Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Социальное функционирование и качество жизни больных шизофренией (клинико-социальные и психологические аспекты)

На правах рукописи УДК 616.895.8 - 036:301.151

МУХАМЕТШИНА ЗУЛЬФИЯ ФАРВАЗОВНА

СОЦИАЛЬНОЕ ФУНКЦИОНИРОВАНИЕ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ (КЛИНИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ И ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ)

14.00.18 - «Психиатрия»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2009

003474511

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

Юлдашев Владимир Лабибович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Кандидат медицинских наук, доцент

Чуркин Александр Александрович Евтушенко Валерий Яковлевич

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Росздрава»

я®

_ 2009 года в /(/

Защита состоится /г С 1ДУ_2009 года в/(/ часов на

заседании диссертационного совета Д 208.041.05 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 115419, г. Москва, 1-й Донской проезд, д. 43, корп. 5. Почтовый адрес: 127473, Москва, ул. Делегатская, д.20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан <

-|)3 07 ЕЗ 20

2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

У.Х. Гаджиева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Социальные последствия психических расстройств - серьезная проблема не только для больных и их близких, но и для общества, государства в целом (Казаковцев Б.А., 2004). Шизофрения, как ни одно другое психическое заболевание сопровождается нарушением социального функционирования - дестабилизацией личностных отношений, отрывом от семьи, общества, искажением привычных форм деятельности, общения (Головина А.Г., 2000). Социальная дезадаптация в результате болезни, влекущая за собой инвалидизацию молодых и сохранных в физическом плане лиц ведет к огромным экономическим затратам общества (Валинуров Р.Г. с соавт., 2003). Свыше 50% больных шизофренией находятся в социально-активном возрасте в связи с чем возникает особая социальная значимость их реабилитации (Войтенко P.M., 2002).

В последние десятилетия во всем мире отмечается рост интереса к вопросам социального функционирования и качества жизни пациентов (Гурович И.Я. с соавт., 1994, 1998; Зайцев Д.А, 2001; Мовина Л.Г., 2005; Султанов М.Г.А.О., 2005; Митрофанова О.И., 2008; Katschnig Н., 1998; Karow A. et al, 2002; Bryson G. et al, 2002; Hansson L. et al, 2003).

Исследованиям социально-трудовой, профессиональной, а также семейной адаптации при различных формах и типах течения шизофрении посвящено большое число работ отечественных и зарубежных авторов (Альтман АЛ, 1970; Круглова Л.И, 1981; Богдан А.Н, 1983; Аграновский М.Л, Сарсембаев К.Т., 1984; Кабанов М.М, 1978, 1985; Буркин М.М, 1987; Анашкина Л.М, 1989; Gmur М, 1986 и др.), тем не менее, проблема ресоциализации больных далека от разрешения.

Появление нового поколения средств антипсихотической фармакотерапии явилось важным шагом вперед в лечении больных шизофренией, обеспечив более высокий уровень их социально-трудовой.

семейной адаптации и качества жизни (Мосолов С.Н., 2000), но все же оптимальные результаты достигаются в сочетании с мерами социальной реабилитации. Резкое ухудшение материального положения больных и снижение качества жизни, вследствие распада системы социально-трудовой реабилитации, закрытия лечебно-трудовых мастерских, общежитий и других реабилитационных структур (Дмитриева Т.Е., Положий B.C., 2002), свидетельствуют о необходимости восстановительных мероприятий. Неиспользование социальных мероприятий оставляет нереализованным существенный реабилитационный потенциал больных шизофренией (Вид В.Д., 2001).

В настоящее время все большее внимание уделяется субъективным переживаниям пациентов, «внутренней картине болезни», возрастает интерес к системе «личность-болезнь» (Кемпинский А., 1998; Сидоров П.И., Парняков A.B., 2000, 2008; Войтенко P.M., 2002; Незнанов H.H., Вид В.Д., 2004), однако психологический аспект реабилитации, в частности коррекция мотивационной сферы, анализ внутренней модели болезни, остается недостаточно освещенным.

Особое значение приобретает проблема стигматизации больных шизофрений, нарушающая социальное функционирование больного и его комплайенс с медицинскими службами (Мосолов С.Н., 2000; Гурович И.Я., 2001; Васильева O.A. с соавт., 2002; Михайлова И.И., 2005; Katschnig Н., 1998).

Нуждаются в дальнейшей разработке программы реабилитации и социальной поддержки, ориентированные на осуществление процесса преодоления социальной изоляции, «возвращения больных в общество» с учетом индивидуальных особенностей уровня притязаний, представлений о личностном и социальном комфорте, возможностях его достижения.

Современное состояние проблемы определило актуальность настоящего исследования, направленного на изучение особенностей социального функционирования и качества жизни больных шизофренией.

Цель исследования: комплексная оценка показателей социального функционирования и качества жизни больных шизофренией и определение подходов к реабилитационным мероприятиям.

Задачи исследования:

1. Изучить показатели социального функционирования и качества жизни больных шизофренией.

2. Установить клинические, социальные, личностные факторы, оказывающие наибольшее влияние на социальную адаптацию и качество жизни изучаемого контингента.

3. Выделить различные уровни адаптации больных шизофренией.

4. Определить подходы к реабилитационным мероприятиям данному контингенту больных.

Научпая новизна и практическая значимость

Впервые на основании комплексного клинико-социального исследования больных шизофренией выделены различные уровни и типологические варианты адаптации пациентов, определена их прогностическая значимость для социального функционирования. Изучены индивидуально-психологические характеристики пациентов, проведена сравнительная оценка социального функционирования и качества жизни у мужчин и женщин. Установлены наиболее существенные клинические, социальные и биологические факторы, оказывающие влияние на социальную адаптацию и качество жизни изучаемого контингента. Выявлены корреляционные связи между типологическими (кластерными) группами, уровнями адаптации, а также различными признаками и состояниями изучаемых объектов. С учетом полученных данных определены подходы к реабилитационным мероприятиям данному контингенту больных.

Основные положения, выносимые на защиту: 1. Существенная часть больных шизофренией обнаруживает нарушение социального функционирования во многих сферах жизни.

2. У значительной доли больных, впервые поступающих в психиатрический стационар, отмечается выраженное ограничение отдельных категорий жизнедеятельности.

3. Существует несоответствие между значительно сниженным уровнем социального функционирования и достаточно высокой

------ удовлетворенностью своим жизненным положением.

4. Внутренняя картина болезни и личностные особенности пациентов являются важными характеристиками адаптивных возможностей индивида.

5. Особенности СФ и КЖ больных шизофренией обусловливают ключевые подходы к социально-реабилитационным мероприятиям.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на: II межрегиональной межвузовской научной конференции молодых ученых и студентов (Ижевск, 2005); 70-й юбилейной итоговой Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Вопросы теоретической и практической медицины» (Уфа, 2005); научно-практической конференции психиатров, психотерапевтов, медицинских психологов и сексопатологов «Современные направления развития психиатрической службы РБ» (Уфа, 2005); Республиканской конференции молодых ученых Республики Башкортостан «МЕДИЦИНСКАЯ НАУКА - 2008», посвященной Году Социальной поддержки семьи, Дню Медицинского работника (Уфа, 200В); заседании кафедры психиатрии и наркологии с курсом Института последипломного образования (ИПО) БГМУ (Уфа, 2008). Апробация работы состоялась 11 февраля 2009 года на заседании кафедры психиатрии и наркологии с курсом ИПО БГМУ.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты проведенного исследования применяются в практической работе врачей Республиканской психиатрической больницы №1 МЗ РБ (г. Уфа, главный врач - д.м.н., профессор Р.Г. Валинуров). Материалы

диссертационной работы используются в процессе обучения студентов, врачей-интернов и клинических ординаторов на кафедре психиатрии и наркологии с курсом Института последипломного образования Башкирского государственного медицинского университета.

Публикации

По материалам диссертационной работы опубликовано 6 научных работ, в том числе 1 в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ.

Личный вклад соискателя

Соискателем лично проведено обследование 103 пациентов, включенных в исследование. В процессе работы освоены проведение и анализ результатов применявшихся экспериментально-психологических методик и методики оценки качества жизни MOS SF -36. Самостоятельно проанализированы клинические и психометрические данные и их динамика в процессе лечения.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста, иллюстрирована 35 рисунками и 5 таблицами. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы из 230 источников (132 отечественных и 98 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В работе проанализированы результаты изучения выборки больных, сформированной из числа пациентов, проходивших стационарное лечение в 2004 - 2005 гг. в Республиканской психиатрической больнице № 1 МЗ РБ (г. Уфа, главный врач - д.м.н., профессор Р.Г. Валинуров). На первом этапе исследования была выделена когорта из 103 пациентов (53 женщин и 50 мужчин) в возрасте от 15 до 49 лет (средний возраст 27,4 + 0,67 лет). Критериями включения в исследование являлись: согласие пациента на

участие в исследовании, юношеский и зрелый возраст, верифицированный диагноз шизофрении (за основу была принята МКБ-9).

Критериями исключения служили: признаки тяжелого, инвалидизирующего соматического заболевания; алкоголизм/наркомания; злокачественное течение шизофрении, сопровождающееся глубоким тотальным дефектом; пожилой возраст.

Второй этап исследования включал изучение клинико-психопатологических, социально-демографических и личностных характеристик, степень влияния указанных факторов на социальную адаптацию и качество жизни больных шизофренией. Сопоставление клинико-социальных характеристик пациентов, впервые поступающих в психиатрическую больницу и эпизодически госпитализирующихся в стационар, а также социального функционирования мужчин и женщин.

В работе использовались клинические, экспериментально-психологические, психометрические, статистические методы исследования.

В числе клинических методов применялись клинико-анамнестический, клинико-катамнестический, клинико-психопатологический и клинико-динамический. Проводилось индивидуальное собеседование с больным, интервьюирование родственников, изучалась медицинская документация путем выкопировки данных из «Медицинской карты стационарного больного». Для сбора данных также использовалась разработанная анкета.

В числе экспериментально-психологических методик использовался набор опросников: «Мини-мульт» (сокращенный вариант MMPI, адаптированный Зайцевым В.П., 1981), «Опросник для оценки социального функционирования и качества жизни психически больных» (Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., 1998), методика оценки качества жизни MOS SF-36 - Medical Outcomes Study 36-Item short-form health survey (Ware I.E. et al., 1993), «ЛОБИ» - личностный опросник Бехтеревского инстшута (Личко А.Е., Иванов Н.Я., 1980). Тяжесть расстройств оценивалась по шкале психометрической оценки психопатологических симптомов - шкале

позитивных и негативных синдромов PANNS (Kay S.R. et al., 1987). Состояние пациентов оценивалось при включении в исследование и на 4-6 неделе лечения. Для оценки состояния и эффективности проведенной терапии применялись унифицированные шкалы уровней клинического и социально-трудового статуса больных (Недува А.А., Нисс А.И., 1979).

В контрольную группу, сопоставимую по половозрастной структуре с группой больных шизофренией, вошли 70 психически здоровых лиц, обратившихся в поликлинику для диспансерного осмотра.

На основе распределения и анализа суммарных баллов по опроснику SF-36 было выделено 3 уровня (ранга) адаптации: I ранг адаптации - резко сниженный (19 чел. или 26,4%); И ранг - сниженный (37 чел. или 51,4%) и III - удовлетворительный (16 чел. или 22,2%). На третьем этапе на основе полученных данных определены подходы к социально-реабилитационным мероприятиям.

Полученные результаты были подвергнуты статистической обработке с определением относительных, средних величин, среднего квадратического отклонения, ошибки репрезентативности средних и относительных величин, критерия Стьюдента. При анализе данных использовались методы параметрической и, преимущественно, непараметрической статистики. Применялся дисперсионный и кластерный анализ. Создание массивов данных, а также все расчеты и графическое отображение результатов производились с помощью современных стандартных пакетов прикладных программ математико-статистической обработки данных (Боровиков В.П., 2001; Реброва О.Ю., 2002).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая характеристика больных. Подавляющее большинство пациентов изученного контингента страдали шизофренией, причем преобладала параноидная форма шизофрении (78,6%), в 'А наблюдений по диагностическим рубрикам МКБ-10 были диагностированы: простая форма

шизофрении (10,7% случаев), шизоаффективное расстройство (2,9%), кататоническая, псевдоневротическая (неврозоподобная) шизофрения и шизотипическое расстройство личности (по 1,9%), приступообразная и паранойяльная шизофрения (по 1%). В большинстве наблюдений (60,2%) отмечался непрерывный тип течения болезни, более половины больных (66;1%) страдали психическим заболеванием до трех лет. Каждая пятая женщина (20,8%) находилась в возрасте 25-29 лет, а каждый второй мужчина (52%) - в возрасте 15-19 или 20-24 лет.

У каждого второго отмечалась отягощенная нервно-психическими заболеваниями наследственность (52,4% или 54 чел,). Церебрально-органическая недостаточность выявлялась в 3/4 наблюдений (76 чел.), причем у мужчин она определялась в 1,8 раза чаще, чем у женщин (у мужчин 96 случаев на 100 обследованных, у женщин 52,8 случаев на 100 обследованных). На перенесенные в прошлом травмы головы указали более 2/3 мужчин (70% мужчин) и почти каждая вторая женщина (41,5%).

С наибольшей частотой из сопутствующих заболеваний у женщин диагностировались: болезни мочеполовой системы в 41,5% (22 чел.) и железодефицитная анемия в 26,4% случаев (14 чел.), у мужчин хронический гепатит и миокардиодистрофия - по 4% случаев (2 чел.), обменная дистрофия I-II ст. в 2% наблюдений. У женщин в 1,9% случаев (1 чел.) были диагностированы истощение и белково-энергетическая недостаточность.

Вредные привычки в виде курения, злоупотребления алкоголем отмечались только у пациенток основной группы (33,3%). Мужчины указывали на эпизодическое употребление "травки" (в 16,3% случаев), значительно большее число пациентов (р<0,01) по сравнению с контрольной группой свидетельствовали и об эпизодическом употреблении алкогольных напитков.

Каждому четвертому пациенту (24,3% или 25 чел.) в стационаре была определена группа инвалидности, чаще женщинам (р<0,01), из них в 64% случаев или 16 больным при первом поступлении, в 62,5% установлена

вторая группа инвалидности, чаще мужчинам (р<0,01). Выявленные особенности социальной дезадаптации, по-видимому, связаны с недооценкой болезни родственниками (психологизацией симптомов, как близкими, так и больными), а также боязнью стигматизации, приводящие к поздним обращениям и хронификации состояния.

В процессе терапии отмечалось значительное снижение выраженности психопатологической симптоматики (по шкале РАШ8 на 26,8%, р<0,001). В период манифестации заболевания или при его обострении проводилась купирующая терапия.

Улучшение затрагивало широкий спектр различных симптомов, укладывающихся в клиническую картину шизофрении (рис. 1,2). Статистически значимо позитивная симптоматика редуцировалась к 6 неделе терапии (р<0,001).

Рис. 1. Динамика позитивной симптоматики у больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра в процессе терапии

Примечание: * - р<0,01; ** - р<0,00! в сравкешш результатов до и после лечения

Негативные симптомы-признаки шкалы РАШБ были в меньшей степени подвержены изменениям (на 15,7% р<0,001). Оценка клинического статуса больных по шкале уровней клинического состояния показала, что у подавляющего большинства (83,5%) отмечается ремиссия, поддерживаемая

регулярным лечением, как с остаточной психопатологической симптоматикой, так и без нее. Для сохранения достигнутого улучшения и стабилизации состояния этим пациентам показана поддерживающая терапия. На фоне редукции психопатологической симптоматики у больных отмечалось и улучшение субъективных оценок - это касалось удовлетворенности как жизнью «в целом» (с 51,6% до 62,4%), так и отдельными ее сторонами.

5

притуплённый эмоциональная трудности в пассивно- нарушение нарушение стереотипное СИМПТОМ аффект отгороженность общении апатическая абстрактного спонтанности и мышление

социальная мышления плавности речи от горожемност ь

Рис. 2. Динамика негативной симптоматики у больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра в процессе терапии

Примечание: *-р<0,001; ** - р>0.05 в сравнении результатов до и после лечения

Индивидуально-психологические особенности. В настоящее время для оценки адаптивных возможностей индивида, наряду с клинической формой и типом течения заболевания, большое внимание уделяется психологическому «портрету» - структуре личности, ее особенностям, а также личностным реакциям на болезнь (Войтенко P.M., 2002; Коцюбинский А.П. с соавт., 2004; Дитятковский М.А. с соавт., 2006). Отмечено, что личностью в целях преодоления изменившегося самочувствия и различных проявлений болезни вырабатывается комплекс адаптационных (приспособительных) приемов, которые могут быть как компенсаторного (искусственное ограничение контактов, подсознательная маскировка

симптомов), так и псевдокомпенсаторного характера (отрицание и игнорирование болезни) (Сидоров П.И., Парняков Л.В., 2000, 2008).

Изучение личностных особенностей больных шизофренией по опроснику «Мини-мульт» показало, что чаще (в 42,9% случаев) выявлялись высокие показатели по шкале паранойи/ригидности и шкале шизофрении/индивидуалистичности, как изолированно, так и в сочетании. У 10,5% мужчин встречалось сочетание пиков на шкалах психопатии/импульсивности и шизофрении/индивиду алистичности, у женщин в 20% случаев обнаруживался подъем по шкале депрессии и тревоги теста Мини-мульт. Наличие отдельных пиков на профиле и их сочетание свидетельствовало о затруднении межличностных связей и как следствие нарушало социальную адаптацию пациентов.

Исследование типа психического реагирования на заболевание выявило, что у мужчин чаще всего диагностировался сенситивный тип отношения к болезни - 16 % случаев, характеризующийся чрезмерной озабоченностью о возможном неблагоприятном впечатлении, которое может произвести на окружающих сведения о своей болезни. Опасениями, что окружающие станут избегать, считать неполноценным, пренебрежительно или с опаской относиться, боязнь стать обузой для близких из-за болезни и неблагожелательного отношения с их стороны в связи с этим. У женщин наиболее часто выявлялся апатический тип - 9,4 % случаев. При апатическом типе отношения к болезни наблюдалось полное безразличие к своей судьбе, к исходу болезни, к результатам лечения, утрата интереса ко всему, что ранее волновало, пассивное подчинение процедурам и лечению при настойчивом побуждении со стороны. В целом среди дифференцированных типов чаще диагностировались: сенситивный тип отношения к болезни - 10,7% случаев, апатический - 7,8%, тревожно-неврастенический - 6,8 % и анозогностический типы-4,9%.

Итак, высокие показатели указанных типов свидетельствуют о значительной интрапсихической и межличностной дезадаптации в результате

заболевания. Этим пациентам в целях достижения правильного представления о болезни и коррекции установок необходимы психотерапевтические вмешательства с учетом особенностей личности (личностно-ориентированная, рационально-эмоционально-поведенческая психотерапия, тренинги уверенного поведения, психообразовательные "программы).

Социальное функционирование и качество жизни больных.

В зависимости от клинической картины, длительности и темпа прогредиентности заболевания больные были разделены на 2 клинические группы. Первую группу (п=69) составили пациенты с острым и подострым развитием манифеста, поступающие впервые в психиатрическую больницу с развернутой многообразной психопатологической симптоматикой. Вторая группа пациентов (п=34), эпизодически госпитализирующихся в психиатрический стационар, характеризовалась постепенным развитием клинических проявлений, спонтанной манифестацией болезни и нарастающей негативной симптоматикой.

Анализ социальных характеристик двух сравниваемых групп показал, что больные, впервые поступающие в психиатрический стационар в отношении отдельных показателей находились в более благоприятном положении по сравнению с пациентами с эпизодическими госпитализациями.

Более половины обследованных пациентов имели высшее, незаконченное высшее (32,0% из 93 чел. против 63,3% из 30 обследованных контрольной группы; р<0,01) и средне-специальное образование (22,3% против 26,7%; р>0,05). Необходимо отметить, что женщины чаще мужчин имели высшее или незаконченное высшее образование (45,3% и 18% соответственно, р<0,01).

Вместе с тем у исследуемых больных отмечалась значительная социально-трудовая дезадаптация. Внушительная часть пациентов изученной выборки (63,1%) при поступлении в стационар в течение последних лет не работала и не училась, т.е. утратила свои социальные связи, только лишь

каждый шестой (16,5%) имел постоянное место работы, значительная часть больных (60%) выполняла работу не по своей специальности (в контрольной группе - 13,3%; р<0,001; 55,6% мужчин, 63,6% женщин, р>0,05), чаще со снижением квалификации (11,1% мужчин, 27,3% жешцин, р>0,05). В группе впервые госпитализированных каждый четвертый (24,6%) являлся студентом или учащимся, во второй группе (с повторными госпитализациями) студентов было существенно меньше - 9,4% (р<0,05). При этом среди больных, эпизодически поступающих в стационар каждый десятый (9,4%) имел группу инвалидности по психическому заболеванию, в то время как в группе впервые госпитализированных больных-инвалидов не было.

Каждый второй пациент указал на одно- или двукратную перемену места работы за последние 5 лет (45,6% против 30% в контрольной группе, р>0,05), каждый четвертый (24,6%; из них 12% мужчин и 34,4% женщин, р<0,05) отметил многократную смену места работы (от 3 до 5 раз и более), причем пациенты с повторными госпитализациями указывали на более частую перемену работы нежели пациенты с первой госпитализацией (29,2% и 21,2% соответственно, р>0,05).

1/3 обследуемых пациентов (33,8%) сменила работу по причине связанной с болезнью (конфликты с коллективом, администрацией, повышенная утомляемость, психопатологические мотивы). У пациентов первой группы причиной смены работы явились конфликты с администрацией и коллективом, у пациентов второй - более значимыми оказались психопатологические нарушения, в меньшей степени - конфликты и падение работоспособности. В контрольной же группе отмечалось увольнение по материальным соображениям (81,8%; р<0,001) и моральная неудовлетворенность работой (18,2%).

Таким образом, углубление клинической картины заболевания заметно сказывалось на социально-трудовом устройстве пациентов и приводило к снижению уровня социального функционирования.

Оценка социального статуса по шкале уровней социально-трудового состояния показала, что в 38,8% случаев у больных отмечается снижение профессиональной трудоспособности, каждый пятый (20,4%) утратил трудоспособность в обычных условиях, а значимая доля пациентов (38,8%) сохранила адекватные трудовые установки и трудоспособность.

........ Проведенный дисперсионный анализ показал, что с усугублением

дезадаптации статистически значимо снижается трудовой статус больных шизофренией.

Изменение трудового статуса сопровождалось повышением социальной и личной уязвимости пациентов. Исследование материального состояния выявило значительную долю больных (44,1%), находящуюся в тяжелом финансовом положении (32,5% мужчин и 54% женщин, р<0,05). Пациенты основной группы имели достоверно более низкий уровень дохода по сравнению с контрольной группой (р<0,001). Низкий доход был отмечен у 39,3% пациентов первой и практически у каждого второго пациента второй группы - 56,3% (р>0,05). Тем не менее, каждый второй (45,2%) был удовлетворен своим материальным положением, что, по мнению М. Franz с соавт. (2000) связано с процессами приспособления и смещения реакций при неблагоприятных жизненных условиях.

В значительно большей степени у больных в сравнении с контролем отмечались плохая обеспеченность одеждой (р<0,001), неудовлетворительное качество питания и плохое жилье (р<0,001). Более 2/3 больных были удовлетворены своими жилищными условиями, гардеробом.

Выявленные характеристики брачного статуса свидетельствовали о низкой семейной адаптации больных - лишь 12,6% пациентов на момент обследования состояли в браке, разведены 13,6%, более 2/3 никогда не были замужем или женаты (73,8%), из них 38,8% не достигла среднего для жителей РФ брачного возраста - 24,4 года для мужчин и 22,2 года для женщин (Иванова Е.И., 1999). Абсолютное количество и доля, не вступивших в брак больных в выборке значимо превышают

соответствующий показатель в общей популяции - 12,4% (Сифман Р.И, 1974), что свидетельствует о существенной социальной дезадаптации больных.

Показатели семейного статуса были несколькр лучше в группе первичных больных, чем в группе повторно госпитализированных - 14,5% и 8,8% соответственно состояли в браке (в контрольной группе - 20%, р>0,05). При этом данный показатель в 1,5 раза чаще выявлялся у женщин, чем у мужчин (15,1% и 10% соответственно, р>0,05).

Каждый третий больной (36,6%) в семье занимал подчиненное положение (в 32,8% - пациенты первой группы, 43,8% - второй группы, р>0,05), тем не менее, значительная часть - % пациентов были довольны своим статусом. В половине случаев (54,8%) больной не являлся главой семьи, но к его мнению прислушивались, он мог распоряжаться домашним бюджетом (48,8% - мужчины, 58% - женщины, р>0,05). Полностью обслуживали себя и окружающих 14% пациентов, каждый третий (33,3%) обслуживал себя и окружающих, но не в полном объеме; самостоятельно либо по инициативе окружающих выполняли несложные виды домашней работы - 41,9% (32,6% мужчин и 50% женщин, р>0,05); только самые необходимые действия, требуемые для поддержания жизнедеятельности, «через силу», при первой возможности перекладывая на родственников -10,8%.

Неустойчивыми взаимоотношения с родственниками были в 39,8% случаев (в 45,9% у пациентов первой группы, в 28,1% - второй; р>0,05), в 2,2% случаев носили конфликтный характер, в 17,2% расценивались как нейтральные, тогда как в контрольной группе лишь в 3,3% случаев (р<0,01), в остальных случаях (96,7%) у обследуемых контрольной группы отношения были хорошими. Женщины чаще мужчин указывали на неустойчивые отношения (46% и 32,6% соответственно, р>0,05). Каждый пятый (18,3%) был скорее не удовлетворен, чем удовлетворен взаимоотношениями с р одственниками.

Низкий уровень социальных контактов прослеживался у каждого третьего пациента (31,2%) - общение было ограничено семейным окружением, в том числе по инициативе больного, а в 4,3% случаев круг общения был чрезвычайно узок и ограничивался лишь ближайшим окружением, в основном с членами семьи по их инициативе, что было связано с нарастающими негативными изменениями личности. Существенная доля больных (19,4%) в течение продолжительного времени отрицала посещение кинотеатров, музеев и других мест отдыха, значимо реже пациенты основной группы по сравнению с контрольной посещали магазины (р<0,01), совершали прогулки (р<0,05).

Неудовлетворительная дневная активность наблюдалась в 19,7% случаев у пациентов первой и в 28,1% - у пациентов второй группы (р>0,05), при всем том, более % больных были удовлетворены своей дневной активностью (71%).

Проведенный ранговый дисперсионный анализ показал, что с повышением уровня адаптации наблюдалась тенденция к статистически значимому улучшению показателей социального функционирования и качества жизни у пациентов сравниваемых групп - расширению коммуникативных связей, улучшению дневной активности, степени занятости домашним хозяйством. Кроме того, в зависимости от уровня адаптации происходит статистически значимое изменение трудового статуса обследуемых пациентов.

39,8% больных отметили, что скорее удовлетворены своим психическим здоровьем, причем женщины в 1,3 раза чаще мужчин указывали на удовлетворенность своим психическим здоровьем (44% и 34,8% соответственно, р>0,05).

Ощущение благополучия переживали 58,1% больных (против 80% контрольной группы, р<0,05), а 7,0% мужчин, впервые поступившие в психиатрический стационар, были, по их мнению, абсолютно несчастливы.

14% обследованных были не удовлетворены жизнью "в целом", 23,7% были скорее не удовлетворены, чем удовлетворены, в контрольной группе таковые отсутствовали.

Однофакторный дисперсионный анализ подтвердил значимость влияния ранга адаптации по опроснику БР-Зб на оценку «удовлетворенности жизнью в целом» и «ощущение благополучия». У больных с удовлетворительным рангом адаптации набл!одалась тенденция к большей удовлетворенности жизнью по сравнению с пациентами со сниженными рангами адаптации.

Проведенный кластерный анализ по опроснику «Социальное функционирование и качество жизни психически больных» позволил выделить 2 типологических варианта (кластера). Установлено, что пациенты второй типологической группы имеют статистически значимо лучшие показатели социального функционирования. Они чаще общаются с друзьями и знакомыми (р«0,0001), бывают на прогулках, в кинотеатрах (р<0,01), посещают магазины и используют общественный транспорт (р<0,04), в ней больше лиц занятых трудом (р<0,001). Кроме того, пациенты второй группы достоверно более высоко оценивают свое положение в семье, удовлетворены своим психическим здоровьем, здоровьем и жизнью «в целом», у них отмечается и лучшее материальное положение. Подавляющее количество больных с удовлетворительным уровнем адаптации сосредоточено во втором кластере, тогда как основная масса всех пациентов с непрерывным типом течения болезни сконцентрирована в первой типологической группе. Анализ корреляционных связей позволяет думать, что «профиль» второго кластера является наиболее благоприятным для социального приспособления, а пациенты, принадлежащие ко второй типологической группе, относятся к числу более адаптированных.

Изучение качества жизни больных шизофренией по опроснику БР-Зб показало достоверное снижение (р<0,001) баллов по большинству показателей в сравнении с контрольной группой. Такие характеристики, как

ролевое эмоциональное функционирование, жизнеспособность, психическое здоровье были выше в контроле по сравнению с основной группой в 2,1 раза, 1,3 раза и 1,4 раза соответственно (рис.3).

Таким образом, полученные данные свидетельствуют, что существенная часть больных изученной выборки обнаруживают выраженную социальную дезадаптацию в большинстве сфер жизни.

Шкалы ЭР -36

Рис. 3. Распределение показателей БР-Зб в основной группе и контроле

Примечание: 1. * - р<0,001; ** - р>0,05.

2. ОСЗ - общее состояние здоровья; ФФ - физическое функционирование; РФФ - ролевое физическое функционирование; РЭФ - ролевое эмоциональное функционирование; СФ - социальное функционирование; ФБ - физическая боль; Ж - жизнеспособность; ПЗ - психическое здоровье.

Выявленные особенности социального функционирования и качества жизни больных шизофренией позволяют определить ключевые подходы к социально-реабилитационным мероприятиям, направленным на сохранение социального статуса и повышение адаптационных возможностей.

Различный уровень адаптации дает возможность выделить отдельные группы пациентов, имеющих сходные социальные проблемы. Пациентам с резко сниженной адаптацией акцент при проведении реабилитационных мероприятий необходим на разностороннюю активизацию - расширение контактов с внешним окружением, постепенное вовлечение больного в

трудовую деятельность, а также помощь в приспособлении на уровне сниженных возможностей и решении социальных проблем (коррекция бытовой ситуации, материальных возможностей, социальная поддержка). Для больных со сниженным уровнем - значимым является сохранение внутрисемейной адаптации, межличностных взаимодействий и существующих профессиональных стереотипов (возможно коррекция профессиональной деятельности). Рациональное трудоустройство с выбором деятельности, обеспечивающей реализацию активных установок пациента, а при необходимости обучение новой профессии, имеет значение для больных с удовлетворительным рангом адаптации. Комплекс социореабилитационных мероприятий дополняют психотерапевтические вмешательства и психосоциальные воздействия в виде - тренинга социальных навыков, общения, уверенного поведения, независимого проживания, психообразовательных программ с элементами проблемно-разрешающей техники, семейной терапии и социальной поддержки.

Таким образом, ключевые реабилитационные подходы нацелены на реинтеграцию больных шизофренией в общество и учет показателей социального функционирования и качества жизни больных, а также клинических, личностных факторов позволяют дифференцированно строить лечебно-реабилитационные программы, оптимизировать адаптацию больных на этапе стационарного и амбулаторного лечения.

ВЫВОДЫ:

1. Значительная часть (55,9%) больных шизофренией обнаруживают выраженную социальную дезадаптацию в большинстве сфер жизни. Социальная адаптация и качество жизни больных зависят от ряда социальных и биологических факторов, наиболее значимые из которых -семейный статус, образование, работа, социально-бытовые взаимоотношения, материальное положение, а также осложняющая патология (церебрально-органическая недостаточность) и патопластический

фон (отягощенная нервно-психическими заболеваниями наследственность). На показатели качества жизни существенное влияние оказывает и выраженность психопатологической симптоматики.

1.1. По мере повторных госпитализаций в психиатрический стационар неуклонно снижаются важнейшие социальные характеристики. Состоят в браке при первом поступлении - 14,5% больных, при повторном - 8,8%, имеют низкий доход и плохие жилищные условия при первой госпитализации - 39,3% и 8,2% пациентов, повторной - 56,3% и 9,4% соответственно. Чаще меняют работу - 21,2% первичных и 29,2% -повторных больных, неудовлетворительная дневная активность при первом поступлении отмечается в 19,7% случаев, повторном - в 28,1%, занимают подчиненное положение в семье 32,8% - первичных и 43,8% - повторных больных. 9,4% больных при повторном поступлении имеют группу инвалидности по психическому заболеванию.

1.2. Изучение социальных характеристик больных выявило ряд особенностей социального функционирования и качества жизни у женщин и мужчин. Женщины чаще мужчин имеют высшее или незаконченное высшее образование (р<0,01), состоят в браке (р>0,05), многократно меняют место работы (р<0,05), выполняют работу не по своей специальности (р>0,05), чаще со снижением квалификации (р>0,05). У них более часто отмечается неудовлетворительное материальное положение (р<0,05), они в большей степени, чем мужчины распоряжаются домашним бюджетом (р>0,05) и самостоятельно или по инициативе окружающих выполняют несложные виды домашней работы (р>0,05). У мужчин отмечается лучшее положение в сфере социальных контактов (р>0,05).

2. У значительного числа первичных больных (впервые госпитализирующихся в психиатрический стационар) при поступлении наблюдается выраженное ограничение отдельных категорий жизнедеятельности. В 15,5% случаев пациентам в стационаре определена

группа инвалидности, чаще женщинам, при этом значительному числу (62,5%) установлена вторая группа.

3. Существенная часть больных шизофренией (31,2%) обнаруживает удовлетворенность своими жизненными обстоятельствами при сниженном уровне функционирования. Самооценка материального благосостояния, жилищных условий, обеспеченности одеждой, дневной активности, взаимоотношений, а также статуса в семье показала удовлетворенность пациентов своим положением (от 10,8% до 31,2% по разным категориям) при низких объективных показателях и имеющихся реальных возможностях.

4. Для больных шизофренией наиболее характерны сенситивный (10,7%), апатический (7,8%) и тревожно-неврастенический (6,8%) типы отношения к болезни. Дезадаптивный характер внутренней картины болезни требует психотерапевтического вмешательства и коррекции установок с учетом особенностей личности больного (личностно-ориентированная, рационально-эмоционально-поведенческая психотерапия, тренинги уверенного поведения, психообразовательные программы).

5. Установлены 3 уровня адаптации больных шизофренией: I - резко сниженный, II - сниженный и III - удовлетворительный. С повышением уровня адаптации наблюдается тенденция к статистически значимому улучшению показателей социального функционирования и качества жизни у пациентов сравниваемых групп - расширению коммуникативных связей, улучшению дневной активности, степени занятости домашним хозяйством, большей удовлетворенности жизнью в целом, изменению трудового статуса.

6. Выделены 2 типологических варианта (кластера) социальной адаптации пациентов. Показано, что пациенты второй типологической группы по сравнению с первой группой имеют более высокий уровень социального функционирования и качества жизни. Они статистически значимо чаще общаются с друзьями и знакомыми, бывают на прогулках, в кинотеатрах, посещают магазины и используют общественный транспорт, в ней больше лиц занятых трудом. Подавляющее число больных с

удовлетворительным уровнем адаптации сосредоточено во втором кластере, тогда как основная масса всех пациентов с непрерывным типом течения болезни сконцентрирована в первой типологической группе.

7. Особенности социального функционирования и качества жизни больных обусловливают ключевые подходы к реабилитационным мероприятиям. Резко сниженный уровень социального функционирования требует разносторонней активизации - расширения контактов с внешним окружением, помощи в приспособлении на уровне сниженных возможностей и решении социальных проблем (коррекция социально-бытовой ситуации, материальных возможностей). Сниженный уровень - сохранения внутрисемейной адаптации, межличностных взаимодействий, существующих профессиональных стереотипов (возможно коррекция профессиональной деятельности). Рациональное трудоустройство, при необходимости обучение новой профессии и социальная поддержка необходимы больным с удовлетворительным уровнем социального функционирования.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мухаметшина З.Ф. Клинико-социальные характеристики больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра // Актуальные вопросы биологии и медицины: материалы II межрегиональной межвузовской научной конференции молодых ученых и студентов (25-28 апреля 2005 г., Ижевск). - Ижевск, 2005. - С. 281-282.

2. Мухаметшина З.Ф. Социальное функционирование пациентов с шизофренией и расстройствами шизофренического спектра // Вопросы теоретической и практической медицины: сборник материалов 70-й юбилейной итоговой Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием. - Уфа, 2005. - Ч. 1. - С. 164165.

3. Юлдашев В.Л., Мухаметшина З.Ф. Современные представления о механизмах развития шизофрении // Современные направления развития

психиатрической службы РБ: материалы докладов научно-практической конференции психиатров, психотерапевтов, медицинских психологов и сексопатологов (9 июня 2005 г., Уфа). - Уфа, 2005. - С. 84-86.

4. Мухаметшина З.Ф., Юлдашев В.Л. Оценка индивидуально-психологических свойств больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра // Медицинская наука - 2008: материалы Республиканской конференции молодых ученых Республики Башкортостан, посвященной Году Социальной поддержки семьи, Дшо Медицинского работника. - Уфа, 2008. - С. 168-169.

5. Мухаметшина З.Ф., Юлдашев В.Л. Оценка качества жизни больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра // Медицинская наука - 2008: материалы Республиканской конференции молодых ученых Республики Башкортостан, посвященной Году Социальной поддержки семьи, Дню Медицинского работника. - Уфа, 2008. - С. 167-168.

6. Мухаметшина З.Ф. Социально-средовая адаптация и качество жизни больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра // Российский психиатрический журнал. - 2008. - № 4. -С. 70-73.

Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе Формат 60*84 1/16 Усл.-печ. Л. 2,9 Тираж 100, заказ 95

450077, г. Уфа, ул. Октябрьской революции, 8 ГУЗБЦМПМЗРБ

Актуальность проблемы. Социальные последствия психических расстройств - серьезная проблема не только для больных и их близких, но и для общества, государства в целом (Казаковцев Б.А., 2004). Шизофрения, как ни одно другое психическое заболевание сопровождается нарушением социального функционирования - дестабилизацией личностных отношений, отрывом от семьи, общества, искажением привычных форм деятельности, общения (Головина А.Г., 2000). Социальная дезадаптация в результате болезни, влекущая за собой инвалидизацию молодых и сохранных в физическом плане лиц ведет к огромным экономическим затратам общества (Валинуров Р.Г. с соавт., 2003). Свыше 50% больных шизофренией находятся в социально-активном возрасте в связи с чем возникает особая социальная значимость их реабилитации (Войтенко P.M., 2002).

В последние десятилетия во всем мире отмечается рост интереса к вопросам социального функционирования и качества жизни пациентов (Гурович И.Я. с соавт., 1994, 1998; Зайцев Д.А., 2001; Мовина Л.Г., 2005; Султанов М.Г.А.О., 2005; Митрофанова О.И., 2008; Katschnig Н., 1998; Karow A. et al., 2002; Bryson G. et al., 2002; Hansson L. et al., 2003).

Исследованиям социально-трудовой, профессиональной, а также семейной адаптации при различных формах и типах течения шизофрении посвящено большое число работ отечественных и зарубежных авторов (Альтман A.JL, 1970; Круглова Л.И., 1981; Богдан А.Н., 1983; Аграновский М.Л., Сарсембаев К.Т., 1984; Кабанов М.М., 1978, 1985; Буркин М.М., 1987; Анашкина Л.М., 1989; Gmur М., 1986 и др.), тем не менее, проблема ресоциализации больных далека от разрешения.

Появление нового поколения средств антипсихотической фармакотерапии явилось важным шагом вперед в лечении больных шизофренией, обеспечив более высокий уровень их социально-трудовой, семейной адаптации и качества жизни (Мосолов С.Н., 2000), но все же оптимальные результаты достигаются в сочетании с мерами социальной реабилитации. Резкое ухудшение материального положения больных и снижение качества жизни, вследствие распада системы социально-трудовой реабилитации, закрытия лечебно-трудовых мастерских, общежитий и других реабилитационных структур (Дмитриева Т.Б., Положий Б.С., 2002), свидетельствуют о необходимости восстановительных мероприятий. Неиспользование социальных мероприятий оставляет нереализованным существенный реабилитационный потенциал больных шизофренией (Вид В.Д.,2001).

В настоящее время все большее внимание уделяется субъективным переживаниям пациентов, «внутренней картине болезни», возрастает интерес к системе «личность-болезнь» (Кемпинский А., 1998; Сидоров П.И., Парняков А.В., 2000, 2008; Войтенко P.M., 2002; Незнанов Н.Н., Вид В.Д., 2004), однако психологический аспект реабилитации, в частности коррекция мотивационной сферы, анализ внутренней модели болезни, остается недостаточно освещенным.

Особое значение приобретает проблема стигматизации больных шизофрений, нарушающая социальное функционирование больного и его комплайенс с медицинскими службами (Мосолов С.Н., 2000; Гурович И.Я., 2001; Васильева О.А. с соавт., 2002; Михайлова И.И., 2005; Katschnig Н., 1998).

Нуждаются в дальнейшей разработке программы реабилитации и социальной поддержки, ориентированные на осуществление процесса преодоления социальной изоляции, «возвращения больных в общество» с учетом индивидуальных особенностей уровня притязаний, представлений о личностном и социальном комфорте, возможностях его достижения.

Современное состояние проблемы определило актуальность настоящего исследования, направленного на изучение особенностей социального функционирования и качества жизни больных шизофренией.

Цель исследования:

Цель настоящей работы - комплексная оценка показателей социального функционирования и качества жизни больных шизофренией и определение подходов к реабилитационным мероприятиям.

Задачи исследования:

1. Изучить показатели социального функционирования и качества жизни больных шизофренией.

2. Установить клинические, социальные, личностные факторы, оказывающие наибольшее влияние на социальную адаптацию и качество жизни изучаемого контингента.

3. Выделить различные уровни адаптации больных шизофренией.

4. Определить подходы к реабилитационным мероприятиям данному контингенту больных.

Научная новизна и практическая значимость

Впервые на основании комплексного клинико-социального исследования больных шизофренией выделены различные уровни и типологические варианты адаптации пациентов, определена их прогностическая значимость для социального функционирования. Изучены индивидуально-психологические характеристики пациентов, проведена сравнительная оценка социального функционирования и качества жизни у мужчин и женщин. Установлены наиболее существенные клинические, социальные и биологические факторы, оказывающие влияние на социальную адаптацию и качество жизни изучаемого контингента. Выявлены корреляционные связи между типологическими (кластерными) группами, уровнями адаптации, а также различными признаками и состояниями изучаемых объектов. С учетом полученных данных определены подходы к реабилитационным мероприятиям данному контингенту больных.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Существенная часть больных шизофренией обнаруживает нарушение социального функционирования во многих сферах жизни.

2. У значительной доли больных, впервые поступающих в психиатрический стационар, отмечается выраженное ограничение отдельных категорий жизнедеятельности.

3. Существует несоответствие между значительно сниженным уровнем социального функционирования и достаточно высокой удовлетворенностью своим жизненным положением.

4. Внутренняя картина болезни и личностные особенности пациентов являются важными характеристиками адаптивных возможностей индивида.

5. Особенности СФ и КЖ больных шизофренией обусловливают ключевые подходы к социально-реабилитационным мероприятиям.

Личный вклад соискателя

Соискателем лично проведено обследование 103 пациентов, включенных в исследование. В процессе работы освоены проведение и анализ результатов применявшихся экспериментально-психологических методик и методики оценки качества жизни MOS SF-36. Самостоятельно проанализированы клинические и психометрические данные и их динамика в процессе лечения.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на: II межрегиональной межвузовской научной конференции молодых ученых и студентов (Ижевск,

2005); 70-й юбилейной итоговой Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Вопросы теоретической и практической медицины» (Уфа, 2005); научно-практической конференции психиатров, психотерапевтов, медицинских психологов и сексопатологов «Современные направления развития психиатрической службы РБ» (Уфа, 2005); Республиканской конференции молодых ученых Республики Башкортостан «МЕДИЦИНСКАЯ НАУКА - 2008», посвященной Году Социальной поддержки семьи, Дню Медицинского работника (Уфа, 2008); заседании кафедры психиатрии и наркологии с курсом Института последипломного образования (ИПО) БГМУ (Уфа, 2008). Апробация работы состоялась 11 февраля 2009 года на заседании кафедры психиатрии и наркологии с курсом ИПО БГМУ.

Внедрение результатов исследования в практику Результаты проведенного исследования применяются в практической работе врачей Республиканской психиатрической больницы №1 МЗ РБ (г. Уфа, главный врач - д.м.н., профессор Р.Г. Валинуров). Материалы диссертационной работы используются в процессе обучения студентов, врачей-интернов и клинических ординаторов на кафедре психиатрии и наркологии с курсом Института последипломного образования Башкирского государственного медицинского университета.

Публикации

По материалам диссертационной работы опубликовано 6 научных работ, в том числе 1 в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста, иллюстрирована 35 рисунками и 5 таблицами. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы из 230 источников (132 отечественных и 98 зарубежных).

Выводы:

1. Значительная часть (55,9%) больных шизофренией обнаруживают выраженную социальную дезадаптацию в большинстве сфер жизни. Социальная адаптация и качество жизни больных зависят от ряда социальных и биологических факторов, наиболее значимые из которых -семейный статус, образование, работа, социально-бытовые взаимоотношения, материальное положение, а также осложняющая патология (церебрально-органическая недостаточность) и патопластический фон (отягощенная нервно-психическими заболеваниями наследственность). На показатели качества жизни существенное влияние оказывает и выраженность психопатологической симптоматики.

1.1. По мере повторных госпитализаций в психиатрический стационар неуклонно снижаются важнейшие социальные характеристики. Состоят в браке при первом поступлении - 14,5% больных, при повторном - 8,8%, имеют низкий доход и плохие жилищные условия при первой госпитализации - 39,3% и 8,2% пациентов, повторной - 56,3% и 9,4% соответственно. Чаще меняют работу - 21,2% первичных и 29,2% -повторных больных, неудовлетворительная дневная активность при первом поступлении отмечается в 19,7% случаев, повторном - в 28,1%, занимают подчиненное положение в семье 32,8% - первичных и 43,8% -повторных больных. 9,4% больных при повторном поступлении имеют группу инвалидности по психическому заболеванию.

1.2. Изучение социальных характеристик больных выявило ряд особенностей социального функционирования и качества жизни у женщин и мужчин. Женщины чаще мужчин имеют высшее или незаконченное высшее образование (р<0,01), состоят в браке (р>0,05), многократно меняют место работы (р<0,05), выполняют работу не по своей специальности (р>0,05), чаще со снижением квалификации (р>0,05).

У них более часто отмечается неудовлетворительное материальное положение (р<0,05), они в большей степени, чем мужчины распоряжаются домашним бюджетом (р>0,05) и самостоятельно или по инициативе окружающих выполняют несложные виды домашней работы (р>0,05). У мужчин отмечается лучшее положение в сфере социальных контактов (р>0,05).

2. У значительного числа первичных больных (впервые госпитализирующихся в психиатрический стационар) при поступлении наблюдается выраженное ограничение отдельных категорий жизнедеятельности. В 15,5% случаев пациентам в стационаре определена группа инвалидности, чаще женщинам, при этом значительному числу (62,5%) установлена вторая группа.

3. Существенная часть больных шизофренией (31,2%) обнаруживает удовлетворенность своими жизненными обстоятельствами при сниженном уровне функционирования. Самооценка материального благосостояния, жилищных условий, обеспеченности одеждой, дневной активности, взаимоотношений, а также статуса в семье показала удовлетворенность пациентов своим положением (от 10,8% до 31,2% по разным категориям) при низких объективных показателях и имеющихся реальных возможностях.

4. Для больных шизофренией наиболее характерны сенситивный (10,7%), апатический (7,8%) и тревожно-неврастенический (6,8%) типы отношения к болезни. Дезадаптивный характер внутренней картины болезни требует психотерапевтического вмешательства и коррекции установок с учетом особенностей личности больного (личностно-ориентированная, рационально-эмоционально-поведенческая психотерапия, тренинги уверенного поведения, психообразовательные программы).

5. Установлены 3 уровня адаптации больных шизофренией: I - резко сниженный, II - сниженный и III - удовлетворительный. С повышением уровня адаптации наблюдается тенденция к статистически значимому улучшению показателей социального функционирования и качества жизни у пациентов сравниваемых групп - расширению коммуникативных связей, улучшению дневной активности, степени занятости домашним хозяйством, большей удовлетворенности жизнью в целом, изменению трудового статуса.

6. Выделены 2 типологических варианта (кластера) социальной адаптации пациентов. Показано, что пациенты второй типологической группы по сравнению с первой группой имеют более высокий уровень социального функционирования и качества жизни. Они статистически значимо чаще общаются с друзьями и знакомыми, бывают на прогулках, в кинотеатрах, посещают магазины и используют общественный транспорт, в ней больше лиц занятых трудом. Подавляющее число больных с удовлетворительным уровнем адаптации сосредоточено во втором кластере, тогда как основная масса всех пациентов с непрерывным типом течения болезни сконцентрирована в первой типологической группе.

7. Особенности социального функционирования и качества жизни больных обусловливают ключевые подходы к реабилитационным мероприятиям. Резко сниженный уровень социального функционирования требует разносторонней активизации - расширения контактов с внешним окружением, помощи в приспособлении на уровне сниженных возможностей и решении социальных проблем (коррекция социально-бытовой ситуации, материальных возможностей). Сниженный уровень -сохранения внутрисемейной адаптации, межличностных взаимодействий, существующих профессиональных стереотипов (возможно коррекция профессиональной деятельности). Рациональное трудоустройство, при необходимости обучение новой профессии и социальная поддержка необходимы больным с удовлетворительным уровнем социального функционирования.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Шизофрения — одно из наиболее распространенных психических расстройств, которое приводит к неблагоприятным социальным и экономическим последствиям (Дмитриева Т.Б. с соавт., 2009). Это заболевание, которое меняет все аспекты жизни больного, ведет к ограничению способности выполнять работу и затрудняет общение (Miller Del D., 1996).

Болезнь исключает человека из общества, лишает возможности иметь семью, друзей, у больных могут в той или иной степени затрагиваться различные сферы социальной дезадаптации (Тювина Н.А., 1997; Мосолов С.Н., 2000; Головина А.Г., 2000).

Согласно исследованиям Научного Центра Психического Здоровья РАМН (2004) 93% от общей продолжительности заболевания пациент проводит в социуме, и устойчивая социальная адаптация является частью терапии.

Показатели социальной адаптации и качества жизни становятся непременными и чрезвычайно важными компонентами оценки результатов лечения, эффективности оказываемой помощи (Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., 1998; Подкорытов B.C. с соавт., 2001).

Значимым параметром исхода долгое время считалось уменьшение симптомов, с применением атипичных нейролептиков (основными преимуществами которых являются в особенности улучшение субъективных оценок больных) рассматриваются более широкие критерии, в том числе точка зрения пациента. Оценка КЖ - это новый методологический подход для того, чтобы уделить внимание мнению пациента (Karow A. et al., 2002; Becker М., 1998).

Субъективная оценка качества жизни может выявить нарушения, которые не проявляются и эти данные ценны для планирования реабилитационной программы больных шизофренией в обществе (Hasanah C.I. et al., 2002).

Несмотря на зачастую бурное инвалидизирующее и даже приводящее к деградации течение тяжелого заболевания, отдельные больные шизофренией «выходят» в довольно хорошем состоянии. Поэтому любая система помощи больным шизофренией не должна быть односторонней, т.е. нельзя сосредотачиваться только на стационарном лечении или же только на социальной реабилитации (Энсилл Р.Дж. с соавт., 2001).

Проблемы реабилитации больных шизофренией тесно связаны с лечением пациентов и направлены на достижение максимальной социальной адаптации больных (Тиганов А.С., 2001).

Лечебные сдвиги не являются финалом курирования больных, на их основе может и должна быть развернута дифференцированная реабилитационная программа воздействий, позволяющая включить и использовать максимум сохраняющихся у больного компенсаторных возможностей (Коцюбинский А.П.).

Основная реабилитационная задача — не столько расширить, сколько сохранить уровень качества жизни (Войтенко P.M., 2002).

Учитывая вышеизложенное, нам представилось интересным исследовать показатели социального функционирования и качества жизни больных шизофренией, провести комплексную оценку, сравнить социальное функционирование мужчин и женщин, установить клинические, социальные и личностные факторы, оказывающие влияние на данные показатели и определить подходы к социально-реабилитационным мероприятиям данному контингенту больных, направленные на повышение адаптационных возможностей пациентов.

Для решения поставленных задач было обследовано 103 пациента (53 женщины и 50 мужчин) в возрасте 15-49 лет (средний возраст 27,4 + 0,67 лет).

По диагностическим рубрикам МКБ-10 преобладала параноидная форма шизофрении (78,6% случаев). В большинстве наблюдений (60,2%) отмечался непрерывный тип течения болезни, более половины больных (66,1%) страдали психическим заболеванием до трех лет.

Каждая пятая женщина (20,8%) находилась в возрасте 25-29 лет, а каждый второй мужчина (52%) - в возрасте 15-19 или 20-24 лет.

Отягощенная нервно-психическими заболеваниями наследственность отмечалась у каждого второго пациента. Церебрально-органическая недостаточность выявлялась в 3/4 наблюдений и определялась чаще у мужчин.

Вредные привычки в виде курения, злоупотребления алкоголем отмечались только у пациенток основной группы (33,3%). Мужчины указывали на эпизодическое употребление "травки" (в 16,3% случаев), значительно большее число пациентов (р<0,01) по сравнению с контрольной группой свидетельствовали и- об эпизодическом употреблении алкогольных напитков.

Каждому четвертому пациенту (24,3%; чаще женщинам р<0,01) в стационаре была определена группа инвалидности, причем в 64% случаев -больным, впервые госпитализированным, в психиатрический стационар, при этом значительному числу (62,5%; чаще мужчинам, р<0,01) установлена вторая группа инвалидности. Выявленные особенности социальной дезадаптации, по-видимому, связаны с недооценкой болезни родственниками (психологизацией симптомов, как близкими, так и больными), а также боязнью стигматизации, приводящие к поздним обращениям и хронификации состояния. Учитывая вышесказанное, очевидно, что своевременная диагностика, активность самого больного, участие семьи в процессе лечения и реабилитации, а также социальная защита больных шизофренией способствуют повышению адаптационных возможностей, снижению хронизации болезни и инвалидизации пациентов.

С наибольшей частотой из сопутствующих заболеваний у женщин диагностировались: болезни мочеполовой системы (в 41,5%) и железодефицитная анемия (в 26,4%), у мужчин - хронический гепатит и миокардиодистрофия (по 4%) и обменная дистрофия I-II ст. в 2% наблюдений. У женщин в 1,9% случаев были диагностированы истощение и белково-энергетическая недостаточность. Это согласуется с наблюдениями ряда авторов. Так, по данным С.П. Генайло с соавт. (1999) у подавляющего большинства больных шизофренией были выявлены значительные диетические нарушения в виде отказа или резкого ограничения в приеме пищи, у 89% отмечено снижение массы тела (на 9-14 кг от исходного уровня). Около 50% больных психиатрических клиник страдают, по мнению G.E. Gray, L.K. Gray (1980), белково-энергетической недостаточностью. Незначительный процент больных с данной патологией в нашем исследовании, вероятно, связан с небольшой длительностью заболевания у большинства обследуемых пациентов и значительной долей больных с острым развитием клинических проявлений.

В процессе терапии отмечалось значительное снижение выраженности психопатологической симптоматики (по шкале PANSS на 26,8%, р<0,001) и изменение субъективных оценок больных в позитивную сторону. Анализ показал, что улучшение затрагивало широкий спектр различных симптомов, укладывающихся в клиническую картину шизофрении. Статистически значимо позитивная симптоматика редуцировалась к 6 неделе терапии (р<0,001). Негативные симптомы-признаки шкалы PANSS были в меньшей степени подвержены изменениям (на 15,7% р<0,001). Оценка клинического статуса больных по шкале уровней клинического состояния показала, что у подавляющего большинства (83,5%) отмечается ремиссия, поддерживаемая регулярным лечением, как с остаточной психопатологической симптоматикой, так и без нее. На фоне редукции психопатологической симптоматики у больных отмечалось и улучшение субъективных оценок это касалось удовлетворенности как жизнью «в целом» (с 51,6% до 62,4%), так и отдельными ее сторонами.

В работах многих авторов в настоящее время для оценки адаптивных возможностей индивида, наряду с клинической формой и типом течения заболевания, большое внимание уделяется психологическому «портрету» -структуре личности, ее особенностям, а также личностным реакциям на болезнь (Войтенко P.M., 2002; Коцюбинский А.П. с соавт., 2004; Дитятковский М.А. с соавт., 2006). Отмечено, что личностью в целях преодоления изменившегося самочувствия и различных проявлений болезни вырабатывается комплекс адаптационных (приспособительных) приемов, которые могут быть как компенсаторного (искусственное ограничение контактов, подсознательная маскировка симптомов), так и псевдокомпенсаторного характера (отрицание и игнорирование болезни) (Сидоров П.И., Парняков А.В., 2000, 2008).

Изучение личностных особенностей больных шизофренией по опроснику «Мини-мульт» показало, что чаще (в 42,85% случаев) выявлялись высокие показатели по шкале паранойи/ригидности и шкале шизофрении/индивидуалистичности, как изолированно, так и в сочетании. У 10,5% мужчин встречалось сочетание пиков на шкале психопатии/импульсивности и шкале шизофрении/ индивидуалистичности, у женщин в 20% случаев обнаруживался подъем по шкале депрессии и тревоги теста Мини-мульт. Наличие отдельных пиков на профиле и их сочетание свидетельствовало о затруднении межличностных связей и как следствие нарушало социальную адаптацию пациентов.

Исследование типа психического реагирования на заболевание выявило, что у мужчин чаще всего диагностировался сенситивный тип отношения к болезни - 16 % случаев, а у женщин выявлялся апатический тип - 9,4 % случаев. В целом среди дифференцированных типов чаще диагностировались: сенситивный тип отношения к болезни - 10,7% случаев, апатический - 7,8%, тревожно-неврастенический - 6,8 % и анозогностический типы - 4,9%.

Таким образом, определенные высокие показатели указанных типов свидетельствуют о существенной интрапсихической и межличностной дезадаптации в результате развившегося заболевания, которую следует учитывать при оказании больным социальной помощи и требующей в частности, коррекции внутренней картины болезни. Полученная характеристика индивидуально-психологических свойств пациентов, существенно дополняя картину патопсихологического регистр-синдрома, способствует и эффективному психотерапевтическому вмешательству.

В зависимости от клинической картины, длительности и темпа прогредиентности заболевания больные были разделены на 2 клинические группы. Первую группу (п=69) составили пациенты с острым и подострым развитием манифеста, поступающие впервые в психиатрическую больницу с развернутой многообразной психопатологической симптоматикой. Вторая группа пациентов (п=34), эпизодически госпитализирующихся в психиатрический стационар, характеризовалась постепенным развитием клинических проявлений, спонтанной манифестацией болезни и нарастающей негативной симптоматикой.

У больных первой группы отмечались приступы преимущественно шизоаффективной структуры либо острой параноидной симптоматики. Инициальный период характеризовался бредовыми расстройствами при относительно упорядоченном поведении или нерезко выраженной аффективной, неврозо- и психопатоподобной симптоматикой.

У больных с эпизодическими госпитализациями наблюдалось усложнение и углубление клинической картины заболевания - нарастание негативных изменений личности, прогрессирование хронических галлюцинаторно-параноидных расстройств.

Анализ социальных характеристик показал, что больные, впервые поступающие в психиатрический стационар в отношении отдельных показателей находились в более благоприятном положении по сравнению с пациентами с эпизодическими госпитализациями.

Более половины обследуемых пациентов имели высшее, незаконченное высшее и среднее специальное образование (54,3%). Вместе с тем у исследуемых больных отмечалась значительная социально-трудовая дезадаптация. Внушительная часть пациентов изученной выборки (63,1%) при поступлении в стационар в течение последних лет не работала и не училась, т.е. утратила свои социальные связи, только лишь каждый шестой (16,5%) имел постоянное место работы, значительная часть больных (60%) выполняла работу не по своей специальности (в контрольной группе - 13,3%; р<0,001), чаще со снижением квалификации.

Каждый второй пациент указал на одно- или двукратную перемену места работы за последние 5 лет (45,6% против 30% в контрольной группе, р>0,05; из них 56% мужчины и 31,3% женщины, р>0,05), каждый четвертый отметил многократную смену места работы (от 3 до 5 раз и более), причем пациенты с повторными госпитализациями указывали на более частую перемену работы нежели пациенты с первой госпитализацией (29,2% и 21,2% соответственно, р>0,05).

Треть обследуемых пациентов (33,8%) сменила работу по причине связанной с болезнью (конфликты с коллективом, администрацией, повышенная утомляемость, психопатологические мотивы). У пациентов первой группы причиной смены работы явились конфликты с администрацией и коллективом, у пациентов второй - более значимыми оказались психопатологические нарушения, в меньшей степени - конфликты и падение работоспособности.

Оценка социального статуса по шкале уровней социально-трудового состояния показала, что в 38,8% случаев у больных отмечается снижение профессиональной трудоспособности, каждый пятый (20,4%) утратил трудоспособность в обычных условиях, а значимая доля пациентов (38,8%) сохранила адекватные трудовые установки и трудоспособность.

Проведенный дисперсионный анализ показал, что с усугублением дезадаптации статистически значимо снижается трудовой статус больных шизофренией.

Изменение трудового статуса сопровождалось повышением социальной и личной уязвимости пациентов. Исследование материального состояния выявило значительную долю больных (44,1%), находящуюся в тяжелом финансовом положении (32,5% мужчин и 54% женщин, р<0,05). Пациенты основной группы имели достоверно более низкий уровень дохода по сравнению с контрольной группой (р<0,001). Низкий доход был отмечен у 39,3% пациентов первой и практически у каждого второго пациента второй группы - 56,3% (р>0,05). Тем не менее, каждый второй (45,2%) был удовлетворен своим материальным положением, что, по мнению М. Franz с соавт. (2000) связано с процессами приспособления и смещения реакций при неблагоприятных жизненных условиях.

В значительно большей степени у больных в сравнении с контролем отмечались плохая обеспеченность одеждой (р<0,001), неудовлетворительное качество питания и плохое жилье (р<0,001).

Выявленные характеристики брачного статуса свидетельствовали о низкой семейной адаптации больных - лишь 12,6% пациентов на момент обследования состояли в браке, значительная часть больных (35%) никогда не состояла в браке, абсолютное количество и доля, не вступивших в брак больных в выборке значимо превышают соответствующий показатель в общей популяции - 12,4% (Сифман Р.И., 1974), что свидетельствует о существенной социальной дезадаптации больных.

Показатели семейного статуса были несколько лучше в группе первичных больных, чем у повторно госпитализированных - 14,5% и 8,8% соответственно состояли в браке (в контрольной группе 20%, р>0,05). При этом данный показатель в 1,5 раза чаще выявлялся у женщин, чем у мужчин (15,1% и 10% соответственно, р>0,05). Кроме того, необходимо отметить, что женщины также чаще, чем мужчины имели высшее или незаконченное высшее образование (45,3% и 18% соответственно, р<0,01). Более высокие (по сравнению с мужчинами) показатели социального статуса - наличие семей, более высокого уровня образования, работы, возможности самостоятельно содержать себя, по мнению A.M. Andia с соавт. (1995), следует объяснять личностной и интеллектуальной сохранностью женщин.

Каждый третий больной (36,6%) в семье занимал подчиненное положение, тем не менее, значительная часть - % пациентов были довольны своим статусом. В половине случаев (54,8%) больной не являлся главой семьи, но к его мнению прислушивались, он мог распоряжаться домашним бюджетом. Как было показано в работе К.Б. Магнитской (1988), сохранение брачных отношений и лидирующего положения в семье коррелирует с высокими адаптивными возможностями. На связь более высокого уровня самостоятельности и субъективно лучшего качества жизни указывают и L. Hansson с соавт. (2001).

Низкий уровень социальных контактов прослеживался у каждого третьего пациента, что по всей вероятности было связано с нарастающими негативными изменениями личности, а «межличностные отношения» и «досуг», по мнению Н.Б. Захарова (2004), наиболее чувствительны к изменениям в эмоционально-личностном плане, поэтому они и снижаются в первую очередь. Существенная доля больных (19,4%) в течение продолжительного времени отрицала посещение кинотеатров, музеев и других мест отдыха, значимо реже пациенты основной группы по сравнению с контрольной посещали магазины (р<0,01), совершали прогулки (р<0,05).

Неудовлетворительная дневная активность наблюдалась в 19,7% случаев у пациентов первой и в 28,1% - у пациентов второй группы (р>0,05), при всем том, более % больных были удовлетворены своей дневной активностью. Следовательно, обнаруживаемая удовлетворенность больных своим состоянием не всегда отражает объективные данные, и эта «недостаточность оценки качества жизни больных, основанная только на самооценке», по определению И.Я. Гуровича с соавт. (1994), должна приниматься во внимание при планировании адресно-ориентированной помощи.

Проведенный ранговый дисперсионный анализ показал, что с повышением уровня адаптации наблюдалась тенденция к статистически значимому улучшению показателей социального функционирования и качества жизни у пациентов сравниваемых групп - расширению коммуникативных связей, улучшению дневной активности, степени занятости домашним хозяйством.

Женщины в 1,3 раза чаще мужчин указывали на удовлетворенность своим психическим здоровьем (44% и 34,8% соответственно, р>0,05). Это по представлению U.U. Roder-Wanner с соавт. (1997), связано с тем, что женщины имели больше близких межличностных отношений, чем мужчины и были лучше интегрированы в социуме.

Однофакторный дисперсионный анализ подтвердил значимость влияния ранга адаптации по опроснику SF-36 на оценку «удовлетворенности жизнью в целом» и «ощущение благополучия». У больных с удовлетворительным рангом адаптации наблюдалась тенденция к большей удовлетворенности жизнью по сравнению с пациентами со сниженными рангами адаптации.

Проведенный кластерный анализ показал, что пациенты второй типологической группы, выделенные по опроснику «Социальное функционирование и качество жизни психически больных» имеют статистически значимо лучшие показатели социального функционирования. Кроме того, анализ корреляционных связей позволяет думать, что «профиль» второго кластера является наиболее благоприятным для социального приспособления, а пациенты, принадлежащие ко второй типологической группе, относятся к числу более адаптированных.

Изучение качества жизни больных шизофренией по опроснику SF-36 показало достоверное снижение (р<0,001) баллов по большинству показателей в сравнении с контрольной группой. Такие характеристики, как ролевое эмоциональное функционирование, жизнеспособность, психическое здоровье были выше в контроле по сравнению с основной группой в 2,1 раза, 1,3 раза и 1,4 раза соответственно.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют, что существенная часть больных изученной выборки обнаруживают выраженную социальную дезадаптацию в большинстве сфер жизни.

Выявленные особенности социального функционирования и качества жизни больных шизофренией позволяют определить ключевые подходы к социально-реабилитационным мероприятиям, направленным на сохранение социального статуса и повышение адаптационных возможностей.

Реабилитация представляет собой сложный многоступенчатый процесс, который, начинаясь в стационаре, продолжается во внебольничных условиях. Различный уровень адаптации дает возможность выделить отдельные группы пациентов, имеющих сходные социальные проблемы. Так, пациентам с резко сниженной адаптацией акцент в реабилитационных мероприятиях необходим на разностороннюю активизацию - расширение контактов с внешним окружением, постепенное вовлечение больного в трудовую деятельность, а также помощь в приспособлении на уровне сниженных возможностей и решении социальных проблем (коррекция бытовой ситуации, материальных возможностей, социальная поддержка). Для больных со сниженным уровнем - значимым является сохранение внутрисемейной адаптации, межличностных взаимодействий и существующих профессиональных стереотипов (возможно коррекция профессиональной деятельности). Рациональное трудоустройство с выбором деятельности, обеспечивающей реализацию активных установок пациента, а при необходимости обучение новой профессии, имеет значение для больных с удовлетворительным рангом адаптации.

Значительная интрапсихическая и межличностная дезадаптация в результате заболевания требует психотерапевтического вмешательства в целях достижения правильного представления о болезни и коррекции установок с учетом особенностей личности больного.

Комплекс социореабилитационных мероприятий дополняют психосоциальные воздействия, включающие психообразовательные программы, тренинги когнитивных функций и социальных навыков, общения, независимого проживания, уверенного поведения, а также социальную поддержку. Психосоциальная работа (психообразовательные программы и поведенческая семейная терапия) проводится и с семьями больных шизофренией, она позволяет снизить эмоциональное напряжение и облегчить совместное существование. Основные направления реабилитации больных шизофренией представлены на схеме 1.

В системе социальной поддержки все большее значение в настоящее время приобретают общественные организации психически больных и их родственников (ассоциации родственников психически больных, клубы социальной поддержки больных). Ориентированные на оказание помощи больным с психическими заболеваниями, защиту их прав и интересов, а также популяризацию знаний о болезни, эти общественные организации способствуют изменению взглядов общества на психически больных, что в свою очередь благотворно сказывается на реадаптации больных шизофренией.

Таким образом, ключевые реабилитационные подходы нацелены на реинтеграцию больных шизофренией в общество и учет показателей социального функционирования и качества жизни больных, а также клинических, личностных факторов позволяют дифференцированно строить лечебно-реабилитационные программы, оптимизировать адаптацию больных на этапе стационарного и амбулаторного лечения.

КУПИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ

ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ

ЛИЧНОСТНО-ОРИЕНТИРОВАННАЯ (РЕКОНСТРУКТИВНАЯ) ПСИХОТЕРАПИЯ {ГРУППОВАЯ И ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ФОРМА)

ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

СЕМЕЙНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

РАЦИОНАЛЬНО-ЭМОЦИОНАЛЬНО-ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

ТРЕНИНГИ ОБЩЕНИЯ, УВЕРЕННОГО ПОВЕДЕНИЯ

ПСИХООБРАЗОВАТЕЛЬНЫЕ ПРОГРАММЫ С ЭЛЕМЕНТАМИ ПРОБЛЕМНО-РАЗРЕШАЮЩЕЙ ТЕХНИКИ

КОРРЕКЦИЯ

СЕМЕЙНОЙ

СИТУАЦИИ

КОРРЕКЦИЯ

ЮРИДИЧЕСКИХ

ПРОБЛЕМ

КОРРЕКЦИЯ

МАТЕРИАЛЬНЫХ

ВОЗМОЖНОСТЕЙ

КОРРЕКЦИЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ СИТУАЦИИ

КОРРЕКЦИЯ СОЦИАЛЬНО-БЫТОВОЙ СИТУАЦИИ

ТРЕНИНГ СОЦИАЛЬНЫХ НАВЫКОВ

СОЦИАЛЬНАЯ ПОДДЕРЖКА и>

Схема 1. Основные направления реабилитации больных шизофренией