Автореферат и диссертация по медицине (14.00.52) на тему:Социально-гигиенические аспекты инвалидности, медико-социальная экспертиза и реабилитация при болезнях органов дыхания

На правах рукописи

ПЬЯНКОВА ИРИНА ВАЛЕРИЕВНА

СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ИНВАЛИДНОСТИ, МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА И РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ БОЛЕЗНЯХ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

14 00.54 - медико-социальная экспертиза

и медико-социальная реабилитация 14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003177773

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные руководители: Академик РАМН,

Доктор медицинских наук, профессор Пузнн Сергей Никифорович;

Доктор медицинских наук, профессор Рычкова Мальвина Анатольевна

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

Гурьева Ирина Владимировна;

Доктор медицинских наук, профессор Маличенко Светлана Борисовна

Ведущая организация Российская медицинская академия

последипломного образования Росздрава

Защита состоится "_"_2007 г в_часов на

заседании диссертационного Совета Д208 122 01 при Федеральном государственном учреждении «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» (127486, Москва, ул Ивана Сусанина, 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» (127486, Москва, ул Ивана Сусанина, 3)

Автореферат разослан "_"_2007 г

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор

Кузьмишин Л.Е.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

• Актуальность исследования

Болезни органов дыхания в настоящее время являются актуальной клинической и социальной проблемой. Многочисленные исследон а-ния, выполненные в различных странах, показали значительный рост болезней органов дыхания за последние 10 лет (ЭП Бербенцова, 2001; О В. Замятина, 2002, А Г Чучалин с соавт, 2004, М.М. Илыеович, 2005; С.И. Овчаренко, 2006; JI.E. Кузьмишин, М.П. Баньковская, 2006; R.M. Zinkemagel, J Kelly, 1997, С Frank, 2004). По прогнозам специалистов 21 век станет веком легочной патологии из-за резких изменений экологии, и эта группа заболеваний будет делить первые места с патологией сердечно-сосудистой системы и новообразованиями. Хроническая об-структивная болезнь легких (ХОБЛ) занимает 1-ое место (55%) в структуре распространенности болезней органов дыхания, существенно опережая бронхиальную астму (19%) и пневмонию (14%) (Российское респираторное общество, 2004). По данным Министерства здравоохранения и социального развития РФ на 2004г зарегистрировано 2,4 млн. больных ХОБЛ, в 2005г количество больных ХОБЛ достигло 3,5 млн человек (ГНЦ пульмонологии МЗСР РФ). По результатам подсчетов с использованием эпидемиологических маркеров, число больных ХОБЛ в России может быть около 11 млн человек. По данным Всемирной организации здравоохранения, ежедневно в мире от ХОБЛ умирает около 2,2 млн. человек Инвал и-дизация наступает, в среднем, через 10 лет после установки диагноза, что обусловливает необходимость своевременной диагностики, степени тяжести данного заболевания и адекватного лечения Продолжительное гь жизни инвалидов с ХОБЛ, по данным А Н. Кокосова (2002), не превышает в среднем 6 лет, что в 3,5 раза меньше, чем при бронхиальной астме.

Второй по значимости проблемой среди болезней органов дыхания является бронхиальная астма (БА) В настоящее время отмечается рост заболеваемости и инвалидности вследствии БА. Во всем мире этим заболеванием страдают более 100 млн человек, причем увеличилась не только распространенность бронхиальной астмы, которая в настоящее время достигла 5% среди взрослого населения и 10% у детей, но и утяжелилось течение астмы. В России бронхиальной астмой болеют около 7 млн. человек, а учитывается около 1 млн. (в официальную статистшсу Минздрава РФ попадают в основном тяжелые, инвал идизирующие формы заболевания) В США, по данным Национального института здоровья, бронхиальной астмой болеют около 10 млн. человек, но более 80% имеют признаки легкого течения болезни. Заболеваемость бронхиальной

астмой напрямую связана с индустриальным образом жизни В последние десять лет ВОЗ предприняла целый ряд инициатив в разработке глобальной стратегии диа! ностики, лечения и профилактики бронхиальной астмы - Global Initiativ National for Asthma (GINA) Российское общество врачей пульмонологов разработало Национальную программу по борьбе с бронхиальной астмой (середина 90х годов)

До настоящего времени выполнены единичные работы по изучению состояния и динамики первичной инвалидности вследствие болезней органов дыхания в Красноярске (И В Ушаков, 2000), Москве (О В Замятина, 2002), в Ростовской области (А Н Литвинова, 2003), в Рязанской области (М О Пустынкина, 2003)

Несмотря на актуальность проблемы, в Кировской области не изучались социально-гигиенические характеристики контингента инвалидов вследствие болезней органов дыхания

Не разработаны с учетом новой концепции инвалидности клинико-функциональные критерии оценки ограничений жизнедеятельности и критерии медико-социальной экспертизы при болезнях органов дыхания, что затрудняет формирование единого подхода при вынесении медико-социального экспертного решения

Не изучено влияние сопутствующей патологии у больных ХОБЛ на реабилитационный прогноз и ограничение жизнедеятельности

Не сформулированы научно-обоснованные рекомендации по составлению комплексных программ реабилитации инвалидов вследствие болезней органов дыхания, что снижает качество и эффективность реабилитационного процесса у данной категории инвалидов

Не изучена эффективность проведенных реабилитационных мероприятий у инвалидов с болезнями органов дыхания

Все выше указанное определило цель и задачи настоящего исследования

Цель исследования

На основе ранее разработанных новых подходов к медико-социальной экспертизе при болезнях органов дыхания выработать единый подход к проведению медико-социальной экспертизы у больных с заболеваниями органов дыхания

Задачи исследования

1 Изучить динамику первичной инвалидности вследствие болезней органов дыхания в Кировской области

2 Изучить социально- гигиеническую характеристику впервые признанных инвалидов при болезнях органов дыхания в Кировской

области по материалам пульмонологического бюро МСЭ за 20012005 гг

3 Разработать и внедрить в работу бюро МСЭ единый подход к проведению медико-социальной экспертизы при болезнях оргак ов дыхания на основе изучения клинической картины, течения заболеваний, степени выраженности клинико-функциональных последствий

4. Изучить частоту встречаемости сопутствующей патологии у больных и инвалидов вследствие болезней органов дыхания и оценить ее влияние на тяжесть патологии и реабилитационный прогноз.

5. Выявить особенности лечения больных ХОБЛ пожилого возраста при наличии сопутствующей патологии

6 Изучить потребности инвалидов при болезнях органов дыхания в различных видах медико-социальной реабилитации и оценить эффективность реабилитационных мероприятий с помощью показателя «качестважизни» с использованием «Респираторной анкеты больницы Святого Георгия»

Научная новизна

В работе впервые изучена динамика показателей первичной инвалидности вследствие болезней органов дыхания в Кировской области за 2001 -2005 гг., определены социально- гигиенические особенности контингента инвалидов вследствие данной патологии по целому ряду социаль но значимых параметров.

Изучены особенности клинической картины, течения заболевания и степень выраженности клинико-функциональных последствий при болезнях органов дыхания, используемые при решении задач медико-социальной экспертизы.

Разработаны и внедрены в работу общего и специализированного бюро МСЭ единые подходы к проведению медико-социальной экспертизы при болезнях органов дыхания на основе оценки ограничения жизнедеятельности и нуждаемости в мерах медицинской, профессиональной и социальной реабилитации

Впервые изучена частота встречаемости сопутствующей патологии при ХОБЛ и бронхиальной астме и влияние сопутствующей патологии на реабилитационный прогноз.

Выявлены потребности инвалидов при болезнях органов дыхания в различных видах медико-социальной реабилитации и усовершенствованы методы оценки эффективности реабилитационных мероприятий

Практическая значимость

Изучение социально-гигиенической характеристики контингента инвалидов вследствие болезней органов дыхания будет использоваться для разработки комплексных программ по предупреждению и снижению инвалидности вследствие болезней органов дыхания в Кировской области

Разработаны и внедрены в практику клинико-функциональные критерии и определение ограничений жизнедеятельности при болезнях органов дыхания, в том числе у лиц пожилого возраста, что улучшило качество экспертной работы

Выявленные потребности инвалидов в различных видах реабилитации учитываются учреждениями здравоохранения и социальной защиты для планирования и реализации медико-социальной помощи населению

Основные положения, выносимые на защиту

Динамика показателей первичной инвалидности вследствие болезней органов дыхания в Кировской области

Социально-гигиеническая характеристика впервые признанных инвалидов вследствие болезней органов дыхания

Единые подходы к проведению медико-социальной экспертизы и определению ограничений жизнедеятельности при болезнях органов дыхания Влияние сопутствующей патологии при болезнях органов дыхания на тяжесть патологии, реабилитационный прогноз и определение ограничений жизнедеятельности

Потребности инвалидов вследствие болезней органов дыхания в различных видах реабилитации

Оценка эффективности реабилитационных мероприятий и показателя «качества жизни» инвалидов вследствие болезней органов дыхания

Работа прошла апробацию на межотделенческой конференции Федерального государственного учреждения «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» 25 06 07г

Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции в С-Петербурге (2006г.), Кирове (2007г)

По материалам диссертации опубликовано 4 научных работ, в том числе 1 в центральной печати

Объем и структура диссертации

Содержание диссертации изложено на 125 страницах печатного текста, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, литературы В списке литературы указаны 218 отечественных и зарубежных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы цель, задачи, научная новизна и научно-практическая значимость работы, изложены основные положения, выносимые на защиту.

Первая глава посвящена публикациям отечественных и зарубежных авторов, в которых отражена медико-социальная значимость болезней органов дыхания в виду их роста и распространенности и необходимость в проведении различных видов реабилитационных мероприятий Вторая глава посвящена методике и организации исследования Настоящая работа является комплексным социально-гигиеническим клинико-экспертным и экспертно-реабилитационным исследованием Первый этап- социально-гигиенический посвящен анализу показателей первичной инвалидности вследствие болезней органов дыхания в динамике за пять лет (2001-2005 гг).

База исследования - пульмонологическое бюро МСЭ Кировской области. Единица наблюдения - лицо, впервые признанное инвалидом вследствие болезней органов дыхания

Объект исследования - акты освидетельствования инвалидов, учет-но-отчетная форма 7-собес, статистические талоны, статистические сборники Госкомстата РФ, Министерства труда и социального развития РФ, Министерства здравоохранения и социального развития РФ Период наблюдения - 2001-2005 гг

Объем исследования- 81976 впервые признанных инвалидами в Кировской области за период 2001 -2005 гг., из них 1701 инвалидов вследствие болезней органов дыхания

На первом этапе проведен расчет показателей первичной инвалидности при болезнях органов дыхания, проанализирована их динамика за 2001-2005 гг., изучена социально-гигиеническая характеристика контингента впервые признанных инвалидов вследствие болезней органов дыхания по полу, возрасту, группам инвалидности, причинам инвалидности, образовательному уровню, занятости после установления инвалидности, социальному положению

Второй этап - посвящен клинико-функциональному изучению инвалидов при болезнях органов дыхания Исследование выборочное.

Объем выборочной совокупности определялся по формуле Мерко-ва и составил 352 человека.

База исследования - бюро МСЭ и ЖГУ Кировской области. Единица наблюдения - больной, инвалид вследствие болезней органов дыхания.

Объект исследования - акты освидетельствования, амбулаторные карты, выписки из историй болезни.

При проведении клинико-функциональной диагностики использовались клинико-инструментальные методы исследование функции внешнего дыхания с определением ЖЕЛ, ОФВ1, ОФВ1/ФЖЕЛ, МОС, показателя насыщения крови кислородом, исследование мокроты в динамике, электрокардиография, рентгенография органов грудной клетки, при необходимости KT грудной клетки, зхокардиография с допплерографическим исследованием сосудов малого круга кровообращения Из лабораторных методов биохимические исследования крови, в том числе электролиты (калия и натрия), исследование иммунологических показателей крови Методы социальной диагностики методы оценки профессионально-трудового, образовательного, социально-бытового статусов инвалида, методы психологического тестирования

Третий этап исследования - экспертно-реабилитационный проводился с целью определения потребностей инвалидов вследствие болезней органов дыхания в различных видах медико-социальной помощи и формированию комплексных программ реабилитации

База исследования - пульмонологическое бюро МСЭ Кировской области

Единица наблюдения - инвалид (впервые признанный) вследствие болезней органов дыхания.

Число наблюдений - 468 инвалидов вследствие болезней органов дыхания Период наблюдения - 2005 год

Методы исследования статистический, анкетирование, интервьюирование, аналитико-графический, метод экспертных оценок

При реализации всех трех этапов исследования осуществлялась математическая статистическая обработка материалов на ПК с применением программ «Microsoft Excel» и «Microsoft Graß), «SPSS 11,0»

Третья глава посвящена социально-гигиенической характеристике инвалидов вследствие болезней органов дыхания

По данным пульмонологического бюро медико-социальной экспертизы Кировской области за период 2001-2005 гг впервые признано инвалидами 81976 человек, из них 1701 (2,1%) инвалидов вследствие болезней органов дыхания, в том числе 1240 ( 1,5%) инвалидов, проживающих в городской местности и 461 (0,6%) - проживающих в сельской местности Несмотря на рост абсолютного числа инвалидов с БОД, удельный вес их от общего количества ВПИ снизился с 2,7% в 2001 г до 1,9% в 2005 г при t>2,6 (р<0,01) Это, вероятно, связано с увеличением числа

инвалидов с другой патологией (системы кровообращения, онкологией, травмами). Анализ ВПИ с БОД выявил, что к 2003 г. происходит снижение как абсолютного числа, так и удельного веса инвалидов вследствие БОД с 2,7% в 2001 г. до 1,8% в 2003 г., а к 2005г. увеличение до 2,1% гсри 1>2,6 (р<0,01). На протяжении пяти лет наблюдения преобладала перв лч-ная инвалидность у городских жителей (табл.1, рис.1).

Таблиц;» 1

Удельный вес впервые признанных инвалидов в Кировской области вследствие болезней органов дыхания за 2001-2005гг.

Годы ВПИ всего ВПИ вследствие БОД

ВПИ при БОД город село

абс. % абс. % абс. % абс. %

2001 15079 100 402 2,7 309 76,8 93 23,1

2002 14382 100 305 2,1 215 70,1 90 29,5

2003 12966 100 236 1,8 188 79,6 48 20,3

2004 15238 100 290 1,9 210 72,4 80 27,6

2005 24311 100 468 1,9 318 67,9 150 32,1

Всего 81976 100 1701 2,1 1240 73 461 27

■ город □ село

2001 2002 2003 2004 2005

Рис. 1. Динамика доли впервые признанных инвалидов в Кировской области вследствие болезней органов дыхания за 2001-2005гг., в %

Анализ уровня первичной инвалидности при БОД в Кировской области выявил снижение показателя с 2,5 в 2001 г. до 1,9 в 2003 г., затем увеличение до 4,0 к 2005 г. У трудоспособного населения уровень первичной инвалид!юсти снизился с 2001г. до 2005г. с 1,7 до 1,5 соответственно (табл.2, рис 2.).

Таблица 2

Уровень первичной инвалидности вследствие болезней органов дыхания по материалам Кировской области (на 10 тыс. населения)

Годы 2001 2002 2003 2004 2005

Взрослое население 1576042 1232997 1231822 1182066 1179551

Трудоспособное население Кировской области 943692 964325 950740 862693 861454

Уровень первичной инвалидности 2,5 2,5 1,9 2,4 4,0

Впервые признанные (т/с) 158 177 127 107 126

Уровень первичной инвалидности в труд, возрасте 1,7 1,8 1,3 1,2 1,5

ЕЗ уровень перв. инв.при БОД

¡уровень перв. инвал. у тр.нас.

2001 2002 2003 2004 2005

Рис. 2. Уровень первичной инвалидности вследствие болезней органов дыхания по материалам Кировской области (на 10 тыс. населения)

В целом первичная инвалидность при БОД ниже в Кировской области, чем по РФ, но отмечается та же тенденция к снижению с 2001 г. с 3,7 до 3,1 в 2003 г. с последующим увеличением до 4,5 в 2005 г. (р<0,С1). Более низкие показатели первичной инвалидности в Кировской области, вероятно, связаны с более благоприятной экологической обстановкой,1 ем по Росси в целом. В период с 2001г. по 2003г. в Кировской области бь ли закрыты некоторые предприятий химической промышленности. Резьий рост первичной инвалидности, как в Российской Федерации, так и в Кировской области с 2004 года связан с вступлением в силу ФЗ-122 и в связи с этим большой обращаемостью лиц пенсионного возраста в бюро МСЭ для установления группы инвалидности и обеспечения техничес] сими средствами реабилитации (табл.3, рис.3).

Таблица 3

Уровень первичной инвалидности вследствие болезней органов дыха! ия

по Российской Федерации и Кировской области за 2001 -2005 гг.

Впервые Уровень Темп Показатель

Годы признано первичном прироста или нагл я дн оси-

инвалидами инвалидности убыли (в %)

РФ КО РФ КО РФ КО РФ КО

2001 43100 402 3,7 2,7

2002 45000 305 4,0 2,5 +4,4 -24,1 104,5 75,9

2003 35000 236 3,1 1,9 -22.2 -22,6 77,7 77,4

2004 47130" 290 4,1 2,4 +34,6 +22,9 134,6 122,9

2005 59038 468 5,2 4,0 +25,3 +61,3 125,3 161,3

---, , ( ь-

2001 2002 2003 2004 2005

И кировская обл □ РФ

Рис. 3. Уровень первичной инвалидности при БОД в Кировской области

и РФ с 2001 по2005 гг.

Анализ возрастной структуры изучаемого контингента инвалидов проводился по данным учетной формы 7-собес, утвержденной Постановлением Госкомстата РФ № 98 от 3 11 1999 г При этом в первую возрастную группу отнесены инвалиды молодого и среднего возраста женщины в возрасте от 18 до 44 лет, мужчины от 18 до 49 лет включительно, во вторую возрастную группу включены инвалиды трудоспособного среднего и пенсионного возраста женщины от 45 до 54 лет и мужчины от 50 до 59 лет, в третью возрастную группу включены лица пенсионного возраста женщины старше 55 лет, мужчины старше 60 лет

Изучение распределения впервые признанных инвалидов с БОД по возрасту показало, что преобладали лица трудоспособного возраста (от 60% в 2001г до 53,8% в 2003г) (р<0,01), лица же старшей возрастной категории в этот же период составляли соответственно 40% и 46,2% С 2004 г отмечается резкий рост инвалидов пенсионного возраста с 63,1% в 2004 г до 73 % в 2005 г (р<0,01) (табл 4, рис 4)

Таблица 4

Возрастная характеристика впервые признанных инвалидами вследствие болезней органов дыхания

Возрастная 2001 2002 2003 2004 2005

группа абс % абс % абс % абс % абс %

жен

до 44 лет, муж до 49 лет 98 24,4 85 27,9 51 21,6 33 11,4 41 8,8

жен 45 -54,

муж 50-59 143 35,6 92 30,1 76 32,2 74 25,5 85 18,2

лет

жен 55 лет

и более муж 60 лет и более 161 40 128 42 109 46,2 183 63,1 342 73

Всего 402 100 305 100 236 100 290 100 468 100

В связи с тем, что с 2004 г отмечается резкий рост инвалидов пенсионного возраста в Кировской области с (63,1% в 2004 г до 73 % в 2005 г) при проведение медико-социальной экспертизы и разработке комплексных программ реабилитации необходимо учитывать особенности болезней органов дыхания и наличие сопутствующей патологии у пожилых В совокупности с возрастными изменениями органов дыхания

Е11 возраст В 2 возраст □ 3 возраст

2001 2002 2003 2004 2005

Рис. 4. Возрастная характеристика впервые признанных инвалидами вследствие болезней органов дыхания, в %

сопутствующая патология оказывает значимое влияние на клиническую картину, течение, лечение и прогноз. Вследствие этого в разработке индивидуальных программ реабилитации следует учитывать все необходимые мероприятия для профилактики утяжеления групп инвалидности.

Анализ распределения впервые признанных инвалидами по полу в Кировской области, как указано в таблице 5, рис. 5 выявил, что во Есех возрастных группах превалирует удельный вес мужчин за исключением первой возрастной категории с 2002г. по 2004г., когда преобладал удельный вес женщин.

Анализ распределения впервые признанных инвалидов вследствие болезней органов дыхания по нозологическим формам, как еид-но из таблицы 8, показывает, что в период с 2001г. по 2005г. отмечается увеличение удельного веса инвалидов вследствие ХОБЛ 38,6% в 2001г., до 45,9% в 2005г. (р<0,01). Удельный вес ВПИ с бронхиаль -юй астмой снизился с 53,5% в 2001г. до 42,4% в 2005 г. В динамике :¡a 5 лет отмечается увеличение удельного веса прочих болезней (БЭБ, наследственной легочной патологии) с 7,9 % в 2001 г. до 11,1 % в 2005 г., что, вероятно, связано с ростом бронхоэктатической болезни (БЭБ) или установлением диагноза БЭБ при формированием вторичных бронхоэктазов у больных с ХОБЛ (табл.6.).

Таблица 5

Процентное соотношение женщин и мужчин в возрастных группах среди впервые I физнанных инвалидами

Возрастная группа 2001 2002 2003 2004 2005

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

Жен. до 44 лет 48 48,9 43 50,6 29 56,9 18 54,5 19 46,3

Муж. до 49 лет 50 51,1 42 49,4 22 43,1 15 45,5 22 56,7

Всего 98 100 85 100 51 100 33 100 41 100

Жен 45-54 68 47,5 45 48,9 34 44,7 36 48,6 39 45,9

Муж 50-59 75 52,4 47 51,1 42 55,3 38 51,4 46 54,1

Всего 143 100 92 100 76 100 74 100 85 100

Жен старше 55 79 49,1 61 47,6 54 49,5 82 44,8 153 44,7

Муж. старше 60 82 50.9 67 52.4 55 50,5 101 55,2 189 55,3

Всего 161 100 128 100 109 100 183 100 342 100

Всего жен. 195 48,5 149 48.8 117 49,6 136 47 211 45,1

Всего муж 207 51,5 156 51,2 119 50,4 154 53 257 54,9

Итого 402 100 305 100 236 100 290 100 468 100

-1---1-1-)............ ■——т

2001 2002 2003 2004 2005

Рис. 5. Соотношение женщин и мужчин в возрастных группах среди впервые признанных инвалидами, в %

Таблица 6

Распределение впервые признанных инвалидами при болезнях органов дыхания по нозологическим формам

Нозологи- 2001 2002 2003 2004 2005

ческая форма абс % абс % абс % абс % абс %

Бронхиальная астма 215 53,5 146 47,8 112 47,5 131 45,2 201 42,4

ХОБЛ 155 38 6 131 42,5 101 42,8 134 46,2 215 45,9

Прочие БОД БЭБ, наследст- 32 7,9 28 9,2 23 9,7 25 8,6 52 11,1

венная

патология

Всего 402 100 305 100 236 100 290 100 468 100

Среди трудоспособного возраста преобладает удельный вес инвалидов вследствие БА В динамике за 5 лет удельный вес инвалидов вследствие БА увеличился с 49,4% в 2001г до 54,3% в 2003г с постепенным снижением к 2005г до 42,3% (р<0,01) Удельный вес инвалидов вследствие ХОБЛ к 2003г снизился до 38,6% по сравнению с 45,6% в 2001 г, затем значительно увеличился к 2005 г до 52,4% (р<0,01) (табл 7, рис 6).

Таблица 7

Распределение впервые признанных инвалидами в трудоспособном возрасте вследствие болезней органов дыхания по нозологическим формам

Нозологическая форма 2001 2002 2003 2004 2005

абс % абс % абс % абс % абс %

Бр астма 78 49,4 86 48,6 69 54,3 52 48,6 54 42,3

ХОБЛ 72 45,6 84 47,5 49 38 6 49 45 8 66 52,4

Прочие 8 5,1 7 3,9 9 7,1 6 56 8 63

Всего 158 100 177 100 127 100 107 100 126 100

Анализ распределения впервые признанных инвалидов по группам показывает, что с 2001 г отмечается значительный рост уровня первой группы инвалидности с 2,9% до 5,9% в 2003г (р<0,05) с постепенным с да-жением до 3,4% в 2005 г (р<0,01), вероятно, за счет улучшения диагностики, качества лечения, эффективных реабилитационных мероприятии Показатель второй группы увеличился с 44,3% в 2001 г до 51,3% в 2005 г,

2001 2002 2003 2004 2005

Рис. 6. Распределение впервые признанных инвалидами в трудоспособном возрасте вследствие болезней органов дыхания по нозологическим формам, в % а уровень третьей группы инвалидности с 52,7% в 2001 г. снизился до 45,3% к 2005 г. (р<0,01) (табл.8).

Таблица 8

Распределение впервые признанных инвалидами вследствие болезней органов дыхания по группам инвалидности

Группа 200] 2002 2003 2004 2005

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

Первая 12 2,9 10 3,3 14 5,9 12 4,2 16 3,4

Вторая 178 44,3 146 47,8 115 48,7 ¡36 46,9 240 51,3

Третья 212 52,7 149 48,8 107 45,3 142 48,9 212 45.3

Всего 402 100 305 100 236 100 290 100 468 100

Распределение инвалидов вследствие болезней органов дыхания пс причинам инвалидности выявило следующие закономерности: на протяжении пяти лет преобладание причины «общее заболевание» - 97,2%, на втором месте «инвалидность с детства» - 2,4%, затем «заболевание полученное в период военной службы» - 0,2% (табл.9).

Таблица 9

Распределение инвалидов вследствие болезней органов дыхания по причинам инвалидности в %

'Причина инвалидности 2001 2002 2003 2004 2005

Общее заболевание 97,2 97,4 97,0 97,1 97,2

Инвалидность с детства 1,9 2,5 2,4 2,3 2,1

Заболевание получено в период военной службы 0,7 0,5 0,4 0,5 0,5

Профессиональное заболевание 0,2 0,1 0,2 0,1 0,2

Всего 100 100 100 ^00 100

Анализ распределения по уровню образования показал, что в дияа-мике за пять лет произошло снижение удельного веса инвалидов с высшим образованием с 20,4% в 2001г до 12,5% в 2005г, а удельный вес инвалидов с начальным и средним профессиональным образованием увеличился с 22,8% до 28,8% и 18,2% до 19,4% соответственно (табл 10)

Таблица 10

Распределение инвалидов вследствие болезней органов дыхания

по уровню образования

Уровень образования Количество инвалидов (%)

2001 2002 2003 2004 2005

Неполное среднее 15,4 14,9 13,6 14,8 13,9

Общее среднее (полное) 23,2 22,4 25,4 26,0 25/

Начальное профессиональное 22,8 24,6 26,0 25,8 28,8

Среднее профессиональное 18,2 19,8 17,4 18,2 19/

Высшее профессиональное 20,4 18,3 17,6 15,2 12,5

Итого 100% 100% 100% 100% 100%

Изучение социальной характеристики контингента впервые признгш-ных инвалидами вследствие болезней органов дыхания показало, что более половины (58,9%) составляли рабочие, служащие (19,7%), не рабо тающие пенсионеры - 20,6%, бывшие военнослужащие - 0,8%

Итак, проведенное изучение социально-гигиенических особенностей первичной инвалидности вследствие болезней органов дыхания в Кировской области показало, что в данной административной территории отмечается тенденция к увеличению численности данной категории инвалидов в последние годы, преобладание мужчин, увеличение лиц пенсионного возраста в динамике за пять лет, увеличение удельного веса инвалидов П грзтг-пы, имеющих в большинстве причину инвалидности «общее заболевание» Выявленные социально-гигиенические особенности контингента впервые признанных инвалидами вследствие болезней органов дыхания являются информационной базой для разработки индивидуальных программ реабилитации и предупреждения утяжеления групп инвалидности.

Четвертая глава посвящена особенностям проведения медико-социальной экспертизе при болезнях органов дыхания

Для разработки единого подхода к проведению медико-социальной экспертизы были изучены характеристики клинической картины, функциональных нарушений и ограничений жизнедеятельности у 352 больных и инвалидов с болезнями органов дыхания с различной степенью тяжести

течения, в том числе больных бронхиальной астмой (163 человека), хронической обструктивной болезнью легких (189 человек)

Среди больных и инвалидов вследствие бронхиальной астмы преобладали женщины (72,5%), меньшую долю составляли мужчины (27,5%) По возрастному составу больные и инвалиды вследствие бронхиальной астмы распределялись следующим образом до 30 лет-15,9%, от 31 до 44 лет - 17,2%, от 45 до 54 лет -34,2%, от 55 до 60 лет -19,8%, свыше 60 лет -12,9%.

Умеренные нарушения функции дыхания. ДНI, ДН-1-П ст, определялись у 63,3% больных бронхиальной астмой, приводили к ограничению способности к трудовой деятельности I ст, способности к самостоятельному передвижению I ст, способности к обучению I ст и установлению третьей группы инвалидности

Выраженные нарушения функции дыхания ДН П ст, ДН П-Ш ст, наличие легочного сердца с ХСН 2А ст отмечались у 28,7% больных, приводили к ограничению способности к трудовой деятельности II степени, способности к самообслуживанию II степени, способности к самостоятельному передвижению Б степени, способности к обучению П степени и установлению второй группы инвалидности

Значительно выраженные нарушения дыхания. ДН Ш ст, наличие декомпенсированного легочного сердца, сопутствующей сердечно-сосудистой патологии отмечались у 8% больных, приводили к ограничениям жизнедеятельности способности к самообслуживанию Ш степени, способности к самостоятельному передвижению Щ степени, ограничение способности к труду П1 степени и установлению первой группы инвалидности или второй с ограничением способности к трудовой деятельности третьей степени

Инвалидность 3 группы устанавливается больным БА легкого и средней тяжести течения с ДН 1 и 1 -2 ст, работающим в противопоказанных видах и условиях труда и нуждающимся в рациональном трудоустройстве (снижение квалификации или уменьшение производственной деятельности)

Другой не менее представительной группой являлись больные и инвалиды, страдающих ХОБЛ (189 человека)

Среди обследованных лиц с установленным диагнозом определялось превалирование мужчин (83,2%), женщины составляли (16,8%) При этом количество больных и инвалидов, страдающих ХОБЛ в возрасте до 30 лет - 4,9%, от 30 до 40 лет составляло 12,4%, в возрасте 40-59 лет -67,2%, в возрасте 60-69 лет - 16,5%

Третья группа инвалидности устанавливалась при легком или средней тяжести течения ХОБЛ с умеренным нарушениям функции дыхания ДН1, ДН1-11 ст, (41,6%), которое приводило к ограничению способности к трудовой деятельности I, самостоятельному передвижению I степени, способности к обучению I степени

Вторая группа инвалидности устанавливалась при тяжелом или средней тяжести течения ХОБЛ с выраженным нарушением функции дыхания ДН П ст, ДН П-Щ ст, наличием легочного сердца с ХСН 2А ст или Ш- IV ФК (52,2%), которое приводило к ограничению способности к труд о е ой деятельности Б степени, самостоятельному передвижению П степени, способности к самообслуживанию II степени, к обучению П степени

Первая группа инвалидности устанавливалась при тяжелом прогр зс-сирующем течении ХОБЛ с значительно выраженным нарушением фикции дыхания ДН Ш ст, декомпенсированным легочным сердцем СН-IV ФК (6,2% больных), которые приводами к ограничению способности к самообслуживанию Ш степени, способности к самостоятельному передвижению Ш степени, к трудовой деятельности третьей степени

Таким образом, основными медико-социальными последствиями при заболеваниях органов дыхания являются нарушения функции дыхания и кровообращения, приводящие в зависимости от их выраженности к различной степени ограничений основных категорий жизнедеятельности способности к трудовой деятельности, самообслуживанию, к самостоятельному передвижению, к обучению, которые необходимо компенсировать в ходе проведения реабилитационных мероприятий

Пятая глава посвящена изучению особенности болезней органов дыхания у больных пожилого возраста, влиянию сопутствующей патологии при ХОБЛ на реабилитационный прогноз и ограничение жизнедеятельности, особенностям лечения ХОБЛ у пожилых

Современные демографические процессы, имеющие устойчивую тенденцию к постепенному старению населения планеты, а также высокая степень урбанизации с ухудшающейся экологической обстановкой, увеличивают число пожилых лиц с заболеваниями органов дыхания в сочетай т с другой патологией, в первую очередь сердечно-сосудистой Большинство клинико-эпидемиологических исследований свидетельствует о том, что в пожилом и старческом возрасте происходит "накопление болезней", после 60 лет почти у каждого человека наблюдается 4-6 заболеваний, а с каяк-дым последующим десятилетием их число увеличивается Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), чаще встречающаяся у лиц стерших возрастных групп формируется на фоне длительного, на протяжении

десятилетий воздействия на дыхательные пути факторов риска табакокурение, ксилобиотики, атмосферные поллютанты и другие

Для выявления частоты встречаемости сопутствующей патологии при ХОБЛ было выявлено, что чаще всего у пожилых пациентов отмечается сочетание ХОБЛ с артериальной гипертонией (АГ) - до 36,5% (49 человек) II стадия АГ была выявлена у 75,5% (37 человек), Ш стадия у 24,5% (12 человек) Это связано, в частности, с общими для ХОБЛ и АГ факторами риска (курение, избыточная масса тела, недостаточная физическая активность и др ), а также с широким распространением АГ и ИБС среди пациентов старше 55-60 лет - 79,6 % Второе место после АГ среди сопутствующей патологии занимает ишемическая болезнь сердца (ИБС) (9,7 % - 13 человек). У больных пожилого возраста не столь редким (до 2,2 %) является сочетание ХОБЛ с поражением артерий нижних конечностей, сопровождающихся клиническими симптомами "перемежающейся хромоты" Это, отчасти, может объясняться наличием общего ведущего фактора риска - курения Метаболический синдром, как сопутствующая патология, выявлен у 2,9% (4 человека), заболевания ге-патобиллиарной системы и ЖКТ -1,2%, мочеполовой системы - 0,3%.

При изучении частоты встречаемости сопутствующей патологии при БА первое место занимает отмечается сочетание БА с артериальной гипертензией Б ст. - 76%, второе ИБС - 10,5%, далее сахарный диабет - 7,3%, атеросклероз сосудов нижних конечностей - 6,2%

Высокая распространенность сопутствующих хронических заболеваний у пожилых больных ХОБЛ влияет на диагностику, характер течения, лечение, прогноз заболевания, объем проводимых реабилитационных мероприятий, эффективность их Для оценки влияния сопутствующей патологии на течение заболевания, реабилитационный прогноз, реабилитационный потенциал и ограничение основных категорий жизнедеятельности были проанализированы истории болезни у больных ХОБЛ с сопутствующей патологией и у группы больных без наличия сопутствующей патологии

В исследуемой группе у 8% больных ХОБЛ с ИБС и АГ была установлена первая группа инвалидности вследствие резко выраженных нарушений функции дыхания и кровообращения (ДН Ш, ХСН Ш ст IV ФК), неблагоприятного клинического прогноза и низкого реабилитационного потенциала, приводящих к ограничению основных категорий жизнедеятельности третьей степени в передвижении, самообслуживании, общении

У 82% больных ХОБЛ с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией отмечались выраженные функциональные нарушения системы дыхания и кровообращения (ДН П-Ш, ХСН 2Б, Ш ФК), которые, учитывая, не-

благоприятный клинический прогноз и низкий реабилитационный потенциал приводили к ограничению основных категорий жизнедеятельности второй степени в передвижении, самообслуживании, трудовой деятельности

У 10% больных ХОБЛ с наличием сердечно-сосудистой патопо-гии с ДН 1-И ст, ХСН ПА Б ФК умеренные функциональные нарушения системы дыхания и кровообращения приводили к ограничению основных категорий жизнедеятельности первой степени и установлению третьей группы инвалидности

В другой группе больных ХОБЛ без сопутствующей патологии 12 человек (11%) превалировали мужчины преимущественно молодого и среднего возраста Клиническая картина ХОБЛ соответствовала легкому и средней степени тяжести течению ХОБЛ дыхательной недостаточностью I ст, 1-П ст, у некоторых больных имелось хроническое легочное сердце с ХСН 1-П А ст Большинство больных являлись инвалидами третьей группы с ограничением основных категорий жизнедеятельности первой степени передвижение - 1 ст, самообслуживание - 1ст, трудоеой деятельности - 1 ст, общение - 1 ст

Таким образом, хроническую обструктивную болезнь легких мсж-но отнести к болезням зрелого и пожилого возраста, а наличие сопутствующей патологии утяжеляет течение ХОБЛ, способствует нарастанию дыхательной недостаточности и быстрой декомпенсации ХЛС

Лечение больных ХОБЛ пожилого возраста с наличием сопутствующей патологии имеет ряд особенностей Препаратами первого ряда в лечении бронхообструктивного синдромау пожилых являются антиходи-нергические средства, в частности ипратропия бромид (ИД)

Препаратами из группы р2-агонистов„ применяемыми для лечения ХОБЛ, являются короткодействующие сальбутамол. фенотерол и тербу-талин и длительнодействующие сальметерол и формотерол.

Метилксантины или теофиллины являлись препаратами выбора для устранения бронхоспазма на протяжении последнего полувека, несмотря на их относительно небольшой бронхолитический эффект', широкий спектр взаимодействия с другими лекарственными препаратами, узкий терапевтический диапазон и большое количество побочных реакций

Развитию обострений ХОБЛ и прогрессированию бронхиальной обструкции способствуют нарушения мукоцилиарного клиренса и реологии бронхиальной слизи Применение муколитиков и мукорегуляторов является одним из звеньев патогенетической терапии обострений ХОБЛ

При тяжелых обострениях ХОБЛ иногда приходится прибегать к назначению глюкокортикостероидов, которые применяются ингаляционно

в виде, пероралыю и внутривенно Доза должна подбираться индивидуально с учетом ответа на проводимую бронхолитическую терапию и наличия противопоказаний к применению стероидов

Основное значение для лечения имеют антимикробные препараты групп (3-лактамов, макролидов, фторхинолонов и цефалоспоринов П-Ш поколения При выборе антибиотика для лечения пожилых необходимо учитывать ряд факторов, наиболее важными из которых, являются следующие прием других медикаментов для лечения фоновой патологии, влияющих на фармакокинетику антибиотика, пути элиминации антимикробного препарата В последнее время появились сообщения о положительном опыте применения иммуномодуляторов для профилактики и лечения обострений ХОБЛ, однако эта проблема требует дальнейшего изучения.

Лечение сопутствующей патологии у пожилых больных с ХОБЛ требует учитывать влияние применяемых препаратов на легочную функцию Нередко лечение больных ХОБЛ, протекающей на фоне полиморбидности, затруднено из-за необходимости одновременного назначения препаратов различных групп и их неизбежного фармакологического взаимодействия

Многоплановый подход и постоянное клиническое наблюдение за больным позволяют добиться контроля над течением болезни, улучшения качества и увеличения продолжительности жизни, а также снижения смертности у пожилых больных ХОБЛ Лечение больных ХОБЛ с сопутствующей патологией требует комбинированной терапии с учетом фармакологических особенностей препаратов, развития возможных побочных эффектов Шестая глава посвящена изучению потребностей инвалидов в различных видах реабилитации Нами была изучена группа, больных, состоящей из 468 инвалидов с БОД Всего составлено 468 ИПР (100%) Рекомендовано диспансерное наблюдение в 100% случаев, стационарное лечение у инвалидов первой группы 100%, второй - 89%, третьей - 78% Дано рекомендаций по санаторно-курортному лечению 34% инвалидам второй группы и 79% инвалидам третьей группы. В психотерапевтической коррекции нуждались 14% инвалидов первой группы, 36% второй и 68% третьей В большинстве случаев в психологической помощи нуждались инвалиды с БА

В мерах профессиональной реабилитации таких как, профессиональная ориентация нуждались 11 % инвалидов третьей, 29% инвалидов второй группы Профессиональное обучение рекомендовано 13% инвалидам второй и 24% третьей группы Потребность в рациональном трудоустройстве выявлена у 76% инвалидов третьей группы в обычных производственных условиях Инвалидам второй группы в 29% случаев рекомендован труд в специально созданных условиях

В ходе исследования изучена также потребность инвалидов вследствие БОД в различных видах социальной помощи В постоянном постороннем уходе нуждались 98% инвалидов первой группы В технических средствах реабилитации нуждались все инвалиды первой группы, 67% второй и 69% третьей группы

Социально-психологическая помощь оказана 100% инвалидам первой, 88% второй и 69% третьей группы Социально-правовая помощь в виде юридических консультаций 12% инвалидам первой, 28% второй и 89% третьей группы Разъяснения по вопросам реализации льгот даны 98% инвалидам первой, 76% второй и 89% третьей группы

Таким образом, инвалиды вследствие болезней органов дыхания имеют дифференцированную потребность в различных видах реабилитации, знание которых необходимо для оказания адресной социальной помощи и разработки комплексных программ реабилитации этой категории инвалидов

Эффективность реабилитационных мероприятий инвалидов вследствие болезней органов дыхания можно оценить по показателю «качества жизни» больных, которое определяется особенностями жизнедгя-тельности больного, степенью выраженности респираторных симптомов, объемом функциональных ограничений, субъективными психофизиологическими оценками клинического состояния и ухудшается по мере усугубления тяжести заболевания

С целью определения качества жизни была исследована гругопа инвалидов с ХОБЛ (134 человека, мужчины, средний возраст 54,6±4,8 л зт) до и после проведения реабилитационных мероприятий

Оценка производилась по четырем основным компонентам ан<е-ты Symptoms (симптомы заболевания), Activity (физическая активность больного), Impacts (повседневная деятельность больного) и Total (общий показатель качества жизни больного)

Полученные данные свидетельствуют о том, что в исследуемой группе больных ХОБЛ уровень качества жизни по всем основным оцениваемым компонентам опросника St. George's Respiratory Questionnaire симптомы, физическая активность, повседневная деятельность и общий показатель, оказался выше по сравнению со значениями до проведения реабилитационных мероприятий (табл 11 )

Внедрение методики оценки качества жизни с помощью подобн ых анкет в практическую деятельность бюро медико-социальной экспертизы позволит более точно оценить эффективность ИПР у больных ХОЕЛ, что приведет к улучшению качества экспертной работы

Таблица 11

Показатели качества жизни в исследуемой группе больных ХОБЛ до и после проведения программы реабилитации

Оцениваемые компоненты качества жизни Показатели качества жизни у больных ХОБЛ до реабилитации Показатели качества жизни у больных ХОБЛ после реабилитации Р*

(п= 134)

Симптомы 78,2±1,2% 62,5±1,1% р<0,001

Физическая активность 69,0±1,5% 63,1±1,2% р<0,001

Повседневная деятельность 80,3±0,9% 72,0±1,2% р<0,001

Общий показатель качества жизни 73,7±1,1% 64,2±1,2% р<0,001

* - Для оценки достоверности использовался критерий Стьюдента

Нами с целью оценки эффективности проведенных реабилитационных мероприятий были проанализированы показатели полной, частичной и суммарной реабилитации у инвалидов с ХОБЛ и БА за 2005 г. Показатели полной, частичной и суммарной реабилитации у больных с ХОБЛ ниже, чем у больных с БА, что связано с более неблагоприятным прогнозом ХОБЛ, возникновением заболевания в большинстве случаев у лиц пожилого возраста, возникновением осложнений, таких как хроническое легочное сердце с недостаточностью кровообращения, прогрессированием дыхательной недостаточности, наличием сопутствующей патологии

С целью изучения реализации ИПР по полноте выполнения проведена оценка результатов за 2004 г Из 1446 рекомендованных видов реабилитационных мероприятий не выполнено 180, что составляет 12,5%, из-за отказа инвалида, отказа предприятий или организаций в выполнении рекомендаций, отсутствия финансирования и других причин. Из рекомендованных мероприятий по медицинской реабилитации выполнено 96%, психологической- 81%, социальной - 100%, по профессиональному обучению - 69,8%, трудоустройству - 60,8% Анализ реализации ИПР по полноте выполнения позволит улучшить качество экспертно-реабилитационной работы

выводы

1 Показатели первичной инвалидности при БОД по Кировской области ниже, чем по Российской Федерации В динамике в области отмечается та же тенденция к снижению с 2001т по 2003г с последующим увеличением к2005г

2 Проведенное изучение социально-гигиенических особенностей первичной инвалидности вследствие болезней органов дыхания в Кировской области показало, наличие тенденции в последние годы кувеличешпо численности ВПИ, преобладание мужчин, увеличение лиц пенсионного возраста в динамике за пять лет, увеличение удельного веса инвалидов П гр\т1-пы, имеющих в большинстве причину инвалидности «общее заболевание»

3 Разработан единый подход к проведению медико-социальной экспертизы при БОД между бюро общего и специализированного профиля на основе изучения клинико-функциональных показателей и оценки ограничений жизнедеятельности В ходе проведения медико-социальной экспертизы больных с БА выявлено преобладание третьей группы инвалидности (66,3%) преимущественно у женщин молодого и среднего возраста, вторая и первая группы - 28,7% и 5% соответственно установлены больным с выраженными функциональными нарушениями системы дыхания и кровообращения и наличием сопутствующей патологии, преимущественно сердечно-сосудистой системы У больных с ХОБЛ превалирует вторая группа инвалидности (52,2%), преимущественно у мужчин среднего и пожилого возраста, третья и первая - 41,6% и 6,2% соответственно

4 При изучении частоты встречаемости сопутствующей патологии при БОД выявлено, что первое место занимает артериальная гипертония - 36,5% На втором месте ишемическая болезнь сердца - 9,7% Среди сопутствующей патологии также встречаются заболевания гепа-тобиллиарной системы и ЖКТ - 1,2%, метаболический синдром - 2,9%, заболевания мочеполовой системы - 0,3% У пожилых возможно сочетание ХОБЛ с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей - 2,2% У большинства больных с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы имелись ограничения основных категорий жиз-недеят ельности второй степени и установлена вторая группа инвалида ости Сопутствующая патология при БОД утяжеляет течение и прогноз заболевания, что необходимо учитывать при оценке реабилитационного потенциала и прогноза и вынесении экспертного решения

5 Выявлены особенности лечения больных ХОБЛ пожилого возраста при наличии сопутствующей патологии Лечение больных ХОБЛ, протекающей на фоне полиморбидности, затруднено из-за необходимости од-

новременного назначения препаратов различных групп и их неизбежного фармакологического взаимодействия. Многоплановый подход и постоянное клиническое наблюдение за больным позволяют добиться контроля над течением болезни, улучшения качества и увеличения продолжительности жизни, а также снижения смертности у пожилых больных ХОБЛ

6. Инвалиды вследствие болезней органов дыхания имеют дифференцированную потребность в различных видах реабилитации, знание которых необходимо для оказания адресной социальной помощи и разработки комплексных программ реабилитации этой категории инвалидов Выявлено, что в исследуемой группе, состоящей из 468 инвалидов с БОД, всего составлено 468 ИПР (100%) Рекомендовано диспансерное наблюдение в 100% случаев, стационарное лечение инвалидам I группы -100%, П - 89%, Ш - 78% Дано рекомендаций по санаторно-курортному лечению 34% инвалидам II и 79% инвалидам Ш группы. В психотерапевтической коррекции нуждались 14% инвалидов 1,36% инвалидов П и 68% Ш группы В профессиональной ориентации нуждались 11% инвалидов П и 29% инвалидов Ш группы Профессиональное обучение рекомендовано 13% инвалидам П и 24% Ш группы. Потребность в рациональном трудоустройстве выявлена у 76% инвалидов Ш группы в обычных производственных условиях. Инвалидам П группы в 29% случаев рекомендован труд в специально созданных условиях.

В социальной помощи, такой как постоянный посторонний уход, нуждались 98% инвалидов I группы В технических средствах реабилитации нуждались все инвалиды I группы, 67% инвалидов П и 69% Ш группы Социально-психологическая помощь оказана 100% инвалидам 1,88% П и 69% Ш группы Социально-правовая помощь в виде юридических консультаций рекомендована 12% инвалидам I, 28% инвалидам П и 89% Ш группы Разъяснения по вопросам реализации льгот даны 98% инвалидам I, 76% -Пи 89% - Ш группы.

7. Оценка эффективности реабилитационных мероприятий инвалидов вследствие болезней органов дыхания проведена по показателям полной, частичной и суммарной реабилитации Выявлено, что показатель полной и частичной реабилитации при Б А составляет 19% и 13%, а при ХОБЛ 4% и 11% соответственно

Д ля оценки эффективности реабилитационных мероприятий у инвалидов с ХОБЛ с использованием «Респираторной анкеты больницы Св. Георгия», рекомендованной GOLD 2006, был вычислен показатель «качества жизни» больных до и после проведения реабилитации Полученные данные свидетельствуют о том, что в исследуемой группе уровень

качества жизни по всем основньм компонентам опросника оказался вы еле по сравнению со значениями до проведения реабилитационных мероприятий Внедрение методики оценки качества жизни с помощью подобных анкет в практическую деятельность бюро медико-социальной экспертизы позволит более точно оценить состояние здоровья, эффективность лечебных и реабилитационных программ у больных ХОБЛ, что приведет к улучшению качества экспертной работы

8 При изучении реализации ИПР по полноте выполнения выявлено, что из 1446 рекомендованных видов реабилитационных мероприятий не выполнено 180, что составляет 12,5%, из-за отказа инвалида, отказа предприятий или организаций в выполнении рекомендаций, отсутствия финансирования и других причин

Из рекомендованных мероприятий по медицинской реабилитации выполнено - 96%, психологической -81%, социальной -100%, по профессиональному обучению - 69,8%, трудоустройству - 60,8%

Анализ реализации ИПР по полноте выполнения позволяет совершенствовать комплексные виды реабилитации для достижения основной цели медико-социальной реабилитации-восстановления социального статуса инвалида, достижения им материальной независимости и его социальной адаптации

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Результаты изучения первичной инвалидности и социально-гигиенических характеристик инвалидов вследствие болезней органов дыхания в Кировской области по целому ряду социально значимых параметров является информацией для разработки органами здравоохранения и социальной защиты комплексных мер по профилактике инвалидности, совершенствованию реабилитации и оказанию социальной помощи данной категории инвалидов

2. Единый подход к медико-социальной экспертизе и реабилитации инвалидов при болезнях органов дыхания необходимо шире внедрять в работу бюро МСЭ с целью повышения качества экспертно- реабилитационной помощи.

3. Наличие сопутствующей патологии при болезнях органов дыхания будет учтено при проведении медико-социальной экспертизы и разработке индивидуальных программ реабилитации.

4. Полученные данные о структуре потребности инвалидов с БОД в различных видах реабилитации следует использовать в качестве информационной базы для разработки целевых программ медико-социальной реабилитации инвалидов Кировской области, планирования и оказания адресной медико-социальной помощи.

5. Комплексные программы медико-социальной реабилитации инвалидов с болезнями органов дыхания рекомендуется шире внедрять в работу бюро МСЭ, реабилитационных учреждений, что позволит повысить качество и эффективность реабилитации больных и инвалидов с патологией органов дыхания

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Пьянкова И В Медико-социальная экспертиза при болезнях органов дыхания // Ж-л «Медико-социальная экспертиза и реабилитация» - М - Медицина - 2007 - №3 - С 23-24

2. Пьянкова И В , Пьянков В А Тезисы «Дисфункция правого желудочка у больных с хронической обструкгивной болезнью легких» // Научная конференция Е1ЖОЕСНО - 2006

3 Пьянкова И В Тезисы «Роль специалиста по социальной работе в бюро медико-социальной экспертизы» // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Перспективы развития и актуальные проблемы социальной работы в условиях модернизации российского общества» — Киров - 2007 - С 154-156

4. Пьянкова И В , Пузин С Н, Рычкова М А, Чикинова Л '4, Исмаилова М 3 , Мухамедгалиева Е Д Болезни органов дыхания у лиц пожилого возраста Медико-социальная экспертиза и реабилитация // Учебное пособие // Российская медицинская академия последипломного образования - М - 2006 - С 84

Актуальность проблемы.

Болезни органов дыхания в настоящее время являются актуальной клинической, и социальной проблемой. Многочисленные исследования, выполненные в различных странах, показали значительный рост болезней органов дыхания за последние 10 лет (Э.П. Бербенцова, 2001; О.В. Замятина, 2002; А.Г. Чучалин с соавт., 2004; М.М. Илькович, 2005; С.И. Овчаренко, 2006; JI.E. Кузьмишин, М.П. Баньковская, 2006; R.M. Zinkernagel, J Kelly, 1997; С Frank, 2004). По прогнозам специалистов 21 век станет веком легочной патологии из-за резких изменений экологии, и эта группа заболеваний будет делить первые места с патологией сердечнососудистой системы и новообразованиями. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) занимает 1-ое место (55%) в структуре распространенности болезней органов дыхания, существенно опережая бронхиальную астму (19%) и пневмонию (14%) (Российское респираторное общество, 2004 год). По данным Министерства здравоохранения и социального развития РФ на 2004г. зарегистрировано 2,4 млн. больных ХОБЛ, в 2005г. количество больных ХОБЛ достигло 3,5 млн. человек (ГНЦ пульмонологии МЗСР РФ). По результатам подсчетов с использованием эпидемиологических маркеров, число больных ХОБЛ в России может быть около 11 млн. человек. По данным Всемирной организации здравоохранения, ежедневно в мире от ХОБЛ умирает около 2,2 млн. человек. Инвалидизация наступает, в среднем, через 10 лет после установки диагноза, что обусловливает необходимость своевременной диагностики, степени тяжести данного заболевания и адекватного лечения. Продолжительность жизни инвалидов с ХОБЛ, по данным А.Н. Кокосова

2002г.), не превышает в среднем 6 лет, что в 3,5 раза меньше, чем при бронхиальной астме.

Второй по значимости проблемой среди болезней органов дыхания является бронхиальная астма (БА). В настоящее время отмечается рост заболеваемости и инвалидности вследствие БА. Во всем мире этим заболеванием страдают более 100 млн. человек, причем увеличилась не только распространенность бронхиальной астмы, которая в настоящее время достигла 5% среди взрослого населения и 10% у детей, но и утяжелилось течение астмы. В России бронхиальной астмой болеют около 7 млн. человек, а учитывается около 1 млн. (в официальную статистику Минздрава РФ попадают в основном тяжелые, инвалидизирующие формы заболевания) (8). В США, по данным Национального института здоровья, бронхиальной астмой болеют около 10 млн. человек, но более 80%. имеют признаки легкого течения болезни. Заболеваемость бронхиальной астмой напрямую связана с индустриальным образом жизни. В последние десять лет ВОЗ предприняла целый ряд инициатив в разработке глобальной стратегии диагностики, лечения и профилактики бронхиальной астмы -Global National Initiativ for Asthma (GINA). Российское общество врачей пульмонологов разработало Национальную программу по борьбе с бронхиальной астмой (середина 90х годов).

Несмотря на актуальность проблемы, в Кировской области не изучались социально- гигиенические характеристики контингента инвалидов вследствие болезней органов дыхания.

Не разработаны с учетом новой концепции инвалидности клинико-функциональные критерии оценки ограничений жизнедеятельности и критерии медико-социальной экспертизы при болезнях органов дыхания, что затрудняет формирование единого подхода при вынесении медико-социального экспертного решения.

Не изучено влияние сопутствующей патологии у больных ХОБЛ на реабилитационный прогноз и ограничение жизнедеятельности.

Не сформулированы научно-обоснованные рекомендации по составлению комплексных программ реабилитации инвалидов вследствие болезней органов дыхания, что снижает качество и эффективность реабилитационного процесса у данной категории инвалидов.

Не изучена эффективность проведенных реабилитационных мероприятий у инвалидов с болезнями органов дыхания.

Все выше указанное определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования:

На основе ранее разработанных новых подходов к медико-социальной экспертизе при болезнях органов дыхания выработать единый подход к проведению медико-социальной экспертизы у больных с заболеваниями органов дыхания.

Задачи исследования:

1. Изучить динамику первичной инвалидности вследствие болезней органов дыхания в Кировской области.

2. Изучить социально- гигиеническую характеристику впервые признанных инвалидов при болезнях органов дыхания в Кировской области по материалам пульмонологического бюро МСЭ за 20012005 гг.

3. Разработать и внедрить в работу бюро МСЭ единый подход к проведению медико-социальной экспертизы при болезнях органов дыхания на основе изучения клинической картины, течения заболеваний, степени выраженности клинико-функциональных последствий.

4. Изучить частоту встречаемости сопутствующей патологии у больных и инвалидов вследствие болезней органов дыхания и оценить ее влияние на тяжесть патологии и реабилитационный прогноз.

5. Выявить особенности лечения больных ХОБЛ пожилого возраста при наличии сопутствующей патологии.

6. Изучить потребности инвалидов при болезнях органов дыхания в различных видах медико-социальной реабилитации и оценить эффективность реабилитационных мероприятий с помощью показателя «качества жизни» с использованием «Респираторной анкеты больницы Святого Георгия».

Научная новизна:

В работе впервые изучена динамика показателей первичной инвалидности вследствие болезней органов дыхания в Кировской области за 2001-2005 гг., определены социально- гигиенические особенности контингента инвалидов вследствие данной патологии по целому ряду социально значимых параметров.

Изучены особенности клинической картины, течения заболевания и степень выраженности клинико-функциональных последствий при болезнях органов дыхания, используемые при решении задач медико-социальной экспертизы.

Разработаны и внедрены в работу общего и специализированного бюро МСЭ единые подходы к проведению медико-социальной экспертизы при болезнях органов дыхания на основе оценки ограничения жизнедеятельности и нуждаемости в мерах медицинской, профессиональной и социальной реабилитации.

Впервые изучена частота встречаемости сопутствующей патологии при ХОБЛ и бронхиальной астме и влияние сопутствующей патологии на реабилитационный прогноз.

Выявлены потребности инвалидов при болезнях органов дыхания в различных видах медико-социальной реабилитации и усовершенствованы методы оценки эффективности реабилитационных мероприятий.

Практическая значимость:

Изучение социально-гигиенической характеристики контингента инвалидов вследствие болезней органов дыхания будет использоваться для разработки комплексных программ по предупреждению и снижению инвалидности вследствие болезней органов дыхания в Кировской области. Разработаны и внедрены в практику клинико-функциональные критерии и определение ограничений жизнедеятельности при болезнях органов дыхания, в том числе у лиц пожилого возраста, что улучшило качество экспертной работы.

Выявленные потребности инвалидов в различных видах реабилитации учитываются учреждениями здравоохранения и социальной защиты для планирования и реализации медико-социальной помощи населению.

Основные положения, выносимые на защиту.

Динамика показателей первичной инвалидности вследствие болезней органов дыхания в Кировской области

Социально-гигиеническая характеристика впервые признанных инвалидов вследствие болезней органов дыхания.

Единые подходы к проведению медико-социальной экспертизы и определению ограничений жизнедеятельности при болезнях органов дыхания.

Влияние сопутствующей патологии при болезнях органов дыхания на тяжесть патологии, реабилитационный прогноз и определение ограничений жизнедеятельности.

Потребности инвалидов вследствие болезней органов дыхания в различных видах реабилитации.

Оценка эффективности реабилитационных мероприятий и показателя «качества жизни» инвалидов вследствие болезней органов дыхания.

Работа прошла апробацию на межотделенческой конференции Федерального государственного учреждения «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» 25.06.07г.

Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции в С-Петербурге (2006г.), Кирове (2007г.).

По материалам диссертации опубликовано 4 научных работ, в том числе 1 в центральной печати.

Объем и структура диссертации.

Содержание диссертации изложено на 128 страницах печатного текста, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, литературы. В списке литературы указаны 218 отечественных и зарубежных авторов.

выводы

1. Показатели первичной инвалидности при БОД по Кировской области ниже, чем по Российской Федерации. В динамике в области отмечается та же тенденция к снижению с 2001г. по 2003г. с последующим увеличением к 2005г.

2. Проведенное изучение социально-гигиенических особенностей первичной инвалидности вследствие болезней органов дыхания в Кировской области показало, наличие тенденции в последние годы к увеличению численности ВПИ, преобладание мужчин, увеличение лиц пенсионного возраста в динамике за пять лет, увеличение удельного веса инвалидов II группы, имеющих в большинстве причину инвалидности «общее заболевание».

3. Разработан единый подход к проведению медико-социальной экспертизы при БОД между бюро общего и специализированного профиля на основе изучения клинико-функциональных показателей и оценки ограничений жизнедеятельности. В ходе проведения медико-социальной экспертизы больных с БА выявлено преобладание третьей группы инвалидности (66,3%) преимущественно у женщин молодого и среднего возраста, вторая и первая группы -28,7%) и 5% соответственно установлены больным с выраженными функциональными нарушениями системы дыхания и кровообращения и наличием сопутствующей патологии, преимущественно сердечно-сосудистой системы. У больных с ХОБЛ превалирует вторая группа инвалидности (52,2%), преимущественно у мужчин среднего и пожилого возраста; третья и первая -41,6% и 6,2% соответственно.

4. При изучении частоты встречаемости сопутствующей патологии при БОД выявлено, что первое место занимает артериальная гипертония -36,5%. На втором месте ишемическая болезнь сердца-9,7%. Среди сопутствующей патологии также встречаются заболевания гепатобиллиарной системы и ЖКТ-1,2%, метаболический синдром-2,9%, заболевания мочеполовой системы-0,3%. У пожилых возможно сочетание ХОБЛ с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей-2,2%. У большинства больных с сопутствующей патологией сердечнососудистой системы имелись ограничения основных категорий жизнедеятельности второй степени и установлена вторая группа инвалидности. Сопутствующая патология при БОД утяжеляет течение и прогноз заболевания, что необходимо учитывать при оценке реабилитационного потенциала и прогноза и вынесении экспертного решения.

5. Выявлены особенности лечения больных ХОБЛ пожилого возраста при наличии сопутствующей патологии. Лечение больных ХОБЛ, протекающей на фоне полиморбидности, затруднено из-за необходимости одновременного назначения препаратов различных групп и их неизбежного фармакологического взаимодействия. Многоплановый подход и постоянное клиническое наблюдение за больным позволяют добиться контроля над течением болезни, улучшения качества и увеличения продолжительности жизни, а также снижения смертности у пожилых больных ХОБЛ.

6. Инвалиды вследствие болезней органов дыхания имеют дифференцированную потребность в различных видах реабилитации, знание которых необходимо для оказания адресной социальной помощи и разработки комплексных программ реабилитации этой категории инвалидов. Выявлено, что в исследуемой группе, состоящей из 468 инвалидов с БОД, всего составлено 468 ИПР (100%). Рекомендовано диспансерное наблюдение в 100% случаев, стационарное лечение инвалидам I группы -100%, 11-89%, Ш-78%. Дано рекомендаций по санаторно-курортному лечению 34% инвалидам II и 79% инвалидам III группы. В психотерапевтической коррекции нуждались 14% инвалидов I, 36%) инвалидов II и 68%) III группы. В профессиональной ориентации нуждались 11%) инвалидов II и 29% инвалидов III группы. Профессиональное обучение рекомендовано 13% инвалидам II и 24% III группы. Потребность в рациональном трудоустройстве выявлена у 76% инвалидов III группы в обычных производственных условиях. Инвалидам

II группы в 29% случаев рекомендован труд в специально созданных условиях.

В социальной помощи, такой как постоянный посторонний уход, нуждались 98% инвалидов I группы. В технических средствах реабилитации нуждались все инвалиды I группы, 67% инвалидов II и 69%

III группы. Социально-психологическая помощь оказана 100% инвалидам I, 88% II и 69% III группы. Социально-правовая помощь в виде юридических консультаций рекомендована 12% инвалидам I, 28% инвалидам II и 89% III группы. Разъяснения по вопросам реализации льгот даны 98% инвалидам I, 76%- II и 89% III группы.

6. Оценка эффективности реабилитационных мероприятий инвалидов вследствие болезней органов дыхания проведена по показателям полной, частичной и суммарной реабилитации. Выявлено, что показатель полной и частичной реабилитации при БА составляет 19%> и 13%, а при ХОБЛ 4% и 11% соответственно.

Для оценки эффективности реабилитационных мероприятий у инвалидов с ХОБЛ с использованием «Респираторной анкеты больницы Св. Георгия», рекомендованной GOLD 2006, был вычислен показатель «качества жизни» больных до и после проведения реабилитации. Полученные данные свидетельствуют о том, что в исследуемой группе уровень качества жизни по всем основным компонентам опросника оказался выше по сравнению со значениями до проведения реабилитационных мероприятий. Внедрение методики оценки качества жизни с помощью подобных анкет в практическую деятельность бюро медико-социальной экспертизы позволит более точно оценить состояние здоровья, эффективность лечебных и реабилитационных программ у больных ХОБЛ, что приведет к улучшению качества экспертной работы.

7. При изучении реализации ИПР по полноте выполнения выявлено, что из 1446 рекомендованных видов реабилитационных мероприятий не выполнено 180, что составляет 12,5%, из-за отказа инвалида, отказа предприятий или организаций в выполнении рекомендаций, отсутствия финансирования и других причин.

Из рекомендованных мероприятий по медицинской реабилитации выполнено -96%, психологической -81%, социальной -100%, по профессиональному обучению-69,8%, трудоустройству-60,8% .

Анализ реализации ИПР по полноте выполнения позволяет совершенствовать комплексные виды реабилитации для достижения основной цели медико-социальной реабилитации - восстановления социального статуса инвалида, достижения им материальной независимости и его социальной адаптации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Результаты изучения первичной инвалидности и социально-гигиенических характеристик инвалидов вследствие болезней органов дыхания в Кировской области по целому ряду социально значимых параметров является информацией для разработки органами здравоохранения и социальной защиты комплексных мер по профилактике инвалидности, совершенствованию реабилитации и оказанию социальной помощи данной категории инвалидов.

2. Современный подход к медико-социальной экспертизе и реабилитации инвалидов при болезнях органов дыхания необходимо шире внедрять в работу бюро МСЭ с целью повышения качества экспертно-реабилитационной помощи.

3. Наличие сопутствующей патологии при болезнях органов дыхания будет учитываться при проведении медико-социальной экспертизы и разработке индивидуальных программ реабилитации.

4. Полученные данные о структуре потребности инвалидов с БОД в различных видах реабилитации следует использовать в качестве информационной базы для разработки целевых программ медико-социальной реабилитации инвалидов Кировской области, планирования и оказания адресной медико-социальной помощи.

5. Комплексные программы медико-социальной реабилитации инвалидов с болезнями органов дыхания рекомендуется шире внедрять в работу бюро МСЭ, реабилитационных учреждений, что позволит повысить качество и эффективность реабилитации больных и инвалидов с патологией органов дыхания.