Автореферат и диссертация по медицине (14.00.52) на тему:Социально-психологические особенности профессиональной деятельности медицинского персонала отделений с высоким уровнем летальности в современных условиях

На правахрукописи

КОРГАНОВА Ирина Николаевна

СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА ОТДЕЛЕНИЙ С ВЫСОКИМ УРОВНЕМ ЛЕТАЛЬНОСТИ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ

14.00.52 - социология медицины

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Волгоград - 2004

Работа выполнена в Волгоградском государственном медицинском университете

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ

кандидат медицинских наук, доктор социологических наук, профессор В.В.ДЕЛАРЮ доктор медицинских наук,

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ

профессор С.И.КРАЮШКИН

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

Профессор Л.К.КВАРТОВКИНА

доктор социологических наук,

Профессор О .В. БАЙДАЛОВА

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ

КУБАНСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Защита состоится "26" июня 2004г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.008.04 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г.Волгоград, пл. Павших борцов, 1, ауд. 407.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-фундаментальной библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан

мая 2004г.

Ученый секретарь диссертационного совета доцент

Л М МЕДВЕДЕВА

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Труд медицинских работников, полный психического, морального и этического напряжения, принадлежит к числу наиболее сложных и ответственных видов деятельности человека; работники здравоохранения - это одна из социальных групп населения, которая не только испытывает на себе все реальные проблемы современной общественной жизни, но и сталкивается с самыми разнообразными проблемами своих пациентов и их родственников, что в конечном итоге обуславливает значительную социально-психологическую нагрузку. Высокий уровень нервно-психического напряжения в ряде профессий (в первую очередь, в хирургии, анестезиологии и реаниматологии, нейротравмато-логии, онкологии) подчеркивается многими исследователями (В.Ф.Кириллов, 1982; В.Ф.Минаков, 1983; В.А.Капцов, 1996; Л.М.Земская, 1998; А.ПЗильбер, 1998; Г.М.Гайдаров, И.С.Кицуп, 2001; А.А.Алексеев с соавт., 2000; Н.Ф.Измеров, А.А.Каспаров, 2002; АВ.Решетников, 2002), но не уточняется, а что же это "стоит" для самих медицинских работников с учетом принятых в настоящее время подходов к оценке негативных эффектов социальной и медико-психологической рефлексии экстремальных ситуаций, которые особенно типичны для работающих в отделениях с высоким уровнем летальности (ОСВУЛ, например, не оцениваются возможности развития проявлений посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) у медицинского персонала; не рассматривается специфика их взаимоотношений с тяжело больными и их родственниками, в том числе и с родственниками умерших пациентов, особенно с учетом происшедшей трансформации биоэтических подходов в медицине и новых форм организации медико - психологической и социальной помощи - появления в штатах лечебных учреждений клинических психологов/психотерапевтов, организации молитвенных мест в медицинских учреждениях, создания хосписов и т.д.), хотя современная трактовка здоровья индивида (в том числе, врача, медицинской сестры) подразумевает его физическое, духовное и социальное благополучие (ОЛ.Щепин с соавт., 1983; Ю.П. Лисицын, 1995; Б.Г.Юдин, 2000; Н.Ф.Измеров, ААКаспаров, 2002; А.В. Решетников, 2002).

В этой связи социология труда медицинского персонала ОСВУЛ в совре-

ния работающего в них медицинского персонала с акцентом на интеракцию врачей и медицинских сестёр с тяжело и/или умирающими больными и их родственниками, а также на особенностях интериоризации психогенно травмирующих ситуаций своей профессиональной деятельности. Изучение этого в категориальном поле социологии медицины актуально как для разработки рекомендаций по развитию человеческого потенциала с профилактикой негативных медико - психологических проявлений у врачей и медсестёр, так и для повышения эффективности оказания медицинской и психологической помощи в этих отделениях.

Степень разработанности проблемы. Исследования условий труда медицинского персонала достаточно многочисленны (А.И.Вайсман, 1966; И.П. Корен-ков, В.Ф.Кириллов, 1969; Р.Д.Габович, ЕАКречковский, 1976; А.Г.Генкин с со-авт., 1978; Л.В.Донская, Э.Э.Линчевская, 1979; ВАКатаева, 1979; С.И.Ашбель, З.В.Шаронова, 1981; Л.М.Барышева с соавт., 1981; О.А.Благодарная с соавт., 1981; ЗАВолкова, В.И.Недвига, 1981; В.В.Канеп, Л.Л.Липовецкая, 1981; B.C. Ba-сюкова с соавт., 1982; В.Ф.Кириллов, 1982; В.Ф.Минаков, 1983; АВЛСапцов, 1984-1996; Г.И.Куценко, 1985; О.В.Бернович, МД.Розенбаум, 1991; АТ.Сиденко с соавт., 1997; В.В.Косарев, 1998; В.С.Кудрин, С.Н.Бережнова, 2000; Г.М. Гайдаров, И.С.Кицуп, 2001; Н.Ф.Измеров, А.А.Каспаров, 2002). Однако в данных исследованиях акцент делается на таких неблагоприятных факторах, как работа в вынужденной позе, чрезмерное напряжение анализаторных систем, дискомфортный микроклимат, недостаточная освещенность, наличие вредных химических веществ и биологических агентов, шум, ионизирующее излучение и др.

Медико-психологические аспекты профессиональной деятельности врачей и медсестёр рассматриваются во многих работах (М.СЛебединский, В.Н. Мяси-щев, 1966; Н.Д.Лакосина, Г.К.Ушаков, 1976; Б.Д.Карвасарский. 1982; Р.Конечны, М.Боухал, 1983; ВАТашлыков, 1984; Б.В.Петровский, 1988; Й.Харди, 1988; НА Магазаник, 1991; Врач-пациент, 1996; Н.В.Эльштейн, 1996; АЛ.Гройсман, 1997; В.Д.Менделевич, 1998; И.Ф.Мягков, С.Н.Боков, 1999; Р.Перес Ловелес, Н.В. Кудрявая, 1999; П.И.Сидоров, А.В.Парняков', 2000; В.И.Петров, Н.Н.Седова, 2001; Клиническая психология, 2002; АВ.Куцепалов, 2003; H.I.Kaplan, BJ.Sadock, 1996), но специфика этой деятельности в ОСВУЛ (в частности, ведение безнадежных больных и их. частая смерть; беседы с родственниками умирающих / умерших больных, невозможность оказать пациентам в должном объеме помощь

по независящим от врачей/медсестёр обстоятельствам и т.д.) рассматривается недостаточно. Соответственно, не эксплицируются детерминирующие причины и медико-психологические проявления ролевого напряжения у работающих в данных отделениях специалистов, не предлагаются нейтрализующие это напряжение профилактические мероприятия, хотя в последние годы всё более актуальным становится вопрос о негативных медицинских, социальных и психологических эффектах, в частности, о профессиональных деформациях с синдромом "психического выгорания" (burnout). у медицинских работников (Р.Конечны, М.Боухал, 1983; А.В.Гнездилов, 1995; Э.Ф.Зеер, Э.Э.Сыманюк, 1997; Л.ИЗемская, 1998; А.П.Зильбер, 1998; А.В.Решетников, 2002; С.АДружилов, 2003; Т.В.Большакова, 2004). При этом целесообразность широкой организации в медицинских учреждениях соматической направленности медико-психологической (психотерапевтической) помощи больным не вызывает сомнений (Клиническая психология, 2002; А.И.Вассерман, О.Ю.Щелкова, 2004; СЛ.Соловьёв, 2004), но не рассматривается как отношение к этому медицинского персонала, больных и их родственников, так и не аргументируется целесообразность оказания её в отделениях с высоким уровнем летальности не только больным, но и их родственникам, хотя известно, что после смерти больного резко возрастает заболеваемость и смертность его родных и близких (от 40% и выше - А.В.Гнездилов, 1995), и, соответственно, организация им срочной психологической / психотерапевтической помощи позволит снизить данный показатель.

Целью настоящей работы явился анализ причин и медико - психологических проявлений ролевого напряжения у врачей и медицинских сестёр отделений с высоким уровнем летальности для обоснования мероприятий по профилактике психогенной травматизации данных профессиональных групп и оптимизации оказания медицинской и психологической помощи в этих отделениях.

Указанная цель исследования предопределила постановку и необходимость решения в диссертации следующих основных задач:

1. Проанализировать особенности условий труда медицинских работников; дать обзор медико-психологических и социальных эффектов воздействия экстремальных ситуаций (тяжелых болезней, смертельных исходов) на родных и близких пациентов, врачей и медицинских сестёр лечебных учреждений.

2. Представить дескрипцию причин и медико-психологических проявлений ролевого напряжения врачей и медицинских сестёр отделений с высоким уровнем летальности; дефиницировать специфику ролевого напряжения данных профессиональных групп (на основе компаративного анализа - сравнительного эмпирического исследования персонала отделений, оказывающих плановую медицинскую помощь и отделений критической медицины).

3. Изучить непосредственные медико-психологические эффекты воздействия болезни/смерти родных и близких на их родственников и экспликацию последними интеракции в отделениях с высоким уровнем летальности.

4. Предложить мероприятия по оптимизации оказания медицинской и психологической помощи в отделениях с высоким уровнем летальности и профилактике негативных последствий медико-психологической и социальной рефлексии экстремальных ситуаций у медицинского персонала, больных и их родственников.

Объект исследования: профессиональная деятельность медицинского персонала.

Предмет исследования: социально-психологические особенности профессиональной деятельности врачей и медицинских сестёр отделений с высоким уровнем летальности.

Гипотеза исследования. Особенности профессиональной деятельности в ОСВУЛ (в первую очередь, ведение безнадежных больных и их частая смерть; интеракция с родственниками умирающих/умерших больных, невозможность оказать находящимся в критических состояниях пациентам в должном объеме помощь по независящим от врачей/медсестёр обстоятельствам и др.) способствуют ролевому перенапряжению медицинского персонала этих отделений и развитию у него негативных социальных и медико-психологических проявлений (в частности, симптомов ПТСР). Учитывая, что многие стрессовые ситуации профессиональной деятельности в отделениях с высоким уровнем летальности требуют специальных психологических знаний, это предполагает соответствующее "усиление" психологической подготовки медицинского персонала как на до-, так и на последипломном этапах. При этом высокая стрессированность врачей и медсестёр предполагает организацию им психологической/психотерапевтической помощи с тренингами по повышению психологической устойчивости и коррекцией имею-

щихся у них негативных медико-психологических изменений. В то же время целесообразно, чтобы психологическая/психотерапевтическая помощь оказывалась также больным и их родным и близким (тяжелая болезнь близкого человека является сильным стрессогенным фактором для последних, а после смерти больного особенно резко возрастает заболеваемость и смертность в его окружении; поэтому оказание срочной психологической/психотерапевтической помощи позволило бы уменьшить степень психотравмирующего воздействия и, соответственно, способствовало бы снижению в остром периоде заболеваемости и смертности родственников умершего пациента и менее выраженным психогенным и психосоматическим расстройствам у них в дальнейшем).

Научная новизна исследования. Эксплицированы детерминирующие причины и медико-психологические проявления ролевого напряжения врачей и медицинских сестер отделений с высоким уровнем летальности в современных условиях; предложены мероприятия, способные оптимизировать оказание медико-психологической помощи в этих отделениях и коррегировать выявленные у медицинского персонала негативные эффекты рефлексии профессионально обусловленных экстремальных ситуаций.

Научная новизна исследования раскрывается в основных положениях, выносимых на защиту;

Более трети врачей ОСВУЛ почти постоянно испытывают стрессовые воздействия, обусловленные, в первую очередь, частой невозможностью оказать в должном объёме помощь больным по независящим от медицинского персонала причинам. Другими значимыми психогениями являются собственные материально-бытовые проблемы, взаимоотношения с родственниками больных (особенно для малостажированных специалистов) и с вышестоящими коллегами, восприятие процесса умирания/смерти своих больных; реже стрессогенными факторами выступают взаимоотношения в кругу семьи и с больными. У медсестёр наиболее частым стрессогенным фактором являются собственные материально-бытовые проблемы, а также невозможность оказать должную помощь больным, восприятие процесса умирания/смерти больных, взаимоотношения с врачами и другими медсестрами. В целом, различные аспекты профессиональной деятельности являются причинами нервно-психического напряжения у

большинства медсестёр (66,3%) и, особенно, вследствие их большей "погруженности" в работу, у врачей (84,6%).

• Негативные эффекты социальной и медико-психологической рефлексии экстремальных ситуаций проявлялись в том, что высокая степень воздействия стрессирующего события выявлена у 22,4% родственников больных, особенно среди лиц 60-ти лет и старше, у которых преобладали более патогенные симптомы погружения в психотравмирующую ситуацию; высокий уровень психосоциального стресса (напряженности) диагностировался у 34,7% врачей и у 36,6% медсестёр, при этом ассоциированные с профессиональной деятельностью симптомы ПТСР имелись у 63,3% врачей и 52,5% медсестёр, признаки профессиональной деформации личности - у 16,7-18,8% и 9,0-15,4% соответственно, что позволяет говорить о ролевом перенапряжении значительной части медицинского персонала данных отделений.

• Высокая стрессированность медицинского персонала и родственников больных, наряду с характерной для экстремальных ситуаций экзистенциальной фрустрацией, делают актуальным коррекцию негативных психологических состояний и повышение психологической устойчивости не только больных, но и лиц указанных социальных групп. Для этого целесообразна организация постоянной психологической/психотерапевтической помощи в отделениях с высоким уровнем летальности; организацию такой службы поддерживает большинство врачей, медсестёр и родственников больных. В то же время как медицинский персонал, так и родственники больных настороженно и противоречиво относятся к созданию возможностей для отправления тех или иных религиозных процедур непосредственно в лечебных учреждениях; соответственно, связанные с этим вопросы должны решаться индивидуально и крайне тактично.

• Профессиональная деятельность в ОСВУЛ (например, являющаяся одним из наиболее стрессогенных факторов интеракция с родственниками умирающих / умерших больных) требует специальных знаний по психологии ( недостаточность которых отметили почти половина врачей и треть медсестер) и биоэтике. Это предполагает "усиление" подготовки по соответствующим направлениям медицинского персонала как на до, так и на последипломном этапах, особенно лиц со стажем до 3-х лет.

Методологической базой работы явились фундаментальные исследования социальных ролей Р.Дарендорфа, РЛинтона, Р.Мертона, Д.Морено, Т.Парсонса, Дж.Г.Мида; концепция А.В.Решетникова о характеристиках социальных ролей, вызывающих нервно-психическое напряжение в качестве прекурсора ухудшения состояния здоровья работающих; концепция психической дезадаптации при пограничных нервно-психических расстройствах Ю.ААлександровского; исследования по социологии и психологии медицинского персонала, моделям его ролевого поведения и интеракции врачей/медсестёр с больными и их родственниками (Т.В.Большакова, М.Боухал, Л.И.Земская, АГЬЗильбер, Б.Д.Карвасарский, Р. Конечны, Н.ДЛакосина; М.СЛебединский, НА.Магазаник, Б.Д.Менделевич, И.Ф. Мягков, В.Н.Мясищев, В.Б.Петровский, Н.Н.Седова, П.И.Сидоров, ИМ. Силуяно-ва, В.АТашлыков; Г.К.Ушаков, И.Харди, Н.В.Эльштейн, М.ЯЛровинский и др.); посвященные условиям трудовой деятельности врачей и медсестёр работы С.И.Ашбеля, О.АБлагодарной, АИ.Вайсмана, ЗА.Волковой, Р.Д.Габовича, А.Г. Генкина, Л.В.Донской, Н.Ф.Измерова, АВ.Капцова, ААКаспарова, В.Ф. Кириллова, И.П.Коренкова, В.В.Косарева, Е.А.Кречковского, Г.И.Куценко, Э.Э. Лин-чевской, З.В.Шароновой и др.; исследования медико-социальных и психологических последствий экстремальных ситуаций Ю.А.Александровского, М.Е. Зелено-вой, П.В.Каменченко, Е.ОЛазебноЙ, Г.В.Старшенбаума, Н.В.Тарабриной, К. Coimie, B.L.Green, MJ.Horowitz, J.M.Howell, D.Col. Jones, J.D. Lindy, T.W.Miller.

Теоретическая и практическая значимость исследования. Полученные данные позволяют дефиницировать специфику ролевого напряжения врачей и медсестёр ОСВУЛ и реализовать мероприятия по профилактике негативных эффектов медико-психологической и социальной рефлексии экстремальных ситуаций у медицинского персонала, больных и их родственников. Материалы исследования могут быть использованы организаторами здравоохранения, практическими психологами, специалистами в области социологии труда и гигиены медицинских работников, работниками отраслевого профсоюза. Автором разработан спецкурс "Социология и психология труда врачей и медсестёр в медицине критических состояний" для слушателей ФПК. Материалы исследования используются в лекциях и практических занятиях в Волгоградском и Ростовском государственных медицинских университетах.

Апробация работы проведена на заседании межкафедральной конференции "Социология медицины, общественное здоровье и здравоохранение" ВолГМУ 2 апреля 2004 г. (протокол № 1). Результаты диссертации представлялись и обсуждались на научно-практических конференциях разного уровня (Ростов, 19972003; Волгоград, 2003-2004; Ярославль, 2004).

По материалам диссертации опубликовано 8 работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 121 страницах машинописного текста и состоит из введения, аналитического обзора литературы, главы "Материалы и методы исследования", 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, содержащего 145 отечественных и 26 зарубежных источников. Диссертация содержит 10 таблиц.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Проведенный в состоящей из параграфов 1.1. ("Особенности условий труда медицинских работников") и 1.2. ("Смерть больных: социально - психологические эффекты воздействия на родственников и медицинский персонал") главе 1 ("Обзор литературы") анализ условий труда и ролевого напряжения медицинского персонала, негативных эффектов медико-психологической и социальной рефлексии им (а также родственниками больных) экстремальных ситуаций, ассоциированных с медициной критических состояний, позволили определить нерешенные задачи и обосновать необходимость и актуальность проведения работы.

Глава 2 "Материалы и методы исследования". Исследования проводились в анестезиолого-реанимационных, нейрохирургических, онкологических и неврологических отделениях ММУ г.Ростова-на-Дону с показателями летальности в 2000-2002 гг. 5,1-26,6%, что является высоким уровнем (Руководство по социальной гигиене ..., 1987; АГ.Сафонов, Е.АЛогинова, 1989; данные отделения условно были названы "основными"). Специально разработанная анкета включала 18 закрытых вопросов/утверждений (в т.ч. и утверждения, соответствующие диагностическим критериям ПТСР), а также шкалу психосоциального стресса ( напряженности) Л.Ридера. Всего было опрошено 98 врачей (метод основного массива): со стажем до 3-х лет - 12 человек (12,2%), со стажем 3-9 лет - 32 (32,7%), со стажем 10 лет и более - 54 (55,1%) и 101 медсестра (метод основного

массива): со стажем до 3-х лет - 20 (19,8%), со стажем 3-9 лет - 42 (41,6%) и со стажем 10 лет и более - 39 человек (38,6%).

Для обследования родственников больных, находящихся на стационарном лечении в данных отделениях, была составлена и использована анкета с, 14 закрытыми вопросами/утверждениями; в анкету была также включена шкала воздействия стрессирующего события M.J.Horowitz Impact of Event Scale (в модификации А.А.Мельникова, 1989), адаптированная для родных и близких тяжело больных людей. Было обследовано 149 человек 20 лет и старше; из которых 6 (4,0%) в силу разных причин отказались от анкетирования. Среди оставшихся 143 родственников женщин было 93 (65,0%), мужчин - 50 (35,0%); в возрасте 20-39 лет было 47 человек (32,9%), 40-59 лет - 63 (44,0%) и старше 60 лет - 33 (23,1%). Среди обследованных родственников были выделены группы по поло - возрастным признакам (целевые многоступенчатые выборки)..

В этих муниципальных учреждениях анкетировался также персонал отделений (хирургической и терапевтической направленности), оказывающих преимущественно плановую медицинскую помощь (отделения с уровнем летальности до 0,5 %, "контрольные" отделения; из анкеты были исключены утверждения, связанные с частыми летальными исходами и на оставшиеся 8 утверждений ответили 46 врачей и 57 медицинских сестёр). ,

Для оценки достоверности результатов вычислялся критерий достоверности t по Стьюденту (достоверными считались результаты при t > 2).

В главе 3 ("Медико-социальные и психологические особенности профессиональной деятельности в отделениях с высоким уровнем летальности: позиция врачей") приводятся результаты анкетирования врачей ОСВУЛ. 34,441,7% врачей отметили, что они часто или почти постоянно испытывают стрессы. Среди причин наиболее часто называлась невозможность оказать в должном объёме помощь больным из-за отсутствия лекарств, необходимой диагностической аппаратуры и т.п. - так ответили 57,1% респондентов, причем чаще всего это отмечали наиболее стажированные специалисты - 66,7%; имеющие стаж менее 3-х лет врачи реже выделяли данный психотравмирующий фактор (41,7%; р < 0,001).

На 2-м месте были названы собственные материально-бытовые проблемы -их указали 40,8%. Подобная частота упоминания врачами материально-бытовых проблем как стрессового фактора в настоящее время представляется хорошо по-

нятной. Взаимоотношения с родственниками больных и с вышестоящими медицинскими работниками одинаково часто назывались респондентами в качестве психогенно травмирующих (по 33,7%). При этом в качестве стрессового фактора назвала взаимоотношения с родственниками больных половина врачей со стажем до 3-х лет (50,0%) и в данной страте это была наиболее частая психогения. Среди проработавших более 3-х лет врачей взаимоотношения с родственниками больных были стрессогенным фактором для 31,4% (р < 0,01). В тоже время взаимоотношения с вышестоящими медицинскими работниками являлись таким фактором для 36,0% врачей со стажем более 3-х лет и всего для 16,7% проработавших менее 3-х лет (р < 0,01). Представляется, что по мере увеличения стажа, т.е. накопления опыта и знаний, возрастания личных амбиций нарастает конфликтность во взаимоотношениях с вышестоящими медицинскими работниками и эти взаимоотношения начинают являться всё более стрессогенными. Взаимоотношения с другими (не вышестоящими) врачами, а также медсёстрами в качестве причин для стрессов назвали 20,4% респондентов; более стажированные лица чаще называли их: 22,1% против 8,3% среди врачей со стажем до 3-х лет (р < 0,02).

Взаимоотношения в кругу семьи были причиной стрессов для 11,1-18,8% респондентов и реже всего в качестве стрессогенного фактора врачами всех ста-жевых групп назывались взаимоотношения с больными (таковыми они были для 7,4-12,5%). Представляется, что данный факт свидетельствует об установлении, как правило, хороших взаимоотношений врачей с их больными, а именно эффективность взаимодействия в системе "врач-пациент" оказывают решающее влияние на результаты лечения.

В целом, среди психогений непосредственно те или иные аспекты профессиональной деятельности не указывали только 15,4% врачей, при этом для врачей всех стажевых групп наиболее частой ассоциированной с работой психогенно травмирующей ситуацией было объясняться с родными и близкими умершего человека (для 66,7-75,0%) и видеть умирания больных (33,3-42,6%). Соответственно, согласно самооценкам подавляющего большинства опрошенных (87,5-91,7%), работа в ОСВУЛ (и связанные с этим различные ситуации) требует от врачей большей психологической нагрузки, чем работа в других отделениях и для 66,771,9% их работа являлась сильным стрессовым фактором.

В результате ролевого напряжения 50,0-61,1% врачей часто думали о своих больных, даже когда находились дома; 21,9-41,7% старались меньше говорить вне больницы о своей работе; 8,3-19,8% врачей разных стажевых групп сказали об эпизодических неразвернутых проявлениях "флэшбэк"-эффекта; 12,5-16,7 % отметили, что многие бытовые ситуации или разговоры вне больницы напоминают им об их больных, что эмоционально тягостно переносится; 3,7-22,7% опрошенных врачей отметили наличие у себя кошмарных сновидений, в которых они видят своих больных, особенно тяжелых и умирающих. Непосредственно с работой респонденты также связывали определенную психологическую трансформацию. В частности, на взгляд 64,3% опрошенных они стали больше задумываться о смысле жизни, превратностях судьбы и тл.; 26,5% респондентов стали эмоционально более спокойно относиться к смерти больных (т.е. у них происходит своеобразная адаптации к одному из наиболее стрессогенных профессиональных факторов); 16,3% опрошенных врачей в результате специфики профессиональной деятельности стали более раздражительными, 14,3% - более религиозными и 6,1% - более замкнутыми. Для снятия связанных с работой стрессов стали больше курить 20,4% респондентов и особенно настораживает то, что 13,3% врачей в этой связи стали больше употреблять спиртных напитков, при этом речь идёт лишь о заявленном увеличении употребления спиртных напитков, в то время как реальная алкоголизация, как правило, значительно выше.

В целом, только около трети опрошенных врачей (36,7%) были свободны от ассоциированных с работой симптомов ПТСР. Соответственно, 63,3% респондентов имели отдельные проявления ПТСР, при этом у 34,7% наблюдались наиболее значимые признаки постоянного возвращения к психогенно травмировавшим воздействиям. Чаще всего подобные симптомы были у врачей со стажем 3-9 лет (у 48,9%), реже - у проработавших 10 и более лет (у 27,8%; р < 0,01) и у врачей со стажем до 3-х лет (у 33,3%; р < 0,05). Очевидно, более благоприятные показатели наиболее стажированных лиц можно объяснить тем, что к 10-ти летнему сроку работы в ОСВУЛ врачи в значительной мере сами определяются, насколько пси-хогенно травматична для них данная работа и если считают, что она ощутимо сказывается на состоянии их нервно-психического здоровья и существующие материальные стимулы не компенсируют этого, то меняют профессию.

В тоже время необходимо подчеркнуть, что речь шла только об отдельных проявлениях ПТСР и ни у одного из принявших в опросе врачей нельзя было диагностировать клинически завершенное ПТСР, полностью отвечавшее необходимым диагностическим критериям МКБ-10. Соответственно, всех врачей, имевших проявления ПТСР, в рамках концепции ЮААлександровского о состояниях психической дезадаптации и их компенсации, можно было отнести к имеющим напряжение психической адаптации, что, согласно А.В.Решетникова, является прекурсором явного ухудшения состояния здоровья работающих.

12,2% врачей считали, что они с трудом адаптировались к работе в ОСВУЛ, но, вероятно, лица, испытывающие затруднения в адаптации к работе в данных отделениях по возможности меняют профессию, а в медицине критических состояний остаются работать специалисты, которые успешнее к ней адаптируются, даже при наличии отмеченных выше проявлениях ПТСР.

Свои знания по психологии общения с больными и родственниками расценили как достаточные только около трети респондентов (38,8%), в то время как недостаточными - почти половина (46,9%); еще 12,3% затруднились с оценкой. Менее стажированные врачи чаще считали свои знания но психологии общения недостаточными: среди врачей со стажем до 3-х лет таких было 66,7%, среди проработавших 3-9 лет - 59,4% и среди имеющих стаж более 10 лет - 35,2% (р < 0,05). Фактически получается, что психологические знания приобретаются в значительной мере путем накопления (и анализа) собственного опыта, т.е. методом проб и ошибок со всеми вытекающими отсюда последствиями для врачей и их больных.

Согласно представлениям двух трети опрошенных врачей (64,3%) чаще всего они объясняют родственникам больных, что можно ожидать у их близких сочувственно. Но если среди проработавших более 3-х лет подобный подход заявили 67,4%, то среди проработавших менее 3-х лет врачей - всего лишь 41,7% (р < 0,001). Соответственно, наименее стажированные врачи чаще всего бесстрастно, эмоционально нейтрально объясняли возможные исходы родственникам больных (33,3% против 16,3% среди проработавших более 3-х лет; р < 0,01).

Всегда говорили родственникам больных о возможном неблагоприятном исходе (смерти) близкого им человека 60,2% врачей. Реже всего так поступали самые опытные, стажированные врачи (53,7%), а чаще всего - наименее стажиро-ванные (75,0%; р < 0,001). Еще 30,6% врачей чаще говорили об этом, чем не го-

ворили и 9,2% преимущественно не говорили родственникам больных о возможном неблагоприятном исходе.

На взгляд 74,5% опрошенных врачей для больных в отделении (и приходящих к ним людям) видеть страдания и смерть других больных является сильным стрессом. В то же время 16,7-18,8% врачей отрицали это, т.е. на их взгляд подобные трагические события не оказывают существенного психологического воздействия. Представляется, что подобное игнорирование объективно выраженных психогений обусловлено собственной толерантностью к подобным ситуациям и может рассматриваться как проявление профессиональной деформации личности.

Положительно отнеслись к тому, чтобы в отделение регулярно приходил священник или чтобы для больных и их родственников было организовано что-то вроде молитвенной комнаты менее половины опрошенных врачей - 43,9%. В тоже время практически каждый четвертый врач во всех стажевых группах (25,027,8%) отрицательно отнесся к этому и почти каждый третий респондент (29,6%) затруднился высказать свою точку зрения по данному вопросу. Т.о., опрошенные врачи настороженно относятся к подобным нововведениям, при этом значительная часть из них не определилась в этом. Очевидно, что в данном вопросе представляется особенно важной позиция больных и их родственников и только с учетом их мнений можно анализировать данную проблему.

Более однозначным и положительным было отношение врачей к организации психотерапевтической/психологической помощи в ОСВУЛ. 70,4% респондентов посчитали целесообразным, чтобы в подобных отделениях работал психотерапевт или клинический (медицинский) психолог для оказания соответствующей помощи больным, их родственникам (а, возможно, и работающим в них врачам и сёстрам). Противоположной точки зрения (о нецелесообразности подобного) придерживалось всего 15,3% врачей и еще 14,3% затруднились ответить.

О неприемлемости активной эвтаназии заявили 42,9% врачей, причем, если среди врачей со стажем более 3-х лет таких было 44,2%, то среди начинающих врачей - только треть (33,3%). В то же время для 45,9% опрошенных врачей активная эвтаназия в определенных случаях оправдана. Еще 11,2% врачей затруднились ответить на данный вопрос. Неприемлемой пассивную эвтаназию считали уже всего 28,6% врачей (чаще всего это были наиболее стажированные специалисты - среди них подобную точку зрения высказали 35,2%), а практически две тре-

ти опрошенных врачей (63,3%) считали пассивную эвтаназию в определенных случаях оправданной; чаще всего такой позиции придерживались специалисты со стажем от 3-х до 9-ти лет (75,0%), а реже - врачи со стажем 10 лет и более (55,6%; р < 0,01). Затруднились ответить на данный вопрос 8,1%. Т.о. заслуживает внимания достаточно высокая частота оправданности и приемлемости эвтаназии среди врачей, особенно среди молодых специалистов, причем в первую очередь настораживает подобная позиция относительно активной эвтаназии (пусть это только и заявляемая позиция).

Положительное отношение к хосписам было у подавляющего большинства опрошенных врачей всех стажевых группах (83,3-85,2%), а отрицательное высказали всего 5,1% респондентов; еще 10,2% затруднились высказать своё отношение к этой новой для России форме оказания помощи умирающим больным.

В целом, о выраженной стрессированности врачей ОСВУЛ свидетельствовало также то, что высокий уровень психосоциального стресса (напряженности) был диагностирован у трети них (34,7%); средний уровень стресса определялся у 56,1% и редкими были случаи низкого уровня стресса (у 9,2% респондентов).

Глава 4 ("Профессиональная деятельность в отделениях с высоким уровнем летальности: оценки среднего медицинского персонала"): согласно самооценкам, 30,7% медсестёр ОСВУЛ часто или почти постоянно испытывали стрессы, причем если среди проработавших до 10-ти лет так считала каждая пятая медсестра (21,0%), то среди их более стажированных коллег - почти половина (46,2%; р< 0,001).

Наиболее частой причиной для стрессов были названы собственные материально-бытовые проблемы - 39,6%. Второй по частоте причиной была невозможность оказать в должном объёме помощь больным из-за отсутствия лекарств, необходимой диагностической аппаратуры и т.п. - на это указали 33,7% опрошенных. Реже назывались взаимоотношения с другими медсестрами (22,8%), с вышестоящими медицинскими работниками (18,8%) и в кругу семьи (12,9%). В целом, не были связаны с профессиональной деятельностью стрессы у 33,7% опрошенных медсестёр (среди проработавших до 3-х лет - у 45,0%, а среди их более стажированных коллег уже у 30,9%, р < 0,05).

На взгляд 78,2% медсестёр, работа в ОСВУЛ требует от них большей психологической нагрузки, чем работа в других отделениях, а наиболее психогенно

травмирующие факторы - видеть умирания больных (для 45,5%), объясняться с родными и близкими умершего человека (для 26,7%) и уверять безнадёжного больного в благоприятном исходе (для 19,8%). В целом, работа в ОСВУЛ являлась сильным стрессовым фактором для половины опрошенных медсестёр (50,5%); наиболее часто так считали проработавшие 10 и более лет - 66,7% против 40,3% у их менее стажированных коллег (р < 0,001). Обращает на себя внимание то, что почти треть медсестёр со стажем до 3-х лет (30,0%) затруднились ответить на данный вопрос, т.е. можно думать, что для стрессов у них есть другие причины и что отношение к своей работе у них в определенной мере формальное.

41,6% медсестёр отметили, что они часто думают о своих больных даже когда находятся дома (такие переживания замечали у себя в первую очередь наиболее стажированные медсёстры - среди них об этом сказали 53,8%, р < 0,01); 40,6% отметили, что они стараются меньше говорить вне больницы о своей работе; 21,8% многие бытовые ситуации или разговоры вне больницы напоминали им об их больных; 10,9% респондентов отмечали редуцированные проявления "флэш-бэк"-эффекта; единичными были случаи кошмарных сновидений, в которых виделись тяжелые и умирающие больные (у 5,0%). 10,9% опрошенных медсестёр отрицали у себя какие-то подобные, ассоциированные с работой проявления.

Треть медсестёр (33,7%) считали, что в связи с работой они стали больше задумываться о смысле жизни, превратностях судьбы и т.п. (преимущественно это были проработавшие более 10 лет медсёстры - 41,0%). Более раздражительными стали 30,7%, эмоционально спокойнее относится к смерти больных - 26,7%. Достаточно редкими были ответы о том, что из-за специфики работы стали более религиозными (8,9%) или замкнутыми, пессимистичными (2,0%); что для снятия стрессов стали больше курить (12,9%) или больше употреблять спиртных напитков (2,0%). На взгляд 16,8% работа никак не повлияла на них.

Отдельные проявления ПТСР были у 52,5% опрошенных медсестер (чаще -у проработавших более 3-х лет медсестёр - у 56,8%, р < 0,01); отсутствовала данная симптоматика у 47,5%. 23,8% респондентов имели симптомы, свидетельствующие о постоянном возвращении к переживаниям, связанным с травмирующим его событием (чаще, это было у стажированных медсестёр - у 25,9% против 15,0% у их менее стажированных коллег; р > 0,05).

Свои знания по психологии общения с больными и их родственниками расценили как достаточные только треть медсестёр - 32,7%. Представляется понятным, что более стажированные сёстры так считали чаще - 35,8% среди проработавших 3 и более года и 20,0% среди проработавших менее 3-х лет (р < 0,02). Также около трети медсестёр (38,6%) расценили свои знания по психологии как недостаточные и еще 28,7% затруднились оценить их.

Только 11,9% сестёр сообщили, что они подробно объясняют родственникам больных, что можно ожидать у их близких. Основная часть опрошенных объясняла это либо кратко (40,6%), либо затруднились ответить на данный вопрос (29,7%). 77,2% медсестёр также практически не говорили родственникам больных о возможном неблагоприятном исходе (смерти) близкого им человека. Т.о., подавляющее большинство опрошенных медсестёр сообщают очень ограниченный объём информации родственникам больных, что соответствует принципу отечественной медицины, согласно которому только лечащий врач (или вышестоящий медицинский работник) имеет право подробно рассказывать больным и их родственникам то, что он сочтет нужным. Такой подход уменьшает вероятность ятрогений, но, с другой стороны, способствует тому, что медсестра является не помощницей врача, а механическим исполнителем его приказов.

Две трети медсестёр (66,3%) считали, что для больных в отделении видеть страдания и смерть других больных является сильным стрессом, но оставшаяся треть респондентов либо сомневалась в этом (12,9%), либо затруднилась ответить (20,8%), т.е. также можно думать о наличии у них определенных профессиональных деформаций личности.

Положительно отнеслась к тому, чтобы в отделение регулярно приходил священник и/или чтобы для больных и их родственников была организована молитвенная комната 46,5% медсестер, 28,7% отнеслись к этому отрицательно и 24,8% затруднились ответить.

Более однозначно-позитивным было отношение к тому, чтобы в ОСВУЛ работал психотерапевт или клинический/медицинский психолог для оказания соответствующей помощи больным, их родственникам (а также работающим в них врачам и сёстрам). Целесообразным посчитали это 69,3% опрошенных (чаще всего это поддержали медсёстры со стажем 10 лет и более - 82,1% против 61,3% среди проработавших менее 10 лет; р < 0,001).

Половина опрошенных медсестёр (48,6%) считала в определенных случаях оправданной активную эвтаназию (наиболее часто такую точку зрения высказывали медсёстры со стажем более 3-х лет - 53,1% против 30,0% среди проработавших менее 3-х лет; р < 0,001); неприемлемой она была для 25,7% и еще четверть медсестёр (25,7%) затруднились высказать своё отношение к активной эвтаназии. Практически такое же отношение было у опрошенных и относительно пассивной эвтаназии - в определенных случаях её оправданной посчитали 48,5% респондентов, неприемлемой - 21,8% медсестер и 29,7% затруднились высказать своё отношение к пассивной эвтаназии. Т.о., можно говорить о достаточно позитивном отношении медсестёр (как и врачей) и к пассивной и к активной эвтаназии.

Отношение к хосписам было положительным у 58,4% респондентов, отрицательным - всего 7,9%, но значительная часть (33,7%) затруднились высказать своё отношение.

В целом, о стрессированности медсестёр ОСВУЛ свидетельствовало то, что высокий уровень психосоциального стресса (напряженности) был диагностирован у трети (36,6%) из них.

Приведенные в главе 5 ("Медицина критических состояний глазами родственников больных") исследования обусловлены тем, что в своих оценках особенностей профессиональной деятельности в ОСВУЛ врачи и медсёстры в качестве одного из наиболее стрессовых факторов выделяли взаимоотношения с родственниками больных. Кроме того, анализ представлений одной стороны (медицинских работников) предполагает изучение мнения другой - больных или в данной ситуации, вследствие тяжелого состояния больных, их родственников.

Наиболее полную информацию о состоянии здоровья своего родственника (близкого человека) 81,8% респондентов получили от врачей, что предполагает наиболее адекватную информацию. Редкими были случаи получения наиболее полной информации от медсестёр или других больных (4,2% и 3,5% соответственно). В 10,5% случаев основным источником для родственников был сам пациент. 55,6% респондентов считали, что врачи подробно объяснили им, что можно ожидать у их родственника, В то же время мужчины чаще женщин высказывались о том, что врачи информировали их кратко (30,0% и 19,4% соответственно; р < 0,05), данная закономерность наблюдалась во всех возрастных группах.

Две трети опрошенных (65,7%) отметили, что врачи объяснили им, что можно ожидать у близкого им человека сочувственно. Единичными были ситуации сухого, безличного представления информации (об этом сообщили всего 4,2% респондента). 11,9% респондентов затруднились в оценке эмоциональности представляемой им информации. Только 47,5% опрошенных ответили, что перед проведением процедур близкому им человеку врачи подробно объяснили зачем это надо. На взгляд почти трети опрошенных (30,8%) им объяснили частично и 9,1% респондентов ответили, что им почти ничего не объяснили. Еще 12,6% затруднились оценить характер своего информирования по данной ситуации.

Подавляющее большинство респондентов (86,0%) придерживалось точки зрения, что врачи должны подробно рассказывать родственникам о состоянии здоровья их родных и близких. В тоже время чаще всего такую позицию высказывали наиболее молодые опрошенные - лица в возрасте 20-39 лет (95,8%), реже -лица 40-59 лет (85,7%; р < 0,01) и еще реже - опрошенные родственники 60 лет и старше (72,7%; р < 0,001). Представляется, что пожилые лица меньше хотят получить точной информации, очевидно, вследствие желания избежать информирования о возможных неблагоприятных исходах у близких им людях.

71,3% опрошенных считали, что видеть в отделении страдания больных является для других больных (и для них самих) сильным стрессом. В тоже время, на взгляд только четверти респондентов (23,1%) видеть в отделении страдания больных являлось для медицинского персонала (врачей и медсестёр) сильным стрессом; более трети (37,8%) высказали сомнения относительно подобного реагирования и также более трети (39,1%) затруднились ответить. Следовательно, на взгляд большинства респондентов, медицинский персонал достаточно спокойно относится к страданиям и смерти находящихся в отделениях больных.

Полностью удовлетворены отношением к своему находящемуся на стационарном лечении близкому были только около трети их родственников (32,9%), 54,5% были удовлетворены лишь частично и не удовлетворены - 12,6%. Т.о., хотя однозначно негативные оценки оказания медицинской помощи, были достаточно редкими, отдельные претензии были более чем у половины опрошенных.

К тому, чтобы в отделение регулярно приходил священник и/или чтобы для больных и их родственников было организовано что-то вроде молитвенной комнаты, положительно отнеслись 51,7% опрошенных родственников больных. При

этом, хотя отрицательное отношение к этому встретилось редко - всего у 9,1%, более трети респондентов (39,2%) затруднились ответить. Представляется, что организация подобной помощи возможна, но она должна быть очень тактичной и не вызывать отрицательного отношения у людей, в принципе, нейтрально, а, возможно, и негативно относящихся к религии.

Три из четырёх респондентов (74,1%) посчитали целесообразным, чтобы в отделениях, где много тяжелых больных работал психотерапевт (клинический / медицинский психолог) для оказания соответствующей помощи больным и их родственникам.

В определенных случаях оправданной пассивная эвтаназия была почти для половины (46,8%) родственников. Женщины реже мужчин высказывали такую точку зрения (41,9% против 56,0%; р < 0,02) и реже всего оправданной эвтаназию считали лица 40-59 лет (38,1%; р < 0,05). Никак неприемлемой пассивная эвтаназия была для 22,5% респондентов, при этом почти треть из них (30,8%) затруднились однозначно сформулировать своё отношение к ней. Т.о., опрошенные лица достаточно позитивно относятся к пассивной эвтаназии, что предполагает их обращения с соответствующими просьбами к медицинскому персоналу.

То, что случилось с их близким человеком, так подействовало на 35,7% опрошенных, что они для нормализации своего состояния сами начали принимать лекарства. Реже всего это стали делать самые молодые респонденты (14,9%, в то время как среди 40-59-ти летних таких было 39,7%, а среди лиц 60 лет и старше -45,5%; р < 0,001). Кроме этого, еще 18,9% родственников стали больше принимать лекарств (относительно принимаемых ими ранее). К медикаментозной терапии, в связи с происшедшим, не стали прибегать 45,4%; преимущественно это были лица в возрасте до 40 лет - 51,1% (среди родственников старше 60 лет таких было всего 24,2%; р < 0,001).

Высокая степень психогенного воздействия (по Impact of Event Scale) была выявлена у 22,4% родственников больных. При этом преобладали более патогенные проявления погружения в психотравмирующую ситуацию по сравнению с избежанием её. Представляется понятным, что по мере увеличения возраста родственников, число имеющих высокую степень воздействия возрастало (с 12,8% среди лиц до 40 лет до 23,8% среди лиц 40-59 и 33,3% среди лиц 60 лет и старше; р < 0,05). Умеренная степень воздействия была у 59,4% и низкая - 18,2%. Также сле-

дует иметь в виду, что максимально выражена душевная боль на 3-6-й недели после смерти (Г.В Старшенбаум, 1994), т.е. можно ожидать нарастания психогенного реагирования у значительной части опрошенных (с вытекающими неблагоприятными медицинскими последствиями) в дальнейшем.

Т.о, обследование родственников больных показало, с одной стороны, как их высокую стрессированность происшедшим с близким им человеком, так и определенную неудовлетворенность во взаимоотношениях с медицинским персоналом. Представляется, что последнее в значительной степени можно объяснить тяжелым состоянием близкого им человека и сообщениями о возможном неблагоприятном исходе (смерти), но подобные психологически понятные состояния родственников больных, тем не менее являются стрессовым фактором для контактирующего с ними медицинского персонала (в первую очередь, для врачей, которые, к тому же, должны при интеракции с родными и близкими пациентов, учитывать их психологические особенности).

В главе 6 ("Социально-психологическая напряженность персонала отделений, оказывающих преимущественно плановую медицинскую помощь") сравниваются медико-психологические и социальные проблемы медицинского персонала основных и контрольных отделений.

Врачи основных и контрольных отделений практически одинаково часто в качестве стрессовых факторов называли собственные материально-бытовые проблемы (40,8% и 45,7% соответственно), взаимоотношения в кругу семьи (14,3% и 17,4%), с вышестоящими медицинскими работниками (33,7% и 30,4%), с другими врачами или медсёстрами (20,4% и 19,6%), с больными (9,2% и 10,9%), но врачи основных отделений чаще в качестве стрессовых факторов выделяли взаимоотношения с родственниками больных (33,7% против 17,4%; р < 0,05) и частую невозможность оказать в должном объёме помощь больным по независящим от них причинам (57,1% против 43,5%; р > 0,05).

В тоже время медсёстры как основных, так и контрольных отделений одинаково часто в качестве причин для стрессов называли собственные материально-бытовые проблемы (39,6% и 42,1% соответственно), взаимоотношения в кругу семьи (12,9% и 14,0%), с врачами отделения или другими медсёстрами (22,8% и 26,3%), с другими вышестоящими медицинскими работниками (18,8% и 21,1%), с больными (13,9% и 19,3%), с родственниками больных (11,9% и 12,3%). Несколь-

ко чаше медсестры основных отделений в качестве стрессового фактора указывали на частую невозможность оказать в должном объёме помощь больным - 33,7% против 26,3% (р > 0,05).

Для врачей в основных отделениях работа являлась в 4 раза чаще сильным стрессовым фактором, чем работа в контрольных отделениях (для 69,4% против 17,4%; р < 0,001); медсёстры основных отделений также в 2,5 раза чаще считали свою работу сильным стрессовым фактором (50,5% против 19,3% в контрольных отделения; р < 0,001).

Врачи как основных, так и контрольных отделений чаще, чем медсёстры отмечали, что они часто думают о своих больных, даже когда находятся дома, т.е. можно говорить о большей психологической "погруженности" врачей (по сравнению с медсёстрами) в свою работу. При этом врачи основных отделений чаще врачей контрольных отмечали данные проявления (59,2% против 34,8%; р < 0,01); подобная закономерность наблюдалась и у медсестёр (41,6% и 15,8% соответственно; р< 0,001).

Врачи основных отделений реже медсестёр этих отделений считали, что работа никак не повлияла на них (3,1% и 16,8% соответственно; р < 0,001); при этом медицинский персонал основных отделений считал так реже персонала контрольных (среди врачей - 3,1% и 47,8%, среди медсестёр - 16,8% и 50,9%; р < 0,001 в обоих случаях).

Анализируя частоту отдельных симптомов ПТСР у медицинского персонала ОСВУЛ, представляется возможным говорить о большей частоте встречаемости их у врачей по сравнению с медсёстрами (у 63,3% врачей против 52,5% у медсестёр (р > 0,05).

Трудности адаптации к работе как в основных, так и в контрольных отделениях у обследованного медицинского персонала были достаточно схожими, хотя врачи ОСВУЛ реже легче адаптировались к работе (36,7% против 43,5% среди врачей контрольных отделений; р > 0,05).

Врачи основных отделений реже считали свои знания по психологии общения с больными и их родственниками достаточными (38,8% против 47,8% среди врачей контрольных отделений) и, соответственно, врачи ОСВУЛ чаще отмечали недостаточность своих знаний по психологии (46,9% против 37,0%; р > 0,05). Очевидно, большая значимость психологии общения с больными и их родствен-

никами для врачей ОСВУЛ (где общение с родственниками является одним из наиболее стрессогенных факторов) заставляет их предъявлять более высокие требования к знанию психологии и чаще оценивать свои знания как недостаточные. Также необходимо отметить, что большая часть врачей (37,0-46,9%) считает свои знания по психологии недостаточными и поэтому при организации последипломного повышения квалификации данное обстоятельство необходимо учитывать.

Считали свои знания по психологии недостаточными и более трети медсестёр как основных, так и контрольных отделений (38,6% и 36,8% соответственно).

Высокий уровень психосоциального стресса (напряженности) чаще диагностировался у врачей основных, нежели контрольных отделений (у 34,7% против 23,9% соответственно; р> 0,05); у медсестёр подобная тенденция была менее выраженной (36,6% против 31,6%). Соответственно, у медицинского персонала ОСВУЛ (как у медсестёр, так и, особенно, у врачей) реже встречался умеренный и низкий уровень психосоциального стресса, чем у их коллег, работающих в оказывающих преимущественно плановую медицинскую помощь отделениях.

Следовательно, медицинский персонал ОСВУЛ, в первую очередь, врачи, за счет специфических аспектов профессиональной деятельности, обусловленных комплексом психогенно травмирующих факторов, связанных с частой смертью своих больных, характеризуются более высокой стрессированностью, что делает коррекцию негативных психологических состояний и повышение их психологической устойчивости актуальной медико-социальной задачей.

В Заключении рассматриваются мероприятия по оптимизации оказания медицинской и психологической помощи в ОСВУЛ и профилактике негативных последствий медико-психологической и социальной рефлексии экстремальных ситуаций у медицинского персонала, больных и их родственников.

выводы

1. Более трети врачей (37,8%) отделений с высоким уровнем летальности почти постоянно испытывает стрессовые воздействия, обусловленные как происшедшей социально-экономической трансформацией российского общества (и медицины в частности), так и спецификой их профессиональной деятельности. Наиболее частыми стрессогенными факторами являются невозможность оказать в должном объёме помощь больным по независящим от медицинского персонала причинам (для 57,1%), восприятие процесса умирания/смерти своих

больных и собственные материально-бытовые проблемы (по 40,8%), взаимоот-, ношения с родственниками больных (особенно для малостажированных специалистов) и с вышестоящими коллегами (по 33,7%); реже стрессогенными факторами выступают взаимоотношения в кругу семьи и с больными. У медсестёр наиболее частым стрессогенным фактором, являются восприятие процесса умирания/смерти больных (45,5%), собственные материально-бытовые проблемы (для 39,6%), невозможность оказать в должном объёме помощь больным (33,7%), взаимоотношения с врачами и другими медсестрами (22,8%). В целом, различные аспекты профессиональной деятельности являются причинами нервно-психического напряжения у большинства медсестер (66,3%) и, особенно, вследствие их большей "погруженности" в работу, у врачей (84,6%).

2. Высокий уровень психосоциального стресса (напряженности) диагностированный у 34,7% врачей и у 36,6% медсестёр при наличии ассоциированных с профессиональной деятельностью симптомов ПТСР у 63,3% врачей и 52,5% медсестёр и признаков профессиональной деформации личности у 16,7-18,8% и 9,015,4% соответственно свидетельствуют о ролевом перенапряжении значительной части медицинского персонала данных отделений.

3. Высокая степень воздействия стрессирующего события выявлена у 22,4% родственников больных; по мере увеличения возраста родных и близких пациентов психогенная травматизация нарастает и наиболее выражена она у лиц 60-ти лет и старше.

4. Стрессированность медицинского персонала и родственников больных, наряду с характерной для экстремальных ситуаций экзистенциальной фрустрацией, делают актуальным коррекцию негативных психологических состояний и повышение психологической устойчивости не только больных, но и лиц указанных социальных групп. Для этого целесообразна организация постоянной психологической / психотерапевтической помощи в отделениях с высоким уровнем летальности; организацию такой службы поддерживает большинство врачей (70,4%), медсестёр (69,3%) и родственников больных (74,1%). В то же время врачи, медсестры и родственники больных настороженно и противоречиво относятся к созданию возможностей для отправления тех или иных религиозных процедур непосредственно в лечебных учреждениях; соответственно, связанные с этим вопросы должны решаться индивидуально и крайне тактично.

5. Профессиональная деятельность в отделениях с высоким уровнем летальности требует специальных знаний по психологии (недостаточность которых отметили 46,9% врачей и 38,9% медсестёр) и биоэтике. Это предполагает "усиление" подготовки медицинского персонала по данным направлениям как на до-, так и на последипломном этапах, особенно лиц со стажем до 3-х лет; при этом подготовка медицинского персонала предполагает учет особенностей восприятия разными социальными группами актуальных в первую очередь для медицины критических состояний проблемных ситуаций (в частности, для коррекции позитивного отношения к эвтаназии, выявленного у врачей, медсестёр и родственников больных).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Высокая стрессированность с наличием ассоциированных с профессией проявлений ПТСР и профессиональных деформаций личности у значительной части врачей и медсестёр, постоянно подвергающихся экстремальным воздействиям в хирургических, нейрохирургических, онкологических, анестезиолога - реанимационных и аналогичных отделениях; невротизация больных, а также их родных и близких с характерной для критических ситуаций экзистенциальной фрустрацией, делают целесообразным организацию в лечебных учреждениях при этих отделениях психологической/психотерапевтической службы для оказания специализированной помощи лицам всех указанных социальных групп.

2. В системе последипломного этапа подготовки врачей (в первую очередь, в интернатуре, а также в клинической ординатуре и на циклах тематического усовершенствования, особенно для начинающих специалистов), с учетом специфики профессиональной деятельности в медицине критических состояний, предусмотреть учебную тему "Психология медицины критических состояний" (модульный вариант разработан и апробирован диссертантом); аналогичную тему включить также в программы последипломного повышения квалификации среднего медицинского персонала соответствующих отделений (учреждений).

3. Осуществлять постоянный контроль социально-психологического состояния и нервно-психического здоровья медицинского персонала, постоянно подвергающегося профессионально обусловленным экстремальным воздействиям (возможно, на основе тестирования по уровню качества жизни) с координацией исследований на федеральном уровнем НИИ медицины труда РАМН.

РАБОТЫ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Корганова И.Н., Ильина Е.И. К вопросу о повышении летальности больных, страдающих хронической наркоманией, с осложнениями в виде гнойных ме-нигоэнцефалитов // Сб. материалов научно-практической конференции, посвященных 70-летию медицинской службы ОАО РОСТСЕЛЬМАШ. - Ростов-на-Дону, 1997.- С.163-164.

2. Ивахненко Л.С., Ильина Е.И., Корганова И.Н. Анализ эффективности новой тактики ведения неврологических больных с нарушением мозгового кровообращения // Регуляция мозгового кровообращения в норме и патологии: Мат. симпозиума. - Ростов-на-Дону, 1999. - С.29-30.

3. Корганова И.Н. Медико-социальные и психологические эффекты воздействия экстремальных ситуаций отделений с высоким уровнем летальности на медицинский персонал и родственников больных. - Волгоград: ВолГМУ, 2003. -15 с.

4. Корганова И.Н. Социально-психологические особенности профессиональной деятельности медицинского персонала отделений с высоким уровнем летальности. - Ростов-на-Дону, 2003. -28 с.

5. Деларю ВВ., Корганова И.Н. Отношение к эвтаназии медицинских работников и родственников больных в свете психолого-педагогической подготовки врача // Ярославский психологический вестник. - Вып.П. - М.-Ярославль, 2004.-С.99-100.

6. Деларю В.В., Корганова И.Н. Свои знания по психологии врачи считают недостаточными (по данным социологического опроса) //Ярославский психологический вестник. - Вып. 11. - М-Ярославль, 2004. - С.171.

7. Деларю В.В., Корганова И.Н. Ролевое напряжение медицинского персонала, отделений с высоким уровнем летальности (причины и проявления) // Социология медицины - реформе здравоохранения: Материалы Первой Всероссийской конференции, Волгоград, 17-18 июня 2004г. - Волгоград, 2004. - С39-41.

8. Корганова И.Н. Организация медико-психологической помощи и молитвенных мест в учреждениях здравоохранения: опыт социологического анализа // Социология медицины - реформе здравоохранения: Материалы Первой Всероссийской конференции, Волгоград, 17-18 июня 2004г. - Волгоград, 2004. -С.67-68.

Корганова Ирина Николаевна Социально-психологические особенности профессиональной деятельности медицинского персонала отделений с высоким уровнем летальности в современных условиях

Автореферат диссертации

Подписано в печать 19.05.2004. Формат 64х84\16. Бум. тип. №1.1,0 Уч.-изд, л. Тираж 100. Заказ 784. 400131 Волгоград, Площадь Павших борцов, 1. Волгоградский государственный медицинский университет

№ 13 965

Актуальность темы. Труд медицинских работников, полный психического, морального и этического напряжения, принадлежит к числу наиболее сложных и ответственных видов деятельности человека; работники здравоохранения - это одна из социальных групп населения, которая не только испытывает на себе все реальные проблемы современной общественной жизни, но и сталкивается с самыми разнообразными проблемами своих пациентов и их родственников, что в конечном итоге обуславливает значительную социально-психологическую нагрузку. Высокий уровень нервно-психического напряжения в ряде профессий (в первую очередь, в хирургии, анестезиологии и реаниматологии, нейротравматологии, онкологии) подчеркивается многими исследователями (В.Ф.Кириллов, 1982; В.Ф.Минаков, 1983; В.А.Капцов, 1996; Л.М. Земская, 1998; А.П.Зильбер, 1998; Г.М.Гайдаров, И.С.Кицуп, 2001; А.А.Алексеев с соавт., 2000; Н.Ф.Измеров, А.А.Каспаров, 2002; А.В.Решетников, 2002), но не уточняется, а что как это отражается на самих медицинских работниках с учетом принятых в настоящее время подходов к оценке негативных эффектов социальной и медико-психологической рефлексии экстремальных ситуаций, которые особенно типичны для работающих в отделениях с высоким уровнем летальности (например, не оцениваются возможности развития проявлений посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) у медицинского персонала; не рассматривается специфика их взаимоотношений с тяжелобольными и их родственниками, в том числе и с родственниками умерших пациентов, особенно с учетом происшедшей трансформации биоэтических подходов в медицине и новых форм организации медико-психологической и социальной помощи (появления в штатах лечебных учреждений клинических психологов / психотерапевтов, организации молитвенных мест в медицинских учреждениях, создания хосписов и т.д.), хотя современная трактовка здоровья индивида (в том числе врача, медицинской сестры) подразумевает его физическое, духовное и социальное благополучие (О.П.Щепин с соавт., 1983; Ю.П.Лисицын, 1995; Б.Г. Юдин, 2000; Н.Ф.Измеров, А.А.Каспаров, 2002; А.В.Решетников, 2002).

В этой связи социология труда медицинского персонала отделений с высоким уровнем летальности в современных условиях является социально значимой проблемой, а вышеизложенное аргументирует необходимость изучения причин и проявлений ролевого напряжения работающего в них медицинского персонала с акцентом на интеракцию врачей и медицинских сестёр с тяжело и/или умирающими больными и их родственниками, а также на особенности интериоризации психогенно травмирующих ситуаций своей профессиональной деятельности. Изучение этого в категориальном поле социологии медицины актуально как для разработки рекомендаций по развитию человеческого потенциала с профилактикой негативных медико-психологических проявлений у врачей и медсестёр, так и для повышения эффективности оказания медицинской и психологической помощи в этих отделениях.

Степень разработанности проблемы. Исследования условий труда медицинского персонала достаточно многочисленны (А.И.Вайсман, 1966; И.П. Коренков, В.Ф.Кириллов, 1969; Р.Д.Габович, Е.А.Кречковский, 1976; А.Г. Ген-кин с соавт., 1978; Л.В.Донская, Э.Э.Линчевская, 1979; В.А.Катаева, 1979; С.И. Ашбель, З.В.Шаронова, 1981; Л.М.Барышева с соавт., 1981; О.А.Благодарная с соавт., 1981; З.А.Волкова, В.И.Недвига, 1981; В.В.Канеп, Л.Л.Липовецкая, 1981; В.С.Васюкова с соавт., 1982; В.Ф.Кириллов, 1982; В.Ф.Минаков, 1983; А.В.Капцов, 1984-1996; Г.И.Куценко, 1985; О.В.Бернович, М.Д.Розенбаум, 1991; А.Т.Сиденко с соавт., 1997; В.В.Косарев, 1998; В.С.Кудрин, С.Н. Береж-нова, 2000; Г.М.Гайдаров, И.С.Кицуп, 2001; Н.Ф.Измеров, А.А.Каспаров, 2002). Однако в данных исследованиях акцент делается на таких неблагоприятных факторах, как работа в вынужденной позе, чрезмерное напряжение анализаторных систем, дискомфортный микроклимат, недостаточная освещенность, наличие вредных химических веществ и биологических агентов, шум, ионизирующее излучение и др.

Медико-психологические аспекты профессиональной деятельности врачей и медсестёр рассматриваются во многих работах (М.С.Лебединский, В.Н. Мясищев, 1966; Н.Д.Лакосина, Г.К.Ушаков, 1976; Б.Д.Карвасарский. 1982; Р .Конечны, М.Боухап, 1983; В.А.Ташлыков, 1984; Б.В.Петровский, 1988; Й. Харди, 1988; H.A. Магазаник, 1991; Врач-пациент, 1996; Н.В.Элыптейн, 1996; A.JL Гройсман, 1997; В.Д.Менделевич, 1998; И.Ф.Мягков, С.Н.Боков, 1999; Р.Перес Ловелес, Н.В. Кудрявая, 1999; П.И.Сидоров, А.В.Парняков, 2000; В.И.Петров, Н.Н.Седова, 2001; Клиническая психология, 2002; А.В.Куцепалов, 2003; H.I. Kaplan, B.J.Sadock, 1996), но специфика этой деятельности в отделениях с высоким уровнем летальности (в частности, ведение безнадежных больных и их частая смерть; беседы с родственниками умирающих/умерших больных, невозможность оказать пациентам в должном объеме помощь по независящим от врачей/медсестёр обстоятельствам и т.д.) рассматривается недостаточно. Соответственно, не эксплицируются детерминирующие причины и медико - психологические проявления ролевого напряжения у работающих в данных отделениях специалистов, не предлагаются нейтрализующие это напряжение профилактические мероприятия, хотя в последние годы всё более актуальным становится вопрос о негативных медицинских, социальных и психологических эффектах, в частности, о профессиональных деформациях с синдромом "психического выгорания" (burnout). у медицинских работников (Р.Конечны, М.Боухал, 1983; А.В.Гнездилов, 1995; Э.Ф.Зеер, Э.Э.Сыманюк, 1997; Л.И.Земская, 1998; А.П.Зильбер, 1998; А.В.Решетников, 2002; С.А.Дружилов, 2003; Т.В. Большакова, 2004). При этом целесообразность широкой организации медико-психологической (психотерапевтической) помощи больным в медицинских учреждениях соматической направленности не вызывает сомнений (Клиническая психология, 2002; А.И.Вассерман, СХЮ.Щелкова, 2004; С.Л.Соловьёв, 2004), однако не рассматривается как отношение к этому медицинского персонала, больных и их родственников, так и не аргументируется целесообразность оказания её в отделениях с высоким уровнем летальности не только больным, но и их родственникам, хотя известно, что после смерти больного резко возрастает заболеваемость и смертность его родных и близких (от 40% и выше -А.В.Гнездилов, 1995), следовательно, организация им срочной психологической / психотерапевтической помощи позволит снизить данный показатель.

Целью настоящей работы явился анализ причин и медико - психологических проявлений ролевого напряжения у врачей и медицинских сестёр отделений с высоким уровнем летальности для обоснования мероприятий по профилактике психогенной травматизации данных профессиональных групп и оптимизации оказания медицинской и психологической помощи в этих отделениях.

Указанная цель исследования предопределила постановку и необходимость решения в диссертации следующих основных задач:

1. Проанализировать особенности условий труда медицинских работников; дать обзор медико-психологических и социальных эффектов воздействия экстремальных ситуаций (тяжелых болезней, смертельных исходов) на родных и близких пациентов, врачей и медицинских сестёр лечебных учреждений.

2. Представить дескрипцию причин и медико-психологических проявлений ролевого напряжения врачей и медицинских сестёр отделений с высоким уровнем летальности; дефиницировать специфику ролевого напряжения данных профессиональных групп (на основе компаративного анализа - сравнительного эмпирического исследования персонала отделений, оказывающих плановую медицинскую помощь и отделений с высоким уровнем летальности).

3. Изучить непосредственные медико-психологические эффекты воздействия болезни/смерти родных и близких на их родственников и экспликацию последними интеракции в отделениях с высоким уровнем летальности.

4. Предложить мероприятия по оптимизации оказания медицинской и психологической помощи в отделениях с высоким уровнем летальности и профилактике негативных последствий медико-психологической и социальной рефлексии экстремальных ситуаций у медицинского персонала, больных и их родственников.

Объект исследования: профессиональная деятельность медицинского персонала.

Предмет исследования: социально-психологические особенности профессиональной деятельности врачей и медицинских сестёр отделений с высоким уровнем летальности.

Гипотеза исследования. Особенности профессиональной деятельности в отделениях с высоким уровнем летальности (в первую очередь, ведение безнадежных больных и их частая смерть; интеракция с родственниками умирающих/умерших больных, невозможность оказать находящимся в критических состояниях пациентам в должном объеме помощь по независящим от врачей / медсестёр обстоятельствам и др.) способствуют ролевому перенапряжению медицинского персонала этих отделений и развитию у него негативных социальных и медико-психологических проявлений (в частности, симптомов ПТСР). Учитывая, что многие стрессовые ситуации профессиональной деятельности в отделениях с высоким уровнем летальности требуют специальных психологических знаний, это предполагает соответствующее "усиление" психологической подготовки медицинского персонала как на до-, так и на последипломном этапах. При этом высокая стрессированность врачей и медсестёр предполагает организацию им психологической/психотерапевтической помощи с тренингами по повышению психологической устойчивости и коррекцией имеющихся у них негативных медико-психологических изменений. В то же время целесообразно, чтобы психологическая/психотерапевтическая помощь оказывалась также больным и их родным и близким (тяжелая болезнь близкого человека является сильным стрессогенным фактором для последних, а после смерти больного особенно резко возрастает заболеваемость и смертность в его окружении; поэтому оказание срочной психологической/психотерапевтической помощи позволило бы уменьшить степень психотравмирующего воздействия и, соответственно, способствовало бы снижению в остром периоде заболеваемости и смертности родственников умершего пациента, а также менее выраженным психогенным и психосоматическим расстройствам у них в дальнейшем).

Научная новизна исследования. Эксплицированы детерминирующие причины и медико-психологические проявления ролевого напряжения врачей и медицинских сестер отделений с высоким уровнем летальности в современных условиях; предложены мероприятия, способные оптимизировать оказание медико-психологической помощи в этих отделениях и корригировать выявленные у медицинского персонала негативные эффекты рефлексии профессионально обусловленных экстремальных ситуаций.

Научная новизна исследования раскрывается в основных положениях, выносимых на защиту:

• Более трети врачей отделений с высоким уровнем летальности почти постоянно испытывают стрессовые воздействия, обусловленные, в первую очередь, частой невозможностью оказать в должном объёме помощь больным по независящим от медицинского персонала причинам. Другими значимыми психогениями являются собственные материально-бытовые проблемы, взаимоотношения с родственниками больных (особенно для малостажированных специалистов) и с вышестоящими коллегами, восприятие процесса умирания/смерти своих больных; реже стрессогенными факторами выступают взаимоотношения в кругу семьи и с больными. У медсестёр наиболее частым стрессогенным фактором являются собственные материально-бытовые проблемы, а также невозможность оказать должную помощь больным, восприятие процесса умирания/смерти больных, взаимоотношения с врачами и другими медсестрами. В целом, различные аспекты профессиональной деятельности являются причинами нервно-психического напряжения у большинства медсестёр (66,3%) и, особенно, вследствие их большей "погруженности" в работу, у врачей (84,6%).

• Негативные эффекты социальной и медико-психологической рефлексии экстремальных ситуаций проявлялись в том, что высокая степень воздействия стрессирующего события выявлена у 22,4% родственников больных, особенно среди лиц 60-ти лет и старше, у которых преобладали более патогенные симптомы погружения в психотравмирующую ситуацию; высокий уровень психосоциального стресса (напряженности) диагностировался у 34,7% врачей и у 36,6% медсестёр, при этом ассоциированные с профессиональной деятельностью симптомы ПТСР имелись у 63,3% врачей и 52,5% медсестёр, признаки профессиональной деформации личности - у 16,7-18,8%) и 9,0-15,4%> соответственно, что позволяет говорить о ролевом перенапряжении значительной части медицинского персонала данных отделений.

• Высокая стрессированность медицинского персонала и родственников больных, наряду с характерной для экстремальных ситуаций экзистенциальной фрустрацией, делают актуальным коррекцию негативных психологических состояний и повышение психологической устойчивости не только больных, но и лиц указанных социальных групп. Для этого целесообразна организация постоянной психологической/психотерапевтической помощи в отделениях с высоким уровнем летальности; организацию такой службы поддерживает большинство врачей, медсестёр и родственников больных. В то же время как медицинский персонал, так и родственники больных настороженно и противоречиво относятся к созданию возможностей для отправления тех или иных религиозных процедур непосредственно в лечебных учреждениях; соответственно, связанные с этим вопросы должны решаться индивидуально и крайне тактично.

• Профессиональная деятельность в отделениях с высоким уровнем летальности (например, являющаяся одним из наиболее стрессогенных факторов интеракция с родственниками умирающих/умерших больных) требует специальных знаний по психологии (недостаточность которых отметили почти половина врачей и треть медсестёр) и биоэтике. Это предполагает "усиление" подготовки по соответствующим направлениям медицинского персонала как на до-, так и на последипломном этапах, особенно лиц со стажем до 3-х лет.

Методологической базой работы явились фундаментальные исследования социальных ролей Р.Дарендорфа, Р.Линтона, Р.Мертона, Д.Морено, Т. Парсонса, Дж.Г.Мида; концепция А.В.Решетникова о характеристиках социальных ролей, вызывающих нервно-психическое напряжение в качестве прекурсора ухудшения состояния здоровья работающих; концепция психической дезадаптации при пограничных нервно-психических расстройствах Ю.А. Александровского; исследования по социологии и психологии медицинского персонала, моделям его ролевого поведения и интеракции врачей/медсестёр с больными и их родственниками (Т.В.Большакова, М.Боухал, Л.И.Земская, А.П. Зильбер, Б.Д.Карвасарский, Р.Конечны, Н.Д.Лакосина; М.С.Лебединский, H.A. Магазаник, Б.Д.Менделевич, И.Ф.Мягков, В.Н.Мясищев, В.Б.Петровский, H.H. Седова, П.И.Сидоров, И.В.Силуянова, В.А.Ташлыков; Г.К.Ушаков, И.Харди, Н.В.Элыптейн, М.Я.Яровинский и др.); посвященные условиям трудовой деятельности врачей и медсестёр работы С.И.Ашбеля, О.А.Благодарной, А.И. Вайсмана, З.А.Волковой, Р.Д.Габовича, А.Г.Генкина, Л.В.Донской, Н.Ф. Изме-рова, А.В.Капцова, А.А.Каспарова, В.Ф.Кириллова, И.П.Коренкова, В.В. Косарева, Е.А.Кречковского, Г.И.Куценко, Э.Э.Линчевской, З.В.Шароновой и др.; исследования медико-социальных и психологических последствий экстремальных ситуаций Ю.А.Александровского, С.Н.Еникополова, М.Е.Зеленовой, П.В. Каменченко, Е.О.Лазебной, Г.В.Старшенбаума, Н.В.Тарабриной, K.Cormie, B.L. Green, М .J.Horowitz, J.M.Howell, D.Col.Jones, J.D.Lindy, T.W.Miller.

Теоретическая и практическая значимость исследования. Полученные данные позволяют дефиницировать специфику ролевого напряжения врачей и медсестёр отделений с высоким уровнем летальности и реализовать мероприятия по профилактике негативных эффектов медико-психологической и социальной рефлексии экстремальных ситуаций у медицинского персонала, больных и их родственников. Материалы данного исследования могут быть использованы организаторами здравоохранения, практическими психологами, специалистами в области социологии труда и гигиены медицинских работников, работниками отраслевого профсоюза. Автором разработан спецкурс "Социология и психология труда врачей и медсестёр в медицине критических состояний" для слушателей ФПК. Материалы исследования используются в лекциях и практических занятиях в Волгоградском и Ростовском государственных медицинских университетах.

Апробация работы проведена на заседании межкафедральной конференции «Социология медицины, общественное здоровье и здравоохранение» ВолГМУ 2 апреля 2004 г. (протокол № 1). Результаты диссертации представлялись и обсуждались на научно-практических конференциях разного уровня (Ростов, 1997-2003; Волгоград, 2003, 2004; Ярославль, 2004).

По материалам диссертации опубликовано 8 работ.

выводы

1. Более трети врачей (37,8%) отделений с высоким уровнем летальности почти постоянно испытывают стрессовые воздействия, обусловленные как происшедшей социально-экономической трансформацией российского общества (и медицины в частности), так и спецификой их профессиональной деятельности. Наиболее частыми стрессогенными факторами являются невозможность оказать в должном объёме помощь больным по независящим от медицинского персонала причинам (для 57,1%), восприятие процесса умирания/смерти своих больных и собственные материально-бытовые проблемы (по 40,8%), взаимоотношения с родственниками больных (особенно для малостажиро-ванных специалистов) и с вышестоящими коллегами (по 33,7%); реже стрессогенными факторами выступают взаимоотношения в кругу семьи и с больными. У медсестёр наиболее частыми стрессогенными факторами, являются восприятие процесса умирания/смерти больных (45,5%), собственные материально-бытовые проблемы (для 39,6%), невозможность оказать в должном объёме помощь больным (33,7%), взаимоотношения с врачами и другими медсестрами (22,8%). В целом различные аспекты профессиональной деятельности являются причинами нервно-психического напряжения у большинства медсестёр (66,3%) и, особенно, вследствие их большей "погруженности" в работу, у врачей (84,6%).

2. Высокий уровень психосоциального стресса (напряженности), диагностированный у 34,7% врачей и у 36,6% медсестёр, при наличии ассоциированных с профессиональной деятельностью симптомов посттравматического стрессового расстройства у 63,3% врачей и 52,5% медсестёр и признаков профессиональной деформации личности у 16,7-18,8% и 9,0-15,4% соответственно свидетельствуют о ролевом перенапряжении значительной части медицинского персонала данных отделений.

3. Высокая степень воздействия стрессирующего события выявлена у 22,4% родственников больных; по мере увеличения возраста родных и близких пациентов психогенная травматизация нарастает и наиболее выражена она у лиц 60-ти лет и старше.

4. Стрессированность медицинского персонала и родственников больных, наряду с характерной для экстремальных ситуаций экзистенциальной фрустрацией, делают актуальным коррекцию негативных психологических состояний и повышение психологической устойчивости не только больных, но и лиц указанных социальных групп. Для этого целесообразна организация постоянной психологической / психотерапевтической помощи в отделениях с высоким уровнем летальности; организацию такой службы поддерживает большинство врачей (70,4%), медсестёр (69,3%) и родственников больных (74,1%). В то же время врачи, медсёстры и родственники больных настороженно и противоречиво относятся к созданию возможностей для отправления тех или иных религиозных процедур непосредственно в лечебных учреждениях; соответственно, связанные с этим вопросы должны решаться индивидуально и крайне тактично.

5. Профессиональная деятельность в отделениях с высоким уровнем летальности требует специальных знаний по психологии (недостаточность которых отметили 46,9% врачей и 38,9% медсестёр) и биоэтике. Это предполагает "усиление" подготовки медицинского персонала по данным направлениям как на до-, так и на последипломном этапах, особенно лиц со стажем до 3-х лет; при этом подготовка медицинского персонала предполагает учет особенностей восприятия разными социальными группами проблемных ситуаций актуальных в первую очередь для медицины критических состояний (в частности, для коррекции позитивного отношения к эвтаназии, выявленного у врачей, медсестёр и родственников больных).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Высокая стрессированность с наличием ассоциированных с профессией проявлений посттравматического стрессового расстройства и профессиональных деформаций личности у значительной части врачей и медицинских сестёр, постоянно подвергающихся экстремальным воздействиям в хирургических, нейрохирургических, онкологических, анестезиолого-реанимационных и аналогичных отделениях, невротизация больных, а также их родных и близких с характерной для критических ситуаций экзистенциальной фрустрацией, делают целесообразным организацию в этих отделениях психологической (психотерапевтической) службы для оказания специализированной помощи лицам всех указанных социальных групп.

2. В системе последипломного этапа подготовки врачей (в первую очередь, в интернатуре, а также в клинической ординатуре и на циклах тематического усовершенствования, особенно для начинающих специалистов), с учетом специфики профессиональной деятельности в медицине критических состояний, предусмотреть учебную тему "Психология медицины критических состояний" (модульный вариант разработан и апробирован диссертантом); аналогичную тему включить также в программы последипломного повышения квалификации среднего медицинского персонала соответствующих отделений (организаций).

3. Осуществлять регулярный контроль социально-психологического состояния и нервно-психического здоровья медицинского персонала, постоянно подвергающегося профессионально обусловленным экстремальным воздействиям (возможно, на основе тестирования по уровню качества жизни) с координацией исследований на федеральном уровнем НИИ медицины труда РАМН.