Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Социально-психологический статус госпитализированных пациентов и особенности оказания им стоматологической помощи в условиях стационара

ДИССЕРТАЦИЯ
Социально-психологический статус госпитализированных пациентов и особенности оказания им стоматологической помощи в условиях стационара - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Социально-психологический статус госпитализированных пациентов и особенности оказания им стоматологической помощи в условиях стационара - тема автореферата по медицине
Иссам, Елбадри Мохамед Абоухадир Москва 2009 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.00.33
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Социально-психологический статус госпитализированных пациентов и особенности оказания им стоматологической помощи в условиях стационара

о

На правах рукописи

ИССАМ ЕЛБАДРИ МОХАМЕД АБОУХАДИР

СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ И ОСОБЕННОСТИ ОКАЗАНИЯ ИМ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

ии3461627

Москва - 2009

003461627

Работа выполнена в ГОУ ВПО "Новгородский государственный университет имени Ярослава Мудрого" Федерального агентства по образованию, институт медицинского образования

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор ФИШМАН Борис Борисович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор НЕСТЕРЕНКО Елена Ивановна

доктор медицинских наук, кандидат психологических наук

профессор ГУНДАРОВ Игорь Алексеевич

Ведущая организация: ММА имени И.М.Сеченова

Защита состоится «_» февраля 2009 г. в_часов на заседании диссертационного совета Д.218.001.01 при ФГУ «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (ФГУП ВНИИЖГ Роспотребнадзора) по адресу: 125438, Москва, Пакгаузное шоссе, д.1, к.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУП ВНИИЖГ Роспотребнадзора.

Автореферат разослан « » ____ 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Ж.В. Овечкина

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВНС - вегетативная нервная система ЖКТ - желудочно-кишечный тракт ЛТ - личностная тревожность

КПУ- стоматологический индекс, наиболее часто применяемый в стоматологии для определения уровня оказания стоматологической помощи населению, где: К - кариес П- пломбы У- удаленные КПИ- комплексный периодонтальный индекс КПИи- комплексный периодонтальный индекс индивидуума НД - нозогенные депрессии НР - невротические расстройства СД - соматогенная депрессия СЗ - соматические заболевание ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания ССР - социально-стрессовые расстройства СФР - соматоформное расстройство ТДР - тревожно-депрессивные расстройства ТР - тревожные расстройства ТРЛ - тревожное расстройство личности ТФР - тревожно-фобические расстройства УЕТ- условные единицы трудоемкости ФР - факторы риска

ОЭМ-ГУ - диагностическое и статистическое руководство по психическим заболеваниям

Американской Ассоциации Психиатров

НАОБ - госпитальная шкала тревоги и депрессии

ЦР

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Стоматологическая помощь представляет собой одну из разновидностей социальной услуги, при реализации которой используется целый ряд методологических, методических и технических приемов социального маркетинга. При этом наибольшую значимость приобретают такие характеристики больного, как его социальный, поведенческий, психоэмоциональный статус. Наиболее ярко данная проблема проявилась при оценке оказания стоматологической услуги у больных, находящихся на стационарном лечении, когда понятие стоматологического здоровья должно явиться одной из составляющих протокола лечения больных, независимо от профиля заболевания. К сожалению, в доступной нам литературе наиболее полно отражены лишь вопросы поведенческих и психосоциальных реакций больного на различные заболевания, что, однако не явилось основой для включения адаптационных и реа-даптационных механизмов в стандарты лечения больных.

Поэтому, для уточнения уровня и оптимальности во взаимоотношениях врач-пациент в понятие уровня здоровья пациента должны быть заложены не только клинические особенности течения заболевания, но и его социально-психический статус.

Таким образом, социальный, психоэмоциональный статус больного до настоящего времени не являлся основной составляющей лечебного процесса, оказываемого в стационарах различных типов учреждений здравоохранения.

Разработка типологического и профильного «золотого стандарта» для оценки уровня тревожности, отношения к болезни в зависимости от социального состава больных, нуждающихся в получении стоматологической помощи, определяет актуальность, практическую и научную значимость исследования, так как исследование данной проблемы ранее не проводилось.

Цель работы - изучить особенности социально-психологического статуса госпитализированных пациентов оказывающих влияние на показатели их стоматологического здоровья.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности динамики и тенденции заболеваемости населения от основных неинфекционных стрессобусловленных заболеваний, стоматологического здоровья и оказания стоматологической помощи населению Новгородской области.

2. Дать оценку социального состава больных, находящихся на стационарном лечении в отделениях различного профиля и типа учреждений здравоохранения.

3. Дать оценку состояния стоматологического здоровья и особенностям оказания стоматологической помощи больным, находящихся на стационарном лечении в отделениях различного профиля и типа учреждений здравоохранения.

4. Изучить уровень тревожности, тревоги и депрессии и отношение к собственной болезни среди больных находящихся на стационарном лечении. Опре-

делить особенности влияния депрессии на формирование устойчивости потребления стоматологической услуги и соблюдения гигиены полости рта.

Научная новизна. В работе представлен сочетанный анализ заболеваемости населения Новгородской области с учетом стандартизации, стратификации и рандомизации показателей в динамике за последних 12 лет.

Осуществлен анализ социального состава больных находящихся на стационарном лечении в отделениях терапевтического и хирургического профилей, а также в 5 типах лечебных учреждений с разработкой рандомизированного профиля социального портрета больного.

Впервые разработаны и обоснованы психодиагностические модели групп риска по уровню тревожности и типу отношения к собственной болезни у стационарных больных, а также рассчитан показатель отношения шансов у больных артериальной гипертензией заболеть болезнями органов пищеварения как комплексной стрессобусловленной патологией.

Дана оценка оказания стоматологической услуги населению региона и состоянию стоматологического здоровья больным, находящихся на стационарном лечении. Определена степень приверженности лечению с учетом профиля заболевания, типа отношения к собственной болезни и психического статуса пациента. Выявлена роль депрессии на восприятие больным собственного заболевания, взаимоотношения врач-больной и возможность соблюдения гигиенических навыков. Рассмотрены принципы психодиагностики в стоматологии без учета специфики оказания самой стоматологической процедуры.

Осуществлен математический анализ данных и разработана методология определения групповой статистической нормы с персонификацией отдельных результатов.

Практическая значимость заключается в том, что разработанный медико-социальный портрет больного, находящегося на стационарном лечении, позволит осуществить наиболее удобную форму предоставления необходимого объема и качества медицинской стоматологической помощи.

Данные о влиянии депрессии на отношение больного к своему здоровью, системе здравоохранения в целом и качеству полученной медицинской помощи способствуют решению сложных организационных проблем, возникающих среди контингента больных.

Полученные объемные и качественные показатели деятельности государственной системы здравоохранения позволят оптимизировать структуру и определить необходимый объем стоматологической помощи стационарным больным.

Представленные материалы уточняют и дополняют сведения об особенностях и специфики лечения больных. Предложенные в работе комплексные подходы к организации медицинской помощи пациентам, способствуют оптимизации стоматологических, профилактических и реабилитационных мероприятий.

Впервые визуализирован социальный состав больных на отделениях различного профиля и типах лечебных учреждений, что позволяет провести коррекцию медицинской услуги с социальной составляющей, а также минимизировать интенсивность социальной аномии.

Определена роль и место психологического компонента при оценке уровня тревожности и типа личностного реагирования на болезнь среди стационарных больных различного профиля.

Разработан типологический и профильный "золотой" стандарт уровня тревожности и типа отношения к собственной болезни для отделений различного профиля с учетом тендерных различий, позволяющий учитывать психологический статус больных в организации лечебного процесса и возможности предоставления стоматологической услуги.

Полученные в исследовании результаты легли в основу разработки системы психокоррекции при оказании стоматологической помощи в стационарах области.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Состояние здоровья населения области, включая показатели стоматологического здоровья, обладает тенденцией к ухудшению за счет активации стрессобусловленных заболеваний.

2. В стационарах различного профиля и типа учреждений социальный состав больных отличается рядом особенностей, характерных для уровня социальной аномии на конкретной территории.

3. Больные, находящиеся на стационарном лечении, имеют специфические особенности типов отношения к собственной болезни. Изучение уровня тревожности, тревоги и депрессии у больных является наиболее адекватным индикатором для оценки психического статуса больных в условиях стационара.

4. Тип отношения к собственной болезни, психический статус больного, находящегося на стационарном лечении, необходимо учитывать при оказании стоматологической услуги и выполнения им врачебных рекомендаций.

Внедрение результатов исследования. Материалы и выводы диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность органов и учреждений здравоохранения Новгородской области, использованы при подготовке методических рекомендаций, утвержденных Комитетом по охране здоровья населения Новгородской области и информационных документов, при составлении комплексных планов оздоровления населения и совершенствования амбулаторно-стационарной помощи населению Новгородской области.

Фрагменты диссертационной работы используются в учебном процессе при чтении лекций студентам института медицинского образования Новгородского государственного университета.

Основные положения и выводы исследования опубликованы в 8 научных работах, в том числе 1 в изданиях ВАК.

Апробация работы. Результаты исследований и основные положения диссертации были представлены и обсуждены на: международной научно-практической конференции «Санкт-Петербургские научные чтения-2005» (Санкт-Петербург 2005); XII научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной медицины» ИМО НовГУ им. Ярослава Мудрого (Великий Новгород, 2005); межкафедральном совещании в ИМО НовГУ им. Ярослава Мудрого (Великий Новгород, 2007), отделе профилактики неинфекционных заболеваний СЗФО (Великий Новгород) ФГУ "ГНИЦ профилактической медицины" Росмедтехнологии.

Личный вклад автора. Автором лично проанализированы и выявлены закономерности формирования региональной заболеваемости по наиболее распространенным нозологическим формам заболеваний. Осуществлен одномоментный стратифицированный анализ социального состава больных, находящихся на стационарном лечении в отделениях терапевтического и хирургического профилей, а также в 5 типах лечебных учреждений с разработкой рандомизированного профиля медико-социального портрета пациентов. Впервые разработаны и обоснованы психодиагностические модели групп риска по уровню тревожности и типу отношения к собственной болезни у стационарных больных. Изучено состояние стоматологического здоровья у больных находящихся на стационарном лечении и дана оценка влияния на него типа отношения к. собственной болезни и психического статуса. Проведен аналитический обзор полученных результатов. Доля участия автора в проведении исследований более 85 %, в обобщении и анализе - до 100%.

Структура и объем работы. Основные положения диссертации изложены на 188 страницах машинописного текста; состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 77 рисунками. Указатель литературы содержит 328 источника, в том числе 113 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность темы, определяются цель и задачи исследования, раскрывается научная новизна и практическая значимость работы, а также основные положения, выносимые на защиту.

В главе 1 проводится анализ работ отечественных и зарубежных авторов, посвященный особенностям оказания стоматологической помощи населению на современном этапе. Отдельные разделы посвящены исследованиям, характеризующим психогенный статус пациентов и тип отношения к собственной болезни. Представленный анализ свидетельствует о недостаточной изученности проблемы.

В главе 2 представлены программа, объект, методика и организация исследования. В основу исследования положен принцип стандартизованной ран-

домизации с охватом пациентов находящихся на стационарном лечении в учреждениях 4 типов и отделениях хирургического и терапевтического профилей областной клинической больницы. Социальный статус и состояние стоматологического здоровья изучено у 673 пациентов, тип отношения к собственной болезни - у 874 пациентов и психический статус по подшкале Ч.Д.Спилбергера -Ю.Л.Ханина, Госпитальной шкале тревоги и депрессии HADS - у 274 пациентов. Проведен клинико-эпидемиологический анализ при помощи критерия отношения шансов (Ош) возможности сочетания заболеваний органов пищеварения у больных артериальной гипертензией у всех больных АГ находящихся на стационарном лечении.

С целью получения информации об условиях и образе жизни, о самооценке состояния здоровья, об удовлетворенности качеством лечебно-профилактической помощи, дающее сведения о навыках по уходу за полостью рта, об отношении к лечению заболеваний полости рта, уровне удовлетворенности им и других факторах, касающихся качества оказания стоматологической помощи, был проведен опрос больных при помощи специальной анонимной анкеты. Анкеты по вопросам самооценки здоровья и оценка качества медицинской помощи заполнялись самими обследуемыми или с помощью обслуживающего медперсонала со слов респондентов. У тех же респондентов параллельно было проведено исследование с использованием Госпитальной шкалы HADS для диагностики депрессий.

При осуществлении стоматологического этапа исследования проведены клинические и клинико-лабораторные исследования.

В стоматологическом этапе использовался индексный метод оценки стоматологического здоровья. Оценка проводилась при помощи комплексного пе-риодонтального индекса (КПИ) (П.А. Jleyc, 1988). Результаты выражают в баллах:

0 - здоровый пародонт (зубной налет и признаки поражения пародонта при обследовании с помощью инструментов не определяются);

1 - зубной налет (любое количество мягкого белого налета, определяемое зондом tía поверхности коронки зуба, в межзубных промежутках или при-десневой области);

2 - кровоточивость (видимое невооруженным глазом кровотечение при легком зондировании зубодесневого желобка или кармана);

3 - зубной камень (любое количество твердых отложений в поддесневой области зуба);

4 - карман (десневой или пародонтальный карман, определяемый зондом);

5 - подвижность зуба (патологическая подвижность зуба II-III степени).

КПИ определяют по формулам для индивидуума:

КПИи = £/п

где - £ сумма баллов каждого зуба; п - число исследуемых зубов; средний КПИ для обследуемой группы:

КГШср. = YJ п, где:

(КПИ - сумма баллов индивидуальных КПИ „; п - число обследованных лиц.

Оценка результатов.

0,1-1,0 - риск заболевания;

1,1-2,0 - поражение легкой степени;

2,1-3,5 - поражение средней степени;

3,6-5,0 - поражение тяжелой степени.

Интенсивность кариеса и степень нуждаемости в лечении заболеваний пародонта подробно характеризуют индексы КПУ и SPITN, позволяющие оценить не только индивидуально конкретного пациента, а выбранную группу в целом по данным показателям. Значения КПУ определялось как сумма кариозных (К), пломбированных (П) и удаленных (У) зубов у пациента.

Для записи исследований были использованы, стандартные карты ВОЗ для оценки стоматологического статуса больных. Дополнительно учитывались наличие перенесенных и сопутствующих заболеваний (выкопировка дополнительных данных производилась из первичной медицинской документации.

В качестве иллюстрации влияния депрессии на состояние слизистой полости рта у стационарных больных гастроэнтерологического отделения НОКБ в клинико-лабораторной части работы нами была оценена частота встречаемости некоторых микроорганизмов (S. piogenes, С. Albicans, Helicobacter pilori) на слизистой оболочке полости рта. Обследовано 40 человек, в том числе 20 человек, пользующихся частичными или полными съемными протезами и 20 человек, не имеющих в полости рта съемных ортопедических конструкций.

В процессе математического анализа применены методы: дескриптивной (описательной) статистики; дисперсионный одно- и многофакторный анализы; корреляционно-регрессионный анализ, основанный на матричном методе и множественном анализе с подборкой в данном случае модели регрессионного уравнения и оценкой полученных результатов на основе распределения Гаусса; многомерные статистические методы, включающие кластерный и факторный анализы.

Статистическая обработка данных проведена при помощи программы STATISTICA 99, версия 5,5А. Лицензионный номер axr 107b218402fa.

В главе 3 представлены медико-демографические особенности Новгородской области указывающие на депопуляционный тип воспроизводства населения, динамику и структуру заболеваемости населения стрессобусловленными заболеваниями. Показано, что среди населения области в основе роста заболеваемости лежит психогенный фактор.

Для обоснования наличия сочетаний стрессобусловленной патологии среди больных находящихся на стационарном лечении проведен углубленный клинико-эпидемиологический анализ при помощи базового критерия доказательной медицины - отношения шансов (Ош) с учетом величины доверительного интервала (ДИ±95%) и достоверности возможности проявлений патологии органов пищеварения у больных с артериальной гипертензией. Доказано нали-

чие высокого уровня шансов сочетания данной патологии в средних и старших возрастных группах особенно среди женской субпопуляции.

Проведенный прогноз заболеваемости психическими болезнями непсихотической этиологии и заболеваний органов пищеварения выявил их дальнейший рост. На основании проведенного исследования можно считать, что рост сочетанной заболеваемости среди населения области обуславливает необходимость проведения анализа любой соматической заболеваемости обязательно с учетом психогенного компонента. Заболеваемость носит прогрессирующий характер доказанный методом экстраполирования. При оценке качества предоставления стоматологической услуги установлено, что населению Новгородской области стоматологическая помощь оказывается не на должном уровне. За последние 3 года отмечается сокращение числа бюджетных учреждений стоматологического профиля. При оценке основных показателей работы стоматологических учреждений выявлено, что в основном ухудшились качественные показатели, выросло число осложнений.

Однако на фоне положительной динамики числа вылеченных зубов вырос и показатель удаленных зубов. Следовательно, представленные данные указывают на диспропорцию в качестве оказания стоматологической помощи населению (рис.1).

При оценке кадрово-ресурсного обеспечения стоматологических учреждений выявлено, что ортопедическую помощь оказывали в 2003 году населению всего 3 специалиста, а в 2005 году - ни одного.

Если в структуре штатных должностей доля стоматологов составляла 26%, то физическими лицами занято всего 15,4%. Соответственно на долю стоматологов - терапевтов приходилось 27% и .10,1 %, а на долю стоматологов -хирургов - 3% и 4,1%. Процент укомплектованности штатных должностей стоматологами — ортопедами составил всего 0,3%.

Огношение числа вылеченных зубо удаленным в к

6 3,5 3,7 | 4,4

4

2 (

0

2005 2006 2007

Удельный вес санированных среди первичных обращений (%)

2005 2006 2007

Удельный вес осложнений после удаления зубов (%)

0-------------------

2005 2006 2007

Рис. 1. Показатели качества стоматологической помощи населению Новгородской области

Основная масса специалистов представлена зубными врачами (32%), причем показатель укомплектованности ими составил 59,6%.

Таким образом, представленные данные характеризуют государственную систему оказания стоматологической помощи населению как недостаточную. Происходит отчетливо выраженный процесс перетекания кадров в коммерческую систему оказания стоматологической помощи населению.

В главе 4 представлены данные о медико-социальном составе больных, находящихся на стационарном лечении в учреждениях различного профиля. На основании индексного метода (сравнения долей) установлено, что независимо от профиля отделений и типа учреждения по месту поселения доля городских жителей, находящихся на лечении в стационаре, составляла от 56 до 75%. Доля пенсионеров, находящихся на стационарном лечении в центральной районной больнице составляет до 79% с наименьшим числом в отделениях хирургического профиля. Удельный вес рабочих составляет в различных отделениях от 11 до 23%.

Проведенный многокомпонентный анализ позволил просистематизиро-вать ведущие признаки по степени их значимости, и определить типичность больного, находящегося в отделениях и лечебных учреждениях различного профиля и типа, по ряду социально-значимых признаков.

В отдельном разделе главы представлены особенности уровня здоровья пациентов по критериям полуколичественных показателей, отражающих клиническое состояние различных органов полости рта.

Проведенными исследованиями КПУ установлено, что индекс К имеет отчетливо выраженные как тендерные, так и поселенческие особенности. Среди горожан отмечается динамика снижения показателя у мужчин - с 0,97 до 0,67, среди женщин с 0,58 до 0,43. Среди сельчан тенденция снижения показателя носит более плавный характер и составила соответственно с 1,92 до 0,96 у мужчин и с 1,44 до 0,71 у женщин. Число посещений среди горожан снизилось по поводу кариеса у мужчин на 104 посещений, среди женщин на 49 посещений. Среди сельчан - на 289 и 205 соответственно у мужчин и женщин.

Среди сельчан частота обращений в 2,5 - 3 раза чаще, чем среди городских за счет более высокого удельного веса явки на диспансерные осмотры.

При оценке динамики количества пломб с учетом тендерных различий и места поселения установлено, что если в 2003 году частота постановки пломб у горожан превышала в 3 раза частоту постановки пломб у сельчан, то в 2005 году этот показатель практически сравнялся.

Индекс П имеет отчетливо выраженные как тендерные, так и поселенческие особенности. Так, среди горожан отмечается динамика снижения показателя у мужчин - с 4,87 до 2,09, среди женщин с 7,49 до 3,43. Среди сельчан тенденция увеличения показателя составила соответственно с 1,95 до 2,35 у мужчин и с 2,43 до 3,2 у женщин.

Представленные данные указывают на относительно более высокую частоту постановки пломб среди пациентов независимо от пола. Однако в 2005 году частота постановки пломб среди сельчан - превысила данный показатель у горожан. Среди женщин данная закономерность отсутствует.

Число удалений у пациентов увеличилось в период с 2003 по 2005 года в 1,2 раза независимо от пола. Индекс У увеличился с 22,6 до 27,87 среди мужчин и с 14 до 17 у женщин горожан с 16 до 21,2 среди мужчин и с 14 до 17,7 у женщин среди сельчан. Однако значимость различий имеет статистически значимые величины лишь среди горожан (Р< 0,05). В остальных случаях показатели находятся в одном статистическом коридоре.

При оценке динамики отсутствия всех зубов у изучаемого контингента отмечено возрастание показателя.

Среди горожан число лиц с отсутствием всех зубов увеличилось среди мужчин в 1,6 раза, среди женщин - в 1,2 раза; среди сельчан - соответственно среди мужчин и женщин в 1,2 и 1,1 раза.

Для оценки распространенности и интенсивности заболеваний пародонта среди пациентов и совершенствования планирования организационно-методических мероприятий по лечению заболеваний пародонта нами использован комплексный периодонтальный индекс по П.А. Леус, 1988. Согласно критериев ВОЗ у обследованной нами группы пациентов отмечается поражение пародонта тяжелой степени.

При сравнении динамики всех индексов установлено, что положительная динамика (Р<0,05) отмечается только по индексу удаления и КПИ.

Таким образом, оценивая уровень оказания стоматологической помощи пациентам, находящихся на стационарном лечении можно рекомендовать пересмотр структуры оказания медицинских услуг на условиях государственных гарантий за счет резкого увеличения (не менее 3-4 раз) пародонтологической и ортопедической составляющей в общей структуре стоматологических бесплатных услуг.

В главе 5 дана оценка медико-психологического состояния стационарных больных. Изучен уровень личностной тревожности пациентов в различных специализированных отделениях. Представлена медико-психологическая оценка

типов отношения пациентов к своему заболеванию и условиям стационарного лечения.

Учитывая специфику заболеваний, и, соответственно отношение к болезни у больных различных профилей, нами проведена стратификационная рандомизация больных по отделениям терапевтического и хирургического профилей с учетом гендерпых различий.

В процессе ранжирования результатов исследования разработан профиль отделений как по типу отношений к болезни, так и типа отделений с учетом тендерных различий (рис.2-3). Сравнительная характеристика отделений хирургического и терапевтического профилей с учетом тендерных различий показала, что тип реагирования носит отчетливо выраженный профильный и тендерный характер. Общим типом, независимо от пола и профиля отделений, является гармоничный, обсессивно-фобический, эйфорический и эргопатиче-ский среди женщин и гармоничный, сенситивный и эргопатический у мужчин. Среди мужчин данные типы отношения к собственной болезни более выражены среди больных хирургического профиля, среди- женщин профиль отделения не имеет статистически значимых различий.

Таким образом, наличие общего для отделений любого профиля доминантного типа отношения к собственной болезни - гармоничного указывает на возможность больных независимо от пола осуществлять трезвую оценку своего состояния без склонности преувеличивать его тяжесть и без оснований видеть все в мрачном свете. Стремление во всем активно содействовать успеху лечения. Вторым по рангу типом отношения к собственной болезни у мужчин является эйфорический и эргопатические типы; у женщин еще дополнительно об-сессивно-фобический и сенситивные типы. У больных с эйфорическим типом может быть необоснованно повышенное настроение, нередко наигранное. Пренебрежение, легкомысленное отношение к болезни и лечению. У больных с эр-гопатическим типом - «Уход от болезни в работу». Даже при тяжести болезни и страданиях больные стараются, во что бы то ни стало работу продолжать. У больных с обсессивно-фобическим и сенситивным типом отмечается тревожная мнительность касающаяся не реальных опасений, а маловероятных осложнений болезни, неудач лечения, а также возможных неудач в жизни, работе. Сенситивный тип характерен чрезмерной озабоченностью о возможном неблагоприятном впечатлении, которое могут произвести на окружающих сведения о своей болезни. Боязнь стать обузой для близких.

Рассмотрение типов отношения к собственной болезни в зависимости от профиля отделения с учетом пола выявило значительные тендерные особенности.

Так, гармоничный тип доминирует среди женщин, находящихся на лечении в отделениях терапевтического профиля, у мужчин-хирургического профиля. Тревожный, ипохондрический, неврастенический, обсессивно-фобический, эгоцентрический, паранойяльный типы - среди женщин независимо от профиля отделений; апатический, сенситивный - среди женщин отделений хирургического профиля; эйфорический, эргопатический - среди мужчин

находящихся на лечении в отделениях хирургического профиля; анозогнозиче-ский - независимо от пола среди пациентов отделений хирургического профиля.

Таким образом, тип отношения к собственной болезни во многом зависит от профиля отделения и нозологической формы заболевания, что обуславливает специфику учета приверженности больного лечению и соблюдения им назначений, что определяет качество лечения.

При рассмотрении типа отношения к собственной болезни в зависимости от профиля отделения установлено, что гармоничный тип наиболее характерен для женщин, больных травматологического, урологического, неврологического и эндокринологического отделений. Для мужчин - травматологического, урологического, кардиологического отделений и отделения торакальной хирургии. Однако, методика оценки не предусматривает определять гармоничный тип как клинический, скорее всего он определяет общий фон в отделениях и общие принципы взаимодействия врача и больного.

парном лечении

■Отделения хирургического ; 45,7 13,8 профиля

-Отделения терапевтического 36,0 | 14,6 профиля ____I

Рис. 3..Профиль типа отношения к болезни среди мужчин, находящихся на стационарном лечении

Примечание: Г- Гармоничный; Т - Тревожный; И - Ипохондрический; М - Меланхолический; А - Апатический; Н - Неврастенический; О - Обсессивно-фобический; С - Сенситивный; Я - Эгоцентрический; Ф- Эйфорический; 3 - Анозогнозический; Р - Эргопатиче-ский; П - Паранойяльный._

Рис.4 Распространенность различных типов у больных гастроэнтерологического отделения

Рис. 5. Распространенность различных типов у больных отделения челюстно-лицевой хирургии ______

Обсессивно-фобическнй тип характерен для женщин, находящихся на лечении в травматологическом, урологическом, неврологическом, эндокринологическом и кардиологическом отделениях: для мужчин- пульмонологическом и кардиологическом отделениях. Можно отметить, что данный тип имеет более выраженное значение для женщин. У мужчин он носит общие черты, имеющие отчетливо выраженные тендерные особенности.

Данный тип имеет отчетливо выраженные тендерные различия. Так, для женщин подобный тип характерен среди больных отделения челюстно-лицевой хирургии, травматологического, урологического, оторинологического, неврологического, эндокринологического и кардиологического отделений. У мужчин - травматологического, урологического, нейрохирургического и всех отделений терапевтического профиля.

Эргопатический тип также имеет отчетливо выраженные тендерные особенности. Так, среди женщин он характерен для больных травматологического, урологического, неврологического, эндокринологического и кардиологического отделений. У мужчин - травматологического, торакальной хирургии, урологического, нейрохирургического, неврологического и кардиологического отделений.

Наиболее выражен данный тип (по бальной оценке) у больных неврологического, урологического и травматологического отделений независимо от пола пациентов.

Таким образом, приведенные данные указывают на наличие тендерных различий влияния болезни на типы отношения к ней и определяют психологический климат отделений и взаимоотношения врач-пациент.

Среди больных отделения чслюстпо-лицевой хирургии тендерные различия имеют наиболее выраженный характер. Так, как видно из рис. 4-5, женщины доминируют по всем типам отношения к собственной болезни. Для них характерен весь спектр типов с доминантой эйфорического (40 баллов), анозог-нозического (43 балла), эргопатического (42 балла) и сенситивного(34 балла) типов. Для мужчин доминантным является эргопатический (34 балла) эйфори-ческий (27 балла) типы.

Для больных гастроэнтерологического отделения наиболее характерен среди женщин - эйфорический (24 балла), эргопатический (41 балл) и паранойяльный типы (20 баллов). У мужчин - эйфорический (18 балла), эргопатический (30 балл).

Таким образом, среди больных гастроэнтерологического профиля необходимо тщательно выраженная, ориентированно направленная работа по убеждению больных в необходимости стоматологического лечения как патогенетического лечения, а среди больных отделения челюстно-лицевой хирургии - особо внимательное, щадящее отношение к женщинам и которым клинически показана психокоррекционная терапия.

Таблица 1

Соотношение типов реагирования больных в зависимости от профиля

отделения с учетом тендерных различий.

Эйфорический тип

терапия хирургия

Мужчины 3:7 6:8

Женщины 4:7 6:8

Эргопатический тип

терапия хирургия

Мужчины 6:7 5:8

Женщины 6:7 3:8

Апозогнозический тип

Женщины | | 4:8

Эйфорический и эргопатический типы

терапия хирургия

Мужчины 3:7 5:8

Женщины 4:7 3:8

Оценивая тип отношения к собственной болезни можно отметить, что независимо от профиля отделения, отмечается превалирование следующих типов отношения к болезни у мужчин: эйфорический (Ф);эргопатический (Р);сенситивный (С); у женщин: эйфорический (Ф); эргопатический (Р);анозогнозический (3); тревожный (Т); сенситивный (С); паранойяльный (П).

Доминирующий тип среди мужчин - эйфорический (Ф), эргопатический (Р); среди женщин - эйфорический (Ф), эргопатический (Р), апозогнозический (3). Все эти типы характеризуются меньшей выраженностью социальной дезадап-

тации пациента в связи с заболеванием и относятся к 1 блоку типов отношения к болезни.

Эти типы характеризуются меньшей выраженностью социальной дезадаптации пациента в связи с заболеванием. Анализируя данные по типам лечебных учреждений, чаще всего также встречается сочетание эйфорического и эргопа-тического среди мужчин (9:19); среди женщин (10:22).

При оценке уровня тревожности, как показали наши исследования, показатели, сгруппированные в вариационные ряды по отделениям и учреждениям различного профиля и типа, характеризуются различными типами статистических распределений, не подчиняющихся закону Гаусса-Лапласа. Поэтому нами для оценки полученных данных применены методы и приемы, использованные в непараметрической статистике. Распределение, как правило, носит асимметричный характер с различными показателями коэффициентов асимметрии и эксцесса. Наиболее высокие показатели коэффициента асимметрии отмечаются среди больных, находящихся на лечении в гастроэнтерологическом отделении (женщины) и пульмонологическом отделении (мужчины).

Медианы в данных вариационных рядах, как правило, находятся выше нижней границы уровня высокой тревожности, определяемой в 46 и более баллов, за исключением больных, находящихся на лечении в пульмонологическом отделении (женщины) и отделении общей хирургии (мужчины).

Все остальные показатели медианного теста определяются диапазоном 5058 баллов у женщин и 47-55 баллов у мужчин, что указывает на повышение суммарного уровня тревожности среди женщин, независимо от профиля отделения.

Наиболее высокие уровни тревожности отмечены среди женщин и мужчин, находящихся в урологическом отделении. В рассчитанные нами доверительные границы коридора Гаусса вписываются все квартальные размахи, за исключением верхней границы коридора среди женщин, находящихся на лечении в урологическом отделении и нижней границы коридора у мужчин, находящихся на лечении в пульмонологическом и гастроэнтерологическом отделениях.

Вместе с тем, в отмеченных ранее вариационных рядах имеются значительные отклонения в величинах вариационных размахов, определяемых по показателю минимальных и максимальных величин. Наиболее значимые «выбросы» отмечены среди мужчин кардиологического отделения, где максимальный уровень выбросов приходится на показатель - 75 баллов, а также у женщин урологического отделения с аналогичным выбросом - 70 баллов. Наиболее высоки показатели размаха среди больных кардиологического и урологического отделений, независимо от тендерных различий.

Тендерные различия сохраняются и среди больных терапевтического профиля в учреждениях различного типа. Уровень тревожности у женщин в РБ значительно превышает подобные показатели среди женщин, находящихся на лечении в ЦРБ. Распределение показателей носит асимметричный характер с отрицательными показателями коэффициента асимметрии и эксцесса у мужчин,

находящихся на лечении в МЦРБ и НОКБ, в остальных больницах показатели коэффициента асимметрии имеют незначительные отклонения от 0 в сторону положительных величин, наиболее выражена плотность распределения Гаусса среди женщин, находящихся на лечении в ЦРБ и в РБ. Наименее значимы величины «выбросов» среди мужчин, находящихся на лечении в РБ и принципиально равновелики среди женского контингента. Отрицательные выбросы, превышающие тройной градиентный шаг, отмечены по отрицательным величинам у женщин, находящихся на лечении в ЦРБ. Наиболее завышены уровни тревожности по одиночным выбросам среди мужчин, находящихся на лечении в ЦРБ и НОКБ, что очевидно связано не только с особенностями лечебного процесса, но и личностными и социальными особенностями. Отмеченные данные в целом, кроме тендерных различий не дают нам основания выявить общие тенденции уровня тревожности, характерные для того или иного типа учреждения за исключением специализированных лечебных учреждений, что свидетельствует о целенаправленности госпитализации больных именно в эти типы учреждений.

Подобный вывод подтверждается результатами матричного анализа тендерных и типологических различий уровня тревожности у больных терапевтического профиля, так статистически значимые различия при р-уровне < 0,05 от-

мечены только среди женщин, находящихся на лечении в МЦРБ и мужчин, находящихся на лечении в НОКБ (гху=0.87 при р=0,01). Обратная связь зарегистрирована между показателями уровня тревожности среди женщин, находящихся на лечении в МЦРБ и мужчин, находящихся на лечении в РБ (гху=-0,78 при р=0,04).

По остальным показателям зависимость отсутствует, очевидно, из-за несоблюдения требований закона Гаусса-Лапласа, наличия отдельных «выбросов» и «хвостов» в полученных распределениях. В данном случае при наличии высокого уровня связи р-уровень не подтверждал данную величину связи, что указывает на некорректность применения корреляционно-регрессионного анализа при наличии «хвостов» и «выбросов».

Характеристика величины плотности распределения Гаусса данных зависимости уровня тревожности от возраста с учетом типологических и тендерных различий среди больных гастроэнтерологического, пульмонологического (мужчины и женщины) отделений показала, что имеются единичные "выбросы" указывающие на зависимость уровня тревожности от возраста в единичных случаях, как в положительном, так и в отрицательном диапазонах. На урологическом, кардиологическом и отделении общей хирургии имеются множественные выбросы, различной величины интенсивности, что указывает на особую специфику данных учреждений.

Таким образом, проведенный анализ уровня тревожности среди больных, находящихся на лечении в отделениях различного профиля и типа, указывает на более высокие уровни тревожности среди женщин, находящихся на лечении в МЦРБ и ведущее значение фактора тревожности, независимо от пола у больных кардиологического и урологического отделений. Отмеченное, определяет необходимость проведения психокорреляционной работы среди больных с учетом тендерных различий и особенности клинической картины в целом, по-пуляционные нормы «стандарт» носят множественный характер и зависят от профиля отделения и типа учреждения.

В отдельном разделе дана оценка влияния депрессии на мотивацию соблюдения гигиенических норм, правил ухода за полостью рта и приверженности к лечению у стоматолога пациентов.

Рассматривая ответы на вопрос: « Чистите ли Вы зубы?» у пожилых больных видно, что никогда не чистят зубы больные с депрессией в 7 раз чаще, чем без депрессии.

Только полощут рот после еды пациенты с депрессией в 22,7 %, без депрессии всего 9,7%. На чистоту чистки зубов от 1 до 2 раз в день наличие или отсутствие депрессии у больных не влияет (Р >0,05).

Таким образом, депрессия у пожилых людей в пределах 25% оказывает влияние на отказ от чистки зубов.

При оценке ответов на вопрос: «Посещаете ли вы врачей - стоматологов» видно, что посещают врачей - стоматологов пациенты без депрессии в 1,7 раза чаще, чем пациенты с депрессией.

Посещают врача-стоматолога пациенты при наличии острой боли без депрессии в 2 раза чаще, чем с депрессией. То есть наличие депрессии усугубляет фобическую настроенность на отрицание внешнего контакта.

На посещение стоматолога по мере необходимости состояние депрессии или без нее не влияет (Р>0,05). Однако пациенты с депрессией в 2 раза чаще посещают врача-стоматолога 1 раз в год. В то же время с депрессией они чаще, чем 1 раз в год вообще не посещают врача.

Таким образом, состояние депрессии оказывает значительное влияние на посещение врача-стоматолога.

При оценке ответов на вопрос: «Нуждаетесь ли Вы в настоящее время в стоматологической помощи» видно, что без депрессии больные в 3,9 раза чаще, чем пациенты с депрессией указывали на отсутствие у них жалоб, в 1,4 раза нуждались в консультации врача-стоматолога. Однако пациенты с депрессией в 1,36 раза чаще нуждались в санации полости рта, в 1,75 раза - в протезировании, в 1,7 раза - в услугах врача-пародоптолога. Только больные с депрессией отвечали положительно на вопросы получения сочетанных услуг (6%) и консультации специалистов (3%).

Выявлено достоверное влияние наличия у пациентов депрессии на получения определенного объема стоматологических услуг.

Наиболее важным является оценка собственного здоровья у пациентов. Установлено, что наличие депрессии оказало влияние только на оценку своего здоровья по шкале "удовлетворительное" и "плохое", причем оценка носила диаметрально противоположный характер.

Пациенты с депрессией в 1,96 раза чаще оценивали свое здоровье с оценкой "удовлетворительно" и с оценкой "плохое" без депрессии в 6,7 раза.

В состоянии депрессии пациенты склонны оценивать свое здоровье как "удовлетворительное", а без депрессии как "плохое". То есть состояние депрессии заставляет концентрировать внимание на других проблемах и / или "органах-мишенях".

В одном из разделов главы оценена частота встречаемости некоторых микроорганизмов (S. piogenes, С. Albicans, Helicobacter pilori) на слизистой оболочке полости рта пациентов по данным ПЦР диагностики.

При объективном обследовании пациентов обеих групп была выявлена недостаточная гигиена полости рта. У 10% человек, имеющих в полости рта зубы, была легкая степень тяжести пародонтита. Других патологических изменений воспалительного характера со стороны слизистой оболочки полости рта не обнаружено. Пациенты 1 группы в 100% были не удовлетворены качеством прилегания и сроками эксплуатации съемных протезов.

У женщин, пользующихся частичными или полными съемными протезами в 4,8 раза чаще, чем у мужчин, не выделялись сигнальные возбудители. Один возбудитель выделялся в 50% у мужчин и 38,6% у женщин. Среди мужчин также чаще выделялось 2 возбудителя (34% против 11,4% у женщин) и в 4,3 раза чаще три возбудителя. Отмеченное указывает на низкую санитарную культуру среди мужчин за счет недостаточности гигиенических навыков.

Среди лиц, не пользующихся частичными или полными съемными протезами, частота выделения сигнальных возбудителей в зависимости от пола не имела значимых статистических различий (Р>0,05). Как правило (более 50%), возбудитель не выделялся, один возбудитель в пределах 40% и 2 возбудителя не более 8% в среднем.

У лиц, пользующихся протезами, наиболее часто выделялся Str. Piogenes (у мужчин в 72%, у женщин в 34,3%). Вторым по частоте выделения был С. Albikans (соответственно в 24,3 и 38%). У мужчин в 3,6 раза чаще по сравнению с женщинами выделялся Helicobakter.

Среди лиц, не пользующихся протезами, частота выделения Str. Piogenes составила соответственно у мужчин 32,3%, у женщин - 27,3%, С. Albikans - соответственно 9,2% и 10,9%, Helicobakter - соответственно 16,9% и 12,7%.

Обращает на себя внимание увеличение частоты выделения Helicobakter у женщин, не пользующихся протезами. Очевидно, данный факт связан с естественным антагонизмом микробов за счет увеличения доли С. Albikans и соответственно снижения доли Str. Piogenes. У лиц пользующихся протезами индекс соотношения наиболее высок по Helicobakter и Str.Piogenes.

Проведенный анализ показал высокую значимость внедрения среди пациентов стационаров правил и методов ухода за полостью рта, особенно при ношении зубных протезов.

Таким образом, проведенный анализ с позиции доказательной медицины показал роль и место депрессии в стоматологической практике.

Выводы

1. На территории Новгородской области отмечен значительный рост стрессобусловленной заболеваемости населения, что обосновывает необходимость проведения анализа любой соматической заболеваемости обязательно с учетом психогенного компонента. Углубленный клинико-эпидемиологический анализ на базе критерия отношения шансов (Ош) с учетом величины доверительного интервала (ДИ±95%) и достоверности возможности проявлений патологии органов пищеварения у больных с артериальной гипертензйей доказал наличие высокого уровня шансов сочетания данной патологии в средних и старших возрастных группах среди больных стационара особенно среди женской субпопуляции.

2. Объем и качество оказания бесплатной стоматологической помощи населению резко сокращается, что приводит к ухудшению показателей стоматологического здоровья учитываемых по индексу КПУ. Обеспеченность населения стоматологической помощью остается на крайне низком уровне (особенно ортопедической помощи (0,15 на 1000 населения, которая в 4 раза меньше чем лечебной помощи). За последние 2 года вырос удельный вес осложненного кариеса, осложнений после удаления зубов и снизился удельный вес санированных среди первичных обращений.

3. Стоматологическое здоровье пациентов, госпитализированных в стационары области, зависит от типа отношения к собственной болезни, психиче-

ского статуса, пола, возраста, места жительства и стрессобусловленности основного заболевания. При оценке показателей индексов КПУ установлено, что среди горожан, находящихся на стационарном лечении, число лиц с отсутствием всех зубов увеличилось среди мужчин в 1,6 раза, среди женщин - в 1,2 раза; среди сельчан - соответственно среди мужчин и женщин в 1,2 и 1,1 раза.

4. В стационарах различного профиля и типа учреждений состав больных имеет неблагоприятные медико-социальные характеристики образа жизни. Доля городских жителей среди стационарных больных преобладает (56-75%), независимо от профиля отделений и типа учреждений. Установлен невысокий уровень медицинской информированности, гигиенической грамотности и медико-социальной активности пациентов. Такой состав стационарных больных определяет их уровень психологической настроенности и отношение к собственному здоровью и системе оказания медицинских услуг в условиях стационарного лечения. Медико-социальный портрет может меняться в зависимости от типа учреждения с увеличением доли того или иного признака в зависимости от половозрастного и социального состава пациентов.

5. Психологический статус и уровень личностной тревожности стационарных больных на отделениях различного профиля и типа учреждений влияет на качество и эффективность лечения. Суммарный уровень тревожности носит ранжированный характер. Тип реагирования носит выраженный профильный и тендерный характер. Наиболее высокий уровень тревожности отмечается среди женщин независимо от профиля отделения и типа учреждения. Отмечено превалирование сенситивного, эйфорического, эргопатического типов у мужчин, независимо от профиля отделения; у женщин - эйфорического, эргопатического, анозогнози-ческого, тревожного типов.

6. Установлена высокая значимость депрессии на соблюдение гигиенических навыков у респондентов. Депрессия оказывает прямое влияние на показатели стоматологического здоровья и обуславливает потребность определенного объема стоматологических услуг.

Практические рекомендации

1. Результаты исследования медико-социального портрета пациента и его стоматологического здоровья позволят органам управления здравоохранением производить расчет и долгосрочное прогнозирование потребности в стоматологической помощи населению в условиях региона.

2. В стационарах, независимо от их типа, необходимо наличие стоматологического кабинета, работающего на бюджетной основе, что обеспечит выравнивание показателя доступности специализированной стоматологической помощи пациентам независимо от места поселения.

3. Предоставление стоматологической услуги больным с стрессобуслов-ленной заболеваемостью должно быть частью протокола лечения больного.

4. При предоставлении стоматологической услуги необходимо учитывать психический статус больного и его тип отношения к собственной болезни.

5. Состав микробной флоры полости рта у пациентов указывает на необходимость введения обязательного обучения пациентов правилам ухода за полостью рта в школах здоровья создаваемых при стационарах любого типа.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Б.Б.Фишман, А.С.Иванов, Н.И.Богдашева, Иссам Елбадри Мохамед Або-ухадир. Характеристика отдельных маркеров микрофлоры полости рта по данным ПЦР диагностики // Научно-практический журнал "Институт стоматологии». С.-Петербург. -2007.-№ 4(37). -С. 84-85.

2. Н.И.Богдашева, Иссам Елбадри Мохамед Абоухадир. Особенности оказания анестезиологической помощи стоматологическим больным на современном этапе // Клиническая медицина. Межвузовский сб. стран СНГ. -Великий Новго-род-Алматы, -2007. Т. 14. -С.335-343.

3. Б.Б. Фишман, Иссам Елбадри Мохамед Абоухадир, Н.И. Богдашева. К вопросу организации стоматологической помощи в России // Клиническая медицина. Межвузовский сб. стран СНГ. - Великий Новгород-Алматы, -2007. Т. 14. -С.344-357.

4. Н.И.Богдашева, Иссам Елбадри Мохамед Абоухадир. Характеристика самооценки населения своего стоматологического здоровья. / Клиническая медицина. Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения. Межвузовский сб. стран СНГ. Великий Новгород-Алматы, -2007. Т.15. С.356-362.

5. Иссам Елбадри Мохамед Абоухадир. Характеристика качества медицинской услуги в стоматологии (обзор литературы) / Клиническая медицина. Межвузовский сб. стран СНГ. Великий Новгород-Алматы, -2007. Т.14.-С.327-334.

6. Богдашева Н.И., Иссам Елбадри Мохамед Абоухадир. Особенности оказания стоматологической помощи лицам пожилого и старческого возраста / Методические рекомендации. Утв. Комитетом по охране здоровья населения Администрации Новгородской области. Великий Новгород. -2007, 9 стр.

7. Никулина Е.П., Иссам Елбадри Мохамед Абоухадир. Особенности отношения к собственной болезни больных, находящихся на стационарном лечении. / Клиническая медицина. Межвузовский сб. стран СНГ. Великий Новгород-Алматы.-2008. Т.16.-С.З-10.

8. Никулина Е.П., Иссам Елбадри Мохамед Абоухадир. Медико-социальный и психический статус больных, находящихся на стационарном лечении в учреждениях разного типа. / Клиническая медицина. Межвузовский сб. стран СНГ. Великий Новгород-Алматы. -2008. Т. 16. -С. 10-16.

Изд. лиц. ЛР № 020815 от 21.09.98. Подписано в печать 21.01.2009. Бумага офсетная. Формат 60x84 1/16. Гарнитура Times New Roman. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,5. Уч.-изд. л. 1,6. Тираж 100 экз. Заказ № 34

Издательско-полиграфический центр Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого. 173003, Великий Новгород, ул. Б. Санкт-Петербургская, 41.

Отпечатано в ИПЦ НовГУ. 173003, Великий Новгород, ул. Б. Санкт-Петербургская, 41.

 
 

Оглавление диссертации Иссам, Елбадри Мохамед Абоухадир :: 2009 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ

Глава

ГЛАВА

2.1. 2.2.

ГЛАВА

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ОЦЕНКЕ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОГО СТАТУСА И ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТОВ, НУЖДАЮЩИХСЯ В СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ Медико-социальные и медико-экономические аспекты оказания стоматологической помощи больным психосоматического профиля Особенности системы управления стоматологической службой

Особенности распространенности стоматологических заболеваний среди населения Тревожность, депрессия и стрессы, как фактор риска при стрессобусловленных заболеваниях Особенности психосоматической патологии в стоматологии

Характеристика взаимоотношений врач-пациент в условиях стационара как основы психологии стоматологической помощи

ПРОГРАММА, ОБЪЕКТ, МЕТОДИКА И ОРГАНИЗАЦИЯ КЛИНИКО-СТАТИСТИЧЕС-КОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика объекта наблюдения Психометрический скрининг Социометрический скрининг Стоматологический этап исследования Методы математического анализа ОСНОВНЫЕ ТЕНДЕНЦИИ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ НАСЕЛЕНИЯ НОВГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ Региональные особенности медикодсмографических процессов с учетом места поселения

Особенности заболеваемости населения Новгородской области по отдельным классам Особенности сочетания стрессобусловленных заболеваний у больных, находящихся на стационарном лечении (на примере артериальной гипертен-зии и заболеваний органов пищеварения). К оценке возможности заболеваний болезнями органов пищеварения у женщин, больных артериальной гипертензией

К оценке возможности заболеваний болезнями ор

15-28 28-30 31-37 37

54-55 56-58 58

60-62 62

69-77 77

ГЛАВА ганов пищеварения у мужчин, больных артериальной гипертензией

Характеристика уровня стоматологического здоровья и оказания стоматологической услуги населению

Прогнозирование состояния здоровья среди населения Новгородской области ХАРАКТЕРИСТИКА МЕДИКО - СОЦИАЛЬНОГО СОСТАВА БОЛЬНЫХ НАХОДЯЩИХСЯ, НА СТАЦИОНАРНОМ ЛЕЧЕНИИ И СОСТОЯНИЕ ИХ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ

Распределение пациентов в стационарах по воз-растно-половому и социальному составу Клинико-статистический анализ состава больных в учреждениях различного профиля и типа Характеристика стоматологического здоровья больных находящихся на стационарном лечении по критериям полуколичественных показателей, отражающих клиническое состояние различных органов полости рта с учетом их места поселения ХАРАКТЕРИСТИКА ПСИХИЧЕСКОГО СТАТУСА БОЛЬНЫХ И ПОВЕДЕНЧЕНСКИХ РЕАКЦИЙ У БОЛЬНЫХ НАХОДЯЩИХСЯ НА СТАЦИОНАРНОМ ЛЕЧЕНИИ Характеристика типа отношения больных к собственной болезни находящихся на стационарном лечении в отделениях различного профиля Характеристика уровня личностной тревожности среди больных, находящихся на стационарном лечении в отделениях и учреждениях различного профиля и типа

Характеристика влияния депрессии на мотивацию соблюдения гигиенических норм, правил ухода за полостью рта и приверженности к лечению у стоматолога пациентов

Характеристика состава микробной флоры полости рта у пациентов ВЫВОДЫ

 
 

Введение диссертации по теме "Общественное здоровье и здравоохранение", Иссам, Елбадри Мохамед Абоухадир, автореферат

Актуальность темы. Стоматологическая помощь представляет собой одну из разновидностей социальной услуги, использующей целый ряд методологических, методических и технических приемов социального маркетинга. Однако для того чтобы представить маркетинговый процесс путем предоставления услуги, необходимо, прежде всего, с позиции системного анализа изучить состояние самого социального явления. Если мы будим считать, что в целом концепция социального маркетинга основывается на теории индивидуального выбора, исходящего из принципа приоритета потребителя медицинской услуги, то в этой ситуации в системе социального маркетинга появляются такие понятия как:

- изучение потребителя,

- побуждение к единовременному действию, где цель у врача и пациента должна быть одна - скорейшее выздоровление больного с наиболее высоким качеством лечения п более низкой стоимостью оказания медицинской услуги,

- стремление изменить поведенческие привычки у пациента,

- изменение самой парадигмы нахождения больного в стационаре или излечение больного вне его стен.

Вместе с тем, состояние аномии в обществе превращает специализированный стационар одновременно и в учреждение системы социальной защиты населения. Разъединение этих понятий является одной из главных сущностей современного здравоохранения в условиях методических подходов и приемов, оценивающих не только течение болезни и методы его лечения, но и участие самого пациента в данном процессе. При этом наиболее выпукло приобретают такие характеристики больного, как его социальный, поведенческий, психоэмоциональный статус. Социальные потрясения в обществе и соответственно изменение парадигмы больного (Решетников М. М., 2000.; Ананьев В. А., 2000), не привели к автоматическому изменению структуры коечного фонда и типов учреждений здравоохранения с учетом истинной заболеваемости населения (Вялков А. И., 2000; Щепин О. П., 1995, 2001). Отмеченное привело к резкому росту уровня инвалидизации и смертности населения, а систему государственного здравоохранения к попыткам зарабатывания денег на увеличивающихся объемах и уровнях заболеваемости населения. Наиболее выпукло данная проблема проявилась при оценке оказания стоматологической услуги у больных, находящихся на стационарном лечении, когда понятие стоматологического здоровья должно явиться одной из составляющих протокола лечения больных независимо от профиля заболевания.

Основные научные изыскания последних лет вынуждают в условиях рыночной экономики включить интересы пациента в основу социального маркетинга в здравоохранении (Шевченко Ю. Л., 2000; Вялков А. И., 2001; Покровский В. И., 2000). Если мы возьмем за основу понятие медицинской услуги — как профессиональные действия, направленные на сохранение или поддержание оптимального уровня здоровья конкретного индивидуума, то очевидно необходимо уточнить уровень и оптимальность во взаимоотношениях врач-пациент, а это уже носит психоэмоциональный характер, поэтому в понятие уровня здоровья пациента должны быть заложены не только соматические или клинические особенности пациента, но и его психический статус. К сожалению, в доступной нам литературе наиболее полно отражены лишь вопросы поведенческих и психосоциальных реакций больного на различные заболевания, что, однако не явилось основой для включения адаптационных и реадаптационных механизмов в стандарты лечения больных.

Медико-социальные проблемы слишком сложны и взаимозависимы, поэтому их решение должно осуществляться в тесной взаимосвязи со спецификой социально-экономических, исторических, религиозных и культурных особенностей регионов. Часто при сегментированной рандомизации общества требуется уточнить, какие группы наиболее уязвимы и менее социально защищены для того, чтобы лечебные мероприятия осуществлялись с психологическими и социальными мероприятиями в первую очередь для данной категории населения (Галанова Г.И., 1999 и др.). Поэтому, для уточнения уровня и оптимальности во взаимоотношениях врач-пациепт в понятие уровня здоровья пациента должны быть заложены не только клинические особенности течения заболевания, но и его социально-психический статус.

Таким образом, социальный, психоэмоциональный статус больного до настоящего времени не являлся основной составляющей лечебного процесса, оказываемого в стационарах различных типов учреждений здравоохранения.

Разработка типологического и профильного «золотого стандарта» для оценки уровня тревожности, отношения к болезни в зависимости от социального состава больных, нуждающихся в получении стоматологической помощи, определяет актуальность, практическую и научную значимость исследования, так как исследование данной проблемы ранее не проводилось.

Цель работы - изучить особенности социально-психологического статуса госпитализированных пациентов, оказывающие влияние на показатели их стоматологического здоровья.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности динамики и тенденции заболеваемости населения от основных непнфекционных стрессобусловленных заболеваний, стоматологического здоровья и оказания стоматологической помощи населению Новгородской области.

2. Дать оценку социального состава больных, находящихся па стационарном лечении в отделениях различного профиля и типа учреждений здравоохранения.

3. Дать оценку состояния стоматологического здоровья и особенностям оказания стоматологической помощи больным, находящихся на стационарном лечении в отделениях различного профиля и типа учреждений здравоохранения.

4. Изучить уровень тревожности, тревоги и депрессии, отношение к собственной болезни среди больных, находящихся на стационарном лечении.

5. Определить особенности влияния депрессии на формирование устойчивости потребления стоматологической услуги и соблюдения гигиены полости рта.

Научная новизна. В работе представлен сочетанный анализ заболеваемости населения Новгородской области с учетом стандартизации, стратификации и рандомизации показателей в динамике за последних 12 лет.

Осуществлен анализ социального состава больных находящихся на стационарном лечении в отделениях терапевтического и хирургического профилей, а также в 5 типах лечебных учреждений с разработкой рандомизированного профиля социального портрета больного.

Впервые разработаны и обоснованы психодиагностические модели групп риска по уровню тревожности и типу отношения к собственной болезни у стационарных больных, а также рассчитан показатель отношения шансов у больных артериальной гипертензией заболеть болезнями органов пищеварения как комплексной стрессобусловленной патологией.

Дана оценка оказания стоматологической услуги населению региона и состоянию стоматологического здоровья больным, находящихся на стационарном лечении. Определена степень приверженности лечению с учетом профиля заболевания, типа отношения к собственной болезни и психического статуса пациента. Выявлена роль депрессии на восприятие больным собственного заболевания, взаимоотношения врач-больной и возможность соблюдения гигиенических навыков. Рассмотрены принципы психодиагностики в стоматологии без учета специфики оказания самой стоматологической процедуры.

Осуществлен математический анализ данных и разработана методология определения групповой статистической нормы с персонификацией отдельных результатов.

Практическая значимость заключается в том, что разработанный медико-социальный портрет больного, находящегося на стационарном лечении, позволит осуществить наиболее удобную форму предоставления необходимого объема и качества медицинской стоматологической помощи.

Данные о влиянии депрессии на отношение больного к своему здоровью, системе здравоохранения в целом и качеству полученной медицинской помощи способствуют решению сложных организационных проблем, возникающих среди контингента больных.

Полученные объемные и качественные показатели деятельности государственной системы здравоохранения позволят оптимизировать структуру и определить необходимый объем стоматологической помощи стационарным больным.

Представленные материалы уточняют и дополняют сведения об особенностях и специфики лечения больных. Предложенные в работе комплексные подходы к организации медицинской помощи пациентам, способствуют оптимизации стоматологических, профилактических и реабилитационных мероприятий.

Впервые визуализирован социальный состав больных на отделениях * различного профиля и типах лечебных учреждений, что позволяет провести коррекцию медицинской услуги с социальной составляющей, а также минимизировать интенсивность социальной аномии.

Определена роль и место психологического компонента при оценке уровня тревожности и типа личностного реагирования на болезнь среди стационарных больных различного профиля.

Разработан типологический и профильный "золотой" стандарт уровня тревожности и типа отношения к собственной болезни для отделений различного профиля с учетом тендерных различий, позволяющий учитывать психологический статус больных в организации лечебного процесса и возможности предоставления стоматологической услуги.

Полученные в исследовании результаты легли в основу разработки системы психокоррекции при оказании стоматологической помощи в стационарах области.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Состояние здоровья населения области, включая показатели стоматологического здоровья, обладает тенденцией к ухудшению за счет активации стрессобусловленных заболеваний.

2. В стационарах различного профиля и типа учреждений социальный состав больных отличается рядом особенностей, характерных для уровня социальной аномии на конкретной территории.

3. Больные, находящиеся на стационарном лечении, имеют специфические особенности типов отношения к собственной болезни. Изучение уровня тревожности, тревоги и депрессии у больных является наиболее адекватным индикатором для оценки психического статуса больных в условиях стационара.

4. Тип отношения к собственной болезни, психический статус больного, находящегося на стационарном лечении, необходимо учитывать при оказании стоматологической услуги и выполнения им врачебных рекомендаций.

Внедрение результатов исследования. Материалы и выводы диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность органов и учреждений здравоохранения Новгородской области, использованы при подготовке методических рекомендаций, утвержденных Комитетом по охране здоровья населения Новгородской области и информационных документов, при составлении комплексных планов оздоровления населения и совершенствования амбулаторно-стационарной помощи населению Новгородской области.

Фрагменты диссертационной работы используются в учебном процессе при чтении лекций студентам института медицинского образования Новгородского государственного университета.

Основные положения и выводы исследования опубликованы в 8 научных работах, в том числе 1 в изданиях, определенных ВАК.

Апробация работы. Результаты исследований и основные положения диссертации были представлены и обсуждены на: международной научнопрактической конференции «Санкт-Петербургские научные чтения-2005» (Санкт-Петербург, 2005); XII научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной медицины» ИМО НовГУ им. Ярослава Мудрого (Великий Новгород, 2005); межкафедральном совещании в ИМО НовГУ им. Ярослава Мудрого (Великий Новгород, 2007), отделе профилактики неинфекционных заболеваний СЗФО (Великий Новгород) ФГУ "ГНИЦ профилактической медицины" Росмедтехнологии.

Личный вклад автора. Автором лично проанализированы и выявлены закономерности формирования региональной заболеваемости по наиболее распространенным нозологическим формам заболеваний. Осуществлен одномоментный стратифицированный анализ социального состава больных, находящихся на стационарном лечении в отделениях терапевтического и хирургического профилей, а также в 5 типах лечебных учреждений с разработкой рандомизированного профиля медико-социального портрета пациентов. Впервые разработаны и обоснованы психодиагностические модели групп риска по уровню тревожности и типу отношения к собственной болезни у стационарных больных. Изучено состояние стоматологического здоровья у больных находящихся на стационарном лечении и дана оценка влияния на него типа отношения к собственной болезни и психического статуса. Проведен аналитический обзор полученных результатов. Доля участия автора в проведении исследований более 85 %, в обобщении и анализе - до 100%.

Структура и объем работы. Основные положения диссертации изложены на 188 страницах машинописного текста; состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 77 рисунками. Указатель литературы содержит 328 источника, в том числе 113 иностранных авторов.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Социально-психологический статус госпитализированных пациентов и особенности оказания им стоматологической помощи в условиях стационара"

1. Результаты исследования медико-социального портрета пациента и его стоматологического здоровья позволят органам управления здравоохранением производить расчет и долгосрочное прогнозирование потребности в стоматологической помощи населению в условиях региона.

2. В стационарах, независимо от их типа, необходимо наличие стоматологического кабинета, работающего на бюджетной основе, что обеспечит выравнивание показателя доступности специализированной стоматологической помощи пациентам независимо от места поселения.

3. Предоставление стоматологической услуги больным с стрессобу-словленной заболеваемостью должно быть частью протокола лечения больного.

4. При предоставлении стоматологической услуги необходимо учитывать психический статус больного и его тип отношения к собственной болезни.

5. Состав микробной флоры полости рта у пациентов указывает на необходимость введения обязательного обучения пациентов правилам ухода за полостью рта в школах здоровья создаваемых при стационарах любого типа.

Практические рекомендации

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Иссам, Елбадри Мохамед Абоухадир

1. Абрамова Г. С., Юдчищ Ю. А. Психология в медицине: Учеб. пособие для студентов вузов. Минск: Новое знание, 1998. - 272 с.

2. Аванесов В. С. Тесты в социологическом исследовании.—М: Наука, 1982.—200 с.

3. Аверин В. А. Психология личности. Учеб. пособие. СПб: Михайлова В. А., 1999.-89 с.

4. Авраамова О.Г., Леонтьев В.К. Перспективы разработки профилактических стоматологических программ в России (исторический и ситуационный анализ) //Стоматология.-1999.-Т.77.-№2.-С.11-18.

5. Агаджанян А.А., Алимский А.В., Серова Л.Д. и др. Стоматологическая помощь больным с гематологическими заболеваниями //Стоматология.-1999.-Т.77.-№4.-С.42-48.

6. Адмакин О.И. Стоматологическая заболеваемость населения в различных климато-географических зонах России: Автореф. дис. . канд. мед. наук.-М.,1999.-27 с.

7. Акжигитов Р. Г. Современные тенденции в понимании и лечении тревожных состояний // Российский мед. журнал. 2002. - № 1. - С. 43-45.

8. Акимова М. К; Козлова В. Т. Анализ результатов диагностических методик, ориентированных на норматив // Вопросы психологии.— 1985.— № 5,—С. 145—151.

9. Акулин И.М. Отношение населения к поэтапному введению системы врача общей практики //Проблемы городского здравоохранения.-Вып.1 СПб., 1995.-С. 19-23.

10. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства — М Медицина, 2000. 496 с.

11. Алимский А.В. Принципиальные подходы к организации бюджетной и внебюджетной стоматологической помощи населению !! Медицинская помощь.- 1995. -№б.-С.4-5.

12. Альтернативные системы стоматологического обслуживания: Доклад Комитета экспертов ВОЗ.-М.-1988,-61 с.

13. Анализ результатов лечебно-диагностической помощи: проблема достоверности сравнений. Ж. Качество медицинской помощи, №1, 2001, С. 12 -20.

14. Ананьев Б.Г. О методах современной психологии // Психодиагностические методы (в комплексном лонгитюдном исследовании студентов). Л.: ЛГУ, 1976. С. 13-35.

15. Ананьев В.А. Введение в психологию здоровья: учебное пособие.-СПб.: Балтийская Педагогическая Академия, 1998.-148 с.

16. Ананьев В.А. Основные принципы взаимодействия адаптационно-компенсаторных механизмов при формировании и динамике психосоматической и пограничной нервно-психической патологии. \\ Вестник Балтийской академии. Вып. № 20.1998. С. 50-73.

17. Ананьев В.А. Психологическая характеристика тревоги у больных с предъязвенными состояниями и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. // Автореф. канд., дис. Л., 1988.

18. Анастази А. Психологическое тестирование: Пер. с англ. В 2 кн. / Под ред. К.М. Гуревича, В.И. Лубовского.— М. : Педагогика, 1982.-Кн. 1-2.

19. Андреенков В.Г., Аргунова К.Д. и др. Математические методы анализа и интерпретация социологических данных. // Под ред. В.Г. Андреенкова, Ю.Н. Толстовой. М.: Наука, 1989. 171 с.

20. Андронов В. П. Профессиональное мышление врача и возможности егоформирования // Психолог, наука и образ.-1999. № 2. - С. 33-45.

21. Анохин А. М. Медицинская социология и проблема человека.— Вестн. АМН СССР, 1980, № 4, С. 36—42.

22. Антипенко А.Э., Антипенко Э.С. Об оценке качества первичной медико-санитарной помощи в городских стоматологических поликлиниках //Проблемы городского здравоохранения.-Вып.2.-СПб.,1997.-С.249-251.

23. Антипенко А.Э., Антипенко Э.С. Об оценке показателей организационной деятельности стоматологических поликлиник Москвы //Проблемы социальной гигиены и история медицины.-1995.-№6.-С.50-55.

24. Антипенко Э.С., Антипенко А.Э. Об оценке качества работы городской стоматологической поликлиники пациентами и врачами-стоматологами //Проблемы оценки качества медицинской помощи: Сб. научн. трудов.-СПб.,1996.-С. 142-145.

25. Артемьева Е.Ю., Мартынов Е.М. Вероятностные методы в психологии. М.: МГУ, 1985. 206 с,

26. Ашуров Г.Г. Основные организационные принципы разгосударствления стоматологической сети //Стоматология.-1995.-Т.74.-№3.-С.77-79.

27. Ашуров Г.Г., Леонтьев В.К. Переход к рыночным отношениям и механизм оказания стоматологической помощи //Стоматология.-1995.-Т.74.-№5.-С.66-68.

28. Бажин Е. Ф., Воловик В. М., Карвасарский Б. Д. и др. О работе медицинского психолога в психиатрических и психоневрологических учреждениях: Методические рекомендации. Л., 1976.

29. Бажин Е. Ф., Ласко Н. Б., Тархан А. У. Изучение уровня невротизации и психопатизации с помощью специальной стандартизованной методики. В кн.: Проблемы психопрофилактики нервно - психических расстройств. Л., 1976, с. 44 - 46.

30. Базиян Г.В., Новгородцев Г.А. Основы научного планирования стоматологической помощи.-М.,1968 239 с.

31. Бармс Д.Е., Леус П.А. Всемирная организация здравоохранения и задачи развития стоматологии //Стоматология.-1982.-№6.-с.80-81.

32. Бахтияров P. ILL, Шашкова Н. Г., Дятченко О. Т., Шабашева Н. Я.Основные компоненты психологической и социальнотрудовой реабилитации больных старшего возраста, перенесших тяжелое заболевание // Психология зрелости и старения. 1999. № 7-8. - С. 91-101.

33. Бахуринский Ю.Н. Организационно-управленческие основы деятельности стоматологической службы крупных городов //Вестник стоматологии.-1994.-№2.-С.98-101.

34. Безруков В.М., Прохончуков А.А. Программа информатизации стоматологической службы России //Стоматология.-1995.-Т.74.-№5.-С. 17-25.

35. Безруков В.М., ред. Справочник по стоматологии.-М.,1998.-656 с.

36. Белякова Е.В. Клинико-социальная характеристика стоматологических больных терапевтического профиля в условиях крупного города: Авгореф. дисс. канд.мед.наук.-М.,1993.-21 с.

37. Березин Ф. Б., Мирошников М. П. Рожанец Р. В. Методика многопрофильного исследования личности (в клинической медицине и психогигиене) М., 1976, 186 с.

38. Вернадский Ю.И., Вернадская Г.П. Врач и больной в стоматологии.-Киев, 1990.-152 с.

39. Беске Ф., Халлауер И. Здравоохранение Геррмании. М.: Лабресс, 2000.-288 с.

40. Блейхер В. М., Крук И. В., Боков С. Н. Практическая патопсихология: Руководство для практических врачей и медицинских психологов. Ростов — на Дону.: Феникс, 1996. - 448 с.

41. Бойко В.В. Зачем стоматологу психологическая подготовка? //Институт стоматологии,-1999.-№ 1 .-С. 17-23.

42. Бойко В.В. Менталитет врача и пациента: аспекты психологии и этики. // Институт стоматологии.-1999.-№2.-С.9-13; №3.-С.22-26.

43. Бойко В.В., Кураскуа А.А.,Мчедлидзе Т.Ш. Субъектный тип отношений к пациенту как показатель качества стоматологической помощи // Проблемы оценки качества медицинской помощи.-Вып.2.-СПб.,1998.-С.261-270.

44. Бойко Ю. П. Профилактика психосоматических расстройств и ятроге-ний // Мед. сестра. 2001. - №2. - С. 19-20.

45. Бойко Ю. Психотерапевтическая служба в Москве // Врач. 2001. - №5. С. 43-44.

46. Боровиков В. STATISTIKA: искусство анализа данных на компьютере. Для профессионалов. СПб.: Питер, 2001.- 656 с.

47. Боровский Е.В. Проблемы стоматологии //Стоматология.-1992.-№3-6.-С.6-8.

48. Боровский Е.В. Пути повышения качества лечебной работы // Стоматология.- 1997.-Т.76.-№1.-С.65-68.

49. Бульчев С., Бикяшев ILL, Жаров JI. В., Мерклин В. А. Возможность возникновения ятрогений в механизме взаимоотношений «Врач-пациент» // Итог. науч. конфер., Ростов-на-Дону. 1999. - С. 62.

50. Бурлачук JI. Ф. Психодиагностические методы исследования личности,- Киев : Общество Знание УССР, 1982.— 17 с.

51. Вагнер В.Д. Прогноз и тенденции развития стоматологии с позиций специалистов и населения: Автореф. дис. . д-ра мед. наук.-Омск, 1998.-23 с.

52. Вагнер В.Д., Леонтьев В.К. Уровни принятия и исполнения решений и их роль в организации стоматологической службы //Стоматология.-1999.-Т.77.-№4.-С.59-60.

53. Валиев Р. Ш., Смирнов Г. А. Отношение к своей болезни пациентов с туберкулезом легких и его коррекция в процессе лечения // Казанский мед. журнал. 1998. - №5. - С. 366-368.

54. Васильева И. А., Петрова Н. Н. Нарушение когнитивных функций и психосоциальные характеристики больных, находящихся на лечении гемодиализом 11 Нефрология. 2001. - Том 5, № 1. - С. 44-47.

55. Вассерман JI. И., Дорофеева С. А., Меерсон Я. А. и др. Диагностическая нейропсихологическая методика: Методические рекомендации Л. 1977.

56. Витакер Д. С. Группа как инструмент психологической помощи. М.: Класс, 2000. - 430 с.

57. Вишняков Н.И., Данилов Е.О. К разработке перспективной модели стоматологического обслуживания в системе городского здравоохранения //Проблемы городского здравоохранения.-Вып.2.-СПб.,1997.-С.238-241.

58. Вишняков Н.И., Кочорова Л.В., Кураскуа А.А. и др. Анкетирование посетителей как метод оперативного контроля качества организации лечебного процесса //Проблемы социальной гигиены и история медицины.-1998.-№1.-С.48-50.

59. Власов В. В. Медицина в условиях дефицита ресурсов. М.: Триумф, 2000. - 447 с.

60. Власов В.В. Введение в доказательную медицину. Изд. Медиа Сфера, М., 2001,392 с.

61. Власов В.В. Медицина, основанная на доказательных данных. Врач, 1998; №6: 32.

62. Волошина Л.И., Рыбалов О.Р. О необходимости купирования психоэмоционального напряжения на стоматологическом приеме //Вестн. стомато-логии.-1997.-№4.-С.655-656.

63. Вусатый B.C. Медико-социальные и организационные аспекты неотложной стоматологической помощи городскому взрослому населению: Ав-тореф. дисс. . канд.мед.наук.-М.,1993.-17 с.

64. Галанова Г. И. Социологическое исследование среди руководителей органов и учреждений здравоохранения по вопросам качества оказания медицинской помощи населению // Качество мед. помощи. — 1999. №2. - С. 28-35.

65. Галицкий О.И. Изучение удовлетворенности пациентов стационарным медицинским обслуживанием в целях совершенствования организации деятельности больниц: Автореф.дисс. канд.мед. наук.-М., 1988.-20 С.

66. Гланц С. Медико-биологическая статистика. Пер. с англ. М., Практика, 1998. - 459 с.

67. Гнездилов А. В. Об особенностях психического состояния больных, выписанных из онкологической клиники.—В кн.: Проблемы профилактики нервных и психических расстройств. Л., 1976, с. 74—76.

68. Голдберг Д., Хоксли П. Распространенные психические расстройства. -Киев, 1999.-255 с.

69. Гридин Л. А. Общественное здоровье как показатель благополучия и стабильности общества // Российский мед. журнал. 2001. - № 3. - С. 9-12.

70. Гринин В.М. Организация и совершенствование внебюджетной стоматологической помощи населению в условиях крупного города: Автореф. дис. . канд. мед. наук.-М., 1993.-23 с.

71. Гринткова И.Ю., Жолуев С.Е. Опыт использования шкалы клинической стоматологической для экспресс-диагностики психоэмоционального состояния пациента //Институт стоматологии.-1999.-№3.-С.30-31.

72. Губачев Ю. М. Стабровский Е. М. Клинико-физиологические основы психосоматических соотношений. Л., 1981.

73. Гусев О.А., Кочорова Л.В. Изучение мнения врачей об организации работы больницы в современных условиях //Актуальные проблемы здравоохранения в Санкт-Петербурге.-СПб., 1993.-С.94-96.

74. Данилов Е.О., Мороз Б.Т. Некоторые проблемы качества стоматологической помощи при осложненных формах кариеса зубов // Проблемы оценки качества медицинской помощи трудов.-СПб.,1996.-С. 138-141.

75. Данилов Е.О. Анализ стоматологической заболеваемости с временной утратой трудоспособности //Проблемы городского здравоохранения.-Вып.1.1. СПб.,1995.-С. 106-108.

76. Данилов Е.О. Изучение состояния сети стоматологических учреждений и возможности использования его результатов для оценки обеспеченности населения стоматологической помощью //Проблемы городского здравоохра-нения.-Вып.4.-СПб.,1999.-С.266-269.

77. Данилов Е.О. О реализации стоматологического раздела программы обязательного медицинского страхования в Санкт-Петербурге //Проблемы городского здравоохранения.-Вып.2.-СПб.,1997.-С.241-246.

78. Данилов Е.О. Организация стоматологической помощи взрослому населению крупного города в условиях реформирования здравоохранения: Ав-тореф. дис. канд. мед. наук.-СПб.,1996.-17 с.

79. Данилов Е.О. Социологическая оценка современного состояния стоматологической службы //Проблемы социальной гигиены и история медицины.-1997.-№3 .-С.23-25.

80. Дмитриева Т. Б., Положий В. С. Социальная психиатрия современные представления и перспективы развития // Обозр. психиатр, и мед. психол. им. В.М. Бехтерева 1994. - № 2. - С. 39-49.

81. Дмитриева Т.Д., Положий Б.С. Психическое здоровье населения в условиях реформирующего общества // Экология человека. 2001.-№ 4.-С. 5 -8.

82. Днепровская С. В. Роль психотерапии в реабилитации больных с затяжными депрессиями.— В кн.: Групповая психотерапия при неврозах и психозах. Л., 1975, с. 89—94,

83. Доубинс Р. К., Кьютер Д. Доказательная медицина: сравнение систем здравоохранения // Лечащий врач. —2001. №10. - С. 48-50.

84. Дуброва В. П. Некоторые аспекты психологической подготовки врача к терапевтическому взаимодействию с пациентом // Психол. наука и образ. — 2000.-№3.-С. 62-66.

85. Дунаев М.В., Корякин В.В., Поликушин О.В. и др. Опыт организации и первые итоги работы группы комплексной стоматологической помощи //Стоматология.-1991 .-№5 .-С.77-79.

86. Дячишин В. И. Место гипертонической болезни в структуре заболеваемости системы органов кровообращения среди взрослого населения // Врачебное дело. 2000. - № 3-4. - С. 103-107.

87. Епишев В.А., Гуща Р.Г., Антропова В.Г. и др. Обращаемость населения Свердловска по поводу стоматологических заболеваний // Здравоохранение Рос. Федерации.-1986.-№11.-С.45-46.

88. Ермолаева JI.A. Психофизиологическая диагностика и коррекция клинических проявлений страха в стоматологии как основа нового подхода к профилактике осложнений в условиях медицинского страхования: Автореф. дисс. канд.мед.наук.-СПб., 1995.-34 с.

89. Железняк Е.С., Колпаков В.П. Некоторые подходы к проблеме качества медицинской помощи //Актуальные проблемы здравоохранения в Санкт-Петербурге.-СПб., 1993.-С.72-73.

90. Загорский В.А., Леонтьев В.К., Алимский А.В. и др. Внедрение нового хозяйственного механизма в стоматологии //Стоматология.-1991.-№1.-С.4-9.

91. Зайцев В. П., Храмелашвили В. В. Психологическая реабилитация больных инфарктом миокарда: опыт подготовки кадров.—Психол. журн., 1982, №2, с. 145—146.

92. Зайцева М. И. Методы шкалирования при измерения установки // Социальные исследования : Теория и методы.- М.: Наука, 1970.- Вып.5.-С.220-224.

93. Заксон М.Л., Козлюк В.И., Возной Ф.Ф. Стоматологам о деонтологии.-Киев, 1989.-69 с.

94. ЮО.Зачепицкий Р. А. О патогенетической психотерапии при неврозах. Вкн.: Психотерапия при неврозах и психических заболеваниях. Л., 1973, с. 2739. Зачепицкий Р. А. О терапии поведения.— Журн. невропатол. и психиатр., -1976, вып. 9, с. 1400—1405.

95. Зачепицкий Р. А. Психология и поведенческая психотерапия, кн.: Психология и медицина. М., 1978, с. 200-204.

96. Зачепицкий Р. А. Социальные и биологические аспекты психологической защиты.—В кн.: Социально-психологические исследования в психоневрологии. Л., 1980, с. 22—27.

97. Юб.Ильницкий А. Н. О этапностим в медицинской реабилитации больных терапевтического профиля // Проблемы социальной медицины, здравоохранения и истории медицины. 2002. - №2. — С. 36-38.

98. Кабанов М. М. Больной и среда в процессе реабилитации.— Вестн. АМН СССР, 1977, № 4, с. 55—60.

99. Кабанов М. М. Роль психических факторов в современной клинической медицине—Сов. мед., 1982, № 12, с. 91—98.

100. Кабанов М. М., Личко А. Е., Смирнов В. М. Методы психологической диагностики и коррекции в клинике.— Л.: Медицина, 1983.—312 с.

101. Ю.Кадыров Ф.Л., Петриков И.Л. Медико-экономические проблемы здравоохранения на современном этапе.-СПб.,1995.

102. Ш.Кампбелл Д. Модели экспериментов в социальной психологии и прикладных исследованиях : Пер. с англ.— М.: Прогресс. 1980,— 391 с.

103. Карвасарский Б. Д. Медицинская психология.- Л., 1982. 271 с.

104. Квасенко А. В., Зубарев Ю. Г. Психология больного.—Л., 1980.

105. И4.Кендалл М. Дж., Стюарт А. Статистические алгоритмы в социологических исследованиях. Новосибирск: Наука, 1985. 207 с.

106. Ковальский В.Л. Научное обоснование функционально-организационной структуры негосударственных стоматологических предприятий: Авто-реф. дис. . канд. мед. наук.-М., 1999.-32 с.

107. Кожевников А. Д. Техника общения с больным // Новые СПб врачебные ведомости. 2001. - №4. - С. 72-74.

108. Коликов С.И., Латышев С.В. Стоматологическая помощь в программе медицинского страхования //Стоматология.-1996.-Т.75.-№3.-С.66-68.

109. Колосов В.П. Социально-стрессовые расстройства и психотерапия. // Российский мед. 1999. № 5. - С. 25-28.

110. Конечный Р., Боухал М. Психология в медицине: Пер. с чешек.— Прага, 1974.

111. Краснов В. Н. Научно-практическая программа «Выявление и лечение депрессий в первичной медицинской сети» // Соц. и клин, психиатрия. 1999. 9, - № 4. - С. 5-9.

112. Краснушкин Е. К. О сознании и чувстве болезни при соматических болезнях. Избранные труды.—М., 1960.

113. Кузнецова Е. А., Лещенко Н. В., Медвецкий Е. А. Динамика психологического состояния больных бронхиальной астмой в период вторичной профилактики // Пульмонология. 2000. № 4. С. 53-58.

114. Кулагин Б. В. Основы профессиональной психодиагностики.— Л. : Медицина, 1984.— 216 с.

115. Лабунец В.А. Методика определения нормативной потребности населения в стоматологической ортопедической помощи //Вiсник стоматологи.-1999.-№4.-С.85-89.

116. Лакосина Н. Д., Ушаков Г. К. Учебное пособие по медицинской психологии. М.: Медицина, 1976. - 320 с.

117. Лапин. И. П. Согласие-фактор, определяющий общение пациента и врача и успешность лечения // Клин, мед.-1999. 77, № 11. - С. 15-18.

118. Латышев С.В. Анализ стоматологической заболеваемости по обращаемости //Стоматология.-1992.-№ 1 -3 .-С.82-84.

119. Лежепекова Л. Н., Якубов Б. А. Вопросы психогигиены и психопрофилактики в работе практического врача. Л.: Медицина, 1977. — 160 с.

120. Леонтьев В.К. Организация стоматологической помощи населению и перспективы ее развития в новых условиях хозяйствования // Стоматология,-1999.-Т.77.-№2.-С.4-10.

121. Леонтьев В.К. Стоматологическая служба России и перспективы ее развития в новых условиях хозяйствования //Стоматология.-1997.-Т.76.-№2.-С.4-7.

122. Леонтьев В.К., Авраамова О.Г. О стратегии и планировании стоматологической профилактики в условиях переходной экономики //Стоматология.-1999.-Т.77.-№4.-С.25-26.

123. Леонтьев В.К., Алимский А.В., Шиленко Ю.В. Статистика стоматологии: состояние, проблемы, пути их решения //Стоматология.-1999.-Т.78.-№4,-С.4-13.

124. Леус П.А. Методы расчета и прогнозирования потребности в стоматологическом персонале //Стоматология.-1995.-Т.74.-№6-С.55-57.

125. Личко А. Е. Психология отношений как теоретическая концепция в медицинской психологии и психотерапии.— Журн. невропатол. и психиатр., 1977, вып. 12, с. 1833—1838.

126. Личко А. Е., Иванов Н. Я. Медико-психологическое обследование соматических больных.—Журн. невропатол. и психиатр., 1980, вып. 8, с. 1195— 1198.

127. Логинова Г. П. Опросники в психологической диагностике личности. -В кн.: Психологическая диагностика. Проблемы и исследования. М., 1981, с. 95-107.

128. Лукича И. С. Тенденции психотерапевтов при отборе больных в психотерапевтические группы.- В кн.: Социально-психологические исследования в психоневрологии. JL, 1980, с. 80—85.

129. Лурия А. Р., Зейгарник Б. В., Поляков Ю. Ф. О применении психологических тестов в клинической практике—Журн. невропатол. и психиатр., 1974, вып. 12, с. 1821—1830.

130. Лурия А. Р., Зейгарник Б. В., Поляков Ю. Ф. Психология и ее роль в медицине.- Вопр. психол., 1978, № 1, с. 28—36.

131. Лурия Р. А. Внутренняя картина болезни и иатрогенные заболевания. Изд. 4-е.—М., 1977.

132. Максимова Т. М. Закономерности формирования и современные социально-гигиенические оценки здоровья населения. Автореф дис. д-ра мед. наук. М. 1993.

133. Маслоу А. Самоактуализация. Психология личности. М.1982.

134. Медик В.А., Фишман Б.Б., Токмачев М.С. Статистика в медицине и биологии. Руководство в 2-х томах. Т.1 Теоретическая статистика. М.: Медицина, 2000- 412 с.

135. Медик В.А., Фишман Б.Б., Токмачев М.С. Статистика в медицине и биологии. Руководство в 2-х томах. Т.2 Прикладная статистика здоровья. М.: Медицина, 2001-352 с.

136. Методика определения уровня невротизации и психопатизации (УНП): Методические рекомендации.—Л., 1980.

137. Методы социальной психологии / Под ред. Е. С Кузьмина, В. С. Семенова.— Л.: Изд-во Ленингр. ун-та, 1977.— С. 43—66.

138. Минаков В.Ф., Алексеева А.К, Клочева И.Л. и др. К методике разработки клинико-статистических групп в стоматологии //Здравоохранение Рос. Федерации.-1993 .-№6.-С.9-11.

139. Миняев В. А. Социальная медицина и организация здравоохранения. -СПб, 1998.-443 с.

140. Мозалевский А.Ф. Ятрогении одна из коллизий современной медицины. // Журнал практического врача. - 1999. - №2. - С. 67-68.

141. Моисеев С. В. Медицина, основанная на доказательствах. Новый медицинский журнал. 1998, №3, с. 18-19.

142. Мороз Б.Т., Данилов Е.О. Проблемы организации неотложной стоматологической помощи в Санкт-Петербурге //Проблемы городского здраво-охранения.-Вып.2.-СПб.,1997.-С.246-249.

143. Мороз Б.Т., Данилов Е.О. Состояние и перспективы развития стоматологической помощи населению Санкт-Петербурга //Проблемы городского здравоохранения.-СПб., 1995.-С. 121 -124.

144. Мороз Б.Т., Нуллер Ю.Л., Устимова И.Н., Андреев Б.В. //Журн. невро-патол. и психиатр.- 1990.- № 10 .- С. 81- 82.

145. Морозов Г. В., Кабанов М. М. Лебединский М. С. О применении в клинике психологических тестов. Журн. невропатол. и психиатр, 1974, вып 8, с. 1275—1276.

146. Мучник Л. С., Смирнов В. М., Резникова Т. Н. Нейропсихологическиеи личностные аспекты внутренней картины болезни.—В кн.: Нейропсихоло- . . гические исследования в неврологии, нейрохирургии и психиатрии. Л., 1981, с. 10-21.

147. Мчедлидзе Т.Ш., Кураскуа А.А., Ткачук М.И. Предварительная оценка качества стоматологической помощи с точки зрения пациента //Проблемы оценки качества медицинской помощи.-Вып.2.-СПб.,1998.-С.270-274.

148. Мягер В. К. Этические аспекты взаимоотношений врача и больного неврозом.—В кн.: Психотерапия при нервных и психических заболеваниях Л., 1973, с. 53—59.

149. Новикова И.А. Социально-гигиенические аспекты совершенствования стоматологической терапевтической помощи в условиях перехода к медицинскому страхованию: Автореф. дис. . канд.мед.наук.-М., 1994.-21 с.

150. Нормативные предписания к разработчикам и пользователям психодиагностических методик // Вопр. психологии.— 1987.- № 5.— С. 176—181. 160. Нуллер Ю.Л. Депрессия и деперсонализация.- Л.: Медицина, 1981.- 207 с.

151. Овчаров В.К., Марченко А.Г., Тищук Е.А. Об опыте изучения удовлетворенности населения медицинской помощью //Сов. медицина.-1991.-№ 3.-С.55-56.

152. Оганов Р Г, Жуковский Г С. К здоровой России. М., 1994, 32—38

153. Онегин А. В., Яхин К. К., Ситдыкова М. Э. Психические нарушения у больных с почечной коликой // Казанский мед. журнал. 2001. - №5. - С. 361364.

154. Орлов А. Б. Психология личности и сущности человека: парадигмы, проекции, практики. М.,1995.

155. Палева JL Г. Субъективное переживание страха пациентами соматического стационара // Мед. сестра. 2001. - №2. - С. 13-14.

156. Пахомов Г.Н. Современные достижения стоматологии (по материалам совещания экспертов комитета ВОЗ) //Стоматология.-1993.-№2.-С.4-10.

157. Петрова Н. Н., Кабаков А. Б., Баранецкая В. Н. Психосоматические характеристики больных, перенесших трансплантацию почки // Нефрология. -1999.-№4. -С. 58-60.

158. Покровский Ю. JL Психотерапия больных сахарным диабетом // Российский мед. журнал. -2002. №2. - С.28-30.

159. Прангишвили А. С., Шерозия А. Е., Бассин Ф. В. Роль неосознаваемой психической деятельности в развитии и течении соматических клинических синдромов.—В кн.: Бессознательное. Природа. Функции. Методы исследования. Тбилиси, 1978, т. 2, с. 195—216.

160. Пушкарев А. Л., Аринчина Н. Г., Крылова Н. Е. Качество жизни: структура понятия и перспективы использования его в лечении и реабилитации // Проблемы реабилитации. 2000. - № 1. - С. 33-37.

161. Радченко А. Ф. Роль и возможности психотерапии в лечении некоторых соматических заболеваний // Клин, вестн. 1999. - № 3. - С. 10-12.

162. Раис Дж.А. Смешанная экономика в здравоохранении: проблемы и перспективы.-М.; 1996.-269 с.

163. Рейнин Г. Р. Теоретический анализ типологических описаний личностив психологии // Соционика, ментол, и психол. личности. 1999. - № 6. - С. 918, 83.

164. Решетников А. В. Социальный маркетинг и обязательное медицинское страхование. М.: Финансы и статистика, 1998. - 336 с.

165. Решетников А.В. Методология исследований в социологии медицины. М.: ММА им. И.М.Сеченова, 2000 г. -238 стр.

166. Решетников А.В. Технология Медико-социологического исследования в социальной системе. М.: ММА им. И.М.Сеченова, 2000. -210 стр.

167. Решетников М.М. Методологическое значение классификации, понятий нормы и патологии // Вестник психоанализа, СПб, 2001, №1, С. 167-175.

168. Рожнов В. Е., Либих С. С. Психотерапия в клинике внутренних болезней.— В кн.: Руководство по психотерапии / Под ред. В. Е. Рожнова. Ташкент, 1979, с. 525—540.

169. Россолимо Г. И. Психологические профили. Количественное исследование психических процессов в нормальном и патологическом состояниях. Методика — М.: Б. и., 1917.— 37 с.

170. Селье Г. Очерки об адаптационном синдроме. Пер. с англ., М., 1960.

171. Семенова Н.Д., Кудрявая Н.В., Журули Н.Б. Психологические исследования в стоматологии //Стоматология.-1999.-Т.78.-№6.-С.57-64.

172. Семичев С.Б. Предболезненные психические расстройства. Л. Медицина. 1987.

173. Силуянова И. В. Нравственная культура врача как основание медицинского профессионализма// Экон. здравоохр. 2000. - № 1. - С. 5-8.

174. Соколов Е. И., Котовская Е. С., Харькова Т. Г. Ишемическая болезнь сердца и депрессия: позиция кардиолога // Российский мед. журнал. 2002. -№ 1.-С. 52-54.

175. Сорокина Н.Д., Хачатурьянц M.JI. Методические подходы к исследованию тревоги / Методики диагностики психических состояний и анализ деятельности человека.-М., 1994.-С. 171-180.

176. Стоматологическая служба в нормативных документах /Под ред. М.М. Кузьменко.-М., 1998.-578 с.

177. Ташлыков В. А., Бобровская М. Н., Костерева В. Я. О методике экспериментально психологического исследования взаимоотношений врача и больного в психотерапии.— В кн.: Клииико-психологические исследования личности. JL, 1971, с. 247—249.

178. Те Е.А. Роль государственного и муниципального заказов в деятельности стоматологической службы// Стоматология.-2004.-83(4).-С.68-69.

179. Те Е.А. Совершенствование управления стоматологической службой на основе применения экономических методов: Автореф. дис. . канд. мед. на-ук.-Казань,1993.-15 с.

180. Тимофеев С. В. Психотерапия в комплексном лечении больных сахарным диабетом // Актуальные проблемы психиатрии, наркологии, и неврологии: Сб. науч. тр. Гос. науч. центр соц. и суд. психиатрии. Хабаровск. 1998. -С. 111-116.

181. Тишук Е. А. Особенности обращаемости за медицинской помощью в современных условиях // Здравоохранение РФ. 2002. - №1. - С. 25-26.

182. Тополянский В.Д., Сптруковская М.В. Психосоматические расстройства. М., 1986.

183. Трезубов В.Н. Культура стоматологического приема //Пародонтоло-гия.-1997.-№4.-С.40-43.

184. Трезубов В.Н. Принципы купирования эмоционального напряжения у больных на амбулаторном стоматологическом приеме //Стоматология.-1991.3.-С.65-67.

185. Трезубов В.Н. Уменьшение эмоционального напряжения у больных на стоматологическом приеме: Учебное пособие.-СПб.,1994.- 43 с.

186. Уланова Е. А. Качество жизни при тревожных расстройствах у больных ревматоидным артритом // Клин. мед. 2001. - № 1. - С. 47-50.

187. Уланова Е. А. Качество жизни при тревожных расстройствах у больных ревматоидным артритом // Клин. мед. 2001. - №1. - С. 47-50.

188. Урванцев JI. П. Психология в соматической клинике: Учеб. пособие для студентов вузов. — Ярослав, гос. универ.,1998. 158 с.

189. Федосеев Г. Б., Елисеева М. В. Обоснование и организация комплексного лечения больных бронхиальной астмой // Новые СПб врачебные ведомости. 2001. №4. - С. 21-22.

190. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. М., Медиа Сфера, 1998.

191. Харди И. Врач, сестра, больной. Психология работы с больными.— Budapest, 1981,—286 с.

192. Хек. К. Динамика и механизмы процесса групповой психотерапии при неврозах.— В кн.: Групповая психотерапия при неврозах и психозах: Пер. с нем. Л., 1975, с. 46—53.

193. Цейтина Г. П. К вопросу о системе отношений у больных церебральной формой гипертонической болезни.—В кн.: Социально-психологические исследования в психоневрологии. Л., 1980, с. 132—136.

194. Чазов Е. И. Методологические аспекты диагноза заболевания.— Вестн. АМН СССР, 1981, № 4, с. 45—49.

195. Черников И. Г. Исследование социально-психологических особенностей деятельности руководителей системы здравоохранения // Экономика здравоохранения. 2000. - 1/42. - С.38-42.

196. Чуркин А. А, Творогова Н.А. Динамика распространенности психических расстройств в Российской Федерации за период 1991—2000 гг. // Материалы научной конференции, посвященной 80-летию ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского. —М., 2001.

197. Шварцзайд Е.Е. Личность стоматолога как фактор лечебного воздействия на больных //Стоматология.-1994.-Т.73.-№1.-С.46-48.

198. Шейна С. П., Курпатов В. И. // Психосоматический подход к лечению заболеваний сердечно-сосудистой системы // Terra med. 1999. № 2. - С. 5253.

199. Штрийверс А. Й. П. Здоровье и здравоохранение в Нидерландах. К.: Сфера, 1998.-324 с.

200. Шхвацадая И. К.; Зайцев В. П. Вопросы оценки и классификации психических изменений у больных инфарктом миокарда в связи с задачей их реабилитации.— Кардиология, 1970, № 9, с. 12.

201. Щепин О. П. Проблемы здоровья населения РФ и его прогноз на период до 2005 // Проблемы социальной медицины, здравоохранения и истории медицины. -2001. №3. - С. 3-10.

202. Яковлев П.В., Яковлева Л.П., Ивасенко П.И. и др. Схема действий стоматологической помощи пациентам с сердечно-сосудистой патологией //Матер. 4 съезда Стоматологической ассоциации России.-Стоматология. -1998. Спец. выпуск. - С. 39-40.

203. Achte К. Methods of improving patient compliance in chronic disease states //Arch, intern. Med. — 1982. — Vol. 142. —P. 1673-1677.

204. Ackerman N. W. The family approach to marital disorders. The psycho-terapics of marital disharmony. Free Press, 1965, p. 153—167.

205. AdamovicV.,Vukov M. Psychotherapy in a coronary unit,— Soc. psihiat., 1976, r.4,N 1,1. 77—83.

206. Ainamo J. New perspectives in epidemiology and prevention of periodontal diseases //Dtsch. Zahnarzt.-1988.-Bd.43.-№6.-P.623-630.

207. Alexander F., French Т. M., Pollock G. H. Psychosomatic apecifity. Experimental studies and results. Chicago Press., 1968. V. 1.

208. Alexandrawicz I., Czabala C. Methodologische Probleme der Untersuchung der in Psychotherapie.— In: III Int. Symp. soz. Lander fur Psychoterapie. Leningrad, 1979, S. 5—8.

209. Allport G. Personality: a psychological interpretation. N. Y., 1937.

210. Allport G.W. Bekoming S.T. Basic considerations for a psychology of personality.- New Haven, 1955.- 565 p.

211. Allport G. The nature of personality. N. Y., 1950.

212. American Heart Association. 1998. Heart and Stroke Facts (Publication no 55-0386). Dallas. 1992. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. - 4-th Ed. — Washington, 1994.

213. Appelbaum P. S., Roth L. IT. Patients who refuse treatment in medical hospitals//!. A. M. A. 1983. - Vol. 250. -P. 1296-1298.

214. Application of the International Classification of Diseases to dentistry and stomatology.-3 edition.-Geneva.-1995.-238 p.

215. Bayo M.V., Garcia A.M., Garcia A. Noise levels in an urban hospital & workers' subjective responses //Arch.Environ.Hlth.-1995.-V.50.-N3.-P.247-251.

216. Bennett C.A. Monheim's local anesthesia and pain control in dental practice. 7th ed. Mosby, 1984. - P. 97-124.

217. Benton A., Van Alien M. Impairment in facial recognition in patients with cerebral disease.—Cortex, 1968, v. 4, N 3. p. 344—358.

218. Blerregaard P, Curtis T. Social and cultural factors as determinants of self-rated health in Greenland Int. J. Circumpolar Health 1998, 57, Suppi, 1, 622-625.

219. Bohm E. Lehrbuch der Rorsschach-Psychodiagnostik.— Bern u. Stuttgart, 1972.

220. Bosley С. M., Fosbury J. A., Cochrane G. M. The psychological factors associated with compliance with treatment in asthma // Eur. Respir. J. 1995. - Vol. 8. - P. 899-904.

221. Briggin C. S., Zinberg N. E. Manipulation and its clinical application.— Am. J. Psychother., 1969, v. 22, N 3. p.98—206.

222. Caroselli M., Edison L. — Quality Care, Florida, 1997.

223. Carr J. E., Posthuma A. The role of cognitive process in social interaction.— Int. J. Soc. Psychiat, 1975, v. 21, N 3, p. 157—165.

224. Cobb В. Rak.- In: Praktyka psychologiczna w rehabititacji inwalidow / Pod red. J. F. Garretta i E. S. Levine. Warszawa, 1972,

225. Cohen A, Stessman J, Ginsberg G M et all. The Jerusalem seventy year oldsilongitudinal study II Background results from the initial home interview Eur. J. Epidemiol. 1995,11(6) 685—692

226. Cohen D. Psychologists on Psychology.— London ; Henley, 1977.— 360 p.

227. Collins J., Kreitman N., Nelson В., Troop J. Neurosis and marital interaction. Family roles and functions.—Brit. J. Psvchiat., 1971, v. 119, N 550, p. 233— 242.

228. Costa E. V. Compliance with antihypertensive treatment // Clin. exp. Hyper-tens. 1996. - Vol. 18. - P. 463-472.

229. Cronbach L. J. Essentials of Psychological Testing.— 4 ed.— New York ; Harper, 1984.—63 Op.

230. Crosby Ph. — Completeness: Quality for the 21-st Century. New York, 1992.

231. Dahm P. L., Bodelsson M., Tomebrandt K. et al. // Cardiovasc. Res. 1996. - Vol. 34. - P. 800-806.

232. Davies G.N. Primary oral health care for developing countries //World Health Forum.-1991 .-V. 12.-№ 12.-P.168-174.

233. De Giacomo P., Silvestri A., Pierri G. et al. Research on the effects of psy-chodrugs on human interaction. A theoretical/experimental approach // Acta psy-chiat. scand. 1986. — Vol. 74. — P. 417—424.

234. Dolgener F. Prediction maximum aerobic power in untrained females // Res. Quart.6. 1978. - ol.49 - P.20-27.

235. Dua J К Comparative predictive value of style, negative affect, and positive affect in predicting self-reported physical health and psychological health J. Psvchosom Res. 1994, 38 (7) 669-680.

236. Elton M., De Long R., Ferstt R. The CNV in reactive depressives and normals.—Biol. Psychol., 1980, v. 11, N 3—4, p. 288.

237. Endler N.S. A person-situation-interaction model for anxiety // Stress andaxienty // Ch. D. Spielberger, J.Sarason.-N.Y. 1975.- V.I.- P. 115-143.

238. English H. В., English A. C. A Comprehensive Dictionary of Psychological and Psychoanalytical Terms. — New York, 1958 (1972, 1981, 1994).

239. Evans L., Spelman M. The problem of non-compliance with drug therapy // Drugs. 1983. - Vol. 25. - P. 63-66.

240. Eysenck H. J. Principles and Methods of Personality, Description, Classification and Diagnosis. — Brit. J. Psychol., 1964, v. 55. N 3. p. 284-294.

241. Eysenk H. Behaviour therapy and the neurosis. Oxford. 1964.

242. Fedder D. 0. Managing medication and compliance: physician pharmacist -patient interaction // J. Amer. Geriat. Soc. - 1982. - Vol. 30. - P. 113.

243. Frank 1. D. Therapeutic factors in psychotherapy,— Am. J Psychother. 1971, v. 25, N3. p. 350—361.

244. Frank I. V. Theorie u. Therapie d. Neurosen. Wien, 1956.

245. Frank J. D., Gliedman L. H., Imber S. D. et al. Why patients leave psychotherapy // Arch. Neurol. Psychiat. — 1957. Vol. 77. - P. 283-286.

246. Frasure-Smith N., Lesperance F. // Evidence Based on Cardiovasc. Med. -1998.-Vol. 2.-P. 64-65.

247. Freedman N., Engelhardt D. M., Hankoff L. D. et al. Dropout from outpatient psychiatric treatment: "Personality" and situational determinants // Ibid. -1958.-Vol. 80.-P. 657-665.

248. Fridman M. The Use of Ranks to Avoid the Assumption of Normality in the Analysis of Variance. Journal of American Statistical Association, 1937. N 32. P. 675-701.

249. Friedman В. H., Thayer J. F. // Biol. Psychol. 1998. -Vol. 49. - P. 303-323.

250. General Dental Council. Guidance on the teaching of the behavioural siences.-London, 1990.

251. Gerull G., Mieike G: Mravinsky D. Contingent negative variation beiolfak-torischer reissuing.—EEG-EMG, 1981, v. 12. N 3, p. 125—127.

252. Gjermo P.-E. Epidemiology of periodontal diseases in Europe // Periodon-tology and Oral Implantology. 1998. - Vol. 17.-№2. - Abst.l.

253. Glazier R. The future of rheumatology. Paradigm shift or war? // J. Rheumatol. 1996. - Vol. 23, 119. P. 148 -149.

254. Harris K.A., Morrow K.B. Differential Effects of Birth Order and Gender on Perceptions of Responsibility and Dominance.// Individual Psychology: The Journal of Adierian Theory, Research and Practice, 1992. Vol.48. N.I. P. 109-118.

255. Hayg M. Doctor-patient relationship and older patient.— J. Gerontol., 1979,. v. 34, N 6, p. 852—860.

256. Hay ward C. // Epidemiol. Rev. — 1995. Vol. 17. — P. 129-138.

257. Howells I. G. Theory and practice of family psychiatry/—- Edinburgh, 1968.

258. Humphris G.M., Morrison Т., Lindsay S.J.I. The modified dental anxiety scale: validation and United Kingdom Norms //Communty Dental Health.-1995.-№12.-P.143-150.

259. Humphris G.M., Peacock L. Occupational stess and job sutisfaction in the community dental servis in North Wales: Pilot study //Communty Dental Health.-1993.-№10.-P.73-82.

260. Idler E.L., Kasi S. V. Self-ratings of health do they also predict change in functional ability. J Gerontol B. Psychol. Sci., 1995, 50 (6) S.344-S.353

261. Jackson C.P., Lindsay S.J.E. Redusing anxiety in dental patients by means of leaflets //British Dental Journal.-1995.-№179.-P.163-167.

262. Jacobcon A. M., de Groot M., Samson J. A. The effect of psychiatric disorders and symptoms on quality of life in patients with Type 1 and Type 2 diabetes mellitus // Qual. Life Res. — 1997. Vol. 6. - P 11-20.

263. Jacobson G. P. Donald Cans P. The contingent negative, variation indicator of Speech discrimination difficulty.—J. Speech a. Hear Res, 1981, v. 24, N 3, p. 345—350.

264. Jarosz M. Psychologia i psychopathologia zycia codziennego.— Warszawa. 1975^28.

265. Jung C. G. Psychologische Typen. Zurich, 1921.

266. Junova H. Psychogymnastik in der stationaren Gruppenpsychotherapie.— In: Psychiatrie, Neurologie -und medizinische Psychologie. Leipzig, 1979, S. 7.

267. Kent G., Blinkhorn A.S. The psychology of dental care.-Oxford,1991.

268. Kleinsorge H. u. Klumbies G. Psychotherapie in Klinik und Praxis Berlin, 1958.

269. Koenig H. G. // Gen. Hosp. Psychiat. 1998. - Vol. 20. -P. 29-43.

270. Konecny R., Bouchal M. Психология в медицине: Пер. с чешек.- Прага, 1974.- 405 с.

271. Krout J. Symbol Elaboration Test: The Reliability and Validity a New Projective Techniques // Psychol. Monographs: General and Applied.— 1950.— 64, N 4.—P. 1-66.

272. Kruskal W.H., Wallis W.A. Use of Ranks in One-Criterion Variance Analysis. Journal of the American Statistical Association, 47 (1952), P. 583-621, and 48 (1953), P. 907-911.

273. Kubzansky L. D., Kawahi I, Spiro A. et al. // Circulation. — 1997. Vol. 95. -P. 818-824.

274. Langen D. Methodische Probleme der klinischen Psychotherapie. Stuttgart, 1956.

275. Lesperance F., Erasure-Smith N, Talajic M. // Psychosom. Med. 1996. -Vol. 58.-P. 99-110.

276. Lewicka- Wysocka H. Pacjient geriatryczny—In: M. H. Hoilender. Psychologia w praktyce lekarstva. Warszawa, 1975, L 325—342.

277. Ley P. Psychological studies of doctor-patient communication.— In:Contribuctions to Medical Psychology/Ed. by St. Rachman. Oxford. 1977, v. 1, p. 9—42.

278. Lindsay S., Jackson C. Fear of routine dental treatment in adults: Its nature and management //Psychology and health.-1993.-№8.-P.135-154.

279. Lingenfelser Th., Kascel R., Weber A. et al. Young hospital doctors after night duty: Their task-specific cognitive status and emotional conditions // Med.Educ.-1994.-V.28.-N 6.-P. 566-572.

280. Louie A.D. New Developments in Statistics for Psychology and the Social Sciences. London and N.Y., The British Psychological Society and Medicine,1986. 178 p.

281. Manasler C.Y. Corsini R-У. Individual Psychology. Itasca: F.E. Peacock Publishers, Inc., 1982. 322 p.

282. Mcguigan F.J. Managing internal cognitive and external environmental stresses. Through progressive relaxation // Stress and tension control. Stress management // Ed. By F.J. McGuigan, W.E. Sime and J.M. Walace.- N.Y.: Plenum Press, 1983.-P.3-11.

283. Meers C., Singer M.A. Health-related quality of life assessment in clinical practice // J. CANNT.—1996.—Vol. 6, Ms 2.— P.29-31.

284. Moore R., Brodsgaard I., Birn H. Manifestation, acquisition and diagnostic categories of dental fear in a self-referred population //Behaviour Research and Therapy.-1991 .-№27.-P.51-60.

285. Moreno J.L. Sociometry, Experimental Method and the Science of Society. Beacon (N.Y.): Beacon House, 1951.

286. Moroz В., Nuller Y., Andreev B. Pain sensitivity diagnostics of psychic stress-related disorders.- In: Abstracts International symposium on New Epidemics in Occupational Health. Helsinki, 1994, May 16-19, P. 96.

287. Muller R.T., Endler M.S., Parker J.D. The interaction model of anxiety assesses in two public speaking situations // Personality and Individual Differencies.-1990.-V. 11.- №4.- P.371 -377.

288. Murray C. J. L, Lopet A. D. // Lancet. 1997. - Vol. 349. P. 1436-1442.

289. Murray H. Explorations in personality.— N. Y., 1958.

290. Peres I. P. Family counseling (Theory and Practice).—N. Y., 1979.

291. Ploeger A. Die therapeutische Gemeinschaft in der Psychotherapie und So-cialpsychiatrie.— Stuttgart, 1972.

292. Prevention of oral diseases //Geneva.-1987.-83 p.

293. Priest R. G. Baldwin D. Depression and Anxiety. — London, 1994.

294. Rapaport D., Gill M„ Schafer R. Diagnostic Psychological Testing. The Theory, Statistical Evaluation and Diagnostic Application of a Battery of Test.— Chicago : Year Book Publ., 1946.— Vol. 2.— 516 p.

295. Roback A. The psychology of charakter. N. Y., 1931.

296. Rogers C. R. Client-centred therapy.—Boston, 1951.—572 p.

297. Ross M. B. Discussion of similarity of client and therapist —Psychol. Reports. 1977, v. 40, p. 699—704.

298. Sarason J J. Test anxiety, attention and the general problem of anxiety // Stress and anxiety.-1975.-V.l.-P.165-187.

299. Shapiro P. A., Williams D., Gelman I. et al. Compliance complications in cardiac patients // Amer. J. Psychiat. — 1997. -Vol. 154.- P. 1627-1628.

300. Sheldon W., Steewens S. The varieties of temperaments: a psychology of constitutional differences. N. Y. 1942.

301. Shmueli A Subjective health status and health values in the general population Med. Decis Making, 1999,19 (2) 122-127.

302. Shearer M. L.- e. a. Unexpected effects of an opendoor policy on birth rates of room in state hospitals. — "Am. J. orthopsychiat.", 1968, v. 38, p. 413—477.

303. Sociology of hospitals and of patient-physician interactions in West Germany //Soc.Sci.Med.-1989,-V.29.-N1 .-P. 107-108.

304. Sommers P.A. What physicians should know about consumer satisfaction //Amer. J.Med. Sci.-l 988.-V.295 .-№5 .-P.415-417.

305. Spielberger Ch. D. Theory and research of anxiety // Anxiety and behaviour //Ed. Ch. D. Spielberger.-N.Y., 1966.—P. 3-20.

306. Standards for Educational and Psychological Tests.— Washington : D. C., 1974.— 68. p. TS / Test structure intelligence Rudolf Amthauer.— Bratislava : Psychodiagnostlcke a didakticke testy n. p., 1968.— 38 s.

307. Stoney C.M., Langer A.W., Yelling P.D. The effects of menstrual cycle. Phase on cardiovascular and pulmonary responses to behavioural and Exercise stress // Psychophysiology.- 1986.- V. 23.- № 4.- P. 393-397.

308. Sullivan H. S. The interpersonal theory of psychiatry. N. Y . 1953.

309. Syme S. L. // The 11-th Honda Foundation Discoveries Symposium: Prosperity and Well-Being. — Toronto, 1993.

310. Туе L. Doctor's orders often disobeyed. Elderly found to neglect prescriptions // The Boston Globe. 1998. - May 13. - P.All.

311. Wahl Ch. W Iatrogenic neuroses, their production and prevention.— Psychosomatics. 1962, v 3, N 6, p. 11—14.

312. Watson R. J. The clinical method in psychology.—N. Y. 1963.

313. Wilcoxon F. Individual Comparisons by Ranking Methods. Biometrics Bulletin, 1945. №1, P. 80-83

314. Willy J. Joint Rorschach testing of partner relationships.— Family Process. 1969, v. 8, № l,p. 64—78.

315. Wise T. N. Utilisation of group process in training oncology fellows.— Int. J. Group. Psychother., 1977, v. 27, № 1, p. 105—111.329.

316. ШКАЛА САМООЦЕНКИ (тест Ч.Д. Спилбергера, Ю.Л. Ханина)1. Отделение,1. ВозрастПол

317. Инструкция: «Прочитайте внимательно каждое из приведенных ниже предложений и зачеркните соответствующую1 справа от того, КАК ВЫ СЕБЯ ЧУВСТВУЕТЕ ОБЫЧНО.

318. Над вопросами долго не задумывайтесь, поскольку правильных или неправильных ответов нет».1. Почти никогда2. Иногда3. Часто4. Почти всегда

319. Я испытываю удовольствие 1 2 3 4

320. Я очень быстро устаю 1 2 3 4

321. Я легко могу заплакать. 1 2 3 4

322. Я хотел бы быть таким же счастливым, как другие. 1 2 3 4

323. Нередко я проигрываю из-за того, что недостаточнобыстро принимаю решения. 1 2 3 4

324. Обычно я чувствую себя бодрым. 1 2 3 4

325. Я спокоен, хладнокровен и собран. 1 2 3 4

326. Ожидаемые трудности обычно очень тревожат. 1 2 3 4

327. Я слишком переживаю из-за пустяков. 1 2 3 4

328. Я вполне счастлив. 1 2 о J 4

329. Я принимаю все слишком близко к сердцу. 1 2 3 4

330. Мне не хватает уверенности в себе. 1 2 3 4

331. Обычно я чувствую себя в безопасности. 1 2 3 4

332. Я стараюсь избегать критических ситуаций и труд-ностей. 1 2 3 4

333. У меня бывает хандра. 1 2 3 436 Я доволен. 1 2 3 4

334. Всякие пустяки отвлекают и волнуют меня. 1 2 3 4

335. Я так сильно переживаю свои разочарования, чтопотом долго не могу о них забыть. 1 2 3 4

336. Я уравновешенный человек. 1 2 3 4

337. Меня охватывает сильное беспокойство, когда ядумаю о своих делах и заботах. 1 2 3 4

338. Благодарим Вас за предоставленные сведения.

339. Текст вопросника ТОБОЛ (цитируется по Кабанову М.М. и соавторы, 1983).1. Самочувствие

340. С тех пор как я заболел, у меня почти всегда плохое самочувствие

341. Я почти всегда себя чувствую бодрым и полным сил

342. Дурное самочувствие я стараюсь перебороть

343. Плохое самочувствие я стараюсь не показывать другим

344. У меня почти всегда что-нибудь болит

345. Плохое самочувствие у меня возникает после огорчений

346. Плохое самочувствие появляется у меня от ожидаиия неприятностей

347. Я стараюсь терпеливо переносить боль и физические страдания

348. Мое самочувствие вполне удовлетворительно

349. У меня, с тех пор как я заболел, бывает плохое самочувствие с приступами раздражительности и чувством тоски

350. Мое самочувствие очень зависит от того, как ко мне относятся окружающие

351. Ни одно из определений мне не подходит 2. Настроение

352. Как правило, настроение у меня очень хорошее

353. Из-за болезни я часто бываю нетерпеливым и раздражительным

354. У меня настроение портится от ожидания возможных неприятностей, беспокойства за близких, неуверенности в будущем

355. Я не позволяю себе из-за болезни предаваться унынию и грусти

356. Из-за болезни у меня почти всегда плохое настроение

357. Мое плохое настроение зависит от плохого самочувствия

358. У меня стало совершенно безразличное настроение

359. У меня бывают приступы мрачной раздражительности, во время которых достается окружающим

360. У меня не бывает уныния и грусти, но может быть ожесточенность и гнев

361. Малейшие неприятности сильно огорчают меня

362. Из-за болезни у меня все время тревожное настроение

363. Мое настроение обычно такое же, как у окружающих меня людей

364. Ни одно из определений мне не подходит3. Сон и пробуждение ото сна

365. Проснувшись, я сразу заставляю себя встать

366. Утро для меня самое тяжелое время суток

367. Если меня что-то расстроит, я долго не могу уснуть

368. Я плохо сплю ночью и чувствую сонливость днем

369. Я сплю мало, но встаю бодрым, сны вижу редко

370. С утра я более активен и мне легче работать, чем вечером

371. У меня плохой и беспокойный сон и часто бывают мучительно-тоскливые сновидения

372. Бессонница у меня наступает периодически без особых причин

373. Я не могу спокойно спать, если утром надо вставать в определенный час

374. Утром я встаю бодрым и энергичным

375. Я просыпаюсь с мыслью о том, что сегодня надо будет сделать

376. По ночам у меня бывают приступы страха

377. С утра я чувствую полное безразличие ко всему

378. Я могу свободно регулировать свой сон

379. По ночам меня особенно преследуют мысли о моей болезни

380. Во сне мне видятся всякие болезни

381. Ни одно из определений мне не подходит4. Аппетит и отношение к еде

382. Нередко я стесняюсь есть при посторонних людях2. У меня хороший аппетит3. У меня плохой аппетит4. Я люблю сытно поесть

383. Я ем с удовольствием и не люблю ограничивать себя в еде

384. Мне легко можно испортить аппетит

385. Я боюсь испорченной пищи и всегда тщательно проверяю ее свежесть и доброкачественность

386. Еда меня интересует прежде всего как средство поддержать здоровье

387. Я стараюсь придерживаться диеты, которую сам разработал

388. Еда не доставляет мне никакого удовольствия

389. Ни одно из определений мне не подходит5. Отношение к болезни1. Моя болезнь меня пугает

390. Я так устал от болезни, что мне безразлично, что со мной будет

391. Стараюсь не думать о своей болезни и жить беззаботной жизнью

392. Моя болезнь больше всего угнетает меня тем, что люди стали сторониться меня

393. Без конца думаю о всех возможных осложнениях, связанных с болезнью

394. Я думаю, что моя болезнь неизлечима и ничего хорошего меня не ждет

395. Считаю, что моя болезнь запущена из-за невнимания и неумения врачей

396. Считаю, что опасность моей болезни врачи преувеличивают

397. Стараюсь перебороть болезнь, работать как прежде и даже еще больше

398. Я чувствую, что моя болезнь гораздо тяжелее, чем это могут определить врачи

399. Я здоров, и болезни меня не беспокоят

400. Моя болезнь протекает совершенно необычно — не так, как у других, и поэтому требует особого внимания

401. Моя болезнь меня раздражает, делает нетерпеливым, вспыльчивым

402. Я знаю, по чьей вине я заболел и не прощу этого никогда

403. Я всеми силами стараюсь не поддаваться болезни

404. Ни одно из определений мне не подходит6. Отношение к лечению

405. Избегаю всякого лечения — надеюсь, что организм сам переборет болезнь, если о ней поменьше думать

406. Меня пугают трудности и опасности, связанные с предстоящим лечением

407. Я был бы готов на самое мучительное и даже опасное лечение, только бы избавиться от болезни

408. Я не верю в успех лечения и считаю его напрасным

409. Я ищу новые способы лечения, но, к сожалению, во всех них постоянно разочаровываюсь

410. Считаю, что мне назначают много ненужных лекарств, процедур, меня уговаривают на никчемную операцию

411. Всякие новые лекарства, процедуры и операции вызывают у меня бесконечные мысли об осложнениях и опасностях, с ними связанных

412. От лечения мне становится только хуже

413. Лекарства и процедуры нередко оказывают на меня такое необычное действие, что это изумляет врачей

414. Считаю, что среди применяющихся способов лечения есть настолько вредные, что их следовало бы запретить

415. Считаю, что меня лечат неправильно

416. Я ни в каком лечении не нуждаюсь

417. Мне надоело бесконечное лечение, хочу чтобы меня только оставили в покое

418. Я избегаю говорить о лечении с другими людьми

419. Меня раздражает и озлобляет, когда лечение не дает улучшения

420. Ни одно из определений мне не подходит

421. Отношение к врачам и медперсоналу

422. Главным но всяком медицинском работнике я считаю внимание к больному

423. Я хотел бы лечиться у такого врача, у которого большая известность

424. Считаю, что заболел я больше всего по вине врачей

425. Мне кажется, что врачи мало что понимают в моей болезни и только делают вид, что лечат

426. Мне все равно, кто и как меня лечит

427. Я часто беспокоюсь о том, что не сказал врачу что-либо важное, что может повлиять на успех лечения

428. Врачи и медперсонал нередко вызывают у меня неприязнь

429. Я обращаюсь то к одному, то к другому врачу, тик кик не упорен в успехе лечения

430. С большим уважением я отношусь к медицинской профессии

431. Я не раз убеждался, что врачи и персонал невнимательны и недобросовестно исполняют свои обязанности

432. Я бываю нетерпеливым и раздражительным с врачами и персоналом и потом сожалею об этом

433. Я здоров и в помощи врачей не нуждаюсь

434. Считаю, что врачи и персонал на меня попусту тратят время

435. Ни одно из определений мне не подходит

436. Отношение к родным и близким

437. Я настолько поглощен мыслями о моей болезни, что дела близких меня перестали волновать

438. Я стараюсь родным и близким не показывать виду, что я болен, чтобы не омрачать им настроения

439. Близкие напрасно хотят сделать из меня тяжело больного

440. Меня одолевают мысли, что из-за моей болезни моих близких ждут трудности и невзгоды

441. Мои родные не хотят понять тяжесть моей болезни и не сочувствуют моим страданиям

442. Близкие не считаются с моей болезнью и хотят жить и свое удовольствие

443. Я стесняюсь своей болезни даже перед близкими

444. Из-за болезни я утратил всякий интерес к делам и волнениям близких и родных

445. Из-за болезни я стал в тягость близким

446. Здоровый вид и беззаботная жизнь близких вызывает у меня неприязнь

447. Я считаю, что заболел из-за моих родных

448. Я стараюсь поменьше доставлять тягот и забот моим близким из-за моей болезни

449. Ни одно из определений мне не подходит 9. Отношение к работе (учебе)

450. Болезнь делает меня никуда не годным работником (неспособным учиться)

451. Я боюсь, что из-за болезни я лишусь хорошей работы (придется уйти из хорошего учебного заведения)

452. Моя работа (учеба) стала для меня совершенно безразличной

453. Из-за болезни мне теперь стало не до работы (не до учебы)

454. Все время беспокоюсь, что из-за болезни могу допустить оплошность на работе (не справиться с учебой)

455. Считаю, что заболел (а) из-за того, что работа (учеба) причинила пред моему здоровью

456. На работе (по месту учебы) совершенно не считаются с моей болезнью и даже придираются ко мне

457. Не считаю, что болезнь может помешать моей работе (учебе)

458. Я стараюсь, чтобы на работе (по месту учебы) поменьше знали и говорили о моей болезни

459. Я считаю, что, несмотря на болезнь, надо продолжать работу (учиться)

460. Болезнь сделала меня на работе (в учебе) неусидчивым и нетерпеливым

461. На работе (за учебой) я стараюсь забыть о своей болезни

462. Все удивляются и восхищаются тем, как я успешно работаю (учусь), несмотря на болезнь

463. Мое здоровье не мешает мне работать (учиться) там, где я хочу

464. Ни одно из определений мне не подходит10. Отношение к окружающим

465. Мне теперь нее равно, кто меня окружает и кто около меня

466. Мне хочется, чтобы окружающие только оставили меня в покое

467. Когда я заболел, все обо мне забыли

468. Здоровый вид и жизнерадостность окружающих вызывают у меня раздражение

469. Я стараюсь, чтобы окружающие не замечали моей болезни

470. Мое здоровье не мешает мне общаться с окружающими, сколько мне хочется

471. Мне бы хотелось, чтобы окружающие на себе испытали, как тяжело болеть

472. Мне кажется, что окружающие сторонятся меня из-за моей болезни

473. Окружающие не понимают моей болезни и моих страданий

474. Моя болезнь и то, как я ее переношу, удивляет и поражает окружающих

475. С окружающими я стараюсь не говорить о моей болезни

476. Мое окружение довело меня до болезни, и я этого не прошу

477. Среди окружающих я теперь вижу, как много людей страдает от болезней

478. Общение с людьми теперь стало мне быстро надоедать и даже раздражать меня

479. Моя болезнь не мешает мне иметь друзей

480. Ни одно из определений мне не подходит11. Отношение к одиночеству

481. Предпочитаю одиночество, потому что одному мне становится лучше

482. Я чувствую, что болезнь обрекает меня на полное одиночество

483. В одиночестве я стремлюсь найти какую-нибудь интересную или нужную работу

484. В одиночестве меня начинают особенно преследовать нерадостные мысли о болезни, осложнениях, предстоящих страданиях

485. Часто, оставшись наедине, я скорее успокаиваюсь: люди стали меня сильно раздражать

486. Стесняясь болезни, я стараюсь отдалиться от людей, а в одиночестве скучаю по людям

487. Избегаю одиночества, чтобы не думать о своей болезни

488. Мне стало все равно, что быть среди людей, что оставаться в одиночестве

489. Желание побыть одному зависит у меня от обстоятельств и настроения

490. Я боюсь оставаться в одиночестве из-за опасений, связанных с болезнью из определений мне не подходит12. Отношение к будущему

491. Болезнь делает мое будущее печальным и унылым

492. Мое здоровье пока не дает никаких оснований беспокоиться за будущее 3 Я всегда надеюсь на счастливое будущее, даже в самых отчаянных положениях

493. Не считаю, что болезнь может существенно отразиться на моем будущем

494. Свое будущее я целиком связываю с успехом в моей работе (учебе)

495. Мне стало безразлично, что станет со мной в будущем

496. Из-за моей болезни я в постоянной тревоге за свое будущее

497. Я уверен, что в будущем вскроются ошибки и халатность тех, из-за кого я заболел

498. Когда я думаю о своем будущем, меня охватывают тоска и раздражение на других людей

499. Из-за болезни я очень тревожусь за свое будущее

500. Ни одно из определений мне не подходит