Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Применение форсированной инсулино-коматозной терапии у больных параноидной шизофренией: клинико-динамические и реабилитационные аспекты

На правах рукописи

С.

СТУПИНА ОЛЬГА ПЕТРОВНА

ПРИМЕНЕНИЕ ФОРСИРОВАННОЙ ИНСУЛИНО-КОМАТОЗНОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ПАРАНОИДНОЙ ШИЗОФРЕНИЕЙ: КЛИНИКО-ДИНАМИЧЕСКИЕ И РЕАБИЛИТАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ

14.00.18. - психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Чита 2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия МЗ РФ

Научный руководитель:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

Говорин Николай Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Семке Аркадий Валентинович

кандидат медицинских наук Кадочникова Светлана Владимировна

Ведущая организация:

Московский научно-исследовательский институт психиатрии Министер-с[во здравоохранения и социального развития РФ

сертационного совета (Д 001.030.01) при ГУ НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН (634014 г. Томск-14, пос. Сосновый бор, ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН)

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиот еке ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН

Защита состоится:

(I

II

июня 2005 года в_часов на заседании дис-

Авюреферат разослан

2005 г.

Ученый секретарь

Диссертационного Совета кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник

Перчаткнна О.Э.

guf

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Эффективность лечения и реабилитации больных шизофренией остается одной из самых актуальных проблем клинической психиатрии. Внедрение в широкую клиническую практику атипичных нейролептиков привело к новому качеству лечения расстройств шизофренического спектра, в том числе отчасти и дефи-цитарных. Однако, несмотря на новые возможности, проблема эффективного лечения больных шизофренией далека от своего разрешения -около 30% больных остаются терапевтически резистентными. Более того, увлечение новыми психотропными препаратами привело к неизбежному снижению внимания к таким методам биологической терапии как инсулинокоматозная терапия. В 80-90 годы прошлого столетия серией специальных исследований было показано, что инсулинокоматозная терапия, особенно ее форсированный вариант (ФИКТ), оказывает мощное общебиологическое воздействие на шизофренический процесс и может с успехом применяться как при манифестных, так и резистентных случаях (Авруцкий Г.Я., Недува A.A., 1984, 1990; Рудик В.А. 1984, 1986; Коган А.Д., 1980; Маховский O.A., 1991; Гово-рин Н.В., 1992).

В серии сравнительных исследований при параноидных формах шизофрении было установлено, что применение ФИКТ позволяет увеличить продолжительность и качество ремиссий за счет сокращения числа случаев с остаточной психопатологической симптоматикой (Коган А.Д., 1980; Маховский O.A., 1991). В тоже время специальных сравнительных исследований влияния ФИКТ и ПФТ на продолжительность ремиссий, их качество, в том числе при формировании терапевтически резистентных состояний, не проводилось, хотя представляет большой научный и практический интерес.

Эффективность лечения больных шизофренией напрямую определяет качество их последующей жизни. Именно качеству жизни и оценке социального функционирования психически больных в последние годы уделяется особое внимание. По определению ВОЗ под качеством жизни понимается "восприятие индивидами их положения в жизни в контексте культуры и системы ценностей, в которых они живут, в соответствии с их целями, суждениями, стандартами, заботами" (Amir М.; Orley J., 1994, 1998). Интерес к вопросам социального функционирования и качества жизни психически больных объясняется ря-

дом причин и, в первую очередь, отходом клиницистов от ориентации только на имеющуюся патологию и рост интереса к более широкой концепции психического здоровья, требующей полипрофессионального оказания психиатрической помощи (Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., 2002).

С позиции оценки качества жизни, в том числе изучения нейро-когнитивного дефицита у больных шизофренией, изучается эффективность современных антипсихотических препаратов, тогда как вопросы влияния ФИКТ на социальное функционирование и качество жизни больных шизофренией не были предметом специальных исследований.

Цель исследования. Оценить влияние ФИКТ в сравнении с психофармакотерапией на эффективность лечения больных параноидной шизофренией, качество их жизни и социальное функционирование за 5-летний катамнестический период.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительное изучение особенностей редукции психопатологической симптоматики и эффективности лечения у больных параноидной шизофренией с манифестацией психоза при проведении ФИКТ и психофармакотерапии.

2. Оценить сравнительную эффективность ФИКТ и ПФТ при проведении противорезистентных мероприятий у больных параноидной шизофренией с различным типом течения.

3. Изучить 5-летний катамнез и качество ремиссий больных параноидной шизофренией после ФИКТ и ПФТ при манифестации психоза и в терапевтически резистентных случаях.

4. Оценить качество жизни больных и их социальное функционирование в зависимости от проведенных методов лечения (ФИКТ и ПФТ) за 5-летний катамнестический период.

Научная новизна. Впервые представлены материалы сравнительного изучения ФИКТ и ПФТ у больных с параноидной шизофренией с разными типами течения при манифестных психозах и терапевтически резистентных состояниях. Установлены особенности и сроки редукции психопатологической симптоматики в указанных группах больных, определены типы и качество сформированных ремиссий. Показано превосходство ФИКТ перед традиционной ПФТ по темпу и гармоничности редукции симптоматики при манифестных приступах параноидной шизофрении и способности ФИКТ преодолевать тера-

\ *

певтическую резистентность у больных шизофренией.

Изучены продолжительность и качество сформированных ремиссий в разных группах больных параноидной шизофренией, показана способность ФИКТ удлинять в 1,5 раза продолжительность ремиссий у терапевтически резистентных больных. Впервые изучено качество жизни больных и социальное функционирование в 5-летнем катамне-стическом периоде после проведенной ФИКТ.

Практическая значимость. Полученные данные существенно дополняют имеющиеся представления о положительном влиянии ФИКТ у больных параноидной шизофренией на темп редукции психопатологической симптоматики при манифестном заболевании, на продолжительность и качество сформированных ремиссий, на снижение инва-лидизации больных. Установлена эффективность ФИКТ в преодолении терапевтически резистентных состояний у больных параноидной шизофренией с устранением признаков хронической нейролепсии и депрессогенного эффекта психотропных препаратов. Показано, что проведение больным параноидной шизофренией ФИКТ, особенно в случаях формирования терапевтической резистентности, улучшает показатели качества жизни больных и их социальное функционирование.

Положения, выносимые на защиту:

1. Форсированный вариант инсулинокоматозной терапии превосходит традиционную психофармакотерапию по купирующему влиянию при манифестных приступах параноидной шизофрении независимо от типа течения.

2. ФИКТ является надежным способом преодоления терапевтической резистентности у больных параноидной шизофренией с устранением побочных явлений предшествующей ПФТ.

3. ФИКТ удлиняет продолжительность ремиссий у больных параноидной шизофренией, как в случаях купирования манифестных приступов, так и после преодоления терапевтической резистентности, улучшает качество ремиссий и качество жизни больных.

Внедрение результатов исследования. Результаты работы внедрены и используются в психиатрической больнице № 1, № 2, ОПНД г. Читы, факультете повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ЧГМА и учебном процессе на кафедре психиатрии, наркологии и медицинской психологии Читинской госу-

дарственной медицинской академии.

Апробация работы. Основные положения и результаты доложены и обсуждены в материалах XIII Всероссийского Съезда психиатров (г. Москва, 2000) на заседании общества психиатров и наркологов г. Читы (2003), на межкафедралыюй конференции ЧГМА (2004), региональной конференции "Клиника, адаптация и реабилитация больных шизофренией" (Томск, 2004), проблемной комиссии НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН (Томск, 2004).

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, списка литературы и двух приложений.

Материалы изложены на 174 страницах машинописного текста, содержат 26 1аблиц и 11 рисунков. Список литературы включает 114 отечественных и 120 иностранных источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследования проводились на базе Читинской областной психиатрической больницы № 2 и областного психоневрологического диспансера г. Читы.

В исследование были включены 155 больных параноидной шизофренией с приступообразным (эпизодическим) и непрерывным типами течения (шифр Р 20.0 по МКБ-10) в возрасте ог 20 до 45 лет. Ограничение больных по возрасту от 20 до 45 лет было связано со стремлением избежать, с одной стороны, включения в исследование злокачественных юношеских вариантов шизофрении, а с другой стороны, влияния на клинические проявления сосудистых факторов у больных старше 45 лет. По той же причине не включались в исследование больные с явной соматической и неврологической патологией. Все пациенты были осмотрены терапевтом и невропатологом, у больных проведены патопсихологическое, ЭЭГ, ЭхоЭЭГ, ЭКГ - исследования. Работа выполнялась с 1995 по 2003 год и включало в себя два этапа-

Первый этап исследования - госпитальный: проводился с 1995 по 1998г.г. и включал оценку психического состояния пациентов до начала терапии, в ходе лечения ФИКТ и по окончании терапии. Для оценки психического состояния в динамике использовали международную модифицированную психометрическую шкалу ВРЯБ. Эффективность

терапии оценивали по клинике с использованием обобщенной шкалы выраженности психоза в динамике Зайцев С.П. (1975). В исследование вошли больные параноидной шизофренией на разных этапах течения заболевания: первично заболевшие с манифестацией психоза -91 больной, 64 больных - со сформированной терапевтической резистентностью. Среди "манифестных" больных мужчины составили 59 человек, женщины - 32; средний возраст 26,7±0,8 лет. Непрерывно-прогредиентный тип течения заболевания был выявлен у 49 больных (мужчин - 32, женщин - 17, а эпизодическое течение у 42 больных (27 мужчин и 15 женщин).

Отбор терапевтически резистентных больных проводили из больных параноидной шизофренией, находившихся на лечении в психиатрической больнице с обострением заболевания. Из 64 больных этой группы (мужчин - 35, женщин - 29, средний возраст 34,4±0,9 лет) у 35 заболевших шизофрения протекала с непрерывно-прогредиентным типом течения (21 мужчин, 14 женщин) и у 29 - с эпизодическим (14 мужчин, 15 женщин).

Для исследования все больные были разделены на две основные группы в зависимости от получаемого метода лечения: в первую группу вошли больные, получающие ФИКТ - 82 человека и вторая группа больных, сопоставимая с предыдущей по клинике, возрасту, полу и давности заболевания, получала психофармакотерапию (ПФТ) - 73 человека.

Форсированная инсулинокоматозная терапия проводилась по стандартной методике (Авруцкий Г.Я. с соавт., 1987). Психофармакотерапия включала в себя назначение галоперидола, трифтазина, тизерци-на, хлорпротиксена в общепринятых дозировках в зависимости от ведущего психопатологического синдрома.

Вторым этапом исследования (2003 год) явился отбор пациентов по медицинским стационарным картам, участвующих в госпитальном исследовании в период с 1995 по 1998 г.г., и изучение их 5-летнего катамнеза с оценкой психического состояния, уровня социальной адаптации и качества жизни.

Этот этап исследования с непосредственной оценкой психического состояния больных и их интервьюированием удалось провести у 114 больных параноидной шизофренией, у части больных (41 человек) нам не удалось провести катамнестическое изучение по разным

причинам и, главным образом, вследствие смены места жительства.

На втором этапе исследования для решения поставленных задач использовали клинико-статистический метод для подсчета количества койко-дней, проведенных пациентами в больнице за 5-летний катам-нез. Просчитывали также количество госпитализаций в психиатрические стационары, количество проведенных койко-дней за данный период времени по совокупности, определяли длительность ремиссий после госпитального этапа во всех 8-ми группах обследованных пациентов.

Изучение качества жизни пациентов проводили с помощью стандартизированного психометрического метода по опроснику оценки социального функционирования качества жизни психически больных (Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., 1998).

Опросник для оценки социального функционирования и качества жизни психически больных представляет собой полуструкурированное интервью и включает ряд разделов, каждый из которых содержит объективные характеристики социального статуса пациента, его функционирования. Помимо объективного критерия каждый раздел имеет субъективную оценку, т.е. удовлетворенность больного соответствующей сферой жизни. Опросник не является шкалой, а имеет качественный характер, наряду с клиническими данными позволяет в качестве диагностических критериев оценивать в более широком понимании психическое здоровье по психологическим и социальным аспектам жизни.

При проведении исследований, полученные данные подвергались статистическому анализу для определения различий после проведенного лечения во всех группах больных. Все результаты обработаны статистически но критерию Стьюдента для малых выборок и расчетом коэффициента корреляции.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Сравнительный анализ клинико-психопатологической динамики

у больных параноидной шизофренией при форсированной инсулинокоматозной терапии и психофармакотерапии

На первом этапе проводимого исследования была изучена динамика психического состояния и особенности редукции психопатологической симптоматики у больных с острой (манифестной) параноид-

ной шизофренией в процессе проведения ФИКТ и больных группы клинического сопоставления (контроля) в процессе купирования психоза традиционными психотропными средствами. Кроме того, были сформированы опытная и контрольная группы больных параноидной шизофренией, у которых в процессе предыдущих курсов ПФТ развилась адаптация к лечению и состояние больных было квалифицировано как терапевтически резистентное. Этим больным также был проведен курс ФИКТ, как способ преодоления резистентности к лечению.

Манифестные приступы у обследованных больных проявлялись различными галлюцинаторно-бредовыми, бредовыми нарушениями с идеями психического или физического воздействия, преследования, отравления. Большое место в структуре обоих типов течения занимал острый синдром Кандинского-Клерамбо, причем как положительный, так и отрицательный его варианты. Галлюцинаторно-бредовые расстройства у больных с непрерывным типом шизофрении сопровождались значительной аффективной напряженностью, злобностью, подозрительностью, нередко грубой дезорганизацией поведения и общественно-опасными действиями. В динамике паранойяльных образований четко прослеживалась тенденция к систематизации болезненных переживаний, расширении бредовой фабулы с вовлечением все новых лиц в формирующуюся бредовую систему. В тоже время у больных с эпизодическим типом течения параноидные расстройства во многом были тесно связаны с аффективным состоянием больных депрессивного или маниакального характера, имели включения чувственного бреда с явлениями инсценировки. По ведущему психопатологическому синдрому в период манифестации параноидной шизофрении больные были распределены следующим образом:

- в рамках непрерывного типа течения: параноидный синдром - у 12 больных (24,5%), галлюцинаторно-параноидный синдром у 16 (32,7%), синдром Кандинского-Клерамбо у 11 (22,4%), полиморфный - у 10 (20,4%);

- при эпизодическом типе течения: депрессивно-параноидный - 12 (28,6%), маниакально-параноидный - 8 (19,0%), острый параноидный с парафренными включениями, параноидный с психическими автоматизмами.

Эффективность проведенных лечебных воздействий оценивали клинико-психопатологическим методом с помощью психометрических

шкал в 1, 7, 14, 28 день и через 1,5 месяца с момента начала лечения.

Оценивая в целом клиническую эффективность сравниваемых методик лечения следует отметить, что у больных с манифестацией психоза в рамках непрерывной шизофрении процент больных с существенным и максимальным уровнями улучшения был несколько выше при проведении больным ФИКТ - (77,7% и 72,8%, соответственно), хотя и не достигал достоверности различий. При этом у больных параноидной шизофренией, где купирование психоза осуществляли психотропными средствами, показатель низкой клинической эффективности был достоверно (р<0,05) выше, чем при применении ФИКТ.

Изучение характера редукции психопатологической симптоматики у больных с непрерывной параноидной шизофренией при купировании манифестного приступа показало, что при сравниваемых методах лечения наблюдалась несколько иная динамика и структура психических расстройств на этапах их обратного развития существенно отличалась. У больных с манифестными приступами параноидной непрерывной шизофрении при лечении ФИКТ доминирующим типом терапевтической динамики явилась так называемая гармоническая редукция симптоматики (64,7%) и преобладание темпов становления терапевтического эффекта по признаку продолжительности редукции симптоматики (34,7±4,1 дня против 43,6±5,0 дня при ПФТ). Важно отметить, что эффективность ФИКТ при параноидной шизофрении во многом определялась однородностью клинической картины. У тех больных, где параноидные или галлюцинаторно-параноидные расстройства возникали на фоне отчетливых инициальных нарушений (особенно признаков шизоидизации), эффективность ФИКТ в конечном счете снижалась и больным требовалось после купирования психоза назначение дюрантных нейролептиков.

У больных с эпизодическим течением заболевания редукция психопатологической симптоматики при проведении ФИКТ в сравнении с ПФТ также отличалась. По результатам оценки результатов лечения ФИКТ оказалась более эффективной именно по показателю сущес1 венной и максимальной редукции симптоматики, когда удалось получить отчетливый клинический эффект у 82,7% больных, что не только выше, чем в 1руипе контроля (73,7%), но и у больных с непрерывным типом течения.

Анализ особенностей редукции психических нарушений при па-

раноидной эпизодической шизофрении показал, что также как и при непрерывном течении параноидной шизофрении, у подавляющего большинства больных, у которых в конечном итоге была сформирована качественная ремиссия, был определен гармоничный тип редукции психических расстройств и проявления параноидного регистра уменьшались одновременно с нормализацией аффективной сферы больных. Больные, у которых психические расстройства купировались психотропными средствами, отличались тем, что в структуре имеющихся нарушений и их обратном развитии на первый план выступало устранение аффективных и поведенческих расстройств. Однако при этом у больных как бы застывала, задерживалась редукция собственно параноидных нарушений и возникал своеобразный этап, когда на фоне упорядоченного поведения сохранялись резидуальные бредовые высказывания и нарушения в мышлении. Средняя продолжительность редукции психических расстройств у больных этой группы при лечении ФИКТ составила 28,7±4,1 дня, а при курсе ПФТ - 37,б±5,1, что свидетельствует о способности ФИКТ в более короткие сроки купировать психоз. При этом сроки купирования психических расстройств у больных с параноидной шизофренией были заметно короче, чем при непрерывном типе течения, как при лечении ФИКТ, так и при ПФТ.

Анализ полученных результатов по оценке качества сформированной ремиссии у больных с манифестными формами параноидной шизофрении также подтвердил, что купирование острых психотических расстройств с применением ФИКТ является надежным способом лечения больных шизофренией, значительно превосходящим по качеству традиционную ПФТ. Наиболее убедительным было влияние ФИКТ у больных с эпизодической шизофренией, когда более чем у половины больных (60,9 %) удалось достичь максимального эффекта, а совокупность больных с ремиссией А и В составила 91,3% против 84,2% при проведении ПФТ. Способность ФИКТ оказывать сдерживающее влияние на шизофренический процесс показано и при непрерывно-про-гредиентпом типе течения, когда в группе больных, пролеченных ин-сулиновыми комами, процент качественных ремиссий был выше, чем при ПФТ, а показатели ремиссий низкого качества (С и Д) был значительно ниже.

На госпитальном этапе проводимых исследований аналогичным образом была изучена в сравнительном плане эффективность ФИКТ

и ПФТ у больных с терапевтической резистентностью.

Ретроспективный анализ по медицинской документации показал, что снижение терапевтического эффекта у больных от ПФТ происходило от обострения к обострению. Если при манифестных приступах проведение адекватной психофармакотерапии приводило к редукции симптоматики, то постепенно чувствительность к ПФТ снижалась. С одной стороны, у больных на фоне ПФТ отмечалась стабилизация неразвернутых и редуцированных психопатологических расстройств без признаков их дальнейшего усложнения, с другой стороны, формировались монотонные редуцированные синдромы с невозможностью добиться их обратного развития психотропными средствами. Указанные расстройства сопровождались дефицитарно-подобным поведением больных, их эмоциональной невыразительностью, апатичностью, снижением побуждений к деятельности. У 60% больных отмечались депрессивные включения, причем независимо от типа течения параноидной шизофрении. Формирование "фармакогенной" резистентности происходило постепенно и адаптация к ПФТ также проявлялась тем, что повышение терапевтических доз психотропных препаратов не приводило к развитию экстрапирамидной симптоматики, а в ряде случаев у больных на фоне ПФТ даже возникали внутристационарные обострения.

Проведение ФИКТ по описанной выше методике было осуществлено у 34 больных (18 с непрерывным типом течения и 16 - с эпизодическим). В группе контроля (клинического сопоставления) были проведены специальные противорезистентные мероприятия: больным одномоментно отменяли психотропные средства и в течение недели проводили курс форсированного диуреза с назначением в вечернее время седуксена или сибазона в/м. После этого больным с учетом ведущего психопатологического синдрома назначали атипичный нейролептик лепонекс до 300 мг в сутки в сочетании с пептидами тимуса - тимали-ном по 10 мг ежедневно в течение 10 дней. В случае необходимости курс тималина повторяли через 3 недели с момента начала проведения противорезистентных мероприятий.

Анализ полученных данных показал, что ФИКТ является эффективным методом противорезистеншой терапии у больных с "фармакогенной" резистентностью при параноидной шизофрении. Отчетливый клинический эффект у 66,7% показал возможности инсулиноко-

матозной терапии устранять явления адаптации к нейролептикам с последующим возрастанием чувствительности к ним. Об этом также свидетельствовало то, что назначение после курса ФИКТ больным деканоата-галоперидола вызывало у некоторых из них появление легких признаков экстрапирамидной симптоматики. Устранение терапевтической резистентности с помощью лепонекса в сочетании с тимали-ном оказалось также достаточно эффективным и существенное улучшение психического состояния больных было отмечено в 47,1 % случаев.

Клинико-психопатологический анализ редукции психических расстройств при сравниваемых способах противорезистентных мероприятий показал, что у больных с приступообразной (эпизодической) шизофренией в случаях формирования терапевтической резистентности эффективность ФИКТ оказывалась несколько ниже, чем при непрерывном типе течения (56.3% и 66,7%, соответственно). В тоже время в сравнении с результатами лечения ГТФТ этой группы эффективность ФИКТ достоверно (р<0,05) превосходила противорезистентный комплекс с использованием атипичного нейролептика лепонекса и пептидов тимуса (таблица №1).

Таблица 1

Эффективность терапии больных параноидной шизофренией

Метод терапии Показатель Качественные

Течение заболевания п "существенною улучшения" С/о) ремиссии (%)

манифестация ФИКТ 27 77,7±8,0 77,7*8,0

непрерывное ПФТ 22 72,8±9,5 67,2*10,0

резистентная ФЖТ 18 66,7± 11,1 55,6±11,7

ПФТ 17 47,1±12,1 41,2*11,9

манифестация ФЖТ 23 82,7*7,8 91,3±5,8

эпизодическое ПФТ 19 73,7л 10,1 84,2*8,3

резистентная ФЖТ 16 56,3*12,4 62,5*12,1

ПФТ 13 38,5±13,4 38,5*13,5

Эти данные показали, что у больных параноидной шизофренией с терапевтически резистентными состояниями ФИКТ является эффективным способом преодоления устойчивости к лечению и коррекции отрицательных явлений длительной ПФТ, что способствует улучше-

нию комплаентности больных и их лучшей социализации.

После проведения курса потиворезистентных мероприятий у всех больных, независимо от полученного эффекта и решения вопроса о выииске из стационара, был определен тип ремиссии. Так, при фар-макогенной резистентности в случаях применения ФИКТ возможна существенная редукция симптоматики с исходом в качественную ремиссию более чем в 50% случаях, тогда как изменение тактики ПФТ и применение атипичного нейролептика лепонекса позволяет добиться ремиссии только в 38-40% случаев. Данные по оценке качества сформированной ремиссии у терапевтически резистентных больных параноидной шизофрении, с одной стороны, показали, что действительно шизофрения является прогредиентным заболеванием и, несмотря на длительное проведение лечения традиционными психотропными препаратами, эффективность лечения от курса к курсу может неуклонно снижаться и у больных появляются дефицитарные расс!ройства, с другой стороны, имеющийся в арсенале психиатров метод ФИКТ обладает мощным общебиологическим воздействием на шизофренический процесс и продолжает оставаться надежным методом преодоления адаптации к психотропным препаратам с устранением нежелательных последствий психофармакотерании.

Катамнез больных шизофренией и их клинико-социальная характеристика в зависимости от методов лечения

Катамнестическое исследование было проведено у 114 больных параноидной шизофренией из 155, участвующих в госпитальном этапе исследования по истечении 5 лет. На первом этапе этого фрагмента исследований была изучена продолжительность ремиссии у больных в обеих группах, как лечившихся по поводу манифестации психоза, так и с терапевтически резистентными случаями. Ремиссией считали психическое состояние больного параноидной шизофренией без признаков экзацербации психоза, не требовавшей юспитализации в психиатрический стационар, или качественного пересмотра в назначении психотропных средств в амбулаторных условиях в связи с обострением заболевания. В качестве контрольной группы были отобраны больные параноидной шизофренией, которые не проходили лечение ФИКТ, а принимали психотропные средства в зависимости от ведущего психопатологического синдрома и других клинических особенностей пси-

хоза.

Полученные результаты вполне определенно показали, что форсированный вариант инсулинокоматозной терапии не только является эффективным методом лечения больных с параноидной шизофренией. но и превосходит традиционную ПФТ по способности вызывать более продолжительные ремиссии. При острой параноидной шизофрении в группе больных с непрерывным типом течения и наличием у больных инициальных (доманифестных) расстройств средняя продолжительность ремиссии, хотя и превышала показатели контрольной группы больных, леченных психотропными средствами, однако эти различия не достигали уровня достоверности (р>0,05). При этом после проведенного курса ФИКТ у больных острой параноидной шизофренией в рамках эпизодического типа течения были отмечены максимальные по продолжительности показатели ремиссии (38,8±2,4 месяцев), что достоверно (р<0,05) превышало длительность ремиссии у больных после купирования манифестного психоза психотропными средствами.

Для оценки качества ремиссии у больных параноидной шизофренией за анализируемый 5-летний период катамнеза также были изучены показатели последующих после выписки госпитализаций больных, включая число госпитализаций и количество койко-дней, которые больные провели в стационаре. Во всех сравниваемых группах больных, за исключением первично пролеченных с непрерывно параноидной шизофренией, имеются достоверные отличи я (р<0,05), указывающие на способность инсулинокоматозной терапии с последующей поддерживающей психофармакотерапией оказывать более сдерживающее влияние на шизофренический процесс. При этом в большей степени это касается эпизодической параноидной шизофрении, где число повторных госпитализаций за 5 лет после проведенной ФИКТ более чем в 2 раза было меньше показателя группы больных, пролеченных психотропными средствами. Аналогичные закономерности прослеживаются и по группам больных с терапевтической резистентностью. В группе с эпизодическим типом течения число койко-дней было в 2,4 раза меньше в группе ФИКТ в сравнении с больными, получившими ПФТ, а при непрерывной шизофрении этот показатель был в 1,4 раза меньше у больных, лечившихся ФИКТ.

Важным объективным параметром, характеризующим качество ре-

Таблица 2

Некоторые показатели катамнеза больных параноидной шизофренией

Течение заболевания | Метод терапии Продолжительность ремиссий (мес.) Число госпитализаций за 5-летний катамнез Инвалидность (%) Время установления 1 инвалидности после лечения (мес.) < Среднее число ! койко-дней 1 за 5-летний катамнез 1 |

1 непрерывное 1 манифестация ФИКТ (п=17) 32,212,7 1,55*0,07 ** 70,6±11,1 23,6*2,1 ** 88,7*7,2 ***

Г1ФТ (п=18) 28,712,3 1,95*0,10 72,2*12,9 14,7*1,9 128,8*8,4

резистентная 1 ФИКТ (п=12) 26,8*1,4 *** 1,75±0,08 *** 75,0*12,5 20,17*1,9 *** 96,9*7,6 ***

ПФТ (п 13) 17,5*0,8 2,6*0,12 92,3±7,4 8,63*1,4 153,7*9,7

эпизодическое манифестация ФИКТ (п=16) 38,8*2,4 *** 0,6*0,04 62.5*12,1 25,71=2,4 * 37,1*3,4 ***

ПФТ (п=13) 27,9*2,0 1,25*0,09 53,8x13,8 18,60*2,0 90,16±6,9

резистентная ФИКТ (п=13) 29,5*1,7 **# 1,1 ±0,04 53,8*13,8 *** 18,62*1,7 *** 101,2*9,0

ПФТ (п=12) 19,1±1,6 1,8±0,08 100,0*0 9,84*1,5 147,4*10,2

Примечание *-р<0,05,**р<0,01, ***р<0,001

миссии у больных шизофренией, является оценка их социальной адаптации с позиций сохранения трудоспособности и времени установления инвалидности с момента начала заболевания и проведенного лечения. Полученные данные показали, что шизофрения действительно является высоко инвалидизирующим заболеванием, когда через 5 лет с момента манифестации психоза около 70% пациентов оказались частично или полностью нетрудоспособными. При этом в группе боль-

ных с манифестными формами шизофрении, независимо от вида проводимого лечения, показатели числа инвалидов оказались приблизительно равными, причем при эпизодическом типе течения процент инвалидов был заметно меньше в обеих' группах. В тоже время более существенные различия и несколько неожиданные были получены в группах больных с терапевтической резистентностью: при проведении больным инсулинокоматозной терапии сохранили трудоспособность 22,2% больных с непрерывным типом параноидной шизофренией и 40% с эпизодическим, тогда как аналогичные показатели у больных, пролеченных психофармакологическими средствами, составили соответственно 8,3% и 0%. Эти данные могут свидетельствовать о возможностях инсулинокоматозной терапии оказывать активирующее влияние на больных как за счет устранения явлений лекарственной (психофармакологической) анергии при развитии фармакогенных форм резистентности, так и за счет уменьшения когнитивных нарушений, улучшая коммуникативные свойства больных и способствуя их лучшей социализации.

Социальное функционирование и качество жизни обследуемых

больных

Проведенный анализ зависимости определения группы инвалидности от типа течения заболевания, его остроты и вида лечения показал, что наибольшая корреляция была обнаружена в группах резистентных больных в пользу проведения у них инсулинокоматозной терапии. Самой частой причиной оформления инвалидности практически во всех группах (за исключением больных с эпизодическим течением, прошедших после манифестации заболевания курс ФИК'Г) были повторяющиеся обострения заболевания.

Среди больных, не имеющих инвалидности и продолжающих работать, был проведен анализ их профессиональной принадлежности. Было выявлено, что более квалифицированный труд выполняли больные с эпизодическим течением параноидной шизофрении, прошедшие курс ФИКТ (независимо от того были это манифестные или резистентные формы заболевания): 60% из всех работающих имели либо специальность инженерно-технического работника, либо представителя творческой профессии, работали предпринимателями или продолжали обучение и лишь 40% выполняли труд неквалифицирован-

ного рабочего. При этом в аналогичной группе больных, но получавших ПФТ, из всех работающих 80% выполняли неквалифицированный труд и только 20% работали служащими. О более качественной социальной адаптации больных, прошедших курс ФИК'Г, в сравнении с пациентами, получавшими ПФТ, свидетельствовали также и их большая стабильность в отношении выбора работы и отсутствие частых смен места работы.

Оценка семейного положения больных, его взаимоотношений с родственниками и другими окружающими его людьми показала, что по своему семейному положению обследованные преимущественно были холостыми или незамужними (процент колебался от 55 до 69%), а распределение оставшихся процентов на "разведенных" и "женатых" несколько отличалось в зависимости от типа течения заболевания и проводимого лечения. Так при непрерывном течении заболевания, в случае проведения ПФТ, в 1,5-2 раза преобладали разведенные над женатыми/замужними, а при эпизодическом течении, независимо от метода лечения, женатых было в 3 раза больше, чем разведенных.

Разрыв семейных отношений у больных с непрерывным течением заболевания, по всей видимости, свидетельствует о нарастании у них эмоциональной отгороженности, ухудшения отношений с родственниками, а проводимая в этом случае психофармакотерапия не способна в полной мере сдерживать прогредиентность процесса, что существенно сказывается на адаптации больных. В то время как проведение инсузшнокоматозной терапии больным с аналогичным течением заболевания, позволяет более длительное время оставаться семье пациента сохранной.

Для объективной оценки сохранности социальных адаптивных контактов обследуемых нами изучалась потребность пациентов иметь друзей, определялась характеристика их круга общения, а также уточнялся характер отношений с окружающими.

Круг общения обследуемых оценивали с подсчетом среднего балла по системе "опросника социального функционирования и качества жизни больных". При этом было обнаружено, что этот показатель из восьми анализируемых групп является наиболее высоким у больных с эпизодическим течением - от 2,69±0,17 в случае сформированной резистентности до 3,0±0,15 при манифестации процесса, а наиболее низким - при непрерывном течении заболевания - 1,89±0,15 (р< 0,05).

Важной частью проводимых исследований была оценка не только объективных параметров социального функционирования, но и изучение субъективной удовлетворенности больных определенными сферами своей жизни, т.е. качества жизни.

Качество жизни оценивалось больными после курса ФИКТ достоверно выше в таких социальных сферах как обеспеченность материальным положением, жилищными условиями, а также удовлетворенное 1Ь кругом общения и семейным положением, особенно если курс инсулинокоматозной терапии был проведен вскоре после манифестации заболевания.

При сравнении же групп больных, получавших идентичное лечение (ПФТ или ФИКТ) и отличавшихся только наличием или отсутствием сформированной резистентности, было выявлено, что у манифестных больных выше удовлетворенность только физической работоспособностью (после проведения ПФТ) и материальным положением (после курса ФИКТ), а в других сферах социального функционирования эти показатели, напротив были достоверно хуже. Указанный феномен худшей субъективной оценки больными социальных пара-

Таблица 3

Корреляционная зависимость качества жизни от отдельных параметров социального функционирования при разных формах _заболевания_

Параметры Манифестные Резистентные

ПФТ (п=31) ФИКТ (п=33) ПФ'Г (п=25) ФИКТ (п=25)

Удовлетворенность своим психическим состоянием 0.63* 0,55* 0,74* 0,31

Удовлетворенное^ физическим самочувствием 0,23 0,28 0,59 0,51

Удовлст воренность дневной активностью 0,46* 0,61* 0,26 0,2

Удовлетворенность материальным положением 0,33 0,54* 0,09 0

Удовлетворенность жилищными условиями 0.19 0,25 0,37* 0,37*

Удовлетворенность одеждой 0,17 0,27 0,45 0,31

Удовлетворенность взаимоотношениями с родственниками 0,31 0,41* 0,26 0,25

Удовлетворенность широтой круга обшения 0,31 0,57* 0,27 -0,2

Удовлетворенность характером общения с окружающими 0,2 0,53* 0,25 -0,2

метров своей жизни, по-видимому, можно объяснить большей личностной сохранностью этой группы пациентов и более адекватной критикой к условиям своего существования.

Больные с манифестными формами эндогенного заболевания при настоящем исследовании в большей степени были удовлетворены дневной активностью, интеллектуальной продуктивностью, взаимоотношениями с родственниками, широтой круга общения, характером общения с окружающими, а также материальным положением, что отражает сохранность эмоционально-волевой сферы.

Качество жизни у резистентных больных параноидной шизофренией зависело от тех параметров социального функционирования, которые отражали внешнюю сторону жизни, такую как удовлетворенность жилищными условиями, одеждой, физическим самочувствием. Однако, при применении в терапии ФИКТ, качество жизни в большей степени коррелировало с удовлетворенностью дневной активностью, материальным положением и характером общения с окружающими.

Таким образом, результаты проведенных исследований показали, что применение ФИКТ позволяет достаточно эффективно купировать манифестные приступы параноидной шизофрении независимо от тина течения заболевания и более интенсивно по срокам и гармонично редуцировать психопатологическую симптоматику. При затяжных и терапевтически резисшгагых к психофармакотерапии состояниях форсированный вариант инсулинокоматозной терапии позволяет устранять терапевтическую резистентность и отрицательные последствия предшествующей психофармакотерапии. Применение ФИКТ у больных с параноидной шизофренией удлиняет продолжительность и качество ремиссий, создавая при этом условия для более адекватного социального функционирования пациентов, улучшая качество их жизни.

ВЫВОДЫ:

1. Форсированный вариант инсули нокоматоз1 юй терапии (ФИКТ) является эффективным способом купирования манифестных приступов параноидной шизофрении независимо от типа течения; ФИКТ превосходит традиционную ПФТ по темпу и гармоничности редукции психопатологической симптоматики, а также качеству сформированных ремиссий.

2. При затяжных и терапевтически резистентных к ПФТ состояниях, форми-

рующихся у больных параноидной шизофренией по механизмам адаптации к психотропным препаратам при повторных курсах лечения, применение ФИКТ позволяет в 56-66% случаев преодолевать терапевтическую резистентность, устраняя отрицательные последствия предшествующей ПФТ, в том числе явления хронической нейролепсии, депрессогенный эффект нейролептиков и неблагоприятную атипизацию клинической картины в целом, а также превосходит ПФТ по срокам купирования затяжных приступов и глубине терапевтического результата.

3. Проведение больным с параноидной шизофренией ФИКТ удлиняет продолжительность ремиссий, особенно у больных с эпизодическим типом течения шизофрении при манифестации психоза, - в 1,4 раза; в терапевтически резистентных случаях, независимо оттипа течения, - в 1,5 раза в сравнении с ПФТ.

4. Продолжительность и качество ремиссий у больных с параноидной шизофренией во многом зависит от системности противорецидивной терапии. После курса ФИКТ и последующей "поддерживающей" терапии дюрант-ными нейролептиками процент длительных ремиссий (более 3-х лет) составляет 50% при непрерывной острой шизофрении, 57% - при острой эпизодической, тоща как при купировании психоза ПФТ с последующей "поддерживающей" терапией этот показатель составил 33,3% независимо оттипа течения.

5. У больных параноидной шизофренией в состоянии ремиссии параметры социального функционирования и их субъективная оценка (качество жизни) находятся в сложных от ношениях, которые зависят от длительности заболевания и сохранности эмоционально-волевой сферы больных, а также проведенного лечения. При манифестных формах показатели социального функционирования прямо коррелируют с такими характеристиками качества жизни, как удовлетворенность интеллектуапьной продуктивностью, дневной активностью, взаимоотношениями с родственниками и материальным положением. Указанные связи после ФИКТ у больных достоверно выше. При резистентных состояниях оценка качества жизни не всегда совпадает с объективными параметрами социального функционирования и в большей степени зависит от возможности реализации витальных интересов (удовлетворенность жильем, одеждой и питанием).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Некоторые предикторы эффективности лечения больных шизофренией // Материалы XIII съезда психиатров России. - М., 2000. -с. 176-177 (в соавт. с Н.В. Говориным, Т.П. Зловой, О.П. Дубининым).

2. Отдаленные результаты эффективности инсулинокоматозной терапии у больных шизофренией II Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины. Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию Читинской государственной медицинской академии. - Чита, 2003. - с. 237 (в соавт. с A.C. Озорниным Т.В. Снигуряк).

3. Клинико-социальные показатели катамнеза больных параноидной шизофренией после инсулинокоматозной терапии // Клиника, адаптация и реабилитация больных шизофренией Материалы межрегиональной конференции. - Томск, 2004. - с.40-43 (в соавт. с Н.В. Говориным).

4. Применение инсулинокоматозной терапии у терапевтически резистентных больных параноидной шизофренией // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2005. - №1. - С.96-97 (в соавт. с Н.В. Говориным, Т.П. Зловой).

5. Социальное функционирование и качество жизни больных параноидной шизофренией после проведения курса инсулинокоматозной терапии (результаты 5-ти летнего катамнеза) // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2005. - № 2. - С. 109-113 (в соавт. с Н.В. Говориным, Т.П. Зловой).

6. Сравнительный анализ эффективности инсулинокоматозной и пси-хофармакотералии у больных с острой параноидной шизофренией / / Забайкальский медицинский вестник. - 2005. - № 1. - С. 4-7 (в соавт. с Н.В. Говориным, Т.П. Зловой).

Лицензия ИД №03077 от 23.10.00. Подписано в печать 25.04.05. Бумага офсетная. Формат 60 х 84 716. Усл.печ.л-1,0 Тираж 100. Заказ № 692005.

Отпечатано в информационно-издательском цетре ЧГМА 672090, Чита, ул. Горького, 39а.

Р10179

РНБ Русский фонд

2006-4 6127