Социальные и экологические аспекты эпидемического процесса при гриппе и ОРЗ у детей

Карпова, Людмила Серафимовна

Диссертации по медицине → Эпидемиология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Социальные и экологические аспекты эпидемического процесса при гриппе и ОРЗ у детей

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Карпова, Людмила Серафимовна Санкт-Петербург 2004 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.30

Автореферат диссертации по медицине на тему Социальные и экологические аспекты эпидемического процесса при гриппе и ОРЗ у детей

На правах рукописи

Карпова Людмила Серафимовна

СОЦИАЛЬНЫЕ И ЭКОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА ПРИ ГРИППЕ И ОРЗ У ДЕТЕЙ

14.00.30 - эпидемиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена в Государственном учреждении Научно-исследовательском институте гриппа Российской академии медицинских наук

Научный консультант:

доктор медицинских наук, Иван Григорьевич Маринич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Лидия Ивановна Шляхтенко доктор медицинских наук, профессор Виталий Владимирович Нечаев доктор медицинских наук Сергей Дмитриевич Жоголев

Ведущая организация:

Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии Минздрава Российской Федерации

Защита диссертации состоится _2004 года в часов

на заседании диссертационного совета Д 208.086.03 Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО Санкт -Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова

Автореферат разослан апреля 2004 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор А. Г. Бойцов

Актуальность. Радикальные социально-экономические изменения условий жизни людей на Земном шаре в XX веке привели к ускорению темпов эволюции многих инфекционных болезней [Жданов В.М., Львов Д.К., 1984; Черкасский Б.Л, 1986; 2001]. В связи с этим возникает необходимость изучения роли социальных и экологических факторов в эпидемическом процессе при гриппе и острых респираторных заболеваниях (ОРЗ) на современном этапе, в частности при гриппе и других острых респираторных вирусных инфекциях (ОРВИ).

Существуют две основные взаимодополняющие концепции эпидемического процесса. В.Д. Беляков (1981,1983,1987) рассматривает эпидемический процесс как сложную экологическую систему (экосистему), в которой взаимодействуют популяции паразита и хозяина в изменяющихся природных и социальных условиях. Согласно концепции Б.Л. Черкасского (1986), эпидемический процесс является социально-экологической системой. На соцэкоси-стемном уро-вне в качестве регуляторов эпидемического процесса чрезвычайно значимыми являются социальные и, в частности, экологические факторы.

Актуальность изучения эпидемического процесса при гриппе и ОРЗ обусловлена тем, что они составляют до 75%, а в период эпидемий гриппа — до 90% всей инфекционной патологии у детей. Наблюдаемый период относится к пандемическому циклу вируса гриппа A(H3N2), сохраняющему свою актуальность с 1969г. до настоящего времени в течение 35 лет. Другой важной особенностью рассматриваемого периода является возврат в циркуляцию в 1977 г. вируса гри-ппа A(H1N1) и последующая совместная циркуляция двух подтипов вируса гриппа А, что не наблюдали ранее. В современный период актуальность изучения влияния атмосферного загрязнения ксенобиотиками на заболеваемость гриппом и ОРЗ детей определяется наличием глобального экологического кризиса на Земном шаре. В настоящее время около половины населения планеты живет в городах с большим количеством предприятий и автотранспорта, выбро-сы которых содержат химические токсические вещества, являющиеся ксенобиотиками [Вартанян Ф., 2001]. Хозяйственная деятельность человека привела к беспрецедентному загрязнению биосферы. Многолетний анализ этого явления позволил специалистам сформулировать положение о глобальном экологическом кризисе, включающем 4 основные компонента: кислотные дожди, парниковый эффект, озоновые дыры, загрязнение биосферы супе-рэкотоксикантами [Лисичкин Г.В., 1998]. К суперэкотоксикантам относятся хлор-диоксины, полихлорированные бифинилы, полициклические ароматические углеводороды, некоторые тяжелые металлы и радионуклиды. Почти все компоненты глобального экологического кризиса связаны с загрязнением атмосферного воздуха.

В последние годы большое внимание уделяется вопросам влияния экологических факторов на соматическую заболеваемость, в том числе хроническую респираторную патологию и аллергозы, физическое и психомоторное раз-

ЮС. НАЦИОНАЛЬНА* КИКЛИОТЕКА

СяПкТ'Пгфур«- / А,..

О* ¡¡ч».

витие детей [Тимофеев В.П. и др., 1991; Марданлы Ф.А., Алиева Р.С., 1991 Ра-фегъ Ю.Б. и др., 1991; Мелесова Л.М. и др., 1991; ДукаЕ.Д. и др., 1992; Асман-гулян ТА. и др., 1994; Плотникова А.И. и др., 1994; Сидоренко Г.И., Кутепов Е.Н., 1997; Карелин А.О., 1998; Сочалина И.М., 2001; Aubry С. et al., 1986; Welder E. et al., 1987; Boussin G. et al., 1989; Agocs A.M., 1997]. Много внимания уделяет-ся изучению механизма токсического действия ксенобиотиков в экспериментах на животных в лабораторных условиях [Терещенко А.П., Верточенко М.А., 1997; Осташкова В.В. и др., 1999; Warheit D.B. et al., 1991; Town IJ., et al., 1993; Miyabara Y. et al., 1998; Hsu Т.Н. et al., 1998]. С другой стороны, исследования, связанные с инфекционной патологией единичны [Савилов Е.Д., 1994; Савилов Е.Д., и др., 1996; Мельникова Л.С., 1996; Ефимов Г.Е., 2000]. Зарубежные исследователи дают количествешгую оценку увеличения обращаемости к врачу по поводу острых респираторных заболеваний и обострений хронических не-специфичес-ких заболеваний легких при увеличении в воздухе отдельных газообразных примесей выше предельно допустимых концентраций [Sunyer J. et al, 1996; Dab W. et al., 1996; Zmirou D. et al., 1996; Schwartz J., 1997; Agocs M.M., 1997; Anderson H.R.et al., 1997; Alberdi O.J.C. et al., 1998; Atkinson R.W. et at., 1999; Bremner S.A. et al., 1999; Campbell M.J., Tobias A., 2000].

Ксенобиотики в обычных условиях, исключая профессиональную сферу, систематически действуют на организм человека в малых концентрациях, что проявляется на субклиническом уровне. Чаще всего они влияют на население комбинировано, но предельно допустимые концентрации такого воздействия их на организм человека не установлены, что требует дальнейшего изучения.

Одним из основных факторов в развитии эпидемического процесса при гриппе и ОРЗ является коллективный иммунитет к этим инфекциям. В связи с тем, что в эпидемический процесс при гриппе и ОРЗ вовлекаются преимущественно детские контингенты, особую актуальность приобретает изучение восприимчивости детей к гриппу и ОРЗ и антенатальных факторов, способствующих ее формированию. Важное значение имеет также изучение этиологической связи ОРЗ во время беременности с патологией центральной нервной системы у ребенка и с персистеицией вируса гриппа [Зуев В.А. и др., 1991]. Использование современных диагностических методов, основанных на детекции белков и нуклеиновых кислот, открывает возможность получения новых данных о роли ОРЗ в период беременности в генезе носительства вируса гриппа типа А.

Таким образом, в современный период актуальным остается изучение особенностей эпидемического процесса при гриппе и ОРЗ в период с 1969г. по 2003г и влияния на него неблагоприятных факторов окружающей среды.

Цель работы. На основании установленных особенностей эпидемичес-кого процесса при гриппе и ОРЗ в последние 35 лет и выявленного влияния ксенобиотиков окружающей среды на эпидемический процесс при этих инфекциях в масштабах мегаполиса, разработать предложения по совершенствованию си-

стемы эпидемиологического надзора за гриппом и ОРЗ, повышению резистентности организма к возбудителям этих инфекций в экологически неблагополучных условиях.

Основные задачи исследования

1. Определить особенности эпидемического процесса при гриппе и ОРЗ в Рос-сии в период пандемических циклов, обусловленных вирусами гриппа A(H3N2) и A(H1N1), в 1969 -2003гг.

2. Дать количественную оценку экологического состояния территорий по со-держанию ксенобиотиков в атмосферном воздухе и оценить содержание тяже-лых металлов в организме детей и беременных женщин; изучить воздействия концентраций ксенобиотиков на проявления эпидемического процесса при гриппе и ОРЗ.

3. Выявить изменения состояния иммунной системы у лиц, проживающих в экологически неблагополучных районах, в том числе у детей с высоким содержанием тяжелых металлов в организме.

4. Оценить роль социальных факторов (образа жизни) и состояния здоровья матери (прежде всего, перенесенного ОРЗ) в период беременности в повышении восприимчивости детей к гриппу и другим ОРЗ, а также - развитии патологии ЦНС.

5. Обосновать возможность и целесообразность использования растительных адаптогенов фитолона и феокарпина для оздоровления часто болеющих детей и беременных женщин.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Кардинальные изменения эпидемического процесса при гриппе и ОРЗ в России, выразившиеся, прежде всего, в снижении ежегодно регистрируемой заболеваемости, интенсивности эпидемий гриппа и сдвиге в структуре забо-левае-мости гриппом и ОРЗ за год и в период эпидемий на детские контин-генты, особенно, школьного возраста, связаны с беспрецедентно продолжительной одновременной циркуляцией двух подтипов вируса гриппа А, снижением рождаемости и негативными изменениями демографического состава населения.

2. На территориях повышенного экологического риска установлено увеличение годовой и эпидемической заболеваемости гриппом и ОРЗ, вирусоно-сительства, частоты тяжелых форм клинического течения и уровня младенческой смертности от болезней органов дыхания. Сила влияния на заболеваемость комплекса ксенобиотиков и отдельных веществ среди детей раннего возраста, по сравнению с другими возрастными группами, была выше, а спектр этих веществ - шире, загрязнением атмосферного воздуха обусловлено более трети заболеваний у них в период эпидемий гриппа и более четверти - за год.

3. Увеличение интенсивности эпидемического процесса под влиянием ксенобиотиков, в том числе - тяжелых металлов, обусловлено универсальным их

воздействием на клеточные и гуморальные факторы неспецифической резистентности и иммунитета.

4. Высокая восприимчивость к гриппу и другим ОРЗ, развитие патологии ЦНС у детей связаны с образом жизни и состоянием здоровья матери в период беременности. Определение соотношения содержания биологически активных веществ низкой и средней молекулярной массы и олигопептидов в крови и моче беременной женщины позволяет прогнозировать уровень жизнеспособности новорожденного, перинатальную патологию и частоту ОРЗ на первом году жизни.

5. Для повышения резистентности организма одновременно к ксенобиотикам и возбудителям ОРЗ в районах техногенного загрязнения, наряду с са-нитарно-ги-гиеническими мерами, эффективно и целесообразно применение растительных адаптогенов из морских водорослей, хвои ели и сосны.

Научная новизна

1. Впервые, при анализе особенностей эпидемического процесса при гриппе и ОРЗ в России за 35-летний период циркуляции пандемических вирусов гриппа типа А и их дрейф-вариантов, выявлены кардинальные изменения в его проявлениях, которые выразились в снижении годовых показателей заболеваемости, уменьшении интенсивности эпидемий гриппа и их доли в годовой заболеваемости, в сдвиге заболеваемости на детские контингенты и особенностях этиологической структуры ОРЗ. Показано, что установленные закономерности обусловлены продолжительной циркуляцией двух подтипов вируса гриппа А, в результате которой у населения старшего возраста сформировался коллективный специфический иммунитет к этим возбудителям, снижением рождаемости, посещаемости детских дошкольных учреждений и сдвигом в демографической структуре населения в стране на более старшие возрастные группы.

2. Показано, что на территориях с высоким уровнем загрязнения ксеноби-оти-ками, в том числе тяжелыми металлами, эпидемический процесс при гриппе и ОРЗ характеризуется более высокими показателями годовой и эпидемической заболеваемости, вирусоносительства, увеличением частоты тяжелых форм кли-нического течения гриппа и уровня младенческой смертности от болезней органов дыхания.

3. Впервые дана количественная оценка влияния комплекса основных вредных химических соединений в атмосферном воздухе и каждого из них на за-боле-ваемость гриппом и ОРЗ различных возрастных групп населения. Оценен атри-бутивный и относительный риск годовой и эпидемической заболеваемости гриппом и ОРЗ населения на территориях Санкт-Петербурга с высоким уровнем загрязнения атмосферного воздуха.

4. Показано отрицательное влияние высоких уровней загрязнения воздуха химическими токсическими веществами на иммунную систему: тенденция

к анемии у детей, снижение гуморальных факторов неспецифической резис-тен-тности и Т-клеточного иммунитета. У детей с высоким содержанием ртути и свинца в крови выявлены особенности иммунного ответа: снижение показателей форменных элементов белой крови, изменение литической активности сывороток крови, наличие аутоиммунных реакций к тканям, иммуно-супрессивное состояние Т-клеточного иммунитета.

5. Впервые установлена связь между уровнем накопления тяжелых металлов в организме и восприимчивостью к ОРЗ, а также - тяжестью неврологической патологии.

6. Показана статистически достоверная связь образа жизни и состояния здоровья матери, включая перенесенное ОРЗ во время беременности, с развитием патологии ЦНС и частотой ОРЗ на первом году жизни ребенка.

7. Впервые на основе определения биологически активных веществ низкой и средней молекулярной массы и олигопептидов в биосредах беременных выявлена связь их метаболизма с уровнем жизнеспособности новорожденного, перинатальной заболеваемостью и восприимчивостью к ОРЗ на первом году жизни ребенка.

8. Показано, что увеличение частоты носительства антигенов вируса гриппа А у детей с патологией ЦНС за 1-2 месяца до развития эпидемических вспышек в коллективах связано с процессами скрытой циркуляции возбудителя среди детей. Длительное (до 22 месяцев) выявление геномных последовательностей вирусов гриппа А в носовых секретах и в лейкоцитах крови у детей с патологией ЦНС свидетельствует о врожденной персистентной инфекции, связанной с перенесением гриппа в период беременности матери.

9. Впервые для повышения устойчивости организма одновременно к вредным химическим веществам, возбудителям гриппа и других ОРЗ обоснована необходимость и показана эффективность профилактического применения на территориях техногенного загрязнения растительных адаптогенов: фитолона и фио-карпина, которые способствуют снижению накопления тяжелых металлов в организме, снижению заболеваемости гриппом и ОРЗ детей и беременных женщин.

Практическая значимость работы. В целях дальнейшего совершенствования системы эпидемиологического надзора за гриппом и ОРЗ в России с учетом изменений эпидемического процесса в последние 12 лет уточнены эпи-демичес-кие порога еженедельной и дневной заболеваемости для 36 городов.

В условиях наблюдающихся изменений эпидемического процесса при гриппе обоснована необходимость коррекции в тактике специфической и неспецифической профилактики гриппа и ОРЗ в отношении контингентов, подлежащих приоритетной защите, состава вакцинных штаммов, целесообразности ежегодных массовых прививок и т. д.

Предложен вариант расчета биохимического показателя метаболизма у беременных женщин для оценки уровня жизнеспособности будущего ребенка по шкале Апгар и прогнозирования его заболеваемости на первом году жизни.

В качестве ориентировочных маркеров экологического неблагополучия территории показана возможность использования сравнительных уровней заболеваемости гриппом и ОРЗ, носительства возбудителей вирусных инфекций латентного типа, показателей неспецифической резистентности и факторов специфического иммунитета населения.

На территориях экологического неблагополучия с целью снижения содержания тяжелых металлов в организме детей и беременных женщин и повы-ше-ния у них общей резистентности предложено, наряду с санитарно-гигие-ничес-кими мерами, применение растительных композиций из морских водорослей и хвои - фитолона и феокарпина (лесмина). Получен патент «Средство защиты организма от острых респираторных инфекций».

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику в следующих инструктивно-методических документах, подготовленных при непосредственном участии соискателя:

1. Приложения № 2 и № 3 к Приказам МЗ СССР № 327 от 07.08.1990г. и РФ № 101/46 от 14.04.1995г. «О защите населения от гриппа и других ОРЗ» и № 25 от 27.01.1998г. «Об усилении мероприятий по профилактике гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций».

2. Информационные письма (7) Федерального центра по надзору за гриппом «О ситуации по гриппу и ОРЗ в Российской Федерации» за 2000 - 2003гг.

3. Санитарные правила - раздел 3.1. Профилактика инфекционных заболеваний. Профилактика гриппа. СП 3.1.2. 1319-03. 2003. Минздрав России. М. 2003.

4. Пороги еженедельной и дневной эпидемической заболеваемости для опорных баз Федерального центра по надзору за гриппом с 2002г. и далее.

5. Методические рекомендации:

- Методические рекомендации по обследованию и ликвидации эпидемических очагов гриппа и острых респираторных заболеваний. - Ленинград. -1982.-18с;

- Организация и проведение мероприятий по борьбе с гриппом и другими острыми респираторными заболеваниями в детских дошкольных учреждениях. М.Р. - Таллинн. - 1982. - 17с;

- Критерии отбора и оценки эффективности вакцинопрофилактики различных по восприимчивости к гриппу и ОРЗ групп населения. - М.Р. - Алма-Ата.-1983.-37с;

- Методические подходы к созданию экологической оздоровительной программы для детей. М.Р. - СПб. - 1997. - 134с;

- Оздоровительная программа «К здоровой семье через детский сад «(сборник рабочих документов) - СПб. - 2000г.- 99с.

6. Получено 2 патента на изобретения:

- Способ получения высокоурожайных штаммов респираторно-синцити-ального вируса (авт. свидетельство № 1352944 от 15.07.1987г.).

- Средство защиты организма от острых респираторных инфекций (авт. свидетельство на изобретение № 2127116 С1 от 10.03.1999г.).

Апробация работы. Основные материалы работы доложены:

- на международной конференции «Global Pollution», Япония г. Минама-та 14.10.2001.;

- на Всероссийских и Национальных конгрессах по болезням органов дыхания: V-Москва, 1995; VI-Москва, 1996; VII -Москва, 1997;

- на Всесоюзных и Всероссийских съездах, конгрессах, симпозиумах, конференциях: Таллинн, 1987; «Борьба с инфекцией и здоровье человека на рубеже веков» СПб., 1997; «Традиционные методы лечения. Основные направления и перспективы развития» Москва, 1998; «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической фармакологии» СПб., 1999; «Традиционная медицина - 2000», г.Элиста, 2000;

- на заседаниях общества эпидемиологов, микробиологов и инфекционистов: 1996, 1998, 2000, 2001, 2003. На научно-практических конференциях ЦГСЭН: 1988, 1996; комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга 1997, 1999, 2000; института токсикологии МЗ РФ 2000.

По теме диссертации издано 5 методических рекомендаций, получены 2 патента на изобретения, опубликовано 70 печатных работ, в том числе глава в коллективной монографии «Грипп» (СПб., 2001), и в пособии для врачей «Руководство по подготовке родителей к рождению и воспитанию здорового ребенка» (СПб., 2002г.), 32 статьи, из них 12 в рецензируемых отечественных журналах, 6 публикаций в международных изданиях.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов и библиографического указателя включающего 460 источников, в том числе 296 отечественных и 164 зарубежных. Работа изложена на 378 страницах машинописного текста, иллюстрирована 75 таблицами и 43 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследования проведены в 1984-2003гг. в Санкт-Петербурге и г. Темир-тау. Санкт-Петербург - крупный многопрофильный промышленный центр с высокой численностью и плотностью населения, развитостью внутригородского и междугороднего пассажирского транспорта. Темиртау - город с населением 20 тыс. человек, для которого градообразующим фактором является крупнейшее в Казахстане предприятие - Карагандинский металлургический комбинат.

Использован комплекс статистико-эпидемиологической информации:

- годовые данные Минздрава РФ о количестве зарегистрированных случаев гриппа и ОРЗ с 1969 по 2000 гг. в абсолютных показателях;

- стандартизованный по календарным неделям банк информации Федерального центра о заболеваемости гриппом и ОРЗ в абсолютных показателях по все-

му населению и возрастным группам (0-2 года, 3-6 лет, 7-14 лет, 15 лет и старше) в 36-и городах России, включая Санкт-Петербург, за 1969 - 2003 гг.;

- сведения городского Центра Госсанэпиднадзора о заболеваемости гриппом и ОРЗ по возрастным группам в районах Санкт-Петербурга (1984-2000 гг.);

- официальные данные Госкомстата России и Санкт-Петербургского комитета государственной статистики о демографических процессах в России и Санкт-Петербурге (численность населения, рождаемость, смертность);

- информация ВОЗ и Федерального центра об этиологии эпидемий гриппа в зарубежных странах и России за 1969-2002 гг.;

- материалы официальной статистики (форма 071) Городского методического центра по детству Санкт-Петербурга о заболеваемости детей по 780 нозологическим формам за 1984- 1998гг;

- статистические сведения 2-х территориальных медицинских объединений г. Темиртау о заболеваемости гриппом и ОРЗ 8 тыс. детей, посещающих детские дошкольные учреждения (ДЦУ) в 1985-1989 гг.;

- архивные материалы ЦГСЭН Санкт-Петербурга о результатах диагностики гриппа и ОРЗ в РСК и РТГА при исследовании 261490 парных сывороток крови от госпитализированных детей и взрослых за 1969-2000гг.

Эпидемиологический анализ заболеваемости осуществлялся в сочетании с материалами, полученными в Северо-Западном территориальном управлении гидрометеорологии, ЦГСЭН Санкт-Петербурга и Карагандинской области Казахстана о содержании основных нормируемых примесей в пробах воздуха 13-и районов Санкт-Петербурга и 2-х территорий г. Темиртау.

Проведен биомониторинг за содержанием тяжелых металлов (1994-1999 гг.) в организме 492 детей из 12 дошкольных учреждений и 2-х домов ребенка в 6-и районах и 87 беременных женщин, наблюдавшихся в женских консультациях 2-х районов Санкт-Петербурга с разной экологической ситуацией.

Проведено изучение неспецифической резистентности и иммунитета в 6 районах Санкт-Петербурга у 175 здоровых детей в зависимости от уровня тяжелых металлов в крови и загрязнения атмосферного воздуха, у 276 госпитализированных больных гриппом, ОРЗ и пневмонией детей и 242 взрослых амбулаторных больных с обострением хронической герпетической инфекции из 13 районов города с разной степенью загрязнения атмосферного воздуха.

Изучена инфицированность вирусами латентного типа детей от 0 до 14 лет, проживающих в доме ребенка (140 чел.) и посещающих детские комбинаты и школы (971 чел.) в районах города с разной степенью загрязнения атмосферы.

Определено содержание биологически активных веществ низкой и средней молекулярной массы и олигопептидов в биосредах 113 женщин в разные сроки беременности.

Для выявления роли социальных и биологических антенатальных факторов в формировании патологии ЦНС, высокой восприимчивости к гриппу и

носительства вирусов гриппа А с 1985 по 2000гг. в коллективе интернатного типа находились под наблюдением от нескольких месяцев до 3-х лет 233 ребенка с патологией ЦНС.

Для профилактики гриппа и ОРЗ и снижения содержания тяжелых металлов в организме изучена эффективность применения растительных адапто-ге-нов: фитолона среди детей дошкольного возраста (189 детей) и феокарпина (лесмина) среди беременных женщин (66 человек). Фитолон - биологически активная пищевая добавка на основе медных производных хлорофилла, в виде сиропа из морской водоросли ламинарии (Регистрационное удостоверение № 003009.Р.64306.2001) производства фирмы «Фитолон» Санкт-Петербург. Феокарпин - биологически активная пищевая добавка на основе производных хлорофилла, композиция из хвои ели и сосны производства той же фирмы. Оценку эффективности препаратов осуществляли согласно регламентированному стандарту условий и тестов рандомизированных клинических испытаний, обеспечивающих достоверность и сопоставимость результатов в соответствии с рекомендациями ВОЗ и директивами Фармкомитета МЗ РФ. Всегда имелось заключение этической комиссии института. Все наблюдения выполнялись в соответствии с требованиями «двойного слепого контроля», т. е. применяли плацебо (аналогичные формы без действующего начала).

Эпидемиологические методы. Автоматизированная статистическая обработка первичных данных о заболеваемости гриппом и ОРЗ населения в 36 городах, в том числе в Санкт-Петербурге, проводилась с использованием специальной компьютерной программы «Грипп», разработанной в лаборатории эпидемиологии гриппа и ОРЗ ГУ НИИ гриппа РАМН. Вычисляли интенсивные показатели заболеваемости по неделям за периоды эпидемий, календарные и эпидемические годы для всего населения и по отдельным возрастным группам. Анализ эпидемиологической информации о заболеваемости гриппом и ОРЗ в городах России проводили по методике, разработанной и используемой в системе Федерального центра по надзору за гриппом и ОРЗ (Методические указания по оперативному анализу и прогнозированию эпидемиологической ситуации по гриппу и ОРЗ - Л., 1978, 1987; М, СПб., 1999). Для определения продолжительности эпидемий, времени наступления пика и его величины, а также для оценки заболеваемости гриппом и ОРЗ населения за период эпидемии использовали вычисленные за адекватный период наблюдения средние показатели неэпидемической заболеваемости по календарным неделям и их верхние толерантные границы (эпидемические порош) [Л.Н. Боль-шев, Н.В. Смирнов, 1983]. Анализ заключался в сравнении текущей информации в интенсивных показателях за соответствующие недели в каждой возрастной группе населения с порогами эпидемической заболеваемости для этих возрастов и вычислении темпов прироста заболеваемости в данную неделю, по сравнению с предыдущей. О начале эпидемии свидетельствовали устойчивое превышение эпидемических порогов заболеваемости в городе более, чем

на 10% и нарастание темпов прироста заболеваний, по сравнению с предыдущей неделей.

Данные о заболеваемости по районам Санкт-Петербурга детей от 0-14 лет и до 1 года были сгруппированы по соответствующим классам, включающим болезни органов дыхания, инфекционные и паразитарные болезни, новообразования, болезни системы кровообращения, пищеварительного тракта, кроветворных органов, болезни перинатального периода и др. с расчетом интенсивных показателей заболеваемости суммарно всеми нозологическими формами (общая заболеваемость на 1000 детей) и по отдельным системам, а также гриппом и ОРЗ. По городу Темиртау среди 8 тысяч детей, посещающих дошкольные учреждения на соответствующих территориях города, рассчитаны показатели общей заболеваемости, гриппом и ОРЗ на 100 детей, число пропу-щенных дней по общей заболеваемости, по гриппу и ОРЗ на одного ребенка.

Максимально разовые и среднесуточные концентрации пыли, двуокиси серы, двуокиси и окиси азота, углерода, фенола, сероводорода, аммиака и формальдегида в воздухе получены на основании лабораторного исследования проб воздуха, взятых от 1-го до 3-х раз в сутки на 118 ориентированных точках в различных районах Санкт-Петербурга и Темиртау. По среднесуточным кон-центрациям этих примесей проведен расчет среднемесячных и ежегодных индексов загрязнения атмосферного воздуха (ИЗА) в этих городах. Индекс загрязнения атмосферы (ИЗА) каждым веществом рассчитывали по формуле:

где q ср - средняя концентрация примеси в воздухе в мг/м3; ПДК сс - предельно допустимая среднесуточная концентрация; к - коэффициент класса опасности, равный 0,85; 1,0; 1,3; 1,7, соответственно для IV, III, II и I классов опасности [Критерии оценки экологической обстановки территорий для выявления зон чрезвычайной экологической ситуации и зон экологического бедствия. Утв. Министерством охраны окружающей среды и природных ресурсов 30.11.1992].

Комплексный ИЗА представляет сумму индексов загрязнения каждым из учитываемых веществ, присутствующих в атмосфере.

В Санкт-Петербурге уровни загрязнения атмосферного воздуха оценивали по величине комплексных индексов загрязнения атмосферы пылью, SO2, N02, СО, NH3, фенолом и формальдегидом в 13 районах за 1985-89гт. и 199398гг., а в г. Темиртау - пылью, SO2, N02, СО, H2S, и фенолом в 2-х районах за 1985-89гг. По величине комплексного индекса загрязнения атмосферы

ИЗА

-определены три уровня загрязнения атмосферного воздуха: низкий (ИЗА < 7), умеренный (ИЗА = 7-14) и опасно высокий (ИЗА > 14) [Безуглая Э.Ю., 1995], что позволило сопоставить их с показателями заболеваемости и смертности детей от гриппа и других ОРЗ.

Проведена оценка рисков влияния факторов загрязнения окружающей среды на заболеваемость гриппом и ОРЗ по методике A.M. Большакова и соавторов [Большаков A.M. и др., 1999]. Относительный риск - это отношение показателей заболеваемости гриппом и ОРЗ людей в присутствии фактора риска и без него. Атрибутивный (добавочный) риск - это разница между частотой заболеваний, которая была при наличии вредного воздействия и той частотой, которая была бы при его отсутствии. Вклад фактора риска в общую заболеваемость группы людей, то есть его добавочную долю, рассчитывали путем деления добавочного риска на общую заболеваемость в популяции.

Токсикологические методы. Применен тест биоиндикации, позволяющий оценить накопление токсичных металлов в биосубстратах. Всего исследованы 694 пробы'крови и 580 проб волос от 492 детей в возрасте от 1,5 до 7 лет, а также 147 проб крови от 87 беременных, из которых 43 женщины обследованы в разные сроки беременности и после родов, кроме того в 5-и случаях обследованы новорожденные дети. Анализ проб крови и волос на содержание ртути проведен методом непламенной атомно-абсорбционной спектрофотометрии, так называемым методом «холодного пара» [Гост-26927-86 «Сырье и пищевые продукты»]. Использованный анализатор ртути «Юлия -2» имеет чувствительность 0,5 х Ю^мкг/л.

Определение Pb, Cd, Cu, Zn, Ni, Cr в крови и волосах проведен методом инверсионной вольтамперометрии с использованием ионсканирующей системы ISS - 820 фирмы «Радиометр» (Дания) с пределом чувствительности 1-2мкг/дм3 [Глушков Р.К., Фомина О.С., 1996]. Исследования выполнялись сотрудниками НИИ токсикологии Минздрава РФ д.м.н. СЕ. Колбасовым, к.м.н. A.M. Маловым, к.м.н. О.С. Фоминой.

Иммунологические методы. У лиц, проживающих в котрастных по степени загрязнения районах Санкт-Петербурга и с различным уровнем тяжелых металлов в организме изучены показатели иммунной системы. 1 .У 92 здоровых детей, посещающих в 4-х районах города выявляли аутоантитела к тканевым антигенам щитовидной железы, почек, сердца, легких и печени в реакции связывания комплемента на холоду по методу Иоффе [Шубик В.М., 1976]. 2.У 95 детей определена литическая активность сывороток крови нефелометричес-ким методом по проценту лизированной микробной культуры Micr.lysodeictikus [Шубик В.М., Левин М.Я., 1982]. 3. В сыворотках крови 237 детей больных гриппом и ОРЗ, госпитализированных из 13-и районов города определены уровни изогемагглютининов в РГА микрометодом [Критерии отбора и оценки эффективности вакцинопрофилактики различных по восприимчивости к гриппу и ОРЗ групп населения, 1983]. 4.У 134 здоровых детей и

242 взрослых с обострением хронической герпетической инфекции определено содержание Т-лим- фоцитов и их субпопуляций в РНИФ с использованием моноклональных антител к антигенам С03, CD^, С08 СО20, рассчитан иммуно-регуляторный индекс (ИРИ) [Каммизули С, 1983] и дополнительно у взрослых изучена функциона-льная активность Т-лимфоцитов в реакции бластгрансфор-мации лимфоцитов по спонтанному пролиферативному ответу Т-лимфоцитов и в присутствии Т и В - клеточных митогенов ФГА, RW и Кон-А [Кирпичннко-ва Г.И. и др., 1997]. 5.Клинический анализ и групповую принадлежность крови определяли по обы-чной методике. Иммунологические исследования проведены совместно с сотрудниками лабораторий иммунологии НИИ гриппа РАМН под рук. д.м.н. А.В. Исполатовой, НИИ радиационной гигиены под рук. проф. д.м.н. В.М. Шубика и сотрудником лаборатории иммунологии ИЭМ В.П. Огур-цовым.

Вирусологические методы. Для изучения инфицированности вирусом простого герпеса I типа и аденовирусами латентного типа в районах Санкт-Петер-бурга обследовали методом иммунофлуоресценции эпителиальные со-скобы носовых ходов детей (больных и здоровых) в возрасте от 0 до 14 лет (1374 пробы). Этиологию ОРЗ и носительство вирусов гриппа изучали серологическим и вирусологическими методами. Парные сыворотки крови, собранные в течение года от одних и тех же детей, обследовали в РСК и РТГА Вирусологическое обследование носовых секретов проводили на куриных эмбрионах и на культурах МДСК и иммунофлуоресцентное обследование со-скобов слизистой носа - в реакции НИФ. Иммуноферментный анализ носовых секретов и сывороток крови проводили с использованием тест - систем поликлоналыюго (ИФТС-ПКА) и моноклоналыюго типа для специфической детекции вирусного нуклеопротеина (ИФТС-МКА-НП), гемагглютинина (ИФТС-МКА-ГА) и М-белка совместно с сотрудниками лаборатории биотехнологии диагностических препаратов, рук. д.м.н., проф. А. А. Соминина. Детекция N8 гена и гена гемагглютинина в пробах крови и носовых секретах проведена методом полимеразной цепной реакции к.м.н. А.И. Банниковым. Исследования выполнялись по методикам, разработанным и представленным в методических указаниях и инструкции ГУ НИИ гриппа РАМН (Методические указания по работе опорных баз Всесоюзного центра по гриппу и острым респираторным заболеваниям, 1986; Инструкция по применению тест-системы иммуноферментной для выявления антигенов вируса гриппа А/или В/ грипп-виротест, 1990).

Биохимические методы. Состояние метаболического статуса у беременных женщин оценивали по содержанию веществ низкой и средней молекулярной массы (ВНСММ) и олигопептидов (ОП) в биосубстратах организма [Оболе-нский СВ., Малахова М.Я., 1991]. Оценка содержания ВНСММ в плазме, эрит-роцитах крови и в моче по методу проф. М.Я. Малаховой [Малахова М.Я., 1995] с помощью двухлучевого спектрофотометра типа «8ресагё» «УУ

VIS» и содержания ОП - методом Лоури проведены на кафедре экспериментальной патологии МАПО профессором д.м.н. М.Я. Малаховой. Полученные значения содержания ВНСММ (в условных единицах) и ОП (в г/л) использовали для расчета индексов интоксикации (ИИ), представляющих собой условную величину, рассчитанную как произведение концентрации ВНСММ и ОП плазмы, или эритроцитов, или мочи. ИИ плазмы = ВНСММ пл. X ОП пл.

ИИ эритроцитов = ВНСММ эр. X ОП эр. ИИ мочи = ВНСММ м. X ОП м.

Расчет интегральных показателей — индекс эндогенной интоксикации (ИЭИ) получали при суммировании ИИ плазмы и ИИ эритроцитов.

ИЭИ = (ВНСММ пл. X ОП пл.) + (ВНСММ эр. X ОП эр.)

Более информативным был предложенный нами один из вариантов расчета интегральных показателей метаболизма - биохимический коэффициент метаболизма (БКМ), полученный делением индекса эндогенной интоксикации (ИЭИ) крови (суммы индексов интоксикации плазмы и эритроцитов) на индекс интоксикации мочи (ИИ м.).

ИЭИ крови (ВНСММ пл. X ОП пл.) + (ВНСММ эр. X ОП эр.)

БКМ в среднем у здоровых людей равняется 0,10-0,14. Уменьшение БКМ (менее 0,10) мы расценивали как снижение содержания биологически активных веществ в крови ниже нормы, а высокие показатели БКМ - повышение уровня биологически активных веществ.

Статистические методы. Статистическая обработка данных осуществлялась с использованием параметрических методов вариационной статистики с вычислением критерия Стьюдента, корреляционного, однофакторного дисперсионного и логлинейного методов статистического анализа. Различия считались достоверными при р < 0,05. Обработка данных проводилась на персональном компьютере Pentium Celeron 333 с использованием универсальной системы обработки данных Microsoft Excel и программ «Грипп», Arcada и Statistica 5.0 [Боровиков И.П., 1997; Юнкеров В.И., Григорьев С.Г., 2002].

РЕЗУЛЬТАТЫ

Особенности проявлений эпидемического процесса при гриппе и ОРЗ в 1969-2003гг. Наблюдаемый период относится к пандемическому циклу, обусловленному вирусом гриппа подтипа A(H3N2), регулярно вызывающему эпидемии на всех континентах до настоящего времени. В 1977г. наряду с циркуляцией вируса гриппа подтипа A(H3N2) эпидемиологическое значение вновь при-обрел вирус гриппа подтипа A(H1N1) - возбудитель пандемического цикла 1918-56гг. Со времени открытия вируса гриппа типа А одновременная циркуляция двух его подтипов без замещения одного другим наблюдается впервые, что является одной из главных особенностей проявления эпидемического про-

цесса при гриппе рассматриваемого периода. В течение этого времени параллельно с вирусами гриппа подтипов A(H3N2) и A(H1N1) в этиологии эпидемий продолжал участвовать вирус гриппа типа В.

Годы с 1969 по 1977гг. характеризуются циркуляцией вируса гриппа А/Гонконг/ /1/68(ЮШ) и его дрейф-вариантов. С 1977 по 1990гг. - период начальной циркуляции вируса гриппа A(H1N1). Вызванные им заметные эпидемии в мире наблюдались, кроме 1977п, в 1983-84гг., когда появился вариант А/Чили/1/83, а также в 1986-89гг, когда начали циркулировать два новых варианта возбудителя А/Тайвань/1/86 и А/Сингапур/6/86. Заболеваемость в период с 1991 по 2003гг. определяется последующей совместной циркуляцией вирусов гриппа А обоих подтипов. В это время ведущая роль в этиологии эпидемий гриппа принадлежала вирусу гриппа A(H3N2). Вирус гриппа A(H1N1), кроме эпидемии, вызванной вирусом А/Новая Каледония/20/99 в сезон 2000-2001 гг., участвовал в этиологии смешанных эпидемий и вызывал локальные вспышки.

За 35-летний период циркуляции вируса гриппа A(H3N2) и 26-летний -A(H1N1), в динамике эпидемического процесса при гриппе и ОРЗ произошли значительные изменения. Годовая заболеваемость гриппом и ОРЗ по городам России до 90-х годов имела монотонный характер и была выше в городах с большим числом населения (рис.1). В крупных мегаполисах (Москва и Санкт-Петербург) в 1969-1990гг. она была стабильно выше в 1,2-1,5 раза, чем в городах с меньшей численностью населения (больше или меньше 1 млн. человек) и выше в 1,7-2,0 раза, чем в стране в целом. В последние 12 лет ежегодно регистрируемая заболеваемость в городах снизилась, в среднем, в 1,4 - 1,9 раза. При этом исчезли различия заболеваемости между городами с различной численностью населения и их показатели приблизились к заболеваемости в России в целом. В частности, в Санкт-Петербурге годовая заболеваемость сначала снизилась до показателей в городах с меньшей численностью населения, а затем оказалась ниже, чем в других городах, и приблизилась к данным по России. Так как население Российской Федерации на 27% состоит из сельского населения, это может свидетельствовать о стирании различий в современных условиях между заболеваемостью гриппом и ОРЗ городского и сельского населения. Снижение годовых показателей заболеваемости гриппом и ОРЗ в Санкт-Петер-бурге произошло во всех возрастных группах населения. Среди лиц старше 15 лет, начиная с 70-х годов, наблюдалось постепенное снижение заболеваемости, а с 90-х годов она резко снизилась среди детей дошкольного возраста.

Рис. 1. Динамика заболеваемости гриппом и ОРЗ в городах с различной численностью населения и Российской Федерации в целом (на 100 чел.)

Таблица 1

Хронология этиологии эпидемий гриппа в России с 1969 по 2002гг.

Интервал от первого Продолжительность эпидемий (вед.)

Годы Этиология Начало эпидемий в России обнаружения в мире до начала к S V в среднем в городах

эпидемия в Россия й. т

1968-69 А/Гонконг/1/68 (H3N2) XI1968 5м. 17 8

1969-70 А/Англ ия/878/69 (H3N2)+ В/Рим/1/67 ХП 1969 Зм. 21 11

1970-71 М/Э М/Э

1971-72 А/Говконг/5/72 (H3N2), XI1971 Зм. 10 7

В/Гон конг/5/72 II1972 2м. 13 4

1972-73 А/Виктория/35/72 (H3N2) XII1972 7м. 13 7

1973-74 В/Гонконг/5/72 + промежуточные I 1974 16 10

1974-75 А/Порт-Чалмерс/1/73 (H3N2) XI1974 1г.4м. 14 6

1975-76 А/Виктория/3/75 (H3N2) 11976 7м. 12 7

1976-77 В/Веллингтон/1/75 XI1976 17 7

1977-78 А/СССР/90/77 (HIN 1), A/Texec/1/77 (H3N2) XI1977 III 1978 7м. 4м. 8 5

1978-79 М/Э М/Э

1979-80 А/Бангкок/1/79 (H3N2) XI1979 Зм 9 6

1980-81 В/Сингапур/222/79, XI 1980 11м. 18 9

А/Брааилия/11/78 (H1N1) III 1981 2г.10м. 9 4

1981-82 М/Э М/Э

1982-83 А/Филиппияы/2/82 (H3N2) I 1983 7м. 19 9

1983-84 В/СССР/100/83 + А/Чили/1/83(НШ1) ХП 1983 6м. 15 9

1984-85 А/СССР /2/85 (H3N2) I 1985 1м. 12 7

1985-86 В/Анн Арбор/1/86 ХП 1985 1м. 16 7

1986-87 А/Сиягапур/6/86 (H1N1) X 1986 Юм. 12 8

1987-88 А/Сычуань/2/87 (H3N2) ХП 1987 Зм. 17 8

1988-89 А/Сингапур/6/86 (H1N1) + В/Пекян/1/87 XI1988 11м. 21 9

1989-90 А/Шаяхай/11/87 (H3N2) XI 1989 1г.11м. 16 8

1990-91 В/Ямагата/16/88 I 1991 2г.7м. 14 6

1991-92 А/Пек ин/353/89 (H3N2) ХП 1991 2г.2м. 15 8

1992-93 А/Пекия/32/92 (H3N2) ХП 1992 1м. 20 6

1993-94 А/Шаядонг/9/93 (H3N2) I 1994 Зм. 14 б

1994-95 В/Пекин/184/93 I 1995 1г.6м. 17 6

1995-96 А/Иогаяесбург/33/94 (H3N2) + А/Сингапур/6/86 (H1N1) XI 1995 1г.4м. 13 6

1996-97 А/Юань/359/95 (H3N2) ХП 1996 1г. 19 4

1997-98 А/Беря/07/95 (H1N1) + А/Юаяь/359/95 (H3N2) I 1998 2г.3м. 14 5

1998-99 А/Сидяей/05/97 (H3N2) + В/Пекии/184/93 ХП 1998 1г.6м. 17 6

1999-00 А/Москва/10/99 (H3N2) + А/Пекин/262/95 (H1N1) I 2000 1м. 4г. 12 4

2000-01 А/Новая Каледония/20/99 (H1N1) ХП 2000 1г.6м. 12 4

2001-02 В/Сычуань/379/99, В/Гоиконг/303/2001 XI 2001 lr.llM. 22 5

1977г. этот период увеличился до 1-4 лет. При этом остаточная циркуляция вируса гриппа A(H1N1) наблюдалась от 1 до 3 лет и вируса гриппа В — от 1 года до 2 лет и 6 мес. В России пандемии и эпидемии гриппа, как и раньше, являлись фрагментом глобального эпидемического процесса. Интервал от первого обнаружения очередного антигенного варианта в мире до начала эпидемии в России был самым коротким при гриппе A(H3N2), и составлял, в среднем, 8 мес, при гриппе В- 1г. и 2 мес. и при гриппе A(H1N1)- 1г. и 9 мес.

С 1969 по 2003 год в России зарегистрировано 35 эпидемий гриппа (табл.1). При этом отмечалось сокращение интервалов между эпидемическими подъемами заболеваемости, с сезона 1982-83 годов эпидемии регистрировали ежегодно, с учащением смешанных эпидемий гриппа. Это обусловлено одновременной циркуляцией разных типов и подтипов вируса гриппа и увеличение-ем времени остаточной циркуляции антигенных дрейф-вариантов вируса гриппа A(H3N2).

При оценке основных параметров эпидемий гриппа на примере Санкт-Петербурга, по сравнению с периодом начальной циркуляции вируса гриппа A(H3N2), отмечено смещение эпидемий гриппа с ноября - января на декабрь-март, в том числе эпидемий гриппа А - на 1 месяц, а В - на 2 месяца (табл.2). Кроме того, в анализируемые периоды отодвигалась средняя очередность вовлечения населения города в эпидемии гриппа. Так в последний период город вовлекался в эпидемии в среднем на 2 недели позже от их начала в одном из стартовых городов России, в том числе в эпидемии гриппа A(H3N2) - на 2,4 недели, гриппа В - на 1 неделю, при смешанных эпидемиях - на 3 недели.

В начальный период циркуляции вируса гриппа A(H3N2) моно и смешанные эпидемии с его участием начинались одновременно во всех возрастных группах населения. С 1978 по 1990гг. первыми в эпидемии вовлекались детские кон-тингенты, а затем взрослое население. В последние годы начало эпидемий регистрировали среди школьников, с последующим присоединением к ним взрослого населения и последними в эпидемический процесс включались дети дошкольного возраста, или же их заболеваемость не превышала эпидемические пороги. Эпидемии гриппа В, как правило, начинались среди школьников.

Продолжительность эпидемий снизилась, в среднем, с 10,5 до 5,1 недели, то есть в 2 раза. Моноэпидемии гриппа А и В стали на 3 недели короче, уменьшилась продолжительность и смешанных эпидемий. Пик эпидемий наступал раньше, на 2-ой - 3-ей неделе. Величина заболеваемости на пике эпидемий гри-ппа А снизилась с 3,3% до 1,8%. Заболеваемость всего населения в эпидемии гриппа Айв смешанные эпидемии с его участием снизилась больше, чем в 3 раза, гриппа В - в 1,5 раза.

Моноэтиологичные эпидемии гриппа A(H1N1) мало отличались от эпидемий гриппа A(H3N2) того же периода по продолжительности (5,3 и 6 недель), времени наступления пика (2,7 и 3,2 недели) и заболеваемости всего на-

Таблица 2

Параметры эпидемий гриппа различной этнологии в Санкт-Петербурге по периодам: 1 - 1968 - 77, II - 1978 - 90, III - 1991 - 02гг.

Этиология эпидемий Время начала эпидемии (мес.) Неделя от начала эпидемии в России (в среднем) Продолжительность эпидемий (в нед.) Время наступления пика (нед.) Заболевае-кость на пике (на 100 чел.) Заболеваемость аа эпидемию всего населения (на 100 чел.)

I II III I П III I II III I II III I II Ш I II III

Моао А(НЗМ2) ХМ ХП-И ХП-11 3,8 3,8 6.2 7,2 6,0 4.0 3,6 3,2 1,8 4,2 2,5 1.2 18,9 11.4 5,2

А(НШ1) . Х1-Ш . . 5,0 . - 5.3 - . 2,7 - . 2.4 - - 9,7 -

В • ХН-1 ХМ1 п-га 5.0 5,5 6,0 8.3 6,5 5.5 4,3 4,5 3.0 2.0 3,4 2,1 12,1 15,2 8,7

Смешанные АШЗ№)+ А(НШ1) Х11-Н - - 6,0 - - 4,7 - - 2,3 - • 1,5 • • 5,4

А(НЗЫ2) А(НШ1)+В I I I 5,0 6,5 8,0 16,0 9,0 6,0 6,0 3,5 4.0 3,7 2,7 2,2 33,2 17,6 9,0

Всего хм ХМП ХП-Ш 4,6 5,2 6,6 10,5 6,7 5,1 4.6 3,5 2,8 3,3 2,8 1.8 21,4 13,5 7,1

селения гриппом и ОРЗ на пике (2,4 и 2,5 на 100 чел.) и за эпидемию в целом (9,7 и 11,4 на 100 чел.).

Характер течения эпидемий гриппа смешанной этиологии зависел от состава и свойств их возбудителей. Эпидемии с участием вирусов гриппа типов А и В были более интенсивными, чем моно и смешанные эпидемии, вызванные двумя подтипами вируса гриппа А, по продолжительности и уровню заболеваемости. Для смешанных эпидемий гриппа А(Н3Ш) + А(НШ1) была характерна низкая интенсивность во всех возрастных группах, что может свидетельствовать о взаимной конкуренции между этими вирусами, связанной с формированием типового иммунитета у переболевших.

Последовательное снижение уровня эпидемической заболеваемости, связанной с циркуляцией вируса гриппа А/Гонконг/1/68 и его дрейф-вариантов началось во второй период среди населения старше 15 лет и детей в возрасте от 0 до 2-х лет. Однако в это же время заболеваемость детей в возрасте от 3 до 6 лет была почти равной, а среди школьников даже большей, чем в период начальной циркуляции вируса гриппа А/Гонконг/1/68. В последние 13 лет произошло снижение эпидемической заболеваемости во всех возрастных группах.

В связи с уменьшением заболеваемости взрослого населения в эпидемии и в межэпидемические периоды, его доля среди переболевших гриппом и ОРЗ снижалась. В то же время, доля детских возрастных групп в эпидемической и неэпидемической заболеваемости увеличилась до 54,2% и до 60,3%, несмотря на снижение доли детей в структуре населения. Особенно возросла доля детей школьного возраста в эпидемической заболеваемости с 13,8% до 32,9%. Доля эпидемической в годовой заболеваемости гриппом и ОРЗ снизилась во всех возрастных группах в 1,3-2,0 раза.

лявшихся основными возбудителями эпидемий в остальных группах населения. Удельный вес его в моноэпидемии гриппа В и смешанные эпидемии А(Н1Ш) + В приближался, а в отдельные эпидемии был даже больше, чем удельный вес основных возбудителей. Это связано с преимущественным заражением детей этого возраста от взрослых, наиболее восприимчивых к вирусу гриппа А(Н3Ю). Поскольку соотношения между основными и сопутствующими возбудителями выражены более четко в старших возрастных группах, об этиологии эпидемий гриппа следует судить по удельному весу вирусов гриппа в этиологии гриппа и ОРЗ у школышков и взрослых.

С 1977 по 1990г. удельный вес всех вирусов гриппа в этиологии эпидемической заболеваемости стал примерно одинаковым за счет уменьшения удельного веса вируса гриппа А(Н3Ю) в 2 раза, по сравнению с предыдущим периодом. В 90 годы в связи со снижением эпидемической активности вируса гриппа А(НШ1) удельный вес вируса гриппа А(Н3Ю) вновь увеличился. Этот факт может свидетельствовать о сужении круга лиц, восприимчивых к каждому из подтипов вируса гриппа А в период их одновременной циркуляции, то есть о наличии конкуренции между ними, связанной с формированием типового иммунитета у переболевших.

Начиная с 1977г. и, особенно, после 1991г. у детей уменьшились различия между удельным весом вирусов гриппа в этиологии гриппа и ОРЗ (в сумме) в эпидемические и межэпидемические периоды. У детей 3-6 и 7-14 лет это произошло за счет снижения удельного веса вирусов гриппа А(Н3Ю) в этиологии заболеваемости гриппом и ОРЗ в период эпидемий. Среди детей раннего возраста увеличился удельный вес вирусов гриппа в этиологии гриппа и ОРЗ летнего и предэпидемического периодов, они с одинаковой частотой вызывали заболевания в летний период и во время эпидемий (в 20,7% и 20,9%). В то же время у взрослых при равномерном снижении удельного веса вирусов гриппа А и В различия в этиологической структуре ОРЗ в эпидемии и межэпидемические периоды сохранились.

Наблюдавшаяся тенденции снижения эпидемического процесса при гриппе и ОРЗ является следствием длительного и одновременного взаимодействия вирусов гриппа подтипов А(Н3Ю) и А(Н1Ш) с населением, в результате которого у большей его части сформировался коллективный штаммовый и типовой специфический иммунитет к этим вирусам.

С другой стороны снижению эпидемического процесса способствовали изменениями демографической ситуации в России. Начиная с 90 годов, по сравнению 1969-1990т, в России рождаемость снизилась в 1,6-1,7 раза, особенно, в Санкт-Петербурге - в 2 раза (рис.2). Снижение рождаемости привело к снижению численности детей дошкольного возраста и их доли в структуре населения. Доля детей в возрасте от 0 до 2 лет и от 3 до 6 лет в структуре населения Санкт-Петербурга уменьшилась в 2 раза. Доля детей, посещающих ДДУ в возрасте от 0 до 2 лет снизилась с 34,4% до 8,8%, а в возрасте с 3 до 6 лет

Рис. 2. Динамика показателей рождаемости и смертности на 1000 населения

- с 80,0% до 56,0%. Уменьшение числа детей и контактов между ними способствовало резкому снижению в 90 годы заболеваемости детей дошкольного возраста. Динамика показателей годовой заболеваемости детей дошкольного возраста повторяет кривую рождаемости. Уменьшение заболеваемости привело к отставанию вовлечения в эпидемии гриппа детей дошкольного возраста. Эти дети переносили грипп преимущественно в школьные годы. С этим связано начало эпидемий гриппа среди школьников и одинаковый уровень эпидемической заболеваемости в последние годы во всех детских возрастных группах (19,5%, 21% и 22,1%). Снижение эпидемической активности Санкт-Петербурга среди городов России связано с большей выраженностью негативных демографических изменений в этом городе, старением населения и увеличением доли иммунного населения.

Таким образом, установлено, что эпидемический процесс при гриппе и ОРЗ в городах России и Санкт-Петербурге последние 35 лет характеризовался рядом особенностей, которые выражались в снижении годовых показателей заболеваемости в 1,4-1,9 раза; сдвиге в структуре заболевших за год и в период эпидемий на детские контингенты, особенно, школьников; снижении доли эпидемий в структуре годовой заболеваемости гриппом и ОРЗ. Отмечено последовательное уменьшение интенсивности эпидемий гриппа, связанных с вирусами гриппа А(Н3К2) и А(НШ1) и 90-е годы - гриппа В, по продолжительности эпидемий, времени наступления пика и заболеваемости на пике эпиде-мий и за эпидемию в целом; сближение параметров эпидемий гриппа А независимо от их этиологии; учащение смешанных эпидемий и более низкая интенсивность смешанных эпидемий, вызванных двумя подтипами вируса гриппа А, чем разными типами; сглаживание различий в удельном весе вирусов гриппа в этиологии гриппа и ОРЗ в сумме у детей дошкольного возраста в эпидемический и межэпидемический периоды; снижение эпидемической активности Санкт-Петербурга среди других городов России.

Подобное снижение заболеваемости в последние годы отмечено А.Н. Герасимовым и А.Ю. Архипенко (2001) при скарлатине и гепатите А, что авторы тоже связывают со снижением рождаемости в России. Высокая заболеваемость детей, по сравнению со взрослыми, связана также с влиянием других социальных факторов, в том числе экологических.

Оценка влияния ксенобиотиков атмосферы на проявления эпидемического процесса при гриппе и ОРЗ у детей. В 1985-89 годах в Санкт-Петербурге комплексные индексы загрязнения атмосферы были равны 2,6-4,6 единицам, что расценивается как низкий уровень загрязнения воздуха. В Темир-тау уровень загрязнения воздуха был в два раза выше, хотя на одной территории города его можно было расценить как умеренный (К ИЗА = 8,0), а на другой еще в пределах низкого уровня (К ИЗА = 6,5). В Санкт-Петербурге в 199398гг. годы, по сравнению с 1985-89гг., уровни загрязнения воздуха увеличились в 5 районах города, особенно в Центральном, - в 9,3 раза, а в других райо-

нах- в 2,5 - 5,8 раза. В этот период только уровень загрязнения воздуха Василе-островского района может быть оценен как низкий, Калининского - как умеренный, а Выборгского, Московского и Центрального районов - как очень высокий. Высокий уровень загрязнения воздуха в этот период определялся, прежде всего формальдегидом, затем пылью, фенолом и двуокисью азота.

Сопоставление показателей заболеваемости гриппом и ОРЗ детей, проживающих в контрастных по уровню загрязнения районах Санкт-Петербурга и Темиртау, показало усиление интенсивности проявлений эпидемического процесса при гриппе и ОРЗ на территориях с повышенным уровнем техногенного загрязнения. Среди детей в возрасте от 0 до 14 лет это проявлялось в уве-личе-нии в 1,2 - 2,0 раза общей заболеваемости, болезней органов дыхания, гриппом и ОРЗ за год и в период эпидемий (рис.3), более тяжелым клиническим течением гриппозной инфекции и инфицированности вирусами латентного типа.

В районах Санкт-Петербурга с высоким уровнем загрязнения воздуха выявлено, что среди детей в возрасте до 1 года было в 3 раза больше детей с отклонениями в состоянии здоровья, то есть со II - V группами здоровья, в 1,5-2 раза больше детей с врожденными аномалиями, энцефалопатией, невротическими расстройствами, в 2 раза выше показатели смертности от болезней органов дыхания.

Получена высокая степень корреляции (г = 0,7 - 0,9) показателей годовой заболеваемости гриппом и ОРЗ детей дошкольного возраста с динамикой комплексных индексов загрязнения атмосферы вредными химическими веществами на соответствующих территориях г. Темиртау.

В Санкт-Петербурге сильные корреляционные связи (г = 0,93-0,98) выявлены между уровнем комплексного индекса загрязнения атмосферы, концентрацией каждого из 7 нормируемых химических веществ и заболеваемостью во всех возрастных группах. Сила влияния вредных примесей на заболеваемость гриппом и ОРЗ зависела от вида поллютанта. По данным однофактор-ного дисперсионного анализа максимальная сила влияния комплекса примесей выявлена у детей раннего возраста - 46,4%, что в 1,7-3,7 раза больше, чем в других возрастных группах. У взрослых максимальной была сила влияния формальдегида (43,7%, р < 0,05). Спектр вредных примесей, достоверно влияющих на заболеваемость детей, был шире. У школьников сила влияния формальдегида составляла 25,1%, фенола - 20,9% и окиси углерода - 21,1%, у детей раннего возраста - формальдегида - 37,6%, фенола - 25,4%, Б02 - 25,6%, а также И02и СО -17,7 и 18,0%.

ЭПИДЕМИИ (МЕСЯЦЫ И ГОДЫ,

О 10 20 30 40 50 60 70 80 90 ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ГРИППОМ И ОРЗ НА 100 ЧЕЛ

Рис. 3. Эпидемическая заболеваемость гриппом и ОРЗ детей в районах Санкт-Петербурга с различным уровнем загрязнения атмосферы

ры, по сравнению с низким, атрибутивные риски увеличения заболеваемости за год и в период эпидемий составляли 7,3 и 8,7 случаев ОРЗ на 100 детей (табл.3). Относительный риск увеличения годовой заболеваемости составил 8,2%, а эпидемической - 52,4%, то есть заболеваемость детей в период эпидемий увеличивалась в 1,5 раза уже при умеренном уровне загрязнения воздуха. При опасно высоком уровне загрязнения воздуха, по сравнению с умеренным, относительный и атрибутивный риски увеличения годовой заболеваемости возросли для детей раннего возраста в 4,5 раза.

Таблица 3

Оценка риска влияния фактора загрязнения атмосферного воздуха основными вредными веществами на заболеваемость гриппом и другими ОРЗ населения Санкт-Петербурга с 1993-98гг.

Возраст Комплексный индекс загрязнения атмосферы (КИЗА7 ) Риски заболеваемости Доля атрибутивного риска заболеваемости

годовой эпидемической

атрибутивный на 100 относительный (%) атрибутивный на 100 относительный (%) ГОДОВОЙ эпидемической

0-2г. 7-14 7,3 8,2 8,7 52,4 7.6 34,4

>14 32,в 36,9 9,7 58,0 26,9 36,7

7-14 л. 7-14 2,4 5,3 0 0 4,1 0

>14 5,3 9,5 0 0 8,7 0

15л. и > 7-14 0,7 6,5 0,3 8,1 6,0 7,5

>14 1,1 10,2 0,2 5,4 9,2 5,1

Риски эпидемической заболеваемости среди детей раннего возраста при высоком уровне загрязнения воздуха увеличились незначительно с 8,7 до 9,7 ОРЗ на 100 детей и с 52,4% до 58,0% соответственно. По-видимому, это связано с циркуляцией вирулентных вирусов гриппа в период эпидемий, как правило, вызывающих заболевание. В это время различия в резистентноссти, связанные с загрязнением атмосферного воздуха, влияют не столько на частоту заболеваний, сколько на тяжесть клинического течения.

У школьников и взрослых даже в районах с опасно высоким уровнем загрязнения атмосферы атрибутивные и относительные риски увеличения годовой заболеваемости были ниже, чем для детей раннего возраста, в 6 и 29,6 раза и 3,6-3,9 раза соответственно, а эпидемической заболеваемости взрослых - в 48,5 и 10,7 раза. Вклад атрибутивного риска, связанного с опасно высоким уро-внем загрязнения воздуха, в годовую и эпидемическую заболеваемость детей раннего возраста составлял 26,9% и 36,7%, а среди взрослых -только 9,2% и 5,1% соответственно.

Сравнительное изучение показателей неспецифической резистентности и иммунитета у детей и взрослых, проживающих в районах с высоким уровнем загрязнения воздуха показало, что механизм влияния ксенобиотиков на интенсивность эпидемического процесса при гриппе и ОРЗ связан со снижением показателей иммунной системы. Среди детей, госпитализированных с пневмонией из районов с высоким уровнем загрязнения воздуха отмечали изменение показателей периферической крови, отсутствие сдвига лейкоцитарной формулы влево и в 5,2 и 3,8 раза было меньше детей с р - изогемагглютини-нами в сыворотках крови.

Среди детей дошкольных учреждений в этих районах изменения иммунного гомеостаза проявлялись увеличением в 8 раз числа детей с низким числом эритроцитов в крови и в 2 раза с низким уровнем гемоглобина. Тканевые аутоантитела в крови, преимущественно к тканям легких и почек, выявляли в 2,2 раза чаще. Литическая активность сывороток крови оказалась снижена у 54,5% - 70,8% детей. При изучении показателей клеточного иммунитета выявлено в 2,5 раза больше детей с иммуносупрессивным состоянием Т - клеточного иммунитета, то есть с увеличением содержания Т- супрессоров и низким иммунорегуляторным индексом.

При умеренно высоком уровне загрязнения атмосферного воздуха все отклонения показателей иммунитета выявляли у детей часто болеющих гриппом и другими ОРЗ. У них, по сравнению с редко болеющими, в 1,5 - 2,0 раза чаще было низкое содержание гемоглобина, лейкоцитов и других форменных элементов белой крови, более низкая активность литической активности сывороток крови, снижение иммунорегуляторного индекса Т - лимфоцитов и увеличение содержания аутоантител к тканям почек и легких. При высоком уровне загрязнения воздуха снижение иммунитета отмечали и среди редко болеющих детей. Вероятно, у часто болеющих детей снижение процессов адаптации наступает при более низких уровнях загрязнения.

Таким образом, глобальная технизация жизни общества приводит к загрязнению внешней среды, что способствует снижению резистентности организма к возбудителям гриппа и других ОРЗ, прежде всего у детей, особенно чу-вствительных к воздействию ксенобиотиков. Так, среди детей раннего возраста, по сравнению с другими возрастными группами, сила влияния на заболеваемость гриппом и ОРЗ комплекса основных химических примесей атмосферного воздуха была выше в 1,7-3,7 раза, сила влияния одних и тех же веществ была больше, и шире был их спектр. Вклад высоких уровней загрязнения воздуха в годовую и эпидемическую заболеваемость гриппом и ОРЗ детей раннего возраста был в 2,9-7,2 раза больше, чем у взрослых. Это способствовало увеличению различий между заболеваемостью гриппом и ОРЗ детей и взрослых в 80-90-е годы.

Влияние содержания тяжелых металлов в организме на заболеваемость детей гриппом и ОРЗ. Метод биомониторинга позволил оценить в ди-

намике уровень тяжелых металлов, поступивших из внешней среды и циркулирующих в крови у детей и беременных женщин или отложившихся в волосах. Установлено, что 60,6% обследованных детей в возрасте от 0 до 7 лет содержали один или несколько тяжелых металлов в крови и /или волосах в концентрациях выше предельно допустимого уровня (ПДУ), в том числе у 5,5% детей выявлено содержание ртути в крови выше ПДУ, а у 50,4% - свинца в волосах. Кроме того, у 40,0% детей выявлено высокое содержание меди в крови и у 16,7% -кадмия.

В Центральном и Адмиралтейском районах выявлено больше детей с высоким содержанием металлов (80,0% и 83,5%), меньше - в Калининском и Красносельском районах. Высокие концентрации ртути в крови выявлены у 23,3%-26,8% детей Московского, Адмиралтейского и Калининского районов, а свинца - у 83,3% детей Центрального района и свинца в волосах - у 68,5% - 76,6% детей Василеостровского и Адмиралтейского районов.

В районах, наиболее неблагополучных по уровню загрязнения атмосферного воздуха, выявлено больше детей с содержанием тяжелых металлов в крови выше ПДУ: в Московском районе (К ИЗА = 26,0) - 26,8% детей с ртутью и в Центральном (К ИЗА = 18,0) - 83,3% детей со свинцом. В этих районах с широким спектром в атмосфере вредных химических веществ выявлен и наиболее широкий спектр тяжелых металлов в крови выше ПДУ (ртуть, свинец, кадмий и медь). В эти же годы в районах с умеренным и низким уровнями загрязнения атмосферного воздуха выявлены высокие уровни только ртути у 23,3% детей Калининского (К ИЗА = 13,1) и свинца - у 37,0% детей Василео-стровского (К ИЗА = 6,1) районов.

Выявлено высокое содержание свинца и кадмия в крови беременных женщин в Выборгском районе зимой 1998г. и в Центральном - зимой 1999 года. Содержание ртути в крови на ранних сроках беременности не превышало ПДУ, однако средний уровень её увеличивался на поздних сроках беременности примерно в 2,4 раза. Особенно резко нарастало содержание ртути перед родами и в ближайшие дни после родов. В крови новорожденных содержание ртути было выше, чем у их матерей, в среднем в 2 раза, и у 4 из 5 обследованных новорожденных превышало ПДУ. Учитывая нарастание ртути в крови беременных к моменту родов, по нашим данным в 7-8 раз, а также возможность поступления её в организм новорожденных с грудным молоком, уровень ртути в крови беременных на ранних сроках должен быть ниже в 10 и более раз, чем ПДУ для остального населения.

ви к тканям почки в титрах 1:20 — 1:40 и высокий уровень литической активности сывороток крови (> 55%). Две трети таких детей имели среднее и высокое число Т-лимфоцитов обоих типов, при этом около половины - низкий имму-норегуляторный индекс ( < 1,5). При высоких уровнях свинца и меди в крови отмечали снижение литической активности сывороток крови. Следовательно, у этих детей наблюдали тенденцию к лейкопении, изменение лейкоцитарной формулы со сдвигом вправо и литической активности сывороток крови, формирование аутоиммунных реакций у детей, а также напряженность и несбалансированность показателей Т-клеточного иммунитета, а именно, иммуносупрессив-ное состояние его.

Проведено сопоставление заболеваемости гриппом и ОРЗ у детей с 3 до 7 лет по данным официальной статистики в 6 районах Санкт-Петербурга с уровнем тяжелых металлов, выявленных при выборочном обследовании детей из этих районов (от 27 до 101 чел.). В районах, где у 10,0-25,0% обследованных детей содержание ртути в крови было равным или выше ПДУ, среднегодовая заболеваемость гриппом и ОРЗ была в 1,4-1,8 раза выше, чем в районе, где детей с превышением ПДУ ртути не выявлено (79,3-98,0 против 55,0 на 100 детей, р < 0,05).

Уровень тяжелых металлов в крови и волосах детей, проживающих в одинаковых условиях в коллективе закрытого типа (дом ребенка), был различным и соответствовал восприимчивости детей к гриппу и ОРЗ. Уровень высоко токсичных металлов (ртути, свинца и кадмия) был выше в крови часто болеющих детей, иногда достигая 2-3 ПДУ, чем редко болеющих (рис.5). У редко болеющих детей, по сравнению с часто болеющими, в крови был выше уровень эссенциальных (жизненно необходимых) элементов (меди, цинка, хрома) и никеля, роль которого в организме не изучена. В волосах, наоборот, у часто болеющих детей уровень высоко токсичных металлов был ниже, чем у редко болеющих.

Среди детей дома ребенка с IV и V группами здоровья, к которым относились дети с тяжелыми формами патологии ЦНС (болезнь Дауна, детский церебральный паралич и др.) выявлено детей с содержанием ртути в крови равным и выше ПДУ в 3,5 раза больше, чем среди детей со II и III группами здоровья, то есть более легкими формами перинатальной патологии (36,8% против 10,5%, р < 0,05). Это свидетельствует о более медленном выведении тяжелых металлов из организма при тяжелых формах патологии ЦНС.

Оценка роли антенатальных факторов в формировании у детей раннего возраста повышенной восприимчивости к гриппу и другим ОРЗ.

Антенатальными факторами были хронические интоксикации (алкоголизм, наркомания, никотиновая интоксикация); хронические инфекции (сифилис, микоплазменная, герпетическая инфекции, трихомониаз, токсоплазмоз); травмы и криминальное вмешательство; острые респираторные заболевания; соматические (сердечно-сосудистые, эндокринные заболевания, бронхиальная астма и др.) и психические болезни в период беременности матери.

* - р < 0,05

Рис. 4. Показатели неспецифической резистентности и иммунитета у детей 3-6 лет при уровнях ртути в крови: ! 1 - > 0,5 мкг/дл; - < 0,5 мкг/дл

Рис.5. Уровень металлов в крови часто ( ЦЩ ) и редко (| |) болеющих детей

По результатам статистической обработки методом логаинейного анали-за, проведенной с помощью прикладных программ Statistica 5.0, выявлено статистически достоверное влияние на развитие тяжелой патологии ЦНС ОРЗ, перенесенного матерью на ранних сроках беременности, и хронической инфекции на фоне интоксикации (25,0% и 28,0%) (рис.6). Антенатальные факторы оказывали влияние на форму проявления патологии ЦНС у детей. Так, болезнь Дауна была связана с ОРЗ у матери на ранних сроках беременности (на 7,0%), соматическими и психическими болезнями (на 6,0%) и хроническими инфекциями матери (на 3,0%), внутриутробные инфекции - с хроническими инфекциями (на 10,0%) и ОРЗ, в основном, на поздних сроках беременности (на 7,0%), детский церебральный паралич — с ОРЗ на поздних сроках беременности (на 4,0%) и с травмой и криминальным вмешательством (на 3,0%). Вес новорожденных менее 2,5 кг связан с хронической интоксикацией матери на 17,0%, а рост ниже 47 см - с хронической интоксикацией и инфекцией матери (по 6,0% каждая).

Рис. 6. Степень связи с антенатальными факторами недоношенности новорожденна, тяжести перинатальной энцефалопатии, восприимчивости к гриппу и ОРЗ, летальности детей (%)

лялась хроническими инфекциями на 17,0%-19,1% и ОРЗ у матери на поздних сроках беременности на фоне хронической инфекции - на 16,0%. Летальность детей оказалась связанной со всеми антенатальными факторами.

Важное значение имел срок беременности, на котором мать перенесла ОРЗ. Так, ОРЗ на ранних сроках беременности влияло на частоту угроз прерывания беременности (сила связи 8,0%) и тяжелых форм патологии ЦНС (25,0%), в том числе болезни Дауна. ОРЗ на поздних сроках беременности способствовало формированию клинически выраженной внутриутробной инфекции (7,0%) и ДЦП (4,0%), а совместно с хронической инфекцией матери при наличии у ребенка И(А) группы крови - высокой восприимчивости его к гриппу и другим ОРЗ на 2-3-ем годах жизни и большей летальностью, чем ОРЗ на ранних сроках. Влияние антенатальных факторов на частоту заболеваний у детей с возрастом ослаблялось.

С целью выявления механизма влияния антенатальных факторов на уровень жизнеспособности новорожденного и его заболеваемость изучены биохимические показатели метаболизма у беременных, в частности, содержание биологически активных веществ низкой и средней молекулярной массы. На поздних сроках беременности отмечено снижение содержания веществ низкой и средней молекулярной массы и олигопептидов в крови беременных. Предложен вариант расчета интегрального биохимического показателя метаболизма, представляющий собой соотношение уровня содержания ВНСММ и олигопептидов в плазме и на эритроцитах крови и в моче беременных, определяемых по методу профессора М.Я. Малаховой. Метаболический статус матери по величине биохимического коэффициента метаболизма (БКМ) особенно на поздних сроках беременности в значительной степени определял частоту осложнений в родах, уровень жизнеспособности новорожденного при оценке по шкале Апгар, перинатальную заболеваемость новорожденного, а также частоту проявлений эксудативного диатеза у детей. В группе женщин с БКМ менее 0,2 на сроках беременности больше 26 недель, было в 4 раза больше осложнений в родах, более половины детей рождались с оценкой асфиксии < 7-8 баллов, в 5 раз выше была перинатальная заболеваемость новорожденных, достоверно чаще наблюдались проявления эксудативного диатеза у детей первого года жизни. Величина БКМ матери на ранних сроках беременности в значительной степени определяла восприимчивость к гриппу и ОРЗ на первом году жизни. В группе детей с низким БКМ у матери (< 0,1) на сроках до 26 недель беременности, по сравнению с детьми с высоким БКМ у матери, выше был уровень заболеваемости в 1,5-2,0 раза, тяжесть клинического течения и частота повторных ОРЗ. Таким образом, биохимический коэффициент метаболизма на разных сроках беременности позволяет прогнозировать состояние здоровья будущего младенца и его восприимчивость к ОРЗ на первом году жизни задолго до его рождения.

ОРЗ, перенесенное матерью в период беременности, влияло на частоту но-сительства антигенов вируса гриппа А. При регулярном обследовании 2030% численного состава детей дома ребенка с перинатальной патологией ЦНС у 17,6+1,9% обследованных детей обнаружено бессимптомное носительство антигенов вируса гриппа А. Повышение частоты выявления антигена вируса гриппа А до 30,0% и более имело прогностическое значение и наблюдалось за 1-2 месяца до развития эпидемических вспышек в доме ребенка и за 1-3 месяца до подъема эпидемической заболеваемости среди детей этого возраста в Санкт-Петербурге. Частота здорового носительства у детей с Ш(В) группой крови по системе АВО была в 1,5-3,2 раза выше, чем у детей с другими группами крови. Здоровых носителей чаще выявляли у редко, чем у часто болеющих. Среди детей, перенесших ОРЗ в гестационном периоде, их было в 2,2 раза больше, чем среди детей, чьи матери не болели ОРЗ в период беременности. В основном, случаи здорового носительства были связаны с процессами скрытой циркуляции возбудителя в коллективе в условиях тесных контактов между детьми.

Вместе с тем, среди детей с перинатальной патологией ЦНС, матери которых перенесли гриппозную инфекцию в период беременности, были случаи длительного (до 22 месяцев) выявления в носовых секретах и лейкоцитах крови геномных последовательностей вирусов гриппа А(НШ1) и А(Н3Ш), по-видимому, связанные с врожденной персистентной гриппозной инфекцией.

Повышение резистентности организма к неблагоприятным факторам окружающей среды с помощью растительных адаптогенов. В связи со снижением иммунитета и повышением частоты заболеваний гриппом и ОРЗ у детей в зонах промышленного загрязнения возникла необходимость применения средств, снижающих накопление тяжелых металлов в организме и повышающих его резистентность к гриппу и ОРЗ. Наиболее перспективны в этом отношении композиции из растительного сырья, обладающие мембранопро-текторными и антиоксидантными свойствами.

Профилактическое применение 1курса фитолона в сиропе по 1/2 чайной ложке 2 раза в день в течение 3-х недель или 2-х курсов с интервалом в 2 месяца среди детей 3-7 лет, посещавших ДДУ в районах промышленного загрязнения, показало достоверное снижение заболеваемости детей гриппом и ОРЗ в 1,6-1,7 раза. Число незаболевших детей, среди получивших 2 курса фитолона, было почти в 2 раза больше, чем в группе плацебо (38,6% и 20,2%, р < 0,05) (рнс.7). Это связано с наличием у препарата иммуномодулирую-щего действия. У большинства детей отмечали увеличение числа Т-хелпе-ров СБ4 и снижение числа Т-супрессоров СБ8. Иммунорегуляторный индекс (ИРИ) улучшился у 71,4% детей, что в 2 раза больше, чем в группе плацебо. Среди получивших препарат детей с повышением ртути в крови было меньше, чем в группе плацебо, в 3 раза, а в волосах - в 2 раза. Среди получивших 2 курса фитолона, детей с повышением свинца в крови было мень-

Рис. 7. Результаты профилактического применения 2-х курсов фитолона в сиропе среди детей 3-7 лет

ше, чем в группе плацебо, в 6 раз (7,1% против 42,1%), а в волосах - в 2 раза (35,6% и 76,5%).

Результаты профилактического применения растительной композиции из хвои сосны и ели - феокарпина (лесмина) в 2 женских консультациях у беременных, получивших по 1 таблетке 3 раза в день в течение 2 месяцев, показали, что у них клинические проявления ОРЗ были в 2 раза реже, чем в контрольной группе (18,2% и 36,4%). Показаны гемостимулирующие свойства препарата в отношении гемоглобина и числа эритроцитов. Процент беременных с улучшением этих показателей был в 2,3 и 2,9 раза больше, чем в группе контроля. Прием феокарпина препятствовал снижению содержания олигопепти-дов и ВНСММ в плазме и на эритроцитах крови на поздних сроках беременности. Улучшение БКМ отмечено у 72,7%, что в 2,5 раза больше, чем в группе контроля. У беременных улучшился ИРИ Т-клеточного иммунитета, что свидетельствует о иммуномодулирующем действии препарата. Нормализация содержания ртути в крови отмечена у 45,4% беременных, принимавших фео-карпин и только у 14,3% - в группе контроля. Полученные результаты свидетельствуют о наличии у фитолона и феокарпина комплекса положительных свойств, способствующих оздоровлению организма, в том числе дезинтокси-кационного действия в отношении тяжелых металлов и профилактического в отношении ОРЗ.

В заключение следует отметить, что основной тенденцией эпидемиче-ского процесса при гриппе и ОРЗ в России и, в частности, в Санкт-Петербурге, является снижение его интенсивности в последние 12 лет в результате формирования иммунитета при длительной циркуляции вирусов гриппа Л(И3К2) и А(ИШ1) и негативных изменений демографической ситуации в России. С другой стороны, антропогенное загрязнение окружающей среды химическими токсическими веществами, в том числе тяжелыми металлами, наряду с такими социальными факторами, как образ жизни матери и состояние ее здоровья, уве- личивают заболеваемость гриппом и ОРЗ в детских возрастных группах.

ВЫВОДЫ

1. В последние 35 лет в эпидемическом процессе гриппа и ОРЗ в России произошли существенные изменения количественного и качественного характера: к началу XXI в. по сравнению с 70-80гт. XX в., средние показатели годовой заболеваемости в городах страны уменьшились в 1,4-1,9 раза, эпидемическая заболеваемость сократилась в 3 раза, а её доля в годовой - в 1,3-2,0 раза; до 54,2%-58,8% увеличилась доля детей среди заболевших в течение года и в период эпидемий; увеличилась частота смешанных эпидемий гриппа. Наблюдающиеся тенденции вызваны продолжительной одновременной циркуляцией двух подтипов вируса гриппа А, снижением рождаемости и сдвигом в демографическом составе населения на старшие возрастные группы, имеющие высокий иммунный статус.

2. У детей на территориях с высоким уровнем загрязнения атмосферного воз-духа токсическими веществами выявлено увеличение в 1,4-1,6 раза годовой и эпидемической заболеваемости гриппом и ОРЗ, носительства вирусов латентного типа, тяжелых форм клинического течения, а также - младенческой смертности от болезней органов дыхания. Сила влияния комплекса ксенобиотиков и отдельных веществ на заболеваемость гриппом и ОРЗ была выше среди детей раннего возраста; относительный риск годовой и эпидемической заболеваемости у детей этого возраста был выше на 36,9% и 58,0% по сравнению с детьми более благополучных территорий; загрязнением атмосферного воздуха у них обусловлено 26,9% заболеваний за год и 36,7% - в период эпидемий.

3. Содержание тяжелых металлов выше ПДУ обнаружено в организме 60,6% детей дошкольного возраста в 6 районах Санкт-Петербурга, в том числе - ртути в крови и волосах у 5,5% и 9,4%, свинца - у 18,4% и 50,4% детей, соответственно; содержание тяжелых металлов в организме было больше у детей часто болеющих гриппом и ОРЗ и с тяжелыми формами неврологической патологии. 4. Загрязнение атмосферного воздуха химическими токсическими веществами способствует у детей дошкольного возраста развитию анемии, снижению уровня в-изогемагглютининов и литической активности сывороток крови, а также - напряженности и несбалансированности Т-клеточ-ного иммунитета; наличие высокого уровня тяжелых металлов в крови детей сопровождается снижением числа лейкоцитов и форменных элементов крови, изменением литической активности крови, иммуносупрессией Т-клеточ-ного иммунитета и появлением аутоиммунных реакций.

5. У детей с патологией ЦНС установлена степень связи между частотой ОРЗ и антенатальными факторами: в первый месяц жизни заболеваемость находилась в зависимости от хронической инфекции и интоксикации (наркомания и др.) матери; на 1 году - от соматических болезней матери и генетических факторов ребенка (И(А) группы крови); на 2-3-ем году — от ОРЗ, перенесенного матерью на поздних сроках беременности, хронических инфекций матери и наличия у ребенка И(А) группы крови. Выявлена связь тяжелых форм патологии ЦНС у ребенка с ОРЗ матери на разных сроках беременности.

6. У детей с патологией ЦНС установлено длительное (до 22 месяцев) носительство антигенов вируса гриппа А, частота носительства среди детей с Ш(В) группой крови и ОРЗ в период беременности матери в 2 раза превышала таковую у других детей; у этих детей предполагается наличие врожденной персистентной инфекции.

7. Впервые на основе изучения биологически активных веществ низкой и средней молекулярной массы и олигопептидов в биосредах беременных показана связь их метаболизма с уровнем жизнеспособности новорожденного, перинатальной заболеваемостью и частотой ОРЗ на первом году жизни; предложен биохимический коэффициент метаболизма, позволяющий прогнозировать эти показатели.

8. Для снижения накопления тяжелых металлов в организме и заболеваемости гриппом и ОРЗ у детей и беременных женщин показана эффективность и целесообразность профилактического применения растительных адаптогенов из морских водорослей (фитолона) и из хвои ели и сосны феокарпина (лесми-на).

Список основных опубликованных работ по теме диссертации

1. Карпова Л. С. Эпидемиологический анализ носительства вирусов гриппа А у здоровых детей / Л.С. Карпова, ТЛ. Попова, Э.А. Иванова и др. // Вопр. вирусол. - 1983. - № 3. - С. 286-289.

2. Yrlova T.I. Antigenic and biological criteria of differentiation of the newly isolated strains of respiratory syncytial virus / T.I. Yrlova, D.A. Gvosdilova, E.P. Zvereva, R.P. Popova, G.I. Korovina, L.S. Karpova et al. // Acta virol. -1983. -№27.-P. 257-262.

3. Yrlova T.I. Some regularities in variations of respiratory syncytial virus strains during their epidemiological circulation / T.I. Yrlova, D.A. Gvosdilova, E.P. Zvereva, G.I. Korovina, L.S. Karpova et al. // Acta virol. -1983. - № 27. - P. 251-256.

4. Попова ТЛ. Роль индивидуально-генетических факторов в эпидемическом процессе респираторных вирусных инфекций / ТЛ. Попова, С.А. Иванова, Л.С. Карпова и др. // Ж. микробиол. - 1983. -№ 1. - С. 79-82.

5. Карпова Л.С. Цикличность эпидемического процесса при гриппе А в коллективе детей раннего возраста / Л.С. Карпова, Е.П. Зверева, В.К. Болда-сов // Эпидемиология гриппа и других ОРЗ: Сб. науч. тр. ВНИИ гриппа. - Л., 1983.-С. 78-83.

6. Юрлова Т.Н. Видовой состав вирусов ОРЗ, циркулировавших в Ленинграде среди детей и взрослых в мае-декабре 1982 г. /Т.И. Юрлова, ДА. Гвозди-лова, Е.П. Зверева, ТЛ. Попова, Л.С. Карпова и др. // Обзор Всесоюзного центра по гриппу и ОРЗ за I квартал 1983 г. ВНИИ гриппа. -Л., 1983. - С. 20-21.

7. Попова ТЛ. Изогемагтлютинины как показатель устойчивости людей к возбудителям респираторных заболеваний /ТЛ. Попова, Л.С. Карпова, Л.М. Цы-балова и др. // Профилактика гриппа и других ОРЗ у детей: Сб. науч. тр. ВНИИ гриппа.-Л., 1984.-С. 105-111.

8. Найхин А.Н. Формирование и защитная функция антител к нейрами-нидазе вируса гриппа А в связи с возрастом людей и штаммовыми отличиями возбудителя /А.Н. Найхин, И.М. Царицына, Е.В. Олейникова, А.Г. Исмагулов, Г.В. Зырина, Л.С. Карпова и др. // Вопр. вирусол. - 1985. - № 1. - С. 35-39.

9. Yrlova T.I. Основные закономерности естественной популяциошюй изменчивости респираторно-синцитиальных вирусов по их интерферирующим и репродукционным свойствам / T.I. Yrlova, N.L. Zochenkova, L.S. Karpova // Acta virol. - 1985. - Vol. 29. - P. 279-284.

10. Карпухин Т.И. Значение иммуногенетических факторов в эпидемическом процессе при гриппе и ОРЗ /Г.И. Карпухин, Т.Л. Попова, Л.С. Карпова и др. //Этиология и эпидеми-ческий процесс при гриппе в современных условиях: Сб. науч. тр. ВНИИ гриппа.-Л.,1985.-С. 139-144.

11. Карпова Л.С. Значение гетерогенности PC-вирусных популяций в развитии эпидемического процесса /Л.С. Карпова, Т.И. Юрлова, Г.И. Карпухин // Ж. микробиол. - 1986. - № 7. - С. 67-71.

12. Юрлова Т.И. Особенности циркуляции парагриппозных вирусов в коллективе организованных детей /Т.И. Юрлова, М.В. Сверлова, А.И. Четвериков, В.А Фураева, Л.С. Карпова и др. // Этиология и диагностика гриппа и ОРЗ: Сб. науч. тр. ВНИИ гриппа. - Л., 1986. - С. 57-61.

13. Yrlova T.I. Dynamics of some genetic marker changes of respiratory-syncytial virus strains circulating among nursery-school children /T.I. Yrlova, L.S. Karpova, G.I. Karpuchin //Acta virol. - 1986. -Vol. 30, № 1. - P.45-50.

14. Карпухин Г.И. Современные аспекты эпидемиологии гриппа / Г.И. Карпухин, Т.Л. Попова, Л.С. Карпова и др.// V Республиканский съезд эпидемиологов, микробиологов, инфекционистов и гигиенистов Эстонской ССР: Тез. докл. - Таллин., 1987. - С. 106-107.

15. Карпова Л.С. Распространение острых респираторных заболеваний не гриппозной этиологии в Ленинграде в 1972-1985 гг. / Л.С. Карпова, Т.Л. Попова, Т.Г. Рязанцева // Эпидемиологический надзор за гриппом и прогнозирование эпидемий: Сб. науч. тр. ВНИИ гриппа. - Л., 1987. - С.88-94.

16. Юрлова Т.И. А.с. № 1352944 от 15 июля 1987 года. Способ получения высоко-урожайных штаммов респираторно-синтициалыюго вируса / Т.И. Юрлова, Н.Л. Корчанова, Л.С. Карпова//№ 4005442, заявлено 3.01.86п, опубликовано 15.07.87г.

17. Карпова Л.С. Оценка потенциальной эпидемиологической опасности источников PC-инфекции по биологическим свойствам возбудителя /Л.С. Карпова, Т.И. Юрлова, Т.Л. Попова, Г.И. Карпухин // Вопр. вирусол. - 1989. - № 4. - С.460-462.

18. Карпова Л.С. Анализ корреляционных связей между заболеваемостью острыми респираторными инфекциями населения Ленинграда / Л.С. Карпова, Т.Л. Попова, Ю.Г. Иванников и др. // Ж.микробиол. - 1991. - № 10. - С.80-81.

19. Попова TJI. Современные тенденции развития эпидемического процесса гриппа и ОРЗ и влияние на них социальных и биологических факторов / Т.Л. Попова, Л.С. Карпова, Л.М. Цыбалова и др.// VI Съезд эпидемиологов и паразитологов РСФСР: Тез. докл. - М., 1991. - С.236.

20. Попова Т.Л. Результаты эпидемиологического надзора за распространением острых респираторных инфекций в Ленинграде / ТЛ. Попова, Л.С. Карпова, Л.М. Цыбалова и др. // Профилактическая медицина. Состояние и перспективы: Тез. докл. науч. конф.-Л., 1991.-С. 107-108.

21. Попова Т.Л. Особенности распространения острых респираторных инфекций среди детских контингентов населения Санкт-Петербурга / Т.Л. Попова, Л.С. Карпова, Т.Н. Крайнева// Актуальные вопросы инфекционной патологии: Сб. науч. тр. НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Л. Пастера. -СПб., 1993.- Ч.1. -С.158.

22. Банников А.И. Длительное носительство геномных структур вируса гриппа в лейкоцитах крови больных детей /А.И. Банников, В.Б. Родионова, Е.Б. Гринбаум, Э.Г. Бизюкина, Л.С. Карпова и др. // Вести. Рос. АМН. - М. -1994.-№9.-С.25-28.

23. Карпова Л. С. Носительство антигенов вируса гриппа А у детей с врожденной пато-логией центральной нервной системы / Л.С. Карпова, А.А. Со-минина, Т.Л. Попова и др. // Вести. Рос. АМН. - М.-1994. - № 9. - С.28-31.

24. Попова Т.Л. Оценка влияния антропогенного загрязнения атмосферы выбросами промышленных предприятий на здоровье детей раннего возраста и уровень детской смертности / ТЛ. Попова, Л.С. Карпова, Л.М. Цыбалова и др. // Педиатрия. - 1994. - № 5. - С.7-11.

25. Попова Т.Л. Влияние экологических факторов на показатели здоровья детей ранне-го возраста / Т.Л. Попова, А.А. Соминина, Л.С. Карпова и др. // Новые подходы к целенаправленному конструированию противовирусных препаратов: Тез. докл. науч. конф. - СПб., 1994. - С.59-60.

26. Соминина А.А. Генетическая предрасположенность детей с группой крови В(Ш) к латентному носительству вируса гриппа А - возможная причина возникновения новых эпидемических штаммов в Юго-Восточной Азии / А.А. Соминина, Л.М. Цыбалова, Л.С. Карпова и др. // Вести. Рос. АМН. - М. -1994.-№9.-С.21-24.

27. Карпова Л.С. Особенности эпидемического процесса при гриппе и ОРЗ у детей в различных по уровню промышленного загрязнения районах Санкт-Петербурга / Л.С. Карпова, Т.Л. Попова, Э.А. Зибина и др. // Экология и здоровье ребенка: Сб. науч. тр. Фонда научного прогнозирования «Экология и здоровье ребенка». - М., 1995. - С.128-133.

28. Карпова Л.С. Частота болезней органов дыхания, младенческая смертность и уровень микроэлементов у детей, проживающих в районах с разным уровнем загрязнения атмосферы / Л.С. Карпова, Т.Л. Попова, СЕ. Колбасов и др.// V национальный конгресс по болезням органов дыхания, 14-17 марта 1995: Тез. докл. - М. - Пульмонология. - 1995. - XLVI. - № 1416.

29. Попова Т.Л. Результаты воздействия загрязнения атмосферы выбросами промышленных предприятий на состояние здоровья детей / Т.Л. Попова, Л.С. Карпова, Л.М. Цыбалова и др. // Новые технологии в педиатрии, Москва, 19-21 апреля 1995: Тез. докл. конгресса педиатров России. - М., 1995. -С.50-51.

30. Sominina A.A. Growth of adenovirus associated morbidity among the people living on the territories with radionucleic pollution / T.L. Popova, A.K. Golovanova,

E.M. Voytsekhovskaya, Z.N. Kingo, L.M. Tcybalova, L.C. Karpova et al. // Progress in clinical virology: Intern, conference Joitmeeting, Prague, Czech republic 10-14 September 1995. - Prague, 1995. - P.254.

31. Попова Т.Д. Изменения состояния здоровья детей Санкт-Петербурга в условиях антропогенного загрязнения атмосферы ксенобиотиками / ТЛ. Попова, Л.С. Карпова, А.А. Соминина и др. // Генофонд населения Санкт-Петербурга и прогнозирование его динамики: Тез. докл. науч. конф. - СПб., 1996. - С.53.

32. Осидак Л.В. Использование растительного адаптогена «фитолон» для профилак-тики ОРЗ у детей в районах с промышленным загрязнением / Л.В. Осидак, В.П. Дриневский, ГС. Игнатьева, Г.В. Данини, К.К. Милькинт, Л.С. Карпова и др. // Вестник физиотерапии и курортологии: Мат. науч. конф.-Евпатория, 1996.-№4.-С.22-25.

33. Карпова Л.С. Сравнительный характер заболеваемости, смертности и некоторых показателей иммунитета у детей, проживающих в районах Санкт-Петербурга с различным уровнем загрязнения атмосферы ксенобиотиками / Л.С. Карпова, Т.Л. Попова, В.М. Шубик и др.// Детская курортология и физиотерапия: Сб. науч. тр. Укр. НИИ детской курортологии и физиотерапии. - Евпатория, 1996. -С.28-33.

34. Карпова Л.С. Частота острых респираторных заболеваний и состояние иммунитета у детей с различным уровнем металлов в биосредах организма / Л.С. Карпова, Т.Л. Попова, В.М. Шубик и др. // VI национальный конгресс по болезням органов дыхания, Новосибирск, 1-4 июля 1996: Тез. докл. -М. - Пульмонология. - 1996. - № 1164. - С.307.

35. Цыбалова Л.М. Влияние промышленного загрязнения среды и внутриутробного инфицирования респираторными вирусами на физиологическое развитие новорожденных /Л.М. Цыбалова, ТЛ. Попова, Л.В Осидак, Л.С. Карпова // Генофонд населения Санкт-Петербурга и прогнозирование его динамики: Тез. докл. науч. конф. - СПб., 1996. - С.71.

36. Солшнина А.А. К вопросу о причинах происхождения новых гриппозных эпидемических штаммов в странах Юго-Восточной Азии / А.А. Соминина, Л.М. Цыбалова, Л.С. Карпова и др. // Материалы VII съезда Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов: Тез. докл.- М., 1997.-Т.1.-С.4.

37. Карпова Л.С. Восприимчивость к ОРВИ и некоторые показатели иммунитета у де-тей Санкт-Петербурга с различным уровнем металлов в крови и волосах /Л.С. Карпова, СЕ. Колбасов, Т.Л. Попова и др. // Материалы VII съезда Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов: Тез. докл. - М., 1997. - ТЛ. - С.446

38. Карпова Л.С. Бимониторинг химических элементов у детей Санкт-Петербурга и особенности их иммунитета при различных уровнях металлов в крови и волосах /Л.С. Карпова, Т. Л. Попова, А.В. Исполатова и др. // Грипп -XXI век: Тез. докл. междунар. науч. конф. - СПб., 1997. - С. 109

39. Карпова.Л.С. Эффективность использование фитолона (сироп из ламинарии) для защиты от гриппа и оздоровления детей, проживающих в условиях загрязнения ксенобиоти-камн /Л.С. Карпова, Т.Л. Попова, Л.В. Осидак и др. // VII национальный конгресс по болезням органов дыхания: Тез. докл. - М. - Пульмонология. -1997.-№ 906. - С. 246

40. Карпова Л.С. Неспецифическая резистентность и иммунитет у детей из районов Санкт-Петербурга с различным уровнем загрязнения ксенобиотиками / Л.С. Карпова, Т.Л. Попова, Л.В. Осидак и др.// VII национальный конгресс по болезням органов дыхания: Тез. докл. - М. - Пульмонология. -1997. -№ 907. - С.247

41. Осидак Л.В. Препарат из ламинарии «Фитолон» - новое средство для профилактики ОРВИ у детей / Л.В. Осидак, Л.С. Карпова, ГС. Игнатьева и др. // Инфекционные болезни: современные концепции терапии: Тез. докл. научн. конф. - СПб., 1997. - С.38-39

42. Осидак Л.В. Результаты апробации пищевой добавки из ламинарии как средства профилактики ОРВИ в детских дошкольных учреждениях /Л.В. Осидак, Н.В. Навалихина, Л.С. Карпова и др. // Грипп - XXI век: Тез. докл. меж-дунар. науч. конф. - СПб., 1997. - С. 107

43. Попова Т.Л. Влияние экологических и иммуногенетических факторов на развитие эпидемического процесса при гриппе и ОРЗ / Т.Л. Попова, Л.С. Карпова, Л.М. Цыбалова и др. // Грипп - XXI век: Тез. докл. междунар. научн. конф. -СПб., 1997.-С. 36

44. Коваленко B.C. Методические подходы к созданию экологической оздо-ровитель-ной программы для детей / B.C. Коваленко, К.А Похис, К.М. Сергеева, ТЛ. Попова, Л.С. Карпова и др. // Методические рекомендации для специалистов в области оздоровления детей (врачей, педагогов и др.). - СПб., 1997. -134 с.

45. Карпова Л.С. Уровень тяжелых металлов у детей Санкт-Петербурга и особенности иммунитета при различном содержании металлов в крови / Л.С. Карпова, Т.Л. Попова, Л.В. Осидак и др. //Здоровье человека: Труды все-рос. конф. - Новгород, 1998. - С. 35-42

46. Карпова Л.С. Эффективность гомеопатического оздоровления беременных женщин для антенатальной профилактики заболеваемости новорожденных / Л.С. Карпова, B.C. Коваленко, Л.Н. Королева и др. // Традиционные методы лечения - основные направления и перспективы развития: Тез. докл. науч. конф.-М., 1998.-С. 178-179.

47. Навалихина Н.В. Результаты использования сиропа из бурых морских водорослей «фитолон» как средство для неспецифической профилактики острых респираторных заболе-ваний у детей / Н.В. Навалихина, Л.В. Осидак, Л.С. Карпова и др. // Традиционные методы лечения - основные направления и перспективы развития: Тез. науч. конф. — М., 1998. - С. 141-142

48. Карпова Л.С. Биохимические подходы к прогнозированию уровня жиз-неспособ-ности будущего младенца и его восприимчивости к ОРВИ на пер-

вом году жизни / Л.С. Карпова, М.Я. Малахова, Л.Н. Королева и др. // VIII национальный конгресс по болезням органов дыхания, Москва, 20-23 октября 1998: Тез. докл. - М. - Пульмонология. - 1998 - XXXI. 12. - С. 296

49. Карпова Л.С. Уровень тяжелых металлов в биосредах детей как показатель токсического загрязнения территории районов Санкт-Петербурга /Л.С. Карпова, А.М. Малов, О.С. Фомина и др. //I съезд токсикологов России, 17-20 ноября 1998: Тез. докл. - М., 1998. - С. 58

50. Карпова Л.С. Иммунный статус у детей с различным уровнем в крови Hg, Pb, u Си. / Л.С. Карпова, А.М Малов, О.С. Фомина и др. //I съезд токсикологов России, 17-20 ноября 1998: Тез. докл. - М., 1998. - С. 59

51.Данини Г.В. Течение респираторных инфекций у детей Санкт-Петербурга в зависимости от территории проживания / Г.В. Данини, Л.В. Осидак, Л.С. Карпова и др. // Идеи Пастера в борьбе с инфекциями: Тез. докл. 2 меж-дунар. конф. - СПб., 1998. - С. 37

52. Карпова Л.С. Показатели периферической крови и иммунитета у детей с высоким уровнем тяжелых металлов в крови и волосах /Л.С. Карпова, A.M. Малов, О.С. Фомина и pp. II Вирусные инфекции на пороге XXI века: эпидемиология и профилактика: Тез. докл. науч. конф. - СПб., 1999. - С. 50-51

53. Карпова Л.С. Иммунный статус больных герпетической инфекцией из различных в экологическом отношении районов города /Л.С. Карпова, В.А Исаков, Д.К. Ермоленко и др. // Современные проблемы герпес-вирусной инфекции: Мат. науч. конф., посвященной 200 летию Военно-мед. академии. -СПб., 1999.-С. 9-10

54. Некрасова В.Б. Патент на изобретение № 2127116 от 10 марта 1999 года. Средство защиты организма от острых респираторных инфекций /В.Б. Некрасова, Т.В. Никитина, Л.В. Осидак, В.П. Дриневский, В.Т. Курныгина, Л.С. Карпова и др. //№ 96115240, заявлено 25.07.96п, опубликовано Б.И., 1999. - № 7

55. Фомина О.С. Использование метода инверсионной вольтамперометрии для определения содержания свинца в биопробах /О.С. Фомина, Р.К. Глуш-ков, В.К. Сибиряков, Л.С. Карпова // Нечипоренко С П. (ред.) Свинец и здоровье детей: диагностика, лечение, профилактика. - СПб.: изд-во «Каро», 1999. -С.108-Ш

56. Осидак Л.В. Результаты апробации лечебно - профилактической эффективности биологической активности композиции из хвои - феокарпина /Л.В. сидак, В.Г. Платонов, В.П. Сухинин, Л.М. Цыбалова, Л.С. Карпова и др. // Традиционная медицина - 2000: Мат. конгресса в г.Элиста. - М., 2000. - С. 173-175

57. Осидак Л.В. Результаты апробации сиропа «хлорофилловый» из ламинарии как средства для неспецифической профилактики острых респираторных заболеваний у детей /Л.В. Осидак, Г.С. Игнатьева, Л.С. Карпова и др. // Изучение и применение лечебно - профилактических препаратов на основе

природных биологически активных веществ: Сб. науч. тр. - СПб.: «Эскулап», 2000.-С. 332-335

58. Карпова Л.С. Биомониторинг химических элементов у детей Санкт-Петербурга и влияние сиропа из ламинарии на содержание тяжелых металлов в крови и волосах /Л.С. Карпова, Т.Л. Попова, СЕ. Колбасов и др.// Изучение и применение лечебно - профилактических препаратов на основе природных биологически активных веществ: Сб. науч. тр. - СПб.: «Эскулап», - 2000. -С. 370-375

59. Карпова Л.С. Биомониторинг химических элементов: уровень тяжелых металлов в крови беременных женщин и влияние на него препарата «феокар-пин» /Л.С. Карпова, A.M. Малов, О.С. Фомина и др.// Оценка риска загрязнения окружающей среды тяжелыми металлами: интегрированные подходы, теоретические разработки и конкретные примеры: Тез. докл. рос. конф. - М., 2000. - С. 92

60. Карпова Л.С. Факторы формирования носительства антигенов вирусов гриппа А у детей с врожденной патологией центральной нервной системы / Л.С. Карпова, А.А. Соминина, А.И. Банников и др.// Достижения отечественной эпидемиологии в XX веке. Взгляд в будущее: Тез. докл. науч. конф. -СПб., 2001.-С. 142-143

61. Карпова Л.С. Количественная оценка влияния антропогенного фактора загрязне-ния атмосферы на заболеваемость гриппом и ОРЗ/Л.С. Карпова, Т.Л. Попова, Н.И. Лысенков/ЛГоксикологический вестник. - М. - 2001. - № 5.-С. 6-10

62. Малов A.M. Изучение содержания ртути в крови женщин с различными сроками беременности / A.M. Малов, Л.С. Карпова // Современные аспекты вакцинопрофилактики, химиотерапии, эпидемиологии, диагностики гриппа и других вирусных инфекций: Тез. докл. науч. конф., посвященной 100-летию А.А.Смородинцева. - СПб., 2001. - С. 22-23

63. ОсидакЛ.В. Результаты апробации лечебно-профилактической эффективности ВАД «фитолон» при ОРВИ у детей / Л.В. Осидак, Л.С. Карпова, Л.М. Цыбалова и др. // Разработка и внедрение новых методов и средств традиционной медицины: Серия «Научные труды». - М., 2001. - Т. 2. - С. 198-200

64. Malov A.M. Concentration of total mercury in blood of pregnant women luving in four areas of St.-Peterburg /A.M. Malov, L.S. Karpova., A.N. Petrov, E.V. Semenov //Global pollution: International congress, Japan, Minamata, 1518.10.2001. - Minamata, 2001. - HE - 97, № 88.

65. Sominina A.A. Prolonged genomes and antigens of influenza A virus detection in clinical materials from children with innate Psychoneurological pathology: implication for viral persistence / A.A. Sominina, L.S. Karpova, A.I. Bannikov, I.V. Amosova // European meeting of molecular diagnostic, The Hague, the Netherlands 11-12 October 2001

66. КарпухинГ.И. (ред.). Грипп: Руководство для врачей. 2-е изд. Гл. 8. Грипп и СРЗ на экологически неблагополучных территориях /Т.Л. Попова, Л.С. Карпова, Л.М. Цыбалова, Г.И. Карпухин //СПб.: Гиппократ, 2001. - С. 289-342.

67. Маринич И.Г. Динамика эпидемического процесса при гриппе и ОРЗ в Санкт-Петербурге в 1969 - 2001 гг. / И.Г. Маринич, Л.С. Карпова, О.В. Парков, Т.И. Крайнова //Новые препараты в профилактике терапии и диагностике вирусных инфекций: Тез. докл. науч. конф. - СПб., 2002. - С. 123-124

68. Карпова Л.С. Влияние возбудителя на характер течения эпидемий гриппа /Л.С. Карпова, Т.И. Крайнова, И.Г. Маринич // Новые препараты в профилактике терапии и диагностике вирусных инфекций: Тез. докл. науч. конф. -СПб., 2002.-С. 121-123

69. Руководство по подготовке родителей к рождению и воспитанию здорового ребен-ка / B.C. Коваленко (ред.), МЛ. Малахова, А.П. Щербо, В.Г. Май-мулов, Л.С. Карпова и др. - СПб., 2002. - 277с.

70. Маринич И.Г. Информация о ситуации по гриппу в мире и России со второго полугодия 2002г. по сентябрь 2003г. /И.Г. Маринич, А.А. Соминина, Л.С. Карпова и др. // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. - 2003.- № 6(13). - С. 13-20.

ОТ АВТОРА

Выражаю глубокую благодарность за консультативную помощь профессору Г.И. Карпухину, профессору А.А. Сомининой, д.м.н. Л.В.Осидак, к.м.н. Т.Л. Поповой. За многолетнее сотрудничество и помощь - коллегам, врачам и сотрудникам лабораторий эпидемиологии гриппа и ОРЗ.

ЛР№ 020496 Подписано в печать 15.04.04. Бумага офсетная. Формат 60x84 7». Объем 2,0 усл.печ.л. Тираж 100 экз. Заказ № 93.

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И. И. Мечникова

Отпечатано в типографии ООО «Ладога» Санкт-Петербург, Выборгская наб., 29.

»11782

Оглавление диссертации Карпова, Людмила Серафимовна :: 2004 :: Санкт-Петербург

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ ГРИППЕ И ОРЗ И РОЛЬ ЭКОЛОГИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ В ЕГО ПРОЯВЛЕНИЯХ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1. Современные концепции эпидемического процесса.

1.2. Основные закономерности эпидемического процесса при гриппе.

1.3. Влияние загрязнений внешней среды ксенобиотиками на общее состояние здоровья и заболеваемость детей гриппом и другими ОРЗ.

1.3.1. Ксенобиотики атмосферного воздуха и болезни органов дыхания

1.3.2. Содержание тяжелых металлов у детей и состояние здоровья.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

2.1. Материалы.

2.2. Методы.

Глава 3. ОСОБЕННОСТИ ПРОЯВЛЕНИЙ ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА ПРИ ГРИППЕ И ОРЗ В 1969-2003ГГ.

3.1. Уровни, структура и динамика заболеваемости населения гриппом и ОРЗ в России и Санкт-Петербурге.

3.2. Этиология эпидемий гриппа в России и в Санкт-Петербурге в 19682002гг.

3.3. Параметры эпидемий гриппа в Санкт-Петербурге.

3.4. Факторы, влияющие на особенности эпидемического процесса при гриппе и ОРЗ в последние 35 лет.

Глава 4. ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ КСЕНОБИОТИКОВ АТМОСФЕРНОГО ВОЗДУХА НА ПРОЯВЛЕНИЯ ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА ПРИ ГРИППЕ И ОРЗ У ДЕТЕЙ.

4.1. Характеристика антропогенного загрязнения воздушной среды Санкт-Петербурга.

4.2. Основные показатели эпидемического процесса при гриппе и ОРЗ при высоких уровнях загрязнения воздуха ксенобиотиками.

4.3. Влияние загрязнения атмосферного воздуха ксенобиотиками на неспецифическую резистентность и иммунитет.

4.4. Количественная оценка эпидемиологического значения фактора загрязнения атмосферы химическими токсическими веществами.

Глава 5. ВЛИЯНИЕ СОДЕРЖАНИЯ ТЯЖЕЛЫХ МЕТАЛЛОВ В ОРГАНИЗМЕ НА ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ДЕТЕЙ ГРИППОМ И ОРЗ.

5.1. Оценка комплексного загрязнения внешней среды с помощью биомониторинга тяжелых металлов у беременных женщин и детей.

5.2. Особенности иммунитета у детей с высоким содержанием тяжелых металлов в крови.

5.3. Заболеваемость гриппом и другими ОРЗ детей с высоким уровнем тяжелых металлов в организме.

Глава 6. РОЛЬ АНТЕНАТАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ В ФОРМИРОВАНИИ ПОВЫШЕННОЙ ВОСПРИИМЧИВОСТИ К ГРИППУ И ДРУГИМ ОРЗ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА.

6.1. Роль неблагоприятных социальных факторов и заболеваемости матери в период беременности в развитии патологии ЦНС и повышенной восприимчивости детей к гриппу и другим ОРЗ.

6.2. Интегральный показатель метаболизма беременных женщин в оценке уровня жизнеспособности новорожденных по шкале Апгар и их восприимчивости к ОРЗ на первом году жизни.

6.3. Влияние ОРЗ в гестационном периоде на формирование носительства вирусов гриппа А у детей с врожденной патологией ЦНС.

Глава 7. ПОВЫШЕНИЕ РЕЗИСТЕНТНОСТИ ОРГАНИЗМА К НЕБЛАГОПРИЯТНЫМ ФАКТОРАМ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ.

7.1. Эффективность использования адаптогена - "Фитолон" для снижения накопления тяжелых металлов в организме детей и защиты от острых респираторных инфекций.

7.2. Эффективность использования адаптогена - "Феокарпин" ("Лесмин") для оздоровления беременных женщин и снижения накопления тяжелых металлов в их крови.

Введение диссертации по теме "Эпидемиология", Карпова, Людмила Серафимовна, автореферат

Радикальные социально-экономические изменения условий жизни людей на Земном шаре в XX веке привели к ускорению темпов эволюции многих инфекционных болезней [98, 272]. В связи с этим возникает необходимость изучения роли социальных и экологических факторов в эпидемическом процессе при гриппе и острых респираторных заболеваний (ОРЗ) на современном этапе, в частности при гриппе и других острых респираторных вирусных инфекциях (ОРВИ).

Существуют две основные взаимодополняющие концепции эпидемического процесса. В.Д. Беляков рассматривает эпидемический процесс как сложную экологическую систему (экосистему), в которой взаимодействуют популяции паразита и хозяина в изменяющихся природных и социальных условиях [29,32, 35]. При гриппе экосистемой является паразитарная система, в которой взаимодействуют популяции вирусов гриппа и людей, проживающих в определенных природных условиях и по социальным законам общества. Основными внутренними механизмами, обеспечивающими саморегуляцию на уровне экосистемы, кроме механизма передачи, являются генотипическая и фенотипиче-ская неоднородность популяций возбудителя по патогенности для хозяина и людей по восприимчивости к данному возбудителю. Согласно концепции Б.Л. Черкасского (1986) эпидемический процесс является социально-экологической системой - соцэкосистемой [272,273,275,276]. На соцэкосистемном уровне в качестве регуляторов эпидпроцесса при такой массовой антропонозной инфекции, как грипп, наиболее значимыми, являются социальные факторы.

Актуальность проблемы изучения эпидемического процесса при гриппе и ОРЗ, обусловлена тем, что они составляют до 75,0%, а в период эпидемий - до 90,0% всей инфекционной патологии у детей. Наблюдаемый период относится к пандемическому циклу вируса гриппа A(H3N2), сохраняющему свою актуальность с 1969г. до настоящего времени, в течение 35 лет. Другой важной особенностью рассматриваемого периода является возврат в циркуляцию в 1977г. вируса гриппа A(H1N1) и последующая совместная циркуляция двух подтипов вируса гриппа А, что не наблюдали ранее.

С другой стороны актуальность изучения влияния атмосферного загрязнения ксенобиотиками на заболеваемость гриппом и ОРЗ детей, определяется наличием глобального экологического кризиса на Земном шаре. В связи с резким ухудшением состояния окружающей среды и влиянием на здоровье людей в настоящее время экология, по мнению экспертов ВОЗ и других исследователей, становится наукой междисциплинарного характера [74]. Основной задачей экологии является изучение совокупности живых организмов, взаимодействующих друг с другом и образующих с окружающей средой некое единство -экосистему, в пределах которой осуществляется процесс трансформации энергии и органического вещества [66]. В настоящее время около половины населения планеты живут в городах с большим количеством предприятий и автотранспорта, выбросы которых содержат химические токсические вещества, являющиеся ксенобиотиками [49]. Хозяйственная деятельность человека привела к беспрецедентному загрязнению биосферы. Многолетний анализ этого явления позволил специалистам сформулировать положение о глобальном экологическом кризисе, включающем 4 основные компонента: кислотные дожди, парниковый эффект, озоновые дыры, загрязнение биосферы суперэкотоксикантами [152]. К суперэкотоксикантам относятся хлордиоксины, полихлорированные бифинилы, полициклические ароматические углеводороды, некоторые тяжелые металлы и радионуклиды. Почти все компоненты глобального экологического кризиса прямо или опосредованно связаны с загрязнением атмосферного воздуха.

В последние годы большое внимание уделяется вопросам влияния экологических факторов, в основном, на соматическую заболеваемость, в том числе хроническую респираторную патологию и аллергозы, физическое и психомоторное развитие детей [15,86,122,164,171,213,219,249,255,299,308,316,453]. Много внимания уделяется изучению механизма токсического действия ксенобиотиков в экспериментах на животных в лабораторных условиях [202,253,359, 390,445,450]. С другой стороны исследования, связанные с инфекционной патологией единичны [16,227,228]. Зарубежные исследователи дают количественную оценку увеличения обращаемости к врачу по поводу острых респираторных заболеваний и обострений хронических неспецифических заболеваний легких при увеличении в воздухе отдельных газообразных примесей в концентрациях выше предельно допустимых.

Важное значение имеет также изучение этиологической связи ОРЗ во время беременности с патологией центральной нервной системы у ребенка и с персистенцией вируса гриппа [104]. Возможность выявления вирусов ограничивалась разрешающей способностью метода выделения вируса гриппа типа А на куриных эмбрионах. Использование современных диагностических методов, основанных на детекции белков и нуклеиновых кислот, открывает возможность получения новых данных о роли ОРЗ в период беременности в генезе носи-тельства вируса гриппа типа А.

Таким образом, в современный период актуальным остается изучение особенностей эпидемического процесса при гриппе и ОРЗ в период с 1968г. по 2003г. и влияния на него неблагоприятных факторов окружающей среды.

Цель работы.

На основании установленных особенностей эпидемического процесса при гриппе и ОРЗ и выявленного влияния ксенобиотиков окружающей среды на эпидемический процесс при этих инфекциях в масштабах мегаполиса, разработать предложения по совершенствованию системы эпидемиологического надзора за гриппом и ОРЗ и повышению резистентности организма к возбудителям этих инфекций в экологически неблагополучных условиях.

Основные задачи исследования

1. Определить особенности эпидемического процесса при гриппе и ОРЗ в России в период пандемических циклов, обусловленных вирусами гриппа A(H3N2) иА(НШ1),в 1969 -2003гг.

2. Дать количественную оценку экологического состояния территорий по содержанию ксенобиотиков в атмосферном воздухе и оценить содержание тяжелых металлов в организме детей и беременных женщин; изучить воздействия концентраций ксенобиотиков на проявления эпидемического процесса при гриппе и ОРЗ.

Основные положения, выносимые на защиту. 1. Кардинальные изменения эпидемического процесса при гриппе и ОРЗ в России, выразившиеся, прежде всего, в снижении ежегодно регистрируемой заболеваемости, интенсивности эпидемий гриппа и сдвиге заболеваемости на детские контингента, особенно, школьного возраста, связаны с беспрецедентно продолжительной одновременной циркуляцией двух подтипов вируса гриппа А, снижением рождаемости и негативными изменениями демографического состава населения в стране.

2. На территориях повышенного экологического риска установлено увеличение годовой и эпидемической заболеваемости гриппом и ОРЗ, вирусоносительства, частоты тяжелых форм клинического течения и уровня младенческой смертности от болезней органов дыхания. Сила влияния на заболеваемость комплекса ксенобиотиков и отдельных веществ среди детей раннего возраста, по сравнению с другими возрастными группами, была выше, а спектр этих веществ - шире, загрязнением атмосферного воздуха обусловлено более трети заболеваний у них в период эпидемий гриппа и более четверти - за год.

3. Увеличение интенсивности эпидемического процесса под влиянием ксенобиотиков, в том числе тяжелых металлов, обусловлено универсальным их воздействием на клеточные и гуморальные факторы неспецифической резистентности и иммунитета.

5. Для повышения резистентности организма одновременно к ксенобиотикам и возбудителям ОРЗ в районах техногенного загрязнения, наряду с санитарно-гигиеническими мерами, эффективно и целесообразно применение растительных адаптогенов из морских водорослей, хвои ели и сосны.

Научная новизна.

1. Впервые, при анализе особенностей эпидемического процесса при гриппе и ОРЗ в России за 35 летний период циркуляции пандемических вирусов гриппа типа А и их дрейф-вариантов, выявлены кардинальные изменения в его проявлениях, которые выразились в снижении годовых показателей заболеваемости, уменьшении интенсивности эпидемий гриппа и их доли в годовой заболеваемости, в сдвиге заболеваемости на детские контингенты и особенностях этиологической структуры ОРЗ. Показано, что установленные закономерности обусловлены продолжительной циркуляцией двух подтипов вируса гриппа А, в результате которой у населения старшего возраста сформировался коллективный специфический иммунитет к этим возбудителям, снижением рождаемости, посещаемости детских дошкольных учреждений и сдвигом в демографической структуре населения в стране на более старшие возрастные группы.

2. Показано, что на территориях с высоким уровнем загрязнения ксенобиотиками, в том числе тяжелыми металлами, эпидемический процесс при гриппе и ОРЗ характеризуется более высокими показателями годовой и эпидемической заболеваемости, вирусоносительства, увеличением частоты тяжелых форм клинического течения гриппа и уровня младенческой смертности от болезней органов дыхания.

3. Впервые дана количественная оценка влияния комплекса основных вредных химических соединений в атмосферном воздухе и каждого из них, на заболеваемость гриппом и ОРЗ различных возрастных групп населения. Оценен атрибутивный и относительный риск годовой и эпидемической заболеваемости гриппом и ОРЗ населения на территориях Санкт-Петербурга с высоким уровнем загрязнения атмосферного воздуха.

4. Показано отрицательное влияние высоких уровней загрязнения воздуха химическими токсическими веществами на иммунную систему: тенденция к анемии у детей, снижение гуморальных факторов неспецифической резистентности и Т-клеточного иммунитета. У детей с высоким содержанием ртути и свинца в крови выявлены особенности иммунного ответа: снижение показателей форменных элементов белой крови, изменение литической активности сывороток крови, наличие аутоиммунных реакций к тканям, иммуносупрессивное состояние Т-клеточного иммунитета.

5. Впервые установлена связь между уровнем накопления тяжелых металлов в организме и восприимчивостью к ОРЗ, а также тяжестью неврологической патологии.

8. Показано, что увеличение частоты носительства антигенов вируса гриппа А у детей с патологией ЦНС за 1-2 месяца до развития эпидемических вспышек в коллективах связано с процессами скрытой циркуляции возбудителя среди детей. Длительное (до 22 месяцев) выявление геномных последовательностей вирусов гриппа А в носовых секретах и в лейкоцитах крови у детей с патологией ЦНС, свидетельствует о врожденной персистентной инфекции, связанной с перенесением гриппа в период беременности матери.

9. Впервые для повышения устойчивости организма одновременно к вредным химическим веществам, возбудителям гриппа и других ОРЗ обоснована необходимость и показана эффективность профилактического применения на территориях техногенного загрязнения растительных адаптогенов: фитолона и феокарпина, которые способствуют снижению накопления тяжелых металлов в организме, снижению заболеваемости гриппом и ОРЗ детей и беременных женщин.

Практическая значимость работы. В целях дальнейшего совершенствования системы эпидемиологического надзора за гриппом и ОРЗ в России с учетом изменений эпидемического процесса в последние 12 лет уточнены эпидемические пороги еженедельной и дневной заболеваемости для 36 городов.

На территориях экологического неблагополучия с целью снижения содержания тяжелых металлов в организме детей и беременных женщин и повышения у них общей резистентности предложено, наряду с санитарно-гигиеническими мерами, применение растительных композиций из морских водорослей и хвои - фитолона и феокарпина (лесмина). Получен патент "Средство защиты организма от острых респираторных инфекций".

Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в практику в следующих инструктивно-методических документах, подготовленных при непосредственном участии соискателя:

1. Приложения №2 и №3 к Приказам МЗ СССР №327 от 07.08.1990г. и РФ №101/46 от 14.04.i995r. "О защите населения от гриппа и других ОРЗ" и №25 от 27.01.1998г. "Об усилении мероприятий по профилактике гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций".

2. Информационные письма (7) Федерального центра по надзору за гриппом "О ситуации по гриппу и ОРЗ в Российской Федерации" за 2000 - 2003гг.

3. Санитарные правила - раздел 3.1. Профилактика инфекционных заболеваний.

Профилактика гриппа. СП 3.1.2. 1319-03. 2003. Минздрав России. М. 2003.

5. Методические рекомендации:

- Методические рекомендации по обследованию и ликвидации эпидемических очагов гриппа и острых респираторных заболеваний. - Ленинград. - 1982. - 18с.;

- Организация и проведение мероприятий по борьбе с гриппом и другими острыми респираторными заболеваниями в детских дошкольных учреждениях. М.Р. - Таллинн. - 1982. - 17с.;

- Критерии отбора и оценки эффективности вакцинопрофилактики различных по восприимчивости к гриппу и ОРЗ групп населения. - М.Р. - Алма-Ата. -1983.- 37с.;

- Методические подходы к созданию экологической оздоровительной программы для детей. М.Р. - СПб. - 1997. - 134с.;

- Оздоровительная программа "К здоровой семье через детский сад "(сборник рабочих документов) - СПб. - 2000г.- 99с.

6. Получено 2 патента на изобретения:

- Способ получения высокоурожайных штаммов респираторно-синцитиального вируса (авт. свидетельство №1352944 от 15.07.1987г.).

Апробация работы. Основные материалы работы доложены:

- на международной конференции "Global Pollution", Япония г. Минамата 14.10.2001.;

- на Всесоюзных и Всероссийских съездах, конгрессах, симпозиумах, конференциях: Таллинн, 1987; "Борьба с инфекцией и здоровье человека на рубеже веков" СПб., 1997; "Традиционные методы лечения. Основные направления и перспективы развития" Москва, 1998; "Актуальные проблемы экспериментальной и клинической фармакологии" СПб., 1999; "Традиционная медицина -2000", г.Элиста, 2000;

По теме диссертации издано 5 методических рекомендаций, получены 2 патента на изобретения, опубликовано 70 печатных работ, в том числе глава в коллективной монографии "Грипп" (СПб., 2001), и в пособии для врачей "Руководство по подготовке родителей к рождению и воспитанию здорового ребенка" (СПб., 2002г.), 32 статьи, из них 12 в рецензируемых отечественных журналах, 6 публикаций в международных изданиях.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов и библиографического указателя включающего 460 источников, в том числе 296 отечественных и 164 зарубежных. Работа изложена на 378 страницах компьютерного набора, иллюстрирована 75 таблицами и 43 рисунками.

Заключение диссертационного исследования на тему "Социальные и экологические аспекты эпидемического процесса при гриппе и ОРЗ у детей"

Выводы

1. В последние 35 лет в эпидемическом процессе гриппа и ОРЗ в России произошли существенные изменения количественного и качественного характера: к началу XXI в. по сравнению с 70-80гг. XX в., средние показатели годовой заболеваемости в городах страны уменьшились в 1,4-1,9 раза, эпидемическая заболеваемость сократилась в 3 раза, а её доля в годовой - в 1,3-2,0 раза; до 54,2%-58,8% увеличилась доля детей среди заболевших в течение года и в период эпидемий; увеличилась частота смешанных эпидемий гриппа. Наблюдающиеся тенденции вызваны продолжительной одновременной циркуляцией двух подтипов вируса гриппа А, снижением рождаемости и сдвигом в демографическом составе населения на старшие возрастные группы, имеющие высокий иммунный статус.

2. У детей на территориях с высоким уровнем загрязнения атмосферного воздуха токсическими веществами выявлено увеличение в 1,4-1,6 раза годовой и эпидемической заболеваемости гриппом и ОРЗ, носительства вирусов латентного типа, тяжелых форм клинического течения, а также - младенческой смертности от болезней органов дыхания. Сила влияния комплекса ксенобиотиков и отдельных веществ на заболеваемость гриппом и ОРЗ была выше среди детей раннего возраста; относительный риск годовой и эпидемической заболеваемости у детей этого возраста был выше на 36,9% и 58,0% по сравнению с детьми более благополучных территорий; загрязнением атмосферного воздуха у них обусловлено 26,9% заболеваний за год и 36,7% - в период эпидемий.

4. Загрязнение атмосферного воздуха химическими токсическими веществами способствует у детей дошкольного возраста развитию анемии, снижению уровня Р-изогемагглютининов и литической активности сывороток крови, а также напряженности и несбалансированности Т-клеточного иммунитета; наличие высокого уровня тяжелых металлов в крови детей сопровождается снижением числа лейкоцитов и форменных элементов крови, изменением литической активности крови, иммуносупрессией Т-клеточного иммунитета и появлением аутоиммунных реакций.

5. У детей с патологией ЦНС установлена степень связи между частотой ОРЗ и антенатальными факторами: в первый месяц жизни заболеваемость находилась в зависимости от хронической инфекции и интоксикации (наркомания и др.) матери; на 1 году - от соматических болезней матери и генетических факторов ребенка (Н(А) группы крови); на 2-3-ем году - от ОРЗ, перенесенного матерью на поздних сроках беременности, хронических инфекций матери и наличия у ребенка Н(А) группы крови. Выявлена связь тяжелых форм патологии ЦНС у ребенка с ОРЗ матери на разных сроках беременности.

6. У детей с патологией ЦНС установлено длительное (до 22 месяцев) носи-тельство антигенов вируса гриппа А, частота носительства среди детей с Ш(В) группой крови и ОРЗ в период беременности матери в 2 раза превышала таковую у других детей; у этих детей предполагается наличие врожденной перси-стентной инфекции.

Заключение

Особенности проявлений эпидемического процесса при гриппе и ОРЗ в 1969-2003 гг. Наблюдаемый период относится к пандемическому циклу, обусловленному вирусом гриппа подтипа A(H3N2), регулярно вызывающему эпидемии на всех континентах до настоящего времени. В 1977г. наряду с циркуляцией вируса гриппа подтипа A(H3N2) эпидемиологическое значение вновь приобрел вирус гриппа подтипа A(H1N1) - возбудитель пандемического цикла 1918-56гг. Со времени открытия вируса гриппа типа А одновременная циркуляция двух его подтипов без замещения одного другим наблюдается впервые, что является одной из главных особенностей проявления эпидемического процесса при гриппе рассматриваемого периода. В течение этого времени параллельно с вирусами гриппа подтипов A(H3N2) и A(H1N1) в этиологии эпидемий продолжал участвовать вирус гриппа типа В.

Годы с 1969 по 1977гг. характеризуются циркуляцией вируса гриппа А/Гонконг/ /1/68(H3N2) и его дрейф-вариантов. С 1977 по 1990гг. - период начальной циркуляции вируса гриппа A(H1N1). Вызванные им заметные эпидемии в мире наблюдались, кроме 1977г., в 1983-84гг., когда появился вариант А/Чили/1/83, а также в 1986-89гг., когда начали циркулировать два новых варианта возбудителя А/Тайвань/1/86 и А/Сингапур/6/86. Заболеваемость в период с 1991 по 2003гг. определяется последующей совместной циркуляцией вирусов гриппа А обоих подтипов. В это время ведущая роль в этиологии эпидемий гриппа принадлежала вирусу гриппа A(H3N2). Вирус гриппа A(H1N1), кроме эпидемии, вызванной вирусом А/Новая Каледония/20/99 в сезон 2000-2001гг., участвовал в этиологии смешанных эпидемий и вызывал локальные вспышки.

За 35-летний период циркуляции вируса гриппа A(H3N2) и 26-летний -A(H1N1), в динамике эпидемического процесса при гриппе и ОРЗ произошли значительные изменения. Годовая заболеваемость гриппом и ОРЗ по городам России до 90-х годов имела монотонный характер и была выше в городах с большим числом населения. В крупных мегаполисах (Москва и Санкг-Петербург) в 1969-1990гг. она была стабильно выше в 1,2-1,5 раза, чем в городах с меньшей численностью населения (больше или меньше 1 млн. человек) и выше в 1,7-2,0 раза, чем в стране в целом. В последние 12 лет ежегодно регистрируемая заболеваемость в городах снизилась, в среднем, в 1,4 - 1,9 раза. При этом исчезли различия заболеваемости между городами с различной численностью населения и их показатели приблизились к заболеваемости в России в целом. В частности, в Санкт-Петербурге годовая заболеваемость сначала снизилась до показателей в городах с меньшей численностью населения, а затем оказалась ниже, чем в других городах, и приблизилась к данным по России. Так как население Российской Федерации на 27% состоит из сельского населения, это может свидетельствовать о стирании различий в современных условиях между заболеваемостью гриппом и ОРЗ городского и сельского населения. Снижение годовых показателей заболеваемости гриппом и ОРЗ в Санкт-Петербурге произошло во всех возрастных группах населения. Среди лиц старше 15 лет, начиная с 70-х годов, наблюдалось постепенное снижение заболеваемости, а с 90-х годов она резко снизилась среди детей дошкольного возраста.

Анализ сообщений ВОЗ о выделенных вирусах гриппа в мире с 1969 по 2003г. показал, что вирус гриппа A(H3N2) обладал наиболее высокими темпами антигенной изменчивости, с интервалом от 9 мес. до 3 лет, по сравнению с вирусами гриппа В (от 6 мес. до 7 лет) и A(H1N1) (от 1года до 10 лет). До 1977г. вирусы гриппа A(H3N2) после появления нового дрейф-варианта в районах Юго-Восточной Азии, исчезали или оставались еще в циркуляции от 2 до 9 мес. После 1977г. этот период увеличился до 1-4 лет. При этом остаточная циркуляция вируса гриппа A(H1N1) наблюдалась от 1 до 3 лет и вируса гриппа В - от 1 года до 2 лет и 6 мес. В России пандемии и эпидемии гриппа, как и раньше, являлись фрагментом глобального эпидемического процесса. Интервал от первого обнаружения очередного антигенного варианта в мире до начала эпидемии в России был самым коротким при гриппе A(H3N2), и составлял, в среднем, 8 мес., при гриппе В - 1г. и 2 мес. и при гриппе A(H1N1) - 1г. и 9 мес.

С 1969 по 2003 год в России зарегистрировано 35 эпидемий гриппа. При этом отмечалось сокращение интервалов между эпидемическими подъемами заболеваемости, с сезона 1982-83 годов эпидемии регистрировали ежегодно, с учащением смешанных эпидемий гриппа. Это обусловлено одновременной циркуляцией разных типов и подтипов вируса гриппа и увеличением времени остаточной циркуляции антигенных дрейф-вариантов вируса гриппа A(H3N2).

При оценке основных параметров эпидемий гриппа на примере Санкт-Петербурга, по сравнению с периодом начальной циркуляции вируса гриппа A(H3N2), отмечено смещение эпидемий гриппа с ноября - января на декабрь-март, в том числе эпидемий гриппа А - на 1 месяц, а В - на 2 месяца. Кроме того, в анализируемые периоды отодвигалась средняя очередность вовлечения населения города в эпидемии гриппа. Так в последний период город вовлекался в эпидемии в среднем на 2 недели позже от их начала в одном из стартовых городов России, в том числе в эпидемии гриппа A(H3N2) - на 2,4 недели, гриппа В - на 1 неделю, при смешанных эпидемиях - на 3 недели.

В начальный период циркуляции вируса гриппа A(H3N2) моно и смешанные эпидемии с его участием начинались одновременно во всех возрастных группах населения. С 1978 по 1990гг. первыми в эпидемии вовлекались детские контингенты, а затем взрослое население. В последние годы начало эпидемий регистрировали среди школьников, с последующим присоединением к ним взрослого населения и последними в эпидемический процесс включались дети дошкольного возраста, или же их заболеваемость не превышала эпидемические пороги. Эпидемии гриппа В, как правило, начинались среди школьников.

Продолжительность эпидемий снизилась, в среднем, с 10,5 до 5,1 недели, то есть в 2 раза. Моноэпидемии гриппа А и В стали на 3 недели короче, уменьшилась продолжительность и смешанных эпидемий. Пик эпидемий наступал раньше, на 2-ой - 3-ей неделе. Величина заболеваемости на пике эпидемий гриппа А снизилась с 3,3% до 1,8%. Заболеваемость всего населения в эпидемии гриппа Айв смешанные эпидемии с его участием снизилась больше, чем в 3 раза, гриппа В - в 1,5 раза.

Характер течения эпидемий гриппа смешанной этиологии зависел от состава и свойств их возбудителей. Эпидемии с участием вирусов гриппа типов А и В были более интенсивными, чем моно и смешанные эпидемии, вызванные двумя подтипами вируса гриппа А, по продолжительности и уровню заболеваемости. Для смешанных эпидемий гриппа A(H3N2) + A(H1N1) была характерна низкая интенсивность во всех возрастных группах, что может свидетельствовать о взаимной конкуренции между этими вирусами, связанной с формированием типового иммунитета у переболевших.

Результаты серологического обследования населения Санкт-Петербурга, переболевшего гриппом и ОРЗ с 1969 по 2000гг., позволили выявить особенности этиологии гриппа наблюдаемого периода. В эпидемии гриппа моно и смешанной этиологии, кроме основных возбудителей, в 0,6% - 12,4% случаев серологически подтверждались заболевания, связанные с сопутствующими вирусами гриппа, которые не определяли основные параметры эпидемий. Колебания удельного веса таких заболеваний были примерно одинаковыми для всех вирусов гриппа. Вклад вируса гриппа подтипа A(H3N2) в этиологию заболеваний населения гриппом и ОРЗ в качестве сопутствующего возбудителя был меньше, чем в качестве основного в другие эпидемии, в 3,1 - 3,7 раза, а гриппа A(H1N1) - в 1,6 - 2,0 раза. Различия между удельным весом основных и сопутствующих вирусов в одни и те же эпидемии были менее выраженными среди детей дошкольного возраста. Кратность этих различий составляла среди детей раннего возраста от 1,3 у вируса гриппа A(H1N1) до 2,1 - для вирусов гриппа A(H3N2) и В, а среди взрослого населения - от 2,5 до 5,8 - 6,9 раза. Особенностью этиологии гриппа и ОРЗ у детей раннего возраста являлся высокий удельный вес вирусов гриппа A(H3N2) и В, особенно вируса гриппа A(H3N2), не являвшихся основными возбудителями эпидемий в остальных группах населения. Удельный вес его в моноэпидемии гриппа В и смешанные эпидемии A(H1N1) + В приближался, а в отдельные эпидемии был даже больше, чем удельный вес основных возбудителей. Это связано с преимущественным заражением детей этого возраста от взрослых, наиболее восприимчивых к вирусу гриппа A(H3N2). Поскольку соотношения между основными и сопутствующими возбудителями выражены более четко в старших возрастных группах, об этиологии эпидемий гриппа следует судить по удельному весу вирусов гриппа в этиологии гриппа и ОРЗ у школьников и взрослых.

С 1977 по 1990г. удельный вес всех вирусов гриппа в этиологии эпидемической заболеваемости стал примерно одинаковым за счет уменьшения удельного веса вируса гриппа A(H3N2) в 2 раза, по сравнению с предыдущим периодом. В 90 годы в связи со снижением эпидемической активности вируса гриппа A(H1N1) удельный вес вируса гриппа A(H3N2) вновь увеличился. Этот факт может свидетельствовать о сужении круга лиц, восприимчивых к каждому из подтипов вируса гриппа А в период их одновременной циркуляции, то есть о наличии конкуренции между ними, связанной с формированием типового иммунитета у переболевших.

Начиная с 1977г. и, особенно, после 1991г. у детей уменьшились различия между удельным весом вирусов гриппа в этиологии гриппа и ОРЗ (в сумме) в эпидемические и межэпидемические периоды. У детей 3-6 и 7-14 лет это произошло за счет снижения удельного веса вирусов гриппа A(H3N2) в этиологии заболеваемости гриппом и ОРЗ в период эпидемий. Среди детей раннего возраста увеличился удельный вес вирусов гриппа в этиологии гриппа и ОРЗ летнего и предэпидемического периодов, они с одинаковой частотой вызывали заболевания в летний период и во время эпидемий (в 20,7% и 20,9%). В то же время у взрослых при равномерном снижении удельного веса вирусов гриппа А и В различия в этиологической структуре ОРЗ в эпидемии и межэпидемические периоды сохранились.

Наблюдавшаяся тенденции снижения эпидемического процесса при гриппе и ОРЗ является следствием длительного и одновременного взаимодействия вирусов гриппа подтипов A(H3N2) и A(H1N1) с населением, в результате которого у большей его части сформировался коллективный штаммовый и типовой специфический иммунитет к этим вирусам.

С другой стороны снижению эпидемического процесса способствовали изменениями демографической ситуации в России. Начиная с 90 годов, по сравнению 1969-1990гг., в России рождаемость снизилась в 1,6-1,7 раза, особенно, в Санкт-Петербурге - в 2 раза. Снижение рождаемости привело к снижению численности детей дошкольного возраста и их доли в структуре населения. Доля детей в возрасте от 0 до 2 лет и от 3 до 6 лет в структуре населения Санкт-Петербурга уменьшилась в 2 раза. Доля детей, посещающих ДДУ в возрасте от 0 до 2 лет снизилась с 34,4% до 8,8%, а в возрасте с 3 до 6 лет - с 80,0% до 56,0%. Уменьшение числа детей и контактов между ними способствовало резкому снижению в 90 годы заболеваемости детей дошкольного возраста. Динамика показателей годовой заболеваемости детей дошкольного возраста повторяет кривую рождаемости. Уменьшение заболеваемости привело к отставанию вовлечения в эпидемии гриппа детей дошкольного возраста. Эти дети переносили грипп преимущественно в школьные годы. С этим связано начало эпидемий гриппа среди школьников и одинаковый уровень эпидемической заболеваемости в последние годы во всех детских возрастных группах (19,5%, 21% и 22,1%). Снижение эпидемической активности Санкт-Петербурга среди городов России связано с большей выраженностью негативных демографических изменений в этом городе, старением населения и увеличением доли иммунного населения.

Таким образом, установлено, что эпидемический процесс при гриппе и ОРЗ в городах России и Санкт-Петербурге последние 35 лет характеризовался рядом особенностей, которые выражались в снижении годовых показателей заболеваемости в 1,4-1,9 раза; сдвиге в структуре заболевших за год и в период эпидемий на детские контингенты, особенно, школьников; снижении доли эпидемий в структуре годовой заболеваемости гриппом и ОРЗ. Отмечено последовательное уменьшение интенсивности эпидемий гриппа, связанных с вирусами гриппа A(H3N2) и A(H1N1) и 90-е годы - гриппа В, по продолжительности эпидемий, времени наступления пика и заболеваемости на пике эпидемий и за эпидемию в целом; сближение параметров эпидемий гриппа А независимо от их этиологии; учащение смешанных эпидемий и более низкая интенсивность смешанных эпидемий, вызванных двумя подтипами вируса гриппа А, чем разными типами; сглаживание различий в удельном весе вирусов гриппа в этиологии гриппа и ОРЗ в сумме у детей дошкольного возраста в эпидемический и межэпидемический периоды; снижение эпидемической активности Санкт-Петербурга среди других городов России.

Высокая заболеваемость детей, по сравнению со взрослыми, связана также с влиянием других социальных факторов, в том числе экологических.

Оценка влияния ксенобиотиков атмосферного воздуха на проявления эпидемического процесса при гриппе и ОРЗ у детей. В 1985-89 годах в Санкт-Петербурге комплексные индексы загрязнения атмосферы были равны 2,6-4,6 единицам, что расценивается как низкий уровень загрязнения воздуха. В Темиртау уровень загрязнения воздуха был в два раза выше, хотя на одной тер-ритории города его можно было расценить как умеренный (К ИЗА = 8,0), а на другой еще в пределах низкого уровня (К ИЗА = 6,5). В Санкт-Петербурге в 1993-98гг. годы, по сравнению с 1985-89гг., уровни загрязнения воздуха увеличились в 5 районах города, особенно в Центральном, - в 9,3 раза, а в других районах - в 2,5 - 5,8 раза. В этот период только уровень загрязнения воздуха Василеостровского района может быть оценен как низкий, Калининского - как умеренный, а Выборгского, Московского и Центрального районов -как очень высокий. Высокий уровень загрязнения воздуха в этот период определялся, прежде всего формальдегидом, затем пылью, фенолом и двуокисью азота.

Сопоставление показателей заболеваемости гриппом и ОРЗ детей, проживающих в контрастных по уровню загрязнения районах Санкт-Петербурга и Темиртау, показало усиление интенсивности проявлений эпидемического процесса при гриппе и ОРЗ на территориях с повышенным уровнем техногенного загрязнения. Среди детей в возрасте от 0 до 14 лет это проявлялось в увеличении в 1,2 - 2,0 раза общей заболеваемости, болезней органов дыхания, гриппом и ОРЗ за год и в период эпидемий, более тяжелым клиническим течением гриппозной инфекции и инфицированности вирусами латентного типа.

В Санкт-Петербурге сильные корреляционные связи (г = 0,93-0,98) выявлены между уровнем комплексного индекса загрязнения атмосферы, концентрацией каждого из 7 нормируемых химических веществ и заболеваемостью во всех возрастных группах. Сила влияния вредных примесей на заболеваемость гриппом и ОРЗ зависела от вида поллютанта. По данным однофакторного дисперсионного анализа максимальная сила влияния комплекса примесей выявлена у детей раннего возраста - 46,4%, что в 1,7-3,7 раза больше, чем в других возрастных группах. У взрослых максимальной была сила влияния формальдегида (43,7%, р < 0,05). Спектр вредных примесей, достоверно влияющих на заболеваемость детей, был шире. У школьников сила влияния формальдегида составляла 25,1%, фенола - 20,9% и окиси углерода - 21,1%, у детей раннего возраста - формальдегида - 37,6%, фенола - 25,4%, S02 - 25,6%, а также N02 и СО -17,7 и 18,0%.

Относительный и атрибутивный (добавочный) риски увеличения годовой и эпидемической заболеваемости гриппом и ОРЗ населения и доля атрибутивного риска в общей заболеваемости зависели от возраста, уровня загрязнения атмосферного воздуха и интенсивности эпидемического процесса. Среди детей раннего возраста в районах с умеренным уровнем загрязнения атмосферы, по сравнению с низким, атрибутивные риски увеличения заболеваемости за год и в период эпидемий составляли 7,3 и 8,7 случаев ОРЗ на 100 детей. Относительный риск увеличения годовой заболеваемости составил 8,2%, а эпидемической - 52,4%, то есть заболеваемость детей в период эпидемий увеличивалась в 1,5 раза уже при умеренном уровне загрязнения воздуха. При опасно высоком уровне загрязнения воздуха, по сравнению с умеренным, относительный и атрибутивный риски увеличения годовой заболеваемости возросли для детей раннего возраста в 4,5 раза.

Риски эпидемической заболеваемости среди детей раннего возраста при высоком уровне загрязнения воздуха увеличились незначительно с 8,7 до 9,7 ОРЗ на 100 детей и с 52,4% до 58,0% соответственно. По-видимому, это связано с циркуляцией вирулентных вирусов гриппа в период эпидемий, как правило, вызывающих заболевание. В это время различия в резистентности, связанные с загрязнением атмосферного воздуха, влияют не столько на частоту заболеваний, сколько на тяжесть клинического течения.

У школьников и взрослых даже в районах с опасно высоким уровнем загрязнения атмосферы атрибутивные и относительные риски увеличения годовой заболеваемости были ниже, чем для детей раннего возраста, в 6 и 29,6 раза и 3,6-3,9 раза соответственно, а эпидемической заболеваемости взрослых - в 48,5 и 10,7 раза. Вклад атрибутивного риска, связанного с опасно высоким уровнем загрязнения воздуха, в годовую и эпидемическую заболеваемость детей раннего возраста составлял 26,9% и 36,7%, а среди взрослых - только 9,2% и 5,1% соответственно.

Среди детей дошкольных учреждений в этих районах изменения иммунного гомеостаза проявлялись увеличением в 8 раз числа детей с низким числом эритроцитов в крови и в 2 раза с низким уровнем гемоглобина. Тканевые ауто-антитела в крови, преимущественно к тканям легких и почек, выявляли в 2,2 раза чаще. Литическая активность сывороток крови оказалась снижена у 54,5% - 70,8% детей. При изучении показателей клеточного иммунитета выявлено в 2,5 раза больше детей с иммуносупрессивным состоянием Т - клеточного иммунитета, то есть с увеличением содержания Т - супрессоров (СДв) и низким иммунорегуляторным индексом.

Таким образом, глобальная технизация жизни общества приводит к загрязнению внешней среды, что способствует снижению резистентности организма к возбудителям гриппа и других ОРЗ, прежде всего у детей, особенно чувствительных к воздействию ксенобиотиков. Так, среди детей раннего возраста, по сравнению с другими возрастными группами, сила влияния на заболеваемость гриппом и ОРЗ комплекса основных химических примесей атмосферного воздуха была выше в 1,7-3,7 раза, сила влияния одних и тех же веществ была больше, и шире был их спектр. Вклад высоких уровней загрязнения воздуха в годовую и эпидемическую заболеваемость гриппом и ОРЗ детей раннего возраста был в 2,9-7,2 раза больше, чем у взрослых. Это способствовало увеличению различий между заболеваемостью гриппом и ОРЗ детей и взрослых в 8090-е годы.

Влияние содержания тяжелых металлов в организме на заболеваемость детей Гриппом и ОРЗ. Метод биомониторинга позволил оценить в динамике уровень тяжелых металлов, поступивших из внешней среды и циркулирующих в крови у детей и беременных женщин или отложившихся в волосах. Установлено, что 60,6% обследованных детей в возрасте от 0 до 7 лет содержали один или несколько тяжелых металлов в крови и /или волосах в конконцентрациях выше предельно допустимого уровня (ПДУ), в том числе у 5,5% детей выявлено содержание ртути в крови выше ПДУ, а у 50,4% - свинца в волосах. Кроме того, у 40,0% детей выявлено высокое содержание меди в крови и у 16,7% - кадмия.

В районах, наиболее неблагополучных по уровню загрязнения атмосферного воздуха, выявлено больше детей с содержанием тяжелых металлов в крови выше ПДУ: в Московском районе (К ИЗА = 26,0) - 26,8% детей с ртутью и в Центральном (К ИЗА = 18,0) - 83,3% детей со свинцом. В этих районах с широким спектром в атмосфере вредных химических веществ выявлен и наиболее широкий спектр тяжелых металлов в крови выше ПДУ (ртуть, свинец, кадмий и медь). В эти же годы в районах с умеренным и низким уровнями загрязнения атмосферного воздуха выявлены высокие уровни только ртути у 23,3% детей Калининского (К ИЗА = 13,1) и свинца - у 37,0% детей Василеостровского (К ИЗА=6,1) районов.

При уровне ртути и свинца в крови детей, равном или даже в 2 раза ниже ПДУ, так же как и при высоких уровнях ксенобиотиков в атмосфере, отмечено снижение показателей клеточных и гуморальных факторов неспецифической резистентности и иммунитета. 50% детей с уровнем ртути в крови <0,5 мкг/дл имели низкое число лейкоцитов и их субпопуляций, особенно палочкоядерных и эозинофилов, комплементсвязывающие аутоантитела в крови к тканям почки в титрах 1:20 - 1:40 и высокий уровень литической активности сывороток крови (>55%). Две трети таких детей имели среднее и высокое число Т-лимфоцитов обоих типов, при этом около половины - низкий иммунорегуляторный индекс (<1,5). При высоких уровнях свинца и меди в крови отмечали снижение литической активности сывороток крови. Следовательно, у этих детей наблюдали тенденцию к лейкопении, изменение лейкоцитарной формулы со сдвигом вправо и литической активности сывороток крови, формирование аутоиммунных реакций у детей, а также напряженность и несбалансированность показателей Т-клеточного иммунитета, а именно, иммуносупрессивное состояние его.

Уровень тяжелых металлов в крови и волосах детей, проживающих в одинаковых условиях в коллективе закрытого типа (дом ребенка), был различным и соответствовал восприимчивости детей к гриппу и ОРЗ. Уровень высоко токсичных металлов (ртути, свинца и кадмия) был выше в крови часто болеющих детей, иногда достигая 2-3 ПДУ, чем редко болеющих. У редко болеющих детей, по сравнению с часто болеющими, в крови был выше уровень эссенци-альных (жизненно необходимых) элементов (меди, цинка, хрома) и никеля, роль которого в организме не изучена. В волосах, наоборот, у часто болеющих детей уровень высоко токсичных металлов был ниже, чем у редко болеющих.

Среди детей дома ребенка с IV и V группами здоровья, к которым относились дети с тяжелыми формами патологии ЦНС (болезнь Дауна, детский церебральный паралич и др.) выявлено детей с содержанием ртути в крови равным и выше ПДУ в 3,5 раза больше, чем среди детей со II и III группами здоровья, то есть более легкими формами перинатальной патологии (36,8% против 10,5%, р<0,05). Это свидетельствует о более медленном выведении тяжелых металлов из организма при тяжелых формах патологии ЦНС.

Роль антенатальных факторов в формировании повышенной восприимчивости к гриппу и другим ОРЗ у детей раннего возраста

По результатам статистической обработки методом логлинейного анализа, проведенной с помощью прикладных программ Statistica 5.0, выявлено статистически достоверное влияние на развитие тяжелой патологии ЦНС ОРЗ, перенесенного матерью на ранних сроках беременности, и хронической инфекции на фоне интоксикации (25,0% и 28,0%). Антенатальные факторы оказывали влияние на форму проявления патологии ЦНС у детей. Так, болезнь Дауна была связана с ОРЗ у матери на ранних сроках беременности (на 7,0%), соматическими и психическими болезнями (на 6,0%) и хроническими инфекциями матери (на 3,0%), внутриутробные инфекции - с хроническими инфекциями (на 10,0%) и ОРЗ, в основном, на поздних сроках беременности (на 7,0%), детский церебральный паралич - с ОРЗ на поздних сроках беременности (на 4,0%) и с травмой и криминальным вмешательством (на 3,0%). Вес новорожденных менее 2,5 кг связан с хронической интоксикацией матери на 17,0%, а рост ниже 47 см - с хронической интоксикацией и инфекцией матери (по 6,0% каждая).

Заболеваемость ребенка в 1 месяц жизни была связана с хронической инфекцией (до 56,0%) и интоксикацией в период беременности (до 44,0%). Частота ОРЗ на 1году жизни определялась соматическими и психическими болезнями матери и генетическими факторами ребенка. Степень связи между ими при наличии у ребенка П(А) группы крови составила 38,0%. Первые 3 года жизни, частота ОРЗ при наличии у ребенка П(А) группы крови определялась хроническими инфекциями на 17,0%-19,1% и ОРЗ у матери на поздних сроках беременности на фоне хронической инфекции - на 16,0%. Летальность детей оказалась связанной со всеми антенатальными факторами.

Важное значение имел срок беременности, на котором мать перенесла ОРЗ. Так, ОРЗ на ранних сроках беременности влияло на частоту угроз прерывания беременности (сила связи 8,0%) и тяжелых форм патологии ЦНС (25,0%), в том числе болезни Дауна. ОРЗ на поздних сроках беременности способствовало формированию клинически выраженной внутриутробной инфекции (7,0%) и ДЦП (4,0%), а совместно с хронической инфекцией матери при наличии у ребенка П(А) группы крови - высокой восприимчивости его к гриппу и другим ОРЗ на 2-3-ем годах жизни и большей летальностью, чем ОРЗ на ранних сроках. Влияние антенатальных факторов на частоту заболеваний у детей с возрастом ослаблялось.

ОРЗ, перенесенное матерью в период беременности, влияло на частоту носительства антигенов вируса гриппа А. При регулярном обследовании 2030% численного состава детей дома ребенка с перинатальной патологией ЦНС у 17,6±1,9% обследованных детей обнаружено бессимптомное носительство антигенов вируса гриппа А. Повышение частоты выявления антигена вируса гриппа А до 30,0% и более имело прогностическое значение и наблюдалось за 1-2 месяца до развития эпидемических вспышек в доме ребенка и за 1-3 месяца до подъема эпидемической заболеваемости среди детей этого возраста в Санкт-Петербурге. Частота здорового носительства у детей с Ш(В) группой крови по системе АВО была в 1,5-3,2 раза выше, чем у детей с другими группами крови. Здоровых носителей чаще выявляли у редко, чем у часто болеющих. Среди детей, перенесших ОРЗ в гестационном периоде, их было в 2,2 раза больше, чем среди детей, чьи матери не болели ОРЗ в период беременности. В основном, случаи здорового носительства были связаны с процессами скрытой циркуляции возбудителя в коллективе в условиях тесных контактов между детьми.

Вместе с тем, среди детей с перинатальной патологией ЦНС, матери которых перенесли гриппозную инфекцию в период беременности, были случаи длительного (до 22 месяцев) выявления в носовых секретах и лейкоцитах крови геномных последовательностей вирусов гриппа A(H1N1) и A(H3N2), по-видимому, связанные с врожденной персистентной гриппозной инфекцией.

Повышение резистентности организма к неблагоприятным факторам окружающей среды с помощью растительных адаптогенов. В связи со снижением иммунитета и повышением частоты заболеваний гриппом и ОРЗ у детей в зонах промышленного загрязнения возникла необходимость применения средств, снижающих накопление тяжелых металлов в организме и повышающих его резистентность к гриппу и ОРЗ. Наиболее перспективны в этом отношении композиции из растительного сырья, обладающие мембрано-протекторными и антиоксидантными свойствами.

Профилактическое применение 1 курса фитолона в сиропе по 1/2 чайной ложке 2 раза в день в течение 3-х недель или 2-х курсов с интервалом в 2 месяца среди детей 3-7 лет, посещавших ДДУ в районах промышленного загрязнения, показало достоверное снижение заболеваемости детей гриппом и ОРЗ в 1,6-1,7 раза. Число незаболевших детей, среди получивших 2 курса фитолона, было почти в 2 раза больше, чем в группе плацебо (38,6% и 20,2%, р<0,05) (рис.7). Это связано с наличием у препарата иммуномодулирующего действия. У большинства детей отмечали увеличение числа Т-хелперов CD4 и снижение числа Т-супрессоров CD8. Иммунорегуляторный индекс (ИРИ) улучшился у 71,4% детей, что в 2 раза больше, чем в группе плацебо. Среди получивших препарат детей с повышением ртути в крови было меньше, чем в группе плацебо, в 3 раза, а в волосах - в 2 раза. Среди получивших 2 курса фитолона, детей с повышением свинца в крови было меньше, чем в группе плацебо, в 6 раз (7,1% против 42,1%), а в волосах - в 2 раза (35,6% и 76,5%).

Результаты профилактического применения растительной композиции из хвои сосны и ели - феокарпина (лесмина) в 2 женских консультациях у беременных, получивших по 1 таблетке 3 раза в день в течение 2 месяцев, показали, что у них клинические проявления ОРЗ были в 2 раза реже, чем в контрольной группе (18,2% и 36,4%). Показаны гемостимулирующие свойства препарата в отношении гемоглобина и числа эритроцитов. Процент беременных с улучшением этих показателей был в 2,3 и 2,9 раза больше, чем в группе контроля. Прием феокарпина препятствовал снижению содержания олигопептидов и ВНСММ в плазме и на эритроцитах крови на поздних сроках беременности. Улучшение БКМ отмечено у 72,7%, что в 2,5 раза больше, чем в группе контроля. У беременных улучшился ПРИ Т-клеточного иммунитета, что свидетельствует о иммуномодулирующем действии препарата. Нормализация содержания ртути в крови отмечена у 45,4% беременных, принимавших феокарпин и только у 14,3% - в группе контроля. Полученные результаты свидетельствуют о наличии у фитолона и феокарпина комплекса положительных свойств, способствующих оздоровлению организма, в том числе дезинтоксикационного действия в отношении тяжелых металлов и профилактического в отношении ОРЗ.

В заключение следует отметить, что основной тенденцией эпидемического процесса при гриппе и ОРЗ в России и, в частности, в Санкт-Петербурге, является снижение его интенсивности в последние 12 лет в результате формирования иммунитета при длительной циркуляции вирусов гриппа A(H3N2) и A(H1N1) и негативных изменений демографической ситуации в России. С другой стороны, антропогенное загрязнение окружающей среды химическими токсическими веществами, в том числе тяжелыми металлами, наряду с такими социальными факторами, как образ жизни матери и состояние ее здоровья, увеличивают заболеваемость гриппом и ОРЗ в детских возрастных группах.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Карпова, Людмила Серафимовна

1. Авцын А.П. Микроэлементозы человека /А.П. Авцын // Клинич. медицина. 1987. - № 6. - С. 36-44.

2. Авцын А.П. Микроэлементозы человека (этиология, классификация, органопатология) / А.П. Авцын, А.А. Жаворонков, М.А. Риш, Л.С. Строчкова. -М.: Медицина, 1991. 496 с.

3. Агаджанян Н.А. Экология человека: современное состояние и перспективы развития /Н.А. Агаджанян // Вестн. АМН СССР.-1989. №8. - С. 4-14.

4. Айламазян Э.К. Влияние экологических факторов на течение гестаци-онного периода / Э.К. Айламазян // Вестн. АМН СССР. 1990. - №7. - С. 23-25.

5. Айламазян Э.К. Показатели репродуктивной функции женщины для экологического мониторинга /Э.К. Айламазян, Е.Г. Виноградова// Первый национальный конгресс по профилактической медицине: Тез. докл. нац. конгресса. СПб., 1994. - Т.1. - С. 3.

6. Алексеев С.В. Гигиенические проблемы экологии детства в современных условиях /С.В. Алексеев, О.И. Янушанец //Экологическая безопасность городов: Мат. науч. конф. СПб., 1993. - С. 5-7.

7. Антипенко Е.Н. Результаты эпидемиологического изучения врожденных пороков развития у детей в городах с разным уровнем загрязнения атмосферного воздуха. /Е.Н. Антипенко, Н.Н. Когут // Вестн. РАМН. 1993. -№11-12.-С. 32-36.

8. Антипенко Е.Н. Оценка мутагенной опасности загрязненного атмосферного воздуха для населения городов /Е.Н. Антипенко, П.А. Алексеенко // Вестн. РАМН. 1992. - №11-12. - С. 36-39.

9. Артамонова В.Г. Биомониторинг ртути проблемы и пути решения / В.Г. Артамонова, Е.К. Полканова // Ртуть. Комплексная система безопасности: Мат. науч. конф. - СПб., 1999. - С. 125-129.

10. Арчаков А.И. Цитохром Р -450: окисление чужеродных соединений и проблемы токсикологии /А.И. Арчаков, И.И. Карузина // Первый съезд токсикологов России: Тез. докл. съезда токсикологов. М., 1998. - С. 4.

11. Ахаронсон Е.Ф. Поступление и удержание ингалированных газов и паров. // Загрязнение воздуха и легкие. Ахаронсон Е.Ф., Бен-Давид А., Клин-бергМ. (под ред.). Пер. с англ. М.: Атомиздат., 1980,- С. 5 - 18.

12. Бабенко О.В. Экстремальное химическое воздействие соединениями тяжелых металлов: первыми страдают дети /О.В. Бабенко, В.И. Агапов, М.М. Авхименко // Мед. помощь. 2000. - №6. - С. 35-39.

13. Балыгин М.М. Население России и ее регионов в 1998 году. Статистический обзор медико-демографических показателей по данным Госкомстата РФ / М.М. Балыгин, Б.П. Бруй // Мир медицины. 1999. - №5-6. - С. 39-40.

14. Балыгин М.М. Новое обострение кризиса!? Демографическая обстановка в России (1999 год начало 2000 года) /М.М. Балыгин., Б.П. Бруй // Мир медицины. - 2000. - №7-8. - С. 32-35.

15. Баранов А.А. Окружающая среда и здоровье /А.А. Баранов // Педиатрия. 1994. - №5. - С. 5-6.

16. Барбаш Н.Б. Методика изучения территориальной дифференциации городской среды. / Н.Б. Барбаш Методические рекомендации. М. - 1986.

17. Бароян О.В. Современные взгляды на эпидемиологию злокачественных новообразований /О.В. Бароян // Международные и национальные аспекты современной эпидемиологии и микробиологии. Бароян О.В., Портер Д.Р. (под ред.). М.: Медицина, 1975. - С. 418 - 449.

18. Барышников И.И. О гигиенических и экологических нормативах, регулирующих уровень техногенной нагрузки на окружающую среду /И.И Барышников, В.Г. Маймулов // Экологическая безопасность городов: Мат. науч. конф.-СПб, 1993.-С. 8-10.

19. Безуглая Э.Ю. Критерии оценки качества воздуха городов с учетом влияния его на здоровье населения /Э.Ю. Безуглая// Научно-практические аспекты управления. качеством воздуха. Воздух-95: Тез. докл. междунар. науч. конф.- СПб., 1995. С. 232 - 233.

20. Безуглая Э.Ю. Качество воздуха в городах России /Э.Ю. Безуглая, И.В. Смирнова // Научно-практические аспекты управления качеством воздуха. Воздух-95: Тез. докл. междунар. науч. конф. СПб., 1995. - С. 10 -11.

21. Беляков В.Д. Новое в учении об эпидемическом процессе и современные проблемы эпидемиологии /В.Д. Беляков// Актуальные проблемы иммунологии, вирусологии, химиотерапии и эпидемиологии инфекционных заболеваний: Сб. науч. тр. Л„ 1979. - С. 27 - 32.

22. Беляков В.Д. Окружающая среда и эпидемический процесс /В.Д. Беляков // Вест. АМН СССР. -1981. №3. - С. 80 - 85.

23. Беляков В.Д. Проблема саморегуляции паразитарных систем и механизма развития эпидемического процесса /В.Д. Беляков // Вестн. АМН СССР. -1983. -№3. С. 3-8.

24. Беляков В.Д. Саморегуляция паразитарных систем /В.Д. Беляков, Д.Б. Голубев, Т.Д. Каминский, В.В. Тец // М.: Медицина, 1987. 236 с.

25. Беляков В.Д. Гипотеза направленной самоперестройки популяций микроорганизмов и ее общебиологическое значение /В.Д. Беляков, Г.Д. Каминский, С.Г. Каминская //Ж. микробиол. 1985. - №1. - С. 93 - 100.

26. Беляков В.Д. Введение в эпидемиологию инфекционных и неинфекционных заболеваний человека /В.Д. Беляков, Т.А. Семененко, М.Х. Шрага // М.: Медицина, 2001. 264с.

27. Беляков В.Д. Эпидемиология /В.Д. Беляков, Р.Х Яфаев // М.: Медицина, 1989. 416 с.

28. Блинов А.Е. Выявление иммунологических дефектов у детей про-мышленно развитых городов /А.Е. Блинов, JI.A. Березина, JI.M. Сорокина //XII всесоюзный съезд детских врачей: Тез. докл. съезда. М., 1988. - С. 148.

29. Большаков A.M. Оценка и управление рисками влияния окружающей среды на здоровье населения /A.M. Большаков, В.Н. Крутько, Е.В. Пуцимо// М.: Эдиториал, 1999. 254 с.

30. Борисов Б.М. Экологические аспекты оценки состояния здоровья допризывников (сообщение первое) /Б.М. Борисов, В.И. Примаков, Т.А. Марти-рова // Военно-мед. журнал. 1994. - №6 - С. 4 - 7.

31. Борисов Б.М. Экологические подходы к оценке состояния здоровья подростков /Б.М. Борисов, В.И. Примаков, Т.А. Мартирова // Военно-мед. журнал. -1996. №2. - С. 51-55.

32. Боровиков В.П. Statistika. Статистический анализ и обработка данных в среде Windows /В.П. Боровиков, И.П. Боровиков //М.: Информационно-издательский дом "Филин". 1997. - 608с.

33. Брянцева Е.А. Возможность совместного культивирования разных се-ротипов вируса гриппа в одном эмбрионе /Е.А. Брянцева, М.А. Бичурина// Идеи Пастера в борьбе с инфекциями: Мат. междунар. науч. конф. -СПб., 1998.-С. 35.

34. Бруй Б.П. О влиянии социальных и медико-демографических факторов на уровень рождаемости в России / Б.П. Бруй, В.И. Дмитриев // Здравоохранение Росс. Федерации. М. - 1998. - №2. - С. 20-23.

35. Бухарин О.В. Техногенные аспекты инфектологии / О.В. Бухарин // Материалы VII съезда Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов: Тез. докл. съезда. М., - 1997. - Т. 1. - С. 104.

36. Быковская С.И. Патоморфологические изменения органов и тканей мышей с врожденной патологией, индуцированной инактивированным вирусом гриппа / С.И. Быковская, В.А. Зуев, A.M. Харитонова, Н.Г. Игнатова // Вопр. вирусол. 1991. - № 4. - С. 286 - 289.

37. Вартанян Ф. Динамика демографической ситуации в мире /Ф. Варта-нян, С. Мкртчян, Н. Чачава // Врач. 2001. - №8. - С. 43 - 44.

38. Васильев К.Г. Проблема социальное и биологическое в эпидемиологии / К.Г. Васильев // Ж. микробиол. - 1987. - № 4. - С. 88 - 91.

39. Васильева Т.Д. Особенности течения рецидивирующего бронхита у детей промышленного региона /Т.Д. Васильева/АУ национальный конгресс по болезням органов дыхания: Тез. докл. нац. конгресса. -М., 1995.-XLVI. -№ 1394.

40. Вельтищев Ю.В. Проблемы экопатологии детского возраста ЛО.В. Вельтищев // Педиатрия. -1991. № 12. - С. 74 - 80.

41. Величковский Б.Т. Реформы и демографический кризис /Б.Т. Велич-ковский // Вестн. РАМН. -2002. №7. - С. 41-46.

42. Габрилович М.И. Состояние молекул средней массы плазмы крови при некоторых инфекционных заболеваниях вирусной и бактериальной этиологии: Автореф. дис. канд. мед. наук. Нальчик, 1998. - 21с.

43. Гаркави Л.Х. Адаптационные реакции и резистентность организма /Л.Х. Гаркави, Е.Б. Квакина, М.А. Уколова// Методические рекомендации. -Ростов-на-Дону, 1977.

44. Гельфанд М.Л. Некоторые аспекты механизма действия препарата фитолон /М.Л. Гельфанд // Изучение и применение лечебно-профилактических препаратов на основе природных биологически активных веществ. СПб.: Эскулап, 2000. - С. 78-79.

45. Гендон Ю.З. Пандемия гриппа: можно ли с ней бороться? /Ю.З. Ген-дон // Вопр. вирусол. 1998. - Т. 43. - № 2. - С. 43 - 46.

46. Герасимов А.Н. Влияние изменений в демографической структуре населения на заболеваемость антропонозными инфекциями /А.Н. Герасимов, А.Ю. Архипенко // Вестн. РАМН. 2001. - №1. - С. 44-46.

47. Глушков Р.К. Лабраторная диагностика острых отравлений солями тяжелых металлов. Метод потенциометрического инверсионного анализа /Р.К. Глушков, О.С. Фомина//Методические указания. М.Р. № 96215, 1996.

48. Голиков С.Н. Химиобиологическая концепция в экологии /С.Н. Голи-ков//Экологическая безопасность городов: Мат. науч. конф. -СПб., 1993.-С. 4-5.

49. СПб.: Эскулап, 2000. С. 320-321.

50. Головко А.И., Куценко С.А. (ред.) Экотоксикология. СПб., 1999. -124 с.

51. Голубев Д.Б. О происхождении пандемических штаммов вируса гриппа /Д.Б. Голубев// Вопр. вирусол. 1984. - №6. - С. 762 - 766.

52. Голубев Д.Б. Экспериментальное изучение изменений антигенной структуры вирусов гриппа при их персистировании /Д.Б. Голубев, М.Н. Медведева // ЖГЭМИ. 1978. - Т. 78, №1. - С. 22 - 36.

53. Голубев И.Р. О количественной оценке влияния загрязнений атмосферного воздуха на заболеваемость детского населения /И.Р. Голубев, О.Ф. Балоцкий, А.В. Чупке // Санитария и гигиена . 1997 - № 6. - С. 50 -53.

54. Гордеева М.С. Роль материнских вирусспецифических цитотоксиче-ских Т-лимфоцитов в иммунопатологии при врожденной гриппозной инфекции у мышей /М.С. Гордеева, Н.Б. Нефедова, В.А. Зуев // Вопр.вирусол. 1990. - № 2.-С. 109-112.

55. Гребенюк А.Н. Нейтрофил и экстремальные воздействия /А.Н. Гребе-нюк, В.Г. Бовтюшко (ред.) // СПБ., 1998. 215 с.

56. Григоревская З.П. Обоснование гигиенических регламентов атмосферных загрязнений /З.П. Григоревская, В.В. Косяков, И.К. Остапович, Е.В. Печенникова // Вестн. АМН СССР. -1981. № 6. - С. 17 - 20.

57. Григорьев И.И. Медицинская керосология /И.И. Григорьев, А.И Григорьев, К.И. Григорьев// М., 1998. С. 4 - 5.

58. Даутов Ф.Ф. Прогноз заболеваемости детей 3-7 лет в зависимости от степени загрязненности атмосферного воздуха /Ф.Ф. Даутов// Гиг. и сан. 1990. - № 3 - С.12 -15.

59. Даценко И.И. Влияние загрязнения атмосферного воздуха на здоровье детей /И.И Даценко, А.Б. Денисюк, С.А. Долошицкий, Е.И. Толмачева, Л.А. Дычок, Б.А. Плостунов // Врачебное дело. 1988. - № 4. - С. 112 -113.

60. Джубангалиев М.У. Эпидемиологическое исследование респираторных вирусных инфекций перинатального периода и их отдаленных последствий /М.У. Джубангалиев// Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1977.

61. Детерминанты низкой массы тела при рождении: методологическая оценка и анализ литературы // Бюлл. ВОЗ. 1987. - Т. 65, №5. - С. 77-177.

62. Добродеева Л.К. Полисахариды водорослевого происхождения для профилактики этиологически зависимых иммунодефицитов /Л.К. Добродеева, К.Г. Добродеев, И.Г. Соловцева, Л.Н. Негодяева // Человек и лекарство: Мат. V Рос. нац. конгресса. М., 1998. - С. 437.

63. Доклад о свинцовом загрязнении окружающей среды Российской Федерации и его влиянии на здоровье населения // Свинец и здоровье детей: диагностика, лечение и профилактика: Мат. науч. конф. СПб., 1999. - С. 154-178.

64. Дорошенко Е.М. Влияние гриппозной инфекции матери на развитие плода и здоровье новорожденного ребенка /Е.М. Дорошенко// Автореф. дис. канд. мед. наук. Л., 1986. - 17 с.

65. Дубинская И.Д. Влияние состояния атмосферного воздуха на здоровье детей /И.Д. Дубинская // Вестн. АМН СССР. 1981. - № 1. - С. 45 - 50.

66. Дуева Л.А. Нарушения иммунного статуса организма как критерии риска развития химической патологии/Л.А. Дуева//1 съезд токсикологов России, Москва, 17-20 ноября 1998: Тез. докл. съезда токсикологов. -М., 1998. -С. 45.

67. Евец Л.В. Частота респираторной патологии у детей с различным содержанием свинца в биологических жидкостях /Л.В. Евец, Н.В. Пац// VIII национальный конгресс по болезням органов дыхания: Тез. докл. нац. конгресса. -М., 1998.-XXXIII. 9.-С. 286.

68. Елаева Н.Л. Изменение нуклеазной активности в крови под воздействием экотоксикантов /Н.Л. Елаева, Т.М. Иванова, Е.В. Семенов, М.Б. Соболев // Свинец и здоровье детей: диагностика, лечение и профилактика: Мат. науч. конф. СПб., 1999. - С. 49 - 50.

69. Ерзинкян К.Л. Антропогенные факторы окружающей среды и проблема здоровья / К.Л. Ерзинкян // Вестн. АМН СССР. 1989. - № 8. - С. 59 - 68.

70. Ершов А.Ф. Угнетение функциональной активности иммунной системы у рабочих формалинового производства /А.Ф. Ершов, Г.В. Потапова, А.Л. Мазуров// Профилактическая медицина. Состояние и перспективы: Тез. докл.науч. конф. Л., 1991. - С. 17 - 18.

71. Ершов Ю.А. Механизмы токсического действия неорганических соединений /Ю.А. Ершов, Т.В. Плетнева// М.: Медицина, 1989. 272с.

72. Жаворонков А.А. Микроэлементозы новый класс болезней человека, животных, растений /А.А. Жаворонков, Л.М. Михалева, А.П. Авцын// Проблемы биогеохимии и геохимической экологии / Труды биогеохимической лаборатории. - М.: Наука, 1999. - Т. 3. - С. 183-199.

73. Жарская В.Д. Механизмы и клинические проявления ртутной интоксикации у девушек подростков /В.Д. Жарская, A.M. Куликов// Ртуть. Комплексная система безопасности: Мат. науч. конф. СПб., 1999. - С. 130 - 134.

74. Жданов В.М. Рак глазами эпидемиолога (к эпидемиологии неинфекционных болезней) /В.М. Жданов// Вестн. АМН СССР. 1985. - №3. - С. 55 - 59.

75. Жданов В.М. Эволюция возбудителей инфекционных болезней /В.М. Жданов, Д.К. Львов // М.: Медгиз, 1984. 250 с.

76. Жуковский A.M. Влияние гриппа А на течение беременности /A.M. Жуковский // Вопр. вирусол. 1972. - № 5. - С. 515 - 519.

77. Забродский П.Ф. Иммунотропная активность химических веществ как возможная причина заболеваемости в экологически неблагополучных регионах /П.Ф. Забродский, А.А. Кажекин, Н.В. Саватеев// Военно-мед. журнал. 1994. -№ 6. - С. 28 - 34.

78. Захарченко М.П. Об оценке состояния здоровья населения в зависимости от экологической обстановки /М.П. Захарченко, Н.Ф. Кошелев // Военно-мед. журнал. 1994. - № 6. - С. 46 - 47.

79. Зуев В.А. Лабораторная диагностика латентных, хронических и медленных вирусных инфекций / В.А. Зуев // М.: Медицина, 1979. 184с.

80. Зуев В.А. Персистенция вируса гриппа у детей с врожденной патологией ЦНС /В.А Зуев, Ю.Ю. Тенцов, A.M. Шевченко, А.А. Ржанинова, Н.Б. Нефедова, Н.Г. Игнатова, А.Г. Букринская // Вопр. вирусол. 1990. - № 6. - С. 452 -456.

81. Зыятдинов К.Ш. Социально-гигиенический мониторинг здоровья /К.Ш. Зыятдинов // Автореф. дис. . канд. мед. наук. Казань, 1996.

82. Иванников Ю.Г. Дискуссионные вопросы иммунологии гриппа А /Ю.Г. Иванников, И.Г. Маринич, Ю.В. Лукьянов, А.Н. Найхин, С.Э. Быков, М.А. Гордон, Л.Ю. Тарос, Г.И. Карпухин// Вопр. вирусол. 1980. - № 3. - С. 369 -374.

83. Иванников Ю.Г. Эпидемия гриппа A(H3N2) 1983 г. в СССР /Ю.Г. Иванников, Г.И. Карпухин, И.Г. Маринич // Этиология и эпидемический процесс при гриппе в современных условиях: Сб. науч. тр./ВНИИ гриппа. Л., 1985.-С. 133 - 139.

84. Иванова И.А. Персистенция белков вируса гриппа А-характерная черта экспериментальной инфекции /И.А. Иванова //Автореф.канд.биол.наук. -СПБ., 1994.

85. Ильин В.П. Перекисное окисление липидов как индикатор состояния системы мать плод - новорожденный в экологически напряженных района /В.П. Ильин, Л.И. Колесникова// Человек и лекарство: Тез. докл. 5 Рос. нац. конгресса. - М., 1998. - С. 440.

86. Инструкция по применению тест системы иммуноферментной для выявления антигенов вируса гриппа А/или В/грипп - виротест. - Л., 1990.

87. ИсаеваЕ.И. Антигенные и нуклеотидные последовательности вирусов гриппа А и В в лимфоцитах периферической крови человека /Е.И Исаева, А.Г. Добрецова, О.В. Ноландт. А.З. Плюснин, З.И. Ровнова, С.О. Вязов// Вопр. виру-сол. -1992. -№1.-С. 40-43.

88. Исаева Е.И. Антигенная характеристика субпопуляций вируса гриппа, изолированных от одного больного /Е.И. Исаева, З.И. Ровнова, Т.Г. Полякова // Вопр. вирусол. 1998. - №1. - С. 43 - 45.

89. Исаков Д.В. Иммунопатогенез герпетической инфекции /Д.В. Исаков, Д.К. Ермоленко, А.А. Коваленко// Современные проблемы герпес-вирусной инфекции: Мат. науч. конф. 17 февраля 1999г. СПб., 1999. - С. 8-9.

90. Казначеев В.П. Очерки теории и практики экологии человека /В.П. Казначеев // М.: Наука, 1983. 260 с.

91. Каммизули С. Применение в клеточной иммунологии гаптенизиро-ванных антител к поверхностным антигенам клеток /С. Каммизули// Иммунология: Методы исследований (Под ред. И.Лефковитса, Б.Перниса. М., 1983. -С. 160-187.

92. Канторович Р.А. Влияние эпидемий гриппа А на перинатальную патологию /Р.А. Канторович, Н.И. Володина, Э.Ф. Еникеева// Этиология и специфическая профилактика: Сб. науч. тр. / ВНИИ гриппа. JI., 1982. - С. 47 - 51.

93. Карпухин Г.И. Эпидемиологические аспекты антропонозной концепции происхождения пандемических и эпидемических штаммов вируса гриппа А /Г.И Карпухин, Д.Б. Голубев//Ж.микробиол. 1983. - № 5. - С.13 -18.

94. Каукиайнен А.Б. Факторы предрасположенности к повторным воспалительным заболеваниям органов дыхания у детей раннего возраста /А.Б. Каукиайнен // Автореф. дис. док. мед. наук. СПб., 1992. - 44с.

95. Ким Н.К. Оценка воздействия воздуха рабочей зоны на генетический аппарат человека /Н.К. Ким, В.В. Байковский// Профилактическая медицина. Состояние и перспективы: Тез. докл. науч. конф. JL, 1991. - С. 25.

96. Кириченко В.Ф. Здоровье женщин детородного возраста, материнская смертность в условиях крупного промышленного города /В.Ф. Кириченко, Л.И. Бардакова// Экологическая безопасность городов: Мат. науч. конф. СПб., 1993.-С. 15-17.

97. Кирпичникова Г.И. Иммунитет, иммунодефицита, иммуноориентиро-ванная терапия /Г.И. Кирпичникова, В.А. Неверов, А.П. Ремезов// М., 1997. -25с.

98. Кислюк И.Г. Роль тяжелых металлов в патологии беременности и но-ворожденности в условиях крупного промышленного города /И.Г. Кислюк, А.В. Скальный, Е.П. Бомбардировав Экологическая безопасность городов: Мат. науч. конф. СПб., 1993. - С. 50 - 51.

99. Ковалева Е.П. О социальной экологической концепции эпидемического процесса Б.Л. Черкасского /Е.П. Ковалева // Ж. микробиол. 1989. - № 1. - С. 83 - 96.

100. Колбасов С.Е. Основные направления патогенеза токсического действия свинца /С.Е. Колбасов// Свинец и здоровье детей: диагностика, лечение и профилактика: Мат. науч. конф. СПб., 1999. - С. 43 - 45.

101. Колесников С.И. Влияние атмосферных загрязнений на систему мать-плацента-плод /С.И. Колесников, М.Ф. Савченков, И.Т. Решетникова// Экологическая безопасность городов: Мат. науч. конф. СПб., 1993. - С. 52 - 53.

102. Колпакова А.Ф. Хронические неспецифические заболевания на Севере и загрязнение окружающей среды /А.Ф. Колпакова // VI национальный конгресс по болезням органов дыхания: Тез. докл. нац. конгресса. М., 1996. - № 2073.- С. 544.

103. Коненков В.И. Медицинская и экологическая иммуногенетика /В.И. Коненков// Новосибирск, 1999. 250 с.

104. Копытенкова О.И. Гигиеническая характеристика сочетанного действия техногенного загрязнения атмосферного воздуха и климатических условий на здоровье населения /О.И. Копытенкова// Автореф. дис. докт. мед. наук. -СПб., 1998.

105. Кореняко И.Е. Роль некоторых микроэлементов в антиоксидантной терапии вирусных инфекций у детей /И.Е. Кореняко// Острые респираторные вирусные инфекции у детей: Сб. науч. тр. / ВНИИ гриппа. JL, 1991. - С. 8 -16.

106. Коськина Е.В. Влияние загрязнений атмосферного воздуха на репродуктивную функцию женщин и здоровье новорожденного /Е.В Коськина, Т.И. Бонашевская// Экологическая безопасность городов: Мат. науч. конф. СПб., 1993.- С. 57-58.

107. Кошелева Н.Г. Состояние здоровья беременных и новорожденных как показатель состояния экологической ситуации в городе /Н.Г Кошелева, И.И. Евсюкова// Экологическая безопасность городов: Мат. науч. конф. СПб., 1993.-С. 58-59.

108. Критерии оценки экологической обстановки территорий для выявления зон чрезвычайной экологической ситуации и зон экологического бедствия. Методические рекомендации, - М., 1992. - 25с.

109. Критерии отбора и оценки эффективности вакцинопрофилактики различных по восприимчивости к гриппу и ОРЗ групп населения. Методическиерекомендации. Алма-Ата, 1983. - 37с.

110. Латышевская Н.И. Воздух промышленного города и заболеваемость детей /Н.И. Латышевская, Т.Г. Хмызова// Экологическая безопасность городов: Мат. науч. конф. СПб., 1993. - С. 59 - 60.

111. Лебединская Л.А. Течение рецидивирующего генитального герпеса в экологически неблагоприятных условиях /Л.А. Лебединская// Современные проблемы герпес-вирусной инфекции: Мат. науч. конф. 17 февраля 1999г. -СПб., 1999.-С. 11-12.

112. Лещенко Я.А. Изменения заболеваемости и смертности населения Ангарска в связи с экологической ситуацией /Я.А. Лещенко, Г.Л. Семенов, В.А. Минченко// Экологическая безопасность городов: Мат. науч. конф. СПб., 1993. - С. 60-61.

113. Лившиц М.Л. Эпидемиология неинфекционных болезней /М.Л. Лившиц, Л.М. Кузьминская // Ж. микробиол. 1988. - № 4. - С. 114 - 117.

114. Лисицын Ю.П. О социальной экологии /Ю.П. Лисицын// Международный научный проект по экологически безопасным методам борьбы с малярией и ее переносчиками: Сб. лекций. Ч. I. М., 1980. - С. 5 - 24.

115. Лисичкин Г.В. Экологический кризис и пути его преодоления /Г.В. Лисичкин// Соросовский образовательный журнал. 1998. - Т. 37. - № 12. - С. 65-70.

116. Лозовская Л.С. Патология матери, плода и ребенка, связанная с вирулентными энтеровирусами, передающимися вертикально /Л.С. Лозовская, Т.Н. Коноплева, Э.А.Хелленов, Е.А. Шумская//Педиатрия. 1998. - № 4. - С. 11 - 16.

117. Ломов О.П. Гигиенические аспекты адаптации организма к факторам окружающей среды /О.П. Ломов//Военно-мед. журнал. 1983. - № 6.- С. 43 - 46.

118. Львов Д.К. Грипп остается непредсказуемой инфекцией /Д.К. Львов,

119. A.Н. Слепушкин, С.С. Ямникова, Е.И. Бурцева// Вопр. вирусол. 1998. - Т. 43, №3. - С. 141 -144.

120. Мажитова З.Х. Нейропсихические исследования в оценке функциональных отклонений ЦНС, индуцированных токсикантами окружающей среды /З.Х. Мажитова, Л.Б. Куанова// Педиатрия. 1999. - № 1. - С. 75 - 78.

121. Маймулов В.Г. Медико-экологический мониторинг /В.Г Маймулов,

122. B.Г. Артамонова, В.А. Дадали// СПб: изд-во СПб. ГСМИ., 1993. С. 128.

123. Малахова МЛ. Метод регистрации эндогенной интоксикации (пособие для врачей) /М.Я. Малахова// Методические рекомендации. СПб.: изд-во СПб. МАЛО, 1995. - 35 с.

124. Малыхин С.Н. Гигиеническая оценка окружающей среды и состояния здоровья населения для выявления зон экологического неблагополучия на примере г. Новочеркасска /С.Н. Малыхин //Автореф. дис. канд. мед. наук г. Ростов-на-Дону, 1998 - 22 с.

125. Марданлы Ф.А. Влияние различных уровней загрязнения атмосферного воздуха на состояние здоровья дошкольников /Ф.А. Марданлы, Р.С. Алиева// Профилактическая медицина. Состояние и перспективы: Тез. докл. науч. конф. -Л., 1991.- С. 94-95.

126. Маринич И.Г. Количественная характеристика эпидемического процесса при гриппе и острых респираторных заболеваниях /И.Г. Маринич// Автореф. дис. докт. мед. наук. М., 1983. -43с.

127. Маринич И.Г. Краткий очерк истории пандемии и эпидемий гриппа / И.Г. Маринич, Е.Д. Смородинцева, И.В. Морозов, О.И. Киселев// Грипп и другие респираторные вирусные инфекции: эпидемиология, профилактика, диагностика и терапия. СПб.: 2003. - С. 10-19.

128. Марьяновский А.А. Иммунологические и экологические проблемы мониторинга здоровья /А.А. Марьяновский, Л.А. Денисов// Здоровье населенияи среда обитания: Ежемес. информ. бюллетень. М., 1999. - № 1/70. - С. 9 - 12.

129. Мелесова JI.M. Реакции эритроцитарной системы крови и терморегуляции как индикатор действия химических веществ /Л.М. Мелесова, Е.М. Вих-рова, Н.М. Соколов// Профилактическая медицина. Состояние и перспективы: Тез. докл. науч. конф. Л., 1991 - С. 95.

130. Мельникова Л.С. Совершенствование правового обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения Российской Федерации / Л.С. Мельникова // Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1996 - 35 с.

131. Методические указания по оперативному анализу и прогнозированию эпидемической ситуации по гриппу и ОРЗ. Утв. Минздрав СССР 11.11.1977г. -Л., 1978.- 177 с.

132. Методические указания по оперативному анализу и прогнозированию эпидемиологической ситуации по гриппу и ОРЗ. Утв. Минздрав СССР 10.07.1985г.- Л., 1987.-208 с.

133. Методические указания по оперативному анализу и прогнозированию эпидемиологической ситуации по гриппу и ОРЗ. Утв. Минздрав РФ 9.12.1998г. -М., СПб., 1999.-59 с.

134. Методические указания по работе опорных баз Всесоюзного центра по гриппу и острым респираторным заболеваниям. Л., 1986. - 55 с.

135. Мирчинк Е.П. Состояние гуморального иммунитета у мышей при экспериментальной медленной гриппозной инфекции /Е.П. Мирчинк, А.А. Бабаянц, В.П. Кузнецов, В.А. Зуев, В.А. Алешкин// Вопр. вирусол. 1991. - № 2. -С. 106- 108.

136. Мирчннк Е.П. Изменение некоторых свойств вируса гриппа в процессе персистенции в организме мышат с медленной гриппозной инфекцией /Е.П. Мирчинк, В.А. Зуев, С.С. Ямникова, Г.К. Воркунова// Вопр. вирусол. 1992. -№ 1. - С. 46-49.

137. Михайлуц М.Ф. Заболеваемость детей в городе с развитой химической промышленностью при комплексном воздействии загрязнений атмосферы и почвы /М.Ф. Михайлуц// Экологические проблемы Кузбасса, март 1990: Мат. науч. конф. -Кемерово, 1990. С. 29 - 30.

138. Мозалевский А.Ф. Фенотипические особенности гетерогенной группы часто болеющих детей /А.Ф. Мозалевский// Цитология и генетика. 1989. - № 4.-С. 30-36.

139. Моисеева М.В. Применение производных хлорофилла в медицине /М.В. Моисеева, Г.А. Михайлец// Изучение и применение лечебно-профилактических препаратов на основе природных биологически активных веществ. СПб.: Эскулап, 2000. - С 80 - 87.

140. Мудрый И.В. Тяжелые металлы в системе почва-растение-человек (обзор) /И.В. Мудрый// Гигиена и Санитария. 1997. - № 1. - С. 14 - 17.

141. Назарова Ф.Н. Влияние социально гигиенических и эпидемиологических факторов на частоту ОРВИ у детей /Ф.Н. Назарова, Н.Ю. Рахманова// XII Всесоюзный съезд детских врачей: Тез. докл. съезда. М., 1988. - С. 169 - 170.

142. Найхин А.Н. Закономерности формирования коллективного иммунитета к гриппу и принципы сероэпидемического надзора за этой инфекцией / А.Н. Найхин// Автореф. дис. .докт.мед.наук. Д., 1986. - 35 с.

143. Население СССР. 1988. Статистический сборник. М.: Финансы и статистика, 1988.-704 с.

144. Наша планета наше здоровье. Доклад комиссии ВОЗ по здравоохранению и окружающей среде. - Женева: ВОЗ, 1995.

145. Нестеровский Я.И. Экологические аспекты болезней органов дыхания в промышленной области /Я.И. Нестеровский, Р.С. Алексеева// М. Пульмонология. - 1994. - № 2.-С. 14-17.

146. Нефедова Н.Б. Влияние материнских Т-лимфоцитов на формирование патологии беременности и плодов при экспериментальной врожденной гриппозной инфекции /Н.Б. Нефедова, М.С. Гордеева, В.А. Зуев// Вопр. вирусол. -1990.-№6.- С. 456-459.

147. Оболенский С.В. Лабораторная диагностика интоксикаций в практике интенсивной терапии /С.В. Оболенский, М.Я. Малахова//Методические рекомендации. СПб., 1991. -15 с.

148. Об основных тенденциях развития демографической ситуации в России до 2010 г. (доклад). Госкомстат Российской Федерации, Москва, 1997 г. // Здравоохранение Росс. Федерации. 1998. - №4. - С. 21-26.

149. Одинаева Н.Д. Микроэлементный обмен у недоношенных детей с учетом неблагоприятной экологической среды /Н.Д. Одинаева, А.В. Скальный, Г.В. Яцык// Экологическая безопасность городов: Мат. науч. конф. СПБ., 1993. - С. 72-73.

150. О развитии демографических процессов в Российской Федерации в 1998 г. // Здравоохранение Росс. Федерации. 2000. - №2. - С. 13-29.

151. Основные показатели демографических процессов в Санкт-Петербурге и Ленинградской области в 2001 году. Статистический сборник. СПб., 2002. - 137с.

152. Осотова В.П. Состояние здоровья детей крупного промышленного города /В.П. Осотова// Педиатрия. 1996. - № 6. - С. 68-71.

153. Павловский В.В. Особенности частоты неспецифических заболеваний

154. Оболенский С.В. Лабораторная диагностика интоксикаций в практике интенсивной терапии /С.В. Оболенский, М.Я. Малахова//Методические рекомендации. СПб., 1991. -15 с.

155. Об основных тенденциях развития демографической ситуации в России до 2010 г. (доклад). Госкомстат Российской Федерации, Москва, 1997 г. // Здравоохранение Росс. Федерации. 1998. - №4. - С. 21-26.

156. Одинаева Н.Д. Микроэлементный обмен у недоношенных детей с учетом неблагоприятной экологической среды /Н.Д. Одинаева, А.В. Скальный, Г.В. Яцык// Экологическая безопасность городов: Мат. науч. конф. СПБ., 1993.-С. 72-73.

157. О развитии демографических процессов в Российской Федерации в 1998 г. // Здравоохранение Росс. Федерации. 2000. - №2. - С. 13-29.

158. Основные показатели демографических процессов в Санкт-Петербурге и Ленинградской области в 2001 году. Статистический сборник. СПб., 2002. - 137с.

159. Осотова В.П. Состояние здоровья детей крупного промышленного города/В.П. Осотова// Педиатрия. 1996. - № 6. - С. 68-71.

160. Патент РФ № 2082423. 27.06.97. Средство для профилактики рака В.Б. Некрасова, Т.В. Никитина, В.Г. Беспалов.

161. Певницкий JI.A. Экологический иммунодефицит: Иммуногенетиче-ские аспекты его развития и коррекции /JI.A. Певницкий, Г.К. Баймуканова, В.М. Писарев, В.В. Лебедев, А.Д. Бакуридзе, М.Ш. Курцикидзе// Вестн. РАМН. 1994. -№4.-С. 20-28.

162. Переверзев В.А. Роль серотонина, гистамина и антиоксидантов в механизмах адаптации млекопитающихся к острому действию экстремальных факторов внешней среды /В.А. Переверзев// Автореф. дис. док. мед. наук. -Минск, 1996.

163. Уровень здоровья детей и подростков крупного промышленного города. Система реабилитации /Н.К. Перевощикова// Автореф. дис. док. мед. наук. Екатеринбург, 1997.

164. Петровская В.Г. Симпозиум "Влияние современных экологических факторов на взаимоотношения между микроорганизмами и макроорганизмом",22.25 XI 1,1982г., София /В.Г. Петровская, Р.А. СавельеваУ/ Ж. микробиол. -1987.-№7.-С. 119-120.

165. Пикуза О.И. Молекулы средней массы и их индикаторная роль при острой пневмонии у детей раннего возраста /О.И. Пикуза, М.С. Мерфкель, И.К. Муслимов// Педиатрия. 1991. - №10. - С. 13-15.

166. Пономарев Д.Н. Теоретические и практические аспекты новых эпидемиологических концепций /Д.Н. Пономарев, Л.Ф. Колмогоров// Ж. микробиол. 1988.-№6.-С. 107-109.

167. Попугайло В.М. По поводу новой концепции эпидемиологии о саморегуляции эпидемического процесса /В.М. Попугайло, Д.Н. Пономарев, А.Л. Тамарин// Ж. микробиол. 1988. - № 10. - С. 94 - 96.

168. Протасова Н.А. Микроэлементы: биологическая роль, распределение в почвах, влияние на распространение заболеваний человека и животных /Н.А. Протасова// Соросовский образовательный журнал.-1998.-Т.37, № 12.-С.32 37.

169. Рафель Ю.Б. Влияние атмосферных загрязнений на заболеваемостьдетей дошкольного возраста /Ю.Б. Рафель, Ю.П. Попов, Н.Н. Ярцева, E.JI. Бур-нокова, К.Ш. Оконбаев// Гигиена и санитария. -1991. № 1.-С. 11 -13.

170. Ревич Б.А. Биомониторинг свинца как показатель свинцовой экспозиции /Б.А. Ревич// Свинец и здоровье детей: диагностика, лечение и профилактика: Мат. науч. конф. СПб., 1999. - С. 76 - 85.

171. Биомониторинг химических элементов в организме человека /Б.А. Ревич // Экологическая безопасность городов: Мат. науч. конф. СПб., 1993.-С. 20-21.

172. Ревич Б.А. Отчет экспертной типологии городов России по показателям состояния здоровья детского населения в связи с загрязнением атмосферного воздуха /Б.А. Ревич// Экологическая безопасность городов: Мат. науч. конф.-СПб., 1993.-С. 84-85.

173. Ревич Б.А. Состояние здоровья детского населения промышленных городов с различной территориальной геохимической структурой /Б.А. Ревич, Ю.Е. Сает// Вестн. АМН СССР. 1989. - № 8. - С. 14-18.

174. Резаев А.А. Возрастные изменения показателей перефирической крови у детей, проживающих в санитарно-защитной зоне Астраханского газоперерабатывающего комбината /А.А. Резаев, В.В. Балашов, И.С. Каминская // Педиатрия. 1996. - № 1. - С. 66 - 67.

175. Римарчук Г.В. Оздоравление детей в районах экологического неблагополучия /Г.В. Римарчук// Русский мед. ж. 1999. - Т.7, № 11. - С. 500-504.

176. Савилов Е.Д. Методические основы гигиенической оценки влияния окружающей среды на инфекционную заболеваемость /Е.Д. Савилов// Автореф. дис. докт. мед. наук. Иркутск, 1994.

177. Савилов Е.Д. Инфекционная заболеваемость в условиях техногенного загрязнения окружающей среды /Е.Д. Савилов, С.И. Колесников, М.Ф. Савченков, В.И. Злобин// Вестн. РОС. АМН. 1996. - Т. 38. - С. 37 - 40.

178. Сельков С.А. Иммунологические аспекты невынашиваемости беременности /С.А. Сельков//Автореф. дис. док. мед. наук. СПб., 1996.

179. Семенов В.Н. Биохимические компоненты и константы жидких сред и тканей человека /В.Н. Семенов// М.: Медицина, 1973. 243с.

180. Сидоренко Г.И. Роль социально-гигиенических факторов в развитии заболеваний среди населения /Г.И. Сидоренко, Е.Н. Кутепов// Гигиена и санитария. 1997. -№ 1. - С. 3 -6.

181. Скальный А.В. Многоэлементный анализ волос в диагностике астматического бронхита и бронхиальной астмы у детей /А.В. Скальный// V национальный конгресс по болезням органов дыхания: Тез. докл. нац. конгресса. М. - Пульмонология. - 1995, XLVI., № 1557.

182. Скрипченко Г.С. Проявление изменчивости вируса гриппа при культивировании его в системе пассивно иммунизированных куриных эмбрионов /Г.С. Скрипченко, А.Г. Власова // Ж. микробиол. 1978. - №2. - С. 45 - 55.

183. Слепушкин А.Н. Современные особенности эпидемиологии и профилактики гриппа /А.Н. Слепушкин// Ж. микробиол. 2001. - №1. - С. 95 - 99.

184. Слепушкин А.Н. Эпидемиологические особенности гриппа последних лет: Обзор /А.Н. Слепушкин, Д.К. Львов, И.Г. Маринич, А.Л. Беляев, Е.И. Бурцева, В.Т. Иванова// Вопр. вирусол. 1998. - №2. - с. 59 - 62.

185. Смородинцев А.А. Вероятность возвращения старых подтипов вирусагриппа А /А.А. Смородинцев// Актуальные проблемы иммунологии, вирусологии, химиотерапии и эпидемиологии инфекционных заболеваний: Сб. науч. тр. / ВНИИ гриппа. Л., 1979. - С. 33 - 42.

186. Смородинцев А.А. Гипотезы и факты о происхождении пандемических штаммов вируса гриппа А /А.А. Смородинцев// Вопр. вирусол. 1975. -№1. - С. 105-113.

187. Смородинцев А.А. Прогноз антигенной изменчивости вируса гриппа А на ближайшие годы /А.А.Смородинцев, Т.Я. Лузянина// Вестн. АМН СССР. -1978.-№ 9.-С. 61-69.

188. Смородинцев А.А. Обоснование антропонозной природы пандемических вирусов гриппа А людей /А.А. Смородинцев, Т.Я. Лузянина, Г.И. Александрова, Л.Ю. Тарас // Вопр. вирусол. -1981.- № 2. С. 250 - 254.

189. Соболев М.Б. Оценка адаптированности организма детей, подвергшихся воздействию паров ртути в дозах малой интенсивности /М.Б. Соболев, Г.А. Ливанов// Ртуть. Комплексная система безопасности: Мат. науч. конф. -СПб., 1999.-С. 134- 137.

190. Соколов В.Ю. Микробиологические критерии оценки экологического риска /В.Ю. Соколов// Бюл. экспериментальной биологии и медицины. 1994. -№6,- С. 636 -638.

191. Соколовский В.В. Тиоловые антиоксиданты в молекулярных механизмах неспецифической защиты организма на экстремальные воздействия /В.В. Соколовский// Вопросы мед. химии. 1988. - № 6. - С. 2 -11.

192. Соломяк Н.Б. Загрязнение ртутью социально-значимых объектов Санкт-Петербурга /Н.Б. Соломяк., И.В. Парфенова// Экологическая безопасность городов: Мат. науч. конф. СПб., 1993. - С. 141 -142.

193. Солоухин В.З. Циркуляция вирусов гриппа А в биосфере /В.З. Солоухин// Гипотезы и факты. Минск: Беларусь., 1987. - 110 с.

194. Сорокин Н.Д. (под ред.) Экологическая обстановка в Санкт-Петербурге в 1992 году (Аналитический обзор). СПб.: Наука, 1993. - С. 218.

195. Сочалина И.М. Комплексная эколого-геохимическая и медицинская оценка техногенного загрязнения окружающей среды и здоровья населения Юго-восточного административного округа Москвы /И.М.Сочалина// Автореф. дис. канд. мед. наук. СПб., 2001. - 43 с.

196. Терещенко А.П. Влияние радиационного облучения на накопление тяжелых металлов в организме животных /А.П. Терещенко, М.А. Верточенко// Радиобиологическая, радиоэкологическая, радиационная безопасность: Мат. науч. конф. М., 1997,- С. 224 - 225.

197. Тиунов JI.A. Биохимические механизмы токсичности оксидов азота /Л.А. Тиунов, Н.Я. Головенко, Б.Н. Галкин, В.А. Баринов// Успехи современной биологии. 1991.- Т. 111, вып. 5. - С. 738-750.

198. Тиунов Л.А. Изменение антиоксидантной системы, как неспецифический критерий действия химических загрязнений окружающей среды /Л.А. Тиунов, В.В. Соколовский, Е.В. Костюмов// Экологическая безопасность городов: Мат. науч. конф. СПб., 1993. - С. 23 - 25.

199. Торшин С.П. Микроэлементы, экология и здоровье человека /С.П. Торшин, Т.М. Удельнова, Б.А. Ягодин// Успехи современной биологии. 1990. -Т. 109, вып. 2. - С. 279 - 292.

200. Трахтенберг И.М. Проблема экзогенных токсических воздействий малой интенсивности /И.М. Трахтенберг, В.А. Тычинин, Ю.Н. Таланин// Вестн. АМН ССР. -М. 1991.-№ . - С. 3-21.

201. Тэц В.В. Молекулярно-генетические механизмы адаптации микробных популяций в свете теории саморегуляции эпидемического процесса /В.В. Тэц, Г.Д. Каминский // Вестн. АМН СССР. 1983. - № 5. - С. 9-17.

202. Усанова Е.П. состояние здоровья школьников, проживающих в зонах техногенного загрязнения окружающей среды /Е.П. Усанова, Н.А. Матвеева, Т.В. Балясникова// Экологическая безопасность городов: Мат. науч. конф. -СПб., 1993. -С. 92 93.

203. Фролов А.Ф. Персистенция вирусов гриппа А и ее роль в эпидемическом процессе /А.Ф. Фролов// Ж. микробиол. 1988. - № 5. -С. 110 - 113.

204. Фролов А.К. (под ред.) Состояние окружающей среды СевероЗападного и Северного регионов России . СПб.: Наука, 1995. - 371 с.

205. Хохлова Г.Г. Об особенностях эпидемического процесса при гриппе А в 1978-1982гг. /Г.Г. Хохлова// Вопр. вирусол. 1985. - №3. - С. 364 - 366.

206. Цыбалова Л.М. Влияние промышленного загрязнения среды на заболеваемость детей острыми респираторными инфекциями /Л.М. Цыбалова, И.Ю.

207. Никоноров, Т.Д. Попова, В.Т. Тефанова, JI.C. Приймяги/Юстрые респираторные вирусные инфекции у детей: Сб. науч. тр. /ВНИИ гриппа. -JI., 1991-С. 153156.

208. Черкасский Б.Л. Методические основы социально-экологической концепции эпидемического процесса /Б.Л. Черкасский// Покровский В.И. (ред.) Эпидемический процесс как социально-экологическая система. М., 1986. - С. 8-37.

209. Черкасский Б.Л. Система эпидемического процесса /Б.Л. Черкасский // ЖГЭМИ (Прага). 1988. - № 3. - С. 333 - 341.

210. Черкасский Б.Л. Эпидемический процесс как система. Функционально морфологическая структура эпидемического процесса как единого целого /Б.Л. Черкасский // Ж. микробиол. - 1986. - № 5. - С. 83 - 88.

211. Черкасский Б.Л. Инфекционные и паразитарные болезни человека /Б.Л. Черкасский//М.: Медицинская газета, 1994. 617с.

212. Черкасский Б.Л. Руководство по общей эпидемиологии /Б.Л. Черкасский // М.: Медицина, 2001. 558с.

213. Черкасский Б.Л. Инфекционные болезни в условиях урбанизации (Научный обзор). Обзорная информация. Медицина и здравоохранение. Серия: эпидемиология и инфекционные болезни /Б.Л. Черкасский, А.Г. Кноп// М. -ВНИИМИ. 1980.-56 с.

214. Черняховская И.Ю. Особенности иммунных реакций на вирус гриппа у мышей при медленной гриппозной инфекции /И.Ю. Черняховская, Н.В. Ко-бец, Е.П. Мирчинк, Л.Н. Фонталин, В.А. Зуев // Вопр. вирусол. 1990. - №2. - С. 112-115.

215. Шадрин А.С. Экспериментально-эпидемиологическая оценка сезонных и климатогеографических особенностей неспецифической резистентностиорганизма к гриппу /А.С. Шадрин, И.Г. Маринич, Л.Ю. Тарос// ЖГЭМИ. (Прага). -1977,- Т. 21, № 2. С. 135 - 139.

216. Шандала М.Г. Определение роли отдельных факторов в комплексном влиянии окружающей среды на здоровье населения /М.Г. Шандала, Я.И. Зви-няцковский // Гигиена и санитария. -1981. № 9. - С. 4 - 6.

217. Шаповалова М.А. Состояние здоровья популяции новорожденных в районе, прилегающем к Астраханскому газовому комплексу /М.А. Шаповалова, В.Н. Бучин, А.А. Резаев, С.Н. Симонов, А.С. Ярославцев// М. Педиатрия. -1994.-№ 5.-С. 29-32.

218. Шаханина И.Л. Грипп и острые респираторные заболевания приоритетная социально-экономическая проблема здравоохранения /И.Л. Шаханина// Здравоохранение. - 1998. - №9. - С. 169-172.

219. Шашкина М.Я. Биологически активные пищевые добавки на основе морских водорослей /М. Шашкина, Т.В. Мирчун, А.В. Сергеев// Человек и лекарство: Мат. V Рос. конгресса. М., 1998. - С. 420.

220. Шляхтенко Л.И. Новые направления в современной эпидемиологии (Актовая речь, посвященная 100-летию института эпидемиологии и микробиологии им. Луи Пастера). СПб., 1998. - 56с.

221. Шмальгаузен И.И. Кибернетические вопросы биологии /И.И. Шмаль-гаузен// Новосибирск: Наука., 1968. 223 с.

222. Шмальгаузен И.И. Пути и закономерности эволюционного процесса /И.И. Шмальгаузен // Избр. труды. М.: Наука., 1983. - 360 с.

223. Шубик В.М. Проблемы экологической иммунологии /В.М. Шубик // Л.: Медгиз, 1976. С. 65 - 72.

224. Этлин С.Н. Гигиенические основы охраны атмосферного воздуха в районе размещения предприятий сланцевой химии и энергетики /С.Н. Этлин// Автореф. дис. докт. мед. наук. М., 1989. - 35 с.

225. Этлин С.Н. Влияние загрязнения атмосферного воздуха в районе сланцевых химико-энергетических комплексов на здоровье населения /С.Н. Этлин, Л.А. Редько// Горючие сланцы. 1990. - № 7/2. - С. 175 -181.

226. Юнкеров В.И. Математико-статистическая обработка данных медицинский исследований /В.И. Юнкеров, С.Г. Григорьев//Санкт-Петербург: В. Мед. А., 2002. 267с.

227. Яковлев A.M. Роль железо и медь связывающих белков в резистентности к инфекции /A.M. Яковлев, В.В. Туркин, Т.В. Толмазова//Ж. микробиол. - 1988.-№10.-С. 75 -78.

228. Abramsky О. Autoimmune response to dopamine-receptor as a possible mechanism in the pathogenesis of Parkinson's disease and schizophrenia /О. Abramsky, G. Litvin// Perspect. Biol. Med. 1978. - Vol.22, №1. - P. 104-114.

229. Alberdi O.J.C. Air pollution and mortality in Madrid, Spain: a time-series analysis /O.J.C. Alberdi, J.J. Diaz, R.J.C. Montero, P.I.J. Miron, O.M.S. Pajares, R.P. Ribera// Int. Arch. Occup. Environ. Health. 1998. - Vol. 71, № 8. - P.543-549.

230. Altunkova I. Changes in the humoral immune response in occupational exposure to metal aerosols /I. Altunkova, M. Koleva, I.U. Rangachev, D. Baltadzhieva, T. Bocheva//Problemi na khigienata. 1996. - Vol. 21. - P.122-130.

231. American College of Obstetricans and Gynecologists Committee Opinion 147: Antenatal Corticosteroid therapy for fetal maturation // Danvers, Mass: American College of Obstetricians and Gynecologists, 1994.

232. Anderson H.R. Air pollution and daily mortality in London: 1987-92 /H.R. Anderson, A. Ponce de Leon, J.M. Bland, J.S. Bower, D.P. Strachan// B.M.J. 1996, Mar. 16. -Vol. 312, 7032. - P.665-669.

233. Anderson J. Induced rhinovirus infection under controlled exposure to sulfer dioxide /J. Anderson, P. Jenson, S. Reed// Arch. Environm. Hlth. 1977. - Vol. 32, № 3. - P.120-126.

234. Andromescu E. Actuinea antiinflamateare a chlorofilinei curpice /Е. An-dromescu, E. Bordas, F. Vivrica, P. Petcu// Farmacia. 1986. - №3. - P. 167 - 172.

235. Aubry C. Sante respiratore des enfants et pollution atmospherique. I. Symptomes respiratores /С. Aubry, D. Teculescu, N. Chau, M.N. Viaggi, G.T. Pham, M. Mansiaux // Rev. Mai. Resp. 1986. - № 6. - P.215-220.

236. Ayres J. Measurement of Respiratory morbility in General practice in the United Kingdom during the acid transport event of January 1985 /J. Ayres, D. Fleming, M. Williams, G. Mc Innes// Environ. Health Respect. 1989. - Vol. 79. -P.83-88.

237. Ballester F. Air pollution and mortality in Valencia, Spain: a study using the APHEA methodology/F. Ballester, D. Corella, S. Peres-Hoyos, A. Hervas// Journal of Epidemiology & Community Health . -1996, Oct. -Vol. 50, № 5. -P.527-533.

238. Barbosa A.C. Concentration of mercury in hair of indigenous mothers and infants from Amason basin /А.С. Barbosa, S.R. Silva, J.G. DoreaII Archives of Environmental Contamination &Toxicology. 1998. - Vol. 34, № 1. - P.100-105.

239. Belshe R.B. Impact of viral respiratory diseases on infants and young children in a rural and urban area of Southern West Virginia /R.B. Belshe, L.P. Van Voris, M.A. Mufson// Amer. Journal of Epidemiology . 1983. - Vol. 117, № 4. -P.367-474.

240. Bergomi M. Relation ship between lead exposure indicators and neuropsychological performance in children /М. Bergomi, P. Borella, G. FantuzziII Dev. Med. Child. Neurol. 1989. - Vol. 31. - P.181-190.

241. Bohenbaum H. Hormesis Lompert function and risk assessment /Н.

242. Bohenbaum, I.J. Neafsey, J.Y. Fouznier// Drag. Metab. Rev. 1988. - Vol. 19, № 2. -P. 195-229.

243. Boussin G. Pollution atmospherique et pathologie respiratore aique de 100 enfants a Toulouse: Interet des derives particulates ammoniacoux /G. Boussin, F. Cayla, V. Giroux, I. Carriere// Pollut. atmos. 1989. - Vol. 31, № 124. - P.387-396.

244. Brody D.J. Blood lead levels in US population : phase I of the Third National Health and Nutrition Examination Survey (Nhanes III, 1988 to 1991) /D.J. Brody, J.L. Pirkle, R.A. Kramer// Jama. 1994. - Vol.272. - P.277-283.

245. Buchet J.P. Mobilization of lead during pregnancy in rats /J.P. Buchet, B. Lauwerys, H. Boels, G. Hubermont// Int. Arch. Occup. and Environ. Health. 1977. -Vol. 40, № 1. - P.33-36.

246. Campbell M.J. Causality and temporality in the stady of short-term effects of air pollution on health /M.J. Campbell, A. Tobias// Int. J. Epidemiol. 2000, Apr. -Vol. 29, № 2. - P.271-273.

247. Castrucel M.R. Genetic reassortment between avian and human influenza A viruses in Italian pigs /M.R. Castrucel, I. Donatelli, Z. Sidoli// Virology. 1993.1. Vol. 193. P.503-506.

248. Charpin D. Influence of air pollution variation on school children respiratory symptoms . The Cardanne air pollution study /D. Charpin, J.P. Kleibauer, J. Fondarai, J. Viala, F. Gouezo// Amer. Rev. Resp. Dis. -1986. -Vol.133, № 4. P.216.

249. Chernomorsky S.A. Biological activity of chlorophyll derivates /S.A. Chernomorsky, A.B. Segelman// New Jersey Medicine. 1988. - №5. - P. 669 - 673.

250. Ciccone G. Inquinamento atmosferico da S02 e ricoveri ospedalieri a Ravenna: un analisi caso-controllo /G. Ciccone, F. Faggiano, P. Falasca// Epide-miologia e Prevenzione. 1995, Mar. - Vol. 62, № 19. - P.99-104.

251. Clarke S.K.R. Respiratory syncytial virus infection : admissions to hospital in industrial, urban and rural areas /S.K.R. Clarke, P.S. Garden, P.M. Poole, H.R. Simpson, O'H. Tobin// British. Med. Journal. 1978. - № 2. - P. 796 - 798.

252. Committee of the Environmental and occupational Health Assembley of the American Thoracic Society. Health effects of outdoor air pollution // American Journal of Respiratory & Critical care Medicine. 1996, Jun. - Vol. 153, № 1. - P. 3-50.

253. Cordier S. Paternal exposure to mercury and spontaneous abortions /S. Cordier, F. Deplan, L. Mandereau, D. Hemon// Br. J. Ind. Med. 1991. - Vol. 48, №6.-P. 375-381.

254. Cox N.S. Global epidemiology of influenza. Past and Present /N.S. Cox, K. Subbarao //Annual Rev. Med. 2000. - № 51. - P. 407 - 421.

255. Davenport F.M. Интерпретация картины распределения антител к вирусам гриппа у человека /F.M. Davenport, Е. Minuse, A.V. Hennessy, Т. Jr. Fransis// Женева. -Бюлл. ВОЗ. 1969. - Т.41. - С. 464 - 472.

256. Davis J.M. Оценка риска нейротоксического воздействия свинца наразвитие детей /J.M. Davis// Свинец и здоровье детей: диагностика, лечение, профилактика: Мат. науч. конф. СПб., 1999. - С. 35 - 39.

257. Davis J.M. Современные вопросы нормирования воздействия свинца на человека /J.M. Davis, R.W. Elias, L.D. Grant// Свинец и здоровье детей: диагностика, лечение, профилактика: Мат. науч. конф. СПб., 1999. - С. 26 - 35.

258. Davis J.M. Lead and child development /J.M. Davis, D.J. Svendsgaard// Nature. -1987. Vol.329. - P.297-300.

259. Dean Y.H., Murray M.Y., Ward E.C. // Toxicology / C. Klassen, M. Amdur, I. Dull (Eds.). New York, 1986. - P.245-285.

260. Di Pietro E.S. Determination of trace elements in human hair /E.S Di Pietro, D.L. Phillips, D.C. Paschal, J.W. Neese // Biological Trace Element Research. 1989.-Vol. 22. - P.83-100.

261. Douglass R.M. Failure effer vescent zinc acetate lozenges to alter the course of upper respiratory tract in australian adults /R.M. Douglass, H.B. Miles, B.W. Moore, Ph. Ryan, C.B. Pinnock// Antimicrob. Agents Chemother. 1987. - Vol. 31.-P. 1263-1265.

262. Eby G.A. Reduction in duration of common colds by zinc gluconate lozenges in double-blind study/G.A. Eby, R.D. Davis, W.W. Halcomb //Antimicrob. Agents Chemother. 1984. - Vol. 25. - P.20-24.

263. Epidemiologic Notes and Reports. Swine influenza like isolate - Nevada -//MMWR.- 1982.-V.31,№14. - P.195-197.

264. Fisher J. Lactational transfer of volatile chemicals in breast milk /J.

265. Fisher, D. Makle, L. Bakston, J. Gearhart// American industrial Hygiene Association Journal. -1997, Jun. Vol.58, № 6. - P.425-431.

266. Frank A.T. Reinfection with influenza A(H3N2) virus in young children and their families /А.Т. Frank, L.H. Taber, W.P. Glezen, A. Paredes, R.B. Couch // J. Infec. Diseases. 1979. - Vol. 140, №6. - P. 829-836.

267. Frank A.T. Individuals infected with two sybtypes of influenza A virus in the same season /А.Т. Frank, L.H. Taber, J.M. Wells// J. Infec. Diseases. 1983. -Vol. 147, №1.-P. 120- 124.

268. Godfrey J.C. Zinc gluconate and the common cold: controlled clinical study /J.C. Godfrey, B. Conant Sloane, D.S. Smith, J.H. Turco, N. Mercer, N.J. Godfrey// J. of Internal Medical Research. 1992, Jun. - Vol. 20, №3, - P. 234-246.

269. Goings S. A.J. Effect of nitrogen dioxide exposure on susceptibility to influenza A virus infection in healthy adults /S.A.J. Goings, T.J. Kulle, R.S.Z. Bascom et al. // Amer. Rev. Resp. Dis. 1989. - Vol. 139, № 5. p. Ю73 - 1081.

270. Gzadican P. Methylmercury exposure biomarkes as indicators of neuro-toxity in children aged 7 years / P. Gzadican, E. Budtz-Juirgensen, R.F. White, P.J. Juirgensen, P. Wcihe, F. Dibes, N. Keiding// Am. J. Epidemiol. 1999. - Vol. 150, №3. - P. 301-305.

271. Haider M. Air pollution, respiratory disease and virus infection in infants / M. Haider, M. Kundi, M. Neuberger et al. // Lentralbl. Hyg. und Umneltmed. 1989. -Vol. 189, № 1. - P.73.

272. Hakosalo J. Influenza epidemic and congenital defects /J. Hakosalo, L. Saxen // Lancet. 1971. - Vol. 2, № 4. - P.1346-1347.

273. Hambidge K.M. Hair analyses: worthless for vitamins, limited for minerals /К.М. Hambidge // Am. J. Clin. Nutr. 1982. - Vol. 36. - P. 943-949.

274. Hatta M. Molecular basis for high virulence of Hong Kong H5N1 influenza

275. A viruses /М. Hatta, P. Gao, P. Halfman, Y. Kawaoka// Science. 2001. - Vol. 293, № 5536.-P. 1840- 1842.

276. Heinz F.-C. Comprehensive virology. Vol.18: virus-host interactions: Receptors, persistence and neurological diseases /F.-С. Heinz, R.R. Wagner//New York, London: Plenum, Press, 1983. 200 p.

277. Hilleman M.R. Комментарий о гриппе A(H1N1) 1977-1978 годов /M.R. Hilleman// Молекулярная биология вируса гриппа. М., 1979. - С.6-7.

278. Hope-Simpson R.E. Age and secular distributions of virus-proven influenza patients in successive epidemics 1961-1976 in Cirencester: Epidemiological significance discussed /R.E. Hope-Simpson// J. of Hyg (Camb.). 1984. - Vol. 92, № 3. - P. 303-336.

279. Hope-Simpson R.E. Recognition of historic influenza epidemics from parish burial records: a test of prediction from a new hypothesis of influenzal epidemiology /R.E. Hope-Simpson // J. of Hyg (Camb.). 1983. - Vol.91, № 2. - P. 293-308.

280. Hope-Simpson R.E. The method of transmission of epidemic influenza: further evidence from archival mortality data /R.E. Hope-Simpson// J. of Hyg (Camb.). 1986. - Vol. 96, № 2. - P.353-375.

281. Hsu Т.Н. Smoke-induced airway hyperresponsiveness to inhaled wood smoke in guinea pigs /Т.Н. Hsu, Y.I. Lai., Y.R. Kou// Life sciences. 1998. - Vol.63, № 17.-P. 1513-1524.

282. Hubermont G. Effect of short-term administration of lead to pregnant rats / G. Hubermont, J.-P. Buchet, H. Poels., R. Lawerys//Toxicology. -1976. -Vol.5, № 3. -P. 379-384.

283. Hubermont G. Placental Transfer of Lead, Mercury and Cadmium in women living in Rural area /G. Hubermont, J.P. Buchet, H. Roels, R. Lawerys// Occupational and Environ. Health. 1978. - Vol.41, № 2. - P. 117-124.

284. Hulsse Ch. Epidemiologische Untersuchhungen Uberdie Wirkung von Luftverunrein giungen aut den kindlichen Organismus /Ch. Hulsse, U.Thielebacle// Zbl. Bart., Reihe B: Hyg. 1988. - Bd.186, H 5-6. - S. 545.

285. Jong J.C. Influenza virus: a master of metamorphosis / J.С Jong., G.F Rim-melzwaan., R.A.M. Foucher., A.D.M.E. Osterhaus// J. of Infect. Dis. 2000. -Vol.40.-P.218-228.

286. Kagamimori S. /S. Kagamimori, T. Katoh, Y. Naruse et al.// Clin. Allergy. 1986. Vol.16, № 4. - P. 299-308.

287. Katsonyanni K. Air pollutants and cause specific mortality in Athens /К. Katsonyanni, A. Karakatsani, I. Messari, G. Toulomi, A. Hatzakis, A. Kalandidi, D. Trichopoulos// J. Epidemiology and Community Health. 1990 - Vol. 44, № 4. - P. 321 -324.

288. Keiding L.M. Respiratory illness in children and air pollutants in Copenhagen /L.M. Keiding, A.K. Rindel, D. Kronborg// Archives of Environmental Health. 1995, May-Jun. - Vol. 50, № 3. - P. 200-206.

289. Kerigan A.T. A three-year cohort study of the role of Environmental factors in the respiratory health of children in Hamilton, Ontario /А.Т. Kerigan, C.H. Loldsmith, L.D. Pengelly// American Rev. Resp. Dis. 1986. - Vol. 133, № 6. - P. 987-993.

290. Kilbourne E.D. Influenza / E.D. Kilbourne // New York; London: Plenum Medicine Book Company, 1987. 359pp.

291. Klimov A. Surveillance and impact of influenza in Vnited States /А. Kli-mov, L. Simonsen, K. Fukuda, N. Cox// Vaccine. 1999. - № 17. - S 42 - 46.

292. Kolinkoeva A. Studies on effect of heavy metal ions on the sulphhydrillgroups, stimulators of antigen-antibody reaction in the model biological system /А. Kolinkoeva, A. Tomov, E. Milarova, I. Dovev// Докл. Болг. АН. 1989. - Vol. 41, № 9. - P. 49-52.

293. Koo L.C. Personal exposure to nitrogen dioxide and its association with respiratory illness in Hong Kong /L.C. Koo, H.-C. Ho John, S. Tominaga//American Rev. Resp. Dis. 1990. - Vol. 142, № 5. - Pt.l. - P. 1119-1126.

294. Kotesovec F. Daily mortality and air pollution in northern Bohemia: different effects for men and women /F. Kotesovec, J. Skorkovsky, J. Beynda et al. // Cent. Eur J. Public Health. 2000, May. - Vol. 8, № 2. - P. 120-127.

295. Kuhnert P.M. Comparisen of mercury levels maternal blood, fetal cord blood and placental tissues /P.M. Kuhnert, B.R. Kuhnert, P. Ernard// Am. J. Obstet. Gynecol. 1981. - Vol. 139, № 2. - P. 209-213.

296. Kulle T.J. Susceptibility to virus infection with N02 exposure /T.J. Kulle, S.A.J. Goings, L.R. Sauder// Amer. Rev. Resp. Dis. 1987. - Vol. 135, № 4. - Pt.2 Suppl. - P. 58.

297. Kuntz W.D. Maternal and cord blood back ground mercury levels: a longitudinal surveillance /W.D. Kuntz, R.M. Pitken, A.W. Bostrom, M.S. Hughes, //Am. J. Obstet. Gynecol. 1982. - Vol. 143, № 4. - P. 440 - 443.

298. Laing P. Influenza viruses induce autoantibodies to a brain-specific 37 kDa protein in rabbit /Р. Laing, J.C. Knight, J.M. Hill// Proc. Nat. Acad. Sci. USA. 1989. -Vol. 86, №6.-P. 1998-2002.

299. Lawrence D. Immunotoxicology / D. Lawrence, S. Mudzinski, V. Rudosfsky, A. Warner; Ed. A. Berlin. Geneva, 1987. - P. 293-307.

300. Leduc D. Toxicite respiratoire des pollutants atmospheriques. Revue generale et etude de la relation avec les infections respiratoires /D. Leduc, P. De Vuyst, J.C. Yerhaut// Revue des Maladies Respiratoires. 1995. - Vol. 12, № 1. - P. 13-23.

301. Leslie G. Загрязнение воздуха помещений и роль IAI /G. Leslie// Научно-практические аспекты управления качеством воздуха. Воздух-95: Тез. докл. межд. конф. СПб., 1995. - С. 4-5.

302. Lombeck I. Hair zince of young children from rural and urban area in North Rhine /I. Lombeck, M. Wilhelm, D. Hainer// Europ. J. Pediatr. 1988. - Vol. 147, №2,- P. 179-183.

303. Lu Z. A preliminary study on etiology of atrophic rhinitis in Zunyi (Chinese) /Z. Lu, X. Xie, L. Liao// Chinese J. of Otorhinolaryngology. 1995. - Vol. 30,№ P. 41-43.

304. Mackenbach J.P. Air pollutim, lagged effects of temperature and mortality: the Netherlands 1979 87 /J.P. Mackenbach, C.W. Looman, A.E. Kunst// J. Epidemiol. Community Health. - 1993, Apr. - Vol. 47, № 2. - P. 121-126.

305. Mc Michal A. J. Pirie study: environmental exposure to lead and children's abilities at the age of four years /А. J. Mc Michal, P.A. Baghurst, N.R. Wigg, G.V. Vimpani, E.F. Robertson, R. J. Roberts// N. Engl. J. Med. 1988. - Vol. 319. - P. 468-475.

306. Mednick S.A. Adult schizophrenia following prenatal exposure to an influenza epidemic /S.A. Mednick, R.D. Muchon, M.O. Huttunen, D. Bonnett// Arch. gen. Psychiatry. 1988. - Vol. 45, № 2. - P.189-192.

307. Miller D.T. Determination of blood lead with electrothermal atomic absorption using a L' vov platform and matrix modifier /D.T. Miller, D.C. Paschal, E.W. Gunter, P.E. Stroud, J. Angelo// Analyst. 1987. - Vol. 112. - P. 1701-1704.

308. Miyabara Y. Murine strain differences in airway inflammation caused by diesel exhaust particles /Y. Miyabara, K. Yanagisawa, N. Shimojo et al. // European Respiratory Journal. 1998, Feb. - Vol. 11, № 2. - P. 291-298.

309. Moolgavkar S.H. Air pollution and hospital admissions for respiratory causes in Minneapolis- St. Paul and Birmingham (see comments) /S.H. Moolgavkar, E.G. Luebeck, E.L. Anderson// Epidemiology. 1997, Jul. - Vol. 8, № 4 - P. 364-370.

310. Moore B.W. Reappearence in 1979 of a 1968 Hong. Kong-like influenza viruses /B.W. Moore, R.G. Webster, W.J. Bean et al. // Virology. - 1981. - Vol. 109, №1.-P. 219-222.

311. Mushack P. Prenatal and postnatal effects of low level lead exposure: integrated summary of a report to the U.S. Congress on childhood lead poisoning /Р. Mushack, J.M. Davis, A.F. Crochetti, L.D. Grant// Environ. Res. 1989. - Vol. 50. -P. 11-36.

312. National Research Council (NRC). Measuring lead exposure in infants, children and other sensitive populations. Washington, Dc: National Academy Press, 1993.

313. Neas L.M. The association of ambient air pollution with twice daily peak exspiratori flow trace measurements in children /L.M. Neas, D.W. Dockery, P. Koutrakis et al. // American Journal of Epidemiology. 1995, Jan. 15. - Vol. 141, № 2.-P. 111-122.

314. Needleman H.L. Low-level lead exposure and the IQ of children: a metaanalysis of modern studies /H.L. Needleman, C.A. Gatsonis// JAMA. 1990. - Vol. 263. - P. 673-678.

315. Needleman H.L. Deficits in psychologic and classroom performance of children with elevated dentine lead levels /H.L. Needleman, C. Gunnol, A. Levition // N. Engl. J. Med. 1979. - Vol. 300. - P. 689-695.

316. Needleman H.L. The long-term effects of exposure to low-doses of lead in childhood: an 11-year follow up report /H.L. Needleman, A. Schell, D. Bellinger, et al. // N. Engl. J. Med. 1990. - Vol. 322. - P. 83-88.

317. Nikolova Z. Сравнительный антигенный анализ гемагглютининов штаммов вируса гриппа A(H1N1) 1946-77 годов выделения /Z. Nikolova, R. Kocheva// Проблемы гриппа и ОРЗ: Сб. науч. тр. / ВНИИ гриппа Л., 1979. - Т. 23.-С. 23-28.

318. Ong C.N. Concentrations of heavy metals in maternal and umbilical cord blood /C.N. Ong, S.E. Chia, S.C. Foo et al.//Biometals. -1993. -Vol.6, №1. -P. 61- 66.

319. Orlova A. Pilot study of sources of lead exposure in Moscow, Russia /А. Orlova, D.I. Bannon, M.R. Fartel//Environ. Geochemistry and Health. -1995. -Vol.17.-P. 200-210.

320. Oxford J.S. The Holy Grail of influenza virologist /J.S. Oxford, R.S. Daniels//Natura medicine. 1999. - Vol. 5, № 5. - P. 484-485.

321. Palese P. Trends in biochemical sciense. Elsevier. - 1980. - P. 3.

322. Palese P. Genetics of influenza viruses. / P. Palese, D.W. Kingsbury (Eds.) New- York: Springer Verlay Wien, 1983. - 336 p.

323. Pert C.B. Scenarios for a virol etiology of schizophrenia /С.В. Pert, J.C. Knight, P. Laing, M.A.K. Markwell// Schizophrenia Bull. 1988. - Vol. 14, № 2. - P. 243-247.

324. Peters A. Acute health effects of exposure to high levels of air pollution in Easton Europe /А. Peters, I.F. Goldsten, V. Beyer et al. // American Journal of Epidemiology. 1996, Sep. 15. - Vol. 144, № 6. - P. 570-581.

325. Peters J. Effects of ambient air pollution intervention and environmental tobacco smoke on children's respiratory health in Hong Kong /J. Peters, A.J. Hedley,

326. C.M. Wong et al. // International Journal of Epidemiology 1996, Aug. - Vol. 25, № 4-P. 821-828.

327. Pirkle J.L. The decline in blood lead levels in the United States /J.L. Pirkle,

328. D.J. Brody, E.W. Gunter// JAMA. 1994. - Vol. 272. - P. 284-314.

329. Ponka A. Mortality and air pollution in Helsinki /А. Ponka, M. Savela, M. Virtanen// Archives of Environ. Health. 1998, Jul-Aug. - Vol. 53, № 4, - P. 281286.

330. Potter Y.J. Zinc lozenges for treatment of common colds (Review) /Y.J.

331. Potter, L.L. Hart// Annals of Pharmacotherapy. 1993, May. - Vol. 27, №5. - P. 589592.

332. Potter C.W. Chronicle of influenza pandemics /С.W. Potter//Nicholson K.G., Webster R.G., Hay A.J.eds. Texbook of influenza. -Oxford: Blackwell Science, 1998.-P.3-18.

333. Preventing lead poisoning in young children: a statement by the Centers for Disease Control. -Atlanta, 1991. G.A. - C.D.C.

334. Rahlenbeck S.I. Air pollution and the mortality in East Berlin during the winters of 1981-1989 /S.I. Rahlenbeck, H. Kahl// International Journal of Epidemiology. 1996, Dec.- Vol. 25, № 6. - P. 1220-1226.

335. Ravenholt R.T. 1918 influenza, encephalitis lethargica, parkinsonism /R.T. Ravenholt, W.H. Foege// Lancet. 1982. - Vol. 2, № 8303. - P. 860-864.

336. Reid A.H. Origin and evolution of the 1918 "Spanish" influenza virus hemagglutinin gene /А.Н. Reid, Th.G. Fanning, J.V. Hultin, J.K. Taubenberger// Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1999, Feb. - Vol. 96. - P. 1651-1656.

337. Riedel F. Schadstoffe als Wegbereiter allergischer A temwegserkrinkungen Eine Uberscht IF. Riedel// Allergologia. 1988 - Vol. 11, № 8. - P. 319-320.

338. Riedel F. Wegberetter fur allergische Afemweg-serkrankungen /F. Riedel // Klin.-1990. Vol. 12, № 12 - P. 870-875.

339. Rossi G. Analisi di serie temporali in epidemiologia ambientale: effetti a breve termine dell inquinamento atmosferico sulla mortalita e morbosita /G. Rossi, A. Zanobettic, M. Marchi// Epidemiologia e Prevenzion. 1995, Mar. - Vol. 19, № 62. -P. 90-98.

340. Rubin C.H. Childhood lead poisoning in Russia: a site-specific pediatric blood lead evaluation /С.Н. Rubin, E. Esteban, R. Jones et al. // Int. J. Occup. and Environ. Health. 1997. - № 3. - P. 241-248.

341. Rudnai P. Publication of CDC surveilance Summaries Environmental Respiratory disease surveillance : a Hungarian example /Р. Rudnai, M.M. Agocs, R.A. Etzel// MMWR. 1992, Oct. 9. - Vol. 41, № 40. - P. 753.

342. Samet J.M. Nitrogen dioxide and respiratory infection /J.M. Samet// Amer.

343. Rev. Resp. Dis. 1989. - Vol. 139, №5. - P. 1073-1074.

344. Scholtissek C. Die influenza Thema mit variationen: Neue pandemien sind jederzeit moglich /C.SchoItissek // Sriegel Forsch. - 1992. - Bd. 9, № 1. - S. 2932 (нем).

345. Schwartz J. Air pollution and hospital admissions for cardiovascular disease in Tucson (see comments) /J. Schwartz// Epidemiology. 1997, Jul. - Vol. 8, №4. - P. 371-377.

346. Schwartz J. Low-level lead exposure and children's I.G.: metaanalysis and search for a threshold // Environ. Res. 1994. - Vol. 65. - P. 42-55.

347. Schwartz J. Short-term fluctuations in air pollution and hospital admissions of the elderly for respiratory disease/J. Schwartz //Thorax. -1995, May.-Vol.50, № 5. -P. 531-538.

348. Schwartz J. Blood lead, hearing thresholds and neurobchavioral development in children and youth/J. Schwartz, D. Otto// Arch. Environ. Health. 1987. -Vol. 42.-P. 153-160.

349. Seaton A. The increase in hay fever: pollen, particulate matter and S02 in ambient air /А. Seaton, A. Soutar, J. Mullins// G.J.M. 1996, Apr. - Vol. 89, № 4. -P. 279-284.

350. Segala C. Short-term effects of winter air pollution on respiratory health of asthmatic children in Paris /С. Segala, B. Fauroux, J. Just, L. Pascual, A. Grimfeld, F. Neukirch// European Respiratory Journal. 1998, Mar. - Vol. 11, № 3. - P. 677-685.

351. Shortridge K.F. Pandemic influenza: a zoonosis ? /K.F. Shortridge// Semin. Resp. Inf. 1992. - № 7. - P. 11-25.

352. Shortridge K.F. The 1918 "Spanish" flu: pearls from swine? /K.F. Shortridg // Natura medicine. 1999. - Vol. 5, № 4. - P. 384-385.

353. Singh N.P. Pawlov-Metodi. Lead content of bary rate born, of and nourished by lead-poisoned mothers /N.P. Singh, I.S. Thind., L.F. Vitale// J. Lab and Clin. Med, 1976. - Vol. 87, № 2. - P. 273-280.

354. Spallholz G. -E. Advances in the role of minerals in immunobiology / G.-E. Spallholz, G.R. Stewart// Biol. Trace Elem. Res. 1989. - Vol. 19, № 3. - P. 129151.

355. Spengler J.D. Health effects of acid aerosols no North American children: air pollution exposures /J.D. Spengler, P. Koutrakis, D.W. Dockery, M. Raizenne, F.E. Speizer// Environ. Health Respect. 1996, May. - Vol. 104, № 5. - P. 492-499.

356. Spix C. Daily mortality and air pollutants: finding from Ко In, Germany /С. Spix, H.E. Wichmann// Journal of Epidemiol. & Community Health. 1996, Apr. -№1.-50 suppl.-P. 52-59.

357. Spurny K.R. Chemical mixtures in atmospheric aerosols and their correlation to lung diseases and lung cancer occurrence in general population (Review, 34 ref.) /K.R. Spurny// Toxicology letters. 1996, Nov. - Vol. 88, № 1-3. -P. 271-277.

358. Staeheli P. Interferon -induced proteins and antiviral state /Р. Staeheli// Adv. virus Res. 1990. - Vol. 38. - P. 147-200.

359. Stuart-Harris C.H. Influenza. /С.Н. Stuart-Harris, G.C. Schild, J.S. Oxford// The viruses and the disease. Second edition. - Australia, Baltimore, USA, 1985. -264p.

360. Sunyer J. Air pollution and mortality in Barcelona /J. Sunyer, J. Caste-llsaque, M. Saez, A. Tobias, J.M. Anto// Journal of Epidemiol. & Community Health. 1996, Apr.- №1.-50 suppl. - P. 76-80.

361. Sweet C. Role of upper respiratory tract infection in the death occuring on neonatal ferrets infected with influenza virus /С. Sweet// Microb. Pathol. 1988. -Vol. 5,№2.-P. 121-125.

362. Top F.H.Jr. Swine influenza A at Fort Dix. New-Jersey (January-February 1976) Summary and speculation /F.H.Jr. Top, F.K. Russell// J. Infec. Dis. 1977. -Vol. 136.-P. 376-380.

363. Touloumi G. Daily mortality and «winter type» air pollution in Athens, Greece a time series analysis within the APHEA project /G. Touloumi, E. Samoli, K. Katsonyanni// Journal of Epidemiol. & Community Health. -1996, Apr. -№ 1. - 50 suppl. - P. 47-51.

364. Vernoeff A.P. Air pollution and mortality in Amsterdam /А.Р. Vernoeff, G. Hock, J. Schwartz, J.H. van Wijnen// Epidemiology. 1996, May. - Vol. 7, № 3. -P. 225-230.

365. Vigotti M.A. Short-term effects of urban air pollution on respiratory health in Milan, Italy, 1980-89 /М.А. Vigotti, G. Rossi, L. Bisanti, A. Lanobetti, J. Schwartz// Journal of Epidemiol. & Community Health. 1996, Apr. - 50 suppl. - P. 71-75.

366. Wagnerova М. Vliv rodilnysh urovni lneistcnu ovzduse ne hladiny imunoglobulini a lysozymi u deyi /М. Wagnerova, V. Wagner, J. Kriz// Cs. Hyg. -1986. Vol. 31, № 5. - P. 271-281.

367. Watson C.G. Schizophrenic birth seasonality in relation to the incidence of infectious diseases and temperature extremes /C.G. Watson, T. Kucala, C. Tilleskjor, L. Jacobs// Arch. gen. Psychiatry. 1984. - Vol. 41, № 1. - P. 85-90.

368. Webster R.G. Evolution and ecology of influenza A viruses /R.G. Webster, W.J. Bean, O.T. Gorman, T.M. Chambers, Y. Kawaoka// Microbiol. Rev. 1992. -Vol. 56.-P. 152-179.

369. Wichmann H.E. Health effects of high level exposure to traditional pollutants in East Germany- review and ongoing research Review. /Н.Е. Wichmann, J. Heinrich// Environ. Health Perspect. 1995, Mar. - № 2. -103 suppl. - P. 29-35.

370. Wietlisbach V. Air pollution and daily mortality in three Swiss urban areas /V. Wietlisbach, C.A. Pope, U. Ackermann-Liebrich // Sozial-and Pravetntivmedizin. 1996. -Vol. 41, № 2. - P. 107-115.

371. Wilier M.E. Immunology and resistence to infection /М.Е. Wilier// Infection diseases to the fetus and newborn. Philodelphia NB, 1983. - chap. 2.

372. Wojtyniak B. Short-term effects of air pollution on mortality in Polish urban populations-what is different ? /В. Wojtyniak, T. Piekarshi// Journal of Epidemiol. & Community Health. 1996, Apr. - № 1. - 50 suppl. - P. 36-41.

373. Xu X. Air pollution and unscheduled hospital outpatient and emergency room visits /X. Xu, B. Li, H. Huang// Environ. Health Perspect. 1995, Mar. - Vol. 103, №3.-P. 286-289.

374. Zack Maximillian. Air pollution and pediatric respiratory disease: croup / Maximillian Zack// Lung. 1990. - Vol. 168. - suppl. - P. 353-357.

375. Zmirou D. Short-term effects of air pollution on mortality in the city of Lyon, France, 1985-90 /D. Zmirou, T. Barumandzadeh, F. Balducci et al. // Journal of Epidemiol. & Community Health. 1996, Apr. - № 1. - 50 suppl. - P. 30-35.