Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Социально-психологический статус госпитализированных пациентов и особенности оказания им стоматологической помощи в условиях стационара

о

На правах рукописи

ИССАМ ЕЛБАДРИ МОХАМЕД АБОУХАДИР

СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ И ОСОБЕННОСТИ ОКАЗАНИЯ ИМ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

ии3461627

Москва - 2009

003461627

Работа выполнена в ГОУ ВПО "Новгородский государственный университет имени Ярослава Мудрого" Федерального агентства по образованию, институт медицинского образования

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор ФИШМАН Борис Борисович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор НЕСТЕРЕНКО Елена Ивановна

доктор медицинских наук, кандидат психологических наук

профессор ГУНДАРОВ Игорь Алексеевич

Ведущая организация: ММА имени И.М.Сеченова

Защита состоится «_» февраля 2009 г. в_часов на заседании диссертационного совета Д.218.001.01 при ФГУ «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (ФГУП ВНИИЖГ Роспотребнадзора) по адресу: 125438, Москва, Пакгаузное шоссе, д.1, к.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУП ВНИИЖГ Роспотребнадзора.

Автореферат разослан « » ____ 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Ж.В. Овечкина

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВНС - вегетативная нервная система ЖКТ - желудочно-кишечный тракт ЛТ - личностная тревожность

КПУ- стоматологический индекс, наиболее часто применяемый в стоматологии для определения уровня оказания стоматологической помощи населению, где: К - кариес П- пломбы У- удаленные КПИ- комплексный периодонтальный индекс КПИи- комплексный периодонтальный индекс индивидуума НД - нозогенные депрессии НР - невротические расстройства СД - соматогенная депрессия СЗ - соматические заболевание ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания ССР - социально-стрессовые расстройства СФР - соматоформное расстройство ТДР - тревожно-депрессивные расстройства ТР - тревожные расстройства ТРЛ - тревожное расстройство личности ТФР - тревожно-фобические расстройства УЕТ- условные единицы трудоемкости ФР - факторы риска

ОЭМ-ГУ - диагностическое и статистическое руководство по психическим заболеваниям

Американской Ассоциации Психиатров

НАОБ - госпитальная шкала тревоги и депрессии

ЦР

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Стоматологическая помощь представляет собой одну из разновидностей социальной услуги, при реализации которой используется целый ряд методологических, методических и технических приемов социального маркетинга. При этом наибольшую значимость приобретают такие характеристики больного, как его социальный, поведенческий, психоэмоциональный статус. Наиболее ярко данная проблема проявилась при оценке оказания стоматологической услуги у больных, находящихся на стационарном лечении, когда понятие стоматологического здоровья должно явиться одной из составляющих протокола лечения больных, независимо от профиля заболевания. К сожалению, в доступной нам литературе наиболее полно отражены лишь вопросы поведенческих и психосоциальных реакций больного на различные заболевания, что, однако не явилось основой для включения адаптационных и реа-даптационных механизмов в стандарты лечения больных.

Поэтому, для уточнения уровня и оптимальности во взаимоотношениях врач-пациент в понятие уровня здоровья пациента должны быть заложены не только клинические особенности течения заболевания, но и его социально-психический статус.

Таким образом, социальный, психоэмоциональный статус больного до настоящего времени не являлся основной составляющей лечебного процесса, оказываемого в стационарах различных типов учреждений здравоохранения.

Разработка типологического и профильного «золотого стандарта» для оценки уровня тревожности, отношения к болезни в зависимости от социального состава больных, нуждающихся в получении стоматологической помощи, определяет актуальность, практическую и научную значимость исследования, так как исследование данной проблемы ранее не проводилось.

Цель работы - изучить особенности социально-психологического статуса госпитализированных пациентов оказывающих влияние на показатели их стоматологического здоровья.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности динамики и тенденции заболеваемости населения от основных неинфекционных стрессобусловленных заболеваний, стоматологического здоровья и оказания стоматологической помощи населению Новгородской области.

2. Дать оценку социального состава больных, находящихся на стационарном лечении в отделениях различного профиля и типа учреждений здравоохранения.

3. Дать оценку состояния стоматологического здоровья и особенностям оказания стоматологической помощи больным, находящихся на стационарном лечении в отделениях различного профиля и типа учреждений здравоохранения.

4. Изучить уровень тревожности, тревоги и депрессии и отношение к собственной болезни среди больных находящихся на стационарном лечении. Опре-

делить особенности влияния депрессии на формирование устойчивости потребления стоматологической услуги и соблюдения гигиены полости рта.

Научная новизна. В работе представлен сочетанный анализ заболеваемости населения Новгородской области с учетом стандартизации, стратификации и рандомизации показателей в динамике за последних 12 лет.

Осуществлен анализ социального состава больных находящихся на стационарном лечении в отделениях терапевтического и хирургического профилей, а также в 5 типах лечебных учреждений с разработкой рандомизированного профиля социального портрета больного.

Впервые разработаны и обоснованы психодиагностические модели групп риска по уровню тревожности и типу отношения к собственной болезни у стационарных больных, а также рассчитан показатель отношения шансов у больных артериальной гипертензией заболеть болезнями органов пищеварения как комплексной стрессобусловленной патологией.

Дана оценка оказания стоматологической услуги населению региона и состоянию стоматологического здоровья больным, находящихся на стационарном лечении. Определена степень приверженности лечению с учетом профиля заболевания, типа отношения к собственной болезни и психического статуса пациента. Выявлена роль депрессии на восприятие больным собственного заболевания, взаимоотношения врач-больной и возможность соблюдения гигиенических навыков. Рассмотрены принципы психодиагностики в стоматологии без учета специфики оказания самой стоматологической процедуры.

Осуществлен математический анализ данных и разработана методология определения групповой статистической нормы с персонификацией отдельных результатов.

Практическая значимость заключается в том, что разработанный медико-социальный портрет больного, находящегося на стационарном лечении, позволит осуществить наиболее удобную форму предоставления необходимого объема и качества медицинской стоматологической помощи.

Данные о влиянии депрессии на отношение больного к своему здоровью, системе здравоохранения в целом и качеству полученной медицинской помощи способствуют решению сложных организационных проблем, возникающих среди контингента больных.

Полученные объемные и качественные показатели деятельности государственной системы здравоохранения позволят оптимизировать структуру и определить необходимый объем стоматологической помощи стационарным больным.

Представленные материалы уточняют и дополняют сведения об особенностях и специфики лечения больных. Предложенные в работе комплексные подходы к организации медицинской помощи пациентам, способствуют оптимизации стоматологических, профилактических и реабилитационных мероприятий.

Впервые визуализирован социальный состав больных на отделениях различного профиля и типах лечебных учреждений, что позволяет провести коррекцию медицинской услуги с социальной составляющей, а также минимизировать интенсивность социальной аномии.

Определена роль и место психологического компонента при оценке уровня тревожности и типа личностного реагирования на болезнь среди стационарных больных различного профиля.

Разработан типологический и профильный "золотой" стандарт уровня тревожности и типа отношения к собственной болезни для отделений различного профиля с учетом тендерных различий, позволяющий учитывать психологический статус больных в организации лечебного процесса и возможности предоставления стоматологической услуги.

Полученные в исследовании результаты легли в основу разработки системы психокоррекции при оказании стоматологической помощи в стационарах области.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Состояние здоровья населения области, включая показатели стоматологического здоровья, обладает тенденцией к ухудшению за счет активации стрессобусловленных заболеваний.

2. В стационарах различного профиля и типа учреждений социальный состав больных отличается рядом особенностей, характерных для уровня социальной аномии на конкретной территории.

3. Больные, находящиеся на стационарном лечении, имеют специфические особенности типов отношения к собственной болезни. Изучение уровня тревожности, тревоги и депрессии у больных является наиболее адекватным индикатором для оценки психического статуса больных в условиях стационара.

4. Тип отношения к собственной болезни, психический статус больного, находящегося на стационарном лечении, необходимо учитывать при оказании стоматологической услуги и выполнения им врачебных рекомендаций.

Внедрение результатов исследования. Материалы и выводы диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность органов и учреждений здравоохранения Новгородской области, использованы при подготовке методических рекомендаций, утвержденных Комитетом по охране здоровья населения Новгородской области и информационных документов, при составлении комплексных планов оздоровления населения и совершенствования амбулаторно-стационарной помощи населению Новгородской области.

Фрагменты диссертационной работы используются в учебном процессе при чтении лекций студентам института медицинского образования Новгородского государственного университета.

Основные положения и выводы исследования опубликованы в 8 научных работах, в том числе 1 в изданиях ВАК.

Апробация работы. Результаты исследований и основные положения диссертации были представлены и обсуждены на: международной научно-практической конференции «Санкт-Петербургские научные чтения-2005» (Санкт-Петербург 2005); XII научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной медицины» ИМО НовГУ им. Ярослава Мудрого (Великий Новгород, 2005); межкафедральном совещании в ИМО НовГУ им. Ярослава Мудрого (Великий Новгород, 2007), отделе профилактики неинфекционных заболеваний СЗФО (Великий Новгород) ФГУ "ГНИЦ профилактической медицины" Росмедтехнологии.

Личный вклад автора. Автором лично проанализированы и выявлены закономерности формирования региональной заболеваемости по наиболее распространенным нозологическим формам заболеваний. Осуществлен одномоментный стратифицированный анализ социального состава больных, находящихся на стационарном лечении в отделениях терапевтического и хирургического профилей, а также в 5 типах лечебных учреждений с разработкой рандомизированного профиля медико-социального портрета пациентов. Впервые разработаны и обоснованы психодиагностические модели групп риска по уровню тревожности и типу отношения к собственной болезни у стационарных больных. Изучено состояние стоматологического здоровья у больных находящихся на стационарном лечении и дана оценка влияния на него типа отношения к. собственной болезни и психического статуса. Проведен аналитический обзор полученных результатов. Доля участия автора в проведении исследований более 85 %, в обобщении и анализе - до 100%.

Структура и объем работы. Основные положения диссертации изложены на 188 страницах машинописного текста; состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 77 рисунками. Указатель литературы содержит 328 источника, в том числе 113 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность темы, определяются цель и задачи исследования, раскрывается научная новизна и практическая значимость работы, а также основные положения, выносимые на защиту.

В главе 1 проводится анализ работ отечественных и зарубежных авторов, посвященный особенностям оказания стоматологической помощи населению на современном этапе. Отдельные разделы посвящены исследованиям, характеризующим психогенный статус пациентов и тип отношения к собственной болезни. Представленный анализ свидетельствует о недостаточной изученности проблемы.

В главе 2 представлены программа, объект, методика и организация исследования. В основу исследования положен принцип стандартизованной ран-

домизации с охватом пациентов находящихся на стационарном лечении в учреждениях 4 типов и отделениях хирургического и терапевтического профилей областной клинической больницы. Социальный статус и состояние стоматологического здоровья изучено у 673 пациентов, тип отношения к собственной болезни - у 874 пациентов и психический статус по подшкале Ч.Д.Спилбергера -Ю.Л.Ханина, Госпитальной шкале тревоги и депрессии HADS - у 274 пациентов. Проведен клинико-эпидемиологический анализ при помощи критерия отношения шансов (Ош) возможности сочетания заболеваний органов пищеварения у больных артериальной гипертензией у всех больных АГ находящихся на стационарном лечении.

С целью получения информации об условиях и образе жизни, о самооценке состояния здоровья, об удовлетворенности качеством лечебно-профилактической помощи, дающее сведения о навыках по уходу за полостью рта, об отношении к лечению заболеваний полости рта, уровне удовлетворенности им и других факторах, касающихся качества оказания стоматологической помощи, был проведен опрос больных при помощи специальной анонимной анкеты. Анкеты по вопросам самооценки здоровья и оценка качества медицинской помощи заполнялись самими обследуемыми или с помощью обслуживающего медперсонала со слов респондентов. У тех же респондентов параллельно было проведено исследование с использованием Госпитальной шкалы HADS для диагностики депрессий.

При осуществлении стоматологического этапа исследования проведены клинические и клинико-лабораторные исследования.

В стоматологическом этапе использовался индексный метод оценки стоматологического здоровья. Оценка проводилась при помощи комплексного пе-риодонтального индекса (КПИ) (П.А. Jleyc, 1988). Результаты выражают в баллах:

0 - здоровый пародонт (зубной налет и признаки поражения пародонта при обследовании с помощью инструментов не определяются);

1 - зубной налет (любое количество мягкого белого налета, определяемое зондом tía поверхности коронки зуба, в межзубных промежутках или при-десневой области);

2 - кровоточивость (видимое невооруженным глазом кровотечение при легком зондировании зубодесневого желобка или кармана);

3 - зубной камень (любое количество твердых отложений в поддесневой области зуба);

4 - карман (десневой или пародонтальный карман, определяемый зондом);

5 - подвижность зуба (патологическая подвижность зуба II-III степени).

КПИ определяют по формулам для индивидуума:

КПИи = £/п

где - £ сумма баллов каждого зуба; п - число исследуемых зубов; средний КПИ для обследуемой группы:

КГШср. = YJ п, где:

(КПИ - сумма баллов индивидуальных КПИ „; п - число обследованных лиц.

Оценка результатов.

0,1-1,0 - риск заболевания;

1,1-2,0 - поражение легкой степени;

2,1-3,5 - поражение средней степени;

3,6-5,0 - поражение тяжелой степени.

Интенсивность кариеса и степень нуждаемости в лечении заболеваний пародонта подробно характеризуют индексы КПУ и SPITN, позволяющие оценить не только индивидуально конкретного пациента, а выбранную группу в целом по данным показателям. Значения КПУ определялось как сумма кариозных (К), пломбированных (П) и удаленных (У) зубов у пациента.

Для записи исследований были использованы, стандартные карты ВОЗ для оценки стоматологического статуса больных. Дополнительно учитывались наличие перенесенных и сопутствующих заболеваний (выкопировка дополнительных данных производилась из первичной медицинской документации.

В качестве иллюстрации влияния депрессии на состояние слизистой полости рта у стационарных больных гастроэнтерологического отделения НОКБ в клинико-лабораторной части работы нами была оценена частота встречаемости некоторых микроорганизмов (S. piogenes, С. Albicans, Helicobacter pilori) на слизистой оболочке полости рта. Обследовано 40 человек, в том числе 20 человек, пользующихся частичными или полными съемными протезами и 20 человек, не имеющих в полости рта съемных ортопедических конструкций.

В процессе математического анализа применены методы: дескриптивной (описательной) статистики; дисперсионный одно- и многофакторный анализы; корреляционно-регрессионный анализ, основанный на матричном методе и множественном анализе с подборкой в данном случае модели регрессионного уравнения и оценкой полученных результатов на основе распределения Гаусса; многомерные статистические методы, включающие кластерный и факторный анализы.

Статистическая обработка данных проведена при помощи программы STATISTICA 99, версия 5,5А. Лицензионный номер axr 107b218402fa.

В главе 3 представлены медико-демографические особенности Новгородской области указывающие на депопуляционный тип воспроизводства населения, динамику и структуру заболеваемости населения стрессобусловленными заболеваниями. Показано, что среди населения области в основе роста заболеваемости лежит психогенный фактор.

Для обоснования наличия сочетаний стрессобусловленной патологии среди больных находящихся на стационарном лечении проведен углубленный клинико-эпидемиологический анализ при помощи базового критерия доказательной медицины - отношения шансов (Ош) с учетом величины доверительного интервала (ДИ±95%) и достоверности возможности проявлений патологии органов пищеварения у больных с артериальной гипертензией. Доказано нали-

чие высокого уровня шансов сочетания данной патологии в средних и старших возрастных группах особенно среди женской субпопуляции.

Проведенный прогноз заболеваемости психическими болезнями непсихотической этиологии и заболеваний органов пищеварения выявил их дальнейший рост. На основании проведенного исследования можно считать, что рост сочетанной заболеваемости среди населения области обуславливает необходимость проведения анализа любой соматической заболеваемости обязательно с учетом психогенного компонента. Заболеваемость носит прогрессирующий характер доказанный методом экстраполирования. При оценке качества предоставления стоматологической услуги установлено, что населению Новгородской области стоматологическая помощь оказывается не на должном уровне. За последние 3 года отмечается сокращение числа бюджетных учреждений стоматологического профиля. При оценке основных показателей работы стоматологических учреждений выявлено, что в основном ухудшились качественные показатели, выросло число осложнений.

Однако на фоне положительной динамики числа вылеченных зубов вырос и показатель удаленных зубов. Следовательно, представленные данные указывают на диспропорцию в качестве оказания стоматологической помощи населению (рис.1).

При оценке кадрово-ресурсного обеспечения стоматологических учреждений выявлено, что ортопедическую помощь оказывали в 2003 году населению всего 3 специалиста, а в 2005 году - ни одного.

Если в структуре штатных должностей доля стоматологов составляла 26%, то физическими лицами занято всего 15,4%. Соответственно на долю стоматологов - терапевтов приходилось 27% и .10,1 %, а на долю стоматологов -хирургов - 3% и 4,1%. Процент укомплектованности штатных должностей стоматологами — ортопедами составил всего 0,3%.

Огношение числа вылеченных зубо удаленным в к

6 3,5 3,7 | 4,4

4

2 (

0

2005 2006 2007

Удельный вес санированных среди первичных обращений (%)

2005 2006 2007

Удельный вес осложнений после удаления зубов (%)

0-------------------

2005 2006 2007

Рис. 1. Показатели качества стоматологической помощи населению Новгородской области

Основная масса специалистов представлена зубными врачами (32%), причем показатель укомплектованности ими составил 59,6%.

Таким образом, представленные данные характеризуют государственную систему оказания стоматологической помощи населению как недостаточную. Происходит отчетливо выраженный процесс перетекания кадров в коммерческую систему оказания стоматологической помощи населению.

В главе 4 представлены данные о медико-социальном составе больных, находящихся на стационарном лечении в учреждениях различного профиля. На основании индексного метода (сравнения долей) установлено, что независимо от профиля отделений и типа учреждения по месту поселения доля городских жителей, находящихся на лечении в стационаре, составляла от 56 до 75%. Доля пенсионеров, находящихся на стационарном лечении в центральной районной больнице составляет до 79% с наименьшим числом в отделениях хирургического профиля. Удельный вес рабочих составляет в различных отделениях от 11 до 23%.

Проведенный многокомпонентный анализ позволил просистематизиро-вать ведущие признаки по степени их значимости, и определить типичность больного, находящегося в отделениях и лечебных учреждениях различного профиля и типа, по ряду социально-значимых признаков.

В отдельном разделе главы представлены особенности уровня здоровья пациентов по критериям полуколичественных показателей, отражающих клиническое состояние различных органов полости рта.

Проведенными исследованиями КПУ установлено, что индекс К имеет отчетливо выраженные как тендерные, так и поселенческие особенности. Среди горожан отмечается динамика снижения показателя у мужчин - с 0,97 до 0,67, среди женщин с 0,58 до 0,43. Среди сельчан тенденция снижения показателя носит более плавный характер и составила соответственно с 1,92 до 0,96 у мужчин и с 1,44 до 0,71 у женщин. Число посещений среди горожан снизилось по поводу кариеса у мужчин на 104 посещений, среди женщин на 49 посещений. Среди сельчан - на 289 и 205 соответственно у мужчин и женщин.

Среди сельчан частота обращений в 2,5 - 3 раза чаще, чем среди городских за счет более высокого удельного веса явки на диспансерные осмотры.

При оценке динамики количества пломб с учетом тендерных различий и места поселения установлено, что если в 2003 году частота постановки пломб у горожан превышала в 3 раза частоту постановки пломб у сельчан, то в 2005 году этот показатель практически сравнялся.

Индекс П имеет отчетливо выраженные как тендерные, так и поселенческие особенности. Так, среди горожан отмечается динамика снижения показателя у мужчин - с 4,87 до 2,09, среди женщин с 7,49 до 3,43. Среди сельчан тенденция увеличения показателя составила соответственно с 1,95 до 2,35 у мужчин и с 2,43 до 3,2 у женщин.

Представленные данные указывают на относительно более высокую частоту постановки пломб среди пациентов независимо от пола. Однако в 2005 году частота постановки пломб среди сельчан - превысила данный показатель у горожан. Среди женщин данная закономерность отсутствует.

Число удалений у пациентов увеличилось в период с 2003 по 2005 года в 1,2 раза независимо от пола. Индекс У увеличился с 22,6 до 27,87 среди мужчин и с 14 до 17 у женщин горожан с 16 до 21,2 среди мужчин и с 14 до 17,7 у женщин среди сельчан. Однако значимость различий имеет статистически значимые величины лишь среди горожан (Р< 0,05). В остальных случаях показатели находятся в одном статистическом коридоре.

При оценке динамики отсутствия всех зубов у изучаемого контингента отмечено возрастание показателя.

Среди горожан число лиц с отсутствием всех зубов увеличилось среди мужчин в 1,6 раза, среди женщин - в 1,2 раза; среди сельчан - соответственно среди мужчин и женщин в 1,2 и 1,1 раза.

Для оценки распространенности и интенсивности заболеваний пародонта среди пациентов и совершенствования планирования организационно-методических мероприятий по лечению заболеваний пародонта нами использован комплексный периодонтальный индекс по П.А. Леус, 1988. Согласно критериев ВОЗ у обследованной нами группы пациентов отмечается поражение пародонта тяжелой степени.

При сравнении динамики всех индексов установлено, что положительная динамика (Р<0,05) отмечается только по индексу удаления и КПИ.

Таким образом, оценивая уровень оказания стоматологической помощи пациентам, находящихся на стационарном лечении можно рекомендовать пересмотр структуры оказания медицинских услуг на условиях государственных гарантий за счет резкого увеличения (не менее 3-4 раз) пародонтологической и ортопедической составляющей в общей структуре стоматологических бесплатных услуг.

В главе 5 дана оценка медико-психологического состояния стационарных больных. Изучен уровень личностной тревожности пациентов в различных специализированных отделениях. Представлена медико-психологическая оценка

типов отношения пациентов к своему заболеванию и условиям стационарного лечения.

Учитывая специфику заболеваний, и, соответственно отношение к болезни у больных различных профилей, нами проведена стратификационная рандомизация больных по отделениям терапевтического и хирургического профилей с учетом гендерпых различий.

В процессе ранжирования результатов исследования разработан профиль отделений как по типу отношений к болезни, так и типа отделений с учетом тендерных различий (рис.2-3). Сравнительная характеристика отделений хирургического и терапевтического профилей с учетом тендерных различий показала, что тип реагирования носит отчетливо выраженный профильный и тендерный характер. Общим типом, независимо от пола и профиля отделений, является гармоничный, обсессивно-фобический, эйфорический и эргопатиче-ский среди женщин и гармоничный, сенситивный и эргопатический у мужчин. Среди мужчин данные типы отношения к собственной болезни более выражены среди больных хирургического профиля, среди- женщин профиль отделения не имеет статистически значимых различий.

Таким образом, наличие общего для отделений любого профиля доминантного типа отношения к собственной болезни - гармоничного указывает на возможность больных независимо от пола осуществлять трезвую оценку своего состояния без склонности преувеличивать его тяжесть и без оснований видеть все в мрачном свете. Стремление во всем активно содействовать успеху лечения. Вторым по рангу типом отношения к собственной болезни у мужчин является эйфорический и эргопатические типы; у женщин еще дополнительно об-сессивно-фобический и сенситивные типы. У больных с эйфорическим типом может быть необоснованно повышенное настроение, нередко наигранное. Пренебрежение, легкомысленное отношение к болезни и лечению. У больных с эр-гопатическим типом - «Уход от болезни в работу». Даже при тяжести болезни и страданиях больные стараются, во что бы то ни стало работу продолжать. У больных с обсессивно-фобическим и сенситивным типом отмечается тревожная мнительность касающаяся не реальных опасений, а маловероятных осложнений болезни, неудач лечения, а также возможных неудач в жизни, работе. Сенситивный тип характерен чрезмерной озабоченностью о возможном неблагоприятном впечатлении, которое могут произвести на окружающих сведения о своей болезни. Боязнь стать обузой для близких.

Рассмотрение типов отношения к собственной болезни в зависимости от профиля отделения с учетом пола выявило значительные тендерные особенности.

Так, гармоничный тип доминирует среди женщин, находящихся на лечении в отделениях терапевтического профиля, у мужчин-хирургического профиля. Тревожный, ипохондрический, неврастенический, обсессивно-фобический, эгоцентрический, паранойяльный типы - среди женщин независимо от профиля отделений; апатический, сенситивный - среди женщин отделений хирургического профиля; эйфорический, эргопатический - среди мужчин

находящихся на лечении в отделениях хирургического профиля; анозогнозиче-ский - независимо от пола среди пациентов отделений хирургического профиля.

Таким образом, тип отношения к собственной болезни во многом зависит от профиля отделения и нозологической формы заболевания, что обуславливает специфику учета приверженности больного лечению и соблюдения им назначений, что определяет качество лечения.

При рассмотрении типа отношения к собственной болезни в зависимости от профиля отделения установлено, что гармоничный тип наиболее характерен для женщин, больных травматологического, урологического, неврологического и эндокринологического отделений. Для мужчин - травматологического, урологического, кардиологического отделений и отделения торакальной хирургии. Однако, методика оценки не предусматривает определять гармоничный тип как клинический, скорее всего он определяет общий фон в отделениях и общие принципы взаимодействия врача и больного.

парном лечении

■Отделения хирургического ; 45,7 13,8 профиля

-Отделения терапевтического 36,0 | 14,6 профиля ____I

Рис. 3..Профиль типа отношения к болезни среди мужчин, находящихся на стационарном лечении

Примечание: Г- Гармоничный; Т - Тревожный; И - Ипохондрический; М - Меланхолический; А - Апатический; Н - Неврастенический; О - Обсессивно-фобический; С - Сенситивный; Я - Эгоцентрический; Ф- Эйфорический; 3 - Анозогнозический; Р - Эргопатиче-ский; П - Паранойяльный._

Рис.4 Распространенность различных типов у больных гастроэнтерологического отделения

Рис. 5. Распространенность различных типов у больных отделения челюстно-лицевой хирургии ______

Обсессивно-фобическнй тип характерен для женщин, находящихся на лечении в травматологическом, урологическом, неврологическом, эндокринологическом и кардиологическом отделениях: для мужчин- пульмонологическом и кардиологическом отделениях. Можно отметить, что данный тип имеет более выраженное значение для женщин. У мужчин он носит общие черты, имеющие отчетливо выраженные тендерные особенности.

Данный тип имеет отчетливо выраженные тендерные различия. Так, для женщин подобный тип характерен среди больных отделения челюстно-лицевой хирургии, травматологического, урологического, оторинологического, неврологического, эндокринологического и кардиологического отделений. У мужчин - травматологического, урологического, нейрохирургического и всех отделений терапевтического профиля.

Эргопатический тип также имеет отчетливо выраженные тендерные особенности. Так, среди женщин он характерен для больных травматологического, урологического, неврологического, эндокринологического и кардиологического отделений. У мужчин - травматологического, торакальной хирургии, урологического, нейрохирургического, неврологического и кардиологического отделений.

Наиболее выражен данный тип (по бальной оценке) у больных неврологического, урологического и травматологического отделений независимо от пола пациентов.

Таким образом, приведенные данные указывают на наличие тендерных различий влияния болезни на типы отношения к ней и определяют психологический климат отделений и взаимоотношения врач-пациент.

Среди больных отделения чслюстпо-лицевой хирургии тендерные различия имеют наиболее выраженный характер. Так, как видно из рис. 4-5, женщины доминируют по всем типам отношения к собственной болезни. Для них характерен весь спектр типов с доминантой эйфорического (40 баллов), анозог-нозического (43 балла), эргопатического (42 балла) и сенситивного(34 балла) типов. Для мужчин доминантным является эргопатический (34 балла) эйфори-ческий (27 балла) типы.

Для больных гастроэнтерологического отделения наиболее характерен среди женщин - эйфорический (24 балла), эргопатический (41 балл) и паранойяльный типы (20 баллов). У мужчин - эйфорический (18 балла), эргопатический (30 балл).

Таким образом, среди больных гастроэнтерологического профиля необходимо тщательно выраженная, ориентированно направленная работа по убеждению больных в необходимости стоматологического лечения как патогенетического лечения, а среди больных отделения челюстно-лицевой хирургии - особо внимательное, щадящее отношение к женщинам и которым клинически показана психокоррекционная терапия.

Таблица 1

Соотношение типов реагирования больных в зависимости от профиля

отделения с учетом тендерных различий.

Эйфорический тип

терапия хирургия

Мужчины 3:7 6:8

Женщины 4:7 6:8

Эргопатический тип

терапия хирургия

Мужчины 6:7 5:8

Женщины 6:7 3:8

Апозогнозический тип

Женщины | | 4:8

Эйфорический и эргопатический типы

терапия хирургия

Мужчины 3:7 5:8

Женщины 4:7 3:8

Оценивая тип отношения к собственной болезни можно отметить, что независимо от профиля отделения, отмечается превалирование следующих типов отношения к болезни у мужчин: эйфорический (Ф);эргопатический (Р);сенситивный (С); у женщин: эйфорический (Ф); эргопатический (Р);анозогнозический (3); тревожный (Т); сенситивный (С); паранойяльный (П).

Доминирующий тип среди мужчин - эйфорический (Ф), эргопатический (Р); среди женщин - эйфорический (Ф), эргопатический (Р), апозогнозический (3). Все эти типы характеризуются меньшей выраженностью социальной дезадап-

тации пациента в связи с заболеванием и относятся к 1 блоку типов отношения к болезни.

Эти типы характеризуются меньшей выраженностью социальной дезадаптации пациента в связи с заболеванием. Анализируя данные по типам лечебных учреждений, чаще всего также встречается сочетание эйфорического и эргопа-тического среди мужчин (9:19); среди женщин (10:22).

При оценке уровня тревожности, как показали наши исследования, показатели, сгруппированные в вариационные ряды по отделениям и учреждениям различного профиля и типа, характеризуются различными типами статистических распределений, не подчиняющихся закону Гаусса-Лапласа. Поэтому нами для оценки полученных данных применены методы и приемы, использованные в непараметрической статистике. Распределение, как правило, носит асимметричный характер с различными показателями коэффициентов асимметрии и эксцесса. Наиболее высокие показатели коэффициента асимметрии отмечаются среди больных, находящихся на лечении в гастроэнтерологическом отделении (женщины) и пульмонологическом отделении (мужчины).

Медианы в данных вариационных рядах, как правило, находятся выше нижней границы уровня высокой тревожности, определяемой в 46 и более баллов, за исключением больных, находящихся на лечении в пульмонологическом отделении (женщины) и отделении общей хирургии (мужчины).

Все остальные показатели медианного теста определяются диапазоном 5058 баллов у женщин и 47-55 баллов у мужчин, что указывает на повышение суммарного уровня тревожности среди женщин, независимо от профиля отделения.

Наиболее высокие уровни тревожности отмечены среди женщин и мужчин, находящихся в урологическом отделении. В рассчитанные нами доверительные границы коридора Гаусса вписываются все квартальные размахи, за исключением верхней границы коридора среди женщин, находящихся на лечении в урологическом отделении и нижней границы коридора у мужчин, находящихся на лечении в пульмонологическом и гастроэнтерологическом отделениях.

Вместе с тем, в отмеченных ранее вариационных рядах имеются значительные отклонения в величинах вариационных размахов, определяемых по показателю минимальных и максимальных величин. Наиболее значимые «выбросы» отмечены среди мужчин кардиологического отделения, где максимальный уровень выбросов приходится на показатель - 75 баллов, а также у женщин урологического отделения с аналогичным выбросом - 70 баллов. Наиболее высоки показатели размаха среди больных кардиологического и урологического отделений, независимо от тендерных различий.

Тендерные различия сохраняются и среди больных терапевтического профиля в учреждениях различного типа. Уровень тревожности у женщин в РБ значительно превышает подобные показатели среди женщин, находящихся на лечении в ЦРБ. Распределение показателей носит асимметричный характер с отрицательными показателями коэффициента асимметрии и эксцесса у мужчин,

находящихся на лечении в МЦРБ и НОКБ, в остальных больницах показатели коэффициента асимметрии имеют незначительные отклонения от 0 в сторону положительных величин, наиболее выражена плотность распределения Гаусса среди женщин, находящихся на лечении в ЦРБ и в РБ. Наименее значимы величины «выбросов» среди мужчин, находящихся на лечении в РБ и принципиально равновелики среди женского контингента. Отрицательные выбросы, превышающие тройной градиентный шаг, отмечены по отрицательным величинам у женщин, находящихся на лечении в ЦРБ. Наиболее завышены уровни тревожности по одиночным выбросам среди мужчин, находящихся на лечении в ЦРБ и НОКБ, что очевидно связано не только с особенностями лечебного процесса, но и личностными и социальными особенностями. Отмеченные данные в целом, кроме тендерных различий не дают нам основания выявить общие тенденции уровня тревожности, характерные для того или иного типа учреждения за исключением специализированных лечебных учреждений, что свидетельствует о целенаправленности госпитализации больных именно в эти типы учреждений.

Подобный вывод подтверждается результатами матричного анализа тендерных и типологических различий уровня тревожности у больных терапевтического профиля, так статистически значимые различия при р-уровне < 0,05 от-

мечены только среди женщин, находящихся на лечении в МЦРБ и мужчин, находящихся на лечении в НОКБ (гху=0.87 при р=0,01). Обратная связь зарегистрирована между показателями уровня тревожности среди женщин, находящихся на лечении в МЦРБ и мужчин, находящихся на лечении в РБ (гху=-0,78 при р=0,04).

По остальным показателям зависимость отсутствует, очевидно, из-за несоблюдения требований закона Гаусса-Лапласа, наличия отдельных «выбросов» и «хвостов» в полученных распределениях. В данном случае при наличии высокого уровня связи р-уровень не подтверждал данную величину связи, что указывает на некорректность применения корреляционно-регрессионного анализа при наличии «хвостов» и «выбросов».

Характеристика величины плотности распределения Гаусса данных зависимости уровня тревожности от возраста с учетом типологических и тендерных различий среди больных гастроэнтерологического, пульмонологического (мужчины и женщины) отделений показала, что имеются единичные "выбросы" указывающие на зависимость уровня тревожности от возраста в единичных случаях, как в положительном, так и в отрицательном диапазонах. На урологическом, кардиологическом и отделении общей хирургии имеются множественные выбросы, различной величины интенсивности, что указывает на особую специфику данных учреждений.

Таким образом, проведенный анализ уровня тревожности среди больных, находящихся на лечении в отделениях различного профиля и типа, указывает на более высокие уровни тревожности среди женщин, находящихся на лечении в МЦРБ и ведущее значение фактора тревожности, независимо от пола у больных кардиологического и урологического отделений. Отмеченное, определяет необходимость проведения психокорреляционной работы среди больных с учетом тендерных различий и особенности клинической картины в целом, по-пуляционные нормы «стандарт» носят множественный характер и зависят от профиля отделения и типа учреждения.

В отдельном разделе дана оценка влияния депрессии на мотивацию соблюдения гигиенических норм, правил ухода за полостью рта и приверженности к лечению у стоматолога пациентов.

Рассматривая ответы на вопрос: « Чистите ли Вы зубы?» у пожилых больных видно, что никогда не чистят зубы больные с депрессией в 7 раз чаще, чем без депрессии.

Только полощут рот после еды пациенты с депрессией в 22,7 %, без депрессии всего 9,7%. На чистоту чистки зубов от 1 до 2 раз в день наличие или отсутствие депрессии у больных не влияет (Р >0,05).

Таким образом, депрессия у пожилых людей в пределах 25% оказывает влияние на отказ от чистки зубов.

При оценке ответов на вопрос: «Посещаете ли вы врачей - стоматологов» видно, что посещают врачей - стоматологов пациенты без депрессии в 1,7 раза чаще, чем пациенты с депрессией.

Посещают врача-стоматолога пациенты при наличии острой боли без депрессии в 2 раза чаще, чем с депрессией. То есть наличие депрессии усугубляет фобическую настроенность на отрицание внешнего контакта.

На посещение стоматолога по мере необходимости состояние депрессии или без нее не влияет (Р>0,05). Однако пациенты с депрессией в 2 раза чаще посещают врача-стоматолога 1 раз в год. В то же время с депрессией они чаще, чем 1 раз в год вообще не посещают врача.

Таким образом, состояние депрессии оказывает значительное влияние на посещение врача-стоматолога.

При оценке ответов на вопрос: «Нуждаетесь ли Вы в настоящее время в стоматологической помощи» видно, что без депрессии больные в 3,9 раза чаще, чем пациенты с депрессией указывали на отсутствие у них жалоб, в 1,4 раза нуждались в консультации врача-стоматолога. Однако пациенты с депрессией в 1,36 раза чаще нуждались в санации полости рта, в 1,75 раза - в протезировании, в 1,7 раза - в услугах врача-пародоптолога. Только больные с депрессией отвечали положительно на вопросы получения сочетанных услуг (6%) и консультации специалистов (3%).

Выявлено достоверное влияние наличия у пациентов депрессии на получения определенного объема стоматологических услуг.

Наиболее важным является оценка собственного здоровья у пациентов. Установлено, что наличие депрессии оказало влияние только на оценку своего здоровья по шкале "удовлетворительное" и "плохое", причем оценка носила диаметрально противоположный характер.

Пациенты с депрессией в 1,96 раза чаще оценивали свое здоровье с оценкой "удовлетворительно" и с оценкой "плохое" без депрессии в 6,7 раза.

В состоянии депрессии пациенты склонны оценивать свое здоровье как "удовлетворительное", а без депрессии как "плохое". То есть состояние депрессии заставляет концентрировать внимание на других проблемах и / или "органах-мишенях".

В одном из разделов главы оценена частота встречаемости некоторых микроорганизмов (S. piogenes, С. Albicans, Helicobacter pilori) на слизистой оболочке полости рта пациентов по данным ПЦР диагностики.

При объективном обследовании пациентов обеих групп была выявлена недостаточная гигиена полости рта. У 10% человек, имеющих в полости рта зубы, была легкая степень тяжести пародонтита. Других патологических изменений воспалительного характера со стороны слизистой оболочки полости рта не обнаружено. Пациенты 1 группы в 100% были не удовлетворены качеством прилегания и сроками эксплуатации съемных протезов.

У женщин, пользующихся частичными или полными съемными протезами в 4,8 раза чаще, чем у мужчин, не выделялись сигнальные возбудители. Один возбудитель выделялся в 50% у мужчин и 38,6% у женщин. Среди мужчин также чаще выделялось 2 возбудителя (34% против 11,4% у женщин) и в 4,3 раза чаще три возбудителя. Отмеченное указывает на низкую санитарную культуру среди мужчин за счет недостаточности гигиенических навыков.

Среди лиц, не пользующихся частичными или полными съемными протезами, частота выделения сигнальных возбудителей в зависимости от пола не имела значимых статистических различий (Р>0,05). Как правило (более 50%), возбудитель не выделялся, один возбудитель в пределах 40% и 2 возбудителя не более 8% в среднем.

У лиц, пользующихся протезами, наиболее часто выделялся Str. Piogenes (у мужчин в 72%, у женщин в 34,3%). Вторым по частоте выделения был С. Albikans (соответственно в 24,3 и 38%). У мужчин в 3,6 раза чаще по сравнению с женщинами выделялся Helicobakter.

Среди лиц, не пользующихся протезами, частота выделения Str. Piogenes составила соответственно у мужчин 32,3%, у женщин - 27,3%, С. Albikans - соответственно 9,2% и 10,9%, Helicobakter - соответственно 16,9% и 12,7%.

Обращает на себя внимание увеличение частоты выделения Helicobakter у женщин, не пользующихся протезами. Очевидно, данный факт связан с естественным антагонизмом микробов за счет увеличения доли С. Albikans и соответственно снижения доли Str. Piogenes. У лиц пользующихся протезами индекс соотношения наиболее высок по Helicobakter и Str.Piogenes.

Проведенный анализ показал высокую значимость внедрения среди пациентов стационаров правил и методов ухода за полостью рта, особенно при ношении зубных протезов.

Таким образом, проведенный анализ с позиции доказательной медицины показал роль и место депрессии в стоматологической практике.

Выводы

1. На территории Новгородской области отмечен значительный рост стрессобусловленной заболеваемости населения, что обосновывает необходимость проведения анализа любой соматической заболеваемости обязательно с учетом психогенного компонента. Углубленный клинико-эпидемиологический анализ на базе критерия отношения шансов (Ош) с учетом величины доверительного интервала (ДИ±95%) и достоверности возможности проявлений патологии органов пищеварения у больных с артериальной гипертензйей доказал наличие высокого уровня шансов сочетания данной патологии в средних и старших возрастных группах среди больных стационара особенно среди женской субпопуляции.

2. Объем и качество оказания бесплатной стоматологической помощи населению резко сокращается, что приводит к ухудшению показателей стоматологического здоровья учитываемых по индексу КПУ. Обеспеченность населения стоматологической помощью остается на крайне низком уровне (особенно ортопедической помощи (0,15 на 1000 населения, которая в 4 раза меньше чем лечебной помощи). За последние 2 года вырос удельный вес осложненного кариеса, осложнений после удаления зубов и снизился удельный вес санированных среди первичных обращений.

3. Стоматологическое здоровье пациентов, госпитализированных в стационары области, зависит от типа отношения к собственной болезни, психиче-

ского статуса, пола, возраста, места жительства и стрессобусловленности основного заболевания. При оценке показателей индексов КПУ установлено, что среди горожан, находящихся на стационарном лечении, число лиц с отсутствием всех зубов увеличилось среди мужчин в 1,6 раза, среди женщин - в 1,2 раза; среди сельчан - соответственно среди мужчин и женщин в 1,2 и 1,1 раза.

4. В стационарах различного профиля и типа учреждений состав больных имеет неблагоприятные медико-социальные характеристики образа жизни. Доля городских жителей среди стационарных больных преобладает (56-75%), независимо от профиля отделений и типа учреждений. Установлен невысокий уровень медицинской информированности, гигиенической грамотности и медико-социальной активности пациентов. Такой состав стационарных больных определяет их уровень психологической настроенности и отношение к собственному здоровью и системе оказания медицинских услуг в условиях стационарного лечения. Медико-социальный портрет может меняться в зависимости от типа учреждения с увеличением доли того или иного признака в зависимости от половозрастного и социального состава пациентов.

5. Психологический статус и уровень личностной тревожности стационарных больных на отделениях различного профиля и типа учреждений влияет на качество и эффективность лечения. Суммарный уровень тревожности носит ранжированный характер. Тип реагирования носит выраженный профильный и тендерный характер. Наиболее высокий уровень тревожности отмечается среди женщин независимо от профиля отделения и типа учреждения. Отмечено превалирование сенситивного, эйфорического, эргопатического типов у мужчин, независимо от профиля отделения; у женщин - эйфорического, эргопатического, анозогнози-ческого, тревожного типов.

6. Установлена высокая значимость депрессии на соблюдение гигиенических навыков у респондентов. Депрессия оказывает прямое влияние на показатели стоматологического здоровья и обуславливает потребность определенного объема стоматологических услуг.

Практические рекомендации

1. Результаты исследования медико-социального портрета пациента и его стоматологического здоровья позволят органам управления здравоохранением производить расчет и долгосрочное прогнозирование потребности в стоматологической помощи населению в условиях региона.

2. В стационарах, независимо от их типа, необходимо наличие стоматологического кабинета, работающего на бюджетной основе, что обеспечит выравнивание показателя доступности специализированной стоматологической помощи пациентам независимо от места поселения.

3. Предоставление стоматологической услуги больным с стрессобуслов-ленной заболеваемостью должно быть частью протокола лечения больного.

4. При предоставлении стоматологической услуги необходимо учитывать психический статус больного и его тип отношения к собственной болезни.

5. Состав микробной флоры полости рта у пациентов указывает на необходимость введения обязательного обучения пациентов правилам ухода за полостью рта в школах здоровья создаваемых при стационарах любого типа.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Б.Б.Фишман, А.С.Иванов, Н.И.Богдашева, Иссам Елбадри Мохамед Або-ухадир. Характеристика отдельных маркеров микрофлоры полости рта по данным ПЦР диагностики // Научно-практический журнал "Институт стоматологии». С.-Петербург. -2007.-№ 4(37). -С. 84-85.

2. Н.И.Богдашева, Иссам Елбадри Мохамед Абоухадир. Особенности оказания анестезиологической помощи стоматологическим больным на современном этапе // Клиническая медицина. Межвузовский сб. стран СНГ. -Великий Новго-род-Алматы, -2007. Т. 14. -С.335-343.

3. Б.Б. Фишман, Иссам Елбадри Мохамед Абоухадир, Н.И. Богдашева. К вопросу организации стоматологической помощи в России // Клиническая медицина. Межвузовский сб. стран СНГ. - Великий Новгород-Алматы, -2007. Т. 14. -С.344-357.

4. Н.И.Богдашева, Иссам Елбадри Мохамед Абоухадир. Характеристика самооценки населения своего стоматологического здоровья. / Клиническая медицина. Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения. Межвузовский сб. стран СНГ. Великий Новгород-Алматы, -2007. Т.15. С.356-362.

5. Иссам Елбадри Мохамед Абоухадир. Характеристика качества медицинской услуги в стоматологии (обзор литературы) / Клиническая медицина. Межвузовский сб. стран СНГ. Великий Новгород-Алматы, -2007. Т.14.-С.327-334.

6. Богдашева Н.И., Иссам Елбадри Мохамед Абоухадир. Особенности оказания стоматологической помощи лицам пожилого и старческого возраста / Методические рекомендации. Утв. Комитетом по охране здоровья населения Администрации Новгородской области. Великий Новгород. -2007, 9 стр.

7. Никулина Е.П., Иссам Елбадри Мохамед Абоухадир. Особенности отношения к собственной болезни больных, находящихся на стационарном лечении. / Клиническая медицина. Межвузовский сб. стран СНГ. Великий Новгород-Алматы.-2008. Т.16.-С.З-10.

8. Никулина Е.П., Иссам Елбадри Мохамед Абоухадир. Медико-социальный и психический статус больных, находящихся на стационарном лечении в учреждениях разного типа. / Клиническая медицина. Межвузовский сб. стран СНГ. Великий Новгород-Алматы. -2008. Т. 16. -С. 10-16.

Изд. лиц. ЛР № 020815 от 21.09.98. Подписано в печать 21.01.2009. Бумага офсетная. Формат 60x84 1/16. Гарнитура Times New Roman. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,5. Уч.-изд. л. 1,6. Тираж 100 экз. Заказ № 34

Издательско-полиграфический центр Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого. 173003, Великий Новгород, ул. Б. Санкт-Петербургская, 41.

Отпечатано в ИПЦ НовГУ. 173003, Великий Новгород, ул. Б. Санкт-Петербургская, 41.

Актуальность темы. Стоматологическая помощь представляет собой одну из разновидностей социальной услуги, использующей целый ряд методологических, методических и технических приемов социального маркетинга. Однако для того чтобы представить маркетинговый процесс путем предоставления услуги, необходимо, прежде всего, с позиции системного анализа изучить состояние самого социального явления. Если мы будим считать, что в целом концепция социального маркетинга основывается на теории индивидуального выбора, исходящего из принципа приоритета потребителя медицинской услуги, то в этой ситуации в системе социального маркетинга появляются такие понятия как:

- изучение потребителя,

- побуждение к единовременному действию, где цель у врача и пациента должна быть одна - скорейшее выздоровление больного с наиболее высоким качеством лечения п более низкой стоимостью оказания медицинской услуги,

- стремление изменить поведенческие привычки у пациента,

- изменение самой парадигмы нахождения больного в стационаре или излечение больного вне его стен.

Вместе с тем, состояние аномии в обществе превращает специализированный стационар одновременно и в учреждение системы социальной защиты населения. Разъединение этих понятий является одной из главных сущностей современного здравоохранения в условиях методических подходов и приемов, оценивающих не только течение болезни и методы его лечения, но и участие самого пациента в данном процессе. При этом наиболее выпукло приобретают такие характеристики больного, как его социальный, поведенческий, психоэмоциональный статус. Социальные потрясения в обществе и соответственно изменение парадигмы больного (Решетников М. М., 2000.; Ананьев В. А., 2000), не привели к автоматическому изменению структуры коечного фонда и типов учреждений здравоохранения с учетом истинной заболеваемости населения (Вялков А. И., 2000; Щепин О. П., 1995, 2001). Отмеченное привело к резкому росту уровня инвалидизации и смертности населения, а систему государственного здравоохранения к попыткам зарабатывания денег на увеличивающихся объемах и уровнях заболеваемости населения. Наиболее выпукло данная проблема проявилась при оценке оказания стоматологической услуги у больных, находящихся на стационарном лечении, когда понятие стоматологического здоровья должно явиться одной из составляющих протокола лечения больных независимо от профиля заболевания.

Основные научные изыскания последних лет вынуждают в условиях рыночной экономики включить интересы пациента в основу социального маркетинга в здравоохранении (Шевченко Ю. Л., 2000; Вялков А. И., 2001; Покровский В. И., 2000). Если мы возьмем за основу понятие медицинской услуги — как профессиональные действия, направленные на сохранение или поддержание оптимального уровня здоровья конкретного индивидуума, то очевидно необходимо уточнить уровень и оптимальность во взаимоотношениях врач-пациент, а это уже носит психоэмоциональный характер, поэтому в понятие уровня здоровья пациента должны быть заложены не только соматические или клинические особенности пациента, но и его психический статус. К сожалению, в доступной нам литературе наиболее полно отражены лишь вопросы поведенческих и психосоциальных реакций больного на различные заболевания, что, однако не явилось основой для включения адаптационных и реадаптационных механизмов в стандарты лечения больных.

Медико-социальные проблемы слишком сложны и взаимозависимы, поэтому их решение должно осуществляться в тесной взаимосвязи со спецификой социально-экономических, исторических, религиозных и культурных особенностей регионов. Часто при сегментированной рандомизации общества требуется уточнить, какие группы наиболее уязвимы и менее социально защищены для того, чтобы лечебные мероприятия осуществлялись с психологическими и социальными мероприятиями в первую очередь для данной категории населения (Галанова Г.И., 1999 и др.). Поэтому, для уточнения уровня и оптимальности во взаимоотношениях врач-пациепт в понятие уровня здоровья пациента должны быть заложены не только клинические особенности течения заболевания, но и его социально-психический статус.

Таким образом, социальный, психоэмоциональный статус больного до настоящего времени не являлся основной составляющей лечебного процесса, оказываемого в стационарах различных типов учреждений здравоохранения.

Разработка типологического и профильного «золотого стандарта» для оценки уровня тревожности, отношения к болезни в зависимости от социального состава больных, нуждающихся в получении стоматологической помощи, определяет актуальность, практическую и научную значимость исследования, так как исследование данной проблемы ранее не проводилось.

Цель работы - изучить особенности социально-психологического статуса госпитализированных пациентов, оказывающие влияние на показатели их стоматологического здоровья.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности динамики и тенденции заболеваемости населения от основных непнфекционных стрессобусловленных заболеваний, стоматологического здоровья и оказания стоматологической помощи населению Новгородской области.

2. Дать оценку социального состава больных, находящихся па стационарном лечении в отделениях различного профиля и типа учреждений здравоохранения.

3. Дать оценку состояния стоматологического здоровья и особенностям оказания стоматологической помощи больным, находящихся на стационарном лечении в отделениях различного профиля и типа учреждений здравоохранения.

4. Изучить уровень тревожности, тревоги и депрессии, отношение к собственной болезни среди больных, находящихся на стационарном лечении.

5. Определить особенности влияния депрессии на формирование устойчивости потребления стоматологической услуги и соблюдения гигиены полости рта.

Научная новизна. В работе представлен сочетанный анализ заболеваемости населения Новгородской области с учетом стандартизации, стратификации и рандомизации показателей в динамике за последних 12 лет.

Осуществлен анализ социального состава больных находящихся на стационарном лечении в отделениях терапевтического и хирургического профилей, а также в 5 типах лечебных учреждений с разработкой рандомизированного профиля социального портрета больного.

Впервые разработаны и обоснованы психодиагностические модели групп риска по уровню тревожности и типу отношения к собственной болезни у стационарных больных, а также рассчитан показатель отношения шансов у больных артериальной гипертензией заболеть болезнями органов пищеварения как комплексной стрессобусловленной патологией.

Дана оценка оказания стоматологической услуги населению региона и состоянию стоматологического здоровья больным, находящихся на стационарном лечении. Определена степень приверженности лечению с учетом профиля заболевания, типа отношения к собственной болезни и психического статуса пациента. Выявлена роль депрессии на восприятие больным собственного заболевания, взаимоотношения врач-больной и возможность соблюдения гигиенических навыков. Рассмотрены принципы психодиагностики в стоматологии без учета специфики оказания самой стоматологической процедуры.

Осуществлен математический анализ данных и разработана методология определения групповой статистической нормы с персонификацией отдельных результатов.

Практическая значимость заключается в том, что разработанный медико-социальный портрет больного, находящегося на стационарном лечении, позволит осуществить наиболее удобную форму предоставления необходимого объема и качества медицинской стоматологической помощи.

Данные о влиянии депрессии на отношение больного к своему здоровью, системе здравоохранения в целом и качеству полученной медицинской помощи способствуют решению сложных организационных проблем, возникающих среди контингента больных.

Полученные объемные и качественные показатели деятельности государственной системы здравоохранения позволят оптимизировать структуру и определить необходимый объем стоматологической помощи стационарным больным.

Представленные материалы уточняют и дополняют сведения об особенностях и специфики лечения больных. Предложенные в работе комплексные подходы к организации медицинской помощи пациентам, способствуют оптимизации стоматологических, профилактических и реабилитационных мероприятий.

Впервые визуализирован социальный состав больных на отделениях * различного профиля и типах лечебных учреждений, что позволяет провести коррекцию медицинской услуги с социальной составляющей, а также минимизировать интенсивность социальной аномии.

Определена роль и место психологического компонента при оценке уровня тревожности и типа личностного реагирования на болезнь среди стационарных больных различного профиля.

Разработан типологический и профильный "золотой" стандарт уровня тревожности и типа отношения к собственной болезни для отделений различного профиля с учетом тендерных различий, позволяющий учитывать психологический статус больных в организации лечебного процесса и возможности предоставления стоматологической услуги.

Полученные в исследовании результаты легли в основу разработки системы психокоррекции при оказании стоматологической помощи в стационарах области.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Состояние здоровья населения области, включая показатели стоматологического здоровья, обладает тенденцией к ухудшению за счет активации стрессобусловленных заболеваний.

2. В стационарах различного профиля и типа учреждений социальный состав больных отличается рядом особенностей, характерных для уровня социальной аномии на конкретной территории.

3. Больные, находящиеся на стационарном лечении, имеют специфические особенности типов отношения к собственной болезни. Изучение уровня тревожности, тревоги и депрессии у больных является наиболее адекватным индикатором для оценки психического статуса больных в условиях стационара.

4. Тип отношения к собственной болезни, психический статус больного, находящегося на стационарном лечении, необходимо учитывать при оказании стоматологической услуги и выполнения им врачебных рекомендаций.

Внедрение результатов исследования. Материалы и выводы диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность органов и учреждений здравоохранения Новгородской области, использованы при подготовке методических рекомендаций, утвержденных Комитетом по охране здоровья населения Новгородской области и информационных документов, при составлении комплексных планов оздоровления населения и совершенствования амбулаторно-стационарной помощи населению Новгородской области.

Фрагменты диссертационной работы используются в учебном процессе при чтении лекций студентам института медицинского образования Новгородского государственного университета.

Основные положения и выводы исследования опубликованы в 8 научных работах, в том числе 1 в изданиях, определенных ВАК.

Апробация работы. Результаты исследований и основные положения диссертации были представлены и обсуждены на: международной научнопрактической конференции «Санкт-Петербургские научные чтения-2005» (Санкт-Петербург, 2005); XII научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной медицины» ИМО НовГУ им. Ярослава Мудрого (Великий Новгород, 2005); межкафедральном совещании в ИМО НовГУ им. Ярослава Мудрого (Великий Новгород, 2007), отделе профилактики неинфекционных заболеваний СЗФО (Великий Новгород) ФГУ "ГНИЦ профилактической медицины" Росмедтехнологии.

Личный вклад автора. Автором лично проанализированы и выявлены закономерности формирования региональной заболеваемости по наиболее распространенным нозологическим формам заболеваний. Осуществлен одномоментный стратифицированный анализ социального состава больных, находящихся на стационарном лечении в отделениях терапевтического и хирургического профилей, а также в 5 типах лечебных учреждений с разработкой рандомизированного профиля медико-социального портрета пациентов. Впервые разработаны и обоснованы психодиагностические модели групп риска по уровню тревожности и типу отношения к собственной болезни у стационарных больных. Изучено состояние стоматологического здоровья у больных находящихся на стационарном лечении и дана оценка влияния на него типа отношения к собственной болезни и психического статуса. Проведен аналитический обзор полученных результатов. Доля участия автора в проведении исследований более 85 %, в обобщении и анализе - до 100%.

Структура и объем работы. Основные положения диссертации изложены на 188 страницах машинописного текста; состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 77 рисунками. Указатель литературы содержит 328 источника, в том числе 113 иностранных авторов.

1. Результаты исследования медико-социального портрета пациента и его стоматологического здоровья позволят органам управления здравоохранением производить расчет и долгосрочное прогнозирование потребности в стоматологической помощи населению в условиях региона.

2. В стационарах, независимо от их типа, необходимо наличие стоматологического кабинета, работающего на бюджетной основе, что обеспечит выравнивание показателя доступности специализированной стоматологической помощи пациентам независимо от места поселения.

3. Предоставление стоматологической услуги больным с стрессобу-словленной заболеваемостью должно быть частью протокола лечения больного.

4. При предоставлении стоматологической услуги необходимо учитывать психический статус больного и его тип отношения к собственной болезни.

5. Состав микробной флоры полости рта у пациентов указывает на необходимость введения обязательного обучения пациентов правилам ухода за полостью рта в школах здоровья создаваемых при стационарах любого типа.

Практические рекомендации