Автореферат и диссертация по медицине (14.00.52) на тему:Социально-психологические факторы взаимоотношений врача и пациента в современной стоматологической практике

На правахрукописи

Шилина Светлана Владимировна

СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ ВРАЧА И ПАЦИЕНТА В СОВРЕМЕННОЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

14.00.52 - социология медицины

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Волгоград - 2004

Работа выполнена в Волгоградском государственном медицинском

университете.

Научный руководитель:

Научный консультант:

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

доктор медицинских наук, профессор Валерий Фёдорович Михальченко кандидат социологических наук Михаил Евгеньевич Волчанский доктор медицинских наук, профессор Александр Викторович Лепилин доктор философских наук, доцент Валерия Михайловна Чижова Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита состоится «27 ноября» 2004 г. в 900 часов на заседании диссертационного совета Д 208.008.04 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, пл. Павших борцов, д. 1, ауд. 4-07.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-фундаментальной библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доцент

Л.М.Медведева

2,0OS-*f

ZDZ84-

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Изменения, произошедшие в России за последние десятилетия, неминуемо затронули здравоохранение как одну из основных сфер жизнедеятельности российского общества. В сознании пациентов возникли новые образы стоматологических услуг, модели интерперсональных отношений врача и пациента, этических и эстетических аспектов стоматологической практики, которая соответствует всем новейшим тенденциям современного общества (Леонтьев В.К., Шиленко Ю.В., 1999; Галёса С.А., Садовский В.В., Дьяченко В.Г., Оскольский Г.И., 2004).

Пациент стоматологических клиник стремится стать равноправным субъектом взаимоотношений в системе здравоохранения и получать высококачественную стоматологическую помощь, отвечающую современным мировым стандартам, касающихся не только технологических новшеств и материалов, но и технологий социальных взаимодействий с медицинским персоналом (Леонтьев В.К., 2000; Бойко В.В., Мчелидзе Т.Ш., Кураскуа А.А., 1999,2002; Гросицкая И.К., 2002; Gachigo J.N., Naidoo S., 2001).

Социальный аспект интерперсональных отношений в диаде «врач-пациент» в современной модели высококачественной стоматологической помощи приобретает значимость в условиях возрастающей конкуренции среди медицинских учреждений стоматологического профиля (Стожаров В.В., 1999; Бойко В.В., 2001).

Изменения в инфраструктуре всего здравоохранения и стоматологии, в частности, .разделили стоматологическую помощь на государственные и негосударственные стоматологические учреждения (Хоканссон С, 1999). Среди врачей с профессиональной и этической точки зрения стала нарастать конкуренция, изменилось и сознание самого Е.С., Полуев В.И., Логинов А.А., 2001). У пацж;

право на получение высокого уровня обслуживания и современного стоматологического сервиса (Леонтьев В.К., Макарова Р.П., Кузнецова Л И., Блохина Ю.С., 2001; Галёса С.А., 2004; Baghdadi Z.D., 2001). Качество стоматологического лечения зависит от многочисленных факторов, которые могут инициировать возникновение конфликтных ситуаций (Кудрявая Н.В., Р. Перес Ловелле, 1999; Зеркин Д.П.,2000; Волчанский М Е.,2003; Евстафьева Т.И., 2004; Rapoport A., 1974; Piskoppel A.A., 2001).

В связи с этим проблемы этического и правового регулирования повседневной работы врача-стоматолога стали приобретать ещё большую актуальность (Образцов Ю.Л., Юшманова Т.Н., 1999; Филатов В.Б., Коротких Р.В., Лукова Н.Х., 2001; Пашинян ГА., 2003).

Биоэтическая регламентация в стоматологической практике подробно описана авторами Седовой Н.Н., Дмитриенко СВ. (2001), однако внедрение принципов биоэтики в практическую стоматологию затруднено из-за отсутствия компетентных органов - Этических комитетов, как средства в разрешении многих конфликтных ситуаций, возникающих при взаимоотношениях врача-стоматолога и пациента.

Целью работы является выявление особенностей социальных взаимоотношений врача и пациента в терапевтической стоматологической практике в условиях государственной и частной медицинской помощи и оценка их конфликтогенной роли.

Для реализации этой цели необходимо было решить следующие исследовательские задачи:

• Проанализировать субъективные диспозиции во взаимоотношениях врача-стоматолога и пациента в государственных и частных стоматологических поликлиниках;

• Определить структуру взаимоотношений врача-стоматолога с пациентами и выявить её зависимость с социальным,

психологическим статусами и интенсивностью протекания заболевания (кариеса);

• Адаптировать методики определения характера социальных взаимоотношений врача-стоматолога и пациента для практического применения в социальной практике стоматологической помощи с целью профилактики конфликтных ситуаций.

Объект исследования - врачи-стоматологи и пациенты как субъекты социальных взаимоотношений в социальной практике медицинских стоматологических услуг терапевтического профиля в России.

Предмет исследования - конфликтогенные детерминанты социальных взаимоотношений врача-стоматолога и пациента, и возможности их ситуативной коррекции.

Рабочая гипотеза исследования. Возрастающая конкуренция среди врачей-стоматологов, привлекаемых для работы в стоматологические лечебные учреждения, а также активизация роли пациента в лечебном процессе, показали необходимость профессионального роста врачей-стоматологов не только как высококвалифицированных специалистов.

Врачи должны включать в образ своих профессиональных обязанностей социо-психологическую составляющую, рефлексировать этические аспекты своего поведения, уметь конструктивно разрешать конфликты и владеть способами профилактики конфликтных ситуаций. Однако, отношение врачей-стоматологов к знанию, выходящему за пределы специализированных функциональных операций и узкопрофессиональных умений, несколько поверхностное, поэтому необходимо более углубленно внедрять в учебный процесс (особенно при повышении квалификации врачей-стоматологов) курса медицинской психологии, конфликтологии, биоэтики, знание которых необходимо особенно в условиях платной медицины.

Методологическую базу исследования составили теоретические исследования в области социологии медицины, классические принципы конфликтологии, биоэтики, права, концептуальные положения реформы здравоохранения в России.

В диссертации использовались методы конкретных социологических исследований - анкетирование, контент-анализ, событийный подход.

Научная новизна состоит в том, что впервые проведено медико-социологическое обследование стоматологических пациентов с целью оценки влияния социальных и психологических факторов на характер взаимоотношений между врачом-стоматологом и пациентом.

Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:

1. Социальные и психологические факторы оказывают непосредственное влияние на интенсивность протекания заболевания (кариеса) у пациентов, а также характер социальных взаимоотношений в диаде «врач-пациент».

2. Выявленные тендерные особенности пациентов на стоматологическом приеме показали, что пациенты, имеющие низкую внушаемость во всех возрастных группах (четко выраженная зависимость), имеют максимальные показатели интенсивности кариеса (индекс КПУ) по данным группам обследованных пациентов. Женщины во всех возрастных группах более «внушаемы», чем мужчины и показатели интенсивности кариеса у них больше, чем в соответствующих группах у мужчин.

3. Особенностью стоматологического терапевтического приема является превалирование патерналистской модели взаимоотношений между врачом и пациентом. Ошибки при выборе метода лечения могут повлечь за собой серьезные последствия для ' здоровья пациента и профессиональной деятельности врача. В связи с этим врачу-стоматологу вменяется в

обязанность получать информированное согласие на проводимое лечение и грамотно вести всю медицинскую документацию.

4. Анализ конфликтных ситуаций, возникающих в стоматологической практике, выявил существующие источники их возникновения в системе взаимоотношений социальных субъектов стоматологической деятельности и показал необходимость их разрешения путём институциализации этической регуляции и психопрофилактики.

5. В современных условиях универсальной и эффективной формой профилактики и разрешения конфликтной ситуации является создание местных Этических комитетов на базах крупных стоматологических поликлиник с целью оказания помощи в работе Консультативному совету, который является контролирующим органом в системе стоматологической практики при рассмотрении дел, касающихся спорных вопросов, возникающих в работе стоматологических поликлиник.

Теоретическая и практическая значимость работы. Результаты исследований позволили установить особенности взаимосвязей социально-психологических особенностей личности с интенсивностью кариеса у пациентов, а также их влияние на характер взаимоотношений между врачом-стоматологом и пациентом на амбулаторном стоматологическом приёме.

Проведенный анализ жалоб поможет выделить основные психологические способы разрешения и профилактики конфликтных ситуаций на амбулаторном стоматологическом приёме у врача-терапевта.

Материалы и выводы работы целесообразно использовать в учебных курсах при подготовке врачей-стоматологов в высших учебных заведениях МЗРФ.

Рекомендовать для применения в практическом здравоохранении применение анкетирования по выявлению моделей взаимоотношений и «внушаемости» у пациентов с целью повышения уровня оказываемых

стоматологических услуг, как в государственном, так и в частном здравоохранении.

Апробация работы. Материалы диссертации обсуждались на научно-практической конференции «Социология медицины - реформе здравоохранения», автором опубликовано четыре научные статьи. Материалы используются при проведении практических занятий на кафедре терапевтической стоматологии Волгоградского государственного медицинского университета.

Структура диссертации. Диссертация изложена на 141 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований (5 глав), заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии, приложения. Указатель литературы содержит 207 источник: 175 отечественных и 32 зарубежных. Результаты, работы отражены в 17 таблицах и 17 рисунках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во Введении обоснована актуальность темы исследования, определены его цель и задачи, показана научная новизна и практическая значимость исследования.

В первой главе диссертации «Обзор литературы» рассматривается личностный подход в стоматологии, роль терапевтической стоматологии в повышении уровня качества жизни пациентов, структура взаимоотношений врача-стоматолога и пациента, особенности стоматологической помощи в государственных и частных стоматологических учреждениях, проблема конфликта врача и пациента в терапевтической стоматологии.

В современной литературе подчеркивается, что на данном этапе развития медицины ситуация в стоматологических науках и на рынке стоматологических услуг требует более глубокого и поливариантного

регулирования в моральных вопросах. Поэтому стоматология выступает здесь как поле, приложения принципов и норм биоэтики (Дружинина Э.И., 1999; Седова Н.Н., Дмитриенко СВ., 2001).

Эффективные интеракции и коммуникация в диаде «врач-пациент» являются, по мнению многих авторов, центральным звеном в достижении врачом и пациентом чувства удовлетворенности лечебным процессом, подтверждением клинической компетентности врача, оказывая решающее влияние на результаты лечения. Чем лучше коммуникации, тем больше возрастает согласие пациента следовать плану лечения. Тренировка коммуникационных навыков оказывает положительное влияние на согласие пациента принимать назначенное ему лечение (Подгурецкий Ю.,. 1999; Кудрявая Н.В., Р. Перес Ловелле, 1999; Леонтьев В.К., 2001; Бойко В.В., 2002).

В качестве основных детерминант негативных социальных взаимоотношений субъектов стоматологической практики общества, оказывающие психотравмирующее влияние на субъективный мир конкретного пациента, могут выступать следующие факторы:

- непредвиденный (непредупрежденный) дискомфорт;

- небрежность персонала при выполнении обязанностей;

- недоразумения с оплатой работ;

- отступления врача от своих обязательств;

- замалчивание гарантий;

- затянувшееся ожидание приёма и т.д.

Всё это может служить поводом для возникновения интерперсональных конфликтов (Попов Ю.В., 1994; Хасан Б.И.,1996; Решетова Т.В., Ефремова К.Г., 1999; Deutch M., 1973; Piskoppel A.A., 2001).

Анализ литературы доказывает актуальность проблемы взаимоотношений на стоматологическом приеме.

Во второй главе «Материалы и методы исследования» рассматриваются материалы и методы исследования. В проводимом исследовании мы применяли методы социологического анализа, психологическое тестирование, стоматологические методы и математико-статистическую обработку эмпирических данных.

Специфика работы требовала применения таких социологических методик как анкетирование, контент-анализ, событийный подход.

Для решения поставленных задач было обследовано 600 человек, находящихся на терапевтическом приеме в стоматологических поликлиниках.

При стоматологическом обследовании пациентов анализ результатов проводился по таким показателям как распространенность и интенсивность кариозного процесса. Осмотр пациентов проводился в стоматологических поликлиниках города Волгограда (пациенты - взрослое население) по общепринятой методике - в стоматологическом кресле при искусственном освещении с использованием стандартного набора стоматологических инструментов. Результаты осмотра (количество кариозных, пломбированных и удаленных зубов, индекс КПУ) фиксировались в специально разработанных индивидуальных картах пациентов. Туда же заносились результаты проводимого у пациентов анкетирования.

Для решения поставленных задач с помощью анкетного опроса были изучены модели взаимоотношений между врачом-стоматологом и пациентами, находящимися на терапевтическом приеме. Анкетированию подверглись пациенты государственных и частных стоматологических учреждений, а также работающие там врачи-стоматологи. Для оценки пациентами удовлетворенности качеством стоматологического лечения, им были предложены анкеты, содержащие перечень вопросов, касающихся

субъективных факторов, влияющих на качественную стоматологическую помощь.

В исследовании нами также были определены взаимосвязи социально-психологических особенностей личности пациента с показателями интенсивности кариеса (индекс КГТУ). Психологическая особенность личности пациентов определялась такой характеристикой как «внушаемость», или склонность к психологическому индуцированию (анкетный опрос, включающий утверждения, характеризующие различные аспекты проявления внушаемости в поведении, деятельности и самосознании человека, взятые из известных клинико-психологических личностных тестов СМИЛ и ФЛО). Анкета включала в себя 20 вопросов на определение степени «внушаемости» пациентов, а также сведения о социальном статусе пациентов (пол, возраст, среднемесячный доход). Для интерпретации полученных данных по психологической характеристике - «внушаемость», производился подсчет значимых ответов на вопросы предлагаемой пациентам анкеты, на основании которых пациенты распределялись по группам «внушаемости».

В ходе настоящего исследования был также проведен анализ 56 жалоб, поданных пациентами в различные инстанции при возникновении конфликтных ситуаций на приеме у врача-стоматолога. Все они касались некачественно проведенного стоматологического терапевтического лечения, а также нарушений этического характера по отношению к пациенту.

В третьей главе «Собственные результаты и обсуждение» диссертации, которая является наиболее объемной, представлены результаты собственных исследований, проведенных автором. Были выявлены субъективные диспозиции пациентов стоматологических поликлиник, влияющие на качество стоматологического обслуживания, а также причины возникновения конфликтных ситуаций и их разрешение.

В настоящем исследовании приняло участие 600 пациентов (200 -пилотные и 400 - основное исследование) и 50 врачей.

С целью выявления удовлетворенности качеством оказания стоматологической помощи в поликлиниках города Волгограда нами было опрошено 100 пациентов (50 в государственных и 50 в частных поликлиниках) в возрасте от 18 до 65 лет (из них 42 мужчины и 58 женщин).

С целью выявления предпочтений в выборе моделей взаимоотношений между врачом-стоматологом и пациентом среди врачей-стоматологов и пациентов, было опрошено 50 врачей-стоматологов (по 25 человек в государственных и частных поликлиниках) и 100 пациентов (по 50 человек частных и государственных стоматологических поликлиник).

Для определения взаимосвязи интенсивности кариеса у пациентов с социально-психологическими характеристиками их личности было обследовано 400 пациентов, находящихся на амбулаторном стоматологическом приеме (200 в частных и 200 в государственных стоматологических поликлиниках. Результаты исследований зависимости интенсивности кариеса от социально-психологических характеристик личности пациента представлены в виде таблиц и графиков.

В проведённом исследовании мы выявили характер социальных взаимоотношений врача-стоматолога и пациента в современной стоматологической практике, а также конкретизировали факторы, влияющие на удовлетворенность качеством лечения пациентов в государственных и частных стоматологических поликлиниках. Было проведено стоматологическое и социально-психологическое обследование пациентов с целью оценки влияния социальных и психологических факторов на характер взаимоотношений между врачом-стоматологом и пациентом.

В процессе решения исследовательских задач выяснилось, что залогом успешного лечения пациенты считают современный уровень лечебно-диагностического оборудования (80% в государственных и 88% в частных стоматологических поликлиниках). Неопрятный вид врача-стоматолога

значительно влияет на отношение к нему пациента, как к квалифицированному специалисту для 90% пациентов в государственных и 86% в частных поликлиниках. Для большинства респондентов причиной выбора лечащего врача-стоматолога (как в государственных, так и в частных поликлиниках) является умение врача общаться с пациентами во время лечения.

Как для пациентов государственных, так и для пациентов частных клиник важно уважительное отношение персонала клиники и администратора для создания благоприятной атмосферы до начала лечения (для 50% пациентов в частных и 84% респондентов в государственных поликлиниках).

Исследование также показало, что характер социальных взаимоотношений врача-стоматолога и пациента зависит от умения врачей управлять лечебным и интеракционным процессом. На это указали пациенты в государственных (82%) и в частных (76%) поликлиниках.

От медицинских работников информацию о своих заболеваниях получают 36% пациентов частных и 50% - государственных медицинских учреждений. Большой процент населения (1/4 пациентов государственных и частных поликлиник) получает информацию о своих заболеваниях из СМИ, из личного опыта - 30% в частных и 18% - в государственных поликлиниках, что говорит о недостаточной профилактической и разъяснительной работе врачей-стоматологов.

Во многих случаях (больше в государственных учреждениях) пациенты имеют негативный стоматологический опыт (Бойко В.В., 1999), поэтому они стараются заранее получить информацию о враче, а также доверяют мнению других пациентов.

Эти данные подтверждает проведённое исследование о превалировании выбора патерналистской модели во взаимоотношениях между врачом-стоматологом и пациентом (более 40% врачей-стоматологов и 30% пациентов государственных и 58% пациентов частных клиник).

Специфика стоматологической практики (недостаточная компетентность пациентов при выборе методов лечения, которая может привести к возникновению тяжелых или опасных для жизни пациента осложнений) не дает возможности пациентам активно вмешиваться в лечебный стоматологический процесс. Юридическая и финансовая ответственность за лечение, а также возможные осложнения, в данном случае, полностью лежат на враче.

При исследовании склонности к психологическому индуцированию мы получили следующие данные: ориентировочные значения популяционной нормы для показателя «внушаемость», полученные в ходе обследования стоматологических пациентов, составила:

Для мужчин: М = 8,04+3,04;

Для женщин: М = 10,95+3,02; где М - средняя величина в популяции.

Как видно, более склонными к психологическому индуцированию являются женщины, поэтому при работе с ними врач-стоматолог должен уделять разъяснительной работе и информированию большее количество времени по сравнению с пациентами-мужчинами.

В настоящем исследовании выявлена зависимость между интенсивностью кариозного процесса, возрастом, полом пациентов, а также склонностью к психологическому индуцированию. Проведенное исследование показало, что пациенты, имеющие низкую внушаемость во всех возрастных группах (четко выраженная зависимость), имеют максимальные показатели интенсивности кариеса (индекс КПУ) по данным группам обследованных пациентов. Женщины во всех возрастных группах более «внушаемы», чем мужчины и показатели интенсивности кариеса у них больше, чем в соответствующих группах у мужчин. Зависимость склонности к психологическому индуцированию от возраста также показывает

необходимость дифференцированного подхода врачей-стоматологов к пациентам при коммуникативных взаимодействиях в процессе лечения.

Анализ зависимости склонности к психологическому индуцированию от пола пациентов, показан на рисунке 3.1.11.

45

^ -V V «> « ф Ф ф

Рис. 3.1.11. Количественное распределение баллов на «внушаемость» у пациентов по половому признаку.

Интенсивность кариеса распределяется следующим образом: количество кариозных зубов (и зубов с осложненным кариесом) с 18 лет начинает увеличиваться а с 35 лет медленно

снижается Количество удаленных зубов находится

увеличивается с 18 до 56 лет от Варианты

суммарного показателя КПУ находятся в пределах от 12,05 (возраст 18-25 лет) до 20,62 (возраст 56 лет и старше). Показатели КПУ в возрасте 36-45 лет высокие - 18,62, учитывая небольшое количество удаленных зубов 5,35. При этом данная группа имеет большой процент низковнушаемых пациентов и незначительное количество высоковнушаемых людей

(7,7±3,0%).

В возрастной группе старше 56 лет высокий показатель КПУ (20,62) обусловлен возрастными особенностями. К тому же, следует отметить, что данная возрастная группа более склонна к психологическому индуцированию,

поэтому повышенная мотивация к лечению заболеваний в ней положительно сказывается на взаимоотношениях врача - стоматолога и пациентов в плане оказания своевременной стоматологической помощи.

Анализ зависимости интенсивности кариозного процесса от склонности к психологическому индуцированию имеет практическую значимость, так как может позволить врачу-стоматологу прогнозировать развитие данных заболеваний у конкретного пациента с учетом его психологических особенностей личности, а также поможет врачу-стоматологу в выборе дополнительных средств воздействия на пациента (наглядные пособия, иллюстрации) в лечебном процессе.

Согласно результатам исследования, проведенного в рамках данной диссертационной работы, выявлена обратно пропорциональная зависимость социологических индикаторов улучшения качества жизни по социально-экономическому показателю, повышения персонального социального статуса пациентов и интенсивности кариозного процесса (особенно в возрастных группах

Нами также* выявлено, что наименее склонными к психологическому индуцированию являются пациенты врачей - стоматологов в возрасте от 18 до 25 лет - в данной группе имеется самый большой процент низковнушаемых пациентов и самый маленький процент высоковнушаемых

поэтому повышенное внимание врача к коммуникативным взаимодействиям с данной группой пациентов помогут снизить показатели интенсивности кариеса в процессе взросления и тем самым повысят качество жизни всего населения. Прогнозирование развития кариеса и его осложнений в зависимости от степени «внушаемости» пациентов возможно и в других возрастных группах, однако высокие показатели интенсивности кариеса в более пожилом возрасте обусловлены физиологическими изменениями организма и поддаются коррекции в меньшей степени.

В возрасте пациентов от 26 до 56 лет количество низковнушаемых постепенно нарастает, а количество высоковнушаемых - падает, что, возможно, связано с накоплением информации о заболеваниях и методах их лечения с увеличением жизненного опыта. Рост группы высоковнушаемых в возрасте старше 56 лет (13,7%±4,0%) может быть связан с более серьезным отношением к себе и своему здоровью у данной возрастной группы (присоединение сопутствующих патологий, возрастные изменения органов и систем). При работе с пациентами старше 56 лет необходимо более осторожное обращение с медицинскими терминами и постановкой диагноза при пациенте, так как в данной возрастной группе большой процент высоковнушаемых пациентов. Недостаточные знания по медицинской психологии у врачей-стоматологов при беседе с такими пациентами может негативно сказаться на психологическом настрое пациентов перед лечением и, тем самым, снизить уровень оказания стоматологической помощи.

В данной возрастной группе возможны возникновения ятрогений, а также повышается уровень пациентов, страдающих канцерофобией, что особенно осложняет работу врачей-стоматологов. Поэтому при работе с пациентами данной возрастной группы врач-стоматолог должен быть предельно вежливым, аккуратным в выражениях и действиях, что благотворно скажется на проводимом лечении.

Анализ зависимости интенсивности кариозного процесса от склонности к психологическому индуцированию показал, что в каждой возрастной группе пациентов имеются свои детерминирующие факторы, которые необходимо учитывать врачу - стоматологу при проведении лечебных и профилактических мероприятий (рис 3.1.16.).

Рис. 3.1.16. Зависимость интенсивности кариеса от склонности к психологическому индуцированию.

Анализ зависимости склонности к психологическому индуцированию от возраста, пола и социального статуса показал, что в каждой группе пациентов имеются свои особенности (прямая зависимость между возрастом и КПУ, прямая зависимость между возрастом и «внушаемостью», обратная зависимость между «внушаемостью» и социальным статусом, обратная зависимость между «внушаемостью» и КПУ) Эти особенности необходимо учитывать врачу-стоматологу при проведении лечебных и профилактических мероприятий, так как склонность к психологическому индуцированию непосредственно влияет на интенсивность кариозного процесса

В проведенном исследовании мы конкретизировали факторы, влияющие на качество лечения пациентов в стоматологических поликлиниках нашего города Это было необходимо для того, чтобы более четко представлять себе моменты взаимоотношений врача - стоматолога и пациента в условиях амбулаторного приема, при которых возможно возникновение конфликтных ситуаций

Контент-анализ проводился на материалах жалоб, находящихся на рассмотрении в Консультативном совете Областной клинической стоматологической поликлинике, и представлен в работе в виде схемы «жалоба - ответ - комментарий» Были проанализированы материалы за последние 4 года (2001-2004) - 56 жалоб, касающихся неудовлетворительного

качества лечения. Из отчета были исключены сведения конфиденциального характера. Отбор данных контент-анализа для обобщений осуществлялся на основе типологии конфликтов, предложенной Вихалелш ПА, 1991; Яловым В.А., 1995; Бутенко И.А., 2002.

В работе использовался событийный подход, когда индивидуальные случаи рассматривались в реальной ситуации и комментировались автором (Решетников А.В., 2001; Воинова В.Д., 1991).

В связи с недостатками, существующими в работе стоматологических учреждений города (контент-анализ жалоб), и ростом количества жалоб, подаваемых пациентами стоматологических поликлиник для рассмотрения в суды, прокуратуры, Комитет по Здравоохранению администрации Волгоградской области (по данным статистико-методического отдела ОСП за 2001 год рассмотрено всего 45 жалоб, за 2002 год - 68, в 2003 году поступила 51 жалоба, за первое полугодие 2004 года - более 40 жалоб), представляется важным рассмотрение этих проблем более конкретно.

Актуальность данных исследований определяется еще и тем, что указанные факторы могут существенно модифицировать течение стоматологических заболеваний и в конечном итоге оказываются ведущей причиной снижения качества жизни пациентов и возникновения конфликтогенных ситуаций на стоматологическом приеме.

Анализируя конфликтные ситуации, возникающие между пациентом и медицинским персоналом стоматологических поликлиник, мы заметили, что более половины поданных жалоб пациентами связаны с нарушением принципа информированного согласия.

По мнению многих практикующих врачей (Оскакова Г.В., 2000; Куцепалов В.А., 2002; Данилов Е.О., 2002; Newitter D.A., Meiers J.C., Kazemi R.B., 2002 и др.), соблюдение принципа информированного согласия во взаимоотношениях врача и пациента является основополагающим.

Если у пациента имеются психовегетативные нарушения, соматические заболевания, а также сниженный уровень общей культуры, это может привести в определённых ситуациях к возникновению конфликтов (Решетова Т.В, Ефремова К.Г.,1999; Волчанский М.Е.,2003; Зеркин Д.П.,2000).

Конфликты между пациентом и медицинским персоналом могут возникать как до проводимого лечения (в процессе регистрации с администратором клиники), так и в процессе лечения и реабилитационного периода. В процессе лечения могут происходить конфликты по разным причинам.

Конфликтогенным следует признать и процесс постановки диагноза и выбора метода лечения, когда конфликтная ситуация зарождается в процессе информирования пациента о состоянии его здоровья, необходимости проведения конкретных процедур и манипуляций, при получении согласия пациента на лечение и по необходимости реабилитацию. Финансовый вопрос также может стать объективной причиной конфликта между пациентом и врачом или пациентом и администрацией стоматологической поликлиники, если на объективную причину влияет субъективный фактор: недосказанность при информировании пациента о стоимости тех или иных проводимых манипуляций, или отсутствие доверия к врачу в вопросах реальной стоимости оказанных стоматологических услуг.

При условии, когда конфликт не разрешается на месте его участниками, пациент может подать жалобу в вышестоящие медицинские учреждения с целью разрешения данной конфликтной ситуации. На сегодняшний день на базе Областной клинической стоматологической поликлиники действует Консультативный совет. Решения, выносимые Консультативным советом, не всегда бывают объективными, так как обнародование результатов рассмотрения той или иной проблемной ситуации может повлечь за собой падение престижа не только конкретного врача, но и всей клиники в целом (Седова Н Н., Дмитриенко СВ., 2001).

Рассмотренные нами жалобы были связаны с такими фактами, как: неудовлетворительное качество проведенного лечения, халатность врачей, необоснованными материальными затратами на лечение, нарушение информированного согласия, недобросовестное ведение документации и другие. Все отобранные нами жалобы в той или иной степени касались этических нарушений со стороны врачей-стоматологов и медицинского персонала, однако рассмотрение жалоб во всех компетентных органах велось с позиций нарушения профессиональных (мануальных) действий врачей-стоматологов. Этическая же сторона конфликтов не рассматривалась.

Из всего вышесказанного вытекает вывод в необходимости создания и расширения сети Этических комитетов на базах крупных стоматологических учреждений, которые своей независимостью и профессиональным составом участников помогут при рассмотрении конфликтных ситуаций, что существенно повысит качество жизни пациентов.

В заключении подводится итог проделанной исследовательской работы и предлагаются следующие выводы:

1. Появление нескольких форм собственности в системе оказания стоматологической помощи еще более обострило проблему взаимоотношений в диаде «врач-пациент». Как показал проведенный в работе анализ научной литературы, причины обострения взаимодействий врача-стоматолога и пациента заключаются в коренном изменении правового поля, росте правового сознания населения, возрастании уровня дорогостоящих услуг за счет внедрения новейших технологий и материалов.

2 Особенностью стоматологического терапевтического приема является превалирование патерналистской модели взаимоотношений между врачом и пациентом. Ошибки при выборе метода лечения могут повлечь за собой серьезные последствия для здоровья пациента и профессиональной деятельности врача - материальные и юридические взыскания. В связи с этим врачу-стоматологу вменяется в обязанность более полно информировать

пациента, получать согласие на лечение и грамотно заполнять всю документацию.

3. Влияние социальных (пол, возраст, уровень заработной платы), психологических факторов (склонность к психологическому индуцированию) на интенсивность кариозного процесса показало необходимость дифференцированного подхода врачей-стоматологов при проведении лечебных и профилактических мероприятий у различных по полу и возрасту групп пациентов.

4. Количество конфликтных ситуаций между медицинскими учреждениями и пациентами (по данным статистико-методического отдела Областной клинической стоматологической поликлиники) в последние годы существенно возросло, поскольку изменения в системе правового регулирования оказания медицинской помощи и рост правового сознания населения значительно опережают изменения в системе подготовки врачей-стоматологов в ВУЗах страны с позиций этико-правовых знаний.

5. Проведенное исследование выявило наиболее значимые причины возникновения конфликтных ситуаций на приеме у врача-стоматолога и показало недостаточный уровень конфликтологических и этико-правовых знаний у практикующих врачей, приводящий к неконструктивному разрешению конфликтных ситуаций.

6. Существующая система регулирования профессиональной деятельности врачей-стоматологов в поликлиниках города Волгограда, а также неконструктивный подход в решении возникающих конфликтных ситуаций показал необходимость создания и развития сети Этических Комитетов, как «третьей силы» в разрешении конфликтных ситуаций на уровне вневедомственных разбирательств, т.е. на досудебном уровне. Эти мероприятия существенно улучшат качество оказания стоматологической помощи и повысят качество жизни пациентов.

Автором предлагаются следующие практические рекомендации.

Введение в курс обучения врачей-стоматологов конфликтологических и психологических знаний по взаимоотношениям в диаде «врач-пациент» помогут врачам избегать конфликтных ситуаций, а также юридической или материальной ответственности. Усовершенствовать взаимоотношения между врачом-стоматологом и пациентом помогут результаты проведенного исследования, оформленные в виде анкет для применения практическим врачом на амбулаторном приеме.

Внедрение и развитие в системе здравоохранения сети Этических Комитетов поможет более конструктивному разрешению конфликтных ситуаций, возникающих на стоматологическом приеме.

Основное содержание работы представлено в следующих публикациях:

1. Шилина СВ. Оценка пациентом качества лечения врача-стоматолога. -«Вестник ВМА», 2002, №7. - 0,4 п.л.

2. Михальченко В.Ф., Шилина СВ. Врач и пациент в стоматологической практике: структура взаимоотношений. - Волгоград, 2003. -1,5 п.л.

3. Михальченко В.Ф., Шилина СВ. Структура взаимоотношений врача-стоматолога и пациента с позиций биоэтики. // Материалы 1-ой Всероссийской научно-практической конференции «Социология медицины -реформе здравоохранения». - Волгоград, 18-19 июня 2004. - 0,4 п.л.

4. Шилина СВ. Характеристика стоматологической службы глазами пациента. // Материалы 1-ой Всероссийской научно-практической конференции «Социология медицины - реформе здравоохранения». -Волгоград, 18-19 июня 2004. - 0,4 п.л.

ШИЛИНА Светлана Владимировна СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ ВРАЧА И ПАЦИЕНТА В СОВРЕМЕННОЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ

ПРАКТИКЕ

Автореферат диссерт ации

Подписано к печати 12.10.2004. Формат 60x84x16. Печать офсет. Бум. тип №1. Усл.-печ л.1,0. Тираж 100 экз. Заказ 135 400131, Волгоград, Площадь Павших борцов, 1. Волгоградский государственный медицинский университет

№20361

РНБ Русский фонд

2005-4 20287

Здравоохранение как одна из фундаментальных сфер жизнедеятельности российского общества не могло оказаться в стороне от тех изменений, которые произошли в его институциональной структуре за последние десятилетия. Новая реальность социальных взаимодействий в инфраструктуре всего института здравоохранения, и в стоматологии в частности, спровоцировала формирование в сознании и самосознании пациента новых моделей стоматологических услуг и взаимоотношений с врачами-стоматологами, эстетических и этических аспектов стоматологической практики, соответствующих новейшим тенденциям современного общества (Леонтьев В.К., Шиленко Ю.В., 1999; Галёса С.А., Садовский В.В., Дьяченко В.Г., Оскольский Г.И., 2004).

Сегодняшний потребитель медицинских услуг стремится стать равноправным субъектом взаимоотношений в системе здравоохранения и получать медицинскую стоматологическую помощь на таком уровне, который отвечает высоким мировым стандартам, основанным не только на самых современных технологических новшествах и материалах, но и наиболее эффективных технологиях социальных взаимодействий с агентами института здравоохранения, медицинскими работниками (Кудрявая Н.В., Р. Перес Ловелле, 1999).

Социальный аспект интерперсональных отношений в диаде «врач-пациент» в современной модели высококачественной стоматологической помощи приобретает значимость в условиях возрастающей конкуренции среди медицинских учреждений стоматологического профиля (Бойко В.В., Мчелидзе Т.Ш., Кураскуа А.А., 1999, 2002; Леонтьев В.К., 2000; Гросицкая И.К., 2002; Gachigo J.N., Naidoo S., 2001). По своей медико-социальной значимости эти взаимоотношения занимают одно из ведущих мест в системе мероприятий по оказанию медицинской стоматологической помощи населению (Стожаров В.В., 1999; Бойко В.В., 2001; Боровский Е.В., Иванов B.C., Максимовский Ю.М., Максимовская JI.H., 2001).

Транситивные процессы в системе стоматологической помощи населению, с одной стороны, разделили её на государственные и частные стоматологические учреждения и появилась жесткая конкуренция среди врачей, как с профессиональной, так и с этической точки зрения, с другой стороны, изменили конструкты сознания самого пациента (Кирьянова Е.Н., о

1995; Иоффе Е., 2000; Лаптева Л.И., 2001). Последнее обстоятельство манифестирует мотивацию пациента на получение высокого уровня обслуживания и современного стоматологического сервиса (Леонтьев В.К., Макарова Р.П., Кузнецова Л.И., Блохина Ю.С., 2001; Baghdadi Z.D., 2001).

В связи с этим проблемы этического и правового регулирования повседневной работы врача-стоматолога стали приобретать всё большую актуальность (Образцов Ю.Л., Юшманова Т.Н., 1999; Филатов В.Б., Коротких Р.В., Лукова Н.Х., 2001; Dworkin S.F., 2001). С появлением биоэтики нормативная регуляция в стоматологии усложнилась, но, в то же время, появилась возможность с большей уверенностью гарантировать пациентам высокопрофессиональное обслуживание и эффективное лечение (Михайлова Е.П., Бартко А.Н., 1995; Чикин С.Я., 1995).

Позиции биоэтической регламентации в стоматологической практике очень четко обозначены авторами Седовой Н.Н., Дмитриенко С.В. (2001).

Смена экономических формаций приводит, кроме всего прочего, к изменению отношений между различными субъектами рынка, в частности между производителем и потребителем. Это явление имеет место не только на макросоциальном уровне, но и также на микросоциальном уровне. Кроме этого, меняются отношения и внутри организаций — производителей медицинских услуг (Котлер Ф., 1998; Галёса С.А., 2004).

В этой связи изменению подверглись формы и правомочия медицинских организаций, участвующих в общественной системе здравоохранения (Harding A., Preker А., 2000). В настоящее время на стоматологических рынках большинства регионов России свои услуги предлагает множество производителей, среди которых более 2/3 представлены государственными и муниципальными ЛПУ, а 1/3 - частными организациями и предпринимателями (Хоканссон С., 1999).

Появление нескольких форм собственности в системе оказания стоматологической помощи ещё более актуализировало проблему взаимоотношений в диаде «врач-пациент», поскольку в сложных интерперсональных отношениях появился конфликт, связанный с финансовым аспектом оказания медицинских стоматологических услуг, детерминирующий напряжённость в этих отношениях (Хасан Б.И., 1996).

Как показывают многие исследования, стоматологические вмешательства сопровождаются большим эмоциональным стрессом (Анискин Д.Б., 1998; Пшенникова М.Г., 2000; Ларенцова Л.И., Максимовский Ю.М., Соколова Е.Д., 2001; Пузин М.Н., Аминев Г.А., Хасанов Р.А., 2001; Humphris G.M., Cooper C.L., 1998). Бывают случаи, когда пациент, неоднократно посещающий врача, находится в стрессовом состоянии. К таким пациентам врач должен проявить повышенное внимание и помочь им в преодолении страха (Сергеева О.О., 2001; Петровская Л.В., Максимовский Ю.М., Зорян Е.В., 2003; Weiner A.A., Weinstein Р., 1995).

Работа врача-стоматолога осложнена ещё рядом факторов: пациенты, обращающиеся за стоматологической помощью, зачастую имеют изменённую соматогению; врач может быть стеснён временным фактором; психоэмоциональное возбуждение стоматологических больных указывает на необходимость ситуативного коррегирования этой сферы пациента (Жолуев С.Е., Гринькова И.Ю., 1999; Кулакова Т.А., Антонов О.В., Литвинова Е.Ф., Артюкова С.И., 1999; Cooper C.L. et. al., 1987).

Тема дентофобии и психопрофилактики при лечении стоматологических больных выступает, порой, на первой место (Тетенев Ф.Ф., 1998; Рабинович С.А., 2000; Алямовская Е.Н., 2002; Bergdahl М., Bergdahl J., 1999).

Стоматологический приём для пациента является стрессом, который может стать явной дистрессовой, в ряде случаев и психотравмирующей ситуацией (Зорян Д.П., 2001; Ларенцова Л.И., 2002). Ожидание неприятного ощущения формирует и подкрепляет негативный стоматологический опыт, что в значительной мере снижает комфортность стоматологического приёма. Следовательно, при объективной безболезненности лечения, стоматология пока не преодолела ретроспективную психологическую установку некоторой части людей (Бизяев А.Ф., Лепилин А.В., Иванов С.Ю., 1999; Бойко В.В., 2002; Auvenshine R.C., 1997; MelzackR., 1998).

В связи с этим современному врачу-стоматологу необходимо владеть необходимым арсеналом психологических приемов для профилактики конфликтных ситуаций, возникающих при общении с пациентами.

Целью работы является выявление социальных и интерперсональных особенностей взаимоотношений врача и пациента в терапевтической стоматологической практике в условиях государственной и частной медицинской помощи и оценка их конфликтогенной роли.

Для реализации этой цели необходимо было решить следующие исследовательские задачи:

Проанализировать субъективные диспозиции во взаимоотношениях врача-стоматолога и пациента в государственных и частных стоматологических поликлиниках;

Определить структуру взаимоотношений врача-стоматолога с пациентами и выявить ее зависимость с социальным, психологическим статусами и интенсивностью протекания заболевания (кариеса); Адаптировать методики определения характера социальных взаимоотношений врача-стоматолога и пациента для практического применения в социальной практике стоматологической помощи с целью профилактики конфликтных ситуаций.

Объект исследования — врачи-стоматологи и пациенты как субъекты социальных взаимоотношений в социальной практике медицинских стоматологических услуг терапевтического профиля в России.

Предмет исследования — конфликтогенные детерминанты социальных взаимоотношений врача-стоматолога и пациента, и возможности их ситуативной коррекции.

Рабочая гипотеза исследования. В условиях возросших требований к врачу и конкуренции среди стоматологов государственных и негосударственных лечебных учреждений, пациент стал равноправным субъектом социальных взаимоотношений при оказании стоматологических услуг и получении высокопрофессиональной медицинской помощи.

Для врача, стремящегося быть в этих условиях профессионально компетентным, важно быть не только высококвалифицированным специалистом, но и включать в образ своих профессиональных обязанностей социопсихологическую составляющую, рефлексировать этические аспекты взаимодействия, уметь конструктивно разрешать конфликты и владеть способами профилактики конфликтных ситуаций (Кудрявая Н.В., Рейнальдо Перес Ловелле, 1999).

Неадекватное отношение врачей-стоматологов к этим компонентам современной профессиональной компетентности специалиста снижает эффективность лечебно-стоматологического процесса и качество жизни людей. Следовательно, для того, чтобы пациенты были удовлетворены качеством и результатом оказания медицинских стоматологических услуг, а врачи-стоматологи - качеством и результатами своей работы, врачу необходимо учитывать социально-психологические и морально-этические особенности взаимоотношений с пациентами, управлять лечебным и коммуникативным процессом, повышая тем самым уровень оказания стоматологической помощи населению и качество жизни пациентов.

Методологическую базу исследования составили теоретические исследования в области социологии медицины, а также принципы конфликтологии, биоэтики, права, концептуальные положения реформы здравоохранения в России.

В диссертации использовались методы конкретных социологических исследований - анкетирование, контент-анализ, событийный подход, математико-статистическая обработка полученных данных.

Научная новизна состоит в том, что впервые проведено медико-социологическое исследование субъектного поля современных стоматологических взаимодействий с целью выявления социальных и интерперсональных детерминант, определяющих характер неэффективных социальных взаимоотношений между врачом-стоматологом и пациентом в крупном промышленном центре.

Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:

1. Социальные и психологические факторы оказывают непосредственное влияние на интенсивность протекания заболевания (кариеса) у пациентов, а также характер социальных взаимоотношений в диаде «врач-пациент».

2. Выявленные тендерные особенности пациентов на стоматологическом приеме показали, что пациенты, имеющие низкую внушаемость во всех возрастных группах (четко выраженная зависимость), имеют максимальные показатели интенсивности кариеса (индекс КПУ) по данным группам обследованных пациентов.

3. Особенностью стоматологического терапевтического приема является превалирование патерналистской модели взаимоотношений между врачом и пациентом. Ошибки при выборе метода лечения могут повлечь за собой серьезные последствия для здоровья пациента и профессиональной деятельности врача. В связи с этим врачу-стоматологу вменяется в обязанность получать информированное согласие на проводимое лечение и грамотно вести всю медицинскую документацию.

4. Анализ конфликтных ситуаций, возникающих в стоматологической практике, выявил существующие источники их возникновения в системе взаимоотношений социальных субъектов стоматологической деятельности и показал необходимость их разрешения путём институциализации этической регуляции и психопрофилактики.

5. В современных условиях универсальной и эффективной формой профилактики и разрешения конфликтной ситуации является создание местных Этических комитетов на базах крупных стоматологических поликлиник с целью оказания помощи в работе Консультативному совету, который является контролирующим органом в системе стоматологической практики при рассмотрении дел, касающихся спорных вопросов, возникающих в работе стоматологических поликлиник.

Теоретическая и практическая значимость работы. Результаты исследований позволили установить особенности взаимосвязей социального, психологического статусов с интенсивностью кариеса у пациентов, а также их влияние на характер взаимоотношений между врачом-стоматологом и пациентом на амбулаторном стоматологическом приёме.

Проведенный анализ жалоб поможет выделить основные психологические способы разрешения и профилактики конфликтных ситуаций на амбулаторном стоматологическом приёме у врача-терапевта.

Материалы и выводы работы целесообразно использовать в учебных курсах при подготовке врачей-стоматологов в высших учебных заведениях МЗ РФ.

Рекомендовать для применения в практическом здравоохранении применение анкетирования по выявлению моделей взаимоотношений и «внушаемости» у пациентов с целью повышения уровня оказываемых стоматологических услуг, как в государственном, так и в частном здравоохранении.

Апробация работы. Материалы диссертации обсуждались на научно-практической конференции «Социология медицины - реформе здравоохранения», автором опубликовано четыре научные статьи. Материалы используются при проведении практических занятий на кафедре терапевтической стоматологии Волгоградского государственного медицинского университета.

ВЫВОДЫ.

1. Появление нескольких форм собственности в системе оказания стоматологической помощи еще более обострило проблему взаимоотношений в диаде «врач-пациент». Как показал проведенный в работе анализ научной литературы, причины обострения взаимодействий врача-стоматолога и пациента заключаются в коренном изменении правового поля, росте правового сознания населения, возрастании уровня дорогостоящих услуг за счет внедрения новейших технологий и материалов.

2. Особенностью стоматологического терапевтического приема является превалирование патерналистской модели взаимоотношений между врачом и пациентом. Ошибки при выборе метода лечения могут повлечь за собой серьезные последствия для здоровья пациента и профессиональной деятельности врача - материальные и юридические взыскания. В связи с этим врачу-стоматологу вменяется в обязанность более полно информировать пациента, получать согласие на лечение и грамотно заполнять всю документацию.

3. Влияние социальных (пол, возраст, уровень заработной платы), психологических факторов (склонность к психологическому индуцированию) на интенсивность кариозного процесса показало необходимость дифференцированного подхода врачей-стоматологов при проведении лечебных и профилактических мероприятий у различных по полу и возрасту групп пациентов.

4. Количество конфликтных ситуаций между медицинскими учреждениями и пациентами (по данным статистико-методического отдела ОСП) в последние годы существенно возросло, поскольку произошедшие изменения в системе правового регулирования оказания медицинской помощи и рост правового сознания населения значительно опережают изменения в системе подготовки врачей-стоматологов в ВУЗах страны с позиций этико-правовых знаний.

5. Проведенное исследование выявило наиболее значимые причины возникновения конфликтных ситуаций на приеме у врача-стоматолога и показало недостаточный уровень конфликтологических и этико-правовых знаний у практикующих врачей, приводящий к неконструктивному разрешению конфликтных ситуаций.

6. Существующая система регулирования профессиональной деятельности врачей-стоматологов в поликлиниках города Волгограда, а также неконструктивный подход в решении возникающих конфликтных ситуаций показал необходимость создания и развития сети Этических Комитетов, как «третьей силы» в разрешении конфликтных ситуаций на уровне вневедомственных разбирательств, т.е. на досудебном уровне. Эти мероприятия существенно улучшат качество оказания стоматологической помощи в поликлиниках нашего города и повысят качество жизни пациентов.

Автором предлагаются следующие практические рекомендации.

Введение в курс обучения врачей-стоматологов дополнительных знаний по конфликтологии и медицинской психологии, необходимых при взаимоотношениях в диаде «врач-пациент», помогут врачам избегать конфликтных ситуаций, а также юридической или материальной ответственности.

Усовершенствовать характер взаимоотношений между врачом-стоматологом и пациентом, а также повысить качество обслуживания в стоматологических учреждениях, помогут результаты проведенного исследования, оформленные в виде анкет для применения практическим врачом на амбулаторном приеме.

Внедрение и развитие в системе здравоохранения сети Этических Комитетов поможет более конструктивному разрешению конфликтных ситуаций, возникающих на стоматологическом приеме.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Новые социально-экономические условия жизни в нашей стране порождают иные стили межличностных отношений, влияющих на взаимопонимания между людьми. Изменения в инфраструктуре всего здравоохранения сказались и на организации стоматологии. На современном этапе развития стоматологической помощи изменилась тактика в отношениях врача-стоматолога с пациентом, а также значительно возросли требования к уровню профессионализма самих врачей-стоматологов.

С переходом стоматологической помощи на новый этап развития, структура ее представляется двумя видами организаций: государственные стоматологические поликлиники и частные стоматологические клиники, имеющие между собой существенные различия, дающие возможность альтернативного выбора пациентам различных слоев общества (по социально-экономическому уровню) конкретного медицинского учреждения:

1. Отношение администрации клиники к пациенту.

2. Отношения врача-стоматолога и среднего медицинского персонала к пациенту.

3 .Оплата услуг.

4. Материально-техническое обеспечение стоматологических поликлиник.

Государственные стоматологические поликлиники находятся в каждом районе города, расположение частных стоматологических фирм территориально независимо. Пациенты, проживающие в конкретном районе города, могут обращаться за стоматологической помощью в поликлинику непосредственно по месту жительства и использовать при этом льготы, которые дают им страховые организации с мест работы или по инвалидности. Это немаловажно при оплате услуг за работы, проводимые врачами поликлиник при лечении пациентов, так как в данном случае пациент может оплачивать только стоимость материалов. Манипуляции же оплачиваются страховыми фирмами. В частных поликлиниках все проводимые мероприятия по лечению пациент оплачивает сам.

Как показывает практика, денежный расчет во многом является причиной возникновения конфликтных ситуаций при лечении пациентов у врачей - стоматологов. Это является своего рода индикатором при взаимоотношениях врача и пациента.

В связи с недостатками, существующими в работе стоматологических учреждений города и, в связи с этим, ростом количества жалоб, подаваемых пациентами стоматологических поликлиник для рассмотрения в суды, прокуратуры, Комитет по Здравоохранению администрации Волгоградской области, нам представляется важным рассмотрение этих проблем более конкретно.

В проведенном нами исследовании мы попытались выявить основные факторы, влияющие на характер социальных взаимодействий между пациентом и стоматологическими учреждениями. Было проведено социально-психологическое обследование пациентов во взаимосвязи с показателями интенсивности кариеса с целью оценки влияния социальных и психологических факторов на характер взаимоотношений между врачом-стоматологом и пациентом.

Актуальность данных исследований определяется еще и тем, что указанные факторы могут существенно модифицировать течение стоматологических заболеваний и в конечном итоге оказываются ведущей причиной снижения качества жизни пациентов и возникновения конфликтов на стоматологическом приеме.

Все вышеизложенное определяет необходимость изучения зависимости характера взаимоотношений от психофизиологических особенностей личности пациентов, оказывающих влияние на интенсивность кариозного процесса.

Целью работы являлся анализ социальных и интерперсональных особенностей взаимоотношений врача и пациента в терапевтической стоматологической практике в условиях государственной и частной медицинской помощи и оценка их конфликтогенной роли.

Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи: проанализировать факторы, влияющие на характер социальных взаимодействий пациентов и врачей-стоматологов в государственных и частных стоматологических поликлиниках; определить структуру взаимоотношений врача-стоматолога с пациентами и выявить ее влияние на социальный, психологический статусы и интенсивность кариеса; адаптировать методики определения характера взаимоотношений врача-стоматолога и пациента для практического применения на стоматологическом приеме с целью профилактики конфликтных ситуаций.

Для решения поставленных задач нами было проведено клиническое обследование 600 пациентов, проходивших лечение на амбулаторном приеме, и 50 врачей-стоматологов, работающих в государственных и частных стоматологических поликлиниках.

Из 600 пациентов (200 - пилотные исследования, 400 пациентов -основное исследование), принимавших участие в наших исследованиях, женщин - 351 человек (58,5%), мужчин - 249 человек (41,5%). По возрастному составу пациенты основного исследования распределились следующим образом: 18-25 лет — 92 человека (23%); 26-35 лет - 86 человек (21,5%); 36-45 лет - 78 пациента (19,5%); 46-55 лет - 71 пациент (17,75%); лиц старше 56 лет - 73 человека (19,25%).

Все врачи-стоматологи, принимавшие участие в исследовании, имели высшее медицинское образование и работали по специальности врач-стоматолог.

Врачи-стоматологи по половому составу разделились следующим образом: женщин - 39 человек (78%), мужчин - 11 человек (12%). Стаж работы врачей-стоматологов: до 5 лет - 8 человек (16%), от 5 до 10 лет — 32 человека (64%), от 11 до 20 лет - 7 человек (14%), свыше 20 лет - трое (6%). Врачи принимали участие в анкетировании по выбору наиболее приемлемой для них модели взаимоотношений с пациентами.

В проводимом исследовании нас интересовали следующие вопросы:

1. Какие факторы могут влиять на характер взаимоотношений между пациентами и врачами-стоматологами, и что является важным для пациента при лечении у врача-стоматолога.

2. Какую модель взаимоотношений выбирают для себя пациенты, и какую врачи-стоматологи при лечении пациентов на стоматологическом приеме.

3. Как взаимосвязаны психологические особенности личности пациентов, находящихся на лечении у врача-стоматолога, с социальным статусом и интенсивностью кариеса с целью прогнозирования развития взаимоотношений между врачом-стоматологом и пациентом.

4. Как практическому врачу выстраивать свои взаимоотношения с пациентом с целью профилактики конфликтных ситуаций, возникающих на стоматологическом приеме.

Проведенное исследование показало, что большое внимание при лечении в стоматологических поликлиниках пациенты уделяют современному оборудованию (более 80% респондентов). Одинаково важно для всех пациентов уважительное отношение персонала клиники и администратора для создания благоприятной атмосферы до начала лечения.

Большее внимание и повышенное требование пациенты уделяют манере поведения врача, умению расположить к себе пациента, убедить его в целесообразности тех или иных действий, что, конечно же, связано с возрастающим уровнем обслуживания и оплатой проводимого лечения.

Информацию о враче пациенты стараются получить в большей степени от других пациентов - 84% в государственных учреждениях, в частных клиниках - 38% человек доверяют мнению других пациентов. Это показывает большее доверие пациентов к врачам частных клиник, чем к врачам в государственных поликлиниках. Об этом же говорят и ответы пациентов частных клиник о том, что они получают информацию от администратора (54%) и 8% - не владеют информацией вообще, т.е. идут в частные учреждения, не собирая дополнительной информации о враче-стоматологе, надеясь на общий высокий уровень лечения вне зависимости от выбора конкретного врача.

Исследование также показало, что уровень обслуживания и лечения в поликлиниках очень сильно зависит от умения врачей-стоматологов управлять не только лечебным, но и коммуникативным процессами.

Недостаток времени на амбулаторном приеме может приводить к тому, что врач-стоматолог государственных учреждений не уделяет достаточного внимания пациенту на приеме, как это делает врач частной клиники, чтобы создать благоприятный психоэмоциональный настрой перед проводимым лечением (Попова Е.Г., Волчанский М.Е., 2004).

Большой процент населения получает информацию о своих заболеваниях от друзей, знакомых, из СМИ, что говорит о недостаточном количестве медицинской информации, поступающей от врачей-стоматологов для населения. Многие пациенты (больше в государственных учреждениях) имеют негативный стоматологический опыт (Бойко В.В., 1999, 2001), поэтому они стараются заранее получить информацию о враче, а также доверяют в выборе лечащего врача мнению других пациентов (для частных клиник характерен выбор администратором).

Эти данные подтверждает проведенное исследование о превалировании выбора патерналистской модели во взаимоотношениях между врачом-стоматологом и пациентом. Так как специфика стоматологической практики (возможность возникновения тяжелых или опасных для жизни пациента осложнений), это не дает возможности пациентам активно вмешиваться в лечебный процесс, поскольку ответственность за лечение, а также возможные осложнения, полностью лежат на враче (юридически и материально).

Исследование также показало, что в стоматологии намечаются тенденции повышения уровня доверия пациентов к врачам-стоматологам как к специалистам и профессионалам своего дела. Это свидетельствует о том, что при общении со своими пациентами врачи-стоматологи начинают выходить на более высокий уровень в понимании психологии пациентов, что, в конечном итоге приводит к повышению уровня оказания стоматологической помощи и качества жизни пациентов.

При исследовании склонности к психологическому индуцированию мы получили следующие данные: ориентировочные значения популяционной нормы для показателя «внушаемость», полученные в ходе обследования стоматологических пациентов, составила:

Для мужчин: М = 8,04±3,04;

Для женщин: М = 10,95±3,02 ; где М - средняя величина в популяции.

Как видно, более склонными к психологическому индуцированию являются женщины.

Нами также выявлено, что наименее склонными к психологическому индуцированию являются пациенты врачей - стоматологов в возрасте от 18 до 25 лет — в данной группе самый большой процент низковнушаемых (15,2%±3,7%). Люди старше 56 лет имеют большое количество высоковнушаемых пациентов (13,7%±4,0%). В возрасте пациентов от 26 до 56 лет количество низковнушаемых постепенно нарастает (от 5,8% до 14,0%), а количество высоковнушаемых (от 9,3% до 8,5%) падает, что, возможно, связано с накоплением информации о заболеваниях и методах их лечения с увеличением жизненного опыта. Рост группы высоковнушаемых (13,7% ± 4,0%) в возрасте старше 56 лет может быть связан с более серьезным отношением к себе и своему здоровью у данной возрастной группы (присоединение сопутствующих патологий, возрастные изменения органов и систем).

Анализ зависимости степени «внушаемости» от возрастных групп показал, что в каждой возрастной группе пациентов имеются свои особенности, которые необходимо учитывать врачу - стоматологу при проведении лечебных и профилактических мероприятий, поскольку выявленная зависимость между «внушаемостью» и интенсивностью кариеса в различные возрастные периоды доказывает необходимость выявления склонности к психологическому индуцированию практическими врачами-стоматологами, поскольку это поможет в дифференцированном подходе к пациентам. Проведенное тестирование пациентов поможет врачам-стоматологам снизить показатели интенсивности кариеса в процессе взросления и тем самым повысить качество жизни всего населения. Прогнозирование развития кариеса и его осложнений в зависимости от степени «внушаемости» пациентов особенно необходимо проводить у пациентов молодого возраста, поскольку влияние врача-стоматолога на мотивацию пациентов в данном возрасте принесет максимально хорошие результаты (интенсивность кариеса низкая ввиду физиологических особенностей).

Также мы сделали выводы, что с улучшением социального статуса пациентов заболеваемость кариесом и его осложнениями не становится меньше, а, наоборот, возрастает, причем эти процессы происходят в достаточно молодом возрасте (18-25 лет). Следует также отметить, что в данной возрастной группе очень высок процент низковнушаемых пациентов (15,2%±3,7%), что еще более усугубляет картину, так как низкая внушаемость влияет на мотивацию пациентов к лечению и осложняет работу врачей — стоматологов.

Высокий показатель КПУ в возрасте старше 56 лет связан с потерей зубов и увеличением количества пломб, которые обусловлены возрастными изменениями. К тому же, следует отметить, что в данной возрастной группе большой процент высоковнушаемых пациентов, поэтому повышенная мотивация к лечению заболеваний в ней положительно сказывается на взаимоотношениях врача - стоматолога и пациентов в плане оказания своевременной стоматологической помощи.

В проведенном исследовании мы попытались конкретизировать факторы, влияющие на качество лечения пациентов в стоматологических поликлиниках нашего города. Это было необходимо для того, чтобы более четко представлять себе моменты взаимоотношений врача — стоматолога и пациента в условиях амбулаторного приема, при которых возможно возникновение конфликтных ситуаций.

Анализируя конфликтные ситуации, возникающие между пациентом и медицинским персоналом стоматологических поликлиник, мы заметили, что более половины поданных жалоб пациентами связаны с нарушением принципа информированного согласия.

По мнению многих практикующих врачей (Оскакова Г.В., 2000; Куцепалов В.А., 2002; van-Woercum С.М., 1998 и др.), соблюдение принципа информированного согласия во взаимоотношениях врача и пациента является основополагающим.

Информированное согласие является не только необходимым современным юридическим документом, но и процессом, который включает в себя обмен информацией между врачом и пациентом. Врачу вменяется в обязанность информировать пациента о характере и целях предлагаемого ему лечения, связанным с ними риском, а также, возможными альтернативами (Данилов Е.О., 2002; Newitter D.A., Meiers J.C., Kazemi R.B., 2002).

Если у пациента имеются психовегетативные нарушения, соматические заболевания, а также сниженный уровень общей культуры, это может привести в определённых ситуациях к возникновению конфликтов (Решетова Т.В., Ефремова К.Г.,1999; Зеркин Д.П.,2000; Волчанский М.Е.,2003).

Конфликты между пациентом и медицинским персоналом могут возникать как до проводимого лечения (в процессе регистрации с администратором клиники), так и в процессе лечения и реабилитационного периода. В процессе лечения могут происходить конфликты по разным причинам: небрежность врача или медицинской сестры, непредупрежденный дискомфорт или боль. При постановке диагноза и выборе метода лечения — в процессе информирования пациента о состоянии его здоровья, необходимости проведения конкретных процедур и манипуляций, при получении информированного согласия пациента на лечение, заполнении договорных обязательств и оплаты проведенного лечения.

При условии, когда конфликт не разрешается на месте его участниками, пациент может подать жалобу в вышестоящие медицинские учреждения с целью разрешения данной конфликтной ситуации. На сегодняшний день в стоматологических поликлиниках действуют Консультативные советы, в состав которых входят заведующие всех стоматологических кафедр, заведующие отделениями поликлиники, главный врач поликлиники. При подаче пациентом жалобы в Комитет по здравоохранению администрации области она рассматривается в Комитете и передается для разрешения клинической ситуации в Консультативный совет данной стоматологической клиники.

Решения, выносимые Консультативным советом, не всегда бывают объективными, так как обнародование результатов рассмотрения той или иной проблемной ситуации может повлечь за собой падение престижа не только конкретного врача, но и всей клиники в целом (Седова Н.Н., Дмитриенко С.В., 2001).

В состав рассмотренных нами жалоб (в той или иной степени) входили вопросы нарушения этики со стороны медицинского персонала, однако рассмотрение жалоб на всех этапах разбирательств, проходило только с позиций нарушений профессиональной деятельности врача (мануальные навыки). Отсюда вытекает необходимость в создании и развитии сети Этических комитетов, которые своей независимостью и составом входящих в них лиц помогут при рассмотрении конфликтных ситуаций, возникающих при стоматологических вмешательствах в условиях современной стоматологической практики.

Таким, образом, создание Этических комитетов на базах крупных стоматологических поликлиник города, в которые могли бы обратиться пациенты, существенно улучшат качество оказания стоматологической помощи в поликлиниках города и повысят качество жизни наших пациентов.