Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Сосудистые опухоли гортани, глотки и полости рта у детей

од

На правах рукописи УДК 616.22:616.31:616.321:616.5-005-006

СОЛДАТСКИЙ ЮРИЙ ЛЬВОВИЧ

СОСУДИСТЫЕ ОПУХОЛИ ГОРТАНИ, ГЛОТКИ И ПОЛОСТИ РТА У ЛЕТЕ Я.

14.00.04 -Болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва - 1935 г.

Работа выполнена в лаборатории восстановительной хирургии гортани и трахеи для детей ША им. И.Ы.Сеченова на базе Детской больницы св. Владимира.

Научный руководитель: доктор медицикскик наук, профессор Чирешкин Д.Г.

Официальные оппоненты: Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских ...лук, профессор Шеврыгин Б.В.

Доктор медицинских наук, профессор Чистякова В.Р.

Ведущее учреждение - МОНИКИ им. М.С.Владимирского

Защита диооертации состоится " г.

в ... чао. на васедании специализированного совета К 084.14.01 в Российском Государственном Медицинском Университете по адресу 117869 Москва, ул. Островитянова, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан " "_199 г

Ученый секретарь спецсовета професс эр

А.П.Чадаен

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Сосудистые опухоли - гемангисмы, лимфан-гиомы и лимфгёмангиомы гортани, глотки и полости рта являются редкой, но тяхелой фзрыой патологии детского возраста. Локализация опухоли в глотке и, особенно в гортани, молег привести к тяжёлым расстройствам, вплоть до летального исхода [С.F.Ferguson, С.G.Flake (1961).. J.R.Leikensohn et al. (1977)].

Принято считать, что возникновение ангиомы является результатом сложного нарушения эмбриогенеза сосудистой или лимфатической системы под воздействием инфекции, травмы или гормональных расстройств в период внутриутробной жизни плода. Вроадённый характер опухоли объясняет проявление клинической симптоматики новообразования (преимущественно - в виде дыхательных нарушений) у детей периода, новорояденности СВ.Р.Чистякова, В.Б.Шафранов (1982), М.А.Шустер о соавт.(1989), Д.Г.Чирешшн а соавт. (1994), С.Ю.Во-долазов (1995), D.I.Choa et al.(1985), М.М.Goldsmith et al.(1987), G.B.Healy (1987), M.Remacle et al.(1989), K. Riding (1992), H.Sei-kalv, J.P.Ciiyler (1994), K.C.Sie et al. (1994)].

Вне специализированной клиники диагностика сосудистых опухолей затруднена не только трудностью детального осмотра гортани и гортанной части глотки у ребёнка младшего возраста, но и относи-

а

тельной редкостью данной локализации ангиом. Это приводит к позднему распознаванию заболевания, когда вызванная новообразованием обструкция дыхательных путей требует трахеотомии для спасения жизни ребёнка [G.B.Healy et al.(lS84)]. При локализации опухоли а ротоглотке и полости рта ангиома может длительно протекать бессимптомна, клинически проявляясь лишь при достижении з«ачител1кьсс

размеров. Обнаружение сосудистой опухоли данной локализации в начальной стадии чаще является случайным [ У.Л.Лутфуллаев (1988), Т.Д.М'/минов (1994)3.

' Для лечения сосудистых новообразований гортани, глотки и полости рта предложено множеств*- методов: инструментальное устранение опухоли, включая использование эдектрокоагуляции, склерозиру-«здая терапия, трахеотомия как неотложная пера с расчётом на сало-произвольную оегрессию опучоди, лучевая терапия, гормонотерапия, криохирургия к лазерная деструкция. Вое перичисленные способы лечения имеют определенные недостатки. Мнения авторов об эффективности различных способов лечения противоречивы, основываются в большинстве случаев на опыте лечения больных с локализацией сосудистого новообразования в одном и том же топографо-анатомическш отделе дыхательных путей. В отечественной литературе нет фундаментальных работ, шсвящбнных клинике и лечению ангиом гортани и глотки у т"5тей, а имеющиеся монографии посвящены, в основном, инструментальному и криохирургическому лечению взрослых больных.

В доступной литературе нам не удалось обнаружить работ, посвященные сравнительному изучению эффективности воздействия лучем СОг-лазера, ИАГ-МсЬлаэера и лазера на парах меди на биологическую модель сосудистой опухоли, что могло бы способствовать оптимизации методики лазерной деструкции.

Необходимость решения перичисленных выше вопросов обусловила актуальность данного исследования.

Дель исследования. Повышение эффективности методов диагностики и лечения детей с сосудистыми опухолями гортани, глотки и полости рта.

Задачи исследования.

1. Изучить особенности юшничеокой симптоматики сосудистых опухолей гортани, глотки и полости рта у детей в зависимости от топогрзфо-анатомической локализации новообразования с использованием микроларингоокопии и компьютерной томографии.

2. Определить частоту поралени? гемангномой слизистой оболочки гортани, глотки и полости рта у детей с ангиоматозом наружных покровов.

3. Изучить эффективность воздействия лучём COg-лазера, ИАГ-Nd-лазера и лазера на парах меди в различных рабочих режимах на биологической модели сосудистой опухоли человека для определения оптимальной методики.

4. Определить показания и противопоказания к применению различных эндоскопических способов лечения сосудистых опухолей гортани, глотки и полости рта.

5. Изучить особенности послеоперационного ведения больных в зависимости от метода лечения.

6. Провести анализ непосредственных и отдалённых результатов лечения больных о сосудистыми опухолями гортани, глотки и полости рта и составить практические рекомендации по лечению больных о данной патологией.

.Исследование выполнено по плану научно - исследовательской работы лаборатории восстановительной хирургии гортани и трахеи для детей НИЦ ША им. И.М.Сеченова, (нс..1ер государственной регистрации темы: 01930006407 "Хронические заболевания гортани и трачен у детей периода новорожденное™ и первых 5 лет жизни") на клинической Сэзо одноименного отделена детской больницы св. Владимира, " лаборатории экспериментальной патоморфологи». и виззркк

НИЦ ММА им.Я.М.СеченоЕа, а так ле в центре криохирургии ДГКБ N 13 им. Н.Ф.Филатова.

Научная новизна. Изучен особенности клинических проявлений сосудистых опухолей гортани, глотки и полости рта у детей в зависимости от локализации новообразования.

Впервые определена частота поражения гемангиомой слизистой оболочки глотки и полости рта у детей о ангиоматозом наружных

ПОКРОЕОВ.

Впервые произведено экспериментальное изучение эффе -.тивности деструкции различными видами хирургических лазеров в различных рабочих режимах на биологической модели сосудистой опухоли и определены оптимальные режимы воздействия

Впервые на большом материале проведен комплексный анализ результатов лечения детей о сосудистыми опухолями гортани, глотки и полости рта и определены показания и противопоказания к применению различных способов лечения.

Практическая ценность работы и реализация результатов исследования. Изученные нами первые признаки и особенности клинической симптоматики сосудистых опухолей гортани, глотки и полости рта в зависимости от локализации новообразования, использование методов микроларингоскопии и компьютерной томографии помогут улучшить раннюю диагностику ангиом указанной локализации. Это, в свою оче-гедь, в совокупности с применением современных методов лечения -лазерной деструкции и криохирургии - при помощи разработанных на-

ми методик приведет к повышению эффективности лечения детей и, тем сачьи, будет способствовать уменьшению летальности и риска инвалидизацш таких бол-,них.

В исследовании экспериментально обоснована эффективность применения лазерной деструкции сосудистых новообразований и определены её оптимальные параметры.

Результаты исследования внедрены в практику отделения воо-становнтелькой хирургии гортани и трахеи детской больницы св.Владимира. Полученные данные используются в обучении клинических ординаторов и стажеров отоларингологических отделений детской Ооль-ничр! св. Владимира, а также курсантов кафедры детской оторинола-рингологиии Российской Медицинской Академик Последипломного Образования.

Объем и методы исследования. Проведена экспериментальная работа по изучению воздействия лучам СОг-лааера, ИАГ-Ш-лззера и лазера на парах меди на модель сосудистой опухоли (гребни 12 живых кур в возрасте 14 мес - по 2 пткиц на каждый вариант воздействия). Помимо динамического визуального наблюдения проведено гистологическое исследование материала 56 биопсий ткани гребня.

Проанализированы архивный материал. (25 больных) и собственные клинические наблюдения (22 больных.) детей с сосудистой опухолью гортани, глотки и лолооти рта. Проверен анализ жалоб, анамнестических сведений, общешютических, рентгене логических, эндоскопических и патоморфологических методов исследования.

Неучены непосредственные и отдалэкные (до 18 лет) результаты лечения больных с соо,дистими он/холями гортани, глотки и полости

рта.

О целью определения частоты поражения сосудистой опухолью гортани, глотки и полости рта у больных с ангкомзтогом наружных покровов обследованы 313 детей с данной патологие*.

Апробация работы. Материалы работы доложены и обсуждены на III Международной конференции "Актуальные вопросы лазерной медицины и операционной эндоскопии" (г. Видное, 1994 г), на заседании Московского научно-практического общества оториноларингологов (1995 г), на объединённой научной конференции лаборатор! i восстановительной хирургии гортани и трахеи для детей и одноименного отделения детской больницы ов. Владимира (1995 г). По теме диссертации опубликованы 5 научных работ и методические рекомендации (утверждены Ш и МП РФ).

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии, включающей 185 источников (из них 98 - отечественных авторов). Объем машинописного текста 157 страниц, количество таблиц - 5, рисунков - 23.

СОДЕРЖАНИЕ РАЯОТЫ

Работа состоит иэ обзора литературы и собственных исследований, включаюпдах экспериментальную и клиническую части.

В экспериментальной части представлены материалы, полученные при изучении воздействия хирургических лазеров в различных рабочих режимах на биологическую модель гемакгномы - куриный гребень. Приведены результаты гистологического исследования биопсийного материала, взятого в различные сроки после оперативного вмешательства. В основу клинической части исследования положен анализ результатов обследования, лечения и катамнестических данных 47 больных а возрасте от 27 дней до 14,5 лет с сосудистыми новообразованиями гортани, глотки и полости рта. Работа проведена на клинической базе лаборатории восстановительной хирургии гортани н трахеи для детей' - одноименном отделении детской больницы св. Владимира. Кроме того, в центре криохирургии ДГКБ N 13 им. Н.Ф.Филатова обследовано 313 детей с сосудистыми опухолями кожных покровов.

Экспериментальная часть работы. В доступной литературе нам не удалось обнаружить экспериментальных работ, посвященных изучению эффективности различных типов

с.

хирургических лазеров при сосудистых опухолях, В связи о этим была выполнена экспериментальная работа на биологической модели сосудистой опухоли - куриных гребнях, которые п~ сгоему строению наиболее соответствует гемангиоме капиллярного и кавернозного типа.

Исследование преходило« с целые сравнения эффективности

воздействия лучей СО2-лазера, ИАГ-М<1-лазера и лазера на парах меди в зеленой части спектра в различных рабочих режимах для определения оптимальной методики. Во время лазерных операций измеряли время, необходимее для удаления участка гребня, " время кровотечения. В послеоперационном : зриоде осуществляли ежедневный визуальный контроль. Биопсию ткани гребня производили при помощи скальпеля сразу после операции, а так же на 3, 7 и 21 сутки.

При проведении всех видов лазерной деструкции отмечалось кровотечение из центральной части гребня (кавернозна ткань), которое было наиболее интенсивным при СОг-лазерном воздействии малой мощности, а наименьшим - при использовании ИАГ-НсЬл^зера (в связи о более выраженным тромбозом сосудов). С уменьшением мощности лазерного воздействия воспалительная реакция, демаркация некроза, регенерация эпидермиса и формирование рубца протекали быстрее, несмотря на удлинение времени лазерной деструкции. Наиболее "нечный" рубец сформировался при применении лазера на парах меди и СОг-лаэера малой мощности, наиболее "грубый" - при операции ИАГ-Н(3-лазером большой мощности.

Определенные различия гистологического строения куриного гребня и гемаягиомн не позволяют механически полностью перенести полученные даюше в клинику, однако основные соотношения между эффективностью воздействия различных видов хирургических лазеров применимы на практике.

Таким образом, на основании эксперимента было сделано заключение о целесообразности использования СОг-лазера малой мощности и лазера на парах меди для устранения гемангиом капиллярного строения, а для деструкции кавернозных гемангиом предпочтительнее использовать ИАГММ-дазер малой мощности.

Клиническая часть работы.

Клинический материал основач на обследовании, лечении и длительном наблюдении 47 детей в возрасте от 27 дней до 14,5 лет о сосудистыми опухолями гортани, глотки и полости рта. Основную массу больных (28) составили дети до 3 дет.

ТАБЛИЦА 1

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ХАРАКТЕРУ СОСУДИСТОЙ ОПУХОЛИ, ЕЕ ЛОКАЛИЗАЦИИ И ГОЛУ.

характер опухоли пол гортань гортань, глотка гортань, глотка и пол. рта гортань, полость рта глотка глотка, полость рта полость рта ВСЕГО ( г. )

ГЕМ-АНГИОМА м 4 2 1 1 1 2 11 34 (72,4)

ж 13 2 1 2 4 1 23

ЛИШ>-АНГИОМА м 5 1 4 1 11 12 (25,5)

ж 1 1

МШГЕМ-АНГИОМА м 1 1 (2,1)

ж

ВСЕГО м 9 3 1 е 1 3 23 47 (100)

ж 13 2 1 2 4 1 1 24

Среди больных с гемангиомой число лиц женского пола вдвое превышало число лиц мужского пола, что согласуется о данными литературы СФ.И.Чумаков (1973), В.Benjamin, P.Carter (1S83), L.Brod-sky &t al. (1S83) и др.З. Среди больных о лии$ангиомой значительно преобладали мальчики. Боиышнство детей поступили в клинику в тяжЭлом :иш средне-ть...ёлом состоянии, что обусловливалось стено-

зом дыхательных путей (15 больных) или наличием трахеостомы ( 20 больных).

Особые трудности для диагностики и лечения представляли 19 детей с подскладновом локализацией гемангиомы, поглупившие в клинику в возрасте от 2 мес до 1 лет 1 мес. Трахеостома была наложена в стационаре по месту жительства 12 больным, остальные 7 -поступили со стенозом гортани III степени.

Диагноз сосудистой опухоли устанавливали на основании данных анамнеза, визуального обследования, включая оптичеп,<ую эндоско-

ч

пии, рентгенологического обследования, включающего при необходимости томографию и компьютерную томографию. Для уточнени.. диагноза в необходимых случаях производили пункционную или щипцовую биопсию. Удалённую опухоль подвергали гистологическому исследованию.

Клиническая симптоматика и сроки проявления первых симптомов сосудистой опухоли как правило зависят от локализации новообразования. Оказалось, что первые симптомы сосудистой опухоли гортани проявились в первые б мес жизни у 23 из 25 больных с гемангиомой и у 4 из 6 больных с лимфангиомой. Первые симптомы ангиомы глотки проявились в раннем возрасте лишь у 2 из 12 больных, а у 8 из них опухоль былз обнаружена при профилактическом осмотре.

Более половины больных с гемангиоиой гортани, глотки и полости рта (19 из 34) имели, так же кожные гемангиомы. Данных о частоте поражения слизистой оболочки полости рта, глотки и гортани у больных о гемангиомами кожи в доступной литературе обнаружить не удалось, п этой целью нами были осмотрены 313 детей с ге-нангиомами кожи. Гемангиомы слизистой оболочки полости рта и "-отки были выявлены у 3 (0,96%).

Основными методами лечения больных о сосудистыми новообразо-

вашими гортани, глотки и полости рта явились криохирургия (20 пациентов) и лазерная хирургия (13 пациентов). Эти методы были использованы не только у больных с небольшими по размеру опухолями, но, главным образом, о обширными сосудистыми поражениями гортани и глотки. Главным достоинством этих методов явилось использование их эндоскопически, что позволило избавить детей от операции с травматичным нарушшм подходом.

На первой этапе работы ведущим методом устранения сосудистой опухоли была криохирургия. 1Тосле внедрения е практику эндоларкн-геальной лазерной хирургии и проведения экспериментального исследования представилось возможным в каждом конкретном случае способ лечения выбирать индивидуально, учитывая локализацию, размер, характер опухоли, а так же возраст больного, особенности его общего статуса и наличие' шш отсутствие превентивно наложенной трахеоо-томы.

Операции проводили под фторотановьм наркозом по нззофариягэ-ааьному методу, а у больных с трахеостоиой газонаркотическуо смесь подавали через трахеотомическое отверстие. Во время лазерных операций наркоз проводили о соблюдением специфических мер безопасности. Лииь у больных с гемангиомой ротоглотки и полости рта криохирургические вмешательства осуществляли под местной анестезией..

Криодеструхцию проводили при помощи аппаратов локального за-мораяивания конструкции А.И.Шальникова и фирмы Spembly Amoils, работающих на закиси азота.

Температура на рабочем конце криозонд составляла -60° С.

Во время одного сеанса криохирургии опухоли п гортани лрово-дихч до 5 цдалоч "ь-корда.пвздH'i- о т аш ю " с эксиозьциий 20-45

сек; во время криодеструкции опухоли в глотке - до 7 циклов "замораживание-оттаивание" с экспозицией 45-60 сек. По возможности подвергали криовоэдействио всю поверхность ангиомы. После исчезновения реактивных явлений и отторжения некротиче-чих масс проводили второй, а при необходим юти - третий и четвертый сеансы локального замораживания. Окончательные результаты криохирургических операций оценивали через 1-3 мес. При обнаружении остатков опухоли цикл, криовоздейсгвия повторяли.

Среди 26 Больных, которым был применён криохирургический метод, у 9 - гемангиома располагалась в подскдадковом отделе. Тра-хеостома была наложена в стационаре по месту жительства ^ больным (в возрасте от 2 мес до 3,5 мес), остальные 4 в связи со стенозом гортани II-Ш степени и планируемым курсом криохирургического лечения были грахеотомированы в нашей клинике (в возрасте от 2 мес до 1 года 5 мес). Опухоль удалось устранить при помощи 3 сеансов лок-льного заморакивания у одного ребёнка, 4 сеанса потребовались для лечения шести больных и 5 сеансов - двум пациентам.

В результате лечения все 9 больных деканюлированы в возрасте от 1 года 2 мес до 3 лет. Трахеотомическое отверстие закрылось самостоятельно у 4 детей и ушито - у 5.Дети прослежены в катадае-зе от 2 до 12 лег. Восемь из них нормально растут и развиваются, эпизодов затруднения дыхания за время наблюдения не отмечадось. Данных за продолженный рост или рецидив гемангиомы нет. Девочка, находившаяся под нашим наблюдением в течение 3 лет после полного устранения подсклчдковой гемангиомы и деканюляции и не испытывавшая эпизодов затруднения дыхания, умерла дома от интеркуррентного •гболевания.

Криохирургический метод был использован для лечения 3 боль-

ных с гемангиомои гортани другой локализации. Во всех случаях удалось устранить опухоль бег превентивной трахеотомии. Одному больному потребовалось 4 сеанса локального замораживания, двум другим - 6 сеансов. Дети находились под нашим наблюдением в течение 3, 4 и 5 лет соответственно: рецидива гемангиомы не обнаружено, дыхание свободное, голос громкий.

Криохирургия была применена для лечения 9 больных о гемзнги-омой глотки и полости рта. Больным проведено от 2 до 11 сеансов криодеструкцет. гемангиомы. У пяти детей удалось добиться полной ликвидации новообразования. Они прослежены в катамнезе от Г до 17 лет. У двух больных сохраняются не увеличивающиеся в размере небольшие остатки гемангиомы небной миндалины, не вызывающие клинической симптоматики. У двух больных с кавернозной гемангиомои гортанной части глотки через 1 и 3 года после окончания курса криохирургии возник рецидив заболевания.

Криохирургический метод был использован так же для лечения 5 больных с лимфангиомой гортани и глотки. В результате лечения все 4 трахеоканюляра деканюлированы. Больные прослежены в катамнезе от 2 до 5 лет: у всех дыхание свободное, голос громкий. Данных за рецидив новообразования при непрямой ларингоскопии не обнаружено.

Анализ полученных результатов позволяет заключить, что криохирургия является методом выбора при лечении кавернозных геманги-ом дыхательных путей, так как устранение таких опухолей другими хирургическими способами опасно массивным кровотечением. Необходимость повторных вмешательств и длительность криохирургического метода компенсируются бескровностью, малой травматичностыо и хорошим функциональным эффектом.

Лимфангиомы хуже поддаются криодесгрукции, чем гемангиомы.

Наличие послеоперационного отека, гребущего превентивной трахеотомии, является большим недостатком этого метода применительно к лечению больных о подскладковой гемангиомой.

Лазерную деструтгид сосудистых опухолей осуществляли установками СО2- (Coherent ХА-25) и ИАГ-Nd- (Радуга-1). Мощность лазерного излучения устанавливали в пределах 10 - 15 Вт при применении СОг-лазера и 10 Вт - лр" операции ИАГ-Иё-лазером. В случаях уплощенной или плоской сосудистой опухоли оперативное вмешательство заключалось в лазерной коагуляции по всей её поверхности, а при объемном и в достаточной степени очерченном новообразовании -в иссечении лучём лазера. Ограничиться однократным оперативным вмешательством удалось у 7 больных.

Лазерная деструкция была применена для лечения 7 больных с подокдадгеовой гемангиомой. Трахеостома была наложена в стационаре по месту жительства 4 больным этой группы (в возрасте от 1,5 мес до 9 мес); двум детям трахеотомия произведена в нашей клинике (в возрасте 2,5 ыес и 4,5 мес). Для полного устранения подсклад-ковой гемангиоиы 5 детям потребовалось однократное лазерное вмешательство, 1 - двухкратное и одному - опухоль устранили при помощи двух операций СОг-лазером и одной - ИАГ-Nd-лазером.

При контрольной прямой микроларингоскопии через 4-9 мес после операции лааером остатков новообразования не обнаружено. Пять больных-трзхеоканшя'ров деканюлированы в возрасте от 1 года до 4 лет Б мес. В катамяеэе от б мес до 4 лет прослежены ,0 детей этой группы. Все дети нормально растут и развивается, дыхание у них свободное, голос - громкий. Данных за продолженный рост или рецидив эпу 'олн не о£н^//яено.

Лазерная деочрукция гемангиом гортани khoi локализации вы-

полнена 2 больным, лимфангиом гортани и гортаноглотки - 3 и одно-щ больному - устранена обширная лимфгемангиома глотки. Четверо больных были оперированы с поьстьи СОг-лазера и двое - ИАГ-Ш-ла-зерз. Полностью устранить опухоль удалось 4 больным, что позволило декантировать всех 3 трахеоканшяров. Дети прослежены в ка-тамнезе до 4 лет. Все они растут и развиваются соответственно возрасту. Дыхание через естественные пути свободное, голос -громклй. Данных за продолженный рост или рецидив опухоли не обнаружено.

Таким образом, есть осковзяия считать, что лазерная деструкция является эффективным методом лечения сосудистых опухолей гортани и глотки. Этот метод даёт возможность в ряде случаев оперировать детей самой младшей возрастной группы без превентивной трахеотомш. У некоторых больных удается ограничиться однократным оперативным вмешательством. Угроза кровотечения во время операции невелика.

Что касается остальных 8 больных, то одному ребёнку 2 лет 2 мес на раннем этапе работы произведено инструментальное удаление обширной лимфангиомы левой вестибулярной складки с хорошим отдалённым результатом. Двое детей с небольшими остатками лимфангиомы полости рта и глотки после хирургического устранения опухоли были декаяюлировзны. У двух детей с гемангиомой гортани при длительном наблюдении отмечалась спонтанная регрессия опухоли. Оба ребёнка были декаггодированы. При наблюдении в течение 3 лет признаков рецидива опухоли не отмечается. Двое больных умерли: один - будучи при поступлении инокурабельным (гемангиома средостения, лёгких, гортани), второй - с двусторонней подскладковой гемангиомой - от интеркуррентного заболевания после выписки из стационара. Родите-

ли больного с лиыфангиомой корня языка от лечения отказались.

О сушаршх результатах лечения на основании катамнестичес-ких данных мы имеем возможность судить в отношении 43 детей. Эти больные прослежены в следующие сроки: от 7 мес до 1 года - 4 ребёнка, до 2 лет - 9, до 3 лет - 12, до 5 лет - 7, от 7 до 10 лег - 3, от 12 до 18 лет - 5 детей.

Результаты лечения больных о сосудистыми опухолями гортани, глотки и полости рта представлены в таблице 2.

ТАБЛИЦА 2

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С СОСУДИСТЫМИ ОПУХОЛЯМИ ГОРТАНИ, ГЛОТКИ И ПОЛОСТИ РТА.

РЕЗУЛЬТАТЫ ХАРАКТЕР ОПУХОЛИ ВСЕГО

гем-ангиоыа лиыф-ангиома лимфгем-ангиоыа аЬэ. X + и

КЛИНИЧЕСКОЕ ВЫЗДОРОВЛЕНИЕ 19 5 24 55,8+7,57

ОТСУТСТВИЕ РЕЦИДИВА ДО 2-Х ЛЕТ Б 4 1 10 23.3i6.45

НЕБОЛЬШИЕ ОСТАТКИ ОПУХОЛИ (СТАБИЛИЗАЦИЯ ПРОЦЕССА) г 2 4 9,3±4,43

РЕЦИДИВ ОПУХОЛИ 2 2 4,6+3,2

ЛЕТАЛЬНЫЙ ИСХОД . 3 3 7,0±3,89

ВСЕГО 31 11 1 43 100

- ту -

Как следует из таблицы, клиническое выздоровление, к которому мы относили отсутствие рецидива заболевания при сроках наблюдения более 2 лет, имело место у £4 больных. Сюда вошли 19 больных с гемангиомои и 5 - с лимфангиомой. Особо следует подчеркнуть, что в эту группу включено 11 детей с наиболее трудной не только для диагностики, но и лечения локализацией гемангиомы в подскладковой области. Большинство из них поступили в клинику в грудном возрасте. Всем этим 11 больным была наложена тракеостома; после устранения новообразования все были деканюлированы.

В результате лечения у всех 24 выздоровевших больных дыхание через естественные пути свободное, голосовая функция не нарушена у 21 из них, у остальных 3 - имеется лёгкая охриплость. Небольшой рубец на месте бывшей опухоли, который не вызывает затруднения дыхания и не требует вмешательства обнаружен у 4 детей.

Группа больных с отсутствием рецидива заболевания ( в сроки наблюдения от 7 нес до 2 лет) включает 10 детей; среди них: 5 - с гемангиомои, 4 - о-лимфангиомой и 1 ребёнок - с лимфгемангиомой. Несмотря на то, что сравнительно небольшой срок наблюдения не позволяет говорить о клиническом выздоровлении, есть основания этих больных причислить к категории с положительным результатом лечения. К этой же категории можно отнести группу из 4 детей о небольшими остатками опухоли, которая при длительном наблюдении не увеличивается в объёме и существенным образом не сказывается на функции органов.

Таким образом, положительный отдаленный результат имеет место у 38 из 43 прослеженных в катамнезе больных (88,4 %). Эти цифры представляются достаточно высокими о учетом характера опухоли

и трудностей ее устранения при локализации в гортани и глотке.

Рецидив опухоли был зафиксирован у 2 больных. Умерло 3 больных, иэ них один оказался инокурабельным и двое умерли от интер-куррентного заболевания.

Важным показателем эффективности лечения больных о хронической обструкцией дыхательных путей, имевших трахеостому, является число декантированных. Из сбщего числа 31 трахеоканшяра нами деканюлированы 28 (90,3%.).

Анализ таблицы отдаленных результатов лечения в зависимости от характера новообразования показывает следующее. Положительный эффект достигнут при лечении 2В из 31 больного (83,9 X) о геман-гиомой и у всех 11 больных с лшфаигиомой.

Мы считаем некорректным сравнивать результаты ведущих способов лечения - криохирургии и лазерной деструкции в связи со следующим обстоятельством. Это обусловлено тем, что криохирургический метод использован, в основном, на первом этапе нашей работы, когда эндоскопическая лазерная хирургия гортани у детей не была ещё достаточно разработана и в налам распоряжении не было лазер-, ных установок. Лишь только на втором этапе исследования мы имели возможность в каждом конкретном случае выбирать наиболее опти-•мальный способ лечения. Более того, только после проведения экспериментального исследования мы получили объективные ориентиры в выборе одного из двух видов лазеров, наиболее часто употребляющихся при лечении оосуг тстых опухолей гортани и глотки - СОг- и ИАГ-Ш- лазеров.

ВЫВОДЫ

1. Эксперименты на модели сосудистой опухоли (куриный гребень) показали, что наилудишми коагулирующими свойствами обладает ИАГ-Ш-лазер, наиболее быстрое заживление операционной раны происходит при воздействии лззером на парзх меди, а наиболее нежный рубец формируется при воздействии лучэм СОг-лазерз малой мощности и лазера на парах меди.

2. Сроки проявления и характер первых симптомов сосудистой опухоли гортани, глотки и полости рта зависят от локализации и размера новообразования. Наиболее опасной для жизни больн; го является подскладковая локализация гемангиомы, клинически проявляющаяся в течение первых б месяцев -жизни симптомами затруднения дыхания. Ангиомы глотки и полости рта могут длительно протекать бессимптомно.

3. Дети с ангиоматозом наружных покровов подлежат тщательному обследованию оториноларингологом в связи с возможностью поражения сосудистой опухолью полости рта, глотки и гортани (по нашим данным - в 0,96 % случаев).

4. Криохирургический метод лечения ангиом гортани, глотки и полости рта позволяет у большинства больных полностью устранить даже значительные по объёму сосудистые новообразования. Другими преимуществами метода являются бескровность, малая болезненность, отсутствие грубого рубцевания и хороший функциональный эффект.

К недостаткам метода криохирургии сосудистых опухолей указанной локализации следует отнести необходимость повторных сеансов и курсов локального замораживания, что значительно удлиняет сроки лечения. У грудных детей при локализации гемангиомы в подс-кладковом отделе требуется превентивная трахеотомия.

5. Метод лазерной деструкции сосудистых опухолей гортани и глотки в ряде случаев дает возможность оперировать детей самой младшей возрастной группы беа превентивной трахеотомии. У большинства больных удаётся ограничиться однократным оперативным вмешательством. Угроза кровотечения во время операции невелика.

6. Гемангиош капиллярного строения целесообразно устранять при помощи СОг-лазера. В слу:че кавернозной гемаягиомы предпочтительно использовать кривдеструкцив или 11АГ - К с! - лаз е рную деструкцию новообразования. Для леченш лшфангиои гортани и глотки показано использование лазерной хирургии.

7. Послеоперационное ведение больных с имеющейся трахеосто-мой нэ вызывает больших трудностей. После устранения сосудистой опухоли гортани и гортансулотки у нетрахеотомированных больных может возникнуть стеноз, требующий интенсивных лечебных мероприятий, в том числе - чрезгортаяной трахеалькой интубации, а б ряде случаев - и трахеотомии.

8. У большинства детей сосудистое новообразование гортани, •глотки и полости рта удаётся устранить эндоскопически, при помощи методов локального замораживания и лазерной деструкции, не прибегая к травматичным•операциям наружным доступом при помощи тради-

. ционной хирургической техники.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ведущими метод--ш диагностики сосудистых новообразований гортани, глотки и полости рта у детей являются тщательный сбор анамнеза и эндоскопическое обследование, включающее гипофарингос-ксшго, й!кралар1шгиокопии, трахеоскопию (о использованием жестких эндоскопов л фиСраокога). Для уточнения характер и распрсстра-

нённости опухоли следует использовать рентгенологические методы "(рентгенография в боковой и фронтальной проекции, томография и компьютерная томография), а так же пункционную биопсию. Щипцевая биопсия сосудистых опухолей опасна из-за возможного массивного кровотечения.

2. Всем детям грудного возраста с гемаягиомами кожи любой локализации показан осмотр глотки и полости рта с целью исключения аналогичной опухоли, а в случае нарушения дыхательной или голосовой функции - показана так же прямая ларингоскопия, желательно под контролем операционного микроскопа.

3. Методами выбора при лечении сосудистых опухолей гортани, глотки и полости рта являются криохирургия и лазерная деструкция.

4. Криохирургический метод лечения целесообразно использовать для устранения гемангиом гортани надсюгадковой локализации, а так ле гемангиом глотки и полости рта. Использование криодест-рукщш для устранения гемангиом подскладковой локализации возможно только после превентивной трахеотомии.

5. Методом выбора при лечении детей о подскладковой геманги-омой является COg-лазерная деструкция. Для устранения гемангиом кавернозного отроения и лшфангком гортани и глотки целесообразно использовать луч HAT-Md-дазера.

6. Лазерную деструкцию сосудистых опухолей гортани и глотки у нетрахеотомированных больных следует осуществлять лучём малой мощности (до 10-15 Вг), с экспозицией - по 0,1-0,2 сек. В послеоперационном периоде необходимо учитывать возможность развит послеоперационного стеноза дыхательных путей и быть наготове к проведению интенсивной терапии, включающей чрезгортанную трахеальную интубацию.

НАУЧНЫЕ РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. "Лечение сосудистых опухолей гортани и.глотки у детей"//(Методические рекомендации). Утверждены Ю и МП РФ.- Москва, 1994.15 с. (Совместно с Д.Г.Чирешкшшы и Е.К.Онуфриевой).

2. "Сосудистые опухоли гортани, глотки и полости рта у детей."// Вестник оториноларингологии.- 1994.- N4.- С. 29-32. (Совместно о Д.Г.Чирешкиным и Е.К.^чуфриевай).

3. "СОг-лазерная хирургия сосудистых опухолей гортани и гортанной части глотки у детей."// Актуальные вопросы лазерной медицины и операционной эндоскопии. Материалы 3 Международной конференции. г.Видное, 30 сентября - 1 июня 1994 г.- Москва-Видное.-1994.- С. 239-240. (Совместно о Д.Г.Чирешкиным и Е.К.Онуфриевой) .

4. "Изучение криовоздействия и лазерной деструкции на экспериментальную модель сосудистой опухоли человека. 'V/ Вестник оториноларингологии. - 1995.- N2.- С. 10-14. (Совместно с А.Б.Шехте-ром, А.Д.Понкратенко, Б.Н.Малышевым).

б. "Лазерная хирургия подскладковых гемангиом гортани у детей грудного возраста."// Клиническое и экспериментальное применение новых лазерных технологий. Материалы Международной конференции. г.Казань,12-14 сентября 1995 г.- Москва-Казань, 1995.-С. 139-140. (Совместно с Д.Г.Чирешкиным).

В. "Клиника и современные методы лечения сосудистых новообразований гортани и глотга* у детей."// В кн.: Материалы XV Всероссийского съезда оториноларингологов, 25-29 сентября 1995 г.Том II.- СПб, 1995.- С. 268-272. (Совместно с Д.Г.Чирешкиным, Е.К.Знуфриезой).