Автореферат и диссертация по медицине (14.00.02) на тему:Сосудисто-тканевые отношения в печени человека в норме и при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

Р Г Б ОД

6 ш!

Шим^ар^ьоизаь шеф ьрьа.иъь тьвичич, р<±счи^иъ ииро-изиъ г-ЦРЬЪЬ <ИРПЬ0-ЗПЬЪЬ

иЧ/ПО-Ц - <ЗГ1Ь1М11&ШЗМ/ <и.Р11РЬРПЫЭ-ЗЛК1/ЬЬРС

инрапь ишрапьи'ълршзпиги зтгььрадмгизъзи {ипзизм, 4ЬЧ.иЪ0-ПЬГд-зиЪ <±ШДГЪЦ11

d-a.00.02 - иияапь иъиБПш^и

рд^ЦшЦшС q¡гmmpjnlfiQЬ{!¡^ рЦйшопф q}lшшljш(¡ Щ1шфбш(1{1 Ьи^идбшб штЬйш[ипши£)шО

иьаитьр

ЬРЬЧаЪ-1997

ЕРЕВАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. М.ГЕРАЦИ

СЛРГСЯН НАРИНЕ АРУТЮНОВНА СОСУДИСТО-ТКАНЕВЫЕ ОТНОШЕНИЯ В ПЕЧЕНИ ЧЕЛОВЕКА В НОРМЕ И ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

а- а. 00.02 - АНАТОМИЯ ЧЕЛОВЕКА АВТОРЕФЕРАТ

диссертации «а соискание ученой степени кандидата медицинских

наук Ереван - 1997

ЬЩиштшСрр ^штшрф], I 1Г. 4Ьршдт шСф ЬрЬшбр "¡ЬюииЦшй рОДш^шй Ъш15ш^ишршО{1 йпрйиц шйшитофш^ шйр^шСтй (ии1р11пО[г - ^

^шишО):

ЧфтщЦшб ^ЫрифирСШр'

(¡рштдт£ШЬр[1 »)п1]шпр, щрлфЬилр Ч-. "1. ^шцшО рОДщЦшй qpmm.pjnLGCit.pfi г^Цитр, щрпфЬипр и [и. 'Т-рНвдшЬ Т1ш;>игтбщ1}ш(1 рйщрйшртиОЬр'

р<^21}ш1}шО ^{нпгадпиШЬр}! грт^щпр, щрпфЬипр П. и^Вшпвдшб рф1(ш1)шй дртгвдтОйир)) Г)п1рппр, и)рпфЬипр Ь. Ч-. Ршвдшшвдидб Члшрштшр 1}шц15ш11Ьр1чпфзтй' « Цппг^шщшЬподшО Йшрдшршрт^шй Цппцэтрзшй ицсрц^О ^Оиифитип

"1ш,?1ЛцшОшр.риСр тЬг^ ЦтйЬОш----------------------------------------1997 р.

ЬрЬшйр 1Г. <иршдт ^ЬшшЦшб ЬииЗицишршА^С итрйрЬр 026

йшиОшфтшЦшС {ипрЬрф й[1ииши5 (375025, р. ЬрЬшО, ¿нцутСф 2) ШпЬСшртишздиШ ЬЬт 1;шрЬЦ1 Ь йшйпршИш^ ЬрЦшйр щЬтш^шй рд^шЦшй ЬшгёицишршО}! Чрш1;шрш0ли3

иЬдиик^рр шпшр\|шй Ь-----------------------------------------------1997р.

ЦшиОшч^шшЦшС 1~ипрЬрх1}1 ршртпщшр'

рс^ш^шй д[1ШпШ1П1А0ир^ дпЦшпр, щрпфЬипр_ Ц. Р. Чщдцздшб

Работа выполнена на кафедре нормальной анатомии Ереванского государственного медицинского универаггета им. М. Гераци (зав. проф. Г. П. Кялян) Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Г. П Кя.иш доктор медицинских наук, профессор С. X Григорян Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А, В Азнауряь доктор медицинских наук, профессор Э. Г Багдасарян Ведущее учреждение - Национальный институт здоровья Министерства здравоохранения Республики Армения

Защита диссертации состоится............—...............-................1997г.

На заседании специализированного совета 026 при Ереванском государственном медицинском университете им. М. Гераци (375025, г. Ереван, ул. Корыона 2)

С диссертацией можно ознакомиться б библиотеке Ереванского государственного медицинского университета

Автореферат разослан.........................................................1997 г.

Ученый секретарь специализированного ссз^та

доктор медицинских наук, профессор А. Б. Казарян

Актуальность темы. Проблема язвенной болезни продолжает занимать прочное место в числе наиболее актуальных и требующих своего разрешения вопросов гастроэнтерологии. По данным статистического отдела Министерства здравоохранения Армении в 1996 году общее число больных язвенной болезнью составило по республике 2292СЗ, а годовой прирост заболеваемости - 7%. Тщательный анализ имеющихся литературных данных' / Григорьев П. Я. 1995, Байбеков И. М. 1995, Piper D. W et al. 1982/ позволяет констатировать спорный характер и некоторую необоснованность сведений о механизмах патогенеза, этиологии, клиники и подходах к лечению данного заболевания. Учитывая, что язвенная болезнь с различной локализацией местных проявлений затрагивает, в основном, молодое, наиболее трудоспособное население /Дорофеев Г. И. и соавт. 1984/, а также такие возможные ее последствия, как преждевременная инвалидизация и смерть /Василенко В. X. с соавт. 1987, Богер М. М. 1986/, необходимы постоянные поиски новых подходов к разрешению проблем этиопатогенеза и лечения. Язвенный дефект, как известно, является лишь частным проявлением общего заболевания, которое затрагивает многие органы-мишени. В последние годы определенное внимание уделяется проблеме воздействия язвенной болезни с разнообразной локализацией дефекта на органы гепато-дуоденальной зоны. При этом оценка частоты и механизмов развития сочетанной патологии печени и язвенной болезни с дуоденальной локализацией дефекта до

сих пор имеет спорные стороны, в том числе о хронологии возникновения вышеуказанных патологий и причинно-следственной связи между ними. В литературе последних лет получили признание обе версии, с той лишь разницей, что если вторичные, так называемые "гепатогенные" язвы 12-перстной кишки изучены довольно подробно / Подымова С. Д. 1984, Саперов В. Н. с соавт. 1988, СЬеогдЫи Т. е1 а1. 1982, КНетз С. е1 а1. 1983/, то изменения печени у больных с изначально существовавшей язвенной болезнью изучены меньше, а полученные при этом результаты разноречивы /Юлдашев У. И. 1981, Мурашева 3. М. с соавт. 1983/. Все проведенные ранее исследования касаются изучения возникающих изменений на уровне отдельных гепатоцитов /по типу белковой или жировой дистрофии - Дрозд Т. Н. 1972, Григоревский В. П. с соавт. 1981, Мурашева 3. М. с соавт. 1983/ и совершенно не затрагивают вопросов перестройки гисто- и ангиоархитектоники печени в целом, что, очевидно, и привело к наличию полярных мнений о влиянии вторичных поражений печени на течение и прогноз язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Принимая во внимание вышеуказанное, актуальность предпринятого нами комплексного клиникоморфологического исследования перестройки ангио- и гистоструктуры печени при язвенной болезни 12-перстной кишки очевидна. Тем более, что в доступной нам литературе нет ссылок на сопоставление патоморфологических данных с возрастной перестройкой сосудисто - тканевых отношений в печени

здоровых людей на поздних этапах онтогенеза, которая, очевидно, может стать морфологической основой для последующего развития патологических изменений.

Цель_и задачи исследования._Целыо

предпринимаемого исследования является изучение состояния сосудисто-тканевых отношений в печени на поздних этапах постнатального онтогенеза в норме и при язвенной болезни 12-перстной кишки. В связи с этим планируется решение следующих задач:

1/ выявить адекватные /дефинитивные/ сосудисто-тканевые отношения в печени человека /первый период зрелости/;

2/ определить геронтологические сдвиги в сосудисто-тканевых отношениях в печени в постнатальном онтогенезе

/второй период зрелости, пожилой возраст/;

3/ изучить изменение адекватных возрасту сосудисто-тканевых отношений в печени при язвенной болезни 12-перстной кишки осложненной: а) деформацией луковицы /1 группа/, б) пилородуоденальным стенозом с деформацией луковицы /2 группа/, в) пенетрацией в соседние органы в сочетании с пилородуоденальным стенозом и деформацией луковицы /3 группа/;

Научная новизна. Изучение сосудисто-тканевых отношений в печени человека в норме на поздних этапах постнатального онтогенеза, позволило получить новые фактические данные об:

-органоспецифических особенностях строения и гистотопографии гемомикроциркуляторного русла печени;

-основных количественных характеристиках, позволяющих судить о характере и уровне циркуляции по микрососудам в дефинитивной конструкции МЦР, а также по геронтологически перестроенному микрососудистому руслу;

-соотношениях удельных объемов паренхимы, стромы и элементов ГМЦР в каждом из изученных возрастных периодов, с выявлением критического периода наибольшего соответствия или несоответствия возможностей микрососудистой сети потребностям ткани в печени - второго периода зрелости.

Исследования состояния сосудисто-тканевых отношений в печени больных с язввенной болезнью 12-перстной кишки /при соотношении данных с возрастным контролем/ позволяет впервые:

-отдифференцировать геронтологические и патологические изменения в гистоструктуре и ангиоархитектонике печеночной ткани;

-описать характерную морфологическую картину изменений гистоангиоархитектоники ткани печени, при осложненных формах язвенной болезни с локализацией язвы в 12-перстной кишке.

Практическая ценность работы. Полученные данные об органо- и хроноспецифических особенностях перестройки сосудисто-тканевых отношений на уровне ЭПА в процессе естественного старения, а также при осложненном течении язвенной болезни 12-перстной кишки могут бьггь включены в курс лекционных занятий

по анатомии и гистологии, использованы при решении задач патанатомии, послужат материалом для дальнейших экспериментальных исследований по моделированию различной патологии в органе.

Данные о выявленных при каждой из осложненных форм язвенной болезни характерных трансформациях гисто- и ангиоархитектоники печени целесообразно учитывать при комплексной консервативной терапии, а также при интенсивной предоперационной подготовке и послеоперационной реабилитации больных.

Апробация работы. Диссертационная работа апробирована на совместном заседании кафедр нормальной анатомии, патологической анатомии, а также гистологии, цитологии и эмбриологии Ереванского государственного медицинского университета им. М. Гераци (Ереван 1997). Материалы диссертации доложены на заседании Научной _Ассоциации Морфологов республики (Ереван 1997).

Объем и структура работы. Работа изложена на 154 страницах машинописи, содержит 32 рисунка и 18 таблиц. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав, заключения, выводов. Указатель литературы включает 226 отечественных и иностранных источников.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы и методы. Материал для исследования был получен из отделения общей хирургии III клинической

больницы г.Еревана от 48 больных обоего пола в возрасте от 22 до 73 лет, оперированных по поводу обострения осложненных форм язвенной болезни 12-перстной кишки. Материалом служили биопсийные кусочки печени, размером Ю - 15 мм, прицельно взятые из переднего края правой доли печени вблизи от вырезки. Исследования по возрастной норме проведены на трупном материале, забранном по той же методике у 50 трупов людей обоего пола, погибших внезапно и не имевших в анамнезе каких-либо заболеваний желудочно-кишечного тракта, а также указаний на злоупотребление алкоголем. Материал по норме был получен из прозектуры республиканского бюро судебно-медицинской экспертизы.

Принимая во внимание вид осложнений язвенной болезни нами было проведено клиническое распределение больных на три нозологические группы с учетом принятой схемы возрастной периодизации. Материал по норме, следуя той же схеме, распределен по тем же трем возрастным периодам - первый период зрелости, второй период зрелости, пожилой возраст /Таб.1/. В предоперационном периоде все больные были тщательно обследованы по следующему плану:

1. Сбор подробного анамнеза. При этом особое внимание обращалось на характер имеющихся жалоб, динамику и последовательность их проявления, частоту обострений, характер возникновения и длительность заболевания. Учитывая характер проводимого нами исследования, одной из главных задач которого является

сопоставление героктологических и патологических изменений в гисто- и аягиоархитектонике печени, с целью максимально возможного обеспечения чистоты результатов такого сравнения, нами в процессе опроса отбирались для исследования только те больные, у которых начало заболевания и его развитие полностью укладывались в один из трех возрастных периодов, т.е. развивались только на фоне геронтологических сдвигов данного периода контрольной группы.

II. Клиническое обследование. Выясняли характер и локализацию болей, определялись объективные признаки вовлечения печени в патологический процесс /состояние переднего края, размеры органа, его консистенция, поверхность/. Принимали во внимание результаты клинического анализа крови и мочи. Для общей оценки функционального состояния печени опирались на данные биохимического исследования. Так, для выявления изменений со стороны белковообразовательной функции 1СПолъзоБйли результаты определения общего белка и Зелковых фракций, а также осадочные пробы. Углеводная Ьункпия определялась уровнем сахара в крови.

Таблица 1

Распределение морфологического материала по возрастным периодам

Возрастной период Материал во возрастной норме Патологически измененный материал Язвенна болезнь двенадцатиперстной кишки осложненной

деформацией луковицы (I группа) деформацией луковицы и шсюродуодепадыгым декомпенсированаым стенозом (II группа) пеиетрируюшая язваДПК с деформацией и иияоросгенозом (III группа)

Первый период зрелости от 21 до 35 лет 17 6 5 5

Второй период зрелости от 36 до 60 лет 13 6 6 И

Пожилой возраст от 61 ао 75 лет 20 3 3 3

Таблица 2

Лабораторные сзвиги.выяаленные у исследованных больных

Характер лабораторных сдвигов Частота проявления показателя (%)

J группа бодьньк И группа больных Ш группа больных

Лейкоцитоз 13.3% 14,3 % 26,3 %

Ускорение СОЭ 13.3% 21,4% 26,3 %

Гипопротеине'-а-.- 13.3% 14,3 % 10%

Гиперглоб\"лнг:?'.-,-;я 6.-% 14,3 % 10%

Гипер&шрубангмия 6.7 Я о 7.1 % 10%

* Изменения показателей фибриногена, холестерина, глюкозы, протромбинового

индекса. тимоло-гой пробы. активности зрансаминаз не выявлены.

Протромбинообразовательная функция

характеризовалась протромбиновым индексом. Об изменениях пигментной функции судили по уровню общего, свободного и связанного билирубина. По уровню активности трансаминаз определяли изменения ферментной функции печени /Таб.2/. Во всех отобранных для исследования случаях клинический диагноз был подтвержден результатами гастродуоденоскопии, рентгенографии, сонографии.

III. Морфологическое исследование. Из полученного операционного и трупного материала, после двухнедельной фиксации в 12% растворе нейтрального формалина, готовили серийные продольные и поперечные срезы толщиной 4, 7 и 20 мкм. Состояние ткани печени изучали на основе применения общепринятых морфологических методик: окраски гематоксилином и эозином /выявление грубых морфологических изменений в тканях/, пикрофуксином по Ван-Гизон и импрегнация нитратом серебра по Гордону-Свиту /состояние волокнистых структур соединительной ткани/; комбинированная окраска по Йенеру-Гимза / цитологическая характеристика тканей/, применяли гистохимические методы: окраску толуидиновым синим при pH = 4,8 с предварительной обработкой препаратов тестикулярной гиалуронидазой /для выявления и идентификации гликозаминогликанов/, окраску по Пикро-Меллори II /для выявления фибрина и определения сроков его осаждения/.

Микроциркуляторное русло изучали на толстых серийных продольных срезах, импрегнированных нитратом серебра по В.В.Куприянову в нашей модификации. Готовые препараты просматривали под микроскопом "Р1еидег хвг -Ю7". С помощью приданного микроскопу окуляра 10х с диоптрийной наводкой и сменными шкалой и сеткой производили морфометрическую обработку материала, все показатели вычислялись на уровне элементарного печеночного ацннуса (ЭПА) и системы ацинарного кровообращения (САК). Подсчитывали число некротизированных гепатоцитов /НГ/, двухъядерных гепатоцитов /ДГ/ и гепатоцитов с гипертрофированным /полиплоидным/ ядром /ПГ/ в каждой из зон ацинуса. Определяли диаметр всех звеньев

гемомикроциркуляторного русла /ГМЦР/, а также удельные объемы приносящего, обменного и отводящего звеньев ГМЦР / V- ; V., ; V, / и удельные объемы межгепатоцитарной /внутриацинарной/ и входящей в состав портальной зоны /портальной/ соединительной ткани /Vа; Уп/, придерживаясь при этом принципа Ковальери-Аккера-Глоголева Ба = Уу, где Ба - удельная площадь, Уу - удельный объем. Индексы кровоснабжения вычисляли как отношение удельного объема ткани к удельному объему каждого из звеньей / У2 ; У3 ; У, /и к суммарному удельному объему всего ГМЦР /У, /. Морфометрические данные исследования подвергали вариационно-статистической обработке. Разница считалась статистически значимой при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ОБСУЖДЕНИЕ

Исследования по возрастной норме показали, что визуально схожие печеночные дольки с сохранившимися четкими границами трабекул и отдельных гепатоцитов, таят в себе глубокие морфометрические отличия.

Так, в I периоде зрелости, в дефинитивной ткани печени полиморфизм гепатоцитов выражается соотношением иекротизированных, двухъядерных и полиплоидных клеток как 1:3:2 (без достоверного различия в распределении клеток по зонам ацшгуса). Внутриацинарная рыхлая соединительная ткань, заполняющяя межклеточные промежутки в виде нежной сети аргирофильных волокон выражена незначительно - ее площадь составляет в среднем 18,75 ± 0,1 мкм2 '/около 0,11% площади ЭПА/. В РСТ портального тракта, занимающей 829,75 ± 0,15 мкм2 - 4,8% от площади ЭПА, выявляется стабильность процессов коллагеногенеза. Выявляющиеся коллагеновые волокна проявляют выраженную фуксинофильность, а основное вещество богато сулъфатировашшми ГАГ, интенсивность метахромазии которых при гиалуронидазном контроле снижается практически вдвое.

Как известно, структура и функции того или иного органа обуславливают особенности его кровоснабжения. Основной структурной особенностью ГМЦР печени является то, что приносящее звено представлено не только как обычно - резистивными /печеночная артериола/, но и объемными /воротная венула/ микрососудами. Это

необходимо помнить при анализе цифровых значений индексов кровоснабжения. Терминальные воротные венулы в I периоде зрелости имеют в диаметре 51,6 ± 0,15 мкм, терминальные печеночные артериолы достигают 27,4 ± 0,13 мкм. Удельная площадь занимаемая приносящим звеном микроциркуляторной сети составляет около 3% от площади ЭПА. Обменное звено ГМЦР - синусоиды имеют в среднем диаметр 38,2 ± 0,15 мкм. Просвет микрососудов обмена свободен, хотя по ходу отдельных микрососудов выявляются свободно лежащие элементы красной и белой крови. Стенка синусоидов лишена утолщений и видимых деформаций. Перисинусоидальные пространства, местами просматриваемые под большим увеличением, свободны. Диаметр венул составляет в среднем 75,3 ± 0,15 мкм. Вокруг этих отводящих микрососудов выявляется сформированный гепатоцитами поясок, внутренняя поверхность которого нежной ретикулярной сетью связана со стенками венулы. Индекс кровоснабжения всей дефинитивной конструкции / У, / составляет 4,2. Анализ цифровых значений удельных объемов, занимаемых в ткани отдельными звеньями ГМЦР свидетельствует о том, что в I периоде зрелости обменные микрососуды занимают 75,9% всего объема, а удельный объем приносящего звена в 1,1 раза превосходит отводящее. Таким образом, морфометрический позволяет составить представление о соотношении сосудистого и тканевого компонентов в дефинитивной структуре ЭПА. Совершенно очевидно, что структура ГМЦР адекватна потребностям ткани, косвенным

подтверждением чему является высокий уровень регенерации.

На микропрепаратах печени во II периоде выявляется увеличение числа некротизированных клеток. Соотношение гетероморфных гепатоцитов составляет 1:1,8:2,4. Внутриацинарная РСТ выявляется в виде небольших постнекротических островковых очагов, редко инфильтрированных лимфоцитами, занимая около 0,2% площади ацинуса. Помимо тонких выявляются толстые фуксинофильные коллагеновые волокна кое-где собранные в грубые пучки. Основное вещество проявляет слабую метахромазшо, интенсивность которой после обработки бактериальной гиалуронидазой снижается очень незначительно. Перисинусоидальная строма на импрегнированных препаратах выявляется в виде несколько утолщенных аргирофильных волокон, существенно не влияя на удельный объем внугриацинарной РСТ. В портальной РСТ вокруг элементов триады выявляются коллагеновые волокна, дающие различной степени метахромазию, а концентрация ГАГ, очевидно, в матриксе настолько снижена, что не выявляется гистохимически. Морфометрически

определяется увеличение удельной площади портальной РСТ, которая по отношению к удельной площади ЭПА составляет 13,25%. Значительные изменения происходят в обменном звене микроциркуляции.. Удельная площадь, занимаемая синусоидами уменьшается до 2585,3 ±0,1 мкм2 /15% площади ЭПА/, хотя диаметр синусоидов

увеличивается в среднем до 43,9 ± 0,11 мкм. Таким образом, уменьшение значения занимаемой синусоидами площади напрямую свидетельствует о редукции их числа -они занимает уже только 66,5% всего объема ГМЦР, Терминальные воротные венулы во II периоде зрелости увеличиваются в диаметре до 67,8 ± 0,12 мкм, а терминальные печеночные артериолы сужаются в среднем до 23,5 ±0,1 мкм. Диаметр печеночных венул меняется незначительно, достигая 78,8 ± 0,11 мкм. Суммарный индекс кровоснабжения У, характеризующий сдвиги возникающие в сосудисто-тканевых отношениях, возрастает до 4,4. Как известно, рост числового значения индекса кровоснабжения свидетельствует об уменьшении площади /объема/ занимаемой в ткани сосудистой конструкции, а значит позволяет косвенно судить об изменении интенсивности кровотока в изучаемом фрагменте ткани. Анализ значений остальных индексов кровоснабжения показывает, что во II периоде зрелости происходит некоторое увеличение общего объема притекающей в САК крови и практически соразмерно этому идет увеличение возможностей оттока. Однако уменьшение количества артериальной крови способной поступать по суженным артериолам в редуцирующуюся синусоидную сеть приводит к уменьшению градиента кислорода в смешанной синусоидной крови, а значит к сдвигу в сосудисто-тканевых отношениях и как следствие росту числа некротизированных и дисморфных гепатоцитов. По концепции СЬ. Бграк /1982/ гепатоциты при гипоксии способны продуцировать ретикулярные волокна и коллаген, с последующим отложением их в

перисинусоидальном пространстве, что естественно ухудшает цитоваскулярный контакт, приводя к еще большей гипоксии. Так создается своеобразный порочный круг, приводящий к нарастающему отложению коллагена, дистрофическим изменениям клеток, уменьшению регенераторных способностей ткани /Схема/. Можно с уверенностью сказать, что во II периоде зрелости налицо все признаки нарастающего сосудисто-тканевого дисбалланса /разрастание внутриацинарной и портальной РСТ, рост числа некротизированных и дисморфных гепатоцитов, снижение темпов регенерации/, позволяющие квалифицировать этот период постнатального онтогенеза как "критический". В пожилом возрасте из вычисленного клеточного соотношения - 1:1,1:3,5 видно, что хотя регенераторные возможности ткани в основном сохраняются, они проявляются больше в виде искаженного митоза -происходит увеличение числа полиплоидных клеток. Удельная площадь внутриацинарной РСТ, превышает контрольный для нас показатель I периода зрелости в 2,3 раза. Портальные тракты хорошо заметны на микропрепаратах, а морфометрически определяется достоверное разрастание РСТ, однако, без нарушения пограничной пластинки и умеренная инфильтрация лимфоцитарно-плазматическими клетками. Удельная площадь РСТ портального тракта составляет 19,02% от площади ЭПА /при контроле 4,8%/.

Схема геронтологической перестройки сосудисто-тканевых отношений в ЭПА.

Синусоиды расширяются в среднем до 46,02 ±0,1 мкм, а удельная площадь занимаемая ими продолжает уменьшаться, занимая уже 13,9% от площади ЭПА. Обменное звено составляет 59,5% всего занимаемого микрососудами объема. Визуально определяется небольшая деформированность стенок, относительная

неравномерность просвета синусоидов, местами отмечается их полнокровие.

Цифровое значение суммарного коэффициента кровоснабжения - У, в пожилом возрасте составляет 4,3. Уменьшение этого показателя по отношению ко II периоду зрелости свидетельствует о большем соответствии в сосудисто-тканевых взаимоотношениях. Получается, что инволюция ГМЦР начинается во II периоде зрелости, опережая в онтогенезе инволюцию ткани. Последняя, являясь вторичным по времени процессом, развивается больше в пожилом возрасте, приводя в соответствие потребности стареющей ткани меньшему кровотоку. Подтверждением низких функциональных способностей ткани печени в пожилом возрасте являются вычисленные нами малые темпы регенерации /соотношение числа некротизированных гепатоцитов к регенерирующим клеткам 1:1,1/, приводящие к обширному внутриацинарному заместительному росту РСТ .

Основываясь на полученных онтогенетических данных, нами была предпринята попытка изучения сосудисто-тканевых отношений при: а) язвенной болезни

ДПК, осложненной деформацией луковицы (I группа) ; 6} деформацией луковицы и пилородуоденальным стенозом /II группа/; в/ пенетрации в соседние органы язвы ДПК, осложненной ранее деформацией луковицы и пилородуоденальным стенозом /III группа/.

Оказалось, что у больных I группы, соответствующих по возрасту I периоду зрелости на микропрепаратах число некротизированных гепатоцитов превосходит возрастной контроль в 3,25 раза. Число двухъядерных и полиплоидных гепатоцитов увеличивается по отношению к контролю в 2,1 раза, причем число полиморфных и дисморфных клеток значительно больше в третьей зоне ацинуса Соотношение числа НГ к ДГ и ПГ выглядит как 1:2:1,1. Удельная площадь внутриацинарной РСТ возрастает в 2,3 раза, на препаратах выявляется сеть ретикулярных и коллагеновых волокон, оплетающих группы гепатоцитов. Удельная площадь РСТ в составе портального тракта увеличивается только в 1,3 раза. Таким образом, следует констатировать избирательную гистотопографичность протекающих процессов, а именно вовлечение в них прежде всего третьей зоны ЭПА, клетки которой, как известно, расположены по периферии ацинарного ромба на максимальном расстоянии от микрососудистой оси ЭПА.

Диаметры приносящих и отводящих САК сосудов мало отличаются от контрольных. Удельная площадь синусоидов составляет 17,1% от площади ЭПА /при контроле 18%/, а диаметр микрососудов обмена увеличен в 1,24 раза. На обменное звено ГМЦР приходится 75% от

всей площади, занимаемой микрососудами /разница с контролем - 0,9%/. Учитывая увеличение диаметра синусоидов в среднем в 1,24 раза, можно говорить о редукции синусоидной сети во столько же раз /даже не принимая во внимание разницу в 0,9%/.

Цифровое значение общего /суммарного/ индекса кровоснабжения составляет 4,38, /занимая промежуточное .. положение между показателями возрастной нормы I и II периодов зрелости/. Это, очевидно, следует трактовать как субкомпенсированное состояние сосудисто-тканевых отношений.

У больных I группы, вошедших по возрасту во второй период зрелости, соотношение некротизированных и регенерирующих клеток, составляет 1:0,5:0,5 /при возрастной норме 1:1,8:2,4/. При этом, НГ больше обнаруживается в третьей зоне ацинуса, а ДГ и ПГ в основном в I и И зонах ЭПА. Удельная площадь, занимаемая внутриацинарной РСТ составляет 0,47% от площади ЭПА. Портальные тракты расширены, инфильтрированы лимфоцитами и плазматическими клетками, с гистохимически выявляемыми обширными зонами периваскулярного неоколлагеногенеза. Площадь РСТ в составе портального тракта превосходит возрастную норму в 1,6 раз.

Синусоидная сеть приобретает неравномерный вид: на фоне паретически расширенных, полнокровных микрососудов, выявляются резко суженные, слепо заканчивающиеся, тупиковые микрососудьт. В

перисинусоидальных пространствах обнаруживаются утолщенные ретикулярные и коллагеновые волокна, нередко имеющие гомогенный вид. Удельная площадь, занимаемая сосудами притока увеличена по сравнению с возрастным контролем в 1,3 раза. Однако соотношение средних значений диаметров ТПА и ТВВ составляет 1:5 /при возрастной норме 1:2,9/, что свидетельствует о значительном уменьшении объема поступающей к ЭПА артериальной крови, хотя общий кровоток в систему увеличивается. Таким образом, возникающие качественные изменения синусоидной крови /ее фактическое обеднение кислородом/, а также редукция обменной сети /удельная площадь, занимаемая синусоидами составляет 62% от всей конструкции ГМЦР - при контроле 66,5%/ приводит к неравным условиям жизнедеятельности гепатоцитов на площади ЭПА. Клетки I и II зон ацинуса, расположенные вокруг сосудистой оси, омываются кровью с относительно высоким парциальным давлением кислорода, что и обуславливает их высокие регенераторные и биоэнергетические возможности /большее содержание гранул липофусцина/. В то же время избыток кровотока лишь частично компенсируется оттоком по умернно расширенным воротным венам, вызывая обнаруженные нами явления застоя в обменном звене ГМЦР.

Анализ морфометрических данных позволяет отметить, что в пожилом возрасте у больных I группы происходит усугубление сосудисто-тканевого

несоответствия /нелишне напомнить, что при

геронтологической перестройке пожилой возраст, напротив, становится периодом относительной стабилизации в сосудисто-тканевом гомеостазе/.

Исследование печени у больных с деформацией луковицы ДПК и стенозом привратника /II группа/ представляло особый интерес в связи с:

а/ большей длительностью воздействия патологического состояния /анамнез болезни изученных больных составляет в среднем 7-10 лет/;

б/ тяжестью и продолжительностью

послеоперационного периода реабилитации.

Наши исследования показали, что в первом периоде зрелости число НГ превышает показатель возрастной нормы в 3,9 раза, причем некротизированные клетки больше выявлялись в 1 и II зонах ацинуса. Соотношение" для НГ, ДГ и ПГ выглядит следующим образом - 1:1,6:1,2 /при возрастном контроле 1:3:2/. Внутриацинарная РСТ представлена толстыми ретикулярными волокнами формирующими сеть вокруг отдельных групп геиатоцитов и разнонаправленными коллагеновыми пучками, заполняющими постнекротические дефекты. Удельная площадь, занимаемая ею составляет в среднем 86,25 ± 0,12 мкм2. Гистохимический анализ свидетельствует об активном неоколлагеногенезе. Небольшие

внутриацинарные островки некроза обильно инфильтрированы лимфоцитами и плазматическими клетками. Аналогичная инфильтрация выявляется и в портальных трактах, где удельная площадь РСТ превышает

возрастной контроль в 1,8 раза. Диаметр синусоидов увеличен до 48,5 ± 0,11 мкм, однако удельная площадь синусоидальной сети в 1,2 раза меньше нормы. Обменное звено ГМЦР, составляющее в контрольной группе 75,9% от всего занимаемого микрососудами объема, у данной группы снижается до 67,8%. Удельная площадь микрососудов притока, в 1,4 раза превышает показатель контроля. ТПА сужены до 24,7 ± 0,15 мкм. Печеночные венулы местами полнокровны, расширены до 92,7 ± 0,15 мкм, но удельная площадь занимаемая ими в ЭПА снижена до 465,7 ± 0,12 мкм3. У, - суммарный индекс адинарной системы увеличен до 4,7 /при контроле 4,2/, что свидетельствует об искажении соответствующего возрастной норме сбалансированного кровотока.

Для верного толкования вышеприведенных морфометрических данных, необходимо отталкиваться от известных патогенетических особенностей развития и течения декомпенсированного стеноза привратника /Василенко В. X. с соавт. 1981, Богер М. М. 1986/. Особенностью этой патологии являются глубокие нарушения обмена веществ и, в первую очередь - белка.

Нарушения белковосинтетической функции печени по механизмам обратной связи приводит к искаженной выработке и работе в желудке и 12-перстной кишке основных пептидаз - пепсина и трипсина. Это в свою очередь обуславливает неполноценный распад пищевых белков по типу гниения с последующим всасыванием токсинов в систему портальной вены. Вот почему в данной

ситуации страдают, в первую очередь, гепатоциты I и II зон ацинуса, расположенное в непосредственной близости от приносящей сосудистой оси ЭПА и первыми входящие в

контакт с "токсичной" кровью. Однако, гепатоциты первых двух зон- ацинуса находятся в относительно лучших условиях газообмена, в связи с чем регенерируют полноценнее и быстрее; ведь известно, что гипоксия приводит к старению клетки.

Во II периоде зрелости число НГ в 5,1 раза превышает возрастную норму. Их по прежнему больше в I и II зонах ЭПА. Соотношение для НГ, ДГ и ПГ составляет 2,6:1:1,1, при возрастном контроле 1:1,8:2,4. ДГ больше выявляется в I и II зонах ЭПА, хотя разница между зонами здесь довольно маленькая. Удельная площадь внутриацинарной РСТ в 5,1 раза превышает возрастную норму. Ретикулярная строма внутри ацинуса представлена толстой и грубой, местами фрагментированной /особенно в I зоне ацинуса/ сетью, оплетающей отдельные группы гепатоцитов.

Удельная площадь РСТ в составе портального тракта превышает возрастную норму в 2,1 раза.

Удельная площадь, занимаемая синусоидами уменыпяется, составляя 1938,9 ± 0,15 мкм2 , хотя диаметр

•ч >5*

синусоидов растет /57,5 ± 0,12 мкм/. Расширенные, деформированные синусоиды выявляются во всех зонах ацинуса и практически везде полнокровны. Расширенные перисинусоидальные пространства местами заполнены толстыми ретикулярными волокнами. У, увеличивается до 5,0 против возрастной нормы - 4,4.

Характерные изменения сосудисто-тканевых отношений в ЭПА продолжают нарастать в пожилом возрасте. Отчетливо выявляется прогрессирующий перивенулярный фиброз печеночных венул, препятствуя свободному оттоку из САК в делом, и проявляясь стазом, сладжированием форменных элементов, секвестрацией кровотока.

Как известно, прилегание или прорастание язвы в другой орган /пенетрация/ является результатом активизации /обострения/ воспалительного процесса вокруг язвенного дефекта с постепенным вовлечением ткани соседнего органа в патологический процесс, который проявляется морфологически выраженной воспалительной инфильтрацией. Наши исследования показывают, что помимо клинических и параклинических, данное осложнение детерминирует и характерные морфологические проявления в печеночной ткани. Так, в I периоде зрелости у больных этой /III/ группы дистрофические процессы настолько выражены, что число НГ превышает показатель нормы в 7,8 раза. При этом, как НГ, так и ДГ и ПГ больше выявляются в I и II зонах ацинуса. Соотношение их выглядит как 1,8:1,3:1 /при возрастной норме 1:3:2/. В гепатоцитах III зоны ацинуса, особенно вокруг печеночных венул, выявляется множество базофильных гранул липофусцина. Новообразованные коллагеновые волокна проявляют выраженную фуксинофилию. Островки внутриацинарной РСТ инфильтрированы лимфоцитарно-плазматическими

клетками и составляют 1,06% от площади ЭПЛ. Ретикулярная строма в отдельных участках дезинтегрирована и замещена фуксинофильными

коллагеновыми волокнами разнообразной толщины. Портальные тракты умерено расширены, РСТ в их составе занимает площадь в 1508,4 ± 0,1 мкм2 , что в 1,8 раза больше возрастной нормы. Синусоиды имеют плавно волнистый ход, и по диаметру превосходят возрастную норму в 1,5 раза. Удельная площадь, занимаемая синусоидами, в 0,8 раза меньше возрастной нормы. Обменное звено составляет 67,8% всей площади, занимаемой микрососудистой конструкцией ЭПА. Удельная площадь, занимаемая микрососудами притока в 1,35 раза превышает возрастную норму. Печеночные венулы расширены по сравнению с возрастным контролем в 1,3 раза. Основным отличительным качественным признаком микропрепаратов печени III группы больньгх является наличие признаков реологических расстройств и виде сладжирования форменных элементов, явления адгезии и диапедеза эртроцитов в перисинусоидальное пространство. Специальные методы позволяют идентифицировать нежные отложения фибрина в пространствах Диссе. Суммарный индекс кровоснабжения составляет 4,9 /при норме 4,2/.

Во 11 периоде зрелости темпы некроза в 10 раз превышают возрастную норму, при этом НГ в I и II зонах ацинуса в 5 раз больше, чем в III зоне. Соотношение НГ, ДГ и ПГ составляет 5,5:1:1,1. Диаметр синусоидой

превосходит возрастную норму в 1,7 раз, удельная площадь, занимаемая ими составляет только 54,9% от объема всего ГМЦР. Выброс в кровь большого количества разнообразных тканевых медиаторов в результате альтерации тканей в области язвенного дефекта, способствует большей констрикции артериол и дилятации венул. Индекс кровоснабжения У, составляет 5,2 /при норме 4,4/.

В пожилом возрасте число НГ превосходит возрастную норму в 11,4 раза, большая часть НГ выявляется в I и II зонах ЭПА. а соотношение НГ, ДГ и ПГ составляет 16,9:1:2,2.

Анализ количественных показателей и, особенно индексов кровоснабжения свидетельствует об углублении несоответствия в сосудисто-тканевых отношениях, происходящее, однако, значительно медленнее.

Полученные нами морфометрические данные, сведенные воедино, доказывают, что во всех рассмотренных случаях:

а. ко.шчество некротизированных клеток не превышает 30% всех гепатоцитов ЭПА;

б. некроз и постнекротические пластические процессы в РСТ носят в основном внутриацинарный характер;

2s

в. при распространении некроза и постнекротического фиброза в перипортальную зону целостность внутренней пограничной пластинки не

нарушается.

Это позволяет в соответствии с принятой классификацией Л/.Г.Оевте!., К.С.Кпос1еН, 1994/ дифференцировать развивающийся" в печени при осложненных формах язвенной болезни процесс как хронический персистирующий гепатит, гистологическая активность которого колеблется от 0 до 4 баллов.

ВЫВОДЫ

1. В процессе возрастной перестройки печени гемомикроциркуляторное русло (ГМЦР) меняется

следующим образом: происходит нарастающее сужение и извилистость хода терминальных печеночных артериол, редукция синусоидной сети, расширение и деформация терминальных, воротных и печеночных венул. Суммарный индекс кровоснабжения меняется с 4,2 в первом периоде зрелости до 4,4 во втором периоде зрелости, свидетельствуя о нарастающем ухудшении цитоваскулярного обмена.

2. Опережающие темпы возрастной реконструкции ГМЦР над тканевым окружением в печени приводят к нарастающему в онтогенезе несоответствию в сосудисто-тканевых отношениях с последующим нарушением адекватности кровоснабжения и тканевого гомеостаза. Максимальные сдвиги дефинитивных значений

соответствуют второму периоду зрелости, соотношение некротизнрованных и регенерирующих клеток при этом составляет 1:4,2.

3. Каждый из рассмотренных вариантов осложнения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, в силу особенностей патогенеза, влияет на ход возрастной перестройки печеночной ткани, определяя глубину и тяжесть воспалительных и дистрофических изменений.

4. При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной деформацией луковицы происходит преимущественная перестройка периферического отдела микрососудистой конструкции с выраженной деформацией и неравномерностью заполнения синусоидной сети. Максимальное число некротизнрованных гепатоцитов определяется в III зоне элементарного печеночного ацинуса (ЭПА). Соотношение некротизнрованных и регенерирующих клеток во втором периоде зрелости составляет 1:1.

5. При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной деформацией луковицы и пилоростенозом, а также при пенетрирующей язве двенадцатиперстной кишки с деформацией луковицы и пилоростенозом изменения охватывают всю гемомикроциркуляторную конструкцию. Определяется резкая констрикция резистивного, редукция и деформация обменного и стойкое расширение объемного звена с явлениями полнокровия и стаза. Максимальное число некротизнрованных гепатоцитов определяется в 1-Й зонах

ЭПА. Соотношение некротизированных и регенерирующих гепатоцитов во втором периоде зрелости составляет соответственно 1:0,8 и 1:0,4.

6. Патологический процесс, развивающийся в печени при изученных нами осложнениях язвенной болезни двенадцатиперстной кишки можно оценить ~ как хронический персистирующий гепатит, активность которого в соответствии с классификацией (ОеБте!:, Кпос1е11, 1994) колеблется от 0 до 4 баллов.

7. Степень морфологических преобразований в печени при осложненных формах язвенной болезни двенадцатиперстной кишки не всегда соответствует клиническим проявлениям и не всегда регистрируется при параклинических и лабораторных исследованиях. В связи с этим, при организации комплексного лечения следует учитывать большую вероятность наличия у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки невыявленного хронического персистирующего гепатита (особенно в "критическом" - втором периоде зрелости).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Возрастная трансформация сосудисто-тканевых отношений в печени как проявление фенотипической

изменчивости. Г.П. Кялян, Н. А. Саргсян. Материалы конгресса по интегративной антропологии. Тернополь 1995. с. 215 - 216.

2. Морфо-функциональное состояние печени при язвенной болезни. С. X. Григорян, Г. П. Кялян, Н. А. Саргсян. Журнал "Вестник хирургии Армении". Ереван 1996. Том 3, N 12, с. 9 - 13.

3. Состояние гемомикроциркуляторного русла печени человека во второй половине постнатального онтогенеза. Г. П. Кялян, Н. А. Саргсян, Э. Е. Шекоян. Журнал "Морфология". Архив анатомии, гистологии и эмбриологии. Санкт-Петербург 1996. том 109, N 2, с. 65.

4. Трансформация ацинарной гемомикрососудистой конструкции при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной декомпенсированным пилоростено-зом. Г. П. Кялян, Н. А. Саргсян, Дж. Р. Хачатрян. Сдан в печать в "Материалы 70-й научной конференции ЕрГМУ -1997". с. 24.

5. Динамика сосудисто-тканевых отношений в элементарном печеночном ацинусе (ЭПА) на поздних этапах постнатального онтогенеза. Г. П. Кялян, Н. А. Саргсян, Л. СХ.Кюрегян. Сдан в печать в "Материалы 70-й научной конференции ЕрГМУ - 1997". с. 27.

6. Патоморфология печени человека при осложненных формах язвенной болезни ДПК. Н. А. Саргсян. В сборнике "Морфология и морфогенез клеток, органов, тканей". Ереван 1997, с. 45.

111ГФП ФПМГ

SiuuGbplinuSuiinGjm шгфр}1 fungiujjiG hJi^CqnipjmQ piuprçuiguiô ólibpml iniuniuujni] 48 h]u{uiGi}Gbpli ilnin (21 - 75 muipb-Ijiuû) l|iJiQ[iljiuljiuG, hmpl}iJiû{ilimlimG U ¿tLuipuiQiuljuiQ

hbwuiqnmiupjniGGbpnil mumúGmuj\pi|h^ t ишргф uiGnpuihjniu-iJuiöpiujfiG huipiupbpmpjniGGbpji фпфп1т1р.)щО pGrujpp b luuinjiáuiGp: Ljiupr¿i lînp^mpiqlnuliuiG фпфп^тр^ШОЬрр huijuiGui-pbphpu L шрошйшцрЬрп Ощштифт} }гт(ф ljaiiipuljgiupju¡iíp фтпшрфи) iJJipujhiuinmpjniüGbpli diuduiüiulj u^PlI1 lunuijmjfiG bqpjig ijbpgijmö pfiniqulmG Gjmpfi 1|РШ hjnu^iuöuipmGiulpuG Ь h]Tmn|uiöuißfiüfiiuliiuG ЬгцийифйЬрт! niumiSGuiu}ipi}bi t ^{фргуррш-ûamnipjuiG hmßp L Gpui 2Р2шФи hjmuijui&lip цшрцшфй iqiupquiqmjG uigliGmuji hiutfuilpupqji йифшргрлЦпф итшдфи& lupryruGpûbpp bûpuipljilhl Ьй ¿Ьил^щфифшО Ь йшрЬ^ишффи^шй ijhppu&mpjiiiG Ь liuiáliúmuiilt^ pu m muipJipiujJiG fuiiphpfi GnpüiujnuS qiupquignq фпфп}и1ир_рпООЬрф hbm: Uinmqji> Gjiup lid дгитиф^ Inuûljiupfriuiîuih hrpuö (n¿ ишртф h}n}iuGipupjniGGbp]ig) 50 uiüátuüg rçjuuljûhpjig ЦЬрдрш& ушргф IjmnpObpp:

Umniq(i¿ fuúpmü итшдфи0 щфицйЬро^ ипцшдгидф^ t, np ¿UuipiuGatlpuG фпфп^гтвдтЖЬрй итшф^ guijmniG цриЬпрфпй bû hiuuniGnipjuiû bplyinpii 2Р2ш0тй, ЬРР Ji huijui t quimil uiûnpuij}iG hniG}i U Gpui 2р2ш1)ш hjnmi|môpnnî ummjuiguiír uiuiptiguijliG

фпфгф1пэдт(шЬр}1 uiûhuiiîuiiqLuuuuufinuGmpjmG:

Siuuiibpljmiïiumfijiu шгфр}1 fungujjjiü hj^uiürpiipjuiG niumiîQiiiu|2ju{iU!> piupnnipjniOObnh гЬшТшПпф huijinCiiuphpi]iud ijii^mfunipjtuüGhpp [unpiuûmô bû" umuii|b]uiqmjG}iG luuuGbpu} uhpmuiâuià jungbp{i ЛийшОиф , huiuniGmpjtuG bpljpnpq ?pguiünii5: b"iGbpii| uijû hiuûquii5uiûp}ig, np ОЫ)рпдфий hhujiuuingfiinGbpfi luniuilbimqiujG ptuGuilip ф qhpujqiuGgnuS uuiprçmjjiG iqiupquiqnijG mg{iGmu]} lîbg límúnq hbupumngtimGbpfi 30 % - jig , Gblyinqp U hhuiGbljpnmjili щрииифЦ фпфп[игир]тййЬрр ljpniú. hu 1фййщфи(и1Ш ObpiugjiûniuiujfiG pGnijp, |iul¡ щпршиц nipm üböaugnuSp U ¿шрифдифиШ hjniuijuifrp}i qbpiuâp ¿bG [ши[иттй hbiqunnngjiuiGbpfi uuihi5iuGu)j}iû p}ipbi\}i unípnjuilituGiupjruüp, [jujpjpiní итш^шдшй фпфг^ипвдтйОЬрр iqhinp t 1}шиЬ[ fupnûfiliuilpuû ифргфитфщ hbiquimliinGhpli 2ШРР{10; итшдфи& luprçjiuGpGbpp qripfrGuilpiiG lunnuîni} ЬщфЬшшфй bG jungiuj{iG h^iuGqnippudp тшпши|ш| шйпшйд ünin йифии- Ь hhmijjipuihiuiniuliujG /pguiûfibpmiî ijbrpipui|puijf?G Ьшйшфр pnicfuiljiuG тифиффиф рйтрш pjiuü тЬишШцтО^д: