Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Поражение нервной системы при некоторых ревматических заболеваниях (клиника, иммунология, нейрофизиология и терапия)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

ТАШКЕНТСКИЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

На правах рукописи УДК 616.8:616-002.77

АСЛАНОВА САОДАТ НАБИЕВНА^^^^^ 0Д

/ 40 КТ 1333

ПОРАЖЕНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ НЕКОТОРЫХ РЕВМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ (КЛИНИКА, ИММУНОЛОГИЯ, НЕЙРОФИЗИОЛОГИЯ И ТЕРАПИЯ)

14.00.13 - Нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Ташкент - 1999

Работа выполнена во Втором Ташкентском Государственном медицинском институте.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук

Б.Г.ГАФУРОВ

Г.К.САДЫКОВА М.Ю.АЛИАХУНОВА

Ведущая организация: Первый Ташкентский Государственный медицинский институт

Защита состоится «АГ» 1999 г. в'час, на заседании

Специализированного совета К.087.49.02 Ташкентского института усовершенствования врачей (700007, г. Ташкент, ул. Паркентская, 51).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ташкентского института усовершенствования врачей.

Автореферат разослан " " и^МХ

1999 г.

Ученый секретарь Специализированного совета, кандидат медицинских наук

.3. ЕШИМБЕТОВА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Ревматические болезни (РБ) широко распространены, являются одной из основных причин высокой нетрудоспособности и рано наступающей инвалидности и наносят большой материальный ущерб больному, его семье и обществу (Рахимджанов А.Р., 1983; Мякоткин В.А., 1992,1995; Кучер В.И., 1994; Насонова и соавт., 1994, 1997; Сигидин Я.А. и соавт., 1994; \УШагп5 И-Б., 1994; Агабабова и соавт., 1995; СагтоИпвка Н, Ио\Уогу1а 1.Д997; Эи^аштс И. е( а1., 1997; Хохлов и соавт., 1998).

По данным Беневоленской Л.И. (1989) больные РБ составляют 12-25% от лиц, обращающихся за помощью в медицинские учреждения. Более чем в 30% случаев временная нетрудоспособность и в 10% - общая инвалидность обусловлены РБ (ВОЗ, 1979); 16-23% людей старше 15 лет в различных странах мира страдают теми или иными ревматическими заболеваниями (Насонова В.А., Астапенко М.Г., 1989). По данным 1993 г. в России 75 тыс. ревматологических больных, т.е. на 10 ООО жителей приходится 5,1 чел. (Фоломеева О.М. и соавт., 1995). В Узбекистане хронические ревматические болезни сердца в 1992 г. составил 72,4 чел. на 10 000 населения, а в 1993 г. -75,5; ревматизм в активной фазе - 24,9 и 25 чел., а ревматоидный артрит (РА) и анкилозиругощий спондилит (АС) - 49,9 и 48,8 чел., соответственно.

При ревматизме, наряду с внутренними органами и суставами, поражается нервная система (головной и спинной мозг, его оболочки, периферическая и вегетативная нервные системы), мезо- и эктодермальные структуры (Михеев В.В., 1982; Рахимджанов А.Р., 1983; Бекмуратова А.Л., 1986; Самибаев М.Х. и соавт., 1991; Маджидов Н.М., Асланова С.Н., 1993; Шмы-рев В.И. и соавт. 1997). Клиническое проявление нейроревматизма(НР) зависит от преимущественной локализации патологического процесса. Разнообразные клинические формы нейроревматизма, его эволюция в латентные, малосимптомные, вялотекущие формы делает особенно необходимым изучение клиники, патогенеза нейроревматизма и разработку новых эффективных методов диагностики и лечения.

При ревматизме перестраивается деятельность внутренних органов, что связано с нарушением вегетативной регуляции. Чаще наблюдаются синдромы поражения вегетативной нервной системы и функций высшей нервной

деятельности.

В литературе, наряду с данными о поражении органов движения и внутренних органов (Алиахунова М.Ю., 1990; Давтян В.Г., 1992; Иванова М.М. и соавт., 1994; Габдулина Г.Х., 1997; Сатыбалдиев А.М. и соавт., 1997), описано участие нервной системы в развитии РА и АС (Беккер Г.М.,1980; Манелис З.С. и соавт., 1984; Новикова Е.Я., 1988,1993; Amett F.S., 1989; Khan М.А. et al. 1990). Авторы утверждают, что нервная система при РА диффузно вовлекается в патологический процесс. М.Г.Астапенко (1958), И.Ф.Бакута (1964), Э.Д.Иванова (1967), З.С.Манелис и соавт. (1984), Е.Я.Новикова (1988,1993) указывают на частое поражение периферической и ВНС и развитие астенического синдрома, пирамидной недостаточности при РА. Нередко АС начинается с корешково-болевого синдрома. О поражении нервной системы при АС в литературе имеются скудные данные. Несмотря на распространенность РА и АС в Узбекистане, патология нервной системы при этих заболеваниях почти не изучена. Как правило, отсутствуют данные об изменении нервной системы у больных РА, АС в зависимости от степени активности, рентгенологической стадии, длительности заболевания, степени функциональной недостаточности суставов (ФНС) и позвоночника, серо-принадлежности.

Имеются данные о нарушении всех звеньев иммунной системы при ревматизме, РА и АС (Гариб Ф.Ю., Ахмедова Н.А., 1983; Борисова А.М., 1986; Гусейнов Н.И., 1991; Лмарева Т.Д. и соавт.,1992; Самсонов М.Ю. и соавт. 1993; Ширинский B.C. и соавт. 1993; Кцоева С.А., 1995; Westedt М.Н., 1987; Popova D. et al., 1997).

В крови больных ревматизмом определены антитела, реагирующие с сердечной тканью (Борисова А.М., 1986; Чоудхури М.Ю., 1986); сообщается о выявлении мозговых антител (Зинченко А.П. и соавт., 1983; Бекмуратова АЛ., 1986). Кроме того, ревматизм, РА и АС имеют генетическую предрасположенность, при которой изменяется частота встречаемости антигенов гис-тосовместимости (Shichikawa К. et al., 1985; Bergealdi L. et al., 1991; Беневоленская B.A. и соавт., 1994; Насонова В.А. и соавт. 1994; Нерсистян В.М. и соавт. 1994; Мякоткин В.А., 1995,1997; Туляганова Д.Х., 1995; Габдулина Г.Х., 1997; Шалимова Б.Ш. и соавт., 1997; Саркисян Е.А. и соавт. 1997).

В последние десятилетия значительно изменилось течение ревматических заболеваний нервной системы (Рахимджанов А.Р., 1983; Зинченко А.П. и соавт., 1983; Асланова С.Н., 1996): оно приобрело вялое, малосимп-томное, непрерывно рецидивирующее течение. Ранней и своевременной

диагностике таких форм уделено мало внимания. Кроме того, недостаточно изучены вопросы патологии ВНС, функциональных изменений, нарушения высшей корковой деятельности при ревматизме, РА и АС (особенно доин-сультные формы - дисциркуляторные энцефалопатии при ревматизме).

При РА и АС патологические изменеиия в суставах и позвоночнике влияют на сегментарный аппарат спинного мозга, его корешки и периферические нервы, а также на надсегментарные структуры нервной системы (ЦНС).

Иммунологические, иммуногенетические и нейрофизиологические сдвиги вследствие этих заболеваний недостаточно изучены, что затрудняет разработку критериев ранней диагностики поражения нервной системы и методов их комплексной терапии.

Цель исследования.

Изучение клинических особе1шостей поражети нервной системы при некоторых ревматических заболеваниях (НР, РА и АС), роли клинико-им-мунологических, нейрофизиологических изменений при их рашгей диагностике, разработка методов дифференцированного лечения и профилактики.

Задачи исследования

1. Изучить клинические особенности современного течения нейрорев-матизма, определить синдромы поражения нервной системы при ревматизме, ревматоидном артрите и анкилозирующем спондилите.

2. Изучить антигенспецдфическое звено иммунитета: содержание клеточного (Т-, В-лимфоциты, Т-хелперы, Т-супрессоры, циркулирующие иммунные комплексы - ЦИК) и гуморального (иммуноглобулины А, М, в) иммунитета при НР, РА и АС.

3. Определить количество лимфоцитов, сенсибилизированных к антигенам мозга (АСЛм), мозговым оболочкам (АСЛо) и сердечным мышцам (АСЛс).

4. Определить частоту распределения НЬА-антигенов при НР, РА с поражением нервной системы в узбекской популяции, проанализировать показатели генеалогического исследования.

5. Установить клинико-нейрофизиологические особенности НР, РА и АС (с помощью ЭЭГ, ЭхоЭС, РЭГ, РВГ и ПФИ).

6. Разработать комплексные методы лечения НР, РА и АС с учетом поражения нервной системы, включающие иммунокорректоры (тимоген, пентоксифиллин), и меры профилактики.

Научная новизна

1. Выявлены особенности клиники и течения современного нейрорев-матизма, характеризующиеся выраженной общесоматической, общемозговой и локальной симптоматикой с переходом одной клинической формы в другую или их сочетание. На основе изучения патологии высшей корковой деятельности и ВНС впервые установлено наличие дисдиркуляторной энцефалопатии при ревматизме, возникающей при выраженной патологии сердца с нарушением ритма и кровообращения).

2. Установлено, что при РА имеют место различные варианты веге-тосенсорной полинейропатии, иногда с миелитическим и энцефалитнческим компонентами; астенический и вегетативный синдромы, степень выраженности которых зависит от тяжести и длительности заболевания.

3. При АС определяются радикулопатии, миелопатии и синдром верте-бробазилярной недостаточности, зависящие от степени поражения суставов позвоночника.

4. Впервые установлены зависимость характерных изменений клеточного иммунитета от клинической формы НР, РА и АС, активности ревматического процесса и варианта течения и особенности распределения НЬА-антигенов в узбекской популяции при НР и РА.

5. Установлены характерные изменения биоэлектрической активности головного мозга в зависимости от формы НР, активности воспалительного процесса при РА и АС, состояния церебральной и периферической гемодинамики, ликворной гипертензии и высших корковых функций.

6. Разработана поэтапная комплексная терапия НР, РА и АС с поражением нервной системы, включающая иммуномодулятор - тимоген. Клинико-иммунологически обоснована эффективность применения пентоксифиллина как препарата, улучшающего церебральную и периферическую микроциркуляцию и иммуногенез.

Практическая ценность работы

1. Описана клиника патологии нервной системы при ревматизме, тяжесть которой чаще зависит от кардиальной патологии и нарушения кровообращения. Выявленные при РА и АС различные неврологические проявления диктуют необходимость всестороннего обследования больных РБ в каждом отдельном случае .

2. Показатели клеточного и гуморального иммунитета, особенно при малосимлтомных, стертых формах НР, РА и АС с поражением нервной

системы помогут в ранней диагностике и оценке эффективности проводимой терапии.

3. Антигены HLA-A10, В7, В8, В27, В40, ассоциированные с ревматизмом, повышают риск возникновения нейроревматизма, особенно у больных, родители которых больны. Наличие HLA-A28, В14, В18, В22, В27 свидетельствует о предрасположенности к РА. При HP и РА с поражением нервной системы эти антигены следует рассматривать как факторы риска. Определение их, особенно в семьях больных, позволяет определить круг лиц, подлежащих диспансерному наблюдению и первичной профилактике.

4. Выявленные нейрофизиологические изменения (БА коры головного мозга, церебральной и периферической гемодинамики, наличие гипертензи-онного синдрома, нарушение высших корковых функций - памяти, внимания, скорости реакции) могут быть использованы для ранней диагностики HP и неврологических синдромов, чаще на доклиническом этапе при РА и АС.

5. Рекомендованная комплексная терапия при нейроревматизме, РА и АС, в зависимости от неврологических симптомов, с применением иммуно-модулятора и разработанная индивидуальная профилактика обострений ревматического процесса имеют важное значение для практического здравоохранения Республики Узбекистан.

Положения, выносимые на защиту

1. Наиболее часто встречающиеся формы нейроревматизма - ревматическая дисциркуляторная энцефалопатия (РДЭ), ревматический энцефалит с гиперкинетическим синдромом (РЭГКС), церебральный лептоменингит (ЦЛ), острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК).

2. Ревматическая дисциркуляторная энцефалопатия развивается вследствие гипоксии и нарушения метаболизма и сопровождается полиморфной мигрирующей симптоматикой, нейрофизиологическими нарушениями и изменением высших корковых функций.

3. Вегетосенсорная полинейропатия при РА определяется не только вегетативными нарушениями, но и миелитическим и энцефалитическим компонентами вследствие патологии нервной системы. Степень выраженности полинейропатии прямо коррелирует с увеличением ФНС и давностью РА.

4. Шейная, грудная, пояснично-крестцовая радикулопатии, иногда мие-лопатия и вертебробазилярная недостаточность при АС зависят от степени поражения вертебральных сочленений.

5. При НР, РА и АС выявлен глубокий иммунный дисбаланс: уменьшение содержания Т- и В-лимфоцитов, Т-хелперов, Т-супрессоров, ФАН и увеличение "нулевых" лимфоцитов, уровня ЦИК, иммуноглобулинов А, С и антигепсвязывающих лимфоцитов. Эти нарушения прямо коррелируют с тяжестью клинических форм НР, активностью ревматического процесса и выраженностью поражения нервной системы при РА и АС.

6. Особенность распределения НЬА-антигенов у лиц узбекской популяции является объективным тестом для прогнозирования предрасположенности к нейроревматизу (НЬА-А10, В7, В8, В27, В40), РА с поражением нервной системы (НЬА-А28, В14, В18, В22, В27), определения групп риска, ранней диагностики, профилактики заболевания.

7. Нарушение БА коры головного мозга, церебральной и периферической гемодинамики, высших корковых функций (память, внимание, скорость реакции), наличие внутричерепной гипертензии, выявленных при данных ревматических заболеваниях, требуют соответствующей медикаментозной коррекции еще на доклиническом этапе.

8. Препараты тимоген и пентоксифиллин не только улучшают церебральную и периферическую микроциркуляцию, но и, являясь иммуномодуля-торами, улучшают иммуногенез.

Апробация работы

Основные положения работы представлены на IV съезде терапевтов Узбекистана (Ташкент, 1995), IV итоговой научно-практической конференции "Актуальные вопросы медицины" (Ташкент, 1996), региональной научно-теоретической конференции невропатологов Ферганской долины (Андижан, 1998), научно-практической конференции "Неврологические синдромы у женщин фертильного возраста" (Ташкент, 1998). Пять докладов были включены в программу зарубежных конференций, симпозиумов и конгрессов (Сиэттл и Александрия, США, 1995; Хайфа, Израиль, 1996 и 1998; Гамбург Германия, 1996). Работа апробирована на заседанияи Республиканского общества невропатологов Узбекистана (1998), на научных семинарах I и II ТашГосМИ, ТашМПИ, НИИМР и ФТ, межкафедральной конференции кафедр неврологии, внутренних болезней, ВОП-1 и -2, детской кардиоревма-тологии и ЦНИЛ II ТашГосМИ (Ташкент, 1998), научной конференции кафедр неврологии ТашИУВ, I и И ТашГосМИ, ТашМПИ, НИИМР и ФТ (Ташкент, 1999).

Внедрение результатов исследования

Результаты работы внедрены в неврологическом, ревматологическом, терапевтическом, кардиологическом, детском кардиоревматологическом и неврологическом отделениях, отделении терапевтической реанимации П ТашГосМИ. Ош1 используются в учебном процессе на кафедре нервных болезней (курс соматоневрологии) I и II ТашГосМИ и и ТашМПИ, а также широким кругом практических врачей Республики. Публикации

По теме диссертации опубликовано 36 научных работ, в том числе - 15 журнальных статей.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 332 машинописных страницах и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Иллюстрации: 60 таблиц, 18 рисунков и 31 выписка из историй болезни наблюдаемых больных. Литературный указатель включает 536 отечественных и зарубежных источников.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Работа выполнена в 1992-1998 гг. по данным обследования 410 больных ревматическими заболеваниями в возрасте 4-70 лет, находящихся на стационарном лечении в клиниках П ТашГосМИ.

Проведено комплексное клиническое, лабораторное, иммунологическое, иммуногенетическое, нейрофизиологическое и психофизиологическое обследование. При постановке диагноза ревматизма, РА, и АС использована современная классификация (Насонова В.А., Бунчук Н.В., 1997). Прежде всего определяли активность ревматического процесса (минимальную - I степень, среднюю - II и максимальную - Ш степень), состояние сердца, его клапанного аппарата и суставов, кровообращения. Выделяли острое, подост-рое, затяжное, непрерывно рецидивирующее и латентное течение ревматизма.

Клинические формы нейроревматизма определяли по классификации А.Р.Рахимджанова (1983): сосудистая форма, ревматический энцефалит, спинальная форма, поражение периферической нервной системы и функциональные проявления заболевания, а также устанавливали дисциркуля-

торную энцефалопатию при ревматизме. Критерием тяжести церебрального ревматизма служила степень выраженности неврологического синдрома.

Ревматоидный артрит (РА) диагностировали согласно номенклатуре и рабочей классификации Института ревматологии РАМН (1980) и современной классификацией РА ( Насонова В. А., Астапенко М.Г., 1989; Агабабова Э.Р. и соавт., 1995). Определяли количество воспаленных суставов, припухлость, боли в суставах, продолжительность и выраженность утренней скованности, степень ФНС. Стадию РА устанавливали на основашш рентгенологических симптомов по критериям Штейнброккера ( 4 стадии).

Степень активности РА определяли по критериям Института ревматологии (выраженность артралгий, утренняя скованность, лейкоцитоз, лейкоцитарная формула, СОЭ, содержание в крови С-реактивного белка, уровень гаптоглобина, серопринадлежность по ревматоидному фактору - РФ в крови). Лабораторные показатели анализировали на наличие НЬА-В27-се-ропозитивным и НЬА-В27-серонегативным антигенам. Изучали особенности неврологических нарушений, уточняли признаки поражения НС, выявляли уровень поражения соматической и вегетативной нервной систем в зависимости от активности и серопринадлежности РА. В зависимости от неврологических проявлений применяли соответствующие методы лечения .

При диагностике анкалозирующего спондилита пользовались рекомендациями В.А.Насоновой и М.Г.Астапенко (1989), обращали внимание на начало заболевания в молодом и среднем возрасте, боли в спине, пояснице, грудной клетке, утреннюю скованность, отличие суставных болей от корешковых, уменьшение болей после движения, физических упражнений, явления артритов корневых и периферических суставов; использовали симптомы Тоймара, Отго, Шобера.

В зависимости от поражения позвоночника и суставов, различали три клинические формы заболевания (центральную, периферическую и ризом-иелическую). Диагноз уточняли рентгенологическим исследованием суставов и позвоночника и явлением двустороннего сакроилеита. С целью выявления патологии в периферической, центральной и вегетативной НС, неврологические проявления сопоставляли со степенью активности воспалительного процесса, формой и давностью АС. Дополнительную терапию назначали с учетом неврологических проявлений.

При иммунологических исследованиях определяли состояние клеточного и гуморального иммунитета и содержание антигенсвязывающих лимфоцитов. Количество Т-лимфоцитов, определяли методом спонтанного

розеткообразования с эритроцитами барана (Е-РОК) по .Гоп<Ы е1 а1. (1972); Т-хелперов и Т-супрессоров - по чувствительности и резистентности Т-РОК к теофиллину (ЭосЬ, 1979); В-клеток - методом Mendes еС а1. (1973); "нулевых" клеток - косвенным методом Рго1апс1, (1973); фагоцитарную активность нейтрофилов (ФАН) - методом К.АЛебедова и ИДПонякиной (1990); содержание ЦИК в сыворотке крови -методом Навкоуа е1 а1. (1978), заключающемся в преципитации комплексов 4%-ным раствором полиэтиленгликоля (ПЭГ), М.м.6000 в поляризующем буфере с последующим фотометрированием; содержание иммуноглобулинов А, М - по Мапсни й а1 (1965).

Содержание АСЛ определяли методом Ф.Ю.Гариба и соавт. (1988): взаимодействие с антигеном сенсибилизированных лимфоцитов, нагруженных на поверхность эритроцитов и склеивающихся в парные агглютинаты. Полученные иммунологические показатели сравнивались со значениями 30 здоровых лиц в возрасте 20-40 лет (контроль).

Типирование антигенов гистосовместимости провели у 321 лица узбекской популяции; 44 - больны нейроревматизмом, 32 - РА и 245 - здоровые доноры. Серологическую идентификацию НЬА-фенотипа проводили по стандартному двухступенчатому микролимфоцитотоксическому тесту, используя антисыворотки Санкт-Петербургского НИИ гематологии и переливания крови. Из 33 определенных антигенов проанализировали антигены I класса (А-, В-, С-локусы) НЬА-системы. Обследованы 183 семьи пробан-дов с целью выявления РЗ среди родственников.

Функциональное состояние ЦНС и высшей нервной деятельности, биоэлектрическую активность коры головного мозга изучали на 16-канальном электроэнцефалографе ЕЕС-163 "Медикор"; регионарное церебральное кровообращение в бассейнах каротидной и вертебробазилярной системы - на реоэнцефалографе "Реограф 4РГ-1М"; состояние желудочковой системы мозга, смещение его срединных структур, наличие внутричерепного гипертензионного синдрома определяли на эхоэнцефалоскопе. Высшие корковые функции изучали на приборе УМБ-К с интерпретацией данных на ЭВМ. По данным корректурной пробы судили о скорости реакции и внимании, кратковременной памяти на числа, динамическом и статическом треморе, сложной сенсомоторной реакции, способности больного решать простые арифметические задачи. Состояние периферического кровообращения оценивали реовазографией.

Результаты собственных исследований

Исследования показали, что ревматические заболевания чаще наблю-

дались в молодом, трудоспособном возрасте. Так, в возрасте 16-44 года было 253 (61,7%) больных. Женщины заболевали в 1,8 раза чаще, чем мужчины. Наибольшее число больных составили лица, страдающие нейроревматизмом (табл.1).

Таблица 1

Распределение больных НР, РА и АС по полу и возрасту

РЗ Кол-во Возраст, лет Всего,

муж. жен. до 10 до 20 до 30 до 40 до 50 до 60 св.60 чел./%

НР 86 140 12 60 38 40 45 26 5 226/ 55,1±3,3

РА 19 123 - 6 24 38 26 33 15 142/ 34,4+3,9

АС 39 3 - 4 19 13 3 2 1 42/ 10,2±4,6

Итого, чел. % 144 35,1 266 64,9 12 2,9 70 17,1 81 19,8 91 22,2 74 18,0 61 14,9 21 5Д 410 100

НЕЙРОРЕВМАТИЗМ (НР)

Больные нейроревматизмом были в возрасте 4-68 лет (средний - 31,9 года).

По клшшко-неврологическим признакам у них определены следующие формы: острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) на фоне ревмоваскулита сосудов головного мозга и дисциркуляторной энцефалопатии, РДЭ, ревматический энцефалит с гиперкинетическим синдромом (РЭГКС), ревматический энцефалит с гипоталамическим синдромом (РЭГТС), церебральный лептоменингит (ЦЛ), хориоэпендиматит (ХЭ), менингомиелит (ММ), вегетосенсорная полинейропатия (ВСП), астеновегетативный синдром (ABC). У большинства больных встречались РДЭ, РЭГКС, ЦЛ и ОНМК.

Клиническая картина нейроревматизма складывалась из общесоматических, общемозговых и очаговых симптомов. Общесоматическая симптоматика была очень выражена и часто выступала на первый план: боли в

сердце, суставах и мышцах, бледность кожных покровов, метеолабильность, общая слабость, быстрая утомляемость, плохой аппетит и др. Неврологические проявления при некоторых формах НР зависели от степени выраженности поражения сердечно-сосудистой системы, нарушения сердечного ритма и НК, состояния общей гемодинамики.

Активная фаза ревматизма установлена у 192 (85%), неактивная - у 34 (15%) больных. Первичный ревматизм имел место у 20 (8,8%), возвратный - у 172 (76,1%) больных. У большинства диагностированы ревматические пороки: митральный - у 103 (45,6%), аортальный - у 41 (18,1%), НК - у 124 (54,9%) больных. При пороках сердца и выраженной НК чаще наблюдались РДЭ, ОНМК, реже ЦЛ, ХЭ и еще реже - другие формы, особенно РЭГКС у детей, при котором висцеральная симтоматика была минимальной.

Неврологические проявления, особенно сосудистые, часто возникали на фоне уже имеющегося сердечно-суставного ревматизма. Следует отметить, что нейроревматизм может развиться раньше, одновременно или позже висцерального ревматизма. Так, у 42 (18,6%) больных заболевание началось с первичного поражения НС (в виде малой хореи, ЦЛ с судорожным синдромом и ГС с вегетососудистыми пароксизмами), у 30 (13,3%) - одновременно появились симптомы висцерального и церебрального ревматизма, а у 154 (68,1%) больных НР развился на фоне уже имеющегося висцерального ревматизма. Длительность ревматизма составляла 1-45 лет.

Наиболее ранний и характерный общемозговой симптом НР - головная боль (143 чел.; 63,3%) давящего, сжимающего, распирающего и пульсирующего характера. На их высоте появлялись тошнота (48 чел.; 21,2%), рвота (21 чел.; 9,3%), тяжесть в голове (55 чел.; 24,3%). Головные боли, сопровождающиеся тошнотой и рвотой, сочетающиеся с диффузной болезненностью при перкуссии черепа (52 чел.; 23%) и положительным симптомом Данциг-Кунакова (58 чел.; 25,7%), свидетельствуют о повышении внутричерепного давления.

РДЭ установлена у 50 (22,1%) больных. При I стадии РДЭ больные жаловались на головные боли, повышенную раздражительность, поверхностный сон, снижение памяти; в неврологическом статусе отмечались рас-сеянгме мигрирующие симптомы. Во П стадии субъективные жалобы (шум в голове, ушах, бессоница, неустойчивость походки) усиливались; наблюдались симптомы Маринеску-Родовича, синдромы нарушения мозжечковой и экстрапирамидной системы. Ш стадия РДЭ характеризовалась постоянным шумом и тяжестью в голове, головокружением, ухудшегагем памяти, шатко-

стью при ходьбе; выявлением симптомов Маринеску-Родовича, Бабинского и дпскоординаторных нарушений.

Таким образом, РДЭ проявляется у лиц, страдающих висцеральным и церебральным ревматизмом; клинически проявлется выраженной общесоматической и умеренной общемозговой с полиморфной рассеянной мигрирующей неврологической симптоматикой.

ОНМК на фоне ревмоваскулита сосудов головного мозга и РДЭ диагностировано у 37 (16,4%) больных в возрасте 20-68 лет (средний - 45,1 года); женщины заболевали в 3,6 раза чаще, чем мужчины. В клинической картине общесоматическая симптоматика была очень выраженной. Во всех случаях наблюдались довольно грубые изменения в сердце, прежде всего в его клапанном аппарате (пороки). Часто мозговые инсульты развивались в период обострения ревматического процесса в активной фазе (35 чел.; 94,6%). Сосудистые формы НР протекали в виде преходящих нарушений мозгового кровообращения (ПНМК), ишемических и геморрагических инсультов.

ПНМК наблюдали у 5 (3,5%) больных (у 3 - в бассейне средней мозговой артерии, у 2 - в вертебро-базилярном; ишемический инсульт - у 17 (45,9%): в бассейне средней мозговой артерии справа - у 11 (64,7%), слева -у 6 чел. (35,3%).

В период адаптации организма к стрессовым ситуациям правое полушарие головного мозга становится доминирующим в регуляции различных физиологических функций. Локализация очага в правом полушарии указывает на снижение адаптационных способностей мозга у больных НР.

Тромбоэмболический инсульт наблюдали у 14 (38%): у 8 (57%) - в правом бассейне средней мозговой артерии, у 4 (28,6%) - в левом, у 2 (14,3%) - в вертебро-базилярном бассейне с синдромом Валленберга-Захарченко.

Геморрагический инсульт по типу субарахноидально-паренхиматозного кровоизлияния диагнорстирован только у одной больной.

Следует отметить, что у 3 больных ОНМК сочеталось с поражением глубинных структур головного мозга и его оболочек: в одном случае ОНМК предшествовал ревматический энцефалит с гиперкинетическим синдромом в виде гемихореи, во втором - приступы вегето-сосудистых пароксизмов гипоталамического синдрома, в третьем - через 2 года после ОНМК развилась Джексоновская эпилепсия. В этих случаях можно говорить о диффузном поражении как сосудов головного мозга, так и его базальных ядер,

мягких мозговых оболочек и коры головного мозга (экто- и мезодермальных структур), и о непрерывности течения церебрального ревматизма: при каждом обострении ревматического процесса усугубляется имеющаяся неврологическая симптоматика и возникают новые очаги поражения.

Таким образом, острые сосудистые формы НР чаще возникали у лиц молодого и среднего возраста, с активным ревматическим процессом и грубыми органическими поражениями сердца и его клапашюго аппарата. Состояние мозгового кровообращения во многом зависело от кардиальной патологии и общей гемодинамики.

Ревматический энцефалит с гиперкинетическим синдромом наблюдали у 46 (20,3%) больных в возрасте 4-46 лет (средний - 15,7 года); у одной из них (46-летней) определен ревматический энцефалит с паркинсоническим синдромом. Общесоматические и общемозговые симптомы были умеренными, а очаговые неврологические - более выраженными и у большинства больных (31 чел.; 67,4%) развивались первично, без поражения сердца, симптомы которого появлялись через 1-10 лет.

При РЭГКС гиперкинезы имели разнообразный характер: хореический -у 20 (43,5%), с торсионной дистонией - у 4 (8,7%), дистальный миокло-нический - у 2 (4,3%), гемихореический - у 5 (10,9%). Неврологические проявления: расстройство эмоционально-волевой сферы, хореические гиперкинезы и дисфункция ВНС.

Ревматический энцефалит с гипоталамическим ендромом наблюдали у 18 (28,1%) больных. Общесоматические и общемозговые симптомы были более выраженными, чем при РЭГКС. У 17 (94,7%) больных гипоталами-ческий синдром выражался вегетативно-сосудистыми пароксизмами и лишь у 1 - гипоталамической эпилепсией. Приступы протекали в виде симпато-адреналовых кризов.

Церебральный лепгоменингит установлен у 42 (18,6%) больных, хорио-эпендиматит - у 6 (2,7%). У 23 (54,8%) пациентов наблюдали конвекситальную локализацию, у 13 (30,9%) - в задней черепной ямке, у 6 (14,3%) - базальную. У 19 (45,2%) больных ЦЛ сочетался с ХЭ; при этом общемозговые симптомы были выраженными. Неврологическая симптоматика ЦЛ зависела от его локализации. Клиника ЦЛ и ХЭ ревматического происхождения в данной работе не описана, так как она подробно изложена ранее (С.Н.Асланова, 1991).

Спинальная форма НР была только у 4 (1,8%) женщин; у них была очень выражена общесоматическая и локальная неврологическая симптоматика. На фоне легких общемозговых симптомов локальные неврологи-

ческие симптомы возникали в момент очередного обострения ревматизма, и патологический процесс преимущественно захватывал грудной отдел спинного мозга.

Ревматическую вегетосенсорную полинейропатию наблюдали у 2 пациентов (девушка и юноша 16 и 17 лет), пояснично-крестцовый радикулит и неврит седалищного и малоберцового нерва слева - у одной больной (41 год). Диагноз ВСП был установлен первично одновременно с возникновением ревматизма.

Таким образом, при ревматизме могут страдать все отделы спинного мозга, периферическая нервная система, вегетативные структуры (первично или вторично).

Наиболее частые и рано обнаруживаемые синдромы при ревматизме -астенические и вегетативные. Они обусловлены общими гемодинамическими и дисциркуляторными нарушениями, соматогенным и психогенным влиянием основного заболевания. ABC наблюдали у 20 (8,8%) больных с выраженными общесоматическими и общемозговыми симптомами. Цефалгии (12 чел.; 60%) были обусловлены нарушениями церебральной гемодинамики, дисциркуляторными и гипоксией головного мозга. При митральном стенозе они обусловлены венозным застоем крови в головном мозге, что подтверждается РЭГ. Причина головных болей: раздражение ветвей тройничного, блуждающего и языкоглоточного нервов, иннервирующих оболочки головного мозга и шейные симпатические узлы. Ни у одного из обследованных на ЭхоЭС больного не установлено симптомов внутричерепной гипертензии.

Клинически ABC проявлялся выраженным астеническим, иногда истерическим, иппохондрическим, тревожно-депрессивным синдромами с изменением высших корковых функций (память, внимание, мышление). Так же сильно были выражены вегетативные нарушения: лабильность пульса, А/Д, быстрое покраснение или побледнение, головокружение, сердцебиение, одышка, повышение А/Д. Неврологическая симптоматика, рассеянная и мигрирующая, зависела от общесоматического статуса. При вегетативных пробах (Ашнера, клиностатическая, ортостатическая) чаще преобладал тонус симпатической нервной системы.

Таким образом, ABC - составная часть различных симптомокомплексов поражения НС при ревматизме. При РЭГКС у большинства больных изменялась психоэмоциональная сфера; астенический синдром был ярко выражен при РЭГТС, ЦЛ, ХЭ, иногда имели место истерические и аффективные реакции. ABC также наблюдали при РДЭ и у части больных ОНМК.

При висцеральном ревматизме ABC был ведущим неврологическим проявлением и служил ранним признаком формирования нейроревматизма.

Следует отметить, что при ревматизме наблюдали поражение центральной и периферической нервной систем с дисфункцией вегетативных отделов.

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ (РА)

Среди обследованных 142 больных ревматоидным артритом (РА) в возрасте 16-70 лет (средний - 42,3 года) 75 чел. было молодого и трудоспособного возраста (16-44 года). Женщин было в 6,5 раза больше, чем мужчин. РА, полиартрит установлен у 110 (77,5%) больных, РА с висцеритами - у 32 (22,5%). У135 (95%) больных установлена средняя и минимальная степени активности воспалительного процесса. По наличию ревматоидного фактора (РФ) у 95 (66,9%) больных выявлена серопозюгивная, у 47 (33%) - сероне-гативная формы; медленнопрогрессирукжцее течение было у 126 (88,7%) больных, I и II степени ФНС - у 121 (85%) больного. Длительность заболевания - 2 мес. - 28 лет.

Больные жаловались на боли, припухлость и ограничение движения в суставах, утреннюю скованность, быструю утомляемость. У 120 (84,5%) пациентов были поражены суставы кистей, у 105 (73,9%) - коленные, у 88 (62%) - лучезапястные, у 70 (49,3%) - плечевые, у 69 (48,6%) - локтевые и у 68 (47,9%) - голеностопные. Суставы стоп, тазобедренные, грудноребер-ные поражались реже. При объективном исследовании выявлены деформация суставов, экссудативные проявления, гиперемия, ограничение пассивных движений из-за контрактур, анкилозов, гипотрофия или атрофия различных групп мышц. При пальпации суставов отмечалась боль, особенно при боковом сжатии.

При РА с с системными поражениями у 32 (22,5%) больных наблюдали поражение внутренних органов, серозных оболочек, сердца, легких, почек, глаз и явления васкулита. Заболевание, как правило, начиналось с поражения суставов, затем присоединялись признаки поражения одного (чаще всего сердца - 29 чел.; 20,4%) или нескольких органов. РА с висцеритами чаще всего диагностировали у больных серопозитивной формой (26 чел.). Следует отметить, что у 5 (3,5%) больных РА сочетался с ревматизмом и пороком сердца.

У всех больных, наряду с поражением органов движения и внутренних органов, выявлено поражение центральной и периферической нервной систем (с дисфункцией вегетативных отделов) и изменения высших корковых

функций. ОНМК диагностировали у 3 (2,1%) больных, энцефалополиней-ропатию (ЭПН) - у 23 (16,3%). миелополинейропатию (МПН) - у 36 (25,3%), ВСП - у 60 (42,3%), ABC - у 20 (14,1%) больных.

ВСП и МПН встречались чаще, чем другие формы поражения НС. Общемозговые симптомы были умеренно выраженны; больные жаловались на головные боли, тошноту, рвоту, головокружение, шум в голове, в ушах, снижение памяти, слабость и ограничение движений в дистальной части ног и рук, похудание кистей, стоп, похолодание их и астенические жалобы.

Неврологический статус характеризовался поражением II, V, VII-X, XII пар черепных нервов (чаще - V пары), проявляющимся болезненностью точек Валле (10 чел.; 7%), снижением или отсутствием конъюнктивалъных и корнеальых рефлексов (37 чел.; 26,1%), повышением нижнечелюсгного рефлекса (72 чел.;50,1%), центральным парезом лицевого (52 чел.;36,6%) и подъязычного (15 чел.;10,6%) нервов. Положительный симптом Мари-неску-Родовича выявлен у 27 (19%) пациентов, хоботковый - у 12 (8,5%).

В двигательной сфере гемипарезы имели место только у 3 больных ОНМК; у 92 (64,8%) пациентов в дистальных отделах рук и у 50 (35,2%) -наблюдали легкие тетра- или парапарезы. У 62 (43,7%) больных отмечено повышение сухожильных рефлексов рук и у 82 (57,7%) - ног с расширенной рефлексогенной зоной и наличием патологических симптомов Бабинского -у 28 (19,7%), Россолимо - у 14 (9,8%), Оппенгейма - у 6 (4,2%), Жуковского - у 5 (3,5%), Бехтерева - у 6 (4,2%), клонусоид стопы - у 15 (10,6%), кистевых аналогов - у 35 (24,6%) больных. Эти симптомы указывают на поражение центрального нейрона двигательного пути.

Снижение сухожильных рефлексов выявлено у 60 (42,2%) больных, их отсутствие с рук - у 16 (11,3%), пателярного рефлекса с ног - у 13 (9,2%), ахиллова - у 20 (14,1%). Иногда у одного того же больного наблюдали высокие сухожильные рефлексы на руках и низкие - на ногах и наоборот. Чаще сухожильные рефлексы повышались при давности заболевания до 5 лет, а снижались или отсутствовали - более 5 лет. Тонус мышц у 52 (57,7%) больных был снижен, у 93 (65,5%) - с атрофией межкостных мышц кистей, у 62 (43,7%) - стоп, у 53 (37,3%) - предплечья, у 47 (33,1%) - голеней, плеча и бедер - у 22 (15,5%) и 12 (8,5%) больных.

В основе поражения мышечной ткани (атрофии) лежат васкулиты, механический фактор (отсутствие мышечной активности) и иммунные механизмы. В сарколемме мышечных волокон обнаруживаются иммуноглобулины (Грицман Н.Н., 1980). Согласно рефлекторной теории, раздражение

рецепторов пораженных суставов рефлекторно передается на мотонейроны, что, в свою очередь, вызывает развитие мышечной атрофии.

Характерный и ранний симптом поражения НС при РА - нарушение чувствительности. Гемигипестезия имела место у 3 (2,1%) больных ОНМК, гипестезия или анестезия в виде "браслетов" или "манжетов" над пораженными суставами - у 120 (84,5%), полиневротического типа - у 118 (83,1%); гипестезия в виде "перчаток" и "носков" - у 75 (52,8%), предплечья - у 28 (19,7%), голени - у 25 (17,6%), гиперестезия рук и ног - у 23 (16,2%), сочетающиеся с симптомами полиневралгии у 83 (57,7%) больных.

Болевой синдром у больных РА был обусловлен ие только поражением суставов, но и в значительной мере полиневралгией. Нарушение глубокой чувствительности выражалось в снижении суставно-мышечного чувства в пальцах стопы - у 22 (15,5%) и кистей - у 12 (9,2%) больных.

Вегетативные нарушения: пшергидроз ладоней - у 95 (66,9%) и стол - у 62 (43,7%) больных, сухость кожи - у 52 (36,6%), ее истончение в дистальных частях конечностей - у 40 (28,2%), изменение ногтей - у 26 (183%), побледнейте или акроцианоз - у 31 (21,8%), красный стойкий - у 72 (50,7%) или белый - у 53 (37,3%) дермографизм, лабильность пульса - у 46 (32,4%), нарушение А/Д - у 37 (26%), нарушение при пробах Ашнера - у 22 (15,5%), ортостатистической -у 13 (9,2%), клшюстатистической - у 14 (9,8%) больных.

У больных с острой стадией, экссудативными проявлениями и небольшой давностью РА наблюдали ирритативиые явления ВНС (гипергидроз, усиление дермографических реакций), а при пролиферативных и фиброзных изменениях в суставе и большой давности РА - ангидроз, нарушения трофики кожи, ногтей, что указывает на снижение или выпадение функции ВНС. Костно-суставные изменения на определенном этапе заболевания относятся к вегетативно-трофическим расстройствам. Основанием для создания нервно-трофический теории генеза суставных изменений при РА послужил факт симметричности и дистальности поражения, как это свойственно полиневритам.

Потерю массы тела на 3-20 кг в течение года наблюдали у 56 (39,4%) пациентов, выпадение волос - у 20 (14,1 %), нарушешю менструального цикла • у 12 (8,5%), что указывает на нарушение высших вегетативных центров гипоталамической области.

Следует отметить, что функции ВНС нарушаются у всех больных РА, причем у большинства наблюдется поражение ее периферических отделов (боковые рога спинного мозга, узлы пограничного симпатического ствола и

гипоталамическая область).

Головные боли, сопровождающиеся тошнотой, рвотой диффузной болезненностью при перкуссии по черепу, симптом Данцига-Кунакова свидетельствуют о повышении внутричерепного давления (подтвержденным ЭхоЭС). У 21 (16,2%) больного установлена внутричерепная гипертензия с расширением III желудочка (6,5-9 мм), что указывает на поражение сосудистых сплетений, эпендимы желудочков, расширение ликворной системы, явления хориоэпендиматита.

У 3 женщин (37-55 лет), страдающих РА в течение 5-15 лет, наблюдали ОНМК по ишемическому типу в бассейне средней мозговой артерии справа на фоне ревматоидного васкулита сосудов головного мозга. В неврологическом статусе выявлены центральный парез лицевого и подъязычного нервов слева, гемипарез и гемигиперрефлексия слева.

ЭПН характеризовалась поражением У1-Х, XII пар черепных нервов, симптомом Маринеску-Родовича, легким, преимущественно дистальным пара- или тетрапарезом, повышением сухожильных рефлексов, патологическими рефлексами, дистальной гиперестезией. При МПН, наряду с легким пара- или тетрапарезом, выраженной атрофией мышц кистей и стоп, предплечья и голеней, наблюдалось повышение сухожильных рефлексов, появление патологических знаков, что указывало на поражение центрального нейрона двигательного пути и миелитический компонент. Последний чаще наблюдали в первые 5 лет заболевания.

У больных ВСП отмечен дистальный периферический тетра- или парапарез с атрофией межкостных мышц, тенара и гипотенара, мышц кистей, стоп, предплечья, голени, реже - плеч и бедер. Характерны боли, парестезии в конечностях (чаще в кистях и стопах), дистальный тип нарушения чувствительности по полиневротическому типу в виде "перчаток", "носков" или "чулок", выраженный гипергидроз или сухость, истончение кожи кистей и стоп, изменение ногтей. У 2 (1,42%) больных, наряду с ВСП, наблюдались явления мононеврита малоберцового нерва.

У 20 (14,1%) больных АБС характеризовался изменениями психоэмоциональной сферы и дисфункцией ВНС, преимущественно симпатического характера. Кроме того, у 112 пациентов (78,9%), чаще у женщин, наблюдали астенический синдром. При острой стадии заболевания и высокой активности воспалительного процесса преобладали изменения в эмоциональной сфере (повышенная раздражительность, тревожность, слезливость, изменчивость настроения); при подострой стадии и меньшей степени активности - в

волевой сфере (вялость, апатия, снижение памяти, внимания, быстрая утомляемость). По нашим данным, изменения в эмоциональной сфере возникали при давности РА от нескольких месяцев до 2-3 лет, а в волевой -более 3-5 лет, что свидетельствует об изменениях в коре головного мозга , подтвержденных ЭЭГ и ПФИ.

Следует отметить, что органическая неврологическая симптоматика была более выраженной у больных серопозитивной формой РА, активностью процесса 11-П1 степени и П-IV рентгенологической стадии и с висце-ритами, с частым присоединением миелитического и энцефалитического компонентов.

Таким образом, в ранние сроки РА в патологический процесс первой вовлекается ВНС, развивается астенический синдром, затем поражаются периферическая, спинальная (передние, задние и боковые рога) и церебральная структуры. Неврологическая симптоматика появляется в результате поражения соединительной ткани и сосудов НС (ревматоидный васкулит, подтвержденный РЭГ), преимущественно малых артерий (периферическая полинейропатия), периферических сосудов верхних и нижних конечностей (подтверждено РВГ). Причиной ишемической полинейропатии является поражение сосудов, питающих нервы.

АНКИЛОЗИРУЮЩИЙ СПОНДИЛИТ (АС)

Большинство больных АС (88%) было в возрасте 18-44 года. Часто диагностика запаздывала. По нашим данным, средний срок установления диагноза - 6,8 года. У 4 больных (9,5%) было быстропрогрессирующее, у 38 (90,5%) - медленнопрогрессирующее течение заболевания. У 18 (42,9%) -наблюдали центральную, у 14 (33,3%) - периферическую, у 10 (23,8%) -ризомиелическую формы.

У всех больных АС выявлена патология нервной системы: периферической (шейная, грудная и пояснично-крестцовая радикулопатии) и центральной (миелопатия, синдром вертебро-базнлярной недостаточности).

Общемозговые симптомы были умеренно выражены, особенно у больных с вертебробазилярным синдромом и поражением суставов шейных позвонков, приводящим к венозному застою (подтверждено РЭГ), наличием внутричерепной гипертензии (по данным ЭхоЭС). Поражение черепных нервов (III, VII, VIII и ХП) наблюдалось у больных с патологией в вертеб-робазилярном бассейне. У больных АС часто выявляли гипотрофию мышц спины, атрофию мышц конечностей. Согласно рефлекторной теории, при

поражении суставов кора головного мозга постоянно получает по интраре-цепторам патологические импульсы, в связи с чем изменяется нейромо-торный аппарат. Наряду с атрофией мышц, выявлено снижение сухожильных рефлексов с рук и ног и отсутствие ахиллового рефлекса у 3 больных с поражением малоберцового нерва с одной стороны; у них свисала стопа, походка была типа "степпаж".

Неврологические нарушения часто являются ранним признаком АС и больные лечатся у невропатологов. Боли у них усиливаются при длительном нахождении в одном положении (особенно ночью) и уменьшаются после физической нагрузки, ходьбы. Сглаженность поясничного лордоза, ограничение подвижности позвоночника, снижение экскурсии грудной клетки характерны только для АС. Вторичная радикулопатия возникает вследствие раздражения нервных корешков и сдавлешш их воспалительными и дегенеративными тканями в позвоночнике.

При вертебробазилярном синдроме, кроме поражения черепных нервов, наблюдалось повышение сухожильных рефлексов, появление патологических знаков в результате сдавления позвоночной артерии. У 2 (4,8%) больных после перелома Су1 позвонка наблюдали легкий спастический тетрапарез, повышение сухожильных рефлексов и наличие патологических знаков. Миелитический синдром у этих больных возникал в связи с переломом и смещением шейного позвонка и сдавлением спинного мозга.

У большинства больных АС выявлялись астенический синдром, вегетативная дистония, которые характеризовались изменением психоэмоциональной сферы и дисфункцией ВНС. Выраженный болевой синдром, резкое ограничение подвижности позвоночника, снижение активности и трудоспособности обычно влияют на психическое состояние больных АС и являются причиной появления астенического синдрома. Кроме того, кора головного мозга постоянно получает патологические импульсы от пораженных суставов конечностей и позвоночника при помощи интрарецепторов.

Таким образом, в ранней стадии АС поражается периферическая НС, возникает корешково-болевой синдром; по мере усугубления изменений в позвоночнике могут появляться симптомы поражения ЦНС в виде вертебро-базилярной недостаточности.

При проведении общего анализа периферической крови у больных нейроревматизмом выявлены лейкоцитоз, лимфоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ; при РА - лимфоцитоз, нейтрофилез, особенно ускорение СОЭ; при АС - ускорение СОЭ. Железодефицитная анемия (гемоглобин - 100 г/л

и менее), выявленная у 99 (43,8%) больных НР, у 102 (71,8%) - РА и у 20 (47,6%) - АС, косвенно свидетельствует об активности воспалительного процесса при этих заболеваниях.

Иммунобиохимические механизмы играют большую роль в диагностике и определении активности ревматического процесса. Высокие титры АСЛ-О были характерны для большинства больных НР, РА и АС (68,1; 43,7 и 47,6%, соответственно). Положительный С-реактивный белок (179 чел., 43,6%) также указывал на активность воспалительного процесса . РФ определили у 95 (66,9%) больных РА. В случаях, когда заболевание начиналось с поражения НС и имело затяжное течение и минимальную активность, клинические и иммунобиохимические показатели не всегда были достаточно информативными. Поэтому мы изучили иммунный статус у 348 (84,5%) больных: у 173 (76,5%) - НР, у 137 (96,5%) - РА, у 38 (90,5%) -АС. У 108 (31,0 %) пациентов иммунный статус изучен до и после лечения иммуномодуляторами - тимогеном и пентоксифиллином (тренталом). Контрольную группу составили 25 (7,1%) больных, не получавших иммуно-модуляторов.

У больных НР всех клинических форм выявлен достоверный дефицит Т-лимфоцитов - в 1,5 и 1,3 раза (относительное и абсолютное содержание, соответствешю), Т-хелперов - в 1,3 и 1,4, Т-супрессоров - в 1,7; уровень В-лимфоцитов, несущих иммуноглобулиновые молекулы на своей поверхности, -в 1,3 по сравнению с контролем. Иммунорегуляторный индекс Тх/Тс был повышен, что указывало на большое снижение содержания Т-супрессоров, чем Т-хелперов. У больных НР резко увеличивались процент и число "нулевых" лимфоцитов - в 2,2 и 2,1 раза превышали контроль. Фагоцитарная активность нейтрофилов (ФАН) была снижена в 1,3 раза, а концентрация иммуноглобулинов А и О в 1,3 раза превышала контроль (табл. 2).

Следует отметить, что более выраженный дефицит в системе клеточного иммунитета наблюдался у больных ОНМК, ЦЛ, РЭГКС и РЭГТС с активностью П-Ш степени и даже при неактивной фазе заболевания. При нарастании активности ревматического процесса содержание Т- и В-лим-фоцитов, ФАН значительно сшскалось, а "нулевых" лимфоцитов, ^А и ^О -повышалось.

При РА с поражением НС относительное и абсолютное количество Т-лимфоцитов было в 1,3 и 1,6 раза, В-лимфоцитов - в 1,4 и 1,6, Т-хелперов в 1,3 и 1,6, Т-супрессоров - в 1,6, ФАН - в 1,3 раза ниже нормы. Отмечено увеличение содержания "нулевых" лимфоцитов в 2 и сывороточных ^А и

Таблица 2

Иммунологические показатели больных HP, РА и АС, М±ш

Показатель Контроль, п=50 HP, п=173 РА, п-137 АС, п=38

Лейкоциты, 109 г/л 6Д±0,15 б,6±0,07 6,410,14* 6,2+0,25*

Лимфоциты % 27,5±0,08 27,810,38* 24,610,5 28,2Ю,72*

кл/ мкл 1677±20 1673132* 1426139 1601154*

Т-клетки % 63,5±0,20 43,710,38 47,210,35 46,510,91

кл/мл 1064±22 715117 684114 771131

Т-хелперы % 48,7±1,21 36,410,41 36,210,35 39,2+0,95

кл/мкл 815+32 575116 526112 632139

Т-супрессоры % 14,7±1,2 8,8+0,15 9,410,22 7,310,5

кл/мкл 245113 14014 15816 139+11

Тх/Тс 3,30+0,15 4ДЮД9 3,810,19 5,5+0,6

В-клетки % 17,510,60 13,110,13 12,9+0,09 13,110,22

кл/мкл 295±15 22415 18913 22419

О-клетки % 19,0±0Д1 41,310,5 39,9+0,6 38,511,1

кл/мкл 318±28 722120 574117 631132

ФАН, % 54,8±1,8 41,510,55 43,810,04 44,410,8

Иммуноглоб., г/л А 1,4+0,10 1,7710,07* 2,5110,12 2,210,11

М 1,3+0,14 1,33+0,08* 1,3910,07* 1,6Ю,26*

в 7,2±0,31 9,6Ю,22 12,510,35 10,910,8

ЦИК, усл.ед. 12,0+0,3 37,811,1 49,410,7 31,010,8

Примечание. * -не достоверное отличие от контроля. Во всех остальных случаях достоверность Р<0,001-0,05.

IgG - в 1,8 и 1,7 раза. Более глубокий иммунодефицит отмечен у больных высокой степенью активности с быстропрогрессирукяцим течением, с миелитическим и энцефалитическим компонентами, ВСП и давностью процесса до 5 лет.

У 32 больных РА узбекской популяции выявлена предрасположенность к РА: ассоциирование с антигенами HLA-A28, В14, В18, В22, В27. HLA-В27 выявлен у 53%, что в 10 раз выше нормы (5,3%); у этих больных иммунологические изменения были более выраженными.

АС также сопровождался снижением содержания Т- и В-лимфоцитов, Т-хелперов, Т-супрессоров, ФАН и повышением - "нулевых" клеток, ЦИК и сывороточных иммуноглобулинов А, М, G. Иммунологический дефицит нарастал с повышением активности воспалительного процесса, при быстро-прогрессирующем течении АС и давности до 5 лет.

Более выраженные изменения иммунологических показателей установлены у больных РА, затем HP и АС с поражением НС.

У 172 (76,1%) больных HP, 137 (96,5%) - РА и 37 (88,1%) - АС определяли содержание циркулирующих иммунных комплексов в крови. Самые высокие их показатели наблюдались при сосудистых, энцефалитических, оболочечных формах HP, у больных РА с активностью II-III степени, с серопозитивной формой, с висцеритами, ОНМК, ЭПН, МПН и при давности заболевания более 10 лет. У больных особенно со П и Ш степенями активности уровень ЦИК был достоверно повышен в 4,1 и 5,3 раза по сравнению с контролем. При ревматических заболеваниях содержание ЦИК в крови свидетельствует об активном их участии в патогенезе заболевания, особенно при поражении НС.

В результате ревматического поражения головного мозга нарушается проницаемость гематоэнцефалического барьера (ГЭБ) и мозговые антитела контактируют с иммунокомпетентными органами. У больных образуются противомозговые аутоантитела, сенсибилизированные к мозговым антигенам лимфоцитов, повышается титр противомозговых антител. У 148 (65,5%) больных HP определяли количество антигенсвязывающих лимфоцитов (ACJI). В крови доноров содержится 1,3±0,2% лимфоцитов, способных специфически связывать мозговые, оболочечные и сердечные антигены. Высокое содержание противомозговых антител установлено у 133 (89,9%) чел. (средний титр - 9,3±0,6%), противооболочечных - у 135 (91,2%; средний титр - 5,8±0,5%), антикардиальных - у 140 (94,6%; средний титр -10,3+0,6%) чел.

Количество АСЛ возрастало с активизацией ревматического процесса, особенно при сосудистых, энцефалитических и оболочечных процессах. Из 100 (74,4%) обследованных у 90 (90%) больных РА содержание АСЛ к мозгу, мозговым оболочкам и, особенно, кардиальных было повышенным; из 29 (69%) больных АС у 19 (65,5%) титр АСЛ в 2,8; 2,4 и 2,9 раза превышал норму.

В этиопатогенезе ревматизма и РА большое значите придают генетической предрасположенности к заболеваниям. Мы изучили HLA-генетичес-кую детерминацию у больных узбекской популяции (44 чел. - HP и 32 - РА) и проанализировали А-, В-, С-локусы. При HP в локусе А чаще встречался антиген HLA-A10 (RR=2,7), а в локусе В - наибольший риск развития установлен для антигенов В7 (RR=2,55), В8 (RR=2,1), В27 (RR=5,29), В40 (RR=2,61). В 1,9 раза реже встречался А9, а антигены В15, В16, В22 -вообще не встречались (табл. 3)

При РА с поражением НС в локусе А чаще встречался HLA-A28 (RR=2,43), в локусе В - наибольший риск развития РА был при наличии В14 (RR=2,43), В18 (RR= 2,18), В22 (RR=5,63), В27 (RR=20).

Таким образом, в узбекской популяции установили генетические маркеры предрасположенности к HP (антигены HLA-A10, В7, В8, В27, В40) и PA (HLA-A28, В14, В18, В22, В27), что имеет значение для определения групп риска, ранней диагностики и профилактики заболевания.

Генеалогическое обследование 183 больных (45,1% - HP, 49,3 - РА и 26,2% - АС) показало генетическую обусловленность этих заболеваний: они часто встречались среди близких родственников пробанда. У 48 (47%) больных HP, 20 (28,6%) - РА и 1 (9,1%) - АС встречались повторные случаи.

Рентгенологические исследования черепа у 104 (46%) больных HP показали признаки внутричерепной гипертензии у 71 (69,6%) пациента.

ЭЭГ-исследованиями (182 больных HP; 80,5%) установили преобладание измененных типов ЭЭГ (II-V) по классификации Е.А.Жирмунской и В.С.Лосева (1984). Легкие диффузные изменения БА коры головного мозга наблюдались у 19 (10,4%) чел., умеренные у 104 (57,2%), значительные - у 37 (20,3%), и грубые у 22 (12,1%) чел. Значительные и грубые изменения ЭЭГ чаще наблюдали при ЦЛ, ОНМК, РЭГКС и РДЭ. Из 84 больных РА у 75 (89,3%) преобладали III и IV типы, у 71 (84,5%) - умеренной и значительной степени выраженности; при АС - 17 (65,4%) и 20 (76,9%) чел. соответственно.

Таблица 3

Частота выявления антигенов НЬА у больных нейроревматазмом и РА, %

НЬА Контроль, п=245 Больные НР, п=44 X2 Больные РА, п=32 X2

НЬА-А

А1 15,1 18,2 0,27 1,25 21,9 0,97 1,58

А2 35,1 27,3 1,02 0,83 18,8 3,41 0,43

АЗ 23,7 15,3 1,23 0,81 15,6 1,04 0,59

А9 22,0 11,4 2,82 0,48 25,0 0,14 1,18

А10 20,4 40,3 8,71* 2,70* 25,0 0,36 1,30

АН 12,0 11,4 0,03 0,94 6,25 1,00 0,48

А19 4,9 2,3 0,60 0,46 6,25 0,11 1,29

А28 4,1 6,8 0,65 1,71 9,4 1,77 2,43*

НЬА-В

В5 13,3 6,8 1,67 0,45 9,4 0,50 0,64

В7 6,3 15,3 3,94* 2,55* зд 0,68 0,43

В8 6,3 13,8 2,28 2,12* 6,25 0,02 0,90

В12 11,0 2,3 3,25 0,19 3,13 1,94 0,26

В13 20,0 18,2 0,08 0,89 18,8 0,03 0,93

В14 4,1 4,6 0,02 1,12 9,4 1,77 2,43*

В15 8,2 - 3,86 - 3,1 1,03 0,36

В16 6,9 - 3,24 - 3,1 0,68 0,43

В17 6,5 4,5 2,51 0,68 9,4 0,36 1,49

В18 7,8 13,6 1,63 1,86 15,6 2,22 2,18*

В21 9,0 11,4 0,25 1,30 9,4 0,06 1,04

В22 1,2 - 0,54 - 6,3 4,03* 5,53*

В27 5,3 22,7 15,5* 5,29* 53,1 67,0* 20,22*

В35 13,1 9,1 0,54 0,66 15,6 0,16 1,23

В40 5,7 13,6 3,61* 2,61* 6,3 0,02 1Д1

Примечание. * - достоверное отличие от показателей контроля.

Результаты ЭЭГ у больных HP, РА и АС указывают на изменения БА коры головного мозга и воздействие патологического процесса на его глубинные структуры, дисфункцию корково-подкорковых взаимодействий. ЭЭГ помогает правильно оценить уровень поражения ЦНС при РА и АС и является доклиническим диагностическим методом исследования (рис. 1 и 2).

ЭхоЭС-исследованиями (371 чел.; 90,5%) установлены явления внутричерепной гипертензии и расширение ликворной системы у 84 (22,7%) пациентов, что указывает на сопутствующий хориоэпендиматит.

При всех формах HP (198 чел., 87,6%) установлено нарушение церебральной гемодинамики: снижение мозгового кровотока, изменение сосудистого тонуса (чаще повышение) и развитие венозного застоя. Показатели церебральной гемодинамики при HP чаще зависели от кардиальной патологии и степешг НК. У 130 пациентов (91,5%) выявили умеренное и значительное повышение пульсового кровенаполнения сосудов головного мозга или его снижение с регистрацией венозной волны. При РА степень активности воспалительного процесса прямо коррелировала с изменением мозгового кровотока. Выраженные изменения церебральной гемодинамики наблюдали и у больных ОНМК, ЭПН, МПН и ВСП. РЭГ-данные при РА свидетельствуют об изменениях сосудов головного мозга в виде ревматоидных васкулитов.

При АС (35 чел., 83,3%) выявляли три варианта патологических реог-рамм: повышение, снижение или дистонию артериол и венул с венозной волной. Изменения при РА и АС чаще проявлялись доклиническими признаками неврологического синдрома.

РВГ-исследования (120 чел., 29,3%) у больных трех групп выявляли изменения периферической гемодинамики у больных РА: гипотонию, гипертонию и дистонию сосудов с венозным застоем в верхних и нижних конечностях, чаще при ВСП. У АС также имели место гипер- или гипотония периферических сосудов конечностей с венозным застоем и асимметрией кровенаполнения. У части больных РА и АС РВГ-изменения являются доклиническими проявлениями болезни, что учитывалось при назначении лечения.

Исследование состояния высших корковых функций у 115 (50,9%) больных HP, у 84 (59,2%) - РА и у 23 (54,8%) - АС, выявило значительное снижение скорости реакции и внимания у большинства больных. Наиболее выраженное нарушение внимания отмечалось у больных РДЭ при HP. У больных РА нарушение внимания усугублялось в зависимости от степени активности воспалительного процесса - с II-Ш степенью, особенно при ЭПН. У

Рис. 1. Распределение типов ЭЭГ

Рис. 2. Выраженность изменений ЭЭГ ы А - легкие; Б - умеренные; В - значительные; Г - грубые

больных АС также нарушалось внимание. Наибольшее снижение кратковременной памяти на числа установлено у больных ОНМК, РЭГКС, РДЭ и ХЭ, особенно ЦЛ. При РА это нарушение имело место при всех степенях активности процесса; при АС - оно было умеренно выраженным (рис. 3).

Следовательно, у больных с ревматическими поражениями ЦНС одним из проявлений нарушения высших корковых функций является снижение кратковременной памяти на числа со значительным количеством ошибок.

Способность к счету у больных НР (особенно при ОНМК, ЦЛ и РЭГКС), РА и АС была значительно снижена. Динамический тремор у больных НР был резко выражен (особенно при ОНМК, РДЭ, ХЭ и РЭГКС), у больных РА - был умеренным (наибольший - при Ш степени активности), у больных АС показатели были выше, чем при РА. Наличие динамического тремора рук свидетельствует о вовлечении в патологический процесс мозжечка. Скорость сложной сенсомоторной реакции у больных НР, РА и АС увеличивалась более чем в 4; 3 и 2,6 раза по сравнению с контролем.

Следовательно, можно полагать, что у больных НР и РА, в связи с поражением сосудов головного мозга в виде васкулитов с последующей гипоксией мозговой ткани и вторичными метаболическими изменениями высших корковых функций, возможно, происходит дегенерация нейронов коры головного мозга. Исследование высших корковых функций позволяет выявить эти изменения на раннем доклиническом этапе, особенно у больных РА и АС.

Сопоставление результатов лечения больных нейроревматизмом разными методами показало, что наиболее эффективной является комплексная терапия, включающая противовоспалительные, противоревматические, сосудистые, рассасыващие, десенсибилизирующие, дегидратационные, ней-рометаболические, сердечные, иммуностимулирущие и общеукрепляющие средства. Так, у 36 (16%) больных наблюдалось значительное улучшение, у 146 (64,9%) - улучшение, у 43 (19,1%) - незначительное улучшение. Больных РА с поражением НС лечили индивидуально: нестероидными противовоспалительными (НПВП), сосудистыми, нейрометаболическими, анти-холинэстеразными, дегитратирующими препаратами, витаминами, транквилизаторами, физическими методами лечения. Значительное улучшение отмечено у 18 (12,7%) больных, улучшение - у 92 (64,8%), незначительное улучшение - у 32 (22,5%).

В лечении 60 больных (21 - НР, 29 - РА, 10 - АС) применяли тимоген -синтетический пептид тимуса, стимулирующий реакции клеточного и гумо-

% 100

50

49

72

62

Р

Память на числа

67

52

У//Л '///Л

У/у»

'/У/И '/✓/•Л '///Л '///Л '///Л

У//Л '///Л '///Л '///Л

'///Л '///Л

50

45

40

44

'///А 'А/Л

V//// '////<

'✓»"/Л '///А '///Л

'///Л

и///.

Статический тремор

Способность к счету

50 51

Корректурная проба

%

400

300-

200

100.

О1

»2« 292

Сложные сенсомоторные реакции

ТД

х'А Ы АС ^ НР

Рис. 3. Состояние высших корковых функций Примечание: ТД - тремор динамический; за 100% приняты контрольные значения у здоровых лиц

м

ЧО

рального иммунитета. Тимоген снижал выраженность иммунных нарушений: количество Т- и В-лимфоцитов у больных НР и РА увеличивалось, а при АС - приближалось норме; уровень Т-супрессоров, иммунорегуляторный индекс и ФАН приближались к норме у всех больных; улучшались показатели ЦИК и нормализовалось содержание иммуноглобулина G. Количество О-лимфоцитов оставалось увеличенным у всех больных, что указывает на снижение общего количества Т- и В-лимфоцитов. Содержание ACJI несколько снижалось у больных НР, РА и нормализовалось - у АС.

Следовательно, тимоген с успехом может быть включен в комплекс лечения больных НР, РА и АС с поражением НС. Наряду с тимогеном, больные получали пентоксифиллин (трентал), который оказывал эффективное сосудистое и иммуномодулирующее действие. Больные АС с неврологическим синдромом получали НПВП, анальгетики, препараты, улучшающие церебральную и периферическую микроциркуляцию, витамины, анти-холинэстеразные препараты, физиотерапевтические процедуры, ЛФК и массаж. У 2 (4,8%) больных отмечено значительное улучшение, у 28 (66,7%) - улучшение, у 12 (28,6%) больных улучшение было незначительным.

Для достижения эффекта всем больным необходимо повторять курс лечения (с включением иммунокорректоров) - 2-3 раза в году. Профилактика заключается в своевременном выявлении и активном лечении хронического тонзиллита, очагов инфекции в носоглотке, ревматизма, РА, а также в регулярном диспансерном наблюдении и сезонной или круглогодичной бициллинотерапии при НР. Больные РА и АС должны своевременно лечиться под наблюдением ревматолога и невропатолога. Профилактика, своевременное выявление неврологических проявлений и лечение могут задержать прогрессирование заболевания, снизить частоту инвалидизации.

Таким образом, одной из причин нейроревматизма является ревматическое поражение всех структур нервной системы, с преимущественным поражением лиц молодого трудоспособного возраста, чаще женского пола. РДЭ и ABC чаще развивались на фоне ревматизма с пороком сердца, нарушением его ритма и НК. Клиническая картина НР слагается из выраженных общесоматических, умеренных общемозговых и выраженных очаговых симптомов. При НР чаще наблюдали сосудистую, энцефалитическую и оболо-чечную формы. Особенность НР - длительное рецидивирующее течение с частыми обострениями.

Большое значение в диагностике НР, РА и АС имеют изменения пока-

зателей периферической крови, иммуиобиохимические изменения (особенно клеточного и гуморального иммунитета, содержание АСЛ, ЦИК), состояние соматического статуса, данные нейро- и психофизиологических, исследований и определение генетической детерминации.

РА, наряду с поражением опорно-двигательного аппарата и внутренних органов у молодых лиц (чаще у женщин), характеризовался изменениями центральной, периферической и вегетативной нервных систем; АС - воспалительными и дегенеративными изменениями в позвоночных и периферических суставах (чаще у молодых мужчин) с корешково-болевым, миелити-ческим и вертебробазилярным синдромами.

Комплексное лечение НР включает противоспалительные, противоревматические, сосудистые, дегидратирующие, десенсибилизирующие, нейро-метаболические, рассасывающие и иммуномодулирующие средства. При РА и АС применяют НПВП, рассасывающие, антихолинэстеразные и иммуностимулирующие препараты, витамины, анальгетики; лечение проводят в стационаре, поликлинике, санатории.

ВЫВОДЫ

1. Ревматические заболевания сопровождаются диффузным поражением всех структур нервной систем, что вызывает полиморфную неврологическую симптоматику и нейрофизиологические изменения. Наиболее часто встречающиеся формы нейроревматизма - ревматическая дисциркуляторная энцефалопатия, ревматический энцефалит с гиперкинетическим синдромом, церебральный лептоменингит и острое нарушение мозгового кровообращения, а ревматизма - астеновегетативный синдром и РДЭ, чаще коррелирующие с тяжестью кардиальной патологии.

2. При ревматоидном артрите наиболее частыми неврологическими проявлениями являются вегетосенсорные полинейропатии, миелополинейро-патии, энцефалополинейропатии и астеновегетативный синдром. При анки-лозирующем спондилите чаще всего поражаются периферическая и центральная нервные системы: радикулопатии, вертебробазилярная недостаточность и астенический синдром.

3. В диагностике НР и РА, АС с поражением НС большое значение имеют состояние клеточного и гуморального иммунитета и содержание ЦИК, увеличивающееся с повышением активности воспалительного процесса. Особенно это было выражено у больных ОНМК, ЦЛ, РЭГКС - при НР,

с энцефалитическим и миелитическим компонентами с серопозитивной формой РА.

4. Увеличение содержания антигенсвязывающих лимфоцитов характерно для всех форм HP, особенно для активной фазы. Содержание ACJI отражало степень выраженности ревматического поражения мозга, его оболочек и сердца. При РА значительно повышалось количество ACJI к мозговым и сердечным антигенам (особенно при ЭПН, МПН и ВСП), а при АС -умеренно.

5. С помощью генетического исследования узбекской популяции установлены маркеры предрасположенности к нейроревматизму (HLA-AlO, В7, В8, В27, В40) и РА с поражением HC (HLA-A28, В14, В18, В22, В27), что имеет значение для определения групп риска, ранней диагностики и профилактики HP и РА с поражением НС. Генеалогическими обследованиями установлено, что развитие HP, РА и АС обусловлено генетической предрасположенностью и часто эти заболевания встречаются у близких родственников пробанда.

6. Наиболее информационными в диагностике явились нейрофизиологические исследования, с помощью которых выявлены умеренные и значительные диффузные изменения БА коры головного мозга (ЭЭГ); тонико-спастические, гипотонические и дистонические изменения церебральной гемодинамики, нарушения венозного оттока, асимметрия кровенаполнения (РЭГ), нарушение периферической микроциркуляции (РВГ); расширение ликворной системы, дополнительные эхо-сигналы, нарушение внимания, кратковременной памяти, сложной сенсомоторной реакции и способности к математическому счету (ПФИ).

7. Для лечения HP, РА и АС разработана комплексная терапия (противоревматическая, противовоспалительная, десенсибилизирующая, сосудистая, нейрометаболическая, дегидратирующая) с включением пентоксифи-ллина (трентал), а также иммуностимулятора - тимогена. При этом доказана эффективность пентоксифиллина как препарата, улучшающего церебральную и периферическую микроциркуляцию и иммуногенез.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больные ревматизмом, ревматоидным артритом и анкилозирующим спондилитом должны обязательно периодически обследоваться у невропатолога с проведением нейрофизиологических исследований (ЭЭГ, РВГ,

ЭхоЭС, ПФИ) для раш1его выявления поражения нервной системы.

2. Больных нейроревматизмом, РА и АС с поражением нервной системы необходимо обследовать комплексно: наряду с клиническим, проводить иммунологическое обследование - оценивать состояние Т- и В-звеньев системы иммунитета, определять уровень иммуноглобулинов А, М и й, и анти-генсвязывающих лимфоцитов с использованием сердечных, мозговых и обо-лочечных антигенов.

3. У больных нейроревматизмом, РА и АС с поражением нервной системы необходимо определять наличие маркеров НЬА-системы и проводить генеалогическое обследование для выявления предрасположенности к данным заболеваниям.

4. Наличие НР, РА и АС у одного из родителей пробанда повышает риск заболевания его детей. При выявлении антигенов НЬА-А10, В7, В8, В27, В40 - у больных нейроревматизмом и НЬА-А28, В14, В18, В22, В27 - у РА с поражением нервной системы необходимо выделять их в группы лиц с повышенным риском развития этих заболеваний, формировать диспансерные группы для проведения профилактики.

5. В комплексную терапию и профилактику нейроревматизма и неврологических проявлений при РА и АС, наряду с противовоспалительными, противоревматическими, сосудистыми, дегидратирующими, десенсибилизирующими, нейрометаболическими, рассасывающими и седативными средствами, следует включать иммуномодулирующий препарат тимоген.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

I. Журнальные статьи

1. Узбекистан тиббиёт журнали, 1993.-№6.-С.36-37. С.Н.Асланова. Лечение и профилактика ревматического церебрального лептоменингита и хориоэпендиматита.

2. Узбекистон тиббиёт журнали, 1995.-№5.-С.41 -44. С.Н.Асланова. Ревматическая дисциркуляторная энцефалопатия.

3. Узбекистон тиббиёт журнали, 1996.-№3.-С.35-38. С.Н.Асланова. Клиника и диагностика хронических церебральных лептомешшгитов ревматического происхождения.

4. Узбекистон тиббиёт журнали, 1996.-№4.-С.109-111. С.Н.Асланова. Иммунологические показатели и антигены НЬА-системы при ревматоидном артрите с поражением нервной системы в узбекской популяции.

5. Центрально-азиатский медицинский журнал, 1996.-№6.-С.35-39. С.Н.Асланова. Клинико-иммунологические показатели и антигены НЬА при нейроревматизме в узбекской популяции.

6. Доклады АН РУз, 1997.-№1.-С.55-58. С.НАсланова. Иммунологические нарушения при различных клинических вариантах нейроревматизма.

7. Детская ревматология. Москва, 1997.- №1.-С.31-34. С.Н.Асланова. Клиника, диагностика и терапия нейроревматизма у детей.

8. Узбекистон тиббиёт журнали, 1997.- №2.-С.19-22. С.Н.Асланова. Состояние нервной системы при ревматоидном артрите.

9. Кимё ва формация, 1997.- №3.-С.44-47. С.Н.Асланова. Применение пентоксифиллина в комплексной терапии нейроревматизма и ревматоидного артрита с поражением нервной системы.

10. Узбекистон тиббиёт журнали, 1997.- №4.-С.21-23. С.Н.Асланова. Изменение нервной и иммунной системы при болезни Бехтерева.

11. Кимё ва формация, 1997.- №4.-С.50-54. С.Н.Асланова. Применение тимогена при комплексной терапии некоторых ревматических заболеваний с поражением нервной системы.

12. Южно-Российский медицинский журнал, 1997.- №5.-С.9-12. С.Н.Асланова. Изменения нервной системы при болезни Бехтерева.

13. Узбекистон тиббиёт журнали, 1997.- №5-7.-С.59-62. С.Н.Асланова.

Лечение дисциркуляторных энцефалопатии.

14. Патология, 1997.-Вып.1. -С.36-37. С.Н.Асланова. Ревматизмда руй берадиган цереброваскуляр патология.

15. Патология, 1997.-Вып.2.-С.30-32. С.Н.Асланова. Нейроревматизм касаллигида антигенни боглаб олувчи лимфоцитлар полати.

III. Статьи и тезисы в сборниках

16. Патология вегетативной нервной системы. Тез. докл. Всесоюзного рабочего совещания и конференции невропатологов Узбекистана. Ташкент, 16-17 октября 1991.-С.19. С.Н.Асланова. Гипоталамические синдромы в клинике ревматических церебральных лептоменингитов.

17. The I Congress of internal Medicine of Central Asia. Tashkent, 1994.-№498.-P.285-286. M.M. Асадуллаев, C.H. Асланова. Некоторые особенности течения ревмокардита у больных нейроревматизмом.

18. Актуальные вопросы медицины. Материалы третьей научно-практической конференции. Ташкент, 1994.-С.43. С.Н.Асланова. Клиника и диагностика нейроревматизма.

19. Сб. научных трудов. Актуальные вопросы иммунологии и аллергологии., Ташкент, 1995.-Т.7.-С.40-45. С.Н.Асланова. Клинико-иммунологи-ческая характеристика нейроревматизма.

20. Материалы республиканской научно-практической конференции "Актуальные проблемы современной медицины". Бухара, 1995.-4.II.-C.341-

342. С.Н.Асланова. Острое нарушение мозгового кровообращения при ревматизме.

21. Материалы республиканской научно-практической конференции "Актуальные проблемы современной медицины". Бухара, 1995.-4.II.-C.342-

343. С.Н.Асланова. Изменения ЭЭГ у больных ревматическим церебральным лептомеюшгитом и хориоэпендиматитом.

22. Материалы республиканской научно-практической конференции рентгенологов и радиологов, посвященной 100-летию открытия рентгеновских лучей. Ташкент, 8-9 ноября 1995.-С.34-35. С.Н.Асланова. Рентгено-ликворологическая диссоциация при ревматических церебральных лептоме-нингитах и хориоэпендиматитах.

23. Профилактика и лечение иммунодефицитных состояний. Сб. научн. трудов. Ташкент, 1995.-С.11-13. С.Н.Асланова. Состояние Т- и В-систем иммунитета при сосудистых формах нейроревматизма.

24. Профилактика и лечение иммунодефицитных состояний. Сб. научн.

трудов. Ташкент, 1995.-С.9-11. М.М.Асадуллаев, С.Н.Асланова, Т.С.Солиев Нейро-иммунологаческие показатели ревматоидного артрита.

25. Материалы IV съезда терапевтов Узбекистана. Ташкент, 1995.-№213-С.215. С.Н.Асланова, М.М.Асадуллаев. Вегетативные расстройств; при ревматизме.

26. Тезисы Юбилейной научной конференции, посвященной 100-летик со дня рождения акад. А.И.Нестерова. Москва, 1995.-С.15-16. С.Н.Асланова Клинико-нейрофизиологические показатели при ревматоидном артрите.

27. ISSX Proceeding. Fourth Iternational ISSX Meeting, Seattle, Washingtoi USA. August 27-31 1995.-Vol.8.-P.231. Neuro-immunological bases of Rheuma tism. Aslanova S.N., Hakimov Z.Z, Asadullaev M.M.

28. Ill Российский национальный конгресс "Человек и лекарство" Москва, 1996.-С.70. С.Н.Асланова. Лечение актовегином больных ишеми ческим инсультом при ревматизме.

29. Материалы четвертой научно-практической конференции "Актуаль ные вопросы медицины". Ташкент, 1996.-С.44-45. С.Н. Асланова. Иммунньн статус больных ревматическим церебральным лептоменингитом.

30. Материалы четвертой научно-практической конференции "Актуаль ные вопросы медицины". Ташкент, 1996.-С.45-46. С.Н.Асланова. Лечеши кавинтоном больных ревматоидным артритом с поражением нервной си стемы.

31. International Association of Gerontology. European regonbehaviral socia science. Symposium, 1996. The University of Haifa, Israel. Abs.2.2.5. Aslanov; S.N., Soliev T.S., Asadullaev M.M. Rheumatoid Arthritis (RA) with nervous sys tem (NS) damag in elderly.

32. Вопросы гематологии и трансфузии. Сб. научных трудов. Ташкент 1996.-С.21-23. С.Н.Асланова. Изменение картины крови и иммунобиохи мических показателей при нейроревматизме.

33. Вопросы гематологии и трансфузии. Сб. научных трудов. Ташкент 1996.-С.23-25. С.Н.Асланова. Иммуноглобулины сыворотки крови npi нейроревматизме.

34. Гедеон Рихтер. Кавшггон. Значение в лечении психических и невро логических расстройств при нарушении мозгового кровообращения. Анно тации работ. Научный конкурс. Москва, 1997-1998. № 30.-С.13. С.Н.Асла нова, М.М.Асадуллаев. Научное обоснование эффективности кавинтона npi лечении цереброваскулярных заболеваний ревматического происхождени: и ревматоидного артрита с поражением нервной системы.

35. Клиническая неврология Узбекистана. Ташкент, 1998.-Вын. 17.-С.130-132. С.Н.Асланова. Особенности клинического течения нейроревма-тизма у женщин фертильного возраста.

IV. Методические рекомендации

36. Клиника, диагностика и терапия церебральных лептоменингитов ревматического происхождения. Н.М.Маджвдов, С.Н.Асланова. Методическая рекомендация. Ташкент, 1993.-14 с.

ХУЛОСА Аслонова Саодат Набиевна "АЙРИМ РЕВМАТИК КАСАЛЛИКЛАРДА АСАБ СИСГЕМАСИНИНГ ЗАРАРЛАНИШИ (КЛИНИКАСИ, ИММУНОЛОГИЯСИ, НЕЙРОФИЗИОЛОГИЯСИ ВА ДАВОЛАШ УСУЛЛАРИ)"

Изланиш мак;сади: айрим ревматик касалликларда асаб системаси пато-логиясини урганиш, унда иммун системасининг ролини, нейрофизиологик узгаришларнинг диагностик ахамиятини, НЬА-системаси антигенларини аникдаш ва шу асосда касалликни даволаш, хамда олдини олиш (профилактика) усулларини ишлаб чивдшщир.

Мазкур изланишда 410 нафар: нейроревматизмли - 226, ревматоид арт-ритли - 142, анкилозирловчи спондилитли - 42 беморларнинг неврологик полати, иммунологик ва нейрофизиологик (ЭЭГ, ЭхоЭС, РЭГ, РВГ, ПФК) текширувлар ёрдамида, жумладан 76 нафар беморнинг НЬА-системаси полати урганилди.

Текширувлар натижасида ревматизм, РА ва АС касалликларида марка-зий, периферик, вегетатив нерв системасида ва бош мия пустлогида функционал узгаришлар борлиги аник,ланди. Ревматизмда асаб системаси бузил-ишлари купинча ревмокардит, юрак нук,сони, юрак ритми ва к,он айланиши бузилишларига богликдиги к,айд этилди. Иммунологик текширувлар эса хужайра ва гуморал иммунитетнинг узгарганлигинии курсатди. Беморлар к,онида Т- ва В-х,ужайралар, уларнинг маркерлари Т-хелпер ва Т-супрес-сорлар сонининг камайиши, нейтрофилларнинг фагоцитозлаш фаоллигининг сусайиши, "нуль" ва антиген богловчи лимфоцитлар микдори, к,онда айланиб юрувчи иммун комплекслар ва А, в иммуноглобулинлар сонининг ошиши маълум булди. Иммунологик узгаришлар касалликнинг огирлиги ва ревматик жараённинг фаоллик даражасига богликлиги аникданди.

Нейроревматизм касаллигида аникданган НЬА-АЮ, В7, В8, В27, В40, ревматоидли артритда НЬА-А28, В14, В18, В22, В27 маркерларнинг мавжу-длиги ушбу беморларнинг шу касалликка мойллигини назарда тутиш, уларнинг болаларини назоратга олиш, уларга бирламчи профилактика чораларини к,уллашни так,озо этади. Утказилган клиник, иммунологик, нейрофизиологик текширувлар асосида нейроревматизмли беморларни, РА, АС касалликларида руй берадиган неврологик узгаришларга асосланиб комплекс даволаш усуллари ва иммуномодулятор препаратлар цуллаш билан бирга, уларнинг профилактика чоралари ишлаб чик;арилди.

SUMMARY Aslanova Saodat Nabievna "Defeat of nervous system at some rheumatic diseases (clinics, immunology, neurophysiology and therapy)"

The aim of investigation: the studying of nervous system pathology of some rheumatic diseases, neurophysiological changes in diagnostics, the frequency of HLA - antigens determining and elavoration of treatment methods and prophylactic.

410 patients (226 - by neurorheumatism, 142 - by rheumatoid arthritis and 42 - by ancilosus spondilitis (EEG, REG, RVG, EchoES, PFR) investigations, observation frequency of HLA - system of these patients were examined. The pathology of central, peripheric, vegetative nervous system with the change of higher brain cortex function of patients with rheumatism, rheumatoid artrithe and ancilosus spondilitis.

At rheumatism expression of neurological discorders often depended from the status of cardio-vascular system, heart rhythm and disorder of blood circulation. The main changes of ceel and humoral immunity of many our patients were revealed. The reducing of T- and B- cell amount and their subpopulations (T-help-ers, T-suppressors) was revealed. Reducing fagocitar activity of neutrophiles also revealed, amount of "zero" lymphocytes, circulating of immune complexes and immunoglobulines. A and G us were increased. Immunological changes depended from hard of clinical display and rheumatic process activity degree. HLA -A10, B7, B8, B27, B40 antigens associated with neurorheumatism increase the risk of rising of this disease especially in the families where the patients are ill. At rheumatoide arthrite HLA -A28, B14, B18, B22, B27 indicate the predisponsition to this disease. Determining of these antigens allow to determine the patients who need in dispensary observation and unitial prophulactic. On the basis of studies clinic, immunological and neurophisiological investigations complex therapy and prophillactic is elavorated at neurorheumatism and neurological displays RA and AS with applying prophulactic is elevorated.