Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Психологические аспекты формирования взаимоотношений врача и пациента на стоматологическом приеме

На правах рукописи

САРКИСОВ Армен Акопович

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ФОРМИРОВАНИЯ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ ВРАЧА И ПАЦИЕНТА НА СТОМАТОЛОГИЧЕСКОМ ПРИЕМЕ

14.01.14 - стоматология 19.00.04 - медицинская психология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ь ЯНВ 2014

Москва - 2014

005544393

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава России

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Караков Карен Григорьевич

доктор медицинских наук, профессор Гарданова Жанна Робертовна

Официальные оппоненты:

Амхадова Малкам Абдрашидовна

доктор медицинских наук, профессор кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ

им. М.Ф. Владимирского

Хасанов Радмир Анварович

доктор медицинских наук, профессор, директор НИИ «Стоматология» ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России

Голубев Михаил Викторович

доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник лаборатории психотерапии и медицинской психологии ГБУЗ «Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медецины Департамента здравоохранения города Москвы»

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Минздрава России

Защита состоится "29"января 2014 года в 14:00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.120.01 при Институте повышения квалификации Федерального Медико-Биологического Агентства (125371, г. Москва, Волоколамское шоссе, 91)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства (125371, г. Москва, Волоколамское шоссе, 91)

Автореферат разослан « »...............2013 года

Ученый секретарь диссертационного совета д.м.и., профессор

Кипарисова Елена Сергеевна

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Аетуалыюсть проблемы

К существенным изменениям в системе оказания стоматологической помощи населению привел процесс реформирования, происходящий в настоящее время в отечественном здравоохранении, как следствие этого, определились во многом иные условия организации деятельности стоматологической службы, началось активное внедрение современных стоматологических технологий. Наряду с этим изменилось отношение пациентов к стоматологической помощи, ведь сегодня большинство пациентов хотели бы получать самый высокий уровень обслуживания и стоматологический сервис, соответствующий международным стандартам, что, по их мнению, наряду с применением новых, прогрессивных стоматологических методик предусматривает и определенный уровень общения, позволяющий исключить психологический дискомфорт (Леонтьев В.К., Шестаков В.П., 1996 - 2002; В.Л. Ковальский, В.Г. Бутова, 2005 - 2006; Корсак Л.В., 2006; Щепин О.П., 2009; Шилина C.B., 2008, и др.).

В настоящее время не вызывает сомнений, что установление доверительного межличностного контакта в системе врач-пациент, эффективное общение врача с пациентом в процессе проводимого лечения являются одними из ведущих факторов успешного лечения. Однако анализ негативных отзывов о проведенном лечении свидетельствует, что конфликты, связанные с неумением общаться с пациентом и завоевывать его доверие, возникают чаще всех остальных претензий. При этом неспособность стоматолога правильно выстроить свою доминантную роль в лечебном процессе, повышает вероятность усиления влияния негативных субъективных оценок, составляемых пациентом (Андреева С.Н., 2004; Егоров И.И., 2006; Ларенцова Л.И., 2005; Angeli A.M., Fuzzato А., 2005; Cunningham S.J., Gilthorpe M.S., 2008; Panek H., Krawczykowska H., 2006; Zitzmann N.U., Marinello C.P., 2006).

В настоящее время эмоциональная реакция пациентов на стоматологическое пособие стала активно изучаемой проблемой, поскольку доказано, что возникающие нередко у пациентов тревога и страх, не только обуславливают значительное ухудшение общего самочувствия, но и, в ряде случаев, становятся непосредственной причиной отказа от дальнейшего лечения. В подобной ситуации для того, чтобы настроить пациента положительно на успешное лечение требуются специальные подходы и особая тактика в общении (Бойко В.В., 2002; Демина Н.А., 1999; Artman I.H. et al., 2000; Gergen P.J., 2000).

Вместе с тем проблемы, связанные с изучением типов реагирования пациентов с различными характерологическими особенностями на стоматологическом приеме, их влиянием на процесс лечения, изучены не достаточно (Трезубов В.Н., 2009; Marin G., Burlui V., 2008; Jongh A. De, Mûris P., 2004). Самостоятельную проблему также представляет то, что способностью в должной мере понимать эмоциональное состояние пациента, сочувствовать и сопереживать ему, умением устанавливать и поддерживать контакт с пациентом обладают далеко не все врачи (Андреева С.Н., 2011; Penouard F., Rangert В., 2004; Wise M., 2005) Напротив, значительная интеллектуальная нагрузка, высокая ответственность, требование больших физических сил и выносливости, свойственные профессиональной деятельности врача-стоматолога, нередко приводят к возникновению разнообразных болезненных расстройств, преимущественно функционального характера, и могут служить причиной эмоциональной опустошенности, безразличного и даже негативного отношения к пациенту (Ларенцова Л.И., 2003 - 2006; Хубиев Х.М., 2004; Sonneck G., Wagner R„ 1996).

В последние годы удовлетворение потребности населения в высококачественной медицинской помощи и оптимизация состояния здоровья становятся приоритетными направлениями внутренней политики государства. Поэтому, при внедрении современных стандартов и формировании перспективной модели стоматологической помощи выявление факторов, оказывающих непосредственное влияние на возможность позитивных взаимоотношений врача и пациента, становятся актуальными и значимыми, что создало предпосылки для проведения настоящего исследования.

Цель исследования

Выявить и изучить системообразующие факторы, непосредственно оказывающие негативное влияние на формирование взаимоотношений врача и пациента на стоматологическом приеме, и разработать комплекс мероприятий, направленных на их коррекцию.

Задачи исследования

1. Изучить особенности психологического статуса пациента на стоматологическом приеме.

2. Проанализировать уровень профессионального стресса, провести анализ и уточнить специфику синдрома профессионального выгорания у врача-стоматолога.

3. Выявить психологическое содержание феномена профессионального стресса, формирующегося у врача-стоматолога при выполнении им профессиональной деятельности.

4. Оценить объективно, с использованием метода вегетативных вызванных потенциалов (КСВП) и математического анализа колебаний сердечного ритма -вариационной пульсометрии (ВПМ), изменения вегетативной регуляции при синдроме профессионального выгорания у врача-стоматолога.

5. Оценить влияние психологических характеристик пациента и фактора профессионального стресса врача на формирование взаимоотношений «врач -пациент» на стоматологическом приеме.

6. Выявить зависимость форм межличностного контакта стоматологов с пациентами от характерологических особенностей пациента.

7. Разработать систему мероприятий, способствующих формированию позитивных взаимоотношений врача и пациента на стоматологическом приеме.

8. Провести анализ влияния предложенной системы мероприятий, способствующих формированию позитивных взаимоотношений врача и пациента на стоматологическом приеме на субъективную оценку эффективности лечения пациента.

Научная новизна

Работа является первым, основанным на системном подходе, обобщающим научным трудом, посвященным всестороннему изучению проблемы психологических аспектов формирования взаимоотношений врача и пациента на стоматологическом приеме.

Получены новые данные о психологическом статусе стоматологического пациента, при этом впервые доказано, что личностные особенности пациента являются не единственным фактором, оказывающим влияние на формирование взаимоотношений между пациентом и врачом при проведении лечения - выявлено непосредственное влияние факторов утомления, перенапряжения и наличие профессионального стресса врача на поведение пациентов.

Определены психологические основы взаимодействия врача-стоматолога и пациента на основе изучения характерологических особенностей не только пациента, но и врача.

Доказано, что ориентация на выявленные системообразующие факторы, оказывающие негативное влияние на формирование взаимоотношений врача и пациента на стоматологическом приеме, оптимизирует профессиональную деятельность врачей-стоматологов.

Практическая значимость работы определяется результатами исследований, позволяющими использовать для совершенствования практической деятельности стоматологов выявленные закономерности формирования взаимоотношений между пациентом и врачом при проведении лечения.

Внедрение разработанных подходов к организации практической деятельности врачей-стоматологов, основанных на применении метода индивидуальной психологической коррекции поведения пациентов, формирует позитивное отношение к лечению и позволяет сделать процесс проведения стоматологического лечения менее трудоемким для врача и более щадящим для пациентов.

Полученные в ходе исследования материалы могут способствовать профилактике конфликтных ситуаций в системе врач-пациент на стоматологическом приеме. Основные положения, выносимые на защиту:

1. На стоматологическом приеме пациентам свойственна высокая фобийность, во многом обусловленная психологическими личностными особенностями пациента, однако, при этом уровень фобийносга может также меняться и зависит от характера сформировавшихся межличностных взаимоотношений с врачом, оказывающим стоматологическую помощь.

2. Определение характерологических особенностей пациента позволяет осуществлять дифференцированный подход при общении врача-стоматолога и пациента, что способствует положительным межличностностным взаимоотношениям и снижению вероятности конфликтных ситуаций в системе отношений между врачом и пациентом.

3. Формирование позитивных взаимоотношений врача и пациента на стоматологическом приеме способствует редукции патологических изменений, свойственных профессиональному стрессу врача-стоматолога.

Апробация работы

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании сотрудников кафедры терапевтической стоматологии, кафедры хирургической стоматологии, кафедры ортопедической стоматологии, кафедры неврологии ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава России 16 мая 2013 года.

6

Основные положения и результаты исследования изложены в центральной печати, доложены на 7 научно-практических конференциях.

Внедрение

Полученные результаты внедрены в учебный процесс кафедры терапевтической стоматологии, кафедры хирургической стоматологии ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава России, а также в лечебно-диагностический процесс МАУЗ «Городская стоматологическая поликлиника №1» г.Ставрополя, стоматологической поликлиники ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава России, ООО «Клиника дентальной имплантологии» г.Астрахань, ООО «Медисса» г.Астрахань.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 260 страницах машинописного текста и состоит из введения, семи глав, обсуждений полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы.

2. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач, во время проведения планового стоматологического обследования или при индивидуальном обращении за лечебной стоматологической помощью к стоматологу-терапевту, методом случайной выборки было отобрано 118 пациентов. Средний возраст пациентов составил 35,4±8,1 лет. В обследованной группе стоматологических пациентов преобладали женщины - 72 человека (61,0%); количество мужчин составило 46 (38,9%) человек.

В обследуемую группу врачей-стоматологов были включены 312 врачей, работающих на амбулаторно-поликлиническом приеме. Средний возраст обследованных составил 44,6±6,5 года, при этом стаж работы по профессии составил в среднем 16,5±3,7 года.

Из всего числа обследованных женщины составляли 73,71% (230 чел.), мужчины -26,3% (82 чел.).

У всех обследованных было получено информированное согласие на участие в исследовании.

Для уточнения эмоционально-личностных свойств пациентов использованы следующие методики: шкала самооценки Ч.Д. Спилбергера (адаптированная Ю.Л.

7

Ханиным, 1976), оценка уровня депрессии с помощью шкалы Бека, (А.Т. Beck и соавт., 1961), «Опросник акцентуации характера Леонгарда-Шмишека» (Leongard's Scale -Leongard К., 1970), СМОЛ - отечественный вариант психологического анкетного листа Мини-мульт, представляющий сокращенный вариант многопрофильного Миннесотского личностного опросника (MMPI), адаптированный Ф.Б. Березеным, М.П. Мирошниковым (1994). Для субъективной оценки интенсивности боли применялась визуальная аналоговая шкала (ВАШ).

Наличие профессионального стресса у врачей определялось с помощью «Шкалы профессионального стресса» (Fontana D., 1995), позволяющей, помимо оценки выраженности стресса, проводить содержательный анализ с целью определения значения параметров деятельности в развитии стресса. Для определения уровня профессионального выгорания применялась методика «Опросник выгорания К. Маслач - общий вариант» в редакции М. Салановой (M.Salanova et al., 2001). Экспериментально-психологическое исследование также включало комплекс тестов, которые позволяли изучить эмоционально-личностные особенности обследованных: шкала самооценки Ч.Д. Спнлбергера (адаптированная Ю.Л. Ханиным, 1976), оценка уровня депрессии с помощью шкалы Бека, (А.Т. Beck и соавт., 1961); субъективная шкала оценки астении (MFI-20); тест самооценки «Качество жизни» - (опросник SF-36; R.J.C. Colvilleu, 1999).

Комплексное обследование также предусматривало оценку состояния вегетативной нервной системы, включая анализ параметров частоты сердечных сокращений (ЧСС), частоты дыхания (ЧД), уровня артериального давления (АД); рассчитывался вегетативный индекс Кердо и коэффициент Хильдебранта; использовались «Вопросник для выявления признаков вегетативных изменений» и «Схема исследования для выявления признаков вегетативных нарушений», разработанные в лаборатории патологии вегетативной нервной системы ММА им. И.М.Сеченова; проводилось заполнение анкет для выявления периферической вегетативной недостаточности и исследование комплекса кардиоваскулярных тестов, позволяющих избирательно оценивать симпатическое и парасимпатическое влияние, т.е. сегментарный уровень вегетативной регуляции кардиоваскулярной системы.

Специальные инструментальные методы объективизации состояния вегетативной регуляции предусматривали математический анализ колебаний сердечного ритма -вариационную пульсометршо (ВПМ) и исследование вегетативных вызванных потенциалов (КСВП) в ответ на стимуляцию импульсным током.

Частоту сердечных сокращений и измерение длительности R-R интервалов производили с помощью ритмокардиометра РКМ-001 (Россия). Анализ кардиоритмограммы выполнялся методом вариационной пульсометрии по программе «Пульсар - 9» (НИИ физиологии РАМН). В динамическом ряду кардиоциклов электрокардиограммы, в состоянии покоя и на фоне фиксированной частоты дыхания (при пробе с физической нагрузкой), автоматически производилась выборка из 100 последовательных циклов. Вычислялись статистические характеристики ритма сердца (Мо, АМо, ДХ), где Мо (мода) - наиболее распространенная в данной выборке продолжительность кардиоциклов; АМо (амплитуда моды) - соответствующая количеству кардиоциклов со значением моды, выраженным в процентах к объему всей выборки; ДХ -разность между максимальным и минимальным значением продолжительности кардиоциклов. Кроме вариационной кривой рассчитывался качественный показатель — индекс напряжения (ИН), по которому оценивалась степень напряжения центральных регуляторных механизмов (P.M. Баевский, 1987).

Для оценки вегетативных вызванных потенциалов (КСВП) регистрировалась КГР в ответ на стимуляцию импульсным током на нейроусреднителе Нейро-МВП (фирма «Нейрософт», Россия). Импульс длительностью 100 мкс подавался на указательный палец левой руки. Для стандартизации регистрации КСВП определялся субъективный и объективный пороги, для дальнейшего исследования использовали силу двойного и тройного порогового тока для вызова вегетативного потенциала. Регистрация КГР в ответ на импульсный стимул проводилась с активного электрода, устанавливаемого на ладони и на фаланге безымянного пальца референта, суперпозировались 2 или 3 наиболее воспроизводимых ответов. Наряду со стандартными показателями, нами использовался ряд дополнительных показателей, позволяющих оценить особенности регулирования ВНС: время восстановления исходного состояния или время регулирования (Т), интенсивность вегетативной реакции в процессе регулирования (Атах), соотношение фаз негативной и позитивной части ответа и некоторые другие (Гнездицкий В.В. с соавт, 2004).

Полученные данные обрабатывались методами статистической обработки, предусматривающими дисперсионный анализ, для оценки качественных признаков -критерий %2. Из непараметрических методов для порядковых признаков применялся критерий Крускала-Уоллиса и критерий Уилкоксона. С целью оценки статической взаимосвязи между полученными результатами вычислялся коэффициент ранговой корреляции Спирмена.

Психологический статус пациента стоматологического приема.

Стоматология является особой отраслью медицины, поскольку пациент в ней имеет свой определенный статус, характеризующийся признаками, отличными от признаков статуса пациента в медицине вообще. Пациенты не связывают свой стоматологический статус с соматическими заболеваниями, но, как правило, страдают фобиями. Общепринятым в настоящее время является мнение о том, что страх предстоящего болевого воздействия, степень выраженности боли, её интенсивность и продолжительность определяют психологическое состояние пациента.

Вместе с тем, в процессе санации полости рта пациент подвергается дополнительному воздействию комплекса отрицательных раздражителей различного характера (освещение, шум работающей бормашины, давление на зуб, вибрация, температура и т.д.). В совокупности все перечисленные факторы обуславливают у пациентов обострение восприятий, которые могут доходить у некоторых лиц до трансформации тактильных раздражений в болевые, слабых болевых раздражений - в сильные.

В ходе проведенного нами исследования, путем опроса и анонимного анкетирования, было установлено, что пациентам стоматологической практики действительно присуще значительная фобийность: из всего количества обследованных не испытывали чувство страха при стоматологическом лечении (или не признавались в страхе) 28,8% пациентов (Табл. 1).

При этом наиболее часто пациенты выказывали страх боли (60 чел., 50,9%), однако, у 14 пациентов (11,9%) имело место опасение возникновения осложнений при проведении лечения, 8 (6,8%) пациентов испытывали необъяснимое чувство страха.

Таблица 1

Частота и характер фобий у обследованных пациентов стоматологической практики.

Характер фобий Количество больных |

абс. число %% 1

Страх боли 60 50,9

Страх осложнений проводимого лечения 14 11,9

Боязнь неэффективности проводимого лечения 2 17

Необъяснимое чувство страха 8 6,8

Чувство страха не испытывали или отрицали 34 28,8

Всего ■ 118 100,0

Обращает внимание, что многие стоматологические пациенты, испытывающие страх, также предъявляли жалобы на сниженный фон настроения, пессимистические мысли - 66 (78,6%), раздражительность - 63 (75,0%), чувство постоянной усталости - 77 (91,7%), нарушения ночного сна - 50 (59,5%). Озабоченность состоянием своего здоровья высказали более 70,0% пациентов (59 чел.).

Проведенное психологическое исследование пациентов показало следующие результаты.

Так, в среднем, уровень депрессии по шкале Бека колебался от 17,85 баллов, что соответствует средней степени депрессии до 26,50 - выраженная депрессия. При этом максимальные нарушения отмечены по следующим субшкалам (в баллах): сон, астения, самоконтроль, пессимизм и несостоятельность.

Депрессивные расстройства сопровождались тревожными нарушениями, наличие которых определялось как клинически, так и с помощью теста Спилбергера (средний уровень реактивной тревоги — 51,8 и личностной — 51,1), что соответствует выраженной степени расстройств (норма - до 27 и 31 балла соответственно).

При индивидуальном анализе теста выявлено, что у всех пациентов имелась та и или иная степень тревожности: низкая (личностная тревога) только у 3 (3,6%), средняя (личностная и реактивная) у 15 (17,8%) и 10 (11,9%) пациентов соответственно. Чаще всего встречалась высокая степень тревожности: реактивная - у 74 (88,1%) и личностная -у 66 (78,6%) пациентов.

Проведенная нами оценка личностных особенностей пациентов позволила соотнести профили личности у 84,8% пациентов (101 чел.) с типичными характерологическим группам.

Так, к группе пациентов с характеристиками профиля личности, соответствующей циклоидной акцентуации были соотнесены 23,8 ± 2,0 % от всех пациентов (24 чел.), к группе пациентов с шизоидной акцентуацией - 20,8 ± 2,9 % (21 чел.), с эпилептокдной акцентуацией - 15,8 ± 2,3 % (16 чел.), с астенической акцентуацией - 14,9 ± 2,6 % (15 чел.), с истероидной акцентуацией - 12,9 ± 2,5 % (13 чел.), с психастенической акцентуацией - 11,9 ± 2,4 % (12 чел.).

Нами было установлено, что все пациенты с психологическими характеристиками, соответствующими циклоидной акцентуации, отличались высокой степенью общительности на приеме, естественностью поведения, были энергичны, отзывчивы, приветливы, как правило, не испытывали сложностей с построением межличностного контакта «врач - пациент», с доверием относились к врачу. Для данной категории

11

пациентов не были свойственны ипохондрические переживания, но спад настроения мог превратить их в «ипохондриков», «психастеников».

Отличительной особенностью пациентов с шизоидной акценгуацией являлась склонность к собственным суждениям и даже смелым концепциям по поводу состояния их полости рта, которые нередко сообщали об этом и часто не соглашались с планом лечения, определенным врачом. Пациенты обычно отражали не реальное положение вещей, а свое концептуально-теоретическое мнение о процессе лечения. При этом важно, что эти пациенты на приеме нередко испытывали серьезные коммуникативные трудности.

Для пациентов с эпилептоидной акцентуацией была, как правило, характерна некоторая прямолинейность. Вместе с тем, для этих пациентов были не характерны ипохондрические переживания, степень видимой тревожности - низкая. В целом, пациенты данной группы, как правило, ориентированы на окончательный результат лечения, настойчивы в его достижении, обычно высокоорганизованы, проблем в установлении контакта с врачом обычно не было.

Пациенты с астенической акцентуацией на приеме были застенчивы, чувствительны, легкоранимы, некоторые проявляли робость. Во многих случаях пациенты обнаруживали повышенную тревожность, раздражительность и были склонны к реакциям тревожно-мнительной структуры. Пациенты в этой группе не всегда были настойчивы в достижении результатов лечения, нередко пассивны, однако внушаемы и при настойчивости врача установление обоюдного контакта возможно.

Пациенты с истероидной акцентуацией на приеме врача часто старались привлечь к себе повышенное внимание, нередко преувеличивая при этом жалобы и симптомы. Особых трудностей в контакте не испытывали.

Пациенты с психастенической акцентуацией при посещении врача нередко были рассеяны, несобранные, их выдавала некоторая двигательная неловкость, суетливость, нерешительность. При опросе такие пациенты обстоятельно приводили детали и подробности болезни из-за боязни допустить неточность. Пациенты были склонны к пессимистическим размышлениям, ипохондрическим тревожным сомнениям, преувеличивали возможность осложнений лечения, иногда испытывали сложности с построением межличностного контакта «врач - пациент», однако, как правило, они были исполнительными, добросовестными, серьезными в отношении проводимого лечения.

Обращает внимание, что при проведении корреляционного анализа было выявлено наличие значимой корреляционной связи - преобладание у лица с астенической, истероидной, психастенической акцентуацией высокой степени реактивной (г=0,77) и

12

личностной тревожности (г=0,71), тогда как, для лиц с циклоидной, шизоидной, эпилептоидной акцентуацией более характерны были низкий и средний уровни реактивной (г=0,41) и личностной тревожности (г=0,39).

Важным также представляется установленный нами факт несовпадения предполагаемой пациентом силы болевого воздействия с реальным болевым проявлением, что было наиболее характерно для пациентов с астенической, истероидной, либо с психастенической акцентуацией.

Так, пациенты с астенической акцентуацией в 66,7 ± 1,9% случаев переоценивали уровень предстоящего болевого воздействия, пациенты с истероидной акцентуацией - в 84,6 ± 3,2%, с психастенической - в 91,6 ± 2,4% случаев.

Выявленный факт может быть объяснен «законом исходного уровня», согласно которому, чем выше исходный уровень, тем в более деятельном и напряженном состоянии находится система, тем меньший ответ возможен при действии возмущающих стимулов (Вейн A.M., 1998). Причем, если исходный уровень резко изменен, то возмущающий агент может вызвать «парадоксальную», или антагонистическую реакцию с противоположным знаком (Соловьева А.Д., Данилов А.Б., Хаспекова Н.Б., 1998).

Таким образом, психологический статус пациента стоматологической практики всегда связан с наличием фобий. Основной составляющей фобий пациента на стоматологическом приеме является страх боли. Также важно понимать, что наряду с практически облигатной фобийностью, для многих пациентов характерен достаточно высокий уровень тревоги и ипохондрическая озабоченность своим состоянием. В этом аспекте возникает необходимость прогнозирования степени предстоящего болевого воздействия и особенностей ответной реакции на него в зависимости от индивидуально-типологических характеристик пациента, что подразумевает дифференцированную деонтологическую тактику врача-стоматолога при проведении лечении.

Психологическое содержание феномена профессиональною стресса, формирующегося у врача-стоматолога при выполнении им профессиональной деятельности.

Проведенное нами обследование по шкалам ПС позволило выделить среди всего изучаемого нами контингента врачей-стоматологов три группы лиц с различным уровнем профессионального стресса.

В первую группу («группа А») вошли обследованные из числа врачей-стоматологов с уровнем профессионального стресса ниже 15 баллов, во вторую - («группа Б») - лица, значения уровня профессионального стресса у которых находились в пределах от 16 до 30

13

баллов, н третью ipyniiy - («группа В») - составили обследованные лит с уровнем профессионального сгресеа от 31 до 45 баллов. для которых стресс представляет безусловную проблему.

Характерно то, что подверженными профессиональному стрессу оказались более 60% обследованных врачей-стоматологов, прн ттом у большинства из них преобладал умеренный уровень профессионального стресса (16 - 30 баллов) и ретко выраженный уровень профессионального стресса (от 31 ло 45 баллов)-группы «В» и «В» (Рис. I).

□ А 0-15 D6 16-30 СВ 31-45

43%

Рисунок I. Выявленный средний уровень профессионального выгорания у врачей-стоматологов (указано процентное соотноикнне).

Обращало внимание то, что средний стаж работы по специальности у обследованных в группе «Б» составил 19.2*3,7 года, в группе «В» - 24.1 ±4.6 года, тогда как в группе «А», в которой профессионалытый стресс не является проблемой, а признаки профессионального выгорания были выракены незначительно - средний стаж работы составил 6.2±2.8 года. Средний возраст в группе «А» составил 34.2±4.1 лет. в группе «Б»-45.3*6,6 лег и в группе «В» - 54.3±8.8. (Табл. 2).

Таблица 2

Распределение врачей-ciомат олот ов по уровню профессионального стресса, во трасту и стажу (М±м)

Группы

«Л» - 66 чел. п «Б» п - 134 чел. «В» к - 112 чел.

Средний вотраст (юлы) 34,2±4.| 45.3*6.6 54.3*8.8

(рглнин стаж (юлы) 6.2*2.8 19,2*3,7 24.1*4.6

По результашм обследования tic было выявлено различий по уровню cipccca mcjk.iv рабошнками-мужчинами и рабогниками-женшинамн. Наряду с ним. проведенный корреляционный анализ показал наличие значимой корреляционной спя ш между уровнем профессионального стресса и возрастом (г =0.71), а также межлу уровнем профессионального стресса и стажем работы (г~0.Я2)

При изучении проявлений СПВ по «Опроснику выгорания К.Маслач» нами были выявлены достоверные отклонения по веем субшкалам теста При пом высокая стснснь еннлрома профессионального выгорания имела место у 10% обследованных (Рис. 2).

□ СПВ по »рем шкапам □ СПВ по двум шкалам □ СПВ по од мой шкале

Рисунок 2. Распределение врачей-стоматологов по уровню СЭВ (укатано нроиснтнос соотношение),

Имеете с тем. про веденное сопоставление полученных средних значении и

15

стандартных отклонений в различных возрастных группах свидетельствовало о том, что различия между группами по шкалам ЕЕ и ЭР незначительны; при этом полученное равенство средних величин по шкале РА также исключало зависимость по уровню значимости. Аналогичные результаты были получены при изучении влияния стажа работы на выраженность СПВ (Табл. 3).

Таблица 2

Полученные средние значения и стандартные отклонения по субшкалам опросника выгорания К. Маслач у врачей-стоматологов

Показатель * все обследованные п = 312 мужчины п =230 женщнны п =82 чел.

среднее значени е стандартно е отклонение среднее значени е стандартно е отклонение среднее значени е стандартно 1 е отклонение

ЕЕ 20,2 9,4 20,7 10,0 19,9 9,1

БР 8,3 6,6 10,4 6,7 7,3 5,2

РА 31,2 10,0 30,7 10,0 31,5 10,7 |

*ЕЕ

эмоциональный дефицит; ИР - деперсонализация; РА - интерес к профессиональной деятельности.

Учитывая полученные данные о высокой степени профессионального стресса и синдрома профессионального выгорания у врачей-стоматологов, и основываясь на положениях принятой приоритетной, на сегодняшний день, модели профессионального стресса и профессионального выгорания (Ларенцова Л И., 2003), нами было проведено расширенное исследование проявлений ПС и СПВ у данного контингента.

Так, в нашем исследовании для обследованных группы «Б» и «В», в отличие от обследованных группы «А», наблюдалось значительное количество жалоб на состояние здоровья. В большинстве случаев (78,8%) было отмечено от 3 до 9 симптомов преимущественно невротического характера. Встречались следующие симптомы: невозможность по вечерам освободится от переживаний дня (29% женщин и 19% мужчин), слезливость (20% женщин и 1,5% мужчин), бессонница (35 % женщин и 18% мужчин), частые пробуждения среди ночи (19% женщин и 6% мужчин), раздражительность (23% женщин и 16% мужчин), тягость чувства ответственности (5% женщин и 14% мужчин), кратковременные головокружения и учащенное сердцебиение (15% женщин и 19% мужчин).

При изучении состояния вегетативной нервной системы нами было установлено, что выявленные у обследованных (группы «А», «Б», «В») надсегментарные расстройства отличались большой полисистемностью и высокой степенью выраженности синдрома вегетативной дистонии. При этом, они достоверно отличались от показателей, полученных в контрольной группе (р<0,001).

Анализ результатов проведенной вариационной пульсометрии позволил объективно подтвердить наличие изменений вегетативного статуса. Наряду с этим, было установлено, что средние фоновые показатели ВПМ и параметры, полученные после нагрузки у обследованных основной группы, свидетельствовали о выраженном напряжении механизмов адаптации и неадекватном реагировании на умеренную, щадящую, физическую нагрузку: до нагрузки отмечалось резкое снижение Мо (0,68±0,04), увеличение Амо (119,77±11,22) и ИН (150,29± 15,94), после нагрузки Амо -135,49±14,3 и ИН - 291,36±30,9. Тогда как показатели ВПМ у здоровых испытуемых (контрольная группа) относились к нормотоническому типу (Мо - 0,79±0,09, Амо -28,7±3,14, Дх - 0,22±0,02, ИН - 74,0±8,11). В данной группе нагрузочная проба вызывала адекватное изменение показателей от исходного уровня (Мо - 0,71±0,08, Амо - 32,4±3,55; Дх - 0,21±0,02, ИН — 110,0±12,05), свидетельствовавшее о незначительном функциональном напряжении регуляторных систем организма.

Не менее существенные различия были выявлены между обследованной группой врачей-стоматологов работников и здоровыми лицами контрольной группы при проведении психологического тестирования.

Так, экспериментально-психологическое исследование установило высокий уровень личностной и реактивной тревожности у врачей-стоматологов; оба показателя были достоверно выше по сравнению с показателями лиц контрольной группы (Табл. 4).

Таблица 4

Показатели тревожности и депрессии у врачей-стоматологов и у лиц контрольной группы.

Показатели Основная группа Контроль Р

Реактивная тревожность 34,3* 21,6** <0,05

I Личностная тревожность 52,1* 41,8** <0,05

| Депрессия 11,8* 2 9** <0,05

При этом, у большинства обследованных групп «Б» и «В» (56,1%) имели место умеренная реактивная тревожность и высокая личностная тревожность (80,5%), а в группе «А» преобладала низкая реактивная тревожность (57,5%) и высокая личностная

17

тревожность (53,2%), выраженность которой, однако, была достоверно статистически ниже, чем у обследованных из групп «Б» и «В».

При исследовании уровня депрессии также были зафиксированы высокие оценки по шкале Бэка, значительно превышающие показатели здоровых испытуемых.

Сравнение показателей астении (анкета МИ-20) у обследованных врачей-стоматологов и в группе контроля выявило различия по всем пяти шкалам астении и суммарному баллу, характеризующему степень ее тяжести (Табл. 5).

Таблица 5

Показатели астении по анкете МР1-20 у врачей-стоматологов и в группе контроля.

1 Показатели Группа А Группы Б и В Контроль

1 Общая астения 11,8 13,1 ' 8,4

Физическая астения 9,6 " 11,4' 6,5

Пониженная активность 10,4 12,4 1 8,1

Снижение мотивации 10,81 II3 9,7 ■

Психическая астения 8,6 11' 6,8

| Общая сумма 51,2 58,8' 39,5

1 - различия достоверны (р < 0,05) между группами А и Б, В;

2 - различия достоверны (р < 0,05) между группой пациентов с А и контролем;

3 - различия достоверны (р < 0,05) между группой пациентов с Б, В и контролем.

Корреляционный анализ выявил однотипную закономерность для обследованных врачей-стоматологов - прямое взаимное влияние всех составляющих показателей КЖ (по анкете ЭР-Зб) с их суммарными составляющими физического и психического компонентов здоровья. При этом оценка результатов позволила сделать общий вывод о том, что у врачей-стоматологов в обследованных группах «Б» и «В» качество жизни было значительно снижено. Наиболее наглядно изменялись показатели по шкалам: физическая активность, способность к деятельности, настроение, самооценка, оценка будущего.

Обращает внимание то, что при отсутствии статистически значимого различия между группами обследованных в общей оценке КЖ, детальный анализ показал, что в группах «Б» и «В» по сравнению с группой «А» достоверно выше сумма отрицательных оценок (73,4% и 65,3% соответственно) и значительно чаще встречаются крайне негативные оценки (49,0% и 36,7% соответственно).

В комплексе обследования нами было проведено сравнение статистических характеристик КСВП у врачей-стоматологов и здоровых лиц контрольной группы. Так, у большинства обследованных, по сравнению с контрольной группой, отмечались

некоторое еннженне величины порогового стимула, нарастание симпатической составляющей (Аг) и интенсивности вегетативной реакции (Атах). Показатели латентности ответа и амплитуда парасимпатической составляющей (АО не отличались от контрольной группы (р>0,05). Данные представлены в таблице 6.

Таблица 6

Средние значения показателей КСВП у врачей-стоматологов и у лиц контрольной группы (М±м)

Параметры Групп А Группа Б, В Контроль

Порог (тА) 3,6±1,12 3,4±0,7 3 4,5±1,8

Латентный период (сек) 1,5±0,2 1,5±0,2 1,5±0,1

А, (тУ) 0,6±0,5 0,6±0,3 0,6±0,3

Аг (тУ) 2,4±2,1 2,1±1,9 2,0±1,0

Атач (тУ) 2,9±2,6 2,4±2,4 2,5±1,1

Длительность ответа Т (сек) 9,2±3,0 2 8,1±1,8 1,3 6,9±1,4

Доп. колебания (баллы) 2,3±2,3 2 1,3±1,6' 1,2±0,9

Лабильность фона (баллы) 2,0±1,5 2 1,9±2,0 1,2±1,1

Габитуация (баллы) 3,8±1,1 2 3,5±1,0J 2,0±1,1

С/о порог (баллы) 0,4±0,6 2 0,4±0,6 J 0,1±0,3 1

1 - различия достоверны (р < 0,05) между группами А и Б,В;

2 - различия достоверны (р < 0,05) между группой А и контролем;

3 - различия достоверны (р < 0,05) между группами Б, В и контролем.

Однако более значимые отличия от показателей контрольной группы отмечались в глобальных параметрах качества регулирования ВНС.

При качественном анализе КСВП была выделена большая межиндивидуальная вариабельность показателей при сохранности однотипной реакции в одних и тех же условиях у одного обследованного. Это, по нашему мнению, имело большое значение для клинической оценки нормального и патологического состояния регуляторных систем, отвечающих за настройку вегетативных функций.

Так, в большинстве случаев, у лиц контрольной группы имел место нормальный вариант кривой с преобладанием трехфазного быстро затухающего процесса. У обследованных врачей-стоматологов значительно чаще преобладали эпизоды нарушения процессов стабилизации (нестабильность фона и вегетативных реакций, повышенная интенсивность реакции, длительное восстановление фона и наклонность к

пароксизмальным вегетативным реакциям). Наряду с этим у них чаще выявлялось усиление симпатического характера ответа, нарушение восстановления исходного фона и повышенный уровень тревожности

Полученные результаты свидетельствуют о том, что для большинства обследованных врачей-стоматологов, подверженных ПС, свойственны отчетливые изменения по целому ряду показателей, характеризующих функциональное состояние вегетативного звена ЦНС.

При этом проведенный корреляционный анализ продемонстрировал наличие значимой корреляционной связи между степенью тяжести ПС и клиническими проявлениями патологии вегетативной нервной системы (г=0,70), уровнем личностной и реактивной тревожности (г=0,81), показателями астении (г=0,84).

Таким образом, проведенное комплексное клиническое обследование с применением специальных инструментальных методов изучения функционального состояния центральной нервной системы, объективизации вегетативной регуляции и методов психологического тестирования установило, что у обследованных врачей-стоматологов, подверженных ПС, в большинстве случаев имеют место признаки перенапряжения адаптационных систем организма и истощение саморегулирующих механизмов. При этом перманентные интенсивные нервно-психические нагрузки, которые, как и повышенные требования, предъявляемые к нервно-психическому состоянию врачей-стоматологов, выступают в качестве непосредственной причины возникновения указанных нарушений.

Выявленный нами симптомокомплекс проявлений ПС и может быть представлен тремя наиболее характерными группами симптомов:

• физические симптомы - кратковременные головокружения, головная боль, кардиалгии и учащенное сердцебиение, бессонница, частые пробуждения среди ночи;

• психологические реакции - общая негативная установка на жизненные перспективы, разочарование в профессии, ощущение своей не востребованности;

• поведенческие проявления — раздражительность, трудности в принятии решений, невозможность справиться со своими обязанностями, общее снижение профессиональной активности, отстранение от общения с коллегами, неспособность принимать необходимые решения.

Однако важно понимать то, что указанные изменения не только оказывают выраженное негативное воздействие на индивидуума, влияя на физическую активность, настроение, самооценку, но и также негативно сказываются на его способности к трудовой деятельности, нарушая общепринятую систему отношений с другими людьми, в частности, препятствуя возможности полноценного общения с пациентами.

Мероприятия, направленные на формирование позитивных взаимоотношений врача и пациента на стоматологическом приеме.

Специфика профессиональной деятельности стоматолога включает в себя: высокую степень технологичности в сочетании с тонким ручным трудом; жесткую регламентацию деятельности в связи с высокой ответственностью за здоровье и жизнь пациентов, высокую степень вредоносности и опасности производственной среды, тяжести и эмоциональной напряженности трудового процесса; необходимость соответствовать активно развивающейся стоматологической науке и практике. При этом, как следует из представленных выше данных, профессиональная деятельность врача-стоматолога осуществляется в достаточно сложных психологических условиях, которые требуют от врача, помимо владения профессиональными навыками, применение навыков психолога и психотерапевта. Bcä это в irrore приводит к возникновению эмоциональной усталости, профессиональным деформациям, негативному отношению к условиям и предмету труда - пациенту и это, в свою очередь, не может положительно сказываться на качестве работы стоматолога.

Так, проведенный нами опрос пациентов выявил, что у всех пациентов, из числа лиц, испытывающих чувство страха на стоматологическом приеме (84 чел., 100,0%), присутствовало отрицательное впечатление о стоматологии вообще, или, что чаще - о конкретном специалисте. При этом, среди пациентов, не испытывающих чувство страха (или не признававшихся в страхе), о негативном стоматологическом опыте сообщали лишь 4 пациента (11,8%).

Наряду с этим, случаи возникновения конфликтной ситуации также чаще возникали при оказании стоматологической помощи пациентам нз числа лиц, испытывающих страх перед стоматологами.

Вместе с тем, при стоматологическом лечении пациентов из группы лиц, не испытывающих чувство страха, имел место всего 1 случай возникновения конфликтной ситуации, что составило 2,9 %, тогда как, при проведении стоматологического лечения пациентов из группы испытывающих страх перед лечением, таких было случаев 6, что составило 7,1%. При этом, в процессе проведения лечения пациентов данной группы,

21

врачи более часто отмечали субъективное ошушснпс значительною рабочею напряжения и психологического днекомоорта. возникновение чувства нс\всренноетн и правильности выполнения лечебных манипуляций.

Обращает внимание, что в качестве основной причины невозможности или сложности установления доверительных отношений с пациентов во время стоматологическою приема «рачи называли «дефицит времени» (1*110. 3.).

□дафя^п K»Mtw Оусгалость

□ппеяо* самечуктм Олч чосп»и ессвчас ч» immmhu

□ пр«чяиа ч* о^рпалвма

Рис. 3. Основные, нмванные врачами, причины невозможности или сложности установления доверигелкны* отношений с пациентами во время стоматологическою терапевтическою приема.

Вместе с тем. не тсключая течения типичной, к сожалению, для многих стоматологических поликлиник, ситуации недостатка времени в условиях амбулаторного приема, по нашему мнению, возможность установления необходимого контакта с пациентом в немалой скисни определяется неумением или нежеланием врача-стоматолога распознать тия личности нациста и. как следствие, незнание врачом атгоритма сшуашюшюго ювелення с пациентами конкретною хорактероло!ического типа

Как следует нз данных представленных выше, большинство пациентов стоматологического ириСма могут быть условно отнесены к типичным характерологическим личностным группам.

По нашим наблюдешпм, а также согласно данным, представленным в литературе (Бурно М.Б.. 2005; Истомит Е.В.. 2007). для каждого психологического гнил повеления нациста мшична онределещая ситуационная фиксация

Так, нами было установлено, что у пациентов с замкнуто-углубленным типом поведения, как правило, присутствовала отрицательная реакция на попытки формирования лечащим врачом эмоционального контакта, что представлялось пациенту излишним в лечебном процессе. Недостаточное, с точки зрения пациента, внимание, уделенное врачом или недостаточная выраженность искреннего сочувствия, похвалы, вызывало негативную реакцию у пациентов с демонстративным поведением. У пациентов с авторитарным поведением типичным негативным фактором являлось ожидание или задержка приема, иные нарушения установленного порядка, тогда как, для застенчиво-раздражительных пациентов типичными негативными факторами выступали продолжительность и сложность стоматологических манипуляций, а у тревожно-сомневающихся - дефицит информации, получаемой при поведении лечения.

Основываясь на полученных данных, нами был предложен дифференцированный деонтологический подход и соответствующая тактика общения с пациентами с различными характерологическими типами поведения.

Для оценки эффективности предложенного дифференцированного деонтологического подхода обследованные пациенты, из числа пациентов, испытывающих чувство страха при стоматологическом лечении, были разделены на две равнозначные (при отсутствии статистически значимых различий по полу, возрасту и характеру оказываемой стоматологической помощи) группы.

Пациентам основной группы проводилось терапевтическое стоматологическое лечение с применением деонтологического подхода, дифференцированного в зависимости от характерологических личностных особенностей, пациентам контрольной группы проводилось стоматологическое лечение при общепринятом деонтологическом подходе.

Так, деонтологическое поведение и психотерапевтическая тактика при проведении стоматологического лечения пациентов с замкнуто-углубленным типом поведения выстраивались по принципу «согласия»: врач не вступал в открытый спор с пациентами по поводу их собственных взглядов на состояние полости рта и дальнейшей лечебной тактики, однако при этом приводилось как можно больше доводов, основанных на фактах и логике, чему пациенты доверяли больше всего.

Наиболее успешной тактикой для пациентов с демонстративным типом поведения являлось искреннее сочувствие трудностям пациентов, подчеркивалась их высокая выдержка и терпимость, однако сохраняя при этом дистанцнрованность.

При общении с пациентами с авторитарным типом поведения был показан строго-деловитый подход, при этом врачу было необходимо продемонстрировать уважение к пациенту, и, в то же время, вызвать уважение к себе.

С пациентами застенчиво-раздражительного типа поведения было необходимо объясняться доброжелательно, но твердо, по существу вопроса, однако избегая командного тона, при этом требовалось заполнять паузы в разговоре. В подобных случаях, свойственные пациентам ипохондрические реакции, основанные на тревожной мнительности, обычно легко редуцировались.

Достаточно сложную группу представляли пациенты с тревожно-сомневающимся типом поведения. При общении с такими пациентами необходимо было завоевать доверие пациентов, основываясь на рассеивании их тревог, страхов и сомнений, показать правильность сделанного ими выбора лечебного учреждения, убедить в высоком профессионализме врача.

Полученные сравнительные данные доказывают, что дифференцированное, в зависимости от характерологических особенностей пациентов, деонтологическое поведения врача оказывает положительное влияние на возможность формирования доверительных взаимоотношений между врачом и пациентом.

Так, методом клинической беседы было установлено, что пациенты основной группы более не высказывали негативных установок на продолжение стоматологического лечения, чувство страха у большинства из них редуцировалось, тогда как, в контрольной группе существенных изменений по данным параметрам не имелось (Рис. 4).

□ Исходно □ В динамике

.............42 " 42 II! 36 1 1,1

-8- ■1 1

Основная группа контроль

Рисунок 4. Количество пациентов основной и контрольной группы, испытывающих чувство страха исходно и после проведения лечения, проводимого с применением разработанного дифференцированного деонтологического подхода.

Наряду с этим, для профилактики последующего негативного влияния ПС на выполнение врачом-стоматологом своей профессиональной деятельности, нам представляется обязательным применение разработанной системы организационных мероприятий, включающие следующие функциональные уровни.

I. Индивидуальная психологическая помощь. Профессионал, научившийся самостоятельно бороться с ПС, может избежать его негативных последствий и сохранить эффективную адаптацию. Мероприятия этого вида фокусируются на адекватности восприятия человеком стрессогенных факторов (независимо от их характера) и выработке адаптивных форм преодолевающего поведения.

II. Восстановление межличностных отношений в коллективе. Повышение сопротивляемости к специфическим факторам профессионального стресса можно осуществлять через соответствующие межличностные контакты. Мероприятия фокусируются на оптимизации взаимодействий в коллективе.

III. Организационная помощь. При помощи своевременного контроля источников возникновения проблем и изменения обстановки в благоприятную для работника сторону можно добиться улучшение самочувствия работника. Мероприятия этого вида базируются на организационных вопросах, связанных, прежде всего, с оптимизацией производственного процесса, рабочего графика, графика отпусков и др.

IV. Лечебные мероприятия. Предусматривают необходимость обязательной диспансеризации для выявления ранних, донозологических проявлений ПС и их коррекцию.

При соблюдении основных перечисленных мероприятий формируются, как правило, положительные межличностные отношения врача и пациента, позитивное отношение к лечению, уменьшается вероятность развития ситуации психологического напряжения и вероятность возникновения конфликтных ситуаций, что позволяет сделать процесс проведения стоматологического лечения менее трудоемким для врача и более щадящим для пациентов.

Применительно к этому заслуживают внимания результаты, проведенного нами по истечении 12 месяцев контрольного обследования врачей-стоматологов с умеренным и резко выраженным уровнем профессионального стресса (группы «Б» и «В»),

Полученные результаты свидетельствовали, что многие испытуемые отмечали редукцию большинства беспокоивших ранее жалоб: нормализовался фон настроения, перестали беспокоить раздражительность, повышенная утомляемость, инсомния. Появилась положительная установка на жизненные перспективы, удовлетворенность своей работой.

ВЫВОДЫ

1. Общей характеристикой психологического статуса большинства пациентов на стоматологическом приеме (71,2%) является наличие фобий и доминирование признаков негативной эффективности, проявляющейся средним и высоким уровнем тревожности, однако при этом пациенты различаются между собой по типам эмоционального и поведенческого реагирования и могут быть отнесены к различным характерологическим группам.

2. Для врачей-стоматологов характерен высокий уровень профессионального стресса: более 60% лиц в обследованной выборке были подверженными профессиональному стрессу, при этом у большинства из них были выявлены проявления синдрома профессионального выгорания.

3. Психологические реакции профессионального стресса у врачей-стоматологов имеют свои особенности: разочарование в профессии, общая негативная установка на жизненные перспективы, ощущение своей невостребованности; при этом типичен высокий уровень реактивной тревожности, доминирование астенических эмоций, сниженные показатели, характеризующие качество жизни, с нарастанием степени выраженности всех выявленных изменений соответственно увеличению длительности профессионального стажа.

4. Результаты проведенной инструментальной оценки функционального состояния вегетативной регуляции при синдроме профессионального выгорания у врачей-стоматологов свидетельствуют о возникновении нарушений адаптационных возможностей функциональных систем организма, при этом характерно формирование феномена истощения, приводящего к последующему перенапряжению адаптационных систем организма.

5. Состояние профессионального стресса врача в равной степени, как и ситуационные психологические реакции и личностные особенности пациента, оказывают негативное влияние на возможность формирования взаимоотношений между врачом и пациентом на стоматологическом приеме.

6. Исходя из типа эмоционального и поведенческого реагирования, большинство пациентов стоматологического приёма могут быть отнесены к определенной личностной группе: циклоидной акцентуации, шизоидной акцентуации, эпилептоидной акцентуации, астенической акцентуации, истероидной акцентуации, психастенической акцентуации. Деонтологический подход, дифференцированный исходя из возможного типа реагирования пациента определённой личностной группы, способствует формированию позитивных взаимоотношений врача и пациента на стоматологическом приеме, предотвращает возникновение негативных реакций пациентов на лечение, делает процесс проведения стоматологического лечения менее трудоемким для врача.

7. Комплекс организационных мероприятий по профилактике последующего негативного влияния синдрома профессионального выгорания на возможность выполнения врачом-стоматологом своей профессиональной деятельности должен предусматривать следующие функциональные уровни воздействия: индивидуальную помощь, восстановление межличностных отношений в коллективе, организационную помощь и лечебные мероприятия.

8. Проведенный сравнительный анализ свидетельствует, что применение разработанной системы мероприятий в большинстве случаев способствует формированию позитивных взаимоотношений врача и пациента на стоматологическом приеме.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью эффективного взаимодействия и профилактики конфликтных ситуаций в системе «врач - пациент» на стоматологическом приеме рекомендуется уточнять характерологические особенности пациента в процессе беседы и непосредственного наблюдения за пациентом и применять, исходя из этого, соответствующий дифференцированный деонтологический подход в общении.

2. Представленный анализ причин профессионального стресса врачей-стоматологов и данные, уточняющие патогенетические механизмы возникновения

27

синдрома профессионального выгорания рекомендуется использовать при разработке и внедрении в трудовом коллективе целенаправленных мероприятий, направленных на предотвращение негативного влияния ПС на выполнение врачом-стоматологом своей профессиональной деятельности.

3. Принимая во внимание высокую подверженность врачей-стоматологов профессиональному стрессу и наличия у многих из них проявлений синдрома профессионального выгорания, рекомендуется проведение регулярного диспансерного наблюдения за данным контингентом работающих.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Саркисов A.A. Психопатологические синдромы профессионального стресса у врачей-стоматологов // III научно-практическая конференция молодых ученых «Актуальные проблемы стоматологии».- Москва - 2003 - С.25

2. Саркисов A.A. Постизометрическая релаксация как метод лечения и профилактики вторичного мышечно-тонического стресса при профессиональном стрессе //Сборник научно-практических работ научно-практической конференции "Стоматология XXI век", Москва-2003г- с.137-139.

3. Саркисов A.A. Организация медицинской помощи и инновационные технологии при профессиональном стрессе у врачей-стоматологов //Сборник научных трудов конфереции «Профессиональный стресс», Москва- 2003г.- с.33-34.

4. Саркисов A.A. Подходы к тактике ведения пациентов с синдромом эмоционального выгорания //Сборник научных трудов 6-й городской научно-практической конференции, Москва- 2004г- с.444.

5. Саркисов A.A. Клинико-патогенетические особенности реабилитации при профессиональном стрессе у врачей-стоматологов // Материалы XXIV Всероссийской научно-практической конференции «Стоматология XXI века» - Москва - 2005 - С.382-383

6. Саркисов A.A. Опыт лечения пациентов с синдромом профессинального стресса в амбулаторно-поликлинической практике //Сборник научных трудов «Человек и лекарство» - 2006 - с.127.

7. Саркисов A.A. Терапевтические подходы у пациентов с маскированными депрессиями в стоматологической практике при синдроме эмоционального выгорания. // Тезисы 1-й научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологической помощи в системе ФМБА России» Москва- 2007г.- с.119-121

8. Саркисов A.A. Клинико - нейропсихологические исследования при синдроме дезадаптации у врачей стоматологов //Функциональная неврология и нейростоматология. Сборник научных трудов региональной конференции, посвященной 45-летию организации нейрохирургической службы. Омск- 2008г- с. 204-206.

9. Саркисов A.A. Клинические проявления профессионального стресса у врача стоматолога// Деитал Юг - 2008 - №4 - С. 13-14

10. Саркисов A.A. Опыт лечения хронического стрессового расстройства у врачей стоматологов // Маэстро стоматологии — 2008 - № 30 - С. 14-20

11. Саркисов A.A. Опыт комплексного консервативного лечения при синдроме эмоционального выгорания у врачей стоматологов// Сборник научных трудов Сибирской Межрегиональной научно-практической конференции « Боль и паллиативная помощь», Новосибирск-2008г. - с. 87-89 .

12. Саркисов A.A. Оценка особенностей диагностики профессионального стресса у врачей стоматологов //Сборник научных трудов практической конференции молодых ученых. Москва- 2008г.- с.377

13. Саркисов A.A. Использование програмного тестирования синдрома дезадаптации у стоматологов //Сборник научных трудов практической конференции молодых ученых. Москва- 2009г.- с.379.

14. Саркисов A.A. Проявления синдрома выгорания в стоматологической практике //Сборник научных трудов 2-й научно-практической конференции "Организация, методология и клиническая практика восстановительной медицины и медицинской реабилитации", Москва- 2009- с. 46.

15. Саркисов A.A. Клинические признаки эмоционального стресса у врача- специалиста // Вестник Медицинского стоматологического института - 2009. - № 2 - с.3-5.

16. Саркисов A.A. Симптоматология и синдромологии психосоматических нарушений у врачей-сгоматологов // Вестник Медицинского стоматологического института — 2009. - № 3- с. 18-23

17. Саркисов A.A. Клинико-диагностические подходы ведения пациента на стоматологическом приеме // Вестник Медицинского стоматологического института -2010,- №1 — с. 16-20 (соавт. Караков К.Г., Хритинин А.Д., Пузин М.Н.)

18. Саркисов A.A. Характеристика психологических особенностей пациента на стоматологическом приеме// Вестник Медицинского стоматологического института -

2010.- №4 — с. 47-50 (соавт. Хритинин А.Д., Пузин М.Н., Караков К.Г.)

19. Саркисов A.A. Клинические проявления профессионального стресса в медицинской практике // Клиническая неврология - 2011. - №1 - с.9-12 (соавт. Караков К.Г., Кипарисова Е.С., Хритинин А.Д.)

20. Саркисов A.A. Этиопатогенетические и клинические маркеры профессионального стресса (литературный обзор) // Вестник Медицинского стоматологического института -

2011. - № 2 - с. 73-75 (соавт. Караков К.Г., Кипарисова Е.С., Хритинин А.Д.)

21. Саркисов A.A. Организационно-методические аспекты профилактики и терапии профессионального стресса у врача — стоматолога // Клиническая неврология — 2011.- № 3 — с. 25-27 (соавт. Караков К.Г., Хритинин А.Д., Пузин М.Н.)

22. Саркисов A.A. Психологические особенности врача стоматолога при наличии профессионального стресса // Клиническая неврология — 2011.- № 4 — с. 5-8 (соавт. Караков К.Г., Пузин М.Н., Хритинин А.Д.)

23. Саркисов A.A. Лечение и коррекция симптомов профессионального стресса у стоматологов // Клиническая неврология — 2012.- № 2 — с.15-17 (соавт. Караков К.Г., Пузин М.Н., Хритинин А.Д.)

24. Саркисов A.A. Дополшгтельные методы исследования и лечебная коррекция профессионального стресса у стоматолога // Клиническая неврология — 2012,- № 4 — с. 26-28 (соавт. Кипарисова Е.С., Хритинин А.Д., Караков К.Г.)

25. Саркисов A.A. Профилактика профессионального стресса и синдрома эмоционального выгорания у стоматолога // Вестник Медицинского стоматолог ического института - 2013.

- №1 - с. 34-37 (соавт. Хритинин А.Д., Караков К.Г., Кипарисова Е С.)

26. Саркисов A.A. Тренинг - как метод коррекции синдрома профессионального стресса (литературный обзор) // Вестник Медицинского стоматологического института

— 2013,- №4 — с. 77-80 (соавт. Караков К.Г., Хритинин А.Д., Пузин М.Н.)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление ВНС - вегетативная нервная система КСВП - кожный симпатический вызванный потенциал

ИВР - индекс вегетативного равновесия ПС - профессиональный стресс РТ - реактивная тревожность МР1-20 шкала оценки астении

ВПМ - вариационная пульсометрия

КЖ - качество жизни

ЛТ - личностная тревожность

ИН - индекс напряжения регуляторных систем

СМОЛ - Стандартный Многофакторный Метод исследования личности СПВ - синдром профессионального выгорания

MBI - Методика Maslach Burnout Inventory

Подписано в печать 03.12.2013 г. Формат 60><90/16 Гарнитура Times New Roman. Усл. печ. л. 2,0 Тираж 200 экз.

Отпечатано в Астраханской цифровой типографии (ИП Сорокин Роман Васильевич) 414040, Астрахань, пл. К. Маркса, 33, 5-й этаж Тел./факс (8512) 54-00-11, e-mail: RomanSorokin@list.ru