Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Нарушение лактации у женщин и пути ее коррекции

РГ6 11

од

НОЯ Ю96

Гайдуков Сергей Николаевич

На правах рукописи

НАРУШЕНИЕ ЛАКТАЦИИ У ЖЕНЩИН И ПУТИ ЕЕ КОРРЕКЦИИ

14.00.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 1996

Работа выполнена в Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.

Научные консультанты: доктор медицинских наук профессор ЯРОСЛАВСКИЙ В.К. доктор медицинских наук профессор ЭРМАН Л.В.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор АБРАМЧЕНКО В.В. доктор медицинских наук профессор КОСТЮЧЕК Д.Ф. доктор медицинских наук профессор ЦВЕЛЁВ Ю.В.

Ведущее учреждение: Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии МЗ РФ.

Защита диссертации состоится "/¡2" 1996 г. в

"/Д" часов на заседании диссертационного совета Диагноз..001.21.01 при Научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии им.

Д.О.Отта (199034, Санкт-Петербург, линия Менделеева, 3)

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке НИИАГ им. Д.О.Отта РАМН.

7 г

Автореферат разослан 1996г.

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук

Бобков В. М.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. К приоритетным научным направлениям эксперты ВОЗ (1990) относят исследования по проблемам охраны здоровья женщин в послеродовом периоде, важнейшей проблемой которого является гипогалактия. выявляемая у 30-40%, а в некоторых регионах у 70 % от числа кормящих матерей (Алипов В.И. и др.,1988; Довлетсохатова Г. Р. и др.,1990; Кулакова Г. А. и др., 1991; Cunninghaime A.S. et.al.,1992; Moran R..1992). Грудное вскармливание рассматривается как неотъемлемая часть репродуктивного процесса, являющаяся идеальным способом кормления ребенка. В настоящее время в ряде экономически развитых стран отмечается устойчивая тенденция к увеличению грудного вскармливания, а также уделяется большое внимание охране и поддержке грудного вскармливания (Янг Д.Л..1993; Кинг Ф.С. ,1995; Lawrence R.А.,1989; Matsumoto M.,1992).

Одной из главных причин отказа от грудного вскармливания является недостаточность секреции молока (Эрман Л.В.,1990). Гипогалактия и вызываемый ею ранний перевод на искусственное вскармливание неблагоприятно отражаются на развитии и здоровье ребенка (Воронцов И.М. и др., 1993; Орлова C.B., 1993).

В последнее десятилетие большинство клинико-физиологичес-ких исследований связано с разработкой вопросов, преимущественно касающихся эндокринных аспектов гипогалактии ( Алиев М.Г. и др.,1990; Мехтиева Т.М. и др.,1990; Singh Т.,1986; Erfl Т. et.al.,1991). Однако разработка адекватных медикаментозных методов гормональной коррекции в различные периоды лактации достаточно трудна, что связано со сложностью нейрогормональной регуляции, неоднозначностью трактовки ряда вопросов, касающихся патогенеза гипогалактии, а также нередко коротким периодом положительного эффекта по завершению проводимого лечения. Вместе с тем, накоплены теоретические и экспериментальные данные о регуляторной роли лейкоцитов в процессах секретообра-зования в молочной железе, а также о значении перикисного катализа и сосудистых изменений в период лактации (Попов С.М. ,1909; Молчанов A.A. и др.,1993; Matsumoto M.et.al.,1993). Эти факты требуют проведения клинических исследований, что позволит углубить знания о механизмах патогенеза гипогалактии у женщин.

Одной из важных сторон изучаемой проблемы является

1

разработка способов и средств управления нарушенной лактационной функцией. В работах многих авторов показано, что для развития полноценной лактации после родов важна адекватная стимуляция соска и ареолы молочной железы. Попытки создания такого способа выведения молока у женщин, который был бы приближен к физиологическому акту сосания ребенка, до сих пор были безуспешны.

Цель исследования

Изучить роль клинико-морфологических и биохимических факторов в патогенезе гипогалактии, разработать методы лечения, профилактики и прогнозирования нарушений лактации.

Задачи исследования

1. Провести клиническую оценку лактации у женщин и особенности ее становления у юных первородящих.

.2. Оценить состояние и развитие детей у женщин с

гипогалактией.

3. Исследовать основные патофизиологические механизмы развития гипогалактии.

4. Разработать объективные методы прогнозирования нарушений лактации.

5. Усовершенствовать и разработать этиопатогенетические методы лечения гипогалактаи.

6. Разработать методы профилактики нарушений лактации у женщин с повышенным риском гипогалактии.

Научная новизна

В результате проведенной работы получен ряд новых научных данных. Впервые установлено, что формирование альвеолярной структуры молочной железы в ходе предлактационной подготовки происходит за счет участия гидролитических ферментов и лимфоидных клеток. .Нарушение этих процессов может приводить к развитию гипогалактии. Впервые проведено- исследование ПОЛ у родильниц с гипогалактией, показавшее возрастание уровня перекисного . катализа, сопровождающееся изменениями

антиоксидантной системы церулоплазмин/трансферрин. Новыми

2

являются данные, касающиеся особенностей-становления лактации у юных первородящих. Установлены пренатальные факторы, влияющие на формирование гипогалактик, в частности, изучены особенности агрегатного состояния клеток молока, проведены гистохимические исследования уровня важных для лактации ферментов. Исследована роль сосудистого русла молочной железы в формировании гипогалактии. Предложена новая классификация гипогалактии.

разработаны и научно обоснованы принципы патогенетической терапии и профилактики гипогалактии. Впервые установлено,что при лечении нарушений лактации возможно использовать инфракрасную пунктуру, которая по эффективности не уступает другим методам рефлексотерапии. Показано, что под влиянием ИК-пунктуры происходит нормализация регинарного кровотока в молочной железе. Впервые изучены возможности повышения эффективности лечения поздней формы гипогалактии разработанным автором методом локальной декомпрессии молочных желез за счет использования ИК-пунктуры и фитотерапии. Предложенный нами аппарат "Лактопульс" показал высокую эффективность в профилактике гипогалактии у женщин группы повышенного риска.

Научная значимость

В работе доказано, что существенный вклад в гипогалактии вносят морфофункциональные нарушения, развивающиеся в лактогенезе-лактопоэзе. Предложены патогенетически обоснованные методы профилактики и коррекции этих нарушений, что способствует пролонгированию секреции молока.

Практическая значимость работы

Данные, полученные при изучении формирования альвеолы молочной железы, легли в основу разработки метода ранней диагностики гипогалактии (A.c. N 1432377). Предложен доступный для клинической практики, способ медикаментозной профилактики гипогалактии у женщин, родоразрешенных путем операции кесарева сечения (A.c. М 1745254). Разработаны, апробированы и внедрены в клиническую практику немедикаментозные методы профилактики и лечения нарушений лактации. Исходя из данных о нарушениях регионарного кровотока у женщин с гипогалактией. .рекомендован

3

метод локальной декомпрессии молочных желез (A.c. N 1724257). На основе которого освоен выпуск аппарата для лечения гипогалактии "ВИТА". Обосновано использование ИК-пунктурной рефлексотерапии. Разработано и предложено устройство для механостимуляции соска молочной железы в группе женщин, угрожаемых по развитию гипогалактии. Аппарат прошел клинические испытания и рекомендован к серийному производству комиссией Минздрава РФ по аппаратам, приборам и инструментам, применяемых в педиатрии, акушерстве и гинекологии (25.11.94). В результате проводимой профилактики происходит снижение уровня гипогалактии и возрастание числа женщин, практикующих грудное вскармливание.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования внедрены в практику- работы акушерской клиники СПГПМА, родильного дома N16, родильных отделений больниц N38 и 40, детской поликлиники Н47, центра новых медицинских технологий Санкт-Петербурга, родильного дома г. Всеволожска Ленинградской области; родильного дома N2 и женской консультации N9 г.Москвы.

Предложены и внедрены в клиническую практику новые способы профилактики и лечения гипогалактии (A.c. Ш1432377. 1724257, 1745254; патент РФ N2021829 и положительное решение по заявке N 93015135/14.

По материалам диссертации изданы методические рекомендации. Результаты исследования используются в учебном процессе при подготовке клинических ординаторов и проведений занятий со слушателями факультета усовершенствования преподавателей СПГПМА.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены: на заседании научного общества акушеров и гинекологов Ленинграда 23 марта 1988г.; на научно-практической конференции акушеров-гинекологов и педиатров Выборгского р-на Ленинграда в апреле 1990 г; в Центре здоровья Ленинграда 16 мая 1990 г., У111 Всесоюзном симпозиуме и биохимии лактации г.Баку 2 октября 1990 г.; на заседании комиссии Минздрава Российской Федерации по аппаратам, приборам и инструментам, применяемым в педиатрии, акушерстве и гинекологии, Москва 24 апреля 1992г.; на Всероссийском семинаре по немедикаментозным методам 4

профилактики и лечения в акушерско-гинекологической практике. Волгоград 26 мая 19ЭЗ г.; на I Всероссийской научно-практической конференции детских и подростковых гинекологов, Санкт-Петербург 2 июня 1993 г.; на Международной конференции "Новые достижения лазерной медицины", 6 октября 1993 г.; на научно-практической конференции акушеров-гинекологов Вологодской обл., Череповец, апрель 1994 г.; на Ассоциации акушеров-гинекологов Санкт-Петербурга и Ленинградской области 20 марта 1986 г.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 27 работ.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Развитие гипогалактии обусловлено рядом неблагоприятных факторов, среди которых имеют значение возраст матери, осложнения беременности, родов.послеродового периода, состояние здоровья матери и новорожденного, время начала кормления грудью.

.2. В патогенезе гипогалактии важное место принадлежит нарушению процессов формирования альвеолярной структуры молочной железы в ходе предлактационной подготовки, нарушению регионарного кровотока в железе и возрастанию ПОЛ на фоне изменения антиоксидатной системы церулоплазмин/трансферрин.

3. Исследование агрегатного состояния лейкоцитов молозива может' служить диагностическим критерием нарушений предлактационной подготовки молочных желез.

4. При лечении ранней формы гипогалактии оправдано применение Ж-пунктуры и лекарственных растений. Методом выбора можно считать назначение селективных антагонистов дофаминбвых рецепторов. При поздней форме необходимо комбинированное использование локальных методов рефлексотерапии одновременно с фитотерапией.

5. Профилактику гипогалактии в группе женщин повышенного риска целесообразно осуществлять с помощью аппарата "Лактопульс". который является эффективным методом коррекции данной патологии.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из. введения, обзора литературы (глава 1), характеристики материалов и методов (глава 2), собственных исследований (главы 3-6), обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. • Диссертация изложена на 246 страницах машинописи. Материалы диссертации иллюстрированы 33 рисунками и 47 таблицами. Список использованной литературы содержит 223 отечественных и 162 иностранных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

При проведении клинико-статических исследований было обследовано 164 беременных женщин и 952 родильницы. Особенности течения раннего неонатального периода изучены у 331 ребенка, заболеваемость в течение 1-го года жизни - у 176 детей. Из общего числа обследованных женщин у 312 проводились мероприятия по профилактике и лечению гипогалактии.

Кроме общепринятого клинического обследования в • работе использован ряд дополнительных методов. С целью ■ оценки предлактационной подготовки молочных желез проведены следующие исследования. Гистологическое исследование ткани молочной железы (окраска гематоксилин-эозином), цитологическое и цитохимическое исследование клеток молозива беременных и родильниц. Использован бензидиновый метод выявления пероксидаз (Кисели-Д., 1962). Кислую фосфатазу выявляли методом одновременного сочетания с фосфатами нафтолов AS и стабильными солями диазония (Берстон М.,1965).

Цитологическое исследование молозива проведено у 90 беременных и 249 родильниц. Цитохимические исследования - у 62 беременных и 176 родильниц. .. :

Для анализа состояния поверхности клеток молозива применяли сканирующую микроскопию. Образцы, фиксированные 1,5% глютар-альдегидом и высушенные после дегидратации в спиртах с переходом критической точки С02,напыляли золотом и просматривали в сканирующем микроскопе Н-300 (Hitachi). Было обследовано 20 родильниц. Для подсчета клеток, содержащихся в молозиве, ис-

6

пользовался метод Прескотта-Брща (Карташова В.М.,йвашура А.И., 1988).

Оценка уровня реакций ПОЛ осуществлялась по содержанию малонового диальдегида, определяемого при помощи теста с тио-барбитуровой кислотой (Стальная И.Д. .Гаришвили Т.Г.,1977). Об антиоксидатной активности судили по уровню металлосвязывающих белков, которую определяли методом радиальной иммунодиффузии в агаровом геле с использованием стандартных антитрансферриновых сывороток "Севак" ИБС Прага, антилактоферриновых и антицеруло-плазминовых сывороток, полученных В.В. Туркиным и И.Б.Дробот (1991). Обследовано 54 родильницы.

Была оценена роль иммунных процессов в период становления лактации. Об уровне активности моноцитов судили по НСТ-тесту. Количественное определение уровня иммуноглобулинов А.М и G проводилось методом радиальной иммунодиффузии в агаровом геле. Циркулирующие иммунные комплексы выявили методом преципитации с 0,3% раствором полиэтйленгликоля.

Уровень пролактина в сыворотке крови и обезжиренном молоке определяли радиоиммунологическим методом с помощью наборов HPRLK-PR, фирма CIS (Франция). Исследования проведены у 48 родильниц.

Для оценки кровообращения в молочной железе использован метод реографии. Исследования проводились с помощью приставки к полиграфу "Biocomb 5" и реографа Р4-02. Запись осуществлялась быстродействующим самописцем Н338 медицинского назначения. Обследована 71 женщина. В качестве дополнительного метода использовалось измерение температуры молочной железы с помощью злектротермометра ТПЭМ-1.

Достоверность результатов определялась с помощью современных методов вариационной статистики (Лакин Г.Ф. ,1980). При обработке цифрового материала использовался аппарат математической статистики (Плохинский Н. А.-, 1990).

Результаты исследования и их обсуждение. Среди причин раннего (до 4-х месяцев) отказа от грудного вскармливания является гипогалактия, которая отмечена у 86 (62,3%) женщин. Определенное место занимают заболевания матери в период лактации, а также социальные факторы, отмеченные в 21 (15,2%) и 16 (11,6%) случаев соответственно. Обращает на себя внимание тот факт,' что только в 41,3% случаев гипогалактии проводилась коррекция.

7

Возможно это связано с невысокой эффективностью существующих методов. Поэтому возрастает роль профилактики гипогалактии. Одним из важных моментов которой является раннее прикладывание новорожденного к груди и последующего совместного пребывания с матерью (Воронцов И.М. и др. ,1993; Кинг Ф.,1995). Однако и у данной категории матерей по нашим данным отмечаются случаи гипогалактии (5,9%). Проведенный анализ особенностей течения беременности, родов и послеродового периода у них показал повышенный процент патологии. Так, поздний гестоз и анемия встречались в 2,7 раза чаще, угроза прерывания беременности в 3,7 раза, по сравнению с группой нормально лактирующих женщин. Нередко нарушения лактации развиваются у женщин с соматическими заболеваниями. Важное значение имеет возраст матери. В группу риска по развитию гипогалактии входят не только первородящие старшего возраста, у них ее уровень составил 36,4%, но и юные матери. Изучение объема секретируемого молока в возрастной группе 17-летних матерей (78) показало, что он существенно не отличается от более старших возрастных групп. В то же время у более молодых первородящих 15 и 16 лет (27) объем секретируемого молока был ниже на 20-30%. Поэтому у данной категории матерей нередко "быстрое прекращение лактации, на что также указывается в литературе (Кулакова Г. А. и др. ,1991; Ryan A.S., Martinez G.А.,1989).

Таблица N 1

Характеристика продолжительности лактации у женщин

1 1 Продолжитель- 1 1 Режим фиксирован- 1 ¡Режим свободного I 1 1 1

I ность лактации¡ного кормления 1 кормления 1 Р 1

1 (мес) но.ч. % 1 1 абс.ч. % \ 1 1 1 1

1 до 4-х 1 1 i 60 I 70.6+4.9 1 1 I 49 | 53,8+5,2 1 1 КО, 021

1 от 5 до 7 1 16 | 18,8+4,2 | 30 | 33.0+4,9 Ко, 05!

1 от 8 до 12 1 . 1 9 I 10,6+3,3 | 1 | 12 I 13.2+3,5 1 ) 1 >0,7 i 1 1

При анализе лактации установлено, что среди женщин с гипогалактией был выше процент тех, где не осуществлялось раннего прикладывания новорожденного к груди матери. Ниже представлены сведения о причинах позднего прикладывания ребенка 8

к груди матери (195). Наиболее частой причиной был синдром дизадаптации у 123 (63,Ш новорожденных, который связан с аномалиями родовой деятельности, рождением крупного плода и т.д. Противопоказанием к раннему прикладыванию служили также постгипоксическое состояние 19(9,7%), болевой синдром 17(8,7%), морфофункциональная незрелость 16(8,2%), подозрение на черепно-спи'нальную травму 15(7,7%), угроза развития гемолитической болезни 11(5,6%). Со стороны матери противопоказания встречались нечасто в 7(3,6%) случаев от ик общего числа. Таким образом основные противопоказания к раннему прикладыванию были со стороны новорожденного. Вышеперечисленные моменты могли неблагоприятно отразиться на формировании акта сосания и тем самым обусловить повышенный процент гипогалактии.

Полученные нами данные подтверждают положительное влияние на продолжительность лактации свободного вскармливания, что связано с более частым и полноценным опорожнением емкостной системы молочной железы (Табл. N 1). До 4-х месяцев лактация прекращалась в 70,6% случаев при фиксированном режиме вскармливания, в то время как при свободном только у 53,8%. От 5 до 7 месяцев грудью кормили 32, 9% и 18,8% женщин соответственно. Статистическая обработка материала показала достоверные различия в продолжительности лактации в этих группах. При более длительном грудном вскармливании статистических различий не выявлено (10.6% и 13,2%).

Недостаточная секреторная функция молочных желез сказывается отрицательно на состояние детей. Нами проведен анализ заболеваемости детей до года жизни (176), с учетом режима вскармливания. Заболеваемость детей возрастает по мере укорочения периода грудного вскармливания. Так, количество зарегистрированных заболеваний за год жизни в расчете на 1000 детей составила в группе детей со свободным режимом вскармливания 1450, с фиксированным - 1849. Таким образом заболеваемость у детей, матери которых практиковали свободное вскармливание, была ниже на 30% по сравнению с детьми контрольной группы. Оказалось, что у детей, матери которых практиковали свободный режим вскармливания, в 1,6 раза ниже уровень заболеваемости аллерготерматозом, по сравнению с контрольной группой. Вероятно это связано с большей длительностью грудного вскармливания (Wilson N.W., Hamburger R.N.,1988), которое отмечается у женщин

9

осуществлявших свободный режим вскармливания. Определенные различия отмечены и в частоте других заболёваний. Установлено, что в группе детей находившихся на фиксированном режиме заболеваемость рахитом снижается у детей более длительно находившихся на грудном вскармливаний, что соответствует литературным данным (Тур А.Ф., Шабалов Н. П. ,1985).

Анализ антропометрических показателей свидетельствует о прямой зависимости между длительностью грудного вскармливания и массой тела ребенка. При непродолжительном грудном вскармливании увеличивается процент детей, имеющих тенденцию к- повышенной массе тела: 28,4% против 9,5%. Избыточную массу тела следует рассматривать как признак неблагополучия, оказывающий влияние на физиологические и иммунные возможности организма.

Как показали проведенные исследования во всех случаях для искусственного вскармливания использовались импортные смеси. Наиболее часто применялся "Ланамилк" - 48% случаев. "Семилак" и "HAH" использовались практически с одинаковой частотой - 21,9% и 20 . 355. В 26,5% случаев употреблялось несколько детских смесей. Это приводит к значительным материальным затратам, которые можно снизить при проведении стимулирования грудного вскармливания (Кинг Ф., 1995'; Freed G.L. ,1993). Решению этих задач были посвящены дальнейшие исследования.

Как известно, нарушения лактаций могут быть обусловлены неблагоприятными воздействиями на этапе морфогенетического развития (Эрман Л.В. ,1990). Важное значений в формировании альвеолярной структуры молочной железы в ходе гормонозависимого морфогенеза принадлежит лимфоидным клеткам и протеолитическйм ферментам. Об этом свидетельствуют цитохимические исследования, показавшие высокую активность кислой фосфатазы в моноцитах и макрофагах секрета молочной железы во время беременности и начальных этапах лактации. Участие клеточных элементов лимфоидной системы в деструкции внутриальвеолярного клеточного материала объясняет хорошо известную лейкоцитарную инфильтрацию молочной железы в' предлактационный период.

Наряду с клеточными элементами лимфоидной системы в деструктивных процессах активно участвует секреторный эпителий, в котором выявляется достаточно высокая активность кислой фасфаты, являющийся маркером лизосом и появляющийся в те периоды жизни клетки молочной железы, когда возникает

10

необходимость разрушения и удаления клеточного материала.

Рассматривая в ряду цитоксических факторов миелопероксидазу лейкоцитов, следует отметить более низкую активность фермента у беременных и родильниц с гипогалактией: 0,45+0.13 и 0,42+0,15, против 0,86+0,34 И 0,83+0,1 с достаточной лактацией. Снижение ферментативной активности можно рассматривать в определенной мере, как следствие нарушения гормональной регуляции процесса лактогенеза, так как пероксидаза относится к ферментам индуцируемым эстрогенами (1еШпсК Р. Н. е. а., 1985).

За счет этих процессов происходит очищение альвеол, протоков молочной железы и образуется путь для выведения секрета в период лактации. В альвеоле остаются только наружно расположенные клетки, что обусловливает формирования монослоя секреторного эпителия, выстилающего ее полость.

Рассмотренные закономерности формирования альвеолярного отдела молочной железы наиболее демонстративно проявляются при изучении цитологического состава молозива.Анализ клеточного состава молочной железы позволил выявить определенные различия, связанные с характером лактации. При достаточной лактации клеточный состав молозива характеризуется выраженной агрегацией лейкоцитов. При ее наличии объем секретируемого молока на 4 сутки составил 240+18 мл. на 5 сут. - 425+20 мл и на 6 сутки-502+25 мл,' в то время как при отсутствии агрегации лейкоцитов - 162+15 мл. 270+18 мл и 310+16 мл. соответственно (р<0,01).1

Исследование агрегатов клеток молозива с помощью сканирующего электронного микроскопа позволило выявить ряд особенностей. Обращает внимание, что к подложке непосредственно прилегают уплощенные клетки, имеющие слегка волнообразную поверхность. В непосредственном контакте с этими клетками находятся многочисленные сферические клетки. Для этих клеток при большом увеличении микроскопа, характерен складочный рельеф клеточной поверхности. По морфологическим признакам клетки в составе агрегатов можно идентифицировать как макрофаги, контактирующие с активированными Т-лимфоцитами. Очевидно этот эффект связан с изменением адгезивных клеточных поверхностей, а также является проявлением контактных взаимодействий клеток в ходе кооперативного ответа ( Маянский

И

Д.Н. 1991; Скопичев В.Г., 1994). Полученные данные указывают на участие лимфоидных клеток в развитии цитоксических реакций.

Для полноценной лактации наиболее характерно на 2-3 сутки послеродового периода прогрессивное нарастание молочно-жировых шариков, а также снижение числа клеток и их агрегатов. Данная цитологическая картина свидетельствует о завершении формирования альвеол молочной железы и начале ее активного функционирования. При изучении цитологического состава молозива у женщин с гипогалактией установлено, что во время беременности мазок характеризуется крайне скудным цитологическим составом и незначительным содержанием молочно-жировых шариков. Подобный тип мазка встречается в 5,6% случаев от общего числа обследованных беременных. В послеродовом периоде у 77,8% родильниц сохраняется цитологическая картина. В 32,2% случаев на 2-3 сутки после родов отмечается нарастание молочно-жировых шариков при отсутствии агрегации лейкоцитов. Таким образом изучение цитологического состава молозива в динамике дает важную информацию, отражающую формирование альвеолярной структуры молочной железы в ходе гормонозависимого морфогенеза. Нарушением этих процессов в ходе предлактационной подготовки можно в определенной мере объяснить высокий процент гипогалактии при невынашивании, позднем гестозе, анемии.

Изучение уровня циркулирующих иммунных комплексов /ЦИК/ показало, что их концентрация была выше в молозиве по сравнению с сывороткой крови: 0,08+0,003, против 0.07+0,004 (р<0,005). Это исключает путь пассивного транспорта ЦИК в молочную железу и может свидетельствовать в пользу образования этих компонентов непосредственно в альвеолах молочной железы, а также отражать развитие иммунной реакции в процессе формирования структуры альвеолы.

Исследование уровня и lgA показало, что они существенно не отличается у родильниц с различным уровнем лактации. Концентрация ^А у женщин с достаточной лактацией в сыворотке крови и молозива составила 1,7+0,2 г/л и 3.5+0,8 г/л, в то время как с гипогалактией - 1,6+0,1 г/л и 3,2+0,6 г/л, соответственно. Более высокий уровень ^А в молозиве по сравнению с сывороткой крови обеспечивает передачу иммунитета от матери к новорожденному. Уровень при нормальной

12

лактации в сыворотке крови и молозиве был выше чем при гипогалактии и составил 10,1+2.1 г/л и 1,75+1,3 г/л, против 7,6+1,3 г/л и 1,4+0,1 г/л (р<0,05).

Из цитохимических реакций, которые апробированы на фагацйтах, широко применяется НСТ-тест (Маянский Д.Н., 1991).

У женщин с нормальной лактацией по сравнению с гипогалактией был выше процент функционально активных клеток. Установлены различия в метаболической активности моноцитов в обследуемых группах. При достаточной лактации процент метаболически активных клеток составил 69,+2.9, коэффициент метаболически активных клеток - 1.55 +0,5, в то время как у родильниц с гипогалактией 59,0+3,8 и 1.6+0.07 соответственно (р<0,05). Процент фагоцитирующих моноцитов у женщин с нормальной лактацией был выше и составил 13,3+1.3, у родильниц с гипогалактией - 8,0+2,0 (р<0,05). Таким образом метаболическая и фагоцитарная активность оказались выше у женщин с достаточной лактацией по сравнению с гипогалактией. Поэтому более низкая активность моноцитов может сказываться на темпах морфогенеза молочной железы.

В настоящее время накоплено значительное количество данных, связанных с перекисным окислением липидов клеточных мембран и их роли в патогенеза различных органов( Попов С.М., 1989). Показано, что при торможении секретообразования у экспериментальных животных .в молочной железе значительно ■ повышается уровень тканевых продуктов ПОЛ ( Молчанов А.А. и др., 1993). О состоянии системы перекисного окисления судили по конечному продукту - малоновому диальдегиду. У женщин страдающих гипогалактией значительно возрастает концентрация свободных радикалов, о чем свидетельствует повышение у них уровня малонового диальдегида 11,6+0,38 мкмоль/л, в то время как в группе с нормальной лактацией он составил 9,0+0,31 мкмоль/л (р<0,01).

Учитывая роль нейтрофильных лейкоцитов в инициации свободнорадикальных реакций ПОЛ была изучена зависимость между уровнем лактации и поступлением лейкоцитов в молоко. Подсчет клеточных элементов показал, что при перерыве между кормлениями в 6 часов в порции молока содержится 54>0+4,6 тыс/мл, против 128,0+5,5 тыс/мл (р<0,01) при более длительной задержке. Причем это нарастание происходит в последние часы.

13

При этом секретообразование в молочной железе существенно снижается с 9,8 мл/ч до 1,0 мл/ч. Это свидетельствует об усиленной миграции лейкоцитов в ткань молочной железы и молоко в период торможения секретообразования.

Повышение уровня ПОЛ у родильниц с ' гипогалактией происходит на фоне изменения активности антиоксидантной системы церулоплазмин/трансферрин. У них отмечен более высокий уровень церулоплазмина 0,43+0,02 г/л, против 0,3+0,04 г/л (р<0.01) у женщин с нормальной лактацией, что можно рассматривать как компенсаторную реакцию. ' Отношение церулоплазмин/трансферрин у женщин с гипогалактией выше в 1,5 раза, чем в контроле. Это указывает на повышение антиокислительной активности сыворотке крови.

При изучении уровня лактоферрина, с которым связывают высокие антиоксидантные свойства молока, установлено снижение его концентрации у женщин с гипогалактией 5,69+0,6 г/л, в то время как в контроле - 9,2+0,5 г/л (р<0,01).

В регуляции секреторной деятельности молочных желез важная роль принадлежит пролактину, большая часть которого подвергается протеалитической деградации и выделяется в полость альвеол. Причем в этом процессе участвуют пероксидазы и нейтрофильные лейкоциты ( Попов С.М., 1989). Поэтому нами были проведены исследования уровня пролактина в плазме крови и молоке с учетом функциональной активности молочных желез. Изучение уровня пролактина в сыворотке крови показало, что у родильниц, с гипогалактией его уровень был ниже - 2473+192 мкЕД/мл,чем при нормальной лактации - 2976+161 мкЕД/мл. В то же время снижение уровня пролактина было существенно заметнее в молоке: 1645+203 МкЕД/мл, против 2344±139 мкЕД/мл (р<0,01). Можно предположить, что это связано с более активным протеканием процессов перекисного окисления. Таким образом, полученные данные свидетельствуют об усилении перекисного катализа у родильниц с гипогалактией, одной из причин которого является увеличение миграции лейкоцитов в молочную железу. Повышение уровня ПОЛ происходит на фоне изменения активности антиокислительной системы. Отмечается возрастание уровня церулоплазмина с одновременным снижением содержания лактоферрина.

Для активации ПОЛ имеет важное значение гипоксия. В связи

14

Рис.1. Схема этиопатогенеза гипогалактии.

с этим проведена оценка гимодинамики молочных желез в период лактогенеза. Для женщин с гипогалактией характерно снижение кровенаполнения сосудов молочной железы. О чем свидетельствуют более низкие цифры реографического индекса и амплитудно-частотного показателя. Одной из характерных особенностей является повышение .тонуса сосудов, а также затруднение притока крови в молочную железу. Проведены исследования по влиянию на регионарный кровоток молочной железы опорожнения ее емкостной системы, которые показали возрастание размаха дифреограммы: 8,6+1,2 (ом/с), против 5,5+1,2 (ом/с) до кормления (р<0,05). При отсутствии полноценного опорожнения железы усиления регионарного кровотока в ней не наблюдалось. При гипогалактии возрастание дифреограммы после опорожнения молочной железы было незначительным.

На основании полученных данных можно придти к следующему заключению. Нарушения лактации могут быть обусловлены неблагоприятными воздействиями на этапе морфогенетического.. развития молочной железы в ходе предлактационной подготовки. Установлено возрастание перекисного катализа у родильниц с гипогалактией. Показано снижение уровня пролактина при недостаточной лактации. Проведена оценка гемодинамики молочных желез, показавшая, что в

15

большинстве случаев гипогалактии сопутствуют нарушения микроциркуляции. Все вышеизложенное позволило представить патогенез гипогалактии в виде следующей схемы (Рис.1).

На основе проведенных нами исследований и анализа литературных данных предложена классификация гипогалактии, в которой отражены время возникновения, этиология, наиболее часто встречающиеся патогенетические варианты.

Классификация гипогалактии.

1. По времени возникновения.

1.1. Ранняя форма.

1.2. Поздняя форма (через 10 и более дней после родов).

2. По этиологическому фактору.

2.1. Медицинские.

2.2. Ятрогенные.

2.3. Социальные.

2.4. Наследственные.

3. По патогенезу.

3.1. Нарушение роста и развития молочных желез (маммогенез).

3.1.1. Аномалии развития молочной железы и соска.

3.1.2. Нарушения морфогенеза молочной железы в ходе предлактационной подготовки.

3.2. Нарушения секреторной деятельности молочных желез .(лактогенез, лактопоэз).

3.2.1. Гормональные нарушения.

3.2.2. Расстройства регионарного кровотока.

3.2.3. Активация ПОЛ.

3.2.4. Отсутствие или неполноценность сосательных стимулов.

Классификация позволяет более четко ориентироваться в причинах гипогалактии и проводить патогенетически обоснованные мероприятия по коррекции нарушений лактации в различные ее периоды.

Исходя из патогенеза гипогалактии, при лечении ее ранней формы, использованы рефлексотерапевтические методы и фитотерапия, а также методы преимущественно влияющие на синтез пролактина. С этой целью применена инфракрасная пунктура, явля-16

ющаяся современным рефлексотерапевтическим методом, который лишен недостатков свойственных гелиево-неоновому лазеру (Вогралик В.Г. и др., 1991). С помощью инфракрасного диода генерируется невидимый достаточно когерентный инфракрасный свет (длина волны 0,9-1,2 мкм). Как показали наши исследования в послеродовом периоде требуется максимальная мощность воздействия, составляющая 10 мВт. Длительность воздействия на одну акупунктурную точку 2-3 минуты, при проведении пунктуры использовались местные (Е-16. Е-17, Е-18, УС17, С1), отдаленные (Ш, Тйб, Кб) и общего действия (И4, ИР6, Е36. Р7, У43) корпоральные биологически активные точки (Стояновский Д.Н., 1990), а также аурикулярные, рекомендуемые при гипогалактии (Богданов Н.Н. Кочан А.Т., 1985). Применение неинвазивного метода инфракрасной пунктуры позволило воздействовать на точку Е17, расположенную в центре соска молочной железы и имеющую значение при гипогалактии. Воздействие на эту точку приводит к существенному возрастанию секреции молока. При этом у женщин отмечено возникновение так называемых "предусмотренных" ощущений в виде прохождения тепла от соска в глубину молочной железы, что свидетельствует о поступлении афферентных сигналов в свои проэкционные зоны коры головного мозга. Обеспечивая тем самым нормализацию - нарушенных физиологических параметров в организме. На ушной раковине ' пунктировали точки корреспондирующие молочные железы, гипофиз, кору и ствол головного мозга, щитовидную железу (22,25,28.34,44,45 и 46). Одновременно обращалось внимание на сопутствующие заболевания и увеличение частоты кормлений.

Полученные данные свидетельствуют о том, что инфракрасная пунктура у значительной части женщин с гипогалактией (75%) усиливает лактацию. Проведена сравнительная оценка эффективности ИК-пунктуры•с другими методами рефлексотерапии, показавшая, что по своей эффективности она не уступает лазеро- и акупунктуре: 70,6% и 77,3% случаев усиления лактации.

Одним из современных подходов к рефлексотерапии является одновременное применение акупунктуры и лекарственных препаратов, в том числе и растений (Иванов В.И., 1991). Поэтому у 32 родильниц с гипогалактией наряду с проведением ИК-пунктуры использован настой фенхеля обыкновенного, который обладает лактогенными свойствами и наиболее доступен. Способ

17

приготовления настоя - 2 ст. ложки измельченных плодов на стакан кипятка, пьют по 1/3 стакана 3-4 раза в день (Шпиленя С.Е., Иванов С.И., 1989). Контролем им служили 20 родильниц, у-которых использовалась только инфракрасная пунктура. В группе женщин, которым проводилась комбинированная терапия, продолжительность лактации была значительно больше, чем в контроле: до 4 месяцев - 67,7%, от 5 до 7 - 25,8% и от 8 до 12 - 6,5%, против 90% и 10% в контроле.

Таким образом, вполне оправдано применение лекарственных растений, которые изменяя функциональный фон в благоприятную сторону, создают условия для более, эффективного действия инфракрасной пунктуры.

Учитывая важную роль гормональных факторов, и прежде всего пролактина, в период становления лактации было обращено внимание на селективный антагонист дофаминовых рецепторов церукал, который с целью лечения гипогалактии применен у 48 женщин. Церукал назначался по 10 мг х 3 раза в день, курсом 10-14 дней. Проведенный анализ показал, что церукал в ряде случаев усиливает лактацию. Положительный результат отмечен при ранних нарушениях лактации у 79,4% женщин, когда уровень пролактина достигает наибольших значений.

На достаточную эффективность данного препарата указывают и другие авторы (Алиев М.Г. и др., 1990; ЕгП Т.е.а. 1991). При поздней форме гипогалактии нормализация лактации отмечена только у 28,6%, усиление лактации - у 21,4% женщин. В'50% случаев отсутствовало ее усиление. Вместе с тем у 10,4% жен1дин отмечались побочные эффекты в виде головной боли, диареи и болей в животе.

Таким образом при поздней форме гипогалактии установлена недостаточная эффективность препарата,, что возможно связано с физиологическим снижением уровня пролактина в этот период лактации. Поэтому наиболее оправдано его применение на ранних сроках лактации.

Нами проведено лечение 69 женщин с поздней формой гипогалактии. терапия которой составляет наибольшие трудности. Контролем им служит 38 женщин, у которых проводилась терапия, включающая использование витаминов, апилака, глютаминовой кислоты/ более частого прикладывания ребенка к груди, а также физические факторы в виде горячего душа с массажем молочных

18

желез. По степени недостаточности грудного молока группы были сопоставимы.

Использование нами только монотерапии в виде одного локального отрицательного давления (5-7 КПа) на область молочных желез у 18 женщин с поздней формой гипогалактии оказалось недостаточно эффективным. Усиление лактации отсутствовало в 38,9% случаев (Табл.И 2). Поэтому с целью повышения результативности проводимой терапии в данной группе решено было применить ИК-пунктурную рефлексотерапию. Воздействия осуществлялись на точки, приводимые выше. Одновременно использовался настой фенхеля обыкновенного. Курс инфракрасной пунктуры и локальной декомпрессии молочных желез составил 5-6 дней. Фитотерапию продолжали 2-3 недели. Использование ИК-пун-ктуры и фитотерапии позволило существенно повысить эффективность проводимой терапии. Нормализация лактации в данном случае отмечена у 62,7%+6,8% женщин, ' против 33.3+11,1% (р<0,01), где использовалась только локальное отрицательное давление (ЛОД). Применение комбинированной терапии в обследуемой группе (51) оказалось более эффективным, чем в контрольной группе (Табл.N 2).

Таблица 2

Характеристика эффективности терапии при поздней форме гипогалактии.

1 I Уровень I лактации 1 1 1 1 1 Контрольная 1 группа 1 женщин |абс.ч. % 1 Обследуемая группа |

1 1 ЛОД |Комбини.терапия| абс.ч. % |абс.ч. % |

1 ]Нормализация I лактации 1 1 1 1 1 I 16 142,1+8.0 1 1 6 1 1 1 1 1 1 I 33,3±11,1| 32 | 1 II 62,7+6,8 |

1 I Умеренная I лактация 1 1 1 1 1 I 12 131.5+7,5 1 | 5 1 1 1 1 I 1 I 27,8+10.61 И 1 1 1 1 21, 6+5,8 I

1 |Отсутствие I усиления 1 ......... 1 1 1 1 I 10 126.4+7,1 | | 7 1 1 1 III 1 38,9£11,5| 8 | 1 1 1 15, 7+5, 1 | 1

Помимо определения суточного количества молока у женщин, которым проводилась комбинированная терапия, осуществлялась термометрия поверхности молочных желез, а также реографические исследования. В группе женщин с усилением лактации отмечается нормализация температурных реакций, о чем свидетельствует подьем температуры, начинающийся на 1-2 минуте от ' момента грудного вскармливания и достигающей 36,6 градусов. Полученные термометрические данные указывают на нормализацию синтетических процессов в молочной железе. У женщин с отсутствием эффекта от проводимой терапии заметных изменений температуры не наблюдалось. В течение первых 5-6 минут нарастания температурных показателей с 35,4-35,5 С практически не происходило. Только с 6-7 минуты начиналось повышение температуры. Однако она не достигала цифр, которые отмечались при нормализации лактации: на 9-10 минуте -36,05+0.05 С на 15 минуте - 36,11+0.05 С, против 36,5+0,01 и 36,56+0,01 у женщин с достаточной лактацией (р<0,05). Оценка гемодинамики молочных желез (6) показала, что под влиянием комбинированного лечения происходит увеличение размаха дифреограмиы. Это отражает возрастание скорости кровотока в молочной железе, который снижен у женщин с гипогалактией. Отмечается нормализация сосудистых реакций на опорожнение емкостной системы железа, выражающееся в возрастании волны реографической кривой.

При дальнейшем наблюдении в 14 (31.5%) случаев отмечалось снижение лактации, потребовавшее повторного курса терапии, что позволило пролонгировать грудное вскармливание. Нами прослежена продолжительность лактации у 51 женщины, которым проводилась комбинированная терапия: до 4 месяцев у 20 (48,8%) женщин, от 5 до 7 - 16(39,0%), от 8 до 12 месяцев - 5 (12,2%) женщин.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что использование комбинированной локальной рефлексотерапии и фенхеля способствуют пролонгированию периода грудного вскармливания.

Таким образом комбинированная терапия является патогенетически обоснованным методом лечения, оказывающим нормализующее влияние на регионарный кровоток, синтетические процессы в молочной железе. Использование локальных методов рефлекторного воздействия с одновременным применением лекарственных растений является высокоэффективным методом терапии поздней формы 20

гипогалактии, позволяющим существенно продлить период грудного вскармливания.

В группу повышенного риска по развитию гипогалактии относят женщин родоразрешенных операций кесарева сечения, которая неблагоприятно влияет на лактацию (Омельянюк Е.В. и др. 1993; Kurinij N., Shiono Р.Н., 1991). Поэтому с целью профилактики гипогалактии нами предложен селективный антагонист дофаминовых рецепторов церукал, который находит применение в послеоперационном периоде. Изучено влияние церукала на становление лактации у 40 женщин родоразрешенных операций кесарева сечения. Церукал вводился на 2 и 3 сутки по 2,0. К его введению было приурочено использование окситоцина и прозерина в общепринятых дозировках. При проведении клинических исследований оказалось, что к моменту завершения лактогенеза, в группе женщин где применялся церукал уровень секретируемого молока был выше и составил 600+35 мл/24ч, против 480+32 мл/24ч в контроле (р<0.05).

В связи с тем, что одним из важных патофизиологических механизмов развитая гипогалактии является отсутствие адекватной стимуляции соска и ареолы молочной железы, которое имеет место у женщин родоразрешенных операций кесарева сечения, нами было предложено устройство и принцип работы которого положено совместное действие стимулов вакуума, сжатия и растяжения. Предполагаемый аппарат состоит из блока генераторов импульсов давления и вакуума, а также исполнительного механизма. С целью предупреждения инфицирования родильниц, исполнительный механизм, накладывающийся на молочную железу и контактирующий с молоком, имеет съемные чехлы одноразового использования. Устройство накладывается на молочную железу так, чтобы сосок находился в центре конусной трубки. Включается постоянный вакуум (15-20кПа) за счет чего сосок и ареола втягиваются в сосковую трубку. В режиме "работа" вакуум изменяется от 6-7 кПа до 16-20 кПа импульсов длительностью 0,5 сек. Через 0,1 сек происходит сжатие участка ареолы вместе воздействия пневмокамер с удельным давлением 20-40 кПа. Через О,Z сек после начала Еакуумного стимула начинается действие растягивающего стимула. Амплитуда импульсов растяжения равна 8-15 мм, а длительность 0,3 сек. Процесс воздействия стимулами осуществляется периодически с частотой 50-80 имп/мин.

У родильниц родоразрешенных • операций . кесарева сечения стимуляция рефлекса осуществлялась в течение первых 2-х дней в период нахождения родильницы в палате интенсивной терапии. Во время сеанса воздействовали на область обеих молочных желез поочередно. Время воздействия на каждую молочную железу в первые сутки 5 минут, на вторые - от 5 до 10 мин. За сутки проводили не менее 2- 3 сеансов терапии. Во время процедуры каких-либо повреждений области соска не было. Проведенные клинические испытания у 31 родильницы показали достаточную его эффективность. Уровень секреции молока к моменту выписки оказался в этой группе достоверно выше: 7-8 суток - 4Э6±68 мл, 9-10 сутки 724+80 мл, против 216+36 мл и 318+39 мл в контроле (р<0,01). Показатели максимальной убыли массы в группе детей где не использовалась стимуляция были существенно выше чем в обследуемой группе. Так убыль массы тела до 5% от первоначальной наблюдалась в обследуемой группе у 32,2% новорожденных. в то время как в контроле у 15%. Соответственно и большая потеря массы тела свыше 10% имела место у детей контрольной группы: 15% против 6,4% в обследуемой.

Наибольшее значение в возникновении гипогалактии, а также мастита играет лактостаз. В связи с этим проведены исследования по выведению молока с помощью аппарата "Лактопульс" у 41 родильницы на 4-5 сутки послеродового периода. С целью оценки эффективности аппарата проводилось сравнение его работы с режимом обыкновенного молокоотсоса. При использовании всех трех стимулов отмечалось более раннее начало молоковыведение чем при использовании только режима вакуума. Средняя скорость выведения молока составила 8,6+3,1 мл/мин, против 1,9+1,6 мл/мин при использовании только одного вакуума (Р<0,05). В результате проведения процедуры у женщин с нагрубанием молочных желез (11) отмечалось снижение напряжения, исчезало чувство распирания и тяжести в них, происходила нормализация молокоотдачи. Для ликвидации лактостаза достаточно было 1-2 процедур. Дальнейший контроль за женщинами показал, что каких-либо нарушений лактационной функции у них не наблюдалось. Следовательно использование аппарата "Лактопульс" позволяет предупредить возникновение гипогалактии и лактационного мастита.

Таким образом, преждевременное угасание лактации обусловлено комплексом неблагоприятных факторов, среди которых

22

имеют значение возраст матери, особенности течения беременности, родов и послеродового периода, состояние здоровья матери и новорожденного, срока начала кормления грудью. В патогенезе гипогалактии важное место принадлежит нарушению формирования альвеолярной структуры молочной железы в ходе предлактационной подготовки, возрастанию перикисного окисления на фоне изменения антиоксидантной системы, снижению уровня пролактина, а также нарушениям регионарного кровотока. При лечении ранней формы гипогалактии патогенетичски обосновано использование рефлексотерапии (инфракрасной пунктуры) и лекарственных растений, а также применение селективного антогониста дофаминовых рецепторов церукала. При поздней форме гипогалактии целесообразно проводить комбинированную терапию методом локальной декомпрессии молочных желез и ИК-пунктурой, с одновременным применением фитотерапии. У родильниц с отсутствием адекватной стимуляции молочных желез с целью профилактики гипогалактии оправдано использование аппарата "Лактопульс", в основу работы которого положена механостимуляция соска и ареолы железы.

ВЫВОДЫ

.1. Гипогалактия является основной причиной отказа от грудного вскармливания (62,3%). Недостаточная секреторная функция молочных желез отмечается у 5,9% матерей, практикующих свободный режим вскармливания. Преждевременное угасание лактационной функции обусловлено комплексом неблагоприятных факторов, среди которых имеют значение возраст матери (старше 30 лет-36,5%); сопутствующие заболевания (76.1%); осложнения беременности (77,1%), родов (61,4%) и послеродового периода (52,1%); состояние новорожденного (синдром дизадаптации в 63,1%); срок начала кормления грудью (позднее прикладывания в . 56,3%).

2. Группой риска по развитию гипогалактии являются юные матери 15-16 лет, лактация у которых ниже 20-30%, чем в более старших возрастных группах.

3. Вьивлена прямая зависимость показателей здоровья детей грудного возраста от характера их вскармливания. Оптимальные показатели по совокупности признаков физического развития и

23

заболеваемости (ниже на 30%) принадлежат детям, находящимся на естественном вскармливании.

4. В патогенезе нарушений лактационной функции ведущая роль принадлежит:

- нарушению клеточных процессов формирования альвеолярной структуры молочной железы в ходе предлактационной подготовки подготовки, в которой принимают участие лимфоидные клетки и гидролитические ферменты, обеспечивающие образование полости и просвета протоков молочной железы.

- снижению уровня пролактина в сыворотке крови и молоке.

- возрастанию уровня перикисного окисления липидов на фоне изменения антиокислительной системы церулоплазмик/транс-феррин.

- нарушению регионарного кровотока, интенсивности кровообращения в молочной железе, эластичности и тонуса сосудов.

5. Диагностическим критерием в оценке предлактационной подготовки молочных желез и прогнозе лактации является исследование агрегатного состояния лейкоцитов молозива, проведение реографических исследований молочной железы и определение ПОЛ по уровню малонового диальдегида.

6. Лечение ранней формы гипогалактии церукалом в 79% случаев приводит к усилению лактации. При поздней форме гипогалактии его эффективность невысока. В ряде случаев (10%) при применении церукала отмечаны побочные эффекты.

7. Инфракрасная пунктурная рефлексотерапия является патогенетически обоснованным .методом лечения гипогалактии, который по своей эффективности не уступает другим методам рефлекторной терапии: акупунктура приводит к усилению лактации в 77,3% случаев, гелиево-неоновый лазер - в 70,6% и ИК-пунктура - в 75% случаев. Использование ИК-пунктуры на фоне фитотерапии лактогенными травами (фенхель) является методом позволяющим у женщин с гипогалактией пролонгировать лактацию до 4 месяцев у 67,7%, от 5 до 7 - у 25,8% и от 8 до 12 - у 6,5% женщин.

'8. Лечение поздней формы гипогалактии заключается в комбинированном использовании локальных методов рефлексотерапии (локальной декомпрессии молочных желез и ИК-пунктуры) и фитотерапии (фенхель), которое способствует улучшению

24

лактационной функции в 84,3% случаев и пролангировакию периода грудного вскармливания (более 4 месяцев) у 51,2% женщин.

9. Методом профилактики гипогалактии в послеоперационном периоде у женщин, родоразрешенных операцией кесарева сечения, может быть кратковременное применение церукала. которое приводит к статистически значимому увеличению секреции молока: 600+35 мл, претив 480+32 мл в контроле, р < 0.05.

10. Профилактика нарушений лактации у родильниц с риском ее возникновения, обусловленным отсутствием акта сосания, заключается в использовании устройства для выведения молока и профилактики гипогалактии. Под влиянием разработанного способа происходит нормализация лактационной функции и снижение уровня гипогалактии в 1.6 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В условиях возрастающего уровня гипогалактии, сокращения продолжительности периода грудного вскармливания необходимы нижеперечисленные диагностические, лечебные и профилактические мероприятия.

1. Для ранней диагностики и выявления причин гипогалактии целесообразно проводить следующие исследования:

а.цитологическое изучение секрета молочной железы родильницы на 1-2 сутки послеродового периода для определения агрегатного состояния лейкоцитов молозива.

б.реографические исследование молочной железы для определения уровня регионарного кровотока.

в. определение малонового диальдегида для оценки процессов перекисного окисления в молочной железе.

2. В практической деятельности оправдано использование предложенной классификации гипогалактии в основу которой положены этиопатогенетические признаки, позволяющие более четко ориентироваться в причинах гипогалактии и целенаправленно проводить мероприятия по стимуляции лактации.

3. Контроль за эффективностью проводимой терапии должен быть основан на динамическом определении суточного количества молока, оценке кривой и состояния ребенка, записи РГ молочной железы.

4. При лечении ранней формы гипогалактии, не связанной с

25

отсутствием стимулов сосания; могут быть рекомендованы рефлексотерапевтические методы и фитотерапия, влияющие на различные звенья патогенеза, а также методы преимущественно направленные на стимуляцию синтеза пролактина.

а. патогенетическим методом коррекции является инфракрасная пунктурная рефлексотерапия, осуществляемая с помощью аппарата АИКП-01 (длина волны 0,9-1.2 мкм, мощность 10 мВт).

Пунктируются местные (Е16, Е17, УС17, С1), отдаленные (1С1, ТЯ6, Кб) и общего действия (014. Т1Ш, Е36, Р7, У43) корпоральные биологически активные точки. На ушной раковине пунктируются точки: АТ44 "грудная железа", АТ22 "гипофиз-1", АТ25 "ствол мозга", АТ28 "гипофиз-2" АТ34 "кора головного мозга", АГ45 "щитовидная железа" и АТ55 "шэнь-мень". Длительность воздействия на точку 2-3 минуты. Количество точек на 1 сеанс 5-6. Одновременно с ИК-пунктурой используется фитотерапия ( настой фенхеля обыкновенного по 1/3 стакана 3-4 раза в день курсом 2-3 недели).

б. методом выбора является использование селективного антагониста дофаминовых рецепторов церукала по 0, 01 х 3 раза в сутки (курсом длительностью 10-14 дней), стимулирующего синтез эндогенного пролактина.

; в. используемые методы необходимо сочетать с терапией сопутствующих заболеваний и увеличением числа кормлений до 10 и более.

5. При поздней форме гипогалактии показано комплексное патогенетическое лечение, заключающееся в целенаправленной коррекции гормональных нарушений, микроциркуляторных расстройств, нормализации процессов перекисного окисления липидов. Это достигается комбинированным использованием метода локальной декомпрессии молочных желез /5-7 КПа/ и инфракрасной пунктуры длительностью 5-6 дней. Одновременно применяется фитотерапия /фенхель обыкновенный, курсом 2-3 недели/.

6. Профилактика нарушений • лактации должна осуществляться по следующим направлениям:

а. для профилактики гипогалактии, обусловленной нарушением формирования молочной железы в ходе предлактационной подготовки, необходимо раннее выявление и коррекция

осложнений беременности.

6. в работе родовспомогательных учреждений необходимо придерживаться принципов раннего прикладывания (в течение 1 часа после родов) новорожденного к груди матери и свободного режима вскармливания, что будет способствовать более продолжительной лактации.

' в. у родильниц с высоким риском возникновения гипогалактии, обусловленной невозможностью прикладывания новорожденного к груди матери (оперативное родоразрешение, синдром дизадаптации новорожденного и т.д.) необходимо с 1-х суток начинать ее профилактику с помощью устройства для выведения молока и профилактики гипогалактии "Лак-топульс", которое является эффективным физиологическим методом, лишенным побочных эффектов свойственных лекарствённой терапии.

г. у женщин, роДоразрешенных операцией кесарева сечения, относящихся к группе риска по развитию гипогалактии, возможно кратковременное внутримышечное введение церу-кала по 2.0 одновременно с окситоцином и прозерином в общепринятых дозировках на 2 и-3 сутки послеоперационного периода.

7. Проведение лечебно-диагностических мероприятий у женщин с нарушениями лактации и профилактика гипогалактии в рамках программы поддержки грудного'вскармливания наиболее оптимальны в условиях специализированных центров.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Способ диагностики гипогалактии. Авторское свидетельство N 1432377 от 22.06.88 (соавт. Скопичев В.Г.).

2. Сравнительная характеристика эффективности некоторых лекарственных препаратов, применяемых при гипогалактии.// У111 Всесоюз. симпоз. по физиол.и биохим. лактации: Тез. докл.-Баку, 1990,- С. 37-38.

3. Гипогалактия у женщин - ранняя диагностика и анализ патогенеза.// У111 Все'союзн. симпоз. по физиол. и бйохим. лактации: Тез.докл.-Баку,1990^-С. 76-77. (соавт. Скопичев В.Г.).

4. Реакции сосудистого русла молочной железы в норме и при гипогалактии.// Физиологический журнал.-1990.-Т.76.-N7.-С. 89127

896. '(соавт. Скопичев В.Г.).

5. Активность ферментов лейкоцитов молозива родильниц в норме и при гипогалактии.// Лабораторное дело.-1990.-N9.-С. 25-27.

6. Физиологическое обоснование ранней диагностики гипогалактии у женщин.// Физиологический журнал.-1991.-Т.77. -N5". -С. 92-96. (соавт. Скопичев В. Г.).

7. Опыт применения метоклопрамида при лечении гипогалактии.// Вопросы охраны материнства и детства.-1991.-Т.36.-N12,-С. 55.

8. Экспресс-диагностика и лабораторные исследования при патологических состояниях молочной железы в период лактации: Метод, рекомендации.-СПб..1991.-24с. (соавт. Скопичев В.Г., Спесивцев Ю.А., Кокряков В.Н.).

9. Способ лечения гипогалактии. Авторское свидетельство N1724257 от 8.12.91. (соавт. Скопичев В.Г., Малярчук В.В.).

10. Если у вас гипогалактия? // Домашний доктор.СПб центр здоровья, 1992.-N3.-С. 3.

11. Способ профилактики гипогалактии. Авторское свидетельство N1745254 от 8.03.92. ( соавт. Скопичев В.Г., Ярославский В. К.).

12. Особенности регионарного кровотока в молочной железе при гипогалактии.// Состояние репродуктивной функции женщин в различные возрастные периоды /Под ред. В. К. Ярославского.-СПб., 1992.-С. 86-89. (соавт. Скопичев В.Г., Гагошидзе Н.В.).

13. Опыт профилактики гипогалактии после операции кесарева сечения.// Состояние репродуктивной функции женщин в различные возрастные периоды /Под ред. В.К.Ярославского.-СПб., 1992.-С. 84-86. (соавт. Киселева Т.А.).

14. Опыт лечения гипогалактии с помощью церукала.// Актуальные вопросы физиологии и патологии репродуктивной функции женщины/Под ред. Э.К.Айламазяна. -СПб., 1992. -С. 57-58.

15. О коррекции ранних нарушений лактации методом локальной декомпрессии.// Актуальные вопросы физиологии и патологии репродуктивной функции женщины/Под ред. Э.К. Айламазяна.-СПб., 1992.-С. 90-91: (соавт. Киселева Т.А.).

16. Особенности течения родов, послеродового периода и становления лактации у юных первородящих.// Современные проблемы детской и подростковой гинекологии: Тез.докл;. 1 Всероссийской

28

научно-практической конференции детских и подростковых гинекологов. -СПб. 1993. -С. 180-181 (соавт. Киселева Т.А.).

17. Опыт применения низкоинтенсивного лазера в акушерской клинике.// Новые достижения лазерной медицины:Тез.докл. Международной конференции.-СПб.,1993.-С. 194-195. (соавт. Ярославский В. К., Данилова Л. А., Беднарский A.C.).

• 18. Физиологический способ профилактики гипогалактии после операции кесарева сечения.// Актуальные вопросы физиологии и патологии репродуктивной функции женщины/Под ред. Э.К.Айламазя-на.-СПб.. 1993. -С. 43-44. (соавт. Алексеев Н.П., Ильин В.И.. Тихонова Т. К.).

19. Патогенетические механизмы развития гипогалактии в период лактогенеза.// Актуальные вопросы физиологии и патологии репродуктивной функции женщин/Под ред. Э.К. Айламазяна.-СПб..

1993.-С. 88-89 (соавт. Киселева Т.А.).

■ 20. К характеристики имунного процесса при становлении лактационной функции.// Вестник СПбГУ.-1993.-Выпуск 3.-N17.-C. 69-72. (соавт. Скопичев В. Г., Абрамова Т. В.).

21. Способ лечения гипогалактии. Патент РФ N2021829 действует с 29.06.93 (соавт. Скопичев В.Г.).

22. Динамика выведения молока у лактирующих женщин.// Успехи физиологических наук. -1994. -Т. 25. -N1. -С. 35. (соавт. Алексеев Н.П.. Ярославский В.К., Ильин В.И., Тихонова Т.К.).

23. Роль вакуумных и тактильных стимулов в процессе выведения молока из молочной железы.// Физиологический журнал. -

1994. -Т. 80. -N9. -С. 67-74. (соавт. Алексеев Н. П., Ильин В. И., Ярославский В.К. и др.).

24. О лечении и профилактике гипогалактии: Обзор литературы.// Российский вестник перинатологии и педиатрии.-1994.-Т.39. -N2. -С. 10-12. (соавт. Ярославский В. К., Алексеев Н.П., Тихонова Т.К.).

25. Устройство для выведения молока и профилактики гипогалактии у женщин. Положительное решение N93015135/14. (соавт. Ильин В.И.. Алексеев Н.П.).

26. Лечение поздней формы гипогалактии.// Актуальные вопросы физиологии и патологии репродуктивной функции женщины. /Под ред. Э.К.Айламазяна.-СПб.,1995.-С. 60-61.

27. Перинатальные аспекты становления "лактации.// Актуальные проблемы перинаталогии:Тез.докл. научной конференции/Под ред. Ю. В. Цвелева, Н. П.Шабалова. -СПб., 1995. -С. 29.