Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Закономерности течения и прогноз цереброваскулярных заболеваний, завершающихся малым ишемическим инсультом, в зависимости от структуры личностного психотипа

0046

04

На правах рукописи

Яковлева Виктория Ивановна

Закономерности течения и прогноз цереброваскулярных заболеваний, завершающихся малым ишемическим инсультом, в зависимости от структуры личностного психотипа.

14.01.11 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 4 0К7 2010

Пятигорск-2010

004610412

Работа выполнена на кафедре психиатрии, психотерапии и медицинской психологии с курсом неврологии ФПДО, ГУ Клиника пограничных состояний ГОУ ВПО Ставропольской государственной медицинской академии

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Боев Игорь Викторович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Череващенко Любовь Анатольевна

доктор медицинских наук, профессор Балязин Виктор Александрович

Ведущая организация: ФГУ ГОУ ВПО «Московская медицинская

академия имени И.М. Сеченова»

Защита диссертации состоится « ¿Л УР 2010 года в^^часов на заседании диссертационного совета Д 208.015.01 при ФГУ «Пятигорский ГНИИК ФМБА России» (537001, г. Пятигорск, пр. Кирова, д. 30).

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ФГУ «Пятигорский ГНИИК ФМБА России» (537001, г. Пятигорск, пр. Кирова, 30).

Автореферат разослан ^^

2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук __ E.H. Чалая

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Профилактика, ранняя диагностика и эффективное лечение острых и хронических сосудистых заболеваний головного мозга является одним из приоритетных направлений в современной ангионеврологии (Верещагин Н.В., Суслина З.А., 2003; Гафаров В.В., Громова Е.А., Гагулин И.В., 2004; Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская J1.B., 2007; Виленский Б.С., 2008; De Freitas G. R., Bogousslavsky J., 2001; Weimar C., Konig J. R., Kraywinkel K„ 2003; Willmot M., Leonardi-Bee J., P. M. Bath P.M., 2004). Особое место среди всех сосудистых заболеваний головного мозга занимает прогредиентная хроническая цереброваскулярная патология в виде дисциркуляторной энцефалопатии, развивающаяся в результате медленно прогрессирующей недостаточности мозгового кровоснабжения на фоне атеросклероза, артериальной гипер-тензии нпи их сочетания (Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Гулевская Т.С., 1997; Яхно H.H., Левин О.С., Дамулин И.В., 2001; Ананьева Н.И., 2004; На-chinski V., Potter P., Merskey H., 1987; Galluzzi S„ Sheu C.-F., Zanetti O., 2005). Прогрессировать дисциркуляторной энцефалопатии, развитие инсульта приводят к быстрому нарастанию неврологического дефицита и интеллекгуально-мнестическим нарушениям вплоть до развития деменции (Верещагин Н.В., Калашникова J1.A., Гулевская Т.С., 1995; Власова И.А., 2002; Жарков А.Н., Ратников В.А., Бутко Д.Ю., 2005; Дамулин И.В., 2009; Rockwood К., Wentzel С., Hachinscki V., 2000; Grigsby J., Кауе К., Shertterly S.M., 2002).

Однако эффективная терапия, в первую очередь, первичная неврологическая профилактика невозможна без изучения конституциональных основ про-гредиентного течения хронической цереброваскулярной патологии (ЦВЗ) и исходов ишемического инсульта, для чего необходима ранняя дифференциальная диагностика конституциональных психотипологических и соматоти-пологических особенностей пациента (Трошин В.Д., 2000; Прохорская И.А., 2002; Ветлицкая Э.Л., 2004; Чурсин В.В., 2005). Цель исследования:

Ранняя дифференциальная диагностика клинического континуума у больных от начальных проявлений недостаточности мозгового кровообращения (НПНМК) до раннего восстановительного периода перенесенного ишемического инсульта (ПИ) с прогнозированием неблагоприятного течения

ЦВЗ и сосудистых катастроф головного мозга, основываясь на принципах конституциональной неврологии. Задачи исследования:

1. Провести комплексный анализ неврологического состояния больных в континууме от НПНМК до ПИ, выявляющий роль конституционально-типологических факторов, на ранних этапах негативно влияющих на синдро-мальный патокинез ЦВЗ, завершающийся мозговыми катастрофами.

2. Изучить взаимосочетание клинико-неврологических и нейровизуализаци-онных маркеров, отражающих конституционально-психотипологические, органические и цереброваскулярные предиспозиции, которые определяют неблагоприятный тип течения ЦВЗ.

3. Определить взаимосочетание конституционально-типологических и пато-морфологических характеристик больных, которые позволяют прогнозировать вероятностное развитие ишемического инсульта в зависимости от структуры личностного психотипа.

4. Определить взаимосочетание патоморфологических маркеров в индивидуально-психотипологической структуре больного, которые отражают формирование аномальной неврологической изменчивости, как основы прогреди-ентного течения ЦВЗ.

5. Выявление неблагоприятной структуры личностного психотипа больного, предопределяющей аномальную клинико-неврологическую, патоморфологи-ческую, а также психотипологическую, органическую и цереброваскулярную недостаточность, лежащей в основе прогнозирования острого ишемического инсульта.

Научная новизна исследования

Проведен сравнительный нейровизуализационно-математический анализ, который с антропоцентрических позиций доказывает патоморфологиче-ские различия головного мозга сравниваемых двух групп испытуемых в пределах одного личностного психотипа: НПНМК и ДЭ 1 ст., НПНМК и ДЭ 2 ст., НПНМК и лица, перенесшие инсульт, ДЭ 1 и 2 ст., ДЭ 1 ст. и ДЭ 2 ст. по отдельности в сравнении с лицами, перенесшими инсульт.

Представленный нейровизуализационно-математический анализ доказал наличие специфических взаимосочетаний нейровизуализационных маркеров, отражающих патоморфологическую изменчивость геометрических размеров желудочков и борозд головного мозга у больных ЦВЗ, имеющих конкретную 4

психотипологическую структуру, что дает основание для доказательного прогнозирования закономерности прогредиентного характера течения ЦВЗ. Результаты многовекторного клинико-неврологического и нейровизуализа-ционно-математического анализа свидетельствуют как о патоморфологиче-ской изменчивости структурно-функциональных систем головного мозга, так и о сочетанной конституционально-психотипологической, органической и\или цереброваскулярной предиспозиции головного мозга, составляющих суть аномальной неврологической изменчивости.

Выявленные комплексные дифференциально-диагностические различия достоверно указывают на свойственные больным ЦВЗ, имеющим конкретную структуру психотипа, благоприятные или неблагоприятные особенности клинического течения и прогноза хронической цереброваскулярной патологии с инсультным или безынсультным завершением.

Полученные результаты исследования позволяют утверждать, что предиктором неблагоприятного течения цереброваскулярной патологии с вероятностным развитием инсульта и/или сосудистой деменции, является эпилепто-идная структура личностного психотипа, имеющая консттуционально-типологическую органическую и цереброваскулярную предиспозицию. Течение и прогноз ЦВЗ у больных с истероидным психотипом отличается относительной стабильностью и более мягким течением, по сравнению с другими психотипами. У лиц с истероидной структурой личностного психотипа и кон-ституционально-патоморфологической аномальной изменчивостью головного мозга, аномальные неврологические реакции могут эпизодически и фрагментарно повторяться многие годы, не приводя к выраженным прогредиентным органическим изменениям в ЦНС. У больных с шизоидной структурой личностного психотипа, определяется больше маркеров конституциональной сома-тотипологической и психотипологической предиспозиции по сравнению с больными с циклоидным психогапом. Однако, больным с шизоидным психотипом, не свойственна прогредиентность клинических проявлений ЦВЗ.

Практическая значимость

Полученные результаты многовекторного клинико-неврологического и нейровизуализационного анализа демонстрируют необходимость изучения конституционально-психотипологических и соматотипологических характеристик больных с целью ранней и дифференциальной диагностики клиниче-

ского континуума больных ЦВЗ и определения риска неблагоприятного течения сосудисто-мозговой недостаточности.

Основные положения, выносимые на защиту

1.Конституционально-типологический подход в неврологии дает основание для определения принципиально нового взаимосочетания маркеров, отражающих прогностически неблагоприятный прогноз клинического континуума ЦВЗ от НПНМК до малого ишемического инсульта.

2. Конституционально-типологическая органическая и цереброваску-лярная недостаточность головного мозга предопределяет аномальную неврологическую изменчивость, детерминирующую формирование ЦВЗ, материальным субстратом которой является патоморфологическая изменчивость головного мозга.

3. Неблагоприятное прогредиентное течение ЦВЗ в клиническом континууме от НПНМК до малого ишемического инсульта обусловлено конституциональными врожденными факторами, которые проявляются в виде структуры личностного психотипа и регионарными морфодисплазиями.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы неврологического отделения МУЗ «Городская клиническая больница №4», ГУ Клиники пограничных состояний Ставропольской государственной медицинской академии; дневного стационара и консультативно-диагностического отделения Ставропольского краевого клинического консультативно-диагностического центра, в учебный процесс кафедры психиатрии, психотерапии и медицинской психологии с курсом неврологии ФПДО ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия министерства здравоохранения и социального развития Росздрава».

Апробация работы

Диссертационная работа представлена и обсуждена на совместном заседании кафедры психиатрии, психотерапии, медицинской психологии с курсом неврологии ФПДО Ставропольской государственной медицинской академии и ГУ Клиники пограничных состояний Ставропольской государственной медицинской академии (2009 год).

Основные положения и результаты диссертационного исследования доложены на международных, региональных и краевых научно-практических конференциях: XIII Итоговой (межрегиональной) научной конференции сту-6

дентов и молодых ученых (Ставрополь, 2005), XIV итоговой (межрегиональной) научной конференции студентов и молодых ученых (Ставрополь, 2006), Юбилейной конференции «Современные клинические проблемы в неврологии и психоневрологии» (Ставрополь, 2007), Юбилейной конференции, посвященной 80-летнему юбилею Эдуарда Серафимовича Темирова (г. Ростов-на-Дону, 2008), Юбилейной конференции, посвященной 20-летию Ставропольского краевого клинического консультативно-диагностического центра (Ставрополь, 2009), международной конференции «Современные медицинские технологии в восстановительной медицине, медицинской реабилитации и курортологи» (Сочи, 2009), межрегиональной научно-практической конференции Южного федерального округа «Комплексная медико-психологическая поддержка человека в условиях современного мирового экономического кризиса» (Ставрополь, 2009). Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 184 машинописных страницах и включает в себя введение, обзор литературы, второй главы - собственные материалы и методы исследования, третьей, четвёртой, пятой глав - результатов собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы. Библиографический указатель содержит 339 источников (247 отечественных и 92 зарубежных авторов). Диссертация иллюстрирована 60 таблицами, 30 диаграммами и 30 гистограммами. Публикации

По материалам исследования опубликовано 13 научных статей, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК.

Личное участие соискателя в разработке проблемы Автором лично был осуществлен эмпирический клинико-неврологический отбор 294 больных, соответствующих нозологическим диагнозам НПНМК, ДЭ 1 стадии, ДЭ 2 стадии, раннего восстановительного периода перенесенного малого ишемического инсульта. Клинико-неврологические параметры 52 обследованных больных не соответствовали представленному нозологическому диагностическому континууму, в связи с чем, полученные результаты были исключены из дальнейшего комплексного анализа. Лично автором проведен выборочный многомерный клиншсо-неврологический анализ 242 больных на различных этапах диагностического континуума с 2004 по 2010 годы на предмет соответствия диагностическим

7

критериям МКБ-10 и критериям сосудистой демеиции, предложенных Национальным институтом неврологических заболеваний и инсульта - Международной ассоциации по исследованию и образованию в области нейронаук «КШОБ-АШЕМ». Результаты комплексного обследования были подвергнуты непараметрической математической статистике - кластерный и дискрими-нантный анализ. Диссертационное исследование выполнено по Федеральной программе №8 «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями (2007-2011гг.) и входит в план НИР СтГМА, номер государственной регистрации 0120501024. Тема диссертации утверждена на заседании Ученого совета СтГМА 9 декабря 2004 г. (протокол №3).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. В эмпирическом клинико-неврологическом, параклиническом, нейровизуализационном и патопсихологическом обследованиях с 2004 по 2010 гг. приняло участие 294 пациента с цереброваскулярными заболеваниями (ЦВЗ) различной степени выраженности от начальных проявлений недостаточности мозгового кровообращения (НПНМК) до раннего восстановительного периода перенесенного малого ишемического инсульта (ПИ) в возрасте от 23 до 75 лет. Из них результаты обследования 52 больных были исключены из патогенетического многомерного анализа в связи с отсутствием верифицированных клинических критериев ЦВЗ, предложенных Национальным институтом неврологических заболеваний и инсульта - Международной ассоциации по исследованиям и образованию в области нейронаук «ИП^ТОВ-АШЕМ», дополнив их оценкой характера течения заболевания: 1) наличие признаков (клинических, анамнестических, инструментальных) поражения головного мозга; 2) наличие признаков острой или хронической церебральной дисциркуляции; 3) наличие причинно-следственной связи между первой и второй группами диагностических критериев; 4) клинические и параклинические признаки прогрессирования сосудистой мозговой недостаточности. Все больные были разделены на 4 группы в зависимости от верификации неврологических расстройств в рамках конкретной нозологии: 1 группа - НПНМК - 59 человек, из них М-23, Ж-36; 2 группа - ДЭ 1 ст. - 59 человек, из них М-13, Ж-46; 3 группа - ДЭ 2 ст. - 63 пациента, из них М-21, Ж-42; 4 группа - перенесшие инсульт (ПИ) - 61 человек, из них М-27, Ж-34. Распределение по психотипам выглядит следующим образом: лица с истероидной структурой психотипа составили 13,6%, с циклоидной 8

структурой - 40,1%, с эпилептоидной структурой личностного психотипа -19,8%, с шизоидной структурой -4,1%. Клинико-психологические характеристики 22,3% испытуемых не позволили достоверно отнести их к какому-либо психотипу, в результате чего они были исключены из анализа исследований

Диагностика ЦВЗ осуществлялась с учетом жалоб пациентов, анамнеза, данных клинического статуса, общепринятых лабораторных исследований: степень тяжести артериальной гипертензии АГ; показателей липидограммы (ХС, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды, коэффициент атерогенности); данных офтальмоскопии (наличие и выраженность ангиопатии сетчатки на основе классификации Краснова (1948), Галюма (1952), УЗДГ сосудов головного мозга (Ангио-дин-К), результаты ультразвукового исследования сосудов брахицефальной области («ZONE»). У всех больных соматоморфологический статус оценивался на основании глоссария стандартизированного описания региональных морфодис-плазий (РМД) Н. А. Корнетова (1996). Выявленные РМД были разделены на 4 типа: альтернативные, гиперпластические, гипопластические, дисгармонические. Конституциональные особенности у больных определялись в соответствие с психотипологическими особенностями личности - шизоидная структура психотипа, эпилептоидная, циклоидная и исгероидная структура психотипа, а также с учетом расположения в одном из диапазонов конституционально-континуального пространства личности (диапазон психологическая норма -диапазон пограничная аномальная личность) (Боев И.В., 1999-2009). Патопсихологические обследования больных проводились с использованием личностного опросника К. Леонгарда (1963) и клинического опросника оценки невротического состояния (Яхин К.К., Менделевич Д.М., 1978).

Нейровизуализация проводилась и использованием компьютерной томографии головного мозга (КТ, аппарат Phillips) и фиксацией пространственных анатомо-топографических взаимоотношений структур мозга.

Нозологические проявления клинико-неврологических расстройств были верифицированы на клиническом и параклиническом уровнях с использованием многовекторного клинико-неврологического анализа (Александровский Ю.А., 1973; Боев И.В., 1989), в котором для большей наглядности полученные результаты представлялись графически в виде своеобразной системы координат, векторами которой являлись исследуемые диагностические параметры. Каждый вектор имеет четырехбальную оценку степени выраженности

изменений диагностического критерия: норма - 0 баллов, 1 балл - лёгкая степень выраженности, 2 балла - средняя степень, 3 балла- тяжёлая степень.

Нейровизуализационно-математический анализ проводился с использованием непараметрической математической статистики, в частности, дис-криминантного (Ступак С.Ф., Боев И.В., 1978) и кластерного анализа (Уткин В.А., 2002), в том числе с использованием пакета прикладных программ «Primer of Biostatistics, 4-th Edition, S.A.Glantz, McGraw-Hill for Windows» для дискриминантного анализа.

Все пациенты были дифференцированы на принадлежность к базовым структурам личностного психотипа, а затем проведен сравнительный нейро-визуализационный анализ геометрических параметров мозга по векторным изменениям линейных размеров желудочковой системы и ширины борозд полушарий мозга. В последующем на основе нейровизуализационно-математического и многовекторного неврологического анализа была проведена дифференциальная диагностика больных с определенной структурой личностного психотипа в клиническом континууме от НПНМК до раннего восстановительного периода перенесенного малого ишемического инсульта.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Сравнительный многовекторный нейровизуализационный анализ с антропоцентрических позиций демонстрирует патоморфологические различия двух групп испытуемых в пределах конкретного психотипа: НПНМК и ДЭ 1 ст., НПНМК и ДЭ 2 ст., НПНМК и лица, перенесшие инсульт, ДЭ 1 и 2 ст., затем ДЭ 1 ст. и ДЭ 2 ст. по отдельности в сравнении с лицами, перенесшими малый инсульт (ПИ). Выявленные достоверные различия указывают на свойственные каждому психотипу клинические особенности течения и прогноза хронической цереброваскулярной патологии с инсультным и безинсультным её течением.

Представленный ряд исследований выявил специфические взаимоотношения нейровизуапизационных маркеров патоморфологической изменчивости геометрических размеров желудочков и борозд головного мозга у представителей базисных личностных психотипов всех сравниваемых клинико-неврологических групп, что позволило определить вектор прогредиентного характера клинического течения ЦВЗ.

Сравнивая многовекторные нейровизуапизационные анализы между группами обследованных, в частности, в пределах истероидного психотипа, достоверно отслеживается предрасположенность конкретного психотипа с признаками ЦВЗ к расширению борозд лобных, теменных, затылочных долей головного мозга, преимущественно слева (векторы БЛД-Л, БТД-Л, СЩ-Л, СЩ-П) и тенденцию к центральной атрофии справа (векторы ПРЖМ-П, ЗРЖМ-П, ЦТЖМ-П - см. диаграмму 1, р<0,01). Данные нейровизуапизационные показатели наблюдаются у больных с ЦВЗ с истероидным психотипом и характеризуются относительной стабильностью (р 0,01), начиная от клинических признаков НПНМК, далее при ДЭ 1 стадии, сохраняясь при ДЭ 2 стадии И лишь у пациентов, с ПИ, отмечается увеличение векторных значений (р 0,005) как результат декомпенсации сосудисто-мозговой недостаточности после перенесенного ишемического инсульта.

Диаграмма 1

Сравнительный многовекторный нейровизуализационный анализ представителей истероидного психотипа с признаками НПНМК и раннего восстановительного периода перенесенного малого ишемического инсульта

БЛД-П

-♦-пи -«-НПНМК Результаты сравнительного многовекторного клинико-неврологи-ческого анализа больных с истероидной структурой психотипа и циклоидной, эпилептоидной и шизоидной структурами психотипов показал достоверно меньшую степень выраженности изменений в неврологическом стату-

се (р< 0,001), встречаемость нарушений мозгового кровотока по данным УЗДГ и УЗИ БЦА, меньшее количество дисплазий (р< 0,05) в целом (см. диаграмму 2). Однако, в сравнении с циклоидами и щизоидами, у истероидных представителей чаще встречаются гипопластические и гиперпластические морфодисплазии, что, вероятнее всего, свидетельствует о более благоприятном прогнозе течения ЦВЗ и меньшей вероятностью развития инсульта.

Различия в клинических и параклинических проявлениях между представителями истероидного психотипа с НПНМК и ДЭ 1 стадии, ДЭ 1 стадии и ДЭ 2 стадии, ДЭ 2 стадии и признаками перенесенного инсульта очевидны, а степень корреляции между многовекторным нейровизуализационным и клинико-неврологическим анализом высокодостоверна (р< 0,001), что подтверждает коморбидность патокинеза аномальных личностных, поведенческих, клинических расстройств, в основе которого лежит аномальная неврологическая изменчивость в виде конституционально-патоморфологической изменчивости нейровизуализационных характеристик головного мозга.

Диаграмма 2

Сравнительный многовекторный клинико-неврологический анализ больных ЦВЗ с истероидной и циклоидной структурой психотипов.

БДД-Г1

БЗД-Л

-♦-ДЭ 1 -в-НПНМК Сравнительный многовекторный анализ нейровизуализационных параметров по данным КТ дает основание для проведения высоко достоверной (р< 0,001) дифференциальной диагностики у больных с циклоидной структу-

рой психотипа в виде динамики патоморфологической структуры мозга больных с ЦВЗ в клиническом континууме от НПНМК до раннего восстановительного периода ПИ. Полученные результаты указывают на увеличение геометрии линейных размеров головного мозга (р< 0,05) по векторам передних, задних рогов, центральных тел желудочков мозга (ПРЖМ-П, Л, ЗРЖМ-П, Л, ЦТЖМ-П, Л), 3 желудочка, в сочетании с достоверным расширением сильвиевых щелей справа и слева (СЩ-П, Л). Обнаруженные изменения относительно стабильно сохраняются во всех группах больных (диаграмма 3).

Диаграмма 3

Сравнительный многовекторный нейровизуализационный анализ больных с циклоидным психотипом от нозологического диапазона НПНМК до раннего восстановительного периода ПИ

БЛД-П

—•—нпнмк -&-пи

На этапе при ДЭ 2 стадии и после ПИ присоединяются патоморфологи-ческие изменения по векторам борозд лобных, теменных, височных, затылочных долей головного мозга (БЛД-П, Л, БТД-П, Л, БВД-П, Л, БЗТ-П, Л). В дальнейшем увеличиваются векторные значения, отражающие линейные размеры желудочковой системы (ПРЖМ-П, Л, ЗРЖМ-П, Л, ЦТЖМ-П, Л), свидетельствуя о нарастании наружной и внутренней гидроцефалии, что подтверждает наличие значимых признаков конституционально-типологической органической предиспозиции (р< 0,001) у больных с циклоидным психоти-

пом и достоверной тенденции к прогредиентному течению ЦВЗ (р< 0,01), по сравнению с истероидными представителями.

Результаты многовекторного клинико-неврологического анализа больных с циклоидной структурой психотипа в сравнении с шизоидным психотипом показал иные закономерности. Так, больных с шизоидной структурой психотипа отличает от циклоидного психотипа достоверно большая степень выраженности изменений (р< 0,01) в неврологическом статусе: липидограм-ме, результатах офтальмоскопии, значительной частоте нарушений кровотока по данным УЗДГ и УЗИ БЦА, большему количеству морфодисплазий с преобладанием альтернативных и диспластических морфодисплазий, отражая специфичность индивидуально-типологических конституциональных характеристик. Полученные взаимоотношения в сравниваемой паре подтверждают и доказывают факт, что у больных с ЦВЗ при шизоидной структуре личностного психотипа, определяется больше маркеров конституциональной соматотипологической и психотипологической предиспозиции по сравнению с больными с циклоидным психотипом. Однако, больным с шизоидным психотипом, не свойственна прогредиентность клинических проявлений ЦВЗ, т.е. клинический прогноз относительно благоприятен.

В сравнении с больными с эпилептоидным психотипом в течении ЦВЗ отмечается достоверно меньшая степень тяжести клинико-неврологических показателей по исследуемым векторам (р< 0,005), чем у больных с циклоидным психотипом, а также меньшее количество встречающихся морфодисплазий (р< 0,05), что указывает на характерную для больных ЦВЗ с эпилептоидным психотипом конституционально детерминированную соматотипологи-ческую недостаточность, обуславливающую тяжесть нозологических форм ЦВЗ и прогностически неблагоприятное течение, по сравнению с больными ЦВЗ с циклоидной структурой психотипа (диаграмма 4).

Сравнительный многовекторный нейровизуализационный анализ линейной геометрии структур головного мозга наглядно показал особенности течения ЦВЗ у больных с эпилептоидным психотипом (диаграмма 5) в континууме от НПНМК до ишемического инсульта (р< 0,001). Мы наблюдаем достоверную патоморфологическую изменчивость параметров головного мозга по данным КТ (р< 0,001) у больных с эпилептоидным психотипом по векторам борозд лобных, теменных, височных долей (БЛД-П, Л, БТД-П, Л, БВД-П, Л,), сильвиевых щелей справа и слева (СЩ-П, Л) в сочетании с достоверным 14

(р< 0,01) расширением задних рогов (ЗРЖМ-П, Л), центральных тел желудочков мозга (ЦТЖМ-П, J1) и в меньшей степени (р< 0,005) передних рогов желудочков мозга (ПРЖМ-П, JI), что подтверждает худший клинический прогноз за счет более раннего появления корковой и центральной атрофии головного мозга у больных ЦВЗ с эпилептоидным психотипом.

Диаграмма 4

Многовекторный клинико-неврологический анализ больных с ЦВЗ с циклоидной и эпилептоидной структурой психотипов

НС

—Циклоиды -е- Эпилептоиды Выраженные и стойкие изменения по исследуемым векторам у больных с эпилептоидным психотипом определяются уже на ранних стадиях ЦВЗ, что объясняется изначально более выраженной конституциональной аномальной патоморфологической изменчивостью геометрических размеров борозд и желудочков головного мозга. Выявленные патоморфологические нарушения, обусловленные конституционально-типологическими факторами, сохраняются и неуклонно прогрессируют под влиянием внешних факторов у лиц с клиническими признаками ДЭ 1 и 2 стадий, достигая выраженных патоморфоло-гических нарушений у лиц, перенесших малый инсульт. Наличие у представителей эпилептоидного психотипа выраженных изменений геометрических показателей головного мозга на ранних этапах течения цереброваскулярной патологии, свидетельствует о преобладании у них признаков сочетанной конституциональной органической и цереброваскулярной недостаточности, что объ-

ясняет прогностически неблагоприятный тип течения ЦВЗ и большую подверженность больных к развитию сосудистой деменции после ПИ.

Диаграмма 5

Сравнительный многовекторный нейровизуализационный анализ представителей эпилептоидной структуры психотипа от нозологического диапазона НПНМК до раннего восстановительного периода ПИ

БЛД-П

-»-НПНМК -»-пи

Результаты многовекторного клинико-неврологического анализа больных с эпилептоидной структурой психотипа в сравнении с истероидным психотипом показали достоверные патологические изменения по всем исследуемым векторам с выраженным превалированием клинических показателей у больных с эпилептоидным психотипом (р< 0,001). Сравнение больных ЦВЗ с эпилептоидным и циклоидным психотипом, показало, что у больных с эпилептоидной структурой достоверно более значимы изменения по векторам неврологического статуса (р< 0,001): артериальной гипертензии, липидо-граммы, нарушения кровотока и состояние магистральных артерий шеи по данным УЗДГ и УЗИ БЦА, чаще встречаются морфодисплазии (р< 0,005). Клинико-неврологические различия между группами невелики, но достоверны, подтверждая органическую и цереброваскулярную конституциональную недостаточность головного мозга у лиц, в первую очередь, с эпилептоидной структурой психотипа.

Интересные взаимоотношения представлены в сравнительной паре -эпилептоидная и шизоидная структура личности у больных ЦВЗ (диаграмма 6). Больных с шизоидным психотипом отличает от эпилептоидного достоверно большая выраженность изменений в неврологическом статусе (НС), показателях биохимии крови (ЛГ), офтальмоскопии (ГД) и степени артериальной гипертензии (АГ), более выражены нарушения мозгового кровотока по данным УЗДГ (ДГ), большее количество морфодисплазий (РМД), а именно, диспластических (Д), что является конституциональным показателем индивидуально-типологических характеристик психотипа и соматотипа. У больных с эпилептоидным психотипом превалируют изменения по векторам, отражающим атеросклеротическое поражение магистральных артерий шеи (АБЦА, КИМ), больше коэффициент асимметрии (АК), чаще встречаются гипопластические и гиперпластические (гипоП, гиперП) морфодисплазии.

Диаграмма 6

Многовекторный клинико-неврологический анализ больных с шизоидной и эпилептоидной структурой психотипа

не

—♦—Шизоиды -е-Эпилептоиды

Анализ полученных данных показал, что больные с шизоидной структурой личностного психотипа имеют больше неврологических и патоморфоло-гических маркеров, свидетельствующих о конституциональной аномальной

неврологической изменчивости головного мозга, однако, клинические проявления ЦВЗ не отличаются прогредиентностью и прогностически отличаются более доброкачественным течением по сравнению с больными ЦВЗ эпилеп-тоидного психотипа.

ВЫВОДЫ

1. Многовекторный клинико-неврологический анализ позволил доказать наличие достоверной патогенетической взаимосвязи и взаимозависимости между морфофенопсихотипологическими особенностями человека, страдающего ЦВЗ. Каждой структуре личностного психотипа соответствует вполне определенная конституционально-типологическая характеристика головного мозга, участвующая в формировании диапазона функционально-структурной активности мозга. Определение личностного психотипа в сочетании с аномальной конституциональной органической и цереброваскуляр-ной изменчивостью открывает путь для научного предположения о вероятностном неблагоприятном патокинезе цереброваскулярных расстройств с высоким риском развития малого ишемического инсульта.

2. Соматотипологические и психотипологические параметры отражают наличие конституционально обусловленной аномальной неврологической изменчивости, являющиеся основой прогредиентных клинико-неврологических расстройств и патоморфологических нарушений мозга, в частности, закономерностей течения ЦВЗ в изучаемом клиническом континууме от НПНМК до малого ишемического инсульта.

3. Результаты многовекторного нейровизуализационного анализа обследованных больных с истероидной структурой личности и клиническими проявлениями ЦВЗ выявили предрасположенность больных к расширению борозд лобных, теменных, затылочных долей головного мозга, преимущественно доминирующего полушария, тенденцию к центральной атрофии недоминирующего полушария. Полученные факты отражают аномальную гисто-морфологическую изменчивость структурно-функциональных систем головного мозга, которая трансформируется в патоморфологические нарушения мозга и обуславливает прогностически неблагоприятное течение ЦВЗ от начала формирования НПНМК до вероятностного ишемического инсульта.

4. Больные с циклоидным психотипом в клиническом континууме от НПНМК до восстановительного периода перенесенного инсульта обнаруживают тенденцию к преимущественному расширению желудочковой системы 18

доминирующего и недоминирующего полушарий головного мозга в сочетании с достоверным расширением сильвиевых щелей, что отражает конституционально-типологическую органическую предиспозицию головного мозга, способствующую неблагоприятному прогредиентному течению ЦВЗ и прогностическому риску сосудистой катастрофы.

5. Нейровизуализационно-математический анализ у больных ЦВЗ с эпи-лептоидным психотипом выявил конституционально-типологическую аномальную гистоморфологическую изменчивость, которая под влиянием социальных стрессоров трансформируется в раннюю и выраженную патоморфо-логическую изменчивость геометрии головного мозга, обуславливая быстрое формирование НПНМК на ранних этапах ЦВЗ. Соматотипологические признаки в виде РМД, сочетающиеся с конституционально-типологической аномальной изменчивостью, являются прогностическими маркерами высокого риска развития ОНМК.

6. Аномальная неврологическая изменчивость в виде сочетанной конституционально-психотипологической, органической и\или цереброваскулярной предиспозиции головного мозга детерминирует в условиях социального стрессирования клинико-неврологические и нейровизуапизационные изменения, свидетельствующие о патоморфологической изменчивости структурно-функциональных комплексов головного мозга, лежащей в основе ЦВЗ. В нозологическом континууме от НПНМК до малого ишемического инсульта аномальная неврологическая изменчивость является конституциональной основой формирования неблагоприятного течения цереброваскулярной патологии головного мозга.

7. Выявленные закономерности свидетельствуют о более ограниченном психолого-биологическом резерве и компенсаторных возможностях, менее устойчивом барьере индивидуальной психической и неврологической адаптации, невысокой толерантности к экзогенным стрессорам, провоцирующим формирование ЦВЗ, в убывающем порядке у представителей эпилептоидно-го, циклоидного и истероидного психотипов, что обусловлено сочетанной конституционально-психотипологической, соматотипологической, цереброваскулярной и органической недостаточностью головного мозга. Наличие сочетанной аномальной неврологической изменчивости и аномальной психотипологической изменчивости подразумевает высокую вероятность прогре-

диентного течения ЦВЗ с прогностически высоким риском сосудистой катастрофы мозга.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Конституциональный подход в превентивной неврологии позволяет выделить группы повышенного риска развития и неблагоприятного течения ЦВЗ, используя не только классические методы диагностики, но и ориентируясь на соматическую и психотипологическую конституцию больного.

2. Использование многовекторного клинико-неврологического, нейровизуализационного и патопсихологического анализов предоставляет возможность врачам практического здравоохранения своевременно выявлять больных с клиническими признаками цереброваскулярной патологии, имеющих конкретную структуру личностного психотипа и адекватно корректировать проявления заболевания с целью предупредить или отсрочить развитие выраженной клинической картины с помощью первичной и вторичной комплексной профилактики с использованием технологий конституционально-ориентированной и патогенетической психофармакотерапии.

3. Учет взаимосочетания структуры личностного психотипа и регионарных морфодисплазий расширяет дифференциально-диагностические возможности врачей лечебных учреждений неврологического и терапевтического профиля и позволяет выявить конституционально-типологическую органическую недостаточность головного мозга, обуславливающую прогреди-ентность ЦВЗ.

4. Предложенные оригинальные нейровизуапизационно-математи-ческие модели дифференциальной диагностики стадий нозологического континуума ЦВЗ у лиц с базовыми структурами личностного психотипа позволяют уточнить и индивидуализировать прогноз, значительно сузив контингент больных, подлежащих активной профилактики развития острого ише-мического события.

5. Использование соматотипологических и психотипологических особенностей больных на этапе вторичной профилактики дает надежду на активизацию процесса психобиологической адаптации и компенсации механизмов реализации клинических вариантов ЦВЗ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Яковлева, В. И. Нейровизуализационная характеристика прогредиентного течения цереброваскулярных заболеваний головного мозга / В.И. Яковлева, О.И. Боев, Л.Н. Мексичева // Медицинский вестник Северного Кавказа. -2010.-№1 (17), - С.40-44.

2. Яковлева, В.И. Теоретические основы острых и хронических нарушений мозгового кровообращения / В.И. Яковлева, И.В. Боев // Учебно-методическое пособие для студентов, интернов, неврологов, врачей общей практики. - Ставрополь, 2009. - 31 с.

3. Яковлева, В.И. Первичная профилактика церебрального инсульта с позиций конституциональной медицины / Яковлева В.И., Чигрина Н.В. // XIII Итоговая (межрегиональная) научная конференция студентов и молодых ученых. Тезисы докладов. - Ставрополь. Изд.: СтГМА, 2005. - 608 с. - С. 546.

4. Яковлева, В.И. Значение индивидуальных компенсаторных возможностей организма в патокинезе инсульта. // Вестник медицины. - 2006. - №3 - С. 19-22.

5. Яковлева, В.И. К вопросу о тактике ведения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения на догоспитальном этапе. / Яковлева В.И., Чигрина Н.В.// Материалы XIV итоговой (межрегиональной) научной конференции студентов и молодых ученых. Ставрополь. Изд.: СГМА, 2006. -608 с.-С.417-418.

6. Яковлева, В.И. Значение региональных морфодисплазий в оценке особенностей течения острых нарушений мозгового кровообращения. / Яковлева В.И., Чигрина Н.В. //Материалы XIV итоговой (межрегиональной) научной конференции студентов и молодых ученых. Ставрополь. Изд.: СГМА, 2006. -608 с.-С. 416-417.

7. Яковлева, В.И. Динамика нейровизуализационных характеристик лиц с признаками истероидного психотипа в нозологическом континууме цереброваскулярных расстройств. / Яковлева В.И., Залевская Т.В. //Современные клинические проблемы в неврологии и психоневрологии: Сборник материалов юбилейной конференции. - Ставрополь: СГМА, 2007. - С.20-21.

8. Яковлева, В.И. Аномальная нейровизуализационная изменчивость представителей циклоидного психотипа в нозологическом континууме дисцирку-ляторной энцефалопатии. / Яковлева В.И., Залевская Т.В. //Современные клинические проблемы в неврологии и психоневрологии: Сборник материалов юбилейной конференции. - Ставрополь: СГМА, 2007. - С.15-16.

9. Яковлева, В.И. Личностно-психотипологическая изменчивость как фактор, влияющий на тяжесть течения и прогноз ишемического инсульта. // //Современные клинические проблемы в неврологии и психоневрологии: Сборник материалов юбилейной конференции. - Ставрополь: СГМА, 2007. -С.27-29.

10. Яковлева, В.И. Опыт организации стационара на дому у больных с тран-зиторными ишемическими атаками./ Казакова Л.П., Чурсин В.В., Яковлева В.И.// Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии: сборник научных трудов, посвященный 80-летнему юбилею Эдуарда Серафимовича Темирова: г. Ростов-на-Дону, 2008. - С. 13-14.

11. Яковлева, В.И. Нейровизуализационная характеристика прогредиентного течения цереброваскулярной патологии (по данным КТ головного мозга). // Современные медицинские технологии - здравоохранению. Часть 2. Сборник научно-практических работ, посвященных 20-летию Ставропольского краевого клинического консультативно-диагностического центра. / Под ред. Г.Я. Хаита / - Ставрополь, 2009. - 288 с. - С 77-82.

12. Яковлева, В.И. Соматотипологическая характеристика больных в нозологическом континууме цереброваскулярной патологии. И Межрегиональная научно-практическая конференция Южного федерального округа «Комплексная медико-психологическая поддержка человека в условиях современного мирового экономического кризиса»: Сборник научных работ. - Ставрополь: СтГМА, 2009. - С. 298-300.

13. Яковлева, В.И. Значение конституциональных морфопсихотипологиче-ских особенностей личности с прогредиентным течением сосудистого заболевания головного мозга у представителей различных базовых психотипов. // Межрегиональная научно-практическая конференция Южного федерального округа «Комплексная медико-психологическая поддержка человека в условиях современного мирового экономического кризиса»: Сборник научных работ. - Ставрополь: СтГМА, 2009. - С. 286-293.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

А - альтернативные морфоднсплазии

АБЦА - стенозирующее склеротическое поражение брахицефальных артерий

АГ - степень выраженности артериальной гипертензии

АК - асимметрия кровотока

БЛД-П, Л - борозды лобных долей справа, слева

БТД-П, Л - борозды теменных долей справа, слева

БВД-П, Л - борозды височных долей справа, слева

БЗД-П, Л - борозды затылочных долей справа, слева

БЦА - брахицефальные артерии

ВОЗ - всемирная организация здравоохранения

ГД - результаты офтальмоскопии (глазное дно)

гиперП - гиперпластические морфоднсплазии

гипоП - гипопластические морфоднсплазии

Д - дисгармональные морфоднсплазии

ДЭ - дисциркуляторная энцефалопатия

ДГ - тип допплерографических нарушений

ЗРЖМ-П, Л - задние рога желудочков мозга справа, слева

К - конфигурация артерий брахицефальной области

КИМ - комплекс интима-медиа

КПА - состояние кровотока по позвоночным артериям

КТ - компьютерная томография

MAP - малые аномалии развития

МКБ - международная классификация болезней

Мозжечок - борозды мозжечка

МРТ - магнитно-резонансная томография

НПНМК - начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения

НС - выраженность очаговых неврологических симптомов

ОНМК - острые нарушения мозгового кровообращения

ПРЖМ-П, Л - передние рога желудочков мозга справа, слева

ПИ - перенесшие инсульт

РМД - региональные морфологические дисплазии СЩ-П, Л - сильвиевы щели справа, слева УЗДГ - ультразвуковая допплерография

УЗИ БЦА - ультразвуковое исследование брахицефальных артерий ЦВЗ - цереброваскулярные заболевания

ЦТЖМ-П, Л - центральные тела желудочков мозга справа, слева 3 желудочек - размеры 3 желудочка

ЯКОВЛЕВА ВИКТОРИЯ ИВАНОВНА

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Сдано в набор 06.09.2010 г. Подписано в печать 07.09.2010 г. Формат 60x84 У]4 Бумага типографская №1. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,0. Уч.изд.л 1,2. Заказ 279. Тираж 100 экз. Издательство «Орфей»

Несмотря на активность проводимых многоцентровых исследований оценки эффективности ряда препаратов, применяемых для лечения нарушений мозгового кровообращения, появления и внедрения в клиническую практику новых методов диагностических исследования, разработки концепции факторов риска развития инсульта, в России показатель смертности от цереброваскулярной патологии один из самых высоких в мире5— 247,2 на 100 тыс. населения, сохраняется тенденция к более ранней инвалидизации населения от инсультов (Верещагин Н.В., Пирадов М.А., 1999; Виленский Б.С., 2002; Гусев Е.И., Скворцова В.И., Мартынов М.Ю., 2003; Парфенов В.А., 2006; Sacco R.L., 1995; Bonita R., Solomon N.,. Broad J.B, 1997; Gusev E., Haab A., Schimrigk K., 2000).

ВФоссии инсульт занимает второе место среди причин смерти. Ежегодная частота инсульта составляет 400-450 тыс. человек (Гусев Е.И, Скворцова В.И., Мартынов М., 2003; Захаров В.В., 2004).

Закономерностью течения большинства сосудистых заболеваний^ головного мозга является два основных исхода данной патологии: инсульты (с их высокой летальностью) и хронические прогрессирующие заболевания с частым исходом в сосудистую деменцию (Виленский B.C., Семенова Г.М., Широков Е.А., 1996; Бурцев Е.М., 1998; Бархатов Д.Ю., Джибладзе Д.Н., 2005; Höchstenbach J. В., Den Otter R., Mulder Т. W., 2003; Schräder J., Luders S., Kulschewski A., 2005).

В структуре сосудистых заболеваний головного мозга на долю хронической цереброваскулярной недостаточности приходится 60-75% случаев заболеваний, среди них начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения встречаются у 45,3%, дисциркуляторная энцефалопатия - 27,7%, преходящие нарушения мозгового кровообращения - 5,4% (Варакин Ю.Я., 1983; Верещагин Н.В., Моргунов В .А., Гулевская Т.С., 1997; Власова И.В., Кравченко А.И., Федосова H.H., 2002; Дамулин И.В., Парфенов В.А., Скоромец A.A., 2005; Roman G. С., Erkinjuntti Т., Wallin

A., 2002; Schmidtke К., Hull М., 2005).

Благодаря широкому внедрению методов статической нейровизуализации в виде KT и МРТ достигнуты значительные успехи в понимании патогенеза дисциркуляторной энцефалопатии и определены условия, при которых сосудистая патология становится фактором, определяющим развитие деменции или острого ишемического события (Шмидт Е.В., Верещагин Н.В., Брагина Л.К., 1978; Яхно H.H., Левин О.С., Дамулин Т.В., 2001; Аверкиева Е.В., Воронцов A.B., Владимирова В.П., 2003; Ананьева Н.И., 2004; Бархатов Д.Ю., Джибладзе Д.Н., 2005; Archie, J. P., 1981; Bogousslavsky, J., 1999; Argentine C., Prencipe M., 2000).

Огромное количество работ посвящено оценке факторов риска (Давиденкова Е.Ф., Колосова H.H., Муравьева З.М., 1976; Жуковский Г.С., Константинов В.В., Варламова Т.А. 1996; Гафаров В.В., Громова Е.А., Гагулин И.В., 2006; Симоненко В.Б., Широков Е.А., Виленский Б.С., 2006; Collins R„ Peto P., MacMahon S., et al., 1990; Burchfíel C.M., Curb J.D., 1995), патогенезу (Гусев E. И., Скворцова В. И., 2001; Виленский Б.С., 2004; Бархатов Д.Ю., Джибладзе Д.Н., 2005; Gross С. Е., Bednar М. М., Howard D.

B., 1993; GrondM., Stenzel С., Schmulling S., 1998), клинико-диагностическим критериям дисциркуляторной энцефалопатии и инсульта (ШмидтЕ. В., 1976;

Измайлов И. А., 2003; Виленский Б.С., 2004; Левин О.С., Голубева Л.В.,

2006; Fisher М., Schaebitz W., 1999; Schmidtke К., Hull М., 2005), современным представлениями о лечении этих заболеваний (Парфенов В.А. 8

2002, 2006; Суслина З.А., Максимова М.Ю. Федорова Т.Н., 2007; Дамулин И.В., 2009; Biller J., Feinberg W., Castaldo J., et al., 1998; Hobson, R.W. 2000; Fisher M., Schaebitz W., 2001; Broderick J.P., Hacke W., 2002).

В то же время выполнены единичные работы по оценке степени риска прогредиентного течения хронической цереброваскулярной патологии и исходах ишемического инсульта с учетом конституциональных психотипологических и соматотипологических особенностей пациента (Ветлицкая Э.Л., 2004, Чурсин В.В., 2005).

В настоящее время важное значение приобретает ранняя диагностика начальных проявлений недостаточности мозгового кровообращения и дисциркуляторной энцефалопатии в свете своевременности назначения лечебных мероприятий, что приводит к существенному, более чем на 80%, уменьшению случаев церебральных осложнений (Шхабацкая И.К., Юренев А.П., 1988; Манвелов Л.С., Варакин Ю.Я., Смирнов В.Е., Горностаева Г.В., 1998; Манвелов Л.С., Кадыков A.C., 2001; Яхно H.H., 2001; Gorelick Р. В., 2002). Выявление сомато-психологических и психотипологических особенностей пациентов может обеспечить раннюю диагностику дисциркуляторной энцефалопатии с позиций конституциональной медицины и вероятностный прогноз особенностей течения сосудистого поражения мозга (Трошин В.Д., Трошин В.В., 2008; Wade Т. D., Hewer R. L., 1987).

Факторы риска в зависимости от конституциональных особенностей и устойчивости компенсаторно-приспособительных механизмов больного могут в той или иной мере формировать или усугублять условия, способствующие развитию инсульта (Блюгер А.Ф., Терентьева Л.А., 1987; Никитюк Б.А., 1991; Трошин В.Д., Трошин В.В., 2008). Данный феномен имеет наследственную обусловленность и определяется качеством онтогенеза (Никитюк Б.А., 1991; Трошин В.Д., 2000).

Онтогенетическая, межиндивидуальная, морфофункциональная изменчивость определяет диагностически значимые индивидуальнотипологические реакции, которые влияют на проявления, течение, прогноз и 9 исходы цереброваскулярной патологии и конституционально-морфологические особенности, объективизирующие клинические представления о той-или иной нозологии (Корнетов* H.A., 1991; Боев И.В., 1999; 2001).

До настоящего времени при оценке риска неблагоприятного течения цереброваскулярной патологии недостаточно широко использовались фенотипические маркеры пренатального дизонтогенеза, неменяющиеся в течение жизни и доступные визуализации в повседневной клинической практике (Корнетов H.A., 1992; Чурсин В.В., 2005; Боева О.И., 2008).

Изучение регионарных особенностей строения тела человека на фенотипическом уровне как. морфологических коррелятов пренатального дизонтогенеза и конституциональной психотипологической предиспозициш личности' позволяет выявить аномальный психотип, который в условиях неблагоприятной социальной среды обитания может иметь прогностически неблагоприятный тип течения сосудисто-мозговой патологии1 (Боев И.В., 2001).

Современный антропоцентрический подход к решению вопроса1 о закономерностях течения и прогноза. острой* и хронической цереброваскулярной' патологии открывает возможности прогнозирования-риска прогредиентного течения дисциркуляторнойк энцефалопатии- и инсульта с учетом конституциональных, а именно, личностно-ти по логических и соматотипологических факторов, являющихся основой психобиологической реактивности индивидуума и определяющих варианты клинических проявлений, патокинеза, тяжесть и частоту осложнений (Корнетов H.A., 1993; Негашева М.А., 2001; Смулевич А.Б., 2005).

Полученные результаты сравнительного изучения психотипологических и соматотипологических особенностей пациентов с хронической цереброваскулярной патологией и лиц, перенесших малый ишемический инсульт, позволят уже на ранних этапах течения заболевания оценить степень риска дрейфа в сторону нарастания клинико

10 неврологических проявлений дисциркуляторной энцефалопатии и развития сосудистой деменции, а также тяжесть и исход развившегося малого ишемического инсульта, чему посвящено настоящее научное исследование.

Таким образом, целью исследования явилась ранняя дифференциальная диагностика клинического континуума у больных от начальных проявлений недостаточности мозгового кровообращения (НПИМК) до раннего восстановительного периода перенесенного малого ишемического инсульта (ПИ) с прогнозированием неблагоприятного течения ЦВЗ и сосудистых катастроф головного мозга, основываясь на принципах конституциональной неврологии.

Задачи исследования:

1. Провести комплексный анализ неврологического состояния больных в континууме от НПНМК до ПИ, выявляющий роль конституционально-типологических факторов, на ранних этапах негативно влияющих на синдромальный патокинез ЦВЗ, завершающийся мозговыми катастрофами.

2. Изучить взаимосочетание клинико-неврологических и нейровизуализационных маркеров, отражающих конституционально-психотипологические, органические и цереброваскулярные предиспозиции, которые определяют неблагоприятный тип течения ЦВЗ.

3. Определить взаимосочетание конституционально-типологических и патоморфологических характеристик больных, которые позволяют прогнозировать вероятностное развитие ишемического инсульта в зависимости от структуры личностного психотипа.

4. Определить взаимосочетание патоморфологических маркеров в индивидуально-психотипологической структуре больного, которые отражают формирование аномальной неврологической изменчивости, как основы прогредиентного течения ЦВЗ.

5. Выявление неблагоприятной структуры личностного психотипа больного, предопределяющей аномальную клинико-неврологическую, патоморфологическую, а также психотипологическую, органическую и

11 цереброваскулярную недостаточность, лежащей в основе прогнозирования острого ишемического инсульта.

Научная новизна исследования

Проведен сравнительный нейровизуализационно-математический' анализ, который с антропоцентрических позиций доказывает патоморфологические различия головного мозга сравниваемых двух групп испытуемых в пределах одного личностного психотипа: НПНМК и ДЭ 1 ст., НПНМК и ДЭ 2 ст., НПНМК и лица, перенесшие инсульт, ДЭ 1 и 2 ст., ДЭ 1 ст. и ДЭ 2 ст. по отдельности в сравнении с лицами, перенесшими инсульт.

Представленный нейровизуализационно-математический анализ доказал наличие специфических взаимосочетаний нейровизуализационных маркеров, отражающих патоморфологическую изменчивость геометрических размеров желудочков и борозд головного мозга у больных ЦВЗ, имеющих конкретную психотипологическую структуру, что дает основание для доказательного прогнозирования закономерности прогредиентного^характера течения ЦВЗ1. Результаты многовекторного клинико-неврологического и нейровизуализационно-математического анализа свидетельствуют как о патоморфологической изменчивости структурно-функциональных систем головного мозга, так и> о сочетанной конституционально-психотипологической, органической и\или, цереброваскулярной предиспозиции головного мозга, составляющих суть аномальной неврологической изменчивости.

Выявленные комплексные дифференциально-диагностические различия достоверно указывают на свойственные больным ЦВЗ, имеющим конкретную структуру психотипа, благоприятные или неблагоприятные особенности клинического течения и прогноза хронической цереброваскулярной патологии с инсультным или безынсультным завершением.

Полученные результаты исследования позволяют утверждать, что предиктором неблагоприятного течения цереброваскулярной патологии с

12 вероятностным развитием инсульта и/или сосудистой деменции, является эпилептоидная структура личностного психотипа, имеющая конституционально-типологическую органическую и цереброваскулярную предиспозицию. Течение и прогноз ЦВЗ у больных с истероидным психотипом отличается относительной стабильностью и более мягким течением, по сравнению с другими психотипами. У лиц с истероидной структурой личностного психотипа и конституционально-патоморфологической аномальной изменчивостью головного мозга, аномальные неврологические реакции могут эпизодически и фрагментарно повторяться многие годы, не' приводя к выраженным прогредиентным органическим изменениям в ЦНС. У больных с шизоидной, структурой личностного психотипа, определяется' больше маркеров конституциональной' соматотипологической и психотипологической предиспозиции по сравнению с больными с циклоидным психотипом. Однако; больным с шизоидным психотипом, не свойственна прогредиентность клинических проявлений ЦВЗ.

Практическая значимость

Полученные результаты, многовекторного клинико-неврологического и нейровизуализационного анализа демонстрируют необходимость изучения конституционально-психотипологических и соматотипологических характеристик больных с целью ранней и дифференциальной* диагностики клинического континуума больных ЦВЗ и определения риска неблагоприятного течения сосудисто-мозговой недостаточности.

Основные положения, выносимые на защиту

1 .Конституционально-типологический подход в неврологии дает основание для> определения принципиально нового взаимосочетания маркеров, отражающих прогностически неблагоприятный прогноз клинического континуума ЦВЗ от НПНМК до малого ишемического инсульта.

2. Конституционально-типологическая органическая и цереброваскулярная недостаточность головного мозга предопределяет аномальную неврологическую изменчивость, детерминирующую формирование ЦВЗ, материальным субстратом которой является патоморфологическая изменчивость головного мозга.

3. Неблагоприятное прогредиентное течение ЦВЗ в клиническом континууме от НПНМК до малого ишемического инсульта обусловлено конституциональными врожденными факторами, которые проявляются в виде структуры личностного психотипа и регионарными морфодисплазиями.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы неврологического отделения МУЗ «Городская клиническая больница №4», ГУ Клиники пограничных состояний Ставропольской государственной медицинской академии; дневного стационара и консультативно -диагностического отделения Ставропольского краевого клинического консультативно-диагностического центра, в учебный процесс кафедры психиатрии, психотерапии и медицинской психологии с курсом неврологии ФПДО ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия министерства здравоохранения и социального развития Росздрава».

Апробация работы

Диссертационная работа представлена и обсуждена на совместном заседании кафедры психиатрии, психотерапии, медицинской психологии с курсом неврологии ФПДО Ставропольской государственной медицинской академии и ГУ Клиники пограничных состояний Ставропольской государственной медицинской академии (2009 год).

Основные положения и результаты диссертационного исследования доложены на международных, региональных и краевых научно-практических конференциях: XIII Итоговой (межрегиональной) научной конференции студентов и молодых ученых (Ставрополь, 2005), XIV итоговой межрегиональной) научной конференции студентов и молодых ученых

14

Ставрополь, 2006), Юбилейной конференции «Современные клинические проблемы в неврологии и психоневрологии» (Ставрополь, 2007), Юбилейной конференции, посвященной 80-летнему юбилею Эдуарда Серафимовича Темирова (г. Ростов-на-Дону, 2008), Юбилейной конференции, посвященной 20-летию Ставропольского краевого клинического консультативно-диагностического центра (Ставрополь, 2009), международной конференции «Современные медицинские технологии в восстановительной медицине, медицинской реабилитации и курортологи» (Сочи, 2009), межрегиональной научно-практической конференции Южного федерального округа «Комплексная медико-психологическая поддержка человека в условиях современного мирового экономического кризиса» (Ставрополь, 2009).

Публикации

По материалам исследования опубликовано 12 научных статей, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК.

выводы

1. Многовекторный клинико-неврологическнй анализ позволил доказать наличие достоверной патогенетической взаимосвязи и взаимозависимости между морфофенопсихотипологическими особенностями человека, страдающего ЦВЗ. Каждой структуре личностного психотипа соответствует вполне определенная гистоморфологическая структура органов и тканей, имеющих более или менее ограниченный диапазон функциональной активности. Определение личностного психотипа, признаков аномальной конституциональной изменчивости, открывает путь для своевременного предположения о вероятностном патокинезе цереброваскулярных расстройств и высокому риску развития острых ишемических событий (инсультов мозга).

2. Соматотипологические и психотипологические параметры отражают наличие конституционально обусловленной аномальной неврологической изменчивости, являющиеся основой прогредиентных клинико-неврологических и патоморфологических расстройств, в частности, ЦВЗ в изучаемом клиническом континууме от НПНМК до ишемического инсульта.

3. Результаты многовекторного нейровизуализационного анализа обследованных больных с истероидной структурой личности и клиническими проявлениями ЦВЗ выявили предрасположенность больных к расширению борозд лобных, теменных, затылочных долей головного мозга, преимущественно доминирующего полушария, тенденцию к центральной атрофии недоминирующего полушария. Полученные факты отражают аномальную патоморфологическую изменчивость структурно-функциональных систем головного мозга, которая сохраняется в неизменном виде от начала формирования ЦВЗ до вероятностного инсульта.

4. Больные с циклоидным психотипом в клиническом континууме от

НПНМК до восстановительного периода перенесенного инсульта обнаруживают тенденцию к преимущественному расширению желудочковой системы доминирующего и недоминирующего полушарий головного мозга в

145 сочетании с достоверным расширением сильвиевых щелей, что отражает конституционально-типологическую органическую предиспозицию головного мозга к прогредиентному течению ЦВЗ и тенденцией к неблагоприятному прогнозу.

5. Многовекторный нейровизуализационный анализ у больных с эпилептоидным психотипом выявил более раннюю и выраженную патоморфологическую изменчивость геометрии головного мозга уже на ранних этапах ЦВЗ, которая не только сохраняется, но и прогрессирует у лиц, перенесших инсульт, свидетельствуя о преобладании у этих больных признаков сочетанной конституциональной органической и цереброваскулярной недостаточности, чем объясняется прогностически неблагоприятный тип течения ЦВЗ.

6. Выявленные клинико-неврологические и нейровизуализационные изменения свидетельствуют о патоморфологической изменчивости структурно-функциональных систем головного мозга, лежащей в основе аномальной неврологической изменчивости в виде сочетанной конституционально-психотипологической, органической и\или цереброваскулярной предиспозиции головного мозга. Аномальная, конституционально обусловленная неврологическая изменчивость, является конституциональной основой формирования неблагоприятного течения цереброваскулярной патологии головного мозга.

7. Выявленные закономерности свидетельствуют о более ограниченном психолого-биологическом резерве и компенсаторных возможностях, менее устойчивом барьере индивидуальной психической и неврологической адаптации, невысокой толерантности к экзогенным стрессорам, провоцирующим формирование ЦВЗ, в убывающем порядке у представителей эпилептоидного, циклоидного, шизоидного и истероидного психотипов, что обусловлено , сочетанной конституциональнопсихотипологической, цереброваскулярной и органической недостаточностью головного мозга. Наличие сочетанной аномальной

146 неврологической изменчивости и аномальной психотипологической изменчивости подразумевает высокую вероятность прогредиентного течения ЦВЗ, завершающихся цереброваскулярной катастрофой.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Конституциональный подход в превентивной неврологии позволяет выделить группы повышенного риска развития и неблагоприятного течения ЦВЗ, используя не только классические методы диагностики, но и ориентируясь на соматическую и психотипологическую конституцию больного.

2. Использование многовекторного клинико-неврологического, нейровизуализационного и патопсихологического анализов предоставляет возможность врачам практического здравоохранения своевременно выявлять больных с клиническими признаками цереброваскулярной патологии, имеющих конкретную структуру личностного психотипа и адекватно корректировать проявления заболевания с целью предупредить или отсрочить развитие выраженной клинической картины с помощью первичной и вторичной комплексной профилактики с использованием технологий конституционально-ориентированной и патогенетической психофармакотерапии.

3. Учет взаимосочетания структуры личностного психотипа и регионарных морфодисплазий расширяет дифференциально-диагностические возможности врачей лечебных учреждений неврологического и терапевтического профиля и позволяет выявить конституционально-типологическую органическую недостаточность головного мозга, обуславливающую прогредиентность ЦВЗ.

4. Предложенные оригинальные нейровизуализационно-математические модели дифференциальной диагностики стадий нозологического континуума ЦВЗ у лиц с базовыми структурами личностного психотипа позволяют уточнить и индивидуализировать прогноз, значительно сузив контингент больных, подлежащих активной профилактики развития острого ишемического события.

5. Использование соматотипологических и психотипологических особенностей больных на этапе вторичной профилактики дает надежду на

148 активизацию процесса психобиологической адаптации и компенсации механизмов реализации клинических вариантов ЦВЗ.