Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Социально-гигиеническое исследование формирования инвалидности у детей с учетом их возрастных особенностей и качества жизни

На правах рукописи

ШОБИНА ТАТЬЯНА ИВАНОВНА

СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ФОРМИРОВАНИЯ ИНВАЛИДНОСТИ У ДЕТЕЙ С УЧЕТОМ ИХ ВОЗРАСТНЫХ ОСОБЕННОСТЕЙ И КАЧЕСТВА ЖИЗНИ

Специальность 14 00 33 - Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003164Ю0

Москва - 2008 год

003164100

Диссертационная работа выполнена в ФГУ «Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения Росздрава»

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Цыбульская Инна Сергеевна

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор

Шарапова Елена Ивановна

доктор медицинских наук, профессор Полунин Валерий Сократович

Ведущая организация: ФГУ «Федеральное бюро

медико-социальной экспертизы»

Защита состоится 29 февраля 2008 года в 10 часов на заседани Диссертационного Совета Д 208 110 01 в ФГУ «Центральный НИИ организаци и информатизации здравоохранения Росздрава» (ФГУ ЦНИИОИЗ Росздрава) п адресу 127254, Москва, ул Добролюбова, д 11

Автореферат разослан 2008 г

Ученый секретарь диссертационного Совета

кандидат медицинских наук ЕИ Сошников

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Экономические и политические преобразования 90-х годов в России ухудшили социальный статус многих семей, что привело к падению рождаемости, снижению уровня репродуктивного здоровья, изменению качественных параметров воспроизводства населения Все это негативно сказалось на здоровье воспроизводимого потомства на уровне популяции (Ваганов Н Н ,1998, Баранов А А ,1998, 2005, Шарапова О В ,2001, Цыбульская И С и соавт , 2003, Суханова Л П ,2006)

Существенно уменьшилось число детей и подростков с 26,8% от всего населения страны до 20% в 2007 г Значительно возросла заболеваемость около половины рождающихся детей изначально больны, девять из десяти выпускников школ имеют хронические заболевания Не менее 700 тысяч детей — социальные сироты, 4 млн детей беспризорники За последнее десятилетие значительно возросло число инвалидов по целому ряду соматических заболеваний, врожденным аномалиям развития и психическим расстройствам Число детей-инвалидов превысило 617 тысяч (Алешковский И А, Ильин И В ,

По результатам Всероссийской диспансеризации детей, в России в 2002 г, лишь 32,1% детей признано здоровыми, 16,2% имеют хроническую патологию (что на 1 млн 118 тыс детей превышает статистические данные), у 51,7% регистрируются функциональные отклонения, и они нуждаются в лечебно-коррекционных и реабилитационных мероприятиях Результаты диспансеризации усугубляют пессимистичную перспективу сохранения генофонда нашей нации (Доклад о состоянии здоровья детей в Российской Федерации по итогам Всероссийской диспансеризации 2002 г )

Улучшение здоровья детей является ключевой целью национального развития, т к именно здоровье детей определяет репродуктивный потенциал нации и является фактором национальной безопасности (Воронцов ИМ, 1998, Бруй БП с соавт, 1999, Богатырев ВС с соавт, 1999, Шарапова OB, Цыбульская ИС, 2000, Шарапова OB, 2001,2002, Щеплягина Л А, 2002, Баранов А А и соавт , 2003, Римашевская Н М, 2004, Лапин Ю Е, 2007)

В современных условиях для повышения здоровья детского населения и предупреждения инвалидизации детей необходимы новые подходы к организации профилактической работы, в том числе использование потенциала не только медицинских, но и социальных учреждений, а также родителей (Васильева Е В, 2007) При этом особую значимость приобретают научные исследования по изучению факторов, способствующих инвалидизации детей, и методов комплексной оценки состояния здоровья детей, включающей показатели качества жизни ребенка и условий жизни его семьи (Цыбульская И С и соавт , 2006, Альбицкий В Ю , Винярская И В , 2007)

2007)

Цель исследования:

социально-гигиеническое изучение формирования инвалидности у детей с учетом их возрастных особенностей и качества жизни

Задачи исследования:

1 Определить структуру и динамику показателей детской инвалидности в России в возрастном аспекте за период 1996-2005 гг,

2 Установить особенности главных нарушений, а также заболеваний, обусловливающих инваяидизацию детей, при меняющихся социально-экономических условиях жизни современной России,

3 Изучить качество жизни детей разных возрастов при разных типах их заболеваний (часто болеющие, с фоновыми и хроническими заболеваниями, дети-инвалиды),

4 Разработать предложения по предупреждению инвалидизации детей с учетом их возрастных особенностей и качества жизни

Научная новизна исследования:

определяется использованием оригинальных методических подходов в оценке качества жизни (специально разработанных повозрастных опросных карт), а также использованием методологии оценки динамики структуры и темпов изменения среднегодовых показателей при переходе детей из одной возрастной группы в другую, а также в последовательные временные интервалы, характеризующие различные социально-экономические условия жизни общества В результате получены новые данные о значении возрастных особенностей детей в адаптивной деятельности организма, обеспечении оптимального качества жизни и формировании патологических процессов с выходом в инвалидность в неблагоприятных условиях среды обитания ребенка на фоне недостаточности адаптивных возможностей, характеризующихся ухудшением физического, психо-эмоционального, социального и умственного функционирования Выявлено, что наиболее низкие адаптивные возможности имеют дети 2-4-х лет В условиях негативных изменений среды обитания в этом возрастном периоде и при переходе от возраста 0-4 к возрасту 5-9 лет происходит рост инвалидизации по характерным социально зависимым проявлениям (в связи с туберкулезом, болезнями органов пищеварения, крови) При длительно протекающих кризисных социальных и экономических ситуациях в обществе и нарастании бедности зафиксировано постоянное нарастание мультифакториальных инвалидазирующих заболеваний (сахарного диабета, психозов, умственной отсталости, бронхиальной астмы и др )

Научно-практическая значимость проведенного исследования

определяется по трем уровням

в индивидуальном плане

- уточнены контингенты, среди которых наиболее вероятно развитие патологии, ее хронизация и инвалидизация ребенка,

- предложено с целью раннего выявления группы риска развития патологических состояний и инвалидизации и возможности проведения своевременных превентивных и коррекционных мероприятий использовать методику оценки качества жизни как доступный инструмент определения адаптационных возможностей детского организма в критические периоды роста и развития детей, начиная с первого года жизни,

на территориальном уровне

- получены данные о возрастных особенностях выраженности адаптивных возможностей, периодах наибольшей восприимчивости и уязвимости при неблагоприятных воздействиях среды обитания Эти данные целесообразно учитывать при составлении территориальных программ обследования детских коллективов, а опросники качества жизни использовать при проведении профилактических осмотров по возрастам на первом году жизни, перед приемом в детский сад и в 6-летнем возрасте (при подготовке к школе), при переходе к предметному обучению в школе, перед первичной постановкой юношей на воинский учет,

на популяиионном уровне

- показано, что дети в процессе роста (особенно в критические периоды своего развития) резко, с ущербом для здоровья, реагируют на неблагоприятные изменения условий жизни

Эти факты свидетельствуют о необходимости усиления государственных и общественных мер по улучшению социально-экономического положения семей в интересах детей

Апробация результатов исследования:

Материалы диссертации доложены на конференции молодых ученых ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Росздрава» в 2006 г, на Всероссийской конференции «Новые организационные технологии в здравоохранении» 29-30 мая 2007 г, а также обсуждены и получили положительную оценку на заседании Алробационного совета ФГУ «ЦНИИОИЗ Росздрава» 4 июля 2007 г

Публикации:

Основные положения диссертации изложены в семи опубликованных научных работах, из них в двух журналах, рекомендуемых ВАК РФ

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Характер и степень проявления инвалидности у детей имеют выраженную зависимость от возраста, что в наибольшей мере проявляется в критические периоды их роста и развития Регистрируемое статистикой в современной России увеличение за последнее десятилетие числа инвалидов в возрасте 0-4 лет и рост среди них патологии, характерной для более старших возрастов, является следствием раннего развития и более тяжелых проявлений патологических процессов, обусловливающих инвалидизацию детей

2 При негативном воздействии среды обитания в возрастном периоде раннего детства в наибольшей степени проявляется патология, обусловленная нарушениями здоровья у матери (врожденные аномалии), инфекциями (в тч туберкулезом), болезнями крови и пищеварения, а в пубертатном периоде -патологией регуляторных систем (в первую очередь эндокринной), а также кардиореспираторной системы и метаболических процессов, функционирующих в режиме напряжения при реализации пубертатного скачка роста

3 При различных видах заболеваемости детей и особенно у детей-инвалидов значительно ухудшается качество жизни за счет нарастающих физических, психо-эмоциональных и социальных проблем, а также за счет снижения возможности обучения, что в наибольшей степени выражено у детей, проживающих в сельской местности

4 При разработке мер профилактики нарушений здоровья детей и их инвалидизации на уровне популяции, территориальных образований, групп детского населения необходимо учитывать возрастные особенности и критические периоды роста и развития детей, а на индивидуальном уровне -определять такие качественные параметры, как степень отклонений от популяционных показателей физического, психо-эмоционального, социального и умственного функционирования, свидетельствующих о наличии и степени нарушений у ребенка адаптационных возможностей

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 188 страницах машинописного текста, включает 28 таблиц и 36 рисунков, состоит из введения, литературного обзора, описания методологии, методов и баз исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, предложений, списка литературы и двух приложений Указатель литературы состоит из 229 публикаций (184 отечественных и 45 зарубежных авторов)

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении отмечена актуальность исследования, определены цели и задачи, раскрыты научная новизна и практическая значимость, сформулированы положения, выносимые на защиту

В первой главе «Детская инвалидность и ее возрастные особенности (обзор литературы») представлены данные отечественных и зарубежных авторов, посвященные анализу здоровья детей и детской инвалидности Приведены современные представления о здоровье детей как «социальной ценности» Описаны периоды развития ребенка (от внутриутробного до подросткового и юношеского) и чрезвычайно важные данные о том, что при переходе от одного возрастного периода к другому и изменении генетической программы развития организм находится в неустойчивом состоянии В это время внутреннее неблагополучие или внешний неблагоприятный фактор,

психологические или социальные травмы могут, с большей вероятностью, чем в другие периоды, привести к срыву, дизадапгации, болезни, инвалидности, смерти Поэтому эти переходные периоды оцениваются как «чувствительные» или «критические» периоды жизни (Цыбульская ИС, 1984, Вельтищев Ю Е ,1994, 1998, Эльконин ДБ,1995, Falkner Р , Tanner J М, 1986, Gluckman Р D , 1993, Эриксон Э , 1996)

Рассматриваются проблемы заболеваемости и инвалидизации детей, факторы, способствующие развитию инвалидности и ее возрастные особенности Большое внимание уделено также исследованиям качества жизни в педиатрии Изучение здоровья на основе определения адаптивности и качества жизни представляется важным как для детей-инвалидов и детей с различными хроническими заболеваниями, так и для здоровых детей Этот метод позволяет следить за динамикой различных видов жизнедеятельности ребенка, изменениями его поведения и ощущений, своевременно, на ранних стадиях, уловить появление негативных процессов, уточнить (в определенных пределах) возможные причины ухудшения качества жизни ребенка и проследить за результативностью проводимых коррекционных мер

Во второй главе «Материалы и методы исследования» изложены этапы проведения работы Вначале была изучена нормативная база и данные литературы по вопросам здоровья детей и его оценки, возрастных особенностей детского организма, современных представлений о качестве жизни детей, а также о детской инвалидности, ее возрастных особенностях и факторах, влияющих на инвалиднзацию детей в разные периоды их жизни, изучен понятийный аппарат по вопросам, вошедшим в разработку

На следующем этапе были определены базы исследования и социально-экономическая ситуация на территориях в анализируемые 1996-2005 гг, разработана методология построения исследования анализа данных статистики по России на основании тщательной проработки показателей, приведенных в статистической форме № 19 (по общей и первичной инвалидизации детей разных возрастов, по главным нарушениям здоровья и заболеваниям, обусловившим инвалидность детей в динамике за 1996-2005 годы), а также представлена методология повозрастной оценки качества жизни детей

На третьем этапе определили тенденции инвалидизации детей по возрастным периодам при стабильных и измененных социально-экономических условиях жизни

На четвертом этапе изучили качество жизни детей в популяции, больных детей и детей-инвалидов путем анкетирования детей (а в раннем возрасте - их родителей и участковых врачей-педиатров)

На последнем этапе по результатам исследования, разработали теоретическое обоснование и практические предложения по профилактике детской инвалидности (табл 1)

Таблица 1

Методика и организация исследования

Этапы исследо вания Задачи этапа Методы исследования Источник информации Объекты и объемы исследования

1. Изучение литературы по теме Аналитический Данные отечественной и зарубежной литературы 229 публикаций, з т ч 184 отечественных и 45 зарубежных авторов

2. Определение возрастной структуры и динамики детской инвалвдности в современной России Статистический Аналитический Ст форма № 19 1996-2005 гг

3 Определение тевденци инвалидизации детей динамике возрастны периодов при меняющихс: социально-экономических условиях жизни современно! России Статистический Аналитический Ст форма № 19 Цинамика повозрастных изменений по 17 классам заболеваний и 11 нозологиям за 1996-1998 1999-2001 2003-2005 гг

4. Изучение качества жизни больных детей и детей-инвалидов Социально-гигиенический Анкетный опрос Математическая обработка данны? Опросники по определению качества жизни детей 7097 детей, из них 3142 здоровых, 3955 больных, втч 452 ребенка-инвалида

5 Научное обоснование системных мер по профилактике инвалидизаци* детей с учетом их возрастных особенностей и качества жизни На основании результатов научных исследований, полученных на предшествующих этапах работы

Оценку статистических данных по детской инвалидности проводили как за весь период с начала существования статистической формы № 19 (1996-2005 гт ), так и по сгруппированным годовым интервалам, разграничивающим относительно стабильные годы жизни населения России (1996-1998 гг) и годы, когда условия жизни семей и общества в целом негативно изменились в связи с дефолтом августа 1998 г При этом сравнивали показатели последовательных трехлетних периодов преддефолтного (1996-1998) и двух постдефолтных -ближайшего (1999-2001 гг) и отдаленного (2003-2005) Анализировали

8

динамику изменения среднегодовых показателей по инвалидности детей за указанные годовые периоды и выводили усредненные показатели по различным классам и нозологиям В дальнейшем использовали эти данные при расчетах изменения показателей по периодам, а также при определении темпов роста этих показателей

Для выявления характера и степени изменения показателей у детей при переходе их в следующий возрастной период (из 0-4 в 5-9-летний, из 5-9 в 10-14-летний, из 10-14 в 15-17-летний) при относительно стабильных условиях жизни (в одном временном интервале) и рассчитывали разницу между ними в различных временных периодах Сопоставляли также изменения показателей инвалидности, обусловленные различными причинами, у детей в одной возрастной группе по сравнению с данными предшествующей возрастной группы (5-9/0-4 лет и 10-14/5-9 лет) Полученные результаты позволили судить об изменении повозрастных показателей детской инвалидности в зависимости от условий жизни в базовом преддефолтном, ближайшем и отдаленном постдефолтных периодах

Анализ качества жизни с использованием опросников проводили на первом году жизни и далее по возрастным периодам 2-4, 5-7, 8-12 и 13-17 лет с использованием опросных карт, разработанных в ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Росздрава»

Каждый из опросников включал три раздела собственно оценку качества жизни (4 блока, характеризующих физическое, психо-эмоциональное, социальное и умственное функционирование ребенка - по образцу зарубежных аналогов), учет заболеваемости (часто болеющие, с фоновыми или хроническими заболеваниями, ребенок-инвалид) и социального статуса семьи ребенка (из неполной или многодетной семьи, уровень дохода, состояние жилья, конфликтная семья, наличие в семье лиц с вредными привычками и правонарушителей), а также данные о возрасте и месте жительства

Каждый из 4-х блоков, характеризующих разные виды функционирования ребенка, содержит 5 возможных вариантов негативной оценки этого функционирования (физических и умственных возможностей, психоэмоционального состояния и социальных контактов), которые могут наблюдаться в данном возрастном периоде

Особенности функционирования детей оценивали по 5-балльной шкале выраженности нарушения функции (от «0» - когда функция не нарушена, до «4» - когда нарушения функции максимальны) Указанные значения суммировали раздельно по блокам и по всем их четырем видам Суммарные значения характеризовали качество жизни данного ребенка в целом

Своеобразие такого подхода заключается в том, что здесь акцент делается не на констатацию болезни, а на оценку адаптивных особенностей организма, компенсированности функций при сниженных адаптивных возможностях, выявление начальных признаков дизадаптационного порядка - с тем, чтобы имелась возможность путем своевременной медико-психолого-педагогической и

социальной поддержки предупредить развитие патологии или хронизации процесса и инвалидизации ребенка При этом учитываются признаки не только медико-биологической дизадаптации, но и другие дизадаптационные проявления - психологические (психо-эмоциональные) и социальные (проблемы взаимоотношения ребенка с семьей, сверстниками, взрослыми, наличие вредных привычек и пр), что позволяет оценивать состояние ребенка как целостной личности в его среде обитания и своевременно выявлять нарушения (в процессе их формирования), определять дифференцированные группы детей и подростков, нуждающихся в обследовании и мерах активной поддержки

Одновременный учет качества жизни и заболеваемости ребенка дает возможность установить, какое влияние оказывают на физическое, психоэмоциональное, социальное и умственное функционирование детей повторные острые заболевания (часто болеющие дети), фоновые заболевания (гипотрофия, анемия, рахит, аллергические проявления у детей раннего и дошкольного возраста, неустойчивое артериальное давление у детей и подростков), хронические заболевания, а также каково качество жизни у детей- инвалидов

Полученные повозрастные показатели качества жизни больных детей и детей-инвалидов сравнивали с популяционными данными, определенными на всем массиве обследованных детей за исключением детей-инвалидов (7097-452=6645) из всех семи федеральных округов России

Достоверность показателей оценивалась с применением метода Стьюдента

В главе третьей «Структура и динамика детской инвалидности в современной России в возрастном аспекте» приведены данные статистики о числе детей-инвалидов разных возрастов и показателях инвалидности в расчете на 10 ООО детского населения Как показывают данные официальной статистики Росстата (абсолютные величины), наиболее многочисленной группой детей-инвалидов являются дети 10-14 лет и 15-17 лет (33,2 и 29,3%), инвалиды 5-9 лет и 0-4 лет составляют 22,9 и 14,6% Инвалидность среди мальчиков регистрируется чаще, чем у девочек, и чем старше дети, тем эта разница больше (в 2006 г число инвалидов мужского пола составило 58,4%, а девочек - 41,6%)

Показатели общей инвалидности за указанные годы увеличились, а впервые выявленная инвалидность, за исключением детей раннего возраста, уменьшилась Наиболее выраженные изменения показателей зарегистрированы у детей 10-14 лет

Впервые выявленная инвалидность по всем анализируемым возрастам (кроме 5-9-летних в абсолютном выражении) была максимальной в 1997 г, что объясняется улучшением регистрации по вновь введенной в 1996 г статистической форме № 19 При пересчете на соответствующее население показатель детской инвалидности на 10 000 в 2005 году составил 201,1 (впервые установленной - 24,97)

За определяемый десятилетний период максимально возрос показатель общей инвалидности среди детей 10-14 лет (+50,48%) и в меньшей мере - среди детей 5-9 лет (+24,57%), 0-4 лет (+18,06%) и 15-17 лет (+7,53%) - табл 2

Таблица 2

Повозрастные показатели инвалидности у детей __

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2005/ 1996

0-4 года

Всего 98,26 108,54 118,17 119,2 118,8^ 114,13 113,62 111,97 114,15 116,89 +18,96

Впервые 40,11 43,68 43,59 42,45 41,64| 38,59 40,04 39,97 40,84 40,21 +0,25

5-9 лет

Всего 160,7; 185,45 198,95 207,31 212,5! 214,28 202,37 200,66 200,19 200,21 +24,57

Впервые 31,23 32,90 30,71 29,64 28,94 25,63| 26,00 24,90 23,80 23,78 -23,86

10-14 лет

Всего 159,381 186,401 204,301 218,87 234,9< 250,23 228,84 233,62 236,33 239,83 +50,48

Впервые 29,92| 32,31 28,781 27,12 25,89 22,56 21,78 20,90 19,78 19,48 -34,89

15-17 лет

Всего 202,34 228,27 238,22 242,50 245,45 +7,53

Впервые 18,20 19,22 17,91 17,54 17,26 -10,20

0-17 лет

Всего 202,01 198,9ф 200,65 200,85 201,11 +1,09

Впервые 25,76 25,80 25,12 24,92 24,97 -3,22

В структуре «главных нарушений здоровья» у детей-инвалидов в России на протяжении последнего десятилетия в возрасте 0-4 и 5-9 лет ведущую роль играли двигательные расстройства, а в возрасте 10-14 и 15-17 лет — умственные Во всех возрастных группах отмечен рост метаболических и ферментных нарушений (+27,6, +80,2, +122,6, +55,5%) Кроме того, у детей 0-4 лет максимально увеличились нарушения кардиореспираторных и пищеварительных функций (+71,2 и +64,5%,), у детей 5-9, 10-14 и 15-17 лет - психологических (+55,5, +76,6, +27,1%) и умственных расстройств (+30,4, +67,8, +30,1%), соответственно В результате к 2005 г, по сравнению с базовым 1996 г , у детей раннего возраста повысился ранг кардиореспираторных расстройств (4 -►3-е место), мочеполовых (II-*' 9 место), метаболических и ферментных (13 -И 1 место), пищеварительных (14-+-, 13 место), у детей 5-9 лет на первое место, потеснив двигательные нарушения, вышла сумма висцеральных и метаболических нарушений и расстройств питания, у 5-9 и 10-14-летних вырос ранг психологических расстройств, у 10-14 и 15-17 летних -кардиореспираторных и генерализованных нарушений, в 15-17 лет - нарушений крови и иммунной системы (табл 3)

Отсутствие увеличения показателей умственных, а также языковых и речевых нарушений у детей 0-4 лет, по всей вероятности, является показателем не улучшения здоровья детей данного возраста, а ухудшения их выявляемое™ и уменьшения внимания к детям в семьях, в частности, в отношении развития речевых навыков Подтверждением этого можно считать установленный в процессе всеобщей диспансеризации детей 2002 г высокий процент недовыявляемости ряда патологических проявлений, а также фиксируемое в статистической отчетной форме № 31 большое число детей, поступающих в детский сад из дома с нарушениями речи И эти нарушения за время их пребывания в детском дошкольном учреждении практически не уменьшаются

Таблица 4

Динамика показателей заболеваний, обусловивших детскую инвалидность

Показатели (болезни) Изменения ранговых мест показателей

1996 2005 1996 2005 1996 2005 2001 2005 г

0-4 года 5-9 лет 10-14 лет 15-17 лет

Инфекционные и паразитарные 22 4 19 28 26 26 27 26 27

- туберкулез 30 28 30 | 28 30 ^ 29 30 ж 28

Новообразования 17 * 12 14 4 12 15 | 13 15 ' 15

- злокачественные 28 ^ 27 22 ^ 21 22 23 21 22

Бол крови, кроветворных органов и нарушение иммунных механизов 24 . 23 27 23 ♦ 23 24 23 24

Бол эндокринной системы, расстройств? питания и нарушения обмена веществ 8 10 12 | 8 9 | 6 8 6

- сахарный диабет 26 4 21 18 А13 14 4 9 13 * 10

- бол щитов железы 27 29 29 Т 27 29 + 26 28 1 29

Психические расстройства и расстройства поведения 3 4 3 2 1 1 1 1

- психозы 29 30 23 ^ 16 19 4 17 19 416

- умственная отсталость 6 10 4 4 2 2 2 2

- непсихотические нарушения органического генеза 16 25 15 17 17 | 11 17 17

Бол нервной системы* 1 2 1 1 1 3 3 3

- системные атрофии ЦНС 13 28 16 29 18 28 29 30

Болезни глаза и его придаточного аппарата 9 t 7 5 5 5 5 6 7

Болезни уха и сосцевидного отростка 10 А 8 6 7 6 7 9 9

Болезни системы кровообращения 25 / 24 26 а 25 27 а 22 25 А 20

Бол органов дыхания 15 I 14 8 19 7 Т ю 10 т п

- бронхиальная астма 18 + 16 20 111 10 12 11 12

Бол органов пищеварения 20 а 17 21 22 20 21 20 23

Болезни кожи и подкожной клетчатки 19 ' 23 24 24 25 25 24 26

Бол костно-мышечной системы и соединительной ткани 12 13 9 10 8 8 7 8

Бол мочеполовой системы 14 11 13 14 12 14 16 18

- бол почек 23 ' 1 15 10 18 21 ^ 18 18 19

Состояния перинатального периода 7 19 25 30 28 30 31 31

Врожденные аномалии 2 ж 1 2 3 4 4 4 4

- нервной системы 5 Т 6 И 15 16 19 27 t 25

- сердца 4 1 3 7 4 6 11 11 14 4 13

- хромосомные нарушения 11 20 ф 9 24 |20 22 А 21

Травмы, отравления 21 ^ 20 17 20 13 15 21 + 14

* - включая ДЦП Данные за 1996 г отсутствуют

В главе четвертой «Сравнительная характеристика структуры и динамики детской инвалидности при различных социально-экономических условиях жизни общества» представлены данные об относительном увеличении целого ряда изучаемых показателей по всем возрастам в период 1999-2000-2001 гг прошлого века - после дефолта 1998 г, когда в стране резко ухудшилось материально-экономическое положение населения

Анализ базовых усредненных преддефолтных показателей позволил установить, что наибольшие изменения инвалидизации детей в процессе роста происходят при переходе из возрастной группы 0-4 лет в группу 5-9 лет Максимальные темпы увеличения числа инвалидов в это время наблюдаются по причине их заболевания психозами (+524,3%), сахарным диабетом (+307,0%), бронхиальной астмой (+220,3%), болезнями органов дыхания (+232,0), психическими заболеваниями в целом (+231,6), травмами и отравлениями (+178,6%), заболеваниями глаза (+158,7%), болезнями костно-мышечной и эндокринной систем (+147,5% и +133,1%) и др Всего рост зарегистрирован по 15 из 17 учитываемых классов (88,2%)

При переходе детей из возрастной группы 5-9-летних в группу 10-14-летних темпы роста инвалидизации детей снижаются как в целом по классам болезней (увеличение показателей инвалидности по 11 из 17 классов - те 64,7%), так и по отдельным классам при болезнях костно-мышечной системы +119,7%, органов дыхания +65,5%, травмах +32,7%, болезнях пищеварительной и эндокринной систем +22% и +21,1%, заболеваний глаза +8 ,8% ит п

В ближайшие постдефолтные годы по всем учитываемым возрастным периодам произошло увеличение, по сравнению с показателями в исходные преддефолтные годы, как главных нарушений здоровья детей, так и заболеваний, обусловивших их инвалидизацию, и темпов роста показателей при переходе детей из одного возрастного периода в следующий возрастной период (5-9/04 лет и 10-14/5-9 лет)

В отношении главных нарушений здоровья это касалось, прежде всего, языковых и речевых, «других психологических», зрительных, уродующих нарушений, а также нарушений функционирования пищеварительных, кроветворных, мочеполовых органов, «других висцеральных функций» По отдельным возрастным периодам наблюдался в ближайшие постдефолтные годы выраженный рост метаболических и ферментных нарушений (у 0-4-летних), общих и генерализованных нарушений (у 5-9-летних), кардиореспираторных, слуховых и двигательных нарушений (у 5-9 и 10-14-летних) Все указанные выше нарушения были максимально выражены в ближайшие постдефолтные годы, а затем их проявления снижались (рис 1)

Темпы нарастания нарушений (соотношения показателей с аналогичными данными за предшествующий возрастной период) в ближайшие постдефолтные годы определялись повышенными для зрения, слуха, крови, кардиореспираторных, мочеполовых, двигательных нарушений Максимальные темпы нарастания зарегистрированы в отношении общих и генерализованных нарушений от уровня у 0-4-летних к уровню в возрастном периоде 5-9 лет, когда показатель этого роста в ближайшем постдефолтном периоде (1999-2001 гг), по сравнению с аналогичным показателем в базовом периоде, увеличился в 13 раз (с +3,2% до +43,4%) - рис 2

По пищеварительным нарушениям

По мочеполовым нарушениям

По языковым и речевым нарушениям

□ 0-4 года 115-9 лет

□ 10-14 лет □ 15-17 лет

19961998гг.

19992001гг.

20032005гг.

1999- 20032001гг. 2005гг.

5,00 -

0,00

8,7

5,9 8.2

■ 5'6 I

Ш II

1996- 1999- 20031998гг. 2001гг. 2005гг.

Рисунок 1. Динамика показателей детской инвалидности по главным нарушениям здоровья по возрастам и годовым периодам (на 10 000 соответствующего населения)

По общим и генерализованным По зрительным По мегпабо/ишеским

нарушениям нарушениям и ферменпшым нарушениям

□ 5-9/0-4 Н10-14 (5-9 ■ 15-17/10-14

39,00

29,00

19,00 -

9,00

+42,5

1996- 1999- 20031998гг. 2001гг. 2005гг.

156,00 136,00 116,00 96,00 76,00 56,00 36,00 16,00 -4,00

+2,5

+166,0

-14,8

+151,5

140,00 120,00 -100,00 80,00 -60,00 -40,00 -20,00 0,00

+90,7

+18,7

1996- 1999- 2003 1998гг. 2001гг. 2005гг.

-3,5

1996- 1999- 20031998гг. 2001гг. 2005гг.

Рисунок 2. Темпы нарастания показателей детской инвалидности по главным нарушениям здоровья по возрастам и годовьм периодам (в %)

Анализ частоты и темпов изменения заболеваний, обусловливающих инвалидность у детей разных возрастов при различных материально-экономических и социальных условиях жизни, показал, что дети всех возрастных групп в ближайшие постдефолтные годы при ухудшении условий жизни усиленно инвалидизируются по заболеваниям, которые условно можно отнести к возрастным социопатиям (туберкулез, инфекции, патология пищеварительных органов, травмы и отравления, болезни глаза), а затем эти показатели, как и

главные нарушения здоровья, относительно снижаются, хотя большинство из них остаются выше исходных (рис.3.1).

По инфекциям По травмам По туберкулезу

и отравлениям

Рисунок 3.1. Показатели детской инвалидности по заболеваниям, обусловившим инвалидность по возрастам и годовым периодам (на 10 ООО детей)

Кроме того, целый ряд показателей продолжает увеличиваться, обнаруживая постоянный рост значений, как-то: врожденные пороки развития, эндокринные расстройства (прежде всего сахарный диабет), психозы, умственная отсталость, болезни крови и системы кровообращения, новообразования (рис. З.2.).

По болезням кровообращения

По болезням эндокринной системы

По умственной отсталости

□ 0-4 года ■ 5-9 лет

□ 10-14 лет □ 15-17 лет

15,5

1996-1958 19992001гг.

15,00

0,00

1996-1998 1999-2001 гг. 2003-2005ГГ.

1996-1998 1999- 2003-

2001ГГ. 2005гг.

Рисунок 3.2. Показатели детской инвалидности по заболеваниям, обусловившим инвалидность по возрастам и годовым периодам (на 10 000 детей)

Таблица 5

Повозрастное распределение детей в соответствии _с частотой и видом их заболеваемости*_

Контингент детей** % детей с различными видами заболеваний в популяции Возрастной состав (в %)

1 год 2-4 года 5-7 лет 8-12 лет 13-17 ле

абс %

Часто болеющие 1764 26,5 16,5 43,9 31,0 22,0 19,1

Дети с фоновыми заболеваниями 1591 23,9 35,3 23,2 23,0 22,0 22,2

Дети с хроническими заболеваниями 1619 24,4 5,2 20,6 19,3 31,2 32,8

* - из числа больных детей в данном разделе исключены дети-инвалиды (3955-452=3503)

* * - число детей с разными видами заболеваний в сумме выше числа больных детей т к в ряде случаев имело место сочетание разных видов заболеваемости у одного ребенка

По результатам социологического исследования повозрастных нарушений физического, психо-эмоционального, социального и умственного функционирования детей пяти возрастных групп в популяции суммарная балльная оценка качества жизни была наиболее благоприятной в возрасте одного года и наименее благоприятной в возрасте 2-4 лет Проблемы с физическим функционированием определяются наиболее выраженными в возрасте 2-4 и 8-12 лет, психо-эмоциональные - в 2-4 и 5-7 лет В подростковом возрасте показатели физического функционирования улучшаются, психо-эмоционального сохраняются умеренными, а социального и умственного функционирования -относительно ухудшаются (табл 6)

Таблица б

Повозрастные показатели балльной оценки качества жизни __в популяции детей (п=6645)__

Виды функционирования 1 год 2—4 года 5-7 лет 8-12 лет 13-17 лет

показатель ±И1 показатель ±т показатель ±ш показатель ±т показатель ±т

Физическое 1 4 02 3,8 01 3 1 01 5,1 01 4,1 01

Психо-эмоциональное 14 0,2 5,8 0,1 5,3 0,1 4,2 0,1 4,2 0,1

Социальное 1 2 0,2 6,1 01 41 0,1 3,3 0,1 3,5 01

Умственное 1,5 0,2 4,9 0,1 4,8 0,1 4,1 од 5,0 0,1

Сумма баллов 5,5 20,6 17,3 16,7 16,8

На основании сравнения составляющих качества жизни у больных детей с популяционными данными выявлены два заслуживающих особого внимания факта значительное превышение у больных детей популяционных показателей на первом году жизни (особенно в случаях хронических заболеваний у младенцев) и нарастание ухудшения показателей качества жизни, по сравнению с популяционными данными, после 5-7-летнего возрастного периода (особенно у часто болеющих и страдающих «фоновыми» заболеваниями)

Анализ особенностей качества жизни при соматических заболеваниях показал, что повышение, по сравнению с популяционными, суммарных баллов, свидетельствующее о наличии негативных проявлений в функционировании организма, наблюдается при заболеваниях органов пищеварения (максимально 36,2 баллов в возрасте 2-4 лет), болезнях органов дыхания (23,7 баллов в 2-4 года), при заболеваниях крови (24,6 баллов в возрасте 2-4 лет), кожи и подкожной клетчатки (22,7 баллов в интервале 2-4 лет).

Инвалидизадия детей наиболее часто происходит при заболеваниях центральной нервной системы и органов чувств (45,2%), при эндокринных расстройствах (в 36,4%), заболеваниях мочеполовых органов (21,6 %), патологии опорно-двигательного аппарата (19,5%) и при психических расстройствах (17,9%).

Таблица 7

Повозрастная частота детей с заболеваниями, обусловившими их инвалидность

(% по отношению к числу больных детей в популяции ______с указанными нозологиями)____

Заболевания Всего % инвалидов среди больных Возрастной состав детей-инвалидов по нозологиям

1 год 2-4 года 5-7 лет 8-12 лет 13-17 лет

1ДНС и органов чувств 45,2 25,0 53,1 52,1 47,2 38,5

Психические 17,9 0,0 0.0 16,7 33,3 28,6

Крови 9Д 0,0 0,0 6,3 0,0 60,0

Эндокринной системы 36,4 0,0 0,0 50,0 38Д 35,7

Органов дыхания 10,4 0,0 0,0 11,1 10,2 15,2

Сердечно-сосудистой системы 7,0 ид 5,9 14,3 8,3 5,2

Органов пищеварения 2,3 0,0 0.0 0,0 4,5 1,8

Мочеполовых органов 21,6 0,0 6,7 20,0 36,3 14,3

Опорно-двигательного аппарат 19,5 0,0 0,0 17,6 24,4 22,2

Оценка качества жизни детей-инвалидов выявила большие проблемы физического и умственного их функционирования на протяжении всего периода детства (рис.5 с таблицей цифровых значений).

Суммарная балльная оценка

Физическое функционирование Психо-эмоциональное функционирование

Социальное функционирование Умственное функционирование

Показатели функционирования 1 год 2—4 года 5-7 лет 8-12 лет 13-17 лет

пока-затет ±т 1 пока-затет ±т 1 показатель ±т 1 показатель ±т 1 показателя ±т 1

:- физическое 5,1 0,9 3,8 11,5 0,4 17,4 9,2 0,3 16,8 9,4 0,3 15,9 6,8 0,3 8.2

- психоэмоциональное 5,1 0,9 3,8 8,6 0,5 5,7 7,5 0,4 5,7 5,9 0,3 5,4 4,3 0,3 0,3

- социальное 6,4 0,9 5.' 8,1 0,5 3,8 6,8 0.4 6,6 4,2 0,3 2,8 3.3 0,4 0,8

- умственное 5,5 0,9 4,3 8,0 0,5 6,0 8,4 0,4 9,7 8,2 0,3 14,3 6,4 0,3 4,1

Сумма баллов 22,1 36,2 31,9 27,7 20,8

Рисунок 5.Графические данные оценки качества жизни детей-инвалидов по сравнению с популяционными данными и их цифровое значение (в баллах)

Контингент детей-инвалидов проанализирован также по их дееспособности. Для этого были выделены три группы: дети, которые не нуждаются в специальных вспомогательных средствах (60,3%); дети, которым для оптимального существования необходимы коляски, протезы, другие вспомогательные средства (30,2%) и инвалиды с полной потерей зрения, сознания, способности передвижения, требующие специального индивидуального ухода (9,5%).

Качество жизни детей, которым необходимы вспомогательные средства, определяется худшим по сравнению с общей группой детей-инвалидов и группой, дети которой обходятся без вспомогательных средств (максимальный суммарный балл в 2-4 года составляет у них соответственно 47,4; 36,2 и 27,2 баллов при 20,6 баллов в популяции). Наибольшая разница выражена в отношении физического, психо-эмоционального и умственного

функционирования, которые остаются нарушенными при росте ребенка и определяются таковыми даже у детей-подростков

Дети-инвалиды с наибольшими потерями дееспособности имеют максимальные значения суммарного балльного показателя (в 2-4 г - 58,0 баллов)

Показатели функционирования у детей этой группы отличаются от популяционных данных в разы (в 2-4 г по физическому функционированию — в 4,3 раза, по умственному - в 3,2 раза, психо-эмоциональному - в 2,2 раза и социальному - в 2,1 раза) Ни один из показателей качества жизни в подростковом возрасте не становится равным таковому в популяции Более того, показатели психо-эмоционального и социального функционирования у этих детей в возрастном интервале 13-17 лет вновь ухудшаются

Установлена также разница качества жизни детей-инвалидов с условиями их проживания в городской и сельской местности В наибольшей степени эта разница выражена на первом году жизни и носит она парадоксальный характер, что выражается малым количеством проблем качества жизни у детей-инвалидов на селе (6,0 баллов по сравнению с 17,4 в условиях города) Такую большую разницу можно объяснить только худшим медицинским обслуживанием жителей села и недовыявляемостью патологии в раннем возрасте В последующие периоды жизни балльная оценка качества жизни у сельских детей (и в популяции и в случаях их инвалидизации) постоянно определялась более высокой, по сравнению с таковыми у детей, проживающими в городских условиях, что свидетельствовало о наличии на селе большего количества проблем как физического, так и иных видов функционирования детей

Все сведения о качестве жизни детей-инвалидов высоко достоверны

В «Заключении» обобщены и обсуждены данные, изложенные по главам Особое внимание уделено 1) - развитию дизадаптационных проявлений и нарушению качества жизни детей в возрасте 2-4 лет (при их первичной социализации) и связи указанных явлений с преходящим ростом в этом возрасте уровня инвалидности, обусловленной в основном социопатическими нарушениями здоровья при неблагоприятных социально-экономических условиях жизни семьи, 2) - постоянному росту мультифакториальных заболеваний как причины детской инвалидности Представлено также научное обоснование необходимости как в медицинском, так и в социальном плане применения ранних мер по профилактике инвалидизации детей и показана целесообразность оценки качества их жизни как действенного инструмента определения адаптивных возможностей организма, особенно в критические периоды роста и развития детей, а также выбора сроков и направленности превентивных и коррекционных мер воздействия

ВЫВОДЫ

1 Число детей-инвалидов в современной России регистрируется наибольшим среди детей 10-14 лет и 15-17 лет (33,2 и 29,3%) и реже встречается среди 5-9-летних и 0-4-лет них (22,9 и 14,6%, соответственно) За последние годы

число детей-инвалидов увеличилось в двух возрастных категориях максимально среди 0-4-летних (с 1996 по 2005 гг на 22,6%) и в меньшей степени среди 15-17-летних (с 2001 по 2005 гг на 9,4%), а показатели детской инвалидности возросли на 19,96 и 7,53 в расчете на 10 000 соответствующего населения Впервые выявленная инвалидность за анализируемые годы несколько увеличились только в раннем возрасте (среди 0-4-летних с 1996 по 2005 гг +0,25%) В то же время во всех возрастных группах произошло изменение структуры детской инвалидности среди главных нарушений здоровья увеличилось число висцеральных (в первую очередь кардиореспираторных и пищеварительных) расстройств и наблюдается их более ранняя манифестация - уже в возрасте 0-4 лет, у детей 15-17 лет, наряду с метаболическими и ферментными нарушениями, значительно возросло число умственных и психологических расстройств В спектре заболеваний, обусловивших инвалидизацию детей, во всех исследуемых возрастах увеличилось число детей-инвалидов, страдающих туберкулезом (от +108 до +356%), сахарным диабетом (от +42 до +110%), психозами (от +44 до +91%), болезнями почек (от + 15 до +82%), врожденными аномалиями (от +22 до +68%), а также болезнями глаза, уха, крови и новообразованиями, в т ч злокачественными В результате по целому ряду патологических проявлений произошло повышение ранга таких причин инвалидности, как туберкулез, сахарный диабет, болезни системы кровообращения и хромосомные нарушения - во всех возрастах Наиболее значительный ранговый рост выявлен у детей 0-4 лет в отношении новообразований и хромосомных нарушений (с 17 на 12 место и с 11 на 5 место), в возрасте 5-9 лет - в отношении болезней крови, бронхиальной астмы и психозов (с 27 на 23 место, с 20 на 11 место, с 23 на 16 место), у детей 10-14 и 15-17 лет -по сахарному диабету (с 14 на 9 и о 13 на 10 место), болезням системы кровообращения (с 27 на 22 и с 25 на 20 место) 2 Сравнение показателей числа детей-инвалидов, характера расстройств здоровья и темпов их нарастания при базовом уровне относительной социально-экономической стабильности (1996-1998 гг), при максимально выраженной дестабилизации социально-экономической жизни россиян (1999-2001гг) и в последующие «постдефолтные» годы (2003-2005) вскрыло явную зависимость указанных показателей инвалидизации детей от социально-экономических факторов у детей в «неблагополучные» годы максимально нарастают психические расстройства (в т ч психозы, «другие психологические нарушения» и наиболее отставленная по времени регистрации умственная отсталость), а также висцеральные и метаболические расстройства (в первую очередь, метаболические и ферментные нарушения), болезни органов кровообращения, сахарный диабет, бронхиальная астма, болезни мочеполовой и костно-мышечной системы, травмы и отравления, злокачественные новообразования Инвалидизация детей в связи с явными социопатическими изменениями в

организме со временем снижается, а имеющая в основе мультифакториальные заболевания непрерывно увеличивается

3 Регистрируемое при специальном социологическом исследовании качество жизни детей имеет четко выраженную зависимость как от возраста, так и от характера заболеваемости У детей часто болеющих и особенно страдающих фоновыми заболеваниями достоверно высоки негативные проявления физического, (максимально в 8-12 лет), психо-эмоционального и социального (в большей мере в возрасте 2-4 лет), а также умственного функционирования (максимально в 13-17 лет) У детей с хронической патологией повышенный, по сравнению с популяционным, уровень проблем качества жизни четко регистрируется уже на первом году, но особенно эта разница по сравнению с популяцией на первом году велика у детей-инвалидов По физическому, психо-эмоциональному и умственному функционированию она составляет 3,0-3,6 раза, а по социальному - 5,3 раза После максимальных нарушений в 2-4 года показатели качества жизни у инвалидов улучшаются, а по психо-эмоциональному и социальному функционированию к 13-17 годам они приближаются к популяционным значениям Чем ниже дееспособность у детей-инвалидов, тем выше разрыв в показателях качества жизни у них с аналогичными показателями в одновозрастной популяции детей Показатели нарушенного качества жизни детей, проживающих в сельской местности, выше, чем у городских детей, их возрастная динамика выражается ухудшением психоэмоционального и социального функционирования в подростковом возрасте, т е более неблагоприятна

4 Борьба с детской инвалидностью должна носить профилактический характер на всех этапах, обусловливающих низкие адаптивные возможности детского организма и развитие патологических состояний, способствующих их хронизации и формированию инвалидности, в первую очередь, социально-экономического характера Определение качества жизни детей является действенным инструментом для оценки их адаптационных возможностей, особенно в критические периоды роста и развития В случаях превышения популяционных показателей по проблемам физического, психо-эмоционального, социального и умственного функционирования ребенка (что свидетельствует о недостаточности адаптивных возможностей его организма) следует относить детей к группе повышенного риска развития хронической патологии и инвалидизации — и применять комплекс медико-социальных и психолого-педагогических превентивных мер как общего, так и специфического (в соответствии с выявленными проблемами) характера

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

Исхода из результатов проведенного исследования, основные мероприятия по профилактике инвалидизации детей должны, в первую очередь, включать улучшение социального положения семей, совершенствование медико-социальной помощи населению и оптимизацию адаптационно-компенсаторных возможностей материнского и детского организмов

Предложения но профилактике детской инвалидности:

I. На правительственном уровне:

необходима разработка новой Концепции и Государственного Плана сохранения здоровья нации на основе «здорового старта жизни», соответствующая финансовая поддержка, законодательное определение проблемы воспроизводства здорового поколения, источников средств для реализации этого Плана, системы контроля за его выполнением, в том числе

• законодательное сопровождение мероприятий по обеспечению социального благополучия и здоровья семей - родителей и детей,

• финансирование реальных профилактических действий поддержки беременных женщин и семей с детьми во всех регионах России,

• в сфере медико-социальной поддержки здоровья беременных женщин и детей,

• внедрение института уполномоченных по делам ребенка,

• создание единой системы выявления и учета семей, находящихся в трудной жизненной ситуации,

• создание модели социальных служб по реализации социальной политики в интересах детей,

• обеспечение информационной безопасности детей,

• создание межведомственных руководящих органов на разных уровнях власти

П. На региональном уровне:

обязательна реализация направлений, разработанных на государственном уровне, для чего на уровне субъектов Федерации необходимо

• принятие закона, обеспечивающего социальную поддержку беременных и граждан, имеющих детей (в том числе семей, взявших детей-сирот на воспитание),

• создание службы защиты прав детства в лице ответственного за соблюдение прав ребенка,

• создание сети учреждений социальной направленности (или соответствующих подразделений в профильных учреждениях) для поддержки семьи и оздоровления родителей и детей, финансовое и кадровое обеспечение деятельности этих подразделений,

• координирование деятельности и осуществление партнерства в сфере образования, здоровья и социального развития в интересах детей,

• создание информационной системы учета семей и детей групп риска хронизации заболеваний и инвалидизации и оказываемой им помощи,

• обеспечение постоянного доступа граждан к обучающим материалам по вопросам здорового образа жизни и профилактики заболеваний и инвалидизации детей

III. На уровне учреждений:

В детской поликлинике

• тесная связь и преемственность в работе акушера и участкового педиатра в обслуживании беременной и кормящей женщины и ее ребенка, подготовка матери к родам, уходу за ребенком, раннее выявление неблагоприятного течения перинатального периода, ранняя «абилитация» младенца, а при необходимости - проведение «раннего вмешательства» и коррекционно-реабилитационных мероприятий, предупреждающих хронизацию патологического процесса и инвалидизацию ребенка,

• тщательное наблюдение за детьми на протяжении первого года жизни с соблюдением регламентированных осмотров их специалистами, проведения обследований, соблюдением правил грудного вскармливания, своевременности и полноты прививок,

• периодическое обследование детей (при соответствующем опросе матерей) на предмет выявления дизадаптационных проявлений и нарушения качества жизни ребенка, используя для этого разработанные в ФГУ ЦНИИОИЗ Росздрава возрастные опросники Наиболее важные периоды для оценки качества жизни - при постановке новорожденного на учет, в конце первого и второго года жизни, при поступлении в детский сад и его окончании, при поступлении в школу и окончании первого класса, при переходе к предметному обучению, в возрасте 14-15 лет и перед окончанием школы, а также по показаниям - при жалобах на ухудшение самочувствия, после перенесенных заболеваний, операций и т п При выявлении выраженных отклонений от популяционных нормативных значений показаны углубленное обследование и обязательное проведение оздоровительных или лечебных мероприятий,

• желательно укрепление и модернизация отделения социального патронажа (расширение кадрового состава за счет добавления к социальному работнику медицинского, а также психолога, социального педагога, юриста), что позволит выявлять, вести документацию и оказывать помощь не только детям из социопатических семей и с девиантным поведением, но и участвовать в выявлении и поддержке неполных, дисфункциональных и

малообеспеченных семей и детей с нарушением качества жизни (проблемами физического, психо-эмоционального, социального и умственного функционирования) и высоким риском хронизации патологических процессов и инвалидизации

В детских образовательных учреждениях

• необходимо в детских садах отойти от чрезмерного увлечения обучающей деятельностью, подготовкой к школе и усилить воспитательную, оздоровительную и развивающую деятельность, направленную на развитие личности, привитие навыков гигиены и здорового образа жизни, а в школах — дозировать учебную нагрузку, также больше внимания уделять воспитательной и оздоровительной деятельности, занятиям физической культурой и спортом,

• следует так изменить работу в детских образовательных учреждениях медицинских работников, психологов, социальных педагогов, чтобы с их помощью наладить контроль за показателями качества жизни (физического, психо-эмоционального, социального и умственного функционирования) детей, особенно в критические периоды их жизни, роста и развития, и обеспечить реализацию коррекции выявляемых нарушений Необходимо эту деятельность работников детских образовательных учреждений расценивать как профилактическую - с соответствующей оплатой

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Знобина Т И Разработка подходов к проблеме изучения и оценки качества жизни детей разных возрастов в современной России/ Бахадова ЕВ// Новые организационно-правовые и научные принципы в условиях модернизации здравоохранения России Сб научн тр ФГУ «ЦНИИОИЗ Росздрава»» 2006 - С 275-281,

2 Знобина Т И Психические расстройства у детей и подростков /Дмитриева О В, Фуре В А // Новые организационно-правовые и научные принципы в условиях модернизации здравоохранения России Сб научн тр ФГУ «ЦНИИОИЗ Росздрава» 2006 - С 287-293,

3 Знобина Т И Применение оценки качества жизни детей в системе раннего выявления и коррекции нарушения их здоровья/ Бахадова ЕВ //Новые технологии в современном здравоохранении Сб научн тр ФГУ «ЦНИИОИЗ Росздрава», часть первая 2007 -С 181-185,

4 Знобина Т И Показатели качества жизни больных детей и детей-инвалидов / Цыбульская И С , Бахадова Е В , Стерликов С А, Соколовская Т А, Монахов M В , Азарко В Е // Информационное письмо 2007 - 56 с

5 Знобина Т И Дифференцированный подход к разработке мер профилактики инвалидизации детей с учетом возрастных особенностей и критических периодов их развития// Новые технологии в современном здравоохранении Сб научн тр ФГУ «ЦНИИОИЗ Росздрава», часть первая 2007 - С 194-199

6 Знобина Т И Профилактика детской инвалидности - важнейшая проблема современной России /Азарко ВЕ, Бахадова ЕВ// Российский вестник перинатологии и педиатрии 2008 Том 53 №1 -С 71-76

7 Знобина Т И Медико-социальные аспекты заболевания и инвалидизации детей в современной России / Азарко В Е , Цыбульская И С , Уткина Г Ю // Российские медицинские вести 2008 Том XIII № 1 - С 78-83

Отпечатано в типографии ФГУ «ЦНИИОИЗ Росздрава» 127254, г Москва, ул Добролюбова, д 11

Подписано в печать 24 01 08

Формат 60x84/16 Тираж 100 экз Заказ 05-01/08

В России дети-инвалиды составляют 1,9% от детской популяции. Рост числа детей с ограниченными психическими и физическими возможностями, растущие потребности в медико-социальной и психологической помощи повысили актуальность проблемы детской инвалидности (Кучма В.К., 1996; Володин H.H. и соавт., 2002; Позднякова М.А., 2002) и привлекли к ее изучению с точки зрения социально-экономических, медицинских, правовых категорий множество исследователей (Овчаров В.К., 1997; Вельтищев Ю.Е., Зелинская Д.И., 2000; Барашнев Ю.И., 1991; McBrien D.M., et al., 1999).

По федеральным округам наиболее неблагополучными по числу детей-инвалидов 0-17 лет на 10 000 детского населения являются Южный (220,7), Сибирский (214,2) и Дальневосточный (112,2) (Цыбульский В.Б., 2005).

Инвалидность - это ограничение или недостаток, (вследствие, нарушения функций) способности осуществлять деятельность в той форме или объеме, которые принято считать нормальными для человека: Но также необходимо учитывать, что нарушения функций и инвалидность могут быть заметными на глаз или незаметными, временными или постоянными, прогрессирующими или регрессирующими. Помимо индивидуальных ограничений, возникающих вследствие снижения функции и инвалидности, социальные факторы и факторы окружающей среды- могут усугублять или смягчать условия, приводящие к физическим и другим дефектам (Доклад Комиссии Экспертов ВОЗ, 1983).

Инвалидность у детей существенно отличается от таковой у взрослых. В последнем случае инвалидность расценивается как «стойкое нарушение (снижение или утрата) общей или профессиональной трудоспособности вследствие заболевания или травмы». У детей — это значительное ограничение жизнедеятельности, приводящее к социальной дезадаптации вследствие нарушения развития и роста ребенка, способностей к самообслуживанию, передвижению, ориентации, контролю над своим поведением, обучению, трудовой деятельности в будущем. Специфика детской инвалидности состоит в том, что ограничения жизнедеятельности возникают в период формирования высших психических функций, усвоения знаний и умений, в период становления личности. Инвалидность в детском возрасте накладывает ограничения не только на проявление личности ребенка-инвалида, но и на ее формирование. (Маковецкая Г.А. и соавт., 1995, Каграманов В.И., 1996; Стуколова Т.Н. и соавт., 1999; Чепель Т.В., 2001; Вирясова М.В., 2002; Дьяченко В.Г., Лаптева А.Е., 2002; Позднякова М.А., 2002; Полунин B.C. и соавт., 2003; Davidson L.L., 1999).

Поэтому в отношении детской- инвалидности необходимо учитывать характер и прогноз инвалидизирующего заболевания, характер и степень тяжести ограничений жизнедеятельности, свойственных возрасту ребенка, состояние компенсаторных механизмов, направленных на восстановление нарушенных функций, возможность социальной адаптации и удовлетворения потребности в различных видах и формах медико-социальной помощи (Камаев И.А., Позднякова М.А., 1999; Кавокин В.И., Гаубрих Н.Ю., 2002; Полунин B.C. и соавт., 2003). Независимо от степени тяжести-инвалидизирующего дефекта ребенок-инвалид постоянно нуждается в дополнительном уходе и социальной защите (Закон РФ «О социальной защите инвалидов в РФ № 181», 1995; Баранов A.A., Каграманов В.И., 1995; Полунин BiC. и соавт., 2003).

В настоящее время термин «инвалидность» стараются не употреблять, заменяя его на понятие «лица с ограниченными возможностями» или «дезабильные лица» (инабильные). По мнению ряда авторов (М.А. Позднякова, И.А. Камаев, H.H. Андреева, 2001) термин «инабильность» (дословно неспособность, невозможность) более точно отражает суть рассматриваемого феномена и может быть признан синонимом таких словосочетаний как «ребенок-инвалид», «ребенок с ограниченными возможностями».

Статус ребенка-инвалида впервые был официально определен приказом Минздрава СССР №1265 от 14 декабря 1979 г. «О порядке выдачи медицинского заключения на детей-инвалидов с детства в возрасте до 16 лет», в результате чего эти дети получили право на социальную пенсию.

Жесткие критерии, утвержденные этим приказом «Перечня медицинских показаний» позволили оформить инвалидность лишь небольшой части детей, имеющих тяжелые стойкие нарушения умственного и физического развития — около 0,3% от детской популяции (Игнатьева Р.К., Каграманов В.И., 1995.) и только в 1991г., в соответствии с концепцией ВОЗ о необходимости комплексной многомерной оценки стойких последствий болезней и травм, медицинские показания, при которых ребенок ,в возрасте до 16 лет признается инвалидом, были значительно расширены (Баранов A.A., Игнатьева Р.К., Каграманов В.И., 1994.).

Согласно приказу МЗ РФ №117 от 04.07.91 «О порядке выдачи медицинского заключения на детей-инвалидов в возрасте до 16 лет», медицинские показания разделены на 3 группы с определением сроков инвалидности. Вступление в силу данного Приказа способствовало значительному увеличению (в 2,6 раз) в течение следующих 5 лет числа детей, признанных инвалидами и получающих социальное пособие в органах социальной защиты (Гришина Л.П., 1993; Ганюшкина Э.Т., Свинцова A.A., 1994; Игнатьева Р.К. и соавт., 1997).

Долгое время в России не существовало единой отчетной системы статистической документации по детям-инвалидам и лишь в 1996 году была разработана и утверждена постановлением Госкомстата России статистическая отчетная форма № 19 «Сведения о детях-инвалидах» и одновременно Приказом № 95 от 18.03.96 «О совершенствовании системы информационного обеспечения проблем детской инвалидности в Российской

Федерации» Министерством здравоохранения Российской Федерации была введена учетная форма 080/у—96 «Медико-социальное заключение на ребенка инвалида». Обе формы были разработаны на основе международной номенклатуры нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной, дезадаптации.

Введение единой отчетной статистической документации позволило получить более достоверные и сопоставимые сведения о детях-инвалидах, что крайне необходимо для оптимального решения различных и сложных вопросов данной проблемы (Баранов A.A., Каграманов В.И., 1995; Игнатьева Р.К., Каграманов В.И., 1997). Однако в связи с разобщенностью служб здравоохранения и социальной защиты имелись разночтения-в, определении численности детей-инвалидов по данным разных ведомств. Так,, по данным Минздрава России, в 1996 г. в семьях проживало 416 704 детей-инвалидов, а по сведениям Минтруда России пенсии по инвалидности получали 513 711 детей, воспитывающихся дома. Это объяснялось тем, что в число официально регистрируемых органами социальной защиты населения детей-инвалидов, получающих социальные пенсии, не входили дети-инвалиды с физическими и умственными недостатками, проживающие. в специализированных учреждениях социального обеспечения, образования, здравоохранения (домах-интернатах, домах ребенка).

С момента введения регистрации ребенка-инвалида в 1979 г. и- до настоящего времени наблюдалась крайне неблагоприятная тенденция- в> динамике распространенности детской инвалидности по регионам.России.- Из года в год она неуклонно увеличивается на 10-15% и темпы этого увеличения растут. Так, с 1980 по 1990 год число детей-инвалидов выросло в 2,6 раза, а с 1990 по 2001 год среди того же контингента 0-15 летних - в 4,5 раза. В 2000 г. среди детей 0-15 лет число детей-инвалидов составило 554 8867 (196,5 в пересчете на 10000 детского населения). Лишь в 2001 г. наметилась некоторая стабильность процесса снижения уровня детской инвалидности за счет возрастной группы 0-15 лет (Сб. Министерства Здравоохранения Российской Федерации, 2000).

В то же время в 2001 г. были расширены возрастные границы детской инвалидности до 17 лет включительно. С учетом 16-17-летних общее число, детей-инвалидов увеличилось.

Основные причины роста инвалидизации детей лежат в ухудшении здоровья рождающихся детей. По данным специальных исследований, в 90-е годы доля здоровых новорожденных за непрерывный период 7-летнего наблюдения снизилась с 48,3% до 36,5%. Распространенность патологии перинатального периода увеличилась в 1,9 раз, в т.ч. внутриутробная гипотрофия плода - в 1,5 раза, а недоношенность, незрелость, врожденные аномалии - в 3 раза. В' перинатальных центрах 25% детей требуют интенсивной терапии и реанимации, 55% - реабилитации, каждый десятый ребенок имеет неврологическую патологию (Баранов A.A., 1998).

По прогнозам специалистов ухудшение здоровья вновь рождающихся поколений будет нарастать и далее (Муравьева В.Н. и соавт., 1999; Васильева Т.П. и соавт., 2000). По экспертным оценкам, число детей-инвалидов • в ближайшие 5" лет удвоится, а число здоровых детей не превысит 4-9% (Семенов В.Ю., 2002). Через 20 лет доля здоровых новорожденных в популяции может снизиться до 15- 20% при сохранении низкой рождаемости (Римашевская Н.М., 2004).

Наряду с увеличением больных детей с рождения, отмечается неуклонный рост хронизации патологических процессов у детей в последующие периоды детства и, соответственно — инвалидизация детей. По данным Минздрава, общая заболеваемость детей до 14 лет за 5 лет (с 1997 по 2001гг.) выросла на 21,6% — в основном за счет увеличения распространенности хронической патологии.

Значительно повысилась распространенность болезней крови на 49,2% (в том числе анемии на 51,8%), костно-мышечной системы (на 46,5%), эндокринной системы (на 43,2%), врожденных аномалий (на 32,6%), системы кровообращения (на 31,5%).

Возрос уровень онкологических заболеваний (на 31%), болезней мочеполовой системы (на 25%), органов пищеварения (на 18,2%) и дыхания (на 16,6%). Во всех возрастных группах детей нарушения физического характера преобладают над умственными.

Заболеваемость подростков (15-17 лет) за рассматриваемый период увеличилась еще больше по сравнению с детьми до 14 лет (на 24,1%). Ухудшение здоровья подростков произошло по основным классам болезней, которые формируют хронические заболевания. По данным официальной статистики до 60% детей подросткового возраста страдают хроническими болезнями. У каждого подростка 15-17 лет в среднем диагностируется 4-5, а у детей 10-14 лет - 2-3 заболевания. В наибольшей степени увеличились эндокринная патология (на 47,2%), новообразования (на 43%), болезни костно-мышечной системы. Растет число болезней органов дыхания (на 12,6%), пищеварительной и половой системы (на 27 и 25,7%, соответственно). Распространенность психической патологии у подростков 15-17 лет на 21% выше, чем у детей до 14 лет, причем 50,3% составляет умственная отсталость.

Ухудшается здоровье девушек-подростков, заболеваемость у которых на 10-15% выше, чем у юношей. За последние 5 лет отмечался рост (в 1,2 раза) воспалительных гинекологических заболеваний, нарушений менструального цикла. В настоящее время у подростков имеет место задержка полового развития у 23% девушек и 26% юношей 15-17-летнего возраста.

Исследование Захаренкова В.В. (2003) первичной инвалидности у детей выявило ведущие заболевания, обусловливающие инвалидизацию детей разных возрастов. У детей до 4 лет это - болезни нервной системы (34,6%); врожденные аномалии (пороки развития), деформации, хромосомные нарушения (25,9%); болезни органов дыхания (7,3%); психические расстройства и расстройства поведения (6,7%), новообразования (5,1%).

У детей от 4 до 8 лет (27,0%) это также психические расстройства и расстройства поведения (20,6%), болезни органов дыхания (18,3%), врожденные аномалии (пороки развития), деформации, хромосомные нарушения (10,7%) и еще: болезни нервной, костно-мышечной систем и соединительной ткани (15,9 и 7,1%, соответственно).

Среди 8-15 летних основными причинами первичной инвалидности являются психические расстройства и расстройства поведения (27,1%), болезни нервной системы (12,6%), врожденные аномалии (пороки развития), деформации, хромосомные нарушения (8,7%), травмы, отравления и некоторые другие последствия внешних причин (8,3%), болезни органов дыхания (8,1%), болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (7,6%), болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (7,4%).

У детей старше 15 лет - психические расстройства и расстройства поведения (23,9%), травмы, отравления и некоторые другие последствия внешних причин (13,0%), болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (10,9%), врожденные аномалии (пороки развития), деформации, хромосомные нарушения (9,5%), новообразования (8,5%), болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (6,3%), болезни органов дыхания (6,0%).

Результаты, проведенного в 2004-2006 гг. Мочаловой Е.К. (2006) исследования выявили основные тенденции подростковой инвалидности и медико-социальных факторов, способствующих инвалидизации детей, и позволили сформировать медико-социальный портрет современного подростка-инвалида. Установлено, что уровень распространенности инвалидизации у подростков 15-17 лет в РФ значительно превосходит аналогичный показатель у детей 0-4 лет (242,5 и 114,15 на 10 ООО детей соответствующего возраста).

Вместе с тем показатель впервые установленной инвалидности у подростков 15-17 лет имеет наименьший уровень (17,5 на 10 ООО детей, тогда как у 0-4-летних - 40,8). В структуре инвалидности доля детей 10-17 лет включительно составляет 64,2%. При этом, если с 1998 года число подростков-инвалидов 15-17 лет увеличилось в 3,7 раза, то 10-14 лет ежегодно уменьшается (в 2003 г. составило 35,7% при 37,6% в 2002 г. ).

Среди подростков-инвалидов преобладают юноши, составляя 58,8%. За пять лет число юношей-инвалидов 10-15 лет увеличилось на 107,7%; девушек-инвалидов - на 31,8%.

Среди заболеваний, приводящих к социальной недостаточности детей в возрасте 10-17 лет, также как и в целом среди детей-инвалидов 0-17 лет включительно, лидируют психические расстройства и расстройства поведения (27,9%), болезни нервной системы (18,8%) и врожденные аномалии развития (13,6%).

Структура инвалидности у подростков 15-17 лет имеет свои особенности. В это время максимального уровня достигает распространенность инвалидности практически по всем причинам, за исключением врожденных аномалий и патологии перинатального периода. Причем, если заболевания нервной системы, органов пищеварения, кожи и подкожной клетчатки, мочеполовой системы, болезни глаза и придаточного аппарата достигают пика к 10-14 годам, уменьшаясь к 15-17 годам, то вся остальная патология достигает максимальных значений именно в старшем подростковом возрасте.

По мнению В.К. Овчарова (1997), на основании нозологической структуры детской инвалидности можно с уверенностью говорить о поздней диагностике многих случаев тяжелых болезней и развитии их последствий.

По заключению академика РАМН, проф. Баранова A.A. и проф. Щеплягиной JI.A., 2000) в целом в России здоровье подрастающего поколения характеризуется: увеличением хронической патологии, нарастанием уровня инвалидности, нарушением становления репродуктивной системы, отклонениями психического здоровья, снижением показателей физического развития.

Чтобы знать, как бороться со все возрастающим явлением «нездоровья» и инвалидизации, необходимо знать причины развития детской инвалидности. Основные из них - это наследственные заболевания, перинатальные повреждения, внутриутробные инфекции и токсические воздействия на организм плода и ребенка токсикогенов различной природы.

Наследственные заболевания и синдромы занимают одно из ведущих мест в детской инвалидности. По данным П.А Темина и JI.3. Казанцевой (2001) с ними связана инвалидность у 7 детей из каждой тысячи и большинство этих состояний сопровождается умственной отсталостью. Разными генетическими факторами обусловлено примерно 75%, а экзогенными 25% всех случаев умственной отсталости, а также до 40-65% болезней глаз, слуха и других нарушений. Большинство наследственных болезней (1 500) являются аутосомно-доминантными, т.е. передаются детям больными родителями.

По данным ВОЗ, из* 1000 женщин, рождающих живых детей, 30-50 имеют тот или иной тип наследственной патологии. В мире из всех детей с наследственной патологией 1-2% (2 млн. детей в год) страдают тяжелыми формами заболеваний. Наиболее часто встречаются врожденные ошибки метаболизма, гемоглобинопатии (200 тыс.) и болезнь Дауна (150 тыс.).

В последние годы значительно изменилось и расширилось понятие «генетический груз популяции». В перинатальном периоде это — бесплодие (генетически детерминировано в 5-10% всех браков), самопроизвольные аборты (20% всех беременностей), мертворождение (2-20 на 1000 родившихся), рождение незрелого плода (2-8% всех беременностей), врожденные пороки развития (частота при рождении 2,5% с повышением выявляемое™ на 1-ом году жизни до 5%). В постнатальном периоде генетическим грузом» обусловлены моногенные наследственные болезни у 1,8-9,5% жителей и полигенные многофакторные заболевания у 20% взрослого и детского населения. Генетические механизмы определяют развитие гемолитической болезни новорожденных (резус-конфликт у 2-3 из 1000 новорожденных, АВО-несовместимость - у 5-6 на 1000) (Вельтищев Ю.Е., 1994).

Ожидаемая продолжительность жизни у больного с наследственной патологией на 19 лет меньше средней продолжительности жизни в популяции. Отмечается низкая социальная адаптация детей с наследственной патологией. До 2/3 лиц с наследственной патологией имеют низкий уровень способности к обучению (Бочков Н.П., 1995).

Как установлено большинством исследователей, второй по значимости патологий в структуре причин детской инвалидности являются врожденные пороки развития, которые обусловливают 40-50% перинатальной смертности и до 50% инвалидности с детства- (Новиков П.В., 1994). По данным» ВОЗ, ежегодно в мире рождается около 5% детей-с врожденной патологией; а 20% детской заболеваемости и инвалидности и 15-20% детской смертности вызваны пороками развития (в. Японии - 1,02% случаев и в Нью-Йорке — 7,5%). В исследованиях, проводимых на территории Российской Федерации и в странах CHF, показатель частоты врожденных пороков колеблется от 4 до 50 на 1000 новорожденных. По результатам других исследований, показатель частоты врожденных пороков находится в пределах 3,4-12,9 на5 1000 родившихся живыми (Зурабян Н.П., 1990; Антипенко E.H., Когуб Н.Н:, 1993; Стуколкин О.П., 1994). Данные Бочкова^ Н.П'. (1995) за 1992 г. составляют 15,8 (от 5,9 до 40,6) на 1000;:Хусутдиновой Э.М.(2001) за 1991 г. - 14,75 (от 9,4 до 19,6);

Распространенность врожденных пороков развития среди недоношенных детей почти в 2 раза выше, чем в общей группе новорожденных (7%). По этиологическому признаку врожденные пороки развития делятся на наследственные, экзогенные и мулътифакториалъные.

К наследственным относят пороки, возникшие в результате мутаций, т.е. стойких изменений наследственных структур в половых клетках. В группу экзогенных объединены пороки, обусловленные повреждением эмбриона или плода тератогенными факторами. Мультифакториальные пороки обусловлены совместным воздействием на плод генетических и экзогенных факторов. На эту группу приходится 50,8% из числа всех пороков. Считается, что 10% врожденных пороков развития обусловлены действием вредных факторов окружающей среды; 10% хромосомными изменениями и 80% носят смешанный характер (Балева JI.C., 1987; Власова

И.Р. и соавт., 1995; Барашнев Ю.И., 2002).

В последние 10 лет распространенность врожденных пороков развития увеличилась. Так, в республике Татарстан, по данным Никольской J1.A., Шайхутдиновой JI.H. (1999), заболеваемость врожденными пороками новорожденных возросла в 2 раза, а показатель детской инвалидности в связи с врожденными пороками к 1996-1997 гг. достиг величины 30,5 на 10 000. В городах, особенно в развитых промышленных центрах (Казани, Нижнекамске), этот показатель более высокий, чем на селе, и превышает среднероссийский в 2 раза.

Анализ структуры врожденной и наследственной патологии, проведенный Савельевой Г.М. и соавт. (2002), показал преобладание пороков развития центральной нервной системы (22%) и врожденной патологии сердца (19%). Отмечается достаточно высокий уровень пороков развития желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы (9,8-9,7%), скелетных дисплазий и пороков развития лицевого скелета (6,8 и 7,7%, соответственно). Далее по частоте следуют множественные пороки развития и хромосомные аномалии.

По мнению Д.К. Берлинской (2000), пороки сердца как инвалидизирующая нозология стоят на втором месте (22,4%), уступая первое место аномалиям развития опорно-двигательного аппарата (28,4%). Далее следуют расщелина губы и неба (15,7%), врожденные пороки развития центральной нервной системы (7,5%).

При изучении состояния здоровья детей с задержкой умственного и физического развития было выявлено, что 60% заболеваний обусловлено врожденной патологией вследствие органического поражения центральной нервной системы в антенатальном периоде развития. Прежде всего, это -детский церебральный паралич (ДЦП) и эпилепсия (20,1%), а также наследственные дегенеративные заболевания нервной системы (Бадалян Л.О., 1988).

В развитии инвалидизирующей патологии нервной системы и психических расстройств значительная роль принадлежит медико-биологическим факторам, связанными с состоянием здоровья матери, ее акушерским анамнезрм (неблагоприятное течение беременности w родов), а также с патологией плода и новорожденного (Барашнев Ю.И., 1995; Ильенко Л.И. и соавт., 1996; Шуляк Т.А., 1996; Соколова О.В., 1998; Черданцева T.A.,j 1999, Володин H.H. и соавт., 2002; Вирясова М.В., 2002; Тейхман Г." Шейтер-ПробстБ., 1990).

При этом данными многочисленных исследований убедительно показано, что основным фактором, приводящим, к- детской заболеваемости и инвалидности, является перинатальная, патология, посколькуг здоровье ребенка во многом определяется условиями его внутриутробного развития (Барашнев Ю.И., 1991, 1995; Баранов A.A., 1998; Вельтищев Ю.Е., 1996, 1998; Шниткова Е.В. и соавт., 2000).

Основными, тенденциями изменения' перинатальных показателей в России в течение 90-х годов являются нарастание недоношенности и удельного веса маловесных детей, число которых с 1999 г. превысило число недоношенных (Суханова, 2006). Внутриутробная гипоксия вследствие патологии матери, вирусно-бактериальные инфекции, стрессовые состояния при беременности, недостаточность питания матери и другие неблагоприятные факторы оказывают повреждающее действие на плод, что приводит к «накоплению груза патологии в поколениях». По свидетельству Ю.И. Барашнева (2002), с перинатальным периодом связано 60-70% причин возникновения детской инвалидности. Большую роль при этом играют острые и хронические соматические заболевания матери (в основном острые респираторные вирусные инфекции и хронический пиелонефрит), анемия, угроза прерывания беременности, токсикоз, осложнения в родах и недоношенность. Все вышеперечисленные факторы способствуют развитию гипоксии плода, которая и определяет в дальнейшем неврологическое здоровье и инвалидность с детства. Именно эти факторы наблюдаются у 82,7% матерей детей-инвалидов с детским церебральным параличом.

У детей, перенесших гипоксию разной степени тяжести, наблюдаются различные психоневрологические расстройства, начиная от минимальных мозговых дисфункций и до тяжелых форм детского церебрального1 паралича. У детей 7-10 лет с трудностями обучения в школе перинатальное поражение мозга встречается в 85% случаев (Аксенова A.M., Аксенова Н.И., 2001).

Нарушения формирования функций коры головного мозга проявляется в виде дезадаптационного синдрома. Неврологические нарушения выражаются в сочетании локальных симптомов, связанных с незрелостью коры больших П9лушарий (дислексия, дисграфия, нарушение памяти), и психовегетативных симптомов, отражающих дисфункцию лимбико-ретикулярного комплекса. Вегето-соматическая дезинтеграция обусловливает наличие соматической патологии (кардиопатия, дисфункция желудочно-кишечного тракта, аллергические заболевания), значение которой возрастает к 3-м годам (Багарова Е.А. и соавт., 2002);

По данным многочисленных исследований, на возникновение болезней и развитие инвалидности оказывает влияние, как правило, комплексное воздействие различных факторов: биологических, социально-экономических, экологических, медико-организационных и других (Балева Л.С., 1987; Дмитриев А.Д., 1994; Зелие Ж.И., 1994; Вельтищев Ю.Е., Фокеева В.В., 1996; Филатов H.H. и соавт., 1998; Лебедькова С.Е., 1998; Мойсеюк О.В., 1999; Румянцева Е.Г., Дмитриев Д.А., 1999; Устьянцев С.Л., Куликов В.Г., 1999; Ходжаян А.Б., 1999; Коновалов O.E. и соавт., 2000; Матвеева

H.А., 2000; Сухарев А.Г. и соавт., 2000; Сабирова З.Ф., 2001; Кучма В.Р. и соавт., 2003; Goldman L.R., 1998; Landrigan P.J., 1998; Woolf A. et. al., 1999; Segala С., 1999; Gadin K.G., Hammarstrom A., 2000; Klostermann et al.,2000).

Одним из ключевых моментов в решении проблемы установления причин развития инвалидности у детей является выявление различных факторов риска, оказывающих неблагоприятное воздействие на организм ребенка.

Факторы риска - это сочетание условий, агентов, определенных физиологических состояний, образа жизни, значительно увеличивающих подверженность той или иной болезни, повышающих вероятность утраты7 здоровья, возникновения, рецидивирования и прогрессирования болезней (Вельтишев Ю.Е., 1994).

Несмотря на многообразие факторов риска, механизм их действия на организм в целом заключается в снижении резистентности- вследствие изменения иммунной системы, ответственной за устойчивость организма к неблагоприятным факторам внешней среды. Как известно, иммунологической недостаточности принадлежит ведущая роль в развитии затяжных рецидивных, хронических, аллергических, аутоиммунных заболеваний (РимарчукГ.В., 1998).

К серьезным факторам риска для различных нарушений психомоторного развития ребенка, трансформации в резистентные формы эпилепсии и развития ДЦП Володин Н.Н. и соавт. (2002 г.), относят неонатальные судороги, за клинические проявления которых в 65-85% ответственна церебральная гипоксия-ишемия, в 12-16% — внутренние кровоизлияния, в 5-15 % - нейроинфекции, в 1,6-10% — эмбриофетальная патология, в 3-5% - дисметаболические нарушения.

Изучение факторов риска всегда представляло большой интерес, который не ослабевает до настоящего времени, поскольку своевременное устранение неблагоприятных факторов, способствует предупреждению инвалидности у детей, что является одной из актуальнейших задач социальной педиатрии (Максименко Л.Л., 1992; Черданцева Г.А., 1996; Соколова О.В., 1998; Еникеева З.М., 1999; Jessop D. L., 1994).

Важнейшими факторами, в значительной степени способствующими ухудшению состояния здоровья детей, являются неблагоприятные условия жизни, которые сложились в России в 90-е годы в результате глубокого социально-экономического и политического кризиса.

Резкое снижение употребления молочных продуктов, мяса, овощей и фруктов обусловливает недостаточное обеспечение организма кальцием, железом и другими необходимыми для жизнеобеспечения веществами. До 44% детей и подростков в современной России из-за недостатка кальция страдают остеопорозом. По регионам от 40 до 90% беременных женщин испытывают разную степень дефицита того или иного макро- или микронутриента. При таком положении дел в стране социальный фон может в значительной мере обусловливать формирование болезней и инвалидизацию детей (Воронцов И.М., 1998; Tulloch J., 1999).

По мнению Чепурных Е.Е. (2001), в состоянии здоровья детей за последние 15 лет наблюдается отрицательная динамика. Растет процент детей, страдающих близорукостью, нервно-психическими, аллергическими заболеваниями. К группе часто болеющих детей (4 и более заболеваний в течение одного года) по среднероссийским показателям относится более 20% учащихся (Альбицкий В.Ю и Баранов A.A., 1986).

Современные неблагоприятные условия существования, сложившиеся под влиянием целого комплекса социально-психологических и биологических факторов, способствуют искажению психологического и психического здоровья подрастающего поколения. Так, за последнее десятилетие прошлого века частота психических расстройств у детей в возрасте до 10 лет увеличилась на 17%, а у подростков - в 2 раза (Медведева Е.Ю., 2007).

В целом частота пограничных психических расстройств колеблется от 22 до 71%, при этом увеличивается как доля тяжелых форм патологии (главным образом за счет детей из асоциальных по образу жизни и хронически конфликтных семей и детей, оставшихся без попечения родителей), так и доля пограничных расстройств (Шарапова О.В., 2001).

Среди взрослого населения и подростков-потенциальных родителей в последнее десятилетие особенно высокими темпами растут такие социально обусловленные и социально значимые заболевания, как туберкулез, сифилис, алкоголизм, наркомания. У подростков 15-17 лет за период с 1993 по 2000 гг. заболеваемость алкоголизмом увеличилась на 6,8% и наркоманией — в 8,9 раз. (Ентус В.А., 2002).

По последним данным Центра мониторинга вредных привычек, среди детей и подростков почти 3-ий из каждых четырех обследованных сельских школьников употребляют алкоголь, каждый третий мальчик и каждая пятая девочка курят (Положение с потреблением психоактивных веществ., 2003). Рано (до 10 лет) приобщаются к курению 26% мальчиков. Из 100 обследованных 8 подростков-мальчиков и 4 девочки пробовали наркотически действующие и токсикоманические вещества. На регулярной*- основе их употребляют 2% сельских школьников и 1 % школьниц.

Распространенность потребления психоактивных веществ среди городских детей и подростков еще выше: алкоголизация городских подростков составляет 81,4 % у мальчиков и 87,4 % у девочек; экспериментирование с наркотическими веществами среди городских школьников достигает 17,0 и 9,8 %; употребляют их на регулярной основе 6,2 и 2,9 %. Употребление наркотиков путем их внутривенного введения способствует заражению подростков 15-17 лет ВИЧ-инфекцией (Бойко Ю.П., 2001). К началу 2002 г. в России число ВИЧ-инфицированных подростков составило 5 864 человек, а всего ВИЧ-инфицированных детей, по данным Г.Г. Онищенко (2001), на начало 2007 года - 15 тысяч.

Алкоголизм, наркомания и токсикомания, ИППП, ВИЧ/СПИД, существенно ухудшают соматическое и репродуктивное здоровье как лиц женского, так и мужского пола и представляют серьезную угрозу для здоровья будущих поколений. Об этом наглядно свидетельствуют работы Г.Г. Копейкиной О.В. (2003), показавшей стремительный рост в последние годы в России социального сиротства: по данным 2001 г. их число в РФ в домах ребенка составило 74,3%, а в неблагополучном в геополитическом плане Ставропольском крае достигло 92,0%.

Показатели, характеризующие состояние здоровья женщины-матери и ее потомства, называют барометром социально-экономического развития общества и качества оказания медицинской помощи (Фролова О.Г., Николаева Е.И., 1994; Вельтищев Ю.Е., 2000; Савельева Г.М. 2002; Фролова О.Г. и соавт., 2002).

На фоне кардинальных политических, социальных и экономических преобразований в стране на протяжении последнего десятилетия данные статистики регистрировали двукратный подъем заболеваемости населения, особенно среди наиболее чувствительных к меняющимся условиям среды беременных и их потомства, детей раннего возраста и подростков, - т.е. в критические периоды жизни, роста и развития, когда организм матери, плода, ребенка функционирует с максимальным напряжением (Цыбульская И.С. и соавт., 2003).

Будущее в решении проблем- оздоровления населения и снижения показателей инвалидности населения принадлежит активной разработке и внедрению в практику деятельности лечебно-профилактических, реабилитационных учреждений системы здравоохранения и социальной защиты, а также учреждений системы образования программ, направленных, в первую очередь, на пропаганду и внедрение в повседневную жизнь каждого гражданина с раннего детства основ здорового образа жизни.

Данное положение подтверждено многими исследователями (Ваганов H.H., 1996; Казначеев В.П., Склянова H.A., 1999; Ильин А.Г. и соавт., 1999;

Колбанов В.В., 1999; Протас Е.С., 1999; Степанов М.И. и соавт. 2000; Сухарев А.Г., 2000; Кучма В.Р. и соавт., 2000, 2003; Онищенко Г.Г., 2001; Taylor В, 1989; Zipper I.N., Broughton A., Behal L., 2000).

1.3. Пути профилактики детской инвалидности

Инвалидность вместе с демографическими факторами и показателями заболеваемости служит одной из интегральных характеристик общественного здоровья и уровня жизни населения. Ее профилактика является важнейшей задачей для служб здравоохранения и социальной защиты населения (Гришина Л.П., 1993; Гос. Доклад «О положении инвалидов в Российской Федерации», 1998; Лисицын Ю.П., 1999; Вельтищев Ю.Е., Зелинская Д.И., 2000; Зелинская Д.И., Кобринский Б.А., 2000; Duncan В., 1996; Kasnat M.J., Graves Р, 2000).

Показатели инвалидности отражают не только влияние заболеваемости и травматизма населения, но и сигнализируют о качестве и эффективности лечебно-профилактических мероприятий, успехах и недостатках этой работы (Леонов С.А., Калиниченко И.Н., 1999; З'ахаренков В.В., 2003; Drummond M.F., Stoddard G.L. Torrance G.W., 1994; Eizenberg L., 1996).

Достаточно сказать, что 68,5% заболеваний, приводящих к инвалидности, можно предотвратить, если обеспечить полноценное медико-генетическое консультирование (Дубинин Н.П., 1994; Новиков П.В., 1994; Новиков П.В., Евграфов О.В., 1999), устранить факторы риска во время беременности и создать условия для безопасных родов (Баранов A.A. и соавт., 1999; Айламазян Э.К., 1999; Черданцева Г.А., 1999; Flete N.A., Foley J., 1993).

Поскольку подавляющее большинство выявленных нарушений обусловлено наследственной патологией и врожденными заболеваниями, возникшими в период беременности и родов (72,4%); мероприятия по профилактике инвалидности у детей должны быть направлены на уменьшение «генетического груза» популяции (Барашнев Ю.И., 1991).

В России в целом, профилактика еще не стала эффективным средством борьбы с заболеваниями ни на индивидуальном, ни на популяционном уровнях, несмотря на благоприятный опыт в этом ряда стран Европы и Скандинавии.

В основу профилактических воздействий там было положено снижение распространения факторов риска, причем основная роль в успешном развитии профилактики принадлежала службам первичной медико-санитарной помощи. Целый комплекс мероприятий, проводимых на первом году жизни- детей (постоянное наблюдение участкового педиатра и. медсестры детской поликлиники, обязательный осмотр специалистами), до и во время пребывания их в детском саду и школе (периодические профилактические осмотры специалистами с последующей коррекцией выявленных нарушений), а также диспансерное наблюдение по показаниям, обеспечивает профилактические мероприятия на уровне амбулаторно-поликлинических и образовательных учреждений.

Затруднения в проведении профилактической работы создает отсутствие ее финансовой поддержки со стороны страховых компаний и руководителей здравоохранения, а также недостаточные знания и навыки в области первичной и вторичной профилактики у врачей первичного звена здравоохранения и медицинских работников образовательных учреждений; отсутствие вовлечения в эту деятельность психологов и специалистов социальных служб (Грачева А.Г., 1998; Стефаниди Н.С., Козловский, И.З., 1998; Бутеева В.В., 2000; Миронов Н.Е., 2000; Пучина О.Н., 2003).

Проблемы ранней диагностики и качественного восстановительного лечения при любом заболевании ребенка очень злободневны для современного здравоохранения (Володин Н.Н. и соавт., 1999; Hall D.M., Stewart-Brown S., 1998; Starfitld В., 2000) и не всегда решаемы.

Единый медико-педагогический процесс, включающий в себя комплекс лечебно-оздоровительных мероприятия и методы педагогической коррекции это неотъемлемая составляющая реабилитации (Заваденко H.H. и соавт., 1997; Доскин В.А., 1998; Jessor D.L., 1994; Amuno Р., 1999).

Колоссальный социально-экономический и моральный ущерб, наносимый инвалидизацией (Кобзев Д.Ю., 1998; Steudles F., 1986; Segala С., 1999) придает особую актуальность и важность разработке эффективных профилактических программ не только на федеральном, но и на территориальном уровнях (Ивановская О.Д., 1996; Стуколова Т.И. и соавт., 1999; Эдиева Э.А., 2003).

РЕЗЮМЕ

В литературном обзоре, посвященном анализу публикаций по детской инвалидности, приводятся современные представления о здоровье детей, критических периодах их роста и развития, заболеваниях и инвалидизации детей, факторах, способствующих развитию инвалидности, ее возрастных особенностях. При этом особо подчеркивается, с одной стороны, генетическая основа многих патологических состояний матери и ребенка, а с другой, - поздняя диагностика многих случаев тяжелых болезней, что способствует инвалидизации детей. Знание причин детской инвалидности помогает бороться со все возрастающим явлением детского «нездоровья» и инвалидизации.

Настоящее исследование направлено на изучение возрастных особенностей роста и развития детей, их критических периодов, когда наиболее вероятно снижение адаптивно-компенсаторных возможностей детского организма, переход заболеваний в хроническую форму, потеря достаточности функционирования организма как единой системы - и инвалидизация. Именно такой подход обеспечит возможность своевременного и полного учета риска заболеваемости, ее хронизации и инвалидизации детей и разработки мер профилактики детской инвалидности.

Для этого предполагается тщательное изучение различных проявлений дизадаптации и «нездоровья» при разных условиях среды обитания (в частности, до и после дефолта августа 1998 года, когда значительно ухудшились социально-экономические условия жизни большинства россиян), а также разработка системы оценки «качества жизни» (суммарной оценки физического, психо-эмоционального, социального и умственного функционирования) с целью использования ее для выявления детей, составляющих группу риска возможного срыва адаптационных механизмов, декомпенсации и инвалидизации.

Глава И. Материалы и методы исследования

В настоящем исследовании определение структуры и динамики детской инвалидности и ее возрастных особенностей проводилось по суммарным среднероссийским показателям с использованием базовых данных статистики Росстата, а качества жизни детей (в популяции, у больных детей и детей-инвалидов) - методом социально-гигиенического исследования (с помощью опросных карт).

Для решения поставленных задач исследования проводили поэтапно (схема 1). Вначале была изучена нормативная база и данные литературы по вопросам здоровья детей и его оценки, возрастных особенностей детского организма, современных представлений о значении и оценке качества жизни детей, а также о детской инвалидности, ее возрастных особенностях и факторах, влияющих на инвалидизацию детей в разные периоды их жизни. Был изучен понятийный аппарат по интересующим нас вопросам, включенным в исследование. I

На следующем этапе были определены базы исследования и социально-экономическая ситуация на территориях в анализируемые 1996-2005 гг.; разработана методология построения исследования: анализа данных статистики по России на основании тщательной проработки показателей, приведенных в статистической форме № 19 (по общей и первичной инвалидизации детей разных возрастов, по главным нарушениям здоровья и заболеваниям, обусловившим инвалидность детей в динамике за 1996-2005 годы), а также представлена методология повозрастной оценки качества жизни детей.

На третьем этапе изучали тенденции инвалидизации детей в динамике возрастных периодов при стабильных и измененных социально-экономических условиях жизни также по данным официальной статистики по трехлетним периодам - преддефолтном и двух постдефолтных (алгоритм этих определений изложен ниже в разделе данной главы «2.2. Методология и методы исследования»).

Методика и организация исследования

Этапы исследо вания Задачи этапа Методы исследования Источник информации Объекты и объемы исследования

1. Изучение литературы по теме Аналитический Данные отечественной и зарубежной литературы 229 публикаций, в т.ч.: 184 отечественных авторов; 45 зарубежных авторов

2. Определение структуры к динами детской инвалидности в современной России в возрастном аспекте Статистический Аналитический Ст.форма№ 19 1996-2005 гг.

3. Определение тенденций инвалидизации детей в динамике возрастных периодов при стабильных и измененных социально-экономических условиях жизни современной России Статистический Анал ити ческий Ст.форма№ 19 Динамика повозрастных изменений по 17 классам заболеваний и 11 нозологиям за 1996-1998 1999-2001 2003-2005 гг.

4. Изучение качества жизни больных детей и детей-инвалидов Социально-гигиенический (анкетный опрос Математическая обработка данных Опросники по определению качества жизни детех 7097 детей, из них: 3142 здоровых; 3955 больных, в т.ч.: 452 ребенка-инвалида

5. Разработка предложений по предупреждению инвалидизации детей с учетом их возрастных особенностей и качества жизни На основании результатов научных исследований на предшествующих этапах работы

На четвертом этапе проводили изучение качества жизни детей (здоровых, больных, инвалидов) с использованием опросных карт в 12 субъектах Федерации (в 3-х Центрального, 2-х Северо-Западного, 2-х Южного, 1-ом Приволжского, 1-ом Уральского, 2-х Сибирского и 1-ом Дальневосточного федеральных округов) с последующей их математической обработкой.

На последнем этапе, используя полученные на предшествующих этапах данные, были разработаны теоретическое обоснование и практические предложения по профилактике детской инвалидности.

2.1. Характеристика баз исследования

Всего в исследовании качества жизни больных детей и детей-инвалидов, как сказано выше, были включены 12 территорий, относящиеся ко всем семи территориальным округам Российской Федерации. Разносторонние сведения по этим территориям отражают социально-экономическую ситуацию, имевшую место в стране в целом в исследуемые 1996-2005 годы и поэтому показатели, относящиеся к этим 12 территориям, могут характеризовать положение в стране в указанный период времени.

Наибольшие различия, которые a priori могут повлиять на социальную инфраструктуру и уровень жизни территорий, участвовавших в обследовании, являются удельный вес сельских жителей (максимальный в Краснодарском и Ставропольском краях, республике Бурятия, Удмуртия и Воронежской области) и низкая плотность населения, что в наибольшей степени выражено в Архангельской области, Республики Бурятия, Иркутской области и в Приморском крае (табл. 2.1). Здесь и далее жирным шрифтом выделены наихудшие (максимальные или минимальные) значения в указанных категориях - по годам или в пределах возрастного периода.

Характеристика территории

Территории Население (всего)* Из них сельское* Плотность населения Площадь (тыс. км '

Российская Федерация 142 754 626 767 (27,1) г. Москва 10 406,0 -

Московская область 6 612,0 1 293,0 (19,6%) 362,5 47,0

Воронежская область 2 334,1 876,4 (37,5%) 44,5 52,4

Архангельская обл. 1304,5 330,0 (25,3%) 2,2 587,4

Калининградская обл. 945,0 212,2 (22,5%) 62,6 15,1

Ставропольский край 2 717,9 1 190,4 (43,8%) 40,9 66,5

Краснодарский край 5 100,3 2 413,6 (47,3%) 67,1 76,0

Удмуртская республика 1 552,8 475,6 (30,6%) 36,9 42,1

Свердловская область 4 428,2 7 51,4 (17,0%) 22,7 194,8

Бурятская республика 969,2 416,8 (43,0%) 2,8 351,3

Иркутская область 2 545,3 532,0 (20,9%) 3,3 767,9

Приморский край 2 035,8 500,8 (24,6%) 12,3 165,9

- на 01.01.2005 г. (тыс. человек)

Жилищные условия граждан оказались наихудшими в условиях: проживания на территориях с низкой плотностью населения (Архангельская и Иркутская области, Приморский край), а также при высоком удельном весе сельского населения (Воронежская область, в определенной степени Краснодарский край, и Удмуртская - республика). Особенно неблагоприятны все показатели условий проживания населения при сочетании высокой доли сельского населения и низкой плотности его расселения (Бурятская республика). Этот факт не может не отразиться на состоянии здоровья населения и, в первую очередь, проживающих там детей (табл. 2.2).

Таблица 2. 2

Условия проживания (состояние жилья в 2005 г. — в %)

Территории Водопровод Канализация Центральное отопление Газофи-кация Горячая' вода Ветхое и аварийное жилье

Российская Федерация 75,6 71,5 79,8 70,1, 62,9 3,2 г. Москва 99,9 99,8 99,9 50,6 95,1 0,4

Московская обл. 83,3 81,0 87,0 77,9 74,8 1,2

Воронежская обл. 61,1 59,0 62,6 84,5 52,5 0,8

Архангельская обл. 58,9 56,9 60,3 55,4 52,0 7,8

Калининградская обл. 92,2 88,2 79,7 93,6 70,1 3,6

Ставропольский край 78.0 70,6 74,0 91,8 63,3 1,5

Краснодарский край 74,8 69,8 67,9 81,0 57,8 1,4

Удмуртская респуб. 74,0 64,2 71,0 75,7 55,8 2,3

Свердловская обл. 79,2 77,2 80,6 65,3 71,9 1,8

Бурятская республика 50,1 49,1 50,6 12,6 42,3 7,6

Иркутская область 68,0 66,4 70,4 17,2 62,5 6,6

Приморский край 74,0 72,7 79,0 13,1 57,4 2,6

Практически во всех территориях, принявших участие в анкетировании, в конце 90-х годов зарегистрирован значительный рост доли населения с доходами ниже прожиточного минимума, особенно в 1999-2001 годах, т.е. в ближайшие три года после дефолта конца 1998 года прошлого столетия произошло четкое увеличение числа бедных людей. В наибольшей степени этот процесс проявился в Бурятии и Приморском крае, где число граждан с доходами ниже прожиточного минимума в эти годы превышали 50%, а также в Архангельской и Воронежской областях, Удмуртии, Краснодарском и Ставропольском краях, где проживает много сельских жителей (здесь число бедных в конце 90-х годов составляло 40-49%). Показатель бедности населения и в 2005 году остается выше относительно исходного 1996 г. Среди жителей Бурятии высокий процент бедных сохранялся особенно длительно (табл. 2.3).

Таблица 2.3

Удельный вес населения с доходами ниже прожиточного минимума (в %)

Территории 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005гг

Российская Федерация 22,1 20,8 23,4 29,9 28,9 273 24,2 20,6 17,6 15,8* г. Москва 18,0 16,5 16,4 22,4 23,6 21,8 20,7 18,6 14,6 13,2

Московская область. 24,0 20,3 22,3 27,7 35,2 30,9 27,4 25,9 21,5 18,8

Воронежская обл. 25,1 20,2 20,1 29,4 41,9 36,6 33,8 28,8 25,1 24,1

Архангельская обл. 27,7 25,3 33,0 49,5 33,5 27,4 26,5 23,5 19,7 18,2

Калининградская обл. 125,6 25,0 25,5 32,0 37,7 39,1 39,6 28,0 25,5 20,5

Ставропольский край 30,3 34,8 37,9 45,2 45,2 43,1 39,4 33,6 28,7 24,5

Краснодарский край 24,3 23,7 25,5 36,9 43,7 36,8 32,0 29,2 26,6 26,8

Удмуртская республика 26,6 24,1 31,0 46,9 35,1 33,3 30,4 30,1 26,1 23,3

Свердловская обл. 25,6 23,1 30,2 31,7 28,8 27,7 24,3 17,8 15,3 13,3"

Бурятская республика 49,4 44,3 44,3 50,5 53,5 48,6 37,2 36,7 38,3 33,9

Иркутская область 30,8 27,3 27,2 29,9 35,5 36,6 31,9 31,2 29,2 21,3

Приморский край 30,4 28,6 31,9 39,8 55,9 52,1 46,9 37,5 30,5 27,6

- Доклад Минэкономразвития по предварительным итогам реализации послания Президента РФ Федеральному собрании. РФ, декабрь 2005 г (ж «Вопросы статистики», 2007 г., №3, стр. 37-43).

Соответственно высокому показателю бедности в большинстве территорий наблюдался значительный уровень безработицы, наиболее выраженной и длительной в той же Бурятской республике. Но если показатели бедности жителей территорий были наибольшими в интервале 1999-2001 гг., то подъем уровня безработицы наблюдался раньше - в интервале 1998-2000 гг., а в территориях с наибольшей долей сельского населения — еще раньше: в 1997 и даже в 1996 гг. (табл.2.4).

Уровень безработицы (в %)

Территории 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005гг

Российская Федерация 11,8 13,2 13,0 10,5 9,1 8,0 8,6 8,2 7,6 г. Москва 6,3 4,8 4,8 5,6 3,8 2,1 1,4 1,3 1,6 0,8

Московская обл. 7,6 8,8 9,9 10,5 7,4 5,5 4,3 4,4 3,7 3,6

Воронежская обл. 8,2 8,1 9,7 11,4 10,0 9,6 8,9 8,1 8,6 3,3

Архангельская область 12,0 12,4 14,9 14,9 12,4 8,6 8,1 9,9 7,2 5,5

Калининградская обл. 13,9 11,5 16,8 15,6 15,6 8,8 7,2 7,6 6,5 6,6

Ставропольский край 9,8 13,9 16,2 18,5 13,9 9,7 9,7 10,5 9,6 7,0

Краснодарский край 10,7 16,5 16,3 15,2 12,8 10,9 7,6 10,2 8,8 7,5

Удмуртская республика 13,1 12,1 12,6 11,3 9,3 7,5 7,9 6,7 6,5 6,6

Свердловская область 8,5 10,2 10,5 13,8 .10,0 7,8 8,5 7,6 7,3 6,7

Бурятская республика 14,6 21,3 22,0 17,3 19,1 18,4 15,4 16,9 15,3 12,0

Иркутская область 11,2 14,4 13,6 14,7 11,6 11,2 11,1 11,7 10,5 10,0

Приморский край 9,6 13,3 14,7 13,5 12,3 8,7 9,1 8,1 9,6 8,0

Одним из важных показателей условий жизни населения территорий является уровень обеспечения населения медицинскими кадрами, г Проведенный анализ численности врачей на 10 ООО жителей территорий, принявших участие в обследовании качества жизни детей, показал, что г обеспеченность врачебными кадрами повсеместно, за исключением г.

Москвы, не высок, но относительно стабилен.

В то же время обеспеченность населения кадрами- средних медицинских работников в последние годы в сельских регионах у относительно увеличивается, а в ряде территорий с высокой инфраструктурой (г. Москва, Московская и Калининградская области) уменьшается - очевидно, за счет ухода медицинских работников в иные, более привлекательные и выше оплачиваемые профессии (табл.2.5).

Таблица 2.5

Численность врачей (на 10 ООО человек населения)

Территории 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005гг

Российская Федераци. 45,7 46,1 46,7 47,1 47,2 47,3 47,9 48,0 48,4 48,8г. Москва 73,0 73,9 73,2 73,0 72,7 72,0 72,8-' 74,0 75,5 76,1

Московская обл. 32,8 32,6 33,7 33,8 32,9 32,9 32,9 34,3 36,0 35,5

Воронежская обл. 46,2 47,8 48,7 49,9 49,6 50,4 51,1 51,6 53,0 54,2

Архангельская обл. 46,0 46,2 46,5 47,0 50,4 50,5 51,0 52,7 52,4 52,8

Калининградская обл 40,4 39,8 37,0 36,0 35,9 35,3 35,4 35,6 36,0 35,5

Ставропольский край 46,6 47,2 44,6 45,2 43,1 43,5 42,7 42,8 43,5 45,5

Краснодарский край 42,5 41,9 42,8 43,7 43,0 42,5 43,2 43,3 42,4 42,6

Удмуртская республ. 53,1 53,1 56,8 57,5 58,1 58,4 56,5 56,6 56,4 56,9

Свердловская обл. 39,3 40,1 41,2 41,8 41,9 41,6 41,8 42,4 41,5 41,8

Бурятская республика 38,9 36,7 37,0 37,3 38,0 37,7 38,3 38,4 38,3 38,8

Иркутская область 42,5 42,2 42,4 43,9 46,5 46,6 47,1 47,8 47,2 46,9

Приморский край 50,4 51,0 51,4 52,2 53,1 53,2 53,8 53,9 53,0 53,1 л 1

Численность среднего медицинского персонала (на 10 ООО человек населения)

Территории 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005гг.

Российская Федерация 112,7 111,4 111,4 111,3 108,4 107,8 109,3 108,5 108,6 108,0 г. Москва 126,0 126,0 125,9 124,8 102," 99,8 99,5 94,1 94,3 95,2

Московская область 90,9 89,1 92,3 90,7 85,5 82,4 81,1 82,1 88,1 84,7

Архангельская обл. 127,5 125,7 124,9 128,0 125,3 124,3 128,0 141,6 142,2 140,1

Воронежская область 111,5 111,8 113,6 114,9 114,С 112,7 117,2 118,2 119,0 120,0

Калининградская обл. 112,8 108,5 98,9 97,6 95,0 87,0 87,3 86,1 84,9 83,4

Ставропольский край 99,6 98,4 93,4 93,7 98,1 88,7 88,0 88,2 90,2 119,1

Краснодарский край 105,1 101,4 103,2 102,9 98,6 96,1 97,0 100,3 93,6 91,7

Удмуртская республике 126,9 123,3 133,2 128,2 127,с 128,6 125,5 126,3 124,9 125,5

Свердловская область 110,9 110,2 112,2 111,3 109,7 108,5 110,4 111,0 109,4 110,1

Бурятская республика 103,1 96,9 97,6 98,9 98,6 101,7 105,5 106,8 107,2 109,3

Иркутская область 109,0 106,6 106,5 106,2 108,1 107,9 110,5 110,9 110,6 108,8

Приморский край 89,1 90,8 90,5 89;9 88,4 87,2 88,2 87,9 86,8 86,3

2.2. Методология и методы исследования

Для решения поставленных в работе задач был использован ряд методологических подходов:

I. Изучение данных статистики (структуры) детской инвалидности за годы существования статистической формы № 19 по учету инвалидности у детей (1996-2005 гг.); группировка годовых интервалов, разграничивающих относительно стабильные годы жизни населения России (1996-1998 гг.), и годы, когда условия жизни семей и общества в целом негативно изменились в, связи с дефолтом августа 1998 г. При этом постдефолтный период был разделен на две части: ближайшие постдефолтные годы (1999-2001) и, отдаленные постдефолтные годы (2003-2005). Год 2002 намеренно в эту схему не был включен в связи с тем, что в этом году проходила всеобщая диспансеризация детей, когда к осмотрам детей привлекался более широкий, чем обычно, спектр специалистов и применялись дополнительные методы исследования, что закономерно повышало вероятность выявления больных детей и присвоения им статуса ребенка-инвалида.

II. При оценке динамики изменений для большей достоверности, объективности и наглядности рассчитывали среднегодовые показатели для всех данных по инвалидности детей за указанные выше годовые интервалы. Например, складывали данные по травмам и отравлениям детей 5-9 лет за 1996-1997-1998 годы (3,78+4,42+5,09=13,29). Полученную сумму поделили на 3 и получили среднегодовой показатель 4,4 на 10 ООО. Расчет для 5-9-летних за период 1999-2000-2001 годы составил: (5,86+5,86+5,28=17,0). Среднегодовой показатель за эти годы стал равен (17,0/3=5,67). Для детей 0-4 лет суммарный показатель за 3 года (1996-1997-1998) составил (1,34+1,51+1,93=4,78), что в среднем будет (4,78/3=2,59), а для 1999-20002001 гг. сумма будет равна (2,09+2,12+1,89=6,04) и среднегодовой показатель — (6,04/3 =2,01 на 10 000). Усредненные показатели по различным, классам и нозологиям в дальнейшем использовали при расчетах изменения их по периодам, при определения темпов роста показателей инвалидности и т.п.

III. При определении характера и степени изменения показателей у детей при переходе их в следующий возрастной период (от 0-4 в 5-9-летний; от 5-9 в 10-14-летний; от 10-14 в 15-17-летний) при относительно стабильных условиях жизни (в одном временном интервале) рассчитывали разницу между ними в одном временном интервале в процентах. Например, сравнивали изменение показателя инвалидности, обусловленной травмами и отравлениями, у детей в возрасте 5-9 лет по сравнению с предшествующим периодом 0-4 лет. При этом отношение данного показателя у 5-9-летних к аналогичному показателю в возрасте 0-4 лет во временном интервале 19961998 гг. (4,43/1,59) составило 2,786. Полученный результат свидетельствует о том, что с возрастом (у 5-9-летних, по сравнению с 0-4-летними) в условиях относительной стабильности условий жизни показатель инвалидности увеличивается в 2,79 раза (или +178,6%).

IV. При определении характера и степени изменений показателей у детей при переходе их в следующий возрастной период в условиях негативных изменений среды их обитания расчеты показателей для решения этой задачи производили следующим образом: сравнивали направленность и степень изменений при переходе из одного возрастного интервала в следующий возрастной интервал в базовом преддефолтном и ближайшем постдефолтном периоде. Примером могут служить расчеты, аналогичные изложенным в приведенном выше разделе III. Там был определен показатель, касающийся возрастных изменений от уровня 0-4-летних к уровню 5-9-летних в преддефолтное время, равный +178,6%. Теперь для ближайшего постдефолтного временного интервала (1999-2000-2001 гг.) при делении соответствующих показателей инвалидности, обусловленной травмами и отравлениями, у детей в возрасте 5-9 лет по сравнению с предшествующим периодом 0-4 лет (5,67/2,01) получается величина 2,821 (т.е. соответствующее возрастное увеличение в данном интервале времени происходит в 2,82 раза, или +182,1%). Таким образом, в условиях негативно измененной среды обитания возрастное изменение темпов роста для сравниваемых двух возрастных периодов, хотя и умеренно, но увеличивается от 178,6% до 182,1%.

V. Для комплексной индивидуальной оценки состояния здоровья детей нами были использованы опросники качества жизни детей на первом году жизни, в возрасте 2-4; 5-7; 8-12 и 13-17 лет, разработанные в ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Росздрава» (приведены в полном объеме в Приложении I к данной работе).

Каждый из этих вопросников состоит из трех разделов: 1,- собственно оценка качества жизни (четыре блока: физическое, психоэмоциональное, социальное и умственное); 2 - оценка заболеваемости; 3 -оценка социального статуса семьи ребенка. Все эти показатели определялись в баллах.

1) Качество жизни ребенка оценивается в раннем или младшем возрастах родителями и врачами-педиатрами, а в старшем возрасте — детьми и медицинскими работниками

На первом году жизни:

• физическое функционирование: оценка развития производится по возрастам в интервалах 1-3; 4-6; 7-8; 9-10 и 11-12 месяцев (учитывается отставание по сравнению с известным нормативом). Кроме того, определяют характерные для данного возраста проблемы, каждая из которых имеет свое балльное выражение;

• психо-эмоционалъное функционирование: оценивается развитие по указанным выше возрастным интервалам и наличие проблем (легко и часто возбуждается, беспокойный короткий сон, много плачет и кричит, мало активен, мало реагирует на внешние воздействия),

• социальное функционирование: указываются признаки по возрастам и учитываются проблемы по самообслуживанию и контактам с окружающими, определяемые к возрасту 10-12 месяцев (не ест с ложки, не пьет из чашки, не выполняет простейшие просьбы, не умеет действовать с игрушками, не узнает близких);

• умственное функционирование, способность к обучению учитываются соответствующие проявления (такие как понимание тона и смысла обращения, самостоятельное употребление слов) и наличие таких проблем, как неспособность подражать действиям и звукам, понимать речь, произносить слоги.

В возрастные периоды 2-4; 5-7; 8-12; 13-17лет:

• физическое,

• психо-эмоционалъное,

• социальное и

• умственное функционирование в каждом из указанных возрастных периодов вопросы по блокам соответствуют возрастным возможностям и особенностям и балльную оценку в каждом блоке респондент выбирает из пяти возможных вариантов, когда каждый из указанных признаков встречается: никогда, почти никогда, иногда, часто или почти всегда.

2) Условия жизни семьи

Этот блок состоит из четырех частей и имеет стандартную структуру для опросников, предназначенных детям всех возрастов, включая сведения о:

- полноте семьи и многодетности;

- материальном обеспечении (указаны вариации среднедушевого дохода семьи в месяц);

- состоянии жилья (без удобств; сырое/холодное; коммунальная квартира или общежитие; без постоянного места жительства);

- внутрисемейных проблемах (конфликтные взаимоотношения; есть правонарушители, пьющие или наркоманы).

В этих блоках балльная стоимость признаков различна в соответствии с градуировкой их тяжести.

3) Сведения о заболеваемости детей: на первом году жизни о:

- частых и длительно текущих острых заболеваниях;

- характерных для конкретного возрастного периода фоновых состояниях (гипотрофия, анемия, рахит, неустойчивое артериальное давление, расстройство менструации и пр.);

- хронических заболеваниях (не требующих и требующих систематического лечения);

- наличии инвалидности (здесь предусматривается три степени ограничения возможностей: инвалидность, не требующая специальных вспомогательных средств; инвалидность, требующая применения коляски, протеза, домашнего ухода; инвалидность с полной потерей зрения или способности передвижения, с нарушением сознания и т.п.

Отличием используемой в работе системы оценки качества жизни ребенка от известных иностранных аналогов является то, что в пакете документов, разработанных в ФГУ «ЦНИИОИЗ Росздрава» имеются специальные опросники, касающиеся качества жизни детей первого года жизни, а также ведется комплексной учет оценки качества жизни, заболеваемости и социального статуса семьи на всех этапах жизни ребенка.

При оценке достоверности различий полученных данных о качестве жизни больных детей и детей-инвалидов в сравнении с популяционными данными вслед за расчетом средних показателей с соответствующей ошибкой средних чисел рассчитывали ^критерий, или критерий Стьюдента.

РЕЗЮМЕ

В данной главе представлены сведения о методологии и методах исследования данных статистики и анкетного опроса с целью определения качества жизни детей разных возрастных групп из 12 территорий, представляющих все семь федеральных округов Российской Федерации.

Проведенный нами анализ данных официальной статистики, касающейся социально-экономической обстановки в стране, показал, что в 1997-1998 гг. произошло увеличение уровня безработицы, а в последующие три года повсеместно увеличилось (максимально в 1999 г.) число граждан с доходами ниже прожиточного минимума. Это явление было выражено в наибольшей степени в условиях села и низкой плотности населения.

Подобное явление не могло не сказаться на состоянии здоровья и качестве жизни наиболее уязвимых контингентов - беременных женщин (что обусловливает ухудшение качества их потомства) и детей.

Эти факты послужили основанием тому, что при исследовании закономерностей инвалидизации детей разных возрастов мы учитывали изменения структуры и темпов нарастания числа детей-инвалидов не только за все анализируемое время (1996-2005 гг.), но и за отдельные временные интервалы: предшествовавший дефолту, следующий непосредственно за дефолтом августа 1998 г. и отставленный во времени (2003-2005 гг.).

ВЫВОДЫ

1. Число детей-инвалидов в современной России регистрируется наибольшим среди детей 10-14 лет и 15-17 лет (33,2 и 29,3%) и реже встречается среди 5-9-летних и 0-4-лет них (22,9 и 14,6%, соответственно). За последние годы число детей-инвалидов увеличилось в двух возрастных категориях: максимально среди 0-4-летних (с 1996 по 2005 гг. на 22,6%) и в меньшей степени среди 15-17-летних (с 2001 по 2005 гг. на 9,4%), а показатели детской инвалидности возросли на-19,96 и 7,53 в расчете на 10 000 соответствующего населения. Впервые выявленная инвалидность за анализируемые годы несколько возросла'только в раннем возрасте (среди;0-4-летнйх с 1996 по 2005 гг. +0;25%). В то же время- во всех возрастных, группах , произошло изменение структуры детской инвалидности: среди главных нарушений здоровья увеличилось, число висцеральных (в первую^ очередь кардиореспираторных и пищеварительных) расстройств и наблюдается их более ранняя манифесиация- - уже в возрасте 0-4 лет; у детей 15-17 лет,. наряду с метаболическими- и ферментными, нарушениями; значительно возросло;число: умственных и психологических расстройств: В спектре заболеваний,, обусловивших инвалидизацию детей, во* всех исследуемых, возрастах увеличилось число детей-инвалидов, страдающих, туберкулезом (от +108 до +356%), сахарным диабетом (от +42 до +110%), психозами (от +44 до1 +91%), болезнями: почек (от +15 до +82%), врожденными, аномалиями: (от +22до +68%);, а также болезнями глаза; уха; крови и новообразованиями; в т.ч. злокачественными. В результате по-целому ряду патологических проявлений произошло повышение ранга таких причин инвалидности, как туберкулез; сахарный диабет, болезни системы кровообращения, и хромосомные нарушений; - во всех возрастах. Наиболее значительный ранговый рост выявлен у детей 0-4 лет в отношении новообразований и хромосомных нарушений (с 17 на 12 место и с 11 на 5 место); в возрасте 5-9 лет - в отношении болезней крови, бронхиальной астмы и психозов (с 27 на 23 место; с 20 на 11 место; с 23 на 16 место); у детей 10-14 и 15-17 лет - по сахарному диабету (с 14 на 9 и с 13 на 10 место), болезням системы кровообращения (с 27 на 22 и с 25 на 20 место).

2. Сравнение показателей числа детей-инвалидов, характера расстройств здоровья и темпов их нарастания при базовом уровне относительной социально-экономической стабильности (1996-1998 гг.), при максимально выраженной дестабилизации социально-экономической жизни россиян (1999-2001 гг.) и в последующие «постдефолтные» годы (20032005) вскрыло явную зависимость указанных показателей инвалидизации детей от социально-экономических факторов: у детей в «неблагополучные» годы максимально нарастает число детей с психическими расстройствами (в т.ч. психозами, «другими психологическими нарушениями» и наиболее отставленной по времени регистрации умственной отсталостью), а также в связи с висцеральными и метаболическими расстройствами (в первую очередь, метаболические и ферментные нарушения), болезнями органов кровообращения, сахарным диабетом, бронхиальной астмой, болезнями мочеполовой и костно-мышечной системы, травмами и отравлениями, злокачественными новообразованиями. Инвалидизация детей в связи с явными социопатическими изменениями в организме со временем снижается, а имеющая в основе мультифакториальные заболевания, непрерывно увеличивается.

3. Регистрируемое при специальном социологическом исследовании качество жизни детей имеет четко выраженную зависимость как от возраста, так и от характера заболеваемости. У детей часто болеющих и особенно страдающих фоновыми заболеваниями достоверно высоки негативные проявления физического, (максимально в 8-12 лет), психоэмоционального и социального (в большей мере в возрасте 2-4 лет), а также умственного функционирования (максимально в 13-17 лет). У детей с хронической патологией повышенный, по сравнению с популяционным, уровень проблем качества жизни четко регистрируется уже на первом году, но особенно эта разница по сравнению с популяцией на.первом году велика у детей-инвалидов. По физическому, психо-эмоциональному и умственному функционированию она составляет 3,0-3,6 раза, а по социальному - 5,3 раза. После максимальных нарушений в 2-4 года показатели качества жизни у инвалидов улучшаются, а по психо-эмоциональному и социальному функционированию к 13-17 годам они приближаются к популяционным значениям. Чем ниже дееспособность у детей-инвалидов, тем выше разрыв в' показателях качества жизни у них с аналогичными показателями в одновозрастнойшопуляции детей. Показатели нарушенного качества жизни детей, проживающих в сельской местности^ выше, чем у городских детей; мала1, и более неблагоприятна их возрастная динамика в виде ухудшения-психо-эмоционального и социального функционирования- в подростковом; возрасте.

4. Борьба с детской инвалидностью должна носить,профилактический характер на всех этапах, обусловливающих низкие адаптивные, возможности детского: организма и • развитие патологических состояний, способствующих их хронизации и формированию инвалидности; в: первую очередь, социально-экономического характера. Определение качества;, жизни детей является действенным инструментом для оценки? их адаптационных возможностей; особенно в критические периоды роста? и развития: В случаях превышения; популяционных показателей- по; проблемам, физического, психо-эмоционального, социального и умственного функционирования ребенка (что свидетельствует о недостаточности • адаптивных возможностей его организма) следует относить детей к группе повышенного риска развития хронической патологии и инвалидизации — и применять комплекс медико-социальных и психолого-педагогических превентивных мер как общего, так и специфического (в соответствии с выявленными проблемами) характера.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Здоровье — величайшая ценность как для самого человека, так и для сообщества, к которому этот человек относится. Социально-экономический и демографический кризис, пережитый Россией в 90-е годы прошлого столетия, и сохраняющиеся его последствия в виде ухудшения здоровья населения вызывают большую озабоченность за будущее страны. Решением проблем сохранения здоровья нации озабочено государство (Послания Федеральному Собранию РФ Президента РФ 2006 и 2007 гг.; утвержденные Президентом РФ 21 мая 2006 г. /№Пр843/ «Приоритетные направления развития науки, технологий и техники в Российской Федерации), научные круги (XIV сессия общего собрания- Российской академии медицинских наук 9-11 декабря 2004 г., посвященная научным основам охраны здоровья детей; Научная сессия академий, имеющих государственный статус «Здоровье и образование детей - основа устойчивого развития; российского общества и государства» 5-6 октября 2006 г.,); руководство отраслью (обсуждение и утверждение на. коллегии Минздравсоцразвития- РФ 16 февраля «Национального плана действия в интересах детей» и «Концепции социальной политики») и широкая общественность страны (Третий всероссийский форум «Здоровье нации -основа процветания России» - итоги научно-практических конгрессов, апрель 2007 г.).

Согласно- решению научной сессии академий, «.важнейшими-направлениями в» области фундаментальных исследований« по проблемам здоровья и образования детей являются комплексные исследования в современных условиях возрастно-половых закономерностей роста, развития и формирования здоровья человека от рождения и на последующих стадиях жизненного цикла; совершенствование критериев и подходов к оценке состояния здоровья на индивидуальном и популяционном уровнях;.разработка.новых возрастных нормативов развития детей и подростков, критериев оценки адаптационных возможностей детей».

Настоящее исследование выполнено в рамках указанных приоритетов.

Основным критерием оценки состояния здоровья индивида является степень адаптивных возможностей организма и его ведущих систем (нервной, эндокринной, кардиореспираторной, энергетической и др.), определяемых при функциональных нагрузках, как то: физические нагрузки, акклиматизация, болезнь и реабилитация- после нее, а также «нагрузка» беременностью, родами, лактацией; критические периоды роста и развития детей,

Адаптация - процесс приспособления1 организма к меняющимся факторам^ внешней и внутренней среды без ущерба для его здоровья. При недостаточных, адаптивных возможностях организма и/или: сильных воздействиях, организм подключает в качестве: защиты механизмы компенсации - также процесса приспособления* к меняющимся; факторам-внешней и внутренней среды, но более напряженный, с использованием резервных: возможностей; что: может сопровождаться в той или иной степени-выраженности ущербом для его здоровья:

В рамках современных представлений наука отошла от разделения здоровья и болезни как дискретных понятий. Сейчас ведущей является концепг{ия континуума здоровья — представление о непрерывности переходных состояний-от нормы к необратимой потере здоровья.

В детстве ведущим механизмом адаптации: является особо быстрая. активация ферментного; статуса' клеток, обеспечивающая начальную перевозбудимость и как результат - быстрые нейроэндокринные. сдвиги, ускоренное включение всех экстренных механизмов защиты, как-то: учащение дыхания и сердцебиения, гемодинамических реакций: и выброса из депо форменных элементов: крови, энергетического обеспечения: приспособительных усилий организма путем активации сначала углеводного обмена, использования запасов гликогена, а затем — за счет активации жирового обмена, усиления окислительных реакций (Нарцисов, Р:П, 1997, Цыбульская И.О., 1984).

Однако эта высокая мобильность адаптационных реакций у детей сочетается с небольшой выносливостью, большей истощаемостью детского организма: компенсаторная активация однонаправленно действующих функциональных систем (регуляторной, кардиореспираторной, метаболической) не может сохраняться в длительном режиме. Вслед за усиленной адптационно-компенсаторной активацией защитных механизмов наступают спад функциональной активности органов и систем и дефицит энергетики организма (Цыбульская И.С., 1984, 1986). При этом восстановительные процессы могут быть затруднены. Тогда возникает болезнь (Баранов A.A., Цыбульская И.С. и соавт., 1999).

Ключевыми моментами течения болезни являются ее начало и выход из болезни. Одним из неблагоприятных исходов болезни является ее хронизация, возникающая обычно как следствие ослабления организма, его низких адаптационно-компенсаторных и реабилитационных возможностей, в первую очередь, - способности восстанавливать, свой энергетический потенциал. j

Переходу физиологических процессов в патологию обычно способствуют 2 обстоятельства:

- приходящийся на этот период достаточно сильный эндогенный или экзогенный фактор воздейтвия и

- неблагоприятное преморбидное состояние организма.

У плодов и детей в процессе роста, особенно в критические периоды смены последующих этапов развития организма, преморбидные состояния возникают особенно часто, также как и переход физиологических процессов в патологические, хронизация патологических состояний, инвалидизация.

Как уже указывалось в обзоре литературы, главными по значимости i возможных негативных последствий течения критических периодов в жизни ребенка (когда изменяется генетическая программа развития) являются: 4 t

-первые три'месяца гестации,

-переход от внутри- к внеутробному сугцествованию, -первый год жизни,

-период полового созревания (особенно возраст 10-14 лет).

Кроме этих периодов, в основе которых лежат кардинальные изменения внутренней среды организма, имеются еще возрастные периоды, когда особо выражено агрессивное действие факторов внешней среды (среды обитания ребенка), которые часто превышают невысокие адаптивные возможности детского организма.

Таким агрессивным воздействиям внешней среды дети чаще всего подвергаются: .

- в возрасте 2г4 лет — в то время, когда они выходят за рамки семьи, активно вступают в - контакты с внешним миром - сверстниками и взрослыми, когда осуществляется их первичная социализация;

- в возрасте 6-7 лет — в период подготовки и начала школьного обучения-со всеми физическими и моральными; перегрузками, этого времени; изменениями режима дня, отдыха, сна, высокими' требованиями: напряжения мышления,, концентрации внимания, памяти, регламентации поведения и пр.

Наибольший эффект срыва адаптационно-компенсаторных реакций; развития патологии, хронизации патологических процессов и инвалидизации ребенка можно ожидать при сочетанном действии сниженных внутренних возможностей и высокойагрессивности внешних воздействий. К таким периодам, несомненно, относятся: период новорожденности когда; наряду с внутренними перестройками (началом легочного , дыхания и активацией малого круга кровообращения, переходом на полную самостоятельность регуляторных механизмов и энергетического обеспечения жизнедеятельности, организм новорожденного испытывает массивное комплексное воздействие окружающей среды (перепад внутриматочной и комнатной температуры, гравитационные, тактильные, звуковые, световые и прочие воздействия);

- в определенной степени период первого года жизни, когда на фоне затухающих фазовых изменений, вызванных переходом в новую среду обитания, сохраняющихся последствий гематодинамических реакций и метаболических перестроек, при максимально высокой энергии роста, при повышенных требованиях энергообеспечения в период перехода к прямостоянию и ходьбе, особенно остро выражена зависимость функционирования организма от качества питания и условий жизни ребенка (Цыбульская И.С., 1984);

- возраст 15-16 лет — когда на фоне нейрогормональных, висцеральных и метаболических перестроек, свойственных подростковому возрасту, максимально проявляются контакты (и конфликты) подростка с семьей, товарищами, лицами противоположного пола; когда максимально высоко восприятие подростком своих явных или надуманных недостатков, своей «ущемленности» при низких материальных возможностях или низком-социальном статусе семьи; когда остро встает вопрос о будущем (выборе профессии, места дальнейшей учебы, службы в армии и перед этим-предстоит углубленная оценка здоровья).

Исходя из приведенных выше теоретических положений, в основу данной работы были положены: изучение в современных условиях социально-экономических перемен в России: особенностей инвалидизации детей и связи этого процесса, с одной стороны, с возрастными особенностями и, с другой, - с усилившимися негативными воздействиями внешних факторов среды обитания. Конечной целью такого подхода являлось научное обоснование системных мер профилактики детской инвалидности на этапах, предшествующих ее развитию.

В первую очередь, согласно первой задаче исследования «Определение структуры и динамики показателей детской инвалидности в России в возрастном аспекте.», были определены основные тенденции инвалидизации детей и подростков на протяжении последних 10 лет (19962005 гг.) на основании изучения данных статистики (статистическая форма № 19 «Сведения о детях-инвалидах»).

По статистическим сведениям 2006 г. число детей-инвалидов 0-17 лет в России составляло 556 907, а число впервые установленной инвалидности — 71 282 (по сравнению с 2005 г. общее число инвалидов уменьшилось, на, 4974 ребенка, а число впервые выявленной инвалидности увеличилось на 144). При этом было установлено, что во всех учитываемых официальной статистикой возрастах (0-4; 5-9; 10-14; 15-17 полных, лет) показатели инвалидности на 10 000 детей соответствующего возраста при учете исходных и последних данных повысились. В наибольшей степени за 10 лет возросло-число детей-инвалидов 10-14 лет (на 50,48%); и детей 5-9 лет (на 24,57%); Среди 0-4-летних также наблюдалось увеличение числа инвалидов, но не более 18,96%. Отдельный учет числа инвалидов 15-17 лет начал осуществляться только с 2001 г. За прошедшие 5 лет число инвалидов этой возрастной" группы увеличилось минимально (+7,53%). . Нарастание первичного выхода на инвалидность за период с 1996 по 2005 гг. зарегистрировано только у детей раннего возраста и оно не велико (+0,25%).

Такая картина настораживает в отношении точности учитываемых данных и использования административного ресурса для сдерживания процесса признания.;больных детей инвалидами. .

Такое мнение в определенной степени подтверждают данные о динамике структуры детской- инвалидности; в виде постоянного- роста тяжелых проявлений как по главным нарушениям здоровья (комплекса висцеральных и метаболических, нарушений, психологических и умственных расстройств), так и по заболеваниям, обусловливающим инвалидизацию детей (психозов, умственной отсталости, врожденных пороков развития, эндокринных заболеваний — прежде всего сахарного диабета, болезней крови и недостаточности иммунных механизмов, бронхиальной астмы, болезней системы кровообращения и новообразований, в т.ч. злокачественных).

Структура инвалидности у детей дифференцирована в соответствии с возрастом ребенка. Наиболее многочисленной группой инвалидов являются дети 10-14 лет и 15-17 лет (33,2 и 29,3%). Инвалиды 5-9 лет и 0-4 лет составляют 22,9 и 14,6%. Общая численность инвалидов среди мальчиков регистрируется выше, чем у девочек и составила в 2006 г. 58,4 и 41,6%, соответственно.

В структуре «главных нарушений здоровья» у детей-инвалидов в России на протяжении последнего десятилетия в возрасте 0-4 и 5-9 лет ведущую роль играют двигательные расстройства, а в возрасте 10-14 и 1517 лет - умственные. Отмечен рост показателей, максимально выраженный у детей 0-4 лет в отношении нарушения кардиореспираторных и пищеварительных функций, а у детей 5-17 лет - в виде метаболических и ферментных, психологических и умственных расстройств. В*результате в, г настоящее время, по сравнению с базовым-1996 г., у детей раннего возраста повысился ранг кардиореспираторных расстройств (2-е место вместо 3-го), а у детей 5-9 лет на первое место, потеснив двигательные нарушения, вышла сумма висцеральных и метаболических нарушений и расстройств питания.

В структуре заболеваний, обусловивших в современной России инвалидность, в детском возрасте, также произошли изменения в связи с увеличением с 1996 по 2005 гг. во всех возрастах инвалидизации детей в связи с заболеванием туберкулезом, сахарным диабетом (на 42-110%), психозами (на 44-91%), болезнями почек (на 15-82%), врожденными аномалиями (на 22-68%), болезнями глаза (на 20-61%), уха (на 24-29%), крови (на 8,6-27%) и новообразованиями (на 27-39%), в т.ч. злокачественными (на 22-38%).

По классам и нозологиям опережали в росте другие возраста: 0-4-летние - в отношении врожденных пороков сердца (+74,4%); 5-9-летние по туберкулезу (+356,0) и психозам (+91,3%); 10-14-летние - по сахарному диабету (+110,4), болезням органов кровообращения (+96,95), болезням почек (+82,2%), а также крови, глаза, уха, врожденным аномалиям и новообразованиям. В результате по целому ряду патологических проявлений произошло значительное повышение ранга их как причин инвалидности: новообразований и хромосомных нарушений (особенно в возрасте 0-4 лет); болезней крови и бронхиальной астмы (особенно в возрасте 5-9 лет); диабета, психозов и болезней органов кровообращения-(в большей мере у детей 10-14 и подростков 15-17 лет).

Наряду с анализом возрастных особенностей детской инвалидности, согласно второй задаче исследования («Установить.особенности-главных нарушений, а также заболеваний, обусловливающих инвалидизацию* детей, при меняющихся социально-экономических условиях жизни современной России»), специальному изучению подверглись особенности инвалидизации детей в период резкого ухудшения материально-экономического положения населения страны после дефолта августа 1998 г. Для этого-было проведено-сравнение усредненных показателей главных нарушений и заболеваний, обусловливающих инвалидизацию детей, за три года, предшествующие дефолту (1996-1997-1998); три ближайшие года после дефолта (1999-20002001) и три «отставленные» года (2003-2004-2005). Год 2002 в исследование не включался, т.к. в это время проводилась всеобщая диспансеризация детей в* стране, привлекался, расширенный* круг специалистов и применялись специальные методы исследования, что могло исказить вид изучаемых динамических рядов детей-инвалидов).

На основании проведенных исследований установлено, что в ближайшие постдефолтные годы по всем учитываемым возрастным периодам произошло увеличение, по сравнению с показателями в исходные преддефолтные годы, как главных нарушений здоровья детей, так и заболеваний; обусловивших их инвалидизацию, а также темпов роста показателей при переходе детей из одного возрастного периода в следующий возрастной период (5-9/04 лет и 10-14/5-9 лет).

В отношении главных нарушений здоровья это касалось, прежде всего, языковых и речевых, «других психологических», зрительных, уродующих нарушений, а также нарушений функционирования пищеварительных, кроветворных, мочеполовых органов, «других висцеральных функций». По отдельным возрастным периодам наблюдался в ближайшие постдефолтные годы выраженный рост метаболических и ферментных нарушений (у 0-4-летних); общих и генерализованных нарушений (у 5-9-летних); кардиореспираторных, слуховых и двигательных нарушений, (у 5-9 и 10-14-летних). Все указанные выше нарушения были максимально выражены в ближайшие постдефолтные годы, а затем их проявления снижались.

Темпы нарастания главных нарушений (соотношения- показателей с аналогичными данными за предшествующий возрастной период) в-ближайшие постдефолтные годы определялись-повышенными для зрения, слуха, крови, кардиореспираторных, мочеполовых, двигательных нарушений.

Максимальными темпами нарастания инвалидности в раннем постдефолтном периоде в критические периоды перехода от 0-4 к 5-9 годам проявили себя такие заболевания, как туберкулез, психозы, в определенной степени, умственная отсталость, болезни крови, почек и врожденные аномалии, а при переходе от 5-9 к 10-14 годам - диабет, бронхиальная астма и новообразования.

Анализ динамики частоты и темпов изменения заболеваний, обусловливающих инвалидность у детей разных возрастов при различных материально-экономических и социальных условиях жизни, показал, что дети всех возрастных групп в ближайшие постдефолтные годы при ухудшении условий жизни усиленно инвалидизируются по заболеваниям, которые условно можно отнести к возрастным социопатиям (туберкулез, инфекции, патология пищеварительных органов, травмы и отравления, болезни глаза), а затем эти показатели, как и главные нарушения здоровья, относительно снижаются, хотя многие из них остаются выше исходных.

Кроме того, значения целого ряда показателей, как выявили проведенные исследования, продолжают увеличиваться, обнаруживая постоянный рост. Так ведут себя частота врожденных пороков развития, эндокринных расстройств (прежде всего сахарного диабета), психозов; умственной отсталости, болезней крови, системы кровообращения; и новообразования.

Практически все обнаруживающие постоянный и высокий рост заболевания, обусловливающие инвалидизацию детей (диабет, психозы, умственная:: отсталость, гломерулонефрит и: пиелонефрит), являются: мультифакториальными заболеваниями, имеющими генетическую (наследственную) природу, но проявляющиеся, в организме при неблагоприятных условиях его существования; По свидетельству академика Ю.Е. Вельтищева (1994), мультифакториальными заболеваниями' страдает до 20% взрослого и детского населения:

При кризисных социальных и экономических ситуациях, при нарастании бедности, при длительно действующих стрессовых ситуациях (что имело место в 90-х годах прошлого столетия), по данным: статистической отчетности и публикациям, четко определяется нарастание мультифакториальных инвалидизирующих проявлений «нездоровья» у беременных в,виде роста самопроизвольных выкидышей и мертворождений (Самошкина Л.К., 1997; Баранов A.A., 1999; Суханова Л.П., 2006). Как, показали проведенные нами исследования;, негативные социально-экономические условия жизни: аналогичным образом влияют на плод и детей в процессе их роста и развития; вызывая увеличение обозначенных выше мультифакториальных заболеваний. Одновременно проявляющее себя нарастание пороков развития и злокачественных новообразований также в значительной степени обусловлено негативными средовыми факторами. Так, по данным Г.И. Лазюка (1991); врожденные пороки развития в 50;8 % обусловлены совместным воздействием генетических и экзогенных факторов (т.е. имеют мультифакториальную природу). По данным Б.Т; Величковского (2001), наблюдающийся в конце 90-х годов прошлого столетия рост новообразований, в т.ч. злокачественных (с проявлениями «омоложения») можно объяснить изменением обменных процессов в организмах большого числа обедневших людей, в частности, накоплением свободных радикалов, оказывающих токсическое повреждающее влияние на клеточном уровне.

Таким образом, мероприятия по борьбе с детской инвалидностью, ростом врожденных аномалий, новообразованиями должны быть едиными и направлены на улучшение, в первую очередь, факторов социальной среды, на борьбу с бедностью. Именно эти действия обеспечат первичную профилактику детской заболеваемости и детской инвалидности. Задачей медико-социальных служб должно стать воспитание населения-, в плане заботы о здоровье семьи, женщины-матери и детей, повышения- их медицинской грамотности и медицинской активности; привития навыков здорового1 образа жизни. В- эту просветительскую и воспитательную1 деятельность должны включиться все заинтересованные слои общества, ведомства, учреждения, в первую очередь, - учреждения здравоохранения, образования, социальной защиты, физкультуры и спорта.

Исходя из представления «континуума здоровья», важным моментом является построение системы наблюдения и раннего выявления групп риска нарушений здоровья, последующей хронизации, болезней и инвалидизации ребенка. Здесь болыиукуроль может сыграть повсеместное введение оценки качества* жизни детей. Именно- не определение «групп, здоровья» (как имеющегося здоровья или сформировавшегося «нездоровья»), а. состояния тех или иных функций, характеризующих степень адаптивности организма.

Проведенное в рамках решения третьей задачи данной работы исследование качества жизни детей разных возрастов с помощью модифицированных опросников ФГУ ЦНИИОИЗ Росздрава раскрыло возможности использования этого метода для выявления детей с нарушениями адаптивных возможностей организма, проявляющимися нарушениями физического, психо-эмоционального, социального и нарушениями физического, психо-эмоционального, социального и интеллектуального функционирования. При этом для каждого возрастного периода применялись, хотя и однотипные, но разные опросники - в соответствии с возрастными особенностями ребенка.

По результатам проведенного обследования пяти возрастных групп установлено, что в популяции суммарная балльная оценка качества жизни была наиболее благоприятной (минимальной) в возрасте одного года. В последующих возрастах балльная оценка увеличивается, что свидетельствует о появлении тех или иных проблем в функционировании организма ребенка. В наибольшей степени негативный рост балльных оценок происходит в 2-4 года, когда осуществляется первичная, социализация ребенка. Проблемы с физическим функционированием определяются наиболее выраженными в возрасте 2-4 и 8-12' лет; психоэмоциональные - в 2-4 и 5-7 лет. В подростковом возрасте показатели физического функционирования улучшаются, психо-эмоционального сохраняются умеренными, а социального и умственного функционирования относительно ухудшаются.

Проведенная оценка качества жизни детей с различными проявлениями заболеваний показала, что исходные данные уже на первом году жизни детей обнаруживают увеличенную, по сравнению с популяционными показателями, балльную оценку. В большей степени это выражено по всем видам функционирования' в отношении• детей с фоновыми заболеваниями и в несколько меньшей степени - в отношении часто болеющих детей.

У детей с хроническими заболеваниями исходный уровень балльных оценок качества жизни на первом году по отношению к аналогичному популяционному уровню определяется сниженным, а в последующем у этих детей наблюдается максимальное увеличение проблем физического, умственного и психо-эмоционального функционирования (возраст от 4 до 12 лет) и социального функционирования (возраст от 7 до 12 лет).

Среди сельских жителей показатели физического и умственного функционирования у болеющих детей определяются худшими, особенно в возрасте 2-4-х лет, а социального функционирования — в подростковом возрасте.

Оценка качества жизни детей-инвалидов выявила большие проблемы физического и умственного их функционирования на протяжении всего периода детства. В наибольшей мере это проявляется в раннем возрасте (первые 12 месяцев и 2-4 года), а также в 5-7 лет. При этом регистрируется превышение популяционных значений по физическому функционированию в 3,2 и:3,0 раза; по умственному функционированию -на 58,0% и 78,0%, а по сумме баллов - в 3,1 раза в возрасте 12 месяцев и на-70-80% в последующие периоды; детства (за исключе5нием 13-17 лет, где соответствующая разница составляет 39,2%).

Таким образом, результаты проведенного исследования служат несомненным^ доказательством' влияния неблагоприятных; условий среды-обитания на учащение № ускорение инвалидизации детей, особенно' в критические периоды их роста: и развития. Эти данные, с одной, стороны, свидетельствуют о необходимости, применения кардинальных мер по улучшению социально-экономического статуса населения России и проведения системных профилактических мероприятий по оздоровлению родителей и их потомства;, а с другой являются научным обоснованием; необходимости учета? возрастных . особенностей функционирования-детского организма при? разработке профилактических программ; по сохранению детского здоровья;

Использованная методология оценки риска потери здоровья детей с помощью количественного (балльного) учета разных проявлений нарушения качества жизни детей с самых ранних их возрастов обеспечит выявление начальных признаков низких адаптивных возможностей детского организма и своевременность проведения оздоровительных мероприятий.

143