Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Социально-гигиенические и организационные аспекты ортодонтической помощи населению крупного города в современных условиях

На правах рукописи

ШУВАЕВА Юлия Владимировна

СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЕ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ОРТОДОНТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ КРУПНОГО ГОРОДА В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2002

Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова МЗ РФ.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Л.В.Кочорова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ГЛ.Микиртичан доктор медицинских наук, профессор К.И.Шапиро

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова » МЗ РФ

Защита состоится 16 апреля 2002 г. в_час. на заседании Диссертационного Совета К.208.087.01 при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургской государственной медицинской педиатрической академии» МЗ РФ (194100,Санкт-Петербург, ул. Литовская, д.2 ).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Санкт-Петербургской государственной медицинской педиатрической академии» МЗ РФ.

Автореферат разослан 15 марта 2002 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, кандидат медицинских наук,

доцент Н.В.Здоровцева

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования.

Активное развитие ортодонтии в настоящее время связано с тем, что по данным Всемирной Организации Здравоохранения распространенность стоматологических заболеваний среди населения земного шара занимает первое место (Manj I.F. et all, 1995). Эпидемиологические исследования, проводимые в разных регионах, являются необходимыми для планирования и разработки эффективных методов профилактики и лечения стоматологических заболеваний. Во второй половине XX века в нашей стране и за рубежом достигнуты значительные успехи при разработке новых методов дифференциальной диагностики, функциональных и механических методов лечения аномалий прикуса. Как следствие этого, стал активно развиваться один из перспективных разделов стоматологии - ортодонтия. Вместе с тем, недостаточное знакомство с достижениями ортодонтии часто приводит в практической работе к применению устаревших, малоэффективных методов лечения. В связи с расширением представлений о взаимосвязи аномалий прикуса с общими нарушениями в организме требуется качественно новый подход к организации ортодонтической помощи. Важной особенностью ортодонтической помощи является необходимость использования дорогостоящей аппаратуры и техники для диагностики и лечения. Выбор метода лечения во многом обусловлен ассортиментом материалов, имеющихся в клинике.

Внедрение новых технологий предвещает изменение роли стоматологии в обществе XXI века - пациенты будут обращаться к стоматологу не по необходимости, а по желанию. Так, существенно возрастет роль косметической стоматологии (Андонис З.М. и соавт., 1999; Леонтьев В.К., 1999). То же в полной мере может быть отнесено и к ортодонтии.

Вместе с тем, анализ отечественной и зарубежной литературы свидетельствует, что несмотря на увеличение научно-практической информации и достижения клинических результатов ортодонтического лечения, многие важные вопросы остаются недостаточно изученными. Мало внимания уделяется планированию ортодонтических мероприятий при лечении детей, страдающих кариесом зубов. Недостаточно сведений о связи ортодонтических заболеваний и соматической патологии, планировании объема, характере и сроках ортодонтического лечения в зависимости от контакта больного с врачом. Накоплен большой практический опыт лечения аномалий зубочелюстной системы у детей, однако показания к орто-донтическому лечению взрослых больных, отдельные результаты лечения мало изучены. Не изучен рынок ортодонтических услуг, который форми-

руется в условиях крупного города, недостаточно освещена в литературе обращаемость населения за ортодонтической помощью и его способность оплачивать дорогостоящую ортодонтическую помощь за счет личных средств. Эти вопросы требуют дальнейшего всестороннего изучения.

Таким образом, наличие целого ряда неизученных социально-гигиенических и организационных вопросов организации ортодонтической помощи требует проведения комплексного медико-организационного исследования.

Целью данного исследования является разработка научно-обоснованных путей оптимизации организации ортодонтической помощи в условиях реформирования здравоохранения и внедрение современных стоматологических технологий.

Для реализации цели исследования были поставлены следующие задачи:

- изучить основные тенденции заболеваемости населения по обращаемости за ортодонтической помощью в крупном городе;

- изучить сложившуюся систему организации ортодонтической помощи и провести анализ ее деятельности;

- изучить состояние кадровых ресурсов и лечебно-диагностических возможностей учреждений муниципальной и частных систем здравоохранения, оказывающих ортодонтическую стоматологическую помощь;

- изучить мнение населения по различным аспектам качества и организации ортодонтической помощи;

- изучить мнение врачей-ортодонтов с целью совершенствования организации ортодонтической помощи.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые на основании комплексного изучения обращаемости населения за специализированной стоматологической помощью разработана научно обоснованная система ортодонтической помощи, намечены пути совершенствования ее организации. Научной новизной отличается разработанная автором индивидуальная компьютерная история болезни, позволяющая не только контролировать лечебный процесс, но и имеющая широкие перспективы для обучения врачей-ортодонтов. Впервые в крупном городе изучены материальные и кадровые ресурсы ортодонтической службы, как в государственном, так и в негосударственном секторе рынка ортодонтических стоматологических услуг. Впервые изучены потребности и возможности повышения квалификации врачей-ортодонтов относительно передовых стоматологических технологий, а также проанализированы технологии, используемые ортодонтическими кабинетами разных форм собственности.

Научно-практическая значимость исследования.

Материалы исследования и практические предложения по совершенствованию организации ортодонтической помощи, научно-обоснованные

организационные технологии лечебно-диагностической работы используются в работе Комитета по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга, стоматологическими структурами и ЛПУ Санкт-Петербурга, стоматологическими организациями Кемеровской и Омской области, а также Тверской государственной медицинской академии.

Результаты научного исследования, учебно-методические разработки по основным направлениям маркетинга, разработанная автором система проведения ретроспективных телефонных опросов пациентов об уровне их удовлетворенности полученной ортодонтической помощи широко используются в маркетинговой деятельности, а также в педагогическом процессе при чтении лекций и практических занятий для студентов III-IV курсов стоматологических факультетов и при подготовке клинических ординаторов и аспирантов на кафедре общественного здоровья и здравоохранения СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, при чтении лекций на курсах усовершенствования руководителей лечебно-профилактических учреждений в «Институте реформ здравоохранения».

На основании разработки и создания автоматизированного рабочего места (АРМ) врача-ортодонта была разработана индивидуальная компьютерная история болезни, фиксирующая основные этапы лечения и располагающая значительным объемом информации, включая рентгенологические и видео изображения. Компьютерная история болезни, позволяющая не только контролировать лечебный процесс, но и имеющая широкие перспективы для обучения врачей-ортодонтов, используется в лечебном и учебном процессах Центрального научно-исследовательского института стоматологии МЗ РФ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Результаты изучения обращаемости населения за ортодонтической помощью.

2. Комплексная характеристика ортодонтической стоматологической службы муниципальной и частной системы здравоохранения с определением ее кадрового и лечебно-диагностического потенциалов;

3. Результаты изучения мнения врачей и населения о различных аспектах качества и организации ортодонтической помощи.

4. Основные направления перспективного развития ортодонтической помощи в системе совершенствования стоматологической помощи населению крупного города.

Апробация работы. Основные результаты исследования были доложены на:

- V съезде Стоматологической Ассоциации России (Москва, 14-17 сентября 1999 г.);

- III Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии» (Москва, 18-21 июля 1999 г.);

- IV Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии» (Москва, 28-30 марта 2000 г.);

- V съезде ортодонтов России (Москва, 13-14 октября 2000 г.);

- V Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург, 30 мая - 1 июня 2000 г.);

- Международном семинаре-выставке «Новые материалы и оборудование, технологии их применения в стоматологической практике» (Омск, 23-26 марта 1999 г.);

- Пленарном заседании Научного медицинского общества стоматологов Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, 18 мая 1999 г.);

- Пленарном заседании Научного медицинского общества стоматологов Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, 20 марта 2001 г.);

- Внеочередном съезде Стоматологической Ассоциации России и VI Всероссийской научно-практической конференции «Стоматология XXI века» (Москва, 11-13 сентября, 2000 г.);

- VI съезде Стоматологической Ассоциации России (Москва, 11-14 сентября, 2000 г.).

Объем и структура диссертации. Основное содержание диссертации

изложено на_страницах машинописного текста. Диссертация состоит

из введения, 5 глав, выводов, предложений, списка использованной литературы, приложений. Список литературы включает 190 источников, в том числе 84 отечественных и 106 иностранных. Работа иллюстрирована _таблицами и_рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В первой главе на основании изучения данных отечественной и зарубежной литературы анализируются основные этапы развития ортодонтии и организации ортодонтической помощи населению, а также основные тенденции совершенствования организации ортодонтической помощи населению в разных странах.

Описание базы и методики исследования представлено во второй главе исследования (рис. 1).

По данным Управления по лицензированию медицинской деятельности Лицензионной палаты Санкт-Петербурга были выявлены все государственные стоматологические учреждения и негосударственные стоматологические организации, имеющие в своем составе ортодонтические службы. На момент проведения исследования в городе работали 74 ортодонтические клиники (отделения, кабинеты), в том числе 26 - в государственных стоматологических поликлиниках и 48 - в частных фирмах. В составе по-

следних - единственный специализированный ортодонтический центр -«Дент-идеал».

— Изучить состояние кадровых ресурсов и лечебно-диагностических возможностей учреждений муниципальной и частных систем здравоохранения, оказывающих ортодонтиче-скую помошь

Изучить состав пациентов, обратившихся за ортодонтической помощью, обеспеченность современными методиками и технологические процесс организации ортодонтической помощи на примере одной из крупнейших частных стоматологических фирм города

Изучить мнение населения по различным аспектам качества организации ортодонтической помощи

Изучить отношение врачей ортодонтов к развитию новых форм ортодонтической помощи

Формирование основных направлений перспективного развития ортодонтической помощи в системе совершенствования стоматологической помощи населению крупного города

Рис. 1. Методика исследования.

Рынок ортодонтических услуг был изучен в целом по городу, а углубленное исследование деятельности ортодонтической службы было прове-

дено на базе одной из крупнейших негосударственных стоматологических организаций в городе - ЗАО «Меди».

С целью изучения рынка ортодонтических услуг на основании лицензионных дел были проанализированы формы собственности разных ортодонтических клиник, число рабочих мест — ортодонтических кресел, эффективность их использования.

Особое внимание было уделено анализу основных составляющих ресурсной базы ортодонтической службы: кадровому потенциалу и материально-техническому оснащению. На специально разработанную статистическую карту были выкопированы все необходимые сведения о кадрах и материально-технической базе всех 74 клиник, оказывающих ортодонти-ческую помощь.

С целью изучения отношения врачей ортодонтов к развитию новых форм ортодонтической помощи по специально разработанной анкете сплошным методом было проведено интервьюирование всех 108 врачей-ортодонтов, практикующих в городе. Опросный лист состоит из 26 вопросов, носящих, в основном, закрытый характер, которые были сгруппированы в 4 блока.

На основе вопросов 1-го блока была изучена социально-демографическая характеристика врачей, оказывающих ортодонтическую помощь: пол. возраст, общий (врачебный)и ортодонтический стаж работы, нагрузка врача. 2-ой блок вопросов позволяет проанализировать методы лечения аномалий прикуса зубов, которые используют опрашиваемые врачи, стоимость установки брекет систем разного производства. В анкете нашли отражение вопросы, касающиеся некоторых сторон маркетинговой деятельности ортодонтических клиник: наиболее популярные компании-производители ортодонтической аппаратуры и расходных материалов, места и пути приобретения необходимых для профессиональной деятельности ортодонтов материалов.

Учитывая офомное значение для высококачественной работы врачей-ортодонтов системы повышения их квалификации, как в теоретическом, так особенно, и в практическом плане, 4-ый, достаточно большой блок вопросов - посвящен анализу путей и методов повышения квалификации врачей-ортодонтов. Учитывая особое значение для развития ортодонтии расширения использования современных - прогрессивных ортодонтических технологий, в опроснике большое внимание уделяется анализу заинтересованности врачей-ортодонтов в участии в мастер классах наиболее известных зарубежных специалистов (прежде всего, из стран Западной Европы и Северной Америки), а также их готовности платить за такое участие реальную стоимость (в среднем 300 долларов США).

Углубленное изучение организации ортодонтической помощи проводилось на базе одной их крупнейших негосударственных стоматологиче-

ских организаций в городе - ЗАО «Меди». Была разработана индивидуальная компьютерная карта ортодонтического больного.

Информация о всех лечившихся за 4 года (с 1998 по 2001 годы) из компьютерной истории болезни переносилась на специально разработанную «Карту изучения больного, находившегося на ортодонтическом лечений», которая позволила проанализировать различные характеристики пациентов, а также наметить основные современные тенденции в лечении ортодонтических больных в крупной стоматологической фирме. Всего было изучено 428 больных.

С целью изучения распространенности ортодонтической патологии среди детей (от 7 до 17 лет) было проведено скрининг обследование учащихся гимназии № 56 Петроградского района. Всего было осмотрено 1646 человек. Определив число нуждающихся, была рассчитана потребность в ортодонтическом лечении.

На последнем этапе исследования был проведен по разработанной в ЗАО «Меди» методике ретроспективный опрос населения. Всего было опрошено 645 человек. Опрос проводился на основании специально разработанного опросника, отражающего основные с особенности ортодонтического лечения. Опрос носил многоаспектный характер, но в основном он позволил оценить качество проведенного ортодонтического лечения, а также проанализировать различные маркетинговые аспекты.

Разработанная методика позволила с позиций системного анализа и с использованием методов композиции и декомпозиции системы ортодонтической службы крупного города не только оценить ее современное состояние, но с применением ситуационного подхода определить научно-объективные направления ее перспективного развития.

При проведении исследования использовался целый комплекс методов, в том числе: исторический, концептуально-аналитический, социологический, социально-гигиенический, системно-статистический, в том числе расчет интенсивных и экстенсивных показателей, средних величин, показателей соотношения, динамического ряда и др.

Обработка данных проводилась в лаборатории СВТ Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова. Общее число наблюдений составило более 2900 единиц.

В третьей главе представлен анализ сети стоматологических учреждений, оказывающих специализированную ортодонтическую помощь.

Абсолютное большинство пациентов (более 90%) обращаются в орто-донтические клиники за консультативной помощью и лишь 8,9% из числа обратившихся начинают лечение сразу же после консультации. В негосударственных стоматологических организациях на лечение остаются 9,3% от числа обратившихся в течение месяца пациентов, в государственных стоматологических учреждениях - 8,8%. Таким образом, несмотря на дос-

таточно высокую стоимость ортодонтического лечения в негосударственных клиниках, доля оставшихся лечиться в них даже несколько превышает долю оставшихся на лечение после консультативного приема в государственных стоматологических учреждениях. В какой-то мере это может быть связано с тем, что в частных клиниках врачи берутся за исправление таких аномалий прикуса, при которых в государственных клиниках врачи не видят достаточных показаний для лечения.

Следует отметить, что в негосударственных стоматологических организациях, как будет показано ниже, используются более современные, дорогостоящие и требующие более длительного лечения технологии по сравнению с государственными учреждениями. Поэтому, несмотря на то, что из общего числа пациентов, которые остаются на лечение после первого обращения к ортодонту, на долю негосударственных клиник приходится только 17,5% (а 82,5% оставшихся на лечение составляют пациенты государственных клиник), из общего числа пациентов, доля пациентов в частных клиниках составляет уже 35,7%, а 64,3% - в государственных клиниках.

Детскому населению ортодонтическую помощь оказывают все 100% как государственных, так и негосударственных ортодонтических клиник. Взрослому же населению в негосударственном секторе ортодонтическую помощь оказывают также все 100% клиник, а среди государственных стоматологических учреждений только 53% оказывают помощь и детям и взрослым, а 47% оказывают такую помощь исключительно детям.

В новых социально-экономических условиях при бурном развитии рыночных отношений особый интерес при анализе состояния ортодонтиче-ской помощи представляет рынок ортодонтических услуг.

Следует признать, что рынок ортодонтических услуг Санкт-Петербурга находится пока еще на начальном этапе своего развития. Услуги ортодонтов представлены лишь в 27,3% всех стоматологических клиник города. Из общего числа стоматологических учреждений (74), оказывающих ортодон-тические услуги, 26 (35%) являются государственными стоматологическими учреждениями, а 48 (65%) - это негосударственные стоматологические организации. Естественно, каждый сегмент имеет свою специфику: ценовую политику, кадры, оборудование и оснащение, используемые преимущественно аппаратуру и расходные материалы.

Наибольшую долю врачей-ортодонтов составляют молодые люди (в возрасте до 30 лет) - 29,4%, более, чем каждый 4-ый врач (26,5%) имеет возраст от 31 до 40 лет и еще 20,6% - от 41 до 50 лет. В то же время почти 1/4 часть (23,5%) составляют врачи старше 50 лет. Закономерно, что в государственных клиниках возрастная структура врачебных кадров имеет четко выраженный сдвиг в более старшую возрастную группу (50 лет и

старше), а в частных клиниках, наоборот, абсолютное большинство врачей имеет возраст до 40 лет.

Частные клиники придерживаются другой кадровой политики. Такие клиники стремятся укомплектовать свои штаты молодыми специалистами, так как их можно легче обучить (или переобучить) современным прогрессивными технологиям, которым в медицинских вузах, в силу ряда причин, не имеют возможности уделять достаточного внимания, особенно в части практической подготовки. Поэтому в негосударственных клиниках заметно большая доля врачей с небольшим общим стажем работы в стоматологии (до 5 лет) - 15,3% и значительно меньше врачей, имеющих общий стаж работы более 12 лет (26,9%). Врачей, имеющих большой стаж работы в должности врача-ортодонта, в частных клиниках заметно меньше (19,2%), чем в государственных, а врачей с небольшим стажем работы (до 5 лет) заметно больше - 23,1%.

Таким образом, социально-демографический состав врачебных кадров в государственных и негосударственных клиниках, оказывающих ортодон-тические услуги, отличается тем, что в негосударственных стоматологических организациях работает заметно больше, чем в государственных мужчин, в них преобладают врачи более молодого возраста, с заметно меньшим стажем работы в должности врача-ортодонта. Если в государственных стоматологических учреждениях только 30,2% врачей-ортодонтов имеют стаж работы по специальности до 8 лет, то в негосударственных стоматологических организациях таких врачей оказалось абсолютное большинство -73,1%.

Исследование показало, что, несмотря на достаточно высокий уровень профессиональной квалификации и имеющиеся возможности использовать современные методы диагностики и лечения у врачей-ортодонтов, работающих в государственных стоматологических учреждениях, аналогичные характеристики в негосударственных стоматологических организациях несколько выше.

Рынок стоматологических услуг ортодонтов включает в себя не только рынок трудовых ресурсов, но и рынок стоматологических материалов, аппаратуры, оборудования. В стоматологии вообще, а в ортодонтии в особенности, эффективность помощи во многом определяет использование современных расходных материалов, аппаратуры, оборудования, которые и формируют возможности применения современных стоматологических технологий.

И государственные и негосударственные стоматологические учреждения используют разнообразные пути приобретения ортодонтической аппаратуры и расходных материалов для своей профессиональной деятельности. Однако, несмотря на значительно меньшую по сравнению с государственными учреждениями мощность негосударственных стоматологических

организаций, последние заметно чаще используют для своей маркетинговой деятельности собственные коммерческие отделы по сравнению с государственными стоматологическими учреждениями.

Постоянное расширение использования в практике ортодонтов наиболее современных западных технологий, появление на рынке новых орто-донтических аппаратов, техники, материалов вызывают необходимость постоянного усовершенствования знаний и мануальных навыков врачей, занимающихся ортодонтической помощью.

Как показал проведенный опрос врачей-ортодонтов, курсы усовершенствования и обучающие семинары проходят все врачи, как в частных, так и в государственных клиниках. И в частных, и в государственных клиниках их, в основном, посещают один раз в полгода. Абсолютно все врачи частных и государственных ортодонтических клиник используют для повышения своей квалификации специальную и периодическую литературу. Естественно, что чаще всего используются учебные пособия и периодическая литература, несколько реже - монографии.

В четвертой главе освещены современные аспекты системы организации ортодонтической помощи, оказываемой в крупной коммерческой фирме.

Анализируя медико-статистическую характеристику пациентов, следует отметить, что почти половину всех обратившихся (50,9%) за ортодонтической помощью составили подростки от 8 до 16 лет.

Результаты исследования показали, что в целом среди всех обратившихся лишь 5,9% имели только эстетические показания к ортодонтическо-му лечению, 8,4% имели только функциональные нарушения, но 85,7% имели сочетанные показания. Известно, что возникшие морфологические отклонения в начале приводят лишь к эстетическим, а в последствии часто и к функциональным нарушениям в разных возрастных группах.

Причем, если при среднем возрасте пациентов 17,2 лет ведущими показаниями к началу лечения являются функциональные нарушения зубоче-люстной системы и организма а. целом, то при среднем возрасте 25,2 лет ведущими мотивами начать лечение являются эстетические требования. Вместе с тем, нельзя не отметить, что во всех возрастных группах преобладало число пациентов, имеющих сочетанные показания к началу ортодон-тического лечения (85,7%). Это подтверждает тот факт, что ортодонтиче-ские нарушения это не только косметический дефект, но и функциональные нарушения зубочелюстной системы, а нередко и организма в целом.

Относительно большой (16,1%) удельный вес лиц, страдающих желудочно-кишечной патологией, подтверждает наши наблюдения, что при зубочелюстных аномалиях страдает в целом система пищеварения.

Необходимо отметить, что среди пациентов, получивших ортодонтиче-ское лечение в фирме «Меди», 87,3% ранее не имели ортодонтического лечения, но 12,7% находились до этого на ортодонтическом лечении.

Изучение поступивших на лечение больных, которые не завершили предыдущее лечение в других стоматологических учреждениях показало, что 87,9% больных не стали носить съемные пластинки, 6,7% сломали их, 3,5% - потеряли и 2,1% - «устали ходить к врачу». Такой значительный удельный вес пациентов (87,9%), которые не стали носить съемные пластинки, объясняется тем, что современные конструкции съемных пластинок имеют возможность использовать далеко не все стоматологические учреждения, так как это требует наличия хорошо оснащенной технической базы и квалифицированных зубных техников.

Подробным образом представлена организация ортодонтического лечения пациентов с аномалиями развития зубочелюстной системы.

В главе широко и подробно описываются современные методики обследования пациентов такие как, биоморфологическая и биометрическая диагностика, антропометрическая и фотометрическая диагностика, рентгенологическая и функциональная диагностика.

В последнее время большое внимание стали уделять вопросам диагностики зубочелюстно-лицевых аномалий, повышению ее качества и надежности, разработке методов, ускоряющих ортодонтическое лечение и позволяющих достигнуть устойчивых результатов. Один из путей решения указанных проблем - широкое внедрение ЭВМ. В фирме «Меди» врачи ортодонты и ассистенты работают по уникальным для России технологиям, с использованием нестандартной аппаратуры, что потребовало разработки специального программного обеспечения. С этой целью нами было разработано автоматизированное рабочее место (АРМ) врача-ортодонта.

Описаны подробно преимущества и показания к использованию различных аппаратов ортодонтического лечения, таких как аппарат Френкеля, Андрезена-Гойпля, Дерихсвайлера, брекет-системы, лингвальные брекеты и т.д. В главе представлены сроки и результаты лечения у пациентов разных возрастов при использовании различных ортодонтических аппаратов.

В 1999 году фирма «Меди» открыла в гимназии № 56 Петроградского района 2 стоматологических кабинета. Благотворительная стоматологическая программа рассчитана на то, что 5 дней в неделю 2 кабинета 8 месяцев в году обеспечивают профилактику и лечение стоматологической патологии у школьников. В кабинетах на школьном стоматологическом приеме работают гигиенисты, которые проводят уроки гигиены полости рта, проводят осмотр полости рта, обрабатывают зубы фторсодержащим лаком. Так, за период 2000-2001 год количество осмотренных детей увеличилось в 3 раза. Если в 1999 году число детей, подлежащий санации составило 85%, то в 2001 году число таких детей уменьшилось до 68%. Проводимая лечеб-

ная и санитарно-гигиеническая работа в школе привела к уменьшению количества нуждающихся в лечении детей.

Проведение осмотров школьников с 1 по 11 класс показало, что нуждается в ортодонтическом лечении 55,4 чел. на 100 осмотренных. Причем, потребность в ортодонтическом лечении девочек (59,2 на 100 осмотренных) выше, чем мальчиков (51,6 на 100 осмотренных). Данная тенденция сокращается почти во всех возрастных группах.

В пятой главе представлено изучение мнения пациентов о качестве ортодонтической помощи в ЗАО «Меди».

Ортодонтические услуги являются одним из наиболее дорогостоящих видов амбулаторных коммерческих услуг. Поэтому анализ мнения пациентов о качестве таких услуг, о готовности покупать такие услуг при современной их стоимости может не только помочь проанализировать современное состояние оказания такой помощи в негосударственных стоматологических организациях, но и разработать дальнейшую стратегию ее развития.

На вопрос респондентам: «Какое у Вас сложилось впечатление в целом о визите к врачу-ортодонту?» абсолютное большинство (95,0%) ответили: «вполне благоприятно». Нет ни одного ответа, который свидетельствовал бы об «очень неблагоприятном впечатлении» и только 5,0% респондентов отметили «не совсем благоприятное впечатление».

Отношение врача к пациенту во время приема в определенной мере формирует стратегический маркетинг. Так на вопрос о том, обратится ли пациент в фирму повторно при возникновении соответствующей необходимости, в группе респондентов, которые отменили «заботливое» отношение врача во время лечения, абсолютное большинство (94,4%) уверенно ответили: «Да» и только 5,6% не смогли ответить на этот вопрос. Никто не ответил категорическим отказом.

Большую роль в работе по современным стоматологическим технологиям, в том числе, и у ортодонта, играют ассистенты врача. Работа в 4 руки позволяет в настоящее время существенно повысить качество стоматологической помощи и облегчает работу врача. На вопрос интервьюера о том, «Как повлияла на Ваше состояние работа ассистента?» абсолютное большинство (73,7%) ответили: «Успокаивающе». В то же время, чуть более 1/5 (21,0%) респондентов не заметили никакого влияния (что тоже положительно!) и еще 5,3% - не смогли ответить на этот вопрос. Ни один из респондентов не отметил, что работа ассистента создавала какой-то дискомфорт. Это вполне естественно. Пациент может не замечать работу квалифицированного ассистента, но чтобы работа ассистента создавала у пациента ощущение дискомфорта, такого ни в коем случае не должно быть.

В такой специальности, как ортодонтия важно не только объяснить пациенту, что ему надо лечить, но и согласовать с ним, как будет проходить

лечение, какие могут быть временные ощущения дискомфорта и т.д. Абсолютное большинство респондентов (90,0%) ответили, что врач «подробно, согласовал с ними свои намерения», еще 7,5% считают, что врач «только в общих чертах согласовал план лечения» и 2,5% не смогли ответить на этот вопрос. Ни один респондент не заявил, что врач «совсем не согласовал свои намерения». Это вполне естественно для данной специальности, тем более в негосударственной стоматологической организации.

Одной из задач проведения опроса пациентов после лечения у врача-ортодонта является уточнение некоторых маркетинговых вопросов. В частности, большое значение для определения уровня удовлетворенности пациентов полученной медицинской помощью и для разработки маркетинговой политики имеет анализ ответов респондентов на вопрос: «Если у Вас возникнет необходимость в стоматологической помощи, Вы обратитесь в нашу фирму?» Абсолютное большинство опрошенных (90,0%) без колебания ответили положительно на данный вопрос. Более того, ни один респондент не ответил прямо о своих сомнениях или категорическим отказом. Правда, 10,0% не смогли ответить на данный вопрос, что в определенной мере может свидетельствовать о некоторой неуверенности этих респондентов: будут ли они обращаться при необходимости в данную фирму?

Абсолютное большинство респондентов (82,5%) советовали своим близким и друзьям обращаться в данную фирму, когда им требовалась стоматологическая помощь, причем 70,0% давали такие советы даже неоднократно.

ВЫВОДЫ

1. В последние 10 лет в отечественной стоматологии широкое развитие получили современные прогрессивные технологии, позволяющие оказывать ортодонтическую помощь на качественно ином более высоком, чем прежде, уровне.

2. В течение месяца во все ортодонтические клиники города в среднем обращаются более 20000 человек, в том числе, 83,2% в государственные стоматологические учреждения и 16,8% - в негосударственные стоматологические организации.

3. Анализ возрастной структуры выявил, что почти половина всех обратившихся (50,0%) за ортодонтической помощью - подростки от 8 до 16 лет. Это можно объяснить тем, что оптимальным временем начала лечения родители считают время окончания прорезывания зубов. Это мнение нельзя считать правильным, т.к. существуют более «мягкие» методы лечения, эффективные в возрасте до 8 лет.

4 В целом, потребность в ортодонтическом лечении у школьников разного возраста составляет 59,2 на 100 осмотренных, причем потребность среди девочек несколько выше, чем у мальчиков (52,2 против 51,6 на 100 осмотренных). .

""" 5. Из числа обратившихся к ортодонтам только 8,9% начинают лечение сразу же после первой консультации, а остальные ограничиваются только консультацией.

6. Все 100% негосударственных клиник оказывают помощь как детям, так и взрослым. Среди государственных ортодонтических клиник только 53% оказывают помощь и детям, и взрослым, 47% - оказывают помощь только детям.

7. Рынок ортодонтических услуг Санкт-Петербурга находится пока еще на начальном этапе своего развития. Такие услуги представлены лишь в 27,3% всех стоматологических учреждений и организаций города, причем 35% из них являются государственными учреждениями, а 65% - это негосударственные стоматологические организации.

8. Ресурсная база в негосударственных организациях используется в целом недостаточно эффективно: среднее число смен ортодонтов на одно кресло в месяц составляет только 13, т.е. прием ведется в одну смену и далеко не каждый рабочий день.

9. Важной особенностью ортодонтической помощи является необходимость использования дорогостоящей аппаратуры и техники для диагностики и лечения. Наиболее эффективным методом лечения аномалий зубов в настоящее время является установка брекет систем. Все 100% негосударственных ортодонтических клиник используют импортные брекет системы, в том числе 97,8% - используют только импортные брекет системы. Среди государственных учреждений 14,0% вообще не работают с брекет системами. Если в негосударственных клиниках на долю брекет систем приходится 79,7% всех установленных для исправления прикуса систем и только 20,3% приходится на другие системы, то в государственных - на долю брекет систем приходитсячтолько 14,5%, а 85,5% - составляют другие системы.

10. Ортодонтические услуги являются одним из наиболее дорогостоящих видов амбулаторных коммерческих услуг. Поэтому, анализ мнения пациентов о качестве таких услуг, о готовности покупать такие услуги при современной их стоимости, может не только помочь проанализировать современные состояние такой помощи в негосударственных стоматологических организациях, но и разработать дальнейшую стратегию ее развития. Абсолютное большинство респондентов (95%), посетивших коммерческий стоматологический центр отметили «вполне благоприятное» впечатление в целом о визите к врачу-ортодонту, 90% указали на заботливое отношение к ним врача и ассистента. Только 52,5% респондентов считают стоимость

ортодонтического лечения вполне оправданной, а 27,5% думают, что стоимость их лечения «несколько завышена

ПРАКТИЧЕСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. В целях совершенствования в целом ортодонтической стоматологической помощи городскому населению и, прежде всего, детскому населению, а также для увеличения доступности этой помощи, повышения качества диагностики и лечения с применением современных прогрессивных технологий следует совершенствовать уровень квалификации специалистов ортодонтической службы в государственных стоматологических учреждениях, улучшить материально-техническое оснащение таких служб, как за счет увеличения бюджетного финансирования, так и за счет средств медицинского страхования. Следует всемерно пропагандировать благотворительные лечебно-профилактичес-кие стоматологические программы среди школьников, которые на протяжении ряда лет проводит ЗАО «Меди» и рекомендовать другим крупным коммерческим стоматологическим организациям внедрять в их деятельность подобные благотворительные программы, в том числе и в области ортодонтической помощи

2. Формирование у пациента четкого убеждения в искреннем заботливом отношении к нему врача-ортодонта вб время приема является необходимым компонентом ценностного метода определения цены лечения (работы) в негосударственных стоматологических организациях.

3. Ортодонтическое лечение, как особо дорогостоящее и длительное, должно сопровождаться подробным информированием пациента о различных аспектах, сопровождающих как сам процесс диагностики и лечения, так и о последующем поведении пациента, прогнозе и гарантиях.

4. Телефонные опросы пациентов позволяют проводить оперативный контроль качества ортодонтической помощи и решать вопросы, необходимые для маркетинговой деятельности стоматологических организаций.

5. Ранняя диагностика зубочелюстных аномалий и их своевременное лечение предупреждают стойкие нарушения и изменения лица, а также общие соматические расстройства организма. В связи с взаимообусловленностью местных и общих нарушений организма, следует применять комплексы лечебных мероприятий, показанные в различных возрастных группах. Они должны включать методы лечения, направленные на устранение как причин морфологических, функциональных и эстетических нарушений в зубочелюстной системе, так и самих нарушений.

6. В связи с большой длительностью ортодонтического лечения и необходимостью для врача-ортодонта иметь видеоматериал, фиксирующий основные этапы лечения, целесообразно использовать компьютерную ис-

торию болезни ортодонтических пациентов, в которой заключены значительные объемы информации, включая рентгеновские и видеоизображения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шуваева Ю.В., Косумова М.К. Диагностические методы обследования и ведения ортодонтических пациентов с использованием индивидуальных компьютерных карточек. // Институт стоматологии. - 1999. -№ 5. - С. 60-62 .

2. Шуваева Ю.В. Новое в ортодонтии - лингвальные брекеты. // Институт стоматологии. 1999. - № 9. - С. 54-56.

3. Шуваева Ю.В. Технико-лабораторные этапы фиксации лингвальной брекет-системы. // Институт стоматологии. - 2000. - № 5. - С.

4. Шуваева Ю.В., Косумова М.К., Иванова Г.Г. Разработка новых методов прогнозирования состояния твердых тканей зубов на ортодонтиче-ском приеме. // Труды VI съезда Стоматологической Ассоциации России. -М„ - 2000. - С. 133-135.

5. Шуваева Ю.В. «Bite Plane» (накусочная плоскость) - конструктивная деталь лингвальных брекетов. // Институт стоматологии. - 2000 - №12. -С. 46-49.

6. Шуваева Ю.В. Опыт использования новых технологий в ортодонти-ческой стоматологии. // Мат. конф.: VI Международная науч.-практ. конф. чел.-лицевых хирургов и стоматологов. - СПб., 2001. - 40 с.

7. Иванова Г.Г., Шуваева Ю.В., Храмцова C.B. и др. Способы определения эффективности воздействия противокариозных препаратов на твердые ткани зубов. // Мат. конф.: VI Международная науч.-практ. конф. чел,-лицевых хирургов и стоматологов. СПб., -2001. -52 с.

8. Иванова Г.Г., Храмцова CJ3., Коноваленко О.Б. и др. Оценка эффективности консервативного лечения участков очаговой деминерализации эмали зубов у детей. // Стендовый доклад.

9. Шуваева Ю.В. Основные показатели ресурсной базы ортодонтиче-ской помощи в крупном городе // «Стоматология детского возраста и профилактика». - 2002, № 1-2. - 20 с.

ШУВАЕВА Ю.В. Социально-гигиенические и организационные аспекты ортодонтической помощи населению крупного города в современных условиях // Автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.33. - СПб.: Изд-во НИ-ИХ СПбГУ. 2001.- 18 с.

Лицензия ЛР № 040815 от 22.05.97.

Подписано в печать с оригинал-макета 14.03.2002. Объем 1,0 усл. п. л. Гарнитура тайме. Бумага офсетная. Печать ризогр. Тираж 100 экз. Заказ Отпечатано в отделе оперативной полиграфии НИИХ СПбГУ. СПб., Университетский пр.. 2.

Актуальность работы. По данным Всемирной организации здравоохранения распространенность стоматологических заболеваний среди населения земного шара занимает первое место (Manj I.F. et all, 1995). Эпидемиологические исследования, проводимые в разных регионах, являются необходимыми для планирования и разработки эффективных методов профилактики и лечения стоматологических заболеваний. Во второй половине XX века в нашей стране и за рубежом достигнуты значительные успехи при разработке новых методов дифференциальной диагностики, функциональных и механических методов лечения аномалий прикуса. Как следствие этого, стал активно развиваться один из перспективных разделов стоматологии -ортодонтия. Вместе с тем, недостаточное знакомство с достижениями ортодонтии часто приводит в практической работе к применению устаревших, малоэффективных методов лечения. В связи с расширением представлений о взаимосвязи аномалий прикуса с общими нарушениями в организме требуется качественно новый подход к организации ортодонтической помощи. Важной особенностью ортодонтической помощи является необходимость использования дорогостоящей аппаратуры и техники для диагностики и лечения. Выбор метода лечения во многом обусловлен ассортиментом материалов, имеющихся в клинике.

Внедрение новых технологий предвещает изменение роли стоматологии в обществе XXI века - пациенты будут обращаться к стоматологу не по необходимости, а по желанию. Так, существенно возрастет роль косметической стоматологии (Андонис З.М. и соавт., 1999; Леонтьев В.К., 1999). То же в полной мере может быть отнесено и к ортодонтии.

Для решения вопроса о выборе способа медицинского обслуживания населения важно определить фактическую нуждаемость в ортодонтической помощи. Как справедливо подчеркивают многие авторы (Леус П.Н., 1999; Хорошилкина Ф.Я., Малыгин Ю.М., 1999), нельзя рассчитывать только на экстенсивное увеличение штатов. Необходимо изыскивать резервы для интенсификации ортодонтической помощи.

Вместе с тем, анализ отечественной и зарубежной литературы свидетельствует, что несмотря на увеличение научно-практической информации и клинических результатов ортодонтического лечения, многие важные вопросы остаются недостаточно изученными. Мало внимания уделяется планированию ортодонтических мероприятий при лечении детей, страдающих кариесом зубов. Недостаточно сведений о связи ортодонтических заболеваний и соматической патологии, планировании объема, характере и сроках ортодонтического лечения в зависимости от контакта больного с врачом. Накоплен большой практический опыт лечения аномалий зубочелюстной системы у детей, однако показания к ортодонтическому лечению взрослых больных, отдельные результаты лечения мало изучены. Не изучен рынок ортодонтических услуг, который формируется в условиях крупного города, недостаточно освещена в литературе обращаемость населения за ортодонтической помощью и его способность оплачивать дорогостоящую ортодонтическую помощь за счет личных средств. Эти вопросы требуют дальнейшего всестороннего изучения.

Таким образом, медико-социальная значимость организации ортодонтической помощи населению в общей структуре организации стоматологической помощи, а также целесообразность детального изучения многообразных вопросов организации ортодонтической помощи и обуславливают актуальность настоящего исследования.

Цель исследования заключается в разработке научно-обоснованных путей оптимизации организации ортодонтической помощи в условиях реформирования здравоохранения и внедрение современных стоматологических технологий.

Основные задачи исследования: • изучить основные тенденции заболеваемости населения по обращаемости за ортодонтической помощью в крупном городе;

• изучить сложившуюся систему организации ортодонтической помощи и провести анализ ее деятельности;

• изучить состояние кадровых ресурсов и лечебно-диагностических возможностей учреждений муниципальной и частных систем здравоохранения;

• изучить мнение населения по различным аспектам качества и организации ортодонтической помощи;

• изучить мнение врачей-ортодонтов сплошным методом с целью совершенствования организации ортодонтической помощи.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые на основании комплексного изучения обращаемости населения за стоматологической помощью разработана научно обоснованная система ортодонтической помощи, намечены пути совершенствования ее организации. Научной новизной отличается разработанная автором индивидуальная компьютерная история болезни, позволяющая не только контролировать лечебный процесс, но и имеющая широкие перспективы для обучения врачей-ортодонтов. Впервые в крупном городе изучены материальные и кадровые ресурсы ортодонтической службы, как в государственном, так и в негосударственном секторе рынка ортодонтических услуг. Впервые изучены потребности и возможности повышения квалификации врачей-ортодонгов относительно западных стоматологических технологий, а также проанализированы технологии, используемые ортодонтическими кабинетами разных форм собственности.

Практическая значимость исследования состоит в том, что комплекс предложений, научно-обоснованные организационные технологии лечебно-диагностической, педагогической деятельности могут быть использованы стоматологическими структурами и ЛПУ, а также другими стоматологическими организациями. Большое практическое значение имеет предложенная автором методика ретроспективного телефонного опроса пациентов об уровне их удовлетворенности полученной ортодонтической помощью, что имеет большое значение при анализе контроля качества ортодонтической помощи.

Результаты данного исследования используются в работе Комитета по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга, в работе Центрального научно-исследовательского института стоматологии МЗ РФ, внедрены в работу стоматологических учреждений Кемеровской и Омской области, а также в учебный процесс на кафедре общественного здоровья и здравоохранения СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова и в Тверской государственной медицинской академии, Институте реформ здравоохранения.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Результаты изучения обращаемости населения за ортодонтической помощью.

2. Комплексная характеристика ортодонтической стоматологической службы муниципальной и частной системы здравоохранения с определением ее кадрового и лечебно-диагностического потенциалов;

3. Результаты изучения мнения врачей и населения о различных аспектах качества и организации ортодонтической помощи.

4. Основные направления перспективного развития ортодонтической помощи в системе совершенствования стоматологической помощи населению крупного города.

ВЫВОДЫ

1. В последние 10 лет в отечественной стоматологии широкое развитие получили современные прогрессивные технологии, позволяющие оказывать ортодонтическую помощь на качественно ином более высоком, чем прежде, уровне.

2. В течение месяца во все ортодонтические клиники города в среднем обращаются более 20000 человек, в том числе, 83,2% в государственные стоматологические учреждения и 16,8% - в негосударственные стоматологические организации.

3. Анализ возрастной структуры выявил, что почти половина всех обратившихся (50,0%) за ортодонтической помощью - подростки от 8 до 16 лет. Это можно объяснить тем, что оптимальным временем начала лечения родители считают время окончания прорезывания зубов. Это мнение нельзя считать правильным, т.к. существуют более «мягкие» методы лечения, эффективные в возрасте до 8 лет.

4. В целом, потребность в ортодонтическом лечении у школьников разного возраста составляет 59,2 на 100 осмотренных, причем потребность среди девочек несколько выше, чем у мальчиков (52,2 против 51,6 на 100 осмотренных).

5. Из числа обратившихся к ортодонтам только 8,9% начинают лечение сразу же после первой консультации, а остальные ограничиваются только консультацией.

6. Все 100% негосударственных клиник оказывают помощь как детям, так и взрослым. Среди государственных ортодонтических клиник только 53% оказывают помощь и детям, и взрослым, 47% - оказывают помощь только детям.

7. Рынок ортодонтических услуг Санкт-Петербурга находится пока еще на начальном этапе своего развития. Такие услуги представлены лишь в 27,3% всех стоматологических учреждений и организаций города, причем 35% из них являются государственными учреждениями, а 65% - это негосударственные стоматологические организации.

8. Ресурсная база в негосударственных организациях используется в целом недостаточно эффективно: среднее число смен ортодонтов на одно кресло в месяц составляет только 13, т.е. прием ведется в одну смену и далеко не каждый рабочий день.

9. Важной особенностью ортодонтической помощи является необходимость использования дорогостоящей аппаратуры и техники для диагностики и лечения. Наиболее эффективным методом лечения аномалий зубов в настоящее время является установка брекет систем. Все 100% негосударственных ортодонтических клиник используют импортные брекет системы, в том числе 97,8% - используют только импортные брекет системы. Среди государственных учреждений 14,0% вообще не работают с брекет системами. Если в негосударственных клиниках на долю брекет систем приходится 79,7% всех установленных для исправления прикуса систем и только 20,3% приходится на другие системы, то в государственных - на долю брекет систем приходится только 14,5%, а 85,5% - составляют другие системы.

Ю.Ортодонтические услуги являются одним из наиболее дорогостоящих видов амбулаторных коммерческих услуг. Поэтому, анализ мнения пациентов о качестве таких услуг, о готовности покупать такие услуги при современной их стоимости, может не только помочь проанализировать современные состояние такой помощи в негосударственных стоматологических организациях, но и разработать дальнейшую стратегию ее развития. Абсолютное большинство респондентов (95%), посетивших коммерческий стоматологический центр отметили «вполне благоприятное» впечатление в целом о визите к врачу-ортодонту, 90% указали на заботливое отношение к ним врача и ассистента. Только 52,5% респондентов считают стоимость ортодонтического лечения вполне оправданной, а 27,5% думают, что стоимость их лечения «несколько завышена».

ПРАКТИЧЕСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. В целях совершенствования в целом ортодонтической стоматологической помощи городскому населению и, прежде всего, детскому населению, а также для увеличения доступности этой помощи, повышения качества диагностики и лечения с применением современных прогрессивных технологий следует совершенствовать уровень квалификации специалистов ортодонтической службы в государственных стоматологических учреждениях, улучшить материально-техническое оснащение таких служб, как за счет увеличения бюджетного финансирования, так и за счет средств медицинского страхования. Следует всемерно пропагандировать благотворительные лечебно-профилактические стоматологические программы среди школьников, которые на протяжении ряда лет проводит ЗАО "Меди" и рекомендовать другим крупным коммерческим стоматологическим организациям внедрять в их деятельность подобные благотворительные программы, в том числе и в области ортодонтической помощи

2. Формирование у пациента четкого убеждения в искреннем заботливом отношении к нему врача-ортодонта во время приема является необходимым компонентом ценностного метода определения цены лечения (работы) в негосударственных стоматологических организациях.

3. Ортодонтическое лечение, как особо дорогостоящее и длительное, должно сопровождаться подробным информированием пациента о различных аспектах, сопровождающих как сам процесс диагностики и лечения, так и о последующем поведении пациента, прогнозе и гарантиях.

4. Телефонные опросы пациентов позволяют проводить оперативный контроль качества ортодонтической помощи и решать вопросы, необходимые для маркетинговой деятельности стоматологических организаций.

5. Ранняя диагностика зубочелюстных аномалий и их своевременное лечение предупреждают стойкие нарушения и изменения лица, а также общие соматические расстройства организма. В связи с взаимообусловленностью местных и общих нарушений организма, следует применять комплексы лечебных мероприятий, показанные в различных возрастных группах. Они должны включать методы лечения, направленные на устранение как причин морфологических, функциональных и эстетических нарушений в зубочелюстной системе, так и самих нарушений.

6. В связи с большой длительностью ортодонтического лечения и необходимостью для врача-ортодонта иметь видеоматериал, фиксирующий основные этапы лечения, целесообразно использовать компьютерную историю болезни ортодонтических пациентов, в которой заключены значительные объемы информации, включая рентгеновские и видеоизображения.