Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Сосудистые поражения головного мозга при некоторых ревматических заболеваниях

На правах рукописи

ПИЗОВА НАТАЛИЯ ВЯЧЕСЛАВОВНА

СОСУДИСТЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА ПРИ НЕКОТОРЫХ РЕВМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва, 2004

Работа выполнена в Ярославской государственной медицинской академии

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Спирин Николай Николаевич доктор медицинских наук, профессор Шилкина Наталья Петровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Калашникова Людмила Андреевна доктор медицинских наук, профессор Парфенов Владимир Анатольевич доктор медицинских наук, профессор Федорова Наталья Владимировна

Ведущее учреждение:

Российский государственный медицинский университет

Защита состоится г. В ^ на заседании

Диссертационного совета Д 001.006.01 при Государственном Уреждении Научно-исследовательском институте неврологии Российсокй академии медицинских наук (125367, Москва, Волоколамское шоссе, 80)

те

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ неврологии РАМН

Автореферат разослан

¿Я

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

С. Н. Иллариошкин

£00S-4 W45

АКТУАЛЬНОСТЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Сосудистые заболевания головного мозга являются одной из актуальных медицинских и социальных проблем современности [Верещагин Н.В., Пирадов М.А. 2002; Виленский Б.С. 1995,1999; Гусев Е.И., Скворцова В.И. 2001; Скворцова В.И. и соавт. 2001; Murray C.J.L., Lopez A.D. 1997J. В последнее десятилетие наблюдается явная тенденция к повышению частоты инсульта в молодом возрасте [Бегидо-ва Н.М. и соавт., 2003, Бурцев Е.И. 1986; Деев А.С., Захарушкина И.В. 2000; Деев А.С. и соавт., 2003; Ельчанинов А.П. и соавт., 2002].

В нашей стране, как и в большинстве стран мира, проблема расстройств церебрального кровообращения, основу которых составляют сосудистые поражения нервной системы, продолжает оставаться одной из самых важных в современной медицине [Верещагин Н.В., Варакин ЮЛ. 2001; Гусев Е.И. и соавт., 2001; Захарушкина И.В. и соавт., 2003; Калашникова Л.А. и соавт., 2003].

В большинстве случаев сосудистое поражение головного мозга является мультифакториальным - обусловленным сочетанием нескольких факторов риска, в том числе и генетических [Верещагин Н.В., 2003; Скворцова В.И. и соавт., 2001; Суслина З.А. и соавт., 2004; Хейсс В.-Д., 2003; Шлонковска А., 2003]. Одним из важных факторов риска нарушений мозгового кровообращения в молодом возрасте являются ревматические заболевания [Иванова М.М., 2001; Казанчян П.О. и соавт., 1991; Калашникова Л.А., 1997; Насонов Е.Л. и соавт., 1999].

Ревматические болезни (РЗ) относятся к группе заболеваний, которые характеризуются развитием аутоиммунных процессов против антигенов почти всех органов и тканей организма, что нередко сочетается с образованием аутоантител с органонеспецифическими свойствами [Насонов Е.Л., 1998; Насонов Е.Л. и соавт., 1999]. За последнее десятилетие в России наблюдается увеличение общего количества больных с ревматическими болезнями более чем на 3230 тысяч или на 35% [Фоломеева О.М. и соавт., 2001,2002].

Актуальность проблемы определяется и тем, что при системных ревматических заболеваниях, таких как системная красная волчанка, болезнь Такаясу, узелковый полиартериит неврологические нарушения развиваются, как правило, в молодом, трудоспособном возрасге, не редко обуславливая высокий процент инвалидности и смертности. В отличие от хорошо известных неврологам этиологиче-

сисе факторов сосудистых поражений головного мозга при артериальной гипер-тензии и атеросклерозе, а также ревматизме, механизмы формирования как острых и хронических нарушений мозгового кровообращения, так и других неврологических расстройств при первичных и вторичных васкулитах малоизвестны неврологам. При РЗ механизмы развития НМК связаны с васкулитами и/или васкулопатия-ми церебральных сосудов, изменениями в сердечно-сосудистой и гемореологиче-ской системах [Асланов С.Н., Иногамова НА, 2003; Доронин Б.М. и соавт., 2003; Калашникова ЛА., 2003; Раденска С.Г., Насонова ВА., 1998; Юсупов ФА 2003].

Однако до сих пор несмотря на практическую и теоретическую актуальность проблемы, в литературе недостаточно работ, посвященных неврологическим расстройствам, частоте и особенностям поражения церебральных сосудов и структур головного мозга на разных этапах хронической церебральной ишемии при РЗ, мало изучен патогенез острых нарушений мозгового кровообращения при заболеваниях данного генсза. Все это диктует необходимость более углубленного изучения це-реброваскулярных и других неврологических нарушений при различных нозологических формах РЗ, в связи с чем и предпринято настоящее исследование.

Цель научного исследования: изучение клиники и некоторых патогенетических механизмов цереброваскулярных расстройств у больных с различными ревмагическими заболеваниями, выделение дифференциально-диагностических особенностей отдельных нозологических форм и определение тактики ведения пациентов.

Задачи научного исследования

1. Изучить клинические особенности цереброваскулярной патологии в динамике развития иммунопатологического процесса у больных ревматическими заболеваниями (системной красной волчанкой, системной склеродермией и некоторыми формами системных васкулитов).

2. Изучить структурные особенности поражения головного мозга при исследуемых ревматических заболеваниях.

3. Оценить состояние церебральных сосудов различного калибра при системной красной волчанке, системной склеродермии и системных васкулитах.

4. Исследовать иммунологические показатели крови и ликвора для уточнения основных иммунологических механизмов развития церсброваскулярной патологии.

5. Исследовать гемодинамические и гемостазиологичсские параметры и их роль в формировании основных цереброваскулярных синдромов и состоянии мозгового кровотока.

6. Определить клинико-инструментальные особенности цереброваскулярных нарушений при различных ревматических заболеваниях и оценить удельный вес отдельных различительных дифферищиально-диагностических признаков.

7. Оценить влияние интенсивной терапии (пульс-терапии) ревматических заболеваний на состояние церебральных сосудов.

8. Выделить основные патогенетические механизмы поражения сосудов при различных формах ревматических заболеваний.

9. Предложить диагностический и лечебный алгоритмы при цереброваску-лярной патологии у больных ревматическими заболеваниями.

Научная новизна

Описана неврологическая синдромология при цереброваскулярных нарушениях на фоне системных РЗ и впервые показана её динамика в процессе длительного катамнестического наблюдения. Выявлена высокая частота острых (ПНМК, инсульты) и хронических нарушений мозгового кровообращения в исследуемой группе и определена их частота при различных нозологических формах ревматических заболеваний. Впервые прослежена динамика цереброваскулярных нарушений, выделены два критических периода для развития острых нарушений мозгового кровообращения (2-5 года и после 10 лет от клинической манифестации ревматического заболевания). Показано, что первый период ассоциируется преимущественно с аутоиммунным воспалением, а второй - с тяжестью соматической патологии, гемостазиологическими нарушениями и нарастающим атерогенезом. Представлены клинические особенности инсультов при исследованных РЗ, показано увеличение их частоты с нарастанием активности процесса при СВ.

Выявлена динамика структурных изменений головного мозга по мере про-грессирования цереброваскулярных расстройств, выделены особенности магнитно-резонансно-томографической картины при различных ревматических заболевани-

ях, установлены различия патогенетических механизмов, приводящих к формированию перивентрикулярных, подкорковых и кортикальных очагов.

Впервые описала динамика магнитно-резонансно-ангиографических изменений при РЗ, показана их связь с активностью иммунного процесса. Впервые по данным МРА показано восстановление интенсивности МРА-сигнала и нормализация диаметров лоцируемых церебральных артерий на фоне иммуносупрессивной пульс-терапии.

Впервые проведено иммуннологическое исследование ликвора у больных системными ревматическими заболеваниями, показано повышение иммуноглобулинов, их легких цепей и альбуминов на самых ранних этапах развития цереброва-скулярной патологии, а также корреляция выявленных нарушений с клинико-лабораторными синдромами и очаговым поражением мозга.

Впервые показана возможность очагового поражения головного мозга при таких нозологических формах как узловатая эритема и дерматомиозит, что расширяет наши представления о клинико-инструментальной характеристике этих форм и свидетельствует о генерализации аутоиммунного процесса.

Выделены основные механизмы цереброваскулярных расстройств при различных формах ревматических заболеваний и показана их эволюция в динамике иммунонатологического процесса. Отмечена доминирующая роль иммунных механизмов в дебюте заболевания с повышением на последующих этапах удельного веса гемостазиологических и атеротромботических механизмов.

Практическая значимость

Оценено значение комплекса неинвазивных методов исследования церебральных сосудов (магнитно-резонансная ангиография, ультразвуковая допплеро-графия, дуплексное сканирование, офтальмоскопия), методов оценки системы гемостаза (фибриноген, ПТИ, АЧТВ, РФМК, спонтанный фибринолиз, тромбиновое время), а также иммунологических методов (а-н-ДНК, аКЛ, РФ, ВА и др.) в диагностике сосудистых поражений головного мозга при РЗ, позволяющего уточнить их патогенез, индивидуализировать терапию и повысить е8 эффективность.

Выделены клинические и лабораторно-инструментальные признаки, с большой долей вероятности свидетельствующие об аутоиммунном повреждении церебральных сосудов (цереброваскулит). Выделение дифференциально-

диагностических клинико-лабораторно-инструментальных признаков различных форм позволяет повысить точность диагностики и выбрать патогенетически обоснованную терапию. Впервые показано позитивное влияние интенсивной иммуно-супрессивной терапии на состояние церебральных сосудов. Предложенные алгоритмы диагностики и тактики ведения рекомендуется использовать в клинической ревматологической и неврологической практике для повышения качества диагностики и лечения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Больные ревматическими заболеваниями имеют высокую частоту острых и хронических форм нарушений мозгового кровообращения.

2. Частота возникновения острых нарушений мозгового кровообращения максимальна в сроки от 2 до 5 лет от клинической манифестации заболевания, что, по-видимому, связано с аутоиммунным воспалением, и более чем через 10 лет, что связано с тяжестью висцеральной патологии, гиперкоагуляционным и липидными нарушениями.

3. В группе РЗ в динамике развития патологического процесса отмечено увеличение числа кортикальных и субкортикальных очагов и различный генез очаговых изменений головного мозга. При системной красной волчанке и системной склеродермии количество очагов любой локализации в веществе головного мозга с течением времени нарастает. При первичных васкулитах перивентрикулярные очаги чаще всего выявлялись в первый год заболевания, число кортикальных очагов увеличивалось в первые пять лет заболевания, а количество подкорковых очагов прогрессивно увеличивалось в динамике развития заболевания.

4. У больных РЗ, несмотря на проводимую базисную иммуиосупрессивную терапию, отмечается нарастание числа вовлеченных в патологический процесс церебральных сосудов, что сопровождается нарастанием структурных повреждений головного мозга.

5. Пульс-терапия при церебральных васкулитах приводит к восстановлению МРА-сигнала в лоцируемых артериях головного мозга и нормализации их диаметров.

6. Основными патогенетическими механизмами развития цереброваскуляр-ных нарушений при РЗ являются иммунологические, гемодинамические и гемоста-

зиологические, часто сочетающиеся друг с другом. При различных нозологических формах и при различной давности процесса доминируют те или другие из них.

Апробация работы

Работа апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании сотрудников 1-го, 2-го, 3-го сосудистых отделений, лаборатории ультразвуковой диагностики, отдела лучевой диагностики, лаборатории патологической анатомии, отделения нейрогенетики, отдела эпидемиологии, профилактики и координации научных исследований в неврологии ГУ НИИ неврологии РАМН, Москва, 2004. Материалы диссертации доложены и обсуждены: на VIII, XI, XIII Международных конференциях «Нейроиммунология» (Санкт-Петербург, 1999, 2002, 2004), "УТЛ, X Российских Национальных Конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2001, 2003), на II Российской конференции «Нейроиммунопатология» (Москва. 2002), VII Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, 2002), Международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы неврологии» (Алматы, 2002), Международной научно-практической конференции «Диагностика и лечение аутоиммунных заболеваний» (Минск-Раубичи, 2002). Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 300-летию Санкт-Петербурга «Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии» (Санкт-Петербург, 2003), I Российском международном конгрессе: цереброваскулярная патология и инсульт (Москва, 2003), научной конференции «Неврологические аспекты системных ревматических заболеваний» (Ярославль, 2004).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 67 научных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена /Границах машинописного текста (приложение состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 6 глав результатов исследования, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Библиографический список использованной литературы включает 221 отечественный и 325 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована таблицами и рисунками. Приведено 2 клинических примера.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клиническая характеристика больных и методы исследования

В настоящей работе представлены результаты обследования 329 больных ревматическими заболеваниями: системной красной волчанкой (СКВ) - 139 чел., системной склеродермией (ССД) - 40 чел., облитерирующим тромбангиитом (ОТ) -30 чел., геморрагическим васкулитом (ГВ) - 27 чел., узелковым полиартериитом (УП) - 26 чел., неснецифическим аортоартериитом (НАА) - 20 чел., неуточненной формой системного васкулита (СВн) - 14 чел., первичным антифосфолипидным синдромом (ПАФС) -12 чел., узловатой эритемой (УЭ) - 9 чел., болезнью Шегрена - 5 чел., дерматомиозитом - 4 чел. и по одному случаю с болезнью Бехчета, панни-кулитом Крисчена-Вебера, васкулитом Хортона (рисунок 1). Группу сравнения составили 80 больных с эссенциальной артериальной гипертензией и пациенты, одновременно имеющие артериальную гипертензию и атеросклероз магистральных артерий головы (МАГ), соответствующего возрастно-полового состава, не имеющие заболеваний ревматического профиля.

Рисунок 1. Нозологические формы ревматических заболеваний (п=329).

Все больные прошли обследование и лечение в клинике кафедр пропедевтики внутренних болезней и нервных болезней Ярославской государственной медицинской академии с последующим многолетним диспансерным наблюдением, а также в клинике «Коми республиканского кардиологического центра» (г. Сыктывкар).

Большинство пациентов осмотрено повторно (2-10 раз), период наблюдения - от 1 года до 17 лет. Общее число наблюдений составило 572.

Среди исследуемых были 272 женщины (82,7%) и 57 мужчин (17,3%). При СКВ, ССД, УП. ГВ, НАЛ, СВн и некоторых других формах преобладали женщины (96,4%, 95%, 69,2%, 66,7%, 80%, 85,7% соответственно), а при ОТ - мужчины (86%). Средний возраст больных составил 39±12,7 лег и был наибольшим у пациентов с дермагомиозитом (48,5±7,8 лет), наименьшим - при системной красной воришке (33,7±11,3 лег). В группе в целом ревматический процесс дебютировал в среднем ь 21,1±Ц,2 года, давность основного ревматического процесса до 1 года отмечалась в 21,2% случаев, от 2 до 5 лет - в 38,9% случаев, от 6 до 10 лет - в 13,3% случаев и более 10 лет - в 26,6% случаев. Самой многочисленной среди пациентов оказалась группа с длительностью заболевания от 2 до 5 лет (в группе в

__- 38,9»<|>, исооенно многочисленной она Ойгп,1 т-------„ pfQ}

(48,1%). Наиболее высокий удельный вес длительно болеющих был среди пациентов с ОТ (36,7%) и Оояеч«ыо Шегрена Число больных с минимальной дли-гси>ностью заболевания колебалось от 3,3% при ОТ до 36% при ГВ и 66,7% при УЭ.

Среди пациентов с различными формами выявлялись острый вариант течения в 6,2% случаев, подострый - в 36,1% случаев и хронический - в 57,7% случаев. У большинства пациентов независимо от формы РЗ наблюдалось подострое и хроническое течение. Острый вариант встречался не часто, в основном при СКВ (7,4%), НАА (10%), УП (11,5%) и ГВ (7,4%). Патологический процесс у обследованных характеризовался минимальной (39,1%), умеренной (47,8%) и выраженной (13,1%) активностью. У 30 пациентов (9,1%) при первом осмотре активность ревматического процесса не определялась. При СКВ и НАА несколько чаще отмечалась выраженная активность основного иммунопатологического процесса в сравнении с другими формами (20% и 26,3% соответственно). Минимальная степень активности преобладала у больных с УП (73,1%), УЭ (75%) и ГВ (51,9%).

Больным проводилось комплексное клинико-лабораторно-инструментальное обследование, включая нейровизуализационное исследование (МРТ головного мозга, МРА церебральных артерий на стандартно выделенных уровнях), УЗТКДГ, дуплексное сканирование, офтальмологическое и эхокардиоскопическое исследования, определение гемостазиологических характеристик крови (фибриноген, ПТИ, АЧТБ, РФМК, спонтанный фибринолиз, тромбиновое время), иммунологическое

исследование крови (а-н-ДНК, аКЛ, РФ, ВА и др.) и ликвора (концентрация иммуноглобулинов, свободных легких цепей иммуноглобулинов и альбумина).

Математическая обработка базы данных включала программы дисперсионного и последовательного статистического анализа с вычислением таких статистических характеристик, как средние величины и их ошибки, средние квадратичные отклонения, дисперсии, коэффициенты корреляции, вариации. Поскольку исследуемая выборка не отвечает критериям нормального распределения, то нами были использованы методы непараметрической статистики. Для выяснения согласованности изменений признаков были применены корреляционные критерии Спирмена и Кендалла. Достоверности различий для качественных показателей вычислялись с использованием углового преобразования Фишера. Диагностическая значимость отдельных признаков определялась с использованием меры Кульбака.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ОБСУЖДЕНИЕ

Особенностихронических форм цереброваскулярныхнарушенийприразличных ревматическихзаболеваниях

Основные формы сосудитых поражений головного мозга выделялись согласно принятой в России классификации Е.В.Шмидта, 1985. По результатам нашего исследования при РЗ хронические цереброваскулярные нарушения наблюдались со следующей частотой: НПНМК - в 10,9% случаев, ДЭ I ст. - в 29,6%, ДЭ II ст. - в 56,5% и ДЭ III ст. - в 3,0%. Частота поражения ЦНС в динамике развития патологического процесса по отдельным нозологическим формам представлена в таблице 1.

Таким образом, при РЗ (п=278) имелась динамика развития цереброваску-лярных нарушений. С увеличением длительности основного иммунопатологического процесса отмечалось достоверное увеличение частоты ДЭ II ст. и уменьшение частоты ДЭ I ст. Следовательно, с течением времени у больных с РЗ наблюдалось прогрессирующее нарастание симптомов дисциркуляторной энцефалопатиии.

В группе СКВ (п=139) НПНМК встречалось в 10,9% случаев, ДЭ^ ст. - в 39,5%, ДЭ-П ст. - в 47,3%, ДЭ-Ш ст. - в 2,3%. Достоверных различий в частоте основных цереброваскулярных нарушений в зависимости от активности основного иммунопатологического процесса не наблюдалось. С переходом от подострого и/или острого варианта течения к хроническому у пациентов СКВ наблюдалось

увеличение таких цереброваскулярных нарушений как ДЭ II ст. и ДЭ III ст. и уменьшение синдромов с маловыраженными клиническими проявлениями.

Таблица 1

Частота ДЭ и НПНМК в динамике развития процесса при РЗ

Заболевание j До 1 года 2-5 лет ¡6-Шлет | Более 10лег

НПНМК

РЗ 26,1% 15,9% 12,5% 5,3%

СКВ 33,3% 21% 22,2% 3,7%

ССД 60% 11,1% 8,3% -

СВ в целом 18,8% 25% 10% 8,8%

ДЭ I ст.

РЗ 51,1% 40,2% 34,4% 18,4%

СКВ 50% 39,5% 33,3% 18,5%

ССД 20% 66,7% 33,3% 8,3%

СВ в целом 52,1% 12,5% 40% 17,6%

ДЭ II ст.

РЗ 22,7% 40,2% 50% 72,3%

СКВ 13,3% 34,2% 44,5% 74,1%

ССД - 22,2% 58,4% 75%

СВ в целом 29,1% 53,1% 30% 73,5%

ДЭ III ст.

РЗ ■ 3,7% 3,1% 3,9%

СКВ - 2,6% - 3,7%

ССД - - - 16,7%

СВ в целом - 6,3% 10% -

Цереброваскулярная патология среди 40 пациентов ССД включала НПНМК в 12,5% случаев, ДЭ-! ст. - в 32,5%, ДЭ-П ст. - в 47,5%, ДЭ-Ш ст. - в 5,1% случаев. Динамика развития цереброваскулярной патологии у больных ССД заключалась в прогрессирующем уменьшении частоты НПНМК к периоду 6-10 лет, увеличении частоты ДЭ I ст. в первые 5 лет от дебюта заболевания с последующим уменьшением её частоты и прогрессивным увеличением количества ДЭ II ст. и развитием ДЭ III ст. в сроки более 10 лет.

У больных первичными васкулитами наблюдалось прогредиентное нарастание признаков дисциркуляторной энцефалопатии, что отражало диффузность поражения головного мозга. В группе больных СВ при нарастании активности от минимальной до умеренной степени наблюдался переход ДЭ I ст. в ДЭ II ст.; при переходе от умеренной степени к выраженной увеличивалось число случаев ДЭ I ст.

за счет перехода в неё НПНМК и пациентов, не имевших цереброваскулярной патологии, нарастала также частота ДЭШ ст.

Цереброваскулярная патология у 27 пациентов ГВ проявлялась НПНМК в 33,3%, ДЭ-! ст. - в 25,9% и ДЭ-И ст. - в 40,7% случаев. В данной груше с увеличением активности основного иммунопатологического процесса наблюдалось нарастание частоты и выраженности неврологических нарушений. Степень и частота це-реброваскулярных расстройств при ГВ нарастала по мере хронизации процесса.

Цереброваскулярная патология среди 30 пациентов ОТ включала НПНМК -в 26,7%, ДЭ I ст. - в 23,3%, ДЭ-И ст. - в 46,7% и ДЭ-Ш ст. - в 3,3%. В группе ОТ с нарастанием активности от минимальной до умеренной нарастала частота ДЭ II ст., более выраженные цереброваскулярные расстройства (уменьшение НПНМК и увеличение ДЭ II ст.) отмечались при хроническом течении заболевания.

Цереброваскулярная патология при УП (п=26) включала НПНМК в 15,4%, ДЭ-! ст. - в 38,5% и ДЭ-П ст. - в 38,5% случаев. На фоне минимальной активности наблюдались НПНМК у 16,7%, ДЭ I ст. и ДЭ II ст. - у 38,9%, и у 11,1% пациентов клинических синдромов цереброваскулярной патологии не выявлялось. На фоне умеренной и выраженной активности регистрировались НПНМК в 12,5% и ДЭ I ст. и ДЭ II ст. - в 37,5% наблюдений. Достоверных различий по цереброваскулярной патологии в группах с умеренной и минимальной активностью выявлено не было.

Цереброваскулярная патология при НАА (п=20) соответствовала ДЭ-1 ст. у 20% и ДЭ-П ст. - у 80% больных. На фоне минимальной активности наблюдались ДЭ I ст. в 11,1% и ДЭ II ст. - в 88,9% случаев, а на фоне умеренной и выраженной активности (давность у 81,8% больных - первые пять лет от клинической манифестации заболевания) регистрировались ДЭ I ст. - в 36,4% и ДЭ II ст. - в 63,6%, указывая на нарастание степени и частоты цереброваскулярных нарушений с увеличением активности иммунопатологического процесса. В группе НАА с хроническим течением (давность заболевания у 53,3% - более 5 лет) выявлялись ДЭ I ст. - в 6,7% и ДЭ II ст. - в 93,3%, а в группе с подострым и острым течением (давность у всех пациентов не превышала 5 лет) ДЭ I ст. была в 60% и ДЭ II ст. - в 40% (р<0,01).

В нашем исследовании была определена частота основных неврологических нарушений в зависимости от формы РЗ и длительности иммунопатологического процесса. При РЗ с увеличением длительности заболевания наблюдается неуклон-

ное нарастание частоты астенического, вестибулярно-атактического синдромов и мнсстических нарушений (снижение памяти на текущие события). Частота цефал-гического синдрома постепенно увеличивалась, достигая максимальной в сроки 610 лет от момента манифестации заболевания и уменьшалась в сроки более 10 лет. Диссомнический синдром оставался достаточно стабильным, увеличиваясь лишь при большой длительности заболевания. Частота базально-оболочечного синдрома уменьшалась со 2 года и в течении последующих 10 лет и вновь нарастала в сроки более чем через 10 лет, что, вероятно, связано с нарастанием активности.

При РЗ максимальное влияние на формирование диссомнического синдрома оказывало состояние сердечной мышцы и фракции выброса (Б=5,1, р<0,02); на развитие астенического синдрома -- активность ревматического процесса (¥=5,2, р<0,02), а на базалыю-оболочечный синдром - активность основного процесса (Б=17,8, р<0,0001), повышение СОЭ (Б=21,5, р<0,0001) и СРБ (Б-6,2, р<0,01).

У больных СКВ частота цефалгического, диссомнического синдромов постепенно увеличивалась от момента дебюта заболевания, достигая максимальной в период 6-10 лет (100% и 100%), с последующим уменьшением по мере увеличения длительности процесса. Все остальные синдромы (вестибулярно-атактический, астенический, базалыю-оболочечный) и частота активно предъявляемых жалоб на текущие события неуклонно прогрессировали с течением заболевания.

При СКВ головная боль коррелировала с повышением периферического сопротивления 0Л0,94, р<0,05). Головная боль у пациентов СКВ также коррелировала с повышением СРБ (г=0,78, р<0,02) и аКЛ ^М (г=0,78, р<0,01), фибриногена (г=0,54, р<0,01). Выявленные корреляции свидетельствуют о преобладании сосудистых и иммунных нарушений в генезе головных болей. Снижение памяти на текущие события нарастало по мере увеличения числа очагов в базальных ганглиях (г=0,3, р<0,05), что отражало вовлечение в процесс артерий мелкого калибра. При СКВ максимальное влияние на формирование диссомнического синдрома оказывало повышение СРБ (Б=4,7, р<0,03), на базально-оболочечный синдром - активность основного процесса (Б=6,9, р<0,01) и повышение СОЭ (Б=6,9, р<0,01).

При ССД головная боль ассоциировалась с более острым течением заболевания (г=0,84, р<0,03), повышением СОЭ (г=0,87, р<0,05). Наличие головной боли коррелировало с уровнем холестерина (г=0,84, р<0,03) и признаками ангиосклероза

сосудов глазного дна (i=0,74, р<0,05) и отрицательно коррелировала с уровнем артериального давления (r=-0,61, р<О,ОЗ). Ангиосклеротические изменения сосудов глазного дна, вероятно, отражают развитие гиалиноза мелких сосудов, что состыкуется с данными других авторов [S.Ellis, M.Verity, 1979; D.Ellison et al., 1993] Генез головных болей при ССД разнообразен и связан с активностью ревматического процесса и развитием атеросклеротических нарушений.

В группе УП головная боль ассоциировалась с ливедо (r=0,4, р<0,05) и нарастала с увеличением остроты патологического процесса (r=0,64, р<0,001), что свидетельствует о преобладании иммунных нарушений в формировании головных болей при данной форме. При НАА головная боль усиливалась при остроте течения процесса (r=0,49, р<0,02) и сочеталась с флебопатией сосудов глазного дна (r=0,68, р<0,002), что отражало её сосудистый характер. Головная боль при ГВ коррелировала со степенью сопротивления артериол в каротидном бассейне (r=(),95, р<0,05), с повышением уровня РФМК (r=0,89, р<0,04), наличием асимметрии мозгового кровотока (r=0,83, р<0,02) и нарушением венозного отгока (r=0,95, р<0,05), указывая на преобладание сосудистых механизмов в формировании головных болей. Корреляция цефалгий с повышением ЦИК (r=0,87, р<0,002) свидетельствует также об участии иммунных механизмах в развитии головных болей при ГВ.

Особенности острыхнарушениймозговогокровообращения приразличных формахревматическихзаболеваний

В ходе исследования была выявлена частота острых нарушений мозгового кровообращения при РЗ: частота преходящих НМК составила 12,2%, инсультов -30,1%. При отдельных нозологических формах ПНМК и инсульты встречались с различной частотой: НАА (55% и 50%), УП (19,6% и 26,9%), ОТ (13,3%-26,7%), СКВ (5,1% и 25,5%), ГВ (7,4% - 22,2%) и ССД (10% - 20%).

Пациенты с длительностью заболевания до 1 года достоверно отличались от больных с длительностью 2-5 лет и более 10 лет более редким развитием инсультов (р<0,005), что указывало на увеличение частоты ПНМК и инсультов в сроки 2-5 лет и более чем через 10 лет от клинической манифестации заболевания (таблица 2).

При СКВ преходящие НМК зарегистрированы у 5,1% больных, инсульты - у 25,2% больных, причем у 4 пациентов - повторные. При СКВ частота инсультов постепенно увеличивалась в течении 10 лет (55,6%) и уменьшалась в последующие

годы (33,3%). В группе больных СКВ преходящие НМК и инсульты наблюдались на фоне минимальной (7,4% и 18,5% соответственно), умеренной (4,3% и 17,4% соответственно) и выраженной активности заболевания (4,2% и 20.8% соответственно). У больных СКВ преходящие НМК и инсульты развивались при остром (22,2% и 0%), подостром (4,9% и 16,4%) и хроническом течении иммунопатологического процесса (1,9% и 23,5%). Таким образом, при СКВ с переходом к хроническому течению патологического процесса наблюдается уменьшение количества ПНМК и нарастание частоты инсультов, что, вероятно, было связано с нарастанием тяжести висцеральной патологии по мерс увеличения длительности заболевания.

Таблица 2

Частота ОНМК в динамике развития процесса при РЗ

Заболевание | До 1 года | 2 - 5 лет | 6-10 лет | Более 10 лет

ПНМК

РЗ 10,2% 14,6% 9,4% 18,4%

СКВ 6,7% 5,3% ■ 7.4%

ССД - 11.1% 8,3% 16,7%

СВ в целом 10,4% 18,7% 10% 26,5%

инсульты

РЗ 20,5% 37,8% 28,1% 38,2%

СКВ 26,7% 50% 55,6% 33,3%

ССД - 33,3% 16,7% 25%

СВ в целом 27,1% 37,5% 30% 50%

В группе больных ССД преходящие НМК зарегистрированы в 10% случаях, инсульты - в 20%. Повторные инсульты наблюдались у 7,5% больных. На первом году от клинической манифестации заболевания инсульты в данной группе не отмечались. Частота инсультов при ССД была максимальной в сроки 2-5 лет от клинической манифестации заболевания (33,3%), уменьшалась в период 6-10 лет и вновь увеличивалась в сроки более чем через 10 лет развития заболевания. При ССД преходящие НМК и инсульты наблюдались при минимальной (5.9% и 29,4%) и умеренной активности ревматического заболевания (16,7% и 16,7%).

При первичных системных васкулитах максимальная частота преходящих НМК и инсультов наблюдалась в первые 5 лет от клинического дебюта заболевания и в сроки более, чем через 10 лет. Повторные эпизоды ОНМК в течение первых 5 лет от дебюта заболевания отмечались в 25% случаев, в сроки 5-10 лет - у 20% больных. У пациентов системными васкулитами ПНМК и инсульты развивались при минимальной (12,9% и 12,9%), умеренной (19,6% и 30,6%) и выраженной

(44,4%) активности ревматического процесса. При всех формах системных васку-литов с увеличением активности ревматического процесса отмечалось нарастание частоты ПНМК и инсультов. В зависимости от типа течения ревматического процесса частота ПНМК и инсультов была следующей: при остром течении - в 33,3% и 33,3% наблюдений, при подостром течении - в 10,8% и 36.8% соответственно, при хроническом течением - у 19,3% и 33,7% больных соответственно.

У пациентов неспецифическим аортоартериитом ПНМК встречались в 55% наблюдений и развивались преимущественно в ВББ (72,7%). Половина пациентов перенесли инсульты, которые локализовались в каротидном бассейне. Высокая частота ОНМК при НАА связана, вероятно, с развитием стенотического процесса и снижением адаптивных реакций организма в отвег на это повреждение. Развитие ПНМК преимущественно в ВББ можно объяснить синдромом обкрадывания, который развивался в отвег на стенозирование артерий каротидного бассейна, наиболее часто вовлекаемых в патологический процесс на первых этапах. Возникновение ПНМК коррелировало со стенозом ВСА (г=0,78, р<0,05) и не учащалось по мере увеличения длительности процесса (г=-0,65, р<0,04).

Среди пациентов с узловатой эритемой, болезнью Шегрена и первичным дерматомиозитом преходящие НМК и инсульты регистрировались по 1 случаю при каждой нозологической форме.

Таким образом, в ходе исследования показана различная частота ПНМК и инсультов на разных стадиях развития ревматического заболевания. Острые нарушения мозгового кровообращения развивались уже на первом году от клинической манифестации ревматического заболевания с частотой ПНМК - 10,2% и инсультов - 20,5% случаев. В последующие пять лет частота острых НМК прогрессивно увеличивалась (14,6% и 37,8% соответственно). Данные эпизоды ассоциировались преимущественно с активным аутоиммунным воспалением (цереброваскулит). Повторное увеличение частоты ПНМК и инсультов наблюдалось более чем через 10 лет (18,4% и 38,2%) и было связано преимущественно с тяжестью висцеральной патологии, нарушениями гемостаза и нарастающим атерогенезом. При СКВ и ССД частота острых нарушений мозгового кровообращения не зависела от активности основного процесса, в то время как при первичных васкулитах частота ОНМК нарастала параллельно увеличению активности.

Структурные изменения головного мозга приревматических заболеваниях По данным МРТ головного мозга у пациентов РЗ (n=187) встречались различные изменения ликворных пространств и вещества головного мозга. При СКВ (n=92) патологические изменения включали расширение корковых борозд (46,7%) и желудочковой системы (33,3%), очаговое поражение головного мозга (22,6%). Среди 19 пациентов ССД наблюдалось расширение субарахноидального пространства (57,9%) и желудочков мозга (36,8%), множественное очаговое поражение подкорковых образований (21,1%), поверхностные кортикальные очаги (5,3%), множественные перивентрикулярные очаги (21,1%) и признаки утолщения мозговых оболочек (31,6%). МР-томография головного мозга была проведена 52 больным с различными формами системных васкулитов (таблица 3). У пациентов СВ на фоне нарастания активности иммунопатологического процесса отмечалось увеличение количества кортикальных и псривентрикулярных очагов, которые чаще были «свежими».

Таблица 3

МРТ головного мозга при ГВ, НАА, УП и ОТ

Примак ГВ НАА УП ОТ

Снижение плотности мозгового вещества 11,8% 7,1% 12,5% 25%

Наружная гидроцефалия 35,3% 42,9% 50% 50%

Внутренняя гидроцефалия 23,5% 42,9% 50% 75%

Подкорковые очаги 5,9% 14,3% 25% 50%

Кортикальные очаги 5,9% 7,1 % 25% 50%

Перивентрикулярные очаги 17,6% 14,3% 37,5% 0

Утолщение мозговых оболочек 11,8% 7,1% 25% 100%

В группе в целом диффузное снижение плотности мозгового вещества ассоциировалось с перенесенными инсультами (г=0,4, р<0,005), длительностью глюко-кортикостероидной терапии (г=0,3, р<0,01) и дозой ГКС (г=0,3, р<0,01). В группе больных СКВ снижение плотности вещества головного мозга чаще отмечалось при уменьшении диаметра мозговых артерий, особенно СМА (г=0,65, р<0,01) и сочеталось с расширением субарахноидальных борозд (г=0,4, р<0,05). При СВ снижение плотности белого вещества сочеталось с образованием кортикальных очагов (г=0,68, р<0,002). Таким образом, основой феномена снижения плотности мозгового вещества у пациентов РЗ являлись нарастающие дисциркуляторные нарушения, что показано и другими авторами [Верещагин Н.В. и соавт., 1997]. Определенный

вклад в выявленные изменения вносят глюкокортикостероиды, однако механизм их влияния нуждается в дальнейшем уточнении.

В ходе проведенного исследования выявлено несколько факторов, приводящих к развитию патологии ликворных пространств при РЗ. Влияние иммунных нарушений подгверждалось наличием корреляционных взаимосвязей расширения субарахноидальных и желудочковых пространств с повышением аКЛ ^О (г=0,87, р<0,05), наличием ВА (г=0,55-0,63, р<0,001) и ассоциировалось с васкулитной ан-гиопатией сосудов глазного дна (г=0,41, р<0,05). Роль гемодинамических и гемо-реологических нарушений подтверждалась наличием корреляционных связей с повышением периферического сопротивления в ВББ (г=0,51, р<0,05), стенозами ОСА (г=0,42, р<0,05), признаками ангиоспазма сосудов глазного дна (г=0,3, р<0,05), нарушением венозного огтока (гЦ),3, р<0,05), повышением фибриногена (г=О,33-О,4, р<0,05) и снижением тромбипового времени (г=0,34, р<0,05). При первичных вас-кулитах расширение желудочковой системы развивалось при остром течении процесса (г=0,75, р<0,05) и нарастало при увеличении длительности заболевания (г=0,47, р<0,05), а расширение субарахноидальных пространств - параллельно повышению тонуса церебральных сосудов (г=0,85, р<0,01), развитию атеросклероти-ческих изменений церебральных артерий (г=0,57, р<0,04) и увеличению уровня ЦИК (г=0,89, р<0,04). При узелковом полиартериите с увеличением активности нарастала внутренняя гидроцефалия (г=0,82, р<0,01). При облитерирующем тромбан-гиите расширение субарахноидальных пространств также нарастало по мере снижения фракции сердечного выброса (г=-0,94, р<0,05).

Таким образом, выявленные взаимосвязи при РЗ могут свидетельствовать о двух основных механизмах формирования наружной и внутренней гидроцефалии: иммунном и гемодинамическом.

У больных РЗ корковые очаги чаще локализовались в зоне васкуляризации артерий каротидной системы и ассоциировались с патологаей сердца (г=0,3, р<0,01), снижением ЛСК по МАГ и СМА (г=-0,47, р<0,05), с уменьшением спонтанного фибринолиза (г=0,3, р<0,05), что отражало снижение перфузии коры головного мозга в качестве основного механизма их формирования. При диффузных заболеваниях соединительной ткани (СКВ и ССД) наряду с этим, определенную роль играла нарастающая активность ревматического процесса (повышении СРБ -г=О,3, р<0,05) и связанные с нею гемореологические изменения (наличии В А -

r=0.52, p<0,001), а также ухудшение венозного оттока (r=0,35, р<0,05), приводящие к нарушениям кровоснабжения на уровне церебральных микрососудов с последующим возникновением ишемии мозговой ткани.

Перивентрикулярные очаги при РЗ ассоциировались с аутоиммунным воспалением, что подтверждалось корреляционной взаимосвязью с повышением IgG сыворотки кроки (r=0,83, р<0,05) и СОЭ (r=0,42, р<0,05). Дополнительным фактором, способствующим формированию перивентрикулярных очагов было снижение средней концентрации гемоглобина в эритроците (r=-0,78, р<0,05), а при ДЗСТ и количества эритроцитов (r=-0,88, р<0,05), что косвенно свидетельствовало о наличии гипоксического состояния на уровне микроциркуляторного русла.

Ключевым моментом в формировании подкорковых очагов являлись гемо-динамические механизмы, что подтверждалось корреляционной связью со стенозом ВСА и ПА по данным дуплексного исследования (r=0,41, р<0,01), уменьшением диаметра IIA при МРА (r=-0,3, р<0,05), а при ДЗСТ - также наличием миокар-диодистрофии с уменьшением фракции выброса (r=0,3, р<0,01). Дополнительным реализующим фактором были гиперкоагуляционные сдвига (r=0,4, р<0,005).

При ГВ с нарастанием активности заболевания увеличивались размеры пе-ривентрикулярных очагов, а при переходе патологического процесса в хроническое течение нарастало расширение субарахноидальных пространств, что было связано с большей длительностью заболевания. При УП при проспективном наблюдении в данной группе на фоне получаемой пациентами базисной иммуносупрессивной терапии уменьшалось количество очагов головного мозга (по данным МРТ), что, вероятно, было связано с проводимой терапией. При НАА с нарастанием активности чаще наблюдались снижение плотности мозгового вещества, корковые и перивен-трикулярные очаги, утолщение мозговых оболочек, в то время как при снижении активности заболевания чаще регистрировались подкорковые очаги.

В ходе работы была отслежена динамика структурных нарушений головного мозга в развитии патологического процесса (таблица 4). При РЗ с увеличением длительности патологического процесса отмечалось нарастание признаков наружной и внутренней гидроцефалии, очагов в подкорковых ганглиях. Кортикальные очаги чаще развивались до 1 года от дебюта заболевания и более чем через 10 лег от него. Перивентрикулярные очаги образовывались чаще у пациентов в первый год ог клинической манифестации заболевания и в сроки 6-10 лет от дебюта.

Частота структурных нарушений головного мозга по данным МРТ в динамике развития процесса при ревматических заболеваниях

Заболевание До 1 года 2 - 5 лет 6-10 лет Более 10 лет

Снижение плотности мозгового вещества

РЗ 4,2% 4,1% 12,5% 4,5%

СКВ и ССД 0 16,2% 18,2% 8%

СВ в целом 7,4% 11,8% . * 12,5%

Расширение субарахноидальпых пространств

РЗ 35,4% 46,9% 56,3% 61,4%

СКВ и ССД 26,7% 20% 63.6% 68%

СВ в целом 44,4% 41,2% - 56,3%

Расширение желудочковых пространств

РЗ 22,9% 46,9% 56,3% 45,4%

СКВ и ССД 6,7% 53,3% 54,5% 40%

СВ в целом 40,1% 23,5% - 62,5%

Подкорковые очаги

РЗ 10,4% 12,2% 6,3% 22,7%

СКВ и ССД 6.7% 6,7% 9,1% 24%

СВ в целом 11,1% 23,5% - 25%

Кортикальные очаги

РЗ 12,5% 10,2% 6,3% 13,6%

СКВ и ССД 6,7% 13,3% 9,1% 16%

СВ в целом 18,5% 29,4% - 12,5%

Перивентрикулярные очаги

РЗ 20,8% 12,2% 25% 15,9%

СКВ и ССД 6,7% 10% 18,2% 16%

СВ в целом 33,3% 17,6% - 6,3%

Утолщение мозговых оболочек

РЗ 8,3% 16,3% 18,8% 9,1%

СКВ и ССД 0 16,7% 18,2% 8%

СВ в целом 18,5% 17,6% - 12,5%

* Примечание: при длительности заболевания от 6 до 10 лет группа СВ из-за малочисленности не включена в обработку (п=4).

При ДЗСТ с течением заболевания наблюдалось увеличение частоты и степени расширения субарахноидальных пространств, подкорковых, кортикальных и перивентрикулярных очагов. Частота расширения желудочковой системы головного мозга постепенно увеличивалась с максимумом в период 6-10 лет, а в последующие сроки наблюдалось её некоторое уменьшение. Утолщение мозговых оболочек появлялось в группе 2-5 лет, увеличивалось в последующие 5 лет, а затем встречалось несколько реже. При ССД с течением заболевания нарастало расширение конвекситального субарахноидального пространства, базальных и цистерналь-ных пространств и появлялись кисты в базальных отделах головного мозга. При системных васкулитах с увеличением длительности патологического процесса на-

блюдалось нарастание частоты снижения плотности мозгового вещества, расширения субарахноидальных и желудочковых пространств, уменьшение перивентрику-лярных очагов и утолщения мозговых оболочек. Частота кортикальных очагов нарастала в группе 6-10 лет и постепенно уменьшалась более чем через 10 лет.

Необходимо подчеркнуть и тот факт, что структурные изменения головного мозга и ликворных пространств регистрировались у больных с узловатой эритемой, болезнью Шегрена и дерматомиозитом, в виде снижения плотности белого вещества головного мозга при БШ; расширения субарахноидальных пространств при всех этих формах; расширения желудочковой системы при БШ и у всех пациентов с ДМ; утолщения мозговых оболочек - при БШ и ДМ. Выявлялись также очаговые повреждения головного мозга (при УЭ и БШ - в перивентрикулярной области; при ДМ очаги регистрировалось у всех больных и локализовались в подкорковых ганглиях, в кортикальной области или в перивентрикулярной области). Данные результаты свидетельствуют о системности иммунопатологического процесса с поражением головного мозга вплоть до формирования очаговых изменений при тех формах РЗ, при которых классическим считается преимущественное поражение кожи, подкожной клетчакти и мышц (ДМ и УЭ) [Сигидин Я.А. и соавт., 1994].

При РЗ по данным МРТ нарастание частоты и степени выраженности структурных изменений головного мозга в виде наружной и внутренней гидроцефалии, увеличения числа очагов в коре и субкортикальном веществе ассоцировалось с усугублением цереброваскулярной патологии. Выявленные корреляционные взаимосвязи свидетельствуют о различии генеза структурных изменений головного мозга при исследуемых формах заболеваний.

Состояниемозговойгемодинамикиприревматическихзаболеваниях

В группе больных СКВ (п=114) с увеличением активности по данным РЭГ нарастало периферическое сопротивление в вертебрально-базилярном и каротид-ном бассейнах, уменьшалось сопротивление артериол в каротидном бассейне и ухудшался венозный отток в ВББ. В группе ССД (п=21) по сравнению с нормой отмечались достоверно (р<0,01) более высокие показатели периферического сопротивления и сопротивления артериол как в каротидном, так и в вертебрально-базилярном бассейнах. В группе пациентов СВ (п=67) наблюдались более высокие показатели дикротического, диастолического индексов, индекса венозного оттока и

периферического сопротивления по сравнению с нормой. Данные изменения свидетельствовали о большей выраженности спастических реакций, преимущественно артерий мелкого калибра и ухудшении венозного оттока при ревматических заболеваниях.

УЗТКДГ проведена 80 пациентам СКВ, 8 пациентам ССД и 29 пациентам СВ. Через 1-1,5 года при СКВ и ССД отмечалось достоверное уменьшением ЛСК но экстракраниальным артериям (ОСА, ВСА) и наблюдалось увеличение ЛСК по крупным интракраниальным артериям (СМА, ПА), что отражало состояние центральной гемодинамики. У пациентов СВ при первичном осмотре выявленные более высокие показатели ЛСК по СМА и более низкие по ВСА и ОСА, по-видимому, отражали большую наклонность к ангиоспастическим реакциям интра-церебральных артерий.

По результатам дуплексного сканирования МАГ, проведенного при СКВ (п=27), ССД (п=6) и СВ (п=29), гемодинамически незначимое атеросклеротическое поражение выявлялось в 19% наблюдений. В группе СВ стенозирующий процесс чаще регистрировался при НАЛ, однако степень стеноза не превышала 30%.

МРА сосудов головного мозга проведено 109 больным РЗ. Для повышения точности исследования МРА проводилось повторно на фоне нормальных значений артериального давления, учитывалось только стабильно регистрируемое снижение интенсивности МРА-сигнала. В группе СКВ (п=73) снижение интенсивности МРА-сигнала различной степени выраженности (от легкого до полного отсутствия сигнала) встречалось по всем исследованным артериям со следующей частотой: ВСА (54,8%), НСА (13,7%), СМА (61,6%), ПМА (64,4%), ПСА (54,2%), ЗМА (64,4%), ЗСА (49,3%), ОА (54,8%) и ПА (32,9%). Диаметр данных сосудов был достоверно меньше нормальных значений. С нарастанием активности основного процесса в группе больных СКВ наблюдалось прогрессивное увеличение частоты и степени вовлечения церебральных артерий и уменьшение диаметра сосудов (таблица 5).

При РЗ в целом снижение интенсивности МРА-сигнала от артерий каротид-ного и вертебрально-базилярного бассейнов встречалось уже на первом году клинической манифестации заболевания, несколько уменьшалось в последующие 2-5 лет и несмотря на получаемую иммуносупрессивную терапию вновь нарастало в последующие сроки с уменьшением диаметра исследованных сосудов.

Диаметр церебральных сосудов по данным МРА у больных СКВ _в зависимости от активности процесса_

Лоцируемая артерия Диаметр артерий, мм

1 ст. активности 2 ст. активности 3 ст. активности

Левая ВСА 3,3±1,3 2,2±1,5 1,9±1,5*

Правая ВСА 3,1±1.3 2,5±1,3 1,95±1,4*

Левая НСА 2,9±0,5 2,9+0,6 (*) 2,3±0,9*

Правая НСА 2,8±0,7 2,9±0,6 (*) 2,3±0,9 *

Левая СМА 3,1±1,4 2,1±1,2 1,5±1,1**

Правая СМА 2,6±1,8 1,7±1,3 1,4±1,2*

Левая 11МА 2,5±0,9 1,9±0,9 1,3±0,8**

Правая ПМА 2,0±1,3 1,7*0,8 1,3±0,6*

Левая ЗМА 2,1±1,2 1,6±0,9 1,2±0,9**

Правая ЗМА 1,9±1,1 1,7±0,9 1,4±0,9*

ОА 4,8±1,7 3,9±1,7 (*) 3,1±1,3**

Левая ПА 2,6±0,7 2,6±0,7 (*) 2,1 ±0,9

Правая ПА 2,4±0,7 2,6±0,7 2,0±0,9

*- р<0,05 - между А 1 и А 3; **- р<0,01 - между А 1 и А 3; (*)- р<0,05 - между А 2 и А 3,

МРА сосудов головного мозга проведено 9 пациентам ССД. Диаметр большинства исследуемых артерий не отличался от нормальных цифр, за исключением левой ЗМА При ССД на фоне умеренной активности несколько чаще отмечалось снижение интенсивности МРА-сигнала и меньший диаметр большинства артерий.

Среди 18 пациентов СВ (НАА - 7 чел и ГВ - 8 чел.) снижение интенсивности МРА-сигнала отмечалось в 33,3% наблюдений, причем уже в первый год клинической манифестации заболевания выявлялось неравномерное снижение интенсивности МРА-сигнала у 2 пациентов. Через 2-5 лет течения заболевания в этой группе изменение интенсивности МРА-сигнала встречалось также у 2 пациентов. В период более чем через 10 лет у 3 из 5 пациентов наблюдалось выраженное снижение интенсивности МРА-сигнала по артериям каротидного бассейна и ВББ.

Снижение интенсивности МРА-сигнала коррелировало с наличием ВА (1=0,64, р<0,001), увеличением активности основного ревматического процесса (1=0,3-0,41, р<0,05-0,001), с повышением СРБ (1=0,56, р<0,001), ЬБ-клеток (г=0,41, р<0,001), СОЭ (г=0,3, р<0,001) и признаками васкулитной ангиопатией на глазном дне(г=0,33,р<0,001).

С развитием патологии сердца ассоциировалось снижение интенсивности МРА-сигнала по ВСА, НСА (г=0,3, р<0,005).

Снижение интенсивности МРА-сигнала по ВСА, ОА и 11А ассоциировалось с гиперкоагуляционными сдвигами: повышением фибриногена (г=0,48-0,87, р<0,01-0,001) и протромбинового индекса (г=0,3-0,63, р<О,О5-О,ОО5), снижением тромбинового времени (г=О,44-0,47, р<005), АЧТВ (г-0,3-0,79, р<0,05-0,001) и спонтанного фибринолиза (г=0,44-0,47, р<0,05-0,005).

Васкулитная ангиопатия сосудов глазною дна ассоциировалась со снижением интенсивности МРА-сигнала по СМА, ПМА и ЗМА (г=0,44-0,64, р<0,01-0,001).

В группе пациентов СКВ с повышением активносги основного иммунопатологического процесса было связано уменьшение диаметра ВСА, НСА, СМА, ПМА, ЗСА и ОА (г=0,3-0,4, р<0,05-0,005). С повышением СОЭ ассоциировалось снижение интенсивности МРА-сигнала по СМА, ЗМА, ПСА и ПА (г=0,37-0,61, р<0,05-0,001). На фоне положительного В А встречалось уменьшение диаметра ВСА, ОСА, ПМА и ЗМА (г=0,33-0,72, р<0,05-0,001). Уменьшите диаметра НСА сочеталось с повышением КА (г=0,32, р<0,05), повышением уровня холестерина (г=0,33, р<0,033). С миокардиодистрофией коррелировало снижение интенсивности МРА-сигнала по ПМА, СМА и ЗМА (г=0,37-0,43, р<0,05-0,01). Выявленные множественные взаимосвязи снижения интенсивности МРА-сигнала и диаметра церебральных сосудов при СКВ отражали участие иммунных, гемодинамических и гиперкоагуля-ционных сдвигов в формировании цереброваскулярных расстройств.

В группе СВ уменьшение диаметра НСА, ПМА, ОА и ПА коррелировало с активностью ревматического заболевания: с повышением СРБ (г=0,95, р<0,05), СОЭ (г=0,79, р<0,03) и острым течением процесса (г=0,69, р<0,05).

МРА сосудов головного мозга проведено 8 пациентам из группы с узловатой эритемой, болезнью Шегрена и дерматомиозитом. Сужение мозговых артерий со снижением интенсивности МРА-сигнала встречалось у 4 пациентов, причем у 2 из них имелось очаговое поражение головного мозга по данным МРТ.

В группе РЗ в целом у пациентов с ДЭ I ст. достоверно чаще, чем у больных с НПНМК регистрировалось снижение интенсивности МРА-сигнала по всем лоци-руемым артериям (р<0,01-0,001). Больные с ДЭ II ст. и пациенты с ДЭ I ст. по данным МРА отличались более выраженной степенью снижения интенсивности МРА-сигнала по исследуемым артериям при более выраженной цереброваскулярной патологии (р<0,01-0,001). Среди пациентов, перенесших инсульт по сравнению с

больными, перенесшими ПНМК, чаще отмечалось более грубое снижение интенсивности МРА-сигнала по всем лоцируемым артериям (р<0,01-0,001). Таким образом, по мере нарастания тяжести цереброваскулярной патологии наблюдалось более грубое снижени интенсивности МРЛ-сигнала.

Иммунологическое исследование ликвора у 13 пациентов СВ выявило повышенное содержание к- и и альбуминов (таблица 6).

Таблица 6

Иммунологическое исследование ликвора при РЗ (п=13)

Группа к-цепи мкг/мл Х-цепи мкг/мл ^мг/л ^М мг/л ^О мг/л Альбумин г/л

Контроль <0,04 <0,002 0,4-3,6 0-3,9 16-35 <0,4

Больные 0,064*0,033 0,005±0,033 1,75*0,54 0,74±0,57 60,3±56,7 0,47±0,068

По данным корреляционного анализа с нарастанием активности иммунопатологического процесса при СВ отмечалось увеличение концентрации ¡яО в лик-воре; с нарастанием ^.-цепей и 1яМ регистрировалось усиление головных болей и диссомнического синдрома; на фоне ГКС-терапии наблюдалось уменьшение концентрации Х-цепей и не было достоверных различий по содержанию к-цепей, IgA, ¡ЯМ, IgО и альбуминов; у пациентов, перенесших ОНМК, имелись более высокие показатели Х-цспеЙ в ликворе; в группе больных с кортикальными очагами на М Р Т выявлялись более высокие показатели 1яМ и альбуминов в ликворе. Выявленные корреляционные взаимосвязи между иммунологическими показателями ликвора и клиническими синдромами, структурными изменениями головного мозга может подтверждают участие иммунных механизмов в формировании данных нарушений.

Для выявления основных взаимосвязей и устранения отдельных мелких факторов на диаметр церебральных артерий по данным МРА нами был предложен показатель суммарного диаметра исследуемых церебральных артерий (таблица 7).

У пациентов РЗ в целом при длительности 6-10 лет и более 10 лет суммарный диаметр сочетался с увеличением СОЭ (р<0,05). При СКВ при длительности до 1 года меньший суммарный диаметр артерий сочетался с повышением аКЛ (р<0,05); в группе 2-5 лет - с нарастанием гиперкоагуляционных сдвигов (р<0,05); в группе больных 6-10 лет - с увеличением АД (р<0,05). При ССД в группе больных 6-10 лет меньший суммарный диаметр ассоциировался с повышением СОЭ, в группе больных более 10 лет - с повышением СОЭ и уменьшением фракции вы-

броса. При СВ у больных до 1 года меньший суммарный диаметр сочетался с увеличением ^О, ПТИ и АД (р<0,05); в группе более 10 лет - с увеличением ^О и АД (р<0,05).

Для РЗ при умеренной и выраженной активности иммунопатологического процесса максимальное влияние на общий диаметр артерий и на диаметр артерий каротидного бассейна оказывают уровень СРБ (Б=514,5, р<0,0001), дислипидеми-ческие (Б=3,8-18,378,7, р<0,01-0,0001) и гиперкоагуляционные нарушения (Б=2,1-3,8, р<0,05-0,0001), уменьшение фракции выброса (Б=4,9, р<0,0001). На диаметр артерий ВББ максимальным оказалось влияние дислипидемических (Б=3,6-9,2, р<0,01) гиперкоагуляциоиных сдвигов (Б=2,9-129,8, р<0,0001).

Для РЗ при минимальной активности иммунопатологического процесса максимальное влияние на общий диаметр артерий, диаметр артерий каротидного бассейна и ВББ оказывали дислипидемические нарушения (Б=5,1-8,0, р<0,05).

Таблица 7

Суммарный диаметр церебральных артерий у больных РЗ

в динамике развития процесса _

Суммарный диаметр (мм) | Длительность заболевания

Ревматические заболевания

До 1 года 2-5 лет 6-10 лет Более 10 лет

Общий 48,8±9,1 46,7±12 4б,9±12,1 47,5±10,4

ВББ - 14,8±3,6 13,7±4,4 14,7*4,1 14,1±4,2

Каротидного бассейна 34,1±5,9 32,9±7,9 32,2±8,2 33,3+6,5

Системная красная волчанка

Общий 55,1±4,1 43,7±12 43,8*13,1 44,8±11,6

ВББ 12,7±3,6 12,<Н4,5 13,7±4,4 13,4±4,6

Каротидного бассейна 31,0±7,8 30,9±7,9 30,2±9,0 31,4±7,1

Системная склеродермия

Общий 43,7±11,1 . * 53,9£4,6 53,8±4,8

ВББ 17,9±0Д - 17,2±1,5 15,7±2,5

Каротидного бассейна 37,3±3,8 - 36,6±3,1 38,2±2,7

Системные васкулиты

Общий 49,6±6,6 56,5±1,6 . * 52,0±4,1

ВББ 14,4±3,3 16,6±1,5 - 16,2±2,7

Каротидного бассейна 35,2±3,4 39,9±0,6 - 35,9±0,6

* Примечание: при длительности заболевания от 2 до 6 лет при ССД и от 6 до 10 лет при СВ из-за малочисленности группы не включены в обработку.

Таким образом, в исследуемой группе обнаружены достоверные связи суммарного диаметра с иммунологическими показателями (СОЭ, аКЛ ^О), гиперкоа-гуляционными сдвигами, состоянием центральной гемодинамики (АД, фракция

выброса), значимость которых менялась в различные сроки от клинического дебюта заболевания и при различных нозологических формах.

Для РЗ в целом максимальное влияние на общий диаметр артерий оказывают уровень СРБ (Б=2,84, р<0,003), триглицеридов (Р=1480,8, р<0,0001), холестерина (Б=2,15, р<0,02) и коэффициент атерогенности (Б=2,76, р<0,01), а также фракция сердечного выброса (Б=4,14, р<0,0001). На диаметр артерий каротидного бассейна максимальным оказалось влияние гиперкоагуляционных нарушений (Б=278,5, р<0,0001); меньшее влияние оказывали фракция выброса (Б=4,8, р<0,0001), уровень холестерина (Б=4,06, р<0,0004), активность ревматического процесса (Б=2,2, р<0,008) и уровень СРБ (Б=2,9, р<0,005). На диаметр артерий ВББ максимальным оказалось влияние гиперкоагуляционных нарушений (Б=17,68, р<0,0001), холестерина (Р=3,73, р<0,001) и СРБ (Б=2,13, р<0,04).

При СКВ максимальное влияние на общий диаметр артерий оказывали уровень СРБ (Б=3,4, р<0,002), СОЭ (Б=2,15, р<0,002), фракция выброса (Б=9,4, р<0,0001), дислипидемические (Б= 17708,5-2,8 р<0,0001-0,01) и гиперкоагуляцион-ные (Б= 10,2-3,7, р<0,001) нарушения. На диаметр артерий каротидного бассейна максимальным оказалось влияние активности заболевания (Б=4,1 р<0,0001), гиперкоагуляционных нарушений (Б=25976Д-13,7, р<0,0001) и фракции выброса (Б-7,3, р<0,0001). На диаметр артерий ВББ максимальным оказалось влияние СРБ (Б=3,7, р<0,003), гиперкоагуляционных сдвигов (Б=31251,3, р<0,0001) и дислипидемии (Б=17708,-3,7, р<0,0001).

При СВ максимальное влияние на диаметр артерий каротидного бассейна оказывал уровень СРБ (Б=156,7, р<0,0007).

Состояние структурголовногомозга имозгового кровотокау больных системнойкрасной волчанкойна фонепульс-терапии

Пульс-терапия глюкокортикоидами и/или цитостатиками проводилась 31 пациентке с СКВ в связи с обострением основного иммунопатологического процесса. Средний возраст больных на момент проведения пульс-терапии составил 30,25+10,6 лет. На фоне пульс-терапии у больных СКВ наблюдается восстановление интенсивности МРА-сигнала и диаметра церебральных сосудов (таблицы 8,9).

Динамика частоты снижения церебрального кровотока по данным МРА _ у больны» СКВ (п=31) на фоне пульс-терапии___

Лоцируемая артерия До цульс-терапии Через 1-1,5 недели после пульс-терапии Через 1,5-2 месяца после пульс-терапии

п % п % п %

ВСА 30 96,8 29 93,5 3 14,3

11СА 8 25,8 8 25,8 0 0

СМА 31 100 31 100 4 19,0

ПМА 31 100 31 100 2 9,5

ЗМА 31 100 30 96,8 9 42,9

ПСА 29 93,5 29 93,5 1 4,8

ЗСА 29 93,5 29 93,5 0 0

OA 31 100 30 96,8 1 4,8

ПА 18 58,1 24 77,4 - 0 0

Таблица 9

Динамика диаметра основных церебральных сосудов по данным МРА

у больных СКВ (п=31) на фоне пульс-терапии

Лоцируемая До пульс-терапии Через 1-1,5 недели после Через 1,5-2 месяца по-

артерия пульс-терапии сле пульс-терапии

Правая ВСА 1,5Ю,9 мм 2,0*1,1 мм 3,9*0,3 мм

Левая ВСА 1,1*1.0 мм 1,7*1,0 мм 3,9 ±0,2 мм

Правая НСА • 2,6*0,8 мм 2,7*0,6 мм 3,0*0,1 мм

Левая НСА 2,5*0,8 мм 2,7*0,6 мм 3,0*0 мм

Правая ОСА 5,8*0,2 мм 5,9*0,2 мм 5,8*0,2 мм

Левая ОСА 5,8*0,2 мм 5,8*0,2 мм 5,8*0,2 мм

Правая СМА 1,58*0,77 мм 1,5*0,6 мм 3,8*0,5 мм

Левая СМА 1,63*0,89 мм 1,5*0,8 мм 3,9*0,2 мм

Правая ПМА 1,48*0,58 мм 1,4*0,5 мм 2,9*0,2 мм

Левая ПМА 1,69±0,7 мм 1,7*0,7 мм 2,9*0,1 мм

Правая ЗМА 1,5*0,6 мм 1,5*0,6 мм 2,9*0,1 мм

Левая ЗМА 1,49*0,6 мм 1,4*0,6 мм 2,8*0,2 мм

ОА 2,5*0,9 мм 2,6*0,9 мм 5,9*0,3 мм

Правая ПА 2,1*0,8 мм 1,9*0,7 мм 3,0*0 мм

Левая ПА 2,2*0,9 мм 1,9*0,7 мм 3,0*0 мм

MPT головного мозга через 1-1,5 недели после пульс-терапии была проведена 5 больным из этой группы. При этом выявлялось нарастание признаков наружной и внутренней гидроцефалии и уменьшение очагового поражения головного мозга. Таким образом, динамика МРА-сигнала, диаметра церебральных артерий и очагового поражения головного мозга при СКВ на фоне интенсивной терапии ГКС, показывают, что пульс-терапия является патогенетически обоснованным методом при цереброваскулярной патологии на фоне активности иммунного процесса.

Дифференциально-диагностические особенности отдельных форм РЗ

По данным статистического анализа по методу Кульбака были выявлены отличительные особенности пациентов СКВ от группы ревматических заболеваний в целом: чаще встречались выраженная активность патологического процесса, ПНМК и инсульты в бассейнах СМА, мигренеподобная головная боль, ретинова-скулит и флебопатия на глазном дне.

Для пациентов ССД в отличие от РЗ характерным было преобладание хронического течения патологического процесса, развитие инсультов через 3-5 лет от клинической манифестации заболевания и ПНМК - через 6-10 лет, наличие головокружения в покое, признаков нейроангиопатии и ангиосклероза сосудов глазного дна, множесгвенных подкорковых очагов и утолщения мозговых оболочек

Для пациентов ГВ в отличие от РЗ характерным было наличие начальных проявления недостаточности мозгового кровообращения, отсутствие головных болей и головокружения; по данным МРТ - снижение плотности мозгового вещества, выраженное расширение субарахноидальных и желудочковых пространств, наличие мелких перивентрикулярных очагов и утолщение мозговых оболочек.

Были выявлены следующие особенности у пациентов ОТ: преобладали начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения, характерным было развитие повторных инсультов, отсутствовало головокружение, определялись признаки ангиоспазма на глазном дне. По данным МРТ характерным являлось наличие подкорковых и кортикальных очагов, утолщение мозговых оболочек.

Для УП отличительными особенностями от группы РЗ были: развитие ПНМК, признаки ангиосклероза на глазном дне. По данным МРТ характерным являлось легкое снижение плотности белого вещества полушарий головного мозга, расширение субарахноидальных и желудочковых пространств, единичные и множественные подкорковые очаги, единичные и множественные кортикальные очаги, мелкие перивентрикулярные очаги и утолщение мозговых оболочек

Для НАЛ отличительным от группы РЗ было: поражение ЦНС в дебюте заболевания, развитие ПНМК, инсультов, в том числе повторных ОНМК и системного головокружения. По данным МРТ - выраженное расширение субарахноидаль-ных и умеренное расширение желудочковых пространств, единичные подкорковые

очаги, множественные перивентрикулярные очаги до 5-10 мм и наличие «свежих» очагов. По данным дуплексного сканирования - наличие стенозов ВСА, ОСА и ПА.

Таким образом, на основании расчетаитдиагностической меры Кульбака были выявлены характерные особенности для отдельных форм РЗ (таблица 10). Для системной красной волчанки характерным являлось вовлечение в патологический процесс церебральных артерий и вен. Сосудистый механизм был преобладающим в формировании головных болей. Наличие ретиноваскулита отражало влияние иммунных механизмов в патологии церебральных сосудов.

Для системной склеродермии, при которой в патологический процесс в первую очередь вовлекаются сосуды мелкого калибра, характерным оказалось хроническое течение ревматического заболевания с постепенным развитием и нарастанием сосудистой мозговой недостаточности и формированием глубинных очагов, в том числе и в результате гемостазиологических, гиперкоагуляционных нарушений.

Для первичных васкулигов, при которых преимущественно поражаются сосуды мелкого калибра (ТВ и ОТ) характерным являлось преобладание начальных форм недостаточности мозгового кровообращения, более редкая встречаемость головной боли и головокружения и наличие утолщения мозговых оболочек. Одновременно с этим при ГВ чаще наблюдалось выраженное расширение ликворных пространств, что отражало наличие диффузного поражения головного мозга с формированием атрофии его вещества. При ОТ преобладающим было очаговое поражение головного мозга как в подкорковых образованиях, так и кортикально, что в сочетании с выявленными характерными изменениями сосудов глазного дна (анги-оспазм и ангиосклероз) свидетельствует о формировании ангиоэнцефалопатии.

Для УП, при котором в иммунопатологический процесс в первую очередь вовлекаются сосуды среднего и мелкого калибра, характерным было сочетание диффузных и очаговых изменений головного мозга ишемического характера различной локализации, обусловленных ангиопатией мозга. При УП возникают и малые глубинные и поверхностные инфаркты, в формировании которых определенную роль играют нарушения общей гемодинамики (миокардиодистрофия), а также развитие иммуноопосредованных очаговых процессов в перивентрикулярной зоне, что было подтверждено динамикой данных очагов на фоне иммуносупрессивной терапии.

Особенности сосудистых поражений головного мозга при формах РЗ

Признак Нозологическая форма РЗ

СКВ ссд гв ОТ УП НАА

Активность 3 ++ -/+ - - + +

Хроническое течение + ++ -н- ++ + +

Поражение ЦНС в «дебюте» -/+ - - - + +++

НПНМК -/+ + ++ ++ + ■IV

ДЭНст ++ ++ + + -н- ++

ПНМК, в том числе + + -/+ f ++ +++

- 11НМК в каротндном бассейне ++ +

- ПНМК в ВББ + -/+ + +++

Инсульты в каротидном бассейне ++ + + + -н-

Инсульты повторные -/+ + -/+ + -/+ +

Головокружение, в том числе + ++ - - + ++

- головокружение при подъеме АД + + + +

- головокружение в покое -/+ ++ + -

- головокружение системное -/+ -/+ -/+ ++

Мигренеподобная головная боль +++ - - - + -/+

Базально-оболочечный синдром ++ + + -/+ + -/+

Ретиноваскулит +++ + + + ++ +

Флебопатия сосудов сетчатки ++ -/+ + -/+ -/+ -/+

Ангиоспазм сосудов глазного дна -/+ + -/+ -н- + +

Апгиосклероз сосудов глазного дна -/+ ++ -/+ ++ + -/+

Нейроангиопатия сетчатки -/+ ++ - - - -

Снижение плотности мозгового вещества -/+ - + -/+ + н

Расширение субарахноидальных пространств + + + + ++ ++

Расширение желудочковой системы + + ++ + ++ +

Кортикальные очаги + -/+ -/+ ++ ++ -/+

Пернвентрикулярные очаги ++ + ++ - ++ ++

Подкорковые очаги множественные + н -/+ ++ ++ ++

Утолщение мозговых оболочек -/+ + + +++ -/+

Стеноз ВСА, ОСА, ПА (при дуплексном сканировании) -/+ -/+ - - - +++

Признак резко выражен признак (-нн); умеренно выражен (++); легко выражен (+); нехарактерен (-/+); отсутствует (-).

Для НАА, при котором иммунопатологические изменения затрагивают преимущественно сосуды крупного калибра, характерным является частое развитие на фоне хронических форм нарушения мозгового кровообращения острых эпизодов, что способствует прогрессированию атрофических изменений коры головного мозга (расширение субарахноидального пространства и желудочковой системы). Выявленные подкорковые очаги в сочетании со стенотическими процессами ВСА, ОСА и ПА отражают формирование лакунарного мозга.

Таким образом, в ходе проведения работы у пациентов с различными формами ревматических заболеваний были выявлены частота основных клинических неврологических симптомов, частота цереброваскул-ярных синдромов, частота и степень выраженности структурных нарушений головного мозга и состояния церебрального кровотока в зависимости от активности основного иммунопатологического процесса, течения патологического процесса и длительности заболевания.

ВЫВОДЫ:

1. Ревматические заболевания осложняются острыми и хроническими цереб-роваскулярными нарушениями: НПНМК (10,9%), ДЭ I ст. (29,6%), ДЭ II ст. (56,5%), ДЭ III ст. (3,0%), ПНМК (12,2%) и инсультами (30,1%). ПНМК и инсульты встречаются при огдельных нозологических формах со следующей частотой: НАА (55% и 50%), УП (19,6% и 26,9%), СВн (14,3% и 50%), ОТ (13,3%-26,7%), СКВ (5,1% и 25,5%), ГВ (7,4% - 22,2%) и ССД (10% - 20%).

2. Инсульты при РЗ клинически чаще протекают по типу малого инсульта. Частота развития ПНМК и ОНМК на разных стадиях развития ревматического заболевания отлична. В первый год заболевания она составляет 10,2% и 20,5%, в течение следующих 2-5 лет - 14,6% и 37,8%, в сроки 6-10 лет от дебюта - 9,4% и 28,1%, более чем через 10 лет- 18,4% и 38,2%. Первый пик увеличения частоты ОНМК ассоциировался преимущественно с активным аугоиммунным воспалением (цереброваскулит), а второй - с тяжестью висцеральной патологии, нарушениями гемостаза и нарастающим атерогенезом.

3. Частота острых нарушений мозгового кровообращения (ПНМК и инсульты) при СКВ и ССД не зависит от активности основного процесса. При СВ частота ОНМК нарастает параллельно увеличению активности.

4. Другие неврологические проявления РЗ включают: головные боли (77,5%), вестибулярно-атактический (64,3%), астенический (69,3%), диссомниче-ский (52,6%) синдромы, снижение памяти (39,5%), вегетативные расстройства (79,8%). Снижение памяти нарастает постепенно. Частота остальных неврологических проявлений с течением времени не меняется, однако их выраженность нарастает.

5. Прогрессирование цереброваскулярных расстройств сопровождается по данным МРТ нарастающими структурными изменениями головного мозга: наружной и внутренней гидроцефалией, очаговыми изменениями в коре и субкортикаль-

ном веществе. При вторичных васкутита?фош) CKD и ОСД ЧИШЦМагово й

БИБЛИОТЕКА СПетербург 09 МО мт I

М*

локализации в головном мозге с течением времени нарастает. При первичных вас-кулигах динамика очаговых изменений в головном мозге зависит от их локализации: перивентрикулярные очага чаще всего выявляются в первый год заболевания, причем их число уменьшается после иммуносупрессивной терапии; число корковых очагов увеличивается в первые пять лет заболевания; количество подкорковых очагов прогрессивно увеличивается.

6. При РЗ генез очаговых изменений головного мозга различен: корковые и подкорковые очаги чаще ассоциировались с гемодинамическими и гиперкоагуля-ционными нарушениями; перивентрикулярные очаги - с аутоиммунным воспалением и наличием гипоксического состояния на уровне микроциркуляторного русла.

7- Прогрессирование цереброваскулярной патологии сопровождается увеличением числа вовлеченных в патологический процесс церебральных сосудов и ухудшением в них кровотока. Это коррелирует с нарастанием структурных изменений головного мозга (по данным МРТ) несмотря на иммуносупрессивную терапию.

8. На фоне проводимой интенсивной иммуносупрессивной терапии по данным МРА при СКВ наблюдается восстановление интенсивности МРА-сигнала в церебральных сосудах и нормализация их диаметров, что подтверждает обоснованность пульс-терапии в качестве метода патогенетического лечения сосудистых поражений головного мозга, возникающих на фоне текущего церебрального васку-лита.

9. Патогенетические механизмы развития цереброваскулярных нарушений при ревматических заболеваниях являются мультифакториальными и включают гемодинамические, гемостазиологические и иммунологические факторы: при СКВ преимущественное значение имеют иммунные и гемостазиологические нарушения, при ССД - иммунные, гемостазиологические и дислипидемические, при СВ - иммунные и гемодинамические расстройства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пациентов ревматическими заболеваниями и сосудистыми поражениями головного мозга для выявления основных патогенетических механизмов последних целесообразно использовать методы, оценивающие состояние церебрального кровотока (МРА, УЗТКДГ, дуплексное сканирование, офтальмоскопию), группу методов оценки системы гемостаза (фибриноген, ПТИ, АЧТВ, спонтанный фибринолиз,

тромбиновое время), иммунологические методы (а-н-ДНК, аКЛ, РФ, ВЛ и др.), а также парамегры общей гемодинамики и липидного спектра.

2. Выявленное снижение интенсивности МРА-сигнала на фоне повышения активности ревматического процесса с большой долей вероятности свидетельствует о наличии цереброваскулита, а на фоне гемодинамических и дислипидемических нарушений - о формировании васкулопатии.

3. Появление или усугубление у пациентов РЗ цереброваскулярной патологии на фоне повышения СРБ, СОЭ, аКЛ, а-н-ДНК и выявление на МРТ «свежего» очагового поражения преимущественно перивентрикулярной локализации диктует необходимость коррекции базисной иммуносупрессивной терапии.

4. Дезагрегационная терапия в первую очаредь показана пациентам РЗ с развитием острых форм цереброваскулярной патологии или при усугублении хронических НМК на фоне гиперкоагуляционных сдвигов.

5. Для улучшения мозговой перфузии у больных РЗ с нарушениями центральной гемодинамики (повышения артериального давления, снижение фракции выброса) и дислипидемией показана коррекция сердечно-сосудистых расстройств, назначение гиполипидемических средств, а при сочетании их с наличием ВА и/или повышением аКЛ - назначение дезагрегантов и/или коррекция базисной иммуно-супрессивной терапии.

6. Рекомендуется использовать выявленные клинико-инструментальные особенности цереброваскулярной патологии отдельных форм РЗ с целью дифференциальной диагностики и индивидуализации терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Нейропсихологические аспекты при системных заболеваниях Тезисы докладов «Актуальные проблемы современной ревматологии». Волгоград, 1999; с.95 (Соавторы Н.Н.Спирин и др.).

2. Вегетативные расстройства при ревматических заболеваниях Труды научно-практической конференции невропатологов, нейрохирургов, детских невропатологов, психиатров, посвященной 10-летаю кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Кировского ГМИ, 1999; с.89-96. (Соавт. И.Н.Спирин, И.В.Дряженкова).

3. Цереброваскулярная патология при облитерирующем тромбангиите. VII Всероссийский Национальный конгресс «Человек и лекарство» Москва, 2000; с. 17 (Соав. Н.Н.Спирин, Н.П.Шилкина).

4. Особенности электроэнцефалографии и профиль функциональной межполушар-ной асимметрии при цереброваскулярной патологии у больных ревматического профиля. Тезисы научно-практической конференции неврологов. С-Петербург, 2000; с.47 (Соавт. Е.И.Вербицкая и др.).

5. Клинико-иммунологические аспекты поражения центральной нервной системы при системных аутоиммунных заболеваниях Рассеянный склероз: лечение и оздоровление. Сб. материалов. С-Петербург, 2000; с.24-25 (Соавт. Н.Н.Спирин и др.).

6. Цефалгическкй синдром при цереброваскулитах у больных с ревматическими заболеваниями Журн. Врач, 2000;5:24-25 (Соавт. Н.Н.Спирии, И.В.Дряженкова).

7. Состояние мозгового кровообращения при некоторых формах системных васку-литов. Тезисы Юбилейной конференции. Волгоград, 2000; с. 142-143 (Соавт. Н.Н.Спирин и др.).

8. Клинико-иммунологические особенности сосудистых поражений центральной нервной системы при ревматических заболеваниях. Тезисы Юбилейной конференции. Волгоград, 2000; с.144 (Соавт. Н.Н.Спирин и др.)

9. Экстралемнисковые чувствительные расстройства как признак поражения неспецифических структур головного мозга у больных ревматическими заболеваниями. Журн. Здравоохранение Башкортостана, 2000; с. 149 (Соавт. И.Н.Спирия и др.).

10. Особенности нарушений вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы у больных ревматическими заболеваниями. Журн. Здравоохранение Башкортостана, 2000; с.72-73 (Соавт. И.ВДряженкова, В.В.Редько).

11. Вегетативно-сосудистые нарушения при ревматических заболеваниях. Журн. Здравоохранение Башкортостана, 2000; с.71-72 (Соавт. И.В.Дряженкова и др.).

12. Особенности сосудистой патологии головного мозга при системных васкули-тах. Материалы VIII Всероссийского съезда неврологов. Казань, 2001; с.276. (Соавт. А.С.Полтырев, А.В.Прокопенко)

13. «Зеркальные» виды деятельности при цереброваскулярной патологии у больных системными ревматическими заболеваниями. Материалы VIII всероссийского съезда неврологов. Казань, 2001; с.276 (Соавт. Н.Н.Спирин и др.).

14. Дифференциально-диагностические аспекты рассеянного склероза и антифос-фолипидного синдрома. Материалы VIII всероссийского съезда неврологов. Казань, 2001; с.95 (Соавт. Н.Н.Спирин, И.О.Степанов).

15. Инсульты при системных васкулитах. Материалы VIII всероссийского съезда неврологов. Казань, 2001; с.277 (Соавт. Н.Н.Спирин и др.).

16. Системные васкулиты и поражение нервной системы. Материалы VIII всероссийского съезда неврологов. Казань, 2001; с.472 (Соавт. Н.Н.Спириц, И.В.Дряженкова).

17. Состояние фагоцитарной активности моноцитов у больных СКВ. Материалы II Российской конференции молодых ученых, Москва, 2001; с. 72 (Соавт. С.А.Мирова и др.).

18. Влияние длительной глюкокортикоидной терапии на метаболизм нейтрофилов и моноцитов при СКВ. Научно-практ. ревматология. 2001; 3:73 (Соавт. С.А.Мирова и др.).

19. Томографические признаки поражения головного мозга при системных васку-литах Научно-практическая ревматология. 2001;3:112 (Соавт. Н.Н.Спирин и др.).

20. Электроэнцефалографические особенности у больных с диффузными заболеваниями соединительной ткани. Конференция «Организация и пластичность коры больших полушарий головного мозга». Москва, 2001; с.66 (Соавт. Е.И.Вербицкая).

21. Инсульты у больных с системной красной волчанкой. Материалы II Российского научного форума «Алгоритмы диагностики и лечения неотложных состояний на догоспитальном этапе». Москва, 2001; с.36 (Соавт. Н.Н.Спирин и др.).

22. Когнитивные нарушения при ревматических заболеваниях. Сборник научных работ. Волгоград, 2001; с.145-147 (Соавт. Н.Н.Сцирип и др.).

23. Диагностические аспекты церебральных васкулятов. Сб. научных работ. Волгоград, 2001; с. 180-183 (Соавт. Н. П. Шилкина, ВАРоманов).

24. Особенности функциональной организации головного мозга при различных аутоиммунных процессах. Материалы конференции. Москва, 2001;с.56-57 (Соавт. Е.И.Вербицкая, И.О.Степанов).

25. Поражение головного мозга при узелковом полиартериите. XVIII юбилейная научно-практическая конференция врачей медико-санитарной части НЯ НПЗ, посвященная 45-летию МСЧ НЯ НПЗ. Ярославль, 2001; с. 45-47 (Соавт. А.С.Полтырев и др.).

26. Факторы риска острых нарушений мозгового кровообращения при ревматических заболеваниях. Инсульт. 2001 ;3:16-20 (Соавт. Н.Н.Спирин, Н.П.Шилкина).

27. Случай повторной спонтанной субдуральной гематомы у больной с неспецифическим аортоартериитом (болезнью Такаясу). Нижегород. Мед. журн. 2001 ; 1:115-119 (Соавт. Н.Н.Спирин и др.).

28. Церебральная сосудистая патология при ревматических заболеваниях Научно-практическая ревматология, 2001;5:45-52 (Соавт. Н.П.Шилкина).

29. Патология головного мозга при системных васкулитах по данным магнитно-резонансной и компьютерной томографии. Международный медицинский журнал, 2001;6:542-545 (Соавт. Н.Н.Спирин, Н.П.Шилкина)

30. Роль магнитно-резонансного томографического исследования в диагностике поражений головного мозга при системных васкулитах. Южно-Российский мед., 2002;1:28-32 (Соавт. Н.Ы.Спирин).

31. Недостаточность венозного мозгового кровообращения у больных с системной красной волчанкой и системной склеродермией. IX Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», Москва, 2002; с. 433 (Соавт. Н.Н.Спирин и др.).

32. Вертеброгенный хронический болевой синдром при системной красной волчанке. IX Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», Москва, 2002; с.519 (Соавт. Н.П.Шилкина).

33. Пульс-терапия солю-медролом цереброваскулитов при ревматических заболеваниях. IX Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», Москва, 2002; с. 519 (Соавт. Н.П.Шилкипа).

34. Антифосфолипидный синдром и рассеянный склероз: дифференциально-диагностические аспекты. Журнал неврологии и психиатрии им.С.С.Корсакова. Спец. Выпуск «Рассеянный склероз», 2002;1:42-45 (Соавт. Н.Н.Спирин, И.О.Степанов).

35. Цереброваскулярная патология у больных ревматическими заболеваниями. Южно-Российский медицинский журнал, 2002;6:10-13.

36. Целебрекс в лечении вергеброгенного болевого синдрома при системной красной волчанке. Научно-практическая ревматология, 2002;3:36-39 (Соавт. Н.П.Шилкина).

37. Цереброваскулиты как основа развития инсультов при системной красной волчанке. Научно-практическая ревматология, 2002;4:138 (Соавт. Н.П.Шилкина).

38. Неврологические аспекты системных ревматических заболеваний (СЗ). Научно-практическая ревматология, 2002;4:126 (Соавт. Н.Н.Спирин и др.).

39. Состояние мозгового кровотока у больных системной красной волчанкой по данным допплерографии и магнитно-резонансной ангиографии. Научно-практич. ревматология, 2002;4:118 (Соавт. Н.Н.Спирин и др.).

40. Острые нарушения мозгового кровообращения при системной красной волчанке. Инсульт. 2002;7:37-42.

41. Неврологические аспекты антифосфолипидного синдрома. Консилиум. Сибирский медико-фармац. журнал. 2002;2 (26):64-66 (Соавт. Н.Н. Спирин, И.О.Степанов).

42. Церебральные васкулиты (васкулопатии) у лиц с высоким уровнем антикардио-липиновых антител. Вторая Российская конференция Нейроиммунопатология. Тезисы докладов. Москва, 2002; с.61 (Соавт. Н.Н.Спирин).

43. Содержание интерлейкина-1р, интерлейкина-2 и фактора некроза опухоли-а мононуклеарными клетками периферической крови у больных системными васкулитами в стадию обострения. Одиннадцатая Всероссийская конференция «Нейроиммунология», С-Петербург, 2002; с. 217-218 (Соавт. САМирова, Е.И.Вербицкая).

44. Клинико-иммунологические особенности больных системной красной волчанкой и рассеянным склерозом в стадии ремиссии. Одиннадцатая Всероссийская конференция «Нейроиммунология», С-Петербург, 2002; с. 219-220 (Соавт. Н.Н.Спирин и др.).

45. Поражения центральной нервной системы при ревматических заболеваниях Сб. науч. трудов. Волгоград, 2002; 142-143 (Соавторы Н.И.Шилкина).

46. «Зеркальные феномены» у больных системной красной волчанкой и системной склеродермией. Вторая всероссийская научная конференция «Актуальные вопросы функциональной межполушарной асимметрии». Москва 2003; 64-65 (Соавторы Е.И. Вербицкая).

47. Состояние иммунной системы у больных ревматическими заболеваниями с це-реброваскулярной патологией. Нейроиммунология 2003; 2:116-117 (Соавт. Н.Н.Спирин и

др.)-

48. Особенности нейрореабилитации цереброваскулярных нарушений при системной красной волчанке. Москва. Журн. Паллиативная медицина и реабилитация 2003 ;2:112 (Соавт. Н.Н.Спирин и др.).

49. Функциональная асимметрия и состояние структур головного мозга по данным магнитно-резонансной томографии у больных системной. Научно-практическая ревматология, 2003;2:22 (Соавт. Е.И.Вербицкая и др.).

50. Состояние сосудов глазного дна у молодых больных системной красной волчанкой. Научно-практическая ревматология, 2003;2:69 (Соавт. Г.А.Максимов и др.).

51. Неврологические аспекты системных ревматических заболеваний. Научно-практическая ревматология, 2003 ;2:118 (Соавт. Н.Н.Спирин и др.).

52. Значение нейровизуализации в диагностике цереброваскулярных нарушений у молодых больных системной красной волчанкой. Научно-практическая ревматология, 2003;2:83 (Соавт. Н.Н.Спирин и др.).

53. Экстрацеребральный кровоток у пациентов системной красной волчанкой на фоне активного иммунного процесса. X Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», Москва, 2003; с.259 (Соавт. Н.Н.Спирин и др.).

54. Интракраниальный кровоток у пациентов системной красной волчанкой на фоне активности основного процесса. X Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», Москва, 2003; с. 229 (Соавт. Н.Н.Спирин и др.)

55. Магнитно-резонансная томография головного мозга у пациентов системной красной волчанкой на фоне пульс-терапи солю-медролом. X Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», Москва, 2003; с. 310 (Соавт. Н.Н.Спирин и др.).

56. Комплексная диагностика церсброваскулярной патологии при узелковом полиартериите. Южно-Российский медицинский журнал, 2003;5-6:72-75.

57. Особенности личности больных с системными ревматическими заболеваниями. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова, 2003;12:47-48 (Соавт. Н.Н.Спирин, А.А.Рукавишников).

58. Использование венопланта для лечения дисциркуляторной энцефалопатии у больных системной красной волчанкой. Инсульт. 2003; вып. 9, с. 221 (Соавт. Н.П Шилкина и др.).

59. Клинический аспект сочетанного применения магнитно-резонансной томографии головного мозга и магнитно-резонасной ангиографии церебральных артерий у больных системной красной волчанкой. Материалы Всероссийской научно-практ. конференции. С-Петербурга. 2003; с. 14 (Соавторы Н.Н.Спирин и др.).

60. Сосудистые поражения головного мозга у больных системной красной волчанкой. Материалы Всероссийской научно-практ. конференции. 2003; с. 15 (Соавт. Н.Н.Спирин и др.).

61. Церебральная гемодинамика у больных системными ревматическими заболеваниями с различными индивидуальными профилями функциональной асимметрии. Материалы III Северо-западной конференции по ревматологии. Псков, 2003; с. 13 (Соавт. Е.И.Вербицкая, М.В.Бакучева).

62. Клинико-иммунологические взаимосвязи при некоторых системных ревматических заболеваниях. Журнал «Нейроиммунология», 2003;1(4):37-41.

63. Церебральная сосудистая патология при системной склеродермии. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова, 2004;4:19-23.

64. Иммунологическое исследование ликвора у больных ревматическими заболеваниями. Журнал «Нейроиммунология», 2004;2 (2):83 (Соавторы Н.Н.Спирин, Н.А.Тотолян).

65. «Иммунопатология поражений нервной системы при ревматических заболеваниях». Науч. изд., Ярославль, 2004, 62 с. (Соавт. Н.П.Шилкина, ВАРоманов, И.В.Дряженкова)

66. «Неврологические аспекты антифосфолипидного синдрома». Методические рекомендаций, утвержденные Ученым Советом по неврологии Министерства Здравоохранения РФ. Ярославль, 2004,34 с. (Соавт. Н.Н.Спирин, И.О.Степанов, ААБаранов)

67. «Острые нарушения мозгового кровообращения в молодом возрасте: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение». Методические рекомендаций, утвержденные Ученым Советом по неврологии Министерства Здравоохранения РФ. Ярославль, 2004, 45 с. (Соавт. Н.Н.Спирин).

Выражаю глубокую признательность за огромную помощь в проведении исследований и оформлении диссертации

1. Ректору ЯГМА академику РАМН профессору Ю.В.Новикову;

2. Главному врачу МУЗ КБ № 8 заслуженному врачу РФ Ю.Н.Тихонову;

3. Начмеду МУЗ КБ № 8 к.м.н. МАЛилеевой;

4. Сотрудникам МУЗ КБ № 8 г. Ярославля;

5. Главному врачу Кардиологического диспансера Республики Коми А.В.Кузнецову;

6. Заведующей ревматологическим отделением Кардиологического диспансера Республики Коми Л.В.Илюшиной;

7. Сотрудникам Кардиологического диспансера Республики Коми;

8. Заведующему иммунологической лаборатории МСЧ НЯНПЗ д.м.н. профессору А.А.Баранову;

9. Администрации, сотрудникам иммунологической лаборатории и терапевтических отделений МСЧ НЯНПЗ;

10.11рофессору А.А.Тоголян и сотрудникам лаборатории клинической иммунологии Государственного Медицинского Университета им. акад. И.П.Павлова (С-Петербург);

10. Д.м.н. профессору А.С.Полтыреву;

11. Д.м.н. профессору В.А.Романову;

12. Сотрудникам медицинского центра «Надежда»;

13. Сотрудникам кафедры пропедевтики внутренних болезней во главе с д.м.н. профессором Н. П. Шилкшюй;

14. Сотрудникам кафедры неврологии во главе с д.м.н. профессором Н.Н.Спириным.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ аКЛ - антитела к кардиолипинам БШ - болезнь Шегрена В А - волчаночный антикоагулянт ГВ - геморрагический васкулит ДМ - дерматомиозит

МРА - магнитно-резонансная ангиография МРТ - магнитно-резонансная томография НАА - неспецифический аортоартериит ОТ - облитерируюший тромбангиит СКВ - системная красная волчанка ССД - системная склеродермия РЗ - ревматические заболевания

УЗТКДГ - ультразвуковая транскраниальная допплерография УП - узелковый полиартериит УЭ - узловатая эригема

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

2 0 0 4 0

РНБ Русский фонд

2005-4 15745

Издательство:

Международный университет бизнеса и новых технологий /институт/. Лицензия № ОООЗЗб от 31.01.03 г. Минобразования РФ от 01.04.03 г. Подписано в печать 8.10.2004 г.

Формат А5. Уч.-изд.л. - 2,11. Тираж 100 экз. Оригинал-макет, печать - Редакциоюго-издательский центр МУБиНТ. г. Ярославль, ул. Советская, 80.

В настоящее время в различных странах мира сформировался неэпидемический тип патологии, при котором хронические неинфекционные заболевания играют определяющую роль в структуре причин смертности населения, причем на первый план выходят болезни системы кровообращения. Широкое распространение сосудистых заболеваний мозга, обусловливающих высокий процент инвалидности и смертности, нередкое возникновение инсульта в сравнительно молодом возрасте, определяет огромную значимость доинсультной диагностики хронических расстройств церебрального кровообращения.

В нашей стране, как и в большинстве стран мира, проблема расстройств церебрального кровообращения, основу которых составляют сосудистые поражения нервной системы, продолжает оставаться одной из самых важных в современной медицине (34, 59). В России сохраняется высокая частота сосудистых заболеваний головного мозга, отмечается «омоложение» инсульта (56, 61, 87, 110).

В большинстве случаев сосудистое поражение головного мозга является мультифакториальным - обусловленным сочетанием нескольких факторов риска, в том числе и генетических (36, 185, 206, 220). Одним из важных факторов риска нарушений мозгового кровообращения в молодом возрасте являются ревматические заболевания (91, 96).

При ишемическом инсульте установлены универсальные закономерности реагирования головного мозга на ишемию, показаны особенности течения церебральной патологии, отмечена возможность обратимости ише-мического поражения. В работах последних лет отражено фоновое состояние метаболизма головного мозга, индивидуальная устойчивость к гипоксии, показана взаимосвязь с нейроиммунноэндокринной системой, вклад специфических и неспецифических звеньев иммунной системы в реализацию нарушений микроциркуляции и аутоиммунного повреждения мозга

60, 187, 256, 339). Выявлено значение иммунобиохимических нарушений в виде дисбаланса про- и противовоспалительных цитокинов при церебральной ишемии, имеются сведения об изменении проницаемости ГЭБ при развитии ишемического повреждения головного мозга (40, 136, 186, 200). Показано наличие генерализованной аутоиммунизации к структурным компонентам нервной ткани и нарушения апоптоза иммуноцитов у пациентов с хронической ишемической болезнью мозга (11).

Развитие цереброваскулярных нарушений обусловлено различными патогенетическими факторами: морфологическими изменениями и функциональным состоянием сосудистого русла, артериальной гипертензией, нарушениями сердечной деятельности, изменениями гемокоагуляционных и реологических свойств крови, аутоиммунными нарушениями и др. Для большинства нозологических форм ревматических заболеваний свойственна системность поражения с вовлечением в патологический процесс различных органов и систем организма (141), причем нервная система вовлекается в патологический процесс у большей части больных (149, 151). Системные ревматические заболевания, такие как системная красная волчанка, болезнь Такаясу, узелковый полиартериит играют важное значение в развитии сосудистых заболеваний головного мозга преимущественно у лиц молодого возраста, делая актуальным изучение вопроса о механизмах формирования как острых, так и хронических нарушений мозгового кровообращения. Ревматические заболевания сопровождаются васкулитами и/или васкулопатиями церебральных сосудов, изменениями в сердечно-сосудистой и гемореологи-ческой системах (16, 73, 100, 223).

Однако до сих пор несмотря на практическую и теоретическую актуальность проблемы, в литературе недостаточно работ, посвященных неврологическим расстройствам, частоте и особенностям поражения церебральных сосудов и структур головного мозга на разных этапах хронической церебральной ишемии при РЗ, мало изучен патогенез острых нарушений мозгового кровообращения при заболеваниях данного генеза. Все это диктует необходимость более углубленного изучения цереброваскулярных и других неврологических нарушений при различных нозологических формах РЗ, в связи с чем и предпринято настоящее исследование.

Цель научного исследования: изучение клиники и некоторых патогенетических механизмов цереброваскулярных расстройств у больных с различными ревматическими заболеваниями, выделение дифференциально-диагностических особенностей отдельных нозологических форм и определение тактики ведения пациентов. Задачи научного исследования

1. Изучить клинические особенности цереброваскулярной патологии в динамике развития иммунопатологического процесса у больных ревматическими заболеваниями (системной красной волчанкой, системной склеродермией и некоторыми формами системных васкулитов).

2. Изучить структурные особенности поражения головного мозга при исследуемых ревматических заболеваниях.

3. Оценить состояние церебральных сосудов различного калибра при системной красной волчанке, системной склеродермии и системных васкулитах.

4. Исследовать иммунологические показатели крови и ликвора для уточнения основных иммунологических механизмов развития цереброваскулярной патологии.

5. Исследовать гемодинамические и гемостазиологические параметры и их роль в формировании основных цереброваскулярных синдромов и состоянии мозгового кровотока.

6. Определить клинико-инструментальные особенности цереброваскулярных нарушений при различных ревматических заболеваниях и оценить удельный вес отдельных различительных дифференциально-диагностических признаков. и

7. Оценить влияние интенсивной терапии (пульс-терапии) ревматических заболеваний на состояние церебральных сосудов.

8. Выделить основные патогенетические механизмы поражения сосудов при различных формах ревматических заболеваний.

9. Предложить диагностический и лечебный алгоритмы при цереброва-скулярной патологии у больных ревматическими заболеваниями.

Научная новизна

Описана неврологическая синдромология при цереброваскулярных нарушениях на фоне системных РЗ и впервые показана её динамика в процессе длительного катамнестического наблюдения. Выявлена высокая частота острых (ПНМК, инсульты) и хронических нарушений мозгового кровообращения в исследуемой группе и определена их частота при различных нозологических формах ревматических заболеваний. Впервые прослежена динамика цереброваскулярных нарушений, выделены два критических периода для развития острых нарушений мозгового кровообращения (2-5 года и после 10 лет от клинической манифестации ревматического заболевания). Показано, что первый период ассоциируется преимущественно с аутоиммунным воспалением, а второй - с тяжестью соматической патологии, ге-мостазиологическими нарушениями и нарастающим атерогенезом. Представлены клинические особенности инсультов при исследованных РЗ, показано увеличение их частоты с нарастанием активности процесса при СВ.

Выявлена динамика структурных изменений головного мозга по мере прогрессирования цереброваскулярных расстройств, выделены особенности магнитно-резонансно-томографической картины при различных ревматических заболеваниях, установлены различия патогенетических механизмов, приводящих к формированию перивентрикулярных, подкорковых и кортикальных очагов.

Впервые описана динамика магнитно-резонансно-ангиографических изменений при РЗ, показана их связь с активностью иммунного процесса.

Впервые по данным МРА показано восстановление интенсивности МРА-сигнала и нормализация диаметров лоцируемых церебральных артерий на фоне иммуносупрессивной пульс-терапии.

Впервые проведено иммуннологическое исследование ликвора у больных системными ревматическими заболеваниями, показано повышение иммуноглобулинов, их легких цепей и альбуминов на самых ранних этапах развития цереброваскулярной патологии, а также корреляция выявленных нарушений с клинико-лабораторными синдромами и очаговым поражением мозга.

Впервые показана возможность очагового поражения головного мозга при таких нозологических формах как узловатая эритема и дерматомиозит, что расширяет наши представления о клинико-инструментальной характеристике этих форм и свидетельствует о генерализации аутоиммунного процесса.

Выделены основные механизмы цереброваскулярных расстройств при различных формах ревматических заболеваний и показана их эволюция в динамике иммунопатологического процесса. Отмечена доминирующая роль иммунных механизмов в дебюте заболевания с повышением на последующих этапах удельного веса гемостазиологических и атеротромботических механизмов.

Практическая значимость

Оценено значение комплекса неинвазивных методов исследования церебральных сосудов (магнитно-резонансная ангиография, ультразвуковая допплерография, дуплексное сканирование, офтальмоскопия), методов оценки системы гемостаза (фибриноген, ПТИ, АЧТВ, РФМК, спонтанный фибринолиз, тромбиновое время), а также иммунологических методов (а-н-ДНК, аКЛ, РФ, ВА и др.) в диагностике сосудистых поражений головного мозга при РЗ, позволяющего уточнить их патогенез, индивидуализировать терапию и повысить её эффективность.

Выделены клинические и лабораторно-инструментальные признаки, с большой долей вероятности свидетельствующие об аутоиммунном повреждении церебральных сосудов (цереброваскулит). Выделение дифференциально-диагностических клинико-лабораторно-инструментальных признаков различных форм позволяет повысить точность диагностики и выбрать патогенетически обоснованную терапию. Впервые показано позитивное влияние интенсивной иммуносупрессивной терапии на состояние церебральных сосудов. Предложенные алгоритмы диагностики и тактики ведения рекомендуется использовать в клинической ревматологической и неврологической практике для повышения качества диагностики и лечения. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Больные ревматическими заболеваниями имеют высокую частоту острых и хронических форм нарушений мозгового кровообращения.

2. Частота возникновения острых нарушений мозгового кровообращения максимальна в сроки от 2 до 5 лет от клинической манифестации заболевания, что, по-видимому, связано с аутоиммунным воспалением, и более чем через 10 лет, что связано с тяжестью висцеральной патологии, гиперкоагуляционным и липидными нарушениями.

3. В группе РЗ в динамике развития патологического процесса отмечено увеличение числа кортикальных и субкортикальных очагов и различный генез очаговых изменений головного мозга. При системной красной волчанке и системной склеродермии количество очагов любой локализации в веществе головного мозга с течением времени нарастает. При первичных васкулитах перивентрикулярные очаги чаще всего выявлялись в первый год заболевания, число кортикальных очагов увеличивалось в первые пять лет заболевания, а количество подкорковых очагов прогрессивно увеличивалось в динамике развития заболевания.

4. У больных РЗ, несмотря на проводимую базисную иммуносупрессив-ную терапию, отмечается нарастание числа вовлеченных в патологический процесс церебральных сосудов, что сопровождается нарастанием структурных повреждений головного мозга.

5. Пульс-терапия при церебральных васкулитах приводит к восстановлению МРА-сигнала в лоцируемых артериях головного мозга и нормализации их диаметров.

6. Основными патогенетическими механизмами развития цереброваску-лярных нарушений при РЗ являются иммунологические, гемодинами-ческие и гемостазиологические, часто сочетающиеся друг с другом. При различных нозологических формах и при различной давности процесса доминируют те или другие из них.

ВЫВОДЫ:

1. Ревматические заболевания осложняются острыми и хроническими цереброваскулярными нарушениями: НПНМК (10,9%), ДЭ I ст. (29,6%), ДЭ II ст. (56,5%), ДЭ III ст. (3,0%), ПНМК (12,2%) и инсультами (30,1%>). ПНМК и инсульты встречаются при отдельных нозологических формах со следующей частотой: НАА (55% и 50%), УП (19,6% и 26,9%), СВн (14,3% и 50%), ОТ (13,3%-26,7%), СКВ (5,1% и 25,5%), ГВ (7,4% - 22,2%) и ССД (10% - 20%).

2. Инсульты при РЗ клинически чаще протекают по типу малого инсульта. Частота развития ПНМК и ОНМК на разных стадиях развития ревматического заболевания отлична. В первый год заболевания она составляет 10,2% и 20,5%, в течение следующих 2-5 лет - 14,6% и 37,8%о, в сроки 6-10 лет от дебюта - 9,4% и 28,1%), более чем через 10 лет - 18,4%) и 38,2%. Первый пик увеличения частоты ОНМК ассоциировался преимущественно с активным аутоиммунным воспалением (цереброваскулит), а второй - с тяжестью висцеральной патологии, нарушениями гемостаза и нарастающим атерогенезом.

3. Частота острых нарушений мозгового кровообращения (ПНМК и инсульты) при СКВ и ССД не зависит от активности основного процесса. При СВ частота ОНМК нарастает параллельно увеличению активности.

4. Другие неврологические проявления РЗ включают: головные боли (77,5%>), вестибулярно-атактический (64,3%), астенический (69,3%), диссомнический (52,6%) синдромы, снижение памяти (39,5%), вегетативные расстройства (79,8%). Снижение памяти нарастает постепенно. Частота остальных неврологических проявлений с течением времени не меняется, однако их выраженность нарастает.

5. Прогрессирование цереброваскулярных расстройств сопровождается по данным МРТ нарастающими структурными изменениями головного мозга: наружной и внутренней гидроцефалией, очаговыми изменениями в коре и субкортикальном веществе. При вторичных васкулитах на фоне СКВ и ССД число очагов любой локализации в головном мозге с течением времени нарастает. При первичных васкулитах динамика очаговых изменений в головном мозге зависит от их локализации: перивентрикулярные очаги чаще всего выявляются в первый год заболевания, причем их число уменьшается после имму-носупрессивной терапии; число корковых очагов увеличивается в первые пять лет заболевания; количество подкорковых очагов прогрессивно увеличивается.

6. При РЗ генез очаговых изменений головного мозга различен: корковые и подкорковые очаги чаще ассоциировались с гемодинамиче-скими и гиперкоагуляционными нарушениями; перивентрикулярные очаги - с аутоиммунным воспалением и наличием гипоксического состояния на уровне микроциркуляторного русла.

7. Прогрессирование цереброваскулярной патологии сопровождается увеличением числа вовлеченных в патологический процесс церебральных сосудов и ухудшением в них кровотока. Это коррелирует с нарастанием структурных изменений головного мозга (по данным МРТ) несмотря на иммуносупрессивную терапию.

8. На фоне проводимой интенсивной иммуносупрессивной терапии по данным МРА при СКВ наблюдается восстановление интенсивности МРА-сигнала в церебральных сосудах и нормализация их диаметров, что подтверждает обоснованность пульс-терапии в качестве метода патогенетического лечения сосудистых поражений головного мозга, возникающих на фоне текущего церебрального васкулита.

9. Патогенетические механизмы развития цереброваскулярных нарушений при ревматических заболеваниях являются мультифактори-альными и включают гемодинамические, гемостазиологические и иммунологические факторы: при СКВ преимущественное значение имеют иммунные и гемостазиологические нарушения, при ССД -иммунные, гемостазиологические и дислипидемические, при СВ -иммунные и гемодинамические расстройства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пациентов ревматическими заболеваниями и сосудистыми поражениями головного мозга для выявления основных патогенетических механизмов последних целесообразно использовать методы, оценивающие состояние церебрального кровотока (MPА, УЗТКДГ, дуплексное сканирование, офтальмоскопию), группу методов оценки системы гемостаза (фибриноген, ПТИ, АЧТВ, спонтанный фибрино-лиз, тромбиновое время), иммунологические методы (а-н-ДНК, aKJI, РФ, ВА и др.), а также параметры общей гемодинамики и липидного спектра.

2. Выявленное снижение интенсивности МРА-сигнала на фоне повышения активности ревматического процесса с большой долей вероятности свидетельствует о наличии цереброваскулита, а на фоне ге-модинамических и дислипидемических нарушений - о формировании васкулопатии.

3. Появление или усугубление у пациентов РЗ цереброваскулярной патологии на фоне повышения СРБ, СОЭ, аКЛ, а-н-ДНК и выявление на МРТ «свежего» очагового поражения преимущественно перивен-трикулярной локализации диктует необходимость коррекции базисной иммуносупрессивной терапии.

4. Дезагрегационная терапия в первую очаредь показана пациентам РЗ с развитием острых форм цереброваскулярной патологии или при усугублении хронических НМК на фоне гиперкоагуляционных сдвигов.

5. Для улучшения мозговой перфузии у больных РЗ с нарушениями центральной гемодинамики (повышения артериального давления, снижение фракции выброса) и дислипидемией показана коррекция сердечно-сосудистых расстройств, назначение гиполипидемических средств, а при сочетании их с наличием ВА и/или повышением аКЛ - назначение дезагрегантов и/или коррекция базисной иммуносу-прессивной терапии.

6. Рекомендуется использовать выявленные клинико-инструментальные особенности цереброваскулярной патологии отдельных форм РЗ с целью дифференциальной диагностики и индивидуализации терапии.