Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Социальные и медицинские аспекты здоровья и прогнозирования риска смерти детей первого года жизни

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КЫРГЫЗСТАН

1шргшскии научно исследовательский институт акушерства и педиатрии

IIa правах рукописи

БЕККЕР ОЛЬГА РОМАНОВНА

удк 616-036.807-053.36

СОЦИАЛЬНЫЕ И ЫЕДШЩНСКИЕ АСПЕКТЫ ЗДОРОВЬЯ И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РИСКА СМЕРТИ ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ИЮНИ

14. 00.09 - Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Бишкек 1991

Работа выполнена в Кыргызском научно-исследовательском институте акушерства и педиатрии Министерства здравоохранения республики Кыргыэстын.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор А. А. Ильин Научный консультант:

доктор медицинских наук, старший научный сотрудник Б. А. Кононова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор JL В. Водкайло кандидат медицинских наук, доцент Р. Ю. Ташматова

Ведуцая организация: - ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт педиатрии АМН СССР.

Защита диссертации состоится _"¿¿¿Й^жй1992г.

в часов на заседании специализированного совета

К. 080. 02.01 по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук при Кыргызском НИИ акушерства и педиатрии МЗ республики Кыргызстан по адресу: 720063, Бишкек, ул. Тоголока Молдо, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Кыргызского НИИ акушерства и педиатрии МЗ республики Кыргызстан. Автореферат разослан "// " ¿^-¿ü/^f igggr. Ученый секретарь специализированного совета, кандидат

медицинских наук А. Б. Фуртикова

wmnm;

' ^ "'^Астуальность проблемы. В решении медико-социальных задач ох-■^Шинйферинста и детства особую значимость представляет изучение проблемы снижения уровня младенческой смертности, сохранения здоровья жекщн и детей С С. А. Гагарина, 1984; Т. Я. Сафонова, 1986; Т. А. Раецкая,1987; И. А. Суркова, 1988; Н. М. Угненко с соав. ,1988; И. Р. Клиблей с соав. ,1989; Е Г. Кодуа,1989; J.C.Caldwell, 1982; Kathllen Newland,1983; R. R. Gordon, 1989].

Исследования показывают, что несмотря на достижения в области лечебно-профилактической помощи детям и матерям, темпы снижения уровня младенческой смертности в последние годы значительно замедлились.

Демографическое развитие Среднеазиатских республик характеризуется рядом особенностей, отличаювдх этот регион от большинства других республик [М. Я. Студеникин, А. А. Ефимова, 1989; В. KL Альбицкий с соав. , 1989; А. А. Баранов, 1990].

Оценка современных тенденций демографической ситуации показывает, что Республика Кыргызстан относится к региону с высоким уровнем рождаемости и младенческой смертности.

Существующие национальные особенности образа жизни (традиции, обычаи) семей требуют поиска и разработки новых методических подходов к изучению медико-социальных факторов риска смерти детей первого года жизни, формирующихся в семье.

Высокая младенческая смертность способствует тому, что желаемое число детей достигается очень большим числом родов, приводит к истощению женского организма, снижению жизнеспособности новорожденного. Это в свою очередь является одной из причин материнской смертности. Вследствие чего формируются группы детей, лишенных материнской заботы и внимания, имеющие повышенный уровень смертности, особенно на первом году жизни.

Установлено, что увеличение интервала между родами снижает показатель младенческой смертности'в 3 раза, а перинатальную смертность в 2 раза С L. Jonson at al 1,1982].

Достижение желаемого числа детей за счет оптимизации интергенетического интервала, проведение в этот период лечебно-оздоровительных мероприятий женщине-матери способствует снижению уровня младенческой смертности.

Исследования ряда авторов С Е. А. Лепарский с соав. ,1982;

U. Голикова, 1982; Ы. К. Зубрицкий, 1986; Е Г. Лопушинский с соав. ,1987; Ы. С. Бедный, 1987; А. Т. Flegg, 1983; Е. Petridon et ajl.1989; В. Aksit,1989] позволили выделить социально-гигиенические, медико-социальные, биологические, демографические факторы, оказывающие влияние на уровень и структуру младенческой смертности, состояние вдоровья детей раннего возраста.

Результаты комплексного исследования, позволяющие выделить социально-гигиенические, медико-социальные, демографические факторы, оказывающие влияние на уровень и структуру младенческой смертности проводились в республике С К. К. Айдыралиева.1979; И. К Денисламова, 1979; А. А. Ильин, 1984; 1988;. Е Г. Шишкина, 1987; Н. Г. Иваненко, 1989; К. А. Субанбаев,19911. Однако проведенные работы не определили доли и характера влияния различных неблагоприятных факторов на уровень смерти детей первого года жизни и прогнозирование риска смерти детей от имеющихся факторов, что определяет актуальность выбранной темы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Провести комплексный анализ основных показателей, характеризующих уровень здоровья и разработать систему прогнозирования риска смерти детей младенческого возраста в республике Кыргызстан.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Исследовать динамику рождаемости и показателей младенческой

- 5 -

смертности в различных регионах республики.

2. Определить истинную структуру и удельный вес неонатальной смертности, а также дать анализ качества клинической диагностики.

3. Выявить особенности показателей физического, нервно-психического развития и заболеваемости детей раннего возраста

4. Определить комплекс факторов, способствующих риску повышенной заболеваемости и смертности детей первого года жизни.

б. Установить степень и характер влияния социально-гигиенических, биологических и медико-организационных факторов на уровень, структуру и причины младенческой смертности.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА Разработана оценочно-прогностическая таблица риска смерти детей раннего возраста Установлена доля и характер влияния различных неблагоприятных факторов на риск смерти детей первого года жизни. Риск младенческой смертности в 39,7% определяется социально-гигиениечскими, в 38,82 - медико-организационными и в 21,5% социально-биологическими факторами.

Впервые на основе экспертной оценки сопоставления клинических и патологоанатомических данных с использованием комбинационно-корреляционного метода проведен сравнительный анализ частоты расхождений диагнозов по основному (в том числе и комбинированному) заболеванию, смертельным осложнениям и важнейшей сопутствующей патологии, дана оценка категории и причин ошибок клинической диагностики. а также ее зависимость от возраста детей и срока пребывания в стационаре.

Предотвратимость неблагоприятных исходов составила 56,9%, неизбежность летального исхода -9,6Х. Полученные данные определяют резервы дальнейшего снижения показателей младенческой смертности.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ. Разработана "Программа медика-соцкаль-

- б -

ной оценки роста и развития детей, угрожаемых по повышенной заболеваемости и смертности". Выявлены характер и доля влияния социально-гигиенических, биологических и медико-организационных фактооов, на основе которых разработана оценочно-прогностическая таблица риска смерти детей первого года жизни.

Комплексный анализ показателей состояния здоровья детей первого года жизни позволил выявить слабые звенья в организации медицинской помощи и установить существенные резервы снижения младенческой смертности не только со стороны медицинских работников, но и со стороны родителей.

Установлена частота ошибок клинической диагностики, выявлен высокий удельный вес их на доклиническом этапе обследования (I категория) и в лечебном учреждении, где неправильная диагностика сыграла решающую роль в смертельном исходе (Ш категория).

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Основные положения диссертации опубликованы в медицинской научной печати С7 статей], доложены на конференции молодых ученых Киргизского НИИ акушерства и педиатрии [1989], втором сьезде педиатров Кыргызстана [1988], семинаре для практических врачей в Джанги-Джо льской центральной районной больнице [1989], межотраслевой научной конференции "Научные и организационные основы формирования здоровья женщин и детей (демографические, экономические, социальные и медицинские проблемы)" С1991). Материалы настоящего исследования включены в комплексный план мероприятий по укреплению здоровья женщин и детей, планомерному снижению их заболеваемости и смертности в Джанги-Джольском районе Ош-ской области, утвержденные решением исполкома Джанги-Дшльского райсовета народных депутатов рспублики Кыргызстан, 1988г.

СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста и состоит из введения, Б глав, выводов, прак-

тических рекомендаций, сведений о библиографическом указателе, включающем 203 источника отечественной и 107 зарубежной литературы и 2 приложений. Работа иллюстрирована 5 рисунками и 25 таблицами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Базой для проведения исследований был выбран Джанги-Джольский район, как относительно типичный сельский регион юга Кыргызстана.

Учитывая, что комплексное исследование причин и факторов младенческой смертности основывалось и на анализе сопоставления клинического и патологоанатомического диагнозов, базой для проведения этой части исследования был выбран Аламединский район, в котором уровень и качество патологоанатомического исследования отвечало требованиям проводимой работы.

Объектом исследования послужили полные комплекты медицинской документации на детей, умерших на первом году жизни, и сведения, полученные на семью ребенка, а также когорта детей, переживших первый год жизни и родившихся в 1987, 1988 годах (выборка сплошная) Объем выборочной совокупности составил 249 детей основной группы и 226 детей контрольной группы, а также 210 комплектов медицинской документации на умерших детей, где проведено патологоанатомическое вскрытие. Обследованы семьи изучаемых групп детей (149 основной и 226 контрольной).

Под наблюдение попало 48,3% мальчиков и 51,7 девочек основной группы и 45,6% и 54,4%, соответственно контрольной группы.

Для реализации программы исследования составлены специально разработанные документы: "Карта медико-социальной оценки состояния здоровья детей первого года жизни" состояния из 5 разделов - "сведения о матери", "сведения о новорожденном", "сведения о состоянии адоровья ребенка первого года жизни", "экспертная оценка качества оказания медицинской помоши ребенку", "в случае смерти ребенка", а

также: "Анкета социально-гигиенической .характеристики семьи".

Оценка физического развития проводилась с учетом показателей основных соматометрических параметров с использованием таблиц не--параметрического типа - перцентильные отклонения [ Р] [ И. М. Воронцов, А. В. Мазурин, 1980].

Оценка нервно-психического развития проводилась согласно методических рекомендаций: "Контроль за нервно-психическим развитием детей раннего возраста,1985", с выделением 4 групп развития.

Разработка причин смерти детей первого года жизни проводилась согласно Международной классификации болезней травм и причин смерти IX пересмотра с изучением возможности ее предотвратимости по методике, разработанной НИИ педиатрии АМН СССР [Е. А. Лепарский с соав. ,1982].

Анализ клинического и патологоанатомического диагнозов с определением процента расхождения диагнозов, оценки категории и причин ошибок клинической диагностики проводился в соответствии с методическими рекомендациями "Сопоставление клинического и патологоанатомического диагнозов", 1985г.

При статистической обработке на ЭВМ вычислялись средние величины, экстенсивные и интенсивные показатели, оцешса достоверности различий по критерию Стьюдента и Хи-квадрат, многофакторный анализ. При оценке силы связи между фактором и смертью ребенка использовался относительный риск [ОР] [ В. П. Стоногина, 19803.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

На первом этапе исследования был проведен динамический анализ основных демографических процессов: показателей рождаемости и младенческой смертности в республике.

Анализ показателя рождаемости позволил установить снижение ее уровня на 6,8% за период-с 1965 по 1990г., обусловленное уменьше-

нием доли женщин, состоявших в браке, особенно до 30 лет и некоторым усилением процесса сознательного регулирования деторождения. Показатель рождаемости в республике на 72,7% превышает рождаемость в целом в СССР. Следствием сравнительно высокого уровня рождаемости является довольно большое число женщин, родивших детей четвертого и большего порядка, а также, по-видимому, сохранившиеся национальные традиции формирования больших семей.

Изучение тенденций младенческой смертности позволило установить снижение показателя на 31,9%, однако в динамике выявлены колебания в уроЕне смерти детей первого года жизни.

За исследуемый период изменилась и повозрастная структура: на 21,32 (по сравнению с 1965г.) произошло снижение постнеонатальной смертности и увеличилась доля детей, умерших в неонатальном периоде.

Существенно изменилась и структура нозологических форм патологии младенческой смертности. Хотя преобладающими в структуре остались причины смерти от болезней органов дыхания, увеличение доли умерших детей от отдельных состояний, возникающих в перинатальном периоде, позволило сместить на третью позицию смертность детей, вызванную инфекционными и паразитарными заболеваниями, которые стойко удерживали второе место на длительном промежутке времени.

Особое значение изучение проблемы младенческой смертности имеет смертность в сельской местности республики, так как на долю умерших детей первого года жизни, проживающих в сельской местности, приходится 74,4%, а уровень санитарной культуры населения и организация медицинской помощи во многом уступают городским жителям.

Второй этап исследования включал комплексное изучение состояния здоровья детей, умерших на первом году жизни [физическое, нер-

вно-психическое развитие, уровень заболеваемости и смертности].

Важным критерием состояния здоровья новорожденного является гестационный возраст и масса тела при рождении. Полученные в нашем исследовании данные о частоте преждевременных родов не превышают приводимые в литературе, однако в основной группе этот показатель зарегистрирован в 3 раза выше, чем контрольной [21,1% и 6,7соответственно]. Частота рождения детей с массой тела менее 2Б00.0 также чаще встречалась в основной группе I20,6%] по сравнению с контрольной С4,4%], ЕР<0,05].

Изучение особенностей физического развития детей на первом году жизни показало, что ежемесячные темпы прироста основных параметров физического развития детей основной группы отставали от таковых контрольной группы. Установлено, что дети основной группы достоверно чаще имели низкие показатели физического развития, чем контрольной СР<0,05].

Значительная часть изучаемого контингента детей как основной, так и контрольной групп, имели различные признаки пониженного питания [70,3% и 44,3%, соответственно], однако, в основной группе доминировали отчетливые и значительные признаки гипотрофии [II, 111 степень], в контрольной - легкие ее проявления. Причиной этому послужил ранний перевод детей на искусственное вскармливание, который достоверно чаще [Р<0,05] встречался в группе умерших детей, чем среди детей, переживших первый год жизни. Наше исследование подтвердило ранее описанную закономерность влияния искусственного вскармливания детей первого года жизни на уровень младенческой смертности.

Оценка особенностей нервно-психического развития детей показала, что в исследуемых группах отмечается высокая распространенность изменений в психимоторном развитии, которая, по нашему мне-

нию, во многом определялась высокой частотой постгипоксического поражения центральной нервной системы. Так, при рождении 49,8% детей основной группы и 26,5% - родились в состоянии асфиксии, причем, 11,3% детей основной группы имели тяжелую степень асфиксии. На первом году грубую задержку нервно-психического развития имели 4,8% детей основной и 1,3% контрольной групп. Взаимосвязь между постгипоксическим поражением центральной нервной системы и отклонениями в нервно-психическом развитии, описанная в литературе, подтверждается нашими исследованиями.

Анализ взаимосвязи групп психомоторного развития и групп здоровья у исследуемых детей показал, что по уровню психического развития больше детей с первой группой, чем по состоянию здоровья, где большинство детей составляет вторую группу здоровья. Выявлено наибольшее совпадение уровня психического развития и здоровья во второй группе с преобладанием их над другими группами. Причем эти комплексные характеристики имеют одинаковые особенности, а именно, начальные отклонения в психическом развитии и здоровье.

Характеристика состояния здоровья детей, наряду с показателями нервно-психического развития, включала заболеваемость. Хотя уровень заболеваемости детей на первом году жизни основной группы [3526,3%о] был ниже контрольной С4026,Б%о], однако повозрастные показатели заболеваемости в основной группе превышали соответствующие контрольной группы. Отмечено значительное преобладание VIII -класса МКБ [болезни органов дыхания] в изучаемых группах. Анало- , гичные данные приводятся многими авторами. Установлено, что у детей основной группы высокий уровень болезней органов дыхания обуславливается не только острыми респираторными инфекциями, как в контрольной группе, но и большим удельным весом бронхопневмоний.

Особенностью изучаемого контингента детей явилась высокая

распространенность болезней эндокринной системы, расстройства питания, нарушения' обмена веществ и иммунитета, характеризующаяся высоким распространением гипотрофии и рахита. Б основной группе отмечена выше заболеваемость инфекционными болезнями. Для этой группы детей характерны тяжелые формы, заболеваний, которые еще больше усугубляются наличием преморбидного состояния С 677.2.

На третьем этапе исследования комплексная оценка состояния здоровья детей первого года жизни включала изучение образа жизни семьи, условия воспитания ребенка и медико-социальную характеристику родителей.

Изучение медико-социальных факторов, характеризующих состояние здоровья женщин, показало, что среди биологических факторов, оказывающих существенное влияние на младенческую смертность, необходимо выделить возраст матери. Самым неблагоприятным в отношении риска смерти ребенка являются, так называемые, "юные матери" [относительный риск - ОР « 1,84]. Установлено, что интервал 1 - 2 года между родами у матерей, среди умерших детей составляет 48,76% случаев, при этом ОР смерти составил 1,5. Фактором риска смерти является также и порядковый номер родов, наибольшая степень риска отмечена у детей от 6 и более родов [ОР = 3,34].

Установлена зависимость риска смерти детей от состояния здоровья матери. Ведущее значение имеет наличие анемии у матери [ОР -11,09]; острые респираторные заболевания [0Р= 5,5]; перенесенные вирусные инфекции во время беременности ШР=2,0].

Обращает на себя внимание отягошрнность акушерского анамнеза Наиболее неблагоприятными в плане влияния на смерть ребенка на первом году жизни были: мертворождаемость в анамнезе [ОР - 3,4], предшествующие преждевременные роды ГОР - Р.,21. Среди осложнений беременности и родов наибольший риск смерти ребенка отмечался при

многоплодной беременности [ОР - 15,63, ягодичном предлежании СОР -2,71, наличие мекония в околоплодных водах СОР - 2,13, преждевременной отслойки плаценты СОР = 1,7].

Сочетания отягощенного акушерского анамнеза, осложнений течения беременности и перенесенные в период беременности заболевания у матери приводят к более выраженной патологии плода и ребенка при рождении, которые достоверно чаще наблюдались среди умерших детей. Эти факторы, по нашему мнению, способствовали тому, что среди детей, умерших на первом году жизни, чаще СР<0.05] были недоношенные дети, чем среди аналогичной группы детей, переживших первый год жизни. Вероятность смерти недоношенного ребенка с массой тела менее 2000,0 составляет 11,3.

Обследование семей изучаемых групп показало, что в семьях умершего ребенка наблюдался более неблагоприятный психологический микроклимат, где в 5 раз чаще отмечались ссоры между родителями. Установлена большая медицинская пассивность женщин в основной группе: так, нерегулярность посещения детской поликлиники на первом году жизни-в 3,6 раз чаще наблюдалась среди умерших детей. В основной группе процент родителей, не выполнявших или частично выполнявших рекомендации медицинского персонала по уходу за ребенком и его воспитанию, был выше, чем в контрольной. Относительный риск смерти при этом составил 6,1 и 8,0, соответственно. Фактором риска смерти* ребенка является несоблщение режима дня СОР »2,13 и нерегулярное проведение ребенку закаливающих процедур СОР - 2,27]. Отмечено также сочетанное действие на смертность детей первого года жиани низких уровней образования матери и качества осуществляемого ухода за ребенком.

Полученные данные позволили установить комплекс факторов риска смерти детей первого года жизни и по основным медико-социалинмм

факторам составить оценочно-прогностическую таблицу индивидуального прогнозирования риска смерти детей первого года жизни, включаю1 щую 31 фактор-риска.

Таблица 1.

Оценочно-прогностическая таблица риска смерти детей первого года жизни

1. факторы ! 2. баллы

I. Социально-гигиенические

1. Неполное среднее образование женщины 7

2. Многодетная семья 5

3. Социальное положение, колхозница 3

4. Плохие жилищные условия 4

5. Доход на каждого члена семьи менее 50 руб. 4

6. Брак не зарегистрирован 4

7. Одинокая 7

8. Тяжелый физический труд женщины 3

д. Эмоциональный стресс во время беременности 8

10. Частые ссоры в семье 7

11. Проживание с родственниками б

12. Частичное использование дородового отпуска 7

1а Не использование дородового отпуска 3

14. Частичное использование послеродового отпуска 7

16. Отпуск не использован по причине работы 4

16. Участие старших детей в уходе за ребенком 4

II. Биологические

17. Возраст матери до 19 лет 5

1а Срок беременности к родам: 28-31 неделя 7

- 15 -

32-34 13

35-37 3

19. Масса тела при рождении 1500-1999 11

2000-2499 7

2500-2999 4

III. Клинические

20. Анемия матери 10

21. Заболевания во время беременности 7

22. Развитие внутриматочной инфекции 5

23. Акушерские пдапцы 3

24. Оценка по шкале Апгар на 1 мин. 4-5 баллов 5

на 5 мин. 4-5 балов 10

25. Искусственное вскармливание 5

26. Наличие хронических заболеваний у ребенка 11

IV. Медико-организационные

27. Наблюдение на ФАП 4

28. Первая явка к врачу по поводу беремености на

28 неделе беременности 3

29. Несоблюдение режима дня ребенка 3

30. Нерегулярное посещение поликлиники б

31. Частичное выполнение назначений врача 9

ч

Диапазон всех факторов риска разделен на 2 группы: группа внимания - 1-12 баллов и высокого риска - 13 баллов и выше.

Экспертная оценка качества и эффективности оказания амбула-торно-поликлинической помощи детям изучаемых групп показала с/явственные недостатки наблюдения за детьми на участке и лечения в стационаре. Установлено, что полноценное и своевременное про|илак-тическое наблюдение в течение перЕого года жизни биг.о лита у Я,ГЛ.

детей основной и 10,6% контрольной групп. Оснивными недостатками явились: нерегулярные профилактические осмотры, при которых ОР составил 3,9; отсутствие консультаций и наблюдения специалистами, неполноценное лабораторно-диагностическое обследование, отсутствие профилактики фоновых состояний.

Анализ смерти детей первого года жизни выявил реальные резервы срмжения младенческой смертности, так называемые предотвратимые смертельные исходы, достигающие в наших исследованиях 56,9%. Шесте с тем следует отметить, что установлен высокий процент случаев смертельных исходов, при которых суждение о предотврати-мости затруднено [33,5%].

Экспертная оценка клинического и патологоанатомичеекого диаг-ноаов позволила установить истинную структуру младенческой смертности за счет учета фоновых, конкурирующих и сочетанных заболеваний у детей различных возрастных групп. При этом в группе перинатально погибших детей респиратарные состояния плода различного ге-неза, родовые травмы и врожденные пороки развития составили 81,4% случаев среди всех умерших (таблица 2).

Среди постнатально погибших детей болезни органов дыхания, различные нозологические формы перинатального периода, инфекционные и паразитарные заболевания были ведущими в структуре смерти детей этол возрастной группы.

Частота ошибок клинической диагностики высока - практически у каждого третьего умершего ребенка на вскрытии диагностирована мнал, чем при жизни, патология [34,% в раннем неонатальном и 30,5% в посикок.-иальном периоде.]. Установлено, что расхождения диагнозов отигч?ны преимущественно по основному заболеванию, среди которых- более. 00,0% составили расхождения по нозологическим формам патологии.

Таблица 2.

Нозологические формы патологии детей раннего неонатального периода 1X1

Нозологические формы I %

Синдром дыхательных расстройств 62,3

Родовая травма 10,6

Врожденные пороки развития 8,6

Инфекционные болезни 8,6

Массивная аспирация околоплодными водами 4,0

Внутрижелудочковое кровоизлияние 2,6

Субарахноидальное кровоизлияние 1,3

Геморрагическая болезнь новорожденного 1,3

Гемолитическая болезнь новорожденного 0.7

Комбинационно-корреляционный анализ качества клинической диагностики позволил установить, что дефекты клинической диагностики касаются наиболее распространенных в педиатрической практике классов заболеваний. В первую очередь это относится к отдельным состояниям, возникающим в перинатальном периоде, среди которых особенно затруднительны для диагностики внутриутробные инфекции. Сложности диагностики вызывали болезни органов дыхания и врожденные пороки развития.

Высок показатель субъективных причин ошибок врачебной диагностики на доклиническом этапе обследования детей С¡категория], а также при неблагоприятном исходе болезни CIII категория] Ене зависимости от возрастных групп и срока пребывания в стационара.

Среди субъективных факторов ведущее место затчпгтт песета-

точное обследование больного, недоучет анамнеза и клиники. Немаловажное значение имеет неверное оформление клинического диагноза. На объективные причины [тяжесть состояния больного и краткость пребывания в стационаре] приходится 15,4%.

Клинико-анатомические сопоставления выявили разнообразные патологические факторы риска различного генеза, которые обусловили развитие патологии перинитального периода. Выявлено их сочетанное влияние у 83,8% детей. При этом установлено, что одной из наиболее частых причин патологии беременности и родов были преждевременные' роды - 62,9%, гестозы беременных - 26,5%, . аномалии родовой деятельности - 25,8% и перенесенные вирусные инфекции - 25,2%.

Таким образом, проведенный анализ позволил выявить комплекс факторов риска смерти детей первого года жизни, характер и долю влияния социально-гигиенических, биологических и медкко-организа-ционных факторов, на основе которых разработана оценочно-прогностическая таблица риска, смерти детей. Выделение детей в группу внимания и риска младенческой смертности позволит своевременно взять их на диспансерное наблвдение и провести комплекс профилактических мероприятий. Унифицированный подход к оценке качества врачебной диагностики позволил определить истинную структуру младенческой смертности и определить нозологический профиль ошибок клинической диагностики. Выявлены устранимые причины медико-организационного и социально-гигиенического характера, играющие решающую роль в снижении уровня младенческой смертности.

•выводы

1. Анализ показателей рождаемости и младенческой смертности позволил установить снижение рождаемости за период с 1965 по 1(ЭЭ0гг. на б,В%, в городах на 9,6%, в сельской местности на 3,9Х. Уровень младенческой смертности с 1968 по 1990гг. снизился в 1,46

раза в целом по республике и на 27,9% и 39,0%, соответственно в городах и селах. Наибольшее снижение уровня младенческой смертности произошло в последние 4 года.

2. В изучаемом регионе выявлен низкий уровень здоровья детей раннего возраста: среди детей, переживших первый год жизни, I группу здоровья составили 4,42%, II-A - 26,55%, II-B - 56,64%, III -12,38%, среди умерших детей эти показатели составили соответственно: 1,44%, 24,88%, 58,85%, 14,84%.

3. Высокий уровень заболеваемости детей первого года жизни обусловлен преимущественно заболеваниями органов дыхания (1468,9%о), хроническим расстройством питания и нарушением обмена веществ (693,8%о), инфекционными и паразитарными болезнями (401,9%о) и состояниями, возникающими в перинатальном периоде (296,65%о).

4. Дифференцированное изучение комплекса факторов, влияющих на младенческую смертность, позволило установить, что риск младенческой смертности в 39,7% определяется социально-гигиеническими, в 38,8% - медико-организационными и в 21,5% - социально-биологическими факторами. Ведущими факторами были: среди социально-гигиенических - неблагоприятная психоэмоциональная обстановка в семье [ОР=5,б43, частичное использование дородового С 5,26] и послеродового С5,483 отпуска, внебрачное рождение детей [4,59]; медико-организационных - наличие хронического заболевания у ребенка [0Р-11,493, анемия [11,093, заболевания матери во время беременности С ОР=5,53, искусственное вскармливание ребенка (3,16]; социально-биологических - срок беременности к моменту родов Г менее 35 недельЗ и низкая масса тела при рождении [менее 2000г].

5. Комплексный анализ показателей состояния здоровья детей первого года жизни в исследуемом регионе позволил выявить действи-

тельный уровень и истинную структуру младенческой смертности, определен высокий процент (56,9%) предотвратимости смертельных случаев, установлен процент (9,6%) непредотвратимых смертельных исходов.

6. Частота расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов в изучаемом регионе составляет 34,4% среди детей, умерших в раннем неонатальном периоде, и 30,4% - в постнеонатальном. I категория расхождения диагнозов (нераспознанное заболевание на предыдущем этапе) составила 9,6%,III категория (неправильная диагностика в данном лечебном учреждении, сыгравшая решающую роль в смертельном исходе) - 34,6% от общего числа расхождений диагнозов. Ведущее место среди причин расхождения диагнозов занимают субъективные факторы [недоучет анамнеза и клиники, недостаточное обследование больного], на долю которых приходится 84,6%. Объективные причины (тяжесть состояния больного и краткость пребывания в стационаре] составили 15,4%. Шлученные данные определяют резервы дальнейшего снижения показателей младенческой смертности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В целях профилактики неблагоприятного исхода целесообразно использовать в лечебно-профилактических учреждениях "Оценочно-прогностическую таблицу риска смерти детей первого года жизни".

2. Унифицированный подход к экспертной оценке качества врачебной диагностики с учетом патологоанатомических данных позволяет установить истинную структуру младенческой смертности, определить нозологический профиль ошибок клинической диагностики с учетом факторов риска смерти детей различного возраста.

3. Участковому педиатру и среднему медицинскому персоналу необходимо усилить связь о семьей, где имеются дети первого года жизни, ориентируя родителей на необходимость повышения медицинской

- " 21 "

активности, выполнения рекомендаций по уходу за ребенком, вскармливанию, соблюдения оптимальных интергенетических интервалов и ведения здорового образа жизни.

4. Учитывая медико-демографическую ситуацию в республике Кыргызстан необходимо организовать службу медико-социальной помощи семьи.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ГО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Мэдико-биологические и социальные аспекты состояния здоровья детей раннего возраста в различных регионах Киргиаской ССР // Медико-социальные проблемы охраны здоровья детей / Штеризлы второго съезда педиатров Киргизии. -Зрунзе, 1988. -С. 46-47 Ссоавт. Ж. А. Доскеева, а Г. Шишкина, Д. 3. Сагынбаева, О. Е Окулич- Казарина].

2. Медико-социальные аспекты детской смертности в условиях сельской местности Киргизии // Социально-гигиенические проблемы педиатрии / Материалы второй Всесоюзной конференции.-Минск, 1989. -С. 60-61 Ссоавт. А. А. Ильин].

3. Некоторые аспекты планирования семьи в сельской местности Киргизии // Современные проблемы педиатрии / Сериалы республиканского общества детских врачей.-Зрунзе, 1990.-С. 13-17 Ссоавт, Т. С. Буйлашев].

4. Факторы риска младенческой смертности в сельской местности // Гнойно-септическая инфекция в перинатальном периоде у детей раннего возраста.-Бишкек, 1991.-С. 5-8.

5. Влияние медико-социальной характеристики семьи на здоровье детей // Региональные особенности заболеваемости детского населения / Материалы Всесоюзной научной конференции Йошкар-Ола, 15-17 октября 1991.-Москва, 1991.-С. 168-169 Ссоавт. Т. С. Буйлашев].

6. Динамика младенческой смертности в республике Кыргызстан за период с 1965 по 1990 годы // Здравоохранение Кыргызстана -

1991.-м. 6.-с. 3-7.

7. К вопросу о состоянии здоровья детей раннего возраста в сельской местности // Научные и организационные основы формирования здоровья женщин и детей (демографические, экономические, социальные и медицинские проблемы) / Сборник научных трудов, Бишкек, 1991 [ соавт. Т. С. Буйлашев, А. К Кутманов, Э. Е Нурбаев].

КыргНИИНТИ Объем усл.п.л. 1,624 Заказ 13-р. Тираж 100 Подписано к печати Е4.01.92г. Формат 60x84/16.