Автореферат и диссертация по медицине (14.00.52) на тему:Концепция комплаентности в стоматологической практике

На правах рукописи

ФИРСОВА Ирина Валерьевна

КОНЦЕПЦИЯ КОМПЛАЕНТНОСТИ В СТОМАТОЛОГИЧЕСКОМ

ПРАКТИКЕ

14.00.52-социология медицины 14.00.21- стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

0034Б94ИУ

Волгоград-2009

003469483

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Росздрава

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор

МИХАЛЬЧЕНКО Валерий Фёдорович Заслуженный деятель науки РФ, доктор философских наук, доктор юридических наук, профессор СЕДОВА Наталья Николаевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

ЛЕПИЛИН Александр Викторович доктор медицинских наук, профессор КИБКАЛО Анатолий Павлович доктор социологических наук, доцент ЕФИМЕНКО Светлана Алексеевна

Ведущая организация: Самарский государственный

медицинский университет

Защита диссертации состоится «30» мая 2009 года в.....часов на заседании диссертационного совета Д 208.008.04 при Волгоградском государственном медицинском университете (400131, г. Волгоград, площадь Павших борцов, 1), ауд. 4-07.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-фундаментальной библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «<?5» В-М/^Л-*^ 2009г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент

Медведева Л.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Повышение качества медицинской помощи (КМП) является одной из целей Национального проекта «Здоровье», реализация которого позволила улучшить ситуацию в сфере здравоохранения в последние три года. В то же время, в проекте не были, да и не могли быть учтены все аспекты проблемы КМП. Он ориентирован, преимущественно, на медицинских работников и совершенствование работы медицинских учреждений. А сам процесс оказания медицинской помощи - это взаимодействие медицинских работников и пациентов. И в этом взаимодействии роль пациента должна быть активной, только тогда лечение будет эффективным. Но такие обязанности пациента как выполнение назначений врача, регулярные профилактические осмотры, соблюдение предписанного режима и т.п. не могут быть закреплены юридически, ибо такое закрепление противоречило бы и «Основам законодательства РФ об охране здоровья граждан» и самой Конституции. Поэтому воспитание культуры потребления медицинских услуг и формирование ответственного отношения к болезни и лечению у пациентов существует как проблема этики, психологии, медико-профилактической и санитарно-просветительной работы, являясь составной частью процесса социализации человека как пациента. И в этом сегменте социализации главными ее агентами выступают медицинские работники, эффективность работы которых во многом зависит как раз от комплаентности пациентов.

Термин «комплаентность» (точное и осознанное выполнение рекомендаций врача в ходе лечения) стал широко применяться практическими врачами, как за рубежом, так и в России в основном при обсуждении проблемы лекарственной терапии. При этом мало кем из авторов публикаций уделяется внимание личностным особенностям пациентов, их ценностным ориентациям и социальному статусу, несмотря на достаточно сложные в социальном адаптировании соматические заболевания. Ежегодно из-за последствий низкой комплаентности, по данным американских медиков, погибает 125000 пациентов с различными заболеваниями. Около 10% всех случаев госпитализации связано с несоблюдением указаний лечащего врача. Значительная доля расходов, связанных с лечением в стационарах, также обусловлена низкой комлаентностью. Отсутствие данных об изучении комплаентности в стоматологической практике можно интерпретировать как неразработанность этой проблемы или как показатель низкого интереса к этому вопросу врачей стоматологического профиля.

Цель исследования - разработка концепции комплаентности пациентов стоматологической практики для повышения эффективности взаимодействия врача и пациента и на этой основе улучшения качества стоматологической помощи.

Для реализации этой цели необходимо было решить следующие исследовательские задачи:

• Ввести понятие «комплаентность» в понятийный аппарат стоматологии и показать его методологическое значение для решения медико-социальных проблем этой отрасли медицины;

• Эксплицировать соотношение мотивации к лечению и стоматологического статуса пациента в контексте влияния на уровень комплаентности;

• Проанализировать основные типы взаимоотношений, врача-стоматолога с пациентами и определить их влияние на комплаентность;

• Изучить социально-психологические основания конфликтов в аспекте комплаентного поведения стоматологических пациентов;

• Исследовать социально-экономические факторы, определяющие ответственное отношение пациентов к стоматологическому лечению;

• Оценить влияние нозологии на комплаентность пациентов стоматологического профиля;

• Разработать рекомендации для применения в практике терапевтической стоматологии медицинских, социологических и психологических методов формирования комплаентности.

1 .....Объект исследования - система стоматологической помощи.

Предмет исследования - комплаентность пациентов стоматологического профиля и факторы, ее определяющие.

Гииотсча исследования. Проблема осознанного принятия и выполнения рекомендаций врача в целом комплексе лечебно-профилактических мероприятий требует серьезного изучения. Вполне традиционно, что вина за невыполнение предписаний возлагается на недобросовестного больного. На самом деле, пациент при общении с врачом изначально сталкивается с бесконечными, строгими рекомендациями, которые в подавляющем количестве непонятны ему. Современная концепция информированного согласия позволяет устранить «страх неизвестного» и ограничить терапевтическую привилегию врача, но порождает новую проблему - страх пациента перед рисками лечения, о которых врач его проинформировал. И то, и другое побуждает пациента настороженно относиться к рекомендациям врача и зачастую не следовать им, что, в свою очередь, усугубляет картину болезни. Такое поведение называется некомплаентным и является одной из основных причин неэффективности и затратности лечения. Причины некомплаентности пациентов - психологические, клинические, социальные. Но для того, чтобы их проанализировать и предложить пути повышения комплаентности пациентов, нужно выйти за рамки специфически фармакологического понимания данного феномена, которое преобладает в литературе до сих пор, и проанализировать модификации комплаентного поведения в разных отраслях медицины.

В стоматологии, где один из самых высоких уровней фобийности пациентов, проблема комплаентности имеет принципиальное значение, а поскольку это проблема междисциплинарная: и клиническая, и социально-психологическая, и этико-правовая- наиболее перспективным представляется поиск ее решения в категориальном поле социологии медицины.

Научная новизна исследования состоит в разработке медико-социологической концепции комплаентности пациентов стоматологической практики и рекомендаций по ее использованию для повышения качества стоматологической помощи населению.

Диссертант ввел в категориальное поле стоматологии понятие «комплаент-ность», определил его объем и содержание, на большом социологическом материале показал отличие стоматологического комплайенса от фармакологического.

Диссертантом впервые проведен анализ влияния степени тяжести и прогностических данных нозологии на формирование комплаентного поведения стоматологического пациента.

Исследовано субъектное поле ролевых взаимодействий в стоматологии и выявлены социальные и интерперсональные детерминанты неэффективных социальных взаимоотношений между врачом-стоматологом и пациентом.

Выявлены и объяснены психологические, этические, клинические и социально-экономические механизмы формирования комплаентного / некомплаентного поведения пациентов стоматологической практики.

Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:

1. Анализ данных, полученных в ходе проведенного исследования, позволяет говорить о неудовлетворительном отношении большинства населения к профилактическим и лечебным мероприятиям независимо от их географического проживания и половозрастных характеристик. Результаты стоматологического обследования свидетельствуют, в основном, о низкой мотивации пациентов независимо от их места жительства (город, сельская местность) к лечению стоматологических заболеваний. Распространенность кариеса и его осложнений составляет 100%, интенсивность - 15,2 ±0,19, а нуждаемость в лечении достигает 99%. Другими словами, установки на комплаентное поведение у стоматологических пациентов выражены слабо.

2. Основными факторами, определяющими комплаентное отношение к стоматологическому лечению, являются: тендерные особенности и возраст пациента, уровень образования и социальное положение. На приятие пациентом стоматологического лечения непосредственное влияние оказывают психологические факторы. Для пациентов с высоким уровнем комплаенса характерны черты экстраверта и конформные личностные характеристики.

3. Комплаентное поведение пациентов зависит от характера мотивации к поддержанию оптимального состояния полости рта. Адекватное отношение к своему здоровью определяет ответственное отношение и к лечебным мероприятиям. Только 23,4% обследуемого числа пациентов выполняют в полном объеме рекомендации врача-стоматолога в процессе лечения, более 29% респондентов считают вполне допустимым для себя прервать лечение, если симптомы болезни отступают.

4. Полная и доступная информация о лечении стоматологических заболеваний является основанием для осознанного принятия пациентом назначений и рекомендаций врача-стоматолога. Так, 42,8% респондентов одной из причин отказа от терапии назвали неполное информирование врачом о болезни, методах лечения и возможных рисках. Таким образом, основой комплаентного поведения является рационализация его необходимости для пациента.

5. Ответственное отношение к своему здоровью, желание больного следовать рекомендациям врача-стоматолога во время лечения различной патологии че-люстно-лицевой области детерминировано не только социальными факторами, но и характером нозологии, ее клиническим течением, прогностическими данными. Для 49,9% пациентов именно утрата стоматологического здоровья является причиной обращения к стоматологу. Стоматологическое и социологическое исследование показало выраженную зависимость комплаентного поведения от вида и степени тяжести стоматологической нозологии. Чем серьезней патология челюстно-лицевой области, тем убедительнее доводы врача для пациента.

6. Пациенты предпочитают патерналистскую модель взаимоотношений с врачом, практически, в 72% случаев. Отсюда ясно, что врач-стоматолог в процессе взаимодействия с пациентом кроме профессиональной выполняет также роль агента социализации, формирующего комплаентное поведение.

7. Производственные стресс-факторы в деятельности стоматолога, провоцирующие СЭВ (Синдром эмоционального выгорания), приводят к возникновению психологического барьера с пациентом, который препятствует эффективному формированию социальных связей в системе врач-пациент, а значит, тормозит решение одной из главных задач стоматологической практики - стимулирование комплаентного поведения больного.

8. Формирующееся комплаентное поведение пациента выступает как рефлексия профессиональной адаптации врача, в процессе которой врачу приходится преодолевать: институциональные трудности - 31,71%; операциональные трудности - 22,74%; материальные трудности - 22,4%; статусные проблемы - 11,18%; психологические трудности - 8,56%.

Методологической базой исследования явились принципы гуманитарной экспертизы медицинской практики, содержащиеся в международных актах (Женевская клятва врачей, Хельсинская Декларация, Конвенция по биомедицине и т.п.).

Исследование выполнялось в категориальном поле социологии медицины с использованием интегративного и целевого междисциплинарного подходов, опирающихся на медико-социологический анализ. Использованы основные принципы социологии медицины, разработанные академиком РАМН А.В.Решетниковым. Базу исследования составили принципы биоэтики, нормы права, концептуальные модели взаимоотношения врача и пациента, а также здравоохранения и общества, отраженные в работах Ф. Алпорта, Г. и С.Айзенка, Л. Фестингера, М. Арджайла, Т. Парсон-са. Теоретическими и методологическими основами диссертации послужили фундаментальные принципы К. Левина, Дж. Аткинсона, Г. Холла, К. Мадсена, А. Мас-лоу, X. Хекхаузена, получившие свое развитие в работах В.И. Ковалева, А.А. Леонтьева, Д.И. Узнадзе, П.М. Якобсона.

Эмпирической базой работы послужили материалы социологических и клинических исследований, проведенных автором на базе стоматологических поликлиник Волгограда и области. В работе использовано анкетирование, тестирование, клиническое обследование. Была проведена фокус-группа по проблеме отношения врачей к комплаентности пациентов. Использовался метод кейс-стадис. Применялись также методы исследования комплаентности, разработанные в фармакологии, поскольку специальный анализ показал идентичность этого инструментария социологическому.

Теоретическая и практическая значимость работы определяется расширением понятия «комплаентность» и подтверждением гипотезы о возможности его продуктивного использования в различных областях медицины. Концепция формирования комплаентного поведения пациентов стоматологической практики может рассматриваться как модельный вариант для других медицинских практик.

Выводы исследования могут быть использованы при организации лечебно-профилактических мероприятий в стоматологии в пользу более широкого применения индивидуально-психологических методов коррекции комплаентности, в дополнении учебных курсов социологии медицины, психологии и терапевтической стоматологии при подготовке врачей - стоматологов в высших учебных заведениях.

Результаты социологических исследований и психологического тестирования, проведенные автором, могут стать основой методики дифференцированного отношения врачей-стоматологов к своим пациентам по критерию их комплаентности.

Апробация работы. Основные положения, выводы и рекомендации диссертационного исследования докладывались на Всероссийском симпозиуме по проблеме «Новые технологии в стоматологии», II Всероссийской конференции «Профилактика основных стоматологических заболеваний» (Уфа, 2003), II научно-практической конференции, посвященной памяти профессора Ефима Ефимовича Платонова (Москва, 2004), научно-практической конференции «Социология медицины - реформе здравоохранения» (Волгоград,2007), IX Всероссийской научно-практической кон-

ференции «Новые технологии в стоматологии и имплантологии» (Саратов, 2008). По материалам исследования издано учебное пособие для студентов, ординаторов и врачей - стоматологов. Диссертантом опубликовано 34 научные работы по теме диссертации.

Структура диссертации. Диссертация состоит из Введения, шести глав, Заключения и списка литературы (343 источника). Объем работы 320 страниц, 48 рисунков и 35 таблиц.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во ВВЕДЕНИИ показана актуальность темы исследования, сформулирована цель и научная новизна работы, обоснована теоретическая и практическая значимость.

Глава 1 «ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ» включает пять параграфов. В параграфе 1.1 «Актуальность проблемы комплаентности для стоматологической практики» характеризуются публикации по проблемам стоматологического здоровья и отмечается отсутствие внимания к тому факту, что здоровое состояние полости рта во многом зависит от отношения самого пациента к соблюдению лечебно-профилактических мероприятий, его медицинской активности и комплаентного поведения. Таким образом, возникает необходимость решения проблемы ответственности пациентов за сохранение своего здоровья и за качество оказания им стоматологической помощи.

В параграфе 1.2 «История и современное состояние проблемы комплаентности в медицине» анализируется этимология основных понятий. Для обозначения комплаентности употребляют такие термины, как «compliance», «adherence», «comprehensive disease management», «concordance», «persistence». В переводе с английского языка compliance означает «согласие, приспособление, разделение взглядов». Отмечается, что ещё во времена Гиппократа существовала проблема приверженности и была актуальна ложь пациента о приёме JIC. Известные причины низкой комплаентности приведены в таблице 1 (по материалам Национального руководства «Клиническая фармакология», М., ГЭОТАР, 2008).

Повышение комплаентности — ключевая стратегия здравоохранения. В целях реального повышения показателей заболеваемости и смертности необходимо существенно улучшить отношение к приверженности лечению не только пациентов, но и врачей. Учитывая важность проблемы, ВОЗ приняла документ, содержащий принципы улучшения стратегии приверженности к лечению, которому необходимо следовать в повседневной врачебной практике.

Несмотря на отсутствие исследований о комплаентности стоматологических пациентов, в работе все же дифференцированы имеющиеся публикации об ответственном отношении к лечению по детерминистскому основанию, представленному в данном параграфе работы.

Главные предикторы низкой комплаентности.

Предикторы Авторы исследовании

Психологические проблемы, депрессия Van Scrvelleii et al. (2002), Ammassari et a!. (2002), Stilley ct al. (2004)

Нарушения когнитивной функции Stilley et al. (2004), Okuno ct al. (2001)

Признаки бессимптомного заболевания Sewitch et al. (2003)

Низкие эффекты лечения VanServellenetal. (2002)

Отсутствие веры пациента в лечение Okuno et al. (2001), Lacro et al. (2002)

Недостаточная осведомлённость пациента о заболевании Lacro ct al. (2002), Perkins (2002)

Отсутствие взаимопонимания между врачом и пациентом Okuno et al. (2001), Lacro et al. (2002)

Неудобство кратности приёма препаратов Van Servellen et al. (2002), Farley et al. (2003)

Сложные схемы лечения Ammassari et al. (2002)

Длительное лечение Balkrishnan (1998), Ellis et al. (2004)

В параграфе 1.3 «Комплаеитиость, связанная с пациентом: мотивацион-ная компонента формирования комплаентного поведения стоматологических пациентов» отмечается, что мотивация к лечению и профилактике стоматологических заболеваний определяется как частный вид мотивации, характеризующий уровень медицинской активности индивида для поддержания оптимального состояния здоровья. Проблема мотивации населения к сохранению здоровья и высокой комплаентности - это, с одной стороны, проблема индивидуального ценностного отношения человека к своему здоровью, с другой стороны - это отсутствие медицинских и социальных мер, поддерживающих приоритетное направление в стоматологии -профилактику.

Социальные отношения, возникающие между врачом - стоматологом и пациентом, а также закономерности ролевого поведения врача и пациента как результат социального действия являются объектами изучения социологии медицины в процессе развития здравоохранения как социального института общества, что показано в обзоре литературы, представленном в параграфе 1.4 «Комплаеитиость, связанная с врачом: типология взаимоотношений врача-стоматолога и пациента». Социальные отношения между врачом-стоматологом и пациентом институциализи-рованы и детерминированы целым рядом условий. Из них можно условно выделить константно-содержательные и процессуально-временные. Анализ литературы показал, что исторически в медицинской практике сложились модели взаимоотношений

в диаде врач-пациент: патерналистская (сакральная), техницистская (инженерная), контрактная и коллегиальная.

По мнению диссертанта, современная социальная практика стоматологической помощи доказывает, что наиболее приемлемым типом отношений стоматолога и пациента является субъектный тип. Такие отношения отвечают гуманистическим ориентациям современной медицины. Проявление субъектных отношений в различных аспектах деятельности является важной предпосылкой эффективного лечения. При этой форме взаимодействия медперсонала с пациентом отражается и учитывается личностная реальность пациента, его социальный и психический статус, интересы, потребности, желания, мотивы, настроения, озабоченность здоровьем, а также право получить необходимую поддержку и информацию, о чем подробно говорится в параграфе 1.5 «Комплаентность, связанная с терапией: информированное согласие на лечение и затраты на него».

В литературе отмечается, что регулярно повторяющиеся социальные контакты субъектов стоматологической практики образуют устойчивые, а значит, более предсказуемые и управляемые социальные отношения. Стоматология - одна из тех видов медицинской помощи, где эти принципы общения реальны и взаимовыгодны для обеих сторон. Взаимная ответственность врача и пациента за ход лечения оформляется специальным документом, который носит название «Информированное согласие».

Интерпретируя термин «комплаентность» как ответственное отношение пациента к собственному здоровью, нельзя не отметить один важный, на взгляд автора, стимулирующий его фактор - финансовый. Оплата за лечение довольно часто является объективной причиной для конфликта: недосказанность при информировании пациента о стоимости тех или иных проводимых манипуляций или отсутствие доверия к врачу в вопросах реальной стоимости стоматологических услуг.

Анализ литературы показал, что специально проблема комплаентности стоматологических пациентов до сих пор никем не рассматривалась, для ее изучения необходимо выбрать адекватные методы. Этому посвящена глава II «МАТЕРИАЛЫ II МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ», которая содержит семь параграфов.

В параграфе 2.1 «Характеристика исследовательского поля» отмечается, что исследование проводилось на базах государственных стоматологических поликлиник Волгограда и области в период с сентября 2004 по май 2008 года.

Было проведено клиническое обследование и опрос 2700 пациентов, проходивших амбулаторное лечение. В исследовании приняли участие 1729 женщин и 971 мужчина. По возрастному составу пациенты распределились следующим образом: 18-25 лет -13.3% (359) человек, 26-35 лет- 21,8% (589) человек, 36-45 лет-24,4% (660) человек, 46-55 лет- 23,8% (642) человек, старше 56 лет- 16,7% (450) человек. Из них среднее образование имели 30% (810) человек, среднее специальное -

42% (1134) человек, высшее образование - 28% (756) человек. Основная группа обследуемых (2000 человек) является жителями Волгограда, 700 человек проживает в Волгоградской области.

В исследовании приняли участие 470 врачей. Из них 420 имели высшее медицинское образование и работали по специальности врач-стоматолог, 50 человек имели среднее специальное медицинское образование и работали по специальности зубной врач. Помимо дипломированных специалистов, в число опрошенных вошли студенты младших курсов стоматологического факультета ВолГМУ (180 человек). Среди опрошенных преобладали женщины - 54% (253 человека).

Поскольку сам термин «комплаентность» пришел из фармакологии и до недавнего времени только эта дисциплина занималась разработкой методов оценки комплаентности, диссертант опирался на эту методику в своем исследовании, предварительно охарактеризовав ее в параграфе 2.2 «Методы оценки комплаентности в фармакологии». Результат представлен в табличном виде (табл.2).

Насколько и как можно адаптировать уже применяемые методы для целей диссертации, обсуждается в параграфе 2.3 «Возможность применения фармако-эпидемиологических методов исследования комплаентности стоматологических пациентов».

Разумеется, применение фармакоэпидемиологических методов исследования в данной работе ограничено, поэтому здесь обсуждены только те, которые либо непосредственно совпадают с медико-социологическими, либо комплементарны им. Это представление и описание распределений качественных данных, представление и описание распределений количественных данных, расчёт репрезентативности выборки и статистической погрешности и некоторые частные аспекты представления данных исследования.

В процессе работы проводились анкетирование пациентов стоматологических поликлиник, находящихся на приеме у врача-стоматолога, опрос врачей - стоматологов, психологическое тестирование пациентов с помощью многофакторного опросника личности Кэттелла (16 PF - опросник), адаптированного варианта интерперсональной диагностики Т. Лири. Исследование выполнялось в три этапа. Кроме анкетирования (общий для медико-социологических и фармакоэпидемиологических исследований метод), применялись специфически социологические методы, такие как фокус-группа и кейс-стадис. На предварительных этапах исследования при разработке программы использовалось простое и включенное наблюдение.

Как и любое медико-социологическое исследование, данная работа содержит результаты, полученные непосредственно терапевтическим путем, о чем говорится в параграфе 2.5 «Использование клинических методов исследования».

Методы оценки комплаентности (Клиническая фармакология. Национальное руководство. М., ГЭОТАР-Медиа. 2008, гл.17)

Методы Разновидности методов Преимущества Недостатки

Прямые Hei юсредегве] п юе наблюдение за терапией Наиболее точный Трудноприменим в обычной клинической практике Пациент может не проглотш ь таблстки

Измерение уровня лекарственного препарата или его метаболита в плазме крови пли моче Объективный Дорогостоящий Не содержит данных о регулярности приема препарата

Измерение биологического маркера в плазме крови или в моче Объективный Дорогостоящий Отсутствие данных о регулярности приема препарата

Kocuei Ii 1ые Анкетные опросы. самосообщснпя пациентов Простой Недорогой Необъективный Результаты зависят от добросовестности пациента

Использование спсцпапьпых контейнеров для таблеток Объективный Легкий в исполнении Недорогой Отсутствие информации об истинно принятых препаратах и соблюдении режима приема

Оценка клинического ответа Легкий в исполнении Другие факторы, кроме комплаентности, могут влиять на клинический ответ

Электронные мониторы Точный. Содержит информацию о режиме приема. Обеспечивает ежедневный мониторинг Дорогостоящий Технически слож-ный.Огсутствие доказательства истинного приема препаратов

Дневник пациента Помогает корригировать лечение Необъективный

Основной контингент обследуемых представляли врачи и пациенты клиники терапевтической стоматологии, поскольку именно здесь проблема комплаентности имеет принципиальное значение для эффективности стоматологической помощи. Клиническое обследование пациентов проводилось по общепринятой методике и включало выявление патологии твердых тканей зубов, тканей пародонта и гигиенического состояния полости рта (Боровский F..B., Иванов B.C., Максимовский Ю.М., Макашовская JI.H., 2001).

Обследовано 400 человек взрослого населения Волгограда и Волгоградской области, в возрасте от 20 до 56 лет.

В параграфе 2.6 «Статистические исследования» показано, что для установления взаимосвязей между отдельными фактами и условиями в настоящем исследовании применялась математическая обработка полученных данных, выполняемая на IBM совместимых компьютерах с использованием статистического программного пакета «Excel». Все результаты, полученные на больших группах респондентов, были подвергнуты статистической обработке параметрическим методом вариационной статистики по критерию Стыодента. Вычислялись следующие показатели: средняя арифметическая (М), средняя ошибка средней арифметической величины (т), среднеквадратическое отклонение (д). Достоверность разности показателей (средних величин) определялась классическим способом через критерий Стыодента (t).

Поскольку в работе исследовались не только свойства и отношения, но и их носители - люди, необходимо было охарактеризовать нормативную основу работы, что сделано в параграфе 2.7 «Исследовательская этика». Основные этические принципы в отечественной социологии медицины: конфиденциальность, информированное согласие, уважение к автономии респондента и непричинение ему вреда, профессионализм исследователя - все эти принципы соблюдались при проведении исследования. При планировании и при завершении работы было получено положительное заключение Волгоградского регионального этического комитета (комиссия по этике инициативных исследований).

В третьей, четвертой, пятой и шестой главах работы представлены собственные результаты и их обсуждение.

Комплаентность как приверженность лечению в применении к стоматологии не может не вызывать недоверие. Действительно, трудно найти человека, который бы утверждал, что любит лечиться у стоматолога. Но подобное недоверие связано с недопониманием сущности комплайенса, который может быть описан, скорее, в категориях долга, нежели любви и привязанности. Но если в фармакологии, где, собственно, и родилась концепция комплаентности пациента, долг понимается как ответственность пациента за прием назначенных врачом лекарственных средств, то в стоматологии данное понятие необходимо применять более широко - и как ответственность за профилактику, и как ответственность за выполнение любых назначений врача. Мы предположили, что в этом смысле комплаентное/ некомплаентное поведение не есть некая данность, а есть результат действия разнообразных причин. Следовательно, существует имплицитная зависимость между этими причинами и персонификацией комплайенса. Выяснению этих причин и посвящена Глава III «ИМПЛИЦИТНЫЙ ХАРАКТЕР КОМПЛАЕНТНОСТИ В

СТОМАТОЛОГИИ».

В параграфе 3.1 «Комплаентность и мотивация» анализируются результаты опроса пациентов стоматологических клиник, согласно которым для подавляющего большинства респондентов (58,9%) основной мотивацией обращения к стоматологу является острая боль, именно в период острой или обострившейся патологии, когда визит становится неотвратимым. Для 31,1% пациентов лечение у врача-стоматолога было запланированным. Лишь 9,0% участников опроса обратились в клинику по поводу профилактического осмотра и консультации. Из всех опрошенных только 22,8% обращаются к стоматологу не менее 2 раз в год, что является оптимальной частотой визитов для профилактики и адекватного лечения различной патологии полости рта.

Основные причины несвоевременного обращения к стоматологу подразделяются на социально-бытовые (недостаток времени, дорогостоящее лечение, некачественное лечение) и психологические (страх боли, вероятность обнаружения более сложного заболевания). 29,4% ответов составили «страх боли», Следующие 25,9% ответов составили «дорогостоящее лечение». 20,8% ответов составили «дефицит времени». Чаще такой ответ давали лица молодого возраста. 16% ответов составили «неудачное лечение в прошлом», 7,9% ответов составили «вероятность обнаружения более сложного заболевания». Анализировались также причины выбора стоматологической клиники (табл.3).

Таблица 3.

Причины, определяющие выбор стоматологической клинки.

абс % N=600

%

Ьлнзость клиники к дому (работе) 462 16,9 77

Возможность выбора времени приема у врача 586 21,6 97,6

Широкий выбор специалиста 593 21,8 98,8

Квалификация специалистов 600 22,1 100

Уровень оснащенности клиники 477 17,5 79,5

Всего ответов 2718

В параграфе 3.2 «Детерминанты комплаентностм в стоматологии» отмечается, что ответственное отношение пациента к проводимым медицинским мероприятиям во многом определяется его адекватной медицинской активностью, принятием и четким исполнением рекомендаций врача. Одной из важных составляющих такого поведения стоматологического пациента является комплаентность. Поэтому следующий блок вопросов в исследовании был посвящен выяснению факторов. формирующих ответственное отношение пациентов к лечебным мероприятиям (табл.4).

Позиции пациентов к назначенному лечению.

Ответы Абс. 11=800

%

Обязательно 187 23,4

Стараюсь придерживаться сроков 377 47,1

Пели чувствую себя лучше, отказываюсь от лечения 236 29,5

Как мотивация, так и отношение к лечению коррелируют с отношением к конкретным назначениям врача и его рекомендациям (табл.5).

Таблица 5.

Отношение респондентов к рекомендациям и назначениям врача

Ответы абс п=800

%

Строго обязательно 190 23,8

Не всегда, только если они убедительны 401 50,1

Ограничиваюсь неотложным лечением 209 26,1

63% ответов доказывают важность роли личности врача в формировании позитивного отношения больного к лечебным мероприятиям. 12% респондентов отрицают какое - либо влияние личностных качеств врача на желание лечиться и, видимо, предпочитают не персонифицировать свои отношения в сфере медицинских услуг. Остальные 25% респондентов затруднялись ответить на вопрос. Таким образом, фигура врача становится связующей в ряду переменных, влияющих на компла-ентность пациента. Не противоречит этому и анализ клинических данных.

Состояние полости рта является объективным отражением мотивации человека к профилактике и лечению стоматологических заболеваний. Нами был исследован стоматологический статус лиц, участвовавших в опросе в возрасте от 20 до 56 лет, что позволило выявить основные показатели заболеваемости полости рта и нуждаемость в лечении патологии твердых тканей зубов. Основные показатели представлены в таблице (табл.6).

Таблица 6

Основные показатели стоматологического статуса обследуемых групп.

Группа Распространен Интенсивность Нуждаемость Индекс Индекс

обследуемых ноеть кариеса кариеса М±т в лечении РМА гигиены

М±ш(%) М±т(%) М±ш(%) М±т

Женщины 200 98,0±0,07 11,6±0,25 89,0±0,15 45,4±0,24 3,2±0,07

Мужчины 200 100 12,1±0,28 93,0±0,12 58,3±0,24 4,3±0,11

Всего 400 100 15,2±0,19 99,0±0,02 51,8±0,12 3,8±0,11

Для основной массы обследованных лиц характерны показатели неудовлетворительной гигиены. У женщин показатель индекса Грин-Вермильона достигал 4,3±0,16, а у мужчин 4,6±0,16, диагностировались над- и поддесневые зубные отложения. Необходимо отметить, что в каждой возрастной группе выявлены признаки деструктивного воспаления пародонта с образованием пародонтальных карманов.

Диссертант приходит к выводу, что результаты стоматологического обследования свидетельствуют, в основном, о низкой мотивации пациентов независимо от их места жительства (город, сельская местность) к лечению стоматологических заболеваний. Распространенность кариеса и его осложнений составляет 100%, интенсивность - 15,2 ±0,19, а нуждаемость в лечении достигает 99%. Другими словами, установки на комплаентное поведение у стоматологических пациентов выражены слабо.

Считается, что степень комплаенса отражает и степень удовлетворенности пациента качеством медицинской помощи. Однако и это не совсем верно, поскольку нередко имеются явно завышенные требования пациентов к качеству стоматологической помощи, основанные на оторванных от реальности и наивных надеждах больного на быстрое исцеление.

Но категория несогласия с лечением может использоваться лишь тогда, когда в фокусе клинического внимания находится несогласие с важными аспектами лечения стоматологического заболевания или общего состояния больного. Таким образом, речь идет не обо всех аспектах терапии, а только о важных. Причем степень «важности» оценивается, как правило, врачом, что приводит к частому несовпадению точек зрения участников терапевтического процесса и само по себе может приводить к нонкомплаенсу. Эта ситуация подробно анализируется в Главе IV «ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВАНИЯ КОМПЛАЕНГНОГО ПОВЕДЕНИЯ СТОМАТОЛОГИ- ЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ».

Параграф 4.1 « Комплаентность и тип личности пациента (теоретический анализ)» посвящен вопросам психологической предрасположенности пациента к принятию или непринятию лечения. В диссертации разбираются концептуальные модели комплаентности, отражающие разнообразие исследовательских подходов при изучении этой проблемы:

1) биомедицинская модель, с фокусированием на таких аспектах, как лечебный режим и побочные эффекты;

2) бихевиористская модель, с акцентом на средовых влияниях и развитии поведенческих навыков;

3) образовательная модель, центрированная на улучшении взаимоотношений между пациентом и врачом;

4) модель популярных в обществе представлений о здоровье, основанная в первую очередь на рациональной оценке полезности, а также препятствий к лечению;

5) модель саморегулирующихся систем, в рамках которых анализируются когнитивные и эмоциональные реакции на угрозу заболевания.

Анализ этих моделей комплаенса показывает, что одни из них основаны на вере в выздоровление, другие - на альтернативной адаптации, а третьи - на когнитивных функциях и т. д.

В зависимости от характера личности, по-разному протекает «внутренняя картина болезни». Она имеет большое значение в понимаиии поведения больного. Условно выделяют пять групп больных разного личностного склада: больные эпитим-ного склада, больные ювенилыюго склада, больные астенического склада, больные психостенического склада. Соответственно, каждый из этих типов модифицирует стандартные реакции на болезнь: спокойную, неосознаваемую, следовую, негативную, паническую и разрушительную. В диссертации в качестве базовой принята классификация типов отношения к болезни, предложенная А.Е. Личко и Н.Я. Ивановым: гармоничный, эргопатический, анозогностический, тревожный, ипохондрический, невростенический, меланхолический, апатический, сенсетивный, эгоцентрический, паранойяльный, дисфобический.

Приятие методов и регламента лечения (комплаентность), с точки зрения психологии, во многом определяются такими факторами как конформизм и внушаемость. Осознанность изменения поведения, характерная для конформности в отличие от непроизвольной податливости при внушении в ходе решения проблемы ком-плаентности в стоматологии является, по мнению диссертанта, более ценным.

Чтобы выяснить какие типологические характеристики личности влияют на комплаентное поведение пациента, было проведено психологическое исследование, результаты представлены в параграфе 4.2 «Комплаентность и тип личности пациента (экспериментальная часть)».

Было протестировано 150 человек из них 95 женщин и 55 мужчин в возрасте от 25 до 56 лет. Среди респондентов 44% составили лица с высшим образованием, 32% - лица со средним специальным образованием и 24% - со средним образованием.

Выяснилось, что возраст человека влияет на конформность. Так, в подростковом, юношеском возрасте конформизм самый высокий. Среди лиц с неконформным поведением большинство составили мужчины (64,1%) по сравнению с женщинами (35,9%) На конформное поведение индивида влияет род занятий (профессия). Так, профессии, предполагающие взаимодействия с другими людьми (учителя, врачи, менеджеры, рабочие бытового обслуживания и т.д.) в качестве основного признака деятельности, вызывают большую конформность.

Распределение комплаентных пациентов стоматологической практики по психологическим типам выглядит так, как показано на рис.1.

Рисунок. 1. Психологический портрет комплаентных пациентов стоматологической практики.

Таким образом, вырисовывается типологическая картина личностных особенностей, характерная для пациентов с разным уровнем комплаентности. Чем сильнее выражены у человека такие черты характера как независимость, самоуверенность, конфликтность, тем чаще он предпочитает собственные решения, не нуждаясь в их одобрении. Он эгоцентричен, его интересы обращены на самого себя. Выявляется склонность к критическому настрою любых мнений, неконформность суждений и поступков, системное мышление, опирающееся на конкретный опыт, практичность. Такая характеристика свойственна некомплаентным пациентам. Наоборот, люди, характеризующиеся как конформные, имеют низкую самооценку, подвержены влиянию других, ригидные (со слабым типом нервной системы). Под влиянием стрессовой ситуации, испытывая напряжение, такие люди предпочитают ориентироваться на мнение более авторитетное или групповое (срабатывает механизм самозащиты).

Но если человек, па которого ориентируется пациент, сам испытывает стресс? Как это влияет на комплаентность? Эти вопросы обсуждаются в параграфе 4.3 «Некомплаентность как рефлексия профессиональною стресса врача-стоматолога».

Автор участвовал в исследовании синдрома «выгорания» у врачей-стомагологов, проведенном исследовательской группой факультета клинической психологии и социальной работы Волгоградского государственного медицинского

университета в 2005 году. Цедыо исследования явилось выявление и оценка синдрома «выгорания» у практикующих врачей-стоматологов в соотношении с их особенностями личности и актуального психического состояния. Был исследован контингент врачей-стоматологов, работающих в государственных и коммерческих структурах города Волгограда. Среди испытуемых было 29 мужчин и 71 женщина в возрасте от 28 до 55 лет. Средний возраст составил 42 года. Эмоциональных изменений, которые могли быть оценены как симптомы выгорания, не выявлено у 10 человек, т. е. у 10% испытуемых, из них женщины составили 4%, а мужчины — 6%. Средний возраст этих специалистов — 33 года, стаж работы — 5 лет. Суммарный балл синдрома «выгорания» был у них меньше 50. У остальных обследованных можно было отметить формирующиеся или сформировавшиеся симптомы психического выгорания. Специалисты, у которых были обнаружены признаки синдрома, были разделены на 3 группы по величине суммарного балла: в 1 группу вошли лица, у которых этот балл составлял от 51 до 100, во 2 — от 101 до 150 и в 3 группу- 151 и больше баллов.

Более детальное изучение характера встречающихся симптомов в зависимости от выраженности состояния «выгорания» показало, что фиксация на психотравми-рующих обстоятельствах, неадекватное эмоциональное реагирование, эмоциональная дезориентация, расширение сферы экономии эмоций и эмоциональная отстраненность отмечаются и у мужчин, и у женщин вне зависимости от выраженности синдрома выгорания. Недовольство собой, ощущение «загнанности в клетку», симптомы тревоги и депрессии, редукция профессиональных обязанностей, эмоциональный дефицит, личностная отстраненность, психосоматические нарушения появляются и становятся более частыми по мере развития синдрома «выгорания». Неадекватное избирательное эмоциональное реагирование и редукция профессиональных обязанностей с наибольшей частотой встречается в 3 группе, т. е. у лиц с самым высоким суммарным баллом.

Профессия врача-стоматолога является одной из наиболее стрессогенных и поэтому проблемы, возникающие в профессиональной деятельности, справедливо воспринимаются как непосредственная угроза качеству жизни и психическому здоровью. Находясь в состоянии дезадаптации (рассогласованности) или, проще говоря, в состоянии стресса, врач испытывает очень сильное напряжение от контакта с пациентом. Он не в состоянии умело организовать информационно-коммуникативное поле, сформировать доверительные отношения с пациентом. Производственные стресс-факторы в деятельности стоматолога, формирующие СЭВ, провоцируют возникновение психологического барьера с пациентом, который препятствует эффективному формированию социальных связей в системе врач-пациент, а значит, тормозит решение одной из главных задач стоматологической практики - стимулирование комплаентного поведения больного.

Болезнь и здоровье всегда выступают как состояния, наполненные социальным смыслом. При этом в каждом обществе существуют свои грани социальных состояний, отмечающих степень включенности или исключенности индивида в те или иные отношения на основании оценок здоровья и нездоровья. Эта проблема в контексте стоматологического комплайенса обсуждается в Главе V «СОЦИОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗМЕРЕНИЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ КОМПЛАЕНТНОСТИ».

В параграфе 5.1 «Комплаентность как результат ролевого взаимодействия: позиция пациента» диссертант исходит из традиционного социологического понимания социальной роли (А.В.Решетников, 2000). Социальная роль врача, а вследствие этого и социальная роль пациента в разных культурах и обществах может пониматься по-разному. В этой связи имеет смысл говорить о различных моделях врачевания, которые подробно обсуждались в гл.1 данной диссертации, сделав акцент на автономии пациента, непосредственно связанной с комплаентностью.

В медицинской этике проблема автономии пациента наиболее часто обсуждается в терминах информированного согласия - концепции, которая относится к свободному и добровольному согласию пациента на лечение, гак же как и на последующие процедуры. В исследовании рассматриваются критерии, которые должно удовлетворять такое согласие. По мнению автора, помимо известных достоинств информированного согласия есть еще одно, которое касается заинтересованности и ответственности пациента стоматологической практики за выполнение регламента лечения. Кроме того, что пациент дает разрешение на проводимые медицинские вмешательства, реализуются его права и свободы. В этом плане подчеркивается и важность его участия в лечебном процессе, и выполняется принцип уважения его автономии вне зависимости от социального статуса.

Так как стоматологические пациенты в основном обращаются с болевыми симптомами, информирование следует проводить так, чтобы уже на этом этапе ощущалось психотерапевтическое воздействие на личность больного. Для того, чтобы выяснить какие факторы влияют на эффективность терапевтического альянса врача-стоматолога и пациента, было проведено следующее исследование того, какую модель взаимоотношений с врачом выбирают пациенты (информационную, интерпретационную, патерналистскую) (табл.7).

Таблица 7.

Отношение пациентов к участию в лечебном процессе

абе N=800

%

11олмосшо полагаюсь па авторитет врача 313 311 39,1

Воспользуюсь сонетом и рекомендацией врача 38,9

Отстаиваю своп выбор метола лечения 176 22

Очевидно, что пациенты чаще выбирают патерналистскую модель взаимоотношений с врачом. Отсюда - принципиальная важность профессиональных и личностных качеств врача как самого влиятельного агента формирования комплаентно-сти.

Результаты опроса свидетельствуют, что наиболее ценными качествами врача для пациента являются его профессиональные знания и умения - 30,5%. Этот факт отметили абсолютно все респонденты. На втором месте, по мнению пациентов, необходимые качества врача - это «умение сочувствовать и сопереживать» состоянию больного - 23,3% ответов. Третье место по популярности заняли ответы «ответственность» - 21,9%. Немаловажными факторами, влияющими на эффективность лечения, пациенты называли «терпимость» - 13% и «морально-этические качества» врача-11,3%.

В качестве основных детерминант негативных социальных взаимоотношений субъектов стоматологической практики, оказывающих психотравмирующее влияние на субъективный мир пациента, могут выступать следующие факторы: непредвиденный дискомфорт, небрежность персонала при выполнении обязанностей, недоразумения с оплатой услуг, отступления врача от своих обязательств, замалчивание гарантий, затянувшееся ожидание приема. Все это может служить поводом для возникновения интерперсональных конфликтов, снижающих комплаентное поведение пациента (табл.8).

Таблица 8.

Наиболее частые причины конфликтов в стоматологии

абс % N=800 %

Незапланированные финансовые затраты 153 12,3 19,1

Осложнения после лечения 208 16,7 26

Качество оказания помощи 267 21,4 33,3

Неполное информирование 343 27,5 22,1........ 42.8 34,5...........

Нарушения медицинской этики 276

Пссго ответов 1247 .

Полученные результаты показывали, что роль врача в формировании компла-ентности пациента должна быть рассмотрена специально, чему посвящен параграф 5.2 « Комплаентность как результат ролевого взаимодействия: позиция врача».

Как было показано в предыдущем разделе работы, комплаентность пациентов стоматологической практики зависит от того, отвечает ли их требованиям то, как врач выполняет свою профессиональную роль. Следовательно, повысить комплаентность пациентов можно за счет высокой степени адаптации врача к данной роли,

максимальной се интериориризации. Вообще само качество оказания стоматологической помощи зависит во многом оттого, адаптирован ли данный конкретный врач к своей профессиональной роли. Условия адаптации к социальной роли, если оставить в стороне чисто психологические факторы, которых мы уже касались в предыдущей главе, зависят от конкретных социально-исторических условий и отношения к данной профессии в обществе.

Исследование показало, что те, кто имеют установку на работу по специальности, в основном, адаптировались к профессии на первом этапе - этапе обучения. Почти треть респондентов адаптированы полностью, а еще 41,8% имеют установку па дальнейшую адаптацию.

Второй этап адаптации к профессиональной роли - первые пять лет работы. Опрос этой группы проводился на факультете повышения квалификации врачей при Волгоградском государственном медицинском университете в 2005 и 2006 году. Были опрошены врачи в восьми циклах обучения, всего 268 человек. Подбор вопросов соответствовал тем механизмам адаптации, которые характерны для данного этапа. По результатам опроса выяснено, что тех, кто хотел бы поменять профессию, почти не осталось (всего 3% по сравнению с 20% среди выпускников). Значительно повысился интерес к содержанию профессии - методикам, технологиям, работе на новом оборудовании. По сравнению с этим несколько снизились сугубо альтруистические установки, которые и у абитуриентов, и у выпускников были достаточно стабильными (40% и 37,8% соответственно) - до 31,3%.

Если сгруппировать ответы по факторам профессиональной адаптации, то получим следующее:

• институциональные трудности - 11,94+19,77=31,71%

• операциональные трудности - 2,23+3,73+7,83+8,95= 22,74%

• материальные трудности - 22,4%

• статусные проблемы - 2,98+8,2= 11,18%

• психологические трудности - 1,49+1,1 +5,97= 8,56%

Применив критерий структурирования ответов, основанный на выделении основных социальных сфер, мы получили неожиданный результат. Оказывается, второй этап адаптации обостряет у врачей-стоматологов потребность в самоутверждении собственной специальности как социально-значимой и престижной, как особенной. А потом уже идут сетования на низкую зарплату и большие психофизические нагрузки, характерные именно для стоматологии.

На сегодняшний день стоматологическая помощь включает в себя услуги, оказываемые в государственных и частных стоматологических поликлиниках. Казалось бы, и там, и там у врачей одна профессиональная роль, но существующие различия между клиниками разных форм собственности напрямую сказываются на отноше-

нии пациентов к уровню оказываемого лечения, более того, могут прямо влиять на их комплаентность. Основные моменты различия между государственной и частной стоматологической поликлиниками в этом смысле таковы:

1. Отношение к пациенту. В частной стоматологической поликлинике особое внимание к пациенту начинается уже в регистратуре, как только он вошел. Далее пациента встречает врач и средний медицинский персонал, которые хотят создать максимальный психо-эмоциональный настрой пациента перед предстоящим лечением. В государственной поликлинике в условиях существующего плана на определенное количество манипуляций врач зачастую сталкивается с проблемой нехватки времени на общение с пациентом.

2. Материально-техническое обеспечение. Частные стоматологические клиники на сегодняшний день имеют гораздо лучшую материально-техническую базу по сравнению с государственными. Самые современные материалы и оборудование позволяют врачам частных стоматологических клиник оказывать помощь на более высоком уровне, чем в государственных.

3. Стоимость услуг. Лечение в государственной стоматологической клинике частично оплачивается страховыми организациями, что часто необходимо для большого количества пациентов. За более высокий уровень оказания услуг в частной клинике пациент платит сам.

Фактически адаптация стоматолога к профессиональной роли - это ответ на ожидания пациента. И здесь рыночные отношения, в которых работают частные клиники, заметно ускоряют адаптационные процессы. В государственных клиниках проблем больше.

Что же на сегодняшний день волнует пациента стоматологической клиники, как он оценивает помощь врача? Откуда он черпает информацию о своем заболевании, о враче? На эти вопросы отвечали пациенты в проведенном исследовании.

На вопрос о том, изменилось ли отношение пациента к врачу в результате лечения при первоначально негативном мнении, 60% в государственной и 46,7% - в частной клиниках пациентов ответили положительно, 20% в государственной и 6,7% - в частной - отрицательно. Это говорит о том, что уровень обслуживания и лечения в государственной поликлинике очень сильно зависит от профессионализма работающих в ней врачей, о недостаточном уровне подготовки врачей-стоматологов как врачей, умеющих работать в тесном контакте с пациентами.

Встал вопрос о том, кто же быстрей и лучше адаптируется к профессиональной роли врача-стоматолога? Очевидно, что это те люди, которые остаются в профессии надолго. Поэтому на основе статистических данных Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области и по результатам собственных

социологических опросов был составлен социальный портрет типичного врача-стоматолога Волгограда.

Проблема комплаентности - это не сугубо психологическая проблема, как ее склонны рассматривать в современной фармакологии (см. гл.1). Это проблема социальная, вернее, проблема социального взаимодействия, в котором четко распределены роли врача и пациента. Но эффективность терапевтического альянса, где врач и пациент имеют одну цель - борьбу с болезнью, во многом определяется отношением самих врачей к проблеме комплаентности. Что, по мнению врачей-стоматологов, помогает настроить пациента на ответственное отношение к лечению? Что снижает его эффективность? Ответы на данные вопросы рассматриваются в параграфе 5.3 «Врач-стоматолог как социальный агент формирования комплаентного поведения пациента».

На первом этапе работы было выяснено распределение факторов комплаентного поведения на основании опросов пациентов (см. гл. Ill данной работы). После их обсуждения возникла необходимость оценить те же факторы врачами-стоматологами, непосредственно проводящими лечение и фиксирующими наличие и уровень комплаентного поведения пациентов, и сопоставить их мнения.

Исследование проводилось методом экспертного опроса врачей - стоматологов и методом фокус - группы, который относится к качественным методам сбора информации и базируется на использовании эффекта групповой динамики. В данной ситуации использовалась групповая дискуссия под руководством модератора. Основным достоинством метода является возможность оперативного получения так называемой глубинной информации в небольшой группе.

Была проведена фокус - группа, участниками которой стали врачи городских стоматологических поликлиник Волгограда. Группа состояла из 10 врачей. Возраст участников беседы соответствовал реальной возрастной дисперсии лечебно профилактических учреждений региона: от 23 до 35 лет - 5 человек (50%), от 36 до 45 лет - 4 человека (40%), старше 45лет - 1 человек (10%). Респонденты представляли профессиональные группы: терапевты -7 человек (70%), ортопеды - 2 человека (20%) хирург - 1 человек (10%) . Стаж работы по специальности: до 5 лет - 4 человека (40%), до 10 лет - 4 человека (40%), более 10 лет - 2 человека (20%).

В ходе беседы доминирующими были высказывания о низкой мотивации пациентов как к профилактике, так и к лечению стоматологических заболеваний. Однако сами врачи согласились, что реальной работы по санитарному просвещению населения не проводится, основной принцип профилактической медицины не соблюдается. Озвучивались основные причины отсроченных визитов (по мере убывания):

• страх (или ожидание боли) перед стоматологическим вмешательством;

• недооценка пациентом серьезности патологии;

• недостаточный санитарный и культурный уровень пациента;

• материальные затраты, связанные с лечением;

• отсутствие диспансерного наблюдения и обязательных медицинских осмотров различных групп населения, особенно «в группах риска» (дети, подростки, пожилые пациенты, работники вредных производств).

Мнения разделились: большинство врачей-стоматологов напрямую связывали некомплаентное поведение пациентов с их безответственным отношением к своему здоровью. В ходе беседы стало понятно, что основная часть группы (6) врачей избрала для себя патерналистскую модель. Они считают ее наиболее эффективной при работе с пациентами. Все участники группы, предоставляя необходимую информацию, прежде всего, мотивируют пациента на необходимое лечение, стараясь при этом избежать конфликтных ситуаций в случае возможных осложнений как в процессе лечения, так и в процессе оплаты за предоставленные услуги. Врачи, которые выбрали для себя патерналистскую модель взаимоотношения с пациентом, считают, что больной не обладает необходимыми знаниями в вопросах диагностики и лечения стоматологической патологии. Поэтому пациент должен получить только ту информацию, которая будет помогать врачу выполнять его профессиональные обязанности. Никто из врачей не готов к работе с пациентом, обладающим полной автономией. Такие больные считаются «неудобными», так как постоянно контролируют и подвергают сомнению профессиональные качества врача. Они конфликтны, с ними трудно найти психолог ический контакт. Практически все врачи были единодушны в том, что начинать надо с изменения медицинской культуры пациентов, а для этого необходима грамотная политика по санитарному просвещению и воспитанию населения. Такая работа проводится нерегулярно, стихийно, при условии достаточного времени и заинтересованности пациента.

Решению проблемы комплаентности может помочь возрождение незаслуженно забытого диспансерного наблюдения стоматологических больных.

Подготовка стоматолога должна включать в себя освоение и совершенствование не только медико-биологических знаний, мануальных навыков, но и необходимые психологические методики взаимодействия с пациентом. Такие базовые знания позволят будущему врачу использовать коммуникативные механизмы для активного привлечения больного к организации лечебного процесса. Именно доверительная, грамотно, с психологической точки зрения, построенная тактика общения врача с пациентом поможет повысить уровень комплаентности в стоматологической практике.

Причем, особенности этой практики должны быть учтены полностью, о чем говорится в Главе VI «ВЛИЯНИЕ НОЗОЛОГИИ НА УРОВЕНЬ КОМПЛАЕНТНОСТИ ПАЦИЕНТА СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКИ».

В параграфе 6.1 «Концепция стоматологического здоровья» обсуждаются особенности клиники стоматологических болезней. Отмечается, что в последние годы все больше возрастает интерес ученых к вопросу роли стоматологического здоровья в обеспечении качества жизни людей. Впервые концепция о взаимосвязи здоровых зубов и качества жизни была разработана профессором В.К. Леонтьевым1. Функциональное предназначение зубов в обеспечении качеств жизни автор рассматривает в 3 аспектах:

• здоровые зубы - главный фактор, обеспечивающий качество питания человека;

• здоровые зубы как фактор, оказывающий существенное влияние на эстетику лица;

• здоровые зубы как символ благополучия населения.

Кроме того, здоровые зубы - это полноценная речь, возможность активного вербального общения, коммуникабельности, а значит, адекватной психоэмоциональной и поведенческой реакции.

Термин «стоматологическое здоровье» в литературе появился относительно недавно и представляет собой совокупность эстетических, клинических, морфологических и функциональных критериев зубочелюстно-лицевой системы, обеспечивающей психологическое, социальное и физическое благополучие. Таким образом, термин «стоматологическое здоровье» можно рассматривать как самостоятельную социально-медицинскую категорию.

Если рассматривать влияние стоматологического здоровья на социальный ста туе человека, то необходимо отметить аспекты реализации индивидуума в профес сиональной деятельности. Существуют профессии, при которых адекватное состоя ние зубочелюстно-лицевой области имеет решающее значение (военнослужащие спортсмены, артисты, преподаватели, политические деятели). Нарушение физиоло гических функций и эстетических параметров может играть различную роль в жиз ни данной категории лиц: утрата престижа, имиджа, и что наиболее важно - про фессиональная непригодность человека. Изменение положения в макросоциум влияет и на поведение индивида в микросоциуме.

Изучение отношения к необходимости стоматологического лечения у пациен тов с патологией полости рта обусловлено, во-первых, значимостью, придаваемо! органам полости рта в жизнеспособности организма, информированностью населе ния о серьезности этих заболеваний. Недооценка основной массой населения влия ния стоматологической патологии на органы и системы организма, а также отноше ние к заболеваниям полости рта как к второстепенной проблеме объясняет высоку распространенность и интенсивность стоматологических заболеваний. Острот

' Леопп.еи П.К i.aopoid.ie зубы н к,Tteci во жизни //' Сюмптоло! ин.-2000 _NL-5. с. 10-13.

большинства заболеваний полости рта и возможность благополучного исхода определяют, с одной стороны, выраженность «психологического стресса», а с другой — его ограниченность во времени. Эти особенности позволяют анализировать влияние тяжести нозологии на комплаентность. В связи с этим в работе рассмотрены эти вопросы на примере наиболее распространенной стоматологической патологии или «клинической ситуации», ее диагностики, лечения, реабилитации в а) терапевтической стоматологии, б) хирургической стоматологии и в) ортопедической стоматологии.

Результатом этого рассмотрения стала необходимость анализа стоматологического статуса пациентов и его влияния на комплаентность. Этот вопрос обсуждается в параграфе 6.2 «Изменение стоматологического статуса пациентов для улучшения поведенческого и медикаментозного комплайенса».

Понятие «стоматологический статус пациента» широко и давно применяется в медицине, поэтому не нуждается в дополнительных пояснениях, тем более, что многозначности в трактовке данного термина до сих пор не наблюдалось. Но медико-социологический подход предполагает экспликацию таких характерных признаков стоматологического статуса, которые демонстрировали бы взаимосвязь организми-ческой и социальной структуры личности пациента. Поэтому в работе выбраны критерием рассмотрения два допущения:

1. Стоматологический статус пациента зависит от общего физиологического состояния пациента

2. Стоматологический статус пациента может быть изменен не только путем медицинского, но и социального вмешательства.

Автором в составе группы исследователей (проф. Михальченко В.Ф., доц. Шемонаев В.И., врач Кузьменко Г.Г.) проведено в 2006 г. социологическое исследование стоматологического статуса на основе выдвинутых двух критериев. Исследование основывалось на следующей гипотезе.

Возможна высокая частота соматических заболеваний у пациентов, обращающихся за стоматологической амбулаторной помощью, таких как артериальная ги-пертензия, ишемическая болезнь сердца, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, хронические болезни органов дыхания (ХОБЛ, БА). Возможна высокая частота факторов риска развития стоматологических и соматических заболеваний, таких как психоэмоциональный фактор, низкий уровень знаний о контроле и профилактике заболеваний, малоподвижный образ жизни, курение, избыточная масса тела, низкая приверженность к медикаментозному лечению. Все это, предположительно, сопровождается низким объемом гигиенических мероприятий по уходу за полостью рта у мужчин и женщин.

В связи с этим форма сотрудничества врача и пациента стоматологической практики может и должна включать социализирующее воздействие на пациента в

28

плане коррекции факторов риска: улучшения поведенческого и медикаментозного комплайенса, повышения уровня мероприятий по гигиене полости рта и профилактике основных неинфекционных заболеваний, и соответственно, улучшения состояния полости рта - улучшения значений индекса гигиены, снижения интенсивности признаков поражения пародонта у пациентов.

Было обследовано 568 пациентов городской стоматологической поликлиники Волгограда. Из них мужчин - 320 (56,34%) и женщин - 248 (43,66%). По возрасту пациенты распределились следующим образом - 17- 30 лет - 187 человек (32,92%), 31 -50 лет - 341 человек (60,03%), старше 50 лет - 40 человек (7,04%).

Изменение стоматологического статуса под влиянием врачей-стоматологов, как социализирующих агентов, изучалось на 2-х группах пациентов. Информационное воздействие (информационная программа) проводилась с 50-тью пациентами стоматологической клиники (1-я группа (основная) - обученные пациенты). В качестве группы сравнения были 50 пациентов, к которым применялось только медицинское вмешательство (2-я группа - необученные пациенты). Группы формировались путем сплошного отбора пациентов - пришедшие на первичный прием к стоматологу по нечетным дням - основная группа (обученные пациенты), а по четным -группа сравнения (необученные пациенты). Основной возраст в обеих группах наблюдения составил 31 -50 лет - таковых было 56,0% и 64,0% соответственно. Среди слушателей образовательных программ мужчин было 52% и женщин 48%, среди , группы сравнения 46% и 54% соответственно. Сравниваемые группы были идентичны по наличию заболеваний внутренних органов и по поводам обращения за стоматологической помощью(рис.2).

Рисунок 2. Частота соматической патологии у пациентов, обратившихся

за стоматологической помощью

80

,9

а

б

в

А

е

Поводом для обращения в стоматологическую клинику в 68,2% случаев явилась острая зубная боль, у 29,8% эстетическая неудовлетворенность визуальными характеристиками зубов и полости рта и лишь 2% пациентов заявили о профилактической цели визита.

Проведенное обследование показало наличие у ряда пациентов соматических заболеваний и их симптомов. Так, 132 пациента (23,24%) предъявляли жалобы на кашель различной степени продуктивности, 17 (2,99%) - на одышку в покое, 45 (7,92%) - на одышку при физической нагрузке, 67 (11,79%) - на боли в области сердца, 37 (6,51%) - на ощущения сердцебиения, 18 (3,16%) - на перебои в работе сердца. АГ была выявлена у 221 (38,90%) человека, приэтом АГ чаще выявлялась у мужчин - 42,81±2,76% (137 человек), чем у женщин - 33,87±3,0% (84 человек) (р<0,05).

Проведенный опрос выявил, что 205 (36,09%) пациентов указали, что на работе испытывают частые психоэмоциональные нагрузки. Определено, что тип поведения «А» (который характеризуется нетерпеливостью, стремлением к доминированию, повышенной работоспособностью, повышенной агрессивностью) встречался у половины пациентов - у 283 (49,82%), тип поведения «В» у 34 (5,98%) (люди с оптимальной продолжительностью и напряженностью труда и чередованием отдыха, имеющие эмоциональную устойчивость, эффективно соотносящие жизненные потребности и имеющиеся возможности) и промежуточный тип «АВ» у 249 (43,83%). Доля мужчин и женщин, имеющих высокие уровни ситуативной тревожности, были одинаковыми 35,0% и 37,09% соответственно. Во всех возрастных группах доля лиц с высоким уровнем тревожности была одинаковой.

Наиболее выполняемыми рекомендациями у пациентов с АГ оказался прием в-блокаторов - их комплайенс составил 72,0±9,16% у женщин и 56,66±9,20% у мужчин. Наиболее низкая приверженность к лечению выявлена по отношению к ги-похолестеринемическим препаратам (статины) - регулярно выполняли рекомендации по их приему лишь 11,76% мужчин и 16,66% женщин. Анализ выполнения рекомендаций по систематическому приему предписанных препаратов по поводу ИБС показал их неполный комплайенс, который колебался от 33,33% до 72,72%. Доля лиц с болезнями органов дыхания, регулярно выполняющих врачебные рекомендации, составила 44,53±4,55%. Определена низкая приверженность пациентов к выполнению рекомендаций по медикаментозному лечению болезней желудочно-кишечного тракта - число лиц, регулярно принимающих препараты, составляло от 31,72% (прокинетики) до 55,55% (спазмолитики).

При исследовании причин нерегулярного приема пациентами предписанных лекарств с целью лечения заболеваний внутренних органов было установлено, что наиболее частыми причинами низкого комплайенса среди пациентов, имеющих заболевания сердечно-сосудистой системы, оказались «забывание» - 25,42%, «отсут-

ствие времени» - 23,72% и «отсутствие условий для приема» - 23,72%. Ведущей причиной по отношению к препаратам для лечения хронических заболеваний ЖКТ явилось мнение, что «можно вылечиться без лекарств» - у 35,0%; заболеваний органов дыхания - у 29,41%, сердечно-сосудистой системы - у 19,49%. Причина «отсутствие условий для приема» была больше выражена у пациентов с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (23,72%) и с хроническими заболеваниями ЖКТ (20,0%). На фактор «отсутствие времени», как причину нерегулярного приема предписанных лекарств, указали 23,72% пациентов с болезнями органов дыхания и 15,0% пациентов с хроническими заболеваниями ЖКТ.

Определено, что обучение пациентов привело к повышению уровня выполнения ими рекомендаций по диете и режиму питания (рис.3).

Рисунок 3. Изменение поведенческих факторов под влиянием социализирующего воздействия врачей-стоматологов.

1—~~~—:--г—---—п——----—---г

0 20 40 60 80 100 120 140 160

¡□До обучения . ....

Примечание: / - правильная чистка зубов, 2 - систематическое применение приспособлении Оля очистки контактных поверхностей зубов, 3 - регулярное применение жидких средств гигиены полости рта. 4 — смена зубной щетки I раз в 3 месяца, 5 - применение .жевательной резинки при отсутствии возможности провести другие гигиенические процедуры. 6 - высокий уровень информированности о соматических болезнях и их профилактике. 7 - систематическое употребление .животных жиров. S - систематическое употребление сладких газированных напитков. 9 -стали меньше употреблять сладких продуктов

Таким образом, социальное вмешательство - в нашем случае, предоставление дополнительной информации и формирование установок на ЗОЖ (здоровый образ

жизни), оказывает позитивное влияние на стоматологический статус по критерию сопряженности его с соматическим статусом.

Для того чтобы выяснить, в какой мере патология полости рта влияет на уровень комплаентности пациентов, их социальный статус и ролевое поведение, был проведен опрос 200 респондентов в возрастной категории от 18 до 58 лет в группе пациентов, обратившихся за ортопедической помощью. Его результаты представлены в параграфе 6.3 «Медико-социологическое обоснование влияния нозологии ня комплаентность пациентов». Среди респондентов 30% лиц - это обучающаяся молодежь, 22% лиц - предприниматели, 20% лиц - рабочие различных производств, 16% лиц, отметивших свою профессиональную деятельность как интеллектуальная (врач, инженер, преподаватель), 4% лиц составили военнослужащие и спортсмены, 8% лиц на момент опроса не работали.

В наших исследованиях при объективном осмотре и в процессе опроса выявлены данные, характеризующие причины обращения пациентов за ортопедической помощью. Так, из общего числа респондентов на вопрос «Влияет ли степень разрушения зубов на Вашу готовность лечиться?», 68% лиц ответили утвердительно.

Амбулаторные стоматологические вмешательства у 99,5% пациентов производятся при сохраненном сознании и сопровождаются болевыми реакциями разной степени выраженности. Проведенный опрос выявил, что 30% лиц нуждаются в хирургическом лечении полости рта, в основном, связанном с удалением зубов. На вопрос о поведении при необходимости хирургического лечения у стоматолога, 35% (280) ответили, что они обращаются к врачу в плановом порядке, а 65% (520) - что они откладывают свой визит как можно дольше

Только 35% респондентов выполняют рекомендации стоматолога по поводу плановой санации полости рта. Большинство лиц (65%) откладывают свой визит на неопределенный срок, чем провоцируют возникновение осложнений, связанных с одонтогенным очагом инфекции. Причины несвоевременных визитов все те же -страх боли, дефицит времени и т.д.

Из общего числа опрошенных респондентов только 21,8% получают необходимую информацию от стоматолога, 39,7% лиц пользуются СМИ, 26,7% пациентов руководствуются рекомендациями знакомых, остальные 11,8% вообще не интересуются подобной информацией.

Дополнительно было проведено клиническое наблюдение и изучены истории болезни различных этапов лечения пациентов с отдельными нозологическими формами. Изучалось, как формировалось комплаентное поведение больного. Из 20 ситуаций были отобраны наиболее характерные проявления медицинской активности пациентов.

Проведенное исследование дало возможность проанализировать различные варианты адаптации больного к возможным вмешательствам, оценить его отноше-

ние к здоровью полости рта и готовность выполнять рекомендации врача в процессе санационных мероприятий.

Недооценка пациентами гигиенических мероприятий в предотвращении заболеваний зубов и тканей пародонта, хроническое течение стоматологической патологии часто предопределяет поведение больного, а именно его позднее обращение и низкий уровень комплаентности.

В ЗАКЛЮЧЕНИИ подводятся итоги работы. В целом, проведенное исследование подтвердило выдвинутую во Введении гипотезу и позволило конкретизировать представления о комплаентном поведении пациентов стоматологической практики, роли врача в формировании такого поведения и, в конечном счете, позволило выявить еще один резерв повышения качества оказания стоматологической помощи населению.

По результатам работы сделаны следующие выводы:

1. Основной мотивацией обращения пациентов за стоматологической помощью является острая боль, это подтверждают 67,2% сельских жителей и 50,7% городских; наиболее частой причиной отсроченных визитов к стоматологу становится страх (или ожидание болезненных манипуляций), такой ответ дали 50,3% респондентов.

2. В процессе формирования комплаентного поведения пациентов важную роль играют не только высокие профессиональные качества врача, но и его личностные характеристики: дипломатичность (21,5% ответов), организованность (20,2% ответов), общительность (16,1% ответов), творческий подход к своей работе (15,9% ответов). Меньшее число пациентов привлекают в докторе такие свойства личности как практичность (12,5% ответов), конформность (8,9% ответов) и прямолинейность (4,9% ответов). На эффективность интеракций в системе «врач-пациент» оказывают влияние характер профессиональной адаптации стоматолога и организация его личностных качеств, формирующих молодого медика как компетентного специалиста.

3. В основе комплаентного поведения лежит преобладание конформных установок, склонность к компромиссам, конгруэнтность в контактах. 87,9% комп-лаентных и 6,3% некомплаентных пациентов осознанно соблюдают существующие нормы и правила поведения, они отличаются точностью, ответственностью, деловой направленностью.

4. Различия в типологии личности влияют не только на поведение индивида в процессе лечебных мероприятий: мера приятия лечения, выполнение назначений и рекомендаций, следование регламенту, но и на выбор тактики врача. Если комплаентному пациенту достаточно авторитетного мнения врача, то для больного, не склонного к строгому соблюдению режима, лечения необходимо предоставить

более полную, доступную информацию о болезни, ее влиянии на состояние полости рта, организма в целом, что, в конечном счете, определяет его качество жизни.

5. Пациенты не расценивают свое поведение по отношению к стоматологическому лечению как комплаентное/некомплаентное, но почти в трети случаев признают свою ответственность за выполнение назначений врача, хотя еще одна треть отказывается от лечения, как только чувствует улучшение своего состояния.

6. Составлен социальный портрет врача-стоматолога как агента социализации, результатом которой выступает комплаентное поведение пациента:

Это женщина, 35 - 48 лет, окончившая Волгоградский государственный медицинский университет, дважды или трижды проходившая специализагцт, шкет первую или высшую категорию. Чаще всего это стоматолог-терапевт. Замужем (72%), имеет детей. Семья имеет отдельную квартиру, дачу и машину. Основной заработок в семье в 78% - мужа, в 20% - самой женщины, 2% - другое. Друзья семьи, в основном, представляют медицинские специальности (69%). Удовлетворена работой, в хороших отношениях с коллегами, часто недовольна действиями администрации и разницей в доходах главных и простых врачей. Отрицательно относится к вмешательству в работу а работников Росздравнад-зора (34%), б) ТФОМСа (30%), в) Комитета по здравоохранению области (не города!) (28%). В 56%> случаев совмещает основную работу в МУЗ с работой в частной клинике. Считает работу в частной клинике менее творческой и более тяжелой. Работает ради денег, поскольку совмещение в частной клинике дает в два раза больше денег, чем основная работа. Но перейти работать в частную клинику не хочет (74% совместителей не хотят менять место работы). Постоянно повышает свою квалификацию, выступает с докладами, проводит инициативные исследования (36%), посещает научные конференции и семинары (28%), иногда выезжает на интересные симпозиумы за свой счет (12%). Считает, что стоматология должна быть отдельной отраслью здравоохранения (82%).

7. Сами врачи считают причинами некомплаентного поведения пациентов:

• страх (или ожидание боли) перед стоматологическим вмешательством;

• недооценка пациентом серьезности патологии;

• недостаточный санитарный и культурный уровень пациента;

• материальные затраты, связанные с лечением;

• отсутствие диспансерного наблюдения и обязательных медицинских осмотров различных групп населения, особенно «в группах риска» (дети, подростки, пожилые пациенты, работники вредных производств).

8. И пациенты, и врачи единодушны в выделении такой причины некомпла-ентности как конфликты в стоматологической практике, причинами которых являются:

• незапланированные финансовые затраты 19,1%

• осложнения после лечения 26%

• качество оказания помощи 33,3%

• нарушения медицинской этики 34,5%

• неполное информирование 42,8%

9. Состояние зубочелюстно-лицевой области и связанное с ней качество жизни имеет социальную и общественную значимость. Проблемы, связанные с нарушением стоматологического здоровья, препятствуют исполнению социальной роли человека, реализации его способностей, желаний. Почти 90% опрошенных уверены, что здоровые зубы и десна значительно влияют на формирование имиджа человека, а 20,5% респондентов осознают риск потери профессиональной пригодности.

10. Лица, характеризующиеся как комплаентные, в большинстве случаев (61% лиц) обладают чертами экстравертов. Они открыты, общительны, настроены на сотрудничество. Для лиц с низким уровнем комплаентности свойственны черты интровертов (63,2%) - замкнутость, критичное отношение к другому мнению, конфликтность. Недооценка пациентами гигиенических мероприятий в предотвращении заболеваний зубов и тканей пародонта, хроническое течение стоматологической патологии часто предопределяет поведение больного, а именно его позднее обращение и низкий уровень комплаентности. Только 21,8% из всех опрошенных получают необходимую информацию о правильном уходе за полостью рта от стоматолога, более 66,4% лиц пользуются недостоверными источниками.

11. Повышению комплаентности пациента способствует полная, своевременная и доступная информация о состоянии его полости рта. Осознание больным возможной материализации осложнений заболеваний повышает его ответственность за проводимое лечение.

На основании этих выводов нами разработаны следующие практические рекомендации.

1. Введение в курс обучения врачей-стоматологов дополнительных знаний по медицинской психологии, необходимых при взаимоотношениях в диаде «врач-пациент», поможет врачам эффективнее формировать комплаентное поведение пациентов в процессе лечебно-профилактических мероприятий.

2. Информированное согласие на стоматологическое вмешательство призвано не только поддерживать автономии пациента, но и стимулировать его ответственное отношение к лечению. Являясь одновременно источником подробной информации о предстоящем лечении, возможных рисках, прогнозе, оно помогает пациенту осознанно сделать выбор в пользу лечения. Необходимо разработать единую форму информированного согласия для стоматологических ЛПУ и включить в нее обязательство пациента выполнять назначения врача.

3. Усовершенствовать характер взаимоотношений между врачом и пациентом, повысить качество обслуживания в стоматологических учреждениях поможет изменение оценки работы врача-стоматолога с количественных на качественные показатели.

4. Наличие производственных стресс-факторов в деятельности стоматолога, а также высокий риск развития признаков СЭВ, провоцирующих возникновение психологического барьера с пациентом и препятствующих эффективному формированию социальных связей в системе врач-пациент, обосновывает необходимость введения в штат медицинских учреждений психолога. Рекомендовать руководителям ЛПУ организовать кабинеты психологической разгрузки и тренинга для сотрудников.

Основные результаты работы изложены в публикациях автора:

Публикации в центральных изданиях, включенных в перечень периодических изданий ВАК РФ.

1. Фирсова И.В., Михальченко В.Ф , Клаучек C.B., Чаплиева Е.М. Исследование мотивации военнослужащих к профилактике и лечению основных стоматологических заболеваний по данным анкетирования// Вестник Волгоградского государственного медицинского университета.- 2003 - № 8. - 0, 3 п.л.

2. Фирсова И.В., Михальченко В.Ф., Темкин Э.С., Чижикова Т.С., Петрухин А.Г., Фурсик Т.И., Радышевская Т.Н., Чижикова Т.В., Зинурова М.Р. Клиническое применение криотерапии и гирудотерапии в комплексном лечении глосситов //Вестник Волгоградского государственного медицинского университета-2003 -№9.-0,2п.л.

3. Фирсова И.В., Михальченко В.Ф., Темкин Э.С., Чижикова Т.С., Петрухин А.Г., Фурсик Т.Н., Триголос H.H., Чижикова Т.В., Васенев Е.Е., Алеханова И.Ф., Лепнухов A.B. Применение препарата «Холисал» в компексном лечении заболеваний слизистой оболочки полости рта и пародонта //Вестник Волгоградского государственного медицинского университета.-2004 - №12.-0,3 пл.

4. Фирсова И.В. Изучение мотивации военнослужащих к профилактике и лечению стоматологических заболеваний с помощью анкетирования// Российский стоматологический журнал.- 2003 - № 3.- 0,2п.л.

5. Фирсова И.В., Михальченко В.Ф. Социально-психологические аспекты комп-лаентности пациентов в стоматологической практике// Вестник Волгоградского государственного медицинского университета.- 2007 - №1. -0,3 пл.

6. Фирсова И.В., Михальченко Д.В., Скачкова О.Н. Взаимоотношения врача и пациента как фактор, определяющий комплаентность// Социология медицины.- 2009 - №1,- 0,4 пл.

7. Фирсова И.В. Исследование комплаентности стоматологических пациентов//

Вестник новых медицинских технологий. - 2008. №1.-0,3 п.л.

8. Фирсова И.В. Основные модели коммуникативного взаимодействия врача-стоматолога и пациента в процессе лечения // Вестник новых медицинских технологий. - 2009-№1.-0,Зп.л.

Монографии и малые научные издания.

9. Фирсова И.В., Михальченко В.Ф., Чижикова Т.С., Триголос H.H., Петрухин А.Г., Васенев Е.Е. Нетрадиционные методы лечения в клинике терапевтической стоматологии //Монография под редакцией академика РАМН В.И. Петрова, Волгоград, 2006- 6,0 п.л.

10. Фирсова И.В., Михальченко В.Ф., Петрухин А.Г., Михальченко Д.В. Основные механизмы формирования эмоционального напряжения человека в условиях стоматологического приема и методы его коррекции// Монография под редакцией академика РАМН В.И.Петрова, Волгоград, 2007- 6,0 п.л.

11. Фирсова И.В., Михальченко В.Ф. Теоретические и практические аспекты ком-плаентности в практике стоматологии. Волгоград, 2008, - 3 пл.

Статьи в научных журналах и сборниках.

12. Фирсова И.В., Михальченко В.Ф., Чаплиева Е.М. Психофизиологические аспекты повышения мотивации человека к профилактике и лечению основных стоматологических заболеваний//Актуальные вопросы стоматологии: сб. научных трудов: T.LVII,Bbin.4.- Волгоград, 2001,- 0,2 п.л.

13. Фирсова И.В., Чаплиева Е.М., Вереницина Г.Н. Роль мотивации населения в сохранении стоматологического здоровья//Материалы научно-практической конференции, посвященной 40-летию Волгоградской Областной клинической стоматологической поликлиники.- Волгоград, 2002.-0,1 п.л.

14. Фирсова И.В., Чаплиева Е.М., Чижикова Т.С., Петрухин А.Г. Состояние стоматологического статуса военнослужащих в зависимости от характера мотивации к лечебно-профилактическим мероприятиям//Новое в теории и практике стоматологии: сб. научных трудов: Ставрополь,2003.- 0,2 пл.

15. Фирсова И.В., Михальченко В.Ф., Чаплиева Е.М. Особенности вегетативных реакций лиц молодого возраста с различным уровнем мотивации к стоматологическому лечению и профилактике//Актуапьные вопросы стоматологии: сб. научных трудов: Т.62,вып.2.- Волгоград, 2005.- 0,2 пл.

16. Фирсова И.В., Чаплиева Е.М., Михальченко В.Ф., Клаучек C.B. Структурно-динамическая характеристика личности пациентов с различным уровнем мотивации к стоматологическому лечению// Новое в теории и практике стоматологии: сб. научных трудов: Ставрополь,2003.- 0,2 пл.

17. Фирсова И.В., Михальчснко В.Ф., Михальчеико A.B., Чаплиева Е.М Психофизиологический метод повышения мотивации к профилактике стоматологических заболеваний как эффективное средство санитарного просвещения//Материалы II научно-практической конференции, Москва. 2004,- 0,2 п.л.

18. Фирсова И.В., Михальчеико В.Ф., Чаплиева Е.М. Изучение эффекта стабильности долгосрочной памяти при применении суггестивного подкрепления профилактической информации//Актуальные вопросы стоматологии: сб. научных трудов: Т№62,вып.2.-Волгоград, 2005,- 0,2 п.л.

19. Фирсова И.В., Михальчеико В.Ф., Чаплиева Е.М. Взаимосвязь мотивации военнослужащих к лечебно-профилактическим мероприятиям с основными составляющими стоматологического статуса//Новые технологии в стоматологии: Материалы Всероссийкого симпозиума «Новые технологии в стоматологии» - Уфа, 2003.- 0,2 п.л.

20. Фирсова И.В., Михальчеико В.Ф., Темкин Э.С., Чижикова Т.С., Петрухин А.Г., Фурсик Т.И., Чижикова Т.В., Лепнухов A.B. Эффективность применения трудотерапии и криотерапии при лечении стомалгии //Новое в теории и практике стоматологии: сб. научных трудов:- Ставрополь, 2004.-0,2 п.л.

21. Фирсова И.В. Качество лечения и комплаентность пациентов// Актуальные вопросы стоматологии: сб. научных трудов: Т.62,вып.2-Волгоград,2005.-0,2 пл.

22. Фирсова И.В., Михальчеико В.Ф., Чаплиева Е.М. Стоматологический статус лиц молодого возраста с различным уровнем мотивации к стоматологическим лечебно-профилактическим мероприятиям//Актуальные вопросы стоматологии: сб. научных трудов: Т.63,вып.1-Волгоград,2006.-0,2 пл.

23. Фирсова И.В., Михальчеико В.Ф., Макарова М.П., Порошин A.B. Мотивация населения к получению специализированной стоматологической помощи// Актуальные вопросы стоматологии: сб. научных трудов: Т.63, вып1-Волгоград,2006.- 0,2 п.л.

24. Фирсова И.В. Проблемы комплаентности в стоматологии //Гуманитарное образование и медицина-сб. научных трудов: -Т.62., вып№3 Волгоград, 2005-0,4 п.л.

25. Фирсова И.В. Основные аспекты взаимоотношений врача-стоматолога и пациента// Гуманитарное образование и медицина: сб. научных трудов:-Т.63.,вып.2-Волгоград: Из-во ВолГМУ,2007-0,3 п.л.

26. Фирсова И.В. Психологические детерминанты комплаентного поведения пациента в процессе стоматологического лечения// Актуальные вопросы стоматологии: сб. научных трудов, посвященных 75-летию проф. В.Ю. Миликевича.- Волгоград, 2007,-0,3 п.л.

27. Фирсова И.В., Михальчеико В.Ф., Кравченко Е.Г. Медицинские и социальные аспекты стоматологического здоровья//Актуальные вопросы экспериментальной,

клинической и профилактической стоматологии: сб. научных трудов Т.65., вып.1.-Волгоград, 2008,-0,2 п.л. . -

28. Фирсова И.В., Михальченко В.Ф. Демографические и стратификационные характеристики пациентов с разным уровнем комплаентности //Актуальные вопросы экспериментальной, клинической и профилактической стоматологии: сб. научных трудов Т.65., вып. 1 .-Волгоград, 2008-0,2 п.л.

29. Фирсова И.В., Михальченко В.Ф. Психологические основы культуры в работе врача-стоматолога// Новые технологии в стоматологии и имплантологии: Материалы IX Всероссийской научно-практической конференции, - Саратов, 2008, -0,2 п.л.

30. Фирсова И.В., Попова А.Н., Михальченко В.Ф., Чаплиева Е.М. Клиническая оценка пломб из композиционного материала «GC GRADIA DIRECT» // Актуальные вопросы современной стоматологии: клинические, профилактические, экспериментальные и социальные аспекты: сб. научных трудов: Т.66. вып.2, -Волгоград. 2009 - 0,2 п.л.

31. Фирсова И.В., Македонова Ю.А., Кабанова A.A., Дьяконова ТЛ. Эффективность применения препарата «Каласепт» при лечении деструктивных форм периодонтита// Актуальные вопросы современной стоматологии: клинические, профилактические, экспериментальные и социальные аспекты: сб. научных трудов: Т.66. вып.2, -Волгоград, 2009 -0,1 п.л.

32. Фирсова И.В., Македонова Ю.А., Кабанова A.A. Сравнительная характеристика изменений в тканях периодонта при выведении за верхушку корня гуттаперчивого штифта и эндометазона// Актуальные вопросы современной стоматологии: клинические, профилактические, экспериментальные и социальные аспекты: сб. научных трудов: Т.66. вып.2, -Волгоград, 2009 -0,2п.л.

33. Фирсова И.В., Михальченко В.Ф. Характер и степень влияния нозологии на комплаентное поведение стоматологических пациентов// Актуальные вопросы современной стоматологии: клинические, профилактические, экспериментальные и социальные аспекты: сб. научных трудов: Т.66. вып.2, -Волгоград, 2009 - 0,1 п.л.

34. Фирсова И.В., Чаплиева Е.М., Михальченко В.Ф., Попова А.Н. Особенности психометрического статуса лиц молодого возраста с различным уровнем мотивации к стоматологическим лечебно-профилактическим мероприятиям// Актуальные вопросы современной стоматологии: клинические, профилактические, экспериментальные и социальные аспекты: сб. научных трудов: Т.66. вып.2, -Волгоград, 2009 -0,2п.л.

Для заметок

ФИРСОВА Ирина Валерьевна

КОНЦЕПЦИЯ КОМПЛАЕНТНОСТИ В СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Концепция комплаентностн в стоматологической практике

Подписано в печать 27.03.09 Формат 60x90 1/16. Печать трафаретная. Бумага офсетная №1-65г/м2. Гарнитура «Times».Усл. печ. л 2,18. Усл. изд. л. 2,04 Тираж 100 экз. Заказ № 2269 Отпечатано в ООО «Бланк». Лиц. №3550 400131, г. Волгоград, ул. Скосыреаа, 2а

Актуальность темы исследования. Повышение качества медицинской помощи (КМП) является одной из целей Национального проекта «Здоровье», реализация которого позволила улучшить ситуацию в сфере здравоохранения в последние три года. В то же время, в проекте не были, да и не могли быть учтены все аспекты проблемы КМП. Он ориентирован, преимущественно, на медицинских работников и совершенствование работы медицинских учреждений. А сам процесс оказания медицинской помощи - это взаимодействие медицинских работников и пациентов. И в этом взаимодействии роль пациента должна быть активной, только тогда лечение будет эффективным. Но такие обязанности пациента как выполнение назначений врача, регулярные профилактические осмотры, соблюдение предписанного режима и т.п. не могут быть закреплены юридически, ибо такое закрепление противоречило бы и «Основам законодательства РФ об охране здоровья граждан» и самой Конституции. Поэтому воспитание культуры потребления медицинских услуг и формирование ответственного отношения к болезни и лечению у пациентов существует как проблема этики, психологии, медико-профилактической и санитарно-просветительной работы, являясь составной частью процесса социализации человека как пациента. И в этом сегменте социализации главными ее агентами выступают медицинские работники, эффективность работы которых во многом зависит как раз от комплаентности пациентов.

Термин «комплаентность» (точное и осознанное выполнение рекомендаций врача в ходе лечения) стал широко применяться практическими врачами как за рубежом, так и в России в основном при обсуждении проблемы лекарственной терапии. При этом мало кем из авторов публикаций уделяется внимание личностным особенностям пациентов, их ценностным ориентациям и социальному статусу, несмотря на достаточно сложные в социальном адаптировании соматические заболевания. Ежегодно из-за последствий низкой комплаентности, по данным американских медиков, погибает 125000 пациентов с различными заболеваниями. Около 10% всех случаев госпитализации связано с несоблюдением указаний лечащего врача. Значительная доля расходов, связанных с лечением в стационарах, также обусловлена низкой комлаентностью1. Отсутствие данных об изучении комплаентности в стоматологической практике можно интерпретировать как неразработанность этой проблемы или как показатель низкого интереса к этому вопросу врачей стоматологического профиля.

Цель исследования - разработка концепции комплаентности пациентов стоматологической практики для повышения эффективности взаимодействия врача и пациента и на этой основе улучшение качества стоматологической помощи.

Для реализации этой цели необходимо было решить следующие исследовательские задачи:

• Ввести понятие «комплаентность» в понятийный аппарат стоматологии и показать его методологическое значение для решения медико-социальных проблем этой отрасли медицины;

• Эксплицировать соотношение мотивации к лечению и стоматологического статуса пациента в контексте влияния на уровень комплаентности;

1 Лапин И.П. Согласие -фактор, определяющий общение пациента и врача и успешность лечения// Клиническая медицина.-1999.-№11 .-С. 15-18.

Шпак А.В. Состояние гемодинамики, эмоциональные расстройства и отношение личности к болезни при лечении нарушений сердечного ритма в амбулаторных условиях//Кардиология.-1999.-№4.-С.33-38.

Любов Е.Б. Проблема несоблюдения лекарственного режима в психиатрической практике// Социальная и клиническая психиатрия.-2001.Т.11,вып.-С.89-101

• Проанализировать основные типы взаимоотношений врача-стоматолога с пациентами и определить их влияние на комплаентность;

• Изучить социально-психологические основания конфликтов в аспекте комплаентного поведения стоматологических пациентов;

• Исследовать социально-экономические факторы, определяющие ответственное отношение пациентов к стоматологическому лечению.

• Оценить влияние нозологии на комплаентность пациентов стоматологического профиля.

• Разработать рекомендации для применения в практике терапевтической стоматологии медицинских, социологических и психологических методов формирования комплаентности.

Объект исследования - система стоматологической помощи.

Предмет исследования - комплаентность пациентов стоматологического профиля и факторы, ее определяющие.

Гипотеза исследования. Проблема осознанного принятия и выполнения рекомендаций врача в целом комплексе лечебно-профилактических мероприятий требует серьезного изучения. Вполне традиционно, что вина за невыполнение предписаний возлагается на недобросовестного больного. На самом деле, пациент при общении с врачом изначально сталкивается с бесконечными, строгими рекомендациями, которые в подавляющем количестве непонятны ему. Современная концепция информированного согласия позволяет устранить «страх неизвестного» и ограничить терапевтическую привилегию врача, но порождает новую проблему - страх пациента перед рисками лечения, о которых врач его проинформировал. И то, и другое побуждает пациента настороженно относиться к рекомендациям врача и зачастую не следовать им, что, в свою очередь, усугубляет картину болезни. Такое поведение называется некомплаентным и является одной из основных причин неэффективности и затратности лечения. Причины некомплаентности пациентов -психологические, клинические, социальные. Но для того, чтобы их проанализировать и предложить пути повышения комплаентности пациентов, нужно выйти за рамки специфически фармакологического понимания данного феномена, которое преобладает в литературе до сих пор, и проанализировать модификации комплаентного поведения в разных отраслях медицины.

В стоматологии, где один из самых высоких уровней фобийности пациентов, проблема комплаентности имеет принципиальное значение, а поскольку это проблема междисциплинарная: и клиническая, и социально-психологическая, и этико-правовая — наиболее перспективным представляется поиск ее решения в категориальном поле социологии медицины.

Научная новизна исследования состоит в разработке медико-социологической концепции комплаентности пациентов стоматологической практики и рекомендаций по ее использованию для повышения качества стоматологической помощи населению.

Диссертант ввел в категориальное поле стоматологии понятие «комплаентность», определил его объем и содержание, на большом социологическом материале показал отличие стоматологического комплайенса от фармакологического.

Диссертантом впервые проведен анализ влияния степени тяжести и прогностических данных нозологии на формирование комплаентного поведения стоматологического пациента.

Исследовано субъектное поле ролевых взаимодействий в стоматологии и выявлены социальные и интерперсональные детерминанты неэффективных социальных взаимоотношений между врачом-стоматологом и пациентом.

Выявлены и объяснены психологические, этические, клинические и социально-экономические механизмы формирования комплаентного / некомплаентного поведения пациентов стоматологической практики.

Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:

1. Анализ данных, полученных в ходе проведенного исследования, позволяет говорить о неудовлетворительном отношении большинства населения к профилактическим и лечебным мероприятиям независимо от их географического проживания и половозрастных характеристик. Результаты стоматологического обследования свидетельствуют, в основном, о низкой мотивации пациентов независимо от их места жительства (город, сельская местность) к лечению стоматологических заболеваний. Распространенность кариеса и его осложнений составляет 100%, интенсивность — 15,2 ±0,19, а нуждаемость в лечении достигает 99%. Другими словами, установки на комплаентное поведение у стоматологических пациентов выражены слабо.

2. Основными факторами, определяющими комплаентное отношение к стоматологическому лечению, являются: тендерные особенности и возраст пациента, уровень образования и социальное положение. На приятие пациентом стоматологического лечения непосредственное влияние оказывают психологические факторы. Для пациентов с высоким уровнем комплаенса характерны черты экстраверта и конформные личностные характеристики.

3. Комплаентное поведение пациентов зависит от характера мотивации к поддержанию оптимального состояния полости рта. Адекватное отношение к своему здоровью определяет ответственное отношение и к лечебным мероприятиям. Только 23,4% обследуемого числа пациентов выполняют в полном объеме рекомендации врача-стоматолога в процессе лечения, более 29% респондентов считают вполне допустимым для себя прервать лечение, если симптомы болезни отступают.

4. Полная и доступная информация о лечении стоматологических заболеваний является основанием для осознанного принятия пациентом назначений и рекомендаций врача-стоматолога. Так 42,8% респондентов одной из причин отказа от терапии назвали неполное информирование врачом о болезни, методах лечения и возможных рисках. Таким образом, основой комплаентного поведения является рационализация его необходимости для пациента.

5. Ответственное отношение к своему здоровью, желание больного следовать рекомендациям врача-стоматолога во время лечения различной патологии челюстно-лицевой области детерминировано не только социальными факторами, но и характером нозологии, ее клиническим течением, прогностическими данными. Для 49,9% пациентов именно утрата стоматологического здоровья является причиной обращения к стоматологу. Стоматологическое и социологическое исследование показало выраженную зависимость комплаентного поведения от вида и степени тяжести стоматологической нозологии. Чем серьезней патология челюстно-лицевой области, тем убедительнее доводы врача для пациента.

6. Пациенты предпочитают патерналистскую модель взаимоотношений с врачом, практически, в 72% случаев. Отсюда ясно, что врач-стоматолог в процессе взаимодействия с пациентом, кроме профессиональной выполняет, также роль агента социализации, формирующего комплаентное поведение.

7. Производственные стресс-факторы в деятельности стоматолога, провоцирующие СЭВ, приводят к возникновению психологического барьера с пациентом, который препятствует эффективному формированию социальных связей в системе врач-пациент, а значит, тормозит решение одной из главных задач стоматологической практики - стимулирование комплаентного поведения больного.

8. Формирующееся комплаентное поведение пациента выступает как рефлексия профессиональной адаптации врача, в процессе которой ему приходится преодолевать: институциональные трудности — 31,71%; операциональные трудности - 22,74%; материальные трудности - 22,4%; статусные проблемы - 11,18% ; психологические трудности - 8,56%.

Методологической базой исследования явились принципы гуманитарной экспертизы медицинской практики, содержащиеся в международных актах (Женевская клятва врачей, Хельсинская Декларация, Конвенция по биомедицине и т.п.).

Исследование выполнялось в категориальном поле социологии медицины с использованием интегративного и целевого междисциплинарного подхода, опирающихся на медико-социологический анализ. Использованы основные принципы социологии медицины, разработанные академиком РАМН А.В. Решетниковым. Базу исследования составили принципы биоэтики, нормы права, концептуальные модели взаимоотношения врача и пациента, а также здравоохранения и общества, отраженные в работах Ф. Алпорта, Г. и С.Айзенка, JL Фестингера, М. Арджайла, Т. Парсонса. Теоретическими и методологическими основами диссертации послужили фундаментальные принципы К. Левин, Дж. Аткинсона, Г. Холла, К. Мадсена, А. Маслоу, X. Хекхаузена, получившие свое развитие в работах В.И. Ковалева, А.А. Леонтьева, Д.И. Узнадзе, П.М. Якобсона.

Эмпирической базой работы послужили материалы социологических и клинических исследований, проведенных автором на базе стоматологических поликлиник г. Волгограда и области. В работе использовано анкетирование, тестирование, клиническое обследование. Была проведена фокус-группа по проблеме отношения врачей к комплаентности пациентов. Использовался метод кейс-стадис. Применялись также методы исследования комплаентности, разработанные в фармакологии, поскольку специальный анализ показал идентичность этого инструментария социологическому.

Теоретическая и практическая значимость работы определяется расширением понятия «комплаентность» и подтверждением гипотезы о возможности его продуктивного использования в различных областях медицины. Концепция формирования комплаентного поведения пациентов стоматологической практики может рассматриваться как модельный вариант для других медицинских практик.

Выводы исследования могут быть использованы при организации лечебно-профилактических мероприятий в стоматологии в пользу более широкого применения индивидуально-психологических методов коррекции комплаентности, в дополнении учебных курсов социологии медицины, психологии и терапевтической стоматологии при подготовке врачей — стоматологов в высших учебных заведениях.

Результаты социологических исследований и психологического тестирования, проведенные автором, могут стать основой методики дифференцированного отношения врачей-стоматологов к своим пациентам по критерию их комплаентности.

Апробация работы.

Основные положения, выводы и рекомендации диссертационного исследования докладывались на Всероссийском симпозиуме по проблеме «Новые технологии в стоматологии», II Всероссийской конференции «Профилактика основных стоматологических заболеваний» (Уфа, 2003), II научно-практической конференции, посвященной памяти профессора Ефима Ефимовича Платонова (Москва,2004), на конференции, посвященной 70-летию Волгоградского государственного медицинского университета и 40-летию кафедры терапевтической стоматологии (Волгоград, 2004), на конференции, посвященной 45-летию стоматологического факультета Волгоградского государственного медицинского университета (Волгоград,2006), научно-практической конференции «Социология медицины - реформе здравоохранения» (Волгоград, 2007), IX Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в стоматологии и имплантологии» (Саратов,2008), по материалам исследования издано учебное пособие для студентов, ординаторов и практических врачей. Материалы используются при проведении занятий на кафедре терапевтической стоматологии Волгоградского государственного медицинского университета. Диссертантом опубликовано 34 научные работы по теме диссертации.

Структура диссертации

Диссертация изложена на 320 страницах, состоит из Введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 274 работы отечественных и 71 зарубежных авторов (345 источников). Работа иллюстрирована 48 рисунками и 35 таблицами.

Выводы:

1. Состояние зубочелюстно-лицевой области и связанное с ней качество жизни имеет социальную и общественную значимость. Проблемы, связанные с нарушением стоматологического здоровья, препятствуют исполнению социальной роли человека, реализации его способностей, желаний, почти 90% опрошенных уверены, что здоровые зубы и десна значительно влияют на формирование имиджа человека, а 20,5% респондентов осознают риск потери профессиональной пригодности.

2. Ответственное отношение к своему здоровью, желание больного следовать рекомендациям врача-стоматолога во время лечения различной патологии челюстно-лицевой области детерминировано не только социальными факторами, но и характером нозологии, ее клиническим течением, прогностическими данными. Для 49,9% пациентов именно утрата стоматологического здоровья является причиной обращения к стоматологу.

3. Недооценка пациентами гигиенических мероприятий в предотвращении заболеваний зубов и тканей пародонта, хроническое течение стоматологической патологии часто предопределяет поведение больного, а именно, его позднее обращение и низкий уровень комплаентности. Только 21,8% из всех опрошенных получают необходимую информацию о правильном уходе за полостью рта от стоматолога, более 66,4% лиц пользуются недостоверными источниками.

4. Повышению комплаентности пациента способствует полная, своевременная и доступная информация о состоянии его полости рта. Осознание больным возможной материализации осложнений заболеваний повышает его ответственность за проводимое лечение.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенное исследование подтвердило выдвинутую нами во Введении гипотезу и позволило конкретизировать представления о комплаентном поведении пациентов стоматологической практики, роли врача в формировании такого поведения и, в конечном счете, позволило выявить еще один резерв повышения качества оказания стоматологической помощи населению.

По результатам работы сделаны следующие выводы:

1. Основной мотивацией обращения пациентов за стоматологической помощью является острая боль, это подтверждают 67,2% сельских жителей и 50,7% городских; наиболее частой причиной отсроченных визитов к стоматологу становится страх (или ожидание болезненных манипуляций), такой ответ дали 50,3% респондентов.

2. В процессе формирования комплаентного поведения пациентов важную роль играют не только высокие профессиональные качества врача, но и его личностные характеристики: дипломатичность (100% ответов), организованность (94,2% ответов), общительность (75,0% ответов), творческий подход к своей работе (73,8% ответов). Меньшее число пациентов привлекают в докторе такие свойства личности как практичность (58,3% ответов), конформность (41,6% ответов) и прямолинейность (22,6% ответов). На эффективность интеракций в системе «врач-пациент» оказывают влияние характер профессиональной адаптации стоматолога и организация его личностных качеств, формирующих молодого медика как компетентного специалиста.

3. В основе комплаентного поведения лежит преобладание конформных установок, склонность к компромиссам, конгруэнтность в контактах. 87,9% комплаентных и 6,3% некомплаентных пациентов осознанно соблюдают существующие нормы и правила поведения, они отличаются точностью, ответственностью.

4. Различия в типологии личности влияют не только на поведение индивида в процессе лечебных мероприятий: мера приятия лечения, выполнение назначений и рекомендаций, следование регламенту, но и на выбор тактики врача. Если комплаентному пациенту достаточно авторитетного мнения врача, то для больного, не склонного к строгому соблюдению режима лечения необходимо предоставить более полную, доступную информацию о болезни, ее влиянии на состояние полости рта, организма в целом, что, в конечном счете, определяет его качество жизни.

5. Пациенты не расценивают свое поведение по отношению к стоматологическому лечению как комплаентное/некомплаентное, но почти в трети случаев признают свою ответственность за выполнение назначений врача, хотя еще одна треть отказывается от лечения, как только чувствует улучшение свого состояния.

6. Составлен социальный портрет врача-стоматолога как агента социализации, результатом которой выступает комплаентное поведение пациента:

Это женщина, 35 — 48 лет, имеющая высшее медицинское образование, дважды или трижды проходившая специализацию, имеет первую или высшую категорию. Чаще всего это стоматолог-терапевт. Замужем (72%), имеет детей. Семья имеет отдельную квартиру, дачу и машину. Основной заработок в семье в 78% - мужа, в 20% - самой женщины, 2Уо - другое. Друзья семьи, в основном, представляют медицинские специальности (69%).Удовлетворена работой, в хороших отношениях с коллегами, часто недовольна действиями администрации и разницей в доходах главных и простых врачей. Отрицательно относится к вмешательству в работу а)работников Росздравнадзора (34%), б) ТФОМСа (30%), в) Комитета по здравоохранению области (не города!) (28%). В 56% случаев совмещает основную работу в МУЗ с работой в частной клинике. Считает работу в частной клинике менее творческой и более тяжелой. Работает ради денег, поскольку совмещение в частной клинике дает в два раза больше денег, чем основная работа. Но перейти работать в частную клинику не хочет (74% совместителей не хотят менять место работы). Постоянно повышает свою квалификацию, выступает с докладами, проводит инициативные исследования (36%), посещает научные конференции и семинары (28%), иногда выезжает на интересные симпозиумы за свой счет (12%). Считает, что стоматология должна быть отдельной отраслью здравоохранения (82%).

7. Сами врачи считают причинами некомплаентного поведения пациентов: страх (или ожидание боли) перед стоматологическим вмешательством; недооценка пациентом серьезности патологии; недостаточный санитарный и культурный уровень пациента; материальные затраты, связанные с лечением; отсутствие диспансерного наблюдения и обязательных медицинских осмотров различных групп населения, особенно «в группах риска» (дети, подростки, пожилые пациенты, работники вредных производств). . И пациенты, и врачи единодушны в выделении такой причины некомплаентности как конфликты в стоматологической практике, причинами которых являются:

Незапланированные финансовые затраты 19,1 % Осложнения после лечения 26%

Качество оказания помощи 33,3%

Нарушения медицинской этики 34,5%

• Неполное информирование

42,8%

9. Состояние зубочелюстно-лицевой области и связанное с ней качество жизни имеет социальную и общественную значимость. Проблемы, связанные с нарушением стоматологического здоровья, препятствуют исполнению социальной роли человека, реализации его способностей, желаний. Почти 90% опрошенных уверены, что здоровые зубы и десна значительно влияют на формирование имиджа человека, а 20,5% респондентов осознают риск потери профессиональной пригодности.

10. Лица, характеризующиеся как комплаентные, в большинстве случаев (61% лиц) обладают чертами экстравертов. Они открыты, общительны, настроены на сотрудничество. Для лиц с низким уровнем комплаентности свойственны черты интровертов (63,2%) -замкнутость, критичное отношение к другому мнению, конфликтность.

11.Недооценка пациентами гигиенических мероприятий в предотвращении заболеваний зубов и тканей пародонта, хроническое течение стоматологической патологии часто предопределяет поведение больного, а именно, его позднее обращение к врачу и низкий уровень комплаентности. Только 21,8% из всех опрошенных получают необходимую информацию о правильном уходе за полостью рта от стоматолога, более 66,4% лиц пользуются недостоверными источниками.

12.Повышению комплаентности пациента способствует полная, своевременная и доступная информация о состоянии его полости рта. Осознание больным возможной материализации осложнений заболеваний повышает его ответственность за проводимое лечение.

На основании этих выводов нами разработаны следующие практические рекомендации.

1. Введение в курс обучения врачей-стоматологов дополнительных знаний по медицинской психологии, необходимых при взаимоотношениях в диаде «врач-пациент», поможет врачам эффективнее формировать комплаентное поведение пациентов в процессе лечебно-профилактических мероприятий.

2. Информированное согласие на стоматологическое вмешательство призвано не только поддерживать автономию пациента, но и стимулировать его ответственное отношение к лечению. Являясь одновременно источником подробной информации о предстоящем лечении, возможных рисках, прогнозе, оно помогает пациенту осознанно сделать выбор в пользу лечения. Необходимо разработать единую форму информированного согласия для стоматологических ЛПУ и включить в нее обязательство пациента выполнять назначения врача.

3. Усовершенствовать характер взаимоотношений между врачом и пациентом, повысить качество обслуживания в стоматологических учреждениях поможет изменение оценки работы врача-стоматолога с количественных на качественные показатели.

4. Наличие производственных стресс-факторов в деятельности стоматолога, а также высокий риск развития признаков СЭВ, провоцирующих возникновение психологического барьера с пациентом и препятствующих эффективному формированию социальных связей в системе врач-пациент, обосновывает необходимость, введения в штат медицинских учреждений психолога. Рекомендовать руководителям ЛПУ организовать кабинеты психологической разгрузки и тренинга для сотрудников.