Научное обоснование совершенствования организации, планирования и финансирования амбулаторно-поликлинической помощи в крупном городе

Клюковкин, Константин Сергеевич

Диссертации по медицине → Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научное обоснование совершенствования организации, планирования и финансирования амбулаторно-поликлинической помощи в крупном городе

ДИССЕРТАЦИЯ

Научное обоснование совершенствования организации, планирования и финансирования амбулаторно-поликлинической помощи в крупном городе - диссертация, тема по медицине

АВТОРЕФЕРАТ

Научное обоснование совершенствования организации, планирования и финансирования амбулаторно-поликлинической помощи в крупном городе - тема автореферата по медицине

Клюковкин, Константин Сергеевич Санкт-Петербург 2009 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.33

Автореферат диссертации по медицине на тему Научное обоснование совершенствования организации, планирования и финансирования амбулаторно-поликлинической помощи в крупном городе

На правах рукописи

КЛЮКОВКИН Константин Сергеевич

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ОРГАНИЗАЦИИ, ПЛАНИРОВАНИЯ И ФИНАНСИРОВАНИЯ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В КРУПНОМ

ГОРОДЕ

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2008 г.

003459328

Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Вишняков Николай Иванович

Официальные оппоненты:

Засл. деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Орел Василий Иванович;

доктор медицинских наук, профессор Шапиро Клара Ильинична

доктор медицинских наук Емельянов Олег Владиславович;

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова»

Зашита состоится «_»_2009 г. в _часов на заседании

Диссертационного Совета Д.208.090.04 при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет им..И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (197022, Санкт-Петербург, ул. Л.Толстого,д. 6/8, зал Ученого Совета)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И.П Павлова

Автореферат разослан «_»_ 2008 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

В.В.Дискаленко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Реализация задач по эффективному реформированию отечественного здравоохранения с целью повышения доступности и качества оказываемой населению медицинской помощи требует новых подходов к планированию, управлению и финансированию (Михайлова Ю.В., 2004; Путин М.Е. 2007). Внедрение медицинского страхования, к сожалению, не позволило решить накопившиеся в отрасли проблемы, обусловленные остаточным принципом финансирования здравоохранения и использованием административных методов управления (Кучеренко В.З., 2003; Ларионов Ю.К., 2000).

На сегодняшний день приоритетным направлением является реструктуризация отрасли со смещением акцентов от дорогостоящего стационарного к амбулаторно-поликлиническому звену, с интенсификацией использования ресурсной базы поликлиник, где должна сегодня в полной мере осуществляться работа как по профилактике в целом, так и по ее ведущему методу - диспансеризации (Нечаев B.C., 2003; Денисов И.Н., 2006; Щепин В.О., Петручук O.E., 2006). Это особенно важно, учитывая, что деятельность амбулаторно-поликлинических учреждений оказывает значительное влияние на характер и эффективность деятельности других учреждений здравоохранения. В связи с этим, на организации работы амбулаторного звена должно быть сконцентрировано особо пристальное внимание (Щербаков М.В., 2000; Стародубов В.И., 2005).

Вместе с тем, работ, посвященных комплексному изучению различных аспектов функционирования амбулаторной сети, как составной части системы здравоохранения в условиях реформирования здравоохранения, практически нет. Достаточно многочисленные исследования (Кучеренко В.З., 1997; Щепин О.П., 1998; Шляхова Е.А., 2002; Шевченко Ю.А., 2000; Шабров A.B. 2002; Жирнова Г.М., 2004; Чуднов В.П., 2005) касаются либо отдельных вопросов амбулаторно-поликлинической помощи, либо направлены на совершенствование деятельности амбулаторных учреждений определенного типа.

направлений и перспектив дальнейшего развития медицинской помощи населению Санкт-Петербурга, что имеет большое практическое значение.

Целью исследования является разработка и научное обоснование предложения по совершенствованию организации, планирования и финансирования амбулаторно-поликлинической помощи в крупном городе в современных социально-экономических условиях.

Задачи исследования

1. Проанализировать показатели заболеваемости населения крупного города в динамике (с 1988 г. по 2007 г.) и изучить структуру заболеваемости.

2. Изучить сеть, состояние основных фондов и особенности территориального расположения амбулаторно-поликлинических учреждений крупного города на примере Санкт-Петербурга.

3. Провести анализ обеспеченности населения кадрами амбулаторно-поликлинических учреждений и изучить кадровый состав в этих учреждениях.

4. Проанализировать основные показатели деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений Санкт-Петербурга в динамике.

5. На основании анализа работы амбулаторно-поликлинических учреждений и данных социологических опросов разработать предложения по повышению эффективности и качества оказываемой помощи.

6. Проанализировать финансовое обеспечение деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений в рамках оказания бесплатной помощи населению по программе государственных гарантий.

7. Разработать предложения по совершенствованию организации, планирования и финансирования амбулаторной сети крупного города.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые проведен анализ результатов реформирования системы оказания амбулаторно-поликлинической помощи в крупном городе за двадцатилетний период (с 1988г. по 2007 г.), проанализирована динамика показателей заболеваемости населения и изменение в структуре заболеваемости населения Санкт-Петербурга. Проанализировано изменение показателей обеспеченности населения районов Санкт-Петербурга поликлинической помощью. Проанализированы основные кадровые проблемы поликлинических учреждений и разработаны предложения по их решению.

Проведен социологический опрос пациентов городских поликлиник с целью изучения их удовлетворенности амбулаторной помощью и анкетирование работников этих учреждений с целью изучения их отношения к основным проблемам амбулаторной помощи.

Впервые проведен комплексный анализ финансирования амбулаторно-поликлинической помощи с учетом применения различных методов оплаты и оценкой их влияния на показатели деятельности медицинских учреждений.

Научно-практическая значимость работы заключается в том, что на основании результатов исследования определены важнейшие факторы, оказывающие отрицательное влияние на доступность и качество амбулаторной медицинской помощи взрослому населению крупного города, на эффективность использования кадровых, материально-технических и финансовых ресурсов данного сектора здравоохранения. На основании анализа потребностей населения в поликлинической помощи, показателей уровня и структуры заболеваемости, показателей деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений определены потребности городского населения в поликлинической помощи, определены основные направления планирования амбулаторно-поликлинической сети в крупном мегаполисе в современных условиях, а также разработаны предложения по совершенствованию порядка финансирования амбулаторно-поликлинических учреждений с учетом приоритетных задач здравоохранения территории.

Результаты исследования использовались также при разработке и реализации «Концепции модернизации системы здравоохранения Санкт-Петербурга на 2004 2010 гг.», при составлении Генеральной схемы развития и размещения объектов здравоохранения на территории Санкт-Петербурга и выполнении работ по детализации Генерального плана Санкт-Петербурга в части развития объектов здравоохранения на расчетный срок с прогнозом на перспективу, при составлении Адресной программы реконструкции и капитального ремонта зданий учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга, а также при разработке региональных медико-социальных программ, в том числе, «Программы внедрения новых эффективных механизмов финансирования учреждений здравоохранения», «Программы комплексной реабилитации инвалидов» и др.

Результаты исследования используются в деятельности Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия, Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга и Комитета по здравоохранению Ленинградской области, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга, территориальных отделов здравоохранения районов Санкт-Петербурга, страховых медицинских организаций, амбулаторно-поликлинических учреждений Санкт-Петербурга и Ленинградской области, а также в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова и в AHO ДПО «Институт реформ здравоохранения» (Санкт-Петербург).

Петербург, 2004); IX Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2004); научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы медико-социальной экспертизы и реабилитации» (Минск, 2005); Втором международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация» (Москва, 2005); коллегиях Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга (2006, 2007, 2008); заседаниях комиссии по внедрению новых методов финансирования амбулаторно-поликлинической помощи Правительства Санкт-Петербурга (2007, 2008); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения» (Санкт-Петербург, 2007); совещаниях главных врачей Санкт-Петербурга (2007), заседаниях проблемной комиссии «Гигиена и организация здравоохранения» СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова (Санкт-Петербург, 2007, 2008).

Личный вклад автора. Автором сформулированы цель, задачи исследования, рабочие гипотезы, положения, выносимые на защиту. Разработана программа исследования и первичные учетные статистические документы, выполнено обобщение и анализ результатов исследования, научно обоснованы выводы и практические рекомендации. Доля участия автора в сборе и обработке статистического материала - 95 %, в анализ результатов исследования, формулировании выводов и рекомендаций -100 %.

Основные положения, выносимые автором на защиту

1. Характеристика сети амбулаторно-поликлинических учреждений Санкт-Петербурга и показателей их деятельности в динамике за 1988 — 2007 гг.

2. Методика планирования амбулаторной помощи населению с учетом численности и плотности населения на обслуживаемой территории.

3. Методика определения оптимального способа финансирования амбулаторно-поликлинической помощи с учетом стратегических целей развития здравоохранения территории.

4. Концептуальные подходы к оптимизации сети и организации амбулаторной помощи населению с учетом важнейших направлений социально-экономического развития крупного города.

5. Методические подходы к оценке эффективности работы амбулаторнО-поликлинической сети на территории крупного субъекта Российской Федерации в условиях обязательного медицинского страхования.

Объем и структура диссертации. Основное содержание диссертации изложено на 294 страницах машинописного текста и состоит из введения, 8 глав, выводов и предложений, приложений, списка литературы, включающего 392 источника, в том числе, 121 иностранных. Работа иллюстрирована 24 рисунками, 93 таблицами.

Во введении обоснована актуальность темы исследования, сформулированы цель и задачи исследования, представлены научная новизна и научно-практическая значимость исследований, результаты апробации и основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор отечественных и зарубежных исследований, посвященных различным аспектам оказания амбулаторной медицинской помощи. Особое внимание уделено анализу наиболее важных проблем в системе амбулаторно-поликлинической помощи и деятельности учреждений амбулаторного типа в современных условиях.

Вторая глава посвящена описанию методов и методики исследования. Для реализации цели и задач исследования была разработана комплексная методика, позволившая изучить показатели заболеваемости взрослого населения Санкт-Петербурга и показатели мощности амбулаторно-поликлинической сети города за последние двадцать лет (с 1988 г. по 2007 гг.). Выбор временного интервала для проведения ретроспективного анализа был обусловлен тем, что в эти годы проводилось наиболее активное реформирование отечественного и городского здравоохранения. В 1988 г. в Ленинграде был начат крупномасштабный экономический эксперимент по внедрению в практику городского здравоохранения принципов нового хозяйственного механизма. В 1993 - 1994 гг. в Санкт-Петербурге начала формироваться система обязательного медицинского страхования, оказавшая существенное влияние на развитие амбулаторной помощи.

В ходе выполнения исследования были изучены отчетные документы всех амбулаторно-поликлинических учреждений города за 1988- 2007 гг. (в том числе, формы №№ 30, 12, 14, 16, 17), по талонам амбулаторного пациента (Ф 025-у) изучена деятельность базовой поликлиники за 2007 г., проведен анализ счетов за оказание амбулаторно-поликлинической помощи по системе обязательного медицинского страхования за 2007 г.. Проведено анкетирование пациентов и врачей амбулаторно-поликлинических учреждений (всего проанкетировано 949 человек).

При выполнении исследования применялся историко-аналитический метод, социологические методы, методы экспертных оценок, методы экономического анализа и современные методы обработки статистического материала: расчет экстенсивных и интенсивных величин, показателей соотношения, средних величин с определением их достоверности и достоверности их разности, показателей динамического ряда. Проводился корреляционный анализ и использовались непараметрические методы исследования. Общее число наблюдений составило - 86660 единиц.

В третьей главе проанализированы основные тенденции заболеваемости населения Санкт-Петербурга в динамике за последние 20 лет.

Показатели заболеваемости, являясь одной из важнейших групп общепринятых, классических показателей, характеризующих здоровье населения, в значительной мере зависят не только от уровня организации медицинского обслуживания населения (санитарно-эпидемиологического, лечебно-профилактического), но и характеризуют систему оказания медицинской помощи. При этом наиболее тесным образом показатели заболеваемости взаимосвязаны с эффективностью работы именно амбулаторно-поликлинических учреждений. В работе была изучена заболеваемость населения Санкт-Петербурга по данным обращаемости в

динамике за последние 20 лет: с 1988 г. по 2007 г. Важным, на наш взгляд, является то обстоятельство, что этот период охватывает все самые значимые преобразования в системе здравоохранения Санкт-Петербурга последних лет -начиная с введения в конце 80-х элементов «нового хозяйственного механизма», периода становления системы ОМС (с 1993 г.), до осуществления Национального проекта в сфере здравоохранения.

Динамика первичной заболеваемости взрослого населения Санкт-Петербурга в конце XX - начале XXI в. проявилась в некотором снижении уровня показателя в первой половине 90-х гг., незначительном росте и стабилизации - во второй половине и начале 2000-х гг., и довольно ощутимом повышении после 2004 г. Если уровень первичной заболеваемости в 1988г. принять за 100%, то в течение 90-х гг. этот показатель составлял 88,5%-93,8%, в период 1999-2004 гг. - 95,4%-98,8%, а начиная с 2005 г. первичная заболеваемость достигает и начинает превышать уровень 1988 г. составляя 105,0%-117,4% от исходного. В итоге в 2007 г. уровень первичной заболеваемости взрослого населения в Санкт-Петербурге составлял 609,8%о. Некоторое снижение первичной заболеваемости взрослого населения в 90-х и начале 2000-х связано, очевидно, с изменениями социально-экономического устройства общества в этот период, сложной экономической ситуацией, безработицей. В этих условиях многие, относительно легко протекающие заболевания население переносит «на ногах», не обращаясь в ЛПУ за медицинской помощью. В какой-то степени на это повлияли возникшие в 90-х годах негосударственные медицинские организации. Значительный интерес представляет появление выраженной тенденции к росту показателя первичной заболеваемости с 2005 г. Так, в 2005 г. темп прироста заболеваемости по сравнению с предыдущим годом составил +8,57%, в 2006 г. - +8,35%, в 2007 г. - +3,27%. В какой-то степени рост первичной заболеваемости может быть связан с реализацией Национального проекта «Здоровье», который, несомненно, создал стимулы для развития первичного звена, способствовал усилению диагностических возможностей амбулаторно-поликлинических учреждений, значительно повысил заинтересованность АПУ в проведении диспансерной работы.

Анализ заболеваемости отдельными видами заболеваний позволил выявить наличие нескольких групп заболеваний, отличающихся по своим тенденциям. В первой группе прослеживается отчетливая тенденция к росту первичной заболеваемости. Это характерно для болезней системы кровообращения, органов пищеварения, заболеваний мочеполовой системы, болезней крови. Первичная заболеваемость психическими расстройствами и инфекционными заболеваниями имеет тенденцию к снижению. И, наконец, для болезней эндокринной системы, кожи, новообразований, костно-мышечной системы свойственно постепенное нарастание показателей первичной заболеваемости. Вместе с тем, следует отметить, что почти во всех классах с положительным трендом наибольший прирост показателей первичной заболеваемости отмечается, начиная с 2003-2004 гг. Исключение составляют заболевания системы кровообращения, первичная заболеваемость которыми

стремительно нарастает, начиная с 2001 г. При этом, по сравнению с 2003 г. наибольший прирост отмечался по таким группам, как болезни крови и кроветворных органов (в 2007 г. по сравнению с 2003 г.+64,2%), болезни эндокринной системы (+63,3%), болезни органов пищеварения (+61,1%), болезни мочеполовой системы (+59,5%), болезни нервной системы (+55,3%).

Динамика общей заболеваемости взрослых за изучаемый период имеет некоторые отличия от динамики первичной заболеваемости. Во-первых, снижение уровня общей заболеваемости по сравнению с 1988 г. наблюдается лишь в течение 1991-94 гг. и уровень этого снижения заметно ниже, чем при первичной заболеваемости. В этот период уровень общей заболеваемости составлял 96,2%-99,5% от уровня 1988 г. Во второй половине 90-х гг. общая заболеваемость постепенно росла, достигнув к 2000 г. 126,1% от начального уровня, после чего в течение 4 лет (с 2000 г. по 2003 г.) практически стабилизировался, как и уровень первичной заболеваемости в этот период. Однако с 2004 г. начинается заметный рост общей заболеваемости, по темпам значительно опережающий рост первичной заболеваемости. Большой разрыв между первичной и общей заболеваемостью свидетельствует о накоплении хронических заболеваний и снижении обращаемости по поводу острых, быстро протекающих заболеваний. Если в 1988 г. соотношение общей и первичной заболеваемости составляло 2,0 к 1,0, то в 1998 г. это соотношение стало 2,48 к 1,0, а в 2007г. уровень общей заболеваемости практически в три раза превышал первичную заболеваемости - 2,99 к 1,0.

Сравнение динамики первичной и общей заболеваемости в целом по России и по Санкт-Петербургу свидетельствует о том, что данные тенденции практически совпадают, но уровень показателей первичной заболеваемости в целом по России несколько выше, чем в Санкт-Петербурге, а уровень общей заболеваемости, наоборот, ниже. Соответственно соотношение общей и первичной заболеваемости по России существенно меньше (2006 г. - 1,99 к 1,0), чем по Санкт-Петербургу (2006 г. - 2,88 к 1,0).

При изучении структуры общей заболеваемости взрослого населения Санкт-Петербурга было установлено, что ведущую роль играют болезни системы кровообращения, составляя 24,8% от общего числа зарегистрированных заболеваний, на втором месте - болезни органов дыхания (14,7%). В силу того, что по МКБ-10 болезни нервной системы и органов чувств относятся к разным классам, третье место занимают болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (10,0%), несмотря на то, что в совокупности болезни глаз (7,2%), болезни уха и сосцевидного отростка (2,3%) и болезни нервной системы (3,4%) составили бы 13,0%, заняв традиционно третье место. Болезни глаз делят четвертую строчку с болезнями мочеполовой системы (7,3%), а также травмами и отравлениями (7,0%). Данная структура отличается от средней по РФ структуры общей заболеваемости. Так, среди всех зарегистрированных случаев заболеваний по РФ основную долю составили болезни органов дыхания (23,6%), а болезни системы кровообращения занимают вторую строчку по рангу (13,8%). Изучение структуры общей заболеваемости в Санкт-Петербурге в динамике позволило установить, что

указанная особенность (на 1-м месте - болезни системы кровообращения) стала проявляться лишь начиная с 1996 г., до этого времени доминирующими были болезни органов дыхания, а болезни системы кровообращения, как и по России в целом, находились на втором месте.

Следует отметить, что тенденции к росту общей заболеваемости у взрослых в динамике за период 1991-2007 гг. имеют некоторые отличия по разным классам болезней.

По некоторым классам болезней в течение изучаемого периода отмечается либо стойкое и непрерывное снижение показателей общей заболеваемости (например, по классу психических расстройств), либо общая тенденция к снижению с увеличением в отдельные годы: болезни органов дыхания, болезни кожи и подкожной клетчатки. В отношении двух последних классов болезней следует признать достаточно стойкую тенденцию к росту в последние 5 лет: по сравнению с 2003 г. в 2007 г. прирост показателя заболеваемости болезнями органов дыхания составил +23,4%, болезнями кожи и подкожной клетчатки - +37,0%. Однако, при этом показатель заболеваемости болезнями органов дыхания составил в 2007 г. лишь 91,7% от уровня 1991 г.

Сокращение общей заболеваемости по классу болезней органов дыхания, также, как и сокращение психических расстройств (в 2007 г. 60,7% от уровня 1991 г.), скорее всего, связано не с истинным снижением показателей заболеваемости болезнями данных классов, а с изменением системы учета последних (психические расстройства) или с изменением (снижением) обращаемости населения за медицинской помощью в случаях возникновения легких, по мнению населения, простудных заболеваний, которые относятся к классу болезней органов дыхания.

Обращает на себя внимание рост показателей общей заболеваемости в течение изучаемого периода инфекционных и паразитарных болезней (167,0% в 2007 г. от уровня 1991 г.), новообразований (173,9%, кроме того, этот показатель один из самых высоких среди регионов Российской Федерации), болезней крови и кроветворных органов (483,3% в 2007 г. по сравнению с 1991г.), болезней системы кровообращения (297,7%). Кроме того, заметно увеличились показатели заболеваемости болезнями нервной системы, глаза и уха, которые в настоящее время образуют отдельные классы болезней, болезни мочеполовой системы (301,1%), а также болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (289,7%), и врожденные аномалии (180,9%).

Безусловно, только рост общей заболеваемости, как и только снижение данных показателей не могут сами по себе свидетельствовать об ухудшении или улучшении здоровья населения. Изменение показателей как первичной, так и общей заболеваемости, прежде всего, связаны с наличием или отсутствием эпидемии гриппа в анализируемый период, со снижением или ростом

обращаемости населения в амбулаторно-поликлинические учреждения, что, как правило, связано и с изменением социально-экономической ситуации в регионе.

Одним из видов заболеваемости, проявляющий себе как индикатор организации амбулаторно-поликлинической помощи, является онкологическая заболеваемость. В Санкт-Петербурге, как и в России в целом, отмечается рост заболеваемости злокачественными новообразованиями. Причины роста заболеваемости отличаются при разных локализациях рака. Если увеличение числа случаев заболевания раком органов дыхания и раком молочной железы, согласно результатам других исследований, является истинным ростом заболеваемости, то в отношении других локализаций рака рост показателей связан с постарением населения, улучшением качества диагностики, развитием онкологической службы и увеличением числа специалистов-онкологов.

Вместе с тем, отмечается неблагоприятная тенденция к увеличению доли больных, взятых на учет и не подлежащих радикальному лечению. Таким образом, речь идет о позднем выявлении онкологических больных. В 2007 г. в Петербурге 33,9% впервые выявленных больных с онкологическими заболеваниями не подлежали радикальному лечению из-за распространенности процесса.

Четвертая глава посвящена анализу амбулаторной сети Санкт-Петербурга и изучению технического состояния зданий амбулаторно-поликлинических учреждений.

Следует отметить, что число амбулаторно-поликлинических учреждений (врачебных) по сравнению с 1990 г. в большинстве субъектов Российской Федерации, как и по стране в целом сократилось (в целом на 12,7%). Однако в таких городах как Москва и Санкт-Петербург, наоборот, произошло увеличение абсолютного числа АПУ (+64,7% в Москве и +33,6% в Санкт-Петербурге). Связано это, в основном, с достаточно интенсивными процессами реорганизации амбулаторной сети в крупных городах. Так, в трех регионах России, в том числе в Санкт-Петербурге, в 1988 г. был проведен эксперимент по внедрению принципов нового хозяйственного механизма, в результате которого были созданы территориальные медицинские объединения (ТМО), в состав которых вошли взрослые и детские поликлиники, женские консультации, а в ряде случаев и диспансеры. В итоге число амбулаторно-поликлинических учреждений в Санкт-Петербурге уменьшилось, так как учреждения вошедшие в территориальные объединения, потеряли самостоятельный статус. Так, в 1987 г. в городе было 493 АПУ, а в 1988 г. -уже только 319.

В середине 90-х годов ТМО в Санкт-Петербурге были расформированы, однако, существенного увеличения численности амбулаторно-поликлинических учреждений не произошло, так как некоторые территориальные объединения были преобразованы в крупные городские поликлиники с филиалами в виде поликлинических отделений. В последующие годы также происходила реструктуризация амбулаторной сети: ликвидация большей части медико-санитарных частей, создание частных медицинских центров, оказывающих амбулаторную помощь, открытие офисов и центров общей врачебной практики.

По состоянию на 01.01.2008 года сеть амбулаторных учреждений Санкт-Петербурга представлена 64 поликлиниками для взрослого населения, 1

амбулаторией, 20 поликлиниками для детей, 3 хозрасчетными поликлиниками, 2 медсанчастями, 32 стоматологическими поликлиниками для взрослых, 4 детскими стоматологическими поликлиниками, 7 самостоятельными женскими консультациями, 33 женскими консультациями в составе других медицинских учреждений (больница, родильный дом или поликлиника). В структуру городских больниц включены 3 поликлиники. Амбулаторная помощь населению города оказывается также в 9 консультативно-диагностических центрах. Специализированная помощь оказывается также в 45 диспансерах (онкологических, психоневрологических, противотуберкулезных,

наркологических и т.д.).

Общая мощность амбулаторно-поликлинических учреждений в целом по Российской Федерации с 1990 года возросла с 3221,7 тыс. посещений в смену до 3646,2 тыс. в 2006 году (+13,2%). При этом, наибольший прирост отмечается в Уральском федеральном округе - +19,4%. В Северо-Западном федеральном округе также произошло увеличение суммарной мощности амбулаторно-поликлинических учреждений (с 371,1 тыс. посещений до 400,3 тыс. посещений в смену) - +7,9%. В Санкт-Петербурге рост мощности АПУ происходил до 2002 г., а в последние годы имеет место некоторое снижение мощности амбулаторных учреждений, так что по сравнению с 1990 г. прирост несущественный — +1,2%. Следует отметить, что изменение мощности амбулаторно-поликлинических учреждений в городе происходило по-разному для учреждений различного типа. Так, наибольшим изменениям за последние 7 лет подверглась сеть поликлиник для взрослых. Их суммарная мощность снизилась с 88562 посещений в смену до 81457 (-8,0%). Меньше всего изменилась мощность детских поликлиник - всего -0,4%. И только мощность диспансерных учреждений за данный период увеличилась, при этом прирост составил +5,8%.

Однако в связи с тем, что численность населения города в последние годы уменьшается, суммарная мощность амбулаторно-поликлинических учреждений в расчете на 1000 постоянного населения в последние годы в Санкт-Петербурге остается на одном и том же уровне, а по сравнению с 1990 г. в 2006 г. произошел некоторый прирост показателя: с 30,4 пос/смену до 33,7 пос/смену. Важно отметить, что и в Москве, и в целом по России, и во всех федеральных округах также отмечается прирост этого показателя, что связано с сокращением численности населения при сохранении функционирующих АПУ.

В условиях муниципальной реформы организация первичной медико-санитарной помощи является важнейшей задачей районного здравоохранения, поэтому, прежде всего, важно оценить возможности амбулаторных учреждений здравоохранения районного подчинения. Следует отметить, что суммарная мощность районных амбулаторно-поликлинических учреждений существенно отличается в разных районах Санкт-Петербурга. При этом, расчеты показали, что по уровню данного показателя все районы города могут быть условно разделены на четыре группы:

1 группа - от 20 до 25 посещений в смену в расчете на 1000 жителей;

2 группа - от 25 до 30 посещений в смену в расчете на 1000 жителей;

3 группа - от 30 и больше посещений в смену в расчете на 1000 жителей;

В первую группу вошли четыре района: Выборгский, Колпинский,

Красносельский и Петроградский, мощность амбулаторных учреждений в которых позволяет выполнить соответственно 23,8, 21,0, 24,8 и 24,0 посещений в смену в расчете на 1000 жителей. Во вторую группу вошли девять районов города, максимальный уровень данного показателя среди районов второй группы имеет место в Московском районе (28,8 посещения в смену на 1000 жителей), а минимальный - 25,3 посещения в смену в расчете на 1000 жителей - в Калининском районе. И наконец, наиболее обеспеченными мощностями амбулаторных учреждений оказались Адмиралтейский (34,4), Петродворцовый (34,4) и Центральный (35,2) районы.

Полученные данные свидетельствуют о том, что районы города весьма существенно отличаются по мощности амбулаторных учреждений районного подчинения, а, соответственно, и по своим возможностям обеспечивать соблюдение важнейшего компонента качества медицинской помощи - ее доступности. Отсутствие должного внимания к планированию районного звена здравоохранения привело к тому, что в настоящее время наиболее перспективные в плане увеличения объемов строительства жилья районы (Красносельский, Колпинский, Приморский, Выборгский, Калининский, Кировский, Фрунзенский) имеют весьма ограниченные ресурсы для удовлетворения растущих потребностей увеличивающегося населения в амбулаторной помощи.

Анализ сложившегося распределения амбулаторно-поликлинических учреждений районного и городского подчинения по административным районам города свидетельствует о том, что численность населения и размер его территории не являются ведущими факторами, и в небольших центральных районах сосредоточено большое количество амбулаторных ЛПУ.

Сложившаяся на сегодня сеть районных диспансеров существенно отличается в разных административных районах города не только по своему составу, но и по мощности различных диспансеров. Причем, мощность диспансеров не зависит от численности населения, проживающего на территории данного административного района. Основная причина такого положения заключается в том, что часть районных диспансеров обслуживает также население прилегающих районов, в которых отсутствуют

диспансеры некоторых профилей.

Кроме того, сохранение излишних мощностей в районах, характеризующихся убыванием населения как вследствие естественной убыли населения, так и вследствие внутригородской миграции населения, приводит не только к нерациональному расходованию средств здравоохранения, но и к существенным различиям уровня нагрузки врачей на амбулаторном приеме в разных административных районах города.

Большое значение для эффективной деятельности медицинских учреждений имеет техническое состояние используемых зданий. Следует отметить, что комплексный анализ состояния всех зданий, занимаемых

лечебно-профилактическими учреждениями здравоохранения, затруднен в связи с тем, что формализованная информация, представляемая всеми учреждениями в годовых отчетах (ф-30), касающаяся технического состояния зданий, весьма ограничена. Причем, в годовых отчетах представляются сведения только о строениях, имеющих свой технический паспорт и состоящих на балансе лечебно-профилактического учреждения или арендуемых у других организаций на конец отчетного год. При этом учитываются только здания, в которых ведется амбулаторный прием, а также проводятся лабораторные, диагностические и другие исследования. Тем не менее, анализ доступной статистической информации в динамике позволяет произвести определенную оценку как количественных, так и качественных, характеристик зданий амбулаторно-поликлинических учреждений.

К сожалению, приходится констатировать, что в нашей стране с каждым годом уменьшаются объемы ввода в эксплуатацию новых амбулаторно-поликлинических учреждений и объемы реконструкции действующих. В связи с тем, что значительная часть действующих в настоящее время амбулаторно-поликлинических учреждений построена в 60- 70 е годы, уже в ближайшие 10 -15 лет многие регионы страны могут столкнуться с полным физическим и моральным износом большинства зданий

Представленные в работе данные свидетельствуют о том, что по сравнению с 1995 г. в 2006 г. число зданий врачебных амбулаторно-поликлинических учреждений, функционирующих в разных субъектах Российской Федерации, находящихся в аварийном состоянии, уменьшилось с 0,7 тыс. до 0,3 тыс. или с 3,6 % до 1,6 % от общего числа больничных зданий = 12,5). Существенно уменьшилось и число зданий, требующих реконструкции (с 1,1 тыс. в 1995 г. до 0,8 тыс. зданий в 2006 г.), а их удельный вес сократился с 5,5 % до 4,2 % = 5,99). Число зданий, нуждающихся в капитальном ремонте, уменьшилось на 16,7%: с 5,4 тыс. зданий в 1995 г. до 4,5 тыс. зданий в 2006 г. Удельный вес требующих капитального ремонта зданий сократился с 27,4 % до 23,1 % (1 = 9,84).

В Санкт-Петербурге ситуация еще сложнее, так как многие учреждения здравоохранения, функционирующие в настоящее время, занимают здания, построенные во второй половине XIX - первой половине XX века.

В целом к концу 2007 года амбулаторно-поликлинические учреждения Санкт-Петербурга занимали 446 зданий, в 390 (87,4%) из которых размещены самостоятельные амбулаторно-поликлинические учреждения, в 56 (12,6%) -поликлиники, входящие в состав больничных учреждений. При этом, в 85,9% зданий находились учреждения районного подчинения (поликлиники для взрослых, детские поликлиники, женские консультации, районные диспансеры, стоматологические поликлиники), в 13,2% - городские амбулаторно-поликлинические учреждения (городские лечебно-диагностические центры, поликлиники в составе городских больниц), кроме того, в 0,9% зданий размещались амбулаторно-поликлинические учреждения федеральных НИИ и медицинских ВУЗов. Из общего числа зданий 42,8% занимали городские поликлиники, 11,7% - стоматологические поликлиники, 11,4% - детские

поликлиники, 4,5% - противотуберкулезные диспансеры, 3,8% наркологические диспансеры, 3,1% - кожно-венерологические диспансеры, 2,7% - психоневрологические диспансеры, 1,6% - самостоятельные женские консультации, и 18,4% зданий различные специализированные амбулаторные центры.

Из общего числа зданий одно на конец 2007 г. находилось в аварийном состоянии, 14 здания нуждались в реконструкции, 49 зданий нуждалось в капитальном ремонте.

Несмотря на достаточно активное закрытие амбулаторно-поликлинических учреждений, имеющих неудовлетворительное состояние занимаемых зданий, до настоящего времени сохраняется значительная доля зданий, не имеющих элементарных удобств. В 2006 г. в Российской Федерации в 40,0% зданий врачебных амбулаторно-поликлинических учреждений отсутствовало горячее водоснабжение (31,7 %), в каждом шестом здании (16,7 %) - канализация, в каждом седьмом (14,2 %) - центральное отопление. Кроме того, 13,0 % зданий не имели водопровода и 10,2 % - телефонной связи. По сравнению с 1995 г. и абсолютное число зданий, не имеющих тех или иных элементов благоустройства, и их доля в 2006 г. уменьшилась, прежде всего, за счет закрытия таких учреждений.

Уровень благоустройства зданий, занимаемых амбулаторно-поликлиническими учреждениями, в Санкт-Петербурге, как и следовало ожидать, значительно выше, чем в среднем по Российской Федерации. Однако в некоторых амбулаторно-поликлинических зданиях до настоящего времени отсутствуют все необходимые элементы благоустройства. Так, в 5 зданиях, являющихся самостоятельными амбулаторно-поликлиническими учреждениями, отсутствует водопровод, центральное отопление, канализация и телефонная связь, в 16 - горячее водоснабжение, среди поликлиник, входящих в структуру стационарного учреждения, в 3 нет водопровода, центрального отопления и канализации, а в 6 - горячего водоснабжения.

Таким образом, наряду со строительством новых объектов здравоохранения необходимо проведение планомерной работы по выявлению объектов городского здравоохранения, имеющих здания, нуждающиеся в реконструкции или капитальном ремонте. Причем, составление Адресных программ капитального ремонта целесообразно на перспективу. В противном случае в Адресные программы по капремонту могут попасть учреждения, которые в соответствии с перспективными планами развития здравоохранения подлежат закрытию или перепрофилированию.

В связи с утверждением Сан Пин 2.1.3. 1375-03 следует в ближайшее время ожидать ужесточения лицензионных требований и условий. В частности в соответствии с п. 1.1.4. допускается размещать в жилых и общественных зданиях женские консультации, кабинеты врачей общей практики и частнопрактикующих врачей, лечебно-оздоровительные, реабилитационные и восстановительные центры, а также дневные стационары этих учреждений, при наличии соответствующего санитарно-эпидемиологического заключения. В соответствии с п. 2.2.6. дневные стационары, при размещении их в жилых и

общественных зданиях, должны быть отделены от основного здания капитальной стеной, с оборудованием самостоятельной системы вентиляции, канализации и отдельным входом для пациентов. Не допускается размещать в жилых и общественных зданиях дневные стационары дерматовенерологического, психиатрического, инфекционного и туберкулезного профилей.

Кроме того, при проектировании капитального строительства и реконструкции медицинских учреждений необходимо учитывать и особенности зонирования территорий. В соответствии со статьей 35 Градостроительного Кодекса Российской Федерации, в результате градостроительного зонирования могут определяться жилые, общественно-деловые, производственные зоны, зоны инженерных и транспортных инфраструктур, зоны

сельскохозяйственного использования, зоны рекреационного назначения, зоны размещения военных объектов и др. Размещение объектов здравоохранения допускается в жилых зонах, общественно-деловых зонах.

В пятой главе представлен анализ обеспеченности населения кадрами амбулаторно-поликлинических учреждений и результаты изучения кадрового состава в этих учреждениях.

Анализ обеспеченности населения врачебными кадрами показал, что в Санкт-Петербурге этот показатель самый высокий по Российской Федерации. Так, 2006 г. на 10 ООО населения приходилось 83,5 врачей (в России - 49,4 врача на 10 ООО населения, в Москве - 78,6).

Вместе с тем, наибольший интерес представляет изменение показателей обеспеченности в динамике. Начиная с 1992 г., в Санкт-Петербурге отмечается резкое снижение уровня обеспеченности населения врачами (с 83,7 до 67,5 врачей на 10 000 населения). Столь резкое уменьшение обеспеченности населения врачами объясняется бурной коммерциализацией медицины в первые годы внедрения рыночных отношений в отечественную экономику. В связи с появлением большого числа коммерческих медицинских организаций, развитием индивидуальной предпринимательской деятельности в медицине произошел массовый отток медицинских кадров из государственных учреждений.

В последующие годы рынок коммерческой медицины постепенно насыщался медицинскими кадрами, повышался уровень заработной платы врачей государственных учреждений, появлялись хозрасчетные отделения в государственных медицинских организациях, и отток медицинских кадров из системы государственного здравоохранения замедлился. Уже с середины 90-х годов уровень обеспеченности населения врачами в Санкт-Петербурге постепенно увеличивается, и к 2006 г. почти достигает уровня 1988 г.

В целом по Российской Федерации колебания данного показателя в течение 1988 - 2006 гг. были менее выраженными. Минимальный уровень обеспеченности населения страны, врачебными кадрами был зарегистрирован в 1992 г. - 42,9 врача на 10 000 населения, а максимальный- 49,4 врача на 10 000 населения в 2006 г. В итоге, по состоянию на 2006 г. обеспеченность

населения Санкт-Петербурга врачебными кадрами в 1,7 раза превышала уровень данного показателя в целом по Российской Федерации.

Если ситуация с врачебными кадрами в городе весьма благополучна, то уровень обеспеченности населения северной столицы и России в целом средними медработниками, за исключением периода с 1988 г. по 1990 г. практически не отличается. В 2006 г. по сравнению с 1988 г. уровень обеспеченности населения Российской Федерации средними медицинскими работниками уменьшился со 122,2 до 108,6 на 10 000 населения (-11,1 %), а в Санкт-Петербурге со 142,0 до 108,5 средних медработника на 10 000 населения (- 23,6 %).

Как уже отмечалось выше, уровень обеспеченности населения врачебными кадрами в Санкт-Петербурге имел различные по направленности и амплитуде колебания. В целом в учреждениях здравоохранения города в 2007 г. было 27281 врачебные должности, что на 2,0% меньше показателя 1996 г. -27848. Вместе с тем, важно отметить, что сохранение общего числа врачебных ставок в городе происходило за счет увеличения числа должностей в стационарных учреждениях и сокращении - амбулаторно-поликлинических. Так, в стационарах число ставок за 10 лет увеличилось с 8066 в 1996 г. до 9948 в 2007 г., т.е. на 23,3%, в то время как в амбулаторных учреждениях сократилось за тот же период на 10,7% (с 19418 в 1996 г. до 17333 в 2007 г.).

Важным следствием такой динамики стало изменение соотношения врачебных кадров в стационарах и амбулаторно-поликлинических учреждениях. Если в 1997 г. в системе амбулаторно-поликлинической помощи было задействовано 69,7% всех врачебных кадров системы здравоохранения Санкт-Петербурга, то в 2007 г. роль амбулаторных учреждений в распределении трудовых ресурсов уменьшилась на 8,9% - на долю АПУ приходится 63,5% врачебных должностей городской системы здравоохранения. К сожалению, данный факт свидетельствует о недостаточности мер в приоритетном развитии поликлинической сети, смещении объемов оказания медицинской помощи со стационарного звена на амбулаторное, повышении роли профилактического направления в деятельности государственных медицинских учреждений.

Изучение кадрового состава самой амбулаторно-поликлинической сети Санкт-Петербурга показало, что наибольшую долю среди всех работников составили средние медработники (41,8 %), второе ранговое место заняли врачи (26,9%), третье - прочие работники (16,1%), четвертое - младший медперсонал (13,9 %). Незначительную часть составили специалисты с высшим немедицинским образованием (1,2 %), а также провизоры и фармацевты (0,1 %)

Одновременно с сокращением числа штатных врачебных должностей в АПУ происходило и уменьшение числа занятых ставок. В итоге в 2007 г. этот параметр снизился на 11,5% по сравнению с 1996 г. Таким образом, укомплектованность врачебных кадров амбулаторно-поликлинических учреждений с учетом занятых ставок на протяжении 10 лет существенно не менялась, оставаясь в пределах 94,5%-96,5%.

Особо важно отметить, что уменьшение числа должностей (как штатных, так и занятых) в амбулаторно-поликлинических учреждениях в основном обусловлено снижением числа должностей врачей общего профиля, тогда как число должностей врачей узких специальностей, наоборот, растет. Так, по сравнению с 1996 г. число как штатных, так и занятых должностей врачей общего профиля уменьшилось к 2007 г. на 17,7% и 16,8% соответственно, тогда как число штатных должностей врачей узких специальностей увеличилось на 13,2%, занятых - на 13,0%. На 2007 год в АПУ системы Комитета по здравоохранению число штатных должностей врачей общего профиля составило 52,3% (9621 должностей), врачей узких специальностей - 47,7% (8747 должностей).

На долю работников поликлиник для взрослых приходится 66,7% от общего числа должностей амбулаторно-поликлинических учреждений. Количество врачебных должностей в поликлиниках также составляют 2/3 от общей численности врачебных ставок в амбулаторной сети - 64,2%. Следует отметить, что за последние 5 лет произошли достаточно выраженные изменения в кадровом составе поликлиник города. Прежде всего, необходимо отметить, что число врачей общей практики медленно, но постоянно увеличивается - с 184,75 ставок в 2003 г. до 303,75 - в 2007 г. (+ 64,6%). Вследствие развития общеврачебной практики в амбулаторно-поликлинических учреждениях должно было сократиться число обращений к врачам специалистам и, в конечном счете, привести к сокращению их количества. Прежде всего, это должно было произойти по основным терапевтическим направлениям - кардиология, эндокринология, гастроэнтерология и др. Вместе с тем, как показывают результаты исследования, рост числа врачей общей практики не сопровождается уменьшением в поликлиниках количества врачей специалистов по многим профилям. Более того, по таким профилям как кардиология, эндокринология прирост за последние 5 лет оказался наибольшим среди всех прочих специальностей (+17,6% и +11,8% соответственно). Следует также отметить, что рост числа врачей общей практики в большинстве случаев происходил за счет перепрофилирования участковых терапевтов. За соответствующий период количество должностей участковых терапевтов сократилось на 15,3% - с 2071 в 2003 г. до 1754 в 2007 г. Переобучение участковых терапевтов на врачей общей практики до 2006 года происходило на циклах первичной специализации. К сожалению, как показала практика, за столь короткий период редко удается подготовить грамотного специалиста по общеврачебной практике, во всяком случае, таким образом, чтобы существенно изменить круг выполняемых медицинских задач и в итоге уменьшить потребность во врачах-специалистах.

Оценивая процесс перестройки кадрового состава поликлинических учреждений, видно, что каких-либо выраженных изменений в соотношении врачей первичного звена и врачей-специалистов за последние годы не произошло - доля врачей общей практики и участковых терапевтов находилась в интервале 17,5-18,1% от общего числа врачей поликлиник.

Таким образом, приходится констатировать, что несмотря на внедрение общеврачебной практики и попытки прямого экономического стимулирования, задача приоритетного развития первичного звена медицинской помощи остается пока нерешенной на уровне кадрового ресурсного обеспечения.

Несмотря на колебания числа штатных и занятых должностей амбулаторно-поликлинических учреждений, укомплектованность штатов с учетом занятых должностей в целом имеет отрицательную динамику в последние 5 лет. Показатель укомплектованности с учетом занятых ставок по всем должностям снизился с 97,5% в 2003 г. до 94,7% в 2007 г.. При этом, можно отметить различные темпы убыли укомплектованности по разным категориям работников. Так, укомплектованность врачебных кадров занятыми ставками за 5 лет снизилась всего на 1,0%, в то время как проблема оттока средних и младших медицинских работников проявлялась более явно. Укомплектованность ставок среднего медперсонала снизилась на 3,1% - с 97,9% в 2003 г. до 94,9% в 2007 г., а младшего медперсонала - на 5,7% - с 97,2% с 2003 г. до 91,7% в 2007 г. Следует отметить, что несмотря на высокие показатели укомплектованности штатов врачей поликлиник, можно выделить ряд должностей, по которым показатели находятся на низком уровне. Так укомплектованность штатов клинических фармакологов составила 62,9%, врачей мануальной терапии - 71,4% , рефлексотерапевтов - 74,8%, психотерапевтов - 81,4%, гериатров - 85,3%.

Укомплектованность штатов по большинству должностей в основном достигается за счет совместительства. Так, в 2007 году по всем должностям поликлиник Санкт-Петербурга коэффициент совместительства составил 1,6.

Наиболее наглядно кадровую ситуацию в поликлиниках можно проиллюстрировать с помощью показателя укомплектованности физическими лицами.

Так, укомплектованность по всем должностям в целом нельзя назвать хорошей - 60,8% в 2007 г. Впрочем, в последние 5 лет наметилась явная положительная динамика - в 2003 г. штаты поликлиники были укомплектованы лишь наполовину (50,8%). Среди различных должностей укомплектованность врачей отличается в лучшую сторону (72,4%) по сравнению с ситуацией по среднему медперсоналу (61,4%) и, тем более, по младшему медперсоналу (43,6%).

Среди врачебных должностей, прежде всего, необходимо сказать, что показатели укомплектованности участковых терапевтов и врачей общей практики повышаются с каждым годом и в 2007 г. составили 73,4% и 76,4% соответственно. При этом за 5 лет прирост показателя укомплектованности участковых терапевтов оказался значительно выше (+22,5%) аналогичного показателя среди врачей общей практики (+9,46%). Среди врачей специалистов наилучшая ситуация по укомплектованности физическими лицами наблюдается у врачей урологов (88,0%), эндокринологов (86,3%), пульмонологов (85,7%), неврологов (84,6%). Причем если, у урологов, неврологов и эндокринологов ситуация и раньше была относительно благополучная (прирост за 5 лет составил +16,3%, +18,7%) и +16,2% соответственно), то с пульмонологами

ситуация улучшилась значительно - +41,7% по сравнению с 2003 г. К положительным тенденциям можно отнести достаточно выраженный прирост за 5 лет укомплектованности среди врачей спортивной медицины (68,8% на 2007 г., прирост +40,1%), хирургов (77,8% на 2007 г., прирост +21,8%), врачей по лечебной физкультуре (64,5% на 2007 г., прирост 19,7%).

В то же время крайне негативной остается последние годы ситуация по врачам диагностических подразделений. Так, штаты врачей рентгенологов укомплектованы физическими лицами на 61,1%, врачей функциональной диагностики - на 58,1%, ультразвуковой диагностики - на 55,3%, клинической лабораторной диагностики - на 54,3%, а врачей эндоскопистов - лишь на 39,2%. Среди врачей лечебных подразделений низкая укомплектованность наблюдается у врачей гериатров (58,7%), аллергологов (57,8%), рефлексотерапевтов (43,7) и гематологов (33,3%). Особую тревогу при этом вызывает отсутствие выраженной положительной динамики за 5 лет у врачей аллергологов (+7,0%) рентгенологов (прирост +6,3%), врачей функциональной диагностики (+3,4%), а по некоторым должностям даже снижение показателя — по врачам гериатрам (-8,6%), врачам рефлексотерапевтам (-28,1%). Следует также обратить внимание на те специальности, по которым укомплектованность сегодня можно оценить как среднюю, однако имеется тенденция к ухудшению ситуации. Так, укомплектованность должностей кардиологов при показателе 67,2% имела некоторую тенденцию к снижению (0,4%), гастроэнтерологов - при показателе 79,0% за последние 5 лет снизилась на 8,5%, инфекционистов - показатель уменьшился на 8,9% и составляет 60,4%.

В целом по городу уровень обеспеченности населения штатами врачей амбулаторно-поликлинических учреждений снижается. Это связано с сокращением числа штатных ставок в амбулаторно-поликлинической сети города. Так, если в 1996 году показатель обеспеченности населения врачами (штатными должностями) АПУ составлял 40,40 на 10000 жителей, то к 2007 г. он снизился до 37,92. Особую озабоченность вызывает тот факт, что такое снижение происходит на фоне наращивания мощности стационарной сети города.

Вместе с тем, наиболее важным представляется анализ обеспеченности населения амбулаторной помощью по разным районам города исходя из того, что планирование и организация амбулаторно-поликлинической помощи проживающего населения осуществляется именно на районном уровне. При этом наиболее информативным является показатель обеспеченности населения физическими лицами по врачебным должностям амбулаторно-поликлинических учреждений.

Результаты нашего исследования показывают, что показатель обеспеченности населения врачами амбулаторно-поликлинических учреждений (физическими лицами) в целом по Санкт-Петербургу составляет 22,9, но при этом заметно колеблется по районам города - от 19,1 в Курортном районе до 28,7 в Центральном. Различия в уровне обеспеченности населения разных районов произошло вследствие активного развития города в последние 20 лет приведшего к изменению численности населения районов.

Уровень укомплектованности врачебных ставок (физическими лицами) амбулаторно-поликлинических учреждений по районам также существенно отличается. Так, укомплектованность ставок участковых терапевтов колеблется в интервале от 53,3 в Кронштадском районе до 82,7 во Фрунзенском районе, эндокринологов - от 57,1 в Курортном районе до 109,1 в Петродворцовом, офтальмологов - от 57,1 в Курортном районе до 100,0 в Петродворцовом, отоларингологов - от 62,7 в Московском районе до 125,0 в Кронштадтском, кардиологов - от 33,3 в Московском районе до 123,0 в Петродворцовом. Превышение стопроцентного уровня укомплектованности свидетельствует о значительном количестве лиц, работающих по основной работе не на полную ставку.

Характеристика кадров была бы неполной без представления квалификационного состава врачей амбулаторно-поликлинических учреждений города. Прежде всего, необходимо отметить, что специальность, по которой закончена интернатура, соответствует специальности, по которой в данное время работает врач, менее чем в половине случаев (45,3%). При этом 16,8% врачей после окончания интернатуры, сменили специальность, а 37,9% - не проходили обучение в интернатуре.

В клинической ординатуре проходили обучение 20,4% врачей, при этом 16,5% сейчас работают по той же специальности, по которой они обучались в ординатуре, 5,2% - работают по другой специальности, а 78,3% врачей в ординатуре не обучались.

Ученую степень имеют лишь 3,1% врачей амбулаторно-поликлинических учреждений, при этом 2,7% составляют кандидаты медицинский наук, а 0,4% -доктора медицинских наук.

Уровень квалификации врачей, определяемый аттестацией, за последние 10 лет существенно изменился. Если в 1997 году доля врачей, имеющих квалификационные категории, составляла 56,5%, в 2000 году - 63,1%, а в 2003 году — 64,7%, то в последующие годы показатель стабилизировался и в 2007 году составлял 64,1%. При этом вырос удельный вес врачей с высшей квалификационной категорией - 28,5% в 2003 г. и 36,8% в 2007 г., и, в основном, за счет уменьшения доли специалистов, имеющих первую категорию - с 31,2% в 2003 г. до 22,0% в 2007 г.

Наибольший интерес вызывают квалификационные характеристики врачей терапевтов амбулаторно-поликлинической сети. И здесь обращает на себя внимание, что на фоне снижения доли терапевтов, имеющих категорию (с 69,0% в 2003 г. до 64,1% в 2007 г.), происходит увеличение удельного веса врачей с высшей категорией (с 33,1% в 2003 г. до 40,6% в 2007 г.) за счет сокращения доли лиц, имеющих первую категорию - с 33,3% в 2003 г. до 20,9% в 2007 г. При этом часть врачей со второй категорией совершенно не изменилась за 5 лет - 2,6%. Такая динамика свидетельствует о накоплении среди терапевтов поликлиник врачей с большим стажем и сокращении численности следующего поколения терапевтов.

В ходе анкетирования было изучено мнение врачей амбулаторно-поликлинических учреждений по некоторым актуальным проблемам

здравоохранения. Интересны, в частности, результаты опроса об удовлетворенности врачей их профессиональной деятельностью. Менее половины респондентов (48,2%) были полностью удовлетворены объемом своей работы, каждый четвертый врач (24,3%) - удовлетворен не полностью, 26,1% объемом своей работы не были удовлетворены, а 1,4% затруднились с ответом на этот вопрос. С увеличением возраста возрастает и доля опрошенных, удовлетворенных своей работой. Так, если в возрастной группе до 30 лет объемом выполняемой работы удовлетворено лишь 27,4%, то среди врачей в возрасте 55-59 лет таких было почти половина - 48,7%. На вопрос об удовлетворенности содержанием своей профессиональной деятельности меньше половины ответили утвердительно - 44,8%, чуть меньшая часть респондентов (41,6%) отметили неполную удовлетворенность, а 13,6% врачей ответили отрицательно на этот вопрос. Зависимость между стажем работы по специальности и степенью удовлетворенности содержанием своей работы была достоверна (р<0,05). Несомненно, большое влияние на удовлетворенность врача оказывает уровень оснащенности медицинского учреждения оборудованием. Почти половина опрошенных (47,1%) указала не полную удовлетворенность в этом вопросе, каждый четвертый (25,2%) отметил низкий уровень оснащенности своего ЛПУ, почти столько же респондентов (26,3%) были полностью удовлетворены и 1,4% не смогли ответить на вопрос. В значительной степени удовлетворенность специалистов своей работой зависит от уровня заработной платы. Результаты опроса показали, что лишь 9,2% врачей амбулаторно-поликлинических учреждений удовлетворены оплатой своего труда, 32,3% удовлетворены не полностью и больше половины (58,5%) опрошенных отметили свою неудовлетворенность уровнем заработной платы.

В шестой главе представлен анализ деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений Санкт-Петербурга.

Одним из ключевых показателей работы амбулаторно-поликлинических учреждений является число посещений в год. Этот параметр, с одной стороны, в определенной степени позволяет судить о потребности населения в различных видах амбулаторной помощи, а с другой стороны, является объемным показателем работы медицинского учреждения.

Важно отметить что, несмотря на стабильный уровень мощности амбулаторно-поликлинических учреждений города на протяжении последних 10 лет, объемы работы постоянно снижались: общее число посещений АПУ уменьшилось на 17,1% (в поликлинике - на 15,3%, на дому - на 31,5%). Среднее число посещений на одного жителя в год также существенно уменьшилось и составило в 2007 году в целом 8,2 (-13,6%), из них в поликлинике - 7,5 (-11,9%), на дому - 0,73 (-28,5%). При этом доля посещений на дому за 10-летний период сократилась на 17,4% и составила 8,87% от общего числа посещений. Особенно, на наш взгляд, показательным является тот факт, что число посещений врачей амбулаторно-поликлинических учреждений в расчете на 1 жителя планомерно снижается на фоне роста уровня госпитализации. Так, если за рассматриваемый период число посещений в расчете на одного жителя сократилось на 13,6%, то уровень госпитализации

вырос на 32,4%. Принято объяснять снижение числа посещений и рост уровня госпитализации снижением доступности врачебной помощи в АПУ города в связи с неполной укомплектованностью штатов врачей по многим специальностям. Однако, данные нашего исследования показывают, что показатели укомплектованности штатов по большинству специальностей или не претерпели существенных изменений, или даже улучшаются. Особенно важно отметить рост укомплектованности по многим врачам-специалистам, работа которых в значительной степени влияет на уровень госпитализации. По нашему мнению, в снижении доступности амбулаторной помощи существенную роль играет организация работы учреждений, и, прежде всего, организация приема к врачам, что имеет особое значение для обеспечения доступности поликлинической помощи.

В последние годы несколько изменилась и структура посещений. Доля профилактических посещений к врачам АПУ на протяжении 2001-2006 гг. имела незначительные колебания в пределах 25,1-26,1%), а в 2007 г. выросла до 28,6% (прирост по сравнению с 2006 г. составил 11,7%). Столь значительный изменение удельного веса профилактических посещений в 2007 году очевидно является проявлением так называемого «эффекта запаздывания системы». Очевидно, с одной стороны, на увеличение роли профилактики в работе АПУ повлияла новая система оплаты по посещениям, введенная с конца 2004 года. С другой стороны, большое значение для амбулаторно-поликлинических учреждений имело введение с 2006 года дополнительной диспансеризации в рамках национального проекта «Здоровье» согласно приказу Минздравсоцразвития РФ от 22.03.2006 г. № 188.

Особое внимание в исследовании было уделено изучению работы первичной амбулаторной сети в рамках системы обязательного медицинского страхования (ОМС). Так, в 2007 году уровень посещаемости поликлиник по ОМС составил 5,81 посещений на 1 жителя. При этом, среди различных половозрастных групп населения наиболее часто обращались в поликлинику женщины 70-79 лет (9,74 посещений на 1 жителя в год), а также мужчины в возрасте 80 лет и старше (7,79 посещений) и от 70 до 79 лет (7,73 посещений). Наименьшая посещаемость поликлиник была отмечена среди следующих групп населения - мужчины в возрасте 18-29 лет (1,73 посещения на 1 жителя в год), а также в возрастных группах 30-39 лет (1,38 посещений) и 40-49 лет (1,90 посещений). В целом женщины в 1,7 раза чаще посещали поликлинические учреждения, чем мужчины (4,89 и 2,83 посещений соответственно).

Анализ уровня посещаемости поликлиник по городу свидетельствует о том, что посещаемость сильно отличается в разных районах, варьируя от 4,18 посещений на 1 взрослого жителя в год в Пушкинском районе до 8,61 посещений в Кронштадтском районе.

Данные нашего исследования показывают, что посещаемость врачей поликлиник в разных районах города не имеет сколь-либо выраженной связи с уровнем обеспеченности населения врачами или показателем укомплектованности физическими лицами (коэффициент корреляции равен 0,28 и -0,04 соответственно). Влияние возрастного состава населения в разных

районах оценивалось по коэффициенту старости (доли лиц старше 60 лет). Результаты анализа также не дали подтверждений значимого влияния возрастного состава на уровень посещаемости. Полученные данные позволяют предположить, что уровень посещаемости в большей степени зависит от других параметров, определяющих доступность амбулаторно-поликлинической помощи, таких, например, как организация записи на прием к врачам поликлиники, режим работы.

Важное значение для организации и планирования амбулаторно-поликлинической помощи имеет анализ структуры посещений. В структуре посещений поликлиник доля посещений женщинами более чем в 2 раза больше числа посещений, выполненных жителями мужского пола - 69,0% и 31,0%. Среди различных возрастных групп наибольшую долю составляют посещения пациентами в возрасте 50-59 лет - 20,5%, наименьшую - от 80 и старше (7,0%). В целом наибольшее число посещений приходится на женщин от 50 до 79 лет (в общей сложности-41,6%), наименьшая - на мужчин от 30 до 39 лет - 2,8%.

Достаточно важным представляется оценка потребления поликлинической помощи двумя основными категориями застрахованных граждан - работающими и неработающими. В целом число посещений работающими и неработающими жителями сопоставимо с некоторым преобладанием последних - 54,8%. В то же время если среди посещений, выполненных мужчинами, соотношение по данному признаку практически 1:1 (49,5% неработающие и 50,5% работающие), то среди посещений, выполненных женщинами, доля неработающих выше - 57,2%.

Важное значение для организации работы амбулаторно-поликлинических учреждений и текущего планирования ресурсов имеет оценка сезонных колебаний посещаемости населения. Наибольшее число посещений приходится на сентябрь и октябрь (10,45% и 9,81% от общего числа посещений соответственно), второй пик посещаемости - февраль (9,27%). Максимальное снижение отмечено в летние месяцы (6,75% в июне и 6,82% в июле) и в декабре (6,96%). Такие сезонные колебания были отмечены во всех возрастных группах.

Среди посещений в поликлинику наибольшую долю, конечно, составили визиты к участковым терапевтам. Почти половина посещений в поликлинику -посещения к участковым терапевтам (46,4%). Второе место по количеству посещений принадлежит хирургам, каждое десятое посещение поликлиник - к врачам данного профиля (10,6% посещений). Третьими и четвертыми по рангу являются офтальмологи (7,6%) и неврологи (7,5%), и пятыми по числу посещений являются врачи общей практики - 5,9% всех посещений в поликлинику.

Наибольшее значение посещения на дому имеют в работе участковых терапевтов и врачей общей практики (16,7% и 14,0% от общего числа посещений к данным специалистам). Возможность оказание помощи на дому напрямую связана с уровнем кадрового обеспечения. Анализ показал выраженную корреляционную связь между удельным весом посещений на

дому врачами первичного звена и уровнем обеспеченности населения соответствующего района этими специалистами (г= 0,65).

Одной из приоритетных задач здравоохранения является развитие первичного звена системы здравоохранения, сокращение объемов специализированной помощи за счет расширения круга вопросов решаемых врачами - участковыми терапевтами и особенно врачами общей практики. В целом по городу доля посещений к врачам первичного звена составила больше половины всех посещений в поликлинику - 52,3%. Данный показатель отличался в разных районах города, варьируя от 45,5% до 61,3%.

Изучение причин посещений показало, что наибольшую долю (65,4%) составляют посещения по поводу заболеваний; второе место занимают консультативные посещения (14,8%); третье - по поводу диспансеризации (11,3%); 8,5% посещений выполняется по поводу профилактических осмотров, оформления медицинской документации и другим причинам. Структура посещений по причинам у мужчин и женщин практически одинакова, но изменяется у лиц разного возраста. С увеличением возраста пациентов нарастает удельный вес посещений в связи с заболеваниями; однако в старшей возрастной группе (50-55 лет) удельный вес таких посещений сокращается за счет увеличения доли консультаций и посещений по поводу диспансеризации.

Изучение характера посещений у разных специалистов показало, что у терапевта, хирурга подавляющее число посещений носит лечебный характер (75,5% и 75,9%), тогда как у уролога высока доля консультаций в структуре посещений (40,0%); у эндокринолога - значительная доля посещений связана с диспансеризацией (40,1%). Процент посещений по поводу профилактических осмотров выше всего у офтальмолога (10,3%).

Для оценки выполненных объемов работы по посещениям врачами используется показатель нагрузки на одного врача поликлиники. Различный уровень обеспеченности населения врачами и укомплектованность кадров определили неравномерную загруженность врачей поликлиник в разных районах города - от 1223,4 посещений на 1 врача в год до 2395,7 посещений. Еще более сложная ситуация отмечена у участковых терапевтов - при минимальной по городу нагрузке в 1436,8 посещений максимальная выше в 4 раза - 5930,1 посещений.

Для оценки эффективности работы поликлинической сети Санкт-Петербурга был проведен анализ зависимости показателей заболеваемости от некоторых факторов, определяющих уровень посещаемости населением поликлиник. Результаты сравнительного анализа показали существенное варьирование по районам города показателей основной и первичной заболеваемости, как всеми заболеваниями, так и по отдельным классам, выбранным в качестве индикаторов - болезни системы кровообращения, болезни глаза и его придаточного аппарата, болезни уха и сосцевидного отростка, болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ. Вместе с тем, не было выявлено существенной зависимости между этими показателями и возрастным составом проживающего в районах

населения, а также такими параметрами поликлинической сети как уровень укомплектованности штатов и уровень обеспеченности населения врачами.

Установлена умеренная обратная корреляционная связь между уровнем обеспеченности населения врачами, как в целом, так и по отдельным специальностям (эндокринология, неврология, гастроэнтерология, хирургия), и уровнем плановой госпитализации населения в целом и по соответствующим профилям (р<0,05). При этом уровень обеспеченности участковыми терапевтами и врачами общей практики не оказывал существенного влияния на показатели плановой госпитализации населения.

В современных социально-экономических условиях одной из ключевых задач является обеспечение высокой доступности амбулаторно-поликлинической помощи. Результаты анкетирования пациентов поликлиник показали, что в целом их удовлетворяет работа поликлиники. Неудовлетворительную оценку дали лишь 14,2% опрошенных. При этом наибольшее неудовольствие вызвала работа регистратуры (20,0%), в меньшей степени это было обусловлено работой врачей специалистов (17,6%). Работа участковых в целом получила высокую оценку - неудовлетворенны были лишь 11,2% респондентов. Оценки доступности помощи в поликлинике были более негативными. Доступность участковых терапевтов и ВОП была оценена респондентами в 3,8+0,2 балла (по 5-балльной шкале), доступность же врачей-специалистов гораздо хуже - 2,2+0,3 балла. Труднее всего, по мнению пациентов, попасть на прием к неврологу (24,4 ответов на 100 опрошенных), к офтальмологу (17,1), кардиологу (13,2), отоларингологу (7,3) и эндокринологу (6,3). Среди причин низкой доступности наибольшее значение для опрошенных имели неудобный режим работы специалистов (43,4 ответов на 100 респондентов), неудобный порядок записи на прием к специалистам, на что указали 37,1 опрошенных из 100. Кроме того, 75,9% неудовлетворенных работой поликлиники признали себя недостаточно информированными в отношении своих прав по получению медицинской помощи. Существенно различаются оценки респондентов в отношении качества помощи, оказываемой участковыми терапевтами (3,7±0,2 балла из 5-ти) и врачами специалистами (3,1+0,1) (1=5,45 р<0,05). В целом же % опрошенных (73,1%) считают помощь, оказываемую в поликлинике, эффективной. Очевидно, поэтому лишь 7,8% респондентов хотели бы сменить поликлинику и 10,8% - участкового терапевта. Результаты опроса показывают, что основные проблемы пациентов поликлиник связаны с низкой доступностью врачей-специалистов. Неслучайно чаще всего пожелания респондентов (32,7 на 100 респондентов) касались улучшения системы записи, режима работы и других факторов, определяющих доступность.

Основным направлениям оптимизации амбулаторной сети города и совершенствованию финансирования амбулаторно-поликлинической помощи посвящена седьмая глава.

Одним из важнейших принципов организации амбулаторной первичной медико-санитарной помощи является принцип территориальной доступности (максимальной приближенности) территориальных поликлиник (офисов

семейной медицины и общеврачебной практики) непосредственно к месту проживания обслуживаемого населения. Поэтому при планировании и реформировании первичного звена городского здравоохранения необходимо учитывать не только численность населения того или иного муниципального района, но и плотность населения. Было выделено 4 типа районов Санкт-Петербурга, отличающиеся по плотности населения. Анализ распределения городского населения по административным районам, а также изучение объема строительства и тенденций внутригородской миграции населения в связи с получением нового жилья позволил спрогнозировать изменения численности районов на перспективу. С учетом этого, а также результатов изучения обеспеченности населения поликлинической помощью, представленных в главе 4, были определены как нуждающиеся в расширении амбулаторно-поликлинической сети территории, так и имеющие избыток мощности.

При расчетах потребностей населения в амбулаторной помощи в настоящее время используются нормативы, утвержденные в Программе государственных гарантий предоставления бесплатной помощи, и определяемые числом посещений в год на 1000 жителей (а с 2005 г. - на 1 жителя). Были рассчитаны мощности, необходимые для реализации нормативных объемов различных видов амбулаторной помощи, установленных Программой госгарантий. По всем видам амбулаторно-поликлинической помощи необходимая мощность составила 25,0 посещений в смену на 1000 жителей.

Использование балансового метода позволило выявить несоответствие плановой и фактической мощности по некоторым группам амбулаторных учреждений. Так, обращает на себя внимание недостаток мощностей стоматологических поликлиник и женских консультаций, который обусловлен отсутствием этих учреждений в новых районах, и, безусловно, в ближайшие годы должен быть ликвидирован. Данные расчетов показали, что в настоящее время имеются весьма значительные излишки мощностей противотуберкулезных, психоневрологических и наркологических диспансеров. Однако для решения вопроса о ее сокращении необходимо проанализировать уровень заболеваемости и фактические объемы работы этих учреждений

Анализ перспективных нормативов потребностей населения разных районов в амбулаторной помощи позволяет сделать следующие выводы. В целом, норматив 25 посещений в смену в расчете на 1000 населению вполне соответствует возможностям реализации объемов амбулаторной помощи, рекомендуемой Территориальной программой госгарантий. Однако уже на ближайшую перспективу необходимо предусмотреть увеличение норматива в связи:

- с ожидаемым ростом рождаемости и увеличением объема работы женских консультаций и поликлиник, участвующих в ведении беременных женщин;

- с усилением профилактической направленности в работе АПУ, в том числе в связи с проведением дополнительной диспансеризации работников бюджетных учреждений;

- ужесточением правил безрецептурного отпуска лекарственных средств из аптек при амбулаторном лечении и наведением порядка в сфере дополнительного льготного лекарственного обеспечения соответствующих контингентов населения;

- развитием высокотехнологичных методов лечения и необходимостью выявления, отбора, обследования пациентов, нуждающихся в этих видах лечения в территориальных поликлиниках;

- ростом потребностей в реабилитации пациентов после интенсивного лечения, в том числе с применением высокотехнологичных методов, и в связи с необходимостью проведения реабилитации инвалидов по индивидуальным программам реабилитации (ИПР).

Поэтому на перспективу норматив числа посещений в смену на 1000 населения необходимо увеличить до 26-27.

Следует отметить, что даже при значительном росте потребностей населения в амбулаторной помощи дефицита мощностей АПУ не возникнет ввиду наличия значительных резервов. В мощности АПУ не включаются мощности медицинских центров, которые нередко занимают отдельные здания. Кроме того, в настоящее время амбулаторные учреждения работают по пятидневной неделе и даже с учетом этого факта коэффициент сменности в среднем по АПУ составляет около 1,0.

Отдельное внимание в главе уделено вопросам совершенствования финансирования, выступающего ключевым звеном реформирования отрасли и важнейшим фактором, определяющим повышение доступности и качества медицинской помощи, оказываемой населению.

Объемы финансирования программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской в стране, и в Санкт-Петербурге в частности, увеличиваются с каждым годом. Более того, увеличивается и темп прироста стоимости Территориальной программы города по отношению к предыдущим периодам. Если в 2006 г. прирост составил 16% от уровня 2005 г., то в 2007 г. - 26%, еще больше увеличился объем финансирования запланированный на 2008 г. (+38% по сравнению с 2007 г.). Соответственно менялся и подушевой норматив финансирования, причем следует отметить, что подушевые нормативы финансирования Территориальной программы в Санкт-Петербурге в течение последних 5 лет выше федеральных нормативов, как в целом, так и в части обязательного медицинского страхования.

Важнейшим принципом реформирования отечественного здравоохранения на ближайшую перспективу является перераспределение объемов медицинской помощи со стационарного звена на амбулаторно-поликлинический уровень. В связи с этим 60-65% финансовых ресурсов здравоохранения должны направляться на оказание амбулаторной помощи, 3035% - на стационарную медицинскую помощь и 5-10% - на скорую медицинскую помощь.

В 2007 г. в рамках Территориальной программы ОМС на амбулаторную помощь было израсходовано 37,3% всех средств, предназначенной для реализации Территориальной программы. Серьезная попытка

перераспределения средств ОМС со стационарной на амбулаторную медицинскую помощь была предпринята в конце 2004 г., когда вместо прежней подушевой системы финансирования амбулаторно-поликлинической помощи была введена стимулирующая оплата по посещениям. Продолжающееся, несмотря на это, снижение уровня посещаемости населения за амбулаторно-поликлинической помощью, свидетельствует о нехватке фактической мощности учреждений. Однако связано это не только с проблемой укомплектованности кадров, которая имеет тенденцию к улучшению, сколько с низкой доступностью специализированной помощи из-за недостаточно эффективной организации деятельности учреждений. Кроме того, существенную роль сыграла проблема лекарственного обеспечения льготных категорий граждан.

Используемая в течение последних лет система оплаты амбулаторно-поликлинической помощи по посещениям не принесла значимых изменений в структуру оказываемой населению помощи - не устранила существующей диспропорции между первичной и специализированной помощью, не привела к увеличению доли профилактических мероприятий в общем объеме амбулаторной помощи.

Кроме того, снижение тарифов для стационарозамещающих технологий, независимая оплата стационарной и амбулаторной помощи, отсутствие механизмов сдерживания госпитализации сформировали затратный механизм финансирования городского здравоохранения с усилением роли стационарного звена.

В восьмой главе рассмотрены основные направления совершенствования амбулаторно-поликлинической помощи населению крупного города.

Одной из наиболее заметных тенденции развития амбулаторно-поликлинической помощи в стране на протяжении последних 15-20 лет является реформирование первичной медико-санитарной помощи по принципу общеврачебной практики. Число врачей общей практики постепенно увеличивается. Сегодня в амбулуторно-поликлинической сети Санкт-Петербурга работает 256 врачей общей практики, что составляет 16,1% от числа врачей первичного звена. Однако в последние годы в крупных городах развитие общеврачебной практики замедлилось. Среди различных объективных и субъективных причин этого, большое значение имеет форма организации работы таких специалистов. Сравнительный анализ деятельности поликлиники использующей общеврачебную практику с аналогичной по другим параметрам поликлиникой, но осуществляющей оказание первичной помощи с помощью участковых терапевтов, не выявил достоверных различий ни в структуре посещений этих врачей по нозологии, ни в доли посещений к специалистам.

Как показали результаты нашего исследования, условия работы амбулаторно-поликлинических учреждений районов города имеют

определенные отличия в численности, плотности расселения и поло-возрастном составе прикрепленного населения, форме организации амбулаторно-поликлинической сети и других параметрах среды. В этой ситуации представляется целесообразным повышение роли территориальных отделов здравоохранения районов в планировании и организации помощи проживающему населению.

При этом большое значение приобретает контроль эффективности работы амбулаторно-поликлинической учреждений. Разработанная комплексная система контроля включает в себя метод анализа показателей деятельности, особенно госпитализированной заболеваемости, посещаемости, доли профилактических мероприятий, удельный вес посещений к врачам первичной сети, метод социологического опроса для определения степени доступности медицинской помощи, метод экспертных оценок качества помощи и условий обеспечения доступности.

Комплексная система оценки эффективности работы амбулаторно-поликлинических учреждений может использоваться Территориальным фондом ОМС для экономического стимулирования наиболее успешно функционирующих организаций. Кроме того, комплексная система предусматривает возможность выявления проблемных учреждений с целью более детального изучения их деятельности как со стороны органов управления здравоохранением, так и со стороны Территориального фонда ОМС.

В последние годы все больше внимание уделяется вопросам доступности медицинской помощи, как одному из ключевых критериев эффективности организации системы здравоохранения. При этом, преимущественно рассматривается проблема повышения доступности для населения специализированной амбулаторной помощи. Буквальное толкование такой постановки задачи зачастую приводит к неконтролируемому росту потребления специализированной помощи, окончательного разрушения принципа единства и преемственности наблюдения за пациентом, усугублению проблемы низкой укомплектованности специалистов. В ходе исследования определены основные принципы обеспечения доступности, сформулированы необходимые условия для обеспечения доступности и методика оценки.

Изменения, внесенные Федеральным Законом № 122, предполагают не только пересмотр системы финансирования специализированных учреждений, но и радикальное изменение системы организации диспансерных учреждений с централизацией на уровне субъектов Российской Федерации. В новых условиях необходимо обеспечить преемственность в деятельности учреждений первичной медико-санитарной помощи и диспансерных учреждений, оказывающих специализированную медицинскую помощь, по раннему выявлению, лечению заболеваний, проведению реабилитационных и профилактических мероприятий, их тесное взаимодействие в ходе реализации целевых медико-социальных программ и проведении контроля качества оказания медицинской помощи.

В ходе исследования определены основные факторы, не позволившие в полной мере реализовать преимущества оплаты амбулаторно-поликлинической

помощи по посещениям. Среди этих факторов, безусловно, необходимо отметить отсутствие экономической зависимости амбулаторного и стационарного звена. В нынешней модели финансирования у поликлиник отсутствует интерес к снижению госпитализации, что приводит к росту госпитализации, в том числе необоснованной. Кроме того, при введении оплаты по посещениям не были созданы экономические механизмы управления структурой оказываемой помощи, в связи чем сегодня отсутствуют стимулы для расширения профилактической работы поликлиник, для смещения объемов помощи на первичное звено.

ВЫВОДЫ

1. В последние 5 лет (с 2003 г. по 2007 г.) прирост общей заболеваемости среди взрослого населения в Санкт-Петербурге значительно превысил увеличение этого показателя за предшествующие 15 лет (с 1988 г. по 2003 г.) -+38,4% против 24,6%. За счет менее интенсивного роста первичной заболеваемости за тот же период соотношение между двумя показателями в 2007 г. достигло 2,99 к 1,0 (2,0 к 1,0 в 1988 г.), что свидетельствует о накоплении хронических заболеваний и снижении обращаемости по поводу острых заболеваний.

2. В структуре общей заболеваемости взрослого населения Санкт-Петербурга ведущую роль играют болезни системы кровообращения, составляя 24,8% от общего числа зарегистрированных заболеваний, на втором месте -болезни органов дыхания (14,7%). В то же время среди всех зарегистрированных случаев заболеваний по РФ основную долю составили болезни органов дыхания (23,6%), а болезни системы кровообращения занимают вторую строчку по рангу (13,8%). Изучение структуры общей заболеваемости в Санкт-Петербурге в динамике позволило установить, что указанная особенность стала проявляться, лишь начиная с 1996 г. до этого времени доминирующими были болезни органов дыхания, а болезни системы кровообращения, как и по России в целом, находились на втором месте.

3. В то время как по большинству регионов и в стране в целом на протяжении последних 20 лет отмечалось сокращение абсолютного числа амбулаторно-поликлинических учреждений, в Санкт-Петербурге в силу интенсивной реорганизации амбулаторной сети количество АПУ увеличилось на 33,6%. При этом суммарная мощность практически не изменилась.

населения, приводит не только к нерациональному расходованию средств здравоохранения, но и к существенным различиям уровня нагрузки врачей на амбулаторном приеме в разных административных районах города (от 1223,4 посещений на 1 врача в год до 2395,7 посещений). Еще более сложная ситуация отмечена у участковых терапевтов - при минимальной по городу нагрузке в 1436,8 посещений максимальная выше в 4 раза - 5930,1 посещений.

5. В Санкт-Петербурге 15,7% зданий амбулаторно-поликлинического типа нуждается в капитальном ремонте, реконструкции или находится в аварийном состоянии. При этом в некоторых амбулаторно-поликлинических зданиях до настоящего времени отсутствуют все необходимые элементы благоустройства. Так, в 8 зданиях отсутствует водопровод, в 22 зданиях -горячее водоснабжение, в 8 - центральное отопление, и канализация, в 5 зданиях - телефонная связь.

6. Уровень обеспеченности населения штатами врачей амбулаторно-поликлинических учреждений снижается (с 40,4 на 10 тыс. жителей в 1996 г. до 37,9 на 10 тыс. жителей в 2007 г.), что связано с сокращением числа штатных ставок в амбулаторной сети города. Особую озабоченность вызывает тот факт, что такое снижение происходит на фоне наращивания мощности стационарной сети города. Необходимо отметить, что обеспеченность населения врачами амбулаторно-поликлинических учреждений заметно колеблется по районам города. Различия в уровне обеспеченности населения разных районов произошло вследствие активного развития города в последние 20 лет приведшего к изменению численности населения районов.

7. Уменьшение числа должностей в амбулаторно-поликлинических учреждениях города в основном происходит за счет должностей врачей общего профиля, тогда как число должностей врачей узких специальностей растет. Так, по сравнению с 1996 годом штаты врачей общего профиля уменьшились на 17,7%, тогда как число штатных должностей врачей узких специальностей увеличилось на 13,2%.

Несмотря на положительную динамику проблема укомплектованности физическими лицами в поликлиниках города остается актуальной (60,8% в 2007 г.). Укомплектованность участковых терапевтов и врачей общей практики повышаются с каждым годом и в 2007 г. составила 73,4% и 76,4% соответственно. Наиболее сложной сохраняется ситуация по штатам диагностических подразделений поликлиник.

8. За последние 10 лет число посещений врачей амбулаторно-поликлинических учреждений в расчете на 1 жителя планомерно снижается на фоне увеличения показателя госпитализации населения. Так, если число посещений в расчете на одного жителя сократилось на 13,6%, то уровень госпитализации вырос на 32,4%. Указанные изменения происходят на фоне улучшения показателей укомплектованности штатов по большинству специальностей. По нашему мнению, в снижении доступности амбулаторной помощи существенную роль играет организация работы учреждений, и, прежде всего, организация приема врачей-специалистов, что имеет особое значение для обеспечения доступности поликлинической помощи.

9. Анализ потребления поликлинической помощи двумя основными категориями застрахованных граждан - работающими и неработающими показал, что количество посещений работающими и неработающими жителями сопоставимо с некоторым преобладанием последних - 54,8%. В то же время, если среди посещений, выполненных мужчинами, соотношение по данному признаку практически одинаково (49,5% неработающие и 50,5% работающие), то среди посещений, выполненных женщинами, доля неработающих выше — 57,2%.

10. Результаты опроса пациентов показывают, что в большинстве случаев негативные оценки связаны с низкой доступностью врачей специалистов. Доступность участковых терапевтов и ВОП была оценена респондентами в 3,8+0,2 балла (по 5-балльной шкале), доступность врачей специалистов гораздо хуже - 2,2+0,3 балла. Среди причин низкой доступности наибольшее значение для опрошенных имели неудобный режим работы специалистов (43,4 ответов на 100 респондентов), неудобный порядок записи на прием к специалистам, на что указали 37,1 опрошенных из 100. Кроме того, 75,9% неудовлетворенных работой поликлиники признали себя недостаточно информированными в отношении своих прав по получению медицинской помощи. Чаще всего пожелания респондентов (32,7 на 100 респондентов) касались улучшения системы записи, режима работы и других факторов, определяющих доступность.

11. Использование независимой оплаты амбулаторной и стационарной помощи по количественным показателям в условиях отсутствия механизмов сдерживания госпитализации сформировало затратный характер финансирования городского здравоохранения с постоянным усилением роли стационарного звена.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С учетом сложившихся в последние годы демографических тенденций, роста заболеваемости населения, реализацией индивидуальных программ реабилитации, реализацией Национального проекта в сфере охраны здоровья для обеспечения населения доступной амбулаторной помощью в планах перспективного развития амбулаторной сети необходимо предусмотреть число посещений в смену на 1000 жителей - в 2015 году не менее 25,1, а в 2025 году - 26,0.

2. На данном этапе в крупных городах с развитой инфраструктурой здравоохранения наиболее оптимальным следует считать использование общеврачебной практики в удаленных от поликлиник микрорайонах.

3. Для оценки эффективности работы амбулаторно-поликлинической сети со стороны Территориального фонда ОМС и территориального органа управления здравоохранением может быть использована разработанная в ходе исследования методика, основанная на использовании метода анализа показателей, экспертных оценок и метода социологического опроса.

4. При рассмотрении вопроса об изменении системы финансирования амбулаторно-поликлинических учреждений на уровне региона необходимо четко определять организационно-экономические задачи таких изменений с учетом стратегических целей развития здравоохранения территории, просчитывать возможные последствия в работе как самих амбулаторно-поликлинических учреждений, так медицинских учреждений других типов (стационаров, диспансеров и др.).

5. В сложившихся условиях наиболее важными задачами при совершенствовании системы финансирования амбулаторно-поликлинической помощи из средств ОМС в Санкт-Петербурге следует считать: увеличение доли профилактических мероприятий, снижение частоты и тяжести обострения у хронических больных, предоставление помощи своевременно, оказание медицинских услуг в клинически обоснованном объеме, увеличение объема собственной деятельности и сокращение числа направлений в другие ЛПУ, смещение объемов помощи на первичное звено, повышение производительности работы АПУ.

6. Наиболее оптимальными методами оплаты амбулаторно-поликлинической помощи в Санкт-Петербурге в нынешних условиях следует считать оплату по случаям поликлинического обслуживания на основании медико-экономических стандартов и метод подушевого финансирования с использованием принципа частичного фондодержания.

7. Для снижения уровня необоснованной госпитализации населения в рамках системы обязательного медицинского страхования может быть использована разработанная система управления госпитализацией.

8. Для выравнивания условий оказания медицинской помощи населению районов города планирование амбулаторно-поликлинической сети должно проводиться дифференцированно с учетом, прежде всего, численности и плотности населения и на основе многоуровневой модели (микрорайонный, районный, зональный, городской).

9. С учетом наличия в районах города выраженных демографических, градостроительных, медицинских и других специфических факторов, определяющих различную потребность населения в амбулаторно-поликлинической помощи, представляется целесообразным повышение роли территориальных отделов здравоохранения районов в планировании и организации помощи проживающему населению.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Пенюгина E.H., Михайлова Л.С., Данилов Е.О., Ивин А.И, Клюковкин К.С. Опыт преподавания экономики здравоохранения на лечебном факультете и первые итоги государственной аттестации по социальной медицине, организации и экономики здравоохранения // Экономика здравоохранения. -1998.-№ 4/5-С.57-59

2. Вишняков Н.И., Каган A.B., Клюковкин К.С. Использование телемедицины в организации онкологической помощи детям // Новые тенденции в здравоохранении и медицинском образовании. Материалы научно-методической конференции СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова, 7 июня 1999. -Санкт-Петербург. - 1999. - С.205-209

3. Вишняков Н.И., Миняев В.А., Данилов Е.О., Михайлова JI.C., Пенюгина E.H., Петрова Н.Г., Клюковкин К.С., Калыгин А.Б., Юрьев В.К. Экономика здравоохранения: Учебное пособие. - СПб.:Изд-во НИИХСПбГУ, 2001. - 144 с.

4. Вишняков Н.И., Миняев В.А., Кочорова JI.B., Клюковкин К.С., и др. Подготовка медицинских менеджеров в современных условиях // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. - вып. 9. - СПб.: Изд-во НИПХ СПбГУ. - 2000. - С. 321-324

5. Яицкий H.A., Игнатов Ю.Д., Петрищев H.H., Вишняков Н.И., Миняев

B.А., Кочорова JI.B., Клюковкин К.С., Кириллов A.B., Пенюгина E.H., Баранцевич Е.Р. Подготовка медицинских менеджеров в рамках реализации Концепции развития отечественного здравоохранения // Организация здравоохранения Северо-Западного региона: Материалы Первого съезда главных врачей Северо-Запада России. - СПб.: МАПО, 2001. - С. 213 - 217.

6. Залевская А.Г., Клюковкин К.С. Сахарный диабет в Санкт-Петербурге: распространенность и медико-социальная характеристика больных // Ремедиум Северо-Запад. - 2001. - №4. - С.3-7

7. Вишняков Н.И., Клюковкин К.С. Современное состояние медицинской помощи больным диабетом в поликлиниках Санкт-Петербурга // Ремедиум Северо-Запад. - 2001. - №4. - С.20-23

8. Вишняков Н.И., Яицкий H.A., Галенко В.П., Клюковкин К.С. и др. Подготовка медицинских менеджеров // Ремедиум Северо-Запад. - 2001. - №5. -

C.27-29

9. Васильев А.Н., Вишняков Н.И, Гончар Н.Т., Белокуров A.A., Кириллов A.B., Клюковкин К.С. Что нужно знать руководителю об обязательном медицинском страховании своих работников (Практическое руководство). -Псков.-2001. - 131 с.

10. Федосеев Г.Б., Вишняков Н.И., Клюковкин К.С., Борцов A.B. Подготовка врачей общей практики // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. - 2001. - № 3.- С. 11-12

11. Вишняков Н.И., Дедков Е.Д., Клюковкин К.С. Результаты анкетирования организаторов здравоохранения о проблемах последипломной подготовки врачей и руководителей медицинских учреждений // Бюллетень Сибирского отделения РАМН. - 2002. - № 4. - С. 110 -112.

12. Вишняков Н.И., Дедков Е.Д., Петрова Н.Г., Пенюгина E.H., Клюковкин К.С. Роль экономики здравоохранения в системе подготовки современного врача // Экономика здравоохранения. - 2003. - № 3. — С. 38 — 39.

13. Вишняков Н.И., Павлов Ю.В., Гусев O.A., Кочорова Л.В., Пенюгина E.H., Клюковкин К.С., Мерзлая A.A. Экономические и социально-психологические методы управления крупной многопрофильной больницей // Экономика здравоохранения. - 2003. - № 4. - С. 28 - 32.

14. Дедков Е.Д., Балохина С.А., Клюковкин К.С., Шелковников А.В Изучение мнения экспертов страховых медицинских организаций о разных формах последипломной подготовки // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. - вып. 8. - СПб.: Изд-во "Медицинская пресса". - 2003. - С. 361-363

15. Клюковкин К.С., Софиева З.А., Михновская Н.Д. Состояние и проблемы хосписной службы в Санкт-Петербурге // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. - вып. 9. - СПб.: СПБГМУ, 2004. - С. 144-147.

16. Пенюгина E.H., Клюковкин К.С., Козырев A.A. Психологическая реабилитация как важный элемент комплексной медико-социальной помощи больным со злокачественными новообразованиями // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. — вып. 9. - СПб.: СПБГМУ, 2004. - С. 386-388.

17. Вишняков Н.И., Миняев В.А., Пенюгина E.H., Клюковкин К.С. Некоторые тенденции в развитии демографической ситуации и заболеваемости населения Санкт-Петербурга в последние годы // Совершенствование экспертизы временной нетрудоспособности. Роль восстановительного лечения в снижении нетрудоспособности и реабилитации инвалидов: Материалы научно-практической конференции. — СПб.: Феникс, 2004. - С. 7 - 10.

18. Шестаков В.П., Пенюгина E.H., Клюковкин К.С. Проблемы формирования системы контроля качества комплексной реабилитации инвалидов // Совершенствование экспертизы временной нетрудоспособности. Роль восстановительного лечения в снижении нетрудоспособности и реабилитации инвалидов: Материалы научно-практической конференции. -СПб.: Феникс, 2004. - С. 19 - 21.

19. Вишняков Н.И., Пенюгина E.H., Водолина И.А., Клюковкин К.С. Изучение отношения руководителей амбулаторно-поликлинических учреждений к основным направлениям реформирования городского здравоохранения // Совершенствование экспертизы временной нетрудоспособности. Роль восстановительного лечения в снижении нетрудоспособности и реабилитации инвалидов: Материалы научно-практической конференции. - СПб.: Феникс, 2004. - С. 21-24.

20. Клюковкин К.С. К вопросу о реабилитации онкологических больных // Совершенствование экспертизы временной нетрудоспособности. Роль восстановительного лечения в снижении нетрудоспособности и реабилитации инвалидов: Материалы научно-практической конференции. - СПб.: Феникс,

2004.-С. 141-143.

21. Петрова Н.Г., Кочорова JI.B., Алексеева Л.А.., Клюковкин К.С. Рыночные отношения, ценообразование и предпринимательская деятельность в здравоохранении: Методическое пособие для студентов - СПб.: СПбГМУ,

2005.-20 с.

22. Клюковкин К.С., Софиева З.А. Проблемы оказания паллиативной онкологической помощи в Санкт-Петербурге // Организация здравоохранения Северо-Запада России: Материалы II съезда главных врачей лечебно-

профилактических учреждений и центров Госсанэпиднадзора Северо-Запада Российской Федерации. - СПб., 2004. - С. 261 - 263.

23. Клюковкин К.С. Медико-социальные проблемы онкологической заболеваемости в Санкт-Петербурге // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов, -вып. 9. - СПб.: СПбГМУ, 2005. - С. 177-182.

24. Зайцев О.Ю., Пенюгина E.H., Клюковкин К.С., Макеев А.Н. Динамика показателей заболеваемости взрослого населения Санкт-Петербурга и роль профилактики в улучшении показателей здоровья // Организация здравоохранения Северо-Запада России: Материалы II съезда главных врачей лечебно-профилактических учреждений и центров Госсанэпиднадзора Северо-Запада Российской Федерации. - СПб., 2004. - С. 126-127.

25. Шестаков В.П., Вишняков Н.И., Клюковкин К.С., Пенюгина E.H. Здоровье населения крупного города и факторы, влияющие на уровень и структуру инвалидности. // Медико-социальная экспертиза и реабилитация: Сб. научных статей под ред. профессора В.Б. Смычка. — вып. 6. - Минск, 2004. - С. 315-318.

26. Шестаков В.П., Пенюгина E.H., Клюковкин К.С. Основные направления развития реабилитации инвалидов в крупном городе // Организация здравоохранения Северо-Запада России: Материалы II съезда главных врачей лечебно-профилактических учреждений и центров Госсанэпиднадзора Северо-Запада Российской Федерации. - СПб., 2004. - С. 147- 148.

27. Гусак Ю.Л., Пенюгина E.H., Шеломанова Т.Н., Клюковкин К.С. Механизмы контроля полноты и качества выполнения индивидуальных программ реабилитации инвалидов как важного элемента диспансеризации // Донозология - 2005: Материалы Первой Международной научной конференции 9-10 июня 2005г. - СПб., 2005. - С. 201-202

28. Бойков A.A., Попова А.Н., Клюковкин К.С. Изучение мнения пациентов о качестве оказания скорой медицинской помощи // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов, -вып. 10. - Москва, 2005. -С. 189-192.

29. Алексеева Л.А., Бойков A.A., Вишняков Н.И., Гусев O.A., Данилов Е.О., Дедков Е.Д., Клюковкин К.С. Кочорова Л.В., Микиртичан Г.Л., Миняев В.А., Пенюгина E.H., Петрова Н.Г., Стожаров В.В., Тришин В.М., Шеломанова Т.Н. Общественное здоровье и здравоохранение. Учебник. - М.: МЕДпресс-информ, 2003.-528 с.

30. Вишняков Н.И., Шестаков В.П., Клюковкин К.С., ЛинецЮ.П., Пенюгин A.B. Анализ возможностей медицинских учреждений Санкт-Петербурга по проведению восстановительного лечения пациентов в стационарных учреждениях // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов.-вып. 11.-СПб.: СПбГМУ, 2006. -С. 102-104.

31. Клюковкин К.С., Ротарь Р.Ю. Реформы медицинского образования в свете реализации Болонского соглашения // Актуальные проблемы реформирования здравоохранения на современном этапе. Сборник научных трудов. - СПб, 2006. - С. 163-166.

32. Вишняков Н.И., Шеломанова Т.Н., Букин В.Е., Клюковкин КС., Шестаков В.П., Пенюгина E.H. Организация медико-социальной экспертизы и реабилитации. Методические рекомендации. - СПб., 2006. - 24 с.

33. Гусев O.A., Букин В.Е., Клюковкин К.С., Пенюгина E.H. Правовые основы здравоохранения в Российской Федерации. Методические рекомендации для студентов лечебного и стоматологического факультетов. -СПб, 2006. - 26 с.

34. Кочорова JI.B., Пенюгина E.H., Клюковкин К.С. Основные направления реформирования системы здравоохранения Санкт-Петербурга // Вестник Санкт-Петербургского университета. - 2007. - серия 11. — вып.1. - С. 131-134.

35. Вишняков Н.И., Бойнич В.Д., Бурлаков С.Д., Клюковкин К.С. Проблемы диспансеризации работающего населения // Проблемы управления здравоохранением. - 2007. - № 4. - С.21-23

36. Бойнич В.Д., Бурлаков С.Д., Клюковкин К.С., Павлыш A.B. Проблемы диспансеризации больных в современной поликлинике // Труды второй Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения». - СПб, 2007. -С.111-113

37. Клюковкин К.С., Бойков A.A. О проблеме разделения служб скорой и неотложной медицинской помощи в крупных городах // Гуманитарные методы исследований в медицине: состояние и перспективы: Сб. науч. трудов. -Саратов, 2007. - С. 47-50.

38. Клюковкин К.С. К вопросу об организации амбулаторно-поликлинической сети Санкт-Петербурга // Вестник Санкт-Петербургского университета - 2007 - серия 11.- вып.4-С.128-132

39. Миняев В.А., ВишняковН.И., Клюковкин К.С., Рывкин A.B. Сравнительный анализ динамики демографических показателей в РФ и в Санкт-Петербурге // Ученые записки Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им.акад.И.П.Павлова. - 2007. - № 1. - С.11-12

40. Шестаков В.П., Клюковкин К.С., Хубутия Б.А., Струкова О.Г. Особенности формирования стандартов медицинской реабилитации инвалидов // Ученые записки Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им.акад.И.П.Павлова. - 2007. - № 1. - С.96-98

41. Шестаков В.П., Клюковкин К.С., Линец Ю.П., Бурлаков С.Д. Проблемы организации работы отделений восстановительного лечения в поликлиниках // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. -вып. 12. - СПб.: СПбГМУ, 2007. - С. 52 - 54.

42. Вишняков Н.И., Миняев В.А., Дедков Е.Д., Павлов Ю.В., Пенюгина E.H., Петрова Н.Г., Клюковкин К.С., Слесаревская Л.С., Тришин В.М. Основы экономики здравоохранения: Учебное пособие. - М.: МЕДпресс-информ, 2008. -144 с.

43. Пузин С.Н., Шестаков В.П., Пенюгина E.H., Клюковкин К.С., Петрова Н.Г. Организация экспертизы временной нетрудоспособности и медико-социальной экспертизы. Методические рекомендации. - СПб., 2008. - 34 с.

44. Миняев В.А., Вишняков Н.И., Пенюгина E.H., Стожаров В.В., Клюковкин К.С., Рывкин А.Ю. Здоровье населения Санкт-Петербурга в XXI веке // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов, -вып.13. -СПб., 2008.-С. 5-8

45. Клюковкин К.С., Рывкин А.Ю., Солдатенкова Ж.М., Стожарова С.И., Борисевич Е.М., Лебедева Д.Н. Динамика общей и первичной заболеваемости населения Санкт-Петербурга в 1998-2007 гг.// Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. - вып.13. - СПб., 2008. - С. 11-14

46. Ротарь Р.Ю., Клюковкин К.С. Специализированная медицинская помощь в амбулаторно-поликлинических учреждениях - основные проблемы // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. - вып.13. - СПб.. 2008.-С. 57-60

47. Клюковкин К.С., Ротарь Р.Ю. О разделении понятий «доступность» и «качество» медицинской помощи // Проблемы городского здравоохранения: Сб. наушых трудов, -вып.13. - СПб., 2008. - С. 169-170.

48. Шестаков В.П., Клюковкин К.С. О доступности медико-социальной реабилитации инвалидов // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. -2008. - № 3. - С. 24-26

Отпечатано в ООО "АРКУШ", Санкт-Петербург, ул. Рубинштейна, д.2/45 ИНН 7825442972 / КПП 78501001 Подписано в печать 18.12.2008 г. уел печ. л. 2.0 заказ № 1812/1 от 18.12.2008 г., тир. 100 экз.

Оглавление диссертации Клюковкин, Константин Сергеевич :: 2009 :: Санкт-Петербург

ВВЕДЕНИЕ

АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ

ГЛАВА 1 ИСТОРИЧЕСКИЙ ОПЫТ И ПРОБЛЕМЫ

СОВРЕМЕННОСТИ (Обзор литературы).

1.1. Из истории становления и развития амбулаторно-поликлинической сети в городах.

1.2. Перспективы реформирования системы амбулаторно-поликлинической помощи населению крупных городов на современном этапе.

1.3. Системы оказания первичной медико-санитарной помощи за рубежом.

1.4. Методы оплаты амбулаторно-поликлинической помощи.

1.5. Проблемы эффективности работы амбулаторно-поликлинических учреждений.

1.6. Проблемы качества амбулаторно-поликлинической помощи.

ГЛАВА 2 МЕТОДИКА И БАЗА ИССЛЕДОВАНИЯ.

АНАЛИЗ УРОВНЯ И СТРУКТУРЫ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ

ГЛАВА

ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА.

ГЛАВА

АНАЛИЗ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОИ СЕТИ И СОСТОЯНИЯ ЗДАНИЙ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ.

4.1. Характеристика сети учреждений здравоохранения, оказывающих населению Санкт-Петербурга амбулаторную медицинскую помощь.

4.2. Оценка современного состояния основных фондов амбулаторно-поликлинических учреждений. ^^

ГЛАВА 5 АНАЛИЗ ОБЕСПЕЧЕННОСТИ НАСЕЛЕНИЯ ВРАЧАМИ И ХАРАКТЕРИСТИКА КАДРОВ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ.

5.1. Анализ показателей обеспеченности населения и укомплектованности кадров амбулаторно-поликлинических учреждений Санкт-Петербурга.

5.2. Квалификационная характеристика врачебных кадров амбулаторно-поликлинических учреждений и изучение их отношения к актуальным проблемам здравоохранения.

ГЛАВА 6 АНАЛИЗ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ АМБУЛАТОРНО

ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА.

6.1. Анализ показателей работы амбулаторно-поликлинических учреждений Санкт-Петербурга.

6.2. Анализ эффективности и качества работы поликлинической сети Санкт-Петербурга.

ГЛАВА 7 АНАЛИЗ ПЛАНИРОВАНИЯ И ФИНАНСИРОВАНИЯ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ.

7.1. Анализ уровня основных социально-экономических показателей административных районов Санкт-Петербурга, влияющих на потребности населения в медицинской помощи.

7.2. Основные направления совершенствования планирования амбулаторно-поликлинической помощи.

7.3. Финансирование амбулаторно-поликлинической помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования.

ГЛАВА 8 ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ КРУПНОГО ГОРОДА.

8.1. Основные подходы к оптимизации амбулаторно-поликлинической сети в крупном городе.

8.2. Совершенствование системы управления амбулаторнополиклинической помощью.

8.3. Деятельность амбулаторно-поликлинических учреждений в условиях реализации Национального проекта в сфере здравоохранения.

8.4. Совершенствование системы финансирования амбулаторно-поликлинической помощи.

8.5. Управление госпитализацией в системе обязательного медицинского страхования.

ВЫВОДЫ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ.

Введение диссертации по теме "Общественное здоровье и здравоохранение", Клюковкин, Константин Сергеевич, автореферат

Актуальность темы исследования. Амбулаторно-поликлиническая служба - важнейший сектор системы здравоохранения. От ее состояния зависят эффективность и качество деятельности всей системы здравоохранения, а также решение многих медико-социальных проблем (Ползик Е.В. и др., 1993; Шевченко В.А., 1993; Торгуев И.А., 1996; Аксаментов М.Г., 1997; Дтокарева

A.M., 1997, 1998; Тогунов И.А., 1997, 1998, 1999; Щепин В.О., 1997; Жидяева H.A., 1998; Захаров В.П., 1999; Омельченко В.Н., Кремлева Н.И., 1999; Губин

B.Г., 2000; Гагарина В.В. и др., 2001; Щепин О.П., Овчаров В.К., 2001; Галкин В.А., 2002; Гильманов A.A. и др., 2002; Стародубов В.И. и др., 2002, 2007; Хальфин P.A., 2003; Никифоров С.А. и др., 2007; Rogut L., 1997).

Развитие амбулаторно-поликлинической службы является одним из главных элементов приоритетного национального проекта (ПНП) «Здоровье» (Шевский В.И., Шишкин C.B., 2006). В число основных целей проекта входят следующие (Голикова Т.А., 2008):

• укрепление первичного звена здравоохранения, создание условий для увеличения объема оказания медицинских услуг на догоспитальном этапе;

• развитие профилактической направленности здравоохранения;

• повышение роли участковой службы.

Реализация задач по эффективному реформированию отечественного здравоохранения с целью повышения доступности и качества оказываемой населению медицинской помощи требует новых подходов к планированию, управлению и финансированию (Михайлова Ю.В., 2004; Путин М.Е. 2007). Внедрение медицинского страхования, к сожалению, не позволило решить накопившиеся в отрасли проблемы, обусловленные остаточным принципом финансирования здравоохранения и использованием административных методов управления (Кучеренко В.З., 2003; Ларионов Ю.К., 2000).

Наряду с несоответствием декларируемого объема бесплатной медицинской помощи и уровня финансового обеспечения для его выполнения не менее актуальной проблемой является нерациональное использование ресурсов здравоохранения (Рагозный А.Д., 2004; Тропникова В.Е., 2004). Сохраняется несбалансированность финансового обеспечения первичной медико-санитарной помощи и стационарной помощи. Более 60% консолидированного бюджета здравоохранения расходуется на больничную помощь. В связи с этим одним из приоритетных направлений сегодня являестя реструктуризация отрасли со смещением акцентов от дорогостоящего стационарного к амбулаторно-поликлиническому звену, с интенсификацией использования ресурсной базы поликлиник, где должна сегодня в полной мере осуществляться работа как по профилактике в целом, так и по ее ведущему методу - диспансеризации (Нечаев B.C., 2003; Денисов И.Н., 2006; Щепин В.О., Петручук O.E., 2006). Это особенно важно, учитывая, что деятельность амбулаторно-поликлинических учреждений оказывает значительное влияние на характер и эффективность работы других медицинских учреждений, системы здравоохранения в целом. Именно поэтому в настоящий момент особо пристальное внимание должно быть сконцентрировано на организации работы амбулаторного звена (Щербаков М.В., 2000; Стародубов В.И., 2005).

Вместе с тем, работ, посвященных комплексному изучению различных аспектов функционирования амбулаторной сети, как составной части системы здравоохранения, в современных условиях реформирования здравоохранения, практически нет. Достаточно многочисленные исследования (Кучеренко В.З., 1997; Щепин О.П., 1998; Шляхова Е.А., 2002; Шевченко Ю.А., 2000; Шабров A.B. 2002; Жирнова Г.М., 2004; Чуднов В.П., 2005) касаются либо отдельных вопросов амбулаторно-поликлинической помощи, либо направлены на совершенствование деятельности амбулаторных учреждений определенного типа.

Актуальность темы подчеркивается острой необходимостью анализа результатов реформ здравоохранения в течение последних 20 лет, происходивших на фоне коренного реформирования всей социально-экономической жизни страны. Это необходимо для выбора основных направлений и перспектив дальнейшего развития медицинской помощи населению Санкт-Петербурга, что имеет большое практическое значение.

Целью исследования является разработка и научное обоснование предложений по совершенствованию организации, планирования и финансирования амбулаторно-поликлинической помощи в крупном городе в современных социально-экономических условиях.

Задачи исследования

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые проведен анализ результатов реформирования системы оказания амбулаторно-поликлинической помощи в крупном городе за двадцатилетний период (с 1988г. по 2007 г.), проанализирована динамика показателей заболеваемости населения и изменение в структуре заболеваемости населения Санкт-Петербурга. Проанализировано изменение показателей обеспеченности населения районов Санкт-Петербурга поликлинической помощью. Изучены основные проблемы ресурсного обеспечения амбулаторно-поликлинической сети и разработаны предложения по их решению.

Впервые проведен анализ взаимосвязи системы финансирования амбулаторно-поликлинической помощи и показателей деятельности медицинских учреждений в условиях крупного города.

Результаты исследования использовались также при разработке и реализации «Концепции модернизации системы здравоохранения Санкт-Петербурга на 2004-2010 гг.», при составлении Генеральной схемы развития и размещения объектов здравоохранения на территории Санкт-Петербурга и выполнении работ по детализации Генерального плана Санкт-Петербурга в части развития объектов здравоохранения на расчетный срок с прогнозом на перспективу, при составлении Адресной программы реконструкции и капитального ремонта зданий учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга, а также при разработке региональных медико-социальных программ, в том числе, «Программы внедрения новых эффективных механизмов финансирования учреждений здравоохранения», «Программы комплексной реабилитации инвалидов» и др.

Апробация работы. Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на: Первом съезде главных врачей Северо-Запада России (Санкт-Петербург, 2001); научно - практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения проф. С.Я.Фрейдлина (Санкт-Петербург, 2003); II съезде главных врачей лечебно-профилактических учреждений и центров Госсанэпиднадзора Северо-Запада Российской Федерации (Санкт-Петербург, 2004); городской научно-практической конференции «Совершенствование экспертизы временной нетрудоспособности. Роль восстановительного лечения в снижении нетрудоспособности и реабилитации инвалидов» (Санкт-Петербург, 2004); IX Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2004); научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы медико-социальной экспертизы и реабилитации» (Минск, 2005); Втором международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация» (Москва, 2005); коллегиях Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга (2006, 2007, 2008); заседаниях комиссии по внедрению новых методов финансирования амбулаторно-поликлинической помощи Правительства Санкт-Петербурга (2007, 2008); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения» (Санкт-Петербург, 2007); совещаниях главных врачей Санкт-Петербурга (2007), заседаниях проблемной комиссии «Гигиена и организация здравоохранения» СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова (Санкт-Петербург, 2007, 2008).

Основные положения, выносимые автором на защиту

1. Характеристика сети амбулаторно-поликлинических учреждений Санкт-Петербурга и показателей их деятельности в< динамике за 10 лет.

Заключение диссертационного исследования на тему "Научное обоснование совершенствования организации, планирования и финансирования амбулаторно-поликлинической помощи в крупном городе"

ВЫВОДЫ

1. В последние 5 лет (с 2003 г. по 2007 г.) прирост общей заболеваемости среди взрослого населения в Санкт-Петербурге значительно превысил увеличение этого показателя за предшествующие 15 лет (с 1988 г. по 2003 г.) - +38,4% против 24,6%. За счет менее интенсивного роста первичной заболеваемости за тот же период соотношение между двумя показателями в 2007 г. достигло 2,99 к 1,0 (2,0 к 1,0 в 1988 г.), что свидетельствует о накоплении хронических заболеваний и снижении обращаемости по поводу острых заболеваний.

2. В структуре общей заболеваемости взрослого населения Санкт-Петербурга ведущую роль играют болезни системы кровообращения, составляя 24,8% от общего числа зарегистрированных заболеваний, на втором месте - болезни органов дыхания (14,7%). В то же время среди всех зарегистрированных случаев заболеваний по РФ основную долю составили болезни органов дыхания (23,6%), а болезни системы кровообращения занимают вторую строчку по рангу (13,8%). Изучение структуры общей заболеваемости в Санкт-Петербурге в динамике позволило установить, что указанная особенность стала проявляться, лишь начиная с 1996 г. до этого времени доминирующими были болезни органов дыхания, а болезни системы кровообращения, как и по России в целом, находились на втором месте.

3. В то время как по большинству регионов и в стране в целом с 1990 г. отмечалось сокращение абсолютного числа амбулаторно-поликлинических учреждений, в Санкт-Петербурге в силу интенсивной реорганизации амбулаторной сети количество АПУ увеличилось на 33,6%. При этом суммарная мощность практически не изменилась.

4. Районы города весьма существенно отличаются по мощности амбулаторных учреждений районного подчинения, а, соответственно, и по своим возможностям обеспечивать соблюдение важнейшего компонента качества медицинской помощи — ее доступности. При этом активно развивающиеся районы города имеют весьма ограниченные ресурсы для удовлетворения растущих потребностей увеличивающегося населения в амбулаторной помощи. С другой стороны, сохранение излишних мощностей в районах, характеризующихся убыванием населения, как вследствие естественной убыли населения, так и вследствие внутригородской миграции населения, приводит не только к нерациональному расходованию средств здравоохранения, но и к существенным различиям уровня нагрузки врачей на амбулаторном приеме в разных административных районах города (от 1223,4 посещений на 1 врача в год до 2395,7 посещений). Еще более сложная ситуация отмечена у участковых терапевтов — при минимальной по городу нагрузке в 1436,8 посещений максимальная выше в 4 раза - 5930,1 посещений.

5. В Санкт-Петербурге 15,7% зданий амбулаторно-поликлинического типа нуждается в капитальном ремонте, реконструкции или находится в аварийном состоянии. При этом в некоторых амбулаторно-поликлинических зданиях до настоящего времени отсутствуют все необходимые элементы благоустройства. Так, в 8 зданиях отсутствует водопровод, в 22 зданиях — горячее водоснабжение, в 8 - центральное отопление, и канализация, в 5 зданиях - телефонная связь.

7. Сокращение штатных должностей в амбулаторно-поликлинических учреждениях города в основном происходит за счет должностей врачей общего профиля, тогда как число должностей врачей узких специальностей растет. Так, по сравнению с 1996 годом штаты врачей общего профиля уменьшились на 17,7%, тогда как число штатных должностей врачей узких специальностей увеличилось на 13,2%.

Несмотря на положительную динамику проблема укомплектованности физическими лицами в поликлиниках города остается актуальной (60,8% в 2007 г.). Укомплектованность участковых терапевтов и врачей общей практики повышается с каждым годом и в 2007 г. составила 73,4% и 76,4% соответственно. Наиболее сложной сохраняется ситуация по штатам диагностических подразделений поликлиник.

9. Результаты опроса пациентов показывают, что в большинстве случаев негативные оценки связаны с низкой доступностью врачей специалистов. Доступность участковых терапевтов и ВОП была оценена респондентами в 3,8+0,2 балла (по 5-балльной шкале), доступность врачей специалистов гораздо хуже — 2,2+0,3 балла. Среди причин низкой доступности наибольшее значение для опрошенных имели неудобный режим работы специалистов (43,4 ответов на 100 респондентов), неудобный порядок записи на прием к специалистам, на что указали 37,1 опрошенных из 100.

Кроме того, 75,9% неудовлетворенных работой поликлиники признали себя недостаточно информированными в отношении своих прав по получению медицинской помощи. Чаще всего пожелания респондентов (32,7 на 100 респондентов) касались улучшения системы записи, режима работы и других факторов, определяющих доступность.

10. В последние годы объем средств выделяемых на здравоохранение в Санкт-Петербурге постоянно увеличивается, что свидетельствует об улучшении финансовых возможностей системы здравоохранения города. Только за последний год прирост объема финансирования составил 27,3%. Вместе с тем наглядно проявляется недостаточность мер финансового планирования, направленных на оптимизацию расходования средств, на изменение сложившейся структуры предоставляемой помощи, прежде всего, на усиление роли амбулаторно-поликлинического звена.

2. На данном этапе в крупных городах с развитой инфраструктурой здравоохранения наиболее оптимальным следует считать сохранение многоуровневой модели организации амбулаторно-поликлинической помощи, основу которой составляют территориальные поликлиники. При этом представляется целесообразным использование общеврачебной практики в удаленных от поликлиник микрорайонах с предоставление необходимой специализированной помощи в ближайших поликлиниках.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Клюковкин, Константин Сергеевич

1. Агаларова JI.C. Объем и характер амбулаторно-поликлинической помощи, оказываемой врачами общей практики и участковыми терапевтами городскому населению // Пробл. социал. гигиены, здравоохранения и истории медицины. — 2007. № 1. - С. 26-29.

2. Аксаментов М.Г. Медико-экономические стандарты: взгляд со стороны врача амбулаторного приема // Здравоохранение. 1998. - № 12.-С. 19-21.

3. Албац Е.И. Опыт расширения амбулаторно-поликлинической сети за счет использования внутренних резервов // Здравоохранение Рос. Федерации. 1960. - № 6. - С. 15-17.

4. Александров O.A., Бриллиантова М.С. К вопросу об организации поликлинического обслуживания рабочих промышленных предприятий открытой сетью // Здравоохранение Рос. Федерации. -1961.-№ 10.-С. 19-23.

5. Алексеев В.А., Борисов К.Н. Совершенствование деятельности поликлиники на основе принципов первичной медико-санитарной помощи // Успехи теоретической и клинической медицины. М., 1999. -Вып. З.-С. 23-26.

6. Алексеев В.А., Борисов К.Н., Исупов В.Г. Теория и практика управления качеством клинической практики участковых терапевтов в городской поликлинике // Экономика здравоохранения. 2007. - № 4. -С. 9-15.

7. Антонов О.В. Новые организационные формы оказания амбулаторно-поликлинической помощи населению // Здравоохранение Рос. Федерации. 2007. - № 2. - С. 11-13.

8. Артамонова JI.A., Калью П.И. Амбулаторно-поликлиническое обслуживание городского населения // Сов. здравоохранение. 1961. -№ 1.-С. 17-21.

9. Артюхов И.П., Морозова Т.Д., Юрьева Е.А. Экономический анализ медицинских учреждений : Учеб. пособие. Ростов-на-Дону : Феникс; Красноярск : Изд. проекты, 2006. - 110 с.

10. П.Афонина Е.В. Эффективность здравоохранения // Юрьев В.К., Куценко Г.И. Общественное здоровье и здравоохранение: (Учебник). — СПб., 2000. Ч. 3, гл. 7. - С. 833-847.

11. Ашурков Е.Д., Барсуков М.И., Морозов H.H. и др. Очерки истории здравоохранения СССР (1917-1956 гг.). М.: Медгиз, 1957. - 394 с.

12. Байда В.Д., Янсен Э.О. Экспертная оценка качества лечебного процесса в стационаре и поликлинике // Сов. здравоохранение. 1971. -№ 9.-С. 21-25.

13. Баткис Г.А. Организация здравоохранения. М. : Медгиз, 1948. -567 с.

14. Белицкая Е.Я. Показатели работы амбулаторно-поликлинических учреждений и методика их получения // Сов. врачеб. журн. 1939. - № 15.-С. 795-804.

15. Бергман A.B. Ресурсное обеспечение муниципального здравоохранения в условиях перехода к рыночной экономике : Автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.33 / НИИ социал. гигиены, экономики и упр. здравоохранением им. H.A. Семашко. М., 1995. -25 с.

16. Богатырев И.Д. О методических подходах к планированию амбулаторно-поликлинической помощи населению // Сов. здравоохранение. 1970. -№ 9. - С. 3-9.

17. Бурлаков С.Д. Медико-социальные и экономические аспекты диспансеризации населения в территориальной поликлинике: Автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.33 / С.-Петерб. гос. мед. ун-т им. акад. И.П. Павлова. СПб., 2008. - 18 с.

18. Бякина В.П. Восстановление и развитие здравоохранения в послевоенный период: 1945 середина 50-х годов (на материалах Северо-Запада СССР). - СПб. : СПбГМУ, 1999. - 230 с.

19. Вахитов Ш.М., Блохина М.В., Мубаракшин Ф.Б., Залалдинов P.C. Перспективы развития амбулаторно-поликлинической службы // Казан, мед. журн. 2004. - Т. 85, № 1. - С. 64-67.

20. Веренцов М.М., Костродымова Г.М. Актуальные проблемы организации контроля качества и повышения эффективности медицинского обслуживания за рубежом: Науч. обзор. М. : ВНИИМИ, 1978.-76 с.

21. Веренцов М.М., Чепурненко Н.В. Анализ качества и эффективности здравоохранения: Науч. обзор. М. : ВНИИМИ, 1986. - 78 с.

22. Веренцов М.М., Волошин Г.Я., Макаров П.Г., Колесова О.П. Некоторые вопросы разработки системы контроля качества медицинской помощи // Здравоохранение Рос. Федерации. 1989. - № 2.-С. 32-36.

23. Виноградов H.A. Здравоохранение в период перехода на мирную работу по восстановлению народного хозяйства (1921-1925). М. : Медгиз, 1954. - 34 с.

24. Виноградов H.A. Повысим качество амбулаторно-поликлинической помощи населению // Сов. медицина. 1960. - № 8. — С. 3-9.

25. Вишняков Н.И., Павлов Ю.В., Кириллов A.B. Анализ способов оплаты амбулаторно-поликлинической помощи в условиях ОМС: поиск оптимальных решений // Экономика здравоохранения. 1999. - № 1. -С. 29-33.

26. Вишняков Н.И., Стожаров B.B. Качество медицинской помощи и система его обеспечения // Юрьев В.К., Куценко Г.И. Общественное здоровье и здравоохранение: (Учебник). СПб., 2000. - Ч. 2, гл. 14. -С. 507-560.

27. Вишняков Н.И., Пенюгина E.H., Петрова Н.Г. О некоторых актуальных социально-экономических и управленческих проблемах в реформировании здравоохранения // Экономика здравоохранения. —1998.-№4-5-С. 15-17.

28. Вишняков Н.И., Кириллов A.B., Пенюгина E.H. и др. О новых подходах к финансированию лечебно-профилактических учреждений Санкт-Петербурга по «случаю поликлинического обслуживания» (СПО) // Новые С.-Петерб. врачеб. ведомости. 1998. - № 3. - С. 4-5.

29. Вишняков Н.И., Миняев В.А., Данилов Е.О. и др. Экономика здравоохранения: Учеб. пособие / Под ред. Н.И. Вишнякова, В.А. Миняева. 2-е изд. - СПб., 2001. -143 с.

30. Власов В.В. Медицина в условиях дефицита ресурсов. М. : Триумф,1999.- 191 с.

31. Войцехович Б.А., Слаута Ю.С., Зайцева Т.П. Анализ деятельности участковых врачей и «узких» специалистов в амбулаторно-поликлинических условиях // Здравоохранение Рос. Федерации. 2006. -№3.-С. 31-34.

32. Воронин Ю.А., Доронин Б.М., Лавров Н.Г. и др. О методологических основах реформирования и оценки эффективности системы здравоохранения // Здравоохранение Рос. Федерации. 1998. - №. - С. 16-18.

33. Воронов A.A., Валькович О.В. Новые идеи в повышении качества медицинского обслуживания в России в 21 веке // Экономика здравоохранения. 2001. - № 7-8. - С. 62-65.

34. Вялков А.И. О формировании системы государственных гарантий обеспечения населения Российской Федерации бесплатной медицинской помощью // Экономика здравоохранения. 1998. - № 6. -С. 5-10.

35. Гаврилов Н.И. Об использовании внутренних резервов в амбулаторно-поликлиническом обслуживании населения // Сов. медицина. 1960. -№8.-С. 124-128.

36. Гагарина В.В., Михайлов Ф.В., Кузнецова О.Ю., Филатов В.Н. Современные проблемы реформирования и организации первичной медицинской помощи // Проблемы городского здравоохранения. -СПб., 2001. Вып. 6. - С. 36-39.

37. Гаджиев P.C., Назаралиева З.К. Мнение городского населения об амбулаторно-поликлинической помощи // Здравоохранение Рос. Федерации. 2003. - № 1. - С. 27-30.

38. Гайдаров Г.М., Кицул И.С., Ростовцева Н.И. Социологические аспекты проблем в организации деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений // Здравоохранение. 2004. - № 3. - С. 139-149.

39. Гайдаров Г.М., Ростовцева Н.Ю., Музыка Д.Ю. Экономическое стимулирование деятельности первичной медико-санитарной помощи // Здравоохранение. 2005. - № 4. - С. 29-40.

40. Галишников Ю.А. Самостоятельность поликлиники один из основных элементов реформы первичной медико-санитарной помощи // Здравоохранение. - 1999. - № 11. - С. 47-51.

41. Галкин В.А. Поликлиническая терапия. Современные задачи // Терапевт, арх. 2002. - Т. 74, № 1. - С. 5-7.

42. Галкин P.A., Засыпкин М.Ю. Роль нового хозяйственного механизма в здравоохранении Самарской области // Пробл. социал. гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2002. - № 3. - С. 45-49.

43. Гильманов A.A., Волгина С.Я., Бунатян A.A. Амбулаторно-поликлиническая помощь: вопросы реформирования: Обзор // Казан, мед. журн. 2002. - Т. 83, № 2. - С. 124-127.

44. Голубева А.П. Проблемы организации экспертной деятельности по оценке качества медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях // Здравоохранение. 1998. - № 11. - С. 13-19.

45. Гольдзильбер Э.М. Основные вопросы организации поликлинического обслуживания населения. М. : Медгиз, 1963. - 275 с.

46. Гомельская Г.Л. О поликлиническом обслуживании городского населения // Сов. здравоохранение. 1960. - № 4. - С. 47-51.

47. Гомельская Г.Л. О состоянии объединения поликлиник с больницами в городах РСФСР // Здравоохранение Рос. Федерации. 1962. - № 6. -С. 14-16.

48. Гомельская Г.Л. Организация медицинского обслуживания городского населения в поликлинике. М. :Медицина, 1967. — 120 с.

49. Гомельская Г.Л., Каган Е.Я., Логинова Е.А., Бродский М.С. Очерки развития поликлинической помощи в городах ССР. М. : Медицина, 1971.-224 с.

50. Гончарова С.Г. Развитие частной медицины в городах России в начале XX века // Здравоохранение Рос. Федерации. 2007. - № 4. - С. 43-45.

51. Гордон Ю.Н., Долинская Т.Г. Планирование и анализ показателей работы городской поликлиники // Сов. здравоохранение. 1974. - № 3. -С. 13-17.

52. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2005 году // Здравоохранение Рос. Федерации. 2007. - № 5.-С. 8-18; №6.-С. 3-33.

53. Губин В.Г. Здоровье населения и здравоохранение крупного города в период коренных социально-экономических реформ : Автореф. дис. . д-ра мед. наук : 14.00.33 / С.-Петерб. гос. мед. ун-т им. акад. И.П. Павлова. СПб., 2005.

54. Губин В.Г. Изучение мнения пациентов о реформировании первичной медико-санитарной помощи // Новые С.-Петерб. врачеб. ведомости. -2004. -№3,- С. 7-8.

55. Гуляев В.А. Опыт управления качеством медицинской помощи за рубежом // Воен.-мед. журн. 2001. - Т. 322, № 6. - С. 60-63.

56. Гуревич Л.С. К вопросу об изучении качества работы поликлиники // Сов. врачеб. газ. 1935. - № 12. - С. 967-975.

57. Гусев О.А. Сравнительный анализ расходов денежных средств в поликлиниках // Сов. здравоохранение. — 1975. № 6. - С. 32-37.

58. Демченкова Г.З., Полонский М.Л., Алексеев Л.И., Евграфова Т.И. Диспансерный метод в советском здравоохранении // Сов. здравоохранение. 1976. - № 11. - С. 17-21.

59. Добронравов В.А. Значение научно-практической работы в условиях поликлиники // Сб. науч.-практ. работ поликлиники им. Ф.Э. Дзержинского. М., 1961. - Вып. 2. - С. 11-13.

60. Доклад о состоянии здравоохранения в мире-2000. Системы здравоохранения: улучшение деятельности / Всемир. орг. здравоохранения. Б.м. : Б.и., 2000. - XXIII, 232 с.

61. Дремова Н.Б., Солянина В.А. Комплексное исследование качества организации амбулаторно-поликлинического обслуживания населения // Здравоохранение. 2001. - № 9. - С. 151-159.

62. Духанина И.В., Духанина М.В. Персонализированная оценка труда медицинского персонала как метод повышения результативности медицинской помощи // Здравоохранение Рос. Федерации. 2006. - № З.-С. 35-39.

63. Дюкарева A.M. От «Концепции развития здравоохранения и медицинской науки РФ» к практическим навыкам // Проблемы городского здравоохранения. - СПб., 1998. - Вып. 3. - С. 43-46.

64. Дюкарева A.M., Ленгин Ю.А., Китибаев К.А. Поликлиника: проблемы реформирования // Проблемы городского здравоохранения. СПб., 1997.-Вып. 2.-С. 21-26.

65. Егорышева И.В. Медицинские общества в России в конце XVIII -первой половинеХ1Х века // Здравоохранение Рос. Федерации. 2008. -№5.-С. 49-51.

66. Егорышева И.В., Шерстнева Е.В. Московская городская врачебно-санитарная организация в начале XX века // Пробл. социал. гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2006. - № 5. - С. 50-52.

67. Егорышева И.В. Становление земской и городской медицины: сходство и различия // Пробл. социал. гигиены, здравоохранения и истории медицины. — 2007. № 1. — С. 56-58.

68. Ермаков В.В., Миндлин Я.С., Гомельская Г.Л. и др. Об экспертной оценке как методе научного исследования // Сов. здравоохранение. — 1973.-№ 10.-С. 25-27.

69. Жбанков Д.Н. Сборник по городскому врачебно-санитарному делу в России.-М., 1915.-XVI, 552 с.

70. Жидяева Н.В. Об актуальных проблемах качества медицинской помщи в поликлинике и путях их решения // Пробл. социал. гигиены и история медицины. 1998. - № 2. - С. 42-44.

71. Жирнова Г.М. Реформирование амбулаторно-поликлинической службы в новых экономических условиях (на примере промышленного города Чувашской Республики): Автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.33 / Казан, гос. мед. ун-т. Казань, 2004. - 21 с.

72. Жук А.П., Илупина Ф.М., Дубровина В.Д. Определение потребности взрослого городского населения в поликлиническом обслуживании // Сов. здравоохранение. 1962. - № 10. - С. 22-26.

73. Жуков В.А. Вопросы планирования терапевтической поликлинической помощи. М. : Медицина, 1969. - 118 с.

74. Закон РФ от 28.06.91 № 1499-1 О медицинском страховании граждан в Российской Федерации. http://nalog.consultant.ru/doc45802.html.

75. Захаров В.П. Поликлиника и ее будущее // Бюл. НИИ социал. гигиены, экономики и упр. здравоохранением им. Семашко. 1999. - № 2. - С. 126-131.

76. Зимовекий Б.Ф. Некоторые вопросы организации и качества поликлинической помощи взрослому городскому населению // Сов. здравоохранение. 1969. - № 3. - С. 25-27.

77. Зотов Ю.И. Резервы времени у врачей на амбулаторном приеме// Сов. здравоохранение. 1968. - № 7. - С. 28-33.

78. Зыятдинов К.Ш. Направления реформирования первичной медико-санитарной помощи населению // Здравоохранение. 1997. - № 6. - С. 7-10.

79. Ивакина В.Н. Статистические материалы о развитии амбулаторно-поликлинической медицинской помощи в РСФСР // Здравоохранение Рос. Федерации. 1973. - № 8. - С. 31-34.

80. Иванов М.В. Реформирование амбулаторно-поликлинйческой службы в регионе // Пробл. социал. гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2007. - № 5. - С. 30-32.

81. Интеграция служб медико-санитарной помощи: Докл. Исслед. группы ВОЗ : Пер. с англ. М.: Медицина, 1996. - VI, 106 с.

82. Кадыров Ф.Н. Оплата труда при оказании платных услуг // Здравоохранение. 1999. - № 8. - С. 19-30; № 9. с. 5-50.

83. Калининская А.А., Сон И.М., Гусева С.Л., Стукалов А.Ф. Модель реформирования первичной медицинской помощи // Здравоохранение Рос. Федерации. 2008. - № 5. - С. 6-10.

84. Калининская А.А., Кузнецов С.И., Стукалов А.И. Первичная медицинская помощь механизмы совершенствования // Ремедиум. -2008.-№ 1.-С. 13-17

85. Калиниченко Л.А. Этапность внедрения организационно-экономического механизма управления поликлиникой // Здравоохранение. 2004. - № 3. - С. 181-186.

86. Каракозов И.Г. Поликлиника ведущее звено в системе советского здравоохранения // Сб. науч.-практ. работ поликлиники им. Ф.Э. Дзержинского. - М., 1961. - Вып. 2. - С. 5-10.

87. Карташов Ю.Т. Качество медицинской помощи: ожидания и действительность // Здравоохранение. 2008. - № 5. - С. 29-35.

88. Касумов Т.А. Пути совершенствования поликлинической помощи // Сов. здравоохранение. 1985. - № 1. - С. 27-29.

89. Кирбасова Н.П. О совершенствовании системы материального стимулирования труда работников медицинских учреждений // Пробл. социал. гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2004. - № 3.- С. 46-48.

90. Колесников Е.Ф. К вопросу о методическом подходе к планированию амбулаторно-поликлинической помощи населению А Сов. здравоохранение. 1971. - № 7. -С. 30-32.

91. Комаров Ю.М., Короткова A.B. Здравоохранение США: уроки для России. -М. : НПО «Медсоцэкономинформ», 1998.

92. Комаров Ю.М. Концептуальные основы оценки качества и эффективности в здравоохранении // Казан, мед. журн. — 1988. — Т. 69, № 6. -С. 456-460.

93. Комаров Ю.М. Первичная медико-санитарная помощь: какой она должна быть? // Здравоохранение. — 2008. № 5. - С. 19-28.

94. Котова Г.Н. Потребность городского населения в амбулаторно-поликлинической помощи // Здравоохранение Рос. Федерации. 2001.- № 6. С. 11-13.

95. Кузьменко М.М., Баранов В.В., Шиленко Ю.В. Здравоохранение в условиях рыночной экономики. М. : Медицина, 1994. - 298 с.

96. Курашов C.B. Некоторые вопросы работы поликлиник // Сов. здравоохранение. 1960. - № 4. - С. 11-12.

97. Кучеренко В.З., Гришин В.В., Сырцова Л.Е. Зарубежное здравоохранение. Международное сотрудничество: (Учеб. пособие) / Моск. мед. акад. им. И.М. Сеченова. М.: ММА, 2000. - 45 с.

98. Кучеренко В.З., Мыльникова И.С. К оценке качества медицинской помощи в новых условиях хозяйствования // Здравоохранение Рос. Федерации. 1991. - № 3. - С. 5-8.

99. Кучеренко В.З. Наиболее известные системы здравоохранения развитых стран // Экономика здравоохранения. 2000. - № 7. - С. 5-12.

100. Кучеренко В.З., Яковлев Е.П., Кудрявцев Ю.Н., Трофимов A.C. Некоторые подходы к оценке качества лечебно-диагностического процесса // Пробл. управления здравоохранением. 2003. - № 1. - С. 13-17.

101. Кучеренко В.З., Флек В.О., Путин М.Е. и др. Оценка эффективности деятельности медицинских организаций : Учеб.-метод. пособие. М. : Гэотар-Мед, 2004. - 106 с.

102. Кучеренко В.З. Политика структурной перестройки сектора лечебно-профилактической помощи городскому населению // Проблемы городского здравоохранения. СПб., 1997. - Вып. 2. - С. 17-20.

103. Кучеренко В.З., Семенов В.Ю., Гришин В.В., Сырцова JI.E. Реформирование здравоохранения за рубежом: (Учеб. пособие) / Моск. мед. акад. им. И.М. Сеченова. М.: ММА, 2000. - 93 с.

104. Лазаренко А.И., Заика Н.М. Врачи общей практики в системе первичной медицинской помощи Франции // Пробл. социал. гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2008. - № 2. - С. 53-55.

105. Ларионов B.K. Роль экономических механизмов в оптимизации медицинской помощи на региональном уровне : Автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.33 / НИИ социал. гигиены, экономики и упр. здравоохранением им. H.A. Семашко. М., 2000. - 24 с.

106. Левит М.М. Становление общественной медицины в России. М. : Медицина, 1974. - 232 с.

107. Линденбратен А.Л., Зволинская P.M., Голодненко В.Н. Оценка качества и эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений: (Метод, материалы) / Под ред. О.П. Щепина. М., 1999. -66 с.

108. Линденбратен А.Л. Ресурсосберегающие технологии в деятельности амбулаторно-поликлинических учреждения // Здравоохранение. 2003. -№10.-С. 35-38.

109. Лисицын Ю.П. Контроль качества в здравоохранении // Лисицын Ю.П. Общественное здоровье и здравоохранение : Учебник для вузов.- М., 2002. Ч. 2, разд. 10. - С. 3 87-401.

110. Лисицын Ю.П. Муниципальное здравоохранение и модель земской медицины // Бюл. НИИ социал. гигиены, экономики и упр. здравоохранением им. Семашко. 1996. - № 4. - С. 40-41.

111. Лычев В.Г., Карманова Т.Г. Контроль деятельности участкового врача-терапевта — путь повышения эффективности первичной медико-санитарной помощи // Здравоохранение Рос. Федерации. 2008. - № 5. -С. 17-20.

112. Люблянская хартия по реформированию здравоохранения / Европ. регион, бюро ВОЗ. Копенгаген : ВОЗ, 1996.

113. Магаев К.А. К вопросу о совершенствовании деятельности муниципальной поликлиники в современных условиях // Пробл. социал. гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2005. - № 3.- С. 47-49.

114. Мазур М.М. Использование сведений о заболеваемости населения в практической работе поликлиники // Здравоохранение Рос. Федерации. 1962.-№12.-С. 36-39.

115. Макаров А.И., Тавровский В.М. Об оплате конечных результатов медицинской деятельности поликлиники в условиях медицинского страхования // Экономика здравоохранения. 1998. - № 1. — С. 24-26.

116. Матвеев Н.И. Повышение качества амбулаторно-поликлинической помощи важнейшая задача органов здравоохранения // Здравоохранение Рос. Федерации. - 1959. - № 9. - С. 3-7.

117. Матвеев Э.Н., Леонов С.А., Сон И.М. Предпосылки и пути комплексной реструктуризации сети учреждений здравоохранения на региональном уровне // Социал. аспекты здоровья населения. 2008. -№ 1. - С.34-38

118. Матинян Н.С., Скачкова Е.И. Реформирование национальных систем здравоохранения как адаптация к глобальным процессам // Социал. аспекты здоровья населения. 2008. - № 3. - С. 42-46

119. Мацко Б.М. Основы научной организации труда в больницах и поликлиниках. М. : Медицина,. 1969. - 188 с.

120. Медведская Д.Р., Бадаев Ф.И., Чернова Т.В., Ползик Е.В. Комплексная оценка медицинской эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений областного центра // Экономика здравоохранения. 2003. - № 9. - С. 14-18.

121. Медик В.А., Юрьев В.К. Качество медицинской помощи и система его обеспечения // Медик В.А., Юрьев В.К. Курс лекций по общественному здоровью и здравоохранению. — М., 2003. Ч. 3, лекция 11.-С. 292-337.

122. Медик В.А., Юрьев В.К. Первичная медико-санитарная помощь (ПСМП) // Медик В.А., Юрьев В.К. Курс лекций по общественному здоровью и здравоохранению. М., 2003. - Ч. 2, лекция 2. - С. 43-95.

123. Меркулов С.Н. Основные направления реорганизации амбулаторно-поликлинической службы и механизмы ее реализации в условиях крупного города // Экономика здравоохранения. 1999. - № 5-6. - С. 37-39.

124. Методические рекомендации по выбору способа и организации оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования граждан в Российской Федерации: Утв. Федерал, фондом ОМС 18.10.1993.-М.: ФФОМС, 1993.

125. Минкин Г.В. Организация первичной медико-санитарной помощи на базе муниципального медицинского учреждения // Здравоохранение. -2003. № 12. - С. 37-42.

126. Миняев В.А. Амбулаторно-поликлиническая помощь населению крупных городов в XXI веке // Новые С.-Петерб. врачеб. ведомости. -2002.-№2.-С. 15-16.

127. Миняев В.А. Всемерно улучшать амбулаторно-поликлиническое обслуживание населения // Здравоохранение Рос. Федерации. 1962. -№8.-С. 7-10.

128. Миняев В.А., Поляков И.В. Здравоохранение крупного социалистического города (здоровье населения, организация поликлинической и стационарной помощи). М. : Медицина, 1979. -320 с.

129. Миняев В.А., Поляков И.В., Шестакова H.A. Формы и методы работы крупной городской поликлиники (опыт работы поликлиники № 51 Ленинграда). М. : Медицина, 1980. - 207 с.

130. Мирский М.Б. Медицина России Х-ХХ веков: очерки истории. М. : РОССПЭН, 2005.-631 с.

131. Мирский М.Б., Егорышева И.В., Шерстнева Е.В. и др. Развитие городской медицины в России // Здравоохранение Рос. Федерации. -2007.-№4.-С. 40-43.

132. Михайлова Ю.В. Научные основы стратегического планирования в здравоохранении // Экономика здравоохранения. 2002. - № 3. - С. 4852.

133. Михайлова Ю.М., Калининская A.A., Розенкрон В.Г. К вопросу о реформе первичной медико-санитарной помощи // Здравоохранение. -2001.-№6.-С. 15-19.

134. Мкртчян С., Чачава Н. Реформирование здравоохранения в странах Центральной и Восточной Европы // Врач. 1998. - № 11. — С. 36-37.

135. Моисеев С.Г. Пути укрепления поликлинической службы // Терапевт, арх. 1960. - Т. 32, № 11. - С. 85-90.

136. Неменов А .Я. Проблемы оценки деятельности здравоохранения по качественным характеристикам // Сов. здравоохранение. — 1989. № 2. -С. 27-31.

137. Немытин Ю.В., Брескина Т.Н. Современные технологии в управлении качеством медицинской помощи // Пробл. социал. гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2008. - № 1. - С. 4751.

138. Нечаев B.C. Научные основы формирования политики здравоохранения на различных уровнях государственного управления: Автореф. дис.д-ра мед. наук: 14.00.33 / НИИ социал. гигиены,

139. Никифоров С.А., Денисов И.Н., Ползик Е.В. Муниципальное здравоохранение в Российской Федерации: проблемы и перспективы развития. Екатеринбург : Изд-во Урал, отд-ния РАН, 2007. - 138 с.

140. Николаев И.И. Здравобъединение и здравпункты в Ленинграде // На фронте здравоохранения. 1931. - № 2. - С.22-25.

141. Овчаров В.К., Какорина Е.П., Роговина А.Г. Количественная оценка влияния амбулаторно-поликлинической службы на уровень смертности // Пробл. социал. гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2005. - № 5. - С. 6-10.

142. Овчаров В.К., Журавлева Е.В. Методика анализа качества амбулаторно-поликлинического обслуживания населения // Здравоохранение Рос. Федерации. 1961. - № 10. - С. 41-45.

143. Овчаров В.К. Показатели качества амбулаторно-поликлинической помощи населению : (Материалы к пересмотру отчетности) // Сов. здравоохранение. 1961. - № 9. - С. 20-26.

144. Омельченко В.Н., Кремлева Н.И. Современные подходы к управлению ресурсами здравоохранения на уровне амбулаторно-поликлинических учреждений // Глав. врач. 1999. - № 3. - С. 96-103.

145. Оппенгейм Д.Г. Городская больница, объединенная с поликлиникой: Пособие для врачей / Под ред. H.A. Семашко. М. : Медгиз, 1949. -440с.

146. Оппенгейм Д.Г. Реконструкция здравоохранения и единый диспансер. М. : Изд-во Мособлисполкома, 1930. - 56 с.

147. Орлов Н.Г. Перестройка работы поликлиники в новых условиях // Сов. здравоохранение. 1961. - № 12. - С. 52-56.

148. Павлов Ю.В., Вишняков H.H., Архипов В.В. Перспективы развития здравоохранения Санкт-Петербурга // Новые С.-Петерб. врачеб. ведомости. 1997. - № 2. - С. 4-8.

149. Пашковский В.М., Сухинский В.Н., Суходоля Е.И. Повышение качества медицинской помощи на догоспитальном этапе // Сов. здравоохранение. 1982. - № 4. - С. 32-34.

150. Пенюгина E.H. Научные основы управления лечебно-профилактическими учреждениями крупного промышленного города : Автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.33 / С.-Петерб. мед. ин-т им. Акад. И.П. Павлова. СПб., 1992. - 16 с.

151. Первичная медико-санитарная помощь : Совместный докл. Ген. директора ВОЗ и директора Дет. фонда ООН / Междунар. конф. по первичной мед.-сан. помощи, Алма-Ата, СССР, 6-12 сент. 1978 г. М. : Медицина, 1978. - 68 с.

152. Первичная медико-санитарная помощь: нормативно-правовое обеспечение / Под ред. И.Н. Денисова. М. : МЦФЭР, 2004. - 575 с.

153. Первичная медико-санитарная помощь: сегодня актуальнее, чем когда-либо. : Докл. состоянии здравоохранения в мире. Женева : ВОЗ, 2008.

154. Погорелов Я.Д., Нечаев B.C., Чудинова Н.Э. Реформирование здравоохранения в зарубежных странах // Бюл. НИИ социал. гигиены, экономики и упр. здравоохранением им. Семашко. 1996. - Вып.4. -С. 119-138.

155. Погорелов Я.Д., Нечаев B.C. Реформирование здравоохранения как основа обеспечения качества медицинской помощи // Бюл. НИИ социал. гигиены, экономики и упр. здравоохранением им. Семашко. -1996. Вып. 3.-С. 29-31.

156. По дольный С. А. Организация работы поликлиник городских больниц. -М. : Медгиз, 1955. 108 с.

157. Покровская JI.H., Золотарева Ф.С. Опыт изучения качества медицинской помощи в поликлинике // Здравоохранение Рос. Федерации. 1980. - № 5. - С. 29-31.

158. Ползик Е.В., Кацнельсон Б.А., Зингер В.Э., Валова Г.А. К методологии оценки эффективности работы городских поликлиник // Здравоохранение Рос. Федерации. 1993. - № 11. - С. 9-11.

159. Положенцев С.Д., Марушкин A.B. С.П. Боткин и развитие амбулаторно-поликлинической помощи // Клинич. медицина. 1989. -Т. 67, № 1.-С. 150-152.

160. Полунина Н.В., Доронкина М.В., Попов В.В. и др. Медико-организационные новации в деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений // Рос. мед. журн. 2005. - № 6. - С. 5-7.

161. Поляков И.В., Рахманин Г.Д. Алгоритм планирования поликлинической помощи // Сов. здравоохранение. 1970. - № 3. - С. 21-27.

162. Поляков И.В., Рахманин Г.Д. О методике планирования поликлинической помощи // Сов. здравоохранение. 1969. - № 3. - С. 7-10.

163. Поляков И.В., Лисанов А.Г., Мацько Г.М. О территориальной системе управления качеством медицинской помощи // Пробл. социал. гигиены и история медицины. 1996. - № 3. - С. 22-24, 41.

164. Приказ Минздрава России от 26.08.92 № 237 «О поэтапном переходе к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача)».

165. Приказ Минздрава России от 10.11.99 № 01-23/4-10 и РАМН № 0102/41 «Об утверждении Инструкции по расчету стоимости медицинских услуг (временной)» // Здравоохранение. 2000. - № 4, -С. 58-71.

166. Приказ Минздрава России от 20.11.02 № 350 «О совершенствовании амбулаторно-поликлинической помощи населению Российской Федерации» // Здравоохранение. 2003. - № 2. - С. 93-105; № 12. - С. 105-117.

167. Приказ Минздравсоцразвития России от 17.01.05 № 84 «О порядке осуществления деятельности врача общей практики (семейного врача)» // Здравоохранение. 2005. - № 7. - С. 66-88.

168. Приказ Минздравсоцразвития России от 29.07.05 № 487 «Об утверждении Порядка организации оказания первичной медико-санитарной помощи» // Здравоохранение. 2005. - № 11. - С. 95-97.

169. Приказ Минздравсоцразвития России от 04.08.06 «О Порядке организации медицинского обслуживания населения по участковому принципу» // Здравоохранение. 2006. - № 12. - С. 118-121.

170. Принципы обеспечения качества: Отчет о совещ. ВОЗ, Барселона, 17-19 мая 1983 г.: Пер. с англ. -М.: Медицина, 1991. 27 с.

171. Проблемы организации амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи: Реф. сб. -М. : ВИНИТИ, 1969. 120 с.

172. Проус А.Р. Научное обоснование системы управления качеством лечебно-диагностического процесса (на модели ТМО) во внебольничных учреждениях : 14.00.05; 14.00.33 / С.-Петерб. гос. мед. акад. им. И.И. Мечникова. СПб., 1998. - 17 с.

173. Рагозный А.Д. Роль экономических методов управления в деятельности городской многопрофильной больницы: Автореф. дис. . д-ра мед. наук : 14.00.33 / НИИ социал. гигиены, экономики и упр. здравоохранением им. H.A. Семашко. 2004. - 48 с.

174. Резе А.Г. Амбулаторная медицина в современных условиях. Состояние и перспективы // Здравоохранение. 2003. - № 9. - С. 20-25.

175. Решетников Е.В., Рагозин М.В. Особенности организации стационарной и амбулаторно-поликлинической помощи за рубежом : (Обзор лит.) // Воен.-мед. журн. 1995. - № 1. - С. 68-71.

176. Розенфельд И.И. О соотношении в объеме амбулаторно-поликлинического и стационарного обслуживания населения // Здравоохранение Рос. Федерации. 1959. - № 12. - С. 21-28.

177. Ройтман М.П., Линденбратен А.Л. От нового хозяйственного механизма в здравоохранении к обязательному медицинскому страхованию // Пробл. социал. гигиены и история медицины. 1996. -№ 1. - С. 30-36.

178. Румянцев Ю. Финансирование здравоохранения в развитых странах // Врач. 1999. - № 1. - С. 42-43.

179. Рутковский Л.А. К вопросу о соотношении в объеме амбулаторно-поликлинического и стационарного обслуживания населения // Здравоохранение Рос. Федерации. 1961. - № 11. - С. 41-43.

180. Салганик Е. Построение кассовой медицинской помощи в Германии // Здравоохранение Рос. Федерации. 1993. - № 12. - С. 23-25.

181. Семашко Н.А. Первые шаги Наркомздрава. Историческая справка к 30-летию со дня его основания // Гигиена и санитария. 1948. - № 8. -С. 1-5.

182. Семенов В.Ю. Способы оплаты медицинских услуг // Семенов В.Ю. Экономика здравоохранения : Учеб. пособие. — М., 2004. Гл. 7. - С. 321-380.

183. Серенко А.Ф. Неотложные вопросы амбулаторно-поликлинического обслуживания населения // Сов. здравоохранение. — 1965. № 7. - С. 313.

184. Серенко А.Ф., Ермаков В.В., Петраков Б.Д. Основы организации поликлинической помощи населению. М. : Медицина, 1982. - 380 с.

185. Серенко А.Ф. Улучшать поликлиническую помощь населению // Сов. медицина. 1960. - № 1. - С. 5-9.

186. Сиволоб Н.И. О статистических методах оценки качества поликлинической помощи : Автореф. дис. . канд. мед. наук :/ 2-й Моск. мед. ин-т им. Н.И. Пирогова. М., 1960. - 17 с.

187. Сидоров В.А. Моделирование городской медицинской сети на основе сочетания потребности и спроса // Проблемы городского здравоохранения. СПб., 1998. - Вып. 3. - С. 31-35.

188. Синявский В.М., Журавлев В.А. Организация системного учета и контроля в амбулаторно-поликлинической службе // Здравоохранение. -2006. -№3.-С. 157-169.

189. Сквирская Г.П. Управление качеством медицинской помощи // Здравоохранение. 1998. - № 12. - С. 7-12.

190. Скляр М.С. Организация и развитие амбулаторно-поликлинической помощи населению (опыт Свердловской области) // Здравоохранение. -2003. -№ 10.-С. 27-34.

191. Скороходов Л.Я. Краткий очерк истории русской медицины. Л. : Практ. медицина, 1926. - 262 с.

192. Смирнов Е.И. Медицина и организация здравоохранения (19471953). -М.: Медицина, 1989.-431 с.

193. Сопин С.А. Медицинская и социально-экономическая значимость хозрасчетной амбулаторно-поликлинической помощи в условиях крупного города : Автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.33 М., 1989.-24 с.

194. Спиридонов М.Е. Поликлиническое обслуживание населения на новом этапе // Здравоохранение Рос. Федерации. 1961. - № 2. - С. 18-19.

195. Стародубов В.И., Михайлова Ю.В., Короткое Ю.А. Врач первичного звена в условиях реформирования системы здравоохранения. М. : ЦНИИОМЗ, 2002. - 153 с.

196. Стародубов В.И., Луговкина Т.К. Клиническое управление: терапия и практика. М. : Медицина, 2003. - 192 с.

197. Стародубов В.И., Зелькович P.M., Исакова Л.Е. и др. Концепция реформы управления и финансирования здравоохранения Российской Федерции : Проект // Мед. вестн. 1996. - № 18. - С. 10-18.

198. Стародубов В.И., Калининская A.A., Шляфер С.И. Первичная медицинская помощь: состояние и перспективы развития. М.: Медицина, 2007. - 261 с.

199. Стожаров В.В. Контроль качества медицинской помощи: деление полномочий // Мир медицины. 1997. - № 10. - С. 19-21.

200. Страшун И.Д. Русская общественная медицина в период между двумя революциями 1907-1917. -М. : Медицина, 1964. 206 с.

201. Ступаков И.Н., Самородская И.В., Мусатов Л.И., Арсанукаева A.C. Новые организационные технологии в амбулаторно-поликлинической практике // Здравоохранение. 2004. -№ 5. - С. 30-35.

202. Сягаев С.А. Амбулаторно-поликлиническая служба важнейшее звено здравоохранения // Терапевт, арх. - 1975. - Т. 47, № 1. - С. 3-9.

203. Татарников, М.А. Основные этапы и перспективы реформирования российского здравоохранения // Глав. врач. 2006. - № 12. - С. 29-39.

204. Тишук Е.А., Щепин В.О. Актуальные проблемы первичной медико-санитарной помощи // Пробл. социал. гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2003. - № 2. - С. 28-30.

205. Тогунов И.А. Интегрирование поликлинического учреждения в систему обязательного медицинского страхования // Здравоохранение Рос. Федерации. 1997. - № 5. - С. 28-30.

206. Тогунов И.А. Методика расчета тарифов в случае поликлинического обслуживания // Бюл. НИИ социал. гигиены, эконмики и упр. здравоохранением им. Семашко. 1996. — Вып. 2. — С. 115-119.

207. Тогунов И.А., Массимо B.JL, Романова О.В. и др. Понятие и трактовка законченного случая амбулаторно-поликлинической деятельности // Здравоохранение Рос. Федерации. 1997. - № 4. - С. 39-41.

208. Тогунов И.А. Проблемы стандартизации медицинской деятельности в амбулаторно-поликлиническом учреждении // Бюл. НИИИ социал. гигиены, экономики и упр. здравоохранением им. Семашко. 1996. -Вып. 3. - С. 87-91.

209. Тогунов И.А. Целевая врачебная функция амбулаторной деятельности в условиях рыночных отношений // Бюл. НИИ социал. гигиены, экономики и упр. здравоохранением им. Семашко. 1998. -№ 1.-С. 100-104.

210. Торгуев И.А. Взаимодействие подразделений поликлиники в системе обязательного медицинского страхования // Здравоохранение Рос. Федерации. 1996. - № 4. - С. 27-29.

211. Трегубов Ю.Г., Дмитриева Н.В., Андреева О.В., Рытвинский С.С. О современных проблемах совершенствования амбулаторно-поликлинической помощи населению // Здравоохранение Рос. Федерации. 2000. - № 2. - С. 29-32.

212. Трегубов Ю.Г., Сафонов О.Б., Дмитриева Н.В. Отношение населения и врачей к организации медицинской помощи в условиях города // Пробл. социал. гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2000. - № 3. - с. 28-30.

213. Трифонов C.B. О проекте федерального закона «Об основах организации и деятельности муниципальной системы здравоохранения» // Бюл. НИИ социал. гигиены, экономики и упр. здравоохранением им. Семашко. 1996. - Вып. 2. - С. 60-62.

214. Тропникова В.Е. Эффективность использования ресурсов региональном здравоохранении : Автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.33 / ЦНИИ орг. и информатизации здравоохранения. М., 2004. -24 с.

215. Трофимов A.C. Анализ количественных показателей динамики объемов внебольничной медицинской помощи населению на базе муниципальных учреждений // Экономика здравоохранения. 2006. -№5.-С. 19-21.

216. Тульчинский Т.Г., Варавикова Е.А. Новое общественное здравоохранение : Введ. в современную науку. Иерусалим : Beseder Ltd., 1999.-XIX, 1028 с.

217. Ушаков И.Е. Основные итоги строительства лечебно-профилактических учреждений в РСФСР за 50 лет// Здравоохранение Рос. Федерации. 1967. - № 8. - С. 3-6.

218. Фадеев A.B. Реформа системы здравоохранения СССР в послевоенные годы // Пробл. социал. гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2001. - № 2. - С. 48-50.

219. Филимонов A.A., Чернова Т.В., Блохин А.Б. и др. Анализ медицинской и экономической эффективности работы лечебно-профилактических учреждений областного центра // Экономика здравоохранения. 2002. - № 5-6. - С. 13-17.

220. Фрейдлин СЛ. Городская поликлиника (организация работы) : Пособие для глав, врачей гор. поликлиник и амбулаторий. Л. Медгиз, 1961.

221. Фрейдлин С.Я. Итоги работы Поликлинического совета Наркомздрава // Сов. врачеб. журн. 1936. - № 9. — С. 705-708.

222. Фрейдлин С.Я. Некоторые вопросы организации приема больных в поликлиниках // Врачеб. дело. 1953. - № 7. - С. 635-638.

223. Фуфаев E.H., Ступаков И.Н., Самородская И.В. Динамика показателей заболеваемости и организации первичной медицинской помощи населению мегаполиса // Здравоохранение Рос. Федерации. -2008.-№3.-С. 11-14.

224. Хальфин P.A. Актуальные вопросы организации амбулаторно-поликлинической помощи населению Российской Федерации // Здравоохранение. 2003. - № 10. - С. 19-26.

225. Хроменкова В.П. Некоторые вопросы планирования и финансирования больниц и поликлиник : Обзор // Здравоохранение Рос. Федерации. 1972. - № 9. - С. 6-9.

226. Чарный Б.И. Новая экономическая модель функционирования амбулаторно-поликлинических учреждений // Здравоохранение. — 2003. № 10. - С. 47-52.

227. Чернова Т.В., Ползик Е.В., Казанцев B.C. Использование интегрального показателя для оценки эффективности работы лечебно-профилактического учреждения // Здравоохранение Рос. Федерации. -2001.-№5.-С. 14-16.

228. Чертухина О.Б., Рахаева И.В. Планирование медицинской помощи населению в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования в условиях фондододержания первичного звена // Экономика здравоохранения. 2003. - № 11-12. - С. 16-20.

229. Чертухина О.Б. Формирование модели экономических отношений в муниципальной системе здравоохранения переход от интеграционной к контрактной модели // Экономика здравоохранения. -2003.-№11-12.-С. 33-39.

230. Чуднов В.П. Организация первичной медико-санитарной помощи на муниципальном уровне в современных условиях : Автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.33 / ЦНИИ орг. и информатизации здравоохранения. М., 2005. - 27 с.

231. Шабров A.B., Таранов A.M., Чавпецов В.Ф. и др. Состояние и перспективы развития систем управления качеством медицинской помощи в регионах Северо-Западного федерального округа

232. Шайхова Н.И. Развитие, оптимизация и комплексная оценка деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений (на примере поликлиник г. Ташкента) : Автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.33 / Ташкент, гос. мед. ин-т. Ташкент, 1983. - 16 с.

233. Шамшурина Н.Г. Показатели социально-экономической эффективности в здравоохранении. М. : МЦФЭР, 2005. - 318 с.

234. Шамшурина Н.Г. Стимулирующие системы оплаты труда медицинских работников // Здравоохранение. 2005. - № 12. - С. 147-159.

235. Шведова Н.А. Здравоохранение: американская модель. М. : Наука, 1993.- 144 с.

236. Шевский В.И., Шишкин C.B. Реформирование первичной медицинской помощи: препятствия и перспективы. — М. : ИЭПП, 2006. -82 с.

237. Шевский В.И. Реформы системы медицинской помощи в Самарской области. Проблемы и перспективы // Пробл. социал. гигиены и история медицины. 1996. - № 1. - С. 25-28.

238. Шевченко В.А. Научное обоснование новых форм организации амбулаторно-поликлинической помощи городскому населению: Автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.33 / НИИ мед и мед.-техн. информации НПО «Союзмединформ». М., 1993. - 23 с.

239. Шевченко Ю.Л. О первоочередных мерах по развитию системы здравоохранения в Российской Федерации // Здравоохранение Рос. Федерации. 2000. - № 2. - С. 3-9.

240. Шейман И.М. Система стратегической закупки медицинской помощи: международный опыт и его значение для российского здравоохранения // Здравоохранение. 2006. - С. 45-61

241. Шейман И.М. Реформа управления и финансирования здравоохранения. М. : Русь : Издатцентр, 1998. - 335 с.

242. Шейман И.М. Теория и практика рыночных отношений в здравоохранении. М. : Издат. дом ГУ ВШЭ, 2007. - 319 с.

243. Шипунов Д.А. Управление качеством оказания медицинской помощи // Пробл. социал. гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2008. - № 2. - С. 41-42.

244. Шишкин C.B. Стратегии трансформации государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи // Spero. 2007. - № 7. - С. 27-50.

245. Щавелева М.В. Организационное моделирование объема и характера внебольничной помощи городскому населению в условиях медицинского страхования : Автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.33 / Рос. мед. акад. последиплом. образования. М., 1997. - 20 с.

246. Щепин В.О. Динамика структурно-функциональных преобразований в системе лечебно-профилактической помощи населению Российской Федерации // Здравоохранение Рос. Федерации. 1997. - № 3. - С. 1215.

247. Щепин В.О., Петручук O.E. Диспансеризация населения в России. -М. : НИИ обществ, здоровья РАМН, 2006. 231 с.

248. Щепин О.П., Линденбратен А.Л., Голодненко В.Н., Зволинская P.M. Актуальные проблемы оценки качества медицинской помощи населению // Пробл. социал. гигиены и история медицины. 1996. - № З.-С. 24-29.

249. Щепин О.П. Медицинское страхование как социальная защита населения в условиях реформы экономики России // Бюл. НИИ социал. гигиены, экономики и упр. здравоохранением им. Семашко. 1992. -№2.-С. 5-12.

250. Щепин О.П., Преображенская B.C. Новый хозяйственный механизм в здравоохранении: состояние и перспективы // Здравоохранение Рос. Федерации. 1991 . - № 6. - С. 3-5.

251. Щепин О.П., Овчаров B.K. Опыт развития первичной медицинской помощи в Российской Федерации и за рубежом // Здравоохранение Рос. Федерации. 2001. - № 5. - С. 3-5.

252. Щепин О.П., Нечаев B.C., Филатов В.Б. Проблемы реформирования здравоохранения Российской Федерации // Пробл. социал. гигиены и история медицины. 1998. - № 2. - С. 3-5.

253. Щепин О.П., Плясунова Э.Я., Трегубов Ю.Г., Роговина А.Г. Современные проблемы организации медицинской помощи населению // Пробл. социал. гигиены, здравоохранения и истории медицины. -2008.-№2.-С. 31-35.

254. Юрьев A.C., Корсунский A.A. Лицензирование как один из механизмов обеспечения качества в сфере здравоохранения // Здравоохранение. 2005. - № 8. - С. 15-18.

255. Ямалеев Р.Г. Некоторые вопросы лицензирования амбулаторно-по-ликлинической помощи // Здравоохранение. — 1997. № 6. - С. 11-14.

256. Ярменчук А.Д., Дробнис Б.Я., Захаренко А.П. и др. О критериях оценки качества медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях // Сов. здравоохранение. 1970. - № 9. -С. 18-22.

257. Ярменчук А.Д. Управление городскими внебольничными учреждениями. — Киев : Здоровья,. 1981. — 212 с.

258. Вылчев А., Пеевски Ц., Петрова JL, Чолакова Т. Методика изучения поликлиники как системы массового обсуживания : Пер. с болг. // Сов. здравоохранение. 1971. - № 9. - С. 58-61.

259. Aldana S.G., Greenlaw R.L., Diehl Н.А. et al. The effects of a worksite chronic disease prevention program // J. Occup. Environ. Med. 2005. -Vol.47, № 6. - P.558-564.

260. Aro S. Re-organizing primary health care in Finland: from growth to quality // Cah. Sociol. Demogr. Med. 1990. - Vol. 30, № 3. - P. 349-362.

261. Atun R.A., Menabde N., Saluvere К. et al. Introducing a complex health innovation—primary health care reforms in Estonia (multimethods evaluation) // Health Policy. 2006. - Vol. 79, № 1. - P. 79-91.

262. Bennett J.E., Ahrendt K.M. Achieving economies of scale through shared ancillary and support services // Health care financing review. 1981. -vol. 7. -p.25-34.

263. Berk A.A., Chalmers Th. C. Cost and efficacy of the substitution of ambulatory for inpatient care// New Engl. J. Med. 1981. - vol.3. - №7. -p. 393-397.

264. Berwick D.M. Health services research and quality of care. Assignments for the 1990s // Med. Care. 1989. - Vol. 27, № 8. - P. 763-771.

265. Berwick D.M. Quality of health care. Payment by capitation and the quality of care //N. Engl. J. Med. 1996. - Vol. 335, № 16. - P. 1227-1231

266. Berwick D.M., Enthoven A., Bunker J.P. Quality management in the NHS: the doctor's role // BMJ. 1992. - Vol. 304, № 6821. - P. 235-239; № 6822. - P. 304-308.

267. Bodadilla J.L., Cowley P., Musgrove P., Jaxenian H. Design, content and financing of an essential national packed of health services// Bulletin World Health Organization. 1994. - vol.72. - p. 653-661.

268. Boerma W.G., Dubois K.-A. Mapping primary care across Europe // Primary care on the driver's seat? Organizational reform in European primary care / Ed. by R.B. Saltman et al. Maidenhead : Open Univ. press, 2006.-P. 22-49.

269. Bower P., Wilson S. Mathers N. Short report: how often do UK primary care trials face recruitment delays? // Fam. Pract. 2007. - Vol. 24, № 6. -P. 601-603.

270. Breslau N., Novack A.H., Wolf G. Work settings and job satisfaction: a study of primary care physicians and paramedical personnel // Medical Care. 1978.-vol.16.-p.850-862.

271. Brinkmann A., Steffen P., Pfaff H. Patientenbefragungen als Bestandteil des Qualitatsmanagements in Arztpraxen: Entwicklung und Erprobung eines Instrumentes // Gesundheitswesen. 2007. - Bd. 69, №11. - S. 585-592.

272. Brody D.S., Miller S.M., Lerman C.E., Smith D.G., Lazaro C.G., Blum M.J. The relationship between patients' satisfaction with their physician and perceptions about interventions they desired and received // Medical Care. -1989.- vol.27.-p.1027-1035.

273. Buckingham J.K. Choosing between projects. The use of graphs to evacuate the use of benefit/ cost rations in cost effectiveness studies// Hosp. Hlth Serv. Rev. 1987. - vol. 83, №6. - p. 268-271.

274. Carey I.M., De Wilde S., Harris T. et al. What factors predict potentially inappropriate primary care prescribing in older people? Analysis of UK primary care patient record database // Drugs Aging. 2008. — Vol. 25, № 8.-P. 693-706.

275. Carrera P.M., Siemens K.K., Bridges J. Health care financing reforms in Germany: the case for rethinking the evolutionary approach to reforms // J. Health Polit. Policy Law. 2008. - Vol. 33, № 5. - P. 979-1005.

276. Chanut C., Boyer L., Robitail S. et al. L'analyse des reseaux sociaux appliquee au systeme de sante // Sante Publique. 2005. - Vol. 17, № 3. -P. 403-415.

277. Chernew M., Fendrick A.M. Value and increased cost sharing in the American health care system // Health Serv. Res. 2008. - Vol. 43, № 2. -P. 451-457.

278. Cleary P.D., McNeil B.J. Patient satisfaction as an indicator of quality care // Inquiry. 1988. - vol.25. - p.25-36.

279. Coste J., Venot A. An epidemiologic approach to drug prescribing quality assessment: a study in primary care practice in France // Med. Care. 1999. - Vol. 37, № 12. - P. 1294-1307.

280. Dodoo M., Roland M., Green L. UK lessons for US primary care // Ann. Fam. Med. 2005. - Vol. 3, № 6. - P. 561-562.

281. Donabedian A. The criteria and standards of quality. Ann Arbor (Mich.): Health Administration press, 1982. - 163 p.

282. Donabedian A. Exploration in quality assessment and monitoring. Ann Arbor (Mich.): Health Administration press, 1980. - 900 p.

283. Donaldson L., Banatvala N. Health is global: proposals for a UK Government-wide strategy // Lancet. 2007. - Vol.369, N 9564. - P.857-861.

284. Drummond M.F., Mooney G. Economic appraisal in health care. 1. A guide to the methodology of economic appraisal// Hosp. Hlth. Serv. Rev. -1981.- October . p. 277-281.

285. Emanuel E.J., Fuchs V.R. Who Really Pays for Health Care? The Myth of "Shared Responsibility" // Journal of the American Medical Association. -2008. vol. 299. - p. 359-364.

286. Enthoven A.E., Kronick R. Universal health insurance through incentives reform // Journal of the American Medical Association. 1991. -vol. 265. -p.2532-2536.

287. Evans T.W. Best research for best health: a new national health research strategy // Clin. Med. 2006. - Vol.6, № 5. - P.435-437.

288. Flynn T.N., Whitley E., Peters T.J. Recruitment strategies in a cluster randomized trial: cost implications // Stat. Med. 2002. - Vol.21, № 3. -P.397-405

289. Fry J. Facts of primary care in USA and UK: problems in comparisons // J.R. Soc. Med. 1994. - Vol. 87, № 11. - P. 666-668.

290. Guide to quality assurance / The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. Chicago, 1988.

291. Hagland M. Perspectives. High-tech, primary care-oriented, Finland tackles care quality choice. // Med. Health. 2000. - Vol. 54, № 31, Suppl. -P. 1-4.

292. Harvey G. Quality in health care : traditions, influences and future directions // International Journal Quality Health Care.- 1996.-vol. 8.- p. 341 -350.

293. Heaton C.J. A new model for American health care: transformation for a dysfunctional system // Fam. Med. 2007. - Vol. 39, № 4. - P. 234-235.

294. Henritze J., Brammell H.L., McGloin J. LIFECHECK: a successful, low touch, low tech, in-plant, cardiovascular disease risk identification and modification program // Am. J. Health Promot. 1992. - Vol.7, № 2. -P.129-136.

295. Hillman B.J. The nonsystem of American health care // J. Am. Coll. Radiol. 2004. - Vol. 1, № 4. - P. 231-232.

296. Hjelmgren J., Anell A. Population preferences and choice of primary care models: a discrete choice experiment in Sweden // Health Policy. 2007. -Vol. 83, №2-3. -P. 314-322.

297. Holloway R.L., Matson C.C., Zismer D.K. Patient satisfaction and selected physician behaviors: does the type of practice make a difference? // Journal of the American Board of Family Practice. 1989. - vol. 2. - p.87-92.

298. Iglehart J.K. The struggle between managed care and fee-for-service practice //New England Journal of Medicine. 1994. - vol. 331. p.63-67.

299. Jones G.R. Organization-client transactions and organizational governance structures // Academy of Management Journal. 1987. - vol. 30. -p.197-218.

300. Kibbe D.C., Bentz E., McLaughlin C.P. Continuous quality improvement for continuity of care // Journal of Family Practice. -1993. vol. 36. -p.304-308.

301. Kickbusch I. The need for a European strategy on global health // Scand. J. Public Health. 2006. - Vol.34, N 6. - P.561-565.

302. Koppel A., Meiesaar K., Valtonen H. et al. Evaluation of primary health care reform in Estonia // Soc. Sci. Med. 2003. - Vol. 56, № 12. - P. 24612466.

303. Laitakari J., Miilunpalo S., Vuori I. The process and methods of health counseling by primary health care personnel in Finland: a national survey // Patient Educ. Couns. 1997. - Vol. 30, № 1. - P. 61-70.

304. Larson J.S., Muller A. Managing the quality of health care : Rev. // J. Health Hum. Serv. Adm. 2002. - Vol. 25, № 3. - P. 261-280.

305. Larson K., Levy J., Rome M.G. et al. Public health detailing: a strategy to improve the delivery of clinical preventive services in New York City // Public Health Rep. 2006. - Vol.121, № 3. - P.228-234.

306. Lichtenstein R. Measuring the job satisfaction of physicians in organized settings // Medical Care. 1984. - vol.22.- p.56-68.

307. Lindberg E., Rosenqvist U. Implementing TQM in the health care service // Int. J. Health Care Qual. Assur. Inc. Leadersh. Health Serv. 2005. - Vol. 18, №4-5.-P. 370-384.

308. Linn L.S., Brook R.H., Clark V.A., Davies A.R., Fink A., Kosecoff J. Physician and patient satisfaction as factors related to the organization of internal medicine group practices // Medical Care. 1985. - vol.23. -p.l 171-1178.

309. Loewy E.H., Loewy R.S. Framing issues in health care: do American ideals demand basic health care and other social necessities for all? // Health Care Anal. 2007. - Vol. 15, № 4. - P. 261-271.

310. Lofroth E., Lindholm L., Wilhelmsen L., Rosen M. Optimising health care within given budgets: primary prevention of cardiovascular disease in different regions of Sweden // Health Policy. 2006. - Vol. 75, № 2. - P. 214-229.

311. Marquis M.S., Davies A.R., Ware J.E. Jr. Patient satisfaction and change in medical care provider: a longitudinal study // Medical Care. 1983. -vol. 21. -p.821-829.

312. Matarazzo J.D. Behavioral health and behavioral medicine: frontiers for a new health psychology // Am. Psychol. 1980. - Vol.35, № 9. - P.807-817.

313. Mayer J. The American health care system and the role of the medical profession in solving its problems // Ann. Thorac. Surg. 2007. - Vol. 84, №5.-P. 1432-1434.

314. McCain J.S. Making access to quality and affordable health care a reality for every American // JAMA. 2008. - Vol. 300, № 16. - P. 1925-1926.

315. McLean G., Sutton M., Guthrie B. Deprivation and quality of primary care services: evidence for persistence of the inverse care law from the UK Quality and Outcomes Framework // J. Epidemiol. Community Health. -2006. Vol. 60, № 11. - P. 917-922.

316. Miilunpalo S., Toropainen E., Moisio P. Implementation of guidelines in primary health care. A challenge for the municipal health centres in Finland // Scand. J. Prim. Health Care. 2001. - Vol. 19, № 4. - P. 227-231.

317. Miller R.H., Luft H.S. Managed care plan performance since 1980. A literature analysis // Journal of the American Medical Association. 1994. -vol. 271.-p.1512-1519.

318. Miller R.H., Luft H.S. Managed care plan performance since 1980. A literature analysis // Journal of the American Medical Association. 1994. -vol. 271.-p.1512-1519.

319. Moullin M. Evaluating a health service taskforce // Int. J. Health Care Qual. Assur. Inc. Leadersh. Health Serv. 2004. - Vol. 17, № 4-5. - P. 248257.

320. Murayama K.M., Derossis A.M., DaRosa D.A. et al. A critical evaluation of the morbidity and mortality conference // Am. J. Surg. 2002. - Vol.183, № 3. -P.246-250.

321. Murray J.P. A comparison of patient satisfaction among prepaid and fee-for-service patients // Journal of Family Practice. 1987. - vol. 24. - p.203-207.

322. Murray J.P. A follow-up comparison of patient satisfaction among prepaid and fee-for-service patients // Journal of Family Practice. 1988. -vol. 26. -p.576-581.

323. Narine L., Persaud D.D. Gaining and maintaining commitment to large-scale change in healthcare organizations // Health Serv. Manage Res. -2003. Vol. 16, № 3. - P. 179-187.

324. Ovaskainen P.T., Rautava P.T., Ojanlatva A. et al. Analysis of primary health care utilisation in south-western Finland: a tool for management // Health Policy. 2003. - Vol. 66, № 3. - P. 229-238.

325. Over M. The effect of scale on cost projections for a primary health care program in a developing country // Social Science and Medicine. 1986. -vol.22.-p.351-360.

326. Paeger A. Quality improvement in Germany // Jt. Community Journal Quality Improvement.- 1997.- vol. 23. p. 38 - 46.

327. Palmberg M. Quality improvement in Swedish health care // Jt. Community Journal Quality Improvement.- 1997.- vol. 23.- p. 47 54.

328. Pentecost M.J. Financing American health care: the new new idea // J. Am. Coll. Radiol. 2006. - Vol. 3, № l.-P. 11-3.

329. Pinnock H., Netuveli G., Price D., Sheikh A. General practitioners with a special interest in respiratory medicine: national survey of UK primary care organisations // BMC Health Serv Res. 2005. - Vol. 5. - P. 40.

330. Pittman K.J., Martin S., Yohalem N. Youth development as a "big picture" public health strategy // J. Public Health Manag. Pract. 2006. -Suppl. - P.S23-S25.

331. Polluste K., Kalda R., Lember M. Evaluation of primary health care reform in Estonia from patients' perspective: acceptability and satisfaction // Croat. Med. J. 2004. - Vol. 45, № 5. - P. 582-587.

332. Porzsolt F., Ackermann M., Amelung V. The value of health care a matter of discussion in Germany // BMC Health Serv. Res. - 2007. - Vol. 7. -P. 1.

333. Powell C., Nixon M. Caring for patients in geriatric day hospitals: guidelines on the relationship between primary care physicians and specialist/consultants // Can. Fam. Physician. 1996. - Vol.42. - P. 110117.

334. Richardson S., Huang A., Podsiado D., Gayton D. Geriatric day hospitals // J. Am. Geriatr. Soc. 1995. - Vol. 43, № 10. - P. 1179-1181.

335. Robbins J.A., Bertakis K.D., Helms L.J., Azari R., Callahan EJ., Creten D.A. The influence of physician practice behaviors on patient satisfaction // Family Medicine. -1993. vol. 25. -p. 17-20.

336. Rogut L. Beyond the clinic: redefining hospital ambulatory care // Pap. Ser. United Hosp. Fund N.Y. 1997. - P. 1-62.

337. Rossignol C. Le service medical de l'assurance maladie: son avenir // Bull. Acad. Natl. Med. 1990. - Vol. 174, № 6. - P. 719-729.

338. Rubin H.R., Gandek B., Rogers W.H., Kosinski M., McHorney C.A., Ware J.E. Jr. Patients' ratings of outpatient visits in different practicesettings // Journal of the American Medical Association. 1993. - vol. 270. -p.835-840.

339. Ruiz U. Quality management in health care: a 20-year journey // Int. J. Health Care Qual. Assur. Inc. Leadersh. Health Serv. 2004. - Vol. 17, № 6.-P. 323-333.

340. Saltman R,B. Renovating the commons: Swedish health care reforms in perspective. Copenhagen : WHO, 2001. - 24 p.

341. Sanazaro P.J. Quality assurance in medicine: a brief historical perspective // World Hospital. 1984,- vol. 20. - p. 16- 20.

342. Saward E.W., Gallagher E.K. Reflections on change in medical practice. The current trend to large-scale medical organizations // Journal of the American Medical Association. 1983.- vol.250, -p.2820-2825.

343. Sawicki P.T. Qualitat der Gesundheitsversorgung in Deutschland Ein randomisierter simultaner Sechs-Lander-Vergleich aus Patientensicht // Med. Klin. (Munich). 2005. - Bd. 100, № 11. - S. 755-768.

344. Schalk R., van Dijk W. Quality management and employee commitment: illustrated with examples from Dutch health care // Int. J. Health Care Qual. Assur. Inc. Leadersh. Health Serv. 2005. - Vol. 18, № 1. - P. 32-40.

345. Scheffler R.M., Paringer L. A review of the economic evidence on prevention// Med. Care. 1980. - vol.18, №5. - p. 473 - 484.

346. Schiff G.D., Bindman A.B., Brennan T.A. A better-quality alternative. Single-payer national health system reform. Physicians for a National

347. Health Program Quality of Care Working Group // Journal of the American Medical Association. 1994. - vol. 272. - p.803-808.

348. Shortell S.M., Casalino L.P. Health Care Reform Requires Accountable Care Systems // Journal of the American Medical Association. 2008. -vol. 300. -p.467-473.

349. Sieber C., Trögner J., Penz M., Gerber H. Qualitätssicherung in der Geriatrie Chancen und Risiken der aktuellen Gesundheitsreform (GKV-Wettbewerbsstarkungsgesetz) // Rehabilitation (Stuttg). - 2008. - Bd.47, № 3.-S. 180-183.

350. Silwer L, Johansson E., Stalsby Lundborg C. Drug prescribing in public primary care centres. Results from prescription studies 1988-1997 in the county of Halland, Sweden // Scand. J. Prim. Health Care. 2002. - Vol. 20, №4.-P. 236-241.

351. Smith M.B. Primary care: choices and opportunities for racial/ethnic minority populations in the USA and UK: a comparative analysis // Ethn. Health. 1999. - Vol. 4, № 3. p. 165-188.

352. Soh G. Patient satisfaction with physician care // Hawaii Medical Journal. 1991.-vol. 50. -p.149-152.

353. Sorenson A.A., Wersinger R.P. Aspects of member satisfaction under two types of health delivery systems // Group Health Journal. 1980. - vol. 1. -p.33-41.

354. Stock S.A., Redaelli M., Lauterbach K.W. Disease management and health care reforms in Germany does more competition lead to less solidarity? // Health Policy. - 2007. - Vol. 80, № 1. - P. 86-96.

355. Suchman A.L., Roter D., Green M., Lipkin M. Jr. Physician satisfaction with primary care office visits. Collaborative Study Group of the American Academy on Physician and Patient // Medical Care. 1993. - vol. 31. -p. 1083-1092.

356. Sutton M., McLean G. Determinants of primary medical care quality measured under the new UK contract: cross sectional study // BMJ. 2006.- Vol. 332, № 7538. P. 389-390.

357. Swinehart K., Smith A.E. Internal supply chain performance measurement: a health care continuous improvement implementation // Int. J. Health Care Qual. Assur. Inc. Leadersh. Health Serv. 2005. — Vol. 18, №6-7.-P. 533-542.

358. Taveira A.D., James C.A., Karsh B.T., Sainfort F. Quality management and the work environment: an empirical investigation in a public sector organization // Appl. Ergon. 2003. - Vol. 34, № 4. - P. 281-291.

359. Torley D., Zwar N., Comino E.J., Harris M. GPs' views of absolute cardiovascular risk and its role in primary prevention // Aust. Fam. Physician. 2005. - Vol.34, № 6. - P.503-507.

360. Verbeek J., Salmi J., Pasternack I. et al. A search strategy for occupational health intervention studies // Occup. Environ. Med. 2005. -Vol.62, № 10. -P.682-687.

361. Vohlonen I., Pekurinen M., Saltman R.B. Re-organizing primary medical care in Finland: the personal doctor program // Health Policy. 1989. - Vol. 13, № l.-P. 65-79.

362. Walberg P., McKee M., Shkolnikov V., Chenet L., Leon D.A. Economic change, crime, and mortality crisis in Russia: regional analysis // BMJ. -1998. Vol.317, № 7154. - P.312-318.

363. Ware J.E. Jr., Hays R.D. Methods for measuring patient satisfaction with specific medical encounters // Medical Care. -1988. vol.26, -p.393-402.

364. Weaver M.J., Ow C.L., Walker D.J., Degenhardt E.F. A questionnaire for patients' evaluations of their physicians' humanistic behaviors // Journal of General Internal Medicine. 1993. - vol.8, - p.135-139.

365. Weiner J. A comparison of primary care systems in the USA, Denmark, Finland and Sweden: lessons for Scandinavia? // Scand. J. Prim. Health Care.- 1988.-Vol. 6,№1.-P. 13-27.

366. Weisman C.S., Nathanson C.A. Professional satisfaction and client outcomes. A comparative organizational analysis // Medical Care. 1985.-vol.23.-p.l 179-1192.

367. Weiss G.L., Ramsey C.A. Regular source of primary medical care and patient satisfaction // Quarterly Review of Biology. 1989. - vol. 15. -p.180-184.

368. Wettermark B., Bergman U., Krakau I. Using aggregate data on dispensed drugs to evaluate the quality of prescribing in urban primary health care in Sweden // Public Health. 2006. - Vol. 120, № 5. - P. 451-461.

369. World health statistics. Geneva : WHO, 2008.

370. Ziegelmann J.P., Lippke S. Planning and strategy use in health behavior change: a life span view // Int. J. Behav. Med. 2007. - Vol.14, № 1. -P.30-39.

Оглавление диссертации Клюковкин, Константин Сергеевич :: 2009 :: Санкт-Петербург

Введение диссертации по теме "Общественное здоровье и здравоохранение", Клюковкин, Константин Сергеевич, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Клюковкин, Константин Сергеевич

Похожие научные работы

Каталог диссертаций