Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Социально-гигиенические аспекты распространенности расщелин губы и неба и организация медицинской помощи в условиях крупного города

. !

2 Ц ФЕВ 1997

На правах рукописи

НИКОЛАЕВА Ирина Всеволодовна

СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ РАСЩЕЛИН ГУБЫ И НЕБА И ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В УСЛОВИЯХ КРУПНОГО ГОРОДА.

14.00.33. - "Социальная гашена и организация здравоохранения"

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -1997

Работа выполнена в Московском медицинском стоматологическом институте.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор A.M. Лакшин доктор медицинских наук В.Г. Бутова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.Г. Кудрина доктор медицинских наук Д-И. Кича

Ведущая организация - Московская медицинская академия им.И.М.Сеченова.

j/)0g

Защита состоится jVU 1997 г. в Z_L часов на заседании

Диссертационного совета К.084.58.01 в Научно-производственном объединении медико-социальных исследований,экономики и информатики МЗ РФ (127254, г.Москва, ул. Добролюбова, 11).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НПО "Медсоцэкономинформ" (127254, г.Москва, ул. Добролюбова, 11).

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Е.И. Сошников

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность исследования.

Последние годы развития общества характеризуются глобальным загрязнением окружающей среды, увеличением перинатальной смертности, частоты наследственных и онкологических заболеваний, появлением иммунодефицитов, уменьшением продолжительности жизни человека, а также увеличением частоты врожденных пороков развития (ВПР).

ВПР имеют значительный удельный вес в детской патологии. Частота их среди новорожденных составляет не менее 1,3-2%. (И.В.Вахламова, 1985; Н.П.Бочков и соавт., 1995).

Одним из наиболее частых врожденных пороков развития являются пороки челюстно-лицевой области и среди них, в первую очередь, расщелины губы и нёба, распространенность которых колеблется, по данным разных авторов, от 0,6 до 4,0 на 1000 (А.Э.Гуцан, 1981; Падрон Касерес Л., 1982; Н.Н.Каспарова, 1988; С.П.Кондрашов, 1989; С.А.Абдрахманов, 1991; N.Natsume, 1988; K.Christensen et al., 1992).

Отечественными и иностранными авторами изучались предполагаемые факторы риска возникновения врожденных аномалий, в частности, врожденных расщелин губы и неба (В.М.Мессина, 1971; М.О.Лыви-Калнин, 1975; Г.И.Лазюк, 1976; А.Э.Гуцан, 1981; О.И.Абаимова, 1986; С.П.Кондрашов, 1989; D.D.Datubo-Brown, 1989; L.Hill, 1988; M.Tolarova, 1987). Среди этих факторов - токсикоз беременности, гинекологическая патология, инфекционные заболевания, эндокринные заболевания, хирургические вмешательства и переливание крови, прием лекарственных препаратов, физическая, психическая травмы, алиментарная недостаточность. Несмотря на большое количество работ по этой проблеме, согласованного представления о критериях выявления факторов риска до сих пор не существует. При отсутствии единого методического подхода оказываются не пригодными к сопоставлению данные по частоте врожденных расщелин губы и нёба.

Мало изучены многие аспекты ВПР: социальные, экономические, демографические. Поскольку предполагается, что наследование расщелин губы и неба носит мультифакториальный характер, целесообразно их комплексное изучение.

При наличии значительного количества работ, отражающих клинические, медико-генетические аспекты врожденных расщелин губы и нёба, встречаются единичные исследования, характеризующие влияние на данную патологию социальных факторов (И.П.Юренева, 1970) и демографической ситуации (В.Г.Ковалеи, А.М.Юнусова, 1993). Однако в комплексе факторов демографическая обстановка, тесно взаимосвязанная с социально-экономическими условиями, может явиться одной из предпосылок изменения частоты врожденной патологии, что особенно актуально в современных условиях. В последние годы произошли значительные сдвиги в статике и динамике населения России, в том числе, г.Москвы. Падение рождаемости, изменения в структуре поколений, постарение населения, изменения в соотношении родившихся по порядковому номеру рождения и возрастной структуре матерей, рожающих детей первой и последней очередности, - все эти перечисленные демографические факторы стали оказывать серьезное влияние на состояние здоровья населения. Комплексное исследование социально-гигиенических и медико-демографических аспектов ВПР, в частности, врожденных расщелин губы и нёба, позволит восполнить существенный пробел в закономерностях изменения их частоты и возникновения данной патологии.

Очевидно, что в настоящее время назрела необходимость создания долговременной системы слежения за факторами риска, т.е. их мониторинга (Б.А.Кобринский и соавт., 1991 г.; А.С.Лапина и соавт., 1991; Н.П.Бочков и соавт., 1995).

В существующих учетно-отчетных формах официальной статистики, к сожалению, до настоящего времени не выделены отдельные нозологические формы ВПР. В годовом отчете лечебно-профилактического учреждения все врожденные пороки указываются в единой графе. Поэтому при изучении распространенности какой-либо нозологической формы ВПР у исследователей возникают методологические трудности. Мониторинг позволит создать банк данных по факторам риска возникновения пороков развития, открывает возможность определить частоту регистрируемого ВПР, проводить мероприятия по первичной и вторичной профилактике.

Целью настоящего исследования явилось изучение распространенности и этиологии врожденных пороков развития и, в частности, расщелин губы и нёба в условиях конкретного региона, обоснование возможных путей улучшения организации медицинской помощи больным с данной патологией.

В соответствии с намеченной целью были поставлены и решены следующие задачи:

1. Исследование эпидемиологии врожденных пороков развития, в том числе расщелин губы и нёба, с учетом медико-демографических факторов в г.Москве.

2. Изучение этиологических факторов, влияющих на рождение детей с пороками развития, в том числе с расщелинами губы и нёба, создание информационной базы выявленных факторов.

3. Определение прогноза частоты врожденных пороков развития, в том числе расщелин губы и нёба, и планирование нуждаемости больных в стационарной специализированной помощи.

4. Разработка модели мониторинга больных с расщелинами губы и нёба.

5. Установление потребности детей с ВПР в стационарной помощи с учетом технологий, рекомендованных в Федеральных медицинских стандартах.

Цель работы обобщает исследования, проводимые на протяжении ряда лет в соответствии с планом государственной программы "Безопасное материнство и детство".

Научная новизна исследования.

Впервые дан прогноз и исследована эпидемиология врожденных пороков развития, в том числе расщелин губы и нёба, в многомиллионном городе с учетом медико-демографических факторов.

Выявлена взаимосвязь и установлена степень влияния ряда этиологических факторов на рождение детей с пороками развития, в том числе с расщелиной губы и нёба. Обнаружена обратная зависимость показателя рождаемости и частоты врожденных пороков развития.

Предложена научно-обоснованная модель мониторинга детей с расщелинами губы и нёба.

Заложена основа информационной базы факторов, влияющих на рождение детей с пороками развития, в том числе с расщелиной губы и нёба,

Научно обоснована потребность детей с ВПР в стационарной помощи с учетом технологий, рекомендованных в Федеральных медицинских стандартах.

Научно-практическая значимость работы.

Установленные показатели эпидемиологии и прогноз ВПР, в том числе расщелин губы и нёба, использованы при определении потребности больных с расщелинами губы и нёба в стационарной помощи.

Сочетание выявленных этиологических факторов у родителей позволяет предполагать вероятность рождения у них детей с пороками развития.

Выявленные факторы, влияющие на рождение детей с ВПР, в том числе расщелинами губы и нёба, заложены в основу информационной базы.

Результаты изучения этиологии расщелин губы и нёба позволили разработать модель мониторинга больных с ВПР.

Установленная потребность детей с ВПР в стационарной помощи, с учетом технологий, рекомендованных в Федеральных медицинских стандартах, позволяет определить сумму финансовых расходов на ее обеспечение.

Апробация работы.

Основные положения и результаты диссертации докладывались и обсуждались на:

* конференциях молодых ученых Московского медицинского стоматологического института (1993, 1995 г.г.);

* межвузовской научной конференции "Проблемы науки и педагогики в высшей медицинской школе" (1994 г.);

* ежегодных конференциях отделения "Организатор здравоохранения" факультета общественных профессий ММСИ (1993, 1994, 1995 г.г.);

* на первой Республиканской конференции "Стоматология и здоровье"

(1996г.).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

Основные положения, выносимые на защиту.

Эпидемиология врожденных пороков развития, в том числе расщелин губы и нёба, с учетом медико-демографических факторов в г.Москвс за период с 1986 по 1995 г.г.

Результаты комплексного исследования этиологических факторов, влияющих на рождение детей с пороками развития, в том числе с расщелинами губы и нёба.

Результаты прогнозирования частоты врожденных пороков развития, в частности, врожденных расщелин губы и нёба, и потребности больных в стационарной специализированной помощи.

Научное обоснование модели мониторинга детей с врожденными расщелинами губы и нёба.

Потребность детей с ВПР в стационарной помощи, с учетом технологий, рекомендованных в Федеральных стандартах.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и предложений, списка литературы (105 публикаций отечественных и 55 - зарубежных авторов), материалов внедрения в практику и приложений. Общий объем работы составляет //У страницы. Диссертация иллюстрирована 26 таблицами и 22 рисунками, в том числе 5 в Приложении.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, определены цель, задачи, изложена научная новизна, научно-практическая значимость работы, а также основные положения, выносимые на защиту.

Глава 1 посвящена обзору литературы по проблеме исследования и включает анализ отечественных и зарубежных источников, касающихся вопросов этиологии и частоты врожденных расщелин губы и неба у новорожденных, выявления и учета врожденных аномалий развития и факторов, их определяющих.

Глава 2 Методика исследования включает организационно-методические аспекты и характеристику баз исследования.

Для изучения медико-демографических и социально-гигиенических факторов риска по данной аномалии развития нами изучалась демографическая обстановка г.Москвы за десятилетний период с 1986 по 1995г.г. Временной интервал был выбран исходя из возможности получения комплекса изучаемых данных.

По материалам официальной статистической отчетности Госкомстата г.Москвы нами были изучены показатели естественного движения населения (рождаемость, смертность, естественный прирост).

Ежегодные сводные таблицы по численности населения за соответствующие годы были получены в Московском городском статистическом Управлении, как посредством выкопировки, так и на магнитных носителях. Кроме того, были проанализированы следующие показатели: рождаемости детей с врожденными пороками развития (ВПР), младенческой смертности, как одного из важных социально-гигиенических факторов рождаемости и младенческой смертности от ВПР. Также определялась численность детей по порядковому номеру родов.

Программа и план исследования

Программа исследования

Цель: Изучение распространенности и этиологии ВПР,

в частности, расщелин губы и нёба в условиях конкретного

региона, обоснование возможных путей улучшения организации медицинской помощи больным с

данной патологией.

Основные задачи исследования

1. Исследование эпидемиологии ВПР, в том числе расщелин губы и нёба с учетом медико-демографических факторов в г.Москве.

2. Изучение этиологических факторов, влияющих на рождение детей с расщелинами губы и нёба, создание информационной базы выявленных факторов.

3. Определение прогноза частоты ВПР, в том числе расщелин губы и неба, и планирование нуждаемости больных в стационарной специализированной помощи.

4. Разработка модели мониторинга больных с расщелинами губы и нёба.

5. Установление потребности детей с ВПР в стационарной помощи с учетом технологий,рекомендованных в Федеральных стандартах._

Материалы исследования

Объекты исследования:

Базовые родильные дома г.Москвы

Единицы исследования:

Дети с расщелинами губы и неба, их матери.

Научные методы и методические подходы

Социально-гигиенический; Статистический; Социологический; Аналитический; Математический и другие.

Источники информации

Официальная статистическая документация; Первичная медицинская документация: учетные формы №111/у и №113/у, отчетные формы J&001

Научно-практический выход результатов исследования: мониторинг и прогнозирование врожденных расщелин губы и нёба и в целом ВПР;

определение потребности больных в стационарной медицинской помощи и ее финансового обеспечения.

Рис 1. Программа и план исследования.

Были всесторонне изучены повозрастные коэффициенты рождаемости: проведен их сравнительный анализ, исследована взаимосвязь этих показателей с рождаемостью детей с ВПР. На основе всех этих показателей был дан

комплексный анализ демографической ситуации в г.Москпе за 1986-1995 г.г., а также прогноз частоты ВПР.

Базами нашего исследования послужили родильные дома г.Москвы: №4, №5, №26 и родильные отделения при городских клинических больницах N915, №36 и №68. В этих учреждениях была изучена рождаемость детей с ВПР, рождаемость детей с расщелинами губы и нёба за период с 1986 по 1995 г.г.

На основании полученных данных было проведено сравнение динамики общей рождаемости в базовых родильных домах и рождаемости по г.Москве, рассчитана частота ВПР и расщелин губы и нёба с определением прогноза.

Выбранный для исследования интервал времени обусловлен особенностью выявления частоты расщелин губы и нёба и тенденции ее изменений, так как для оценки распространенности ВПР необходимо не менее 20-ти тысяч родов на одну исследуемую точку (Н.П.Бочков и соавторы, 1995).

Единицами наблюдения являлись дети с расщелинами губы и нёба, родившиеся в этих родильных домах г.Москвы за обозначенный период, а также их матери.

В соответствии с целью и задачами был использован целый комплекс социально-гигиенических методов обработки и анализа материалов исследования: статистический, аналитический, математический, а также показатели: интенсивный, экстенсивный, наглядности, динамические ряды и "скользящей средней". Прогнозирование рождаемости детей с ВПР, в частности, с расщелинами губы и нёба, проводилось методом средних квадратичных отклонений.

Определение частоты врожденных расщелин губы и нёба и изучение течения беременности и родов осуществлялось на основании изучения данных первичной документации в базовых медицинских учреждениях: родильных домах.

Всего было проанализировано более 250761 учетных форм "Индивидуальная карта беременной и родильницы" (№П1/у/), "Обменно-уведомительная карта беременной и родильницы" (№113/у/), а также "Годовые отчеты лечебно-профилактических учреждений (№001) и "Журналы отделения (палаты) новорожденных" (№102/у). Из всех учетных форм были выбраны те, которые касались матерей, родивших детей с расщелинами губы и нёба.

Данные из этих документов вошли в специально разработанную нами анкету "Карта по изучению факторов риска рождения ребенка с расщелиной губы и нёба", на которую были выкопированы данные всех случаев рождения детей с

изолированной (несиндромальной) расщелиной губы и нёба. В эту же карту были занесены данные о матери, отце ребенка и о самом ребенке. При сборе материала был использован метод интервью и почтового анкетирования.

Обработка информации: накопление, корректировка, анализ и визуализация проводились с помощью персональной компьютерной техники ЮМ РС, с использованием стандартных пакетов прикладных программ.

Изучение традиционных демографических показателей, таких как показатели естественного движения населения, младенческой заболеваемости и смертности, повозрастных коэффициентов рождаемости и особо выделенных нами показателей рождаемости и смертности детей с ВПР, а также использование современных информационных компьютерных технологий позволило наиболее полно решить поставленные перед исследованием задачи.

Глава 3 посвящена медико-демографическим аспектам врожденных пороков развития (ВПР).

В ней раскрывается демографическая обстановка в г.Москве за 1986 - 1995 годы, а также взаимосвязь показателей естественного движения населения и частоты ВПР.

Сопоставление показателей естественного движения населения г.Москвы и в целом по Российской Федерации за 1990-1994 г.г. показало, что Москва является одной из самых неблагополучных в демографическом отношении Российских территорий.

Если в среднем по Российской Федерации за 5 лет (1990-1994г.г.) рождаемость составила 11,04 человек на 1000 человек населения, то по Москве эта величина была существенно ниже (8,42 на 1000 населения). Общая смертность населения по Москве возросла с 12,8 на 1000 в 1990 году до 17,7 на 1000 в 1994 г. (по Российской Федерации соответственно с 11,2 до 15,7 на 1000 населения).

Показатель младенческой смертности в г.Москве в среднем за 5 лет был ниже (16,8 на 1000 новорожденных), чем в целом по России (18,34 на 1000 новорожденных. Уровень младенческой смертности по г.Москве снизился в 1987 г. с 19,8°/00 до 16,5°/00 в 1995 году. Естественный прирост (убыль) населения по России с 1992 года принял отрицательный характер, тогда как в г.Москве естественный прирост носил отрицательный характер уже в 1989 году. Уровень рождаемости в г.Москве изменился с низкого (14,14 на 1 тыс. населения в 1986 году) до очень низкого (8,0 на 1 тыс. населения в 1995 году), а уровень смертности,

наоборот, вырос со среднего (12,0 на 1 тыс. населения в 1987 году) до высокого (17,0 на 1 тыс. населения в 1995 году).

Для анализа тенденции рождаемости по г.Москве нами изучены повозрастные коэффициенты рождаемости, которые не зависят от возрастной структуры фертильного контингента. Показатели рождаемости во всех возрастных группах снизились в 1994 г. по сравнению с 1986 г. Наибольшее снижение повозрастного коэффициента рождаемости произошло в возрастной группе 40-44 года (в 2,2 раза), наименьшее - в возрастной группе "до 20 лет" (в 1,1 раза). Примерно одинаковое уменьшение данного коэффициента отмечается в возрастных группах "старше 45 лет", 20-24 года, 25-29 лет (в 1,4; 1,5; 1,6 раза соответственно), а также в группах 35-39 лет и 40-44 года (в 2,0 и 2,2 раза). Нами установлено, что неблагоприятные социально-экономические процессы имеют значительное влияние на основной детородный возраст, а особенно на факт рождения второго ребенка в семье (возраст 25-29 лет).

Поскольку за указанные годы не произошло резких изменений в структуре рождаемости, снижение коэффициентов рождаемости произошло не за счет структурных сдвигов, а за счет снижения интенсивности деторождения. Подтверждение этому - снижение удельного веса детей высоких очередностей рождения. Если в 1986 году удельный вес детей от первых родов составил 54,5°/0, то в 1994г. - 68,5% (в 1995 г. - 67,47%).

С ростом общей заболеваемости детей в целом за 1986-1995 г.г. прослеживается тенденция увеличения удельного веса в ней врожденных аномалий. В структуре младенческой заболеваемости ВПР составляли в 1995 г. 20,1%, тогда как в 1986 - 16,7%.С 1986 года по 1990 год наблюдался также рост доли умерших от ВПР в структуре младенческой смертности. В общем прирост составил 6,0% в 1995 г. по сравнению с 1986 годом. Таким образом, значимость ВПР в последние годы возросла как в структуре младенческой заболеваемости, так и в структуре младенческой смертности.

В среднем, за 10 лет интенсивный показатель рождаемости с ВПР составил 43,74 на 1000 живорожденных. Полученные нами цифры достаточно высоки и, в общем, согласуются с данными литературы.

Для выявления взаимосвязи между такими демографическими показателями, как рождаемость и частота ВПР нами был подсчитан коэффициент

корреляции методом рангов. Этот коэффициент составил -0,9, что означает наличие сильной обратной связи между частотой ВПР и общей рождаемостью.

На фоне снижения общей рождаемости происходило повышение рождаемости детей с ВПР. По сравнению с 1986 годом общая рождаемость в 1995 году составила 55,5%, а рождаемость детей с ВПР - 198,9%. Таким образом, со снижением рождаемости нельзя ожидать снижения частоты аномалий развития.

Общая рождаемость —♦—Рождаемость детей с ВПР

Рис. 2. Показатели наглядное™ общей рождаемости и рождаемости детей с ВПР (в % к 1986 г.)

На основании имеющихся данных по частоте ВПР был расчитан прогноз рождаемости детей с ВПР по г.Москве методом средних квадратичных отклонений. Ожидается дальнейший рост частоты ВПР: в 1996 году в пределах 64,3 - 65,8 %0, в 1997 году - 68,2-69,9 %0, а в 1998 году - до 72,3 - 74,3°/00.

Глава 4 посвящена социально-гигиеническим особенностям распространенности врожденных расщелин губы и неба.

Исходным материалом к нашим исследованиям послужили данные 6 родильных домов г.Москвы, дислоцированных в различных районах города. В течение 10 лег, с 1986 по 1995 годы, включительно, нами учтено 250761 живорожденных, из которых с врожденными пороками развития было 9829 детей,

а с изолированными расщелинами губы и/или нёба - 213 человек. Мальчиков было 121 (56,7%), девочек - 92 (43,3%).

На протяжении исследуемого периода в среднем за год рождалось 983 больных с ВПР и 21 человек с расщелинами, что составляет соответственно 39,2 и 0,87 на 1000 живорожденных детей. Отмечено колебание показателя частоты на 1000 по ВПР от 28,4 до 52,9 и в целом отмечена тенденция к его неуклонному росту. Колебания показателя частоты расщелин губы и нёба на 1000 живорожденных составляют от 0,6 до 1,3 и в целом также отмечается тенденция к его росту.

Среди больных с расщелиной нёба мальчиков было 56,3%, т.е. отмечается преобладание лиц мужского пола. Тогда как в группе носителей расщелины губы больший процент составили девочки - 62,9%.

Полученные нами данные о распределении больных по полу подтверждают предположение о том, что расщелины губы с/без расщелины нёба и изолированные расщелины нёба являются этиологически гетерогенными нозологическими формами.

Анализ материала показал, что в среднем показатель частоты расщелины губы за 10 лет составил 0,62 на 1000 живорожденных, а показатель частоты расщелины нёба составляет 0,25 на 1000 живорожденных.

Полученные данные легли в основу прогнозирования рождаемости детей с расщелинами губы и с расщелинами нёба. Предполагается увеличение частоты как той, так и другой аномалии развития. Частота расщелин губы превысит в 1998 г. 1,0 на 1000 живорожденных, а расщелин нёба приблизится к 0,5 на 1000 живорожденных. Нелишне отметить, что цифры эти будут зависить от полноты выявления аномалий развития, правильности и своевременности диагностики.

Изучение влияния сезона года на рождаемость больных с расщелиной губы и нёба (по данным за 10 лет) показало, что 39,9% детей с указанной аномалией родилось в 1-ом полугодии. Отмечается цикличность в рождаемости больных в течение года. В холодное время года дети с расщелинами рождаются реже, чем в теплое. В среднем, по материалам за 10 лет (с 1986 по 1995 г.г.), нами выявлено 2 цикла: снижение рождаемости в зимне-весенний период и подъем в летне-осенний период с максимумом в июне-июле и сентябре. Полученные данные могут быть использованы при планировании беременности, особенно у женщин с повышенным риском рождения ребенка с ВПР.

Нами был исследован комплекс факторов, среди них особо выделена группа ранее мало изученных, таких, как социально-гигиенические, производственные. Другие, ранее изученные, факторы рассматривались в контексте их влияния на воспроизводство населения.

При изучении роли наследственности нами было установлено, что ни в одном из случаев рождения ребенка с расщелиной губы и неба родители не являлись кровными родственниками. Это характерно для нашего региона, где кровнородственные браки являются скорее исключением, чем правилом.

Врожденные расщелнны губы и (или) неба отмечались у отца ребенка в 3,8% случаев, у родственников матери - в 6,6% случаев.

Генетическая отягощенность характеризуется также наличием в семье пробанда случаев мертворожденний и выкидышей. У родственников матери пробанда первой степени родства в 13,2% встречались случаи мертворождений и выкидышей; у родственников второй степени родства - в 4,2% случаев. В целом фактор наследственности отмечается у 53 человек, что составило 24,9% от всех случаев.

Изучение исходов предыдущих беременностей показало, что из всех женщин, родивших ребенка с расщелиной губы и неба, данная беременность была первой у 67 человек, что составило 31,5%. Среди остальных 48 человек (32,9%) имели в анамнезе нормальные роды здоровым ребенком. 56 женщин (38,4%) отмечали в анамнезе самопроизвольный выкидыш и у 42 женщин (28,7%) выявлены искуственные аборты. Всего 54% женщин не имело патологии родов в анамнезе (в эту группу вошли женщины, у которых данная беременность была первой и женщины, которые в анамнезе имели нормальные роды), 46% женщин имели в анамнезе искуственный аборт или самопроизвольный выкидыш: из них у 60% женщин данная беременность наступила в течение первого года после аборта или выкидыша.

В группе матерей больных детей число предшествующих абортов меньше, чем в контрольном контингенте; количество беременностей, закончившихся самопроизвольным выкидышем, в изучаемой группе выше по сравнению с контрольной, однако, разность не является достоверной (р>0,05). Достоверно выше в изучаемой группе число абортов в течение 1 года перед рождением больного ребенка (р<0,001), что согласуется с данными литературы (Е.И.Уберия, 1992 г.).

Важнейшим социально-гигиеническим фактором рождаемости является состояние здоровья женщин фертильного возраста. Многие экстрагенитальные заболевания матери, аллергические состояния, прием лекарственных препаратов в период беременности представляют серьезную опасность для потомства.

В проведенном нами сравнительном исследовании течения беременности у групп матерей больных и здоровых детей было установлено, что токсикозы I триместра встречались у 67,6% женщин. Угроза выкидыша в первом триместре беременности встречалась в 21,1% случаев. В контрольной группе токсикоз беременности отмечался в 62,2% случаев, разность статистически недостоверна (р>0,05), а угроза выкидыша - 12,2% случаев (разность статистически достоверна, р<0,00!).

Аллергические состояния во время беременности отмечались у 4,7% обследованных матерей, в контроле - у 4,0%, т.е. разница несущественна. Лекарственные препараты принимали 18,3% беременных женщин, что достоверно выше, чем в контроле (8,9%) - р<0,001.

Хроническими заболеваниями страдали 15,5% беременных женщин. В группу хронических заболеваний были отнесены гипертоническая болезнь, ревматизм, болезни легких, желудочно-кишечного тракта. По этим нозологическим формам заболеваемость мало отличалась от таковой в контрольной группе.

Отдельно изучалась гинекологическая заболеваемость и другая гинекологическая патология до исследуемых беременностей: в первом триместре у женщин особенно выделялись аднекситы (5,2%), эрозии шейки матки (1,9%), в контроле было в 2,2 раза меньше аднекситов, 1% эрозий шейки матки (р<0,001).

По нашим данным, у исследуемого контингента среди инфекционных заболеваний на первом месте стоял грипп в тяжелой форме (8,25%), на втором — краснуха (7,2%). В контроле таких заболеваний было значительно меньше (только в 0,95% — грипп и в 1,19% — краснуха). Разница статистически достоверна.

При изучении структуры родившихся с расщелиной губы и неба с учетом повозрастной характеристики матерей и родов по счету было выявлено, что среди женщин, родивших ребенка с расщелиной губы или неба, от первых родов, 51,5% составляют матери в возрасте 20-24 года (оптимальный возраст для рождения первого ребенка).

Среди матерей, которые родили ребенка с указанной аномалией, от вторых родов, 41,1% составляют женщины возрастной группы 25-29 лет (оптимальный возраст для рождения второго ребенка).

Однако, следует отметить, что 22,5% матерей относятся к "пограничным" возрастным группам, т.е. ¡5-19 лет и 35 лет и старше.

В целом же, число матерей, родивших детей с расщелиной губы или неба распределено по возрастным группам в соответствии со структурой повозрастного коэффициента рождаемости в г.Москве за исследуемый период.

Изучение возраста отца показало, что 33,8%, т.е. наибольшая часть приходится на возрастную группу 25-29 лет, затем идет возрастная группа 20-24 года (32,3%), на третьем месте - 30-34 года (15,8%), далее - 35-39 лет (9,3%), до 20 лет - 4,7%.

Изучение доли социальных групп в структуре матерей детей с расщелиной губы и неба показало, что наибольшую долю среди них составили матери-рабочие (44%),.затем служащие (28%), домохозяйки составляют 15%, а учащиеся — 9%.

Наибольшую долю среди отцов детей, родившихся с расщелиной губы и неба, составляют также рабочие—75%,.далее следуют служащие—18%,а затем— учащиеся—7%.

Изучение вредных привычек у матерей и отцов детей с аномалиями развития выявило следующее: каждая девятая женщина курила во время беременности и каждая пятая употребляла алкоголь, 69,2% отцов употребляли алкоголь, 73,1% — курили, полученные данные практически не отличались от таковых в контрольной группе, т.е. почти одинаково часто употребляли алкоголь и курили родители больных и здоровых детей.

В исследуемом контингенте были выявлены родители, имевшие контакт с профессиональными вредностями: 56% матерей и 38,5% отцов (в контроле соответственно 50,2% и 69,2%). Наибольшую группу среди матерей составили женщины, отмечавшие психоэмоциональный фактор (45%). В контроле этот вид вредностей также находится на первом месте, однако в процентном выражении он составил 38,1%, что достоверно ниже, чем в исследуемой группе (р<0,001).

У мужчин на первом месте отмечаются физические профессиональные вредности (69,3%). В контрольной группе этот фактор также находится на первом месте (46,7%), но достоверно ниже, чем в исследуемой группе (р<0,001).

В целом доля матерей, имевших контакт с профессиональными вредностями, в исследуемой группе выше, чем в контроле, а для отцов характерна

обратная ситуация. Среди обследованных женщин каждая четвертая имела стаж работы не менее 5 лет во вредном производстве (радиоэлектронной промышленности, промышленио-строителыюй отрасли, производстве пластмасс).

Таблица 1.

Профессиональные вредности у родителей детей с расщелиной губы и неба (в %±т).

Профессиональные вредности Мать Отец

Исследуемый контингент Контроль Р Исследуемый контингент Контроль Р

Физические 32,5±4,5 28,9+4,0 >0,05 62,3±3.0 46,7±2,5 <0,001

Химические 15,0±3,0 22,7±3,2 >0,05 28,0+2,0 32,3±1,5 >0.05

Биологические 7,5±2,0 10,3+3,0 >0,05 - — —

Психоэмоциональные 45,0±1,5 38,1+2,0 <0,001 9,7±3,0 21,0+5,0 >0,05

В обеих группах, разделенных по социально-бытовому признаку, не было установлено существенных различий в семейном и материальном положении между исследуемым контингентом и контролем. Лишь у женщин с оптимальными бытовыми условиями, родивших детей с расщелиной, отмечен достоверно меньший процент лиц с высоким доходом, чем в контроле. В этих контингентах, выделенных по социально-бытовому признаку, достоверно чаще отмечались стрессовые ситуации в быту у матерей больных детей: 50% против 42,2% в контроле у женщин с оптимальными социально-бытовыми условиями, и 75% против 57,8% в контроле у лиц, проживающих в неудовлетворительных условиях.

Дальнейшую работу по изучению факторов риска по данной патологии, а также по учету всех случаев рождения детей с расщелинами, мы предлагаем вести по схеме, приведенной в следующей главе.

Глава 5 посвящена совершенствованию организации медицинской помощи детям с расщелиной губы и неба.

Для определения потребности детей с ВПР в медицинской помощи нами были использованы технологии, рекомендованные в Федеральных стандартах. Потребность в медицинской помощи у данного контингента выражается 102,36 услугами на 1 госпитализированного. Отмечена высокая потребность в консультативной помощи: 7,49 консультации врачей-специалистов на 1 госпитализированного. Особое значение имеют рентгенологические методы

исследования: 2,78 услуги на 1 госпитализированного. Для обеспечения 1 госпитализированного с ВПР стационарной помощью, соответствующей Федеральным стандартам, потребуется 1015406 рублей (учитывая, что стоимость одного койко-дня в детских стационарах г.Москвы в первом полугодии 1996 г. равна 42,7 тыс. рублей, а средняя длительность пребывания в стационаре равна 23,78 дням).

Определение потребносги больных с расщелинами губы и неба в стационарных койках проводилось по материалам обследования контингента детей, родившихся в Москве в 1986-1995 г.г.

Согласно нашим данным, частота расщелин губы и неба составляет 0,87 на 1000 живорожденных; среднюю длительность пребывания больных на койке определяли по материалам клиники кафедры детской хирургической стоматологии Московского медицинского стоматологического института за 19901995 г.г. Этот показатель равен 21,5 койко-дней; средняя занятость койки в году по данному стационару составляла 209 дней.

Было установлено, что потребность в койках для лечения больных с расщелинами губы, нёба, дефектами и деформациями губы и нёба после хейлопластки и уранопластики равна 0,89 койки на 10000 живорожденных детей.

Однако, с учетом того, что стационарно следует проводить и основные этапы ортодонтического лечения, логотерапии, физической реабилитации больных, к установленной потребности необходимо добавить еще 1,1 койки. Кроме этого, знание неблагоприятного прогноза в отношении частоты расщелин губы и нёба позволяет нам обосновать увеличение потребности этих больных в стационарных койках до 2 коек на 10000 живорожденных детей.

С целью совершенствования учета всех случаев рождения детей с изучаемой аномалией развития предлагается схема взаимодействия подсистем моделей мониторинга ВПР. Вся работа по динамическому наблюдению охватывает 6 этапов.

первый этап — до зачатия ребенка, санитарно-просветительная работа среди населения;

второй этап — с момента обращения женщины в консультацию по повод) беременности; всестороннее обследование беременной;

третий этап — выявление контингента беременных женщин с факторами риска; профилактические мероприятия в ходе беременности;

четвертый этап — постановка и уточнение диагноза при рождении ребенка;

17 .

пятый этап — направление на лечение больного ребенка;

шестой этап — накопление и сопоставление информации о течении беременности ребенком с врожденной расщелиной и ребенком без данной патологии.

В основе осуществления задач шестого этапа лежит подробно описанная в главе 5 "Анкета для изучения состояния здоровья и образа жизни беременных женщин".

Последний этап является связующим звеном между практическим здравоохранением и научными исследованиями этиологии и распространенности ВПР, в частности, расщелин губы и нёба.

Наблюдение за течением беременности больным и здоровым ребенком позволит выявить факторы риска и накопить банк данных по рассматриваемой проблеме. Поэтому предлагаемая нами система мониторинга позволит приблизиться к решению проблемы уточнения влияния факторов среды на здоровье человека.

ВЫВОДЫ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ.

1. Проведенные социально-гигиенические и медико-демографические исследования в городе Москве установили неблагоприятное течение демографических процессов, свидетельствующие о депопуляции населения. Интегрированной характеристикой показателей рождаемости и смертности является естественный прирост населения, который в последнее время имеет отрицательное значение и свидетельствует о естественной убыли населения (рождаемость в 1995 г. составила 8,0 чел. на 1000 населения%о, смертность - 17,0 чел. на 1000 населения , естественный прирост — -9 на 1000 населения%о). Одной из актуальных проблем остается младенческая смертность, которая в Москве меньше, чем в среднем по России,но в 1,5 раза превышает мировые стандарты.

2. Воспроизводство населения города Москвы не имеет благоприятных перспектив, т.к. удельный вес женщин фертильного возраста составляет менее 25%, ситуация усугубляется еще и снижением числа рождений в возрастной группе 20-24 года, характеризующейся наибольшей частотой рождения первого ребенка, а также снижением частоты рождения второго ребенка в возрастной группе 25-29

лет. Данная ситуация в дальнейшем приведет к отягощению социума пожилыми и престарелыми.

3. Анализ исследования свидетельствует, что между показателем рождаемости и частоты врожденных пороков развития существует обратная сильная корреляция ( р=-0,9) т.е. со снижением ровдаемости нельзя ожидать снижения частоты врожденных аномалий, что необходимо учитывать при организации медицинской помощи.

4. При изучении показателей, характеризующих частоту врожденных пороков развития, в том числе расщелин губы и неба, прослеживается функциональная зависимость от временного интервала, в связи с чем появилась возможность прогнозировать данные показатели в будущем. В соответствии с прогнозом, в 1998 году ожидаемые значения частоты ВПР могут достигнуть 74,0 случаев на 1000 живорожденных, врожденных расщелин губы будут приближаться к 1,0 случаев на 1000 живорожденных, а расщелин неба - превысят 0,5 случаев на 1000 живорожденных.

5. Изучение этиологии врожденных расщелин губы и неба показало, что в возникновении данной патологии важную роль играют как наследственные, так и средовые факторы. Семейный характер отмечен в 24,9% всех выявленных случаев рождения детей с расщелиной губы и неба (учитывая так называемую генетическую отягощенность другими врожденными пороками и случаями мертворождений и выкидышей в семье).

6. Вероятные экзогенные этиологические факторы у родителей детей с данной патологией регистрируются достоверно чаще, чем у родителей контрольного контингента. У них отмечены инфекционные болезни (грипп, краснуха) в 2,3 раза чаще, прием лекарственных препаратов -в 18,3% случаев, гинекологическая патология - в 13,6% случаев, психические травмы - в 45% случаев. Знание, строгий учет отмеченных и других вредных факторов, активные меры по снижению интенсивности их воздействия на население вообще и на беременную женщину, в особенности, должны лежать в основе прфилактики ВПР, в том числе расщелин губы и неба.

7. Исследование сезонного распределения рождения детей с расщелинами губы и неба показало, что 38,8% детей рождается в первом полугодии; максимальное число рождений приходится на июнь-июль и сентябрь. Эти данные

могут быть использованы при рекомендациях по планированию семьи, особенно у женщин с высоким риском рождения ребенка с аномалией развития.

8. Определение потребности больных с расщелинами губы и неба в стационарном лечении и разработка соответствующего дифференцированного коечного норматива на современном этапе вполне оправдано особенностями и частотой данного врожденного порока развития лица и высокими требованиями к хирургическому лечению и реабилитации больных. Для удовлетворения этой потребности сегодня и на ближайшую перспективу необходимо планировать две койки на 10000 живорожденных детей.

9. При изучении официальной отчетности установление фактической частоты рождения детей с расщелинами губы и неба весьма затруднительно, а ведение учета факторов риска практически маловероятно. Для этого необходимо вести не только постнатальный мониторинг с созданием банка данных случаев рождения детей с расщелинами, по и антенатальный мониторинг факторов риска появления потомства с данной аномалией.

10. Реальная потребность детей с ВПР в стационарной помощи с учетом технологий, рекомендованных в Федеральных медицинских стандартах, выражается 102,36 услугами и 1015,4 тыс. рублей на 1 госпитализированного, при средней длительности пребывания в стационаре равной 23,78 дням.

Внедрение результатов в практику.

По материалам диссертации подготовлены и утверждены методические

рекомендации "Ведение мониторинга больных с расщелинами губы и неба." Акт о внедрении № 12 от 18 сентября 1996 года.

Прогноз частоты рождения детей с расщелинами губы и неба и рассчитанная реальная потребность детей с ВПР в стационарной помощи использованы ассоциацией стоматологов, а также в учебном процессе кафедры физики и кафедры социальной медицины и организации здравоохранения ММСИ.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

). К вопросу о выявлении группы риска по врожденным расщелинам верхней губы и неба/ Проблемы науки и педагогики в высшей медицинской школе/ Материалы межвузовской научной конференции. М., 1994, с. 103.

2. Некоторые биосоциальные характеристики новорожденных с расщелиной губы и неба и их родителей./ Актуальные вопросы гигиены/ Материалы межвузовской научной конференции. М.,1996, с. 52.

3. Значение некоторых врожденных аномалий челюстко-лицевой области в структуре причин смерти детского населения./ Стоматология и здоровье ребенка: Тезисы докладов I Республиканской конференции ММСИ. М., 1996, с. 98 (в соавторстве с Э.В. Зиминой).

4. О необходимиости создания единой системы учета врожденных расщелин губы и неба./ Сборник докладов XVIII научно-практической конференции молодых ученых ММСИ. М., 1996, с. 25-26.

5. Методические рекомендации "Ведение мониторинга больных с расщелинами губы и неба". М., ММСИ, 1996, 4 с.