Автореферат и диссертация по медицине (14.00.52) на тему:Медицина как социальный контроль

Направахрукописи

БУДАРИН Глеб Юрьевич

МЕДИЦИНА КАК СОЦИАЛЬНЫЙ КОНТРОЛЬ

14.00.52—социология медицины

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата социологических наук

Волгоград - 2005

Работа выполнена в Волгоградском государственном медицинском университете

Научный руководитель

Научный консультант

Официальные оппоненты

Заслуженный деятель науки РФ, доктор философских наук, профессор СЕДОВА Наталья Николаевна.

доктор медицинских наук ПЕТРОВ Владимир Александрович.

доктор философских наук, профессор СТРИЗОЕ Андрей Леонидович, кандидат медицинских наук, доцент ДЕМЕНТЬЕВ Сергей Михайлович.

Ведущая организация

Московская медицинская академия им. И. М.Сеченова

Защита состоится 13 мая 2005 г. в $.ССч. на заседании диссертационного совета Д 208.008.04 при Волгоградском государственном медицинском университете (400131, г. Волгоград, пл. Павших Борцов, 1) в зале заседаний Учёного совета.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-фундаментальной библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан « /<£ »¿7/!^Р€еб£С2005 г.

Учёный секретарь диссеоташюнного совет доцент

Л.М. Медведева

Актуальность темы исследования, Медицина, как правило, ассоциируется в массовом сознании с высшими общечеловеческими деятелями — гуманизмом, добротой, состраданием. Считается, что врач не может причинить сознательный вред больному. Это -один го признаков профессии (Т.Парсонс). В то же время, вред, который может нанести медицина, известен. Это 1) участие врачей в пытках и издевательствах, 2) использование людей в клинических испытаниях, связанных с повышенным рискомдля здоровья и жизни или против их воли, 3) применение непроверенных методов или средств лечения. Возможность такого вреда оговорена во всех международных этических медицинских кодексах и документах, а также классифицирована как преступное деяние во всех юридических кодексах. Существующие в международной здравоохранительной практике этические комитеты и третейские суды тщательно следят за выполнением врачами принципа «не навреди».

Социальная опасность как результат медицинской деятельности, если и рассматривается, то лишь в контексте экстенсивного развития новых биотехнологий. В то же время, существует реальная возможность того, что врачи будут контролировать социальное поведение людей, не к специальным методам. В принципе, они могут целиком подчинить себе управление социальными процессами просто расширяя свои сугубо медицинские рекомендации и назначения. Такая опасность существует, она плохо изучена, поэтому общество пока не располагает средствами, которые можно ей противопоставить. Механизм распространения этой опасности называется медикализация.

Для отечественной социологии медицины это понятие является достаточно новым, хотя само явление описано академиком РАМН А.В.Решетниковыммв его фундаментальной работе «Социология медицины» (Москва, 2002). Важность проблемы состоит в том, что расширение медикализации усиливает функцию медицины как социального контроля. Повышение зависимости пациентов от врачей может создать социальныериски,ккоторым наше общество пока не готово. Но этот факт пока не учитывается в стратегии реформы здравоохранния. Более того, ухудшение качества медицинского обслуживания в сочетании с понижением профессионального статуса врача может провоцировать распространение явления, которое в западной социологии медицины именуется «медицинским империализмом».

Степень разработанности проблемы. Анализ литературы по теме диссертационного исследования показал, что ее можно условно разделить на три блока - методологический, социологический и блок литературы по реформированию отечественного здравоохранения.

Методологический блок представлен постмодернистскими исследованиями, обосновывающими социальную возможность медицинского империализма и предлагающими варианты анализа этого явления. Главное внимание направлено на ортодоксальный тезис "медикализации", вышедший на арену в 197030-х годах. Теоретические обоснования обычно включают формы социального конструктивизма (Сопгаё 1992, 8Ьпе1с1ег 1985, 8рес-1ог & Кйктее 1977). Это объединяет и новые работы, и исследования 80-х годов, вышедшие из Факулдианского учения. Таким образом, выявились новые исследования критики "медикализации", в свете которых признание или принято "природной" или "биофизической" реальности рассматриваются критически или отбрасывается вообще. Постмодернистский дискурс по проблеме медикализации и медицинского империализма представлен работами Бирке, 1999, Роуза, 1997, Бенгона, 1991, Конрада и Гейба, 1999, Стронга, 1979, Келли и Филда, 1994, Николсон и МакЛафлина, 1987. При этом собственно философское обоснование берется ими уДелеза, Гваттари и, разумеется, Фуко.

Социологический блок литературы содержит обращение к работам Т. Парсонса — в первую очередь, потому что именно он предложил описание и объяснение как профессиональных ролей в медицине, так и определил основные параметры социальной роли больного. Нельзя было обойти вниманием и работы, посвященные институциональным характеристикам, применимым к объекту исследования (Э.Дюркгейм), и работы, посвященные проблеме адаптации социальной системы (Э.Шилз, У.Огборн).

Это относится как к зарубежным экспертам (Р.Салтман, Дж.Фигейрас, М.Уайтхед, Д. Хангер и др.), так и к российским исследователям (Стародубов В.И., Шейман И.М., Семенов В.Ю. идр.).Эти подходы, безусловно, актуальны итребуютдальнейшегоразвития.

Особое значение для исследования медицины как потенциального института социального контроля представляют работы в области политики здравоохранения М.Ремера, в которых описывается деятельность и особенности функционирования различных моделей здравоохранения с позиций политологии. Интересны и работы американского социолога

медицины М.Филда, рассматривающего здравоохранение как систему структур и ролей, обеспечивающих оказание медико-санитарной помощи на национальном уровне.

Третий блок литературы представлен работами известных отечественных ученых, которые анализируют (и прогнозируют) реформы в области медицины и здравоохранения. Это, прежде всего, фундаментальные исследования в области социологии медицины академика РАМН А.В.Решетникова, исследования О.Щепина, Н.Стародубова, В. Филатова, НКучеренко, ЮХрусталева, ВБласова и др. Их работы интересовали нас в той степени, в какой в них эксплицированы условия и возможности развертывания процесса медикализации в реформенный и постреформенный период На их выводы мы опирались в основном, в третьей главе работы.

В целом же анализ литературы показал сильное расхождение в исследовательских приоритетах западных и российских социологов медицины. ЕСЛИ на Западе проблема ме-дикализации считается очень острой, то у нас о ней пока почта не упоминают. Термин «медицинский империализм» не встречается в нашей литературе вообще, а вопрос о возможности социального контроля со стороны медицины не обсуждается. Мы считаем, что такая позиция весьма опасна, тем более при тех условиях, в которые сейчас поставлены врачи. Социальные риски, связанные с медициной, могут приобрести национальныйхарак-тер, поэтому необходимо выработать стратегию их предотвращения.

Цепь исследования — определить условия распространения и степень социальной опасности медикализации в современномроссиийском обществе.

Для реализации данной цели необходимо было решить следующие исследовательские задачи:

определить сущность медикализации как формы социального контроля; рассмотреть концепцию «медицинского империализма» и ее адекватность современнымроссийскимусловиям;

выяснить характер установок врачей и пациентов на медикализацию; эксплицировать социальные риски усиления властного ресурса медицины в современной России

предложить рекомендации по корректировке реформы здравоохранения в связи с оценкой медицины как формы социального контроля.

Объект исследования - медицина как сфера социальной и профессиональной деятельности

Предмет исследования - медикализация как процесс повышения зависимости пациентов от медицинских работников.

Гипотеза исследования. Современная медицина обладает огромными возможностями нетолько в плане излечения болезней, но и в плане повышения уровня зависимости пациентов от медицинских работников. Последние, по определению их профессиональной роли (Т.Парсонс) не могут причинить сознательный вред пациенту. Но приносимое ими благо может превратиться в зло, если количество медицинских вмешательств (из самых добрых побуждений) будет увеличиваться. Врачи могут присвоить функции социального контроля, что нарушит баланс социальных институтов в обществе Пациенты, в рамках своей социальной роли больного, провоцируют расширение медицинских вмешательств. Парадокс России состоит в том, что в условиях реформирования здравоохранения легитимный властный ресурс медицины стращается, а это мажет повлечь за собой офемление медицинских работников к расширению нелегитимного властного ресурса (через расширение медикализации). Поэтому в ходе реформы здравоохранения необходимо разработать и внедрить в практику механизмы профилактики необоснованных медицинских вмешательств, а также пересмотреть уже существующие основания для таких вмешательств

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые в нашей литературе расширениерынка медицинскихуслугопределено каксоциальная опасность, показаныус-ловия, особенности и возможные последствия расширения медикализации в современной России.

Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:

1. Медикализация - это процесс, в течение которого состояние или поведение начинает определяться как медицинская проблема, требующая медицинского разрешения. Врачи играют главную роль в медикализации. Вторая, по значимости, роль принадлежит пациентам, которые считают вмешательство врача необходимым. Третья главная сила в поддержие медикализации - это фармацевтическая индустрия, которая извлекает из медикализации основную часть своихдоходов.

2. Попытка разработать методологию исследования медикализации принадлежит постмодернизму (Фуко, Лаптоп и др), однако конструктивизм в данном случае оказался неконструктивным и не смог предложить социологическую программу борьбы с «медицинским империализмом».

3. Медицина приобретает функцию социального контроля, когда ее властный ресурс увеличивается Власть врачей обусловлена: а) их авторитетом как служителей медицины; б) финансовой независимостью; в) культурными отличиями; г) предписанным более высоким статусом (социальной ролью)

4. Проведенное исследование установок врачей на медикализацию показало, что врачей, с которыми пациенты наиболее часто контактируют, а именно — участковых терапевтов, нельзя заподозрить в сознательном расширении медикализации. Более того, они не осознают того, что через медикализацию управляют поведением людей, и не стремятся к этому.

5. В то же время, статусные изменения В профессиональной группе российских врачей в процессе реформы здравоохранения их самих не удовлетворяют. Проведенное исследование показало, что неудовольствие вызывает уровень заработной платы, условия труда, невозможность самореализации, трудности в предоставлении пациентам той помощи, которая, по мнению врачей действительно необходима. В такой ситуации медикализация может стать той «отдушиной», где врачи могут реализовать свою потребность в профессиональном самоутверждении.

Методологическая база исследования. Исследование выполнялось в категориальном поле социологии медицины. Теоретическими и методологическими основами диссертации послужили фундаментальные принципы Э.Дюркгейма, М. Вебера, Т.Парсонса, П.Сорокина, получившие свое развитие в работах Р.Мертона, Я.Щепаньского, П.Штомпка, в трудах отечественных ученых А.Г.Здравомыслова, Н.И.Лапина, В.Я.Ядова, Ж.Т.Тощенко, Г.С.Батыгина,А.В.Решетникова, Н.М.Ремашевской,А.И Антонова идр.

В диссертации использовались методологические подходы к взаимоотношениям врача и пациента, а также здравоохранения и общества, отраженные в работах Т.Парсонса, Э.Фрейдсона, Д.Механика, Г.И.Царегородцева, А.М.Изуткина, З.П.Петленко, А.В.Решетникова.

В работе использовался структурно-функциональный подход, комплексный общеисторический подход, анализ документов, макросоциологический подход и институциональный анализ, а также междисциплинарный подход

Эмпирическй базой работы послужили материалы социологических исследований, проведенных автором на базе ЛПУ г. Волгограда, а также данные НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. НАСемашко Российской Академии медицинских наук, опубликованные в книге А.И.Вялкова и В.О.Щепина «Проблемы и перспективы реформирования здравоохранения», материалы Института социологии Российской Академии наук

Теоретическая и практическая значимость работы определяется не только привлечением внимание к разработке проблем медикализации, но и тем, что ее выводы можно использовать в корректировке региональных программ охраны общественного здоровья и здравоохранения, в организации общественного контроля в сфере медицины, в дополнении учебных курсов социологии медицины и организации здравоохранения темами, посвященными профилактике избыточной медикализации.

Апробация работы. Материалы и выводы диссертации обсуждались на научных конференциях различных уровней (Волгоград, 2000, 2002, 2003, Москва, 2005). Диссертантом разработан и читался в Волгоградском государственном медицинском университете спецкурс «Социальные риски медикализации». Диссертант имеет три авторских свидетельства, закрепляющие его приоритет в разработке методики изучении установок врачей и пациентов на медикализацию. По материалам исследования опубликовано семь научных работ.

Структура работы. Диссертация состоит из Введения, четырех глав, заключения и списка литературы - 236 источников. Объем диссертации - 148 стр.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во Введении определяются цели, задачи, методология исследования, формулируется новизна и практическая значимость, дается обзор литературы по теме диссертации.

В первой главе - «Медикализация как форма социального контроля» - диссертант отмечает, что медикализаиия - это не простая случайность, скорее - это конечная стадия в серии событий. Для того, чтобы медикализация стала социальной реальностью,

одна или более организованные социальные группы должны быть заинтересованы в таком результате и иметь достаточно ресурсов (сил), (включая мнение общественности, позицию страховыхкомпаний и органов здравоохранения)для принятия новой ситуации.

В первом параграфе - «Сущность медикализации» - обосновывается статус социальных субъектов медикализации, определяются ее преимущества и недостатки. Автор отмечает, что медикализация обычно рассматривается как необходимость и как добро, поскольку способствует лечению болезней. Однако, ода имеет и ярю выраженный негативный социальный эффект

Во-первых, определение конкретной персональной социальной ситуации как болезни отнюдь не означает повышение социального статуса человека Так, те, кто чрезмерно употребляет алкоголь, например, продолжают испытывать социальное отторжение несмотря на медикализацию алкоголизма

Второе, когда ситуация становится медикализованной, врачи становятся единственными экспертами, следовательно, их власть над другими группами увеличивается. С медикализацией проблемного поведения детей, например, мнения родителей, учителей и самих детей, не согласных с врачами, практически, не учитываются.

Третье, когда медикализуются условия, медицинское лечение становится единственным логическим ответом на них, хотя чаще всего, причины диспропорций сугубо социальные Примером могут служить случаи насилия в семье, которые могут трактоваться и как медико-психологическая проблема, и как проблема социальная. Но если мы пойдем по пути медикализации, социальный контекст так и останется нетронутым, проблема будет воспроизводиться вновь и вновь.

Четвертое. Как показывают приведенные примеры, медикализация значительно расширяет ранг жизненного опыта под медицинским контролем. Однако, основной проблемой остается проблема манипулирования социальными ролями пациентов посредством медикализации. Разумеется, медицинские работники не ставят своей целью такие манипуляции, но они, тем не менее, имеют место как результат медицинских вмешательств.

Медикализация может оправдывать не только добровольное, но и принудительное лечение. При некоторых обстоятельствах медикализация может быть благом, так как

показывает озабоченность проблемой и предлагает достаточно действенные (медицинские) средства ее разрешения. Однако такое восприятие медикализации может привести к ее неконтролируемому расширению, а то, в свою очередь, к негативным индивидуальным и социальным последствиям.

Эта проблема подробно рассматривается во втором параграфе - «Социальные риски медикализации». Здесь диссертант обращается к зарубежному опыту. Так, из-за проблем, возникающих при насильственном медицинском вмешательстве, организации здравоохранения заняли амбивалентные позиции относительно этой стратегии. В 1990 г. Медицинская Ассоциация Доверия в США выдвинула политическое утверждение, которое категорически отвергало насильственное вмешательство, однако, прибавив, что оно может быть оправдано в исключительных обстоятельствах. Расширение медицинского контроля над важными областями жизни сокращает влияние других общественных авторитетов, включая судей, полицию, религиозных лидеров, законодателей и учителей. Такие вопросы, каккто должен подвергаться абортам или трансплантациям органов, какобщество должно реагировать на прием наркотиков, и должны ли недееспособные дети подвергаться хирургическим операциям, не дающим никаких гарантий, но необходимым для сохранения их жизни, были определены как строго медицинские, а не социальные, религиозные, экономические или этические, несмотря на всеобщую медикализацию.

Распространение медикализации может скрывать политическую подоплеку общественных акций. Например, и Китай, и бывший СССР убрали с общественной сцены многих диссидентов, разместив их в психиатрических лечебницах. Медикализация позволила этим правительствам деполитизировагь социальную ситуацию, определить проблему как медицинскую, а не политическую.

Сила влияния медицины, как формы социального контроля, может проявиться и через международный проект Геном Человека Проект Геном Человека влечет за собой огромный потенциал какхорошего, так и плохого. Ведь не только те, кто находятся в зоне риска, должны выбрать здоровый образ жизни, но и те, кто знает, что они вне опасности. Из генетического тестирования извлекают выгоду те, кто узнает о своей генетической предрасположенности к какому-либо заболеванию, так как многие предпочтут осведомленность неопределенности и незнанию. Пока что вред, который может причинить

это знание, так же велик. Во-первых, не каждый человек плов адекватно и с пользой для себя воспринять информацию о своём будущем заболевании. Во-вторых, так как знания и технологии, развитые Проектом Геном Человека, растут и становятся частно повседневной медицины, многие люди, особенно малообеспеченные или живущие далеко от медицинских центров, будут получать сложные, озадачивающие и изначально шокирующие данные без предоставления им консультаций, помогающих понять информацию и справиться с ней.

В-третьих, те люди, которые были распределены генетическим тестированием в разряд больных или подверженных высокому риску заболевания могут ощутить на себе дискриминацию. В-четвертых, генетические тесты могут только сказать есть ли у человека болезнетворный ген или нет, но не о том, как скоро и сильно да будет ему подвержен.

В-пятых, за исключением действительно генетических заболеваний, генетические тесты могут предложить только возможность того, что плод, ребенок или взрослый человек будут болеть, а не достоверную информацию о том, случиться это или нет. Таким образом, проект Геном Человека увеличивает потенциал генетического контроля выше всего ныне существующего. Потенциальные возможности проекта Геном Человека преувеличены тем вниманием, которое оказывается ему в средствах массовой информации.

Таким образом, медикализация имеет различные формы - от расширения лекарственной терапии до обязательного генетического консультирования - но сущность ее остается инвариантной для всех этих форм. В категориях социологии медицины ее можно описать как возрастание зависимости людей от медицинских вмешательств. При этом социальными субъектами медикализации выступают а) врачи, б) пациенты и обслуживающие их СМИ, в) фармацевтические компании. Врачи - потому что могут проводить медикализацию, пациенты - потому что хотят этого, а фармацевтические компании и СМИ-потому что извлекают выгоду из процесса медикализации.

В главе 2 - «Социологическая рефлексия «медицинского империализма» -диссертант обсуждает само понятие, его происхождение и адекватность существующим реалиям.

В первом параграфе - «Концепция «медицинского империализма» и ее критика» - отмечается, что осмысление роли врачей в обществе в контексте расширения

медикализации привело к появлению термин «медицинский империализм», а вслед за этим и целой концепции медицинского империализма Она была разработана в рамках западной, в основном, американской и английской, социологии медицины. В России об этом пока не говорят, у нас другие проблемы. Но существует опасность, что решая свои проблемы реформирования здравоохранения, мы упустим момент формирования медицинского империализма в собственной стране. Поэтому диссертант считает необходимым рассмотреть подробно сущность вопроса о социоимпериализме и профессии медика, чтобы иметь возможность прогнозировать негативный эффект медикализации в России.

Медицинская социология и её союз с здравоохранением имеет личную заинтересованность в уменьшении значимости медицины как социального контроля в обществе. Социальная модель здоровья и болезни, построенная по принципу комплементарности, является лучшим методом борьбы с медицинским империализмом, чем более заезженная биомедицинская модель. Для обоснования этого положения автор выделяет те особенности профессионализации в медицине, которые в наибольшей степени способствуют медикализации: монополизацию сервисной службы, профессиональный, а не ''клиентский" контроль, как критерий оценки работы; ''ключевой момент" - переоценка существующих проблем и постановка новых; неопределенное расширение человеческих "нужд" и "проблем" клиентов; неограниченное расширение самих профессий; тенденцию к восприятию этиологии социальных проблем в индивидуальных понятиях (например, деполигизация социальных проблем); формулировку этих социальных проблем с преимущественно медицинскими понятиями; веру в то, что эффективное предотвращение заболеваний должно повлечь большие социальные изменения, нежели чем неэффективная профессинальная "плохая работа" на индивидуальном уровне. Все эти особенности способствуют тому, что клиенты (т.е. не только больные, но и здоровью потребители медицинских услуг) станут "зависимыми" от профессионалов (медицинских или каких-либо других).

Профессиональными ограничениями того, что называется медицинским империализмом, го мнению автора, выступают следующие: 1) финансовое принуждение (способствует ограничению профессиональных амбиций) и 2) медицинский успех и

прагматизм (демедикализация возрастает в тех областях, где здоровье не является главной ценностью)

Социальные ограничения медицинского империализма описаны в диссертации более подобно. Автор исходит из того, что пока существует монополия врачебной практики, это дает врачам практически "нелегальную власть подчинять поведете пациетов". Действительно, пока врачи могут решать, какое лечение их пациента могут получать, последние лишаются права соглашаться с этим или нет. Но благоприятный клинический, экономический и политический климат в обществе ни у кого из врачей не провоцирует интерес к экспансии «медицинского империализма» (фактически — расширению медикализаиии)

Отношение между современной медициной и населением постоянно расширяются и создаст диалог активного доверия и радикальных сомнений. Появляется и другой не менее важный результат в рассмотрении изменений внутри и вне социологии болезни и здоровья. Речь идет о событиях, в большей или меньшей степени произошедших под влиянием критики биомедицины факулдианской и постмодернистской школами, в которых элементарные основы медицинских знаний и реальность (материальность) тела и болезни рассматриваются критикой как простая фикция или плохо организованная теория.

Ситуация потенциального социологизма в этом аспекте принимает угрожающие размеры, о чем говорится в следующем параграфе - «Постмодернистские интерпретации медикализации».

В последнее время появились новые исследования критики "медикализации", в свете которых признание или принятие "природной" или "'биофизической" реальности рассматриваются критически или отбрасывается вообще. Однако большинство исследователей по-прежнему согласны (Ьир1ап, 1997), что, в широком смысле, медиаина-это доминирующий институт, который в Западной культуре играет возрастаюше важную роль в повседневной жизни. Для Фуко, однако, "ортодоксальный" медицинизированный тезис сам по себе имеет "пределы", опираясь на число "несовместимостей" и "парадоксов" Движение к "демедикализации", например, может парадоксальным образом быть интерпретировано как ''растущее проникновение пристального клинического взгляда в повседневную жизнь горожан, включая их эмоциональные состояния, природу их личных

взаимоотношений, управление стрессом и другие альтернативы "жизненного стиля" (Luptan,1997).

Возможно, традиционный критерий болезни-нездоровья сам по себе - ключевая инка ухода социологов медицины в прошлое - теперь взял курс в более или менее массовое слияние тела и болезни, рассматриваемое как социально выстроенные сущности: эфирная материя тел - не реальная материя вообще, или возможно более точно -дискурсивная материя, существующая через производительные эффекты силы/знания. Кажется "сплошное", 'видимое" тело, провозглашенное Фуко, "это только одно - ни первое, ни более фундаментальное - в котором располагается болезнь. Другие распределения были и будут там же" (Армстронг, 1983). В этом отношении, это не просто вопрос о разоблачении медицины как господствующей структуры связей с целью обнаружить "истинное" тело, как доказывают наиболее ортодоксальные критики. Исходя из перспективы Фуко, "демедикализация" тела, или видение его через альтернативные структуры связей, не относящиеся к медицине, могут привести к разным, но не более "аутентичным" моделям субъективности или воплощения.

Попытки постмодернизма представить методологическую интерпретацию медикализации несостоятельны, по мнению автора, по следующим причинам:

1. эпистемалогические и онтологические утверждения слишком часто

объединяются (ошибочное смешение того, что мы знаем и как мы это знаем, с тем, что необходимо знать);

2. грубая материальность и упрямая реальность (больных) тел-с-органами игнорируется или снижается (в пользу тела-без-органов или его эквивалента, сфабрикованного Фуко);

3. биомедицина, в ее теории и практике, слишком легко "списывается" или "объясняется'' через отбрасывание какого-либо представления о прогрессе, или (прагматичное) принятие позитивного вклада в жизни воплощенных индивидуальностей, здоровых или больных.

Поэтому возникает в большой степени "преувеличенная" точка зрения, в которой "сопротивление" само по себе становится таким же трудным(через Фуко),если не совсем непонятным (через Делеза и Гвапари). Более того, "игривые" деконструкции

постмодернизма, как замечает Чарлгон (1993), могут быть привлекательными более для "здорового", чем больного. В целом современная западная социология медицины, пережившая постмодернистские сюжеты и с честью вернувшаяся к своим истинным прагматическим началам, относится к конструкционизму не столько как к частичной основе знания (которая, конечно, имеет место), сколько как к тенденции объяснять или интерпретировать мир в этих терминах, включая другие "соперничающие" основания знания, в более или менее самодостаточной манере.

В главе 3 - «Установки на медикализацию врачей и пациентов» - диссертант рассматривает реальную ситуацию социальной аранжировки медакализации.

Диссертант исходит из того, что методология изучения медикализации, будь то постмодернизм или прагматизм, или еще что-то, интересна для теоретиков социологии медицины. Вряд ли сами врачи и пациенты будут обращаться к ней, инициируя процесс медакализации. Но указанные концепции могут рассматриваться как объяснительные гипотезы формирования соответствующих установок субъектов медикализации. Как и почемураспространяется медикализация? Связана ли она, в основном, с этапом подготовки врачей или с этапом их самостоятельной практической деятельности? Провоцируют ли больные своим поведением врачей к расширению медикализации или их социальная роль содержит элемент, ограничивающие ее? Ответ на эти вопросы уже не может быть чисто теоретическим, ондолжен быть обоснован эмпирическими исследованиями.

В первом параграфе третьей главы - «Формирование установок на медикалнзацию в западной модели медицины» - отмечается, что несмотря на резкие замечания по поводу медицинского господства, выбор профессии врача по-прежнему остается привлекательным, предполагая общественный престиж; эмоциональное удовлетворение от работы и финансовое вознаграждение гораздо большее, чем у представителей большинства других профессий.

С начала развития медицины на Западе и до середины двадцатого столетия, медицинская культура подчеркивает патерналистскую систему ценностей, в которой только врачи, а не пациенты или члены их семейств, наделены правом принятия решений относительно того, что лучше для пациента (Ка^, 1984). Часто, этот патернализм вызван самими пациентами, которые предпочитают позволять своим врачам принимать все

решения; действительно, по крайней мере часть эффективности действий врачей основана просто на вере пациентов в способности доктора Патернализм также годкреплен структурой медицинской практики, когда врачи, ПО ИХ собственной (вероятно, слишком оптимистический) оценке, тратят в среднем 19 минут на пациента и 15 минут или менее на 67% своих пациентов (Woodwell, 1997) В результате; они часто просто не имеют времени, чтобы полностью информировать пациентов полностью или оценивать их потребности и желания.

Однако, врачи не всегда имеют полный контроль над решениями по поводу выбора лечения и типа взаимодействиями с пациентами. Как считают Thomas Szasz и Масс Hollander(1956), существуюттри модели взаимодействияврачей и пациентов.

Только в первой модели, активно-пассивной, врач активен, а пациент пассивен, Экстренные операции, выполняемые на пациенте в бессознательном состоянии ОТНОСЯТСЯ к этой категории, как и введение лекарства пациенту психиатрической клиники против его или ее желания. Во второй и наиболее обычной модели, управляемом сотрудничестве, врач предлагает свои наставления взаимодействующему, но явно покорному пациенту, например, в случае обычной простуды. В третьей модели взаимного участия, и доктор и пациент равны. Эта модель наиболее часто имеет место в случае хронических заболеваний -диабета или множественного склероза, при которых большая часть работы врача заключается в сказании помощи пациенту, в поиске мер, которые послужат ему во благо

Elliot Freidson(1970) исследовал влияние факторавласти в различных моделях:

1. Власть врачей особенно сильна в случае, когда пациент в коме, у него паралич и т.п. или когдакультурное превосходство врачазначительнее.

2. Власть врачей также очевидна, когда они работают корпоративно, а не в частной практике, потому что в данном случае их пациенты обращаются к ним го рекомендации коллег

3. И, конечно же, власть врача особенно выражена, если пациент не принадлежиткязыковойкультурнойили социальнойгруппе врача.

Можно сделать вывод что власть врачей обусловлена: а) их авторитетом как служителей медицины; б) финансовой независимостью, в) культурными отличиями; г) предписанным более высоким статусом (социальной ролью) Пациенты и члены их семей

не владеют информацией в достаточной мере, чтобы контролировать действия врача и принимал самостоятельные решения.

Второй параграф третьей главы - «Установки врачей на медикализацию в России» - содержит исходную посылку, согласно которой медикализация - это процесс, который на личностном уровне развивается постепенно. Ни один молодой врач после окончания вуза не ставит себе сознательной цели расширять медицинские вмешательства Во весь процесс обучения связан с выработкой модели поведения, адекватной целям медикализации. Важно выяснить, меняется ли поведение врачей в процессе клинической практики в сторону закрепления этихустановокили они постепенно подавляются.

С этой целью было проведаю интервьюирование участковых врачей в муниципальных поликлиниках г. Волгограда Цели - изучение причин изменения поведения участковых врачей. Проект - качественный анализ интервьюентов. Объект исследования - разнородный подход 19 участковых врачей. Результаты - ингервьюенгы были способны вспомнить 2-5 специфических изменений, которые произошли в течение предыдущих шести месяцев. Мы исходили из того, что главный акцент в сфере здравоохранения был сделан в последнее время на создание новых лекарств и это поставило вопрос об изменении клинического поведения врачей в сторону расширения медикализации. Клиническая эффективность обычно оценивается используя экспериментальные проекты, и аналогичный метод был приложен к оценке вмешательства в лечении, как например, повышение квалификации и модели организации, которые пытаются изменять поведение в клинике. Проблема этой экспериментальной гипотезы в том, что исследователь до тестирования должен угадать, какое из вмешательств имеет большую вероятность стать удачным. Были выявлены сдедуюшие модели.

Модель накопления изменений. Чтение представляется наиболее важным источником накопления знаний и некоторые врачи смогли вспомнить специфические статьи.

Модель вызова изменений. Пока большинство изменений дойдут до завершения проходит много времени. И поэтому были проведены более быстрые испытания. Этот механизм работал иначе, чем медленная модель накопления сведений что вызывало

быструю переоценку тактики. Наиболее очевидные примеры были «клиническими бедствиями», из которых2 примера произошоиуврачей.

Модель непрерывности изменений. ИЖОГОКНИЕ сведений с одной стороны и направленное исследование нормальных предписаний с другой, могли предположить неприятие изменений среда врачей общей практики. Тем не менее, некоторые врачи сообщали, что готовы принять изменения

Поддержание изменений. Большинство участковых врачей, как оказалось, опробовали новые назначения в порядке эксперимента, наблюдая за поведением пациентов. Наилучшие результаты были обнаружены у больных, хорошо общавшихся со своим лечащим врачом. Положительные сообщения пациентов подтверждались изменением в поведении, а отрицательные, такие как побочные эффекты, останавливали эксперимент. Наиболее впечатляющим в этих отчётах является устойчивость, стереотипность в назначении лекарств. Несмотря на ежедневный контакт с потенциальными агентами изменения, такими как статьи журналов, общение с консультантами, аспирантами, консилиумы, некоторые врачи производили лишь незначительные изменения в своих назначениях. Кроме того, изменения имели тенденцию ограничиваться определенным диапазоном лекарств, предлагаемых для изменения воздействий на органы-мишени. Но даже эти специфические изменения представляли больше процесс продолжения прошлого поведения, чем радикально новое направление. Для большинства изменений, как мы обнаружили, нужен период подготовки, обычно через процесс накопления сведений. В итоге результаты обнаруживались после обращения к обычной программе лечения. Определённо, эта проблема не могла быть сразу изучена, и послужила основой для переоценки прошлого поведения.

Таким образом, индивидуальные назначения врачей общей практики являются сравнительно стабильными во времени, возможно, с тремя или четырьмя изменениями в шестимесячный период Врачи реагируют на разные типы сведений для изменения своих назначений. Традиционные агенты изменений -консилиумы, передовью статьи журналов и т. д не могут приводить к изменениям в большом масштабе; в лучшем случае они могут подготовить почву.

Мы выяснили, что изменение поведения врачей -участковых терапевтов в сторону расширения медикализации может быть вызвано целенаправленным внешним воздействием, но не происходит в результате их собственной активности. Таким образом, врачей, с которыми пациенты наиболее часто контактируют, а именно - участковых терапевтов, нельзя заподозрить в сознательном расширении медикализации. Более того, они не осознают того, что через медикализацию управляют поведением людей, и не стремятся к этому. Но в чем же тогда причины расширения медикализации?

Диссертант предположил, что ей способствует поведение пациентов, это предположение обсуждается в третьем параграфе третьей главы - «Общественный контроль и роль больных».

Некоторые социологи считают, что болезнь - это отклонение от нормы, те. быть больным значит отклониться от нормы. Понятие болезни как отклонения появилось в 1950-е годы из критического отношения к биомедицинской модели болезни, которая объясняла поведение при болезни как расстройсво нормального функционирования тела.

Но медицина, как институт общественного контроля, занимается не только распределением людей в разряд больных или физиологически дефективных, но и заставляет людей отказываться от болезни, этот процесс впервые выявил Толкотт Парсонс (1951). Интерес Парсонса к тому, как обществу удается допускать болезни одновременно с минимализацией их существования, привел его к созданию концепции о роли больных, которая отражает нормативы того, как общество должно смотреть на больныхлюдей, и как эти больные люди должны себя вести. Согласно Парсонсу роль, или обязанности больньк в том виде, в котором они сейчас существуют в западном обществе, делятся на 4 части. Во-первых, больной человек должен иметь законную вескую причину уклонения от своей социальной роли, Во-вторых, болезнь - есть нечто, за что человек не несет личной ответственности. В-третьих, больной должен понимать, что болезнь его нежелательна, и стараться поправиться. Наконец, больной человек должен искать медицинского совета и следовать ему. (Табл.1). В западном обществе только практикующий врач может узаконить уход на «роль больного». Допущенный на эту роль больной получает две выгоды, больные временно освобождаются от своих нормальных ролей и больных не считают

ответственными за свою болезнь. В обмен на эта льготы, однако, больной должен выполнить две обязанности:

1.Бальной должен хотеть подавиться и должен понимать, что роль больного только временное состояние, от которого ондолжен избавиться.

2 Больной должен соглашаться на технически компетентную помощь.

Таблица 1 Анализ роли больного и врача, предложенный Т.Парсонсом.

ГЬдазгг роль больного Врая: профеосионалыая роль

Обяэшнкт и цхвипепш Овдавяся,чго'

1 Допхшхлеп>1Н1раЕИ11|Сякакмажносмаре& I Примэмг тоскую степей, умамя и шт к лробпемебапам.

% Дапжи вдспалоаваася цяфеосюшшюй МЕпшнсжойпомоояюиолруанича&сц^юм. 2 Дейяцег т йиго пвдеша и обирлва, а ж в ообсгвэиых »Пересах, с яеганием нажиться, продвиушяитд

3 ГЬввочгно (и даже ожидается) оставил, обычную деятельность и обкатали (работа, даюме обшанссш) 3 Должен быть обьастиаым и спонсйшм (не дамоен судить о поезде»« шдала с гавди лич*й систсм.1 ценюсгей им эмоцюнатъно ротировать.)

4 Рассматривается как нуждающйя в забою и те в состоя»« попревпься сват« собственным решением и на кй 4 Дгйшует по щавипам профессиональной прописи.

Однако, существуют серьезные возражения против абсолютизации концепции

«роли больного» В то время как функционалисты видят общество как гармоничное ЦЕЛОЕ, которое держится вместе в основном за счет социализации, взаимного согласия и взаимных интересов, большинство последних социологических работ о болезнях, придерживается противоположной точки зрения и настаивают на том, что общество держится на силе и принуждении, так как преобладающие группы навязывают свою волю остальным. Впоследствии, пока функционалисты расценивают отклонение как дисфункциональный элемент, находящийся под контролем, другие исследователи рассматривает отклонение как необходимую силу для социальных изменений, а также как сознательное или бессознательное выражение тех людей, которые отказываются подчиниться подавляющему их обществу. Таким образом, они делают акцент на необходимости изучать исполнителей социального контроля, равно как и тех, кто отклоняется от норм. Эта точка зрения помогла социологам выявить слабости в каждом из четырех элементов модели роли больных людей, но не изменила того факта, что проигрывание этой роли способствует расширению медикализации и поощряет экспансию функции социального контроля для медицины.

Несмотря на то, что система здравоохранения в современной России достаточно сильно отличается от западных образцов, на которых и была рассмотрена роль медикализации и сущность медицинского империализма, содержание отношений врача и пациента остается инвариантным для обеих систем. Поэтому о расширении медикализации в нашей стране можно говорить достаточно уверенно. Однако,'здесь мы сталкиваемся с совершенно новой опасностью, о которой в западной социологии медицины никто не говорит. Потому что на Западе ее просто нет. Речь идет о том, что статусные изменения в профессиональной группе российских врачей в процессе реформы здравоохранения их самих не удовлетворяют. Неудовольствие вызывает как уровень заработной платы, так и условия труда, и невозможность самореализации, и трудности в предоставлении пациентам той помощи, которая, по мнению врачей действительно необходима Об этом идет речь в главе 4 - «Социальные риски усиления властного ресурса медицины в современной России».

Последние события вокруг Федерального Закона РФ № 122 о монетизации льгот наглядно показали низкий уровень медицинского обслуживания в нашей стране и отсутствие у врачей властного ресурса для его изменения. В такой ситуации медикализация может стать той «отдушиной», где врачи могут реализовать свою потребность в профессиональном самоутверждении. Насколько это возможно, выяснялось на материале конкретного социологического исследования.

В параграфе 1 - «Социальные условия формирования «медицинского империализма» в современной России» - диссертант характеризует методологию исследования процесса трансформации врачебной профессии в России анализ динамики социального статуса российских врачей; а также их социальных установок и ценностей. Исследование проводилось на материале Волгоградской области. В качестве компарации были использованы результаты международного проекта «Российские врачи: социальные установки и стратегии адаптации», проведенного Институтом социологии РАН, г.Москва, университетом де Монтфорт, г.Лестер (Великобритания), Финским Институтом профессионального здоровья

Социальный статус является латентной переменной, наиболее полного раскрытия которой можно добиться, посредством учета как можно большего числа формирующих ее

индикаторов. Под статусом понимается определенный набор ресурсов, который открывает для индивида ряд возможностей в системе власти, распределения материальных благ и престижа. Подобное определение статуса соотносится с рассмотрением П.Бурдье социальной позиции индивида как производной от того типа капитала (экономического, культурного или символического), которым он обладает (Бурдье 1994).

Властные полномочия профессиональной группы врачей рассматриваются как центрально значимые; так как они определяют способность группы формировать собственную социальную позицию в различных измерениях Именно объем власти определяет степень доступа индивида или группы к искомым ресурсам (таким как деньги, плодотворная работа, свободное время и пр.), а также возможности распоряжаться ими. Неотъемлемым индикатором властных полномочий профессиональной группы врачей является, автономия в принятии решений по выполнению главной функции, т.е. по определению процесса диагностики и лечения.

Вторым значимым индикатором профессиональной автономии является возможность группы оказывать влияниенарезультат собственного труда, а именно на объем социально-эмономических вознаграждений. Контроль входа в профессиональную группу и выхода из нее является третьим выделенным индикатором. Четвертым индикатором, во многом определяющим наполняемость всех предыдущих, является наличие сильной профессиональной организации или точнее организаций. Что касается экономическогоресурса профессиональной группы, его анализ был осуществлен по двум направлениям: оценка экономического положения лечебно-профилактических учреждений, а также материального статуса самой профессиональной группы в частном и государственном секторах. Кроме того, в соответствии с неовеберианским подходом, был также рассмотрен культурный ресурс профессиональной группы, заключенный в обладании экспертным знанием.

Диссертант исходил из того, что в современном российском обществе существует две возможности повышения социального статуса врачей. С одной стороны, государство в процессе дальнейшего реформирования отрасли может повысить статус врачей, увеличив их участие в принятии решений, касающихся регулирования их деятельности (пример «профессионализации сверху»). С другой стороны, врачи могут осознать свои

коллективные интересы и самостоятельно попытаться увеличил» профессональную автономно. Так, частнопрактикующие специалисты уже пришли к понимаю тощ что им необходимо «отвоевывать» свои права у государства.

Автор приходит к выводу, что именно изменение социальных установок врачей, занятых в государственном секторе, их стремление увеличить собственный властный ресурс, способствует возникновению определенной профессиональной идеологии, коллегиальнойкультуры,которая, впоследующем,приведетктрансформации социального статуса. И здесь как раз известный риск представляет увлечение медикализацией, которая видимо повышает профессиональный статус, но, на самом деле, увеличивает зависимость пациентов от врачей и, следовательно, порождаетновые социальныедиспропорции.

Первая причина стремления врачей к повышению профессионального статуса рассмотрена в параграфе 2 — «Экономические риски увеличения властного ресурса медицины». Как известно, краеугольным камнем всей реформы здравоохранения стала реформа финансирования государственных медучреждений, основанная на внедрении системы обязательного медицинского страхованияипереводе частимедицинскихуслугна платную основу. Параметры «профессиональный уровень врачей», «качество медицинской помощи» и «возможность использовать свою квалификацию и знания» получили в опросе достаточно высокие оценки со стороны врачей:

• Так, 45,5% всех респондентов считает, что сегодняшнее качество врачебной помощи соответствует дореформенному. В то время как 32,2% опрошенных уверены, что качество оказываемой помощи улучшилось. Только 6,8% - констатирует изменения качества к худшему.

• Схожие данные получены и по критерию «профессиональный уровень»: 41,3% считают, что уровень профессионализма повысился; 383% не видят изменений с дореформенного периода и только 4,6% отмечают снижение профессионализма врачей.

• 56,1% столь же эффективно, как и в дореформенное время используют свою квалификацию, знания. 28,2% получили дополнительные возможности применить свойственные им умения и навыки. Лишь для 5% врачей реформы поставили крест на реализации профессионального потенциала

Отдельной «строкой» в исследовании вынесена опенка врачами процессов коммерциализации медицины Этому аспекту реформирования было уделено больше внимания, чем вопросам страхования. Как показал экспертный опрос, функционирование системы страхования непрозрачно для врачей. Деньги учреждения, полученные на основе страховых отчислений, мало чем, в понимании, рядового врача, отличаются от государственных денег. В то же время представление о значимости всесторонней оценки процесса коммерциализации красноречиво говорит тот факт, что решающее большинство всех орошенных врачей предпочло бы работать в частном секторе.

Полученные данные говорят о том, что врачи во многом разочарованы реформами. Для решающего большинства медицина - это призвание, практически нет респондентов, которые бы разочаровались в своей профессии (таких 10,7% по всему массиву). Недовольство врачей вызывают следующие факторы (приведены в порядке убывания значимости):

Ухудшение материального положения - 3,99; Ухудшение здоровья-3,56;1 Неуверенность в будущем - 3,29;

Проблемы во взаимоотношениях с коллегами и напряженные отношения с родственниками и близкими—2,63; Отсутствие перспектив в работе- 2,54; Угроза потерять квалификацию - 2,49;

Ощущение бесполезности, невостребованносги опыта изнаний -2,35; Осознайте бессмысленности жизни—2.

Важно отметить, что, несмотря на то, что больше трети врачей готовы покинуть государственный сектор полностью, многие из них считают важным сохранение основных принципов системы бесплатного оказания медицинской помощи. В основном, наши респонденты, занятые в государственном секторе, готовы, перейти в частный сектор, но не готовы отказаться от основных принципов советской системы здравоохранения. Врачи утверждают, что все категории граждан должны обладать равным доступом к минимуму бесплатной медицинской помощи, необходим дифференцированный подход к переводу

1 Приведены средние величины 1 - отсутствие беспокойства. 5 - очень сильное беспокойство

24

услуг на платную основу. В основном, платными, по мнению респондентов, могут быть «дополнительные» (не жизненно важные) или альтернативные у^уги. Выход российских врачей на рынок частной медицины является скорее не результатом внедрения рыночной идеологии и либеральных ценностей, а стратегией адаптации к негативному эффекту реформ.

В параграфе 3 - «Увеличение властного ресурса как реакция на изменение социального статуса» отмечается, что основные потребности врачей по-прежнему игнорируются. Былая относительная социальная стабильность врачебной позиции потеряна Государство более не предоставляет врачам квартир, а также не гарантирует выплаты социальных пособий. Большинство опрошенных врачей (42,7%), независимо от места проведения исследования, отмечают, что в результате реформ объем их социальных льгот уменьшился. При этом только 28,9% опрошенных считают, что они не изменялись, и всего 4,3%-говорят об увеличении социальных льгот.

Большая часть респондентов оценила свой материальный достаток как достаточно низкий. Важно отметить, что число врачей, оказывавших платные услуги, превышает число тех, кто официально обладает лицензией или занят в частном секторе. Дополнительный заработок, связанный с профессией, важен и очень важен для 64,9% волгоградцев. Часть дополнительного дохода врач получает, за счет работы в хозрасчетных отделениях медучреждения. В последнее время, по оценкам врачей, пациенты стали чаще обращаться в хозрасчетные отделения; и причины этого такие же, как и причины предпочтения частных специалистов: отличие в качестве и ассортименте медицинских услуг.

В анкетном опросе каждый респондент попытался оценить уровень собственного участия в принимаемых на уровне медучреждения решениях. Примерю две трети опрошенных отметили, что они обеспокоены собственным бесправием (63,2%). При этом наблюдаются значимые региональные различия. Только чуть больше половины московских врачей (55%) выказали недовольство по поводу того, что они не влияют на жизнь собственного медучреждения и медицины в целом. Гораздо в большей мере собственное бесправное положение беспокоит врачей Волгоградской области (71,3%). В интервью отмечалось, что пассивность врачей во многом инерционна, является пережитком

советской системы здравоохранения. Большинство врачей свыклось с существующей ситуацией, в шторой государственные служащие контролируют допуск в профессию. Уровень квалификации членов профессиональной группы и стандарты качества в первую очередь определяет бюрократический аппарат отрасли, а не само профессиональное сообщество. Медицинское образование, в основном, курируется государственными служащими и научными сотрудниками.

Контроль деятельности частного врача осуществляется государственными инстанциями не менее, если не более интенсивно, чем контроль врача государственной медицины. В то же время важные аспекты, в которых врач-частник уже сегодня выигрывает, - это увеличение свободы в принятии решений по выполнению главной функции, улучшение условий труда и рост дохода. Кроме того, несмотря на размытый правовой и экономический статус, увеличивается культурный ресурс частнопрактикующих специалистов, понимаемый как возможность использовать собственное экспертное знание в целях создания позитивного образа группы или отдельного специалиста для реализации влияния на сознание и действия пациентов. Некоторым частным врачам, в основном стоматологам и офтальмологам, уже удалось отчасти трансформировать собственную работу в статусную профессию. Определенный управляемый образ групп уже создан, и профессионалы стремятся ооответствовать установленным стандартам репутации и респектабельности. Не исключена вероятность того, что именно врачам-частникам удастся создать сильные профессиональные организациидлязащиты собственныхинтересов.

Но не исключена и возможность того, что произойдет подмена представления о властном ресурсе . Если врач не имеет допуска к принятию решений в ЛПУ или этот допуск ограничен, он может компенсировать свое бесправие за счет расширения своего влияния на пациентов. Это - самое опасное следствие деформации профессионального статуса врача в современной реформе здравоохранения.

В Заключении подводятся итоги работы и делается вывод о том, что современная стратегия реформы здравоохранения в России способствует расширению медикализации как ответа на снижение социального статуса врача В связи с этим даются рекомендации по предупреждению негативных последствий этого процесса: отказ от ориентации медицинского образования на патерналистскую модель, усиление контроля

государства и органов местного самоуправления за внедрением стандартов здорового образа жизни и принятие срочных мер по повышению социального статуса врачей в современном Российском обществе.

По материалам исследования опубликованы следующие научные работы:

1. Бударин Г.Ю. Социальный смысл расширения медицинских вмешательств // Медицинское образование XXI века ВитебскИзд-во ВГУ, 2001 -0,4 п.л.

2. Бударин Г.Ю. Патерналистская модель в высшем медицинском образовании: западный опыт и уроки для России // Философские, психологопедагогические и социальноэкономические проблемы современного высшего образования. Ставрополь. Изд-во СКГТУ,2002-0,3 п.л.

3. Бударин Г.Ю. Отношение участковых врачей-терапевтов к медикализации // Социалогия медицины-реформездравоохранения. Волгоград, 2004-0,4п.л.

4. Бударин Г.Ю., Бондарев АА Принятие решений в медицине: роль врача и пациента //Научные Труды 63-й конференции молодых ученых ВолГМУ, Волгоград, 2005 -0,3п.л.

5. Седова Н.Н., Бударин Г.Ю.., Виноградова С.В.. Пациент как субъект защиты своих прав // II Национальный съезд (Конгресс) по медицинскому праву. Москва, 2005-0,4п.л.

6. Седова Н.Н., Бударин Г.Ю. Роль медицинской науки в современном мире//Новые технологии в медицине. Волгоград Изд-во ВолГМУ, 2005-0,4 п.л.

7. Бударин Г.Ю.Социальные риски медикализации как методологическая проблема //Пятый Всероссийский Философский Конгресс. Москва, 2005.-0,2п.л.

ЬУДАГИН ГлебЮрьемч МЕДИЦИНА КАК СОЦИАЛЬНЫЙ КОНТРОЛЬ

Автореферат днссертацнв ■* совскатк учея*й стеоеаи ■гаидмдпч оциожм чкац наук

ПцдтсановпечЕЛЬ02.042005 г. Формат 60x4/16 Бумага офоепж Гарнт^ра Тайме. Усл. Печ. Л. 1,2 Тираж 100 эю. Заказ 32

/' - I 'V Издательство Валгогрвдзазго государственного университета.

5 1716

28 V

у

Актуальность темы исследования. Медицина, как правило, ассоциируется в массовом сознании с высшими общечеловеческими ценностями - гуманизмом, добротой, состраданием. Считается, что врач не может причинить сознательный вред больному. Это - один из признаков профессии (Т.Парсонс). В то же время, вред, который может нанести медицина, известен. Это 1) участие врачей в пытках и издевательствах, 2) использование людей в клинических испытаниях, связанных с повышенным риском или против их воли, 3) применение непроверенных методов или средств лечения. Возможность такого вреда оговорена во всех международных этических медицинских кодексах и документа, а также классифицирована как преступное деяние во всех юридических кодексах. Существующие в международной здравоохранительной практике этические комитеты и третейские суды тщательно следят за выполнением врачами принципа «не навреди».

Социальная опасность как результат медицинской деятельности, если и рассматривается, то лишь в контексте экстенсивного развития новых биотехнологий. В то же время, существует реальная возможность того, что врачи будут контролировать социальное поведение людей, не прибегая к специальным методам. В принципе, они могут целиком подчинить себе управление социальными процессами просто расширяя свои сугубо медицинские рекомендации и назначения. Такая опасность существует, она плохо изучена, поэтому общество пока не располагает средствами, которые можно ей противопоставить. Механизм распространения этой опасности называется медикалызация.

Для отечественной социологии медицины это понятие является достаточно новым, хотя само явление описано академиком РАМН А.В.Решетниковым в его фундаментальной работе «Социология медицины»

Москва, 2002). Важность проблемы состоит в том, что расширение медикализации усиливает функцию медицины как социального контроля. Повышение зависимости пациентов от врачей может создать социальные риски, к которым наше общество пока не готово. Но этот факт пока не учитывается в стратегии реформы здравоохранния. Более того, ухудшение качества медицинского обслуживания в сочетании с понижением профессионального статуса врача может провоцировать распространение явления, которое в западной социологии медицины именуется «медицинским империализмом».

Степень разработанности проблемы. Анализ литературы по теме диссертационного исследования показал, что ее можно условно разделить на три блока - методологический, социологический и блок литературы по реформированию отечественного здравоохранения.

Методологический блок представлен постмодернистскими исследованиями, обосновывающими социальную возможность медицинского империализма и предлагающими варианты анализа этого явления. Главное внимание направлено на ортодоксальный тезис "медикализации", вышедший на арену в 1970-80-х годах. Теоретические обоснования обычно включают формы социального конструктивизма (Conrad 1992, Shneider 1985, Spector & Kitsuse 1977). Это объединяет и новые работы, и исследования 80-х годов, вышедшие из Факулдианского учения. Таким образом, выявились новые исследования критики "медикализации", в свете которых признание или принятие "природной" или "биофизической" реальности рассматриваются критически или отбрасывается вообще. Постмодернистский дискурс по проблеме медикализации и медицинского империализма представлен работами Бирке, 1999, Роуза, 1997, Бентона, 1991, Конрада и Гейба, 1999, Стронга, 1979, Келли и Филда, 1994, Николсона и МакЛафлина, 1987. При этом собственно философское обоснование берется ими у Делеза, Гваттари и, разумеется, Фуко.

Социологический блок литературы содержит обращение к работам Т Парсонса - в первую очередь, потому что именно он предложил описание и объяснение как профессиональных ролей в медицине, так и определил основные параметры социальной роли больного. Нельзя было обойти вниманием и работы, посвященные институциональным характеристикам, применимым к объекту исследования (Э.Дюркгейм), и работы, посвященные проблеме адаптации социальной системы (Э.Шилз, У.Огборн). Это относится как зарубежным экспертам (Р.Салтман, Дж.Фигейрас, М.Уайтхед, Д. Хантер и др.), так и к российским исследователям (Стародубов В.И., Шейман И.М., Семенов В.Ю. и др.). Эти подходы, безусловно, актуальны и требуют дальнейшего развития.

Особое значение для исследования медицины как потенциального института социального контроля представляют работы в области политики здравоохранения М. Ремера, в которых описывается деятельность и особенности функционирования различных моделей здравоохранения с позиций политологии. Интересны и работы американского социолога медицины М.Филда, рассматривающего здравоохранение как систему структур и ролей, обеспечивающих оказание медико-санитарной помощи на национальном уровне

Третий блок литературы представлен работами известных отечественных ученых, которые анализируют (и прогнозируют) реформы в области медицины и здравоохранения. Это, прежде всего, фундаментальные исследования в области социологии медицины академика РАМН А.В.Решетникова, исследования О.Щепина, Н.Стародубова, В.Филатова, Н.Кучеренко, Ю.Хрусталева, В.Власова и др. Их работы интересовали нас в той степени, в какой в них эксплицированы условия и возможности развертывания процесса медикализации в реформенный и постреформенный период. На их выводы мы опирались в основном, в третьей главе работы.

В целом же анализ литературы показал сильное расхождение в исследовательских приоритетах западных и российских социологов медицины. Если на Западе проблема медикализации считается очень острой, то у нас о ней пока почти не упоминают. Термин «медицинский империализм» не встречается в нашей литературе вообще, а вопрос о возможности социального контроля со стороны медицины не обсуждается. Мы считаем, что такая позиция весьма опасна, тем более при тех условиях, в которые сейчас поставлены врачи. Социальные риски, связанные с медициной, могут приобрести национальный характер, поэтому необходимо выработать стратегию их предотвращения.

Цель исследования - определить условия распространения и степень социальной опасности медикализации в современном российском обществе.

Для реализации данной цели необходимо было решить следующие исследовательские задачи: определить сущность медикализации как формы социального контроля; рассмотреть концепцию «медицинского империализма» и ее адекватность современным российским условиям; выяснить характер установок врачей и пациентов на медикализацию; эксплицировать социальные риски усиления властного ресурса медицины в современной России предложить рекомендации по корректировке реформы здравоохранения в связи с оценкой медицины как формы социального контроля.

Объект исследования - медицина как сфера социальной и профессиональной деятельности

Предмет исследования — медикализация как процесс повышения зависимости пациентов от медицинских работников.

Гипотеза исследования. Современная медицина обладает огромными возможностями не только в плане излечения болезней, но и в плане повышения уровня зависимости пациентов от медицинских работников.

Последние, по определению их профессиональной роли (Т.Парсонс) не могут причинить сознательный вред пациенту. Но приносимое ими благо может превратиться в зло, если количество медицинских вмешательств (из самых добрых побуждений) будет увеличиваться. Врачи могут присвоить функции социального контроля, что нарушит баланс социальных институтов в обществе. Пациенты, в рамках своей социальной роли больного, провоцируют расширение медицинских вмешательств. Парадокс России состоит в том, что в условиях реформирования здравоохранения легитимный властный ресурс медицины сокращается, а это может повлечь за собой стремление медицинских работников к расширению нелегитимного властного ресурса (через расширение медикализации). Поэтому в ходе реформы здравоохранения необходимо разработать и внедрить в практику механизмы профилактики необоснованных медицинских вмешательств, а также пересмотреть уже существующие основания для таких вмешательств.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые в нашей литературе расширение рынка медицинских услуг определено как социальная опасность, показаны условия, особенности и возможные последствия расширения медикализации в современной России.

Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:

1. Медикализация - это процесс, в течение которого состояние или поведение начинает определяться как медицинская проблема, требующая медицинского разрешения. Врачи играют главную роль в медикализации. Вторая, по значимости, роль принадлежит пациентам, которые считают вмешательство врача необходимым. Третья главная сила в поддержке медикализации — это фармацевтическая индустрия,которая извлекает из медикализации основную часть своих доходов.

2. Попытка разработать методологию исследования медикализации принадлежит постмодернизму (Фуко, Лаптон и др.), однако конструктивизм в данном случае оказался неконструктивным и не смог предложить социологическую программу борьбы с «медицинским империализмом».

3. Медицина приобретает функцию социального контроля, когда ее властный ресурс увеличивается. Власть врачей обусловлена: а) их авторитетом как служителей медицины; б) финансовой независимостью; в) культурными отличиями; г) предписанным более высоким статусом (социальной ролью).

4. Проведенное исследование установок врачей на медикализацию показало, что врачей, с которыми пациенты наиболее часто контактируют, а именно - участковых терапевтов, нельзя заподозрить в сознательном расширении медикализации. Более того, они не осознают того, что через медикализацию управляют поведением людей, и не стремятся к этому.

5. В то же время, статусные изменения в профессиональной группе российских врачей в процессе реформы здравоохранения их самих не удовлетворяют. Проведенное исследование показало, что неудовольствие вызывает уровень заработной платы, условия труда, невозможность самореализации, трудности в предоставлении пациентам той помощи, которая, по мнению врачей действительно необходима. В такой ситуации медикализация может стать той «отдушиной», где врачи могут реализовать свою потребность в профессиональном самоутверждении.

Методологическая база исследования. Исследование выполнялось в категориальном поле социологии медицины. Теоретическими основами диссертации послужили фундаментальные принципы Э.Дюркгейма, М.

Вебера, Т.Парсонса, П.Сорокина, получившие свое развитие в работах Р.Мертона, Я.Щепаньского, П.Штомпка, в трудах отечественных ученых А.Г.Здравомыслова, Н.И.Лапина, В.Я.Ядова, Ж.Т.Тощенко, Г.С. Батыгина, А.В.Решетникова, Н.М.Ремашевской, А.И.Антонова и др.

В диссертации использовались методологические подходы к взаимоотношениям врача и пациента, а также здравоохранения и общества, отраженные в работах Т.Парсонса, Э.Фрейдсона, Д.Механика, Г.И.Царегородцева, А.М.Изуткина,З.П.Петленко, А.В.Решетникова.

В работе использовался структурно-функциональный подход, комплексный общеисторический подход, анализ документов, макросоциологический подход и институциональный анализ, а также междисциплинарный подход.

Эмпирической базой работы послужили материалы социологических исследований, проведенных автором на базе ЛПУ г.Волгограда, а также данные НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А.Семашко Российской Академии медицинских наук, опубликованные в книге А.И.Вялкова и В.О.Щепина « Проблемы и перспективы реформирования здравоохранения», материалы Института социологии Российской Академии наук.

Теоретическая и практическая значимость работы определяется не только привлечением внимание к разработке проблем медикализации, но и тем, что ее выводы можно использовать в корректировке региональных программ охраны общественного здоровья и здравоохранения, в организации общественного контроля в сфере медицины, в дополнении учебных курсов социологии медицины и организации здравоохранения темами, посвященными профилактике избыточной медикализации.

Апробация работы. Материалы и выводы диссертации обсуждались на научных конференциях различных уровней (Волгоград, 2000, 2002, 2003, Москва, 2005). Диссертантом разработан и читался в Волгоградском государственном медицинском университете спецкурс «Социальные риски медикализации». Диссертант имеет три авторских свидетельства, закрепляющие его приоритет в разработке методики изучения установок врачей и пациентов на медикализацию. По материалам исследования опубликовано пять научных работ.

Структура работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения и списка литературы - 236 источников. Объем диссертации - 148 стр.

Вывод.

Индивидуальные назначения врачей общей практики являются сравнительно стабильными во времени, возможно, с тремя или четырьмя изменениями в шестимесячный период. Врачи реагируют на разные типы сведений для изменения своих назначений.

Традиционные агенты изменений - консилиумы, передовые статьи журналов и т. д. не могут приводить к изменениям в большом масштабе; в лучшем случае они могут подготовить почву. Изменение поведения врачей - участковых терапевтов в сторону расширения медикализации может быть вызвано целенаправленным внешним воздействием, но не происходит в результате их собственной активности.

Таким образом, врачей, с которыми пациенты наиболее часто контактируют, а именно — участковых терапевтов, нельзя заподозрить в сознательном расширении медикализации. Более того, они не осознают того, что через медикализацию управляют поведением людей, и не стремятся к этому. Но в чем же тогда причины расширения медикализации?

3.3. Общественный контроль и роль больных

Некоторые социологи считают, что болезнь - это отклонение от нормы, т.е. быть больным значит отклониться от нормы. Понятие болезни как отклонения появилось в 1950-е годы из критического отношения к биомедицинской модели болезни, которая объясняла поведение при болезни как расстройство нормального функционирования тела.

Медицина, как институт общественного контроля, занимается не только распределением людей в разряд больных или физиологически дефективных, но и заставлять людей отказываться от болезни, этот процесс впервые выявил Толкотт Парсонс (1951).

Парсонс был одним из первых и наиболее влиятельных социологов, который обнаружил, что болезнь - это социальное отклонение. По его мнению, когда люди больны, они не могут выполнять социальные задания: рабочие остаются дома, домохозяйки велят своим детям самим приготовить себе еду, студенты отпрашиваются с семинаров. По этой причине люди осознанно или бессознательно используют болезнь как предлог, чтобы уклониться от своих общественных обязанностей. Таким образом, по Парсону выходит, что болезни являются угрозой социальной стабильности.

Однако Парсонс заметил, что некоторое допущение болезней может и повысить стабильность в обществе. Представьте себе мир, в котором никто не может заболеть. Со временем уровень производства будет падать, так как люди, которым отказали в возможности оправиться от чего-либо, поддаются физическим недугам.

Также, с точки зрения Парсонса, важный вопрос заключался в том, как общество контролирует заболевания, чтобы они увеличивали, а не уменьшали социальную стабильность. Акцент, сделанный Парсонсом на социальную стабильность, отражает его веру в широкую социальную перспективу, известную как функционализм. Имеющийся в виду функционализм - это образ общества как гладко работающего объединенного целого, похожего на биологическую концепцию о человеческом теле как о гомеостатической среде. По этой модели, социальная стабильность поддерживается потому, что люди учатся принимать общественные нормы и потому, что нужды общества и нужды конкретных людей совпадают, сводя необходимость противоборства на нет. Согласно этой модели, отклонение, включая болезнь, обычно считается дисфункциональным, так как оно угрожает подрывом социальной стабильности.

Интерес Парсонса к тому, как обществу удается допускать болезни одновременно с минимализацией их существования, привел его к созданию концепции о роли больных, которая отражает нормативы того, как общество должно смотреть на больных людей, и как эти больные люди должны себя вести. Согласно Парсонсу, роль, или обязанности больных в том виде, в котором они сейчас существуют в западном обществе, делятся на 4 части. Во-первых, больной человек должен иметь законную вескую причину уклонения от своей социальной роли. По этой причине, мы позволяем заболевшим людям взять на работе отгул, а не увольняем их за симуляцию. Во-вторых, болезнь - есть нечто, за что человек не несет личной ответственности. Вот почему, согласно Парсонсу, мы приносим простудившимся людям куриный бульон, вместо того, чтобы заключать их под стражу за их «глупую» отдачу себя микробам. В-третьих, больной должен понимать, что болезнь его нежелательна, и стараться поправиться. Так, к примеру, мы симпатизируем людям, которые стараются выздороветь, и ставим под вопрос мотивы тех, кто, казалось бы, наслаждается вниманием, обращенным к ним из-за болезни. Наконец, больной человек должен искать медицинского совета и следовать ему. Как правило, мы ожидаем от больных выполнения врачебных предписаний, и мы подвергаем сомнению мудрость тех, кто этого не делает.

Анализ Парсонсом роли больных людей продвинул вперед изучение болезней, освещение их социальных размеров, а также определение болезни как отклонения, а врачей как работников социального контроля. Важность данной работы заключается в том, что это была первая действительно социологическая теория о заболеваниях. Исследования Парсонса доказали свою значимость ещё и тем, что стимулировали последующие эксперименты взаимодействия между больными и здоровыми людьми. Однако, в свою очередь, это дальнейшие исследования осветили слабость обозначенной социальной модели.

Работа Толкотта Парсонса считается одной из главных среди этих критических работ. Парсонс (1951) дает определение болезни не как биологического состояния, а как имеющую социальную роль — «роль больного». Эта роль отделяет тех, кто здоров, от тех, кого общество и медики в особенности, классифицируют как больных. Разыгрывая в повседневной жизни свои обычные роли, например, как наемные рабочие и работодатели, как безработные, как члены семей или как пенсионеры, мы сохраняем социальный порядок: работа создает заработки и богатство, семьи содержатся родителями и/или государством и т.д.

Эти роли, заявляет он, имеют положительные и целевые функции в поддержании социального порядка. Брать на себя нетрадиционные роли, например, роль преступника или опустившегося человека подрывает социальный порядок и считается поведением, отклоняющимся от нормы, т.к. традиционные роли остаются незаполненными.

Роль больного» поддерживает сплоченность общества, т.к. те, кто выведены из строя, получают привилегированное право приостановить свои повседневные дела и обязанности для того, чтобы позволить им восстановить свое здоровье и ускорить их возвращение в социальную систему с их обязанностями и ролями.

В западном обществе только практикующий врач может узаконить уход на «роль больного». Допущенный на эту роль больной получает две выгоды:

1. Больные временно освобождаются от своих нормальных ролей.

Получить удостоверение о болезни у врача - это очевидный способ реализации такого намерения. Однако, просто посетить врача — уже дает некоторое право требовать статус больного. Чувство недомогания может рассматриваться скептически друзьями и коллегами, а визит к врачу может оказаться достаточным, чтобы получить доверие.

2. Больных не считают ответственными за свою болезнь. Это освобождает их от значительных переживаний. В некоторых обществах больного могут обвинить в том, что болезнь, например, дана ему в наказание за прошлое преступление, грех или проступок.

В обмен на эти льготы, однако, больной должен выполнить две обязанности:

1. Больной должен хотеть поправиться и должен понимать, что роль больного только временное состояние, от которого он должен избавиться. Если он явно не хочет поправляться, тогда, вместо того, чтобы подтвердить роль больного, врач может отнести его к категории симулянтов или ипохондриков.

2. Больной должен соглашаться на технически компетентную помощь. Только практикующий врач может законно дать «роль больного» в нашем обществе, а технически компетентная помощь ограничивается официальными медицинскими службами. Больные, которые обращаются к непрофессиональным работникам, претендующим на медицинские знания, предпочтя их практикующему врачу, не выполняют основной обязанности роли больного.

Роль больного пациента и профессиональная роль доктора в этих отношениях, предложенных Парсонсом, обобщена в таблице 1.

Критики концепции Парсонса о «роли больного» взяли его в оборот из-за жестокости этой концепции. Действительно, поиски помощи бывают проблематичны и, не всегда можно предположить, что наличие симптомов требует профессиональной помощи.

Кассебаум и Бауман (Kassebaum, Bauman, 1965) показали, что ощущение болезни и последующие пути в поисках помощи различны в разных этнических группах, и было установлено большое разнообразие в намерении получить «роль больного» при опросе резидентов Нью-Йорка (Gordon, 1966). И хотя понятие роли больного, несомненно, полезно для объяснения поведения некоторых больных, особенно в остром состоянии, людей с хроническими заболеваниями и тех, у которых нет явных причин для законного ухода на роль больного, например, миальгический энцефалит (myalgic encephalomyelitis) - не могут претендовать на эту роль.

Это еще больше усложняется из-за возможности нечеткого разграничения между здоровьем и болезнью, диагноз и прогноз могут быть неточными и может быть неясным, какие действия больной должен избрать, чтобы поправиться. Невозможность охватить больных с хроническими болезнями, возможно, объясняет, почему врачи предпочитают специальности «острых» заболеваний, такие как общая медицина и хирургия, и не хотят иметь дело с хроническими болезнями.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Социальная опасность как результат медицинской деятельности до сих пор рассматривается лишь в контексте экстенсивного развития новых биотехнологий. В то же время, существует реальная возможность того, что врачи будут контролировать социальное поведение людей, не прибегая к специальным методам. В принципе, они могут целиком подчинить себе управление социальными процессами просто расширяя свои сугубо медицинские рекомендации и назначения. Такая опасность существует, она плохо изучена, поэтому общество пока не располагает средствами, которые можно ей противопоставить. Механизм распространения этой опасности называется медикализация.

Разумеется, при некоторых обстоятельствах медикализация может быть благом, так как показывает озабоченность проблемой и предлагает достаточно действенные (медицинские) средства ее разрешения. Однако, как мы пытались показать в работе, такое восприятие медикализации может привести к ее неконтролируемому расширению, а то, в свою очередь, к негативным индивидуальным и социальным последствиям

Во-первых, определение конкретной персональной социальной ситуации как болезни отнюдь не означает повышение социального статуса человека. Так, те, кто чрезмерно употребляет алкоголь, например, продолжают испытывать социальное отторжение несмотря на медикализацию алкоголизма.

Второе, когда ситуация становится медикализованной, врачи становятся единственными экспертами, следовательно, их власть над другими группами увеличивается. С медикализацией проблемного поведения детей, например, мнения родителей, учителей и самих детей, не согласных с врачами, практически, не учитываются.

Третье, когда медикализуются условия, медицинское лечение становится единственным логическим ответом на них, хотя чаще всего, причины диспропорций сугубо социальные. Примером могут служить случаи насилия в семье, которые могут трактоваться и как медико-психологическая проблема, и как проблема социальная. Но если мы пойдем по пути медикализации, социальный контекст так и останется нетронутым, проблема будет воспроизводиться вновь и вновь. Медикализация может оправдывать не только добровольное, но и принудительное лечение

Четвертое. Как показывают приведенные в диссертации примеры, медикализация значительно расширяет ранг жизненного опыта под медицинским контролем. Например, существование эмбрионального алкогольного синдрома - созвездие дефектов рождения, включая умственную отсталость, причиной которой считается употребление алкоголя во время беременности.

Однако, основной проблемой остается проблема манипулирования социальными ролями пациентов посредством медикализации. Разумеется, медицинские работники не ставят своей целью такие манипуляции, но они, тем не менее, имеют место как результат медицинских вмешательств.

Таким образом, оказывается, что современная медицина обладает огромными возможностями не только в плане излечения болезней, но и в плане повышения уровня зависимости пациентов от медицинских работников. Последние, по определению их профессиональной роли (Т.Парсонс) не могут причинить сознательный вред пациенту. Но приносимое ими благо может превратиться в зло, если количество медицинских вмешательств (из самых добрых побуждений) будет увеличиваться. Врачи могут присвоить функции социального контроля, что нарушит баланс социальных институтов в обществе.

Но и пациенты, в рамках своей социальной роли больного, провоцируют расширение медицинских вмешательств. Парадокс России состоит в том, что в условиях реформирования здравоохранения легитимный властный ресурс медицины сокращается, а это может повлечь за собой стремление медицинских работников к расширению нелегитимного властного ресурса (через расширение медикализации). Поэтому в ходе реформы здравоохранения необходимо разработать и внедрить в практику механизмы профилактики необоснованных медицинских вмешательств, а также пересмотреть уже существующие основания для таких вмешательств.

Автор приходит к выводу, что именно изменение социальных установок врачей, занятых в государственном секторе, их стремление увеличить собственный властный ресурс, способствует возникновению определенной профессиональной идеологии, коллегиальной культуры, которая, в последующем, приведет к трансформации социального статуса. И здесь как раз известный риск представляет увлечение медикализацией, которая видимо повышает профессиональный статус, но, на самом деле, увеличивает зависимость пациентов от врачей и, следовательно, порождает новые социальные диспропорции.

Пока что современная стратегия реформы здравоохранения в России способствует расширению медикализации как ответа на снижение социального статуса врача. В связи с этим необходимо принять определенные социальные меры профилактики этого процесса. На основе выводов диссертации можно предложить следующие меры:

1. Пересмотр концепции учебно-методического процесса в высшей медицинской школе. В настоящее время содержание обучения ориентировано на формирование установок на патерналистскую модель взаимоотношений врача и пациента. Как мы показали, вузовское образование является основным источником ориентаций на медикализацию, поэтому необходимо предоставлять студентам информацию о всех существующих моделях взаимоотношений в медицине. При этом следует специально выделить время для небольшого, но принципиально важного курса «Социальная роль пациента». В настоящее время выпускники вуза не имеют удовлетворительной информации по этому вопросу.

2. Разработка мер по усилению контроля государства и органов местного самоуправления за а) внедрением стандартов здорового образа жизни и б) изменениями на рынке медицинских услуг. Здесь имеется в виду, что меры по укреплению здоровья и профилактике заболеваний объективно снижают риск медикализации. С другой стороны, рынок медицинских услуг не может быть саморегулируемым. В этом случае он будет расширяться бесконечно и, в конце концов, по мудрому выражению Хейяра, все человечество разделиться на две неравные половины: врачи и те, кто их боится. Чтобы предотвратить эту ситуацию, контроль за развитием рынка медицинских услуг должен лежать не на отделах и комитетах по здравоохранению, а на органах местного самоуправления и администрациях регионов. Этот сегмент рыночных отношений должны контролировать не специалисты-медики, а те, кто отвечает за поддержание баланса социальных институтов в обществе.

3. Принять срочные меры по повышению социального статуса врачей в современном Российском обществе: а) изменение принципов оплаты труда - от количественных критериев к качественным, б) увеличение стартовой цены труда в медицине, в) расширение внутрикорпоративного властного ресурса врачей, г) создание адекватного имиджа медицинской деятельности на государственном уровне.

Все эти мероприятия легче провести на стадии реформирования здравоохранения, чем после того, как оно пройдет.