Автореферат и диссертация по медицине (14.03.03) на тему:Сосудистое звено патогенеза когнитивной дисфункции и сцинтиграфицеское исследование цереброваскулярной патологии у больных кардиологического профиля

На правах рукописи

ЕФИМОВА НАТАЛИЯ ЮРЬЕВНА

СОСУДИСТОЕ ЗВЕНО ПАТОГЕНЕЗА КОГНИТИВНОЙ ДИСФУНКЦИИ И СЦИНТИГРАФИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНОЙ ПАТОЛОГИИ У БОЛЬНЫХ КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ

14.03.03 - патологическая физиология

14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Томск-2010

3 0 СЕН 2010

004609726

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук научно-исследовательском институте кардиологии Сибирского отделения РАМН

Научные консультанты:

доктор медицинских наук,

профессор, член-корр. РАМН Лишманов Юрий Борисович

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Чернов Владимир Иванович

доктор медицинских наук, профессор

Суслов Николай Иннокентьевич

доктор медицинских наук, профессор

Завадовская Вера Дмитриевна

доктор медицинских наук, профессор

Маслов Леонид Николаевич

Ведущая организация: Учреждение Российской академии медицинских наук научно-исследовательский институт психического здоровья Сибирского отделения РАМН

Защита состоится «_»_2010 года в_часов на заседании

диссертационного совета Д 001.031.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук научно-исследовательском институте фармакологии Сибирского отделения РАМН (634028, г. Томск, пр. Ленина 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российской академии медицинских наук научно-исследовательского института фармакологии Сибирского отделения РАМН

Автореферат разослан «14» сентября 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор биологических наук, профессор

Амосова Е.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Когнитивная дисфункция представляет собой актуальную медико-социальную проблему современного общества, поскольку нарушение слухо-речевой и зрительной памяти, внимания, мыслительных процессов, психомоторной реакции, оптико-пространственного гнозиса и конструктивно-пространственного праксиса существенно снижает качество жизни пациентов, а при длительном течении приводит к развитию деменции и полной общественной дезадаптации [Ravaglia G. et al., 2006; Rastas S. et al., 2007; Taylor V.H. et. al., 2007; Puccio D. et al., 2009; Wozakowska-Kaplon B. et al., 2009]. Несмотря на обширную литературу, посвященную исследованию когнитивных нарушений и описанию различных форм деменции [Farr S.A. et al., 2008; Matioli M. N. et al., 2010; Yeager C.A, et al., 2010; Vecchierini M.F. et al., 2010; Schmidt C.et al., 2010; Patadia D. et al., 2010], вопросы этиологии и патогенеза указанных синдромов остаются недостаточно изученными. Вместе с тем, выявление причин и механизмов развития когнитивной дисфункции может явиться основой для разработки патогенетически обоснованных способов профилактики и коррекции мнестико-интеллектуальных расстройств.

Есть основания считать, что одним из ведущих патогенетических факторов нейрокогнитивного дефицита может явиться нарушение церебральной перфузии. В пользу такого предположения свидетельствуют данные о том, что у пациентов, перенесших сосудистые мозговые «катастрофы», довольно часто развиваются расстройства в когнитивной сфере [Sundar U. et al., 2010; Cumming T.B., et al., 2010]. Более того, и у лиц с нейродегенеративными де-менциями (болезнь Альцгеймера, деменция с тельцами Леви и др.) на перфу-зионных томосцинтиграммах отмечается снижение церебрального кровотока в тех или иных регионах головного мозга [Dougall N.J. et al., 2003; Uchida Y. et al., 2006; Hogh P. et al., 2007; Matsuda H. et al., 2007].

Нарушения сосудистого тонуса у больных артериальной гипертонией (АГ), как правило, сопровождаются ухудшением процессов запоминания, неустойчивостью внимания и замедлением психомоторной реакции [Остроумова О.Д. и соавт., 2003; Amenta F. et al., 2003; Birkenhager W.H. et al., 2003; Manolio T.A. et a!., 2003; Vicario A. et al., 2005], а эффективная гипотензивная терапия позволяет уменьшить риск развития этих негативных проявлений [Hansson L. et al., 1999; Birkenhager W.H. et al., 2001]. Вместе с тем, следует отметить, что отдельные авторы такой взаимосвязи не находят [Goldstein G., et al.,1990; Tisaire-Sanchez J. et al., 2006]. На сегодняшний день имеются лишь единичные работы, посвященные изучению церебральной перфузии у пациентов с АГ [Мычка В.Б. и соавт., 2005; Nobili F. et al., 1993], а сведения, касающиеся исследования взаимосвязи мозгового кровообращения и когнитивной функции, практически отсутствуют.

В целом ряде проспективных исследований было показано, что развитие ишемического инсульта у больных с метаболическим синдромом (МС) наблюдается в 2 раза чаще, чем в группе контроля [Перова Н. и соавт., 2002; Мамедов М. и соавт., 2006; Katzmarzyk Р.Х. et al., 2005]. Встречаются и работы, посвященные негативному влиянию отдельных составляющих метаболического синдрома на параметры когнитивной функции. Так, установлено, что артериальная гипертензия [Knopman D. et al., 2001], дислипидемия [Evans R.M. et al., 2000] и гиперинсулинемия [Kanaya A. et al., 2004] увеличивают риск развития когнитивных нарушений и деменции. Обсуждается в литературе и проблема взаимосвязи метаболического синдрома, когнитивной дисфункции и развития сосудистой деменции [Yaffe К. et al., 2002; Van den Berg E. et al., 2007]. Однако до настоящего времени вопрос о том, каким образом МС влияет на когнитивную функцию остается предметом дискуссий.

Одним из серьезных осложнений фибрилляции предсердий (ФП) является тромбоэмболия мозговых артерий с развитием, в ряде случаев, церебрального инсульта [Saletu В. et al., 1980; Lin H. et al., 1996]. В свою очередь, ишемические поражения головного мозга очагового или диффузного характера предположительно рассматривают в качестве одного из факторов сосудистой деменции [Zito M. et al., 1996; O'Connel E. et al., 1998], a постоянную форму ФП считают предиктором нарушений когнитивной сферы [O'Connel E. et al., 1998]. Однако патогенетическая зависимость когнитивных нарушений от состояния церебральной перфузии при ФП остается неизученной. Более того, имеются данные об отсутствии достоверной связи между показателями нейрокогнитивной функции у пациентов с ФП и контрольной группой [Park H. et al., 2005, 2007].

При неэффективности медикаментозной терапии ФП, методом выбора для ее лечения становится радиочастотная аблация атриовентрикулярного соединения с последующей имплантацией частотно-адаптивного электрокардиостимулятора (ЭКС). В литературе имеются лишь единичные сведения о влиянии имплантации ЭКС на когнитивную функцию [Jabourian А.Р. et al., 1995; Weigl M. et al., 2006]. Вопреки первоначальным предположениям о негативном воздействии установленных в камеры сердца электродов, способных индуцировать гемореологические сдвиги с последующими нарушениями когнитивной функции, в исследовании Weigl M. с соавт. [Weigl M. et al., 2006] было показано увеличение психомоторной скорости у пациентов после имплантации ЭКС, а в работе Jabourian А.Р. [Jabourian А.Р. et al., 1995] отмечено улучшение показателей внимания, слухоречевой и зрительной памяти. При этом состояние церебральной перфузии и механизм восстановления когнитивной функции после установки кардиостимулятора не анализировались.

Несмотря на значительные достижения современной кардиоанестезио-логии и кардиохирургии, при операциях на открытом сердце сохраняется высокий риск церебральных осложнений. Послеоперационные неврологические нарушения могут проявляться как очаговыми неврологическими расстрой-

ствами, так и негативной динамикой познавательных процессов. Острые нарушения мозгового кровообращения или транзиторные ишемические атаки после коронарного шунтирования (КШ) встречаются у 3,1-5,2% больных [Shaw P. et al., 1987; Roach G.W. et al., 1996], причем частота указанных неврологических осложнений остается более высокой, чем при других хирургических вмешательствах [Limburg M. et al., 1998]. Расстройство когнитивной функции наблюдается в таких случаях у 48-79% пациентов, то есть гораздо чаще [Shaw P.J. et al., 1987; Murkin J.M. et al., 1995]. Сопоставляя результаты нейропсихологического тестирования и состояние церебральной перфузии у пациентов, перенесших КШ, американские исследователи Hall R.A. с соавт. [Hall R.A. et al., 1999] предположили, что одним из ведущих патогенетических механизмов когнитивной дисфункции после оперативного вмешательства с применением искусственного кровообращения (ИК) может явиться нарушение церебральной перфузии. Однако прямых доказательств этой гипотезы названные авторы не приводят.

Аргументом в пользу существования причинно-следственной связи между цереброваскулярными нарушениями и когнитивными расстройствами могло бы явиться наличие однонаправленной динамики этих процессов под влиянием их фармакологической или немедикаментозной коррекции. Однако представленные в литературе работы такого плана единичны [Van der Flier W.M. et al., 2004; Staffen W. et al., 2009], a результаты подобных исследований противоречивы.

С практической точки зрения оценку сосудистого звена патогенеза когнитивной дисфункции следует рассматривать как один из перспективных путей раннего прогнозирования интеллектуально-мнестических расстройств, которые длительное время могут протекать бессимптомно. Исходя из гипотезы о причинно-следственной связи цереброваскулярной недостаточности (ЦВН) с нарушением познавательных процессов, определение количественных показателей перфузии головного мозга можно использовать не только для прогноза развития нейрокогнитивного дефицита, но и для выбора тактики его своевременной патогенетически обоснованной коррекции.

Традиционно сцинтиграфию головного мозга применяли для выявления локальных нарушений мозгового кровообращения [Chu W.J. et al., 2002; Нуоп В. et al., 2004; Shiraishi H. et al., 2004], что абсолютно неэффективно при диффузном характере цереброваскулярной недостаточности.

Актуальной проблемой нейролучевой диагностики остается разработка способов динамической оценки и прогноза цереброваскулярной недостаточности у больных кардиологического профиля. Для этих целей можно использовать перфузионную однофотонную эмиссионную компьютерную томографию (ОЭКТ), которая позволяет рассчитать количественные параметры мозгового кровообращения при диффузном характере его нарушений {Duran F.L. et al., 2007; Hogh P. et al., 2007]. При этом, в указанных работах не приводит-

ся четких цифровых критериев прогноза ЦВН у больных с когнитивными расстройствами, обусловленными сердечно-сосудистой патологией.

Таким образом, остается нерешенным ряд проблем, связанных с оценкой сосудистого звена патогенеза когнитивной дисфункции и сцинтиграфи-ческим исследованием цереброваскулярной патологии у пациентов кардиологического и кардиохирургического профиля:

■ отсутствуют систематизированные представления о природе патогенетической зависимости когнитивной дисфункции от степени и характера нарушений мозговой перфузии у больных кардиологического профиля;

■ не установлены закономерности изменений познавательных функций и церебральной перфузии у пациентов с эссенциальной гипертонией, в зависимости от суточного профиля артериального давления и структурных изменений головного мозга;

■ не изучены механизмы развития когнитивных расстройств и нарушения мозгового кровотока у больных метаболическим синдромом, в зависимости от суточного профиля артериального давления и эндотелиальной функции;

■ нет единого мнения о влиянии постоянной формы фибрилляции предсердий на состояние церебральной микроциркуляции и когнитивной функции;

■ актуальными остаются вопросы разработки сцинтиграфических критериев, позволяющих прогнозировать вероятность развития стойкого когнитивного дефицита после коронарной реваскуляризации;

■ практически важным является изучение эффективности патогенетически обоснованных способов лекарственной и немедикаментозной профилактики цереброваскулярных осложнений коронарного шунтирования.

Цель исследования

Разработать концепцию о роли цереброваскулярных нарушений в механизмах развития когнитивной дисфункции, предложить методы её патогенетически направленной профилактики и обосновать новые методические подходы к сцинтиграфической оценке мозговой перфузии у больных кардиологического профиля.

Основные задаче исследования

1. Изучить роль нарушений мозговой перфузии в патогенезе когнитивной дисфункции у больных кардиологического профиля.

2. Установить закономерность изменений познавательных функций и церебральной перфузии в зависимости от показателей суточного монитори-рования артериального давления и поражения структур головного мозга у пациентов с эссенциальной гипертонией.

3. Методом многофакторного регрессионного анализа выявить зависимость изменений когнитивной сферы и церебральной перфузии от особенно-

стей суточного профиля артериального давления и эндотелиальной функции у пациентов с метаболическим синдромом.

4. Проанализировать влияние патогенетически обоснованной гипотензивной терапии на состояние церебральной перфузии и когнитивной функции у больных артериальной гипертонией и метаболическим синдромом.

5. Исследовать мозговой кровоток и когнитивный статус у пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий до и после радиочастотной аб-лации атриовентрикулярного соединения с последующей имплантацией электрокардиостимулятора.

6. Изучить воздействие искусственного кровообращения на состояние мозговой перфузии и когнитивной функции у пациентов с ишемической болезнью сердца, перенесших коронарное шунтирование, и оценить результаты патогенетически обоснованной профилактики цереброваскулярной патологии.

7. Выявить сцинтиграфические предикторы церебральных осложнений у больных, перенесших коронарное шунтирование.

8. Обосновать новые методические подходы к сцинтиграфической оценке мозговой перфузии у больных кардиологического профиля.

Научная новизна

Результаты нейропсихологического и клинико-сцинтиграфического обследования больных кардиологического профиля в совокупности с детальным анализом проблемы когнитивной дисфункции легли в основу концепции о причинно-следственной зависимости нарушений интеллектуально-мнестических процессов от состояния перфузии головного мозга.

Получены оригинальные данные о патогенетической взаимосвязи когнитивной дисфункции с нарушениями перфузии, структурными изменениями головного мозга и особенностями суточного профиля артериального давления у больных эссенциальной гипертонией.

Впервые показано, что основными звеньями патогенеза когнитивных и цереброваскулярных расстройств при метаболическом синдроме являются дисбаланс суточного профиля артериального давления (увеличение индекса времени и площади гипертензии, повышенная вариабельность систолического артериального давления, устойчивый подъем ночного АД в сочетании с ростом индекса времени гипотонии) и нарушение эндотелийзависимой и эн-дотелийнезависимой релаксации сосудов.

Установлено, что положительное влияние гипотензивной терапии на перфузию головного мозга и нейрокогнитивную функцию у больных эссенциальной гипертонией и метаболическим синдромом реализуется за счет положительной динамики суточного профиля артериального давления.

Не имеют литературных аналогов полученные данные о прямой зависимости между нарушением познавательных процессов, выраженностью сократительной дисфункции сердца и обеднением церебральной перфузии у

больных с постоянной формой фибрилляции предсердий. Убедительно показано, что радиочастотная аблация атриовентрикулярного соединения с последующей имплантацией водителя ритма улучшает инотропную функцию левого желудочка, что сопровождается позитивным влиянием на мозговое кровообращение и интеллектуально-мнестические процессы.

С помощью томосцинтиграфии головного мозга получены новые данные о негативном влиянии искусственного кровообращения на мозговой кровоток, патогенетически связанным с возникновением когнитивного дефицита. При этом доказано, что проведение операции на работающем сердце или использование церебропротективной терапии позволяет значительно снизить риск развития нейрокогнитивной дисфункции и нарушений церебральной гемодинамики.

Впервые продемонстрировано, что снижение мозгового кровотока в раннем послеоперационном периоде является предиктором развития когнитивного дефицита на отдаленных сроках после коронарного шунтирования.

В результате проведенных исследований разработаны оригинальные методические приемы оценки мозговой перфузии у лиц с отсутствием локальных нарушений церебральной микроциркуляции.

Научно-практическая значимость работы

Результаты работы существенно дополняют и расширяют существующие представления о закономерностях развития когнитивной дисфункции и цереброваскулярной недостаточности при сердечно-сосудистых заболеваниях.

Получены данные о положительном влиянии эффективной гипотензивной терапии на перфузию головного мозга и интеллектуально-мнестические процессы у пациентов с АГ и метаболическим синдромом.

Получены убедительные доказательства в пользу того, что оперативное вмешательство с имплантацией ЭКС у пациентов ФП оказывают положительное влияние на состояние мозгового кровообращения.

В диссертации изучена диагностическая значимость метода однофо-тонной эмиссионной компьютерной томографии с "тТс-ГМПАО (гексаме-тилпропиленаминоксимом) у лиц с отсутствием локальных нарушений церебральной микроциркуляции и доказано, что данный метод, является высокоинформативным тестом количественной оценки церебральной перфузии, вполне пригодный для прогноза развития стойкого нейрокогнитивного дефицита после коронарного шунтирования.

С помощью количественной перфузионной сцинтиграфии головного мозга аргументировано положение о том, что искусственное кровообращение оказывает негативное влияние на церебральную перфузию и, как следствие, на когнитивную функцию у больных ИБС, перенесших коронарное шунтирование. Разработаны пути патогенетически обоснованной профилактики на-

рушений мозгового кровообращения и когнитивного дефицита у таких пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Ведущим патогенетическим фактором развития нейрокогнитивного дефицита у больных с сердечно-сосудистой патологией является нарушение церебральной перфузии в различных отделах коры головного мозга.

2. Эффективные терапевтические и немедикаментозные воздействия на основные звенья патогенеза цереброваскулярной недостаточности при сердечно-сосудистых заболеваниях благотворно влияют на мозговое кровообращение, способствуя улучшению интеллектуально-мнестических процессов у больных кардиологического профиля.

3. Количественная перфузионная томосцинтиграфия головного мозга является методом выбора в диагностике и динамической оценке диффузных нарушений церебрального кровообращения у больных с сердечно-сосудистой патологией.

Внедрение результатов исследования

Оригинальные методики и разработки, сделанные в ходе выполнения диссертации, успешно используются в клинико-диагностическом процессе клиник НИИ кардиологии СО РАМН.

По результатам исследования издано пособие для врачей, утвержденное Министерством здравоохранения РФ «Диагностика и профилактика це-реброваскулярных осложнений коронарного шунтирования» (Томск, 2005) и зарегистрирован патент Российской федерации на изобретение: «Способ определения отдаленного прогноза нейрокогнитивной функции пациентов, перенесших коронарное шунтирование» (№ 2307591 от 10 октября 2007 г.). Материалы диссертации положены в основу новой медицинской технологии "Сцинтиграфическое определение отдаленного прогноза нейрокогнитивной функции пациентов, перенесших коронарное шунтирование", внесенной в реестр «Перечень медицинских технологий, разрешенных к применению в медицинской практике» и получившей разрешение «Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения» на клиническое использование (ФС №2009/077 от 15 апреля 2009г.).

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на: конгрессе Европейского общества ядерной медицины (Вена, Австрия, 2002); региональной научно-практической конференции «Современные методы лучевой и радиоизотопной диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы» (Томск, 2002); VIII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2002); IV ежегодном семинаре молодых ученых «Актуальные вопросы фармакотерапии и хирургического лечения заболеваний сердечно-сосудистой

системы» (Томск, 2003); Невском радиологическом форуме (Санкт-Петербург 2003); объединенном заседании Томского областного общества лучевых диагностов и Томского областного общества сотрудников ядерной медицины (Томск, 2003); заседании Томского областного общества неврологов (Томск, 2003); международной конференции «Перспективные методы томографической диагностики. Разработки и клиническое применение» (Томск, 2003); Конгрессе Европейского общества ядерной медицины (Амстердам, Нидерланды, 2003); Всероссийском научном форуме «Достижения и перспективы современной и лучевой диагностики» (Москва, 2004); III съезде общества ядерной медицины и Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы ядерной медицины и радиофармацевтики» (Дубна, 2004); Конгрессе Европейского общества ядерной медицины (Хельсинки, Финляндия, 2004); Российском национальном Конгрессе кардиологов (Томск, 2004); Конгрессе Европейского общества ядерной медицины (Стамбул, Турция, 2005); региональной конференции «Артериальная гипертония: органные поражения и сопутствующая патология. Современное состояние проблемы» (Томск, 2006); Конгрессе Европейского общества ядерной медицины (Афины, Греция, 2006); научной конференции "Новые технологии в ядерной медицине" (Санкт-Петербург, 2006); региональной научно-практической конференции «Артериальная гипертония и сопутствующая патология. Современное состояние проблемы» (Томск, 2007); IV международной научно-практической конференции «Создание современной аппаратуры, технологий и радиофармпрепаратов для лучевой диагностики и ядерной медицины» (Томск, 2007); Конгрессе Европейского общества ядерной медицины (Копенгаген, Дания, 2007); VI интернациональном конгрессе Хорватского общества ядерной медицины с IV Альпо-Адриатическим симпозиумом ядерной медицины (Опатия, Хорватия, 2008); VI регионарной научно-практической конференции с международным участием «Клиническая электрофизиология и интервенционная аритмология» (Томск, 2008); V региональной конференция «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике» (Томск, 2008); Конгрессе Европейского общества ядерной медицины (Мюнхен, Германия, 2008); региональной научно-практической конференции «Научные достижения в — практику» (Томск, 2008); III Евразийском радиологическом форуме «Радиология: наука и практика" (Астана, Казахстан, 2009); III Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов, Радиология-2009 (Школа по ядерной медицине) (Москва, 2009); Конгрессе Европейского общества по сердечной недостаточности (Ницца, Франция, 2009); объединенном съезде кардиологов и кардиохирургов Сибирского Федерального округа с международным участием (Томск, 2009); Конгрессе Европейского общества ядерной медицины (Барселона, Испания, 2009); региональной междисциплинарной научно-практической конференции «Тревожно-депрессивные расстройства у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями в онтогенетическом аспекте»

(Томск, 2010);V международной научно-практической конференции «Медицинские и экологические эффекты ионизирующего излучения (MEE1R-V)» (Северск - Томск, 2010).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 60 работ, из них: патент Российской федерации, пособие для врачей, утвержденное Министерством здравоохранения РФ «Диагностика и профилактика цереброваскулярных осложнений коронарного шунтирования», глава в коллективной зарубежной монографии «Research Focus on Cognitive Disorders», 20 статей в центральных отечественных и 2 статьи в зарубежных журналах, из них - 19 статей, входящих в перечень журналов, рекомендованных ВАК для докторских диссертаций, 35 - тезисов в материалах международных (11) и всероссийских (24) конференций.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 394 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 разделов результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 55 таблицами и 36 рисунками. Библиографический указатель включает 747 источников, из них 164 отечественных и 583 зарубежных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинические исследования были проведены у 210 человек, госпитализированных в отделения НИИ кардиологии СО РАМН и амбулаторно на базе Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию".

Для изучения перфузии головного мозга и когнитивной функции у пациентов с артериальной гипертонией и оценки влияния гипотензивной терапии на церебральное кровообращение и когнитивный статус в исследование были включены 38 больных с эссенциальной артериальной гипертонией, находящихся на стационарном лечении в отделении артериальных гипертоний НИИ кардиологии СО РАМН (руководитель - д.м.н., профессор В.Ф. Мордовии). Длительность АГ на момент обследования в среднем составляла 9,5+1,9 лет. Артериальная гипертония I стадии была диагностирована у 4 пациентов (11%), II стадии - у 32 (84%) и III - у 2 больных (5%).

Следует отметить, что у 3 пациентов (8%) была диагностирована хроническая ишемия головного мозга (ХИМ) I степени и у 33 больных (87%)-ХИМ II степени. Все ранее применяемые гипотензивные средства отменяли за 10-14 дней до проведения исходных исследований («плацебо» период).

Общеклиническое обследование, исследование 24-часового профиля АД, оценку неврологического статуса, когнитивной функции и ОЭКТ головного мозга с "тТс-ГМПАО проводили до и после 3 месяцев гипотензивного лечения.

Терапия осуществлялась (3-блокатором метопролололом в дозе 50-100 мг в сутки, в зависимости от исходной степени артериальной гипертонии.

Для изучения состояния микроциркуляции головного мозга и когнитивной функции при метаболическом синдроме были обследованы 54 пациента с МС, диагноз которого основывался на рекомендациях ВНОК (2007). Обязательный критерий включения пациентов - наличие АГ.

Лечение начинали после двухнедельной отмены антигипертензивной терапии. В ходе исследования больные были рандомизированы на две группы, сопоставимые по основным клиническим данным. Каждому четному больному к терапии верапамилом пролонгированного действия в дозе 240 мг/сут добавляли индапамид замедленного высвобождения 1,5 мг/сут -1-я группа. Каждому нечетному добавляли эналаприл (средняя доза по группе 12,2+5,9 мг) - 2-я группа. Общеклиническое обследование, исследование 24-часового профиля АД, оценку неврологического статуса и когнитивной функции, антропометрию, лабораторные анализы крови (липидный спектр, содержание инсулина, С-пептида, гликированного гемоглобина, мочевой кислоты, стандартный тест толерантности к глюкозе), определение микроальбуминурии и ОЭКТ головного мозга с "тТс-ГМПАО проводили до и после 6 месяцев комбинированного гипотензивного лечения.

Для изучения состояния микроциркуляции головного мозга и когнитивной функции у пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий и оценки влияния имплантации ЭКС на церебральную перфузию и нейропсихологический статус были обследованы 26 пациентов в возрасте 56,5+8,8 лет постоянной формой фибрилляции предсердий. Семнадцати пациентам была создана полная поперечная блокада методом радиочастотной аблации атриовентрикулярного соединения и имплантация электрокардиостимулятора.

Общеклиническое обследование, оценку неврологического статуса и когнитивной функции, ОЭКТ головного мозга, эхокардиографию проводили до и через 3 месяца после имплантации электрокардиостимулятора.

Для изучения состояния микроциркуляции головного мозга у пациентов с ИБС и оценки цереброваскулярных осложнений коронарного шунтирования были обследованы 65 больных ИБС со стенокардией напряжения Ш-1У функционального класса по Канадской классификации.

Дополнительно к общепринятым методам обследования данным пациентам была выполнена эхокардиография, коронаровентрикулография по МЛисИ-стэ, а также ОЭКТ с "тТс-ГМПАО и нейропсихологическое тестирование. Перфузионную ОЭКТ головного мозга и оценку когнитивной

функции проводили трижды: до коронарного шунтирования, в ближайшем (10-15 дней) и отдаленном (6 мес.) послеоперационных периодах.

I группа (22 пациента) - операцию проводили с использованием искусственного кровообращения без медикаментозной профилактики нарушений церебральной перфузии и нейрокогнитивного дефицита.

II группа (21 пациент) - КШ с экстракорпоральным кровообращением. При этом для профилактики церебральных осложнений до, во время и после операции применяли препарат инстенон (фирма «Nycomed»).

III группа (22 пациента) - реваскуляризацию проводили на работающем сердце с применением «стабилизатора» миокарда «Octopus-2» (фирма «Medtronic», США)

Степень стенозов в области бифуркации общей сонной артерии и внутренней сонной артерии у обследуемых пациентов не превышала 25%.

В качестве контрольной группы были обследованы 27 человек сходного возраста (55,5+3,7 года), у которых после тщательного клинико-инструментального обследования не было обнаружено атеросклеротического поражения брахиоцефальных сосудов, нарушения ритма сердца, ИБС и артериальной гипертонии, признаков недостаточности кровообращения и каких-либо неврологических или психических заболеваний.

Методы обследования пациентов Томосцинтиграфическая оценка перфузии головного мозга

Однофотонную эмиссионную компьютерную томографию головного мозга выполняли на гамма-камерах "Омега 500" ("Technicare", США - ФРГ) и "Forte" ("Philips") с использованием "тТс-ГМПАО.

Для оценки и интерпретации результатов методом обратного проецирования формировали 12-16 поперечных срезов, охватывающих последовательно весь головной мозг. При этом каждому срезу соответствовал слой ткани головного мозга толщиной около 12 мм. После чего реконструировали косые сечения, параллельные орбитоментальной линии. С помощью программ выделения зон интереса оценивали локальное поглощение радиофармпрепарата веществом мозга по соотношению счета в исследуемой и ре-ференсной зонах интереса (С/Среф), в качестве которой принимали ипсила-теральное полушарие мозжечка [Yonecura Y. и соавт., 1988].

Расчет значений объемного регионарного мозгового кровотока (рМК) в передней теменной, задней теменной, лобной верхней, лобной нижней, височной и затылочной областях, а также полушариях мозжечка производили с использованием трехкомпонентной модели кинетики 99тТс-ГМПАО, представленной N.Lassen с соавт. [Lassen N.A. et al., 1983], в модификации Y.Yonekura [Yonecura Y. et al., 1988] (рис.1). Средний церебральный кровоток рассчитывали как среднеарифметическое значение рМК в вышеуказанных областях.

Рис. 1. Зоны интереса для расчета значений объемного регионарного мозгового кровотока в передней теменной (5), задней теменной (6), лобной верхней (4), лобной нижней (1), височной (2) и затылочной (3) областях, полушариях мозжечка (7).

Нейропсихологи ческое тестирование

Всем пациентам проводили стандартное неврологическое обследование. Когнитивную функцию оценивали, используя нейропсихологические тесты по схеме А.Р.Лурия [Лурия А.Р., 1969] и методике Векслера [Wechsler D., 1987]: оценка слухоречевой краткосрочной памяти, продуктивности запоминания и долговременной памяти (запоминание 10 слов, воспроизведение рядов цифр в прямом и обратном порядке), зрительной памяти (графическое воспроизведение 5 элементов), оптико-пространственный гнозис (пробы Ра-вена), конструктивно-пространственный праксис (проба Хэда), мышление (толкование пословиц и поговорок, тест "Сходство"), исследование пространственного мышления (проба Иеркса), динамика психической деятельности и внимания (таблицы Шульте, корректурная проба, "Шифровка").

Доплерографический метод оценки функции эндотелия плечевой артерии и эндотелийнезависимой вазореактивности

Исследование эндотелийзависимой вазодилатации (ЭЗВД) проводили с использованием окклюзионной пробы, предложенной D. Celermajer и соавт. [Celermajer et al., 1994]. Для оценки эндотелийнезависимой вазодилатации (ЭНЗВД) плечевой артерии использовали пробу с нитроглицерином (НТГ).

Кроме того, в работе использовались данные, полученные при выполнении магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга, суточного

мониторирования АД (СМАД), Эхо - кардиографии, определении параметров липидного, углеводного обмена, антропометрического обследования (измеряли массу тела с точностью до 0,1 кг и рост с точностью до 0,5 см с помощью весов и ростомера). Индекс массы тела рассчитывали по формуле Кетле: масса тела (кг)/ рост (м)2.

Методы статистической обработки

Полученные данные обрабатывали при помощи пакета программ «STATISTICA» компании «StatSoft.Inc», версия 6.0 с использованием описательной статистики (Descriptive statistics). Достоверность межгрупповых различий величин оценивали при помощи непараметрического критерия Манн-Уитни (U-test). Для оценки различий зависимых совокупностей использовали парный критерий Вилкоксона. Для оценки достоверности различий использовали непараметрический критерий Xi-квадрат (Xi2) для парных значений. Для определения взаимосвязи между отдельным (отдельными) качественным признаком (признаками) и отдельным количественным признаком проводили одно- или многофакторный регрессионный анализ с вычислением F-критерия Фишера. Качество регрессионной модели оценивали по величине квадрата множественного коэффициента корреляции (коэффициента детерминации) R2. Во всех процедурах статистического анализа уровень значимости р принимали равным 0,05, соответственно доверительная вероятность (рдов)=0,95. Результаты представлены как M±SD, где М-среднее арифметическое, SD -среднеквадратичное отклонение.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенные нами исследования методом ОЭКТ выявили, что у больных АГ отмечалось достоверное уменьшение рМК в правой передней теменной области на 6,3% (р=0,042), правой верхней лобной на 8,1% (р=0,009) и в правой височной области на 5% (р=0,04) по сравнению с контрольной группой.

Патологические изменения микроциркуляции, наблюдаемые у пациентов с АГ могут быть вызваны нарушением механизмов регуляции сосудистого тонуса, морфологическими изменениями прекапиллярных резистивных сосудов [Преображенский Д.В. и соавт., 2000; Rizzoni D. et а!., 1994], а также разрежением микрососудистой сети [Levy B.I. et al., 2001; Vicaut E., 1999]. Полученные нами данные согласуются с результатами работ И.Е. Чазовой с соавт. [Чазова И.Е. и соавт., 2003] и Б.В. Мычка с соавт. [Мычка В.Б. и соавт., 2003], которые обнаружили при АГ ухудшение перфузии головного мозга в теменных областях и прилегающих к ним отделам - теменно-затылочных, лобно-теменных и височно-теменных. По данным других авторов, наиболее выраженные нарушения церебральной перфузии у пациентов с

АГ наблюдаются в лобных и височных долях больших полушарий [Гераски-на Л.А. и соавт., 2003; 1ЧоЫН Б. & а1., 1993]. Выявленные гипоперфузионные расстройства в лобных и височных регионах, вероятно, обусловлены поражением корково-медуллярных артерий, кровоснабжающих данные сегменты и особенно подверженных характерным изменениям вследствие АГ [Верещагин Н.В. и соавт., 1997].

По результатам нейропсихологического тестирования у пациентов с АГ наблюдалось снижение показателей мышления (по результатам теста "Сходство") на 8% (р=0,008), продуктивности запоминания на 11% (р=0,026), зрительной краткосрочной и долговременной памяти на 18% (р=0,019) и 25% (р=0,002), соответственно, внимания в 2,7 раза (р=0,030) (по результатам корректурной пробы), замедление психомоторной скорости (по результатам теста Шульте) на 20% (р=0,048), и снижение оптико-пространственного гнозиса (Проба Иеркса) на 6% (р=0,049), по сравнению с группой контроля.

Существует несколько возможных механизмов, способствующих нарушению когнитивной функции при АГ. Ведущую роль в формировании нейрокогнитивной дисфункции при сосудистых поражениях головного мозга играет диффузное поражение глубинных отделов белого вещества и базаль-ных ганглиев (субкортикальная лейкоэнцефалопатия), что приводит к нарушению связи лобных долей головного мозга с подкорковыми структурами [Остроумова О.Д. и соавт., 2002]. Кроме того, в качестве одной из гипотез, объясняющих патогенез нейрокогнитивной дисфункции при АГ, рядом исследователей рассматриваются нарушения цереброваскулярной ауторегуля-ции и перфузии головного мозга [Ъ1оЬШ Б. е1 а!., 1993].

Полученные нами результаты также свидетельствуют о том, что существует прямая корреляционная связь между кровообращением в отдельных регионах мозга и показателями когнитивной функции. Так, в наших исследованиях , у больных АГ была выявлена позитивная взаимосвязь между показе-телями мышления и перфузией в правой верхней лобной области (Я2=0,214; р=0,008). Известно, что выраженные нарушения мышления развиваются при поражении именно лобных долей головного мозга [Скоромец А.А. и соавт., 1989]. Ухудшение кратковременной памяти достоверно коррелировало со снижением рМК в левой задней теменной области (Я2=0,225; р=0,035), в правой и левой височных регионах (112=0,20; р=0,048, 112=0,262; р=0,021, соответственно), в левой затылочной области (112=0,327; р=0,021), а также правой затылочной доле (Я2=0,238; р=0,028). Снижение показателей внимания (по результатам корректурной пробы) было связано с уменьшением кровотока в правой задней теменной области (112=0,27; р=0,022), левой верхней лобной области (Я2=0,33; р=0,011), правой височной доле (Я2=0,346; р=0,008), правой затылочной области (Л2=0,279; р=0,02). Кроме того, обнаружена достоверная зависимость между замедлением психомоторной скорости (по показателем теста Шульте) и снижением церебральной перфузии в правой височной области (Я2=0,21; р=0,042), левой нижней лобной доле (Я2=0,201; р=0,047),

правой передней теменной области (R2=0,352; р=0,015), а нарушение оптико-пространственного гнозиса (проба Иерекса) тесно коррелировало со снижением рМК в правой затылочной области (R2=0,206; р=0,044). Эти факты также свидетельствуют в пользу предположения о том, что в основе нейроког-нитивной дисфункции лежит нарушение церебральной перфузии.

Таким образом, артериальная гипертония приводит к развитию нейро-когнитивной дисфункции. При этом нарушение мышления, тесно связано с ухудшением перфузии в лобной доле, снижение внимания и психомоторной скорости, обусловлены нарушением микроциркуляции в лобной, теменной и височной областях, а нарушение оптико-пространственного гнозиса вызывает обеднение кровотока в затылочной доле.

Принимая во внимание обнаруженную рядом исследователей взаимосвязь между выявленными у пациентов с артериальной гипертензией МРТ-признаками поражения головного мозга и патологическими изменениями параметров суточного мониторирования [Kario К. et al., 2003; Lip G.Y.H. et al., 1998; Kohara K. et al., 1997], мы попытались определить существует ли корреляция между результатами перфузионной ОЭКТ головного мозга и суточным профилем АД у таких больных.

Нами были получены оригинальные данные, свидетельствующие о том, что у пациентов с АГ существует определенная взаимосвязь параметров перфузионной ОЭКТ и показателей СМАД: ухудшение рМК при АГ связано не только с возрастанием систолического и диастолического АД в разное время суток, но и с увеличением «нагрузки давлением», т.е. за счет увеличения суммарной длительности эпизодов гипертензии в структуре суточного профиля АД. Вместе с тем, известно, что существуют корреляционные взаимосвязи суточного АД и его временных индексов с поражением органов мишеней, в том числе и с наличием церебральных осложнений [Parati G. et al., 1987].

Следует отметить, что при проведении многофакторного регрессионного анализа были выявлены обратные зависимости между показателями когнитивной функции и СМАД. Так снижение слухоречевой кратковременной памяти было связано с повышением уровня среднесуточного, средненоч-ного САД, а также ИВ (индекса времени) гипертензии САД за сутки, ИВ гипертензии САД и ДАД в ночное время (R2=0,35; р=0,032, R2=0,40; р=0,020, R2=0,43; р=0,016, R2=0,441; р=0,013, R2=0,388; р=0,022, соответственно). Нарушение краткосрочной зрительной памяти коррелировало с увеличением уровня среднесуточного САД (R2=0,32; р=0,043), а снижение долговременной зрительной памяти с показателем средненочного ДАД (R2=0,14; р=0,033). В нашем исследовании, также выявлены отрицательные взаимосвязи между показателями внимания и величиной среднесуточного и среднедневного ДАД, ИВ гипертензии ДАД за день (R2=0,20; р=0,010, R2=0,22; р=0,006, R2=0,15; р=0,031, соответственно), а также психомоторной скоростью и уровнем среднесуточного САД и ДАД, ИВ гипертензии САД и ДАД в

ночное время (Я2=0,17; р=0,035, Я2=0,18; р=0,027, Я2=0,15; р=0,048, Я2=0,35; р=0,032, соответственно). Кроме того была выявлена прямая зависимость между зрительной долговременной памятью и СИ (суточным индексом) ДАД (112=0,133; р=0,044). По значениям суточного индекса все больные АГ были разделены на 3 группы: дипперы (10-22% снижение ночного АД) - 20 человек (53%), нон-дипперы (менее 10% снижения ночного АД) - 11 пациентов (29%) и найт-пикеры (повышение ночного АД) -5 (13%) (рис.2). У оставшихся 2 больных отмечалось чрезмерное снижение ночного АД, однако, они не включались в анализ по причине малочисленности.

Over-dipper; 2 Night-pea ker;

Non-dipper; 11

Dipper;

20

Рис. 2. Распределение пациентов с АГ в зависимости от степени ночного снижения артериального давления.

В ходе исследования выявлены интересные данные: у пациентов с отсутствием ночного снижения АД отмечались более низкие (на 20%, р=0,004) показатели мышления по сравнению с больными, имеющими нормальный суточный профиль АД. Таким образом, у пациентов с АГ существует определенная взаимосвязь параметров перфузионной ОЭКТ головного мозга, когнитивной функции и показателей суточного мониторирования АД.

Необходимо заметить, что по данным многофакторного регрессионного анализа обнаружена достоверная взаимосвязь между МРТ параметрами и когнитивным статусом. Так выявлена обратная зависимость между показателями мышления и стадией нарушения ликвородинамики (R2=0,l8; р=0,037). Ухудшение кратковременной памяти статистически значимо коррелировало со степенью перивентрикулярного отека (R2=0,21; р=0,006), выраженностью нарушения ликвородинамики (R2=0,26; р=0,015) и степенью внутричерепной гипертензией (ВЧГ) (R2=0,14; р=0,024). Снижение показателей внимания и замедление психомоторной скорости было связано с расширением борозд (R2=0,197; р=0,018, R2=0,182; р=0,021, соответственно), степенью перивентрикулярного отека (R2=0,221; р=0,01, R2=0,33; р=0,003, соответственно), нарушением дифференциации белого и серого вещества (R2=0,50; р=0,038, R2=0,391; р=0,001, соответственно) и степенью ВЧГ (R2=0,24; р=0,005, R2=0,28; р=0,003, соответственно). Также отмечались отрицательные взаимосвязи между показателями когнитивной функцией и линейными размерами правого и левого желудочков (р<0,05). Более того, мы

отмечали обратную взаимосвязь между показателями церебральной перфузией и МРТ параметрами головного мозга. Так снижение регионарного кровотока в левой и правой нижней лобных областях, левом и правом височных регионах, правой передней и левой задней теменной областях, левой и правой затылочных долях связано со степенью перивентрикулярного отека (R=0,23; р=0,037, R2=0,27; р=0,031, R2=0,246; р=0,031, R2=0,27; р=0,021, R2=0,36; p=0,0U, R2=0,33; р=0,017, R2=0,26; р=0,04, R=0,29; р=0,017, соответственно). Ухудшение церебральной перфузии в левой верхней лобной доле и правом височном регионе коррелировало с расширением борозд (R2=0,29; р=0,02, R2=0,24; р=0,032, соответственно). Кроме того, снижение кровотока в левой задней теменной области, правой височной доле, левой и правой затылочных долях было взаимосвязано с выраженностью нарушения ликвородинамики (R2=0,26; р=0,025, R2=0,21; р=0,048, R2=0,29; р=0,017, R2=0,23; р=0,039, соответственно) и степенью ВЧГ (R2=0,23; р=0,039, R2=0,38; р=0,005, R2=0,25; р=0,031, R2=0,29; р=0,017, соответственно). Полученные данные, по-видимому, объясняются глубиной структурной перестройки интрацеребральных артерий, приводящей к нарушению микроциркуляции как в сером, так и в белом веществе головного мозга. Более того, отмечались обратные взаимосвязи между уровнем рМК в левой и правой задними теменными областями, левой и правой верхними отделами лобных долей, правыми и левыми височными и затылочными регионами и линейным размером заднего рога правого и левого желудочков (р<0,05).

Таким образом, структурные изменения головного мозга, присущие ги-пертензивной энцефалопатии, и нарушение перфузии головного мозга обнаруживаются у больных АГ на таких стадиях заболевания, когда еще отсутствуют клинические признаки цереброваскулярной недостаточности. Артериальная гипертония приводит к развитию нейрокогнитивной дисфункции, которая взаимосвязана со снижением церебральной перфузии и структурными изменениями головного мозга.

Данный факт еще раз подчёркивает необходимость использования высокотехнологичных методов лучевой диагностики для своевременного выявления структурных изменений головного мозга и нарушений церебральной микроциркуляции у больных с АГ на таких стадиях заболевания, когда еще отсутствуют клинические признаки цереброваскулярной недостаточности, с целью определения адекватной тактики лечения таких пациентов и профилактики возможных осложнений.

Большое значение в современной медицине придается профилактике инсульта, которая направлена, в первую очередь, на коррекцию факторов его риска. К эффективным методам предупреждения дальнейших тяжелых ише-мических повреждений головного мозга при артериальной гипертонии можно отнести - гипотензивную терапию, начатую еще до формирования необратимых органических изменений [Оганов Р.Г. и соавт., 1997; Collins R. et al.].

При этом радионуклидные методы исследования, в том числе и перфу-зионная ОЭКТ головного мозга, проведенная в начале и по окончании лечения, позволяет объективно оценивать эффект последнего [Рауас! Р.В. е1 а1., 1991].

В пользу предположения о том, что в основе нейрокогнитивной дисфункции лежит нарушение церебральной перфузии, свидельствует и положительная динамика параметров когнитивной функции в процессе длительной гипотензивной терапии, которая оказалась взаимосвязана с изменениями рМК. Так улучшение слухоречевой краткосрочной памяти оказалось связанным с увеличением рМК в левой задней теменной, в правой и левой височных долях (Л2=0,286; р=0,033, 1*2=0,339; р=0,0180, Я2=0,258; р=0,045, соответственно), а также улучшение мыслительных процессов достоверно коррелировало с усилением мозгового кровотока в верхних отделах левой лобной доли (Я2=0,267; р=0,041). Кроме того, обнаружена позитивная взаимосвязь менаду динамикой долговременной памяти и изменением церебральной перфузии в левой передней теменной области (Я2=0,26; р=0,042) и левой нижней лобной области (Я2=0,25; р=0,047). Статистически значимая обратная зависимость выявлена между психомоторной скоростью (по результатам теста Шульте) после лечения и уровнем мозгового кровотока в правом и левом передних теменных регионах (Я2=0,50; р=0,001, К2=0,49; р=0,001), в правой и левой височных областях (Я2=0,491; р=0,003, Я2=0,367; р=0,013), а также в верхних отделах левой лобной доли (112=0,301; р=0,028). Следует отметить прямую взаимосвязь между улучшением показателей внимания (по результатам теста " Шифровка") и увеличением рМК в передних отделах правой и левой теменных областях (Я2=0,288; р=0,039, Я2=0,333; р=0,024). Таким образом, результаты исследования показали, что динамика параметров когнитивной функции в процессе 12-недельной гипотензивной терапии взаимосвязана с изменениями церебральной перфузии.

Мы проанализировали взаимосвязь изменений параметров когнитивной функции и динамики величин суточного мониторирования АД на фоне гипотензивной терапии. По результатам многофакторного регрессионного анализа отмечались прямые зависимости между изменением показателей мышления и динамикой средненочного ДАД (Я2=0,21; р=0,025), зрительной кратковременной памяти и ИВ гипертензии САД в дневное время (Я2=0,27; р=0,036), а также оптико-пространственного гнозиса и средненочным ДАД и ИВ ДАД в ночные часы (Я2=0,21; р=0,026, Я2=0,17; р=0,044, соответственно). Кроме того, выявлены значимые взаимосвязи между динамикой психомоторной скорости (по результатам корректурной пробы) и СИ САД и ДАД (112=0,21; р=0,023, Л2=0,19; р=0,034, соответственно). Более того, результаты исследования показали, что улучшение церебральной перфузии прямо взаимосвязано со степенью снижения АД на фоне терапии. Нами была установлена положительная взаимосвязь между изменением рМК в нижних отделах левой лобной доли и динамикой среднедневного САД (К2=0,23; р=0,047).

Аналогичная зависимость была установлена и для временных индексов "нагрузки давлением". Так изменение показателей церебральной перфузии в левой задней теменной области, в правой и левой височных долях положительно коррелировали с динамикой ИВ гипертензии среднесуточного и дневного САД (R2=0,25; р=0,035, R2=0,283; р=0,023, R2=0,296; р=0,020, R2=0,295; р=0,020, R2=0,284; р=0,022, R2=0,326; р=0,013, соответственно). Заслуживает внимания и тот факт, что наблюдаемое на фоне лечения мето-прололом улучшение перфузии головного мозга и когнитивной функции достоверно взаимосвязано с влиянием на различные звенья патогенеза АГ: уменьшение нагрузки избыточным давлением и положительной динамикой суточного ритма АД. Немногочисленные литературные данные также свидетельствуют о позитивном эффекте антигипертензивной терапии в отношении нейрокогнитивной дисфункции. Так, исследования W.H. Birkenhager с соавт. показали, что мероприятия, направленные на снижение АД, могут замедлять развитие когнитивного дефицита и сосудистой деменции [Birkenhager W.H. et al., 2001]. В работе L.Kalra с соавт. указывается на то, что такое лечение приводит к улучшению результатов выполнения тестов на внимание и психомоторную скорость [Kalra L. et al., 1993].

В последнее время в литературе обсуждается проблема взаимосвязи метаболического синдрома, когнитивной дисфункции и развития сосудистой деменции [Yaffe К. et al., 2004; Van den Berg E. et al., 2007].

Результаты нейропсихологического тестирования показали, что у пациентов с метаболическим синдромом наблюдалась когнитивная дисфункция, которая проявлялась снижением показателей мышления (по результатам теста "Сходство"), нарушением слухоречевой кратковременной памяти, продуктивности запоминания, снижение зрительной долговременной памяти, оптико-пространственного гнозиса (проба Равена), пространственного мышления (проба Иеркса) и психомоторной скорости по сравнению с группой контроля (р<0,05).

Результаты ОЭКТ показали статистически значимое снижение рМК у пациентов с МС в правой и левой передних теменных долях на 7,3% (р=0,003) и 6% (р=0,028), соответственно; в левой задней теменной области на 6% (р=0,024); в правой верхней лобной доле на 8,3% (р=0,007); в правой и левой височных областях на 10% (р=0,00002) и 7,4% (р=0,006), правой и левой затылочных долях на 8,2% (р=0,0003) и 9% (р=0,00002).

По данным литературы, у больных МС наблюдаются выраженные исходные нарушения перфузии головного мозга и затрагивают затылочно-теменные, височные, височно-теменные, лобно-височно-теменные, теменные и лобно-теменные отделы [Чазова И.Е. и соавт., 2005; Мамырбаева К.М. и соавт., 2007]. Тяжесть поражения отдельных отделов коры головного мозга у больных МС сопоставима с нарушениями церебральной перфузии у больных сахарным диабетом типа 2 [Чазова И.Е. и соавт., 2005; Juhan-Vague I. et. al., 1993].

Как известно, сочетание АГ с МС приводит к более выраженным нарушениям церебральной перфузии вплоть до острых нарушений мозгового кровообращения [Чазова И.Е. и соавт., 2004]. При этом метаболические изменения способствуют тромбообразованию и нарушению микроциркуляции жизненно важных органов [Орлов С. В. и соавт., 2007; Juhan-Vague I. et. al., 1993].

В нашей работе определена достоверная взаимосвязь между когнитивным статусом пациентов с МС и церебральным кровотоком. Так, снижение показателей кратковременной памяти прямо зависели от уровня рМК в передних отделах правой и левой теменных долях (R2=0,182; р=0,002, R2=0,10; р=0,02, соответственно), в задних отделах левой теменной области (R2=0,159; р=0,005), в правой и левой височных долях (R2=0,122; р=0,014, R2=0,094; р=0,032, соответственно), а также от состояния церебрального кровотока в правой затылочной области (R2=0,157; р=0,005). Наряду с этим, у данных пациентов выявлена корреляция между снижением мышления и ухудшением мозгового кровотока в правой затылочной доле (R2=0,083; р=0,044). Кроме того, по данным многофакторного регрессионного анализа у пациентов с МС мы отмечали тесную связь между снижением показателей конструктивно-пространственного гнозиса (по данным пробы Равена) и ухудшением церебрального кровотока в верхних отделах левой лобной доли (R2=0,116; р=0,027), в передних отделах правой и левой теменных долей (R2=0,146; р=0,007, R2=0,094; р=0,032, соответственно), задних регионах правой и левой теменных областей (R2=0,152; р=0,006, R2=0,268; р=0,0001, соответственно), а также левой затылочной доле (R2=0,117; р=0,016). Рядом исследователей нарушения цереброваскулярной ауторегуляции и перфузии головного мозга предположительно рассматриваются в качестве одного из звеньев патогенеза нейрокогнитивной дисфункции при повышенном артериальном давлении [Nobili F. et al., 1993]. Результаты, полученные в настоящем исследовании, позволяют утверждать, что именно нарушение церебральной перфузии является одной из важнейших причин развития нейрокогнитивного дефицита у больных МС. Более того, у больных МС выявляется повышенная склонность к тромбообразованию [Juhan-Vague I. et. al., 1993]. Данный факт обусловлен увеличением содержания фибриногена и повышением активности ингибитора тканевого плазминогена, синтезируемого в основном адипоцитами висцеральной жировой ткани, который ингибирует тканевой активатор плазминогена, что приводит к замедлению расщепления фибрина [Weigle D. et al., 1997].

По результатам СМАД у пациентов с МС следует отметить, достоверное повышение показателей "нагрузки давлением" (индекса времени гипер-тензии и индекса площади гипертензии) САД и ДАД в дневное, ночное время и в течение суток, увеличение показателей двойного произведения (для дневного, ночного времени и за сутки), как показатель отражающий нагрузку на сердечно-сосудистую систему в различные периоды суток. Выявлена по-

вышенная вариабельность АД в течение дня САД на 51% и ДАД на 37% и в ночное время на 29% и 20%, соответственно (р <0,01) по сравнению с контрольной группой. Также отмечалось повышение значений скорости утреннего подъема САД и ДАД в 2 раза (р <0,01) по сравнению с группой контроля. Кроме того, наблюдалось увеличение пульсового давления (ПД) на 23% в ночные часы (р <0,01) и на 8% в течение суток (р <0,05).

Следует отметить, что высокая вариабельность АД является независимым фактором риска поражения органов мишеней (головного мозга, сердца, почек), а высокий уровень пульсового давления является индикатором повышенной ригидности крупных артериальных сосудов и выступает в качестве независимого фактора риска сердечно-сосудистых осложнений [Ghiadoni L. et al., 2003; Verdecchia P. et a!., 2003]. Повышение САД и ПД самостоятельно может приводить к развитию хронического воспаления в стенке сосудов, способствуя эндотелиальной дисфункции и увеличивая риск цереброва-скулярных осложнений [Ghiadoni L. et al., 2003] При анализе суточного профиля АД у пациентов с МС выявлено нарушение циркадного ритма артериального давления.

Так, оптимальная степень ночного снижения АД (СИ 10 - 20%) ("dippers") отмечено у 20 больных (37%); у 24 человек (44%) зафиксирована недостаточная степень ночного снижения АД (0<СИ<10%) ("non-dippers"); повышенная степень ночного снижения АД (снижение СИ более чем на 20%) ("over-dippers") выявлена у 2 человек (3,7%) и у 8 пациентов (15%) обнаружено устойчивое повышение ночного АД (СИ <0) ("night-peakers") (рис. 3).

Рис. 3. Распределение пациентов с МС в зависимости от степени ночного снижения артериального давления.

Полученные нами данные согласуются с опубликованными результатами Grote L. с соавт. и Thijs L. с соавт. [Grote 1. et al., 1994; Thijs L. et al., 1995], которые отмечали, что одной из существенных особенностей суточного профиля АД у больных МС является частая встречаемость "non-dippers" и "night-peakers" с высоким риском развития церебральных осложнений. Более того, было выявлено, что у пациентов с устойчивым повышением ночного АД отмечались более низкие показатели зрительной кратковременной памяти на 30,4% (р=0,017) по сравнению с группой "dippers" (рис. 4)

Over-dipper; 2

Non-dipper; 24

Dipper Night peaker

Рис. 4. Циркадный ритм артериального давления и показатели зрительной кратковременной памяти у пациентов с метаболическим синдромом.

Также, результаты данного исследования показали, у больных ("non-dippers") отмечались снижение внимания на 13,8% (р=0,037) и психомоторной скорости (по данным корректурной пробы) на 14,5% (р=0,036) и на 17,% (р=0,036) (по результатам модифицированного теста Шульте) по сравнению с лицами с нормальной степенью ночного снижения АД (рис. 5. А, Б)

% юо/"

loo/'

96 90 86

р=0,038

Б

Dipper

Non-dipper

Dipper

Non-dipper

Рис. 5. (А, Б). Циркадный ритм артериального давления, показатели внимания (А) и психомоторной скорости (Б) у пациентов с метаболическим синдромом

По данным ряда исследований, нарушения суточного ритма АД с недостаточным уровнем его снижения в ночное время является предиктором развития сердечно-сосудистых осложнений [Verdecchia Р. et al., 1997; Ohkubo Т. et al., 1998; Di lorio A. et al., 1999]. Недостаточная степень ночного

снижения АД связана с частотой развития и выраженностью структурных изменений резистивных сосудов [Залвеян Н.А. и соавт., 2001], ранним и частым атеросклеротическим поражением сонных артерий [Залвеян Н.А. и соавт., 2001; Pierdomenico S., et al., 1997], а также увеличением количества инсультов (24% против 3% при сохранённом циркадном ритме АД) [O'Brien Е. et al., 1988].

По результатам многофакторного регрессионного анализа нами были выявлены обратные зависимости между показателями СМАД и церебрального кровотока у пациентов с МС. На это указывают, отмеченные нами, отрицательные взаимосвязи межу уровнем среднедневного ДАД и величиной рМК в левой затылочной доле (R2=0,10, р=0,033). Кроме того, индекс площади гипертензии ДАД в ночное время обратно коррелировал с уровнем кровотока в передних и задних отделах правой теменной доли (R2=0,12 р=0,011 и R2=0,10, р=0,027), а также с рМК в правой и левой височных областях (R2=0,08, р=0,04 и R2=0,11, р=0,016).

В пользу отрицательного влияния повышенного АД на когнитивную функцию пациентов с МС свидетельствовала и выявленная нами отрицательная взаимосвязь между показателями мышления по (результатам теста "Сходство") и уровнем средненочного САД (R2=0,10, р=0,032), индексом времени гипертензией САД за ночь, а также индексом площади гипертензии САД и ДАД в ночные часы (R2=0,11, р=0,023; R2=0,09, р=0,036; R2=0,08, р=0,046, соответственно). Следует отметить обратную зависимость между показателями психомоторной скорости (по результатам теста «Шифровка») и индексом площади гипертензии САД и ДАД в ночное время (R2=0,11, р=0,022; R2=0,10, р=0,032, соответственно). Также отмечена прямая взаимосвязь между снижением показателей психомоторной скорости (по результатам модифицированного теста Шульте) и средненочного САД и ДАД (R2=0,085, р=0,044; R2=0,13, р=0,011, соответственно), а также индексом площади гипертензии САД за сутки, день и ночь (R2=0,09, р=0,035; R2=0,10, р=0,026; R2=0,10, р=0,032, соответственно), а также между снижением показателей зрительной краткосрочной памяти и СИ САД (R2=0,11, р=0,02). Отмечена обратная зависимость между показателями пространственного мышления (проба Иеркса) и средненочного ДАД (R2=0,09, р=0,044), вариабельностью САД за сутки и день (R2=0,14, р=0,007; R2=0,17, р=0,003, соответственно), индексом площади гипертензии САД за сутки, день и ночь и ДАД в ночные часы (R2=0,08, р=0,048; R2=0,09, р=0,042; R2=0,09, р=0,037; R2=0,11, р=0,021, соответственно), а также показателями оптико-пространственного гнозиса (по результатам пробы Равена) и индексом площади гипертензии САД за день (R2=0,08, р=0,049). Следует отметить обратные взаимосвязи между индексом времени гипотензии ДАД за сутки и ночь и величиной рМК в правых передних (R2= 0,11, р=0,018 и R2= 0,19, р=0,001) и задних (R2=0,10, р=0,025 и R2=0,20, р=0,001) отделах теменной доли, а индекса времени гипотензии САД в течение дня - с величиной

кровотока в нижних отделах правой лобной доли (112=0,08, р=0,043). Кроме того, по результатам многофакторного регрессионного анализа отмечены отрицательные взаимосвязи: индекса времени гипотензии ДАД в ночное время с уровнем церебрального кровотока в задних отделах левой теменной доли (112=0,10, р=0,025) и в правой височной области (112=0,10, р=0,027).

Продолжительность гипотонии также влияет на когнитивную функцию. Так, по мере увеличения индекса времени гипотензии ДАД в течение суток ухудшались показатели зрительной долговременной памяти (Я2=0,08, р=0,045). Кроме того, была выявлена прямая зависимость между снижением внимания и индексом времени гипотензии САД за сутки и за день (Я2=0,15, р=0,008; Я2=0,12, р=0,016, соответственно).

Согласно результатам нашего исследования, не только показатели "нагрузки давлением" (индекс времени и площади гипертонии) тесно коррелируют со снижением нейрокогнитивной функцией и рМК, но и увеличение индекса времени гипотонии оказывает негативное влияние на эти показатели. Данный факт свидетельствует о том, что гипотонические эпизоды также оказывают отрицательное влияние на церебральный кровоток и когнитивный статус пациентов, как и повышенное АД.

Таким образом, больные МС представляют собой особую группу, в которой риск развития поражения органов мишеней, в частности головного мозга, усугубляется не только метаболическими расстройствами, но и нарушением суточного профиля АД. У этих пациентов наблюдается нарушение когнитивной функции, одним из патогенетических механизмов, которой является снижение регионального мозгового кровотока тесно взаимосвязанное с нарушением суточного профиля АД.

Определенный вклад в генез и становление АГ при МС вносит эндоте-лиальная дисфункция (ЭД) [1лпс1, Ь. е! а1., 2000], которая при артериальной гипертонии носит генерализованный характер [Небиеридзе Д.В. и соавт., 2005]. Более того, ЭД является фактором, ухудшающим прогноз и отягчающим течение АГ [Небиеридзе Д.В. и соавт., 2005].

Результаты пробы Целермайера показали, что у пациентов с метаболическим синдромом отмечаются снижение показателей ЭЗВД на 41,3 % на пике гиперемии по сравнению с группой контроля (р=0,021). При этом у 32 (61%) из 52 больных МС наблюдалось неадекватное изменение диаметра плечевой артерии, у 11 (22%) лиц отмечался констрикторный ответ на реактивную гиперемию и лишь у 9 (17%) пациентов зафиксирован нормальный прирост диаметра артерии (рис. 6).

Неадекватный; 32

Нормальный; 9

Констрикторный; 11

Рис. 6. Распределение пациентов с метаболическим синдромом в зависимости от изменения диаметра плечевой артерии в ответ на реактивную гиперемию.

Необходимо отметить тот факт, что в группе пациентов с констриктор-ным ответом диаметра плечевой артерии отмечались более низкие значения продуктивности запоминания на 19% по сравнению с лицами, у которых наблюдалось нормальные изменения этого показателя (р=0,038) (рис. 7).

100 / 98 96 94 92 90 88 86 84 82

р=0,0Э8

пЛ-

Констрикторный Неадекватный Нормальный

Рис. 7. Эндотелийзависимая вазодилатация и продуктивность запоминания у пациентов с метаболическим синдромом

По сравнению с группой контроля у лиц с МС было выявлено снижение средних значений прироста диаметра плечевой артерии на 3 мин после приема нитроглицерина (на 28,5%, р=0,038). При этом оказалось, что отсроченная реакция на препарат, когда максимальная вазодилатация наблюдалась лишь на 5 мин, имело место у 31 (60%) из 52 пациентов МС, что свидетельствовало о более глубоких, органических изменениях в сосудистой стенке (рис. 8).

Рис. 8. Время наступления эндотелийнезависимой (ЭНВД) вазодилата-ции у пациентов с метаболическим синдромом.

Следует отметить, что у таких больных, выявлены более низкие показатели мозгового кровотока в передних (на 6,9%, р=0,017) и в задних отделах правой теменной доли (на 7,2%, р=0,035), по сравнению с лицами, у которых наблюдался адекватный ответ на НТГ (рис. 9).

100

98

% 96

94

92

90

88

Рис. 9. Эндотелийнезависимая вазодилатация и церебральный кровоток в правой теменной доле у пациентов с метаболическим синдромом

О дисфункции эндотелия у больных МС свидетельствуют нулевые и отрицательные значения чувствительности плечевой артерии к напряжению сдвига, которые наблюдались у 16 (30,8%) и 19 (36,5%) пациентов основной группы, соответственно. Средние значения этого показателя при МС также значимо отличались от группы контроля (-0,06+0,29 у.е. и 0,18+0,04 у.е., р=0,023 ).

При проведении многофакторного регрессионного анализа у пациентов с МС определена тесная взаимосвязь между чувствительности плечевой ар-

Передний отдел Задний отдел

терии к напряжению сдвига и уровнем рМК в левой затылочной доле (Я2=0,154; р=0,016), а диаметр плечевой артерии в фазу гиперемии прямо коррелировал с показателями церебрального кровотока в верхних отделах левой лобной, височной и передних отделах правой теменной областями (Я2=0,449; р=0,006, Я2=0,320; р=0,277, Я2=0,327; р=0,026, соответственно). Важно отметить достоверную зависимость между ЭЗВД и уровнем рМК в верхних отделах левой лобной области (112=0,126; р=0,023).

Важная роль в развитии микроангиопатии головного мозга с образованием внутрисосудистых микротромбов у пациентов с МС отводится АГ, гипергликемии, дислипидемии, оксидативному стрессу, дисфункции эндотелия, повышенной агрегации тромбоцитов, нарушению процессов фибринолиза, инсулинорезистентности, автономной нейропатии, ожирению, системному воспалению [Мычка В.Б. и соавт., 2005; Чазова И.Е. и соавт., 2005; Weigle Б., е1 а]., 1997]. Сочетание нарушения реологии крови и перечисленных выше факторов приводит к тромбообразованию и нарушению микроциркуляции в жизненно важных органах, способствуя более раннему и тяжелому поражению головного мозга у больных МС [Чазова И.Е. и соавт., 2005; Дедов И.И. и соавт., 2006; Строжаков Г. и соавт., 2006]. При МС снижается деформируемость эндотелиальных клеток, эффективность действия ионных каналов, синтез эндорфина и «притупляется» механочувствительность эндотелиоци-тов, что способствует уменьшению чувствительности артерий к напряжению сдвига на текущую кровь [Иванова О.В. и соавт., 1998]. Чувствительность к напряжению сдвига на эндотелии у обследованных пациентов была нарушена - на гиперемию наблюдали либо отсутствие реакции со стороны диаметра плечевой артерии (30,1% больных), либо сосудосуживающую реакцию (36,5% пациентов), что, вероятно, обусловлено суммацией факторов, неблагоприятно влияющих на эндотелий сосудов в рамках МС (АГ, дислипидемия, ожирение, ИР, гиперинсулинемия, нарушения углеводного обмена и т.д.).

Результаты ОЭКТ с "шТс-ГМПАО показали достоверно более низкие значения рМК у лиц с МС в задних отделах левой теменной доли (на 6,3%, р=0,004), в правой и левой височных областях (на 5,5%, р=0,009 и 7,1%, р=0,001, соответственно), а также в левой и правой затылочных долях (на 9,2%, р=0,00001 и 8,1%, р=0,00007), по сравнению с церебральным кровотоком у пациентов с АГ.

Результаты нейропсихологического тестирования показали более выраженное нарушение кратковременной памяти у пациентов с МС на 12% (р=0,046) по сравнению с больными АГ.

По данным многофакторного регрессионного анализа выявлена обратная зависимость между уровнем триглицеридов у больных с МС и показателями слухоречевой долговременной памяти (Я2=0,148; р=0,007), а также между снижением внимания и показателем отношения окружности талии/окружность бедер (критерий абдоминального ожирения) (Я2=0,324; р=0,00003).

В патофизиологии дислипидемии при МС доминирующим фактором является нарушение метаболизма богатых триглицеридами липопротеидов [Ушкалова Е.А. и соавт., 2005; Howard В. et al., 1999; Brook R. et al., 2000]. Предполагается также, что у больных МС гипертриглицеридемия имеет более важное значение в патогенезе атеросклероза, чем в общей популяции [Garvey W.T. et al., 2003].

Абдоминальное ожирение, на которое указывает увеличение окружности талии, является первым из перечисленных критериев МС. Ожирение играет роль в развитии АГ, повышении уровня холестерина сыворотки, снижении липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) сыворотки, коррелирует с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний. Характерное для МС абдоминальное ожирение является самой неблагоприятной в прогностическом плане формой [Мельниченко Г.А. и соавт., 2001]. Адипоциты висцеральной жировой ткани при ожирении в избытке синтезируют ряд гормонально-активных веществ, способствуя развитию АГ, метаболических нарушений, протромботическому и провоспалительному состояний: лептин, свободные жирные кислоты, фактор некроза опухоли-альфа, инсулиноподобный фактор роста, ингибитор активатора плазминогена, ангиотензиноген, ангио-тензин 2, интерлейкины, простагландины, эстрогены [Мычка В.Б. и соавт., 2005; Ridker P.M. et al., 2003; Grundi S.M. et al., 2004].

Таким образом, у пациентов с метаболическим синдромом наблюдается более выраженное нарушение когнитивной функции, чем при АГ, связаное с усугублением нарушения мозгового кровотока при МС.

В настоящее время, самое пристальное внимание уделяется лечению АГ при метаболическом синдроме. Антигипертензивный препарат в данном случае должен быть не только метаболически нейтральным, но и влиять на функциональное состояние органов-мишеней, в том числе головной мозг. Однако в литературе имеются сообщения, отражающие противоречивые мнения о влиянии антигипертензивной терапии на состояние мозгового кровообращения [Мычка В.Б. и соавт., 2003; Суслина З.А. и соавт., 2007]. Вопросы воздействия комбинаций препаратов на перфузию головного мозга и когнитивную функцию, особенно у пациентов с МС, практически не изучены. В нашей работе мы применяли 2 комбинации препаратов верапамил пролонгированного действия с индапамидом замедленного высвобождения (1-я группа) и эналаприлом (2-я группа). И заключили, что терапия верапамилом с эналаприлом оказывает более выраженное антигипертезивное действие, улучшает углеводный обмен, что сопровождается положительной динамикой церебрального кровотока по большему спектру областей головного мозга в отличие от сочетания верапамила с индапамидом, на фоне приема которого ухудшается углеводный обмен, что требует осторожности у больных МС. Обе исследуемые комбинации оказывают положительное влияние на показатели когнитивной функции, на обмен липидов в виде увеличения антиатеро-генной фракции ЛПВП, снижают показатели микроальбуминурии.

Результаты нейропсихологического тестирования у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий показали снижение показателей мышления на 13% (р=0,003), слухоречевой краткосрочной, долговременной памяти и продуктивности запоминания на 20% (р=0,045), 33% (р=0,0004) и 21% (р=0,0004), соответственно, а также зрительной кратковременной и долговременной памяти на 25% (р=0,008) и 32% (р=0,0003), соответственно, по сравнению с группой контроля. Кроме того, было выявлено замедление психомоторной скорости (по таблицам Шульте) в среднем на 51% (р=0,035), (по тесту "Шифровка") на 29% (р=0,0009), (по модифицированной таблице Шульте) на 55% (р=0,0045) и снижение внимания в 3 раза (по количеству ошибок, допущенных при проведении корректурной пробы) (р=0,015) по сравнению с контрольной группой. Необходимо отметить также снижение пространственного мышления (проба Иеркса) на 6% (р=0,036) и конструктивно-пространственного гнозиса на 22% (р=0,033) по сравнению с контрольной группой. Одной из хорошо изученных причин цереброваскулярных расстройств при ФП является микротромбоэмболия мозговых артерий. Источником микроэмболов при этом служит левое предсердие, в котором вследствие прекращения систолы возникают условия для образования тромбов [Shinkawa A. et al., 1995, Stoddard М. et al., 1995]. Еще одним патогенетическим механизмом таких нарушений может явиться снижение центральной гемодинамики, вызванное хаотичной работой желудочков и отсутствием предсердного вклада в систолу. Эту гипотезу подтверждает полученные данные в процессе многофакторного регрессионного анализа о прямой зависимости между ухудшением показателей мышления, слухоречевой долговременной памяти, продуктивности запоминания, зрительной краткосрочной памяти и снижением фракции выброса левого желудочка (R2=0,29, р=0,026; R2=0,22; р=0,024; R2=0,40, р=0,02 и R2=0,18, р=0,047, соответственно). Нарушение центральной гемодинамики оказывало отрицательное влияние и на церебральную микроциркуляцию. Нами была обнаружена взаимосвязь между уменьшением минутного объема крови (МОК) и снижением мозгового кровотока в правой передней теменной области (R2=0,40, р=0,02).

В свою очередь, полученные нами результаты свидетельствуют о том, что существует прямая корреляционная связь между кровообращением в отдельных регионах головного мозга и показателями когнитивной функции. Так, по данным многофакторного регрессионного анализа, у больных с ФП ухудшение кратковременной памяти было взаимосвязано со снижением рМК в верхних и нижних отделах правой лобной доли (R2=0,21, р=0,03; R2=0,25; р=0,04, соответственно) и в правой затылочной области (R2=0,19, р=0,04), продуктивности запоминания с верхними отделами правой лобной доли (R2=0,28; р=0,03). Кроме, того была выявлена обратная зависимость между показателями психомоторной скорости (по данным корректурной пробы) и перфузией в верхних и нижних отделах правой лобной доли (R2=0,47, р=0,003; R2=0,38; р=0,002, соответственно), а также в верхних отделах левой

лобной (Я2=0,35; р=0,004) и задних отделах правой теменной областях (112=0,36, р=0,02), а показатели внимания (по количеству ошибок, допущенных при выполнении теста "Шифровка") обратно коррелировали с уровнем кровотока в левой височной доле (112=0,37, р=0,003). Учитывая тот факт, что согласно результатам, полученным в настоящем исследовании, когнитивная функция пациентов прямо связана с состоянием мозгового кровообращения, можно смело утверждать о том, что именно нарушение церебральной перфузии является одной из важнейших причин развития нейрокогнитивного дефицита у больных с постоянной формой ФП. Таким образом, результаты проведенного исследования показали, что у больных ФП даже при отсутствии очаговой неврологической симптоматики наблюдается когнитивная дисфункция, одной из патогенетических звеньев, которой является нарушение систолической функции левого желудочка, приводящее, в свою очередь к снижению церебральной перфузии.

При неэффективности медикаментозной терапии ФП, методом выбора для ее лечения становится радиочастотная аблация атриовентрикулярного соединения с последующей имплантацией частотно-адаптивного электрокардиостимулятора.

Через 3 месяца после операции и имплантации ЭКС наблюдалось достоверное увеличение фракции выброса левого желудочка на 6% (р=0,027), а также ударного (УО) и минутного объемов крови на 14% (р=0,0003) и 15% (р=0,015), соответственно. После оперативного лечения имело место статистически значимое улучшение показателей когнитивного статуса пациентов (р=0,0000001-0,03). Положительная динамика познавательной функции оказалась тесно связанной с показателями систолической функции левого желудочка по данным Эхо-КГ. Так, в процессе многофакторного регрессионного анализа была выявлена прямая зависимость между динамикой психомоторной скорости и изменением ударного объема (Я2=0,32, р=0,018). Кроме того, нами была обнаружена взаимосвязь между улучшением слухоречевой долговременной памяти после имплантации ЭКС и увеличением фракции выброса левого желудочка (112=0,36, р=0,030). Оперативное вмешательство с имплантацией ЭКС оказало положительное влияние на церебральную перфузию у обследованных пациентов. Так, по данным ОЭКТ с "тТс-ГМПАО отмечалось увеличение рМК (по сравнению с исходным уровнем) в правой нижней лобной области на 11,5% (р=0,01), в левой верхней лобной на 5% (р=0,007) и левой височной долях на 6% (р=0,005). Улучшение центральной гемодинамики после имплантации ЭКС оказывало благотворное влияние и на церебральную микроциркуляцию. Так, в процессе многофакторного регрессионного анализа была выявлена прямая зависимость между усилением мозгового кровотока в левой верхней и правой нижней лобных долях и увеличением МОК и УО (Я2=0,33, р=0,016; 112=0,28, р=0,027 и Я2=0,32, р=0,017; Я2=0,41, р=0,006, соответственно). В свою очередь изменения церебральной перфузии после установки ЭКС

оказались тесно связанными с динамикой когнитивного статуса. Так увеличение рМК в левой верхней лобной доле сопровождалось улучшением слухоречевой долговременной памяти (1*2=0,24; р=0,04), а уровень мозгового кровотока в нижних отделах правой лобной доли прямо коррелировал с показателями краткосрочной слухоречевой и зрительной памяти (К2=0,26; р=0,037, И2=0,26; р=0,04, соответственно). Следует отметить, прямые зависимости между изменением рМК в левой височной области и динамикой продуктивности запоминания и конструктивно-пространственного гнозиса (1?2=0,48; р=0,006, К2=0,24; р=0,047, соответственно). Достоверная зависимость выявлена между улучшением мыслительных процессов после операции и усилением мозгового кровотока в левой верхней лобной доле (К2=0,34; р=0,013).

Полученные в нашем исследовании данные доказывают, что создание полной поперечной блокады методом радиочастотной аблации атриовентри-кулярного соединения и имплантация ЭКС, увеличивая фракцию выброса левого желудочка, ударного и минутного объема крови, оказывает положительное влияние на церебральную перфузию и приводит к улучшению ней-рокогнитивной функции пациентов (слухоречевой и зрительной памяти, абстрактного мышления, внимания и психомоторной скорости).

Проведенные нами исследования перфузии головного мозга методом ОЭКТ выявили, что коронарное шунтирование с использованием ПК сопровождалось снижением мозгового кровотока (в целом по группе) в лобной и теменной долях правого полушария (р=0,006-0,013) (рис. 10).

До КШ После КШ

Рис. 10. Томосрезы головного мозга, полученные после выполнения ОЭКТ с "тТс-ГМПАО до и после КШ с применением ИК. После операции отмечается снижение церебральной перфузии в правой теменной области (обозначено стрелкой).

При индивидуальном анализе результатов перфузионной сцинтиграфии оказалось, что у 15 (68%) пациентов после хирургического вмешательства в условиях экстракорпорального кровообращения отмечалось снижение (более чем на 5%) церебральной перфузии, а у 7 (32%) изменений регионарного кровотока не наблюдалось (рис. 11). Случаи поражения теменных долей были описаны и в работах других авторов по результатам аутопсий тканей головного мозга пациентов, перенесших КШ [Murkin J.M. et. al., 1995; Degirmenci В. et. al., 1998]. Нарушение перфузии в париетальных зонах после хирургического вмешательства исследователи связывают с тем фактом, что именно эти области кровоснабжаются конечными разветвлениями трех мозговых артерий, и снижение кровотока в каждой из них может привести к поражению теменных областей [Howard R. et al., 1987].

Следует отметить, что через 6 месяцев после КШ с применением экстракорпорального кровообращения по данным ОЭКТ сохранялось снижение церебральной перфузии в правой задней теменной и в верхней лобной области по сравнению с дооперационным уровнем.

При индивидуальном анализе результатов мы обнаружили, что у 12 (54,5%) пациентов после операции в условиях ИК в отдаленном периоде было выявлено снижение регионарного кровотока по сравнению с исходными значениями, а у остальных 10 (45,5%) столь значительных изменений церебральной перфузии не отмечалось (рис.11). При этом только у трех больных величина мозгового кровотока возвратилась к дооперационным значениям. Следует отметить, что во всех этих случаях в ранние сроки после операции уровень снижения рМК превышал 5% от исходного.

Л )

68°/\ У V \

^^■Eraogp^ и змеые ыии

Понижение рМК

Через 14 дней после КШ Через 6 месяцев после КШ

Рис. 11. Изменение регионарного церебрального кровотока у пациентов после КШ с применением ИК.

Результаты нейропсихологического тестирования показали, что у 95% пациентов, перенесших КШ в условиях ИК, отмечался когнитивный дефи-

цит, который сохранялся через 6 месяцев после оперативного вмешательства в 55% случаев.

Можно предполагать, что ранний послеоперационный когнитивный дефицит обусловлен комбинацией неспецифических эффектов хирургического вмешательства (психо-эмоциональный стресс, нарушение сна, незнакомая обстановка и проч.) и анестезии, накладывающейся на эффекты микроэмболии и/или гипоперфузии, которые являются наиболее вероятными патофизиологическими механизмами когнитивных изменений после операции на открытом сердце. Сходные объяснения даются авторами других исследований [Gill R., Murkin J.М.,1996, Seines O.A. et al., 1999].

По данным многофакторного регрессионного анализа была выявлена достоверная корреляция между ухудшением долговременной зрительной памяти и снижением рМК в правой задней теменной области (R2=0,612; р=0,035).

По нашему мнению, причиной послеоперационной церебральной гипоперфузии у пациентов с ИБС после КШ с применением ИК является микроэмболия сосудов головного мозга, связанная со специфическими хирургическими и перфузионными манипуляциями (канюляция крупных сосудов, работа аппарата ИК и, особенно, наложение и снятие зажима с аорты). Источниками микроэмболии сосудов мозга при кардиохирургических операциях становятся, как правило, агрегаты тромбоцитов, воздух, липидные капли, белковые частицы, фрагменты кальцифицированных атеросклеротических бляшек из восходящей аорты и др. На возможность возникновения такой микроэмболии указывают в своих работах и другие исследователи [Barbut D. et al., 1996; Stump D.A. et al„ 1996; Fearn S.J. et al., 2001].

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что при выполнении КШ необходимы те или иные хирургические манипуляции, направленные на предупреждение цереброваскулярных осложнений или медикаментозная профилактика нейрокогнитивного дефицита.

В последние годы были разработаны модификации КШ, которые позволяют снизить травматичность операции с помощью доступа к сердцу через ограниченные разрезы или за счет отказа от применения аппарата ИК [Benetti F.J. et al., 1991; Buffolo E. et al., 1996]. Одним из таких хирургических вмешательств является КШ, при котором для иммобилизации шунтируемых сосудов используется местное фиксирующее устройство, а анастомозы накладываются без подключения аппарата искусственного кровообращения [Hart J.С., 2000]. Логично было бы предположить, что выполнение операции КШ без экстракорпорального кровообращения может позволить избежать церебральной эмболии, приводящей к снижению мозгового кровотока.

При выполнении коронарной реваскуляризации без остановки сердца достоверного ухудшения перфузии головного мозга (в целом по группе) не отмечалось. Более того, оперативное вмешательство на работающем сердце сопровождалось статистически значимым улучшением среднегрупповых показателей регионарного мозгового кровотока в верхних лобных и задних от-

делах теменных долей обоих полушарий, а также в правой затылочной области (р=0,007-0,034), которое сохранялось и через 6 мес после КШ. По данным индивидуального анализа среди пациентов этой группы через 2 недели после операции у 13 (59,1%) человек было выявлено существенное (более чем на 5%) улучшение кровотока в одном (7 случаев) или обоих (6 пациентов) полушариях, в семи (31,8%) случаях изменений перфузии обнаружено не было и только у двух больных имело место ухудшение церебрального кровотока (рис. 12). В отдаленном периоде наблюдения (6 мес.) распределение пациентов по послеоперационной динамике перфузии головного мозга практически не изменялось (рис. 12).

32%

□увеличение рМК

□ без изменений

□снижение рМК

9%

27%

64%

Через 14 дней после АКШ Через 6 месяцев после АКШ

Рис. 12. Изменение регионарного церебрального кровотока у пациентов после КШ на работающем сердце.

У больных этой группы прослеживалось снижение риска развития ней-рокогнитивного дефицита после операции. В наших исследованиях у нейро-когнитивная дисфункция отмечалась у 54% пациентов, перенесших КШ на работающем сердце, что было, несомненно, меньше (р<0,05), чем у больных I группы. В отдаленном периоде через 6 месяцев после выполнения хирургической реваскуляризации миокарда в условиях работающего сердца наблюдалось уменьшение частоты встречаемости нейрокогнитивного дефицита по сравнению с ранними сроками после операции (р<0,05). Так, ухудшение когнитивной функции (более чем на 20%) отмечалось только у трех (14%) пациентов данной группы. Представленные результаты позволяют говорить о том, что именно патогенные факторы экстракорпорального кровообращения играют важную роль в развитии цереброваскулярных осложнений после коронарного шунтирования.

При проведении многофакторного регрессионного анализа была выявлена достоверная зависимость между увеличением фракции выброса после операции и улучшением показателей корректурной пробы, а также отыскиванием чисел по таблице Шульте (1Г=0,618; р=0,021) и (К2=0,911; р=0,044),

соответственно. Исходя из полученных данных можно предполагать, что некоторое улучшение когнитивной функции после операции на работающем сердце может быть обусловлено улучшением общего состояния пациента в связи с нормализацией гемодинамики, в частности с увеличением показателя фракции выброса после реваскуляризации миокарда.

Полученные нами данные о том, что патофизиологической основой ней-рокогнитивного дефицита после КШ в условиях экстракорпорального кровообращения является снижение мозгового кровотока и литературные сведения о положительном влиянии инстенона на церебральную перфузию и метаболизм нейронов в условиях ишемии мозга [Дамулин И.В и соавт. , 8а1еШ В. е1 а1., 1980], позволили предположить, что профилактическое введение инстенона окажет положительный эффект на состояние мозговой гемодинамики и когнитивной функции у больных ИБС после коронарного шунтирования, выполненного в условиях экстракорпорального кровообращения. У пациентов, оперированных в условиях ИК на фоне профилактического введения инстенона достоверных ухудшений перфузии головного мозга (в целом по группе) не отмечалось. При этом мы наблюдали снижение (более чем на 5%) церебрального кровотока лишь у 5 (23,8%) пациентов, в 8 (38,1%) случаях изменений рМК не отмечено, более того у 8 (38,1%) человек имело место его увеличение (рис. 13).

24%

38%

19%

□увеличение рМК

□без изменений

□снижение рМК

38%

Через 14 дней после КШ

Через 6 месяцев после КШ

Рис. 13. Изменение регионарного церебрального кровотока у пациентов после КШ в условиях ИК с применением инстенона.

Через 6 месяцев после КШ у лиц этой группы по данным ОЭКТ отмечалось увеличение церебральной перфузии в правой задней теменной области, в верхних лобных долях обоих полушарий, в правой височной области и обоих полушарий затылочной доли по сравнению с дооперационным уровнем. При индивидуальном анализе результатов мы обнаружили, что у 4 (19%) пациентов после операции в условиях ИК с применением инстенона в отдаленном периоде было выявлено снижение регионарного кровотока по сравнению с исходными значениями, у 6 (28,6%)

значительных изменений церебральной перфузии отмечено не было и в 11 (52,4%) случаях наблюдалось увеличение рМК (рис. 13), Результаты нейропсихологического тестирования показали, что в группе пациентов, у которых хирургическая реваскуляризация миокарда сопровождалась применением инстенона, значительное ухудшение памяти (более чем на 20%) наблюдалось лишь у 11 (61%) из 21 пациента, что достоверно меньше, чем в I группе (р<0,05), прооперированной без медикаментозной профилактики. В отдаленном периоде (через 6 месяцев) после выполнения хирургического вмешательства в условиях экстракорпорального кровообращения с применением инстенона наблюдалось снижение частоты встречаемости нейрокогнитивного дефицита по сравнению с ранними сроками. Так, ухудшение когнитивной функции (более чем на 20%) отмечалось только лишь у 30% пациентов данной группы.

Исходя из изложенного, можно сделать заключение, о том что профилактическое введение инстенона позволяет снизить отрицательные эффекты экстракорпорального кровообращения на когнитивную функцию. Профилактику негативного влияния ИК на церебральную перфузию и нейропсихологические показатели с помощью инстенона можно связать с действием компонентов этого препарата на различные звенья патогенеза ишемического и гипоксического поражения нервной системы путем повышения утилизации глюкозы и кислорода за счет активации анаэробного гликолиза и пентозных циклов [Hammerl Н. et al., 1972, Saletu В., Grunberger J., 1980].

При анализе всех трех групп пациентов оказалось, что изменениям мозговой перфузии соответствовала и динамика когнитивного статуса. Так из 23 пациентов с послеоперационным нарушением рМК у 21 (91%) отмечался нейрокогнитивный дефицит, и только в двух случаях ухудшений когнитивных показателей не наблюдалось. Среди лиц с неизмененной церебральной перфузией (21 больной) в 7 случаях (33%) когнитивная функция после операции не изменялась, а у 14 пациентов (67%) отмечался нейрокогнитивный дефицит. Из пациентов с увеличением рМК (21 человек) в 13 случаях (62%) КШ не влияло на когнитивные показатели, и у 8 больных (38%) была выявлена нейрокогнитивная дисфункция.

Индивидуальный анализ результатов через 6 месяцев после КШ показал, что среди 24 пациентов с увеличенным рМК, только в двух случаях (8%) отмечался нейрокогнитивный дефицит. Среди 23 больных с неизмененной церебральной перфузией в 6 случаях (26%) сохранялась когнитивная дисфункция, а у 17 пациентов изменений нейропсихологических показателей по сравнению с дооперационным периодом не наблюдалось. Из 18 больных со сниженным рМК в 13 (72%) случаях был выявлен нейрокогнитивный дефицит и у 5 пациентов изменений когнитивного статуса не было.

Более того, оказалось, что перфузионную сцинтиграфию головного мозга, выполненную в ранние сроки после операции можно использовать и

для прогнозирования развития отдаленного когнитивного дефицита. Так нейропсихологические нарушения через 6 месяцев после операции наблюдались у 68% больных со снижением более чем на 5% рМК в ранние сроки после операции, в то время как среди лиц без ухудшения церебральной перфузии когнитивная дисфункция имела место лишь в 14% случаев (р=0,007) (рис. 14).

Рис. 14. Динамика церебральной перфузии в ранние сроки после КШ и отдаленный прогноз когнитивного статуса.

Таким образом, результаты проведенных исследований и совокупность выводов настоящей работы позволяют сформулировать концепцию о роли це-реброваскулярных нарушений в патогенезе когнитивной дисфункции у больных кардиологического профиля. Полученные данные указывают на то, что в основе познавательных расстройств, имеющих место при сердечнососудистой патологии, лежит обеднение церебральной перфузии, преимущественно, в лобных, теменных и височных долях. При этом механизмы развития цереброваскулярной недостаточности при той или иной нозологической форме заболеваний существенно отличаются. Так, у лиц с АГ преобладающим является дисрегуляция суточного профиля АД в сочетании с нарушением ликвородинамики и перивентрикулярным отеком; у больных МС - повышенная вариабельность АД в течение суток, устойчивый подъем ночного АД, увеличение индекса времени гипотонии, нарушение ЭЗВД и ЭНВД; у пациентов с ФП - нарушение центральной гемодинамики, а после КШ в условиях искусственного кровообращения - микроэмболия сосудов головного мозга, связанная со специфическими хирургическими и перфузионными манипуляциями (канюляция крупных сосудов, работа аппарата ИК, наложение и снятие зажима с аорты). В зависимости от особенностей возникновения и про-грессирования хронической ишемии мозга предложена стратегия патогенетически обоснованной профилактики мнестико-интеллектуальных расстройств.

... 14%

^^ изменений

/ \ «когнитивный \

\ дефицит / ^^Н \

V У

86%

Снижение рМК через 14 дней после КШ

рМК без ухудшений через 14 дней после КШ

ВЫВОДЫ

1. Одним из основных факторов нарушения когнитивной функции у больных с сердечно-сосудистой патологией является снижение регионарного мозгового кровотока в различных отделах коры головного мозга.

2. Развитие когнитивных расстройств у больных эссенциальной гипертонией достоверно связано с дефицитом церебральной перфузии, формирование которого, в свою очередь, зависит от степени возрастания систолического и диастолического АД в разное время суток, увеличения индекса времени гипертензии, а также выраженности признаков внутричерепной гипер-тензии и нарушений ликвородинамики.

3. Особенностями суточного профиля артериального давления и эндо-телиальной функции, усугубляющими негативное влияние артериальной гипертензии на мозговой кровоток и когнитивную функцию у пациентов с метаболическим синдромом, являются увеличение индекса времени и площади гипертензии, повышенная вариабельность систолического артериального давления в течение суток, устойчивый подъем ночного АД в сочетании с ростом индекса времени гипотонии и нарушением эндотелийзависимой и эн-дотелийнезависимой релаксации сосудов.

4. Под влиянием эффективной гипотензивной терапии у пациентов с артериальной гипертонией (р-блокатор) и метаболическим синдромом (комбинация антагониста Са2+ с ингибитором АПФ) происходит улучшение перфузии головного мозга и регрессия нейрокогнитивного дефицита, обусловленные положительной динамикой суточного профиля АД.

5. У пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий развивается когнитивная дисфункция, одной из патогенетических звеньев которой является нарушение центральной гемодинамики, приводящее к обеднению церебральной перфузии. Радиочастотная аблация атриовентрикулярного соединения с последующей имплантацией электрокардиостимулятора оказывает положительное влияние на сократительную функцию миокарда левого желудочка, что сопровождается улучшением мозгового кровообращения и ин-теллектуально-мнестических процессов.

6. Использование искусственного кровообращения в процессе коронарного шунтирования у пациентов с ишемической болезнью сердца сопровождается нарушением мозговой перфузии, патогенетически связанной с возникновением когнитивного дефицита. Выполнение операции на работающем сердце или профилактическое назначение церебропротективной терапии позволяют существенно уменьшить риск указанных осложнений.

7. Неблагоприятным предиктором сохранения стойкого когнитивного расстройства после кардиохирургического лечения больных ишемической болезнью сердца является раннее послеоперационное снижение регионарного кровотока в лобных и/или теменных долях головного мозга более, чем на 5% от исходного уровня.

8. Использование количественной перфузионной томосцинтиграфии головного мозга у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями без очаговой неврологической симптоматики следует считать методом выбора, позволяющим диагностировать диффузные нарушения церебрального кровообращения в различных регионах головного мозга, приводящие к нарушению слухоречевой и зрительной памяти, мыслительных процессов, внимания, психомоторной реакции и оптико-пространственного гнозиса, а также исследовать патогенез когнитивной дисфункции у данной категории пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для профилактики нарушений церебральной перфузии и когнитивного дефицита у больных ИБС, планируемых на операцию коронарного шунтирования в условиях экстракорпорального кровообращения, можно рекомендовать введение инстенона по следующей схеме: внутривенно капельно (в дозе 2 мл в 250 мл 0,9% раствора №С1) за 1 сутки до операции, во время КШ (перед началом ИК), и в течение 4 дней после хирургического вмешательства один раз в день. Затем в течение 10 дней продолжить прием табле-тированной формы инстенона (по 1 таблетке 3 раза в день).

2. Операцию коронарного шунтирования предпочтительнее выполнять на работающем сердце (при наличии соответствующих показаний и технических условий), поскольку это позволяет избежать негативного влияния факторов искусственного кровообращения на мозговую перфузию и, тем самым, уменьшить риск нейрокогнитивных осложнений.

3. Для оценки состояния церебральной перфузии у пациентов с сердечно-сосудистой патологией без неврологического дефицита следует проводить томосцинтиграфию головного мозга с количественным расчетом регионарного мозгового кровотока в верхних и нижних отделах лобной доли, передних и задних регионах теменной, височной и затылочной долей.

4. Перед операцией коронарного шунтирования и на ранних сроках после неё в план обследования пациента целесообразно включать выполнение количественной перфузионной томосцинтиграфии головного мозга. При этом снижение регионарного кровотока в лобных и /или теменных долях более чем на 5%, по сравнению с исходным уровнем, свидетельствует о наличии цереброваскулярных осложнений, что является неблагоприятным прогностическим признаком сохранения в дальнейшем нейрокогнитивного дефицита.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Диагностика и профилактика цереброваскулярных осложнений коронарного шунтирования / Чернов В.И., Ефимова Н.Ю., Ахмедов Ш.Д., Ефимова И.Ю., Подоксенов Ю.К., Шипулин В.М. // Пособие для врачей, утвержденное Министерством здравоохранения РФ. Томск.- 2005.-28с.

2. Cognitive Function and Cerebral Perfusion in Off-Pump and On-Pump Coronary Artery Bypass Patients / Chernov Vladimir I., Efimova Nataliya Yu., Efimova Irina Yu., Akhmedov Shamil D. // " Research Focus on Cognitive Disorders." Chapter 2: pp. 71-85.

3. Способ определения отдаленного прогноза нейрокогнитивной функции пациентов, перенесших коронарное шунтирование / Чернов В.И., Ефимова Н.Ю., Ефимова И.Ю., Ахмедов Ш.Д., Лишманов Ю.Б. // Патент на изобретения № 2307591.

4. Short-term and long-term cognitive function and cerebral perfusion in offpump and on-pump coronary artery bypass patients / Chernov V.I., Efimova N.Yu., Efimova I.Yu., Ahmedov Sh.H., Lishmanov Yu.B. // European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. - 2006. - № 29,- P. 74-81.

5. Томосцинтиграфическая оценка перфузии головного мозга и когнитивные функции у больных ИБС при аортокоронарном шунтировании / Ефимова Н.Ю., Ефимова И.Ю., Ахмедов Ш.Д., Чернов В.И. // Актуальные проблемы диагностики. Сборник научных трудов. - Кемерово. - 2002. - С.106.

6. Нейрокогнитивная дисфункция и церебральная перфузия у больных ИБС после операции аортокоронарного шунтирования / Ефимова Н.Ю., Чернов В.И., Ефимова И.Ю., Ахмедов Ш.Д., Вечерский Ю.Ю., Подоксенов Ю.К., Лишманов Ю.Б. // III Научные чтения, посвященные памяти академика Е.Н. Мешалкина. Сборник тезисов. Новосибирск. -2002. - С.9-10.

7. Профилактика нарушений мозговой перфузии и нейрокогнитивной дисфункции у больных ишемической болезнью, перенесших аортокоронар-ное шунтирование / Ефимова Н.Ю., Чернов В.И., Ефимова И.Ю., Ахмедов Ш.Д., Подоксенов Ю.К., Лишманов Ю.Б. // Патология кровообращения и кардиохирургия. -2002. - №3. -С. 38-43.

8. Диагностика и профилактика церебральных последствий операции аортокоронарного шунтирования / Ефимова Н.Ю., Ахмедов Ш.Д., Ефимова И.Ю., Чернов В.И. // VIII Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Москва,- 2002. - Т.З. - №11 - С.76.

9. BRAIN SPECT IMAGING and cognitive functioning in coronary artery bypass patients / Chernov V.I., Efimova N.Yu., Efimova I.Yu., Ahmedov S.H., Podoksenov Yu.K., Vecherskii Yu.Yu., Lishmanov Yu.B. // Nuclear Medicine -V.29. -S.l. august - 2002.-Vienna. -P.339. EANM Congress 2002.

10. Когнитивные функции и перфузия головного мозга у больных ишемической болезнью сердца после операции аортокоронарного шунтиро-

вания / Ефимова Н.Ю., Ефимова И.Ю., Чернов В.И., Ахмедов Ш.Д., Вечер-ский Ю.Ю., Лишманов Ю.Б. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. -2002. -№6. - С.46-50.

11. ОЭКТ головного мозга с "шТс-ГМПАО в сердечно-сосудистой хирургии / Ефимова И.Ю., Ефимова Н.Ю., Чернов В.И., Шипулин В.М., Ахмедов Ш.Д., Лишманов Ю.Б. // Современные методы лучевой и радиоизотопной диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы. Томск. -2002 -С.12-13.

12. Церебральные последствия у больных ИБС после операции аор-токоронарного шунтирования / Ефимова Н.Ю., Чернов В.И., Ахмедов Ш.Д., Ефимова И.Ю. //Актуальные проблемы кардиологии: сборник тезисов докладов научно-практической конференции с международным участием. Тюмень. -2002. -С.61-62.

13. Когнитивные функции и перфузия головного мозга у больных ИБС после операции аортокоронарного шунтирования / Ефимова Н.Ю. // Сборник тезисов Российского национального конгресса кардиологов. Санкт-Петербург,- 2002.-С. 137.

14. Цереброваскулярные осложнения у больных ишемической болезнью сердца после аортокоронарного шунтирования и их профилактика / Ефимова Н.Ю. // IV ежегодный семинар Актуальные вопросы фармакотерапии и хирургического лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы: сборник статей, Томск. - 2003 - С.33-36.

15. Томосцинтиграфия головного мозга с "тТс-ГМПАО в количественной оценке цереброваскулярных последствий аортокоронарного шунтирования / Ефимова Н.Ю., Чернов В.И., Ефимова И.Ю., Ахмедов Ш.Д., Лишманов Ю.Б. // Невский радиологический форум. Санкт-Петербург. - 2003. -С.45-46.

16. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография с 99шТс-ГМПАО в оценке церебральных осложнений аортокоронарного шунтирования / Чернов В.И., Ефимова Н.Ю., Ефимова И.Ю., Ахмедов Ш.Д., Подоксе-нов Ю.К., Лишманов Ю.Б. // Медицинская радиология и радиационная безопасность. - 2003. - Т.48. - №3. - С.28-34.

17. Диагностика и профилактика цереброваскулярных осложнений аортокоронарного шунтирования / Ефимова Н.Ю. // VII ежегодная сессия Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. Москва. - 2003.-Т. 4. - №6.-С.239.

18. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография с 99гаТс-ГМПАО в диагностике нарушений церебральной перфузии после аортокоронарного шунтирования / Ефимова Н.Ю., Чернов В.И., Ефимова И.Ю., Ахмедов Ш.Д., Лишманов Ю.Б. // Труды Международной конференции в честь открытия лаборатории рентгеновской компьютерной томографии НИИ Кардиологии ТНЦСО РАМН. Томск, 26-27 июня. - 2003. - С.106-108.

19. Медикаментозная профилактика цереброваскулярных осложнений у больных ишемической болезнью сердца после аортокоронарного шунтирования / Ефимова Н.Ю., Чернов В.И., Ефимова И.Ю., Ахмедов Ш.Д., По-доксенов Ю.К., Лишманов Ю.Б. // Инсульт. Приложение к журналу Неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. - 2003,- №8.- С.58-62.

20. BRAIN SPECT IMAGING and neuropsychological complications in off-pump and on-pump coronary artery bypass patients / Chernov V.l., Efimova N.Yu., Efimova I.Yu., Ahmedov Sh.D., Lishmanov Yu.B. // Nuclear Medicine. Amsterdam. - V.30. - S.2. - P.270. EANM Congress 2003.

21. Церебральная перфузия и когнитивная функция в ближайшие и отдаленные сроки после коронарного шунтирования / Ефимова Н.Ю., Чернов В.И., Ефимова И.Ю., Ахмедов Ш.Д., Лишманов Ю.Б. // Тезисы докладов III Съезд МОО «общество ядерной медицины» Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы ядерной медицины и радиофармацевтики». Дубна 20-26 июня. 2004. -С.303-305.

22. Сцинтиграфическая оценка миокардиального и церебрального кровотока у пациентов, перенесших операцию коронарного шунтирования / Веснина Ж.Д., Ефимова И.Ю., Козлов Б.Н., Ефимова Н.Ю., Лишманов Ю.Б. // Ангиология и сосудистая хирургия -Т. 10.- № 1.-2004.- С.35-43.

23. Cerebral perfusion changes after coronary artery bypass graft surgery: relationship with cognitive function / Efimova N.Yu., Chernov V.l., Efimova I.Yu., Ahmedov Sh.D., Lishmanov Yu.B. // Nuclear Medicine. Helsinki. -2004. - V.31. - S.2. - P.350. EANM Congress 2004.

24. Радионуклидные методы исследования в оценке цереброваскулярных последствий аортокоронарного шунтирования / Ефимова Н.Ю., Чернов В.И., Ефимова И.Ю., Ахмедов Ш.Д., Лишманов Ю.Б. // Российский национальный конгресс кардиологов. Томск. - 2004. 12-14 октября. Материалы конгресса. - С.162.

25. Состояние церебральной гемодинамики и когнитивной функции в ближайшие и отдаленные сроки после коронарного шунтирования / Чернов В.И., Ефимова Н.Ю., Ефимова И.Ю., Ахмедов Ш.Д., Лишманов Ю.Б. // Ангиология и сосудистая хирургия - 2004. - Т. 10. - № 3. - С. 114-124.

26. Сравнительный анализ неврологических последствий коронарного шунтирования на работающем сердце и в условиях искусственного кровообращения / Козлов Б.Н., Шипулин В.М., Ефимова Н.Ю. // Патология кровообращения и кардиохирургия. - 2004. - .№4. -С. 26-30.

27. Гипотензивная эффективность и церебропротективное влияние бета-блокатора метопролола / Афанасьева Н.Л., Мордовии В.Ф., Ефимова Н.Ю., Семке Г.В. // Российский кардиологический журнал. - 2005.- №1,-Т.51.-С.60-63.

28. Нарушение перфузии головного мозга и когнитивная дисфункция у больных артериальной гипертонией /Лишманов Ю.Б., Ефимова И.Ю., Ефимова Н.Ю., Трисс C.B. //Бюллетень научно-исследовательского институ-

та кардиологии имени В.А. Алмазова. Санкт-Петербург -2005. -ТЗ,-№1. -С. 5-6.

29. Brain SPECT imaging in prognosis of long-term neurocognitive outcomes after coronary artery bypass grafting/ Efimova N.Y., Chernov V.I., Efimova I.Y., Akhmedov S.D., Lishmanov Y.B. //Nuclear Medicine and Molecular Imaging.- 2005. V. 32. - N. 9. Suppl. 1. -S 175. Abstracts Annual Congress of the EANM Istanbul, Turkey 2005.

30. Brain perfusion SPECT in cerebral disorders estimate in patients with arterial hypertension /Efimova I.Y., Efimova N.Y., Triss S.V., Lishmanov Y.B. //Nuclear Medicine and Molecular Imaging. -2005. - V. 32. - N. 9. - Suppl. 1. -P 307. Abstracts Annual Congress of the EANM Istanbul, Turkey 2005. - SI 83.

31. Brain perfusion in patients with arterial hypertension: relationship with cognitive function and MRI // Efimova N.Yu., Chernov V.I., Efimova I.Yu., Triss S.V., Ahmedov Sh.D., Lukjanenok P.I., Lishmanov Yu.B. // Nuclear Medicine. - 2006- V.33. - Suppl. 2. - S.297. Athens, Greece, P.355. EANM Congress 2006.

32. Перфузионная сцинтиграфия головного мозга в оценке церебральных нарушений у больных артериальной гипертонией / Ефимова И.Ю., Ефимова Н.Ю., Трисс С.В., Лишманов Ю.Б. // Материалы научной конференции. "Новые технологии в ядерной медицине" 12-13 октября Санкт-Петербург. - 2006,- С.64-65.

33. Перфузия головного мозга и состояние когнитивной функции у больных артериальной гипертонией / Ефимова И.Ю., Ефимова Н.Ю., Трисс С.В., Лишманов Ю.Б. //Материалы конференции "Артериальная гипертония и сопутствующая патология. Современное состояние проблемы" Томск. Приложение к "Сибирскому медицинскому журналу". - 2006. - Т.21. - №1,-С.42.

34. Изменения церебральной перфузии и когнитивной функции у больных эссенциальной гипертонией на фоне гипотензивной терапии / Ефимова И.Ю., Ефимова Н.Ю., Трисс С.В., Лишманов Ю.Б. // Кардиология -2006. - №1. - С.50.

35. Перфузионная сцинтиграфия головного мозга с 99М ТС-ГМПАО в оценке механизмов и прогнозе церебральных осложнений коронарного шунтирования / Ефимова Н.Ю., Чернов В.И., Ефимова И.Ю., Ахмедов Ш.Д., Лишманов Ю.Б. // Материалы IV международной научно-практической конференции, посвященной 50-летию образования филиала №2 государственного научного центра - институт биофизики." Создание современной аппаратуры, технологий и радиофармпрепаратов для лучевой диагностики и ядерной медицины" Томск. 11-12 апреля,- 2007. -С.201.

36. Brain SPECT in evaluation of hypotensive treatment effect on cerebral perfusion in patients with arterial hypertension: relationship with cognitive function / Ефимова Н.Ю., Чернов В.И., Ефимова И.Ю., Трисс С.В., Лишманов

Ю.Б. // Nuclear Medicine. - 2007. - V. 34 -Suppl. 2. - S. 321., Copenhagen, Denmark, P. 281. EANM Congress 2007.

37. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография с 99mTc-ГМПАО в оценке механизмов и прогнозе церебральных осложнений коронарного шунтирования / Чернов В.И., Ефимова Н.Ю., Ефимова И.Ю., Ахмедов Ш.Д., Лишманов Ю.Б. // Клиническая физиология кровообращения. -

2007. - № 3. - С. 50-55.

38. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография с 99шТс-ГМПАО в оценке церебральных нарушений у больных эссенциальной гипертонией: взаимосвязь с когнитивной функцией и структурными изменениями головного мозга. / Ефимова Н.Ю., Чернов В.И., Ефимова И.Ю., Трисс С.В., Лукьяненок П.И, Лишманов Ю.Б. // Медицинская радиология и радиационная безопасность. - 2007. - Т. 52. - № 6. - С. 35-41.

39. Церебральная перфузия и когнитивная функция у пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий до и после имплантации водителя ритма сердца / Ефимова Н.Ю., Чернов В.И., Ефимова И.Ю., Родионов

B.А., Попов С.В. // VI регионарная научно-практическая конференция с международным участием. Клиническая электрофизиология и интервенционная аритмология. Томск. - 2008. - С. 24-25.

40. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография с 99тТс-ГМПАО в оценке мозгового кровотока у пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий: взаимосвязь с когнитивной функцией / Ефимова Н.Ю., Чернов В.И., Ефимова И.Ю., Родионов В.А., Лишманов Ю.Б. //V региональная конференция" Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике", посвященная 120-летию лечебного факультета СГМУ, Томск.-2008. материалы конференции. С. 95-98.

41. Cerebral perfusion and cognitive function before and after treatment in patients with arterial hypertension/ Efimova N.Yu., Chernov V.I., Efimova I.Yu. // Sixth international congress of the Croatian society of nuclear medicine. Opatija-Groatia with Fourth Alpe-Adria nuclear medicine symposium and Third annual meting of the Crovatian society of nuclear medicine technologists with international participation. - 2008. - 0-41, P. 105.

42. Influence of cardiac pacemaker implantation on brain perfusion and cognitive function in patients with chronic atrial fibrillation / Efimova N.Yu., Chernov V.I., Efimova I.Yu., Rodionov V.A., Popov S.V. // Nuclear Medicine -

2008.-V.35.-Suppl. 2.-S.31 O.Munich, Germany. - P.375. EANM Congress 2008.

43. Когнитивная дисфункция и состояние мозгового кровообращения у больных артериальной гипертонией, возможности медикаментозной коррекции / Ефимова Н.Ю., Чернов В.И., Ефимова И.Ю., Афанасьева Н.Л., Лишманов Ю.Б. // Журнал «Неврологии и психиатрии». - 2008.- № 11. -

C. 10-15.

44. Brain perfusion and cognitive function changes in hypertensive patients / Efimova I., Efimova N., Triss S., Lishmanov Yu. //Hypertens Res -.2008. -Vol. 31. -№4- P. 673-678.

45. Влияние имплантации электрокардиостимулятора на когнитивную функцию и церебральную перфузию у пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий / Ефимова Н.Ю., Чернов В.И., Ефимова И.Ю., Родионов В.А., Попов С.В. // Сибирский медицинский журнал. 2008. - № 4 (выпуск 2). - С. 153.

46. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография с 99тТс-ГМПАО в оценке мозгового кровотока у пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий до и после имплантации водителя ритма сердца / Ефимова Н.Ю., Чернов В.И., Ефимова И.Ю., Шнайдер О.А., Попов С.В. //III Евразийский радиологический форум. " Радиология: наука и практика". Астана - 2009. - С. 82-84.

47. Cognitive disorders and cerebral perfusion in heart failure patients with chronic atrial fibrillation before and after pacemaker implantation/ Efimova N., Chernov V., Efimova I., Shnaider O., Popov S. // Europen Journal of Heart Failure Supplements . - 2009. - Vol. - 8. - № 2. Absrtact Heart Failure. - 2009. Nice, France.

48. Влияние имплантации электрокардиостимулятора на когнитивную дисфункцию у пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий: взаимосвязь с церебральной перфузией / Ефимова Н.Ю., Чернов В.И., Ефимова И.Ю., Шнайдер О.А., Попов С.В. //Вестник аритмологии. - 2008. -№54.-С. 15-19.

49. Когнитивная функция и церебральный кровоток у пациентов с фибрилляцией предсердий: влияние электрокардиостимулятора / Ефимова Н.Ю., Чернов В.И., Ефимова И.Ю., Шнайдер О.А., Попов С.В. // Сибирский медицинский журнал. - 2009. - Т. 24. - № 1 (выпуск 1).- С.62-63.

50. Перфузионная сцинтиграфия головного мозга и когнитивная функция у пациентов с сердечно-сосудистой патологией / Ефимова И.Ю., Ефимова Н.Ю., Чернов В.И. // Сибирский медицинский журнал. - 2009. - № 1. (выпуск 1).-Т. 24.-С. 63.

51. Механизмы развития когнитивной дисфункции у пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий / Ефимова Н.Ю., Чернов В.И., Ефимова И.Ю., Попов С.В., Лишманов Ю.Б. // Сибирский медицинский журнал. - 2009. - Т. 24. - № 4 (выпуск 2). - С. 36-40.

52. Сцинтиграфическая оценка мозгового кровообращения в прогнозе цереброваскулярных осложнений коронарного шунтирования / Чернов В.И., Ефимова Н.Ю., Ефимова И.Ю., Ахмедов Ш.Д., Лишманов Ю.Б. // Клиническая медицина.- 2009. - № 10. - С. 33-36.

53. Brain SPECT in evaluation of cerebral perfusion in patients with arterial hypertension and metabolic syndrome: correlation with cognitive function / Efimova N.Yu., Chernov V.I., Efimova I.Yu,, Lishmanov Yu.B., Idrisova E.M. //

Nuclear Medicine. - 2009. - V. 36. - Suppl. 2. - S. 382. Barcelona. Spain, P. 368. EANM Congress 2009.

54. Когнитивная функция и церебральная перфузия до и после имплантации электрокардиостимулятора у пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий / Ефимова Н.Ю., Чернов В.И., Ефимова И.Ю., Родионов В.А., Лишманов Ю.Б. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия,-

2008.-№6.-С.57-61.

55. Когнитивная функция и церебральная перфузия у пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий / Ефимова Н.Ю., Чернов В.И., Ефимова И.Ю., Шнайдер О.Л., Попов C.B. // Неврологический журнал. -

2009.-№5.-С. 53-58.

56. Когнитивная функция и церебральная перфузия у пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий до и после имплантации водителя ритма сердца / Ефимова Н.Ю., Чернов В.И., Ефимова И.Ю., Попов C.B., Лишманов Ю.Б. // Региональная междисциплинарная научно-практическая конференция "Тревожно-депрессивные расстройства у больных сердечнососудистыми заболеваниями в онтогенетическом аспекте" г. Томск, 2010. -С. 35-37.

57. Роль дисфункции эндотелия в механизме развития когнитивных нарушений у пациентов с метаболическим синдромом / Ефимова Н.Ю., Чернов В.И., Ефимова И.Ю., Идрисова Е.М., Павлюкова Е.Н., Лишманов Ю.Б. // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2010. - № 2. - Т. 59. -С. 85-89.

58. Томосцинтиграфическая оценка мозгового кровотока у пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий: взаимосвязь с когнитивной функцией / Ефимова Н.Ю., Чернов В.И., Ефимова И.Ю., Попов C.B., Лишманов Ю.Б. // Материалы V международной научно-практической конференции, посвященной 10-летию создания Северского биофизического научного центра ФМБА России Приложение к журналу "Сибирский медицинский журнал". - 2010. - № 2. - С. 182-182."Медицинские и экологические эффекты ионизирующего излучения (MEEIR-V)" г. Северск- Томск.

59. Перфузионная сцинтиграфия головного мозга у больных артериальной гипертонией и метаболическим синдромом / Ефимова И.Ю., Ефимова Н.Ю., Идрисова И.М., Чернов В.И. // Материалы V международной научно-практической конференции, посвященной 10-летию создания Северского биофизического научного центра ФМБА России Приложение к журналу "Сибирский медицинский журнал" - 2010. - № 2. - С. 181-182.

60. Нарушения церебральной перфузии как патогенетическое звено когнитивной дисфункции у больных эссенциальной гипертонией и пациентов с метаболическим синдромом / Лишманов Ю.Б., Ефимова Н.Ю., Чернов В.И., Ефимова И.Ю., Идрисова Е.М. // "Сибирский медицинский журнал". - 2010. -Т. 25.-№ 1.-С. 6-9.

Автор выражает глубокую признательность профессорам P.C. Карпову, Ю.Б. Лишманову, В.И. Чернову, C.B. Попову, В.М. Шипулину, В.Ф. Мордо-вину, Ш.Д. Ахмедову, Е.М. Идрисовой, д.м.н. И.Ю. Ефимовой, д.м.н. Ю.К. Подоксенову, а также коллегам, без поддержки которых выполнение данной работы было бы невозможным.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ артериальная гипертония

АД артериальное давление

вчг внутричерепная гипертензия

ГМПАО гексаметилпропиленаминоксим

ДАД диастолическое артериальное давление

иАПФ ингибитор ангиотензин-превращающего фермента

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИВ индекс времени

ИК искусственное кровообращение

КШ коронарное шунтирование

ЛПВП липопротеиды высокой плотности

МОК минутный объем крови

МРТ магнитно-резонансная томография

MC метаболический синдром

нтг нитроглицерин

оэкт однофотонная эмиссионная компьютерная томография

ПД пульсовое давление

рМК регионарный мозговой кровоток

САД систолическое артериальное давление

СИ суточный индекс

СМАД суточное мониторирование артериального давления

УО ударный объем

ФП фибрилляция предсердий

хим хроническая ишемия головного мозга

ЦВМ цереброваскулярная недостаточность

экс электрокардиостимулятор

эзвд эндотелийзависимая вазодилатация

энвд эндотелийнезависимая вазодилатация

эд эндотелиальная дисфункция

Тираж 120. Заказ №830. Томский государственный университет систем управления и радиоэлектроники 634050, г. Томск, пр. Ленина, 40. Тел.:53-30-18.

Актуальность проблемы

Когнитивная дисфункция представляет собой актуальную медико-социальную проблему современного общества, поскольку нарушение слухоречевой и зрительной памяти, внимания, мыслительных процессов, психомоторной реакции, оптико-пространственного гнозиса и конструктивно-пространственного праксиса существенно снижает качество жизни пациентов, а при'Длительном течении приводит к развитию деменции и полной общественной дезадаптации [586, 592, 594, 677, 709, 732]. Несмотря на обширную литературу, посвященную исследованию когнитивных нарушений и описанию различных форм деменции [296, 502, 573, 618, 700, 716, 737], вопросы этиологии и патогенеза указанных синдромов остаются недостаточно изученными. Вместе с тем, выявление причин и механизмов развития когнитивной дисфункции может явиться основой для разработки патогенетически -обоснованных способов профилактики и коррекции мнестико-интеллектуальных расстройств.

Есть основания считать, что одним из ведущих патогенетических факторов нейрокогнитивного дефицита может явиться нарушение церебральной перфузии. В пользу такого предположения свидетельствуют данные о том, что у пациентов, перенесших сосудистые хмозговые «катастрофы», довольно часто развиваются расстройства в когнитивной сфере [257, 668]. Более того, и у лиц с нейродегенератив-ными деменциями (болезнь Альцгеймера, деменция с тельцами Леви и др.) на пер-фузионных томосцинтиграммах отмечается снижение церебрального кровотока в тех или иных регионах головного мозга [276, 377, 504, 692].

Нарушения сосудистого тонуса у больных артериальной гипертонией (АГ), как правило, сопровождаются ухудшением процессов запоминания, неустойчивостью внимания и замедлением психомоторной реакции [106, 176, 208, 495, 709], а эффективная гипотензивная терапия позволяет уменьшить риск развития этих негативных проявлений [208, 352]. Вместе с тем, следует отметить, что отдельные авторы такой взаимосвязи не находят [330, 682]. На сегодняшний день имеются лишь единичные работы, посвященные изучению церебральной перфузии у пациентов с АГ [88, 548], а сведения, касающиеся'исследования взаимосвязи мозгового кровообращения и когнитивной функции, практически отсутствуют.

В целом ряде проспективных исследований было показано, что развитие ише-мического инсульта у больных с метаболическим синдромом (МС) наблюдается в 2 раза чаще, чем в группе контроля [17, 78, 107, 41'5]. Встречаются и работы, посвященные негативному влиянию отдельных составляющих метаболического синдрома на параметры когнитивной функции. Так, установлено, что артериальная* гипер-тензия [426], дислипидемия [291] и гиперинсулинемия [407] увеличивают риск развития когнитивных нарушений и деменции. Обсуждается в литературе и проблема взаимосвязи метаболического синдрома, когнитивной дисфункции и развития сосудистой деменции [695, 733]. Однако, до настоящего времени вопрос о том, каким образом МС влияет на когнитивную функцию остается предметом дискуссий.

Одним из серьезных осложнений фибрилляции предсердий (ФП) является тромбоэмболия мозговых артерий с развитием, в ряде случаев, церебрального инсульта [471, 631]. В свою очередь, ишемические поражения головного мозга очагового или диффузного характера предположительно рассматривают в качестве одного из факторов сосудистой деменции [558, 746], а постоянную форму ФП считают предиктором нарушений когнитивной сферы [558]. Однако патогенетическая зависимость когнитивных нарушений от состояния церебральной перфузии при ФП остается неизученной. Более того, имеются данные об отсутствии достоверной связи между показателями нейрокогнитивной функции у пациентов с ФП и контрольной группой [571, 572].

При неэффективности медикаментозной терапии ФП, методом выбора для ее лечения становится радиочастотная аблация атриовентрикулярного соединения с последующей имплантацией частотно-адаптивного электрокардиостимулятора (ЭКС). В литературе имеются лишь единичные сведения о влиянии имплантации ЭКС на когнитивную функцию [395, 724]. Вопреки первоначальным предположениям о негативном воздействии установленных в камеры сердца электродов, способных индуцировать гемореологические сдвиги с последующими нарушениями когнитивной функции, в исследовании Weigl М. с соавт. [724] было показано увеличение психомоторной скорости у пациентов после имплантации ЭКС, а в работе Jabourian А.Р. [395] отмечено улучшение показателей внимания, слухоречевой и зрительной памяти. При этом состояние церебральной перфузии и- механизм восстановления когнитивной функции после установки кардиостимулятора не анализировались.

Несмотря на значительные достижения современной кардиоанестезиологии и кардиохирургии, при операциях на открытом сердце сохраняется высокий риск церебральных осложнений. Послеоперационные неврологические нарушения могут проявляться как очаговыми неврологическими расстройствами, так и негативной динамикой познавательных процессов. Острые нарушения мозгового кровообращения или транзиторные ишемические атаки после коронарного шунтирования (КШ) встречаются у 3,1-5,2% больных [602, 627] , причем частота указанных неврологических осложнений остается* более высокой, чем при других хирургических вмешательствах [470]. Расстройство когнитивной функции наблюдается в таких случаях у 48-79% пациентов, то есть гораздо чаще [531, 627]. Сопоставляя результаты нейропсихологического тестирования и состояние церебральной перфузии у пациентов, перенесших КШ, американские исследователи Hall R.A.c соавт. [346] предположили, что одним из ведущих патогенетических механизмов когнитивной дисфункции после оперативного вмешательства с применением искусственного кровообращения (ИК) может явиться нарушение церебральной перфузии. Однако прямых доказательств этой гипотезы названные авторы не приводят.

Аргументом в пользу существования причинно-следственной связи между це-реброваскулярными нарушениями и когнитивными расстройствами могло бы явиться наличие однонаправленной динамики этих процессов под влиянием их фармакологической или немедикаментозной коррекции. Однако представленные в литературе работы такого плана единичны [650, 696], а результаты подобных исследований противоречивы.

С практической точки зрения оценку сосудистого звена патогенеза когнитивной дисфункции следует рассматривать как один из перспективных путей раннего прогнозирования интеллектуально-мнестических расстройств, которые длительное время могут протекать бессимптомно. Исходя из гипотезы о причинно-следственной' связи цереброваскулярной недостаточности с нарушением познавательных процессов, определение количественных показателей перфузии головного мозга можно использовать не только для прогноза развития нейрокогнитивного дефицита, но и для выбора тактики его своевременной патогенетически обоснованной коррекции.

Одним из наиболее прогрессивных подходов к неинвазивному исследованию мозгового кровообращения является, использование методов радионуклидной индикации, при помощи которых можно получить информацию о характере транзита крови через определенные регионы головного мозга [215, 593, 632], особенностях топографии церебрального микрососудистого русла [277] и внутринейрональной аккумуляции липофильных комплексов [276, 503, 545, 588, 650], кровенаполнении цереброваскулярного бассейна [287], проницаемости гематоэнцефалического барьера для инертных газов [490]. Традиционно сцинтиграфию головного мозга применяли для выявления локальных нарушений мозгового кровообращения [249, 390, 632], что абсолютно неэффективно при диффузном характере цереброваскулярной недостаточности.

Актуальной проблемой нейролучевой диагностики остается разработка способов динамической оценки и прогноза цереброваскулярной недостаточности у больных кардиологического профиля. Для этих целей можно использовать перфузион-ную однофотонную эмиссионную компьютерную томографию (ОЭКТ), которая позволяет рассчитать количественные параметры мозгового кровообращения при диффузном характере его нарушений [278, 377]. При этом, в указанных работах не приводится четких цифровых критериев прогноза цереброваскулярной недостаточности (ЦВН) у больных с когнитивными расстройствами, обусловленными сердечно-сосудистой патологией.

Таким образом, остается нерешенным ряд проблем, связанных с оценкой сосудистого звена патогенеза когнитивной дисфункции и сцинтиграфическим исследованием цереброваскулярной патологии у пациентов кардиологического и кар-диохирургического профиля:

• ■ отсутствуют систематизированные представления о природе патогенетической зависимости когнитивной дисфункции от степени и характера нарушений мозговой перфузии у больных кардиологического профиля;

• не установлены закономерности изменений познавательных функций и церебральной перфузии у пациентов с эссенциальной гипертонией, в зависимости от суточного профиля артериального давления (АД) и структурных изменений головного мозга;

• не изучены механизмы развития когнитивных расстройств и нарушения мозгового кровотока у больных метаболическим синдромом, в зависимости от суточного профиля артериального давления и эндотелиальной функции

• нет единого мнения о влиянии постоянной формы фибрилляции предсердий на состояние церебральной микроциркуляции и когнитивной функции;

• актуальными остаются вопросы разработки сцинтиграфических критериев, позволяющих прогнозировать вероятность развития стойкого когнитивного дефицита после коронарной реваскуляризации;

• практически важным является изучение эффективности патогенетически обоснованных способов лекарственной и немедикаментозной профилактики цереб-роваскулярных осложнений коронарного шунтирования.

Цель исследования

Разработать концепцию о роли цереброваскулярных нарушений в механизмах развития когнитивной дисфункции, предложить методы её патогенетически направленной профилактики и обосновать новые методические подходы к сцинти-графической оценке мозговой перфузии у больных кардиологического профиля.

Основные задачи исследования

1. Изучить роль нарушений мозговой перфузии в патогенезе когнитивной дисфункции у больных кардиологического профиля.

2. Установить закономерность изменений познавательных функций и церебральной перфузии в зависимости от показателей суточного мониторирования артериального давления и поражения структур головного мозга у пациентов с эссенциаль-ной гипертонией.

3. Методом многофакторного регрессионного анализа выявить зависимость изменений когнитивной сферы и церебральной перфузии-от особенностейхуточного профиля артериального давления и эндотелиальной функции у пациентовс метаболическим синдромом.

4. Проанализировать влияние патогенетически обоснованной гипотензивной терапии на состояние церебральной перфузии и когнитивной функции у больных артериальной гипертонией и метаболическим синдромом.

5. Исследовать мозговой кровоток и когнитивный статус у пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий до и после радиочастотной аблации атрио-вентрикулярного соединения с последующей имплантацией электрокардиостимулятора.

6. Изучить воздействие искусственного кровообращения на состояние мозговой перфузии и когнитивного статуса у пациентов с ишемической болезнью сердца, перенесших коронарное шунтирование, и оценить результаты патогенетически обоснованной профилактики цереброваскулярной патологии.

7. Выявить сцинтиграфические предикторы церебральных осложнений у больных, перенесших коронарное шунтирование.

8. Обосновать новые методические подходы к сцинтиграфической оценке мозговой перфузии у больных кардиологического профиля.

Научная новизна

Результаты нейропсихологического и клинико-сцинтиграфического обследования больных кардиологического профиля в совокупности с детальным анализом проблемы когнитивной дисфункции легли в основу концепции о причинно-следственной зависимости нарушений интеллектуально-мнестических процессов от состояния перфузии головного мозга.

Получены оригинальные данные о патогенетической взаимосвязи когнитивной дисфункции с нарушениями перфузии, структурными изменениями головного мозга и особенностями суточного профиля артериального давления у больных эс-сенциальной гипертонией.

Впервые показано, что основными звеньями патогенеза когнитивных и цереб-роваскулярных расстройств при метаболическом синдроме являются дисбаланс суточного профиля артериального давления (увеличение индекса времени и площади гипертензии, повышенная вариабельность систолического артериального давления, устойчивый подъем ночного АД в сочетании с ростом индекса времени гипотонии) и нарушение ондотелийзависимой и эндотелийнезависимой релаксации сосудов.

Установлено, что положительное влияние гипотензивной терапии на перфузию головного мозга и нейрокогнитивную функцию у больных эссенциальной гипертонией и метаболическим синдромом реализуется за счет положительной динамики суточного профиля артериального давления.

Не имеют литературных аналогов полученные данные о прямой зависимости между нарушением познавательных процессов, выраженностью сократительной дисфункции сердца и обеднением церебральной перфузии у больных с постоянной^ формой фибрилляции предсердий. Убедительно показано, что радиочастотная аб-лация атриовентрикулярного соединения с последующей имплантацией водителя ритма улучшает инотропную функцию левого желудочка, что сопровождается позитивным влиянием на мозговое кровообращение и интеллектуально-мнестические процессы.

С помощью томосцинтиграфии головного мозга получены новые объективные данные о негативном влиянии искусственного кровообращения на мозговой кровоток, патогенетически связанным с возникновением когнитивного дефицита. При этом доказано, что проведение операции на работающем сердце или использование церебропротективной терапии позволяет значительно снизить риск развития ней-рокогнитивной дисфункции и нарушений церебральной гемодинамики.

Впервые продемонстрировано, что снижение мозгового кровотока в раннем послеоперационном периоде является предиктором развития когнитивного дефицита на отдаленных сроках после коронарного шунтирования.

В результате проведенных исследований разработаны оригинальные методические приемы оценки мозговой перфузии у лиц с отсутствием локальных нарушений церебральной микроциркуляции.

Научно-практическая значимость работы

Результаты работы существенно дополняют и расширяют существующие представления о закономерностях развития когнитивной дисфункции и цереброва-скулярной недостаточности (ЦВН) при сердечно-сосудистых заболеваниях.

Получены данные о положительном влиянии эффективной гипотензивной терапии на перфузию головного мозга и интеллектуально-мнестические процессы у пациентов с АГ и метаболическим синдромом.

Получены убедительные доказательства в пользу того, что оперативное вмешательство с имплантацией ЭКС у пациентов ФП оказывают положительное влияние на состояние мозгового кровообращения.

В диссертации изучена диагностическая значимость метода однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с "шТс-ГМПАО у лиц с отсутствием локальных нарушений церебральной микроциркуляции и доказано, что данный метод, является высокоинформативным тестом количественной оценки церебральной перфузии, вполне пригодный для прогноза развития стойкого нейрокогнитивного дефицита после коронарного шунтирования.

С помощью количественной перфузионной сцинтиграфии головного мозга аргументировано положение о том, что искусственное кровообращение оказывает негативное влияние на церебральную перфузию и, как следствие, на когнитивную функцию у больных ИБС, перенесших коронарное шунтирование. Разработаны пути патогенетически обоснованной профилактики нарушений мозгового кровообращения и когнитивного дефицита у таких пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Ведущим патогенетическим фактором развития нейрокогнитивного дефицита у больных с сердечно-сосудистой патологией является нарушение церебральной перфузии в различных отделах коры головного мозга.

2. Эффективные терапевтические и немедикаментозные воздействия на основные звенья патогенеза цереброваскулярной недостаточности при сердечнососудистых заболеваниях благотворно влияют на мозговое кровообращение, способствуя улучшению интеллектуально-мнестических процессов у больных кардиологического профиля.

3. Количественная перфузионная томосцинтиграфия головного мозга является методом выбора в диагностике и динамической оценке диффузных нарушений церебрального кровообращения у больных с сердечно-сосудистой патологией.

Внедрение в практику

Оригинальные методики и разработки, сделанные в ходе выполнения диссертации, успешно используются в клинико-диагностическом процессе клиник НИИ кардиологии СО РАМН.

По результатам исследования издано пособие для врачей, утвержденное Министерством здравоохранения РФ «Диагностика и профилактика цереброваскуляр-ных осложнений коронарного шунтирования» (Томск, 2005) и зарегистрирован патент Российской федерации на изобретение: «Способ определения отдаленного прогноза нейрокогнитивной функции пациентов, перенесших коронарное шунтирование» (№ 2307591 от 10 октября 2007 г.). Материалы диссертации положены в основу новой медицинской технологии "Сцинтиграфическое определение отдаленного прогноза нейрокогнитивной функции пациентов, перенесших коронарное шунтирование", внесенной в реестр «Перечень медицинских технологий, разрешенных к применению в медицинской практике» и получившей разрешение «Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения» на клиническое использование (ФС №2009/077 от 15 апреля 2009г.).

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на: • Конгрессе Европейского общества ядерной медицины (Вена, Австрия, 2002); региональной научно-практической конференции «Современные методы лучевой и радиоизотопной диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы» (Томск, 2002);

VIII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2002); IV ежегодном семинаре молодых ученых «Актуальные вопросы фармакотерапии и хирургического лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы» (Томск, 2003);

Невском радиологическом форуме (Санкт-Петербург 2003); объединенном заседании Томского областного общества лучевых диагностов и Томского областного общества сотрудников ядерной медицины (Томск, 2003); заседании Томского областного общества неврологов (Томск, 2003); международной конференции «Перспективные методы томографической диагностики. Разработки и клиническое применение» (Томск, 2003); Конгрессе Европейского общества ядерной медицины (Амстердам, Нидерланды, 2003);

Всероссийском научном форуме «Достижения и перспективы современной и лучевой диагностики» (Москва, 2004);

III съезде общества ядерной медицины и Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы ядерной медицины и радиофармацевтики» (Дубна, 2004);

Конгрессе Европейского общества ядерной медицины (Хельсинки, Финляндия, 2004);

Российском национальном Конгрессе кардиологов (Томск, 2004); Конгрессе Европейского общества ядерной медицины (Стамбул, Турция,

2005); региональной конференции «Артериальная гипертония: Органные поражения и сопутствующая патология. Современное состояние проблемы» (Томск,

2006);

Конгрессе Европейского общества ядерной медицины (Афины, Греция, 2006); научной конференции «Новые технологии в ядерной медицине» (Санкт-Петербург, 2006); региональной научно-практической конференции «Артериальная гипертония и сопутствующая патология. Современное состояние проблемы» (Томск, 2007);

IV международной научно-практической конференции «Создание современной аппаратуры, технологий и радиофармпрепаратов для лучевой диагностики и ядерной медицины» (Томск, 2007);

Конгрессе Европейского общества ядерной медицины (Копенгаген, Дания,

2007);

VI интернациональном конгрессе Хорватского общества ядерной медицины с IV Альпо-Адриатическим симпозиумом ядерной медицины (Опатия, Хорватия, 2008);.

VI регионарной научно-практической конференции с международным участием. «Клиническая электрофизиология и интервенционная аритмология» (Томск, 2008);

V региональной конференция «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике» (Томск, 2008);

Конгрессе Европейского общества ядерной медицины (Мюнхен, Германия,

2008); региональной научно-практической конференции «Научные достижения в-практику» (Томск, 2008);

III Евразийском радиологическом форуме «Радиология: наука и практика" (Астана, Казахстан, 2009);

III Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов, Радиология-2009 (Школа по ядерной медицине). (Москва, 2009); Конгрессе Европейского общества по сердечной недостаточности (Ницца, Франция, 2009); объединенном съезде кардиологов и кардиохирургов Сибирского Федерального округа с международным участием (Томск, 2009);

• Конгрессе Европейского общества ядерной медицины (Барселона, Испания, 2009);

• региональной междисциплинарной научно-практической конференции «Тревожно-депрессивные расстройства у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями в онтогенетическом аспекте» (Томск, 2010);

• ' V' международной научно-практической конференции «Медицинские и экологические эффекты ионизирующего излучения (MEEIR-V)» (Северск-Томск, 2010).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 60 работ, из них:патент Российской федерации, пособие для врачей, утвержденное Министерством здравоохранения РФ «Диагностика и профилактика цереброваскулярных осложнений коронарного шунтирования», глава в коллективной зарубежной монографии «Research Focus on Cognitive Disorders», 20 статей в центральных отечественных и 2 статьи в зарубежных журналах, из них - 19 статей, входящих в перечень журналов, рекомендованных ВАК для докторских диссертаций, 35 - тезисов в материалах международных (11) и всероссийских (24) конференций.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена, на 394 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 разделов результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 55 таблицами и 36 рисунками. Библиографический указатель включает 747 источников, из них 164 отечественных и 583 зарубежных.

ВЫВОДЫ

1. Одним из основных факторов нарушения когнитивной функции у больных с сердечно-сосудистой патологией является снижение регионарного мозгового кровотока в различных отделах коры головного мозга.

2. Развитие когнитивных расстройств у больных эссенциальной гипертонией достоверно связано с дефицитом церебральной перфузии, формирование которого, в свою очередь, зависит от степени возрастания систолического и диастолического АД в разное время суток, увеличения индекса времени ги-пертензии, а также выраженности признаков внутричерепной гипертензии и нарушений ликвородинамики.

3. Особенностями суточного профиля артериального давления и эндотелиаль-ной функции, усугубляющими негативное влияние артериальной гипертен1 зии на мозговой кровоток и когнитивную функцию у пациентов с метаболическим синдромом, являются увеличение индекса времени и площади гипертензии, повышенная вариабельность систолического артериального давления в течение суток, устойчивый подъем ночного АД в сочетании с ростом индекса времени гипотонии и нарушением эндотелийзависимой и эндотелийне-зависимой релаксации сосудов.

4. Под влиянием эффективной гипотензивной терапии у пациентов с артериальной гипертонией ф-блокатор) и метаболическим синдромом (комбинация антагониста Са с ингибитором АПФ) происходит улучшение перфузии головного мозга и регрессия иейрокогнитивного дефицита, обусловленные положительной динамикой суточного профиля АД.

5. У пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий развивается когнитивная дисфункция, одной из патогенетических звеньев которой является нарушение центральной гемодинамики, приводящее к обеднению церебральной перфузии. Радиочастотная аблация атриовентрикулярного соединения с последующей имплантацией электрокардиостимулятора оказывает положительное влияние на сократительную функцию миокарда левого желудочка, что сопровождается улучшением мозгового кровообращения и интеллектуально-мнестических процессов.

6. Использование искусственного кровообращения в процессе коронарного шунтирования у пациентов с ишемической болезнью сердца сопровождается нарушением мозговой перфузии, патогенетически связанным с возникновением когнитивного дефицита. Выполнение операции на работающем сердце или профилактическое назначение церебропротективной терапии позволяют существенно уменьшить риск указанных осложнений.

7. Неблагоприятным предиктором сохранения стойкого когнитивного расстройства после кардиохирургического лечения больных ишемической болезнью сердца является раннее послеоперационное снижение регионарного кровотока в лобных и/или теменных долях головного мозга более чем на 5% от исходного уровня.

8. Использование количественной перфузионной томосцинтиграфии головного мозга у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями без очаговой неврологической симптоматики следует считать методом выбора, позволяющим диагностировать диффузные нарушения церебрального кровообращения, а также исследовать патогенетические механизмы развития когнитивной дисфункции у данной категории пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для профилактики нарушений церебральной перфузии и когнитивного дефицита у больных ИБС, планируемых на операцию коронарного шунтирования в условиях экстракорпорального кровообращения, можно рекомендовать введение инстенона по следующей схеме: внутривенно капелыю (в дозе 2 мл в 250 мл 0,9% раствора ШО) за 1 сутки до операции, во время КШ (перед началом ИК), и в течение 4 дней после хирургического вмешательства один раз в день. Затем в течение 10 дней продолжить прием таблетированной формы инстенона (по 1 таблетке 3 раза в день).

2. Операцию коронарного шунтирования предпочтительнее выполнять на работающем сердце (при наличии соответствующих показаний и технических условий), поскольку это позволяет избежать негативного влияния факторов искусственного кровообращения на мозговую перфузию и, тем самым, уменьшить риск нейрокогнитивных осложнений.

3. Для объективной оценки состояния церебральной перфузии у пациентов с сердечно-сосудистой патологией без неврологического дефицита следует проводить томосцинтиграфию головного мозга с количественным расчетом регионарного мозгового кровотока в верхних и нижних отделах лобной доли, передних и задних регионах теменной, височной и затылочной долей.

4. Перед операцией коронарного шунтирования и на ранних сроках после неё в план обследования пациента целесообразно включать выполнение количественной перфузионной томосцинтиграфии головного мозга. При этом снижение регионарного кровотока в лобных и / или теменных долях более чем на 5%, по сравнению с исходным уровнем, свидетельствует о наличии цереброваскулярных осложнений, что является неблагоприятным прогностическим признаком сохранения в дальнейшем нейрокогнитивного дефицита.