Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Прогнозирование и профилактика ранней гипогалактии

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Ивановский государственный медицинский институт имени А. С. Бубнова

На правах рукописи УДК: 618.73—008.64—037—084

БАХАЕВ Владимир Владимирович

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА РАННЕЙ ГИПОГАЛАКТИИ

14.00.01—акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степепн ¡кандидата медицинских наук

Иваново—1992

Работа выполнена в Новокузнецком ордена Трудового Красного Знамени государственном институте усовершенствования врачей МЗ РФ.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Роткина И. Е. Официальные рппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Курышева К. А. кандидат медицинских наук, доцент Сидоров Н. М.

Ведущее учреждение:

Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии МЗ РФ.

Защита состоится « »_1992 г.

на заседании специализированного совета К. 084.33.01 при Ивановском государственном медицинском институте им. А. С. Бубнова (153462, г. Иваново, пр. Ф. Энгельса, 8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан « $$1992 г. Ученый секретарь

специализированного совета доктор медицинских наук, профессор

ФИЛОСОФОВА М. С.

РОССИЙСКАЯ ,

«Г.-

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность научного исследования» Давно известно, что материнское молоко является для ребенка первого года жизни безальтернативным, эволюционно апробированным источником питания. Оно содержит все необходимые пластические материалы для реализации генетической программы и оказывает комплексное неоценимое влияние на соматическое и психическое развитие ре-бонка. Уменьшение частоты » продолжительности грудного вскармливания приводит к увеличению детской заболеваемости и смертности (И.Н.Разумовская, 1986; А.Н.Левин, 1989; Habicht J.-P. et al., 1986| Carballo M., 1907).

Не менее важно кормление грудью для здоровья самой матери. Отмечено увеличение частоты злокачественных заболевания молочных желез и яичников в регионах, где практикуется отказ от кормления грудью (А.Х.Исмайлов, 1981; А.И.Мануилова с соавт., 1988),

По данным зарубежной и отечественной литературы продолжается снижение частоты грудного вскармливания. Одной из ведущих причин перевода детей на искусственное и смешанное вскармливание является гяногалактия, достигаицая 26,2-80,0$ (Н.Г.Бендукидзе, 1988; Г.Р. Донлотсахатош, 1S89; Э.Н.Абля-ева, 1990).

Причины гипогалактиа многообразна, однако, роль отдельных факторов и влиянпе их в совокупности изучены недостаточно. Остается открытым вопрос прогнозирования и профилактика ранней гшгагалактии.

Рекомендуемыэ в отечественной литературе меры профшгак-- 1 - '

тики и лечения гипогалактии не привели к снижению ее частоты, что диктует необходимость поиска новых подходов к решению этой проблемы. Требует решения вопрос отбора беременных в группы риска по возникновению ранней гипогалактии, своевременного выявления и устранения факторов риска ее возникновения.

Цель научного исследования: выявить особенности иммунологических свойств женского молока и гормонального фона в сыворотке крови беременных и родильниц в зависимости от уровня лактации, предложить математическую модель прогноза гипогалактии и методы ее профилактики.

Зааачч научного теодедованиа;

1. Провести клиническую оценку выраженности лактации у родильниц и определить распространенность гипогалактии в г. Новокузнецке.

2« Выделить наиболее информативные медико-социалыше факторы риска возникновения гипогалактии и разработать математическую модель прогноза ранней и поздней гипогалактии.

3. Дать оценку иммунологической функции молочной железы прл нормальной и сниженной лактации на основании изучения концентраций иммуноглобулинов А, М, а, лактоферрина и альбумина в переходном молоке и. секреторной активности В-^имфоци-тов In vitro.

4» Установить диагностическую и прогностическую значимость определения в сыворотка крови беременных и родильниц базарного и стимулированного уровней пролактина, лют ролика, фоялитропина.и эстрадиола при разьой выраженности лактации.

5. На основании полученных данных разработать и предло-- 2 -

жить способ профилактики ранней гипогалактии и оценить его эффективность.

}1яучная новизна исследований:

- Установлена способность В-лимфоцитов женского молока синтезировать in vitro иммуноглобулины м и о, что может свидетельствовать о наличии местных иммунорегуляторных механизмов лактации.

- Доказано, что иммуноглобулин М женского молока синтезируется в молочной железе, то есть имеет секреторное происхождение.

- Выявлена возможность использования нового способа ранней диагностики гипогалактии на основе определения в переходном молоке родильниц повышения уровней иммуноглобулинов А, м, a, sigA и лактоферрина при сниженном базальном и стимулированном уровнях пролактина в сыворотке крови на 5 сутки поело родов.'

- Усовершенствована математическая модель прогноза ранней и поздней гипогалактии по медико-социальным признакам.

- Разработан и предложен новый способ профилактики ранней гипогалактии, основанный на дородовом сцеживании молозива и использовании церукала в первые 3-е суток поолеродового

. . периода.

Црпгст'тстдя нанизать гомавдвант

* Применение разработанной методики прогнозирования риска возникновения ранней гипогалактии позволяет осуществлять индивидуальное прогнозирование выраганности послеродовой лактациа озэ во вреия беременности и проводить поэтапную профилактику ее недостаточности.

- 3 -

- Проведение предлагаемых профилактических мероприятий в группе высокого риска возникновения ранней гипогалактии позволяет снизить частоту этого явления с 97,6$ до 6,8-8,3$.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены' и обсуждены на заседаниях научно-практического общества акушеров-гинекологов г. Новокузнецка в 1987 и 1988 годах, научно-практических конференциях Новокуэнецкого ЩЦУВа в 1989 и 1990 годах, заседании проблемной комиссии "Охраны материнства к детства" Новокузнецкого ГИДУВа 13 июня 1991 года, совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии лечебного и педиатрического факультетов ИШИ им. А.С.Бубнова и Ивановского НИИ материнства и детства 29 июня 1992 года.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 статей, в том числе 2 из них в центральной печати. Изданы методические рекомендации "Прогнозирование и профилактика ранней гипогалактии" (Новокузнецк, 1992).

В^алранкя результатов работы. Результаты работы внедрены в практику работы женской консультации Кузнецкого металлургического комбината, а также в практику работы женских консультаций гё 1 и $ 2 и родильного дома )в 1 г. Новокузнецка.

Оформлены 2 рационализаторских предложения (удостоверения is 49 и й 50 веданные Новокузнецком ШУВом 30.12.91 г.). Результаты диссертационной работы используется в учебном процессе на кафедрах акушерства и гинекологии й 1 и JS 2 Новокузнецкого ГЦДУВа при проведении практических занятий, семинаров, чтения лекций врачам-курсантам.

Стттктура лиосертрцпи, Работа изложена на 139 страницах (из Hire 100 страниц ыадыюписного текста), состоит из введе-

- 4-

<

ния и 5 глав: обзора литературы, собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 10 таблицами. Библиография включает 200 отечественных и 150 зарубежных публикаций.

На злииту выносятся следующие основное положения: Использование скрининговой математической модели прогноза позволяет с большой точность» прогнозировать степень риска возникновения ранней гипогалактии еще во время беременности и, тем самым осуществлять индивидуальное планирование целей и задач\лечебно-оздоровительных мероприятий на уровне женской консультации и родильного дома.

Применение дородового и раннего послеродового сцеживания молока, как и превентивное назначение церукала, в группе высокого риска является простым в техническом отношении и эффективным методом профилактики ранней гипогалактии. Йршчзадши кстати аОъеч ТООЛАЙО.ШИЯ.. Для выяснения распространенности ранней и поздней гипогалактии в г. Новокузнецке и построения прогностической модели методом случайного отбора изучена лактационная способность у 351 женщины за 1986-1988 гг. Репрезентативность объема анализируемой выборки подтверждается величиной распространенности ранней гипогалактии 26,5%, предельной ошибкой выборки 4,7^, доверительным интервалом но менее 95,Cf?, при которых необходимый обьем выборки равен 350,

Изучение кюлочной Еелезы как органа пммукной системы к определение зффективноотл предложенной методики профилактики ранней гнпогалактаи проведено у 278 женщин, отобранных с по- ■ вдью создшшой прогностической модели,

- 5 - V . ■'

Оценку выраженности лактации осуществляли на основании определения суточной секреции молока (сцеженное + высосанное)) в течение первых 7 суток после родов в сопоставлении с суточной потребностью ребенка в молоке (формула Зайцевой). Использовали термометрию молочных желез. -

При изучении иммунологических свойств женского молока сывороточные иммуноглобулины определялись методом радиальной иммунодиффузии с использованием моноспецифических антисивороток, Альбумин в сыворотке крови и молоке определялся методом радиальной иммунодиффузии по Манчини. Проводилось определение лактоферрина в молоке методом низковольтного ракетного имму-ноэлектрофореза с использованием моноспецифической антисыворотки против лактоферрина. Определение биосинтеза иммуноглобулинов класса Q и И в культурах периферических мононуклеар-ных клеток крови и конского молока проводили методом культивирования мононуклеаров в течение-6 суток. После этого для определения содержания иммуноглобулинов применяли твердофазо-вый иммуноферментный метод.

Для количественного определения в сыворотке крови эстра-диола, пролактина (ПРЛ),' фоллитропина (ФСГ), лютропина (ЛГ) при нормальной и недостаточной лактации использовали наборы для радиоиммунологических исследований СТЕРОН-е2-1251 (ССОР), $РЕКгй1А*ИгОЬАСТХп11251], производства рлкыоз diaghosmca (Финляндия), Ria-mat Iii и Ria-mat FSH производства Ualllnck-rodt Diognostica (Германия). Определение проводили in vitro с обработкой на автоматическом сменщике проб ГАММА-1 с ЭШ ДЗ-28.

Статистическая обработка результатов исследования прове- 6 -

дона на ЭЕЧ-ЕС-ЮЗЗ методом многомерной статистики и на компьютере Искра-226 по стандартной программ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследована лактационная способность у 351 женщины в возрасте. 18-40 лет (первородящих - 171, повторнородящих -100).

Ранняя гипогалактия выявлена у 93 ( 2G,5% ) родильниц, причем у 47 (27,5$) первородящих и у 46 (25,6$ ) повторнородящих. то есть практически у каждой четвертой женшины. При зтом аслг^ствиа дефицита ¡гаяояа каждый второй ребенок был пзреве-ден на искусственное вскармливание на первом месяца жизни сразу в родильном доме, либо после осмотра педиатра на участке. Остальные дети получали смешанное вскармливание.

В дальнейшем только у двух из кормящих матерой с ранней гипогалактиоЯ установилась нормальная лактация. У 69 ( 40,4% ) первородящих и 54 ( 30,(7,2 ) повторнородящих возникла поздняя гипогалактия. Нормальная лактация, достаточная для естественного вскармливания, к 6 месяцу после родов была у 126 (35,9$) женщин.

Отмечено, что среди повторнородящих яонщин у 99 из 180 обследуем;« гипогалактия била и посла предыдущих родов (55,0$). Ранняя гипогалактия у повторнородящих о недостаточной лактацией п анамнезе выявлена у 44 С44,4^) и только у 16 (l6,2i£) сохранилась нормальная лактация к 6 месяцу после родов.

Среди 81 обследованных гшвдин, занятых в основных производствах металлургически предприятий (Кузнецкий маталлурги-

- 7 -

ческий комбинат, Западно-Сибирский металлургический комбинат), ранняя гипогалактия выявлена у 27 (33,3$), что доказывает влияние неблагоприятных производственных условий на лактационную способнось женщин. Нормальная лактация к 6 месяцу после родов была у 6 (7,4$) из этих женщин.

В ходе изучения продолжительности грудного вскармливания у 351 женщины, родивших 355 живых детей, установлено, что естественное вскармливание получали на первом месяце жизни 73,9$ детей, на втором - 61,2$, на третьем - 44,2$, на четвертом - 26,2$, на пятом - 16,4$, на шестом - 6,6$, на седьмом -1,1$, на десятом - 0,6$. Только 0,5$ случаев прекращения естественного вскармливания было вызвано нежеланием матери кормить ребенка грудью.. Остальные причины (заболевания матери и ребенка, беременность, отказ ребенка от груди, выход на работу, учеба, введение прикорма или докорма и т.д.), приводящие к гипогалактии, мы не выделяем отдельно. Это принципиально важно для разработки профилактических мероприятий, обеопечи-ванцих продолжительность грудного вскармливания.

Учитывал, что диагноз ранней гипогалактии можно ставить только на 6-7 сутки после родов (конец лактогенеза), изучена динамика секреции молока и зависимости этого процесса от уровней ПРЛ, ФСГ, ЛГ и.эстрадиола в сыворотке кропи родильниц, а также возможности использования -этих показателей для оцешш эффективности предлагаемых профилактических мероприятий.

Динамика секреции молока при нормальной и недостаточной лактации в период лактогенеза изучена у 77 женщин (46 с нормальной лактацией и 31 с ранней гилогалактией). Полученные

- 8 -

даннш (таблица 1) позволяют говорить о высокой информативности зтого метода диагностики. Определение суточной секреции молока позволяет уже с 1-х суток послеродового периода уловить достоверные различия в объеме секреции молока (Р <0,01) при разных уровнях выраженности лактации. Наивысшая достоверность различий (Р <0,001) начинается с 4-х суток после родов.

Таблица 1

Динамика суточной секреции молока (мл) при нормальной и недостаточной лактации в период лактогенеза (м+т)

Выраженность; Дни послеродового периода

лактации ! ; 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7

Нормальная

(п-46) 24±3 91+9 202+20 385±26 532±51 688+74 842+94 Гшгогалактия

(п»Э1) 12±2 6017 122±11 20Ш0 282±24 347±24 338+47 Р <0,01 <0,05 <0,01 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

Результаты исследований динамики уровня ПРД при различных уровнях секреции молока свидетельствуют о том, что начиная с 5 суток имеется прямая зависимость мез?ду базальншд уровнем ПРЛ в сыворотке крови и количеством секретируемого молока, что можно било бы использовать для диагностики ранней гипогалактии. Однако, отсутствие различий в уровнях ПРЛ в конце беременности и в 1-е сутки после родов не позволяет использовать определение ПРЛ для дородового и раннего послеродового прогнозирования последующей лактации.

Определение в периферической крови ФСГ, ЛГ и эстрадиола показало, что после родов происходит снижение уровней этих гормонов. Зависимости секреции молока от уровней ФСГ, ЛГ и Эстрадиола в сыворотке крови не выявлено. Отсутствует изме-

- 9 - ' - '.

изменение содержания ФСГ, ЛГ и зсградиола в ответ на стимуляцию сосков сосанием.

Для построения прогностической модели гипогалактии была использована разработанная В.Г.Левченко и А.И.Свдоровым(1987) оригинальная методика построения экспертных систем поддержки принятия медицинских решений на основе Байесовского метода. Были изучены практически все факторы, влияющие на лактацию. Таких факторов оказалось 343, имели 604 градации. Уровень ошибок гилер- и гиподиагностики задан 5,0$. Отбор прогностических признаков осуществлялся с информационной мерой Кульба-ка не менее единицы, что позволило ограничить небольшой, но наиболее информативный набор признаков и осуществлять прогнозирование с достоверностью прогноза не менее 95,0$. Окончательные результаты исследования представлены в таблицах 2 и 3.

Таблица 2

Экспертная система прогнозирования ранней гипогалактии (распространенность - 2Б,5%)

Jê ; Признак градация j ПК

1. СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОГдаЕСКИЕ ФАКТОШ

1.1.1. Возраст: до 30 лет +3

1.1.2. 30 лет и более -7 1.2.1. Проживание в г. Новокузнецке более 10 лет +5

1.3.1. Семейное положение: одинокая -4

1.3.2. замужем +2

1.4.1. Профессиональные вредности: есть +4

1.4.2. ^ * нет -3

1.4.3. Работа на металлургических предприятиях +5

2. АКУШЕРСКО-ГЛНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

2.1.1. Вес женщины при рождении: менее 2,5 кг * +9

2.1.2. от 2,5 кг до 4 кг -3

2.2.1. Вскармливание женщины: естественное -4

2.2.2. смешанное +4

2.2.3. искусственное +5

2.3.1. Предыдущая лактация: ранняя гипогалактия +9

2.3.2. поздняя гипогалактия +8

2.3.3. нор.кшилчш -5

продолжение таблицы 2

4 й ; Признак С градация ) ; ПК

3. ЗХСТРАГЕНИТАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ И ТЕЧЕНИЕ

БЕРЕМЕННОСТИ

3.1.1. Тяг.злая экстрагснпталькая патолог.т: есть +7

3.1.2. нот -5

3.2.1. Ранний или поздний гестоз: ооть +6

3.2.2. нет -2

4. ТЕЧЕНИЕ РОДОВ

4.1.1. Роды: срочные -1

4.1.2. првадовроменныв ' +8

4.2.1. Патологичэсков кровотечение: есть +5

4.2.2. нот -3

4.3.1. Оперативное родоразрепониа: есть +12

4.3.2. нет -2

4.4.1. Рофлекс выделения молока выражен: хорош -5

4.4.2. слабо +3

4.4.3. отсутствует +9

5. ПОСЛЕРОДОВЫЙ ПЕРИОД

5.1.1. Уход за молочгакп -талезами: правильный -3

5.1.2. • неправильный +6

5.2.1. Анемия: есть +10

5.2.2. нет -5

6. НОВОРОЗДЕНШЙ

6.1.1. Патология поворсгдепного: есть . +14

6.1.2. нет -1

6.2.1. Вскармливание ребенка: правильное -2

6.2.2. неправильное +3

6.3.1. Прикладывали» ребенка к груди: ршшеа -3

6.3.2. позднее +9

ПОПРАВОЧНЫЙ ПГОГКОСТШЕСКШ КОЭЩЦИЕНТ (ППК) = ±13

При создании прогностической модели возникновения ранней гкяогалактка оказалось, что такие факторы как образование, паритот родов, ззиккнно условия, рабочая попа, хронические сс:-лт;ггес!с1'л заболевали я отадлл ремиссии, отягощенный гинекологически анамнез, время взятия на учет в женской консуль-адаип, зшштва спортом л фязкуяьгуроЯ во врзст бвремвнкооти, традиционная подготовка гдэлочшпе яолоз, пстсопрофилактическая

- 11 -

подготовка к родам, угроза прерывания беременности, аномалии родовой деятельности, родостимуляция) длительность безводного промежутка, продолжительность родов, время суток родов, трещины сосков, кагрубание молочных желез, послеродовые инфекционные заболевания, длительность пребывания в родильном доме, применение таких медикаментов как турииал, прогестерон, стафилококковый анатоксин, эстрогены для подготовки к родам ив родах, кетилэргомотрин с целью профилактики кровотечешщ, апилак после родов, общий наркоз с закисью азота и пераду-ральная анестезия и т.д. не имеют положительной и отрицательной кнфорг/лтивности ("колебания от 0 до 1). Ео не имеют также пол ребенка и ого масса при рождении.

Таблица 3

Экспертная система прогнозировать поздней гипогалактии

к

Признак .(градация) { 1К

1. Состояние лактации при' выписке из роддома:

1.1. нормальная -2 1.2о ранняя гилогалактия , +9

2. Вскармливание ребенка дома:

2 До правильное -9

2.2. неправильное +12

2.3. ■ ранний докорм +17

3. Болезни матери и ребенка

3.1. со стационарны:,I лечением +8

3.2. без стационарного лечения -2 .

4. Возобновление шиструаций

4.1. да +7

4.2. нот -5

5. Сцокиванио остаточного молока

5о1ь да -5

5.2. нет +6

ПОПРАВОЧНЫЙ ПРОГНОСТИЧЕСКИЙ КОЭФФИЦИЕНТ (ШК) = ±13

Использование разработанных экспертных систем прогнозирована ранней и поздней гипогалактии позволяет обходиться без слоглых лабораторных методов (определение пролактша,

- 12 -

лило про то вдов очень низкой плотности, серотошша, дофамина, исследование клеточного и гуморального га.т.гунитета и т.д. ).

У каждой беременной с использованием таблицы 2 устанавливается наличие или отсутствие факторов риска возникновения ранней гипогалактии и определяются их прогностические коэффициент» С ПК). Последовательно подсчитпваатся сумма "со;: ПК ( 21 ПК« ). Итоговая сумма прогностических коэффициентов { — ПК ) получается вычитанием поправочного прогностического кезффици-ента ( ППК ) из cyr.Mi прогностических коэффициентов. Она сравнивается с пороговым значением прогностических коэффициентов, которые долят вссь диапазон прогноза на 3 интервала: прогноз благоприятный, неблагоприятный, неопределенный. 3 зависимости от значения S ПК производится'разделение жэнзин на еледузаие группы: а) если 2 ПК обследуемой болыпе +13, то это свидетельствует о возможности возникновения гитагалакткп; б) эелк 2ПК обследуемой мепызв -13, то это свидетельствует о вескож-ности хорошей лактации, прогноз благоприятный? з) зол;! г ПК находится в интервале от -13 до +13, то прогноз неопределенный.

Оценка качества предложенной прогностической модели проведена, п соответствии с рекомендация:,ci Е.В.Гублера (1978), в два этапа: апостериорно (у 351 женщины), ка основании информации, используемой при построении прогностической модели, и в клинических условных (278 родильниц),

У.~о па порвем этапе информации оказалось достаточно для принятия решений. Эффективность прогностической модели составила 92,0,1, чувствительность - 97,0$, специфичность - 53,0$. lia втором зтапо эффективность прогностической отдели - 13 -

составила 96,0$, чувствительность - 96,6$, специфичность -100,СЙ.

Для получения данных, подтверждающих автономность иммунной системы молочной железы, обследовано 26 здоровых родильниц с неосложненным течением беременности, родов и послеродового периода. У этих женщин на 1 и 5 сутки послеродового периода в молозиве, молоко и сыворотке крови определяли концентрации иммуноглобулинов классов о, и, А и 31еД. (только в молозиве и молоке),.а такке альбумина, как показателя низкомолекулярных белков. В качество показателя высокомолекулярных бол-ков сывороточного происхождения использовали альфа2~макрогло-булин.

Таблица 4

Концентрации иммуноглобулинов и альбумина (г/л) в молозива, молоке и сыворотке крови родильниц (М1т)

Сыворотка крови изучаемые Ыолоко -—ч-

белки ) | ( 1-й деаь \ 5-й день

1в0 0,8010,13 0,9110,16 15,1811,13 16,4410,80

1£А 35,31+3,33 1,0810,28 2,5110,30 3,0510,41

1еЫ 3,5610,51 0,1210,02 2,3510,29 2,60Ш,24

т&х 124,41+8,41* 8,3011,12 нот нет

Альбумш! 3,3710,35 0,1810,02 35,2512,67 39,7411,87

Концентрации иммуноглобулинов О» А, ц и альбумина в крови родилышц остаются практически ноизмошшми в течонио всего послеродового периода (таблица 4), Содержание иымуноглойули-нов А и М, а также В1е&. в шлоэиве превышало их кощентрацки в молоке, соответственно, в 32, X и 15 раз. Концентрация альбумина в молозива била в 19 раз визе, чей в ыолоке, а уровень 120 был одинаков. Ъисокошлокулярный белок альфа2-»£акро-

- 14 -

глобулин в составе молока не бия обнаружен.

Снижение концентрации 3XgA в 15 раз и альбумина в 13 раз отражает процессы активного биосинтеза первого из них в молочной железо и транспорта второго из крови. Отсутствие снижения уровня igo в молоке, несмотря на увеличение объема по сравнению с молозивом, по всей вероятности, связано с усиленном транспорта этого белка из крови.

Поскольку в молозиве и молоке не был обнаружен альфа2-' -макроглобулин (молекулярная масса 720 килодальтон), есть все основания полагать, что igti ( молекулярная масса 900 КД) имеет секреторное происхождение, так как высокая молекулярная масса не позволяет таким белкам проникать в молочную железу.

Полученные данные свидетельствуют в пользу преимущественно секреторного происхождения иммуноглобулинов молозива, тогда как в молоке доля таких белков резко снижается. Лактация не отражается на концентрациях иммуноглобулинов и других белков сыворотки крови.

С целью изучения возможности мононуклеаров переходного молока синтезировать Ig(J и 1бИ проведено их культивирование в течение б суток (молоко 5 здоровых женщин на 5 сутки после родов). Для контроля и сравнения функциональной активности мононуклеаров молока проведено параллельное культивирование мононуклеаров периферической крови у тех же женщин на 5 сутки после родов.

Полученные результаты (таблица 5), показывают, что моно-нуклеар'н переходного толока способны синтезировать igO и 1с-'! in -vitro. Таким образом, можно считать доказанным, что синтез IeM женского .толока происходит в молочной железе, а ответст-

- 15 -

венными за этот процесс являются мононуклеары женского молока.

Таблица 5

Секреторная способность мононуклеаров женского молока и периферической крови синтезировать igo и igM (нг/мл)

Иммуноглобулины j Молоко j Кровь

IgO (n—5) 800,0 400,0

IgM (n»5) 480,0 95,0

У 39 кормящих женщин с недостаточной лактацией (основная группа) и у 17.женщин с нормальной лактацией ( контрольная группа) изучали концентрацию 31еА, 1еО, 1ем, 1вА,альбумина и лактофоррина в материнском молоке на 5 сутки после родов. Отбор рожениц в группы осуществлялся с помощью прогностической таблицы. Полученные данные представлены в таблице 6.

1 Таблица 6

Концентрация иммуноглобулинов, альбумина и лактофоррина (г/л) в переходном молоке (Mi»)

Изучаемые ! белки | Нормальная лактация (п«17) ! Недостаточная j лактация (п-39) 1 Р !

IgO 0,0310,01 о,оаш,о2 <0,05

Xgl . 0,7510,03 1,0710,11 <0,05

IgM 0,08±0,03 0,2710,05 <0,01

BigA+so—компонент 6,7510,73 11,4011,31 <0,01

Альбумин 0,2710,02 0,2510,03 >0,05

Лактоферрин 1,6010,09 ' 1,90Ю,10 <0,05

В ооновной группе, по сравнению с контрольной, происходит увеличение концентрации 1е0 более, чем в 2 раза, 1еА на 42,0$, 1ем более, чем в 3 раза, а1в& с секреторным компонентом почти в 2 раза, увеличивается концентрация лактофоррина.

- 16 -

Полученные различия концентраций иммуноглобулинов и лактофер-рина при нормальной и недостаточной лактации статистически достоверны, в то время как уровень альбумина^ в обеих группах исследования остается практически неизменным.

Таким образом, уменьшение объема молока, которое наблюдается при ранней гипогалактии в переходном молоке, компенсируется увеличением концентрации белков как сывороточного происхождения, так и тех, которые синтезируются клетками молочной железы. Полученные данные еще раз подтверждают, что молочная железа является достаточно автономии органом иммунной системы.

Иммунологическая ценность переходного молока при ранней гипогалактии не уступает таковой при нормальной лактации.

Для определения эффективности предлагаемых профилактических мероприятий в группе высокого риска возникновения ран-ной гипогалактии, согласно предложенной методике прогнозирования, выделено 4 группы женщин. Первая группа --42 женщины, которым не проводилась поэтапная профилактика (контрольная группа). Вторая группа - 31 женщина, которым профилактика проводилась только на втором этапе и состояла из прикладывания ребенка к груди матери в течение первого часа после родов и регулярного сцеживания молозива после каляого кормления, начиная с порт« суток. Третья группа - 44 женщины, прошедшие первый и второй этапы профилактических мероприятий в полном объеме. Четвертая группа - 24 женщины, которые получили только птороЯ этап профилактики с профилактическим применением церукала.

Результаты определения секреции молока в обследуемых

17 -

группах позволяют высказать следующее:

1. Проведение дородового сцеживания ( 3 группа) в течение 10-14 дней до родов позволяет к моменту родов получать до 60,0 мл молозива в сутки (разница с контрольной группой статистически достоверна), что делает первое прикладывание ребенка к груди матери по сути первым полноценным его кормлением. Объем секреции молока в этой группе достоверно выше, чем в контрольной группе на протяжении первых 7 суток послеродового периода.

При сравнении с уровнем секреции ум- :а при нормальной лактации в третьей группе наблюдения сек^.ция молока в 1 и 2 сутки после родов достоверно выше (Р^ <0,001 и Р2 <0,01 соответственно), а в дальнейшем статистически не различима (Р>0,05). Частота ранней гилогалактии составила против 97,6$ в контрольной группе.

2. При проведении только второго этапа профилактики (вторая группа) частота ранней гилогалактии составила 38,7$. В этой группе, начиная со 2-х суток после родов, объем сокре-тируемого молока достоверно больше, чем в контрольной группе. Однако, при сравнении с уровнем секреции шлока при нормальной лактации, достоверное различие не обнаружено только на 2-й й 3-й дни послеродового периода ( Р>0,05). В остальные дна секреция шлока во второй группе остается сниженной

(Р <0,05).

Проведение только второго этапа профилактики позволяет снизить частоту ранней гилогалактии в группе выоокого риска ее возникновения более, чей в 2 раза, но существенно уступает по своей эффективности кошлекоу профилактических мероприятий,

- 18 -

проводимых в третьей группе.

3. Если женщинам, не прошедпим первый этап профилактики, при проведении второго этапа дополнительно назначался цзрукал (четвертая группа), то ужо со 2-х суток послеродового периода отмечается более активная секреция молока, чем в контрольной группе, с высокой статистической достоверностью различий. В сравнении с уровнем секреции молока при нормальной лактации ужо со 2-го дня после родов отсутствуют статистически достоверные различия. Частота ранней гилогалактии в четвертой группе составила 8,3$, что указывает на высокую эффективность предложенной методики профилактики.

И третьей и четвертой группе проводилось изучение стимулированного и базального уровней пролактина. Полученные данные при сравнении с соответствующий уровнями ПРЛ при нормальной лактации позволяют уточнить механизмы повышения секреции молока.

выводи

1. Частота ранней гилогалактии у жительниц г. Новокузнецка составляет 26,Ъ% (у 20,0$ первородящих и 25,0$ повторнородящих), среди женщин, занятых в металлургическом производство - 33,3$. Достаточная лактация к 6-му месяцу поме родов отмечается у 35,9$ всех обследованных, в то время, как у .тенчтн-металлургов - только 7,4$.

2. Определенно наиболее информативных модико-соцнальных Факторов риска возникновения гилогалактии позволило разработать две принципиально различные математические модели прогноза ранней и поздней гилогалактии, обеспечивающих выделение

- 19 -

групп риска еще во время беременности для проведения целенаправленной профилактики.

3. Повышенное содержание в переходном молоке женщины иммуноглобулинов А, м, a, Sis*, и лактофоррина при ранней гипогалактии на фоне сниженного базального и стимулированного уровней,пролактина в сыворотке крови на 5-е сутки после родов, свидетельствует о возможности разработки нового метода диагностики гипогалактии.

4. Доказано, что иммуноглобулин М женского молока синтезируется местно в. молочной железе.

5. Установлена способность Б-лим}яцитов женского молока la vitro синтезировать иммуноглобулины М и о, что указывает на наличие в молочной железе местных иммунорегуляторных механизмов лактации.

6. Содержание в сыворотко крови родильниц фоллитропина, лютропина и эстрадиола в первые 7 дней после родов не коррелирует с выраженностью послеродовой лактации и свидетельствует о отсутствии диагностической и прогностичеокой значимости определения этих гормонов.

.7. Ранняя гипогалактия возникает при достоверно низком баз^лыгом и стимулированном уровнях пролактина в сыворотко крови женщин по сравнению о нормальной лактацией, что может быть использовано для раннего выявления нарушения лактогонеза.

8. Достоверные различия между базальным и отимулирован-ным уровнями пролактина в сыворотко крови родильниц на 5 и 7 сутки послеродового периода более выражены при ранней гипога-дактии, чем при норшлактип, что указывает на существование кошеноатокбго механизму регуляции лактации, воздействуя на

- 20 -

который можно компенсировать сниженный базалышй уровень пролактина и предупредить гипогалактию.

9. Предложенная методика профилактики ранней гипогалактии основывается на становлении рефлекса отделения молока, функциональной стимуляции пульсаторного уровня пролактина и стимуляции базального уровня пролактина приемом церукала в первые 3-е суток послеродового периода, позволяет снизить частоту ранней гипогалактии в группе высокого риска с 97,6$ до 6,8-8,3$.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение экспертных систем прогнозирования ранней я поздней гипогалактии позволяет выделить группу высокого риска возникновения гипогалактии с точностью до 96,0$.

2. Методика поэтапной профилактики ранней гипогалактии безопасна для матери и ребенка, проста в применении, обладает высокой эф^юктивностыо, что позволяет рекомендовать ее применение всем женщинам, имеющим твердое желание кормить ребенка грудью. Она состоит из двух этапов.

Первый этап - проводится беременным в уоловиях женской консультации или отделения патологии беременных родильного дома и включает в себя: а) создание у беременной убежденности в необходимости длительного естественного зскаргяишвщ ребенка; б) за 10-14 дней до ожиаеглого срока родоз (37-33 недель беременности) беременная обучается техплко кормления п сцеживания, после чего'ей рекомендуют ежедневно до родоз 2-3 раза в день по 5-10 минут сцеживать молозиво из кагдой мэлоч-

- 21 -

ной железы.

Второй этап - проводится, в родильном доме и заключается в следующем: а) использование в родах и послеродовом периоде минимального количества медикаментов по строгим показаниям; б) обязательное прикладывание ребенка (при его удовлетворительном состоянии при рождении) к груди матари в течение первого часа после рождения с последующим включением его в существующий в стационаре режда кормлений; лучше всего осуществлять свободный режим кормлений при совместном пребывании матери и ребенка; в) обязательное сцеживание молозива (молока) после каждого кормления из той молочной желоэы, из которой сооал.ребенок, а на ночь (после кормления в 24.00) из обеих молочных желез о первых оуток послеродового периода; это распространяется и на женщин, которым детей на кормление не носят; если¡женщина в силу каких-либо причин не может сама сцеживать молоко, это осуществляет средний медицинский персонал; г) женщинам, относящимся к группе высокого риска возникновения ранней гипогалактии, не прошедшим первый этап профилактики и имеющим твердое желание кормить ребенка грудью, назначается о профилактической целью церукал по 10 мг внутрь 3 раза в д$нь до еды о первого по третий день послеродового периода.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Влияние на развитие новорожденного наличия антител класса а в материнском молоке // Тез. докл. I съезда педиатров и акушеров-гинекологов Татарской АССР "Здоровый ребенок: проблемы, поиски, пути решения".- Казань, 1988.- С. 87. (соавт. Зорина P.M., Коннгаева Т.В.).

2. Иммуноглобулины и альбумин молозива, молока и сыворотки крови родильниц // Молекулярные и клеточные аспекты клинической иммунологии,- Москва, 1989.- С. 100-101. (соавт. Зорина Р.М., Конышева Т.В.).

3. Распространенность недостаточной лактации в крупном промышленном городе Сибири // Механизм патологических реакций.-'Новокузнецк, 1991,- С. 249-250;

4. Иммуноглобулины, альбумин и лактоферрин переходного молока при нормальной и недостаточной лактации // Материнство и детство,- 1992.- № 1.- С. 39-40. (соавт. Зорина P.M., Конышева Т. В., Роткина И. Е.).

5. Опыт профилактики ранней гилогалактии // Вопросы анестезиологии, реаниматологии и медицины катастроф.- Ново-кузнцк, 1992,- С. 30-32. (соавт. Роткина И.Е., Каилева В.В., Чопорова И.В., Шибаева Н.М.).

6. Диагностическая ценность определения в плазме крови уровней Фоллитропина ( ФСГ), лютропина (ЛГ) и эстрадиола при ранней гипогалактии // Вопросы анестезиологии, реаниматологии и медицины катастроф,- Новокузнецк, 1992,- С. 32-34. (соавт. Роткина И. К,, Красников Г.Ф., Гресь В.П., Чеченина А. А.).

7. Прогнозирование и профилактика ранней гипогалактип.-

- 23 -