Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Разработка мероприятий по снижению травматизма среди трудоспособного населения мегаполиса

На правах рукописи

Щетинин Сергей Александрович

РАЗРАБОТКА МЕРОПРИЯТИЙ ПО СНИЖЕНИЮ ТРАВМАТИЗМА СРЕДИ ТРУДОСПОСОБНОГО НАСЕЛЕНИЯ МЕГАПОЛИСА

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук 14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение

ь "!-:з ¿015

Москва 2015

005558161

Работа выполнена в ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены Роспотребнадзора»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отдела организации и информатики здравоохранения на транспорте ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены» Роспотребнадзора Ядчук Василий Николаевич

Официальные оппоненты:

Профессор кафедры медицинского права, общественного здоровья и управления здравоохранением ГБОУ ДПО РМАПО Министерства здравоохранения России,

д.м.н., профессор Лаврова Джульетта Ивановна

Профессор кафедры финансов и инвестиций

ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения России, доктор медицинских наук Духанина Ирина Владимировна

Ведущая организация: ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И.Бурназяна ФМБА России Защита состоится « »_2015 г. в_часов

на заседании диссертационного совета Д 218.001.01, созданного при ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены» Роспотребнадзора, по адресу: 125438, г. Москва, Пакгаузное шоссе, д. 1, корп. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены» Роспотребнадзора по адресу: 125438, г. Москва, Пакгаузное шоссе, д. 1, корп. 1. сайт vniijg.ru

Автореферат разослан «

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

»_2014 г.

Ж.В. Овечкина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Перед современным обществом, страной поставлены грандиозные задачи исторической значимости по ускорению социально-экономического развития, интенсификации общественного производства, повышению темпов экономического роста страны. В этом аспекте важное значение занимает снижение заболеваемости и инвалидности среди трудоспособного населения, в частности вследствие травм.

Травматизм представляет собой одну из серьезнейших проблем для здравоохранения. Травмы входят в число ведущих причин смерти во всем мире, являются частой причиной инвалидности и потерянных лет жизни и одной из основных причин расходов на здравоохранение. Серьезные экономические потери в результате травматизма связаны с дорогостоящими медицинскими расходами и большим влиянием на длительность нетрудоспособности человека. Около пяти миллионов человек во всем мире умерли в результате травм в 2000 году, что составляет почти один из каждых 10 случаев смерти. В США медицинские расходы, связанные с травмами, составили более 130 млрд. в 2010 году, что составляет примерно 10% всех медицинских расходов. Затраты на лечение травм в Европе оцениваются в 1-2% от всех расходов на здравоохранение (Андреева Т.М., Огрызко Е.В., Редько И.А., 2007; Кузин В.В., 2005; Воронцова Т.Н., 2004; Соколов В.А., 2006; Рубцов A.B., 2005).

Проблема травматизма и смертности в результате травм касается населения всех возрастных групп, что еще больше обостряет данную проблему.

Показатели смертности от травматизма и потерянных лет жизни в результате травм имеют выраженный социальный оттенок, так как связаны с рядом социальных проблем. Сложившаяся ситуация с травматизмом имеет значительные региональные особенности, связанные с социально-экономическими, географическими и другими условиями жизни населения.

Установить основные закономерности этих особенностей можно не только с помощью массовых статистических наблюдений, но и с помощью специальных исследований, проводимых в отдельных регионах страны. Это имеет большое народнохозяйственное значение (Малахов O.A., Андреева Т.М., 2003; Баранов О.П., 2004; Редько И.А., 2005).

Для того чтобы измерить состояние здоровья в популяции и выяснить, какие меры, направленные на улучшение здоровья населения заслуживают

г

приоритета, ВОЗ рекомендует широко использовать концепцию потерянных лет здоровой жизни (DALY). Показатель DALY основан на утверждении, что наилучший подход к измерению бремени болезней состоит в использовании единиц времени. Время, потерянное вследствие преждевременной смертности, является функцией коэффициентов смертности (насколько часто наступает смерть) и времени, потерянного вследствие смерти в различных возрастах (в каком возрасте наступает смерть) (Салахов Э.Р., 2006; Голухов Г.Н., Редько И.А., 2007; Щепин О.П., 2006).

Для разработки эффективных мер по профилактике травматизма необходимой основой является знание важнейших закономерностей в формировании уровней распространенности, инвалидности и смертности от травм, взаимосвязей их не только с социально-экономическими, но и социально-гигиеническими, медицинскими факторами. На это указывали многие исследователи, однако при изучении травматизма до последнего времени мало внимания обращалось на комплексный подход, выявление влияния медицинских, поведенческих факторов, роль которых в современных условиях значительно возросла. Вместе с тем, травматизм среди трудоспособного населения мегаполиса недостаточно изучался ни с точки зрения его распространенности, ни с позиции медико-социальной его характеристики, ни с точки зрения потери трудового потенциала (Колядо Е.В., 2003; Селин A.B., 2003; Fird Е., 2005).

• Андреева T.M., Огрызко Е.В., Редько И.А. Травматизма в Российской Федерации в начале нового тысячелетия // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. М. - 2007. - № 2. - С. 59-63.

• Кузин В.В. Комплексная система повышения эффективности первичного протезирования тазобедренного сустава: Дис. д-ра мед. наук. М„ 2005.

• Воронцова Т.Н. Научное обоснование системы управления организацией высокотехнологичных методов лечения (на примере эндопротезирования суставов конечностей) Автореф. дисс. докт. мед наук. СПб., 2004. - 34 с.

• Соколов В.А. Множественная и сочетанная травма (практическое руководство для врачей). М., 2006. -531 с.

• Рубцов A.B. Здоровье как социальная ценность//Экономика здоровья. 200S.-№1.-C. 16-21.

• Малахов O.A., Андреева Т.М. Основные направления развития детской 7равматолого-ортопедической службы // Травматология и ортопедия России. 2003. -№ I.- С. 48-52.

• Баранов О.П. Особенности формирования травматизма населения крупного агропромышленного региона// Здравоохранение Российской Федерации. 2004. - № 6. - С. 41-43.

• Редько И.А. Региональные особенности бытового травматизма у населения Российской Федерации. М., 2005. - 76 с.

• Салахов Э.Р. Научное обоснование совершенствования мониторинга травматизма и смертности от дорожно-транспортных происшествий: Дис. канд. мед. наук. Москва, 2006. - 170 с.

• Голухов Г.Н., Редько И.А. Травматизм взрослого населения // Здравоохранение Российской Федерации. М. -2007. -Ля6. -С.50-56.

• Щепин О.П. Влияние здравоохранения на состояние здоровья населения // Бюлл. ННИИ ОЗ.- 2006.-№4,-С. 11-19.

• Колядо E.B. Распространенность и социально-гигиенические аспекты травматизма: Дис. д-ра мед. наук.

Новосибирск, 2003.

• Селин A.B. Организация артроскопической помощи населению: Дис. канд. мед. наук. СПб., 2003.

• Fird Е. Care cost in Russian Federation. Background assessment prepared for the World Bank. M., 2005.

В связи с этим комплексное социально-гигиеническое исследование травматизма среди трудоспособного населения г. Москвы является актуальным.

Цель исследования. Разработать программу медико-социальных реабилитационных мероприятий среди трудоспособного населения мегаполиса, получившего травму.

Задачи исследования:

1. Изучить распространённость, структуру и инвалидность трудоспособного населения от травм и несчастных случаев; установить закономерности и тенденции их развития.

2. Оценить уровень потерь от травм, связанных со смертельным исходом среди лиц трудоспособного возраста с использованием оценки показателя потерь DALY.

3. Дать социально-гигиеническую характеристику травмированных и определить их потребность в различных видах медико-социальной помощи.

4. Изучить удовлетворённость качеством оказания медицинской помощи травмированным на амбулаторно-поликлиническом и госпитальном этапах.

5. Разработать и внедрить в деятельность медицинских организаций программу по реабилитации травмированных и определить и её результативность.

Методика проведения исследования

Методологической основой данного диссертационного исследования является как интегративный, так и целевой междисциплинарный подход, опирающийся на медико-социологический анализ, включающий также методологические фундаментальные положения содержательных теорий современного менеджмента, экономики и социологии труда, экономики здравоохранения.

Произведена оценка медико-демографических потерь населения мегаполиса — г. Москвы в 2010-2013 гг. вследствие смертности от травм по методике DALY (количество лет жизни, скорректированных с учетом

нарушения здоровья). В качестве источника информации использовались базы данных Росстата по смертности и численности населения.

Общее количество лет жизни, скорректированных с учетом нарушений здоровья для каждой группы - причина, возраст, пол - рассчитывается в виде суммы двух величин: потерь от нарушений здоровья, не приводящих к смерти (У1ЛЭ) и потерь от преждевременной смертности (У1Х):

ИАЬУ = УЬЭ + УЬЬ

В процессе обработки и анализа материала применялся социологический метод, метод экспертных оценок и сравнительного анализа, а также современные методы медицинской статистики (критерий хи-квадрат, скорректированный коэффициент сопряженности К. Пирсона, коэффициент линейной корреляции).

Научная новизна исследования

Рассчитаны интенсивные показатели смертности от травм в алкогольном опьянении в взаимосвязи от вида, характера внешней причины травмы.

Дана социально-гигиеническая характеристика травмированных и определены факторы, влияющие на потерю трудоспособности при травмах.

Проведена экспертная оценка качества оказания медицинской помощи инвалидам от травм на амбулаторно-поликлиническом и госпитальном этапах.

Разработана и апробирована схема информирования администрации и общественных организаций предприятий и учреждений для проведения профилактических мероприятий.

Научно-практическая значимость исследования

Исследование травматизма трудоспособного населения с позиций системного подхода позволило:

дать комплексную социально-гигиеническую характеристику травматизма в различных группах трудоспособного населения мегаполиса для обоснования и осуществления мер профилактики;

- установить частоту и структуру смертности от травм, полученных в алкогольном опьянении в трудоспособном возрасте;

на основании социально-гигиенической характеристики травмированных выявить факторы, определяющие потерю трудоспособности при травмах;

- оценить качество оказания медицинской помощи травмированным на амбулаторно-поликлиническом и госпитальном этапах; выявить дефекты на этих этапах, установить неиспользованные резервы, разработать и внедрить рекомендации по совершенствованию оказания населению травматологической помощи;

- научно обосновать и внедрить в практическое здравоохранение программу, направленную на снижение уровней бытового травматизма, особенно связанного с неправильным поведением.

Внедрение результатов исследования в практику

Материалы исследования внедрены в практику работы городской поликлиники № 12, городской поликлиники № 111 г. Москвы. Предложенные мероприятия используются в работе поликлиник и стационаров сети клиник «СМ-Клиника».

Положения, выносимые на защиту:

1. Изучение травматизма в мегаполисе среди трудоспособного населения позволило выявить ряд особенностей: по частоте распространения лидируют бытовые травмы, составляющие свыше 80,0% от числа смертельных исходов. Из числа умерших 66,6% находились в состоянии алкогольного опьянения.

2. Методика DALY позволяет выявить основные тенденции, определить приоритетные направления и целевые группы по решению проблем, связанных со смертностью населения в результате травм.

3. Травмированные и инвалиды вследствие травм нуждаются в медицинской, психологической, профессиональной и социальной реабилитации в зависимости от типа травм.

4. Совершенствование медико-социальной помощи травмированным должно проводиться единым комплексом, включающим мероприятия по изменению образа жизни; информирование медицинскими работниками всех заинтересованных органов и учреждений с установлением между ними двухсторонней связи для составления конкретных комплексных программ по профилактике травматизма среди трудоспособного населения.

Апробация работы

Основные положения и выводы диссертации доложены на: VIII Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых

ученых и студентов по медицине (Тула, 2008); семинаре по трудовой адаптации инвалидов вследствие боевых действий и военной травмы в Южном федеральном округе (г. Ростов-на-Дону, 2010); научно-практической конференции «Актуальные вопросы внедрения инновационных технологий в практику осуществления медико-социальной экспертизы с использованием положений МКФ» (Ростов-на-Дону, декабрь 2011 г.); Ш Международной научно-практической конференции «Общество XXI века: итоги, вызовы, перспективы» (Ставрополь, 2014 г.).

Формы внедрения: публикации в научной печати, доклады на научных конференциях.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности.

Научные положения диссертации соответствуют паспорту научной специальности 14.02.03 - «Общественное здоровье и здравоохранение». Полученные результаты соответствуют области исследования специальности, пунктам 3 и 8.

Личный вклад автора в проведённое исследование

Автором самостоятельно выполнен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составлена программа и выбрана методология исследования, разработаны анкеты. Автором выполнены сбор и анализ данных, интерпретация, изложение полученных данных, формулировка выводов и практических рекомендаций по организации профилактической работы среди трудоспособного населения по снижению травматизма, оценена их результативность.

Публикации. Основные теоретические и практические результаты диссертации опубликованы в 10 печатных работах, включая 3 публикации в изданиях, рекомендуемых Перечнем ВАК РФ для публикации результатов кандидатских диссертаций.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы, который содержит 195 отечественных и зарубежных источников, изложена на 155 листах машинописного текста, иллюстрирована 10 рисунками и 15 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность темы, определяется цель, задачи, научная новизна и практическая значимость проведенного исследования, а также выносимые на защиту положения.

В первой главе представлены данные анализа отечественной и зарубежной литературы, которые свидетельствуют о недостаточной проработке данного вопроса в современных научных публикациях и позволили сформулировать цель и задачи исследования. В основном работы посвящены медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие травм различных локализаций, а работ, касающихся разработки профилактических мероприятий с акцентом на жителей мегаполиса крайне мало.

Во второй главе дается характеристика объекта исследования, объем материала, методы исследования и способы обработки информации.

Представлена схема комплексного социально-гигиенического исследования травматизма трудоспособного населения (схема 1).

Исследование проводилось в г. Москве в 2010-2013 гг. Базами исследования были выбраны типичные для г. Москвы медицинские организации (МО): многопрофильный стационар ГКБ № 61 и крупный КДЦ № 195.

Объект исследования - совокупность больных и инвалидов, обратившихся за медицинской помощью в базовые МО, случаи смерти вследствие травмы, зафиксированные в данных МО.

Единица исследования - больной и инвалид вследствие травмы трудоспособного возраста, получавший медицинскую помощь в базовых медицинских организациях.

Предмет исследования

Объёмы исследования и источник

Распространённость, инвалидность, смертность вследствие травматизма

Социально-гигиеническая

характеристика

травмированных

Генеральная совокупность(1796 единиц). Статистический талон ф. 025-2/у;

акт освидет-вания МСЭ;

Качество оказания медицинской помощи при травмах

Выборочная совокупность(450 единиц). Анкета-интервью

Выборочная совокупность (150 случаев).Карта стационарного бального ф.003/у;

Определение закономерностей и тенденций распространённости, инвалидности и смертности от травм, социально-гигиеническая характеристика травмированных, качество оказываемой медицинской помощи при травмах, разработка мероприятий по профилактике

Задачи исследовани

1. Изучить распространённость, структуру и инвалидность трудоспособного населения от травм и несчастных случаев; установить

закономерности и тенденции их развития.

2. Оценить уровень потерь от травм, связанных со смертельным исходом среди лиц трудоспособного возраста с использованием оценки показателя потерь DALY.

3. Дать социально-гигиеническую характеристику травмированных и определить их потребность в различных видах медико-социальной помощи.

4. Изучить качество оказания медицинской помощи травмированным на амбулаторно-поликлиническом и госпитальном этапах.

5. Разработать и внедрить в деятельность лечебно-профилактических учреждений мероприятия по реабилитации травмированных и определить их результативность.

Схема 1. Программа комплексного социально-гигиенического исследования травматизма среди населения мегаполиса

В третьей главе «Распространенность травматизма, инвалидности и смертности вследствие травм трудоспособного населения» рассматриваются основные тенденции и закономерности травматизма. Изучение гендерной распространённости травматизма показало, что 80,2% травм за исследуемый период приходилось на трудоспособный возраст, причем показатели у мужчин в 2,2 — 2,3 раза больше, чем у женщин. Максимальные показатели зарегистрированы в 30-32 года, минимальные - в 16-19 лет. Уровень травматизма увеличивается с возрастом. Коэффициент линейной корреляции между возрастом и частотой травматизма составил 0,62. По причинам получения травмы наиболее часто встречаются бытовые травмы - 45,5%, (в среднем за годы анализа 52,4 на 1000 нас.), динамика которых не имеет тенденции к снижению (рис. 1).

По виду травм лидируют травмы вследствие дорожно-транспортных аварий - 22,2%, на втором месте по виду стоят травмы, полученные вследствие алкогольного опьянения - (19,1%). Третье место в структуре видов бытовых травм принадлежит несоблюдению техники безопасности при занятиях спортом - 13,2%. Анализ структуры бытовых травм по локализации с использованием классификации МКБ-10 показал, что в данном классе наиболее часто встречаются травмы, захватывающие несколько частей тела (Т00-Т07) -21,3%, на втором месте травмы шеи (810-19) - 18,3%, третье место принадлежит травмам колена и голени (Б80-89) и травме голеностопного сустава и стопы (Б90-99) - 15,6% (таблица 1).

100 -] 80 -60 -40 -20 -о

93,7 93,8 93,8

♦ » Ф »93

в Е а □

54<е 55,2 53,8 54,1

2010 2011 2012 2013

'бытовые травмы в РФ бытовые травмы в Москве

Рис. 1. Динамика распространённости бытового травматизма в России и в г. Москве (на 1000 взрослого населения)

Таблица 1

Ранговое распределение наиболее часто встречающихся травм по видам

(в % к итогу)

Класс XIX. Травмы, отравления и некоторые Частота встречаемости Ранг

другие последствия воздействия внешних в %

причин (800-Т99)

Травмы шеи 18,3 II

Травмы голеностопного сустава и стопы 12,5 III

Травмы захватывающие несколько частей тела 21,3 I

Травмы плечевого пояса и плеча 5,2 VI

Травмы локтя и предплечья 6,2 V

Травмы колена и голени 12,5 III

Травмы области тазобедренного сустава и бедра 10,7 IV

Прочие травмы 13,3

Итого: 100,0

Таким образом, лидирующая доля травм в быту ещё раз подтверждает важность борьбы с бытовым травматизмом, так как бытовые травмы наиболее интенсивно участвуют в формировании существующих уровней распространенности и первичной инвалидности.

Анализ инвалидности вследствие травм показал, что число впервые признанных инвалидами (ВПИ) вследствие травм в Москве составило 53,7 тыс. человек в 2010 г., колеблется в пределах 50,9 тыс. человек в 2011-2012 гг., уменьшается до 48,6 тыс. человек в 2013 г. Всего инвалидами признаны около 222 тыс. человек; в среднем это составило 40,2 тыс. инвалидов в год.

Доля инвалидов вследствие бытовых травм в общем контингенте ВПИ составляет 16,4% в 2010 гг., уменьшается до 14,3% в 2012 гг., равен 14,7% в 2013 г.; в среднем равен 15,3% от общего числа.

В структуре ВПИ вследствие бытовых травм инвалиды вследствие травм головы и шеи в среднем составили 35,1%, вследствие травм опорно-двигательного аппарата - 63,3%, прочие -1,6% от общего числа.

Изучена структура инвалидности по возрасту с учетом трех возрастных групп: инвалиды молодого возраста (женщины 18-44 лет, мужчины 18-49 лет); инвалиды среднего возраста (женщины 45-54 лет, мужчины 50-59 лет);

инвалиды пенсионного возраста (женщины 55 лет и старше, мужчины 60 лет и старше). Анализ выявил следующие особенности.

Доля инвалидов молодого возраста самая большая и составила 65,6% в 2010 г., затем снижается до 57,6% в 2011 г., до 50,3% в 2012 г., до 45,2% в 2013 г.; в среднем это число составляет 55,9% от общего числа. Доля инвалидов среднего возраста колебалась в пределах от 21,9% в 2010г. до 34,2% в 2013 г.; в среднем составляя 25,1% от общего числа. Доля инвалидов пенсионного возраста колебалась в пределах от 12,5% в 2010 г. до 20,6% в 2013 г.; составляя в среднем 18,6% от общего числа (рис. 2).

2010 2011 2012 2013

В молодой возраст И средний возраст И пенсионный возраст

Рис. 2. Распределение инвалидов вследствие травм в зависимости от возраста (в % к итогу по годам)

Таким образом, стабильный уровень инвалидности вследствие травм и преобладание инвалидов молодого возраста может быть связан с низкой профилактической работой среди населения, недостаточным контролем на предприятиях в отношении соблюдении техники безопасности на рабочих местах, с отсутствием внимания на дорогах со стороны водителей и пешеходов, а также с отсутствием комплексных программ медико-социальной помощи травмированным.

В работе представлена динамика уровней смертности взрослого населения от травм. Для оценки потерь трудового потенциала, произведен также расчет DALY, в котором потери лет жизни рассчитывались не от ожидаемой продолжительности жизни, рассчитанной на основании построения

таблиц дожития, а от возраста выхода на пенсию - 60 лет для мужчин и 55 лет -для женщин, что, на наш взгляд, повышает возможность использования этого показателя для оценки экономических потерь.

Установлено, что удельный вес лиц трудоспособного возраста среди умерших от травм составляет 71,4%. За период с 2010 по 2013 гг. из-за смертности населения г. Москвы от травм было потеряно в абсолютных числах 784959 единиц DALY, из которых на долю потерь среди мужского населения приходится 74,9% (560884 DALY), потери среди женщин составили 33,5% (188075 DALY). Максимальные годовые потери были отмечены в 2011 г. и составили 127669 DALY, минимальные - в 2010 г. -94257 DALY. Благодаря усилиям, направленным на снижение смертности от данной причины, за последние 3 года абсолютные потери DALY снизились на 26,2%. Начиная с 2012 г. в столице отмечается тенденция к снижению потерь DALY. Для мужчин за анализируемый период потери сократились на 21,9% - с 66,7 до 52,1 единиц DALY на 1000 мужского населения. Снижение потерь DALY для женщин составило за данный период 22,2% - с 19,8 до 15,4 на 1000 населения женского пола. Наилучшее объяснение дисперсии показателя потерь DALY дает нелинейное полиноминальное уравнение тренда, которое объясняет 87,5% изменений исходного уровня показателя для мужского и 83,7% для женского населения мегаполиса (рис. 3).

2010 2011 2012 2013

И женщины в мужчины

Рис. 3. Потери DALY трудоспособного возраста от травм на 1000 жителей г. Москвы трудоспособного возраста (2010-2013 гг.)

Обращает на себя внимание, что за анализируемый период соотношение потерь DALY от травм и отравлений между мужчинами и женщинами практически не изменилось. Если в 2010 г. потери, обусловленные травмами и отравлениями, среди мужчин в 3,4 раза превышали значение данного показателя среди женщин, то в 2013 г. эта разница составила 3,3 раза. На протяжении всего анализируемого периода во всех возрастных группах, начиная с группы 19-25 лет, потери DALY от травм среди мужчин существенно превышали потери среди женского населения. Максимальный разрыв в потерях DALY между мужским и женским населением отмечен в группах 2529 и 30-34 лет (в 4-5 раз).

Анализ смертельных исходов травм по причинам показал, что наиболее часто встречается смертность вследствие травмы, полученной в состоянии алкогольного опьянения, на долю которых приходится 30,2%.

Материалы о наличии у умерших от травм алкоголя в крови показывает, что из общего числа пострадавших алкоголь был обнаружен у 66,6%. У женщин этот показатель составил 60,6%, у мужчин - 67,8%. Частота смертных исходов от травм в алкогольном опьянении увеличивается с возрастом как у мужчин, так и у женщин. Максимальные уровни отмечены в 19-25 лет, максимальные - в 50-54 года.

7,5

Р травмы при ДТП И самоубийства □ убийства В драки ■ утопление И прочие причины

Рис. 4. Структура причин смертности вследствие бытовых травм в состоянии алкогольного опьянения (в % к итогу)

Показатели у мужчин в 4,4 раза превышаею таковые у женщин. Основная масса умерших - (77,9%) имела концентрацию алкоголя в крови, соответствующую опьянению средней тяжести и тяжелому. Так, при транспортных травмах в алкогольном опьянении находились 51,6% пострадавших, при самоубийствах -17,8%, при убийствах - 14,7%, при драках -8,4%, при утоплении — 7,5%. Следовательно, большинства смертельных травм могло не быть, если бы пострадавшие не употребляли алкоголь (рис. 4).

Таким образом, структуру смертности от травм определяют бытовые травмы, поэтому от успешной борьбы с бытовым травматизмом зависит эффективность борьбы с травматизмом вообще.

В четвертой главе «Социально-гигиеническая характеристика травмированных и оценка потребности травмированных и инвалидов в различных видах медико-социальной помощи» дана характеристика пострадавших и представлены данные о влиянии социально-гигиенических факторов на потерю трудоспособности при травмах и анализ потребности в различных видах медико-социальной реабилитационной помощи.

Установлено, что в большинстве своем травмированные живут в благоустроенном жилье (67,1%), имеют достаточную площадь на одного члена семьи (79,7%), а вот большинство из них (68,9%) имеют доход на одного члена семьи менее 8000 рублей в месяц, что ниже прожиточного минимума по г. Москве.

В ходе работы на основании анкетирования выявлены особенности поведения пациентов с травмами. Так, лишь 11,9% регулярно занимаются физкультурой и спортом; 31,3% не читают совсем или нерегулярно; 48,3% употребляют алкоголь чаще 2-3 раз в месяц, причем у мужчин этот показатель составляет 61,4%, у женщин - 21,2%. Соответственно этому у лиц употребляющих алкоголь, чаще встречаются бытовые травмы (6,9 против 47,9 на 100 обследованных соответствующих групп) по сравнению с теми, кто не употребляет алкоголь. Чаще у них встречаются и травмы, полученные в драках, ссорах, при совершении хулиганских действий и других антиобщественных поступков (22,7 против 10,5 на 100 обследованных указанных групп). Из числа пострадавших 14,3% были в алкогольном опьянении. Если учесть при этом, что 42,0% травмированных обратились за медицинской помощью более чем через 12 часов после травмирования, то, видимо, общее число травм, полученных в

алкогольном опьянении, значительно больше официально зарегистрированных. Среди других причин, способствующих возникновению травм, в 20,8% случаев были зарегистрированы нарушения норм и правил поведения.

При изучении влияния социально-гигиенических факторов на потерю трудоспособности при травмах установлено, что наиболее сильное влияние оказывает комплекс факторов: образование пострадавших (коэффициент корреляции г=0,741, т±0,123), а также возраст (1=0,752, т=0,122) и нарушение норм и правил поведения в момент травмы (г=0,814, ш=0,119)

Для решения вопросов проведения адекватных мероприятий по оказанию медико-социальной помощи больным и инвалидам вследствие травм было проведено изучение структуры потребности травмированных с указанной патологией методом экспертной оценки.

В общей системе медико-социальной помощи медицинская помощь, направленная на предупреждение тяжелых последствий заболевания и восстановление функций организма занимает существенное место. Среди обследованных травмированных и инвалидов вследствие травм общая потребность в медицинской помощи составляет 97,7 на 100 обследованных.

Потребность в амбулаторном восстановительном лечении составляет 87,6, в стационарном восстановительном лечении - 98,0, в санаторно-курортном лечении - 39,1, в диспансерном наблюдении - 83,7 и в различных видах лечения - 47,0 на 100 травмированных и инвалидов вследствие травм (таблица 2)

Таблица 2.

Потребность в различных видах медико-социальной помощи травмированным и инвалидам в зависимости от группы инвалидности (на 100 травмированных и 100 инвалидов)

Виды медицинской помощи Нуждающиеся в различных видах медико-социальной помощи Всего

Травмированные Группы инвалидности

I II III

Амбулаторное восстановительное лечение 87,6 76 ,4 88,8 8 8,0 8 7,6

Стационарное лечение: 98,0 83,3 9 7,6 9 5 ,8 9 6,0

- в специализированных учреждениях 35,6 3 8,9 2 2,6 22,1 2 3,6

- в ЛПУ общего профиля 43,5 33,3 3 6,9 3 8,0 3 7,0

- в реабилитационных учреждениях 25,3 15,3 39,1 3 6,5 36,5

В санаторно-курортном лечении 39,1 3 4,7 34,1 4 8,8 39,1

В диспансерном наблюдении 83,7 8 0,5 85,3 8 1 ,4 8 3,7

В психологической коррекции 12,1 3 4,7 18,1 10,8 16,8

Для характеристики потребности травмированных в медико-социальной помощи важное значение имеет локализация травмы.

Материалы исследования каждой локализации травмы с учетом формы оказания медико-социальной помощи позволили выявить ряд особенностей.

Так, при анализе различных локализаций выявлено, что на первом месте стоит потребность в медицинской помощи (98,8), на втором - психологическое консультирование (66,4) и на третьем месте - обеспечение социальной защищенности (60,8) (таблица 3).

В данной главе с применением экспертного метода дана оценка качества оказания медицинской помощи при травмах и представлены результаты качества медицинской помощи инвалидам на амбулаторно-поликлиническом и госпитальном этапах, которые позволили выявить дефекты в деятельности лечебных учреждений на различных этапах лечебно-диагностического процессов, установить роль медицинского фактора в травматизме.

Таблица 3.

Потребность травмированных в зависимости от вида наиболее

распространённых травм (на 100 обследованных)

Виды помощи Виды травм

Черепно-мозговая травма Травмы опорно-двигательного аппарата Комбинированные травмы

Медицинская помощь 98,8 96,7 94,4

Трудовое устройство 47,8 60,8 55,5

Профессиональная реабилитация 14,6 15,8 5,5

Психологическое консультирование 56,9 66,5 68,1

Обеспечение социальной защищённости 61,8 59,7 61,1

Материалы экспертной оценки качества оказания медицинской помощи инвалидам от травм с использованием методических рекомендаций Департамента здравоохранения г. Москвы и МГФОМС от 22.06.2011 № 566/110 "Об утверждении регламента взаимодействия Департамента здравоохранения города Москвы и Московского городского фонда обязательного медицинского страхования при формировании отчетности и реализации мероприятий задачи 3 Программы модернизации здравоохранения города Москвы на 2011-2012 годы "Внедрение стандартов медицинской помощи, повышение доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами" показали, что в 41,0% случаев лечение их было проведено правильно, в 59,0% отмечены дефекты. Установлено, что поступление в стационар у 10,0% больных было несвоевременным, а 16,7% не в полном объеме обследованы, причем основной причиной (53,3%) была недостаточная квалификация врача. Среди больных, нуждавшихся в консультациях врачей-специалистов, 28,8% получили их несвоевременно и не в полном объеме. У каждого пятого больного были дефекты в ведении послеоперационного периода: правильно он был проведен лишь у 81,0% больных. Отмечена и большая доля послеоперационных осложнений (54,4%), часть из которых (41,8%) возникла из-за несвоевременно проведённого предоперационного лечения, 27,8% - из-за неполного его объема, 30,4% - в результате некомплексного подхода в лечении (рис.5).

60 50 4030 20 ю-о-

выявлены дефекты несвоевременное несвоевременная наличие

лечения в обследование в консультация послеоперационных

амбулаторном звене стационаре специалистов в осложнений в

амбулаторном звене стационаре

Рис. 5. Основные выявленные дефекты в оказании медицинской помощи на амбулаторном и стационарном этапе (в %)

Приведенные данные позволяют выделить этап оперативного вмешательства, как одно из наиболее слабых мест лечебно-диагностического процесса, где часто формируются условия для развития осложнений, а в конечном счете, для инвалидизации пострадавшего. Оценка своевременности реабилитационных мероприятий показала, что у 24,8 из 100 пострадавших они начаты несвоевременно, в 29,1 из 100 больным не проведено показанное медикаментозное лечение, не получили лечебную физкультуру и массаж 19,1 из 100 нуждавшихся, физиотерапевтическое лечение - 13,8 из 100 больных. (г=0,647; т±0,012).

Установлено, что наибольшее влияние на правильность проведения всех видов лечения оказывает своевременность обследования больного при поступлении (г=0,827; т±0,013). Следовательно, на всех этапах лечебного процесса имеют место дефекты, связанные в основном с организационными моментами.

В пятой главе «Организация реабилитационной помощи при бытовых травмах и разработка мероприятий по профилактике бытового травматизма среди трудоспособного населения» отражены задачи, стоящие как перед медицинскими работниками, так и всеми заинтересованными органами и учреждениями. Это связано с тем, что здравоохранение не может влиять на уровни травматизма, однако именно медицинские работники первыми сталкиваются с травмами и имеют оперативную и достоверную информацию о конкретных причинах и факторах, способствующих их возникновению. Поэтому одной из задач, стоящих перед медицинскими работниками, должно быть широкое информирование заинтересованных лиц и организаций по вопросам, в первую очередь, бытового травматизма. Такое информирование будет способствовать более целенаправленному планированию и проведению мероприятий, направленных как на конкретного человека (воспитательное воздействие), так и на конкретные причины и факторы, порождающие травмы.

В рамках проведённого исследования было предложено применение схемы информирования пациентов о последствиях травм вследствие алкогольного опьянения при помощи сигнальной карты с отрывным талоном, в котором наглядно отражены все последствия. Карта представляла собой наглядное пособие о явных и скрытых последствиях алкоголизма. Опыт

применения карты показал, что за 1 год применения карты на исследуемой территории (в данном случае Центральный и Западный административный округ г. Москвы) произошло снижение уровней бытовых травм, связанных с неправильным поведением, на 13,0%.

Успешное восстановление здоровья населения во многом определяется осуществлением реабилитационных мероприятий. В процессе выполнения исследования были разработаны основные рекомендации по медико-социальной реабилитации травмированных, которые основываются на проведении медицинских, социальных и психологических мероприятий.

Выполнение медицинской реабилитации проводилось согласно стандартным протоколам лечения при травмах (клинические рекомендации (протоколы лечения) утверждён и введён в действие Приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии Российской Федерации от 04 июня 2014 г. № 503-ст). Медицинские мероприятия проводились как на этапе стационарного, так и амбулаторного лечения. Медицинская реабилитация была направлена на восстановление общего состояния здоровья, объема двигательной функции. В полном объеме терапевтические мероприятия прошли 75,2% пациентов. Хирургическое лечение было проведено 59,4% травмированным. Санаторно-курортное лечение было показано трети больным (35,6%), однако прошли его 25,3%.

В основу социальной реабилитации было положено внедрение элементов здорового образа жизни и отказа от чрезмерного злоупотребления алкоголем, что является в настоящее время наиболее актуальным и эффективным в ряду важнейших профилактических мероприятий, поскольку, как было показано ранее, 30,2% всех случаев травмирования происходят при чрезмерном употреблении алкоголя и которые должны быть активно использованы респондентами для коррекции, укрепления и восстановления здоровья. Реализация этого направления основывалась на повышении уровня медицинской грамотности, использовании двигательной активности, в том числе прогулки на свежем воздухе. Определяющим моментом в реализации принципа здорового образа жизни является осознанное отношение больного и его семьи к своему здоровью и наличие стабильной жизненной позиции на полноценную социально полезную жизнь. Социальную реабилитацию в

восстановительном отделении базовых учреждениях в течении 6 месяцев прошло чуть больше половины травмированных (53,5%).

В процессе исследования было выявлено, что травмированным и инвалидам вследствие травм свойственны нервно-психические срывы, эмоциональная неустойчивость, раздражительность. Риск расстройств личности повышается в связи с изменением отношения окружающих к заболевшему, выражающийся в ограничении контактов. В связи с этим на этапах реализации индивидуальной программы медико-социальной реабилитации (медицинского и социального аспектов) пациентам необходимо предусматривать оказание психотерапевтической помощи.

Психотерапевтическая помощь оказывалась на основании проведённого в ходе исследования анализа изменения социальной адаптации и психологического статуса. Психологическую реабилитацию прошёл каждый третий травмированный 33,1%.

Для реализации вышеуказанных направлений медико-социальной реабилитации на базе исследуемых ЛПУ была создана «Школа реабилитации и здоровья пострадавших вследствие травм». К работе в них были привлечены врачи-травматологи и психологи. Занятия в школе проводились в течение года. Работа проводилась в группах, огромная роль при этом отводилась беседам информационного, разъяснительного, убеждающего и переубеждающего содержания, что могло способствовать изменению у большинства больных отношения к своему здоровью и снижении негативных факторов, приводящих к травме, о пользе применения методов психокоррекции.

Благодаря посещению школ здоровья и применению реабилитационных мероприятий в полном объеме у обследованных удалось в 1,5 раза увеличить число лиц, начавших регулярно и своевременно выполнять рекомендации врача (с 53,5% до 84,4%), в результате чего у 32,4% достигнуто клиническое излечение и отпала необходимость в проведении стационарного лечения. В целом, у 21,7% обследованных, занимавшихся с психологом, удалось улучшить психоэмоциональное состояние, проявившееся в улучшении настроения, повышении своей личностной самооценки, уменьшении раздражительности и нервно-психических срывов, что способствовало позитивному изменению образа жизни. Это проявилось в достоверном (р<0,01) увеличении в 2 раза с 22,1% до 44,5% доли лиц, применяющих различные навыки здорового образа

жизни. Результаты опроса выявили положительную оценку внедрения медико-социальных реабилитационных мероприятий у 76,3%.

Приведенный анализ результативности внедрения медико-социальной реабилитации среди травмированных, показал, что данные программы малозатратны и их можно применять для больных с другой патологией.

ВЫВОДЫ

1. Современные уровни травматизма формируются в основном за счет трудоспособных контингентов, на долю которых приходится 71,4% травм со смертельным исходом, причем показатели у мужчин в 2,2 - 2,3 раза больше, чем у женщин. Ведущими остаются бытовые травмы (в среднем за годы анализа 52,4 на 1000 населения), динамика которых не имеет тенденции к снижению.

2. Анализ инвалидности вследствие травм показал, что число впервые признанных инвалидами (ВПИ) вследствие травм в Москве в среднем за годы анализа составило 40,2 тыс. инвалидов в год. Доля инвалидов вследствие бытовых травм в общем контингенте ВПИ составляет в среднем - 15,3% от общего числа, в структуре ВПИ вследствие бытовых травм лидировали инвалиды молодого возраста - 65,6%.

3. Установлено, что доля лиц трудоспособного возраста среди умерших от травм составляет 71,4%. За период с 2010 по 2013 гг. из-за смертности населения г. Москвы от травм было потеряно в абсолютных числах 784959 единиц DALY.

4. Анализ травм по причинам показал, что наиболее часто встречается смертность вследствие травмы, полученной в состоянии алкогольного опьянения, на долю которых приходится 30,2%. Данные о наличии у умерших от травм алкоголя в крови показывают, что из общего числа пострадавших алкоголь был обнаружен у 66,6%.

5. Установлено, что в большинстве своем травмированные живут в благоустроенном жилье (67,1%), имеют достаточную площадь на одного члена семьи (79,7%), но большинство из них (68,9%) имеют доход на одного члена семьи менее 8000 рублей в месяц, что ниже прожиточного минимума по г. Москве. В наблюдаемой группе травмированных многие нерегулярно занимаются физкультурой и спортом (88,1%); употребляют алкоголь чаще 2-3 раза в месяц (46,3%).

6. При изучении влияния социально-гигиенических факторов на потерю трудоспособности при травмах установлено, что наиболее сильное влияние оказывает комплекс факторов: образование пострадавших (коэффициент

корреляции г=0,741, т±0,123), а также возраст (г=0,752, ш=0,122) и нарушение норм и правил поведения в момент травмы (г=0,814, ш=0,119)

7. Изучение методом экспертной оценки структуры потребностей травмированных с указанной патологией показала: потребность в амбулаторном восстановительном лечении составляет 87,6, в стационарном восстановительном лечении - 98,0, в санаторно-курортном лечении - 39,1, в диспансерном наблюдении - 83,7 на 100 травмированных и инвалидов вследствие травм.

8. Экспертная оценка качества оказания медицинской помощи инвалидам и умершим от травм дала возможность выявить дефекты в деятельности лечебных учреждений: в 59,0% случаев отмечены недостатки в проведении лечебно-диагностического процесса травмированным. К основным причинам дефектов следует отнести недостаточный уровень организации работы медицинских учреждений, устранение которых могло бы предотвратить около 20% случаев первичной инвалидности и смертности от травм среди трудоспособного населения.

9. В рамках проведённого исследования была предложена схема информирования пациентов о последствии травм вследствие алкогольного опьянения при помощи сигнальной карты с отрывным талоном, опыт применения которой показал, что на исследуемой территории произошло снижение уровней бытовых травм, связанных с неправильным поведением, на 13,0%.

10. Для реализации направлений медико-социальной реабилитации на базе исследуемых ЛПУ была создана «Школа реабилитации пострадавших вследствие травм», благодаря посещению которой и применению реабилитационных мероприятий в полном объеме у обследованных удалось в 1,5 раза увеличить число лиц, начавших регулярно и своевременно выполнять рекомендации врача, у 32,4% достигнуто клиническое излечение и отпала необходимость в проведении стационарного лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Департаменту здравоохранения г. Москвы предлагается в целях привлечения внимания к проблеме травматизма различных служб и ведомств, рассмотреть необходимость разработки комплексной программы по борьбе с ним, которая предусмотрит конкретные меры социальной и медицинской профилактики для отдельных групп населения с учетом преобладающих видов травм; определит сферы действий ведомств, предприятий и организаций. В программе следует выделить разделы по профилактике, в первую очередь бытовых травм.

2. Руководителям органов социальной защиты в организации борьбы с травматизмом в настоящее время необходимо изменить тактические подходы,

24

сосредоточив особое внимание на вопросах снижения бытовых травм, а также на пропаганде здорового образа жизни, искоренении вредных привычек, главным образом пьянства и алкоголизма, используя для этого меры общественного и административного воздействия.

3. В процессе пропаганды здорового образа жизни, прежде всего, среди молодежи через средства массовой информации целесообразно широко использовать конкретные данные, специфические особенности по каждому району, городу в отношении распространенности, инвалидности и смертности, сделав основной упор на бытовых травмах.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Щетинин С.А. Анализ структуры травм среди молодого трудоспособного населения мегаполиса //Материалы VIII Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине. Тула, 2008. - С. 23-25.

2. Щетинин С.А. Анализ структуры травм в зависимости от тендерных различий среди жителей крупного города //Материалы VIII Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине. Тула, 2008. - С. 28-30.

3. Щетинин С.А. Роль профилактики здорового образа для снижения бытового травматизма// Материалы семинара по трудовой адаптации инвалидов вследствие боевых действий и военной травмы в Южном федеральном округе. Ростов-на-Дону, 2010. - С. 36-37.

4. Щетинин С.А. Социально-гигиенический портрет инвалида вследствие травмы//Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы внедрения инновационных технологий в практику осуществления медико-социальной экспертизы с использованием положений МКФ». Ростов-на-Дону, 2011.-С. 140-141.

5. Щетинин С.А. Динамика инвалидности вследствие травм в условиях мегаполиса за 2010-2013 гг. //Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы внедрения инновационных технологий в практику осуществления медико-социальной экспертизы с использованием положений МКФ». Ростов-на-Дону, 2011. - С. 142-144.

6. Щетинин С.А. Методика определения предотвратимых потерь от травм и несчастных случаев//Материалы III Международной научно-практической конференции «Общество XXI века: итоги, вызовы, перспективы». Ставрополь, 2014.-С. 112-113.

7. Щетинин С.А. Медико-социальные мероприятия среди травмированных//Материалы III Международной научно-практической

конференции «Общество XXI века: итоги, вызовы, перспективы». Ставрополь, 2014.-С. 114-116.

8. Щетинин С.А. Анализ инвалидности и смертности от травм и разработка инновационных технологий реабилитации. Вестник всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. - 2014. - №2. -С.61-66.

9. Щетинин С.А. Медико-социальные последствия травматизма в России на рубеже веков. Социальные аспекты здоровья населения. Электронный журнал. №4 (38). 2014. http://vestnik.mednet.ru.

10. Трифонова Н.Ю., Щетинин С.А. Оценка потерь трудового потенциала вследствие травм с использованием расчета индекса DALY. Вестник всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. - 2015. - №1.-С.61-66.

Заказ № ¿Юбъем 1п.л. Тираж 100 экз. Отпечатано в ООО «Петроруш». . Москва, ул. Палиха 2а. тел. 8(499)250-92-06 www.postator.ru