Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Особенности становления лактационной функции у родильниц с миомой матки после оперативных и самопроизвольных родов

На правах рукописи

ЗАХАРОВА ОКСАНА ВЛАДИМИРОВНА

ОСОБЕННОСТИ СТАНОВЛЕНИЯ ЛАКТАЦИОННОЙ ФУНКЦИИ У РОДИЛЬНИЦ С МИОМОЙ МАТКИ ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНЫХ И САМОПРОИЗВОЛЬНЫХ РОДОВ.

14 00 01. - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□□3176612

Москва 2007

003176612

Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И М Сеченова

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ

доктор медицинских наук, профессор

Ботвин Михаил Афанасьевич

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ

доктор медицинских наук, профессор

ГОУ впо

ММА им И М Сеченова Росздрава Давыдов Александр Ильгширович

доктор медицинских наук, профессор

ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава Торчинов Амирхан Михайлович

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ.

ГОУ ВПО Российский Государственный Медицинский Университет Росздрава Защита диссертации состоится

„//, Д7/

_ 2007 года в ^ ^ часов

на заседании Диссертационного Совета Д 208 040 03 при Московской медицинской академии им ИМ Сеченова (119991, г Москва, ул Трубецкая, 8, стр 2)

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГОУ ВПО Московской медицинской академии им ИМ Сеченова (117998, г Москва, Нахимовский проспект, д 49)

,,/5~„ X!

Автореферат разослан " "__2007 года

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук,

профессор Александр Михайлович Шулутко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ. Актуальность проблемы Одной из актуальных проблем охраны материнства и детства является грудное вскармливание Оно имеет важное социальное значение и рассматривается как возвращение к естественному образу жизни, от которого непосредственно зависит как здоровье матери и ребенка, так и демографическая ситуация (Абусуева ЗА, 1999)

Поэтому одной из актуальных проблем акушерства и перинатологии является гипогалактия По современным данным, число женщин, страдающих недостаточной лактацией, неуклонно растет и составляет 2680% среди кормящих матерей (Бахаев В В , 1992, Зейтц Р И , Филиппов Е С , 1993, Орлова С В , 1993) Наиболее распространена и трудно устранима ранняя гипогалактия, развивающаяся в периоде становления лактации (Абляева Э Ш , 1990)

Одной из причин, нарушающих физиологию грудного вскармливания, является позднее начало (через 12 часов и более после родов) кормления новорожденного грудью (Абляева ЭШ, 1990, Тихонова ТК, 1996) В первую очередь это относится к родильницам, родоразрешен-ным путем операции кесарева сечения (Драгун ИЕ, 1998, Тихонова ТК, 1996)

Поэтому представляется важным изучение особенностей становления лактационной функции у родильниц с миомой матки для разработки наиболее физиологических методов ее коррекции

Существующие медикаментозные средства профилактики и коррекции гипогалактии имеют ряд побочных реакций и противопоказаний к применению, что существенно снижает их возможность применения у кормящих матерей Большинство немедикаментозных методов коррекции лактационной функции применяются после установления диагноза гипогалактии, по окончании периода лактогенеза

В связи с этим, возникла необходимость проведения исследований, направленных на выявление особенностей становления лактации и создание эффективного немедикаментозного метода профилактики и коррекции ранних нарушений лактационной функции у родильниц с миомой матки после самопроизвольных и оперативных родов

Цель исследования: изучение особенностей становления лактационной функции у родильниц с миомой матки, родоразрешенных путем

операции кесарева сечения и через естественные родовые пути, и разработка методов прогнозирования, профилактики и коррекции ранних нарушений лактационной функции, направленных на увеличение продолжительности естественного вскармливания

Задачи исследования.

1 Изучить клинические особенности течения беременности, родов и перинатальные исходы у женщин с миомой матки

2 Выявить особенности лактогенеза и лактопоэза у родильниц с миомой матки после самопроизвольных и оперативных родов (кесарева сечения и кесарева сечения с миомэктомией)

3 Определить частоту развития гипогалактии и основные факторы риска возникновения этой патологии

4 Изучить синтетическую и гормональную функцию фетопла-центарного комплекса в III триместре беременности и ее влияние на становление лактационной функции у женщин с миомой матки

5 Разработать комплекс профилактических и лечебных мероприятий нарушенной лактационной функции у женщин с миомой матки

Научная новизна исследования.

Впервые изучены особенности лактационной функции и показано существенное отличие характера лактации у родильниц с миомой матки В частности, выявлено отсутствие достоверного увеличения в период лактогенеза базальной концентрации пролактина в сыворотке крови и суточной секреции молока Установлена высокая частота ранней гипогалактии у родильниц с миомой матки, особенно после оперативных родов

Изучена гормональная функция фетоплацентарного комплекса у женщин с миомой матки и показано ее влияние на становление лактационной функции

С учетом полученных данных разработана методика профилактики и коррекции гипогалактии у родильниц с миомой матки после самопроизвольных и оперативных родов Установлено, что немедикаментозная (стимуляция секреции молока с помощью аппарата «ДЭНАС») коррек-

ция гипогалактии реализуется посредством усиления лактотрофной функции гипофиза

Практическая значимость.

Обоснована необходимость включения в комплексное обследование беременных с миомой матки специальных методов исследования (скри-нингового определения гормонов фетоплацентарного комплекса) Показана необходимость выделения родильниц с миомой матки в группу риска по развитию гипогалактии и проведения у них профилактики ранней гипогалактии

Предложены рекомендации по патогенетическому лечению расстройств лактации у женщин с миомой матки после самопроизвольных и оперативных родов Установлена высокая клиническая эффективность при ранней гипогалактии и при высоком риске ее развития, связанным с поздним прикладыванием новорожденного к груди, предложенной схемы немедикаментозной профилактики и коррекции нарушенной лактационной функции у родильниц с миомой матки, позволяющей увеличить продолжительность грудного вскармливания

Социально-медицинское значение полученных результатов заключается в обеспечении сохранения здоровья матерей и нормального развития их детей в течение всего лактационного периода

Положения, выносимые на защиту

• Характерными особенностями течения беременности и родов у женщин с миомой матки по совокупности факторов, связанных с возрастом, наличием экстрагенитальной патологии, характером и длительностью бесплодия, являются более высокая, чем в общей популяции, частота невынашивания, анемии, гестоза, задержки развития и гипоксии плода, слабости родовой деятельности

• Лактация у женщин с миомой матки, особенно родоразрешенных путем операции кесарева сечения и кесарева сечения с миомэктомией, характеризуется поздним и длительным становлением, а родильницы относятся к группе риска по развитию гипогалактии

• Ведущим механизмом формирования гипогалактии у родильниц с миомой матки является уменьшение концентрации пролактина и повышение уровня кортизола в сыворотке крови

• Использование аппарата «ДЭНАС» с целью профилактики и коррекции нарушенной лактационной функции у родильниц с миомой матки после самопроизвольных и оперативных родов приводит к достоверному повышению уровня пролактина в сыворотке крови, способствует быстрому восстановлению молокоотдачи и достоверному увеличению секреции молока, соответствующему потребностям новорожденного

Внедрение в практику здравоохранения.

Разработанный алгоритм обследования и ведения беременных с миомой матки, результаты работы и практические рекомендации, вытекающие из них, используются в клинической работе акушерских отделений клиники акушерства и гинекологии ММА им И М Сеченова и включены в курс преподавания студентам, интернам и клиническим ординаторам в виде лекций и практических занятий на кафедре акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета ММА им И М Сеченова По теме диссертации опубликовано 6 научных работ

Апробация материалов диссертации.

Данная работа является частью комплексной темы кафедры акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета ММА им И М Сеченова «Разработка современных технологий подготовки специалистов с высшим медицинским и фармацевтическим образованием на основе достижений медико-биологических исследований»

Номер госрегистрации 01 2 00606352

Диссертация обсуждена на заседании кафедры акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета ММА им ИМ Сеченова

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы Текст диссертации изложен на 168 страницах машинописного текста, иллюстрирован 32 таблицами и 16 рисунками Библиографический указатель включает 234 литературных источника, из них 135 - труды отечественных авторов, 99 - зарубежных

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Материалы и методы исследования.

Для решения задач, поставленных в настоящей работе, нами обследовано 202 беременных и родильниц, которых разделили на 2 клинические группы В I клиническую группу вошли 102 (50,5%) пациентки, ро-доразрешенные путем операции кесарево сечения, которые были разделены на 3 п/группы 1А группа - 38 пациенток с миомой матки после операции кесарева сечения, 1Б группа - 32 пациентки с миомой матки после операции кесарева сечения и консервативной миомэктомии, и 1В группа - 32 женщины без миомы матки после операции кесарева сечения, схожих по возрасту, экстрагенитальной патологии и паритету Во II клиническую группу вошло 100 (49,5%) женщин, родоразрешенных через естественные родовые пути, которые также были разделены на 2 п/группы ПА группа - 68 пациенток с миомой матки, родоразрешенных через естественные родовые пути, и ПБ группа - 32 пациентки без миомы матки после самопроизвольных родов, схожих по возрасту, экстрагенитальной патологии и паритету

В наше исследование не вошли женщины с тяжелой соматической патологией - стойкой артериальной гипертензией, декомпенсированным сахарным диабетом, почечной недостаточностью, анемией 2-3 степени, ожирением 2-3 степени Ни у одной пациентки не было проведено оперативного родоразрешения в связи с тяжелыми соматическими заболеваниями или острыми патологическими состояниями в ходе беременности (эклампсия, преэклампсия, тяжелый гестоз, кровотечения в результате отслойки или предлежания плаценты)

Гипогалактия, по данным литературы, часто возникает у женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом Отличиями репродуктивного здоровья женщин с миомой матки являются достоверно более частые по сравнению со здоровыми женщинами различные гинекологические заболевания доброкачественные заболевания шейки матки (32,2% и 14,1%, р<0,05), воспалительные процессы матки и придатков матки (28,3% и 9,4%, р<0,05) и невынашивание беременности в анамнезе (15,9% и 9,8% соответственно, р<0,05)

Установлено влияние паритета родов на интенсивность лактации повторные роды оказывают благоприятное воздействие на секреторную способность молочных желез Недостаточная лактация встречается чаще

у первородящих и многорожавших (4 и более родов) В нашем исследовании среди женщин с миомой матки преобладали повторнобеременные первородящие

При обследовании и наблюдении беременных проводили обычное клиническое обследование с изучением анамнеза, физикальных и лабораторных данных, реологических свойств крови, эхографическое, доп-плерометрическое и кардиотокографическое исследование с использованием ультразвуковых диагностических приборов "Toshiba-SSA 140" (Япония) и "Toshiba-SSA 250" (Япония), кардиотокографа "Fetal Monitor AM 66" (Германия)

Во время беременности периодически и на третьи, пятые и седьмые сутки послеродового периода в лаборатории клиники акушерства и гинекологии ММА им И М Сеченова определяли содержание в сыворотке крови пролактина, стероидных (эстриол, прогестерон, кортизол) и ти-реоидных (ТТГ, fT3 и fT4) гормонов Определение уровней пролактина и эстриола осуществляли на автоматизированной хемилюминесцентной системе ИММУЛАЙТ фирмы ДРС (США) Содержание прогестерона определяли на автоматизированной хемилюминесцентной системе ACS-180 плюс фирмы Bayer (США)

Для оценки показателей функционального состояния щитовидной железы проводили определение базального уровня свободных фракций тиреоидных гормонов ГГз при помощи иммунохемилюминисцентного автоанализатора ACS-180 plus (США), fT4 на автоанализаторе ИММУЛАЙТ фирмы ДРС (США) и определение тиреотропного гормона при помощи иммунохемилюминисцентного автоанализатора ИММУЛАЙТ (США)

Определение кортизола проводилось радиоиммунологическим методом с помощью наборов СТЕРОН-ЕЗ-1251 (Беларусь)

Во время ультразвукового исследования осуществляли фетометрию, оценку степени зрелости плаценты и количества околоплодных вод После 34 недель беременности всем женщинам проводили кардиотокографическое исследование Для изучения кровотока в системе «мать-плацента-плод» регистрировали кривые скоростей кровотока в маточных артериях и артерии пуповины Для каждого сосуда вычисляли сис-толодиастолическое отношение, индекс резистентности и пульсацион-ный индекс

При угрозе прерывания беременности в первом триместре проводили комплексное лечение физический и сексуальный покой, седативные препараты (отвар пустырника и валерианы), спазмолитические препараты (но-шпа, свечи с папаверином), патогенетически обоснованная гормональная терапия (глкжокортикоидные препараты - дексаметазон, ме-типред, гестагены - дюфастон, утрожестан) Во II и III триместрах беременности при угрозе позднего выкидыша или преждевременных родов назначали магнезиальную или токолитическую (гинипрал, партусистен) терапию, профилактику дистресс-синдрома у новорожденного, физиотерапию (электрофорез магния, электрорелаксация матки), ИРТ

В послеродовом периоде определяли суточное количество молока и изучали его качественный состав Определение суточного количества молока осуществляли путем суммирования высосанного новорожденным молока при кормлении грудью (контрольное взвешивание) и тщательного учета сцеженного в течение суток молока У родильниц с поздним прикладыванием ребенка к груди сцеживание молока проводилось в мерную колбу

Для подсчета количества молока, необходимого ребенку в первые десять дней жизни с учетом массы тела при рождении, использовали формулу П П Финкельштейна

X = (70 или 80) (n- 1), где п - день жизни ребенка, X - количество молока Для новорожденных с массой тела до 3200 г использовали коэффициент «70», при весе ребенка более 3200 г - «80»

Контрольные взвешивания давали возможность одновременно судить и о фактически высосанных объемах молока

В институте химической физики им H H Семенова РАН, Москва, отделении биологических наук определяли содержание меди в сыворотке крови родильниц, ее ультрафильтрате, в сыворотке пуповинной крови и ее ультрафильтрате, а также в грудном молоке В грудном молоке определяли содержание калия, натрия, магния, фосфора и цинка

Исследования проводили методом атомно-эмиссионного спектрального анализа с индуктивно связанной аргоновой плазмой (Black M S , Thomas M В , Browner R F , 1981)

Для калибровочных растворов использованы стандартные растворы ионов металлов фирмы «Merck» (США) Контрольные образцы биоло-

гических материалов получены от фирмы "Fluka» (Belgium) Измерения проводили на спектрохимической системе «Spectro-Ciros» (Германия) Минерализация исследуемого материала проводилась с использованием системы микроволнового разложения «Mars 5» (США) Ультрафильтрат сыворотки крови получали с использованием концентраторов «Centricon 10» с MWCO 10 кД (США)

В послеродовом периоде для лечения и профилактики гипогалактии использовали Двухдиапазонный ЭлектроНейроАдаптивный Стимулятор (ДЭНАС), предназначенный для терапевтического неинвазивного воздействия на кожный покров человека и оказания общерегулирующего воздействия на физиологические системы человеческого организма Лечебное воздействие осуществлялось на кожный покров Лечение проводилось в положении пациентки лежа или сидя, в удобной позе

Воздействовали на следующие биологически активные 4 зоны

• универсальные зоны «три дорожки» (Thl-ThlO) - режим работы дозированный, уровень энергетического воздействия - комфортный, 1раз в день, 3 дня,

• зона «шейного кольца» (С2-С6) - режим работы постоянный, уровень энергетического воздействия - комфортный, 2 раза в день по 2 минуты, 2 дня,

• зона молочной железы без захвата ареолы - режим работы постоянный, уровень энергетического воздействия - комфортный, по 10 минут на каждую железу, 2-3 раза в день, 5 процедур,

• зона «яремная ямка», режим работы дозированный, уровень энергетического воздействия - комфортный, 2 раза в день, 3 дня

В течение одного дня воздействовали не более чем на 3 зоны, чередуя 2 и 4 зоны

Математико-статистическая обработка полученных результатов выполнялась методом вариационной статистики и включала определение среднего арифметического (М), ошибки среднего арифметического (m) Достоверность различий между средними значениями измеряемых величин проводили по t - критерию Стьюдента (Поляков И В , Соколов И С , 1975) Различия между средними величинами считались достоверными при величине уровня вероятности более 95,0% (р<0,05) Для расчетов использовался пакет программ статистической обработки MS-Excel 5,0

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ НАБЛЮДЕНИЙ.

Из 138 беременной с миомой матки у 31,2% пациенток величина миоматозных узлов находилась в пределах 30-80 мм, у 25,3% - в пределах 81-109 мм, у 16,7%), 16,7% и 10,1% женщин - в пределах 110-159 мм, 160-209 мм, 210 мм и больше соответственно.

В большинстве случаев у женщин с миомой матки отмечалось межмышечно-подбрюшинное расположение узлов - 50,7% пациенток. Межмышечное расположение узлов миомы отмечалось у 35,5% беременных, центрипитальный рост и подслизистая локализация узлов имели место у 10,9% и 2,9% женщин соответственно.

Центрипитальный рост (10,9%) Подслизистое (2,9%)

Распределение беременных с миомой матки в зависимости от лока-

При анализе особенностей течения беременности отмечено, что у пациенток с миомой матки наиболее частой формой патологии явилась угроза прерывания в ранние сроки гестации, имевшая место у 31,6% пациенток 1А группы, 34,4% женщин 1Б группы и 26,5% беременных ПА группы. В группах сравнения 1В и ПБ данное осложнение отмечалось только у 12,5%) и 9,4% женщин соответственно.

Из осложнений беременности в развитии гипогалактии имеют значение гестозы, при которых имеет место повышение секреции норадре-налина и нарушение метаболизма серотонина, что способствует ингиби-

Межмышечное (зэ.ьуо)

Межмышечно-подбрюшинное (50,7%)

лизации миоматозных узлов,

ции высвобождения пролактина В нашем исследовании гестоз отмечался у 23,4% беременных с миомой матки и 15,7% женщин групп сравнения (р<0,05)

Одной из частых причин недостаточности отделяемого молока - ги-погалактии, является анемия При железодефицитной анемии наблюдается не только снижение лактационной функции, но и значительные изменения в составе грудного молока В нашей работе анемия выявлена у 23,7%, 25% и 15,6% пациенток с миомой матки (1А, 1Б и 1В группы), у 16,2% и 9,4% беременных ПА и ПБ групп сравнения соответственно (Р<0,05)

Кроме того, у женщин с миомой матки, родоразрешенных путем операции кесарево сечения (1А и 1Б группы), достоверно чаще по сравнению с женщинами группы сравнения (1В группа) отмечались токсикоз (23,7%, 21,9% и 15,6%, р<0,05), угроза преждевременных родов (26,3%, 28,1% и 12,5%, р<0,05) и задержка развития плода (15,8%, 18,8% и 12,5%) соответственно, р<0,05)

У пациенток с миомой матки, родоразрешенных через естественные родовые пути, достоверно чаще по сравнению с женщинами группы сравнения (ПБ группа) также отмечались токсикоз (19,1% и 12,5%, р<0,05), угроза преждевременных родов (17,7% и 6,3%, р<0,05) и задержка развития плода (10,3% и 6,3% соответственно, р<0,05)

Приведенная клиническая характеристика обследованных беременных свидетельствует о более высокой частоте развития акушерской (токсикоз, угрожающее прерывание беременности в ранние сроки, гестоз, анемия, угроза преждевременных родов) и перинатальной (синдром задержки развития плода) патологии у женщин с миомой матки, чем у пациенток групп сравнения

Анализ данных литературы показывает отрицательное воздействие на дальнейшую лактацию осложнений, возникающих в родах запоздалые и стремительные роды, несвоевременное излитие околоплодных вод, слабость родовой деятельности У пациенток с миомой матки, родоразрешенных через естественные родовые пути, достоверно чаще по сравнению с женщинами группы сравнения отмечались преждевременные роды (14,7% и 9,4%, р<0,05), слабость родовой деятельности (22,1% и 12,5%, р<0,05) и дородовое излитие околоплодных вод (17,6% и 9,4% соответственно, р<0,05)

Особое место в становлении лактации занимает послеродовый период Среди послеродовых осложнений наиболее часто у родильниц с миомой матки (1А, 1Б и НА группы) наблюдались анемия (34,2%, 43,8% и 20,6%) и субинволюция матки (10,5%, 12,5% и 7,4% соответственно)

Гормонопродуцирующая функция плаценты оценивалась нами по динамике уровня эстриола (Е3) и прогестерона в сыворотке крови Оказалось, что у пациенток с миомой матки по сравнению с женщинами группы сравнения наблюдается достоверное снижение содержания гормонов фетоплацентарного комплекса (эстриола и прогестерона), что может влиять на уровень пролактина, вызывая в последующем у данного контингента женщин нарушения лактационной функции

Известно, что увеличение уровня пролактина во время беременности связано с одновременным повышением концентрации эстрогенных гормонов Под действием эстрогенов содержание пролактина в аденоги-пофизе увеличивается, и лактация может быть вызвана их оптимальными количествами, а также усиленной пролактин-образовательной функцией Следовательно, чем выше уровень половых гормонов (прежде всего эстрогенов) в организме беременной, тем полноценнее подготовка ее молочных желез к предстоящей лактации

У женщин с миомой матки, как правило, нарушается маточно-плацентарное кровообращение, возникает плацентарная недостаточность, при которой нарушается и гормонопродуцирующая деятельность плаценты При этом отмечено, что у женщин с миомой матки, у которых продукция эстрогенов уменьшена, снижается уровень пролактина в крови не только во время беременности, но и в послеродовом периоде При этом нарушается подготовка молочных желез к предстоящей лактации и лактационная функция родильниц

Анализ параметров УЗ-допплерометрии в сосудах системы «мать-плацента-плод» у пациенток с миомой матки, родоразрешенных путем операции кесарева сечения, миомэктомией и через естественные родовые пути, выявил нарушения кровотока в 36,8%), 37,5% и 22,1% случаях соответственно, которые наиболее часто проявлялись повышением индексов периферического сопротивления в исследуемых сосудах

Проведено клинико-лабораторное обследование 202 новорожденных При изучении параметров физического развития детей оказалось, что масса тела доношенных новорожденных у женщин с миомой матки,

родоразрешенных путем операции кесарева сечения, была 3102,5 ± 136,1 г, рост - 49,5 ± 0,6 см, у женщин родоразрешенных путем операции кесарево сечение с миомэктомией - 3096,8 ± 129,5 г, рост - 49,1 ± 0,5 см соответственно, у родоразрешенных через естественные пути - 3314,2 ± 154,2 г и 51,1 ± 0,7 см соответственно В 1В группе сравнения масса тела доношенных новорожденных составила - 3377,4 ± 138,5 г и 51,1 ± 0,6 см, во ПБ группе сравнения - 3486,4 ± 142,9 г и 51,3 ± 0,8 см соответственно У женщин с миомой матки, родоразрешенных путем операции кесарева сечения, оценка по шкале Апгар новорожденных на 1-й минуте жизни составила 7,6 ± 0,38 балла, с миомэктомией - 7,5 ± 0,41 балла, у родоразрешенных через естественные пути - 7,9 ± 0,43 балла, на 5-й минуте жизни - 8,3 ± 0,32 балла, 8,1 ± 0,34 балла и 8,7 ± 0,26 балла соответственно У пациенток 1В группы сравнения оценка по шкале Апгар новорожденных на 1 -й минуте жизни составила 7,8 ± 0,51 балла, на 5-й минуте - 8,5 ± 0,37 балла Во ПБ группе сравнения практически все новорожденные родились в удовлетворительном состоянии с оценкой по шкале Апгар на 1-й минуте жизни 8 и более баллов (8,3 ± 0,26), на 5-й минуте жизни - 8,7 ± 0,33 балла

Для оценки секреторной активности молочных желез родильниц определяли суточный объем молока в изучаемых группах с третьих суток послеродового периода, так как в первые двое суток после родов секреция молочных желез незначительна и с трудом подвергается учету

Динамика суточной секреции молока у родильниц изучаемых кли-

нических групп (М ± т)

Группы беременных Сутки послеродового периода

3 сутки 5 сутки 7 сутки

1А (п=38) 131,7 ± 22,1 203,8 ±36,5 230,8 ±27,2*

1Б (п=32) 124,5 ±34,7 189,3 ±27,9 212,7 ±31,1*

1В (п=32) 148,6 ±38,2 236,6 ±48,1 293,9 ±33,5

ПА (п=68) 192,4 ±25,5 296,1 ±31,9 409,8 ±52,2*

ПБ (п=32) 229,5 ±31,8 349,2 ±25,3 526,4 ± 39,8

Примечание *- достоверные различия между беременными сравниваемых

групп

В изучаемых группах отмечалось нарастание суточной секреции молока, однако, к концу первой недели послеродового периода у женщин, родоразрешенных путем операции кесарева сечения и перенесших

миомэктомию, суточное количество молока было значительно ниже, чем у пациенток, родивших через естественные родовые пути

При этом у женщин с миомой матки независимо от способа родо-разрешения суточное количество молока было достоверно меньше, чем у пациенток групп сравнения (р<0,05) Так, к седьмым суткам пуэрперия достаточная секреция молока наблюдалась у пациенток с миомой матки, родоразрешенных путем операции кесарева сечения, кесарево сечение с миомэктомией и через естественные родовые пути, только в 21,1%, 18,8% и 73,5%) наблюдений соответственно

Известно, что послеродовая лактация — это гормонально обусловленный процесс, состоящий из двух взаимосвязанных нейроэндокрин-ных рефлексов - секреции и выделения молока В регуляции лактации важную роль играет пролактин Пролактин является ключевым гормоном, обеспечивающим секреторную деятельность молочной железы

Нами было изучено содержание уровня пролактина в сыворотке крови женщин во время беременности и на 1, 3, 5 и 7 сутки пуэрперия Учитывая особенности секреции пролактина, его базальный уровень определяли сразу после ночного сна до первого утреннего кормления ребенка

Содержание пролактина в конце беременности было довольно высоко У беременных с миомой матки уровень гормона был несколько ниже на протяжении всего срока гестации, однако различия были не достоверны (р>0,05)

В первые сутки послеродового периода отмечалось снижение содержания пролактина в крови у всех родильниц по сравнению с концом беременности При этом уровень гормона у женщин с абдоминальным родоразрешением был значительно ниже, чем у пациенток, родоразрешенных через естественные родовые пути, и составил в 1А группе -3548,2 ± 196,7 мкМЕ/мл, в 1Б группе - 3496,8 ± 255,3 мкМЕ/мл, во 1В группе - 3796,1 ± 242,5 мкМЕ/мл, во ПА и ПБ группах сравнения -3819,5 ± 358,9 мкМЕ/мл и 4182,9 ± 219,3 мкМЕ/мл соответственно

Начиная с третьих суток содержание пролактина постепенно повышалось, достигая своего максимума во всех клинических группах на пятые сутки, при этом наиболее высокие показатели отмечались у пациенток группы сравнения, родоразрешенных через естественные родовые пути (5972,6 ± 326,4 мкМЕ/мл) Уровень гормона у женщин с миомой

матки в эти сутки был достоверно ниже, чем у пациенток групп сравнения (1А группа - 4138,5 ± 206,5 мкМЕ/мл, 1Б группа - 4002,2 ± 184,9 мкМЕ/мл, ПА группа - 5298,7 ±301,2 мкМЕ/мл (р<0,05))

На седьмые сутки послеродового периода отмечалось снижение содержания пролактина в сыворотке крови во всех клинических группах, однако у женщин группы сравнения, родоразрешенных через естественные родовые пути, данный показатель оставался значительно выше уровня первых суток (5245,5 ± 343,9 мкМЕ/мл) У пациенток, родоразрешенных путем операции кесарева сечения, уровень пролактина приближался к первым суткам послеродового периода, при этом оставаясь достоверно ниже у женщин с миомой матки, чем у пациенток группы сравнения (1А группа - 3319,6 ± 215,5 мкМЕ/мл, 1Б группа - 3177,3 ± 265,1 мкМЕ/мл, 1В группа - 3785,5 ± 233,6 мкМЕ/мл, р<0,05)

Таким образом, у родильниц после операции кесарева сечения отмечается более позднее и длительное становление лактации по сравнению с женщинами, родоразрешенными через естественные родовые пути В данной группе кормящих матерей в период лактогенеза наблюдается высокий процент развития гипогалактии При этом уровень пролактина у женщин с миомой матки независимо от способа родоразрешения был снижен по сравнению с пациентками групп сравнения

Функциональное состояние гипофизарно-тиреоидной системы оценивалось нами по динамике уровня гормонов щитовидной железы в сыворотке крови Оказалось, что при нормальном становлении лактации наблюдалось повышение функционального потенциала щитовидной железы лактирующего организма В группах с риском развития гипогалактии отмечались более низкие уровни гормонов щитовидной железы

Так как физиологические роды сопровождаются стрессовым состоянием для организма, в этот период происходит активация гипофи-зарно-надпочечниковой системы В физиологических условиях гормоны коры надпочечников, особенно кортизол, в комплексе с другими гормонами является необходимым компонентом для реализации секреторного потенциала молочных желез после родов С этой точки зрения мы попытались изучить динамику содержания кортизола в сыворотке крови в совокупности с другими гормонами, пытаясь выявить их взаимосвязь

С первых суток отмечалось снижение содержания кортизола в крови у всех родильниц изучаемых групп При этом уровень гормона у

женщин с абдоминальным родоразрешением был значительно выше, чем у пациенток, родоразрешенных через естественные родовые пути, составив в 1А группе 392,7 ±61,1 нМоль/л, в 1Б группе - 398,6 ± 46,4 нМоль/л, в Ю группе - 378,3 ± 39,8 нМоль/л, во НА и ПБ группах - 298,2 ± 26,4 нМоль/л и 237,2 ± 49,7 нМоль/л соответственно

На седьмые сутки послеродового периода отмечалось снижение содержания кортизола в сыворотке крови во всех клинических группах, однако во ИБ группе сравнения данный показатель был значительно ниже уровня первых суток (183,1 ± 29,9 нМоль/л) У женщин, родоразрешенных путем операции кесарева сечения, уровень кортизола незначительно снижался к седьмым суткам послеродового периода, при этом оставаясь выше у женщин с миомой матки, чем у пациенток группы сравнения (1А группа - 378,5 ± 48,6 нМоль/л, 1Б группа - 385,2 ± 68,3 нМоль/л и 1В группа - 351,2 ± 37,3 нМоль/л, р>0,05)

Таким образом, количественная оценка уровня лактогенных и стрессорных гормонов позволяет прогнозировать их оптимальное содержание, необходимое для поддержания лактации на должном уровне При этом при возникновении гипогалактии происходит параллельное снижение содержания пролактина, тиреоидных гормонов и повышение уровня кортизола в сыворотке крови

Кроме того, полученные данные убедительно свидетельствуют о значительном влиянии проведения операции кесарева сечения на состояние лактационной функции у женщин без грубой соматической патологии и без выраженных гемодинамических сдвигов в интра- и постоперационном периоде

Исследован механизм гомеостаза меди у новорожденных Содержание меди в сыворотке крови родильниц составляло 2,333 ± 0,12 мкг/мл (физиологическая норма 0,7-1,2 мкг/мл) Содержание меди в сыворотке пуповинной крови равнялось 0,45 ± 0,051 мкг/мл В то же время содержание ультрафильтруемой меди в сыворотке крови родильниц не отличалось от физиологической нормы - 1-3% от общего количества сывороточной меди Это является подтверждением, что повышенное количество меди в сыворотке крови в конце беременности локализовано в церу-лоплазмине, которому принадлежит 95-91% всей сывороточной меди Увеличение синтеза церулоплазмина во время беременности является физиологичным и вызвано необходимостью усиления оксидазных

свойств крови

В ходе проведенного исследования оказалось возможным установить, что миома матки является фактором риска формирования нарушений лактационной функции Выявленные в процессе исследования нарушения лактационной функции у пациенток с миомой матки, родораз-решенных путем операции кесарева сечения и через естественные родовые пути, бесспорно, нуждаются в коррекции, что явилось одной из основных целей нашей работы

Нами была предпринята попытка нормализации лактации у родильниц с миомой матки немедикаментозными средствами С этой целью обследовано 132 женщины, которых разделили на IV клинические группы В I группу вошли 52 пациентки с миомой матки, родоразрешенных путем операции кесарева сечения Из них 32 родильницам в комплекс лечения и профилактики гипогалактии было включено применение Двух-диапазонного ЭлектроНейроАдаптивного Стимулятора («ДЭНАС») (IA группа) Остальные 20 женщин составили группу сравнения (1Б группа) Во II группу вошли 23 пациентки с абдоминальным родоразрешением без миомы матки В III группу были включены 43 родильницы с миомой матки, родоразрешенных через естественные родовые пути Из них 25 пациенткам в комплекс лечения и профилактики гипогалактии было включено применение прибора «ДЭНАС» (IIIA группа) Остальные 18 женщин составили группу сравнения (ШБ группа) В IV группу вошли 14 родильниц без миомы матки, родоразрешенных через естественные родовые пути

В основе всех приспособительных способностей человека, реакциях адаптации лежат рефлексы Любая рефлекторная деятельность начинается с получения организмом информации об изменяющихся условиях внешней среды, что и является основанием для включения реакций адаптации, перестройки функции и структуры организма на новый уровень, обеспечивающий безопасное существование организма в изменившихся условиях Как только это происходит, сведения о достижении полезного результата приспособительной реакции поступают в определенные структуры ЦНС, рефлекторное кольцо распадается, а функциональная система, созданная организмом для решения этой проблемы, отключается, оставив после себя адаптивный ферментативный, структурный след Аппарат «ДЭНАС» максимально копирует эндогенный ней-

роподобный импульс с преобладанием информационной составляющей, что позволяет усилить эффект антистрессорных реакций тренировки и активации

При низкочастотном короткоимпульсном высокоамплитудном не-инвазивном раздражении экстерорецепторов кожи возникает местная реакция, поток импульсов передается по соматическим и вегетативным афферентам (восходящим нервным путям) в сегменты спинного мозга (сегментарная реакция) и вышележащие отделы центральной нервной системы (ствол, лимбико-ретикулярные структуры, гипоталамус, кора большого мозга), и инициируется общая реакция Благодаря принципу сомато- и висцеротопии в иннервации внутренних органов и поверхности тела стимуляция кожных зон, расположенных в пределах данного метамера или спинно-мозгового сегмента, триггерных (пусковых) зон вызывает, в первую очередь, рефлекторные эффекты в иннервируемых органах, участках тела и системные реакции, запускаемые с данной зоны воздействия

При применении аппарата «ДЭНАС» достигается синхронизация интегративных взаимоотношений регуляторных систем организма (благодаря местным, сегментарным и общим реакциям), вследствие чего происходит мобилизация резервных функциональных элементов тканей, что в итоге приводит к восстановлению нарушенной ранее функциональной способности, а в ряде случаев - и к восстановлению морфологической целостности

В отличие от других физиотерапевтических аппаратов класса электростимуляторов «ДЭНАС» обладает биологической обратной связью и вырабатывает динамический нейроподобный импульс, который воспринимается как естественный физиологический сигнал, восстанавливающий нарушенные связи между тремя системами регуляции организма (нервной, гормональной, иммунной)

Уровень пролактина у женщин с миомой матки, родоразрешенных путем операции кесарева сечения, у которых для лечения и профилактики гипогалактии применяли аппарат «ДЭНАС» (1А группа), был достоверно выше к пятым суткам послеродового периода (4932,4 ± 216,3 мкМЕ/мл), чем у пациенток 1Б и II клинических групп (4113,6 ± 253,4 мкМЕ/мл и 4492,8 ± 198,7 мкМЕ/мл соответственно, р<0,05) У родильниц с миомой матки, родоразрешенных через естественные родовые пу-

ти (ША группа), у которых для лечения и профилактики гипогалактии применяли аппарат «ДЭНАС», содержание гормона было достоверно выше (5289,2 ± 241,4 мкМЕ/мл), чем в ШБ группе (4752,3 ± 238,2 мкМЕ/мл, р<0,05), и по своему значению к третьим суткам послеродового периода приближалось к IV группе (5418,3 ± 235,7 мкМЕ/мл)

Хорошо известно, что для инициации лактации требуется воздействие на молочные железы пролактина, содержание которого определяется, с одной стороны, активностью фето-плацентарного комплекса, а, с другой - функциональным состоянием гипоталамо-гипофизарной системы в период беременности Имеются данные о том, что характер и уровень лактации, а также ее длительность, определяются количеством молока, отделяемого в первые 5-7 суток

Данные о суточной секреции молока в первые дни послеродового периода свидетельствуют о достаточной эффективности предложенного метода профилактики и лечения гипогалактии и положительном его влиянии на становление лактации

Динамика суточной секреции молока у родильниц изучаемых кли-

нических групп (М ± ш)

Группы родильниц Сутки послеродового периода

3 сутки 5 сутки 7 сутки

1А (п=32) 138,5 ±39,8 251,3 ±48,2 359,7 ±31,4*

1Б (п=20) 128,2 + 25,8 182,5 ±27,3 230,8 ± 27,2

II (п=23) 141,7 + 36,3 229,4 ±45,7 281,5 ±38,2

ША (п=25) 203,7 + 24,1 338,4 ±29,5* 516,2 ± 59,1*

ШБ (п=]8) 186,4 ±28,2 264,7 ± 33,6 383,6 ±43,4

IV (п=14) 216,4 ±29,5 352,5 ±24,8 538,1 ±37,5

Примечание *- достоверные различия между беременными сравниваемых групп, р<0,05

Так, у женщин с миомой матки, родоразрешенных путем операции кесарева сечения, у которых для лечения и профилактики гипогалактии применяли аппарат «ДЭНАС» (1А группа), отмечалось достоверное увеличение среднесуточного количества секретируемого молока с седьмых

суток послеродового периода по сравнению с родильницами 1Б и II групп (р<0,05) У родильниц с миомой матки, родоразрешенных через естественные пути, у которых для лечения и профилактики гипогалак-тии применяли аппарат «ДЭНАС» (IIIA группа), среднесуточное количество секретируемого молока было достоверно выше с пятых суток послеродового периода, чем в ШБ группе (р<0,05), и по своему значению приближалось к IV группе

Кроме того, потеря массы тела на 10% и более наблюдалось значительно реже у новорожденных, матерям которых для лечения и профилактики гипогалактии применяли аппарат «ДЭНАС» (IA и 1Б группы -12,5% и 20% соответственно, IIIA и ШБ группы - 4% и 11,1% соответственно, (р<0,05)

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о достаточно высокой степени эффективности апробированного комплекса терапевтических мероприятий, направленных на нормализацию лактационной функции у женщин с миомой матки, родоразрешенных путем операции кесарева сечения и через естественные родовые пути Следствием использования данной методики явилось увеличение концентрации про-лактина в сыворотке крови и раннее нарастание объема отделяемого молока В результате увеличения объема грудного вскармливания, наблюдалось более благоприятное развитие детей и улучшение состояния здоровья младенцев (они быстрее набирали вес)

Таким образом, положительный эффект использования аппарата «ДЭНАС» заключался прежде всего в синхронизации интегративных взаимоотношений регуляторных систем организма и значительном увеличении секреторной активности молочных желез

ВЫВОДЫ.

1 Миома матки является маркером высокого риска развития осложнений течения беременности и родов Так, у женщин с миомой матки достоверно чаще по сравнению со здоровыми женщинами отмечались угроза прерывания беременности в ранние сроки (21,6% и 14,1%, р<0,05), анемия (21,6% и 12,5%, р<0,05), угроза преждевременных родов (24,1% и 9,4%, р<0,05), задержка внутриутробного рщста плода (14,9% и 9,4%, р<0,05), преждевременные роды (19,2% и 9,4%, р<0,05) и слабость родовой деятельности (16,8% и 10,9% соотвественно, р<0,05)

2 Гипогалактия у родильниц с миомой матки наблюдалась чаще, чем у здоровых женщин у 78,9% родильниц, перенесших операцию кесарева сечения (1А группа), 81,2% - после кесарева сечения с последующей миомэктомией (1Б группа) и 75% женщин без миомы матки после оперативного родоразрешения (1В группа), у 26,5% родильниц с миомой матки родоразрешенных через естественные пути (ПА группа) и 12,5% женщин без миомы матки (ПБ группа), родоразрешенных через естественные родовые пути (р<0,05)

3 У пациенток с миомой матки, к концу беременности, по сравнению со здоровыми женщинами наблюдалось достоверно более низкое содержание гормонов фетоплацентарного комплекса эстриола на 15% в 1А группе, 18% - в 1Б группе и 13% - во ПА группе, прогестерона* на 13%, 16% и 11% соответственно

4 Уровень пролактина к концу беременности у женщин с миомой матки был несколько ниже, чем у здоровых женщин, и составил в 1А группе - 4879,8 ± 236,5 мкМЕ/мл, в 1Б группе - 4711,1 ±412,9 мкМЕ/мл, во ПА группе - 5063,7 ± 273,2 мкМЕ/мл У здоровых родильниц уровень пролактина составил 5002,1 ± 432,4 мкМЕ/л в 1В группе и 5386,1 ± 379,2 мкМЕ/мл во ПБ группе (р>0,05)

5 В послеродовом периоде у женщин с миомой матки наблюдалось более низкое содержание пролактина в сыворотке крови по сравнению со здоровыми женщинами на 13% в 1А группе, 17% в 1Б группе и 14% во ПА группе (р<0,05)

6 Эффективным методом профилактики и лечения гипогалактии у женщин с миомой матки является использование аппарата «ДЭ-НАС» Физическое воздействие аппарата на биологически активные зоны привело к достоверному повышению уровня пролактина в сыворотке крови и усилению лактопоэза У женщин, получавших стимуляцию рефлексогенных зон аппаратом «ДЭНАС», уровень пролактина был выше чем у женщин без стимуляции на 16% в 1А и 12% - в ША группах, (р<0,05)

7 Разработанный метод профилактики и лечения гипогалактии позволил улучшить естественное вскармливание младенцев и обеспечить более благоприятное развитие как на раннем этапе, так и вперспек-тиве

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1 Беременным с миомой матки необходимо проводить комплексное обследование с определением уровня гормонов фетоплацентарного комплекса (эстриол, прогестерон), изучением реологических свойств крови, ультразвуковым и допплерометрическим исследованием маточно-плацентарно-плодового кровотока

2 Родильниц с миомой матки, как перенесших операцию кесарева сечения, родоразрешенных через естественные родовые пути, следует выделять в группу риска по развитию гипогалактии При отсутствии противопоказаний со стороны матери и ребенка у женщин с данной патологией необходимо придерживаться принципов раннего прикладывания новорожденного к груди, что является профилактикой гипогалактии и способствует увеличению продолжительности лактации

3 У родильниц с миомой матки необходимо с 1-2 суток послеродового периода начинать профилактику развития гипогалактии В комплекс общепринятых профилактических мероприятий целесообразно включить стимуляцию биологически активных зон с помощью аппарата «ДЭНАС» Для контроля эффективности проводимой терапии необходимо динамическое определение суточного количества молока с учетом потребностей новорожденного

Список работ по теме диссертации.

1 Захарова О В Физиология и патология лактации //Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии - 2005 - Т 4, №4 - С 59-69

2 Захарова О В Клиническая оценка уровней пролактина и эстриола в прогнозировании первичной гипогалактии у женщин с миомой матки //Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии - 2006 - Т 5, №3 - С 15-17

3 Ботвин М А , Ананьев В А , Захарова О В , Долгушина JI М , Ульянова Н Ф Гипогалактия новые возможности низклчастотной ко-роткоимпульсной терапии //Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии -2007 -Т 6,№1 - С 54-56

4 Протасова О В , Максимова И А , Ботвин М А , Захарова О В , До-лецкая Д В Исследование взаимосвязи между дисбалансом содержания макро- и микроэлементов в организме и развитием морфологических дезинтеграций в биологических жидкостях и тканях //Физиология человека -2007 -Т 33, №2 - С 1-6

5 Протасова О В , Ботвин М А , Ананьев В А , Захарова О В , Сиор-дия А А Метаболизм меди в раннем онтогенезе и роль церулоплаз-мина грудного молока, как фактора, поддерживающего гомеостаз меди у новорожденных//Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии - 2007 - Т 6, №3 - С 27

6 Protasova О V , Maksimova IА , Botvin М А , Zakharova О V , Dolet-skaya D V Morphological Disintegration of Biological Fluids and Tissues and the Imbalance of Macro- and Microelements//Human Physiology -2007 - Vol 33, №2 -P 221-225

Заказ№ 104/11/07 Подписано в печать 14 11 2007 Тираж ЮОэкз Уел пл 1,5

ООО "Цифровичок", тел (495) 797-75-76, (495) 778-22-20 <, ^ 1 с/г ги , е-тай ш/о@с/г ги

Актуальность проблемы.

Одной из актуальных проблем охраны материнства и детства является грудное вскармливание. Оно является обязательным условием повышения качества здоровья новорожденных и формирования здорового потомства. В 1989-1990 гг. Всемирной организацией здравоохранения и ЮНИСЕФ были приняты документы, в которых сформулирована декларация по защите, пропаганде и поддержке грудного вскармливания. В них указывается, что кормление грудью имеет важное социальное значение и рассматривается как возвращение к естественному образу жизни, от которого непосредственно зависит как здоровье матери, ребенка, так и демографическая ситуация [3].

Поэтому одной из актуальных проблем акушерства и перинатоло-гии является гипогалактия. Идеальным продуктом для вскармливания новорожденных является материнское молоко, обеспечивающее ребенка необходимыми макро- и микроэлементами, а также биологически активными веществами и защитными факторами. Однако, по современным данным, число женщин, страдающих недостаточной лактацией, неуклонно растет и составляет 26-80% среди кормящих матерей [15, 25, 65, 76, 99]. Это связано, прежде всего, с увеличением частоты осложнений беременности, родов и послеродового периода, а также со снижением индекса здоровья матери и ребенка. Наиболее распространена и трудно устранима ранняя гипогалактия, развивающаяся в периоде становления лактации [1].

Одной из причин, нарушающих физиологию грудного вскармливания, является позднее начало (через 12 часов и более после родов) кормления новорожденного грудью [1, 123]. В первую очередь это относится к родильницам, родоразрешенным путем операции кесарева сечения [52, 56, 123]. Отсутствие кормления ребенка грудью в первые дни после родов способствует нарушению становления лактационной функции и приводит к развитию гипогалактии [56, 105].

Поэтому представляется важным изучение особенностей становления лактационной функции у родильниц с миомой матки для разработки наиболее физиологических методов ее коррекции.

Существующие медикаментозные средства профилактики и коррекции гипогалактии имеют ряд побочных реакций и противопоказаний к применению, что существенно снижает их возможность применения у кормящих матерей. Большинство немедикаментозных методов коррекции лактационной функции применяются после установления диагноза гипогалактии, по окончании периода лактогенеза.

В связи с этим, возникла необходимость проведения исследований, направленных на выявление особенностей становления лактации и создание эффективного немедикаментозного метода профилактики и коррекции ранних нарушений лактационной функции у родильниц с миомой матки после самопроизвольных и оперативных родов.

Цель диссертационного исследования. Целью настоящей работы является изучение особенностей становления лактационной функции у родильниц с миомой матки, родоразрешенных путем операции кесарева сечения и через естественные родовые пути, и разработка методов прогнозирования, профилактики и коррекции ранних нарушений лактационной функции, направленных на увеличение продолжительности естественного вскармливания. Задачи исследования.

1. Изучить клинические особенности течения беременности, родов и перинатальные исходы у женщин с миомой матки.

2. Выявить особенности лактогенеза и лактопоэза у родильниц с миомой матки после самопроизвольных и оперативных родов (кесарева сечения и кесарева сечения с миомэктомией).

3. Определить частоту развития гипогалактии и основные факторы риска возникновения этой патологии.

4. Изучить синтетическую и гормональную функцию фетоплацентар-ного комплекса в Ш триместре беременности и ее влияние на становление лактационной функции у женщин с миомой матки.

5. Разработать комплекс профилактических и лечебных мероприятий нарушенной лактационной функции у женщин с миомой матки.

Научная новизна исследования.

• Впервые изучены особенности лактационной функции и показано существенное отличие характера лактации у родильниц с миомой матки. В частности, выявлено отсутствие достоверного увеличения в период лактогенеза суточной секреции молока, базальной концентрации пролактина в сыворотке крови;

• установлена высокая частота ранней гипогалактии у родильниц с миомой матки, особенно после оперативных родов;

• изучена гормональная функция фетоплацентарного комплекса у женщин с миомой матки и показано ее влияние на становление лактационной функции;

• разработана методика профилактики и коррекции гипогалактии у родильниц с миомой матки после самопроизвольных и оперативных родов;

• установлено, что немедикаментозная (стимуляция секреции молока с помощью аппарата «ДЭНАС») коррекция гипогалактии реализуется посредством усиления лактотрофной функции гипофиза.

Практическая ценность и внедрение.

Обоснована необходимость включения в комплексное обследование беременных с миомой матки специальных методов исследования (скринингового определения гормонов фетоплацентарного комплекса).

Показана необходимость выделения родильниц с миомой матки в группу риска по развитию ранней гипогалактии. Полученные данные об особенностях процесса секреции и выделения молока у данной категории родильниц указывают на необходимость проведения у них профилактики ранней гипогалактии.

Предложены рекомендации по патогенетическому лечению расстройств лактации у женщин с миомой матки после самопроизвольных и оперативных родов. Установлена высокая клиническая эффективность при ранней гипогалактии и при высоком риске ее развития, связанным с поздним прикладыванием новорожденного к груди, предложенной схемы немедикаментозной профилактики и коррекции нарушенной лактационной функции у родильниц с миомой матки, позволяющей увеличить продолжительность грудного вскармливания.

Социально-медицинское значение полученных результатов заключается в обеспечении сохранения здоровья матерей и нормального развития их детей в течение всего лактационного периода.

Результаты работы и основные рекомендации, вытекающие из них, включены в курс преподавания студентам, интернам и клиническим ординаторам в виде лекций и практических занятий на кафедре акушерства и гинекологии ММА им. И.М. Сеченова при изучении раздела патологии фетоплацентарной системы и послеродового периода.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Характерными особенностями течения беременности и родов у женщин с миомой матки по совокупности факторов, связанных с возрастом, наличием экстрагенитальной патологии, характером и длительностью бесплодия, являются более высокая, чем в общей популяции, частота невынашивания, анемии, гестоза, задержки развития и гипоксии плода, слабости родовой деятельности.

2. Лактация у женщин с миомой матки, особенно родоразрешенных путем операции кесарева сечения и кесарева сечения с миомэкто-мией, характеризуется поздним и длительным становлением, а родильницы относятся к группе риска по развитию гипогалактии.

3. Ведущим механизмом формирования гипогалактии у родильниц с миомой матки является уменьшение концентрации пролактина и повышение уровня кортизола в сыворотке крови.

4. Использование аппарата «ДЭНАС» с целью профилактики и коррекции нарушенной лактационной функции у родильниц с миомой матки после самопроизвольных и оперативных родов способствует быстрому восстановлению молокоотдачи, достоверному увеличению секреции молока, соответствующему потребностям новорожденного, приводит к достоверному повышению уровня пролактина в сыворотке крови.

ВЫВОДЫ.

1. Миома матки является маркером высокого риска развития осложнений течения беременности и родов. Так, у женщин с миомой матки достоверно чаще по сравнению со здоровыми женщинами отмечались угроза прерывания беременности в ранние сроки (21,6% и 14,1%, р<0,05), анемия (21,6% и 12,5%, р<0,05), угроза преждевременных родов (24,1% и 9,4%, р<0,05), задержка внутриутробного развития плода (14,9% и 9,4%, р<0,05), преждевременные роды (19,2% и 9,4%, р<0,05) и слабость родовой деятельности (16,8% и 10,9% соотвественно, р<0,05).

2. Гипогалактия у родильниц с миомой матки наблюдалась чаще, чем у здоровых женщин: у 78,9% родильниц, перенесших операцию кесарева сечения (1А группа), 81,2% - после кесарева сечения с последующей миомэктомией (1Б группа) и 75% женщин без миомы матки после оперативного родоразрешения (1В группа); у 26,5% родильниц с миомой матки (ПА группа) и 12,5% женщин без миомы матки (ПБ группа), родоразрешенных через естественные родовые пути (р<0,05).

3. У пациенток с миомой матки, к концу беременности, по сравнению со здоровыми женщинами наблюдалось достоверно более низкое содержание гормонов фетоплацентарного комплекса: эс-триола на 15% в 1А группе, 18% - в 1Б группе и 13% - во ПА группе, прогестерона - на 13%, 16% и 11% соответственно.

4. Уровень пролактина к концу беременности у женщин с миомой матки был несколько ниже, чем у здоровых женщин, и составил: в 1А группе - 4879,8 ± 236,5 мкМЕ/мл, в 1Б группе - 4711,1 ± 412,9 мкМЕ/мл, во НА группе - 5063,7 ± 273,2 мкМЕ/мл. У здоровых родильниц уровень пролактина составил 5002,1 ± 432,4 мкМЕ/л в 1В группе и 5386,1 ± 379,2 мкМЕ/мл во ПБ группе.

Однако различия были не достоверны (р>0,05).

5. В послеродовом периоде у женщин с миомой матки наблюдалось более низкое содержание пролактина в сыворотке крови по сравнению со здоровыми женщинами: на 13% в 1А группе, 17% в 1Б группе и 14% во НА группе (р<0,05).

6. Эффективным методом профилактики и лечения гипогалактии у женщин с миомой матки является использование аппарата «ДЭ-НАС». Физическое воздействие аппарата на биологически активные зоны привело к достоверному повышению уровня пролактина в сыворотке крови и усилению лактопоэза. У женщин, получавших стимуляцию рефлексогенных зон аппаратом «ДЭ-НАС», уровень пролактина был выше на 16% в 1А и 12% - в IIIА группах, чем у женщин без стимуляции (р<0,05).

7. Разработанный метод профилактики и лечения гипогалактии позволил улучшить естественное вскармливание младенцев, повысить их адаптационные показатели, снизить постнатальные заболевания, что в последующем оказывает влияние на становление психики и интеллекта новорожденных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Беременным с миомой матки необходимо проводить комплексное обследование с определением уровня гормонов фетоплацен-тарного комплекса (эстриол, прогестерон), изучением реологических свойств крови, ультразвуковым и допплерометрическим исследованием маточно-плацентарно-плодового кровотока.

2. Родильниц с миомой матки, как перенесших операцию кесарева сечения, так и родоразрешенных через естественные родовые пути, следует выделять в группу риска по развитию гипогалак-тии. При отсутствии противопоказаний со стороны матери и ребенка у женщин с данной патологией необходимо придерживаться принципов раннего прикладывания новорожденного к груди, что является профилактикой гипогалактии и способствует увеличению продолжительности лактации.

3. У родильниц с миомой матки необходимо с 1-2 суток послеродового периода начинать профилактику развития гипогалактии. В комплекс общепринятых профилактических мероприятий целесообразно включить стимуляцию биологически активных зон с помощью аппарата «ДЭНАС». Для контроля эффективности проводимой терапии необходимо динамическое определение суточного количества молока с учетом потребностей новорожденного.