Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Социально-гигиенические и клинико-офтальмологические аспекты слепоты, слабовидения и инвалидности вследствие патологии органа зрения в России. Совершенствование критериев офтальмологической медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов по зрению

На правах рукописи

РГБ ОД

ШАХОВА 1 г

Елена Викторовна ' 3 1"У'1 Ш

СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЕ И КЛИНИКО-ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ СЛЕПОТЫ, СЛАБОВИДЕНИЯ И ИНВАЛИДНОСТИ ВСЛЕДСТВИЕ ПАТОЛОГИИ ОРГАНА ЗРЕНИЯ В РОССИИ. СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ КРИТЕРИЕВ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОЙ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ И РЕАБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДОВ ПО ЗРЕНИЮ

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2002 г.

Работа выполнена в Федеральном научно-практическом Центре медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов Министерства труда и социального развития Российской Федерации

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук,

профессор, Заслуженный врач РФ С.Н. Пузин

Академик РАЕН и РАМНТ, доктор медицинских наук, профессор,

Заслуженный деятель науки РФ Е.С. Либман

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук,

профессор, Заслуженный врач РФ A.C. Артюхов

Доктор медицинских наук, профессор Ю.М. Корецкая

Доктор медицинских наук, профессор Д.И. Кича

Ведущее учреждение:

Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

Защита состоится /^ ис&д' 2002г. в часов на заседанш диссертационного Совета Д.24.00.005.01 при Федеральном научно-практи ческом Центре медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидо] Министерства труда и социального развития Российской Федерацш (127486,г Москва, Ул. Ивана Сусанина, д.З).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центра.

Автореферат разослан « _f » 2002г.

Ученый секретарь диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор Л.Е. Кузьмиши

6. -3,0 ffrrr-

I ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Охрана зрения населения, борьба со слепотой относятся к числу важных интернациональных медико-социальных проблем современного общества, что обусловлено не только уникальной ролью зрительного анализатора в познании и преобразовании мира, но, главным образом, высокой распространенностью слепоты у населения земного шара (Ю.Ф.Майчук, 1985; Е.С.Либман, 2000,2001).

Профилактика слепоты и инвалидности вследствие патологии органа зрения, медико-социальная помощь незрячим в нашей стране рассматривается как задача, имеющая народно-хозяйственное значение.

В последние десятилетия в мировой литературе опубликовано большое число работ по исследованию распространенности и причин слепоты (В.М.Клементьев, 1983; К.Т.Керимов, 1987; Е.С.Либман с соавт. 1980-2001г.г., И.Л.Ферфильфайн, 1986, 1989, 1995; О.Д.Джумагулов 1995; Е.В.Шахова, 1985, 1994, 2000; A.Sosby, 1966; F.Mueller, 1971; Y.Nisetic, 1974; J. Maichuk, 1980; A Sommer, 1989; A Foster, 1993; R.Klein, B. Klein A.Mosser, et.al., 1998; Т.Согтак, D.Yrant et.al,2001).

Главными причинами слепоты в слаборазвитых и развивающихся странах служат катаракта, трахома, онхоцеркоз, ксерофтальмия ( A.Sommer, 1982; C.D Barret; 1986; R.Y.Brechner, 1992; P.A.Netland, 1992; I.B.Berger, 1993).

В высокоразвитых странах отмечаются иные причины слепоты - глаукома, дегенеративная миопия, катаракта, хориоретинальные дистрофии, диабетическая ретинопатия, врожденные заболевания глаз (A.Sorgby, 1967; F.Billson ,1990; M.Coffey, 1993; F.Cruciani,1993; Т.Согтак, 200l)r.

В России в первой половине двадцатого столетия клинико-статис-тические исследования слепоты, слабовидения и инвалидности вследствие зрительных расстройств были единичны. (С.С.Головин, 1910; А.С.Савваитов, 1932; П.Г.Макаров, 1974).

Лишь с 1975 г. после формирования научной школы социальной офтальмологии, в ЦИЭТИНе (ФЦЭРИ) начал осуществляться мониторинг основных показателей слепоты, слабовидения и инвалидности при патологии органа зрения (Е.С.Либман с соавт., 1980-2001г.; Е.В.Шахова, 1985, 1994).

Выявилась необходимость осуществления комплексного социально-гигиенического и клинико-офтальмологического исследования проблемы слепоты, слабовидения и инвалидности вследствие зрительных расстройств.

Изменение социальной политики государства по отношению к инвалидам, создание новой концепции инвалидности, позиций медико-социальной экспертизы, содержащихся в Федеральном законе «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» (1995г.) и ряде нормативных документов, вызвали необходимость научной разработки критериев офтальмологической медико-социальной экспертизы и подходов к реабилитации инвалидов по зрению с учетом специфики ограничений жизнедеятельности, обусловленных инвали-дизирующими зрительными нарушениями. Однако исследования в этой области немногочисленны

Дефицит подобной информации снижает результативность профилактических и реабилитационных мероприятий, направленных на сохранение и восстановление зрения населения в новых современных условиях, что обуславливает необходимость детального анализа состояния и причин инвалидизи-рующих нарушений органа зрения для определения направления и разработки дальнейших мер по профилактике и снижению слепоты, слабовидения и инвалидности вследствие зрительных расстройств в России.

Цель исследования - комплексный социально-гигиенический и кли-нико-офтальмологический анализ аспектов слепоты, слабовидения и инвалидности вследствие патологии органа зрения в России. Совершенствование критериев офтальмологической медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов по зрению.

Задачи исследования:

1. Определить распространенность и динамику слепоты и слабовидения в населении России.

2. Изучить социально-гигиенические характеристики контингента слепых и слабовидящих.

3. Изучить клинико-офтальмологические характеристики контингента слепых и слабовидящих.

4. Разработать методические подходы к офтальмологической медико-социальной экспертизе.

5. Определить распространенность и динамику первичной инвалидности вследствие патологии органа зрения в России.

6. Изучить показатели инвалидности и особенности медико-социальной экспертизы при основных инвалидизирующих заболеваниях органа зрения.

7. Определить социально-гигиенические и клинико-офтальмологические характеристики контингента инвалидов военной службы - участников боевых действий с повреждениями органа зрения.

8. Разработать основные позиции медико-социальной реабилитации слепых, слабовидящих и инвалидов с патологией органа зрения.

9. Разработать предложения по совершенствованию медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов с заболеваниями органа зрения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

В результате комплексного многопрофильного исследования автором впервые:

- Определены распространенность слепоты и слабовидения в населении России и ее динамика в период 1975-2000гг.

- Изучены социально-гигиенические и клинико-офтальмологические характеристики контингента слепых и слабовидящих в России.

- Установлены офтальмологические причины тяжелых зрительных расстройств, приводящие к слепоте и слабовидению.

- На основе новой концепции инвалидности разработаны методические подходы к офтальмологической медико-социальной экспертизе.

- Определены основные показатели первичной инвалидности вследствие патологии органа зрения в Российской Федерации и их динамика в период 1992-2000гг.

- Выявлены основные формы офтальмопатологии, приводящие к ограничению разных категорий жизнедеятельности и инвалидности.

- Осуществлено исследование социально-гигиенических и клинико-функциональных характеристик контингента инвалидов с основными инвали-дизирующими заболеваниями органа зрения, в том числе глаукомой, дегенеративной миопией, тапеторетинальными абиотрофиями.

- Определены социально-гигиенические и клинико-функциональные характеристики контингента инвалидов военной службы - участников боевых действий с повреждениями органа зрения.

- С учетом современной концепции и основных позиций медико-социальной экспертизы и реабилитации научно обоснованы принципы клини-ко-экспертной диагностики и формирования индивидуальной программы реабилитации инвалидов с патологией органа зрения.

- Разработаны предложения по совершенствованию медико-социальной экспертизы и реабилитации лиц с инвалидизирующей патологией органа зрения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Практическая значимость работы определяется результатами исследования, позволившими представить для служб социальной защиты населения, здравоохранения объективную информацию о состоянии слепоты, слабовиде-ния и инвалидности вследствие патологии органа зрения на Федеральном уровне.

Данные исследования были учтены при формировании отраслевой научно-исследовательской программы «Разработка и дальнейшее совершенствование методов диагностики, профилактики и лечения заболеваний глаз, способ-

ствующих снижению слепоты и слабовидения в России».

Результаты исследования были использованы при разработке нормативных документов и методических материалов для реализации Федерального закона «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» (от 24 ноября 1995 г. № 181 ФЗ) в части позиций, касающихся медико-социальной экспертизы и реабилитации.

С учетом данных исследования определены основные направления деятельности по профилактике и снижению слепоты и инвалидности вследствие зрительных расстройств в населении России, которые были приняты и отражены в резолюциях IV (1982 г.), V (1987 г.), VI (1994г.) и VI 1( 2000 г.) съездов офтальмологов России.

Создана комиссия по профилактике слепоты и медико-социальной реабилитации при Правлении общества офтальмологов России и определены направления ее деятельности.

Разработанные автором методические рекомендации по проведению медико-социальной экспертизы и формированию ИПР широко используются в работе офтальмологических бюро МСЭ, Московского Центра реабилитации инвалидов по зрению.

Данные исследования способствовали созданию службы реабилитации на предприятиях Всероссийского общества слепых (ВОС) и научно обоснованной организации трудового устройства слепых и слабовидящих на учебно-производственных предприятиях ВОС на основе «Справочной таблицы для определения трудовых рекомендаций ВТЭК и трудового устройства инвалидов вследствие патологии органа зрения в условиях ВОС» (ЦИЭТИН, 1977).

Разработанные рекомендации по совершенствованию медико-социальной реабилитации слепых и слабовидящих были учтены при формировании «Положения о реабилитации» Всероссийского общества сле-пых.(2001г.)

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Результаты комплексного социально-гигиенического и клинико-офтальмологического исследования состояния слепоты, слабовидения и инвалидности вследствие патологии органа зрения в населении России, включающие:

1.1. Данные о распространенности и причинах слепоты и слабовидения и их динамике в период 1975-2000г.г.

1.2. Сведения о социально-гигиенических и клинико-офтальмологичес-ких характеристиках контингента слепых и слабовидящих.

1.3. Основные показатели первичной инвалидности вследствие патологии органа зрения и их динамика в период 1992-2000г.г.

1.4. Сведения об основных формах офтальмопатологии, приводящих к ограничению разных категорий жизнедеятельности и инвалидности.

1.5. Данные о социально-гигиенических и клинико-функциональных характеристиках контингента инвалидов с основными инвалидизирующими заболеваниями органа зрения, в том числе глаукомой, дегенеративной миопией, тапеторетинальными абитрофиями.

2. Основные социально-гигиенические и клинико-офтальмологические характеристики контингента инвалидов военной службы - участников боевых действий с повреждениями органа зрения.

3. Методические подходы к определению ограничений жизнедеятельности у лиц с патологией органа зрения в учреждениях медико-социальной экспертизы.

4. Основные позиции медико-социальной реабилитации, формирование индивидуальных программ реабилитации, в том числе показаний к профессиональному обучению и трудовой деятельности в общих и специальных условиях производства слепых, слабовидящих и инвалидов с заболеваниями органа зрения.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Работа прошла апробацию на заседании Ученого Совета Федерального научно-практического Центра медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов.

ПУБЛИКАЦИИ И РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Основные положения диссертации отражены в 78 печатных работах, в том числе 6 Методических рекомендациях, 11 Обзорных информациях. Материалы диссертации доложены на съездах офтальмологов России - IV (1982г.), V (1987г.), VI (1994г.) и Vll(2000r.) съездов офтальмологов России, VI Всесоюзном съезде офтальмологов (1985г.); Всесоюзной школе-семинаре на ВДНХ(1988 г.), VII съезде офтальмологов Украины (1992г.); на 12 международных конференциях, симпозиумах («Актуальные вопросы клиники и лечения глаукомы» Москва. 1979г.; «Проблемы детской слепоты» Каунас. 1985г.; «Врожденные и наследственные заболевания глаз у детей» Москва. 1986г.; «Эффективные методы диагностики и лечения катаракт» Одесса. 1987.; «Близорукость, профилактика и лечение» Москва. 1988г.; «Проблемы профилактики инвалидности и реабилитации инвалидов с детства» Москва. 1990г.; «Офтальмотравматология катастроф» Дагомыс. 1991г.; «Близорукость, профилактика и лечение» Москва. 1991г.; «Проблемы слепоты» Генуя. 1999г.; «Современные аспекты сосудистых и эндокринных заболеваний органа зрения» Москва. 2000г.; «Офтальмология на рубеже веков» С-Петербург. 2001.; «Близорукость, нарушение рефракции, аккомодации, глазодвигательного аппарата» Москва. 2001.; на научно-практических конференциях для работников социальной защиты и лечебно-профилактических учреждений России, Украины, Белоруссии, Молдавии.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 206 страницах машинописного текста, состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Текст иллюстрирован 34 рисунками и 18 таблицами. Список литературы содержит 255 публикаций (го них: - 159 отечественных и 96 - зарубежных авторов).

II СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность постановки данного исследования, сформулированы его цель и задачи; конкретизирована научная новизна исследования; показано практическое значение результатов работы для служб социальной защиты населения, в том числе медико-социальной экспертизы, для обществ слепых, учреждений здравоохранения. Представлены положения, выносимые на защиту.

В первой главе проводится анализ работ отечественных и зарубежных авторов, в которых рассматриваются вопросы распространенности и причин слепоты и слабовидения в мире, особенно в России и странах СНГ; распространенности и причин инвалидности вследствие патологии органа зрения в России и странах СНГ.

В результате анализа многочисленной научной информации конкретизированы аспекты рассматриваемой проблемы, требующие дальнейших исследований.

Во второй главе представлен материал и методы исследования.

Работа является комплексным статистическим, социально-гигиеническим, клинико-офтальмологическим и экспертно-реабилитационным исследованием, которое включает четыре направления.

I. Изучение распространенности слепоты и слабовидения; социально-гигиенических и клинико-офтальмологических характеристик контингента слепых и слабовидящих, их динамики на основе Всеобщих переписей слепых в России в 1975 и 1985 г.г., осуществленных Центральным Правлением Всероссийского общества слепых совместно с сотрудниками глазной клиники ЦИ-ЭТИНа (ФЦЭРИ); отчетов ЦП ВОС за 1995 и 2000 г.г. Исследование сплошное. Единица наблюдения - каждый случай слепоты, слабовидения. Объем исследования - 274192 человека. Методы исследования - статистический, экспертных оценок, документальный.

II. Изучение первичной инвалидности вследствие патологии органа зрения в России и ее динамика. Исследование сплошное. Единица наблюдения - лицо, впервые признанное инвалидом вследствие патологии органа зрения. Объект исследования - совокупность впервые признанных инвалидами в РФ. Объект изучения - статистическая отчетная форма офтальмологического Бюро медико-социальной экспертизы - форма № 7 собес. Объем исследования -373048 человек, период наблюдения 1992-2000 годы. База исследования: офтальмологические бюро МСЭ России (до 1997г. специализированные офтальмологические ВТЭК); глазная клиника ЦИЭТИНа (ФЦЭРИ); сектор статистики и эпидемиологии инвалидности и сектор организационных основ службы МСЭ. Методы исследования - статистический, документальный, выкопировка.

III. Изучение социально-гигиенических и клинико-офтальмологических характеристик контингента инвалидов вследствие основных инвалидизирую-щих заболеваний органа зрения - глаукомы, дегенеративной миопии, тапеторе-тинальных абиотрофий (TPА). Исследование выборочное. Единица наблюдения

-1. Инвалид вследствие глаукомы, дегенеративной миопии, TP А при первичном освидетельствовании в субъектах Федерации отобранных с учетом представительности различных климато-географических зон и экономических регионов, а также с учетом численности инвалидов, проживающих в них (Республика Башкортостан, Алтайский, Краснодарский край, Белгородская, Владимирская, Волгоградская, Ивановская Иркутская, Кемеровская, Курская, Московская, Новгородская, Пермская, Ростовская, Тульская, Саратовская, Челябинская области, г.Москва). Объем исследования - 4845 человек.

-2. Инвалид вследствие глаукомы, дегенеративной миопии, тапеторе-тинальной абиотрофии. База исследования - глазная клиника ФЦЭРИ (ЦИЭТИН). Объем исследования - 818 человек. Период наблюдения - 19902000гг.

Методы исследования: документальный, выкопировка, статистический. Офтальмологические основные: визометрия, рефрактометрия, офтальмоскопия,

биомикроскопия, офтальмобиомикроскопия, тонометрия, гониоскопия, тоно-графия; дополнительные: электрофизиологические исследования (ЭФИ), критическая частота слияния мельканий (КЧСМ). Офтальмоэргономические.

Общие клинические.

IV. Изучение социально-гигиенических и клинико-офтальмологичес-ких характеристик контингента инвалидов военной службы - участников боевых действий с повреждениями органа зрения. Исследование выборочное. Единица наблюдения - инвалид военной службы - участник боевых действий с повреждениями органа зрения. Период наблюдения - 1990-2000г.г. Объем исследования - 310 человек. База исследования - глазная клиника ФЦЭРИ (ЦИЭТИН), офтальмологические бюро МСЭ (до 1997г. специализированные офтальмологические ВТЭК), Центр реабилитации слепых (г.Волоколамск Московской области).

Методы исследования: документальный, выкопировка, статистический.

Офтальмологические основные: визометрия, рефрактометрия, офтальмоскопия, биомикроскопия, офтальмобиомикроскопия, тонометрия; дополнительные: электрофизиологические исследования (ЭФИ), критическая частота слияния мельканий (КЧСМ). Общие клинические.

Генеральная совокупность наблюдений составляет 653213 человек.

При анализе результатов во всех разделах работы использовались методы математической статистики, реализованные в виде стандартных статистических прикладных программ для персональной ЭВМ типа IBM PC.

В третьей главе представлены социально-гигиенические и клинико-офтальмологические показатели слепоты и слабовидения в России и их динамика за 1975-2000г.г.

Всеобщая перепись слепых, проведенная в России в 1975г., установила, что число слепых и слабовидящих составило 205215 человек. Уровень слепоты и слабовидения был 16,9 на 10 тыс. населения. Выше среднереспубликанского он отмечен в Центральном (19,9), Приволжском (19,6), Уральском (17,8)

Федеральных округах и особенно в Республиках Чувашия (34,1), Удмуртия (33,2) на 10 тыс. населения.

Значительно выше среднереспубликанской распространенность слепоты и слабовидения имела место в Калужской (28,9), Ивановской (28,4), Белгородской (22,7 на 10 тыс. населения) областях, что объясняется, возможно, влиянием демографических особенностей этих территорий с большой долей лиц пожилого возраста, у которых наиболее часто возникают изменения со стороны органа зрения.

Напротив, в ряде иных территорий низкий уровень слепоты и слабовидения был обусловлен преимущественно молодым, здоровым контингентом и

малой плотностью населения [Амурская (9,3), Омская (8,8), Сахалинская (8,1

на 10000 населения) области]; в других территориях [Красноярский (10,8), Приморский (10,2) край, Новосибирская (10,7), Кемеровская (11,4), Московская (11,9 на 10 тыс. населения) области] - отражал эффективность деятельности офтальмологической и медико-экспертной службы, направленной на предупреждение слепоты и реабилитацию незрячих.

В соответствии с данными всеобщей переписи слепых, проведенной в 1985 году, число слепых и слабовидящих составило 188257 человек с темпом убыли - 8,3%. Уровень слепоты и слабовидения был 13,6 на 10 тыс. человек, в динамике за 10 лет отмечалось его снижение с 16,9 до 13,6 с темпом убыли -19,5%. Выше среднереспубликанского уровень слепоты и слабовидения по-прежнему оставался в Центральном (19,4), Приволжском (16,4), Уральском (15,8 на 10 тыс. населения) Федеральных округах.

Следует отметить, что по сравнению с 1975г. снизилась распространенность слепоты и слабовидения в 60 субъектах Российской Федерации. Значительно снизился данный показатель в Республиках Карелия (с 17,5 до 12,3), Татарстан (с 22,4 до 16,1), Хабаровском крае ( с 21,4 до 9,2), Тюменской (с 17,0 до 11,0) области, г. Москве (с 16,4 до 12,9 на 10 тыс. населения) и др.

В 1995 г. выявлено увеличение численности незрячих с 188257 до 281760 человек с темпом роста + 49,6% и уровня слепоты и слабовидения с

13.6 до 19,1 на 10 тыс. населения с темпом роста + 40,4%. Преимущественное увеличение распространенности отмечено в Липецкой (с 21,9 до 43,8), Курской (с 22,7 до 34,5), Тамбовской (с 21,2 до 32,5), Брянской (с 20,0 до 32,1 на 10 тыс. населения) областях.

Высокий уровень слепоты и слабовидения оставался в Центральном (23,6) и Приволжском (21,1 на 10 тыс. населения) Федеральных округах.

В 2000 г. число слепых и слабовидящих по сравнению с 1995 г. уменьшилось до 274192 человек с темпом убыли - 2,7%. Уровень слепоты и слабовидения составил 18,7 на 10 тыс. населения и по сравнению с 1995г. уменьшился с 19,1 до 18,7 с темпом убыли - 2,1%.

Данный показатель варьировал в различных субъектах Федерации, значительно выше среднереспубликанского был в Липецкой (43,3), Ярославской (42,2), Курской (33,4), Тамбовской (33,0) областях, Республике Удмуртия (41,2): ниже - в Амурской (7,1), Новосибирской (8,9 на 10 тыс. населения) и других областях.

Таким образом, за период длительного наблюдения (с 1975 г. по 2000г.) в России произошло значительное увеличение числа слепых и слабовидящих с 205215 до 274192 человек и ростом уровня слепоты и слабовидения с 16,9 до

18.7 на 10 тыс. населения.

Эти же тенденции прослеживаются при анализе распространенности абсолютной или практической слепоты.

Всеобщая перепись слепых, проведенная в 1975 г., установила, что слепыми были 128168 человек. Уровень слепоты составлял 9,8 на 10 тыс. населения, наиболее высокий определялся в Республиках Чувашия (20,7), Удмуртия (20,7), Калужской (17,0), Ульяновской (15,3), Ивановской (14,8) областях; низкий - в Приморском (5,2), Красноярском (6,2) краях, Сахалинской (4,8), Омской (5,7 на 10 тыс. населения) областях.

Всеобщая перепись слепых в России, проведенная в 1985 г., показала, что число слепых составило 94881 человек с темпом убыли - 26,0%.

Уровень слепоты был 7,0 на 10 тыс. населения, в динамике за 10 лет отмечено его снижение с 9,8 до 7,0 с темпом убыли - 28,6%. Наиболее высокий уровень слепоты установлен в Центральном (9,5), Приволжском (8,6 на 10 тыс. населения) Федеральных округах. Уровень слепоты варьировал в субъектах Федерации от 14,8 (Республика Удмуртия) до 3,0 на 10 тыс. населения (Амурская область).

В 1995г. увеличилось число слепых, составив 133731 человек, с темпом роста по сравнению с 1985г. + 40,9%. Уровень слепоты был 9,0 на 10 тыс. населения, по сравнению с 1985 г. он повысился с 7,0 до 9,0 с темпом роста + 28,6%.

Выше среднереспубликанского уровень слепоты определялся в Республике Удмуртия (15,5), Липецкой (21,8), Ярославской (16,4), Тамбовской (15,3 на 10 тыс. населения) областях; ниже - в Амурской (3,8) области, Красноярском крае (4,7 на 10 тыс. населения).

В 2000 г. число слепых уменьшилось до 123428 человек с темпом убыли - 7,7%. Уровень слепоты составил 8,7 на 10 тыс. населения, по сравнению с 1995. он снизился с 9,0 до 8,7 с темпом убыли - 3,3%.

Высокий уровень слепоты по-прежнему определялся в Липецкой (20,9), Ярославской (16,6) и других областях; низкий уровень отмечен в Амурской (3,3), Новосибирской (4,1), Томской (4,1 на 10 тыс. населения) областях.

Показано, что за период наблюдения (1975-2000гг) число слепых в России уменьшилось с 128168 до 123428 человек. Распространенность слепоты в динамике за 25 лет снизилась с 9,8 до 8,7 на 10 тыс. населения.

Анализ социально-гигиенических характеристик контингента слепых и слабовидящих (по данным 2000г.) свидетельствует о том, что среди данных лиц преобладают мужчины (52,0%), женщины составляют 48,0%.

Основной процент незрячих проживает в городах (71,2%), в сельской местности - 28,8%.

Более половины слепых и слабовидящих (59,8%) находятся в возрасте 60 лет и старше; доля лиц, трудоспособного возраста 19-50 лет - 20,2%, 3,6% - дети и подростки. В динамике за 25 лет увеличилась доля лиц в возрастных группах до 18 лет, 60 лет и старше, значительно уменьшилась - трудоспособного возраста.

Уровень образования слепых и слабовидящих недостаточно высокий, 55% имеют начальное образование, 14% не имеют образования. В динамике за 25 лет в два раза уменьшился удельный вес лиц, не имеющих образования.

Из общего числа незрячих только 13,8% заняты трудом, абсолютное большинство из них на УПП ВОС. В динамике за 25 лет почти в три раза уменьшилось число работающих слепых и слабовидящих.

Особый интерес представляют клинико-офтальмологические характеристики слепых и слабовидящих.

В нозологической структуре слепоты и слабовидения в России на протяжении 25 лет первые ранговые места занимает атрофия зрительного нерва, глаукома, дегенеративная миопия заболевания хрусталика.

Уровень слепоты вследствие атрофии зрительного нерва составляет 2,8, глаукомы 1,9, дегенеративной миопии 1,7, заболеваний хрусталика 1,4, сетчатки 1,0, роговицы 0,9 на 10 тыс. населения.

Распределение этих форм патологии и их соотношение в нозологической структуре слепоты и слабовидения в период наблюдения значительно изменились.

В последние десятилетия успешное развитие отечественной офтальмологии, особенно достижения офтальмохирургии и лазерной офтальмологии, а так же создание новых организационных форм офтальмологической помощи населению способствовало успешному лечению некоторых курабельных заболеваний, особенно катаракт, болезней роговицы, аномалий рефракции и др. В динамике снизилась распространенность слепоты вследствие всех вышеперечисленных видов офтальмопатологии, кроме заболеваний сетчатки.

Причины утраты зрения варьируют в различных возрастных группах. В возрастных группах, до 60 лет первые ранговые места среди причин слепоты занимают атрофия зрительного нерва, дегенеративная миопия; в возрасте 60 лет и старше - глаукома, атрофия зрительного нерва.

Сопутствующая патология имеется у 49.7% слепых и слабовидящих в основном заболевания сердечно-сосудистой (35,3%) и центральной нервной системы (29,5%); сопутствующие увечья у 2.9%, другие дефекты развития у 3.5% лиц.

В четвертой главе отражены методические подходы к определению ограничений жизнедеятельности при патологии органа зрения.

Кардинальные политические и социально-экономические преобразования, произошедшие в последнее десятилетие в России, обусловили принципиальные изменения в социальной политике государства по отношению к инвалидам, способствовали формированию новых подходов к решению проблем инвалидности и социальной защиты инвалидов.

Новая концепция социальной защиты инвалидов, содержащаяся в Федеральном законе РФ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» (1995г.) при установлении инвалидности предусматривает оценку степени ограничения основных категорий жизнедеятельности человека, вызванных нарушением здоровья со стойким расстройством функций организма.

По имеющейся классификации («Постановление об утверждении Классификаций и временных критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы № 1/30» от 29 января 1997г.) оценивают следующие категории жизнедеятельности: способность к самообслуживанию; способность к самостоятельному передвижению; способность к обучению; способность к трудовой деятельности; способность к ориентации; способность к общению; способность контролировать свое поведение.

Выраженность ограничений жизнедеятельности имеет три степени.

Особенности структурно-функциональных изменений органа зрения потребовали разработки методических подходов к оценке ограничений жизнедеятельности, а, следовательно, и группы инвалидности при разных формах офтальмопатологии.

На основе новых современных принципов медико-социальной экспертизы разработаны основные позиции экспертно-реабилитационной диагностики при патологии органа зрения, учитывающие клиническую (нозологическую) форму патологии; характер изменений структур глазного яблока; анализ состояния зрительных и иных функций зрительного анализатора; определение клинического прогноза; состояние иных сенсорных систем, важных для частичного замещения или компенсации нарушенных зрительных функций.

С учетом рубрификации степени зрительных нарушений, представленных в МКБ X пересмотра (Женева, ВОЗ, 1989г.), сформированы критерии определения степени нарушения функции зрительного анализатора, включающие оценку зрительных функций (остроты и поля зрения); основных электрофизиологических показателей; зрительную работоспособность. В соответствии с ними выделены четыре степени нарушений функций зрительного анализатора.

I степень - незначительные нарушения функций (слабовидение малой степени);

II степень - умеренные нарушения функций (слабовидение средней степени);

III степень - выраженные нарушения функций (слабовидение высокой степени);

IV степень - значительно выраженные нарушения функций (абсолютная или практическая слепота).

Функциональные показатели каждой из этих степеней нарушения функций зрительного анализатора представлены в таблице 1.

Таблица 1

Критерии оценки степени нарушения функции зрительного анализатора

Функции Степень нарушения функций

I II III IV

1. Острота зрения Единственного или лучше видящего глаза с коррекцией Visus 0.30.7 0.1 < Visus <0.3 0.05 < Visus <0.1 Visus < 0.04

2. Поле зрения 2.1. Периферические границы по меридиану от точки фиксации >40 град 40град> поле >20 град 20град> поле >10 град Поле < 10 град

2.2. Скотомы в центральном поле зрения нет нет а)единич-ные б)неслив-ные множественные а) центральная скотома >10 град б)парацент-ральные сливные скотомы

3. Показатели ЭФИ Пороги ЭЧ (мкА) Лабильность (Гц) КЧСМ (Гц) до 80 до 45 до 45 до 120 до 30 до 30 до 300 до 20 до 20 >300 - abs <20 - abs < 20 - abs

4. Зрительная работоспособность. Снижение нет Умеренное Выраженное Значительно выраженное - abs

Состояние зрительных функций имеет главное значение в способности человека с заболеваниями глаз выполнять те или иные категории жизнедеятельности. Определены критерии оценки ограничений жизнедеятельности при различных ступенях нарушений функции зрительного анализатора с учетом перечисленных выше факторов экспертно-реабилитационной диагностики, совокупный анализ которых и определяет подходы к определению наличия инвалидности и ее группы при различных формах зрительных расстройств.

Нарушение функций зрительного анализатора IV степени приводит к наиболее выраженному ограничению разных категорий жизнедеятельности, резкой социальной дезадаптации, что обуславливает определение I группы инвалидности.

Нарушение функций зрительного анализатора III степени приводит к значительному ограничению разных категорий жизнедеятельности, и установлению преимущественно II группы инвалидности.

Нарушение функций зрительного анализатора II степени и, в отдельных случаях I степени, главным образом, приводит к ограничению трудовой деятельности и обучению что может явиться основанием для установления III группы инвалидности.

В пятой главе представлен анализ инвалидности вследствие патологии органа зрения в России в период 1992-2000 гг. Изучены распространенность, динамика первичной инвалидности вследствие зрительных расстройств; социально-гигиенические и клинико-офтальмологические характеристики лиц, впервые признанных инвалидами вследствие патологии органа зрения.

Показано, что общее число лиц впервые признанных инвалидами вследствие заболеваний органа зрения в Российской Федерации в период 19922000 годов составило 373 тыс. чел.

Установлено волнообразное изменение по годам числа инвалидов. Уровень первичной инвалидности вследствие болезней глаз в России варьировал от 4,0 (1992г.) до 3,4 на 10 тыс. взрослого населения (2000г.)

Пик численности и наиболее высокий уровень первичной инвалидности вследствие патологии органа зрения на 10 тыс. взрослого населения отмечен в 1995 г., что, очевидно, связано с изменением законодательства, касающегося инвалидов.

В контингенте лиц с патологией органа зрения с впервые установленной инвалидностью мужчины составляют 60,4%, женщины - 39,6%; 44,0% -инвалиды трудоспособного возраста, 55,4% - пенсионного возраста.

В динамике доля лиц трудоспособного возраста увеличилась с 35,1% в 1993г. до 45,6% в 2000г.; пенсионного возраста - уменьшилась с 64,9% до 54,4%.

В структуре первичной инвалидности вследствие патологии органа зрения в РФ на долю 1 группы приходится 23,5%, II группы - 41,6%, III группы -34,9%. Отмечено, что в трудоспособном возрасте преобладают инвалиды III группы (64,9%), в пенсионном возрасте - II группы (51,3%).

Следует подчеркнуть, что в накопленном контингенте распространенность инвалидности вследствие патологии органа зрения очень высока, составляя 28,8 на 10 тыс. взрослого населения. Уровень общей инвалидности варьирует в разных возрастных группах при крайних значениях его от 5,2 (в населении до 19 лет) до 104,0 (в населении свыше 65 лет). Среди лиц трудоспособного возраста уровень общей инвалидности достигает 16,1 (на 10 тыс. соответствующего населения).

Основными причинами инвалидизирующих зрительных расстройств являются глаукома, дегенеративная миопия, последствия травм органа зрения, заболевания сосудистого тракта, сетчатки и зрительного нерва, заболевания хрусталика.

В динамике возрастает доля лиц с глаукомой с 12%, в 1992 г. до 20% в 2000г, заболеваниями хрусталика с 12% до 18%, дегенеративной миопией с 14% до 16%; снижается - с последствиями травм органа зрения с 26% до 19%, заболеваниями сосудистого тракта, сетчатки и зрительного нерва с 16% до 15%.

Значительно увеличилась инвалидность вследствие врожденно-наследственных заболеваний, особенно у лиц молодого возраста.

Нозологические причины инвалидности разнятся у лиц трудоспособного и пенсионного возрастов. Так, в трудоспособном возрасте лидирующими причинами инвалидности служат последствия травм органа зрения, дегенеративная миопия, заболевания сетчатки и зрительного нерва; у инвалидов пенсионного возраста - глаукома, заболевания сетчатки и зрительного нерва, заболевания хрусталика.

В шестой главе представлены показатели инвалидности и особенности медико-социальной экспертизы при основных инвалидизирующих заболеваниях органа зрения.

В структуре первичной инвалидности при патологии органа зрения глаукома на протяжении всего анализируемого периода занимает первое-второе ранговое место, составляя в среднем по РФ 20,0%.

Изучение медико-социальных и клинико-функциональных характеристик контингента инвалидов вследствие глаукомы показало, что уровень первичной инвалидности вследствие данной патологии в Российской Федерации составляет 1,8 на 10 тыс. взрослого населения.

В контингенте инвалидов мужчины составили 58,2%, женщины -41,8%. Более половины инвалидов находятся в возрасте 55-60 лет. Основная доля (64,5%) инвалидов имеют среднее, среднее специальное и высшее образование. Большинство данных лиц заняты в профессиях умственного труда и административно-хозяйственных работах.

При первичном освидетельствовании инвалидами 1 группы признаны 35,4%, II группы - 45,8%, III группы - 18,8%. Таким образом, у 81,2% впервые освидетельствованных больных с глаукомой устанавливается I и II группы инвалидности, что отражает недостаточную эффективность лечебно-профилактических мероприятий по сохранению зрения у данных лиц, их позднее направление на медико-социальную экспертизу.

При клинико-функциональном обследовании 256 инвалидов с глаукомой в глазной клинике ФЦЭРИ (ЦИЭТИНа) установлено, что в 72,6% случаев имела место первичная, преимущественно открытоугольная (34,2%) форма глаукомы; в 21,3% случаев выявлена закрытоугольная и в 17,1% -смешанная форма заболевания. Вторичная глаукома определена у 15,9%, врожденная - у 11,5 % инвалидов.

При всех формах глаукоматозного процесса преобладают лица, имеющие I и II группу инвалидности.

Комплексное исследование состояния зрительных функций и функциональной активности зрительно-нервного аппарата с использованием электрофизиологических исследований, а также офтальмоскопическая картина состояния зрительного нерва позволили определить стадии глаукоматозного процесса. У 35% инвалидов на лучше видящем глазу процесс находился в далеко-зашедшей стадии; терминальная глаукома зафиксирована в 25,1%; начальная и развитая стадии соответственно у 13,2% и 26,7% лиц.

Установлено, что у 1/4 инвалидов вследствие глаукомы имелась абсолютная или практическая слепота, у 1/3 - слабовидение высокой степени.

Важнейшей характеристикой глаукоматозного процесса, которую необходимо оценивать при медико-социальной экспертизе, является состояние внутриглазного давления. Для уточнения состояния гидродинамики глаза осуществлен анализ тонографических данных у 175 инвалидов с глаукомой, который выявил снижение коэффициента легкости оттока в 59,5%; повышение минутного объема влаги в 16,4% и отсутствие корреляции между ними в 51,7%. Снижение оттока внутриглазной жидкости чаще выявлялось при закрытоуголь-ной глаукоме. Установлено, что в 53% в глазах с нормальным или умеренно повышенным внутриглазным давлением отсутствовало равновесие между основными процессами гидродинамики.

Состояние поля зрения является одним из наиболее информативных параметров стадии глаукоматозного процесса, тщательная характеристика и динамика изменения которого может свидетельствовать о течении заболевания.

Столь же обязательным при медико-социальной экспертизе лиц с глаукомой является офтальмоскопический контроль изменений диска зрительного нерва, состояние которого говорит о тяжести заболевания.

Для оценки формы и характера процесса обязательны проведение биомикроскопических и гониоскопических исследований.

Офтальмологическое обследование выявило частую сочетанность глаукомы с сопутствующей глазной патологией - катарактой (17,1%), диабетиче-

ской ретинопатией (8,7%), миопией (6,5%), афакией(1,2%) и др.

Сопутствующие заболевания организма имели место у 72% инвалидов с глаукомой, наиболее часто встречалась патология сердечно-сосудистой (47,2%) и центральной нервной системы (35,1%).

Анализ клинико-офтальмоскопических характеристик в сопоставлении с социально-профессиональными факторами дает возможность установить наличие инвалидности, ее группы и определить рациональные пути медико-социальной реабилитации лиц с глаукомой.

Обследование инвалидов с глаукомой выявило большое число лиц, нуждающихся в восстановительном лечении (85%), направленном на нормализацию офтальмотонуса и сохранение зрительных функций. Более половины (67%) инвалидов нуждаются в различных видах социально-трудовой реабилитации.

Определены допустимые и противопоказанные факторы условий труда для лиц с глаукомой, так как благоприятные санитарно-гигиенические и психофизиологические условия труда очень важны для стабилизации глаукоматозно-го процесса и состояния жизнедеятельности инвалидов с глаукомой.

Уровень первичной инвалидности вследствие миопии в России составляет 0,6 на 10 тыс. взрослого населения. Удельный вес близорукости в нозологической структуре первичной инвалидности при различных формах офталь-мопатологии достигает 16%.

В контингенте инвалидов с миопией женщины составляют 60%, мужчины - 40%. 69,5% данных лиц проживают в городах, 30,5% - в сельской местности.

Подавляющее большинство (77,6%) - лица трудоспособного возраста. Основная доля (63,5%) инвалидов имеет среднее, среднее специальное и высшее образование. Почти половина лиц с миопией (43,8%) заняты в профессиях интеллектуального труда.

В числе инвалидов вследствие миопии основной процент составили инвалиды III группы (64,4%), II группы - 28,8%, I группы - 6,8%.

Установлено, что 82% инвалидов с миопией нуждаются в восстановительном лечении, направленном на стабилизацию процесса и сохранение зрительных функций; в различных видах социально-трудовой реабилитации - 57% инвалидов.

При клинико-функциональном обследовании 375 инвалидов вследствие дегенеративной миопии в глазной клинике ФЦЭРИ (ЦИЭТИН) и анализе данных использовалась клиническая классификация близорукости Э.С.Аветисова и Л.П. Флик (1974) с внесенными нами коррективами в обозначении различных вариантов миопии, необходимыми для практики медико-социальной экспертизы.

В контингенте обследованных инвалидов лица с миопией со-

ставили 25,9%; 10,5-15,0Д - 29,8%; 15,5-20,0Д - 23,3%; 20,5 - 30,0Д - 16,2%; свыше 30,0Д - 4,8%.

Миопия в 6,0 - 10,0Д наблюдалась у 8 инвалидов в возрасте до 20 лет; во всех остальных возрастных группах преобладали лица с миопией в 10,5 - 20,0Д.

Установлено, что снижение остроты зрения в 67% обусловлено хорио-ретинальной дистрофией.

По преимущественной локализации хориоретинальных нарушений в заднем отрезке глаза при высокой миопии в 45,9% наблюдалась заднеполюсная форма, в 29,2% - околодисковая и в 24,2% - преэкваториальная.

Отмечено два типа течения хориоретинальных нарушений в центральной зоне глазного дна: сухой и влажный. При сухом типе острота зрения длительное время может оставаться относительно сохранной; при влажном типе -резко и быстро падает.

Важное значение в развитии структурно-функциональных расстройств в миопическом глазу принадлежит нарушениям кровообращения в сосудистых системах глаза, особенно в увеальном тракте.

Трофические расстройства являются главным фактором в формировании функциональных нарушений сетчатки, которые электрофизиологически нередко выявляются до визуально констатируемых изменений глазного дна.

Установлено преимущественное и раннее поражение скотопического аппарата сетчатки при относительной сохранности фотопических структур, повреждение которых наступает обычно в более поздних стадиях патологического процесса.

Для решения вопроса медико-социальной экспертизы и профессионально-трудовой реабилитации лиц с миопией, учитывая современный высокотехнологический уровень производства помимо указанных выше признаков особое значение имеют офтальмоэргономические характеристики.

Установлено, что у 65% лиц с высокой близорукостью, в основном до 15,0Д сохраняется полноценное бинокулярное восприятие, что обеспечивается сохранными функциональными резервами и наличием высоких типов прочности фузии. У лиц с близорукостью свыше 15,0Д бинокулярное зрение в большинстве наблюдений нарушается.

Степень миопии является определяющим фактором и для состояния зрительной работоспособности.

При близорукости до 15,0Д несмотря на преимущественное нарушение мышечного компонента зрительной работоспособности - аккомодации, сохраняется нередко высокая устойчивость ясного виденья, благоприятные показатели зрительной продуктивности, физиологический или пограничный характер зрительного утомления, что можно рассматривать как проявление адаптационной функциональной перестройки зрительной системы, обеспечивающей ее полноценную деятельность в условиях оптического дефекта.

Однако, при близорукости свыше 15,0Д указанные закономерности зрительной работоспособности резко нарушаются с развитием патологического характера зрительного утомления, очевидно в связи с недостаточностью адаптационно-компенсаторных возможностей.

Комплексная оценка всех вышеперечисленных позиций позволяет определить социальные последствия нарушений органа зрения при дегенеративной миопии, наличие инвалидности, ее группу и социально-трудовой прогноз.

Лицам с миопией до при которой чаще всего не наблюдается изменений структур глазного дна, доступен широкий круг работ.

У инвалидов с миопией более

особенно от 10,0Д до 15,0Д преобладает часто развитая стадия процесса, характеризующаяся умеренным снижением функциональной активности различных структур сетчатки и ге-модинамическими сдвигами. Из трудовой деятельности этих инвалидов необходимо исключить тяжелую и среднюю (постоянную) физическую нагрузку, резкие наклоны туловища.

У инвалидов с миопией высокой степени без грубых структурных изменений тканей глазного дна нередко имеются высокие приспособительные возможности зрительно-нервного аппарата, определяющие их достаточно высокую зрительную работоспособность, что дает возможность данному контингенту лиц выполнять зрительные работы вблизи в течение длительного времени без явлений утомления.

При дегенеративной миопии свыше 15,0-20,0Д обычно преобладает да-лекозашедшая стадия (преимущественно заднеполюсная или распространенная форма), нередко с влажным типом процесса в макулярной зоне, что приводит к резкому снижению зрительных функций, вплоть до остаточного зрения. Резервы компенсации дефекта у этих инвалидов минимальны или совсем отсутствуют, круг доступных работ резко сужается. Наиболее показанным для них является трудоустройство в специально созданных условиях.

Рациональное трудовое устройство инвалидов с миопией будет способствовать профилактике и снижению инвалидности, эффективной социально-трудовой реабилитации этого многочисленного контингента лиц.

Изучение медико-социальных и клинико-функциональных характеристик контингента инвалидов вследствие тапеторетинальных абиотрофий (ТРА) показало, что уровень первичной инвалидности вследствие ТРА в России составляет 0,05 на 10 тыс. взрослого населения.

В контингенте инвалидов вследствие ТРА преобладают мужчины (57%), женщины составляют 43%. Большинство инвалидов находятся в возрасте 30-49 лет (61%). Установлен достаточно высокий уровень образования - 53% лиц с ТРА имеют среднее специальное и высшее образование, что важно учитывать при формировании мер по социально-трудовой реабилитации данных лиц.

В контингенте первично освидетельствованных инвалиды 1 группы составляют 18%, П группы - 75,3%, Ш группы- 6,7%. Прогрессирующее течение ТРА сказывается на динамике инвалидности, так, при повторном освидетельствовании инвалиды 1 группы составляют 25,6%, П группы -68,8%, Ш группы - 5,6%.

Анализ трудовой деятельности показал, что большинство инвалидов были заняты общественным трудом (76,9%), из них наибольшее число составили инвалиды, занятые умственным трудом (37,5%), а также квалифицированным физическим трудом (30,8%).

При клинико-функциональном обследовании 187 инвалидов с ТРА в глазной клинике ФЦЭРИ (ЦИЭТИН) для характеристик отдельных вариантов ТРА использовалась классификация С.Ф.Шерешевской (по формам ТРА) и Л.А. Кацнельсона (по стадиям ТРА).

В контингенте инвалидов периферические формы ТРА наблюдались в 49,8%, центральные - в 12,1%,, смешанные - в 38,1% случаев.

Среди инвалидов с периферическими формами ТРА основной процент составили лица с остротой зрения 0,2-0,5 (64,5%) и 0,05-0,1 (25%), относительно высокая острота зрения 0,5 и выше отмечена лишь в 4,2% случаев.

При оценке стадии процесса у лиц с периферическими формами ТРА ведущее значение имеют данные о состоянии поля зрения, которое концентрически суживается вплоть до трубчатого с резким нарушением световой чувствительности. Однако, выявлен важный факт наличия у большинства подобных инвалидов участков остаточного поля зрения, чаще в нижнем сегменте, дающих возможность улучшения ориентации.

При центральных формах ТРА, напротив, ведущим являются нарушения остроты зрения, частотно-контрастной и цветовой чувствительности наряду со скотомами в пара- и центральной зоне.

Лица с концентрическим сужением поля зрения с трудом ориентируются в незнакомой обстановке, несмотря на относительно высокие показатели остроты зрения. Они неуверенны вблизи движущихся механизмов, при необходимости частого и быстрого передвижения. Напротив, имеется лучшая ориентировка (при аналогичной или даже более низкой остроте зрения) в незнакомой обстановке инвалидов, имеющих возможность использования своего остаточного периферического поля зрения.

Зрительная работоспособность лиц с ТРА имеет некоторые отличия в зависимости от формы патологии. Так, при центральных колбочковых формах ТРА преимущественно нарушается центральный психо-сенсорный компонент зрительной работоспособности с уменьшением зрительной продуктивности; при периферических формах ТРА - периферический мышечный компонент с ослаблением аккомодационной способности, что свидетельствует об, очевидно, генерализованном поражении при этих формах не только хориоидеи, но и других отделов увеального тракта вплоть до цилиар-ного тела.

Важно учитывать, что при ТРА, преимущественно центральных ее формах с поражением колбочкового аппарата, возникает приобретенное нарушение цветовосприятия, что имеет определенное значение для профессиональных возможностей данных лиц.

У инвалидов с ТРА нередко наблюдается сочетанное нарушение структур органа зрения, среди которых, в основном, осложненная катаракта (51%), деструкция стекловидного тела (14%). Аметропия отмечена у 40% инвалидов, причем, в основном, - миопия (31,5%).

Сопутствующая соматическая патология определена у 70% инвалидов с ТРА.

Установлено, что 95% инвалидов с ТРА нуждаются в восстановительном лечении, направленном на стабилизацию зрительных функций; 78% - в различных видах социально-трудовой реабилитации.

Клинико-экспертный подход к оценке состояния инвалидности лиц с ТРА основывается на общих принципах медико-социальной экспертизы с учетом специфических особенностей, обусловленных своеобразием данной формы патологии.

При оценке клинико-функционального состояния больного, определении инвалидности, формировании программы реабилитации следует учитывать, что при всех формах ТРА, ввиду прогрессирующего течения заболевания, несмотря на лечение, клинико-функциональный прогноз чаще неблагоприятный.

Ввиду недостаточной, как правило, эффективности медицинской реабилитации, не обеспечивающей восстановления зрительных функций, особое значение для инвалидов с ТРА приобретает социально-трудовая реабилитация.

При организации мер, направленных на трудовую реабилитацию, следует принимать во внимание, что данному контингенту инвалидов часто присущи высокий образовательный уровень и трудовая активность.

Разная клиническая симптоматика форм ТРА обуславливает определенную дифференциацию показаний к трудовому устройству инвалидов.

При периферических формах ТРА следует учитывать, прежде всего, нарушение поля зрения и темновой адаптации, что обуславливает необходимость исключения работ в вечернюю и ночную смену; для лиц с этой формой заболевания наиболее комфортно дневное время и индивидуальное регулирование освещенности. Из-за ограниченного поля зрения лицам с периферическими формами ТРА противопоказана работа в цехах, в которых имеются движущиеся (перемещающиеся) агрегаты, оборудования и устройства. Таким инвалидам необходима индивидуальная организация рабочего места с определенным расположением предметов (средств) труда.

При центральных формах ТРА следует учитывать наличие центральных скотом в поле зрения, которые затрудняют нахождение предметов, расположенных непосредственно перед исполнителем. Ввиду резкого нарушения цветовосприятия данной категории инвалидов недоступен труд, связанный с необходимостью различения цветовых объектов.

Из-за наличия у многих инвалидов с ТРА осложненной катаракты им не показан контакт с лучистой энергией, вредными токсическими веществами.

При отсутствии отмеченных выше противопоказанных факторов условий труда, инвалидам с ТРА доступен широкий круг работ как умственного, так и физического труда в обычных и специально созданных условиях производства.

Изменение политической ситуации в мире и стране резко изменили структуру и характер глазного травматизма, возросло число инвалидов военной службы, получивших травмы органа зрения в локальных военных конфликтах.

В седьмой главе проанализированы медико-социальные и клинико-офтальмологические характеристики инвалидов военной службы - участников болевых действий с травмами органа зрения.

Осуществлено медико-социальное и клинико-офтальмологическое исследование, касающееся 310 инвалидов - участников боевых действий с травмами органа зрения.

При анализе данного контингента установлено, что в 72% поражения глаз наблюдались у лиц в возрасте 18-24 лет; 54% инвалидов имели среднее, 32,6% - среднее специальное, 13,4% - незаконченное высшее образование. На момент травмы 82% инвалидов не имели гражданской специальности.

Установлены особенности боевых травм органа зрения:

- преимущественно двухсторонний характер поражения;

- сочетанное повреждение нескольких структур глаза;

- доминирование минно-взрывной травмы с проникающими ранениями глаз и внедрением множественных инородных тел;

- высокии процент сочетанных поражении глаз;

- многоэтапностъ оказания медицинской помощи и повторные многократные хирургические вмешательства, значительно ухудшающие прогноз;

- тяжелое психическое воздействие травмы, обусловленное ее внезапностью.

Для правильного анализа структурно-функциональных нарушений, возникших в результате боевых травм органа зрения глазной клиникой ЦИ-ЭТИНа (ФЦЭРИ) разработана их рубрификация, основанная на общепризнанных классификациях травм органа зрения с добавлениями, характеризующими особенности исходов травм у участников боевых действий.

Подавляющее большинство инвалидов (93,5%) имело непосредственное прямое воздействие на глаз поражающего фактора.

Инвалидизирующие исходы травм органа зрения были следующими: бельмо с множественными рубцами роговицы, отслойка сетчатки, осложненная афакия, хориоретиниты, атрофия зрительного нерва, анофтальм, субатрофия глазного яблока и др.

Тяжесть отдаленных последствий боевых травм органа зрения демонстрирует структура инвалидности - у 46,9% лиц установлена 1 группа инвалидности, обусловленная двухсторонним анофтальмом, субатрофией глазных яблок, отслойкой сетчатки, бельмом роговицы с множественными рубцами; у 22,5% - П группа инвалидности, обусловленная осложненной афакией, нисходящей атрофией зрительного нерва и др.; и у 30,6% инвалидность Ш группы, обусловленная односторонним анофтальмом, нисходящей атрофией зрительного нерва, осложненной афакией и др.

Следует отметить, что более 2/3 инвалидов перенесли различные заболевания внутренних органов (сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, печени, органов дыхания и др.). Почти у половины инвалидов имела место черепно-мозговая травма при минно-взрывном поражении.

Совокупный анализ структурно-функциональных нарушений органа зрения и иных систем организма лежит в основе оценки социальных последствий боевой травмы, наличия инвалидности и ее группы.

Медицинская реабилитация данного контингента крайне ограничена из-за того, что большинство из них уже подвергалось неоднократному хирургическому, лазерному, медикаментозному лечению. Ввиду этого важное значение для уменьшения их социальной недостаточности имеют меры социальной реабилитации.

На всех этапах реабилитации, по возможности, следует осуществлять меры психологической коррекции, столь важные для предотвращения развития комплекса неполноценности у инвалидов - участников боевых действий с повреждениями органа зрения.

В восьмой главе представлены основные позиции медико-социальной реабилитации слепых, слабовидящих и инвалидов с патологией органа зрения.

Медико-социальная реабилитация является важнейшим элементом социальной защиты инвалида и представляет процесс и систему медицинских, психологических, педагогических, социально-экономических мероприятий, направленных на устранение или возможно более полную компенсацию ограничений жизнедеятельности, вызванных нарушением здоровья со стойкими расстройствами функций организма. Целью реабилитации является восстановление социального статуса инвалида, достижение им материальной независимости и его социальной адаптации.

Реабилитация включает в себя:

1. Медицинскую реабилитацию, которая состоит из восстановительной терапии, реконструктивной хирургии, протезирования и ортезирования.

2. Профессиональную реабилитацию инвалидов, которая состоит из профессиональной ориентации, профессионального обучения, профессионально - производственной адаптации и трудового устройства.

3. Социальную реабилитацию, которая состоит из социально-средовой ориентации и социально-бытовой адаптации (Федеральный закон «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» от 1995 г.)

На основе этих законодательных положений нами определены ключевые направления научной и практической деятельности в области медико-социальной реабилитации инвалидов по зрению (таблица 2).

Таблица 2

Комплексная проблема медико-социальной реабилитации слепых и инвалидов вследствие патологии органа зрения

Генеральная цель. Снижение слепоты и инвалидности, реабилитация и интеграция незрячих в общество

I II III IV

Социально-гигиенические аспекты слепоты и инвалидности Клинические и социальные принципы медико-социальной экспертизы Выявление нуждаемости в медико-социальной реабилитации инвалидов по зрению Совершенствов ание социально-трудовой реабилитации инвалидов по зрению

Исследования, касающиеся I и II направления представлены выше.

В соответствии с III направлением исследования определена нуждаемость инвалидов по зрению в различных видах медико-социальной реабилитации.

Так, в медицинской реабилитации нуждались 92% инвалидов; 72,5% - в различных видах профессиональной реабилитации; в профессиональной ориентации - 42%, профессиональном обучении - 35%, профессионально-производственной адаптации - 17%, рациональном трудовом устройстве - 72% инвалидов; 41% - в социальной реабилитации: в социально-средовой ориентации нуж-

дались 23% инвалидов, в социально-бытовой адаптации - 42% незрячих. Особенно остро стоит вопрос об обеспечении слепых и слабовидящих вспомогательными тифлосредствами, в обеспечении которыми нуждается 45% инвалидов; отсутствие их усугубляет степень ограничения жизнедеятельности и препятствует социальной интеграции инвалидов.

Чрезвычайно важное значение для решения проблемы реабилитации имеют вопросы трудовой деятельности инвалидов по зрению, особенно слепых и слабовидящих, как в общих, так и специальных условиях производства, в том числе на предприятиях обществ слепых.

На основании разносторонних исследований нами определены показанные и доступные виды и условия труда для инвалидов с разными формами офтальмопатологии и состоянием зрительных функций. На этой основе ЦИ-ЭТИНом создана «Справочная таблица для определения трудовых рекомендаций ВТЭК и трудового устройства инвалидов вследствие патологии органа зрения в условиях ВОС». В основу системы положен принцип соответствия клинического статуса и функциональных возможностей инвалида, прежде всего его зрительного анализатора, требованиям, предъявляемым к нему характером и условиями труда.

Комплексность реабилитационных мер обуславливает создание Центра медико-социальной реабилитации инвалидов по зрению, рациональная структура которого нами была разработана, определены его функции.

Результаты комплексного социально-гигиенического и клинико-функционального исследования явились основанием для разработки предложений, направленных на снижение слепоты, слабовидения и инвалидности по зрению населения России, совершенствования медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов с патологией органа зрения.

выводы

1. В результате социально-гигиенических и статистических исследований установлено, что распространенность слепоты и слабовидения в населении России составляет 18,7, слепоты - 8,7 на 10 тыс. населения. В период с 1975г. по 2000г. уровень слепоты и слабовидения вырос на 11,1%, слепоты - снизился на 11,2%. Общее число слепых и слабовидящих увеличилось на 68977 человек; слепых - уменьшилось на 4740 человек. В контингенте слепых и слабовидящих большинство лиц (59,8%) находятся в возрасте 60 лет и старше; в динамике увеличилась доля лиц до 18 лет и 60 лет и старше, уменьшилась доля лиц трудоспособного возраста. 71,2% незрячих проживают в городах; только 13,8% слепых и слабовидящих заняты трудом, в основном, на предприятиях обществ слепых.

2. Клинико-офтальмологический анализ свидетельствует, что основными причинами слепоты и слабовидения являются атрофия зрительного нерва (20,8%), глаукома (13,9%), дегенеративная миопия (12,9%), заболевания хрусталика (10,2%).

Уровень слепоты и слабовидения вследствие атрофии зрительного нерва составляет 2,8, глаукомы — 1.9, дегенеративной миопии - 1,7, заболеваний хрусталика - 1,4, заболеваний сетчатки - 1,0 на 10 тыс. населения.

3. Общее число лиц с впервые установленной инвалидностью вследствие заболеваний глаз в Российской Федерации за период 1992-2000гг. составило 373 тысяч человек. Установлено волнообразное изменение числа инвалидов от 45 тыс. человек (1992г.) до 40 тыс. человек (2000г).

Уровень первичной инвалидности вследствие зрительных расстройств в РФ варьировал от 4,0 (1992г) до 3,4 на 10 тыс. взрослого населения (2000г.).

В динамике (1993-2000гг.) возросла доля лиц трудоспособного возраста с 35,1% до 45,6% и снизилась пенсионного возраста с 64,9% до 54,4%.

Установлены показатели первичной инвалидности вследствие патологии органа зрения в различных субъектах Российской Федерации.

В структуре первичной инвалидности по группам преобладает II группа - 41,6%, III группа составляет 34,9%, I группа - 23,5%.

4. Основными формами офтальмопатологии, приводящими к инвалидности, являются глаукома (20,0%), последствия травм органа зрения (19,0%), заболевания хрусталика (18,0%), дегенеративная миопия (16,0%), заболевания сетчатки и зрительного нерва, в том числе ТРА (15,0%).

Уровень первичной инвалидности вследствие глаукомы составляет 1,8 на 10 тыс. взрослого населения. Преобладает открытоугольная глаукома, обуславливающая в 81% случаев при первичном освидетельствовании определение I и II группы инвалидности, что свидетельствует о недостаточной эффективности лечебно-профилактических мероприятий и позднем направлении больных на медико-социальную экспертизу.

Уровень первичной инвалидности вследствие миопии составляет 0,6 на 10 тыс. взрослого населения. В контингенте инвалидов вследствие миопии преобладают лица с дегенеративной миопией трудоспособного возраста (77,6%) в основном, имеющие III группу инвалидности (64,4%).

Уровень первичной инвалидности вследствие тапеторетинальных абио-трофий составляет 0,05 на 10 тыс. населения. В контингенте инвалидов вследствие ТРА большинство лиц молодого возраста (61%), с периферическими формами процесса (49,8%), имеющие тяжелые зрительные расстройства, приводящие в 94% к I и II группам инвалидности.

5. В контингенте инвалидов - участников боевых действий с травмами органа зрения 72% составляют лица в возрасте 18-24 лет, в основном имеющие среднее образование, без гражданской специальности.

Установлены основные особенности боевых травм органа зрения: двухсторонний характер поражения; сочетанное повреждение нескольких структур глаза; преобладание проникающих ранений глаз с внедрением множественных

инородных тел и др. Доминирует минно-взрывная травма с сочетанными поражениями и тяжелыми исходами, приводящими в 69,4% случаев к установлению I и II групп инвалидности.

6. Научно обоснованы методические подходы к офтальмологической медико-социальной экспертизе и принципы экспертно-реабилитационной диагностики лиц с патологией органа зрения.

Разработаны критерии оценки ограничений жизнедеятельности при основных инвалидизирующих заболеваниях органа зрения, в том числе при глаукоме, дегенеративной миопии, тапеторетинальных абиотрофиях.

7. Определена нуждаемость инвалидов с патологией органа зрения в различных видах медико-социальной реабилитации. Абсолютное большинство инвалидов (92%) нуждаются в медицинской реабилитации. Так, в медицинской реабилитации нуждались 92% инвалидов; 72,5% - в различных видах профессиональной реабилитации; в профессиональной ориентации -42%, профессиональном обучении - 35%, профессионально-производственной адаптации - 17%, рациональном трудовом устройстве - 72% лиц. В социальной реабилитации нуждаются 41% инвалидов с патологией органа зрения, в том числе в социально-средовой ориентации - 23% инвалидов, в социально-бытовой адаптации - 42%; в обеспечении впомогательными тиф-лотехническими средствами 45% незрячих.

8. Научно обоснованы подходы к социально-профессиональной реабилитации инвалидов с патологией органа зрения, в том числе в общих и специальных услових производства, Определены противопоказанные и доступные виды труда и обучения; санитарно-гигиенические и психофизиологические факторы трудовой деятельности для лиц с инвалидизирующими заболеваниями глаз.

9. Разработаны организационные формы для осуществления медико-социальной реабилитации инвалидов с патологией органа зрения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для работников системы социальной защиты населения и работников здравоохранения:

1. Данные о состоянии и динамике слепоты, слабовидения и инвалидности при патологии органа зрения в отдельных субъектах Федерации могут служить информационной базой при разработке комплексных программ профилактики и снижения инвалидизирующих зрительных расстройств.

2. Сведения об основных причинах частичной или полной утраты зрения должны учитываться при организации медицинской помощи, особенно диспансерного наблюдения, лицам с глаукомой, дегенеративной миопией, заболеваниями сетчатки и зрительного нерва, в том числе ТРА, а также с другими инвалидизирующими формами зрительной патологии.

3. Основные методические подходы к оценке ограничений жизнедеятельности и определении инвалидности должны применяться в работе офтальмологических бюро МСЭ. При формировании ИПР следует учитывать сведения о нуждаемости инвалидов с патологией органа зрения в различных формах реабилитации, а также данные о доступных и показанных им видах трудовой деятельности.

4. Сведения о контингенте инвалидов военной службы - участников боевых действий с повреждениями органа зрения целесообразно использовать в качестве информационной базы для разработки совместно с военными министерствами и ведомствами комплексных программ мер медицинской помощи и социальной защиты.

Для работников Всероссийского общества слепых (ВОС):

1. При разработке мер по социальной реабилитации учитывать данные о контингенте слепых и слабовидящих, членах ВОС, в отдельных субъектах

Федерации их нуждаемости в различных видах реабилитации, в обеспечении вспомогательными средствами тифлотехники.

2. При организации трудовой деятельности на предприятиях Всероссийского общества слепых использовать рекомендации о характере и условиях труда, показанных и доступных инвалидам с различными формами офтальмо-патологии и уровнем зрения.

3. При обучении реабилитологов и других руководящих работников ВОС учитывать данные о контингенте слепых и слабовидящих, их социально-гигиенических, клинико-офтальмологических характеристиках, методических подходах к организации реабилитации незрячих.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шахова Е.В. Причины инвалидности больных с афакией после экстракции врожденных катаракт // Сборник научных трудов «Медико-социальные аспекты инвалидности при патологии хрусталика. 1975г.-с.75-79.

2. Либман Е.С., Мизшрева А.П., Авербах Ф.А., Шахова Е.В. Врачебно-трудовая экспертиза и социально-трудовая реабилитация при заболеваниях хрусталика // Методические рекомендации, ЦИЭТИН.-М., 1975.-21с.

3. Шахова Е.В. Клинико-функциональные особенности органа зрения при врожденной патологии органа зрения // VII сессия института дефектологии, М„ 1975.-С.222-224.

4. Шахова Е.В. Структурно-функциональное состояние органа зрения у инвалидов после экстракции осложненных катаракт // Сборник научных трудов «Медико-социальные аспекты инвалидности при патологии хрусталика», М., 1975г.-с.79-84.

5. Шахова Е.В Поздние послеоперационные осложнения в формировании инвалидности у лиц с афакией./УСборник научных трудов «Медико-социальные аспекты инвалидности при патологии хрусталика», М., 1975г.-с.102-109.

6. Шахова Е.В Изменение органа зрения у лиц пожилого возраста //1 научная конференция «Старение и глаз», М., 1976.-С.75-77.

7. Шахова Е.В Пути и методы социально-трудовой реабилитации инвалидов вследствие патологии хрусталика// Сборник трудов «Социально-трудовая реабилитация инвалидов вследствие повреждений и заболеваний органа зрения». - Днепропетровск, 1977. - с. 142-143.

8. Шахова Е.В Фактическое трудовое устройство инвалидов I и II групп с некоторыми формами патологии органа зрения// В книге: Врачебно-трудовая экспертиза инвалидов с патологией органа зрения, ВОС. - М.,1977., -с.81-85.

9. Шахова Е.В Состояние трудоспособности и возможности реабилитации больных и инвалидов с афакией // В книге: Врачебно-трудовая экспертиза инвалидов с патологией органа зрения., ВОС. - М.,1977., -с.32-34.

10.Либман Е.С., Шахова Е.В Показатели деятельности специализированных глазных ВТЭК и состояние инвалидности вследствие патологии органа зрения в РСФСР// Обзорная информация, вып. 10 ЦБНТИ Минсобеса РСФСР. -М., 1978. -28с.

11.Либман Е.С., Вервельская В.М., Авербах Ф.А, Шахова Е.В, Русакович О.А, В.Э.Аветисов Социально-трудовая реабилитация инвалидов с прогрессирующей близорукостью // Методические рекомендации МинСо РСФСР,- М., 1978. -17с.

12.Либман Е.С., Шахова Е.В Опыт работы лучших специализированных глазных ВТЭК РСФСР // Обзорная информация ЦБНТИ Минсобеса РСФСР, вып. 12. - М., 1978. - 30с.

13. Шахова Е.В., Стафеева Т.П., Дерябина Н.К. Состояние трудового устройства инвалидов с высокой близорукостью в обычных и специально созданных условиях производства // Сборник научных работ «Актуальные вопросы социально-трудовой реабилитации лиц с высокой близорукостью». - М., 1978. -с.29-40.

14.Архангельская Г.И., Шахова Е.В Глаукома как причина слепоты // Сборник трудов врачей Первомайского района г. Москвы, -т. I. -М., 1978.-С. 112-113.;

15. Шахова Е.В Катаракта и афакия, как причина инвалидности и пути ее профилактики // Сборник трудов врачей Первомайского района г. Москвы.-т.1.-М„ 1978.-0.117-119.

16. Гомберг В.Я., Шахова Е.В, Состояние профессиональной ориентации и профессионального обучения инвалидов вследствие миопии // Сборник научных работ «Актуальные вопросы социально-трудовой реабилитации лиц с высокой близорукостью». - М., 1978. -с.40-44.

17. Либман Е.С., Шахова Е.С., Архангельская Г.И. Социально-гигиеническая характеристика слепоты и инвалидности вследствие глаукомы в РСФСР // Врачебно-трудовая экспертиза и социально-трудовая реабилитация инвалидов. - М., 1979.- с.110-114.

18. Либман Е.С., Шахова Е.С., Архангельская Г.И. Слепота и инвалидность вследствие глаукомы в РСФСР // Труды МОНИКИ, т. XXV «Актуальные вопросы диагностики, клиники и лечения глаукомы»,- М., 1979,- с. 14-17.

19. Либман Е.С., Шахова Е.С Социально-гигиеническая характеристика контингента слепых в РСФСР // Обзорная информация ЦБНТИ Минсобеса РСФСР, вып. 8. -М., 1980.-12с.

20. Либман Е.С., Шахова Е.С., Клементьев В.М. Патология зрительного нерва и сетчатки, как причина слепоты и слабовидения у городских жителей Молдавской ССР // Труды II научно-практической конференции офтальмологов Молдавской ССР.- Кишинев-1981.-С.185-186.

21. Либман Е.С., Шахова Е.С. Состояние трудового устройства инвалидов вследствие травм глаз и глаукомы // Сборник научных трудов ЦИЭТИНа «Вопросы профориентации, обучения и трудового устройства инвалидов». - М., 1981.-С.104-109.

22. Шахова Е.С. Роль высокой осложненной близорукости в развитии слепоты и слабовидения среди населения РСФСР // Сборник научных трудов

«Врачебно-трудовая экспертиза и социально-трудовая реабилитация при патологии органа зрения т.2. - М., 1982.-С.29-33.

23.Шахова Е.С. Основные характеристики контингента слепых и слабовидящих в РСФСР // Тезисы докладов IV Всероссийского съезда офтальмологов 23-25 июня 1982г., г. Куйбышев. ЪМ.,1982.-с.116-117.

24. Либман Е.С., Шахова Е.С. Слепота и ее структура в РСФСР // В книге: Врачебно-трудовая экспертиза и социально-трудовая реабилитация при патологии органа зрения -М., 1982.-С. 14-23.

25. Либман Е.С., Шахова Е.С., Клеменьев В.М. Атрофия зрительного нерва как причина слепоты у городских жителей Молдавской ССР // Сборник научных трудов Кишиневского мединститута. 1 Кишинев. -1982.-С.70-72

26. Либман Е.С., Шахова Е.С., Мелкумянц ТА. Социально-гигиеническая характеристика контингента слепых и слабовидящих, проживающих в сельской местности // Обзорная информация Минеобеса РСФСР, вып. II. - М., 1983. - 17с.

27. Шахова Е.В. Клинико-социальные аспекты детской слепоты в РСФСР // Тезисы докладов II Всесоюзной конференции по актуальным вопросам детской офтальмологии (г. Каунас, 12-15 сентября 1983г. М.,1983. -с.20-21.

28. Либман Е.С., Шахова Е.С., Мелкумянц ТА. Трудовое устройство слепых в сельском хозяйстве // Методические рекомендации ВОС,- М., 1984. -21с.

29. Либман Е.С., Шахова Е.С., Мелкумянц ТА. Разработка показаний к рациональному трудовому устройству инвалидов по зрению в сельской местности // Методические рекомендации ВОС-М., 1984. -29с.

30. Либман Е.С., Шахова Е.С Слепота и слабовидение в РСФСР /Сборник трудов VI Всесоюзного съезда офтальмологов. - т. 1, М., 1985. -с.66-67.

31.Шахова Е.В. Значение эпидемиологических исследований для организации диспансеризации лиц с патологией органа зрения // Сборник научных трудов Казахского НИИ глазных болезней «Проблемы диспансеризации в офтальмологии». -Алма-Ата,- 1985. -с.11-15.

32. Шахова Е.В. Слепота и инвалидность вследствие патологии органа зрения в РСФСР // Сборник научных трудов «Актуальные вопросы офтальмологии». -М., 1985.-С.28-32.

33. Шахова Е.С. Слепота и слабовидение у школьников // Сборник научных трудов НИИ глазных болезней им. Гельмгольца. - М., 1985. -с.76-80.

34. Либман Е.С., Шахова Е.С., Мелкумянц Т.А. Состояние трудового

устройства и пути совершенствования социально-трудовой реабилитации инвалидов по зрению в сельской местности // Сборник научных трудов «Актуальные вопросы офтальмологии». - М., 1985.-е. 112-116.

35. Либман Е.С., Шахова Е.С. Состояние инвалидности вследствие патологии органа зрения в РСФСР // Обзорная информация ЦБНТИ, вып. 3 Мин-собеса РСФСР- М., 1986. - 27с.

36. Шахова Е.С. Реабилитация как мера профилактики инвалидности вследствие патологии органа зрения с учетом ее региональных особенностей //«Комплексное лечение и медико-социальная реабилитация лиц с остаточным зрением». Тезисы докладов конференции. - Уфа, 1986. -с.24-26.

I

37. Шахова Е.В. Клинико-функциональные особенности органа зрения у слепых и слабовидящих школьников // Сборник научных трудов V конференции офтальмологов БССР, Минздрав БССР, Горки. -1986. -с. 147-149.

38. Либман Е.С., Шахова Е.С. Эпидемиология инвалидности вследствие травмы органа зрения и глаукомы // Сборник научных трудов V конференции офтальмологов БССР, Минздрав БССР, Горки. -1986. -с. 124-126.

39. Либман Е.С., Шахова Е.С. Заболевания глаз как причина слепоты и слабовидения у детей IJ В книге «Врожденные и наследственные заболевания глаз у детей». СМ., 198£.-с. 114-119.

40. Либман Е.С., Шахова Е.С., Вервельская В.М. Инвалидность и принципы медико-социальной реабилитации больных катарактой молодого возраста // Сборник трудов международного конгресса «Эффективные методы диагностики и лечения катаракт». -Одесса. -1987. -с.205-207.

I

41. Либман E.G., Шахова Е.С. Распространенность и пути снижения инвалидности вследствие! патологии органа зрения в РСФСР // Труды V Всероссийского съезда офтальмологов. М.,1987. -с.74-76.

42. Либман Е.С., Шахова. Е.С., Дерябина Н.К., Мирошникова Е.К. Медицинские показания к профессиональной ориентации, трудовому обучению и рациональному трудоврму устройству незрячих школьников // Методические рекомендации, ЦИЭТИН. "М., 1987. -48с.

43. Шахова Е.В. Врачебно-трудовая экспертиза при афакии // Тезисы докладов Всесоюзной школы-семинара. М., 1988. -с.36-37.

44. Шахова Е.В. Инвалидность лиц молодого возраста вследствие патологии органа зрения.//Тезисы докладов Всесоюзной школы-семинара. М., 1988. -с.5-7.

45. Шахова Е.В., Мелкумянц Т.А. Трудовое устройство инвалидов по зрению в с/х производстве // Тезисы докладов Всесоюзной школы-семинара. М., 1988. -с.41-42.

46. Шахова Е.В. Эпидемиология слепоты в РСФСР // Тезисы докладов Всесоюзной школы-семинара. 3"М., 1988. -с.3-5.

47. Либман Е.С., Шахова Е.В. Основные причины слепоты в РСФСР // Экспресс-информация ЦБНТИ Минсобеса РСФСР, вып.5. - М, 1988. - 19с.

48. Либман Е.С., Шахова Е.В. Состояние инвалидности вследствие патологии органа зрения в РСФСР // Сборник научных трудов «Актуальные вопросы социальной офтальмологии», вып. 2, ЦИЭТИН-М., 1988. -с. 10-17.

49. Шахова Е.В., Мирошникова Е.К., Вервельская В.М. Клинико-функциональные особенности органа зрения у слепых и слабовидящих школьников // Сборник научных трудов «Актуальные вопросы социальной офтальмологии», вып. 2,- М., 1988. -с.68-74.

50. Шахова Е.В. Медицинские показания к профориентации, трудовому обучению и последующему рациональному трудовому устройству слепых и слабовидящих школьников // Сборник научных трудов «Актуальные вопросы социальной офтальмологии», вып. 2, ЦИЭТИН.- М., 1988. -с.70-74.

51. Либман Е.С., Шахова Е.В., Вервельская В.М. Эпидемиология и особенности развития инвалидизирующих форм близорукости // Тезисы международного симпозиума «Близорукость». М., 1988.-с.3-4.

52. Либман Е.С., Шахова Е.В. Значение диспансеризации в профилактике и снижении инвалидности вследствие патологии органа зрения// Офтальмологический журнал. -№1. -1989. -с. 1-3.

53. Либман Е.С., Шахова Е.В. Инвалидность вследствие патологии органа зрения в РСФСР и некоторые аспекты организации совместной деятельности по ее снижению // Сборник научных трудов «Актуальные вопросы социальной офтальмологии», вып. 2.- М., 1988. -с.14-18.

54. Либман Е.С., Шахова Е.В. Эпидемиологические характеристики ранней детской слепоты // Тезисы докладов VIII съезда офтальмологов Украины. Одесса, 1990. -с. 192-193.

55. Либман Е.С., Шахова Е.В., Сивуха Т.А., Пузин С.Н. Особенности клиники и врачебно-трудовая экспертиза инвалидов, бывших воинов-интернационалистов // Методические рекомендации, ЦБНТИ. ЦГМ., 1991. -51с.

56. Либман Е.С., Шахова Е.В. Эпидемиология и особенности развития инвалидизирующих форм близорукости // Материалы международного конгресса «Близорукость». -М., 1991. -с.20-21.

57. Шахова Е.В. Причины детской слепоты // Тезисы докладов конференции «Проблемы профилактики инвалидности и реабилитации инвалидов с детства». -Л., 1990.-c.33.

58. Либман Е.С., Шахова Е.В., Москалец Е.С. Инвалидизирующие последствия травм органа зрения у лиц, выполнявших интернациональный долг // Международный симпозиум «Офтальмотравматология катастроф», г. Дагомыс. М., 1991. -с. 16.

59. Либман Е.С., Шахова Е.В., Закирова Р.Х. Некоторые эпидемиологические характеристики инвалидности вследствие ТРА II. Сборник научных трудов «Актуальные вопросы врачебно-трудовой экспертизы и медико-социальной реабилитации инвалидов». - М., 1992. -с. 138-142. (с соавт.)

60. Либман Е.С., Шахова Е.В Закирова Р.Х. Инвалидность вследствие тапеторетинальных абиотрофий // Обзорная информация ЦБНТИ Минсоцзащи-ты населения РФ, вып.4. - М., 1992. -15с.

61. Либман Е.С., Шахова Е.В., Вервельская В.М., Толмачев P.A., Бати-щева Е.С. Эпидемиологические и клинико-функциональные особенности инвалидности вследствие миопии // Сборник научных трудов «Патология оптических сред глаза».-М., 1992. -с.71-73.

62. Либман Е.С., Шахова Е.В., Вервельская В.М., Толмачев P.A., Бати-щева Е.С. Инвалидность, медико-социальная экспертиза и реабилитация при абиотрофиях сетчатки // Методические рекомендации Минсоцзащиты населения РФ.ТЦ М., 1993. -26с.

63.Либман Е.С., Баранова В.П., Шахова Е.В., Скоробогатова Е.С., Ле-бенкова О.С. Состояние инвалидности, медико-социальная экспертиза и реабилитация при основных инвалидизирующих формах сосудистой патологии// Методические рекомендации Минсоцзащиты населения РФ, вып. 10. -М., 1996.45с.

64. Либман Е.С., Шахова Е.В. Глаукома, как медико-социальная проблема //Сборник научных трудов, вып.З. -М.,1998. - с.5-11.

65. Либман Е.С., Шахова Е.В Эпидемиологические аспекты медико-социальной проблемы глаукомы // Журнал «Медико-социальная экспертиза и реабилитация», №3. М. 1988.-с.38-40

66. Андреева О.С., Либман Е.С., Шахова Е.В. Принципы формирования индивидуальных программ реабилитации и социальной адаптации инвалидов военной службы // ЦБНТИ, вып.30. -М., 1999.-е. 1-28.

67. Либман Е.С., Шахова Е.В. Характеристика клинико-функцио-нальных нарушений, особенности медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов военной службы с травмами глаз - участников боевых действий// В книге: «Вопросы медицинской, профессиональной и социальной реабилитации инвалидов военной службы».-М., 1999. -с.72-78.

68. Андреева О.С., Либман Е.С., Шахова Е.В. Комплексные типовые программы реабилитации инвалидов при основных инвалидизирующих заболе-

ваниях и дефектах // Сборник Минтруда и социального развития РФ, часть III. -М.,2000, -73с.

69. Либман Е.С., Шахова Е.В. Медико-социальные аспекты сосудистой патологии сетчатки // Сборник трудов I международной конференции офтальмологов «Современные аспекты сосудистых и эндокринных заболеваний органа зрения»,- Киев,2000.-с.71-73

70. Либман Е.С., Шахова Е.В. Комплексные типовые программы реабилитации инвалидов при основных инвалидизирующих заболеваниях (патология зрения). //М.,2000. -с.3-73.

71. Либман Е.С., Шахова Е.В. Состояние и динамика слепоты и инвалидности вследствие патологии органа зрения в России // Тезисы докладов VII съезда офтальмологов России, часть 2. -М., 2000. -с.209-214.

72. Либман Е.С., Шахова Е.В., Чумаева Е.А. Заболеваемость и инвалидность вследствие глаукомы в России. Потребность в реабилитации// Тезисы докладов VII съезда офтальмологов России, часть 2. - М., 2000. -с.251.

73. Либман Е.С., Шахова Е.В. Слепота и инвалидность вследствие зрительных расстройств в России. Современная методология офтальмологической медико-социальной экспертизы. //Сборник научных статей НИИ медико-социальной экспертизы и реабилитации, вып.З, часть 2. - Минск, 2001. - с.39-42.

74. Либман Е.С., Шахова Е.В., Вервельская В.М. Клинико-социальные аспекты инвалидизирукзщей близорукости // Труды международного симпозиума 18-20 декабря 2001г. «Близорукость, нарушения рефракции, аккомодации и глазодвигательного аппарата». -М., 2001, -с.55-56.

75. Шахова Е.В. Клшгако-функционалъные характеристики континген-га инвалидов военной службы - участников боевых действий с повреждением, эргана зрения, подходы к медико-социальной экспертизе и реабилитации// Обзорная информация Минтруда и социального развития населения РФ, вып. 46.-VI., 2001.-24с.

76. Либман Е.С., Шахова Е.В. Состояние слепоты в России// Материа-ш юбилейной конференции, посвященной 100-летию образования ГКБ №36. -VI., 2001. -с.297-299.

77. Шахова Е.В. Медико-социальная реабилитация лиц с тапеторети-тальными абиотрофиями // Материалы юбилейной конференции, посвященной 100-летию образования ГКБ №36.-М.,2001.-с.310-312.

78. Шахова Е.В. Инвалидизирующие последствия травм органа зрения f лиц - участников боевых действий //В кн.: Офтальмология на рубеже веков Юбилейная конференция, посвященная 80-летию профессора В.В.Волкова, 2516 июня 2001г.) -С.-Петербург,- с. 114.