Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Особенности формирования и пути профилактики синдрома эмоционального выгорания, враждебности и агрессии у среднего медперсонала (на примере областной клинической больницы Новгородской области)

На правах рукописи

005007адч

ПАВЛОВА Ольга Валентиновна

ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ И ПУТИ ПРОФИЛАКТИКИ СИНДРОМА ЭМОЦИОНАЛЬНОГО ВЫГОРАНИЯ, ВРАЖДЕБНОСТИ

И АГРЕССИИ У СРЕДНЕГО МЕДПЕРСОНАЛА (на примере областной клинической больницы Новгородской области)

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 ЯН В 1Ш

Москва-2012

005007484

Работа выполнена в Институте медицинского образования ГОУ ВПО «Новгородский государственный университет им. Ярослава Мудрого»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор ФИШМАН Борис Борисович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор ДУБЫНИНА Елена Ивановна

доктор медицинских наук,

профессор КОМАРОВ Георгий Алексеевич

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет иц.И.М. Сеченова»

Защита состоите// ¿¡января 2012 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 218.001.01, созданного при ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека», по адресу: 125438, г. Москва, Пакгаузное ш., д.1, корп. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека» по адресу: 125438, г. Москва, Пакгаузное ш., д. 1, корп.

1.

Автореферат разослан 4 »¡декабря 2011 г.

Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

ОВЕЧКИНА Жанна Васильевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Многопрофильная областная больница представлена симбиозом "малых" групп (по Д.Морено, 1974), объединенной общей задачей - лечением наиболее тяжелых больных с большой вероятностью летальных исходов. Члены малых групп (отделений) постоянно находятся в межгрупповых, межличностных и профессиональных взаимоотношениях, связанных в первую очередь несовершенными профессиональными стандартами, необходимостью постоянного контакта с больными, крайне слабой социальной защищенностью и высокой возможности получения негативных результатов своей деятельности. Большинство в малых группах составляют медсестры, не обеспеченные профессиональной защитой и находящиеся в зоне постоянного контакта с больными. Поэтому, механизм психологической защиты в форме полного или частичного исключения эмоций в ответ на избранные психотравмирующие воздействия не срабатывает и завершается, как правило, эмоциональным выгоранием. СЭВ - это приобретенный стереотип эмоционального, чаще всего профессионального поведения. "Выгорание" - отчасти функциональный стереотип, поскольку позволяет дозировать и экономно расходовать энергетические ресурсы. В то же время могут возникать его дисфункциональные следствия, когда "выгорание" отрицательно сказывается на исполнении профессиональной деятельности и отношениях с партнерами.

Изучение синдрома "эмоционального выгорания" в профессиональной деятельности медицинской сестры особенно актуально в период проведения реформ здравоохранения, которые приводят к интенсификации профессиональной деятельности. Медицинские сестры обеспечивают результативность производственной деятельности лечебно-профилактического учреждения, что возможно лишь при высоком потенциале их здоровья. Организационный фактор "эмоционального выгорания" может быть связан с многочасовой работой, не оцениваемой должным образом, имеющей трудноизмеримое содержание,

требующей исключительной продуктивности или соответствующей подготовки, или с несоответствием методов руководства содержанию работы.

Администрация может смягчить развитие "синдрома эмоционального выгорания", если обеспечит работникам возможность профессионального роста, наладит поддерживающие социальные и другие положительные моменты, повышающие мотивацию.

Разработка данной проблематики представляется актуальной в связи с прямым отношением синдрома "эмоционального выгорания" к сохранению здоровья, психической устойчивости, надежности и профессиональному долголетию специалистов, включенных в длительные межличностные коммуникации, а соответственно улучшению качества медицинского обслуживания пациентов на уровне среднего медперсонала.

Цель исследования - оценка особенностей формирования и пути профилактики синдрома эмоционального выгорания, враждебности и агрессии у среднего медперсонала областной клинической больницы.

Для достижения поставленной цели исследования в диссертации решались следующие задачи:

1. Провести анализ заболеваемости и смертности населения Новгородской области и адекватности коечного фонда на уровне областной клинической больницы;

2. Изучить больничную летальность в контексте качества оказания стационарной специализированной помощи в условиях многопрофильного стационара;

3. Разработать "социальный портрет" среднего медперсонала областной клинической больницы с учетом профиля отделения.

4. Изучить психосоматические особенности больных находящихся на лечении в специализированных отделениях областной клинической больницы;

5. Изучить распространенность синдрома эмоционального выгорания, враждебности и агрессии среди среднего медперсонала клинических и вспомогательных отделений областной клинической больницы;

6. Разработать принципы и пути минимизации синдрома эмоционального выгорания, враждебности и агрессии в условиях повышенной нагрузки и дефицита среднего медперсонала на уровне областной клинической больницы.

Научная новизна. В работе впервые дана оценка соответствия коечного фонда структуре заболеваемости населения с обоснованием причин больничной летальности, как интегрированного показателя эффективности оказания медицинской помощи в условиях стационара областной клинической больницы. Представлен социальный портрет среднего медперсонала многопрофильной больницы. Впервые произведено описание причин развития синдрома эмоционального выгорания с учетом особенности основных типов отношения к собственной болезни и уровня тревожности у пациентов находящихся на лечении в отделениях различного профиля. Показан механизм развития синдрома эмоционального выгорания и синдрома враждебности и агрессии с учетом профиля отделения. Впервые показаны уровень и частоту встречаемости синдрома враждебности и агрессии среди среднего медперсонала многопрофильной больницы. Разработан ряд математических моделей взаимосвязи уровня тревожности, возраста пациента и типа отделения, где находится на лечении больной. Даны рекомендации по разработке мер психологической защиты среднего медперсонала.

Практическая значимость. Предложенные в работе комплексные подходы к организации медицинской помощи больным средним медперсоналом в условиях стационара многопрофильной больницы, способствуют улучшению качества оказания медицинских услуг на госпитальном этапе и улучшения психологического микроклимата в отделениях.

Материалы и выводы диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность детской областной клинической больницы, межрайонных ЦРБ г.г. Старая Русса и Боровичи Новгородской области, что подтверждается актами внедрения. Фрагменты диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедре последипломного образования и поликли-

I

нической терапии института медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого. Основные положения и выводы исследования опубликованы в 15 научных работах, из них 3 в изданиях ВАК.

Личный вклад автора. Работа выполнена автором самостоятельно. Автором лично осуществлено анкетирование всех больных и персонала НОКБ. Подбор психологических методик осуществлен кандидатом психологических наук Фоменко Л.А., за что автор выносит ей благодарность. Личный вклад в работу составил 85%, в написании и статистической обработке материала -100%.

Апробация материалов исследований. Основные положения диссертации доложены на конференциях СЗФО РФ «Актуальные вопросы неврологии» -Псков (2010), В. Новгороде, Мурманске (2011). На конференции «Избранные вопросы неврологии в практике терапевта, кардиолога, психиатра, невролога» в В. Новгороде (2011). Конференции терапевтов, организованной СПБГМУ им. акад. И.П.Павлова в В.Новгороде «Заболевания внутренних органов: диагностика и лечение. Избранные вопросы» (2011). Межкафедральном совещании ИМО НовГУ (2011). Тематическом сертификационном цикле усовершенствования врачей по вопросам общественного здоровья и здравоохранения Новгородской области (Великий Новгород, 2011).

Основные положения, выносимые на защиту:

1 .Штатное расписание и структура коечного фонда областной клинической больницы не соответствует уровню и структуре заболевания населения региона, что формирует неадекватную нагрузку на средний медперсонал больницы.

2. При формировании оценки психологического климата в отделения областной клинической больницы необходимо учитывать тип отношения к собственной болезни и уровень тревожности у пациента.

3. Уровень враждебности и агрессии среднего медперсонала связан с проявлениями синдрома эмоционального выгорания, могущего быть нейтрализованным методами психологической коррекции.

Структура и объем работы. Основные положения диссертации изложены на 138 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 12 таблицами и 98 рисунками. Указатель литературы содержит 150 источников, в том числе 44 иностранных автора.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении представлены актуальность темы, цель, задачи исследования, научная новизна, практическая значимость, основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен аналитический обзор литературных данных по проблеме ресурсного обеспечения в условиях реформирования здравоохранения и нехватки кадров. Особое внимание обращено на роль среднего медперсонала в обеспечении деятельности учреждений здравоохранения на примере многопрофильного стационара. В заключительной части главы дана оценка значимости синдрома эмоционального выгорания для оптимального функционирования персонала, как залога оказания качественной помощи больному.

Во второй главе представлена методология социально-гигиенического, социометрического, дескриптивного и психометрического обследования больных и среднего медперсонала. В основу методологии исследования положен принцип стратифицированной рандомизации.

Дизайн исследования

1 этап. Дана оценка первичной и общей заболеваемости населения Новгородской области в сравнении с данными по РФ и СЗФО в период с 1990 года. Изучены основные интегрированные показатели деятельности Новгородской областной клинической больницы по утвержденным статистическим учетно-отчетным формам с 2006-2010 г. Проведен анализ адекватности коечного фонда структуре заболеваемости населения на уровне районе.

2 этап. Методом стратифицированной рандомизации при помощи опросника ТОБОЛ осуществлен психометрический скрининг для выявления типа отношения к собственной болезни. Стратификация произведена по отделенческому типу. Одновременно среди больных осуществлена оценка уровня тревожности с применением теста Ч.Д.Спилбергера, адаптированного к условиям России ЮЛ.Ханиным.

3 этап. Среди среднего медицинского персонала НОКБ методом сплошной выборки, при наличии информированного согласия, в условиях анонимности определен индекс агрессивности и враждебности по данным шкалы Басса-Дарки. У тех же лиц параллельно изучена распространенность синдрома эмоционального выгорания.

На 4 этапе по сформированной базе данных выполнены аналитические исследования с разработкой математических моделей зависимости фазовых значений синдрома эмоционального выгорания от уровня индекса враждебности и агрессии с учетом профиля отделения.

Работу осуществляла бригада с привлечением к исследованиям медицинского психолога.

Объектом исследования послужили Новгородская областная клиническая больница на 840 коек. В качестве базовых документом послужили ежегодные отчеты НОКБ по установленным МЗ и СР статистическим формам. Психометрическое исследование проведено в НОКБ с охватом медицинских сестер всех подразделений больницы.

Характеристика объема выполненных исследований представлена в

табл. 1.

Табл. 1.

Характеристика структуры психометрических исследований

Отделения Отделения терапевтического профиля СЭВ Индекс Басса-Дарки Индекс тревожности Опросник ТОБОЛ

Средний м перс 21 гдицинский онал 21 Больны 282 еНОКБ 334

Отделения специализированного типа 8 8 22 52

Отделения хирургического профиля 45 43 286 268

Вспомогательные отделения и лаборатории 28 26 -

Всего 102 98 590 654

В процессе математико-статистического анализа использовались как методы дескриптивной статистики, так к методы параметрического и непараметрического анализа

Статистическая обработка данных проведена при помощи программы БТАИБИСА 99, версия 5,5А Лицензионный номер ахг 107Ь218402Га.

В главе 3 даны особенности оказания специализированной медицинской помощи. Показано, что Новгородская область относится к территориям с депопуляционным типом воспроизводства населения с основными признаками неблагоприятного развития типа воспроизводства по наиболее пессимистическому варианту.

В отдельном разделе главы дана оценка первичной и общей заболеваемости населения Новгородской области в сравнении с данными по РФ и СЗФО. Представленные данные указывают, что заболевания сердечнососудистой системы являются основной мишенью и причиной повышенной заболеваемости населения, приводящей к инвалидизации и смертности насе-

ления. В главе отражены основные интегрированные показатели деятельности Новгородской областной клинической больницы. Проведен анализ адекватности коечного фонда структуре заболеваемости населения на уровне региона. Показано, что наиболее высокий показатель занятости койки приходится на кардиологическую койку (447,9), наименее - патологии беременности (220,4). Общая тенденция динамики в сторону снижения занятости койки отмечена по большинству отделений за исключением отделения гематологии, неврологии, кардиологии, отоларингологии, сосудистой и общей хирургии. Показано, что структура коечного фонда не связана с уровнем и тяжестью заболеваемости населения и рассчитана по своей структуре на общую численность населения без учета специфики его заболевания.

Показатель больничной летальности имеет незначительные колебания в динамике за последние 5 лет (р>0,05) и как правило находится в пределах уровня больничной летальности в целом по РФ (1,4) и СЗФО (1,36).

Показано, что интегрированный показатель качества медицинской помощи в стационаре (показатель послеоперационной летальности) в среднем по НОКБ обладает тенденцией к снижению.

Средняя длительность пребывания больного на койке наиболее высокая в кардиологическом отделении (за счет концентрации из ЦРБ больных с наиболее тяжелыми формами ИМ), неврологии и сосудистой хирургии за счет специфики заболеваний.

При оценке нагрузки на средний медперсонал проведенные расчеты показали, что в среднем по отделениям хирургического профиля на 1 штатную должность медсестры приходится 143,5 больных. В разрезе отделений хирургического профиля наибольшая нагрузка приходится на 1 штатную должность медсестры в отделении челюстно-лицевой хирургии (225,7 больных), общей хирургии (202,6 больных) и нейрохирургии (177,9 больных). Наименьшая нагрузка - в отделениях торакальной и сосудистой хирургии и травматологии и ортопедии.

Среди отделений специализированного профиля средняя нагрузка составляет 155,6 больных. В разрезе отделений наибольшая нагрузка приходится на лоротделении (167,3 больных), наименьшая - в отделении патологии беременности (139,7 больных).

Средняя нагрузка среди отделений терапевтического профиля составила 151,2 больных. В разрезе отделений данного профиля максимальная нагрузка отмечена по кардиологическому отделению (253 больных), гастроэнтерологии (174,9 больных) и пульмонологии (172,2 больных).

Таким образом, проведенные расчеты выявили наибольшую нагрузку у медсестер кардиологического, пульмонологического, гастроэнтерологического, лор и глазного отделений, а также челюстно-лицевой, общей хирургии и нейрохирургии.

В отдельном разделе главы описан "социальный портрет" среднего медперсонала представленный следующими параметрами: 27 медсестер имеют высшее сестринское образование, еще 15 человек учатся на факультете высшего сестринского образования ИМО НовГУ. Медсестры с высшим сестринским образованием в основном работают в отделениях хирургического профиля (54%), 15% в отделениях терапевтического профиля и КДЛ. Основная масса медсестер отделений хирургического профиля имеет возраст от 18 до 39 лет (56,7%), к старшей возрастной группе от 40 до 59 лет может быть отнесено 41,8% и старше 60 лет только 1,4%. Аналогичная картина отмечена и среди среднего персонала отделений терапевтического профиля. На отделениях специализированного типа и КДЛ основное ядро составляют медсестры в возрасте от 30 до 49 лет (соответственно 67,7% и 68,2%). 55,6% сотрудников приемного покоя имеют возраст от 40 до 49 лет; возраст 30-39 лет -33,3% и от 18 до 29 лет лишь 11,1 %. Более 70% медсестер имеют стаж работы независимо от профиля отделения более 10 лет. Основная масса (65%) медсестер имеет высшую категорию, первую - 10% и вторую только 4%. Социальный статус определен в основным замужними женщинами. Обращает на себя внимание

высокий удельный вес разведенных среди персонала приемного покоя (44%) и отделений хирургического профиля (20,6%).Среди медсестер приемного покоя и КДЛ в 11% медсестры являются вдовами. Наибольшее количество медсестер отделений как хирургического, так и терапевтического профилей не замужем (по 23%), несколько меньше медсестер не замужем среди персонала специализированных отделений (22,6%). В среднем по НОКБ 44,4% медсестер имеет одного ребенка, 28,5% - двух детей. Какой либо закономерности зависимости числа детей у медсестер и профиля отделения нет.

Таким образом, "социальный портрет" медсестры НОКБ представлен: медсестра в основном среднего возраста, стаж работы более 10 лет, имеет высшую категорию, замужем, имеет одного или двух детей. Специфика социального статуса характерна для медсестер работающих в приемном покое и отделениях хирургического профиля по показателю семейного положения за счет большего числа лиц разведенных и не замужем.

В главе 4 представлены данные, характеризующие психический статус больных. Установлено, что уровень тревожности имеет статистически значимые различия с учетом пола пациента и типа отделения. При расчетах величины связи между возрастом пациента и уровнем тревожности установлена достоверная связь лишь у женщин находящихся на лечении в отделениях хирургического профиля (г=0,4208 при р=0,026), а также в отделениях терапевтического профиля (г=0,3903 при р=0,040) и мужчин находящихся на лечении в отделениях терапевтического профиля (г=0,5153 при р=0,005). В разрезе отделений достоверная связь выявлена по отделению общей хирургии среди мужчин (г=0,7667 при р=0,004) и женщин (г=0,8031 при р=0,002), а также мужчин госпитализированных в гастроэнтерологическое отделение (г=0,77342 при р=0,038).

При оценке типа отношения к собственной болезни установлено, что для больных терапевтического и хирургического профиля характерно наличие доминантного эйфорического и эргопатического типов. В то же время специ-

фика типов отношения к собственной болезни имеет тендерную окраску и зависит от профиля отделения. Отмеченное обуславливает необходимость проведения оценки типа отношения к собственной болезни в индивидуальном плане при поступлении больного в стационар. Расшифровка типа позволит правильно выстроить взаимоотношения с пациентом и значительно улучшить качество оказания медицинской услуги, а для персонала построить адекватную систему психологической защиты.

Глава 5 посвящена оценке уровня агрессии и враждебности и выраженности синдрома эмоционального выгорания (СЭВ) среди среднего медицинского персонала.

Индекс агрессивности Индекс враждебности

Чувство НИНЫ

Вербальная агрессин Под оз ригель ность Обида Негативизм Раздражение Косвенная агрессия Физическая агрессия Баллы о

^ Рис. I. Характеристика средних значений индекса Басеа-Дарки среди персонала НОКБ

Показано, что для среднего медперсонала НОКБ (рис.1.) характерно наличие выраженной враждебности на фоне доминантного чувства вины и вербальной агрессии. В разрезе подразделений НОКБ имеются статистически значимые различия. Так, среди персонала приемного покоя индекс враждебности на 2,3 балла превышает нормируемую величину. Отчетливо выражено у

него чувство вины. Среди всех подразделений НОКБ наименее у персонала приемного покоя выражено чувство негативизма (1,5 балла).

Среди среднего медперсонала отделений специализированного типа (лор и глазное отделение) индекс агрессивности достигает нижнего предела патологии, а по индексу враждебности превышает его на 3,9 балла. Аналогичная картина отмечена и среди среднего медперсонала отделений терапевтического и хирургического профиля. Причем среди данной группы среднего медперсонала чувство вины и вербальная агрессия наиболее выражены. Несколько отдельно стоят данные по отделению реанимации и интенсивной терапии, среди персонала которого индекс агрессивности находится в диапазоне патологии (превышает норму), также индекс враждебности значительно превышает нормируемую величину. Для персонала характерно выраженное чувство вины, вербальной агрессии, наличие подозрительности и раздражения. На высоких цифрах отмечается показатель физической агрессии. Среди персонала КДЛ величина индекса агрессивности несколько превышает данные по клиническим отделениям больницы. Индекс враждебности также превышает значения нормы. У персонала наиболее выражена вербальная агрессия, менее чувство вины. Для персонала характерна зависть и ненависть к окружающим за действительные или вымышленные действия. Очевидно, подобная психологическая картина формируется под влиянием ежедневного потока больных, напряженностью технических манипуляций и необходимость срочности выполнения заданий.

Физическая агрессия в разрезе блоков отделений наиболее выражена среди персонала отделения пульмонологии, наименее по отделению гематологии. Аналогичная картина отмечена и по показателю косвенной агрессии, которая также выражена среди персонала пульмонологического отделения. Максимальные значения симптома раздражения отмечается среди персонала отделения пульмонологии, имеет несколько повышенные значения среди персонала хирургического блока (отделение хирургии сосудов и отделение прок-

тологии) на грани нормы отмечается среди персонала отделения патологии беременности и пульмонологии.

Негативизм - оппозиционная манера в поведении от пассивного сопротивления до активной борьбы против установившихся обычаев и законов. Она не направлена против пациентов, но имеет большое значение при функционировании малых социальных групп, какими являются персонал отделений. Нейтрализация зависит от подбора персонала и наличия лидера в группе. Наиболее выражен негативизм среди персонала сосудистой хирургии и прок-тологическом отделении, пульмонологии, гематологии и отделения патологии беременности.

Наши исследования выявили наиболее значимые проявления обиды во всех отделениях хирургического профиля кроме отделения общей хирургии, во всех отделениях специализированного и терапевтического профиля, особенно в отделении патологии беременности и пульмонологии за исключением гематологического отделения.

Подозрительность характерна для всех отделений терапевтического профиля (кроме гематологии), специализированных отделений (кроме лорот-деления) и всех отделений хирургического профиля кроме отделения общей хирургии. Таким образом, подозрительность является общей характерной чертой для персонала крупной специализированной клиники.

Наши исследования выявили высокий уровень вербальной агрессии за редким исключением среди персонала большинства отделений. Очевидно, подобный стиль поведения является основой для психологической разрядки у персонала и указывает на необходимость отбора по конкурсу на работу, что в современных условиях практически невозможно. Из психологических способов коррекции можно лишь рекомендовать сеансы групповой психотерапии и индивидуальной работы с конкретным лицом.

Среди персонала НОКБ чувство вины чрезвычайно развито. Отмеченное при целенаправленной работе будет являться основой для проведения

психокоррекции выявленной агрессии и враждебности. Особенно обращаем на себя внимание высокие значения по отделению пульмонологии, кардиологии, 3 и 9 хирургического отделения.

При проведении математической обработке полученных данных при помощи показателя соотношения получены данные, указывающие на превалирование индекса агрессивности с доминантой по отделению реанимации. По симптомам наиболее выражено чувство вины, вербальная агрессия и подозрение. Среди всех симптомов наиболее выражен симптом вербальной агрессии среди персонала реанимации, клинико-диагностической лаборатории, отделений терапевтического профиля (рис.2).

Профиль опросника Басса - Дяркл по НОКБ

¡4 J/

Ч/

Прпемю-т пакоИ хтф. отделения Слец.отлеления ■Д- Отд. терап. профиля

• кдл

» Реазоооцкя

Фшшескмагресгня Раздражен»«. Овида Вербальная агрессия _ Косвенная агрессия_Негативки* Подозрение Чувство вины

Рис.2. Характеристика профиля опросника Басса-Дарки по НОКБ Таким образом, полученные данные указывают на выраженность индекса враждебности в целом по НОКБ. Среди отделений наиболее неблагополучные - отделение пульмонологии, сосудистой хирургии, проктологического отделение и отделение патологии беременности. Развитое чувство вины у персонала является наиболее благоприятным моментом для осуществления психокорекционных мероприятий.

Синдром эмоционального выгорания формируется происходит по следующей схеме: 1 фаза - "напряжение" (соответствует "стадии тревоги" по Бе-1уе), 2 фаза - "резистенции", 3 фаза - "истощения". Каждая фаза синдрома "выгорания" включает в себя по 4-е специфических симптома.

Наше исследование показало, что в целом по НОКБ фаза напряжения отражена симптомом тревоги и депрессии и переживанием психотравмирую-щих обстоятельств. Наименее выражен 3 симптом - неудовлетворенность собой. Симптом "загнанность в клетку " имеет фоновые значения.

1 симптом "Переживание психотравмирующих обстоятельств" характерен для отделений хирургического профиля, специализированных отделений и реанимации, кардиологии, неврологии и гематологии, а также отделения патологии беременности и пульмонологии.

2 симптом фазы напряжения "Неудовлетворенность собой" среди персонала НОКБ характерен только для отделений хирургического профиля. По остальным отделениям он находится в отрицательном диапазоне.

Обращает на себя внимание выраженность 3 симптома фазы напряжения " Загнанность в клетку " среди персонала кардиологии, приемного покоя отделений хирургического и специализированного профилей и реанимации, а также отделения патологии беременности.

Несколько иная картина просматривается по 4 симптому фазы напряжения -" Тревога и депрессия "

Так, данный симптом выражен по всему блоку хирургических и специализированных отделений, ЗПО, гематологии и патологии беременности.

2 фаза синдрома эмоционального выгорания - фаза резистенции находится в положительном диапазоне в целом по НОКБ. Среди симптомов фазы наиболее отчетливо выражен 5 симптом - редукция профессиональных обязанностей (12,5 баллов) и неадекватное избирательное эмоциональное реагирование (9,8 баллов).

При оценке распространенности 5 симптома фазы резистенции - "Неадекватное избирательное эмоциональное реагирование" среди персонала НОКБ установлено его повсеместное доминантное распространение за исключением отделения кардиологии и частично отделения гемодиализа и приемного покоя.

6 симптом фазы резистенции - "Эмоционально-нравственная дезориентация" характерен для персонала отделения кардиологии, неврологии, гематологии, патологии беременности и пульмонологии.

Менее выражен данный симптом по всем отделениям хирургического и специализированного профиля.

7 симптом фазы резистенции - "Расширение сферы экономии эмоций" является симптомом психологической защиты фазы резистенции. Он характерен для персонала отделения кардиологии, пульмонологии, неврологии и отделения патологии беременности, а также в меньшей степени для реанимации и отделений хирургического профиля.

Обращает на себя внимание отсутствие симптома среди персонала приемного покоя и КДЛ, где он теоретически должен быть доминантным.

8 симптом фазы резистенции - "Редукция профессиональных обязанностей" характерен для персонала КДЛ, гематологии, патологии беременности, неврологии и отделений специализированного профиля.

Завершающая фаза синдрома эмоционального выгорания - фаза истощения характерна для всего персонала НОКБ за исключением 9 симптома

- эмоционального дефицита. Среди персонала наиболее выражен 12 симптом

- психосоматические и психовегетативные нарушения (9,7 балла).

В разрезе отделений 9 симптом фазы истощения - "Эмоциональный дефицит" характерен для КДЛ, эндокринологии, реанимации, отделений специализированного профиля, отделения патологии беременности.

10 симптом фазы истощения - "Эмоциональная отстраненность" является типичным для персонала приемного покоя, реанимации, пульмонологии, отделения патологии беременности и неврологии.

11 симптом фазы истощения - "Личностная отстраненность" наиболее выражен среди персонала отделений хирургического профиля, пульмонологии и отделения патологии беременности.

Завершающий 12 симптом фазы истощения - "Психосоматические и психовегетативные нарушения" наименее выражен в НОКБ. Однако, он характерен для отделения патологии беременности, пульмонологии, отделений хирургического профиля и неврологии.

Симптоматический профиль СЭВ к НОКБ

20 15 10

Приемный пок ой Отд.хирург. профиля Спец.отделения Отд.терап.профиля

Щ1Л

Реанимация

-10

-15 -20

Фаза напряжения

Фаза резистенцни

Фаза истощений

10 11 12

Рис.3. Характеристика симптоматического профиля СЭВ в НОКБ

Как показано на рис.3, первая фаза СЭВ более характерна для отделений хирургического профиля , по остальным отделениям она достигает максимума к 3 и 4 симптому.

Фаза резистенции наиболее характерна для КДЛ по 8 симптому, который является доминантным для всех подразделений НОКБ.

Фаза истощения наиболее выражена среди персонала отделений хирургического профиля и реанимации. В фазе наиболее выражены 10-12 симптомы.

Для сочетанного анализа взаимосвязи показателей индекса Басса-Дарки и нагрузки на персонал нами проведен корреляционный анализ с использованием коэффициента Спирмена. Анализ показал, значения индекса агрессии и враждебности зависят от нагрузки на персонал только по отделениям терапевтического профиля.

Выраженность симптомов СЭВ в зависимости от показателя нагрузки на 1 ставку медсестры характерно среди отделений специализированного и терапевтического профиля по 2 и 3 симптому, причем максимальных величин критерий Спирмена достигает по 2 симптому. При оценке фазы резистенции зависимость СЭВ от нагрузки на персонал отмечена лишь по отделениям терапевтического профиля по 7 симптому. И при оценке фазы истощения аналогичная зависимость установлена по 9 симптому у персонала отделений хирургического и специализированного профилей. При перекрестном непарамегри-ческом корреляционном анализе между индексом враждебности теста Басса-Дарки и симптомами СЭВ установлено наличие прямой сильной связи по фазе напряжения СЭВ по 1 симптому по всем подразделениям НОКБ, 1 и 4 симптому среди отделений специализированного профиля и 3 симптому среди отделений терапевтического профиля. При оценке фазы резистенции установлена взаимосвязь между значениями индекса враждебности и всеми симптомами фазы по отделениям специализированного профиля; 5, 6, 7 симптому фазы отделений хирургического профиля и 7 симптому среди отделений терапевтического профиля. При оценке фазы истощения установлена взаимосвязь между значениями индекса враждебности и 10, И, 12 симптомами отделений специализированного и хирургического профиля, 10 и 11 симптомом отделе-

ний терапевтического профиля. При перекрестном непараметрическом корреляционном анализе между индексом агрессии теста Басса-Дарки и симптомами СЭВ установлено наличие прямой связи по фазе напряжения СЭВ по всем симптомам отделения хирургического профиля и 2 симптому среди отделений терапевтического профиля. При оценке взаимозависимости симптомов фазы резистенции СЭВ от значений индекса агрессии с учетом профиля отделения установлено наличие связи по 5, 6, 7 симптому отделений хирургического профиля; 7 и 8 симптому среди отделений специализированного профиля. Прямая связь среди отделений терапевтического профиля отсутствовала.

При оценке взаимозависимости симптомов фазы истощения СЭВ от значений индекса агрессии с учетом профиля отделения установлено наличие связи по 11 и 12 симптому среди отделений хирургического профиля; 12 симптому среди отделений специализированного профиля и 11 симптому среди отделений терапевтического профиля.

Таким образом, приведенные данные указывают на наличие взаимосвязи между нагрузкой на персонал и его реакцией на нагрузку в виде агрессии и враждебности приводящей в конечном итоге к появлению СЭВ в разных фазах развития. Подобная зависимость определяется профилем отделения и теснотой контакта персонала с пациентами также зависящей от его типа отношения к собственной болезни и уровня тревожности.

ВЫВОДЫ

1. Тип воспроизводства населения Новгородской области носит депопуля-ционный характер за счет сверхсмертности населения. Структура коечного фонда на уровне областной клинической больницы соответствует стандартам, но не адекватна уровню и структуре заболеваемости населения. На фоне сверхсмертности населения от фатальных осложнений стрессобусловленных заболеваний показатель больничной летальности в областной клинической больнице обладает тенденцией к снижению.

2. "Социальный портрет" медсестры НОКБ представлен: медсестра в основном среднего возраста, стаж работы более 10 лет, имеет высшую категорию, замужем, имеет одного или двух детей. Специфика социального статуса характерна для медсестер, работающих в приемном покое и отделениях хирургического профиля, по показателю семейного положения за счет большего числа лиц разведенных и не замужем.

3. Среди больных стационара отмечен высокий уровень тревожности, превалирует эйфорический и эрюпатический тип отношения к собственной болезни.

4. Среди среднего медперсонала отмечен высокий уровень враждебности. Доминантным среди персонала является синдром вины и вербальной агрессии. Индекс агрессивности среди персонала не выражен. Развитое чувство вины у персонала является наиболее благоприятным моментом для осуществления психокорекционных мероприятий.

5. Наличие синдрома эмоционального выгорания зависит от типа и профиля отделения и в целом по больнице находится в стадии не сложившийся симптом или складывающийся симптом в зависимости от профиля отделения.

6. Установлено наличие взаимосвязи между нагрузкой на персонал и индексом агрессии и враждебности приводящей в конечном итоге к появлению СЭВ в разных фазах развития. Подобная зависимость определяется профилем отделения и теснотой контакта персонала с пациентами также зависящей от его типа отношения к собственной болезни и уровня тревожности.

РЕКОМЕНДАЦИИ В целях профилактики синдрома эмоционального выгорания, снижения уровня враждебности и агрессии среди среднего медперсонала необходимо:

1. Проведение просветительной работы о сущности и последствиях профессиональной деформации;

2. Создание комнат "психологической разгрузки" в лечебных учреждениях для медперсонала;

3. Осуществление постоянного психологического мониторинга среди персонала всех подразделений больницы с обучением персонала методам психологической защиты и психологического консультирования как возможность проработки профессиональных и личных проблем;

4. Проведение групповых методов работы - тренингов, антистрессовых программ;

5. Введение в практику в качестве стандарта определение уровня тревожности и тип отношения к собственной болезни пациентов наиболее "проблемных" отделений.

Работы, опубликованные в рецензируемых журналах, определённых

ВАК:

1. Оценка приверженности антигипертензивной терапии у пациентов с мозговым инсультом и постинсультной депрессией на фоне антидепрессивной терапии /Б.Б. Фишман, А.И. Хорошевская, А.А. Абдулин, П.В. Стариков, Г.Г. Семенова, О.В. Павлова // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. -2010. -№ 6. -С.828-831.

2. Особенности сочетания психогенных факторов риска у больных артериальной гипертензией по критериям доказательной медицины / Фишман Б.Б., Фоменко Л.А., Куприн П.Е., Хорошевская А.И., Стариков П.В., Родионова Ю.М., Павлова О.В., Григорян А.Г., Семенова Г.Г., Кондратьев В.В., Зинн-штайн Б.С. // Современные исследования социальных проблем: Красноярск: Научно-инновационный центр, 2011.-268 с. С. 168-171.

3. Possibility of the combination of anxiety-depressive syndrome ATB arterial hypertension in the population of the Northwest of Russia / B.B.Fishman, L.A.Fomenko, G.D.Shengeliya, A.I.Choroshevskaia, P.E.Kuprin, G.V.Michailova, O.V.Pavlova, V.V.Kondratiev, U.M.Rodionova, A.T.Nikiforov, B.S.Zinnshtain, A.S.Razdobreev, A.Y.Prihodko // Vestnik of Novgorod state university, Issue: Médical Sciences. -2011, № 62, p. 88-91.

Работы, опубликованные в других изданиях:

4. Характеристика динамики вариабельности сердечного ритма у пациентов с АГ и ИБС / Фишман Б.Б., Кондратьев В.В., Куликова Т.В., Стариков П.В., Григорян А.Г., Павлова O.B. Н Клиническая медицина. Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения. Том 18, Великий Новгород-Алматы, 2010. С.33-42.

5. Особенности динамики ремоделирования сердца при стенокардии, инфаркте миокарда и недостаточности кровообращения / Фишман Б.Б., Кондратьев В.В., Куликова Т.В., Стариков П.В., Григорян А.Г., Павлова О.В. // Клиническая медицина. Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения. Том 18, Великий Новгород-Алматы, 2010.С. 42-49.

6. Характеристика динамики липидного спектра у больных стенокардией, инфарктом миокарда и недостаточностью кровообращения / Фишман Б.Б., Кондратьев В.В., Куликова Т.В., Стариков П.В., Григорян А.Г., Павлова О.В. // Клиническая медицина. Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения. Том 18, Великий Новгород-Алматы, 2010. С.49-57.

7. Характеристика качества жизни у больных стенокардией, инфарктом миокарда и недостаточностью кровообращения / Фишман Б.Б., Кондратьев В.В., Куликова Т.В., Стариков П.В., Григорян А.Г., Павлова О.В. // Клиническая медицина. Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения. Том 18, Великий Новгород-Алматы, 2010. С. 57-64.

8. Характеристика психического статуса больных с ИБС и АГ / Фишман Б.Б., Фоменко JI.A., Кондратьев В.В., Куликова Т.В., Стариков П.В., Григорян А.Г., Павлова О.В. // Клиническая медицина. Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения. Том 18, Великий Новгород-Алматы, 2010. С. 64-73.

9. Особенности изменений структурно-функциональных параметров сердца у больных с ИБС и АГ (обзор литературы) / Фишман Б.Б., Кондратьев В.В., Куликова Т.В., Полякова Е.В., Стариков П.В., Григорян А.Г., Павлова О.В., Баров П.А. // Клиническая медицина. Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения. Том 18, Великий Новгород-Алматы, 2010. С.144-150.

10. Характеристика липидного спектра у больных ИБС и АГ (обзор литературы) / Фишман Б.Б., Стариков П.В., Григорян А.Г., Полякова Е.В., Кондратьев В.В., Куликова Т.В., Павлова О.В., Баров П.А. И Клиническая медицина. Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения. Том 18, Великий Новгород-Алматы, 2010. С. 150-153.

11. Особенности диагностики, оценки и формирования оптимального психологического климата в многопрофильной больнице / Павлова О.В., Фишман Б.Б. // Материалы Северо-Западной конференции неврологов. Великий Новгород, 16 июня 2011 г., стр. 11-12.

12. Особенности профилактики синдрома эмоционального выгорания среди среднего медперсонала областной больницы / Павлова О.В. // Материалы Северо-Западной конференции неврологов и терапевтов. Великий Новгород, 10 октября 2011 г., стр. 4-6.

13. К оценке синдрома эмоционального выгорания среди среднего медицинского персонала многопрофильной больницы / Хорошевская А.И., Павлова О.В. // Республиканский межвузовский научно-практический сборник. - Великий Новгород, 2011,- Том 13. -295 с. С. 128-131.

14. К оценке агрессии и враждебности среди среднего медицинского персонала многопрофильной больницы / Хорошевская А.И., Павлова О.В. // Республиканский межвузовский научно-практический сборник. - Великий Новгород, 2011,- Том 13. - 295 с. С. 132-134.

15. К оценке уровня агрессии и враждебности, синдрома эмоционального выгорания среди среднего медицинского персонала многопрофильной больницы / Хорошевская А.И., Павлова О.В. // Санкт-Петербургские врачебные ведомости №4 (57), 2011, стр. 66-68.

Отпечатано в типографии ООО «Литера» ИНН 5321015720 Великий Новгород, ул. Б. Санкт.Петербургская, д. л9 Полписано в печать 1.12.2011. Печать офсетная. Формат 60*84/16. Объем 1,5 усл. печ, листов. Тираж 100 экз. Заказ № 2048. Бумага офсетная 80 т.Ы"

Многопрофильная областная больница представлена симбиозом "малых" групп (по Д.Морено, 1974), объединенной общей задачей - лечением наиболее тяжелых больных с большой вероятностью летальных исходов. Члены малых групп (отделений) постоянно находятся в межгрупповых, межличностных и профессиональных взаимоотношениях, связанных в первую очередь несовершенными профессиональными стандартами, необходимостью постоянного контакта с больными, крайне слабой социальной защищенностью и высокой возможности получения негативных результатов своей деятельности. Большинство в малых группах составляют медсестры, не обеспеченные профессиональной защитой и находящиеся в зоне постоянного контакта с больными. Поэтому, механизм психологической защиты в форме полного или частичного исключения эмоций в ответ на избранные психотравмирующие воздействия не срабатывает и завершается, как правило, эмоциональным выгоранием. СЭВ - это приобретенный стереотип эмоционального, чаще всего профессионального поведения. "Выгорание" - отчасти функциональный стереотип, поскольку позволяет дозировать и экономно расходовать энергетические ресурсы. В то же время могут возникать его дисфункциональные следствия, когда "выгорание" отрицательно сказывается на исполнении профессиональной деятельности и отношениях с партнерами.

Изучение синдрома "эмоционального выгорания" в профессиональной деятельности медицинской сестры особенно актуально в период проведения реформ здравоохранения, которые приводят к интенсификации профессиональной деятельности. Медицинские сестры обеспечивают результативность производственной деятельности лечебно-профилактического учреждения, что возможно лишь при высоком потенциале их здоровья. Организационный фактор "эмоционального выгорания" может быть связан с многочасовой работой, не оцениваемой должным образом, имеющей трудноизмеримое содержание, требующей исключительной продуктивности или соответствующей подготовки, или с несоответствием методов руководства содержанию работы.

Администрация может смягчить развитие "синдрома эмоционального выгорания", если обеспечит работникам возможность профессионального роста, наладит поддерживающие социальные и другие положительные моменты, повышающие мотивацию.

Разработка данной проблематики представляется актуальной в связи с прямым отношением синдрома "эмоционального выгорания" к сохранению здоровья, психической устойчивости, надежности и профессиональному долголетию специалистов, включенных в длительные межличностные коммуникации, а соответственно улучшению качества медицинского обслуживания пациентов на уровне среднего медперсонала.

Цель исследования - оценка причин и пути профилактики развития синдрома эмоционального выгорания, враждебности и агрессии среди среднего медперсонала областной клинической больницы.

Для достижения поставленной цели исследования в диссертации решались следующие задачи:

1. Провести анализ заболеваемости и смертности населения Новгородской области и адекватности коечного фонда на уровне областной клинической больницы;

2. Изучить больничную летальность в контексте качества оказания стационарной специализированной помощи в условиях многопрофильного стационара;

3. Разработать "социальный портрет" среднего медперсонала областной клинической больницы с учетом профиля отделения.

4. Изучить психосоматические особенности больных находящихся на лечении в специализированных отделениях областной клинической больницы;

5. Изучить распространенность синдрома эмоционального выгорания, враждебности и агрессии среди среднего медперсонала клинических и вспомогательных отделений областной клинической больницы;

6. Разработать принципы и пути минимизации синдрома эмоционального выгорания, враждебности и агрессии в условиях повышенной нагрузки и дефицита среднего медперсонала на уровне областной клинической больницы.

Научная новизна. В работе впервые дана оценка соответствия коечного фонда структуре заболеваемости населения с обоснованием причин больничной летальности, как интегрированного показателя эффективности оказания медицинской помощи в условиях стационара областной клинической больницы. Представлен социальный портрет среднего медперсонала многопрофильной больницы. Впервые произведено описание причин развития синдрома эмоционального выгорания с учетом особенности основных типов отношения к собственной болезни и уровня тревожности у пациентов находящихся на лечении в отделениях различного профиля. Показан механизм развития синдрома эмоционального выгорания и синдрома враждебности и агрессии с учетом профиля отделения. Впервые показан уровень и частота встречаемости синдрома враждебности и агрессии среди среднего медперсонала многопрофильной больницы. Разработан ряд математических моделей взаимосвязи уровня тревожности, возраста пациента и типа отделения, где находится на лечении больной. Даны рекомендации по разработке мер психологической защиты среднего медперсонала.

Практическая значимость.

Предложенные в работе комплексные подходы к организации медицинской помощи больным средним медперсоналом в условиях стационара многопрофильной больницы, способствуют улучшению качества оказания медицинских услуг на госпитальном этапе и улучшения психологического микроклимата в отделениях.

Материалы и выводы диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность органов и всех учреждений здравоохранения Новгородской области, а также использованы при подготовке ряда приказов методического характера для персонала больницы.

Фрагменты диссертационной работы используются в учебном процессе со студентами института медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого. Основные положения и выводы исследования опубликованы в 15 научных работах, из них 3 в изданиях ВАК.

Личный вклад автора. Работа выполнена автором самостоятельно. Автором лично осуществлено анкетирование всех больных и персонала НОКБ. Подбор психологических методик осуществлен кандидатом психологических наук Фоменко Л.А., за что автор выносит ей благодарность. Личный вклад в работу составил 85%, в написании и статистической обработке материала- 100%.

Апробация материалов исследований.

Основные положения диссертации доложены на конференциях СЗФО РФ «Актуальные вопросы неврологии» - Псков (2010), В. Новгороде, Мурманске (2011). На конференции «Избранные вопросы неврологии в практике терапевта, кардиолога, психиатра, невролога» в В. Новгороде (2011). Конференции терапевтов, организованной СПБГМУ им. акад. И.П.Павлова в В.Новгороде «Заболевания внутренних органов: диагностика и лечение. Избранные вопросы» (2011). Межкафедральном совещании ИМО НовГУ (2011). Тематическом сертификационном цикле усовершенствования врачей по вопросам общественного здоровья и здравоохранения Новгородской области (Великий Новгород, 2011).

Основные положения, выносимые на защиту:

1 .Штатное расписание и структура коечного фонда областной клинической больницы не соответствует уровню и структуре заболевания населения региона, что формирует неадекватную нагрузку на средний медперсонал больницы.

2. При формировании оценки психологического климата в отделения областной клинической больницы необходимо учитывать тип отношения к собственной болезни и уровень тревожности у пациента.

3. Уровень враждебности и агрессии среднего медперсонала связан с проявлениями синдрома эмоционального выгорания, могущего быть нейтрализованным методами психологической коррекции.

Структура и объем работы. Основные положения диссертации изложены на 144 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 12 таблицами и 98 рисунками. Указатель литературы содержит 150 источников, в том числе 44 иностранных автора.

ВЫВОДЫ

1. Тип воспроизводства населения Новгородской области носит депопуля-ционный характер за счет сверхсмертности населения. Структура коечного фонда на уровне областной клинической больницы соответствует стандартам, но не адекватна уровню и структуре заболеваемости населения. На фоне сверхсмертности населения от фатальных осложнений стрессобусловленных заболеваний показатель больничной летальности в областной клинической больнице обладает тенденцией к снижению.

2. "Социальный портрет" медсестры НОКБ представлен: медсестра в основном среднего возраста, стаж работы более 10 лет, имеет высшую категорию, замужем, имеет одного или двух детей. Специфика социального статуса характерна для медсестер работающих в приемном покое и отделениях хирургического профиля по показателю семейного положения за счет большего числа лиц разведенных и не замужем.

3. Среди больных стационара отмечен высокий уровень тревожности, превалирует эйфорический и эргопатический тип отношения к собственной болезни.

4. Среди среднего медперсонала отмечен высокий уровень враждебности. Доминантным среди персонала является синдром вины и вербальной агрессии. Индекс агрессивности среди персонала не выражен. Развитое чувство вины у персонала является наиболее благоприятным моментом для осуществления психокорекционных мероприятий.

5. Наличие синдрома эмоционального выгорания зависит от типа и профиля отделения и в целом по больнице находится в стадии не сложившийся симптом или складывающийся симптом в зависимости от профиля отделения.

6. Установлено наличие взаимосвязи между нагрузкой на персонал и индексом агрессии и враждебности приводящей в конечном итоге к появлению СЭВ в разных фазах развития. Подобная зависимость определяется профилем отделения и теснотой контакта персонала с пациентами также зависящей от его типа отношения к собственной болезни и уровня тревожности.

РЕКОМЕНДАЦИИ

В целях профилактики синдрома эмоционального выгорания, снижения уровня враждебности и агрессии среди среднего медперсонала необходимо:

1. Проведение просветительной работы о сущности и последствиях профессиональной деформации;

2. Создание комнат "психологической разгрузки" в лечебных учреждениях для медперсонала;

3. Осуществление постоянного психологического мониторинга среди персонала всех подразделений больницы с обучением персонала методам психологической защиты и психологического консультирования как возможность проработки профессиональных и личных проблем;

4. Проведение групповых методов работы - тренингов, антистрессовых программ;

5. Введение в практику в качестве стандарта определение уровня тревожности и тип отношения к собственной болезни пациентов наиболее "проблемных" отделений.