Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Социальное функционирование и качество жизни больных шизофренией при проведении поддерживающей психофармакотерапии

На правах рукописи

МАСЛОВСКИЙ Сергей Юлианович

СОЦИАЛЬНОЕ ФУНКЦИОНИРОВАНИЕ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ПОДДЕРЖИВАЮЩЕЙ ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИИ

Специальность 14.00.18- Психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт - Петербург 2004

Работа выполнена в отделении биологической терапии психически больных Государственного учреждения «Санкт - Петербургский научно - исследовательский психоневрологический институт им. В.МБехтерева» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель -

Доктор медицинских наук Иванов Михаил Владимирович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Коцюбинский Александр Петрович Доктор медицинских наук, профессор Крылов Владимир Иванович

Ведущая организация:

Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова

Защита диссертации состоится «09» декабря 2004 г. в 13 часов на заседании специализированного совета по защите докторских диссертаций (Д 208.093.01) при Санкт - Петербургском научно - исследовательском психоневрологическом институте им. В.М.Бехтерева (Санкт - Петербург, 193019, ул. Бехтерева, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института Автореферат разослан «09» ноября 2004 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук, профессор

Ю.Я.Тупицын

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В настоящее время, главной лечебной задачей после манифестации и купирования острых проявлений психоза является предупреждение его повторного возникновения, а основным методом предотвращения рецидивов шизофрении является поддерживающая лекарственная терапия нейролептиками (Kane J M, Lieberman JA, 1987; Davis J.M. et al., 1993; Gaebel W., 2000; Csemansky J. et al., 2002). Профилактическое и противорецидивное лечение является самым важным компонентом внебольничной терапии (Чуркин АА, 1986), однако именно применение психотропных средств с профилактической целью остается наименее разработанной областью психофармакологии (Авруцкий ГЛ., Фотьянов М.И., 1986). Накопленный опыт психофармакотерапии свидетельствует о том, что в процессе лекарственного лечения шизофрении само по себе применение психотропных средств не устраняет непосредственно психопатологические нарушения (Хвиливицкий ТЯ., 1961; Штернберг ЭЯ, 1962). Психофармакологическое лечение может уменьшать прогредиентность процесса (Petrilowitsch N., 1966), но само по себе «не порождает феноменов здоровой психики» (Свердлов Л.С., 1986) и не оказывает непосредственного влияния на социальное восстановление больных (Бовин РЯ. и др., 1977). Психотропные средства, действуя «на глубокие биологические субстраты болезни, а не на специфически человеческое, вовлеченное в психоз» (Темков И., Киров К., 1971), создают предпосылки для реализации многоуровневых компенсаторных механизмов, работа которых на «личностном уровне» (Семенов С.Ф. и др., 1979) описана еще до психофармакологического периода (Mayer-Gross W.,1932; Vie J.,1939). Адекватное понимание существования определенного предела возможностей психофармакотерапии (Зеневич Г.В., 1966; Смулевич А.Б., Пантелеева Г.П., 1983; Нуллер Ю.Л., 1991) и характерных особенностей современного этапа ее развития с переносом центра тяжести терапевтического процесса в амбулаторную практику (Мосолов С.Н., 1998), подразумевает необходимость дальнейшего равноправного изучения биологических и психосоциальных аспектов поддерживающего лечения шизофрении. На сегодняшний день, когда традиционный клинический подход во многом перестал соответствовать потребностям психиатрии (Кабанов ММ., Свердлов Л.С., 1992), исследование поддерживающей медикаментозной терапии шизофрении в рамках «фармакологического обеспечения ресоциализации» (Хвиливицкий ТЯ, Малахов Б.Б., 1975) будет

соответствовать современным

лечения, где целями

являются не только устранение психопатологической симптоматики, но и достижение приемлемого уровня социального функционирования и качества жизни больных (Краснов В Н., 2002). Необходимый реабилитационный подход для достижения этих целей может способствовать изменению привычного взгляда, рассматривающего пациента у которого жизнь - это болезнь с интервалами ремиссии, на точку зрения, что пациент - это человек, имеющий жизнь с тем или иным ее качеством и «всплески» с эпизодами болезни (Harding СМ., 2001). Изучение качества жизни больных шизофренией может восполнить имеющийся пробел между врачебными представлениями и не всегда им тождественным мнением самих больных (Гурович И.Я., Шмуклер АБ., Шашкова Н.Г., 1994), поскольку в этой ситуации появляется вероятность того, что направленность и результат терапевтических усилий не будет соответствовать и согласовываться с ожиданиями и представлениями пациента. При осуществлении поддерживающего лечения сопоставление субъективного восприятия пациента и комплексной врачебной оценки, касающихся эффективности проводимой терапии, позволит последовательно допалнять и оптимизировать тактику лечебных мероприятий на амбулаторном этапе. В этот период именно личностные и социальные факторы занимают доминирующее положение в общем комплексе восстановительного лечения (Бовин РЯ., 1989). Возрастающее количество амбулаторных больных шизофренией с присущими только им особенностями социального функционирования (Uchtcnhagcn А, 1985) и наличие известных недостатков поддерживающего лечения нейролептиками (Marder S.R., May P.R., 1986; Kissling W., 1991), делают изучение вопросов терапевтической тактики в этот период насущной и актуальной задачей. Необходимость такого изучения обусловлена и непрекращающимся ростом удельного веса больных-инвалидов вследствие шизофрении в РФ, составившего 18,2 % за период 1991-2000 гг. (Чуркин А.А., Творогова НА, 1998; 2002) и подтверждающий мнение L.Ciompi (1980) о том, что основные последствия шизофрении проявляютсяЛне в области психопатологии, а в сфере ухудшения социального функционирования больных.

Цель работы: изучение влияния характера нейролептической терапии на показатели социального функционирования и качества жизни больных шизофренией на этапах формирования лекарственных ремиссий. Задачи исследования:

1.Изучение клинической эффективности поддерживающей психофармакотерапии атипичными антипсихотиками.и традиционными нейролептиками у больных шизофренией.

2.Уточнение связи между клинико-психосоциальными характеристиками больных шизофренией и объективными показателями социального функционирования, субъективными показателями их качества жизни на этапах формирования лекарственных ремиссий.

3.Уточнение связи между клинической симптоматикой шизофренических ремиссий и объективными показателями адаптации больных в различных социальных сферах, а также субъективными показателями качества жизни.

4.Изучение субъективной составляющей социальной адаптации больных шизофренией -качества их жизни - при проведении поддерживающей психофармакотерапии.

5.Сравнительное изучение динамики показателей социального функционирования и качества жизни больных шизофренией, получающих базовую поддерживающую терапию атипичными антипсихотиками или традиционными нейролептиками.

6.Исследование динамики глобальных оценок специфического и ядерного модулей опросника качества жизни у больных шизофренией при проведении поддерживающей психофармакотерапии.

7.Поиск потенциальных предикторов в субъективных показателях качества жизни больных шизофренией, свидетельствующих о возможном риске развития рецидива (экзацербации) психоза.

Научная новизна исследования. Выделение особенностей влияния поддерживающей терапии атипичными антипсихотиками и традиционными нейролептиками на объективные показатели социального функционирования и субъективные показатели качества жизни больных шизофренией. С помощью одновременного использования специфического и ядерного модулей опросника качества жизни получены оригинальные данные о субъективных показателях качества жизни у больных шизофренией при формировании лекарственных ремиссий. Уточнена связь клинической симптоматики с объективными показателями социального функционирования и субъективными показателями качества жизни больных в ремиссионном периоде. Впервые обнаружены особенности субъективных показателей качества жизни больных шизофренией в прерсцидивном периоде. Описана динамика глобальных оценок специфического и ядерного модулей опросника качества жизни. Практическая значимость работы. Полученные результаты указывают на необходимость учета объективных показателей функционирования в различных социальных сферах и субъективных показателей качества жизни больных шизофренией при проведении поддерживающей психофармакотерапии. Обнаружено влияние терапии атипичными антипсихоти-ками и традиционными нейролептиками на различные стороны социального функциониро-

вания и сферы качества жизни больных шизофренией при формировании лекарственных ремиссий. Установлена различная динамика показателей социального функционирования и качества больных шизофренией в зависимости от класса базового нейролептического препарата.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.Объективные показатели социального функционирования и субъективные показатели качества жизни больных шизофренией при формировании лекарственных ремиссий связаны с клинико-психопатологическими и психосоциальными факторами. 2.Выраженность и направленность изменений показателей социального функционирования и качества жизни больных шизофренией зависит от применения в структуре поддерживающей психофармакотерапии атипичных антипсихотиков или традиционных нейролептиков.

3.Объективные показатели социального функционирования и субъективные показатели качества жизни больных шизофренией при проведении поддерживающей психофармакотерапии могут иметь положительную, отрицательную, «волнообразную» динамику или практически не меняться.

Апробация работы. Результаты исследования используются в работе отделения биологической терапии Санкт-Петербургского НИПИ им. В.М.Бехтерева, а также в дневных стационарах психоневрологических диспансеров Петроградского, Кировского и Фрунзенского районов г. Санкт-Петербурга. Основные результаты исследования докладывались на конференции молодых ученых Санкт-Петербургского НИПИ им. В.М. Бехтерева 4 марта 2004 г. и на заседании проблемной комиссии института 15 июня 2004 г. Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа изложена на страницах компьютерного текста и включает 4 рисунка и 15 таблиц. Список литературы содержит 339 источников (133 отечественных и 206 иностранных).

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Материал и методы исследования. Клинический материал основан на данных обследования 78 больных шизофренией, получавших поддерживающее лечение психотропными средствами в амбулаторных условиях. Среди обследованных больных было 45 (57,6%) женщин и 33 (42,3%) мужчины, в возрасте от 18 до 56 лет (средний возраст - 33 ± 1,1 года). Средний возраст манифестации психоза равнялся 24,9 ± 0,9 годам, а средняя длительность

заболевания к моменту первого обследования составила 109 ± 9,4 месяцев. В соответствии со структурой психофармакотерапии все больные были подразделены на две группы. Первая группа состояла из пациентов, получавших в качестве основного противорецидив-ного препарата атипичный антипсихотик рисполепт. Численность первой группы составила 42 пациента. Вторую группу составили 36 пациентов, получавшие в качестве базовой противорецидивной терапии традиционные, классические нейролептики. Дополнительными критериями отбора являлись: наличие продуктивной и /или негативной симптоматики; возраст пациентов от 18 до 60 лет. В исследование не включались пациенты, находившиеся в остром психотическом состоянии и пациенты, имеющие резко выраженные негативные и мнестические расстройства.

На протяжении одного календарного года каждый пациент обследовался три раза: при включении в одну из групп (первое стартовое обследование); затем - через 6 месяцев от стартового обследования (второе промежуточное обследование) и еще через 6 месяцев от второго обследования (третье заключительное обследование). Во время второго (промежуточного) и третьего (заключительного) обследований из обеих групп была исключена часть пациентов. Причинами исключения являлись: рецидив (экзацербация) психоза с последующей госпитализацией в стационар (6 пациентов из первой группы и 7 пациентов из второй группы); самостоятельное прекращение приема поддерживающей лекарственной терапии (отсутствие комплайенса к терапии - 4 пациента из первой группы и 5 пациентов из второй группы); отказ от продолжения обследований и недоступность пациента для обследования (14 пациентов обеих групп). Таким образом, по перечисленным причинам, второе обследование было проведено с 53 (29 пациентов первой группы и 24 пациента второй группы) пациентами. Третье обследование было проведено с 43 (25 пациентов первой группы и 18 пациентов второй группы) пациентами. Всего к заключительному третьему обследованию были исключены из работы 35 (44,8%) больных.

Исследование больных проводилось с помощью клинического метода, включавшего в себя клинико-психопатологическую оценку состояния в динамике шизофренических ремиссий и регистрацию побочных эффектов проводимой поддерживающей лекарственной терапии. Для объективизации клинических данных при каждом обследовании применялись шкалы PANSS (Kay S.R., Fiszbein A., Opler LA, 1987) и SANS (Andreasen N.C., 1983). Побочные эффекты регистрировались с помощью шкалы акатизии (Barnes T.R., 1989) и шкалы экстрапирамидных побочных эффектов Симпсона - Ангуса (Simpson G.M., Angus J.M.,

1970). Качество жизни пациентов оценивалось с помощью одновременного применения специализированной шкалы (КЖ-СМ) для больных эндогенными психозами (Бурковский Г.В. и др, 1999) и опросника ВОЗ КЖ-100 (Бурковский Г.В. и др., 1998). Оба этих опросника представляют собой субъективные шкалы, предназначенные для заполнения самими пациентами, что отличает их от объективных инструментов измерения качества жизни, которые заполняет сам исследователь. Социальное функционирование больных и его динамика оценивались с помощью шкалы адаптации/дезадаптации в различных социальных сферах (Коцюбинский А.П.,1999). Данная валидизированная шкала социальной активности отражает объективное мнение исследователя об уровне социального функционирования пациентов.

Совокупность полученных данных обрабатывалась математикочггатистическим методом с использованием прикладной программы МИДАС (Лаврушин А.А.). Достоверность различия средних значений количественных признаков определялась с помощью критерия Стьюдента. Достоверность различия частот качественных признаков оценивалась с помощью критерия Фишера.

Результаты исследования. Пациенты первой и второй группы не различались па достоверном уровне между собой по клинико-психопатологическим и социально-демографическим показателям. Наибольшую представленность в обеих группах имели пациенты с диагнозом параноидной шизофрении, протекающей эпизодически со стабильным или нарастающим дефектом (Б20.0х1, Б20.0х2). Эта диагностическая рубрика включала в себя 61 (78,2%) пациента. Менее представленными оказались пациенты с шизотипическим расстройством - 9 (11,5%). Больных шизофренией с эпизодическим ремитирующим и непрерывным типами течения оказалось по 3 (по 3,8%) и только у 2 (2,5%) больных наблюдалась простая форма шизофрении. Преморбидные особенности фиксировались в виде «явных акцентуаций» характера (Личко АЕ., 1979) и аномалий характера в виде психопатий. Они были отчетливо представлены у 14 (17,9%) пациентов: шизоидные - у 7; психастеничные - у 4; истеричные - у 2 и типа «образцовых» личностей - у 1 пациента. Доманифестные проявления заболевания были обнаружены у 59 (75,6%) пациентов, а средняя длительность этих нарушений оказалась равна 20 ± 3,4 месяцам. Острое или бурное начало заболевания было отмечено у 42 (53,8%), а растянутый и постепенный дебют психоза был отмечен у 36 (46,2%) пациентов. Среднее количество госпитализаций у всех больных равнялось 3 ± 0,2, а средняя общая длительность всех госпитализаций 7,4 ± 0,6

месяца. Более половины всех пациентов (52,7%) к моменту первого обследования являлись холостыми и в браке ранее не состояли. Разведенными оказались 28 (35,8%) пациентов и 8 (10,2%) состояли в зарегистрированном или гражданском браке. Одиноко проживали только 7 (8,9%) больных. Большинство проживало вместе с родителями - 50 (64,1%) пациентов или с семьей - 18 (23%). Высшее образование имели 20 (25,6%) пациентов, незаконченное высшее - 22 (28,2%), а среднее специальное - 30 (38,4%). Инвалидность к моменту первого обследования была оформлена у 44 (56,4%) пациентов. Больные первой группы из всех антипсихотических средств получали только рисполепт, который всегда назначался им впервые в период последней, предшествующей настоящему обследованию госпитализации. Средняя доза рисполепта при первом обследовании равнялась 3,9 мг (от 2 до 6 мг/сутки). При втором обследовании средняя доза рисполепта составила 3,3 мг (от 2 до 5 мг/сутки), а при заключительном обследовании - 3,0 мг (от 1 до 5 мг/сутки). Антидепрессивная терапия осуществлялась в виде назначения антидепрессантов трициклической структуры - амитриптилина (от 50 до 100 мг/сутки) и кломипрамина (от 50 до 75 мг/сутки). Либо назначались селективные ингибиторы обратного захвата серотонина -флуоксетин (от 20 до 40 мг/сутки) и флувоксамин (от 100 до 200 мг/сутки). В качестве корректора антипсихотической терапии во всех случаях назначался циклодол в дозе от 2 до 8 мг в сутки (средняя суточная доза - 4,8 мг). При первом обследовании циклодол получали 21% пациентов, при втором обследовании - 24% пациентов, а при заключительном обследовании циклодол принимали 16% больных первой группы. Структура базовой нейролептической терапии у пациентов второй группы была представлена либо одним нейролептиком, либо двумя препаратами из группы традиционных нейролептиков. В зависимости от клинического состояния, у одного и того же пациента на определенном отрезке времени могла применяться полинейролептическая терапия, затем поддерживающая терапия только одним нейролептиком. При применении одного нейролептического препарата в структуре поддерживающей терапии всегда назначался трифгазин от 5 до 30 мг в сутки (средняя суточная доза -16,6 мг) или галоперидол от 9 до 15 мг в сутки (средняя суточная доза -11,5 мг), либо один из дюрантных препаратов. При одновременном применении двух нейролептиков, трифгазин, галоперидол или один из дюрантных препаратов сочетался с хлорпротиксеном (от 15 до 30 мг/сутки), аминазином (от 25 до 50 мг/сутки), сонапаксом (от 10 до 60 мг/сутки) или клозапином (от 12,5 до 50 мг/сутки). Хотя клозапин считается атипичным антипсихотиком, мы сочли возможным включение пациентов, которые его принимали, во вторую группу, поскольку он никогда не назначался в виде

мононейролептической терапии, а применялся эпизодически, короткими курсами. Из препаратов антидепрессивного действия пациентам второй группы наиболее часто назначались трициклические антидепрессанты - амитриптилин (от 50 до 150 мг/сутки) и кломип-рамин (от 50 до 125 мг/сутки). Из корректоров нейролептической терапии всегда применялся циклодол в дозе от 2 до 14 мг в сутки (средняя суточная доза - 8,1 мг). При стартовом обследовании циклодол получали 81 % пациентов, а при втором и третьем обследованиях -65% и 78%, соответственно. Таким образом, пациенты второй группы принимали циклодол достоверно чаще (р< 0,01) при всех обследованиях, чем пациенты первой группы. Частота возникновения экстрапирамидных побочных эффектов психофармакотерапии не различалась на достоверном уровне между пациентами первой и второй группы ни при одном обследовании. Среди других побочных явлений психофармакологического лечения различия обнаружились только при первом обследовании: сухость во рту встречалась у 9,5% больных первой группы и у 37,5% больных второй группы (р<0,01); увеличение массы тела отмечалось у 31% больных первой группы и у 9,4% больных второй группы (р<0,04). При первом стартовом обследовании средние показатели подшкал (кластеров) PANSS и SANS не имели достоверных различий между первой и второй группами больных. Шкала PANSS дает возможность перевода «сырых» баллов в Т-баллы, которые имеют среднее значение 50 и стандартное отклонение около 10 баллов, для сравнения средних показателей с нормативной выборкой. Для осуществления такого сравнения средние оценки подшкал PANSS были переведены в Т-баллы с помощью стандартизированной формы (Мосолов С.Н., 2001). Оценка Т-баллов и сравнение с нормативной выборкой больных шизофренией продемонстрировали преобладание депрессивных нарушений и низкую выраженность продуктивной симптоматики и нарушений мышления в обеих группах больных. Данное соотношение клинических синдромов позволяет определить обе группы больных, как находящихся на этапе «дозревания» ремиссии, при ее постепенном формировании и выходом на первый план аффективных (депрессивных) расстройств. Таким образом, структура клинической симптоматики больных обеих групп при первом обследовании соответствовала заданным критериям отбора в исследование. В данной работе отдельный этап шизофренических ремиссий - стадия «дозревания» ремиссии - явилась отправным пунктом для дальнейшего обследования больных.

При втором обследовании в группе больных, принимающих рисполепт, произошло снижение средних показателей всех подшкал PANSS и SANS. Наиболее значительно снизились средние показатели кластера депрессивных расстройств (5,0%) и шкалы общей

психопатологии (3,9%) PANSS, а также подписаны «аффективное уплощение» (6,8%) и «алогия» (4,8%) SANS. Средняя суммарная оценка подписал SANS снизилась на 4,9%, а средняя суммарная оценка подписал PANSS - на 3,0%. Во второй группе больных через 6 месяцев также отмечалось снижение средних оценок всех подписал PANSS и SANS, кроме подписаны SANS «аффективное уплощение». Средний показатель выраженности аффективного снижения вырос на 0,5%, и к моменту второго обследования разница средних оценок по подшкале «аффективное уплощение» была достоверной между первой и второй группами (р<0,05). Средняя суммарная оценка подписал SANS во второй группе ко второму обследованию снизилась незначительно (1,2%) и разница в средней выраженности симптоматики подшкал SANS также стала статистически достоверной (р<0,05) между двумя группами больных.

Сравнение динамики клинической симптоматики между первой и второй группами больных позволило уже через 6 месяцев обнаружить ряд достоверных различий. В первую очередь обращает на себя внимание ощутимая редукция депрессивной симптоматики в группе больных, получающих рисполепт как базовый препарат. Редукция средней оценки выраженности депрессивных расстройств на 5,0% в этой группе существенно превосходила обратное развитие депрессивных нарушений в группе больных, получающих классические нейролептики. Снижение среднего показателя выраженности депрессивной симптоматики во второй группе составило только 1,4%. Другим выраженным отличием в динамике психопатологических нарушений явилось изменение средних показателей подшкалы «аффективное уплощение» SANS. Снижение на 6,8% средней оценки данной подшкалы в первой группе видимо контрастирует с незначительным повышением среднего показателя подшкалы во второй группе.

При третьем обследовании в первой группе пациентов вновь наблюдалось снижение средних показателей всех подшкал PANSS и SANS, за исключением подшкалы SANS «нарушение внимания». Наиболее выраженные позитивные изменения наблюдались в подшкалах «аффективное уплощение» и «абулия-апатия» SANS. Средняя оценка первой подшкалы снизилась на 3,7%, а второй - на 3,5%. Таким образом, к устойчивой положительной динамике симптоматики подшкалы «аффективное уплощение» присоединилось, к моменту третьего обследования, значительное снижение средних показателей, характеризующих апато-абулические нарушения. Во второй группе больных не наблюдалось, к моменту третьего обследования, снижения всех подшкал (кластеров) PANSS. Средние оценки шкалы позитивных синдромов и кластера нарушений мышления в этой группе

больных незначительно выросли к третьему обследованию, а средний показатель кластера «возбуждение» остался без изменений на прежнем уровне. Наиболее значимая динамика наблюдалась в кластере депрессивных расстройств. Средняя оценка этого кластера снизилась у этой группы больных на 3,2%, по сравнению со вторым обследованием. Среди четырех подшкал SANS незначительное снижение средних оценок произошло только в подшкале «аффективное уплощение» на 1%. В остальных трех подшкалах и в суммарной оценке подшкал SANS положительной динамики к третьему обследованию не отмечалось. Средняя оценка подшкалы «абулия-апатия» осталась без изменений, а средние оценки показателей подшкал «алогия» и «нарушение внимания» выросли, причем в подшкале «алогия»- на 3,2%.

Таким образом, наиболее отчетливо разница в обратном развитии симптоматики между двумя группами больных была обнаружена в снижении депрессивных и негативных расстройств в первой группе. Снижение средней выраженности этих нарушений наступало в первой группе раньше, носило устойчивый и равномерный характер. Во второй группе больных, к моменту третьего обследования, существенно снизился только средний показатель депрессивных нарушений. Редукция депрессивной симптоматики у больных второй группы не сопровождалась параллельным снижением негативных расстройств, средняя выраженность которых практически не изменилась в течение года обследования. Снижение средних оценок кластеров позитивных синдромов, нарушений мышления и параноидных расстройств в течение года в обеих группах больных оказалось схожим. Изучение связи между преморбидными психосоциальными факторами, морбидными характеристиками с одной стороны, и показателями социального функционирования и качества жизни (КЖ) пациентов с другой стороны, проводилось по всему контингенту больных (в независимости от структуры поддерживающей психофармакотерапии) для обнаружения общих зависимостей, характерных для больных шизофренией на этапах формирования лекарственных ремиссий. Выяснение более частных вопросов, характеризующих особенности динамики показателей социального функционирования и КЖ больных, связанных с тем или иным видом базовой нейролептической терапии, осуществлялось по группам.

Для выяснения возможного влияния на различия показателей социального функционирования и КЖ больных шизофренией основных клинико-социальных параметров, было проведено сравнительное изучение пациентов, различающихся по полу, возрасту и т.д.

Изучение осуществлялось по всему контингенту больных, в независимости от структуры поддерживающей психофармакотерапии.

Связь возраста больных с показателями социального функционирования изучалась с помощью расчета парных корреляций. При всех трех обследованиях возраст пациентов отрицательно коррелировал со средними оценками производственной сферы и сфер микросоциальных отношений шкалы адаптации/дезадаптации (р<0,02). Только при втором обследовании возраст пациентов отрицательно коррелировал со средними оценками сферы воспитания детей (р<0,05) и сферы финансовой обеспеченности (р<0,02), а при втором и третьем обследованиях отрицательные корреляции были обнаружены с показателями сферы отношений с родителями (р<0,03). Положительная корреляционная связь была обнаружена только при первом обследовании со средними оценками бытовой сферы шкалы адаптации/дезадаптации (р<О,ОЗ).

Сравнение между собой групп пациентов, имеющих и не имеющих оформленную группу инвалидности, выявило наличие существенного количества различий в средних показателях шкалы адаптации/дезадаптации. При всех трех обследованиях средние показатели производственной сферы (р<0,01), сферы межличностных отношений (р<0,01) и сферы финансовой обеспеченности (р<0,02) шкалы уровня функционирования были достоверно выше у больных, не являющихся инвалидами (р<0,03).

Другие клинико-социальные характеристики (пол, семейное положение, уровень образования, преморбидные особенности личности, возраст манифестации психоза, характер дебюта, длительность заболевания, количество предшествующих госпитализаций, возраст получения инвалидности) больных шизофренией оказались слабо связанными с показателями социального функционирования.

При анализе связи характера дебюта психоза со средними баллами сфер и итоговых оценок обоих модулей КЖ были обнаружены множественные различия между группами больных с острым или постепенным развертыванием симптоматики при манифестации заболевания. При первом обследовании количество больных с острым или постепенным дебютом разделилось приблизительно поровну. Больные с острым дебютом составили группу из 42 человек (53,8%). Больных с постепенным развертыванием симптоматики оказалось, соответственно, 36 человек (46,2%). Практически равное соотношение количества больных в обеих группах сохранилось также при втором и третьем обследованиях. Различия в средних значениях показателей качества жизни между группами с острыми или медленны-

ми дебютами касались большинства сфер ядерного (ЯМ) и специфического модулей (СМ). При всех трех обследованиях в группе больных с острым характером манифеста средние показатели психологической сферы и сферы микросоциальных отношений СМ были достоверно выше, чем в группе больных с медленной манифестацией (р<0,05). Достоверно более высокие средние оценки у больных с острым началом заболевания обнаружились и в большинстве сфер ЯМ. У этой группы больных при всех трех обследованиях средние баллы были достоверно выше в следующих сферах: психологической (р<0,01), физической (р<0,05), уровня независимости (р<0,01) и итоговой оценке ЯМ (р<0,05). Сравнение по субъективным показателям КЖ больных-инвалидов и больных, не имеющих группу инвалидности, выявило наибольшее количество различий среди других морбидных клинико-социальных характеристик. При всех трех обследованиях у больных-инвалидов отмечались достоверно более низкие средние показатели в двух сферах СМ: психологической (р<0,02) и самоконтроля и самопомощи (р<0,01). Средняя итоговая оценка СМ также при всех трех обследованиях была достоверно ниже у больных, не имеющих инвалидность (р<0,01). Различия в средних показателях у данной группы пациентов обнаружились и в большинстве сфер ЯМ. При всех трех обследованиях у больных-инвалидов отмечались достоверно более низкие средние оценки в физической сфере (р<0,02), психологической сфере (р<0,02), сфере уровня независимости (р<0,01), сфере социальных отношений (р<0,01) и в сфере окружающей среды (р<0,02). Только средние значения одной сферы ЯМ - духовной, были достоверно ниже у больных-инвалидов при первом и третьем обследованиях (р<0,05). При всех трех обследованиях итоговая оценка ЯМ также была достоверно ниже у больных, имеющих оформленную группу инвалидности (р<0,01). Анализ остальных клинико-социальных параметров (возраст, семейное положение, преморбидные особенности личности, возраст манифестации психоза, длительность заболевания) выявил наличие эпизодических и слабых взаимосвязей с показателями КЖ. Ни при одном обследовании с показателями КЖ не были связаны: пол пациентов, уровень образования, количество предшествующих госпитализаций, возраст оформления инвалидности.

Анализ связи клинической симптоматики ремиссии с показателями социального функционирования больных шизофренией выявил ряд достоверных корреляций. Среди сфер шкалы адаптации/дезадаптации наибольшее количество статистически значимых корреляций с показателями шкал PANSS и SANS обнаружила сфера межличностных отношений.

Средние значения этой сферы достоверно отрицательно коррелировали при всех обследованиях со всеми подшкалами SANS и шкалой общей психопатологии и суммарной оценкой подшкал и кластеров PANSS-Средние показатели производственной и бытовой сфер обнаружили несколько меньшее количество корреляций. При всех трех обследованиях показатели этих сфер обнаруживали статистически значимые корреляции со значениями шкалы общей психопатологии и суммарной оценки PANS S, а также с показателями подшкалы «абулия - апатия» SANS и суммарной оценкой подшкал SANS. Минимальное количество корреляций обнаружилось между сексуальной сферой, сферой супружеских отношений и показателями шкалы PANSS и SANS. Ни при одном обследовании средние значения сексуальной сферы и сферы супружеских отношений не коррелировали с показателями подшкал SANS и суммарной оценкой SANS.

Среди субъективных показателей КЖ с клинической симптоматикой на протяжении обследования оказалось наиболее связана психологическая сфера и итоговая оценка СМ. При всех трех обследованиях средние субъективные оценки достоверно отрицательно коррелировали со средними показателями шкалы общей психопатологии PANSS, кластера депрессивных расстройств PANSS, суммарной оценкой подшкал и кластеров PANSS, a также со средними значениями подшкалы «аффективное уплощение» SANS. Средние показатели психологической сферы также при всех трех обследованиях отрицательно коррелировали с суммарной оценкой подшкал SANS (p<0,05). Среди сфер ЯМ с клинической симптоматикой оказалась наиболее связана сфера уровня независимости. Средние показателей этой сферы отрицательно коррелировали при всех трех обследованиях со средними значениями кластера общей психопатологии PANSS (p<0,01), кластера депрессивных расстройств PANSS (от р<0,0З), подшкалы «абулия-апатия» SANS (p<0,03) и с суммарной оценкой подшкал и кластеров PANSS (p<0,01). Наименьшее количество корреляций с клинической симптоматикой обнаружили показатели духовной сферы и сферы окружающей среды ЯМ. Средние значения этих двух сфер ни при одном обследовании не коррелировали на статистически значимом уровне со средними показателями кластера позитивных синдромов PANSS, кластера нарушений мышления PANSS, подшкал «аффективное уплощение», «алогия» и «нарушение внимания» SANS, а также с суммарной оценкой подшкал SANS.

При сравнительном изучении КЖ у больных обеих групп были обнаружены наиболее низкие и наиболее высокие показатели, отмечавшиеся на протяжении всего года обследования, в некоторых совпадающих между группами субсферах и сферах обоих модулей. Самая высокая субъективная средняя оценка у больных первой группы при первом обследовании оказалась в двух субсферах - «Правовое положение психически больного» и «Реакция окружающих на диагноз психического заболевания (стигматизация) и внешние проявления болезни». Две данные субсферы составляют сферу социально-правового статуса, где у больных первой группы, соответственно, наблюдалась самая высокая средняя оценка среди пяти сфер СМ Оценка в 18,2 балла в сфере социально-правового статута соответствует хорошему КЖ пациентов в данной области. Во второй группе больных средняя оценка в субсфере «Правовое положение психически больного» (16,5) также являлась самой высокой средней оценкой среди одиннадцати субсфер СМ. К заключительному обследованию средние показатели сферы социально-правового статуса оставались наиболее высокими среди остальных сфер СМ и соответствовали хорошему КЖ у пациентов обеих групп в этой сфере.

В первой группе больных самая низкая средняя оценка была отмечена в субсфере «Красота и дисгармония окружающего мира» и в соответствующей ей духовной сфере. Несмотря на то, что средняя оценка была самой низкой среди остальных субсфер и сфер опросника и равнялась 15 баллам, данная выраженность оценки соответствует среднему уровню КЖ в этой области У больных второй группы средний показатель субсферы «Красота и дисгармония окружающего мира» равнялся 16,8 балла, что соответствует среднему уровню КЖ в данной области. При втором и третьем обследованиях средний показатель духовной сферы у больных обеих групп также оставался самым низким среди остальных оценок сфер СМ и соответствовал среднему уровню КЖ в этой области.

Самые низкие средние показатели у обеих групп больных среди сфер ЯМ также наблюдались в одной и той же сфере - психологической. Средняя оценка данной сферы у больных первой группы равнялась 13 баллам, что соответствует высокому среднему уровню КЖ. У больных второй группы средний показатель психологической сферы равнялась 11,3 балла, что соответствует низкому среднему уровню КЖ. При дальнейших обследованиях средние показатели психологической сферы также оставались самыми низкими среди остальных оценок сфер ЯМ у больных обеих групп и не превышали среднего уровня КЖ в этой области.

Самые низкие средние оценки среди субсфер ЯМ при первом обследовании у больных обеих групп вновь обнаружились в одной и той же субсфере - «Зависимость от лекарств и лечения». Средний показатель этой субсферы у больных первой группы (11,5) соответствовал низкому среднему уровню КЖ. У больных второй группы средняя оценка (9,6) соответствовала плохому КЖ в этой области. Субсфера «Зависимость от лекарств и лечения» исследует зависимость пациента от медицинских вмешательств, но не детализируя, какого рода лечение или лекарство получает пациент. Другие, наиболее низкие средние значения субсфер обнаружились у больных обеих групп в еще двух субсферах: «Финансовые ресурсы» и «Сексуальная активность». Средние показатели субсфер у больных первой группы соответствовали низкому среднему КЖ, а у больных второй группы - плохому КЖ в данных областях. При дальнейших обследованиях средние показатели этих трех субсфср также оставались самыми низкими у больных обеих групп по сравнению со средними оценками остальных субсфер ЯМ. Таким образом, низкие средние оценки в данных субсферах, соответствующие плохому или низкому среднему уровню КЖ, были характерны для всего контингента больных шизофренией на этапах формирования лекарственных ремиссий.

В некоторых средних оценках шкалы социального функционирования и обоих модулей КЖ между двумя группами больных были обнаружены достоверные устойчивые различия. При первом стартовом обследовании средний уровень функционирования больных был достоверно различен в четырех сферах шкалы. Уровень функционирования больных первой группы в производственной сфере оценивался в 3 балла, что соответствует среднему уровню адаптации в данной области. Средняя оценка больных второй группы (2,1) была достоверно ниже (р<0,05). Ко второму и третьему обследованию средний показатель адаптации в производственной сфере устойчиво повышался в первой группе больных, достигнув средней оценки в 3,8 балла, что соответствует работе в условиях обычного производства с возможным переходящим ослаблением трудоспособности, но при достаточно высокой эффективности труда. Средний уровень функционирования в производственной сфере больных второй группы ни при одном обследовании в течение года не достигал средней оценки в 3 балла, и при всех трех обследованиях средняя оценка функционирования была достоверно ниже оценки больных первой группы (р<0,05 и р<0,01). Характер трудовой деятельности больных второй группы соответствовал, в

среднем, работе в адаптированных условиях или условиях обычного производства, но при постоянной низкой продуктивности и эффективности трудовой деятельности. При первом обследовании достоверные различия средних показателей между первой и второй группами обнаружились также в сфере межличностных отношений (р<0,01). Данное достоверное различие средних оценок сферы межличностных отношений сохранялось и при следующих обследованиях. Во второй группе больных при всех трех обследованиях сохранялся средний балл 2,2, который характеризует межличностные отношения на уровне наличия малого круга знакомых с преимущественно асоциальными контактами. В отличие от больных второй группы, средний показатель сферы межличностных отношений у больных первой группы возрастал на протяжении года. Средняя оценка данной сферы при первом обследовании у больных первой группы равнялась 2,9, что соответствовало малочисленному кругу знакомых с достаточно формальными и поверхностными контактами. К третьему обследованию средний показатель межличностных отношений вырос до 3,6 балла, что соответствует, при возможных формальных контактах, и наличию друзей, с которыми поддерживаются неформальные отношения, и расширению круга общения. В сфере организации быта повседневной жизни средняя оценка больных второй группы (4,0) при первом обследовании была достоверно выше среднего показателя первой группы (р<0,05). Больные второй группы, в среднем, были способны выполнять сложные бытовые функции, не проявляя при этом инициативы, или являться хорошими исполнителями бытовых поручений, при проживании с родственниками. При одиночном проживании средний балл больных второй группы соответствовал снижению бытового комфорта и наличию определенных трудностей в организации быта. При дальнейших обследованиях средний уровень функционирования в быту практически не изменился. Средний показатель функционирования больных первой группы в сфере организации быта равнялся 3,6 балла и был ниже, чем у больных второй группы. Однако, при дальнейших обследованиях, в первой группе больных наблюдался устойчивый рост средней оценки бытовой сферы, и к моменту третьего обследования средний балл (4,3) данной сферы превосходил среднюю оценку больных второй группы и был ближе к эффективному ведению домашнего хозяйства с возможным отсутствием инициативы при исполнении бытовых функций. В сфере супружеских (исключая сексуальные) и сексуальных (в том числе в семье) отношений при всех трех обследованиях достоверных различий между средними оценками обнаружено не было. К третьему обследованию средние оценки были практиче-

ски равными в обеих группах, а уровень функционирования характеризовался неустойчивыми или устойчивыми супружескими отношениями и краевом участии в семейной жизни.

При первом обследовании средние баллы сексуальных отношений были самыми низкими в обеих группах больных, по сравнению с остальными сферами шкалы. При дальнейших обследованиях средние показатели сферы сексуальных отношений незначительно выросли, но все равно остались ниже среднего уровня с наличием трудностей в сексуальной сфере. В сфере финансовой обеспеченности больных средние оценки в обеих группах также не поднимались на протяжении года выше среднего уровня, соответствующего 3 баллам данной сферы. При всех трех обследованиях средние показатели сферы финансовой обеспеченности достоверно между двумя группами больных не различались и характеризовались наличием постоянного или временного дефицита денежных средств. В сфере отношений с родителями средние показатели больных обеих групп были выше среднего уровня и достоверно не различались между собой. Дальнейшая динамика средних оценок в сфере родительской семьи различалась между двумя группами, и разница в средних оценках была статистически значимой при втором и третьем обследованиях (р<0,01). В первой группе больных в течение года наблюдался рост средних показателей в данной сфере. К третьему обследованию средний балл больных первой группы соответствовал продуктивному участию в семейной жизни при формальном или неформальном выполнении сыновних (дочерних) обязанностей. Во второй группе больных, наоборот, происходило устойчивое снижение средней оценки сферы отношений с родителями, и к моменту третьего обследования средний показатель сферы был ниже 3 баллов, что соответствует недостаточному или деструктивному участию в жизни семьи. В сфере воспитания детей при первом обследовании средние показатели сферы между двумя группами пациентов достоверно различались между собой (р<0,05). В первой группе больных средняя оценка равнялась 4,4 балла и была самой высокой среди остальных сфер. Данный средний показатель соответствовал наличию заботы и внимания к детям и оказанию достаточной помощи супругу в их воспитании. Средняя оценка у больных второй группы равнялась 3 баллам и соответствовала только формальной заботе о детях, при условии редкого общения с ними. При дальнейших обследованиях средний показатель в этой сфере устойчиво увеличивался во второй группе больных и к моменту третьего обследования равнялся 3,9 балла, что подразумевает увеличение заботы о детях и оказании

помощи супругу в их воспитании. В первой группе больных к третьему обследованию произошло, в отличие от второй группы, снижение среднего показателя сферы воспитания детей до 4 баллов, и средние показатели в двух группах практически сравнялись к заключительному обследованию.

При первом обследовании ни в одной субсфере/сфере СМ в обеих группах больных средняя оценка не опускалась ниже 13 баллов, что соответствовало бы плохому КЖ, и не поднималась выше 21 балла, что соответствовало бы очень хорошему КЖ. Такой же диапазон средних показателей СМ сохранялся при втором и третьем обследованиях. В показателях двух субсфер СМ с момента первого обследования у больных второй группы сохранялась достоверная разница (р<0,05) в средних оценках по сравнению с показателями больных первой группы. Средние показатели этих двух субсфер - «Связанное с психическим здоровьем качество жизни» и «Особенности сексуального общения» - были достоверно ниже (р<0,05) на протяжении всего года у больных второй группы, причем средние баллы субсферы «Связанное с психическим здоровьем качество жизни» являлись у больных второй группы всегда самыми низкими по сравнению со средними показателями остальных субсфер. Аналогичная устойчивая разница была отмечена в показателях одной субсферы ЯМ. При всех трех обследованиях средние показатели субсферы «Финансовые ресурсы» всегда были достоверно выше (р<0,01) у больных первой группы. У больных второй группы средние баллы этой субсферы при всех трех обследованиях были самыми низкими среди остальных средних оценок и соответствовали плохому КЖ в этой области. Среди средних показателей сфер СМ у больных первой группы от обследования к обследованию увеличивались средние показатели духовной сферы, а у пациентов второй группы на протяжении года наблюдалась стабильная положительная динамика в показателях психологической сферы и сферы микросоциальных отношений. При аналогичной оценке средних баллов ЯМ у пациентов первой группы на протяжении всего года наблюдался устойчивый рост показателей физической сферы и сферы окружающей среды, а у пациентов второй группы рост средних оценок от обследования к обследованию отмечался в сфере уровня независимости и в сфере социальных взаимоотношений.

Рассмотрение средних показателей субсфер или сфер в их динамике позволяет выделить общие тенденции изменений тех или иных субъективных оценок, касающихся определенной сферы жизни. Наряду с этим, целесообразно было оценить также и динамику глобаль-

ных оценок СМ и ЯМ. Глобальная оценка каждого модуля является интегральной, результирующей величиной составляющих ее оценок сфер каждого модуля, вследствие чего направленность и выраженность изменений в оценках сфер каждого опросника автоматически ведет к изменению и глобальной оценки. Одновременное рассмотрение двух глобальных оценок - СМ и ЯМ позволяет выделить несколько видов динамики этих показателей. Изучение динамики глобальных оценок проводилось для всех больных шизофренией, с которыми было проведены все три обследования. Положительная динамика глобальных оценок СМ и ЯМ отмечалась у 14 (32,5%) пациентов. Принципиальном моментом д ля этого вида изменений глобальных оценок явилось то, что глобальные оценки обоих модулей никогда не понижались при обследованиях. По аналогии с положительной динамикой глобальных оценок у 5 (11,6%) пациентов наблюдалась отрицательная динамика на протяжении всего года. Третий вид динамики глобальных оценок может быть определен как при использовании одного модуля или опросника КЖ, так и при применении двух модулей. Данная динамика была описана в литературе под названием «волнообразной». Этот вид динамики встречался у 10 (23,2%) пациентов, прошедших все три обследования. При «волнообразной» динамике у больных ко второму обследованию наблюдалось синхронное повышение глобальных оценок ЯМ и СМ с последующим, к моменту третьего заключительного обследования, синхронным снижением глобальных оценок. Данная «волнообразная» динамика встречалась и в другом варианте, когда ко второму обследованию происходило синхронное снижение глобальных оценок двух модулей, с последующим синхронным увеличением глобальных показателей к третьему обследованию Еще одной разновидностью динамики глобальных оценок являлась «статичная» динамика. Данная разновидность была отмечена у 4 (9,3%) больных шизофренией на протяжении года. «Статичная» динамика, также как и «волнообразная», может отмечаться и при использовании только одного модуля или опросника КЖ. При «статичной» динамике глобальные оценки обоих модулей опросника оставались практически неизменными на протяжении года, а минимальные колебания итоговых оценок не превышали по значению 3% от возможной разницы в баллах между минимальным и максимальным количеством баллов каждого модуля. Последний вид динамики, которую можно обозначить как «расходящуюся», встречался у 10 (23,2%) больных шизофренией при трех обследованиях на протяжении года. Данную «расходящуюся» динамику можно выделить только используя одновременно оба модуля опросника КЖ. При «расходящейся»

динамике было отмечено несколько вариантов изменений глобальных оценок, но общим обстоятельством для них явилось то, что глобальные оценки каждого модуля при последующем обследовании обнаруживали различную направленность изменений относительно друг друга. Так, глобальные оценки ЯМ могли оставаться практически неизменными при втором и третьем обследованиях, а глобальные оценки СМ могли увеличиваться или понижаться. В части случаев, различная направленность изменений итоговых оценок могла встречаться только между первым и вторым обследованиями, или между вторым и третьем обследованиями. При «расходящейся» динамике были отмечены случаи, когда ко второму обследованию глобальная оценка СМ увеличивалась, в то время как глобальная оценка ядерного модуля, наоборот, понижалась. Данная «расходящаяся» динамика может включать в себя наибольшее количество других вариантов изменений глобальных оценок Поскольку приоритетной задачей поддерживающего лечения является предупреждение рецидива психоза, то, с целью обнаружения возможных различий в средних показателях КЖ, было проведено сравнение средних оценок сфер СМ и ЯМ между подгруппой больных, рецидивировавших в течение года обследования (13 пациентов) и подгруппой больных, не имевших рецидива психоза на протяжении года (43 пациента), в независимости от структуры поддерживающей психофармакотерапии. Данные о различиях показателей приведены в таблице. Две подгруппы больных шизофренией различались на статистически значимом уровне по средним показателям большинства сфер СМ и ЯМ, а также по итоговым оценкам обоих модулей Самые низкие показатели у подгруппы рецидивировавших больных обнаружились в одной и той же сфере как СМ, так и ЯМ - психологической. Средние оценки данных сфер в специфическом и ядерном модулях соответствовали плохому КЖ. Средние оценки психологических сфер СМ и ЯМ у подгруппы больных шизофренией, не имевших рецидива, напротив, являлись достаточно высокими и соответствовали высокому среднему уровню КЖ. Другие, наиболее низкие средние оценки у подгруппы рецидивировавших впоследствии больных, обнаружились также в сфере самоконтроля и самопомощи СМ.

Если принять во внимание данные М1Нег2 и С.МеЫ1е (1980), установивших, что 70% больных шизофренией могут идентифицировать изменения своего самочувствия, свидетельствующие о начинающемся рецидиве психоза, то низкие оценки своего КЖ в пререци-дивном периоде могут являться отражением ощущаемого неблагополучия. Показательным является то, что в пререцидивном периоде пациенты наиболее низко оценивают свои

Таблица

Различия в показателях качества жизни между пациентами, выбывшими по причине рецидива и пациентами, не имевшими рецидива

Сферы ядерного и специфического модулей М(Х) Коэффициент Стьюдента

Выбывшие по причине рецидива Не имевшие рецидива на протяжении года

Психологическая 12,0 ±0,7 17,9 ±0,6 р<0,01

Микросоциальных отношений 13,4 ±1,0 17,3 ±0,5 р<0,01

Духовная 12,3 ± 1,7 16,2 ±0,5 р<0,01

Самоконтроля и самопомощи 12,2 ± 1,2 17,2 ±0,6 р<0,01

Социально-правового статуса 14,0 ±0,9 18,2 ±0,5 р<0,01

Итоговая оценка специфического модуля 64,2 ±3,5 87,0 ±2,4 р<0,01

Физическая 11,7 ±0,5 14,6 ±0,3 р<0,01

Психологическая 10,0 ±1,3 13,3 ±0,4 р<0,01

Уровня независимости 11,1 ±1,9 14,4 ± 0,4 р<0,01

Социальных взаимоотношений 11,0 ±0,8 13,6 ±0,4 р<0,05

Окружающей среды 13,3 ±1,1 14,2 ±0,3 -

Духовная 12,3 ±1,8 14,4 ±0,6 -

Итоговая оценка ядерного модуля 69,6 ±6,7 84,7 ±2,2 р<0,02

способности справляться с болезненными переживаниями, контролировать свои поступки, самостоятельно справляться с симптомами психоза.

Другие, наиболее низкие оценки в психологической сфере свидетельствуют о пониженной способности больных в пререцидивном периоде адекватно оценивать окружающую действительность и правильно определять границы своего «Я», а также адекватно соотносить свои впечатления с объективной реальностью окружающего мира. На фоне низких оценок сфер СМ выделяются самые низкие показатели в психологической сфере и в сфере самоконтроля и самопомощи.

ВЫВОДЫ

1.В течение года проведения поддерживающей психофармакотерапии больным шизофренией с применением атипичного антипсихотика рисполеггга, отмечалось меньшее количество рецидивов (14%) по сравнению с больными, получавшими традиционные нейролептики (19%). Эффективность терапии рисполептом превосходит эффекты терапии традиционными нейролептиками по влиянию на депрессивные и негативные нарушения в структуре лекарственных ремиссий.

2.Из клинико-психосоциальных факторов наибольшее негативное влияние на объективные показатели социального функционирования оказывают возраст больных и наличие у них оформленной группы инвалидности. На субъективные показатели качества жизни больных шизофренией наибольшее негативное влияние также оказывает наличие инвалидности и медленное, постепенное начало заболевания.

3.На этапах формирования лекарственных ремиссий шизофрении наибольшую зависимость от клинической симптоматики обнаруживают объективные показатели социального функционирования больных в производственной сфере, бытовой сфере, сфере межличностных отношений, а также субъективные показатели качества жизни в психологической сфере и в сфере уровня независимости. Наименьшее влияние клиническая симптоматика ремиссий оказывает на объективные показатели социального функционирования больных в сексуальной сфере, супружеских отношений, воспитания детей и на субъективные показатели качества жизни в духовной сфере.

4.У всех больных шизофренией на этапах формирования лекарственных ремиссий наиболее стабильно-высокие субъективные показатели качества жизни отмечаются в сфере социально-правового статуса (специфический модуль). Наиболее стабильно-низкие

субъективные показатели, соответствующие плохому качеству жизни, отмечаются у больных шизофренией в духовной сфере (специфический модуль), психологической сфере и субсферах «Зависимость от лекарств и лечения», «Сексуальная активность», «Финансовые ресурсы» (ядерный модуль).

5.При формировании шизофренических ремиссий у больных, получавших в качестве базового препарата атипичный антипсихотик рисполепт, отмечены достоверно более высокие объективные показатели социального функционирования в производственной сфере (р<0,05) и в сфере межличностных отношений (р<0,01), а также достоверно более высокие субъективные показатели качества жизни в субсферах «Связанное с психическим здоровьем качество жизни» (р<0,05), «Особенности сексуального общения» (р<0,05) и «Финансовые ресурсы» (р<0,01) по сравнению с больными, получавшими традиционные нейролептики.

6.При одновременном использовании специфического и ядерного модулей опросника качества жизни определяются следующие разновидности динамики глобальных оценок двух модулей: положительная, отрицательная, «волнообразная», «расходящаяся» и «статичная». У больных шизофренией при формировании лекарственных ремиссий данные виды динамики встречаются с разной частотой и характеризуются различной направленностью изменений субъективных показателей.

7.У больных шизофренией в пререцидивном периоде субъективные показатели качества жизни достоверно ниже в большинстве сфер по сравнению с больными, у которых не отмечалось рецидива психоза. В этом периоде самые низкие показатели отмечаются в психологической сфере и в сфере самоконтроля и самопомощи. Наиболее низкий уровень качества жизни больных шизофренией именно в этих областях можно предварительно считать специфичным для пререцидивного периода.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Динамика показателей качества жизни больных шизофренией в процессе лечения рисполептом // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2002. - Т. 4, № 5. - С. 194 - 195 (в соавт. с Н.Г.Незнановым, МВ.Ивановым, Г,Э.Мазо и др.).

2.МРТ - параметры и психофармакотерапия у больных шизофренией с лекарственной резистентностью // Совр. аспекты клиники и терапии эндогенных психических расстройств: Сб. тезисов юбилейной науч.-пракг. конф. - СПб, 2003. - С. 113 - 115 (в соавт. с Д.Н.Костериным, Н.И.Ананьевой).

3.Динамика глобальных оценок качества жизни больных шизофренией при проведении поддерживающей терапии // Совр. методы диагностики и терапии психоневрол. заболеваний: Тезисы докл. конф. молодых ученых, 4 марта 2004 г. - СПб, 2004. - С. 20 - 21.

4.Субъективные показатели качества жизни больных шизофренией при проведении поддерживающей психофармакотерапии // Обозрение психиатрии и мед. психологии им. В.М.Бехтерева. - 2004. - № 3. - С. 14 -16.

5.Изучение качества жизни больных шизофренией при проведении поддерживающей психофармакотерапии // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2004. - Т. 6, № 5. - С. 213 -215 (в соавт. с НГЛезнановым, М.В.Ивановым).

Подписано в печать 5.11.2004. Формат 60x84/16. Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии СПб НИПНИ им. В.М.Бехтерева. Печать ризографическая. Заказ № 20. Тираж 100 экз.

Типография СПб НИПНИ им. В.М.Бехтерева. 192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д.З, тел. 265-20-80

«*2639¿

—í

Актуальность

В настоящее время, главной лечебной задачей после манифестации и купирования острых проявлений психоза является предупреждение его повторного возникновения, а основным методом предотвращения рецидивов шизофрении является поддерживающая лекарственная терапия нейролептиками (Kane J.M., Lieberman J.A., 1987; Davis J.M. et al., 1993; Gaebel W., 2000; Csernansky J. et al., 2002). Профилактическое и противорецидивное лечение является самым важным компонентом внеболышчной терапии (Чуркин А.А., 1986), однако именно применение психотропных средств с профилактической целью остается наименее разработанной областью психофармакологии (Авруцкий Г.Я., Фотьянов М.И., 1986). Накопленный опыт психофармакотерапии свидетельствует о том, что в процессе лекарственного лечения шизофрении само по себе применение психотропных средств не устраняет непосредственно психопатологические нарушения (Хвиливицкий Т.Я., 1961; Штернберг Э.Я., 1962) и не имеет возможности «излечивать напрямую симптомы» (Schulz P., Steimer Т., 2000). Психофармакологическое лечение может уменьшать прогредиентность процесса (Petrilowitsch N., 1966), но само по себе «не порождает феноменов здоровой психики» (Свердлов JI.C., 1986; 1989) и не оказывает непосредственного влияния на социальное восстановление больных (Вовин Р.Я. и др., 1977). Психотропные средства, действуя «на глубокие биологические субстраты болезни, а не на специфически человеческое, вовлеченное в психоз» (Темков И., Киров К., 1971), создают предпосылки для реализации многоуровневых компенсаторных механизмов, работа которых на «личностном уровне» (Семенов С.Ф. и др., 1979) описана еще до психофармакологического периода (Шевалев Е.А., 1935; Рабинович В.И., 1940; Mayer-Gross W.,1932; Vie J., 1939). Адекватное понимание существования определенного предела возможностей психофармакотерапии (Зеневич Г.В., 1966; Смулевич А.Б., Пантелеева Г.П.,

1983; Нуллер ЮЛ., 1991; Авруцкий Г.Я., Калинин В.В., 1991) и характерных особенностей современного этапа ее развития с переносом центра тяжести терапевтического процесса в амбулаторную практику (Мосолов С.Н., 1998), подразумевает необходимость дальнейшего равноправного изучения биологических и психосоциальных аспектов поддерживающего лечения шизофрении.

На сегодняшний день, когда традиционный клинический подход во многом перестал соответствовать потребностям психиатрии (Кабанов М.М., Свердлов JI.C., 1992), исследование поддерживающей медикаментозной терапии шизофрении в рамках «фармакологического обеспечения ресоциализации» (Хвиливицкий Т.Я., Малахов Б.Б., 1975) будет соответствовать современным принципам восстановительного лечения, где целями являются не только устранение психопатологической симптоматики, но и достижение приемлемого уровня социального функционирования и качества жизни больных (Краснов В.Н., 2002). Необходимый реабилитационный подход для достижения этих целей может способствовать изменению привычного взгляда, рассматривающего пациента у которого жизнь - это болезнь с интервалами ремиссии, на точку зрения, что пациент - это человек, имеющий жизнь с тем или иным ее качеством и «всплески» с эпизодами болезни (Harding С.М., 2001). Изучение качества жизни больных шизофренией может восполнить имеющийся пробел между врачебными представлениями и не всегда им тождественным мнением самих больных (Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Шашкова Н.Г., 1994; Andrews F.M., Withey S.B., 1976; Lehman A.F., Postardo L.T., Rachuba L.T., 1993), поскольку в этой ситуации появляется вероятность того, что направленность и результат терапевтических усилий не будет соответствовать и согласовываться с ожиданиями и представлениями пациента. При осуществлении поддерживающего лечения сопоставление субъективного восприятия пациента и комплексной врачебной оценки, касающихся эффективности проводимой терапии, позволит последовательно дополнять и оптимизировать тактику лечебных мероприятий на амбулаторном этапе. В период которого, именно личностные и социальные факторы занимают доминирующее положение в общем комплексе восстановительного лечения (Бовин Р.Я., 1989). Возрастающее количество амбулаторных больных шизофренией с присущими только им особенностями социального функционирования (Uchtenhagen А., 1985) и наличие известных недостатков поддерживающего лечения нейролептиками (Marder S.R., May P.R., 1986; Kissling W., 1991), делают изучение вопросов терапевтической тактики в этот период насущной и актуальной задачей.

Необходимость такого изучения обусловлена и непрекращающимся ростом удельного веса больных-инвалидов вследствие шизофрении в РФ, составившего 18,2 % за период 1991-2000 гг. (Чуркин А.А., Творогова Н.А., 1998; 2002) и подтверждающий мнение L.Ciompi (1980) о том, что основные последствия шизофрении проявляются не в области психопатологии, а в сфере ухудшения социального функционирования больных.

Цель работы : изучение влияния характера нейролептической терапии на показатели социального функционирования и качества жизни больных шизофренией на этапах формирования лекарственных ремиссий.

Задачи исследования :

1. Изучение клинической эффективности поддерживающей психофармакотерапии атипичными антипсихотиками и традиционными нейролептиками у больных шизофренией.

2. Уточнение связи между клинико-психосоциальными характеристиками больных шизофренией и объективными показателями социального функционирования, субъективными показателями их качества жизни на этапах формирования лекарственных ремиссий.

3. Уточнение связи между клинической симптоматикой шизофренических ремиссий и объективными показателями адаптации больных в различных социальных сферах, а также субъективными показателями качества жизни.

4. Изучение субъективной составляющей социальной адаптации больных шизофренией - качества их жизни - при проведении поддерживающей психофармакотерапии.

5. Сравнительное изучение динамики показателей социального функционирования и качества жизни больных шизофренией, получающих базовую поддерживающую терапию атипичными антипсихотиками или традиционными нейролептиками.

6. Исследование динамики глобальных оценок специфического и ядерного модулей опросника качества жизни у больных шизофренией при проведении поддерживающей психофармакотерапии.

7. Поиск потенциальных предикторов в субъективных показателях качества жизни больных шизофренией, свидетельствующих о возможном риске развития рецидива (экзацербации) психоза.

Научная новизна исследования.

Выделение особенностей влияния поддерживающей терапии атипичными антипсихотиками и традиционными нейролептиками на объективные показатели социального функционирования и субъективные показатели качества жизни больных шизофренией. С помощью одновременного использования специфического и ядерного модулей опросника качества жизни получены оригинальные данные о субъективных показателях качества жизни у больных шизофренией при формировании лекарственных ремиссий. Уточнена связь клинической симптоматики с объективными показателями социального функционирования и субъективными показателями качества жизни больных в ремиссионном периоде. Впервые обнаружены особенности субъективных показателей качества жизни больных шизофренией в пререцидивном периоде. Описана динамика глобальных оценок специфического и ядерного модулей опросника качества жизни.

Практическая значимость работы.

Полученные результаты указывают на необходимость учета объективных показателей функционирования в различных социальных сферах и субъективных показателей качества жизни больных шизофренией при проведении поддерживающей психофармакотерапии. Обнаружено влияние терапии атипичными антипсихотиками и традиционными нейролептиками на различные стороны социального функционирования и сферы качества жизни больных шизофренией при формировании лекарственных ремиссий. Установлена различная динамика показателей социального функционирования и качества больных шизофренией в зависимости от класса базового нейролептического препарата.

Основные положения, выносимые на защиту :

1. Объективные показатели социального функционирования и субъективные показатели качества жизни больных шизофренией при формировании лекарственных ремиссий связаны с клинико-психопатологическими и психосоциальными факторами.

2. Выраженность и направленность изменений показателей социального функционирования и качества жизни больных шизофренией зависит от применения в структуре поддерживающей психофармакотерапии атипичных антипсихотиков или традиционных нейролептиков.

3. Объективные показатели социального функционирования и субъективные показатели качества жизни больных шизофренией при проведении поддерживающей психофармакотерапии могут иметь положительную, отрицательную, «волнообразную» динамику или практически не меняться.

Апробация работы.

Результаты исследования используются в работе отделения биологической терапии психически больных Санкт-Петербургского НИПИ им. В.М. Бехтерева, а также в дневных стационарах психоневрологических диспансеров Петроградского, Кировского и Фрунзенского районов г. Санкт -Петербурга. Основные результаты исследования докладывались на конференции молодых ученых Санкт-Петербургского НИПИ им. В.М. Бехтерева 4 марта 2004 г. и на заседании проблемной комиссии института 15 июня 2004 г.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа изложена на 177 страницах компьютерного текста и включает 4 рисунка и 15 таблиц. Список литературы содержит 339 источников (133 отечественных и 206 иностранных).

В течение года проведения поддерживающей психофармакотерапии больным шизофренией с применением атипичного антипсихотика рисполепта, отмечалось меньшее количество рецидивов (14%) по сравнению с больными, получавшими традиционные нейролептики (19%). Эффективность терапии рисполептом превосходит эффекты терапии традиционными нейролептиками по влиянию на депрессивные и негативные нарушения в структуре лекарственных ремиссий.Из клинико-психосоциальных факторов наибольшее негативное влияние на объективные показатели социального функционирования оказывают возраст больных и наличие у них оформленной инвалидности. На субъективные показатели качества жизни больных шизофренией наибольшее негативное влияние также оказывает наличие оформленной инвалидности и медленное, постепенное начало заболевания.На этапах формирования лекарственных ремиссий шизофрении наибольшую зависимость от клинической симптоматики обнаруживают объективные показатели социального функционирования больных в производственной сфере, бытовой сфере, сфере межличностных отношений, а также субъективные показатели качества жизни в психологической сфере и в сфере уровня независимости. Наименьшее влияние клиническая симптоматика ремиссий оказывает на объективные показатели социального функционирования больных в сексуальной сфере, супружеских отношений, воспитания детей и на субъективные показатели качества жизни в духовной сфере.У всех больных шизофренией на этапах формирования лекарственных ремиссий наиболее стабильно-высокие субъективные показатели качества жизни отмечаются в сфере социально-правового статуса (специфический модуль). Наиболее стабильно-низкие субъективные показатели, соответствующие плохому качеству жизни, отмечаются у больных шизофренией в духовной сфере (специфический модуль), психологической сфере и субсферах «Зависимость от лекарств и лечения», «Сексуальная активность», «Финансовые ресурсы» (ядерный

модуль).При формировании шизофренических ремиссий у больных, получавших в качестве базового препарата атипичный антипсихотик рисполепт, отмечены достоверно более высокие объективные показатели социального функционирования в производственной сфере (р<0,05) и в сфере межличностных отношений (р<0,01), а также достоверно более высокие субъективные показатели качества жизни в субсферах «Связанное с психическим здоровьем качество жизни» (р<0,05), «Особенности сексуального общения» (р<0,05) и «Финансовые ресурсы» (р<0,01) по сравнению с больными, получавшими традиционные нейролептики.При одновременном использовании специфического и ядерного модулей опросника качества жизни определяются следующие разновидности динамики глобальных оценок двух модулей: положительная, отрицательная, «волнообразная», «расходящаяся» и «статичная». У больных шизофренией при формировании лекарственных ремиссий данные виды динамики встречаются с разной частотой и характеризуются различной направленностью изменений субъективных показателей.У больных шизофренией в пререцидивном периоде субъективные показатели качества жизни достоверно ниже в большинстве сфер по сравнению с больными, у которых не отмечалось рецидива психоза. В пререцидивном периоде самые низкие субъективные показатели качества жизни отмечаются в психологической сфере и в сфере самоконтроля и самопомощи. Наиболее низкий уровень качества жизни больных шизофренией именно в этих областях можно предварительно считать специфичным для пререцидивного периода.ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При наличии депрессивных и/или негативных расстройств в структуре шизофренических ремиссий целесообразно включение атипичного антипсихотика рисполепта в качестве базового препарата в структуру поддерживающей психофармакотерапии.2. При наступающей стабилизации лекарственных ремиссий необходимо уделять внимание оптимизации режима приема психотропных препаратов с применением известных методических приемов.3. При проведении амбулаторного лечения, направленного на закрепление устойчивости ремиссий шизофрении, необходимо расширить терапевтические усилия, направленные на профилактику инвалидизации больных.