Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Социально-экономические аспекты совершенствования организации нейровизуализационной диагностики в детской неврологической практике

W.E.Deming (Out of the Crisis, 1986)

Актуальность темы

Последнее десятилетие XX века характеризовалось значительным увеличением применения в неврологии высокоинформативных методов диагностики, отличающихся высокой стоимостью [Карлов В.А.,

1<}9Г

Петрухин А.С., 2001]. По данным Эванса, визуализация головного и спинного мозга составляет 73% всех визуализационных исследований [Evens R,G., 1996], по нашим исследованиям, проведенным в Российской детской клинической больнице Минздрава России - 80,7%.

Стремительное внедрение дорогостоящих методик в клиническую практику стало мотивацией для изучения рациональности и эффективности их применения [Hill D.W., 1996; Powell СД, Yu К&, 1997; Федин А.И., 2003].

Обоснованность применения методов нейровизуализации в первую очередь определялась их клинической ценностью. Исследования, обозначившие показания к применению нейровизуализационных методов и их ограничения, были обусловлены затруднениями, возникающими у врача-невролога при выборе наиболее эффективных методов [Верещагин Н.В., 1984; Kent/D.L., Haynor^ D.R., Longstreth^ W.T., 1994; Bartensteinju, 1998].

Подтверждением этого служат работы, указывающие, что для врачей-неврологов, не работающих напрямую с нейровизуализационными методами, разница между использованием, например, магниторезонансной и компьютерной томографии трудна для понимания [Schmidt^ F.,1997; BookheimerJ S.Y., 2000].

Необходимость изучения клинической значимости нейровизуали-зационных методов определяли исследования, которые показали различия в применении визуализационных методов при одной и той же патологии мозга [Алиханов А.А., 2001; Swedlow/A., Johnson G., 1998]:

Современному врачу-неврологу сложно принимаиг^адекватные клинические решения, поскольку ему приходится выбирать из значительного числа имеющихся у него альтернатив, и с каждым днем количество этих альтернатив увеличивается [Авакян Г.Н., 1999; Карташов В.Т.,

2000; Schnejdenj., Shinnar. S., 199^j. Практически ежедневно появляются и новые методы диагностики, нередк&Чшвает трудно сравнить эффективность традиционных и новых подходов [Бейн А.В., Журавлева А.П., Евтеева Л.А., 2001].

Однако невозможность определить преимущества нейровизуализа-ционных методов, основываясь лишь на их клинической ценности, привела к появлению работ, затрагивающих экономический аспект их использования. Этому способствовало и ряд других факторов. 4

Во-первых, показатели роста нейровизуализационных исследований выше, чем в других службах в 2-3 раза [Holahan£ J., Zuckerman S., 1999].

Во-вторых, увеличение расходов на здравоохранение. В период дефицита финансовых источников необходимы были данные, свидетельствующие о целесообразности затрат. В противном случае, в отсутствие доказательно-обоснованных исследований, позволяющих понять ценность нейровизуализационной диагностики и^ее рациональное использование в неврологической практике, мы столкнемся с индустрией, поглощающей миллионы долларов на свое обслуживание [Mushlin. A., Detsky. А., Phelps. С., 1998].

В-третьих, несмотря на ограниченные возможности оказания медицинской помощи, по мнению экспертов, в неврологии наблюдается значительная частота «лишних» нейровизуализационных процедур, без должных на то показаний [Бибанов С.А., 2001; Smithlinej'N., Milstein/к., 2000].

Таким образом, без знания наиболее выгодных подходов использования нейровизуализации как с клинической, так и экономической сторон, невозможно уменьшить расходы без параллельного ухудшения качества медицинской помощи [Кучеренко В.З., 1999; Camfield| P., Crumrine^ Р., 1999; Eltermart[ R., 2000],

В этот период наиболее значимыми являются исследования, посвященные созданию и внедрению новых методов управления нейрови-зуализационной диагностикой. Без совершенствования системы управления и организации нейровизуализационной диагностики роль ее в неврологии может стать незначительной [Шарапов В.Ф., Тявкин В.П., 1996;

Hirtz^D., Ashwal^ S., 1997; Berg| A., Bettis^D., 2001].

Одним из наиболее действенных и надежных методов управления являются алгоритмы нейровизуализационных исследований, то есть системы действий, применяемых последовательно по строго определенным правилам [Вялков А.И., 1999; Щепин О.П., 2000; Kongsvedt^ P.R., 2000].

Алгоритмы нейровизуализационной диагностики разрабатываются по нозологиям, определяют применение различных методов нейровизуализации, режим исследования, его кратность и время, а также стоимость исследования, основанную на унифицированной методике расчета^

Алгоритмы нейровизуализационной диагностики освободят врача-невролога от трудоемкого поиска доказательств эффективности и безопасности того или иного метода нейровизуализации, так как фактически означают признание целесообразности его применения [Хабриев Р.У., 1999\С

Потребность в создании алгоритмов нейровизуализационной диагностики обусловлена также и тем, что появляется возможность снизить число «лишних» вмешательств за счет исключения неэффективных и регулирования применения дорогостоящих технологий [Стародубов В.И., 2002; Веренцов М.М., Чепурненко, 1996; Климова Л.П., 1999].

Таким образом, применение алгоритмов нейровизуализационной диагностики уменьшит финансовые потери, связанные с не всегда рациональным назначением методов нейровизуализации [Веселовский В.П., 1997].

Цель работы:

Разработать клинически обоснованные алгоритмы нейровизуализационной диагностики на основании этиологических факторов и патогенеза заболеваний мозга у детей и выявить их клиническую ценность и экоI номическую значимость в качестве нового метода управления в детской неврологической практике.

Задачи исследования: 1., Анализ медицинской документации детей, страдающих неврологическими заболеваниями для изучения структуры нейровизуализационной диагностики на этапе амбулаторно-поликлинической помощи и в стационаре.

2. Создать алгоритмы нейровизуализационной диагностики у детей при эпилепсии, гипоксически-ишемических поражениях мозга, факоматозах, опухолях ЦНС, демиелинизирующих заболеваниях нервной системы.

3. Методом экстраполяции прогнозировать развитие службы визуализации в Российской Федерации за период 2002-2007 гг.

4. Разработать методику расчета стоимости нейровизуали-зационного исследования, основанную на определении стоимости единицы времени исследования.

5. Определить стоимость нейровизуализационных методов исследования: рентгенографии, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвуковых исследований ЦНС

6. Создать электронную базу данных для возможности широкого внедрения разработанных алгоритмов нейровизуализационной диагностики через Интернет сеть.

Научная новизна работы

Исследование выполнено в рамках нового для России, а именно клинико-экономического направления, в котором на достаточном уровне I научного обобщения интегрированы как непосредственно экономические аспекты использования методов визуализации, так и истинно клиническая сторона проблемы. Она включает применение КТ и МРТ головного мозга в зависимости от диагноза, современную характеристику методов, авторские дифференциально-диагностические протоколы нейровизуали-зации, а также клинические истории, иллюстрирующие наиболее часто встречающиеся диагностические проблемы.

Впервые на основе систематизированного подхода, напрямую связанного с принципом триединства, который включает понятия, во4 первых, иерархичности методов, во-вторых, специфичности, и в-третьих, экономической целесообразности разработаны алгоритмы нейровизуализационной диагностики у детей, страдающих неврологическими заболеваниями (эпилепсия, гипоксически-ишемические поражения мозга, факоматозы, опухоли ЦНС, демиелииизирующие заболевания нервной системы).

Осуществлено комплексное исследование организации нейровизуа-лизационной диагностики и оценка ее эффективности в детской неврологической практике. Согласно статистическим данным и результатам метода прогнозирования определены текущие показатели, а также основные тенденции и перспективы развития высокотехнологичных методов визуализации в целом.

Представлено обоснование экономической эффективности и целесообразности внедрения алгоритмов нейровизуализационной диагностики.

Создание последовательных и иерархически регламентированных алгоритмов нейровизуализации, систематизированный клинико-экономический подход к определению их диагностической ценности, клинической целесообразности, экономической эффективности, - все это составляет научную новизну диссертации.

Практическая значимость работы.

Внедрение алгоритмов нейровизуализационной диагностики позволяет грамотно и быстро определить объем и вид диагностических мероприятий, что облегчает дифференциальную диагностику в детской неврологической практике. Определение экономической эффективности внедряемых алгоритмов нейровизуализационной диагностики позволяет совершенствовать систему их оплаты в направлении достижения наилучшего эффекта на единицу затрат и рационально распределять средства медицинскими учреждениями. Разработанные протоколы, установив истинную величину затрат на нейровизуализационные методы диагностики по ряду нозологий, могут стать регулятором отношение между страховыми медицинскими организациями и медицинскими учреждениями в плане контроля за расходованием выделяемых средств.

Разработанные алгоритмы нейровизуализационной диагностики и методики расчета помещены на впервые созданную в России Web-страницу «Нейровизуализационная диагностика» www.org nevrovisual.nO. Информация страницы предназначена для врачей практического здравоохранения: неврологов, педиатров, организаторов здравоохранения, радиологов.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Анализ медицинской документации у детей, страдающих неврологическими заболеваниями, показал не всегда рациональное применение методов нейровизуализации на всех этапах медицинской помощи. 2. Разработанные алгоритмы нейровизуализационной диагностики обеспечат клинически обоснованное, эффективное и рациональное применение высокотехнологичных методов исследования. 3. Внедрение алгоритмов нейровизуализационной диагностики позволит минимизировать длительность диагностики, сократить расходы на ведение одного больного.

4. Комплексный анализ структуры и организации нейровизуализационной диагностики свидетельствует о наличии тенденций, способных привести к стагнации высокотехнологичных методов нейровизуализации.

5. Применение дорогостоящих высокоинформативных нейровизуа-лизационных методов в ряде ситуаций демонстрирует более низкую стоимость диагностики по сравнению с традиционными схемами ведения больных.

6. Новые методики ценообразования на услуги нейровизуализации совершенствуют систему их оплаты.

Внедрение результатов

Алгоритмы нейровизуализационной диагностики внедрены в практику работы отделений компьютерной томографии Российской детской клинической больницы Москвы, детской клинической больницы ММА им.И.М.Сеченова, детской клинической больницы г.Биробиджана, детских городских поликлиник Белгорода, а также в учебный процесс кафедр нервных болезней педиатрического факультета РГМУ, детских болезней Кабардино-Балкарского государственного университета. Алгоритмы размещены на Web странице «Нейровизуализационная диагностика».

Апробация работы

Работа апробирована на совместной научно-практической конференции сотрудников научно-исследовательской лаборатории генетиче-ски-детерменированных заболеваний нервной системы у детей и кафедры нервных болезней педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета (Москва, 2002 г., 2004 г.).

Основные положения диссертации доложены на:

- научно-практической конференции главного военного клинического госпиталя им.Н.Н.Бурденко «Клиническая и экономическая эффективность современных медицинских технологий, методов диагностики и лечения» (Москва, 2001 г.);

- научно-практической конференции «Фармакоэкономика в педиатрии» (Москва, 2003 г.).

Публикации

Всего автором опубликовано: научных монографий - 1, пособий для врачей — 1,научных работ - 28, из них по теме диссертации - 22.,

выводы

1. Установлено, что 80,7% визуализационных исследований относится к нейровизуализации, а у детей с заболеваниями нервной системы нейровизуализационная диагностика применяется в 98,8% случаев.

2. Выявлено, что на амбулаторно-поликлиническом этапе неврологической помощи применение рентгенографии составляет 98,8%, КТ - 21,9%, МРТ - 6,8%, в стационаре - 5,19%, 67,04%, 60% соответственно, и только 39,1% исследований имели диагностическую ценность при традиционной тактике нейровизуализационного обследования 270 детей с заболеваниями нервной системы.

3. Основанием для выбора метода нейровизуализационной диагностики должны являться этиологические и патогенетические факторы заболевания мозга, то есть методику и тактику нейровизуализационного обследования определяет врач-невролог.

4. Разработаны алгоритмы выбора метода нейровизуализационной диагностики и тактики их применения при различных группах заболеваний нервной системы у детей: эпилепсии, факоматозах, гипоксически-ишемических поражениях мозга, опухолях ЦНС, демиелинизирующих заболеваниях нервной системы.

5. Установлено, что при традиционной тактике нейровизуализационного обследования 270 детей с заболеваниями нервной системы потери равны 42 969,7 рублей, что составляет 17,9% в объеме финансовых средств на проведение нейровизуализации.

6. Установлено, что экономический эффект от внедрения алгоритмов только по одной нозологии в масштабах Российской Федерации, например эпилепсии, в год составит 2 миллиона 144 тысячи 165,3 рублей.

7. Разработана методика расчета стоимости нейровизуализационных услуг, в основе которой лежит определение стоимости единицы времени исследования, что отличает ее от традиционной.

8. Определена стоимость единицы времени исследований: КТ - 328,6 рублей, МРТ - 766,72 рублей, рентгенографии - 54,98 рублей, УЗИ -30,75 рублей, ЭхоЭГ - 13,17 рублей, - согласно разработанной методике.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диагностическую тактику врача-невролога необходимо выстраивать с учетом нозологических форм и современных представлений об этиологии заболевания и сути метода нейровизуализационной диагностики.

2. Алгоритмы нейровизуализации могут использоваться врачами-неврологами лечебно-профилактических учреждений как рутинные подходы для повышения качества оказываемой медицинской помощи и снижения суммарной стоимости диагностических мероприятий в целом.

3. Методика расчета стоимости может быть рекомендована для определения затрат на проведение нейровизуализационного исследования в лечебно-профилактических учреждениях.

4. Административные решения главных врачей медицинских учреждений по внедрению алгоритмов нейровизуализационной диагностики могут оптимизировать применение методов нейровизуализации на уровне всего лечебного учреждения.

5. Необходимо предусмотреть обучение врачей-неврологов по применению нейровизуализационных методов диагностики в рамках программы подготовки специалистов по неврологии.