Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Социальные и медицинские проблемы до- и постинсультной инвалидизации

На правах рукописи

005057672

СВИЩЕВА СВЕТЛАНА ПЕТРОВНА

СОЦИАЛЬНЫЕ И МЕДИЦИНСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ДО- И ПОСТИНСУЛЬТНОЙ ИНВАЛИДИЗАЦИИ

14.01.11 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

18 ДПР 2013

Москва - 2013

005057672

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет

имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Румянцева Софья Алексеевна

профессор кафедры неврологии факультета усовершенствования врачей ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Стаховская Людмила Витальевна профессор кафедры фундаментальной и клинической неврологии и нейрохирургии медико-биологического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России

доктор медицинских наук, профессор Савин Алексей Алексеевич

профессор кафедры нервных болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И.Евдокимова Минздрава России

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится « » 2013 года в 14 часов на заседании

Диссертационного совета Д 208.072.09 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г.Москва,

ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан « »_2013 года

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Губский Леонид Васильевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Среди всех видов сосудистой патологии, диагностированной сегодня у 21,6 млн. граждан РФ (Бойцов С.А., 2011), инсульт является одной из наиболее острых медико-социальных проблем. Анализ данных о заболеваемости за 2010 год, проведенный в рамках работы 55 РСЦ и 155 ПСО в 52 субъектах РФ, показал рост числа инсультов до 640000/год (Скворцова

B.И. с соавт., 2011; Иванова Г.Е., 2012). Смертность и инвалидизация, обусловленные инсультом, на сегодняшний день в нашей стране являются одними из самых высоких, превышая показатели экономически развитых стран (Кадыков A.C., 2011; Скворцова В.И., Иванова Г.Е., 2011; Суслина З.А., 2011; Иванова Г.Е.,. 2012; Molyneux A., Kerr R., Stratton Н„ 2002; Spetzler R„ Meyer F. В., 2004; Sacco R„ 2005; Mumentaler M., Mattle H„ 2009; Popp A. J., Deshaies E. M., 2012). Внедрение в клиническую практику новых эффективных методов терапии острого инсульта, таких как тромболизис (Шамалов H.A., 2012), комплексная цитонейропротекция (Скворцова В.И., 2000; Румянцева

C.А, с соавт., 2011; 2012), ранняя реабилитация ( Иванова Г.Е., 2011), пока не может радикально переломить ситуацию с высокой постинсультной инвалидизацией.

В Государственном докладе «О состоянии здоровья населения» указано, что общее число инвалидов в РФ увеличилось с 10,6 млн. в 2000 до 13,1 млн. -в 2010 г. При этом, расходы на их социальную поддержку выросли более чем в три раза. Затраты на лечение и реабилитацию пациентов с ЦВЗ, а также экономические потери в сфере производства, составляют в нашей стране около 304 миллиардов рублей в год (Скворцова В.И., Стаховская JI.B., 2009, 2011). Известно, что рост таких форм ССЗ, как артериальная гипертония, инфаркт миокарда, ИБС, сахарный диабет, негативно влияют и на рост заболеваемости инсультом (Оганов Р.Г., 2009; Бойцов С.А., 2011), повышая инвалидизацию населения. Так, по данным Суслиной З.А., Фонякина М.В., 2006; Танашан М.М., 2006, 2010, почти у 75% пациентов острый инсульт развивается на фоне

уже имеющейся кардиальной патологии.

При этом, широкое освещение в неврологической литературе проблем постинсультной инвалидизации, практически не оставляло место для оценки уровня и качественных характеристик инвалидизации, которую пациенты уже имели до инсульта. До настоящего момента не были изучены причины доинсультной инвалидности, а также корреляции ее наличия с частотой развития, фоновой тяжестью и динамикой течения острого инсульта, возникающего у пациента на фоне сосудистой коморбидности. Мало изученными остаются вопросы реализации программ индивидуальной постинсультной реабилитации пациентов, перенесших острый инсульт, и их отдаленного катамнеза.

Для решения этих вопросов было предпринято настоящее исследование, целью которого стал поиск путей оптимизации оказания

специализированпой помощи больным с острым инсультом на основании многофакторного анализа до- и постинсультной инвалидизации.

Поставленная цель потребовала решения следующих задач:

1. Проведение анализа частоты и причин фоновой инвалидности пациентов, поступающих в стационар с острым инсультом.

2. Определение влияния фоновой инвалидности, обусловленной различными видами сердечно-сосудистой патологии, на тяжесть течения острого инсульта.

3. Проведение анализа частоты, сроков назначения и тяжести инвалидности после инсульта.

4. Оценка корреляций тяжести неврологических нарушений и степеней утраты трудоспособности, присвоенных пациенту, перенесшему острый инсульт.

5. Анализ уровня летальности, динамики состояния и качества оказания специализированной помощи пациентам в течение 6-ти месяцев после перенесенного инсульта.

Научная новизна

В ходе исследования впервые проведен количественный и структурный анализ имевшейся у пациентов, поступающих в неврологический стационар с первым или повторным инсультом, группы инвалидности. Установлены сроки возникновения острого инсульта с различной тяжестью инвалидности, имевшейся у больных до инсульта.

Уточнено влияние сосудистых заболеваний и их сочетаний, (сосудистой коморбидности), по поводу которых пациентам была назначена группа инвалидности, на частоту возникновения первого и/или повторного острого инсульта. Проведенный анализ впервые выявил влияние различных ССЗ, прежде всего, сахарного диабета, на динамику течения инсульта в стационаре, тяжесть очаговой и функциональной недостаточности пациентов, а также на уровень летальности пациентов в течение 6-ти месяцев после выписки.

Впервые проведен анализ сроков назначения (изменения) группы инвалидности различной тяжести, пациентам, перенесшим острый инсульт.

Впервые на большом клиническом материале проведен подробный анализ объема реабилитационных мероприятий, в том числе, сроков и качественных составляющих индивидуальных программ реабилитации (ИПР), разработанных для пациентов после прохождения МСЭК, а также сроков и частоты использования фармакологических и технических средств реабилитации у пациентов, перенесших острый инсульт и получивших группу инвалидности.

Практическая значимость

В связи с достоверно более высоким риском развития первого и, особенно, повторного инсульта у пациентов с сосудистой коморбидностью, обусловленной сочетанием патологии сердца и сахарного диабета, целесообразно проведение им комплексной профилактической терапии силами мультидисциплинарной бригады (включающей кардиолога, эндокринолога и невролога).

Наличие и степень тяжести доинсультной инвалидности следует рассматривать как один из маркеров при оценке реабилитационного потенциала на всех этапах лечения и реабилитации.

Анализ объема, качества и сроков проведения реабилитационных мероприятий у пациентов, перенесших острый инсульт, делает необходимым сокращение сроков разработки ИПР и конкретизацию ее содержания для обеспечения преемственности и эффективности реабилитационных мероприятий на амбулаторно-поликлиническом этапе.

Положения, выносимые на защиту

1. 45,3% пациентов, поступающих в стационар с острым инсультом, уже имеет группу инвалидности, назначение которой обусловлено наличием изолированных или сочетанных форм сердечно-сосудистой патологии.

2. Среди заболеваний, ведущих к назначению группы инвалидности до инсульта, наиболее неблагоприятно на снижение доли больных с хорошим функциональным исходом и повышение уровня 6-ти месячной летальности, влияет сахарный диабет.

3. У больных с повторным инсультом сосудистая коморбидность, обусловленная сочетанием артериальной гипертонии, ИБС, мерцательной аритмии и сахарного диабета, встречается в 3,58 раза чаще по сравнению с первым инсультом, что неблагоприятно влияет снижение реабилитационного потенциала и рост 6-ти-месячной летальности после инсульта.

4. В течение первых 6-ти месяцев у пациентов, перенесших инсульт, наблюдается рост инвалидности до 89,6% и сроки ее установления прямо пропорциональны тяжести присвоенной группы, составляя от 3-х до 4-х месяцев, что отодвигает возможность проведения реабилитационных мероприятий до прохождения МСЭК.

5. За 6 месяцев катамнестического наблюдения у больных, перенесших инсульт и имевших при выписке разную тяжесть по данным шкал ЖН, Вайе1 и Батареи тестов физических возможностей, не выявлено достоверной положительной динамики состояния ни по одной из указанных шкал.

6

Работа выполнена на кафедре неврологии ФУВ ГОУ ВПО РНИМУ Министерства Здравоохранения Российской Федерации.

Внедрение результатов исследования в практическое здравоохранение Основные положения диссертационной работы внедрены и используются в работе неврологических отделений городской клинической больницы № 15 им. О.М. Филатова г. Москвы, Коммунарской участковой больницы Ленинского района Московской области, Пансионата для ветеранов труда № 9 г. Москвы, используются в педагогическом процессе на кафедре неврологии ФУВ ГОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова МЗ РФ.

Ожидаемая медико-социальная и экономическая эффективность Проведенный в ходе работы многофакторный анализ до- и постинсультной инвалидизации, позволит оптимизировать осуществление мер профилактики и улучшить организационно-медицинские мероприятия для улучшения оказания специализированной помощи пациентам с цереброваскулярной болезнью, что, позволит снизить экономические затраты.

Апробация работы Результаты работы заслушаны на совместной конференции кафедры неврологии ФУВ РНИМУ и сотрудников стационара и КДЦ ГКБ № 15 им. О.М.Филатова, основные положения работы и результаты исследований доложены на XV, XVI, XVII Российских конгрессах «Человек и лекарство» (2008, 2009, 2010, 2011), на XII, XIII Международных конференциях «Актуальные вопросы в неврологии», г. Судак (2010, 2011), на Национальном конгрессе «Неотложные состояния в неврологии», г. Москва (2009, 2011), на Российских научно-практических конференциях «Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение», г. Пятигорск (2010), г.Иркутск (2011), г.Самара (2012), на Российских научно-практических конференциях «Нейрореабилитация», г. Москва (2011, 2012), на X Всероссийском съезде неврологов г. Нижний Новгород (2012).

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 15 работ, из них 3 в центральной медицинской печати в рецензированных журналах согласно перечню ВАК.

Объем и структура диссертации Диссертационная работа изложена на 170 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст иллюстрирован 47 таблицами и 40 рисунками. Библиографический указатель включает 182 источника, из которых 138 отечественных и 44 зарубежных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Работа выполнена на кафедре неврологии ФУВ ГБОУ РНИМУ МЗ РФ на базе неврологических и нейрореанимационных отделений ГКБ № 15 им. О.М. Филатова г. Москвы. Набор пациентов проводили в период с 2007-2011 гт. включительно. На первом этапе было проведено обследование, лечение и наблюдение за 400 пациентами, поступавшими в неврологические отделения ГКБ №15 с острым инсультом, и после окончании курса лечения выписанными из стационара. Это позволило оценить влияние доинсультной инвалидности, в том числе отдельных сосудистых заболеваний, обусловивших установление пациенту группы инвалидности, на частоту возникновения и особенности течение инсульта в стационаре. Второй этап включал наблюдение за 140 пациентами из первоначальной группы по данным амбулаторных карт, личных бесед и обследований, проводившихся за период 6 месяцев, с оценкой качественно-количественного роста постинсультной инвалидизации, летальности и качества реабилитационных мероприятий.

В исследование были включено 186 мужчин (46,5%) в возрасте от 22 до 94 лет и 214 женщин (53,5%) в возрасте от 32 до 89 лет с первичным или повторным инсультом ишемического характера или внутримозговыми гематомами различной степени тяжести (рис.1).

Рисунок 1 - Распределение больных по полу и возрасту (п=400)

Методами нейровизуализации (КТ/МРТ) установлено, что количество пациентов с ВМК было 42 (10,5%), у остальных (п=358; 89,5%) диагностирован инфаркт мозга. У 307 (76,8%) пациентов острый инсульт возник впервые, у 93 (23,3%) - являлся повторным. Большинство инсультов вне зависимости от характера процесса (п=184; 46,0%) локализовались в левом полушарии, в том числе, при инфаркте (п=122; 66,3%) - в системе левой средней мозговой артерии. В правой гемисфере было диагностировано 142 (35,5%) инсульта, в том числе, 92 (64,8%) инфаркта в правой средней мозговой артерии. Инсульты вертебро-базиллярной локализации зарегистрированы у 74 (18,5%) пациентов, из них 71 (95,9%) носили ишемический характер.

Пациенты первоначальной и конечной выборок были сопоставимы по полу, возрасту, характеру и локализации инсульта (р>0,05). Выявленная статистическая неразличимость первоначальной (п=400) и конечной (п=140) выборок пациентов с инсультом позволила провести репрезентативный и сопоставимый анализ тяжести и течения до- и постинсультной инвалидизации.

Всем больным, включенным в исследование на первом этапе, проводился динамический клинико-диагностический мониторинг, включающий

подробный сбор анамнеза с учетом данных о фоновой соматической патологии и группы инвалидности, клинические осмотры в динамике на 1 и 21 сутки с использованием шкалы NIH, индекса Bartel и Батареи тестов физических возможностей. Лечение проводилось в соответствии Московским стандартам оказания стационарной помощи. Ранние реабилитационные мероприятия проводились в условиях стационара под руководством лечащего врача,

9

инструктора лечебной физкультуры и специалиста дефектолога. При выписке из стационара все больные направлялись под наблюдение врача поликлиники по месту жительства. При наличии стойкой неврологической недостаточности, в выписке имелись рекомендации о назначении или усилении группы инвалидности.

Второй этап исследования включал анализ амбулаторных карт, клинический осмотр больных на 90 и 180 сутки от момента развития инсульта с использованием тех же шкал или данных интервью с родственниками (при летальном исходе в более ранние сроки). Оценивались сроки установления группы инвалидности, летальность в течение 6 месяцев, сроки разработки и осуществления ИПР на поликлиническом этапе.

Методы статистической обработки результатов исследования Статистическая обработка результатов проводилась с применением программ Microsoft Excel и пакета статистического анализа данных, Statistica 8.0 for Windows (StatSoft Inc., USA) и SPSS 15.0.

Результаты исследования и их обсуждение Изучение данных анамнеза, позволило выявить, что из 400 пациентов с острым инсультом у 181(45,3%) имелась группа инвалидности по общему заболеванию, при этом, доля инвалидов среди лиц трудоспособного возраста(<60 лет) составила 17,5%. Инвалидность среди лиц старше 80 лет составила 77,4%. Среди пациентов, находившихся на инвалидности 1- группу имели 7,7%(п=14), 2-ю группу 75,1%( п=136), 3-ю группу 17,1%( п=31) (рис. 2).

□ 1 группа □ 2 гсупа ПЗ группа

■ естьинв. ОНст инвалидности

Рисунок 2 - Частота доинсультной инвалидности в разных возрастных группах и структура по степеням утраты трудоспособности

Среди пациентов, имевших инвалидность, у 21% (п=38) она обусловлена декомпенсацией СД, у 30,9% (п=56) - ранее перенесенным инсультом, у 48,1% (п=87) - декомпенсацией различных форм сердечно-сосудистой патологии. Группа инвалидности, даже при наличии в анамнезе вышеперечисленных заболеваний, устанавливалась не всем пациентам. В таблице 1 приведены данные о частоте встречаемости сердечно-сосудистой патологии, из которой следует, что 94,5% пациентов (п=378) пациентов в течение ряда лет страдали АГ, у 61,3% (245) была диагностированы ИБС, у 19,3% (п=77) в анамнезе был инфаркт миокарда.

Таблица 1- Сосудистая коморбидность у больных с инсультом

Фоновые заболевания п % от общего числа

Артериальная гипертензия 378 94,5%

ИБС, кардиосклероз 245 61,3%

Мерцательная аритмия 106 26,5%

Стенокардия 99 24,8%

ОНМК (ИМ/ВМК в анамнезе) 93 23,3%

Сахарный диабет 89 22,3%

Острый инфаркт миокарда 77 19,3%

КОМОРБИДНОСТЬ

АГ + ИБС 239 59,8%

АГ + МА 103 25,8%

АГ + ИБС + МА 99 24,8%

АГ + СД 86 21,5%

АГ + ПИКС 72 18,0%

АГ + ИБС + МА +СД 23 5,8%

АГ + ИБС + Стенокардия + ПИКС + МА 13 3,3%

АГ + ИБС + Стенокардия + ПИКС + МА + СД 7 1,8%

Нет АГ, ИБС, стенокардии, ПИКС, МА и СД 12 3,0%

В ходе исследования проведен анализ сроков установления группы инвалидности до настоящего инсульта, данные о котором представлены в таблице 2.

Таблица 2 - Сроки установления группы инвалидности до момента

1 группа 2 группа 3 группа Всего

инвалидности инвалидности п, инвалидности п,

п,% % % п,%

1 год назад 7 (3,9%) 21 (11,6%) 5 (2,8%) 33 (18,2%)

2- года назад 2(1,1%) 35 (19,3%) 5 (2,8%) 42 (23,2%)

5-6 лет назад 5 (2,8%) 54 (29,8%) 7 (3,9%) 66 (36,5%)

7-9 лет назад - 26(14,4%) 14 (7,7%) 40 (22,1%)

Итого 14 (7,8%) 136(75,1%) 31 (17,1%) 181 (100%)

Было установлено, что большая часть пациентов (75,1%) до настоящего инсульта имела 2-ю группу инвалидности, установленную в течение последних 5 лет. Инвалиды 3-й группы (17,1%) имели инвалидность на протяжении 7-9 лет до настоящего инсульта. Большей части пациентов с 1-й группой (7,8%) инвалидность установлена на протяжение последнего года. Следует отметить, что установленная до инсульта группа инвалидности коррелировала с тяжестью состояния пациентов, проанализированной всеми шкалами, использованными в ходе исследования, при поступлении и при выписке (табл.3).

Таблица 3 - Динамика тяжести инсульта по шкале N111 при госпитализации и выписке у пациентов с доинсультной инвалидностью __различной тяжести и без инвалидности (р<0,05)_

При поступлении (р=0,017)* При выписке (р=0,003)*

Тяжесть инсульта по МН 1 группа 2 группа 3 группа нет инв. Всего 1 группа г группа 3 группа нет инв. Всег

Легкий <11 п 7 81 21 149 258 9 110 29 195 343

% инсульт 2,7% 31,4% 8,1% 57,8% 100,0 % 2,6% 32,1% 8,5% 56,9% 100, %

% статус 50% 59,6% 67,7% 68% 64,5% 64,3% 80,9% 93,5% 89,0% 85,8°

Средний п 6 48 9 67 130 5 24 2 24 55

% инсульт 4,6% 36,9% 6,9% 51,5% 100% 9,1% 43,6% 3,6% 43,6% 100°

% статус 42,9% 35,3% 29,0% 30,6% 32,5% 35,7% 17,6% 6,5% 11,0% 13,8°

Тяжелый >21 п 1 7 1 3 12 0 2 0 0 2

% инсульт 8,3% 58,3% 8,3% 25,0% 100% 100% 100°

% статус 7,1% 5,1% 3,2% 1,4% 3,0% 1,5% ,5%

ИТОГО п 14 136 31 219 400 14 136 31 219 400

% 3,5% 34% 7,8% 54,8% 100% 3,5% 34% 7,8% 54,8% 100°/

Среди пациентов, не имевших инвалидности до инсульта, частота инсультов

<11 баллов по МН при поступлении в стационар составила 68%, в то время, как у имевших 3 гр. она встречалась у 67,7%, имевших 2гр. - у 59,4%, а с 1 гр. - у 50%. Частота тяжелого инсульта (>21 балла по N111) у пациентов с 1 гр. инвалидности составила 7,1%, со 2 гр. - 5,1%, с 3 гр. - 3,2%, без инвалидности -1,4%. Рост тяжести неврологической симптоматики, выявленный при выписке, также коррелировал с тяжестью доинсультной инвалидности и был отмечен у 6,5% у пациентов с 3 гр., у 17,6% со 2 гр. и у 35,7% с 1 гр. Регресс неврологического дефицита но шкале ВаЛе! на 21 сутки также напрямую

зависел от наличия у пациентов группы инвалидности. Среди пациентов с 1 группой регресс отмечен у 14,3% сл, со 2 гр. - у 26,6%, с 3 гр. - у 32,3%, без инвалидности - у 34,7% (таб.4).

Таблица 4 - Функциональный исход по индексу ВаИ:е1 при госпитализации и выписке у пациентов с доинсультной инвалидностью различной тяжести

1 группа 2 группа 3 группа нет инв. Всего

Неудовлетворительный (0-45 баллов) п 10 45 5 57 117

% ВаПе1 8,5% 38,5% 4,3% 48,7% 100%

% гр.инв 71,4% 33,1% 16,1% 26,0% 29,3%

Относительно удовлетворительный (50-75 баллов) п 2 47 13 71 133

% ВаПе1 1,5% 35,3% 9,8% 53,4% 100%

% гр.инв 14,3% 34,6% 41,9% 32,4% 33,3%

Удовлетворительный (80-95 баллов) п 2 36 10 76 124

% ВаПе1 1,6% 29,0% 8,1% 61,3% 100%

% гр.инв 14,3% 26,5% 32,3% 34,7% 31,0%

Хороший (100 баллов) п 8 3 15 26

% ВаПе1 30,8% 11,5% 57,7% 100%

% гр.инв 5,9% 9,7% 6,8% 6,5%

итого 11 14 136 31 219 400

% 3,5% 34,0% 7,8% 54,8% 100%

В ходе исследования установлена зависимость тяжести течения инсульта, уровня восстановления и 6-ти месячной постстационарной летальности от наличия у больных сахарного диабета. Среди пациентов с СД доля инвалидов составила 61,8%, а без такового - 40,5%. Хороший функциональный исход отмечен среди пациентов с СД у 20,2%, без СД в анамнезе у 34,1%. Было установлено, что после инсульта среди пациентов с СД число инвалидов 1 гр. увеличилось с 3,8% до 19,2%, а инвалидов 2 гр. с 57,7% до 76,9% (рис.3)..

В1гр. 02гр. ОЗгр. Онет ш

Рисунок 3- Динамика инвалидизации у больных СД

В течение 6-ти месяцев после инсульта группу инвалидности имели 96,1% больных с СД. Летальный исход среди них в течение 6-ти месяцев отмечен у 23,1%, а без СД у 14%. Это свидетельствует о том, что СД увеличивает 6-ти месячную летальность после инсульта в 1,65 раз.

Отдельно была рассмотрена группа больных (23,25%) с повторным инсультом. Срок пребывания в стационаре в этой группе, в среднем, был на 2 дня больше, чем при первом инсульте. Уровень доинсультной инвалидизации у этих пациентов составил 72,0%, а в группе пациентов, у которых инсульт отмечался, как впервые возникший - 37,1%. (табл.5).

Таблица 5 - Распределение больных с повторным инсультом по тяжести и причине присвоения инвалидности до настоящего инсульта __ (р<0,001) ___

1 группа 2 группа 3 группа Нет гр. Всего

Нет группы п 0 0 0 26 26

% гр. инвалидности 100% 28%

% от всех 28% 28%

По общему заболеванию п 1 2 1 0 4

% по заболеванию 25,0% 50,0% 25,0% 100%

%гр. инвалидности 16,7% 3,8% 12,5% 4,3%

% от всех 1,1% 2,2% 1,1% 4,3%

По инсульту п 5 45 5 0 55

% по заболеванию 9,1% 81,8% 9,1% 100%

% гр. инвалидности 83,3% 84,9% 62,5% 59,1%

% от всех 5,4% 48,4% 5,4% 59,1%

По СД п 0 6 2 0 8

% по заболеванию 75,0% 25% 100%

% гр. инвалидности 11,3% 25% 8,6%

% от всех 6,5% 2,2% 8,6%

ИТОГО п 6 35 8 26 93

% от всех 6,5% 57% 8,6% 28% 100%

Анализ оценки динамики состояния больных по шкалам NIH, Bartel и БТФВ выявил, что тяжесть очаговой симптоматики пациентов с первым и повторным инсультом на момент госпитализации были сопоставимы, но при выписке функциональные возможности по шкале БТФВ были выше у больных с первым инсультом (таб. 6).

Таблица 6- Сравнительная динамика показателей шкал БТФВ, N111, Ва|Че1 у пациентов с первым и повторным инсультом_

Первый инсульт (п—307) Повторный инсульт(п=93)

1 -е сутки 21 -е сутки 1 -е сутки 21-е сутки

мн 8,99±0,29 5/8/12 5,17±0,24 2/4/8 9,39±0,59 5/8/13 5,94±0,52 2/5/9

ВаПе! 35,24±1,39 20/25/50 63,95±1,49 45/65/90 32,41±2,Ю 20/25/40 58,97±2,87 30/60/85

БТФВ 15,92±0,67 12/15/20 21,95±0,89* 14/23/30 14,87±1,20 12/14/18 19,15±1,31* 12/18/26

Результаты представлены в виде среднего значения и стандартной ошибки средней (первая строка), 25%/50%/75% квартили. *р<0,05 -достоверное межгрупповое различия

К моменту выписки доля больных с хорошим функциональным исходом (>90 баллов по Ваг1е1) составила 7,2% при первом и 4,3% - при повторном инсульте. С плохим функциональным исходом (<45 баллов по Ваг1е1) - 28% и 33,3% соответственно, что обусловило увеличение числа инвалидов 1 группы более чем в 2 раза (с 14,3% до 32,1%) при повторном инсульте (рис.4). К концу 6 месяца после выписки летальность у пациентов с повторным инсультом составила 21,4%, а с первым инсультом-14,3%.

60.00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%

Рисунок 4- Динамика инвалидизации больных с повторным инсультом

В ходе исследования проведен анализ состояния пациентов, доинсультная инвалидизация которых была обусловлена наличием сердечно-сосудистой патологии (МА, ОИМ, ИБС, стенокардия). Доля инвалидов в этой группе составила 60,9%, среди которых 2 гр. была у 47,9%, а I гр. - у 2,9%. После инсульта число инвалидов 1 гр. увеличилось до 14,5%, число инвалидов 2 гр. до 59,4% (рис.5).

I1

Рисунок 5- Динамика инвалидизации у больных с патологией сердца

В группе пациентов с сердечно-сосудистой патологией отдельно выделена подгруппа пациентов с перенесенным ранее инфарктом миокарда. Средние показатели физических возможностей по ВаЛе! и БТФВ у этих пациентов были ниже средних показателей среди всех пациентов, что обуславливает худший прогноз при проведении реабилитационных мероприятий (табл.7).

Таблица 7. Сравнение показателей БТФВ, N111 и ВагЧе! при госпитализации и выписке у пациентов, перенесших инфаркт миокарда

Шкалы 1-е сутки средние показатели у б-х с ИМ ¿1-е сутки средние показатели у больных с ИМ 1-е сутки средние показатели всей группы 21-е сутки средние показатели всей группы

БТФВ 15,9±5,1 21,4±7,5 16,9±5,6 23,2±7,5

МН 12,9±5,2 7,3±2,8 11,4±5,5 6,2±2,2

Вале! 34,5±8,4 60,3±7,8 38,5±7,8 65,2±6,9

Из 140 пациентов, включенных во второй этап исследования, в течение 6 месяцев скончались 15,71%. Многопараметрический анализ выявил у них высокую частоту инфаркта миокарда в анамнезе (в 2,89 раза выше, чем среди живых к этому периоду); СД (в 1,62 раза выше) и повторного инсульта (в 1,47 раза выше) (табл.8).

Наибольшая 6-месячная летальность зарегистрирована среди больных, группа инвалидности которым до настоящего инсульта присвоена в связи с декомпенсацией СД (п=6; 31,6%) и после перенесенного ранее инсульта (20%). Установлено что наиболее высокий уровень летальности наблюдался у пациентов, выписанных из стационара с худшими показателями по шкалам МН, ВаПе1 и БТФВ (табл. 9).

Рост уровня функциональной адаптации по шкале Вайе1 за время

пребывания в стационаре у выживших пациентов составил от 35 до 80 баллов, и - от 10 до 30 баллов - у умерших в течение 6 месяцев. Восстановление физических возможностей по БТФВ у живых от 16 до 24 баллов, у умерших от 12 до 14 баллов.

Таблица 8- Многопараметрический анализа состояния больных

Живые (п=118) Умершие (п=22) Р

Пол: муж/жен, п 59/59 10/12 0,437

Средний возраст * 64,73±10,03 72,23± 10,74 0,003

Инфаркт 109 (92,4%) 20 (90,9%) 0,543

ВМГК 9 (7,6%) 2(9,1%)

Локализация: - ЛСМА 56 (47,5%) 13 (59,1%) 0,176

-ПСМА 44 (37,3%) 8 (36,4%)

- ВБС 18(15,3%) 1 (4,5%)

Койко-дни * 18,39±4,62 25,01±3,64 0,013

АГ 110(93,2%) 19(86,4%) 0,238

ИБС 62 (52,5%) 13 (59,1%) 0,221

сд 20(16,9%) 6 (27,3%) 0,196

Повторный инсульт 22 (18,6%) 6 (27,3%) 0,254

Инфаркт миокарда * 13 (11,0%) 7(31,8%) 0,018

МА 27 (22,9%) 9 (40,9%) 0,059

Соц.статус:* -работает 30 (25,4%) 1 (4,5%) 0,021

-не работает 88 (74,6%) 21 (95,5%)

Инвалидность до да 56 (47,5%) 13 (59,1%) 0,221

настоящего инсульта: нет 62 (52,5%) 9 (40,9%)

Таблица 9 - Динамика тяжести при госпитализации и выписке у пациентов, умерших в течение 6 месяцев после инсульта в сравнении с

живыми

Выжившие (п=118) Уме ршие (п=22)

1-е сутки 21-е сутки 1-е сутки 21-е сутки

тн 10,47±0,47* 6/10/13 5,20±0,33* 3/4/7 16,77±1,09* 13/18/21 10,45±0,93* 8/11/13

Ва1Че1 41,91±2,59* 20/35/65 69,79±2,50* 55/80/90 18,45±4,44* 10/10/20 37,95±5,10* 20/30/40

БТФВ 16,30±0,67* 12/16/20 22,53±0,84* 16/24/30 12,50±1,47* 12/12/15 15,27±1,86* 12/14/18

Результаты представлены в виде среднего значения и стандартной ошибки средней (первая строка), 25%/50%/75% квартили. *р<0,05 -достоверное межгрупповое различия

В течение 6 месяцев был выявлен рост инвалидизации пациентов, перенесших инсульт, до 89,6%. При этом было установлено, что число инвалидов 1 группы увеличилось на 12%, 2 группы - на 20%, Згруппы на 5%.(рис.8)

□ 1 группа 02 группа ПЗ группа Пнет инвалидности

Рисунок 8 - Структура до и постинсультной инвалидизации (п=140)

В течение первых за инсультом 3-х месяцев амбулаторного наблюдения 1-ю группу инвалидности получили 19 пациентов, 2-ю группу - 61 пациент и 3-ю группу - 16 пациентов. В последующие 3 месяца 1-ю группу получили - 2 человека, 2-ю группу - 17 человек, 3-ю группу - 5 человек.

Для оценки состояния больных при поступлении и выписке, а также для объективизации результатов стационарного периода ранней реабилитации, тяжести постинсультной инвалидизации, последующих реабилитационных мероприятий проводился анализ динамики неврологического дефицита и адаптации по шкалам N114, ВаЛе1 и БТФВ на 1-е, 21-е, 90-е и 180-е сутки. Динамика состояния по шкале №Н представлена на рисунке 9. По остальным шкалам динамика за указанный период была аналогичной.

18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

1-е сутки 21-е 90-е 180-е

1гр 2гр Згр нет пне.

Рисунок 9- Динамика неврологического дефицита по шкале N111 у пациентов с различными группами постинсультной инвалидности

за 6 месяцев

При оценке динамики состояния по шкалам №Н, Вайе! и БТФВ

худшие показатели наблюдались у пациентов, получивших впоследствии 1-ю группу инвалидности. Группа пациентов, не получивших инвалидность после инсульта, имела по приведенным шкалам показатели, близкие к тем, у кого была при прохождении МСЭ установлена 2-я группа. Положительная динамика среди всех групп пациентов ограничивалась периодом пребывания в стационаре. На протяжении последующих 6 месяцев достоверной положительной динамики состояния пациентов отмечено не было.

Из 140 исследованных пациентов после перенесенного инсульта у 10% (п=14) усилена группа инвалидности. Впервые установлена инвалидность у 36,4% (п=51). По регламенту социальной и медицинской адаптации пациентов следует, что при прохождении МСЭ должна быть разработана и реализована индивидуальная программа реабилитации (ИПР). При анализе медицинской документации удалось установить, что ИПР достоверно разработана для 46,4% пациентов, перенесших инсульт. Современные стандарты индивидуальной программы реабилитации включают в себя: указание на возможность получения амбулаторной и стационарной медицинской помощи, указание на возможность получения TCP (костыли, трости, кресла-коляски, приспособления для гигиенических процедур, противопролежневые матрасы) и гигиенического белья (одноразовые пеленки, подгузники), указания на возможность получения санаторно-курортного лечения.

Санаторно-курортное лечение в рамках реабилитации получили 6,4% пациентов, занятия лечебной физкультурой в зале поликлиники - 10,4% пациентов. Консультация невролога на дому для 89,4% больных была доступна 1 раз в 6 месяцев, в остальное время они наблюдались терапевтом. Все вышеуказанное объясняет отсутствие реальной динамики состояния больных, свидетельствует о низком уровне реализации медицинских реабилитационных программ и делает необходимым широкое внедрение методов медицинской реабилитации на постстационарном этапе лечения острого инсульта.

выводы

1. У 45,3% пациентов еще до поступления в стационар с острым инсультом имеется группа инвалидности, обусловленная различными видами сердечнососудистой патологии, частота назначения которой у пациентов моложе 60 лет составляет 17,5%.

2. У 21% пациентов присвоение группы инвалидности до инсульта обусловлено СД 2 типа; у 30,9% - ранее перенесенным инсультом; у 48,1% -наличием изолированных или сочетанных форм сердечно-сосудистой патологии, в том числе, у 19,3% - перенесенным инфарктом миокарда; у 26,5% - мерцательной аритмией; у 24,8% - ИБС с явлениями стенокардии; у 61,3% - кардиосклерозом; у 94,5%- артериальной гипертонией.

3. Из пациентов, имевших инвалидность до инсульта, у 75,1% была установлена вторая, у 17,1% - третья; а у 7,7% - первая группа инвалидности. Периоды от ее установления до развития первого или повторного инсульта коррелируют с тяжестью утраты трудоспособности, составляя у 50% больных с 1 группой - до 1 года, у 39,7% больных со 2-й группой - 5 лет, а у 45,2% пациентов с 3-й группой - от 7 до 9 лет.

4. Среди пациентов, не имевших инвалидности, частота легкого инсульта (<11 баллов по МН) составляет 68%, у имевших 3 группу - 67,7%, 2-ую -59,4%, 1-ую - 50% (р<0,05), в то время, как число больных с тяжелым инсультом (>21 балла по МН) увеличивается пропорционально тяжести доинсультной инвалидизации (при 1 группе - 7,1%, при 2-ой - 5,1%, при 3-ей -3,2%, а у пациентов без инвалидности -1,4% (р<0,05).

5. Число пациентов с острым инсультом, у которых за период пребывания в стационаре наблюдается рост неврологической симптоматики, увеличивается пропорционально тяжести доинсультной инвалидизации, в то время, как число пациентов с регрессом неврологической симптоматики имеет обратную корреляцию с тяжестью доинсультной инвалидизации, тяжестью инсульта по шкале №Н при госпитализации (р=0,006) и выписке (р=0,004) и с функциональным состоянием по индексу Ва11е1 при выписке (р<0,001).

20

6. Среди заболеваний, обуславливающих у больных с инсультом сосудистую коморбидность, сахарный диабет наиболее значимо влияет на частоту доинсультной инвалидизации, (р<0,01), снижение доли больных с хорошим функциональным исходом, на рост уровня постинсультной инвалидизации; а также на повышение до 23,1% уровня 6-ти месячной летальности.

7. У пациентов с повторным инсультом имеется более тяжелая сосудистая коморбидность, в 3,58 раза чаще обусловленная сочетанием артериальной гипертонии с ИБС, мерцательной аритмии и СД 2, чем при первом инсульте (р<0,05).

8. На уровень 6-ти-месячной постинсультной летальности, в среднем составляющей 15,71%, влияют: длительность пребывания пациента в стационаре (г=0,293; р<0,001); повторный характер инсульта; инфаркт миокарда в анамнезе (г=0,216; р=0,01) и СД 2т. (р>0,05), а также тяжесть состояния по шкале №Н при выписке (р<0,001); уровень восстановления функциональной адаптации по шкале Ваг1е1, рост которой за время пребывания в стационаре, в среднем, составляет у умерших в течение 6-ти месяцев больных - 20 баллов, а у выживших - 45 баллов (р<0,05).

9. В первые 6 месяцев после перенесенного инсульта наблюдается рост инвалидизации до 85,6% . Срок назначения/усиления группы инвалидности составляет у пациентов 1-й группы - до 3-х месяцев, 2-3-й - групп - от 4-х до 6-ти месяцев.

10. Положительная динамика состояния с повышением уровня функциональных возможностей ограничивается у пациентов, перенесших инсульт, периодом их пребывания в стационаре. На протяжении последующих 6-ти месяцев достоверной динамики состояния у больных разной тяжести не наблюдается.

Практические рекомендации

1. Для снижения частоты развития инсульта у пациентов, уже имеющих инвадилизацию в связи с сердечно-сосудистой патологией и/или СД, необходимо проведение постоянной комплексной терапии и профилактики силами мультидисциплинарной бригады с привлечением невролога, терапевта, кардиолога и эндокринолога.

2. Для снижения уровня 6-ти месячной постинсультной летальности, коррелирующей с уровнем физической активности пациентов к моменту выписки из стационара, необходимо максимально раннее начало активной комплексной двигательно-сенсорной реабилитации в стационаре и продолжение ее на амбулаторно-поликлиническом этапе.

3. Индекс социальной адаптации ВаЛс! и Батарею тестов физических возможностей целесообразно использовать у пациентов, перенесших острый инсульт, при назначении группы инвалидности для объективизации степени утраты трудоспособности.

4. Максимально раннее назначение группы инвалидности дает пациентам, перенесшим инсульт, возможность доступа к средствам фармакологической, физической и социальной реабилитации, что является главным условием для продолжения комплексной терапии и реабилитации на амбулаторно-поликлиническом этапе.

5. ИПР, разрабатываемая для пациента, перенесшего инсульт, должна основываться на ранней оценке реабилитационного потенциала, включающего данные о наличии, тяжести и причине доинсульной инвалидности, и включать динамический контроль ее эффективности.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Свищева, С.П. Нейропротективная терапия в ангионеврологии / СА.Румянцева, С.П.Свищева, Е.В.Силина//Русекий медицинский журнал. - 2007. - Т.15 №10(291) - С.855-859.

2. Свищева, С.П. Современное состояние проблемы постинсультной инвалидизации / С.А.Румянцева, С.П.Свищева, Е.В.Елисеев // Материалы III национального конгресса терапевтов. Москва. - 2008. - С. 174.

3. Свищева, С.П. Коррекция головокружений у больных с ишемией мозга / С.А.Румянцева, Е.В.Силина, С.П.Свищева // Русский медицинсуий журнал. - 2008. - Т. 16 № 16 -С. 1087-1091.

4. Свищева, С.П. Комплексная нейропротекция у больных с сосудистой патологией мозга / С.А.Румянцева, С.П.Свищева, Е.В.Силина // Русский медицинский журнал. - 2008.- Т. 16 №17 - С. 1124-1128.

5. Свищева, С.П. Нейропротекторная терапия в ангионеврологии / С.А.Румянцева, Н.Н.Беневольская, С.П.Свищева // Международный неврологический журнал. - 2008. - №5 - С. 79-81.

6. Свищева,С.П. Проблемы профилактики ишемии мозга у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Взгляд невролога / С.А.Румянцева, С.П.Свищева, О.Р.Кузнецов // Атмосфера. Нервные болезни: журнал для практикующих врачей. - 2009. - №2 - С.3-7.

7. Свищева, С.П. Ишемия мозга: пути и методы коррекции / С.А.Румянцева, С.П.Свищева, Е.В.Елисеев // Журнал Врач. - 2009. - №3 - С.14-19.

8. Свищева, С.П. Комплексная цитопротекторная терапия у больных с сердечно-сосудистойй патологией / А.И.Федин, С.П.Свищева, М.В.Путилина // Научно-практический медицинский журнал. Российский кардиологический журнал. - 2011. - TII № 2(88) - С. 4650.

9. Свищева, С.П. Методы комплексной терапии острого инсульта у больных

с системным атеросклерозом / А.И.Федин, С.А.Румянцева, С.П.Свищева

// Материалы XIII Международной конференции «Актуальные

23

направления в неврологии». Судак. - 2011,- С.25-28.

10. Свищева, С.П. Фармакотерапия синдромов ишемии / В.В.Афанасьев, Е.Р.Баранцевич, С.П.Свищева // Монография . - С. Петербург,- 2011. -76 с.

11. Свищева, С.П. Физиотерапия в раннем восстановительном периоде инсульта / С.П.Свищева, С.А.Румянцева, М.Г.Сатаров // Материалы Российской научно- практической конференции «Современные стратегии реабилитации при заболеваниях нервной системы». Москва. — 2012. —

С. 60-63.

12. Свищева, С.П. Медико-социальные проблемы постинсультной инвалидизации / С.П.Свищева, С.А.Румянцева, Е.В.Силина // Материалы Российской научно- практической конференции «Современные стратегии реабилитации при заболеваниях нервной системы». Москва. - 2012. -С.63-65.

13. Свищева, С.П. Доинсультная и постинсультная инвалидизация / С.П.Свищева, С.А.Румянцева, Е.В.Силина // Материалы IV Всероссийской научно-практической конференции «Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение». Самара. -2012.-С. 21-22.

14. Свищева, С.П. Медико-социальные аспекты до- и постинсультной инвалидизации / С.П.Свищева, С.А.Румянцева, Е.В.Силина // Материалы X Всероссийского съезда неврологов с международным участием. Н.Новгород. - 2012,- С. 142-143.

15. Свищева, С.П. Современные концепции лечения пациентов с сосудистой коморбидностью / С.А.Румянцева, Р.Г.Оганов, С.П.Свищева // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2012. -№ 11(6) -

С. 50-55.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия ИМ - инфаркт миокарда

ИПР- индивидуальная программа реабилитации

ИБС - ишемическая болезнь сердца

КТ - компьютерная томография

МА - мерцательная аритмия

МРТ - магнитно-резонансная томография

МСЭ - медико-социальная экспертиза

ОИ - острый инсульт

ПИКС - постинфарктный кардиосклероз

ПСО- первичное сосудистое отделение

СД - сахарный диабет

ССЗ- сердечно-сосудистые заболевания

СТР - средства технической реабилитации

ЦВЗ- церебро-васкулярные заболевания

ЭКГ - электоркардиограмма

Эхо-КГ - эхо-кардиография

Заказ № 25-П/03/2013 Подписано в печать 13.03.2013 Тираж 70 экз. Усл. пл. 1,2

"Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 www.cfr.ru ; e-maihinfo@cfr.ru