Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Социально-гигиенические аспекты профилактики и лечения гипогалактии в условиях специализированного центра

Р Г Б Ой 2 "а НОЯ 1339

На правах рукописи

БАСМАНОВА Елена Дмитриевна

СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ГИПОГАЛАКТИИ В УСЛОВИЯХ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО ЦЕНТРА

14.00.33 - Социальная гигиена и организация здравоохранения

14.00.09 - Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

КЕМЕРОВО-1999

Работа выполнена на кафедре поликлинической педиатрии с курсом пропедевтики детских болезней Кемеровской государственной медицинской

академии МЗ РФ

Научные руководители: - доктор медицинских наук, профессор

Н. К. Перевощикова

- доктор медицинских наук, профессор Г.Н.Царик

Официальные оппоненты: - доктор медицинских наук, профессор

Г.И.Чеченин

- доктор медицинских наук, профессор Ф.К.Манеров

Ведущее учреждение: Омская государственная медицинская

академия МЗ РФ

Защита диссертации состоится 24 ноября 1999 года в_час на заседании диссертационного совета К 084.65.02 при Кемеровской государственной медицинской академии (650029, г.Кемерово, Ворошилова, 22а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Кемеровской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан_ _ 1999 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук,

профессор Е.В.Коськина

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы.

Грудное молоко, уникальное по составу, обеспечивает ребенка раннего возраста основными пищевыми ингредиентами, помогает адаптироваться к сложным условиям внеутробного существования, является посгнаталь-иым эквивалентом пуповинной связи, предохраняет от заболеваний. Материнское молоко - строго видоспецифично, что дает возможность каждому индивиду реализовать собственные программы биологического, генетического и интеллектуального развития (И.М.Воронцов, Е.М.Фатеева, 1997; К.С.Ладодо с соавт., 1996-1999; И.Я.Конь с соавт., 1999).

К сожалению, в последние годы практически во всех развитых странах наметилась явная тенденция к снижению частоты и продолжительности [■рудного вскармливания. Чрезвычайно актуальна эта проблема для Российской Федерации, где процент детей, находящихся на естественном вскармливании, неуклонно снижается. Так, если в 1987 году до 4 месяцев грудное молоко получали 67,7% детей, то в 1990 - 63%, а в 1994 - лишь 48%

Зелинская, 1994, 1999).

Принятие совместной Декларации ВОЗ/ЮНИСЕФ "Охрана, поощрение и поддержка грудного вскармливания: особая роль родовспомогательных служб" в 1989 году явилось мощным стимулом для активации общественных движений. Во всех развитых странах наметился явный поворот к "фактике естественного вскармливания. С 1993-1994 гг. методика ВОЗ/ЮНИСЕФ стала внедряться в России. Поиск наиболее оптимальных путей профилактики, диагностики и лечения дефицита молока приобрел не только важное медицинское, но и социальное значение.

Выполнение настоящей работы определено запросом практического ¡дравоохранения крупного промышленного центра - г.Кемерово и оформ-тено в виде договора с администрацией города (30.04.93г.)

Целью исследования являлась разработка эффективной системы кор-зегирующих лечебно-профилактических мероприятий, направленных на эхрану здоровья детей и матерей, на основе комплексного социально-гигиенического и клинико-эпидемиологического изучения распространен-юсти и последствий отказа от грудного вскармливания.

Задачи исследования предусматривали:

1. Разработку методики комплексного социально-гигиенического ис-:ледования распространенности и последствий отказа от грудного вскарм-

ливания в условиях крупного промышленного города.

2. Оценку состояния здоровья, интеллектуального развития и степен социальной адаптации младших школьников в зависимости от характер вскармливания на первом году жизни.

3. Углубленное изучение и составление характеристики беременных кормящих матерей в зависимости от вида дефицита молока.

4. Анализ организации лечебно-профилактической помощи, обеспе чивающей рациональное вскармливание детей первого года жизни.

5. Разработку эффективной системы мероприятий, способствующи профилактике гипогалактии и оптимальному вскармливанию детей на пер вом году жизни.

Научная новизна исследования заключалась в том, что впервые условиях крупного промышленного города проведено комплексное соцн ально-гигиеническое и клинико-эпидемиологическое изучение распростра ненности и последствий отказа от грудного вскармливания детей, выявлс ны основные причины и факторы их определяющие. Дана социально гигиеническая и общеклиничсская характеристика кормящих матерей страдающих гипогалактией в зависимости от вида и степени дефицита мо лока. Предложена собственная схема ведения женщин из групп высокой риска развития гипогалактии в период беременности и в первый месяц по слеродового периода с учетом региональных особенностей. Проведен срав нительный анализ различных методов лечения гипогалактии и разработа на тактика коррекции дефицита молока в зависимости от его вида и степе ни. Исследовано состояние здоровья, интеллектуальное развитие и степен; психосоциальной адаптации младших школьников в зависимости от харак тера вскармливания на первом году жизни. Проведен анализ организацш лечебно-профилактической помощи, обеспечивающей рационально» вскармливание детей первого года жизни, разработана и внедрена перспективная форма организации работы по сохранению и поддержанию грудно го вскармливания с привлечением специалистов различных профилей.

Практическая значимость работы.

Результаты проведенного исследования использованы при разработю методических рекомендаций "Вскармливание новорожденных детей' (утвержденных департаметом охраны здоровья населения администрацш Кемеровской области 06.04.98г.), "Организация лечебно-профилактическо! помощи женщинам по сохранению и поддержанию грудного вскармлива ния" (утвержденных центральным методическим советом Кемеровской го

сударсгвенной медицинской академии 20.10.99г.), "Диспансеризация женщин группы риска по развитию дефицита молока" (утвержденных департаментом охраны здоровья населения администрации Кемеровской области 20.10.99г.).

Разработанная автором дифференцированная схема профилактики и лечения гипогалактии внедрена в медицинских учреждениях Кемерова и Кемеровской области (г.Тайга, Верх-Чебулинский район), Омске, Томске и Волгограде (акты внедрения от 10.04.99г., 02.09.99г., 11.10.99г., 12.10.99г.) Новая модель работы с беременными и кормящими матерями, позволяющая оказывать высококвалифицированную помощь по сохранению и поддержанию грудного вскармливания, апробирована в условиях областного перинатального центра Кемерова (акты внедрения от 02.06.99г., 29.06.99г).

Материалы диссертации использованы при подготовке и проведении общеобразовательной программы для родителей, посвященной вскармливанию детей раннего возраста, профилактике и лечению гипогалактии в цикле телевизионных передач "Здравствуйте, дети!" местной студии "Алеко" (ТВ-Мост), а также в проведении обучающих семинаров для нео-натологов, акушеров-гинекологов и педиатров в медицинских учреждениях города и области (акты внедрения от 06.09.96г., 17.04.98г., 29.05.98г.).

Представленные в диссертации результаты исследований используются в процессе преподавания на акушерских и педиатрических кафедрах в медицинских академиях Кемерова, Омска, Волгограда, Томска (акты внедрения от 13.10.99г., 03.09.99г., 11.10.99г.,П. 10.99г.), а также при проведении циклов усовершенствования врачей по разделу "Общая педиатрия" в Кемеровской государственной медицинской академии (акты внедрения от 27.08.99г.).

Положения, выносимые на защиту:

1. Значимость контрольного слежения за удельным весом детей, искармливаемых грудью, уровнем их здоровья, своевременным выявлением л предупреждением причин отказа от естественного вскармливания.

2. Целесообразность определения социально-гигиенического, сомати-■еского и психологического статуса женщин для использования разработанных автором схем лечения гипогалактии в зависимости от вида и степе-ш дефицита молока.

3. Необходимость динамического наблюдения беременных и кормя-цих женщин с акцентом на профилактику дефицита молока. Принциии-

альные аспекты оценки эффективности профилактики гипогалактии.

4. Обоснование комплексного подхода к профилактике гипогалактии с использованием организационных, лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий и необходимости создания центров по сохранению и поддержанию грудного вскармливания.

Апробация работы.

Материалы диссертации обсуждены на II, III, IV Всероссийских конференциях по квантовой терапии (Москва, 1995-1997 гг.), II Научном конгрессе "Традиционная медицина: теоретические и практические аспекты" (Чебоксары, 1996 г.), Всероссийской научно-практической конференции "Дети Севера: здоровье, рост и развитие" (Архангельск, 1997 г.), III конгрессе педиатров России "Экологические и гигиенические проблемы педиатрии (Москва, 1998 г.), а также на ежегодных Всероссийских конференциях-семинарах современных исследований студентов, аспирантов, молодых и ведущих ученых "Проблемы медицины и биологии", проводимых Кемеровской государственной медицинской академией в 1995-1998 гг.

Результаты исследований доложены в ведущих лечебно-профилактических учреждениях Кемерова, по роду своей деятельности связанных с охраной здоровья матери и ребенка, на городских и областных врачебных конференциях, посвященных проблемам вскармливания детей раннего возраста, профилактике, ранней диагностике и лечению гипогалактии.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 11 работ, 3 методические рекомендации.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста и включает 13 рисунков и 19 таблиц. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, содержащего 291 источников, из них 188 отечественных и 103 иностранных.

Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач выборочному анкетированию полежало 1010 матерей, имеющих детей в возрасте 1-17 лет. В женских кон-/льтациях, родильных домах, детских поликлиниках, областном перина-альном центре г.Кемерова было осмотрено 1230 женщин и 600 детей ладшего школьного возраста.

Комплексная оценка состояния здоровья женщин (602 чел.) проводить по методике Ивановского НИИ материнства и детства (1990 г.). Пси-элогический статус оценивался с помощью тестов Айзенка, Спилберга, юшера (1992, 1997), О.А.Добрынина (1991).

Содержание гормонов в сыворотке крови у будущих матерей (52 чел.) :следовалось дважды: в I и III триместрах беременности. Для определения щержания гормонов щитовидной железы и тиреотрогшна использовался етод усиленной люминесценции (система "Амерлайт" российско-штанской фирмы). Половые стероиды (эстрадиол, прогестерон) опреде-шись радиоиммунным методом с помощью стандартных наборов фирмы internacional CVS" (Франция).

Прогнозирование гипогалактии (602 чел.) проводилось по оценочным [блицам В.В.Бахаева и В.Г.Левченко (1992) на 30 неделе беременности и в :рвые два дня после родов. Клеточный состав молозива оценивался в каст в е скрининга ранней диагностики гипогалактии по методике Г.Скопичева с соавторами (1991) - 150 чел. Сравнительный анализ Разиных методов лечения дефицита молока проводился у 628 кормящих марей, страдавших гипогалактией.

Состояние здоровья детей исследовалось по общепринятой методике с егом функционального состояния органов и систем, резистентности и ре-тивности организма, уровня гармоничности физического, нервно-ихического развития, наличия хронической патологии с выделением пяти унп здоровья (С.М.Громбах, 1981). Интеллектуальное развитие школьни-в оценивалось по тестовым программам, разработанным центром ворческая одаренность" НИИ общей и педагогической психологии РАО д руководством академика А.М.Матюшкина (1995). Степень социальной аптации первоклассников определяли по методике A.M.Прихожан (1995). [я исследования межличностных отношений ребенка с родителями принялся тест Р.Бернса и С.Кауфмана ("Кинетический рисунок семьи").

Результаты исследования обрабатывались с использованием вариаци-

онной статистики с вычислением среднего арифметического знача среднего квадратического отклонения. Оценка достоверности резуль исследования предусматривала определение ошибок репрезентативи доверительных границ средних и относительных величин и использо] критерия Стыодента.

Результаты исследований и их обсуждение

В 1980 году распространенность и средняя продолжительность 1 ного вскармливания в г.Кемерово была максимальной. 78% детей ра! возраста получали материнское молоко в течение первых 4 месяцев Ж1 39% матерей вскармливали своих детей грудью до года. Средняя прс жительность естественного вскармливания составляла 11,2 месяца. В ш дующие годы наметилась явная отрицательная динамика. Удельный ве тей, находившихся на грудном вскармливании сократился с 65% в 198 40% в 1990 году. Неуклонно снижалась и средняя продолжительность ственного вскармливания с 9,1 (1985 г.) до 5 мес. (в 1990 г.). В целом, ные тенденции отражали общие закономерности, наблюдаемые в Рос ской Федерации.

Наиболее частыми причинами, приводящими к отказу от груд! вскармливания являлись дефицит молока (64%), заболевания ребенка (1 болезни матери (7%), социальные причины (6%), необоснованный док или неправильное введение прикорма (5%), отказ матерей от естествен! вскармливания в связи с предпочтением искусственного (4%) и отказ сан ребенка без "видимой" причины от материнского молока (4%).

Изучение отдаленных последствий отказа от грудного вскармливг показало, что у детей, лишенных в раннем детском возрасте материна молока, удельный вес хронической патологии к моменту постуилеш школу возрастал в 2-3 раза. У первоклассников, вскармливавшихся на 1 вом году жизни неадаптированными смесями, выявлялись более серьез отклонения в состоянии здоровья (рис. 1), чем у естественно и адапт1 панно вскормленных.

В течение учебного года дети-" искусственники" в 1,5-2 раза чаще лели острыми простудными заболеваниями: среднее число пропущенные болезни дней у младших школьников, получавших на первом году жи грудное молоко, составляло 13,6±2,1, у детей, вскармливаемых адапп ванными смесями, - 19,8±3,4, неадаптированными - 26,8±2,7 (р<0,001).

Хроническая заболеваемость

1000,0 900,0 800,0 700,0 600,0 500,0 400,0 300,0 200,0 100,0 0,0

130,1

267,4

406,2

Естественное Искусственное Искусственное адаптированное неадаптированное

Характер вскармливания

Рис.1. Хроническая заболеваемость первоклассников в зависимости от характера вскармливания на первом году жизни (на 1000 детей)

Анализ результатов тестирования выявил тенденцию к снижению по-сазателей интеллектуального развития у первоклассников, лишенных на гервом году жизни материнского молока. Достоверные отличия выявля-шсь в тестах, характеризующих уровень логического и образного мышле-1ия, степень внимания и памяти (р<0,001) (рис. 2).

Оценка благоприятности семейной ситуации с точки зрения ребенка шела существенные преимущества у первоклассников, вскармливаемых ятественно в раннем детстве: в 1,8 раз ниже в их семьях был уровень тре-южности, в 1,6 раз - показатель конфликтности. Нарушения психосо-шальной адаптации чаще выявлялись у младших школьников, лишенных материнского молока. Так, показатель межличностной тревожности у детей 1ТОЙ группы превышал средние величины (20,4 балла). В 2,1 раза чаще де-и-"искусственники" испытывали трудности в общении со своими сверст-тками.

Дефицит молока в послеродовом периоде (490 из 602 наблюдаемых) [аиболее часто выявлялся у женщин с выраженными отклонениями в сома-ическом и психологическом статусе. Наиболее часто диагностировалась юздняя вторичная гипогалактия - 83,1%, ранний вторичный дефицит мо-юка - в 9,8% случаев, на долю первичной гипогапактии приходилось 7,1%.

В скармливание на 1-м году жизни:

■ естественное Шискусственное

адаптированное □ искусственное неадаптированное

Тсст на понятливость

4 лишний" "Лабиринт"

Интеллектуальное развитие

Рнс.2. Показатели интеллектуального развития младших школьников в зависимости от xapaicrepa вскармливания на 1-м году жизни

Максимально выраженные отклонения в состоянии здоровья имели женщины с первичной гипогалактией. У всех матерей выявлялась эндокринная патология, представленная ожирением (54,3%), заболеваниями щитовидной железы (24,5%), мастопатией (12,7%), дисфункцией яичников (11,4%) и хронической надпочечниковой недостаточностью (5,7%). Часто диагностировались нарушения репродуктивной функции (82,9%) и физического развития (77,1%). Серьезные отклонения в состоянии здоровья у женщин этой группы обуславливали неблагоприятное течение беременности (100%) и родов (94,3%) (рис. 3).

Исследование в динамике (в I и III триместрах беременности) гормонального профиля позволило установить у будущих матерей из группы высокого риска по развитию гипогалактии (основная группа) более медленное нарастание концентрации гормонов фетоплацентарного комплекса по сравнению с контрольной группой (табл. 1). Уровень эстрадиола в сыво-

%

100,0 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0

Г ипогалактия

Экстрагенитальная — — Осложненное течение — - Осложненное течение патология беременности родоя

Рис.3. Удельный вес экстрагениталыюй патологии, осложненного течения беременности и родов в зависимости от вида гипогалактии

Таблица 1

Содержание прогестерона и эстрадиола в сыворотке крови беременных

женщин

Гормоны Триместр беременности

Первый Третий

Контрольная группа Основная группа Контрольная группа Основная группа

1 .Эсградиол (нг/мл) 125,6+12,2 124,9±12,9 271,0±15,2 169,7+12,7

2. Прогестерон (нг/мл) 154,2±16,4 101,7± 10,1 489,1+17,5 249,9±15,1

ротке крови у женщин с физиологическим течением беременности (контрольная группа) увеличивался с 125,6 до 271 нг/мл (р<0,001), тогда как в основной группе лишь с 124,9 до 169,7 нг/мл (р<0,001). Концентрация прогестерона к III триместру беременности у женщин из группы высокого риска по развитию дефицита молока была в 2 раза меньше по сравнению с контрольной группой - соответственно 249,9 и 489,1 нг/мл (р<0,001). В основной группе повышенный уровень тиреотропного гормона (в 1,4 раза) сочетался с пониженной концентрацией трийодтироника (в 1,6 раза) и тироксина (в 1,2 раза) (табл. 2). Выраженные нарушения в гормональном ста-

Контрольная Поздняя Ранняя Ранняя

группа вторичная вторичная первичная

Таблица 2

Содержание тиреотропина и гормонов щитовидной железы в сыворотке крови беременных женщин

Гормоны Триместр беременности

Первый Третий

Контрольная группа Основная группа Контрольная группа Основная группа

I .Тиреотропин (ММЕ/л) 2,2+0,1 3,8±0,4* 3,4±0,3 4,8+0,5*

2.Трийодтиронин (нмоль/л) 2,3±0,3 1,4±0,Г 3,6±0,3 2,8±0,2*

З.Тироксин (нмоль/л) 120,4+10,2 102,2±10,1* 178,4+16,2 112,6+12,8*

*р<0,001 достоверность различий с контролем.

тусе препятствовали становлению полноценной секреторной функции молочных желез и предрасполагали к развитию дефицита молока в послеродовом периоде.

Степень психологического комфорта женщин во время беременности и после родов зависела от благополучия внутрисемейных отношений. У матерей с невысокой секреторной активностью молочных желез внутрисемейные отношения как "плохие" диагностировались почти в 3 раза чаще, по сравнению с женщинами с полноценной лактацией. Исследование психологического статуса показало, что подавляющее большинство женщин (80%) предъявляли 3 категории жалоб: нарушения психофизиологического, эмоционального характера и снижение работоспособности. Жалобы психофизиологического характера встречались примерно с одинаковой частотой как у женщин с благоприятным течением беременности и хорошей лактацией, так и у матерей с дефицитом молока. Эмоциональные нарушения имели особенно яркую окраску у женщин с неблагоприятным течением беременности и послеродового периода - 94,2%, тогда как в контрольной группе они выявлялись у 66,7%. Снижение работоспособности, ослабление памяти, быстрая утомляемость почти в 2 раза чаще встречались у женщин основной группы.

Матери с физиологически протекающей беременностью и родами, как правило, характеризовались нормальным или умеренным уровнем тревожности, хорошей эмоциональной устойчивостью, адекватным реагированием на внешние раздражители. В послеродовом периоде женщины имели по-

-J3-

ожительный фон настроения, отличались рассудительностью, уверен-остыо в себе, выраженным желанием кормить ребенка грудью. Напротив, матерей с неблагоприятным течением беременности, родов и послеродо-ого периода диагностировался высокий уровень личностной (50,3±0,8 аллов), ситуативной тревожности (54,0±2,6 баллов) и нейротизма (более 2 баллов), что способствовало угнетению секреторной активности молоч-ых желез. Нам не удалось выявить каких-либо существенных различий те-епия беременности, родов и послеродового периода у женщин с экстра- и нтраверснонной направленностью личности. По нашим данным, средняя родолжительность грудного вскармливания у кормящих матерей с выра-енными отклонениями в психологическом статусе не превышала 3,4±1,8 есяцев и была в 2,5 раза меньше, чем в контрольной группе (8,4±3,2).

Для матерей, сознательно отказавшихся от вскармливания грудью ри достаточном объеме лактации (49 чел.), были типичны высокие пока-1тели личностной и ситуативной тревожности (52±3,0 и 57+1 баллов соот-гтственно), низкая толерантность к стрессам (коэффициент компенсации эевог соответствовал 6,8±1,7 баллов). Женщины этой группы отличались сихосоциальной незрелостью и имели, как правило, невысокий санитарно-ультурный уровень. Лишенные сами в раннем детском возрасте материн-сого молока, они оказались неспособными к эффективному материнству.

С другой стороны, "добровольный" отказ ребенка от грудного жармливания при достаточной лактации у матери (39 пар мать-ребенок) осматривался нами как чуткий биотест, свидетельствующий о серьезных арушениях гомеостаза женского организма. 92,3% женщин, чьи дети добровольно" отказались от материнского молока имели хроническую па-жогию. Нередкое выявление предопухолевых процессов (киста яичников 12,7%, мастопатия - 14,9%) требовало определенной онкологической на-гороженности у данной категории женщин. Вероятные изменения каче-гвенного состава молока на фоне обострения хронической патологии забавляли детей делать выбор в пользу искусственных смесей.

Анализ организации лечебно-профилактической помощи беременным кормящим матерям в вопросах сохранения и поддержания грудного жармливания выявил ее невысокую эффективность, что подтверждалось зультатами анкетирования: лишь каждая четвертая женщина имела науч->ie представления о преимуществах материнского молока, только 67% бу-

дущих матерей задумывались о предстоящей лактации и хотели бы кормить своего ребенка грудью, 29% относились к этой проблеме равнодушно, 4% отдавали предпочтение искусственному вскармливанию, считая его менее обременительным.

Учитывая высокий удельный вес детей, получающих искусственные смеси, низкую заинтересованность женщин в вопросах сохранения полноценной лактации, увеличение удельного веса матерей, страдающих гипогалактией, мы предложили новую модель работы с беременными и кормящими женщинами функционально представленную центром сохранения и поддержания грудного вскармливания (рис. 4). Апробация разработанной схемы проводилась в

Неонатолог Наблюдение за детьми I года жизни. Профилактика, диагностика, лечение гипо-галактии

Лаборант Лабораторная диагностика гипогалактии

Рис.4. Схема функционирования центра сохранения и поддержания грудного

вскармливания

условиях консультативной поликлиники перинатального центра, где в поле зрения находились: беременная - роженица - родильница - кормящая мать - ребенок. Деятельность центра сохранения и поддержания грудного вскармливания (ЦСПГВ) определялась функциональными обязанностями специалистов, входящих в его состав. Все специалисты (акушер-гинеколог, терапевт, психолог, неонатолог, психотерапевт, педиатр, врач-лаборант) являлись параллельно сотрудниками перинатального центра и сочетали работу в ЦСПГВ со своими основными обязанностями. Исключение составлял врач-педиатр, на должность которого была выделена свободная ставка. Педиатр являлся главным связующим звеном в деятельности всех узких специалистов и возглавлял центр, как лицо наиболее заинтересованное в конечном результате - поддержании длительной и полноценной лактации.

Деятельность центра СПГВ находилась в тесной взаимосвязи с медицинскими учреждениями города, курирующими состояние здоровья женщины и ребенка (детскими поликлиниками, женскими консультациями и родильными домами). Центр не заменял деятельность этих структур и, работая с ними в постоянном контакте, выполнял образовательную, просветительскую и консультативную функции.

Вопросы вскармливания будущего ребенка, активно отрабатываемые и дородовом этапе с беременными женщинами в рамках центра СПГВ, тродолжали курироваться в родильном доме. Выявление риска развития тшогалактии и ранняя диагностика дефицита молока позволяли проводить трофилактические и своевременные лечебные мероприятия, направленные та сохранение лактации.

В дальнейшем матери с детьми наблюдались неонатологом и педиа-грами районных поликлиник, согласовывавшими по мере необходимости :хемы лечения гипогалактии со специалистами центра СПГВ - это могли >ыгь разовые консультации или динамическое наблюдение в течение дательного времени. В ряде случаев с матерями устанавливалась телефонная :вязь (по типу телефона доверия), что позволяло сохранить индивидуаль-гый подход и проследить результативность лечения дефицита молока. В лучаях неэффективности терапии в условиях центра осуществлялся подбор 1аиболее оптимальных смесей для искусственного вскармливания ребенка. 1родолжительность грудного вскармливания была введена нами в модель

консчного результата качества ведения беременных, что позволяло более объективно оценить эффективность наблюдения за женщинами на всех этапах слежения.

Среди женщин из группы высокого риска по развитию гипогалактии, наблюдаемых по традиционной схеме во время беременности, реализация риска констатировалась у 74% к концу 3 месяца послеродового периода. Учитывая неблагоприятный соматический и психологический статус у матерей данной группы с целью коррекции белкового, углеводного, липидно-го и минерального обменов, повышения эффективности окислитсльно-восстановительных процессов, мы усилили традиционную схему наблюдения за беременными назначением травяных сборов и метаболических препаратов. В качестве базисных лекарственных трав использовали плоды шиповника, рябины, брусники, листья крапивы, черной смородины, земляники, зверобоя, корень солодки. Отвары трав назначались с 2-3 месяца беременности по 200 мл в день на 2-3 недели с последующим 10-ти дневным перерывом, после чего происходила смена сбора.

Метаболическая коррекция проводилась на 20, 30 и 38 неделях беременности и включала липоевую кислоту, пантотенат кальция, кверцетин, рибоксин, кокарбоксилазу, оротат калия и витамин Е.

Профилактика дефицита молока продолжалась в родильном доме. Со второго дня послеродового периода кормящим матерям из группы высокого риска по развитию гипогалактии назначали локальную декомпрессию (аппарат "Вита") и метаболический комплекс (апилак, никотиновая кислота, витамин Е в течение 2 недель). Родильницы с высоким уровнем тревожности и нейротизма находились под наблюдением психолога и психотерапевта с первых дней после родов.

Предложенная тактика ведения женщин с риском развития гипогалактии имела выраженные преимущества по сравнению с традиционной схемой наблюдения (контрольная группа). Суточный объем молока у кормящих матерей контрольной группы к 10 дню соответствовал 490±18 мл, тогда как применение нашей схемы позволяло достигать 570±21 мл (р<0,001). К 3 месяцу послеродового периода эти различия становились более выраженными: 691115 и 865±11 мл соответственно (р<0,001). Своевременное проведение профилактических мероприятий позволяло снизить реализацию риска развития дефицита молока в 3,2 раза.

Сравнительный анализ различных методов лечения гипогалактии, ре-

комендуемых исследователями последних лет, позволил оценить возможности как монотерапии, так и комбинированных схем лечения (Р.И.Зейтц, И.А.Лешкевич, 1986; Н.А.Волков, 1996; И.В.Волхова с соавт., 1997).

Применение одного препарата или метода имело выраженный и стойкий результат лишь при невысоком дефиците молока, в то время как комбинированные схемы лечения, безусловно, имели явные преимущества, увеличивая кратность суточного объема молока в 2,3-2,7 раза. Однако недостаточное внимание к особенностям базисной и поддерживающей терапии у 65% женщин с высокой степенью гипогалактии приводило к кратковременности эффекта лечения. Другим слабым местом изучаемых комплексов было отсутствие четких рекомендаций по дифференцированному назначению схем в зависимости от вида и степени дефицита молока, последовательности применения медикаментов, нередко сопровождающиеся лекарственной перегрузкой. Разработка собственной схемы ведения женщин с дефицитом молока строилась с учетом изложенных выше замечаний.

Терапию гипогалактии независимо от степени и вида дефицита молока начинали с коррекции режима дня и питания, введения в рацион продуктов, усиливающих лактацию. Лечению гипогалактии предшествовала беседа о преимуществах грудного вскармливания. С каждой из кормящих матерей работал психолог, при необходимости - психотерапевт, под их руководством женщины осваивали технику саморегуляции, мышечной и психологической релаксации.

Наиболее сложным являлось лечение первичной гипогалактии. Базисная терапия включала гормональные препараты (лактин, окситоцин, тиреоидин) и физиотерапию (локальная декомпрессия). На 2 этапе рекомендовался церукал и фитотерапия (плоды шиповника, зверобой, душица, мята, корень солодки) в сочетании с лазеротерапией. В качестве поддерживающей терапии назначались травяные сборы или гомеопатические средства, подбираемые индивидуально. На фоне лечения лактация восстановилась у 11,4% матерей, у 34,3% суточный объем молока увеличился на 70-345 мл, что позволило сократить количество докорма и продолжить грудное вскармливание на фоне поддерживающей терапии еще на 2-4 месяца. В остальных случаях (54,3%) эффективность была невысокой, что вынудило перевести детей на искусственное вскармливание. Неблагоприятный прогноз лечения был у "пожилых" первородящих, матерей-одиночек, лишенных дружеской поддержки со стороны близких родственников, у женщин,

продолжавших курить в период лактации, а также при позднем прикладывании ребенка к груди в связи с тяжелым его состоянием.

Генез развития ранней вторичной гипогалактии был в подавляющем большинстве случаев обусловлен угнетением окситоцинового рефлекса. В комплекс базисной терапии входили: окситоцин, препараты метаболической направленности (апилак, никотиновая кислота, витамин Е), после отмены которых кормящие женщины в качестве поддерживающей терапии получали фитосборы. Из физических методов, как и при первичной гипогалактии, предпочтение отдавалось методу локальной декомпрессии, эффективность которого была максимальной в ранние сроки послеродового периода. Мы убедились, что своевременная диагностика и адекватная терапия способны обеспечить высокий и стойкий эффект лечения: у 60,4% матерей отмечалось полное восстановление лактации, у 25% - значительное усиление кратности суточного объема молока (в среднем в 3,2 раза), что позволило продолжить смешанное вскармливание до 4-6 месяцев, лишь у 14,6% женщин лечение оказалось неэффективным, что было обусловлено тяжелым состоянием ребенка и введением бутылочного докорма.

Тактика ведения женщин с поздней вторичной гипогалактией определялась степенью дефицита молока и строилась от простого к сложному.

При минимальном дефиците молока (10-15%) хороший эффект оказывали гомеопатические препараты (Chamomilla, Bryonia Alba, China, Calcarea Carbónica, Pulsatilla) и лекарственные травы (плоды шиповника, мята, крапива, душица, семя укропа, фенхель, плоды боярки, листья смородины, земляники, тмин, мелисса и др.). Лечение дефицита молока 16-25% усиливалось назначением метаболического комплекса (апилак, никотиновая кислота, глутаминовая кислота, витамин Б). Если к 4-5 дню от начала лечения объем лактации сохранялся прежним, то кормящим матерям дополнительно назначали церукал или иглорефлексотерапию. Результативность лечения возрастала при сочетании медикаментов с УФО, УВЧ или ультразвуком. Терапия гипогалактии II степени усиливалась окситоцином или дезаминоокситоцином в сочетании с церукалом, по завершению которого назначались препараты метаболической направленности. С момента постановки диагноза женщины получали традиционные физиопроцедуры. Лечение гипогалактии высокой степени (III-IV) мы начинали с парентерального введения гормональных препаратов (лактина, окситоцина) и тиреоидина. Параллельно кормящие матери получали последовательно церу-

:ал и метаболиты. Среди физиопроцедур определенные преимущества шела лазеротерапия, по окончанию курса церукала - иглорефлексотера-1ия. Диспансерное наблюдение продолжалось на протяжении всего перио-[а лактации, в качестве поддерживающего лечения рекомендовались фи-осборы или гомеопатические средства от 2-3 недель до 5-6 месяцев в зави-имости от степени дефицита молока.

На фоне лечения лактация восстановилась у 50% кормящих матерей, у 7,5% - суточный объем молока увеличился более, чем в 3 раза, дети этих [атерей находились на смешанном вскармливании до 6,8±0,2 мес. Только в 2,5% случаев терапия была не эффективной, что обуславливалось рядом еблагоприятных факторов: серьезными отклонениями в соматическом и сихологическом статусе женщин, поздним прикладыванием ребенка к гру-и, наличием в послеродовом периоде у женщин трещин сосков, лактоста-мастита. Успех терапии гипогалактии, по нашему мнению, зависел от роков начала лечения, психоэмоционального настроя женщины, ее заин-гресованносги в восстановлении лактации, желания сотрудничать с вра-ом.

Разработанная нами тактика ведения женщин в период беременности после родов позволила увеличить удельный вес детей, вскармливаемых атеринским молоком. 74% женщин, прошедших обучение в школе матерей гнтра сохранения и поддержания грудного вскармливания кормили своих :тей грудью первые 4 месяца послеродового периода, 35% продолжили жармлнвание до года, 16% детей получали материнское молоко более I ща. Средняя продолжительность грудного вскармливания составила 4±0,4 месяца. Совместная и заинтересованная работа специалистов раз-лх профилей сказалась на общегородских показателях. Удельный вес де-:й вскармливаемых грудью увеличился с 43% в 1994 до 60% в 1998 году, 1едняя продолжительность естественного вскармливания возросла на 1 :сяц,составила 6,2±0,3 мес.

Таким образом, новая модель организации помощи беременным и грмящим женщинам в вопросах профилактики и лечения дефицита моло-. позволяет в значительной степени оптимизировать лактационную функ-!Ю матерей, обеспечить более длительное полноценное вскармливание де-й и этим способствовать их нормальному физическому развитию и сни-:нию заболеваемости.

Выводы

1. Распространенность и продолжительность грудного вскармливания являются контролируемыми параметрами. Своевременное и адекватное проведение профилактических и лечебных мероприятий, направленных на поддержание полноценной лактации позволило увеличить удельный вес детей, вскармливаемых грудью в г.Кемерово с 43% (1994) до 60% (1998).

2. Наиболее значимыми причинами, приводящими к отказу от грудного вскармливания являются: дефицит молока (64%), заболевания ребенка (10%), болезни матери (7%), социальные причины (6%), необоснованный докорм или неправильное введение прикорма (5%), отказ матерей от естественного вскармливания в связи с предпочтением искусственного (4%), отказ самого ребенка без "видимой" причины от материнского молока (4%). Среди типов дефицита молока преобладает поздняя вторичная гипогалак-тия - 83,1%, ранняя вторичная составляет 9,8%, первичная - 7,1%.

3. Симптом отказа ребенка от грудного вскармливания следует рассматривать как биотест состояния здоровья женского организма. Женщины, лишенные в раннем детском возрасте материнского молока, отличающиеся психосоциальной незрелостью, эгоцентризмом, высокой степенью тревожности и нейротизма, составляют группу высокого риска по отказу от грудного вскармливания даже при наличии достаточного объема лактации.

4. Характер вскармливания на первом году жизни оказывает влияние на соматическое, интеллектуальное развитие и степень социальной адаптации младших школьников. У детей, лишенных в раннем детском возрасте материнского молока, удельный вес хронической патологии в 2-3 раза выше, достоверно ниже уровень логического и образного мышления, степени внимания и запоминания (р<0,001), чаще диагностируются нарушения психосоциальной адаптации.

5. Психологический и соматический статус женщины определяют выраженность и продолжительность лактации в послеродовом периоде. Наиболее серьезные отклонения в состоянии здоровья диагностируются у матерей с первичным дефицитом молока: нарушения репродуктивной функции - 82,9%, соматическая и эндокринная патология - 100%, неблагоприятное течение беременности - 100%, родов - 94,3%. У женщин с поздней вторичной гнпогалактией уровень здоровья находиться в обратной зависимости от степени дефицита молока.

6. У беременных матерей из группы риска по развитию гипогалактии

выявляются выраженные отклонения в гормональном статусе, препятствующие становлению полноценной секреторной функции молочных желез и являющиеся важным тестом прогнозирования будущей лактации. Исследование клеточного состава молозива является ранним диагностически значимым скринингом определения характера лактации.

7. Анализ организации лечебно-профилактической помощи беременным и кормящим матерям в вопросах сохранения и поддержания грудного вскармливания выявляет невысокую ее эффективность: лишь каждая четвертая женщина имеет научное представление о преимуществах материнского молока, только 67% беременных задумываются о предстоящей лактации и хотят кормить своих детей грудью.

8. Женщины, составляющие группу высокого риска по развитию дефицита молока, нуждаются в особых программах наблюдения как во время беременности, так и в послеродовом периоде.

9. Лечение гипогалактии должно проводиться индивидуально в зависимости от вида и степени дефицита молока. Кормящие матери, страдающие гипогалактией,подлежат диспансерному наблюдению на протяжении всего периода лактации.

10. Создание центра сохранения и поддержания грудного вскармливания является новой эффективной формой работы, позволяющей скоординировать деятельность детских поликлиник, женских консультаций, родильных домов в вопросах профилактики, ранней диагностики и лечения дефицита молока.

Практические рекомендации

1. Диспансеризация беременных женщин должна предусматривать раннее выявление групп высокого риска по развитию гипогалактии с целью проведения профилактических мероприятий как в период беременности, так и в первый месяц после родов.

2. С целью прогнозирования и ранней диагностики гипогалактии целесообразно использовать оценочные таблицы В.В.Бахаева и В.Г.Левченко (1992), определение половых стероидов в сыворотке крови беременных женщин в последнем триместре беременности и исследование клеточного состава молозива по методике В.Г.Скопичсва (1991).

3. Группу высокого риска по отказу от грудного вскармливания даже при достаточном объеме лактации составляют женщины, отличающиеся психосоциальной незрелостью, низким уровнем медицинской активности,

высокой степенью тревожности и нейротизма, лишенные в раннем детском возрасте материнского молока. Эта группа матерей с момента взятия на учет по беременности нуждается в квалифицированной помощи психолога и психотерапевта.

4. Матери, чьи дети "добровольно" отказались от естественного вскармливания,нуждаются в обследовании для исключения латентно протекающей хронической инфекции и предопухолевых процессов.

5. Профилактика нарушений лактационной функции в период беременности заключается в целенаправленной метаболической коррекции по индивидуальной схеме и продолжительном курсе фитотерапии, усиливающихся в послеродовом периоде локальной декомпрессией.

6. Терапия гипогалактии должна строиться дифференцированно в зависимости от вида и степени дефицита молока, с учетом психологического статуса женщины. Кормящие матери с выраженным дефицитом молока требуют длительного диспансерного наблюдения и проведения поддерживающего лечения на протяжении всего периода лактации.

7. Разработанный и апробированный новый эффективный метод работы с беременными и кормящими женщинами (центр сохранения и поддержания грудного вскармливания) может быть рекомендован для широкого внедрения в практическое здравоохранение области и другие регионы Российской Федерации.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Состояние здоровья детей, находящихся на различных видах вскармливания. // Диагностика и лечение острых инфекционных заболеваний у детей: Тез. докл. науч.-практ. конф.-Киров, 1994.-С.93-94 (соавт. Н.К.Перевощикова, Г.П. Торочкина, Т.А.Добряк).

2. Опыт лечения гипогалактии сочетанной лазеротерапией. // Квантовая электроника в медицине и биологии: Матер. II Всерос. науч.-практ. коиф. по МИЛ-терапии.-М., I995.-C.77-78 (соавт. Н.К.Перевощикова, В.П.Вавилова, Т.А.Добряк).

3. Лазеротерапия и традиционные методы лечения гипогалактии. // Материалы III Российской конференции по квантовой терапии.-Москва, 1996.-С. 16-17 (соавт. Н.К.Перевощикова, В.П.Вавилова).

4. Психотерапия и лактация у женщин. // Традиционная медицина: теоретические и практические аспекты: Тез. докл. II науч. конгресс.-Чсбоксары, 1996.-С.9 (соавт. Н.К.Перевощикова, Н.К.Жилинская).

5. Соматический статус беременных женщин и лактация. // Сб. докл. сонф., посвященной 40-летию КГМА.-Кемерово, 1996.-С.67-68 (соавт. "П.Торочкина, Н.В.Бокова, А.И.Щукина).

6. Опыт работы городского центра по пропаганде и поддержанию рудного вскармливания. // Рос. вестник перинатологии и педиатрии.-Т.42,

1997.-С.59-61 (соавт. Н.К.Перевощикова, В.И.Коба, Н.К.Жнлинская, 1.М.Титаренко).

7. Проблемы грудного вскармливания в крупном промышленном го-юде Сибири. // Дети Севера: здоровье, рост и развитие: Сб. науч. тр,-^рхангельск, 1997.-С.9-11 (соавт. Н.К.Перевощикова, Г.П.Торочкина, ".А.Добряк, О.В.Валяс, В.И.Коба).

8. Опыт лечения гипогалактии гомеопатическими средствами. // Проблемы медицины и биологии: Матер. Всерос. конф.-семинара современных сследований студентов, аспирантов, молодых и ведущих ученых.-Семерово, 1998.-С.224-225 (соавт. А.И.Щукина, Н.В.Бокова, I.A.Марченко).

9. Уровень здоровья, интеллектуальное развитие и степень адаптации шадших школьников в зависимости от вида вскармливания на первом го-у жизни. // Проблемы медицины и биологии: Матер. Всерос. конф.-гминара современных исследований студентов, аспирантов, молодых и ве-ущих ученых.-Кемерово, 1998.-С.69-70 (соавт. Н.В.Бокова, К.С.Бабенко, !.В.Бородкина).

10. Вопросы сохранения грудного вскармливания у детей города Ке-ерова. // Сб. науч. тр., посвященных 30-летию педиатрического факульте-i КГМА.-Кемерово, 1998.-С.60-61 (соавт. Н.К.Жнлинская).

11. Вскармливание новорожденных детей. // Методические рекомен-ации.-Кемерово, 1998.-19с. (соавт. И.М.Сутулина, В.В.Райхель, !.М.Осипов, Л.Н.Игишева, Е.Г.Цой, О.Н.Сергеева, А.А.Смирнова).

12. Становление лактации у женщин, работающих в химической про-ышленности. И Экологические и гигиенические проблемы педиатрии: Ма-;р. III конгр. педиатров России.-Москва, 1998.-С.61-62 (соавт. .К.Перевощикова).

13. Организация лечебно-профилактической помощи по сохранению поддержанию грудного вскармливания. // Метод, рекомендации.-

емерово, 1999.-40 с. (соавт. Н.К.Перевощикова).

14. Диспансеризация женщин группы риска по развитию дефицита элока. // Метод, рекомендации.-Кемерово, 1999.-15с. (соавт. В.В.Райхель, .К.Жнлинская).