Автореферат и диссертация по медицине (14.00.53) на тему:Изучение динамических изменений показателей системы гемостаза у больных ОИМ, отражающих эффективность различных лечебных технологий

07-2

2177

На правах рукописи УДК 612.12 616.127

Ослина Вера Петровна

Изучение динамических изменений показателей системы гемостаза у больных ОИМ, отражающих эффективность различных лечебных технологий.

Специальность 14.00.53 - интегративная медицина

Диссертация в виде научного доклада на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель Габинский Я.Л.

д.м.н., профессор, действ.член РАЕН

Екатеринбург 2007

Работа выполнена в Клинико-Диагностическом центре «Кардиология»

г.Екатеринбург

Официальные оппоненты:

Рождественская Евгения Дмитриевна - д.м.н., профессор Кустова Ника Ивановна - д.м.н., профессор

Защита состоится «.Лу> апреля 2007г в 14 часов на заседании диссертационного Совета Д05.020 УМС 0242 по адресу: 620144 г.Екатеринбург, ул.8 Марта 78А, Клинико-Диагностический Центр «Кардиология»

С диссертацией в виде научного доклада можно ознакомиться в информационно-библиотечном отделе Клинико-Диагностического Центра «Кардиология»

Диссертация в виде научного доклада разослана «/Я> марта 2007г

Ученый секретарь

Диссертационного совета, д.ф.-м.н. / /¡Шу^ Яковлева С.В.

иПНАЯ

i " 1 U i -00' ----ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Список сокращений.

АДФ - аденозиндифосфорная кислота

АПТВ - активированное парциальное тромбопластиновое время AT III - антитромбин III ИГРП - индекс гепаринового резерва плазмы НМГ - низкомолекулярный гепарин ОИМ - острый инфаркт миокарда с зубцом Q ПВ - протромбиновое время РФМК - растворимые фибрин - мономерные комплексы ТВ - тромбиновое время TJ1T - тромболитическая терапия 4KB - чрескожное коронарное вмешательство 4 ТФ - четвертый тромбоцитарный фактор

Актуальность.

Проблема лечения больных ОИМ остается до настоящего времени актуальной и, несмотря на предпринимаемые усилия по лечению данной патологии, летальность и число осложнений достаточно высокие (Оганов Р.Г., 2003, Государственный комитет России по статистике, 2005).

С введением в комплексную терапию ОИМ агрессивных технологий: тромболизиса, чрескожных коронарных вмешательств возрастает значимость антитромботической терапии (Langeveld В., 2001, Kitamoto S., et al., 2003, Аверков О.В., 2006, Кремнева Л.В., 2006). Для оценки адекватности применения данных технологий, во избежание таких опасных осложнений как кровотечения и рецидивирующие тромбозы, необходим динамический контроль за системой гемостаза (Балуда В.П., 1995, Баркаган З.С., 2001).

4KB - эффективный метод лечения больных ОИМ (Бокерия Л.А., 2002). Основу антитромботического лечения при выполнении этих процедур составляют антитромбоцитарные средства (White С., 1987, Schwartz L., 1988, Rupprecht H.J. et al., 1997, Henry P. et al., 1998 Tschope D., 1998). Клиническую эффективность применения аспирина и клопидогреля /плавикса/ доказали многоцентровые рандомизированные исследования (CLASSICS, 2000, CURE,

2001, CREDO, 2001, PCI-CURE, 2001, RACS, 2002, ISAR-COOL, 2003, ISAR-REACT, 2003). Однако настораживают опубликованные данные (Gurbel P. A. et al. 2003, Lepantalo A. et al., 2004, Natetzky S. et al., 2004) о наличии резистентности к этому препарату у 20-25 % ишемической болезнью сердца. В то же время анализ работ, представленных на Европейском конгрессе кардиологов, проходившего в Мюнхене, позволяет рассматривать назначение высокой нагрузочной дозы плавикса (600мг) как способ преодоления резистентности к препарату (Angioollio A. et al, 2004). Назначение антакоагулянтов при 4KB дополняет антитромбоцитарную терапию. Проведенный сравнительный анализ показал, что низкомолекулярные гепарины эффективнее и безопаснее, чем нефракционированный гепарин и непрямые антикоагулянты (Petersen LC, 1995, Kjalke М et al., 1997, Muhlfelder TW et al., 1999,, Gori AM et al., 2001, Noguchi S et al., 2002).

Однако по данным рекомендаций Европейских кардиологов (2005) и Американской коллегии кардиологов, Американской ассоциации сердца, Общества сердечно-сосудистой ангиографии и интервенций по чрескожным коронарным вмешательствам (2005) отсутствуют данные и результаты анализов рандомизированных многоцентровых исследований, в которых проводилась бы оценка исходов 4KB и медикаментозной терапии в лечении ОИМ с подъемом сегмента ST при наличии противопоказаний к фибринолизу. Изложенный материал позволяет считать проблему подбора антитромботической терапии у больных с ОИМ при наличии противопоказаний к тромболизису практически не изученной, а исследование системы гемостаза у данной категории больных оправданным.

Следует также заметить, что показатели гомеостататических систем жизнеобеспечения имеют ритмическую природу и определяют реакцию организма на повреждение (Габинский Я.Л., Оранский И.Е., 1994, Балуда В.П., 1995). Конкурирующим по значимости методом лечения ОИМ является тромболитическая терапия (Бабунашвили A.M., 2004, Явелов И.С., 2005, Европейские рекомендации кардиологов, 2005), а наиболее широко применяемым из тромболигиков и изученным препаратом является стрептокиназа в дозе 1 500 000 ЕД (Сидоренко Б.А., 1996, Добровольский А.Б.,

1999, GISSI-l, ISIS-2, TIMI, GUSTO). В настоящее время исследователями накоплен материал по изучению сезонных изменений коагуляционного гемостаза и фибринолитической активности крови у больных ОИМ (Баркаган З.С., 2000, Белоусов Ю.Б., 2004), но окологодовая вариабельность показателей гемостаза у больных ОИМ после тромболитической терапии не изучалась.

В последнее время в лечении ОИМ используется метод экстракорпоральной гемокоррекции, который снижает коагуляционнную активность крови за счет удаления из сосудистого русла фибриногена и увеличивает фибринолитическую активность крови (Балуда В.М., 1996, Гофман Е.А., 2006). В ряде случаев гашмаферез бывает не эффективным (Люсов В.А., 1996), одной из причин которого предполагается повышение функциональной активности тромбоцитов.

Изложенное позволяет считать проблему оценки эффективности проводимой антитромботической терапии у больных ОИМ не решенной и актуальной для современной кардиологии, что и послужило мотивом для данного исследования.

Объект исследования - больные с острым инфарктом миокарда.

Предмет исследования - система гемостаза у больных ОИМ.

Цель работы. Изучить изменения основных показателей гемостаза и их

сезонную вариабельность у больных острым инфарктом миокарда при

различных видах проводимой терапии. "

Задачи исследования:

1. Проанализировать динамику показателей системы гемостаза при применении комбинированной терапии (гепарин, аспирин, плавике) у больных ОИМ после ангиопластики со стентированием.

2. Сравнить в динамике изменение показателей системы гемостаза у больных ОИМ до и после введения стрептокиназы в том числе и в разные периоды года.

3. Изучить роль плазмафереза в изменениях показателей системы гемостаза у больных в остром периоде ИМ.

Результаты исследования:

На основании анализа динамических исследований системы гемостаза у больных ОИМ получено:

1. У больных после ангиопластики со стентированием комбинированная терапия аспирином и плавиксом снижает активность и агрегацию тромбоцитов, но используемая общепринятая схема гепаринотерапии недостаточно эффективна и не предупреждает развития гиперкоагуляции и пшерфибриногенемии и нуждается в оптимизации.

2. Выявлена зависимость вариабельности системы гемостаза от разных сезонов года, Показано, что неблагоприятными периодами года являются осенний и весенний сезоны, характеризующиеся повышением скорости агрегации тромбоцитов на 1,2 ристомицин, 20 мкМ АДФ и удлинением ПВ на 3 сутки.

3. У больных ОИМ с ранней постинфарктной стенокардией проведение плазмафереза провоцирует активацию и агрегацию тромбоцитов, тем самым снижает клиническую эффективность метода. Учитывая эти данные целесообразно при проведении плазмафереза контролировать функциональную активность тромбоцитов в динамике для коррекции антшромбоцитарной терапии.

Научная новизна.

1. Впервые проведено исследование тромбощггарного звена гемостаза у больных ОИМ с зубцом 0 после ангиопластики со стентированием с использованием таких оценивающих методик как: средний размер агрегатов, степень спонтанной агрегации тромбоцитов, 4 ТФ, степень агрегации и дезагрегации тромбоцитов на 1,25 мкМ АДФ, расширивших представление о внутренней структуре гемостаза у больных ОИМ и раскрывающих механизмы адекватности антитромбоцитарной терапии.

2. Показано, что низкая эффективность гепаринотерапии у больных ОИМ в определенной мере связана с использованием в качестве мониторинга АПТВ, а не активированного времени свертывания. На основании проведенного анализа предложено мониторирование антикоагулянтной терапии по достигаемому антитромботическому эффекту, основным проявлением которого является ликвидация тромбинемии.

3. Впервые изучена динамика изменений показателей системы гемостаза у больных ОИМ с зубцом 0 до и после введения стрептокиназы на 3,10,20 сутки

в том числе в разные сезоны года. С помощью корреляционного анализа установлены положительные взаимосвязи между ухудшением показателей системы гемостаза и осложнениями ОИМ.

4. На основании оценки тромбоцитарного гемостаза показано различие в эффективности плазмафереза у больных ОИМ, осложненного ранней постинфарктной стенокардией.

Практическая значимость.

1. Разработан комплекс исследований тромбоцитарного гемостаза, позволяющий оценить эффективность проводимой терапии и вносить изменения в схемы лечения антитромботическими препаратами.

2. Предложены оптимизированные схемы контроля лечения больных ОИМ с первичным чрескожным коронарным вмешательством.

3. Показана целесообразность коррекции нарушений тромбоцитарного звена у больных ОИМ с учетом сезонной вариабельности показателей системы гемостаза.

4. Предложено использовать для оценки эффективности плазмафереза у больных ОИМ и ранней постинфарктной стенокардией не только принятые лабораторные исследования параметров коагуляции и фибринолиза, но и показатели агрегационной активности тромбоцитов.

5. Для определения адекватности проводимой терапии и прогнозирования осложнений у больных ОИМ целесообразно использовать комплексную многофакторную оценку всех звеньев системы гемостаза.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены: в докладе на 3-ей Всероссийской конференции по геморрагиям и тромбозам «Изменения в системе гемостаза под воздействием плазмафереза у больных в остром периоде инфаркта миокарда» (Москва, 1997), в докладе на 4-ом пленуме всероссийского научного общества кардиологов «Состояние гемостаза у больных острым инфарктом миокарда и лечебная тактика» (Екатеринбург, 1998), в докладе на 1-ом съезде кардиологов Приволжского и Уральского федеральных округов «Проблема ведения больных ОИМ после ангиопластики со стентированием» (Пермь, 2003), в докладе на конференции «Актуальные вопросы экспресс -

диагностики в хирургии» на тему «Оценка адекватности антитромботической терапии у больных ОИМ после ангиопластики со сгентированием по состоянию системы гемостаза» (Москва, 2003).

Публикации.

По результатам исследования опубликовано 19 научных работ, из них 8 в центральной печати.

Личный вклад автора.

Материал диссертации выполнен, собран, статистически обработан и проанализирован лично автором. Все основные положения, выводы, составляющие содержание диссертации, разработаны соискателем лично. Соавторы принимали участие на этапе постановки задач исследований и обсуждений полученных данных. Из материалов работ, опубликованных в соавторстве, в диссертацию включена только та часть, которая получена лично соискателем.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов и списка основных публикаций соискателя по теме диссертации,

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Глава 1. Материалы и методы исследования. 1.1. Краткая клиническая характеристика больных.

В исследование были включены 238 больных, поступивших в «Клинико-диагностический центр «Кардиология» с 1996 по 2005 год с диагнозом ОИМ, диагноз устанавливался на основании критериев, согласованных совместным документом объединенного комитета Европейского Кардиологического Общества и американской Коллегии Кардиологов по пересмотру определения инфаркта миокарда от 2000 года ЯАСС Vol.36 № 3 September 2000, 955-969/ с учетом симптомов проявления заболевания, изменений ЭКГ, определения кардиоспецифичных маркеров некроза и информации, полученной с помощью различных визуализационных методик. Средний возраст обследованных больных составил 59,6±0,99 лет. Мужчин было 186, женщин -52. Средний возраст мужчин и женщин существенно не отличался.

1.2. Лабораторные методы.

Для исследования параметров гемостаза кровь стабилизировалась 3,8% цитратом натрия в зависимости от показателя гематоКрита по соотношениям, представленным Ingram, Hills в 1982 году. Тромбоциты подсчитывали унифицированным методом в камере Горяева с применением фазовоконтрастного устройства. Исследование агрегацаонной активности тромбоцитов проводилось в богатой плазме, содержащей 200-250 тысяч тромбоцитов. Агрегационная активность тромбоцитов анализировалась на двухканальном лазерном анализаторе агрегации тромбоцитов «АЛАТ2- Биола, модель 230 LA». В основе принципа регистрации агрегации тромбоцитов лежат 2 метода: регистрация изменения светопропускания обогащенной тромбоцитами плазмы (Борн, 0Брайен, 1962) и анализ флуктуации светопропускания, вызванных случайным изменением числа частиц в оптическом канале, а относительная дисперсия таких флуктуаций пропорциональна среднему размеру агрегатов (Габбасов З.А., 1989). Определяли средний размер агрегатов, так как образование малых агрегатов менее 50-100 тромбоцитов может ие сказываться на светопропускании суспензии, спонтанную агрегацию тромбоцитов и индуцированную. В качестве стимуляторов агрегации использовали: 1,2 мг ристомицин, 1,25 мкМ АДФ, 20 мкМ АДФ, 1 % коллаген, 10мг/мл адреналин. Из показателей агрегатограммы оценивали: время достижения максимальной агрегации, степень агрегации и дезагрегации с помощью программного обеспечения на IBM АТ-совместном компьютере MS-Windows. Для выявления необратимой агрегации тромбоцитов определяли 4 ТФ иммуноферментным методом.

Для оценки коагуляционного звена гемостаза определяли клоттинговым методом ПВ, ТВ, АПТВ, ИГРП, фибриноген по Клауссу на коагулометре "КГ-4"/Польша/. РФМК ортофенантролиновым методом, AT III унифицированным методом с хромогенным субстратом. Фибринолитическую активность - методом «спонтанного эуглобулиного лизиса».

В тех случаях, когда проводилась гепаринотерапия, плазма больных для выявления «скрытой гиперкоагуляции» обрабатывалась сорбентами: гетосорбом I и гепосорбом II. Для исследования показателей системы гемостаза

использовали реактивы производства фирмы «Технологии-Стандарт» /Россия, г. Барнаул/.

Для обеспечения качества исследований проводили: ежедневный внутрилабораторный контроль качества по контрольным материалам с нормальными и патологическими значениями в соответствии с ОСТ 91500.13.0001-2003, внешний - в рамках программы Федеральной системы внешнего контроля качества.

1.3. Статистическая обработка результатов.

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием t-1фитерия Стьюдента и критерия Фишера с помощью программы Statistica. При проверке статистических гипотез нулевую гипотезу отбрасывали при уровне значимости менее 0,05. Достоверность различий средних величин независимых выборок оценивали с помощью - t-критерия /Student/. Достоверность коэффициента корреляции определяли, сравнивая рассчитанные коэффициенты г с критическими показателями корреляции. Статистически незначимые коэффициенты корреляции при дальнейшем анализе не рассматривали.

Глава 2. Анализ ведения больных ОИМ после ангиопластики со стентированием на госпитальном этапе по результатам исследования системы гемостаза.

В исследование были включены больные ОИМ, поступившие в течение первых суток от начала болевого приступа, и которым методом открытия инфаркт - зависимого сосуда была избрана первичная ангиопластика со стентированием.

Критерии включения в исследование.

1. Наличие критериев ВОЗ.

2. Возможность проведения 4KB в течение первых 12 часов от начала болевого приступа.

3. Получение письменного согласия на инвазивное вмешательство. г 4. В исследование включали больных в возрасте до 75 лет.

5. Противопоказания к проведению TJ1T

Критерии исключения.

1. Противопоказания для проведения ЧКВ /Европейские рекомендации 2005 года/.

2. Перенесенный в прошлом инфаркт миокарда.

3. Больные, принимавшие до госпитализации плавике.

В исследование было включено 30 мужчин с первичным ОИМ в возрасте от 41 до 68 дет (средний возраст больных 46,8±2,2 года). По результатам коронарографии стенозы составляли 90% у 24 больных, полная окклюзия у 6. Ангиопластика со агентированием правой коронарной артерии выполнена 18 больным (60%), 12 (40%) - левой коронарной артерии.

На фоне базовой терапии проводилась антитромботическая терапия: 300мг аспирина при поступлении, в последующем 100 мг ежедневно вечером; непосредственно перед операцией 600 мг плавикса, затем 75 мг ежедневно; во время операции вводилось 15 тысяч ЕД гепарина, в течение 2 суток после ЧКВ -гепарин вводился внутривенно капельно в максимальной суточной дозе 25 тысяч ЕД /подбор дозы проводили по номограмме, по АПТВ/, затем 3 суток по 20 тысяч ЕД гепарина подкожно по времени свертывания.

Забор крови для исследования системы гемостаза осуществляли до операции и на 21 сутки перед выпиской.

2.1. Изменение тромбоцитарного звена гемостаза.

У больных ОИМ после ЧКВ изучено изменение активности и агрегации тромбоцитов по тестам: 4 ТФ, средний размер тромбоцитарных агрегатов, спонтанная агрегация тромбоцитов и индуцированная: 1,2 мгристомицином, 20 мкМ АДФ, 1,25 мкМ АДФ, 1 % коллагеном, 10 мкг/мл адреналином. Результаты исследования представлены в таблице 1.

Как следует из таблицы 1, наблюдается отчетливая динамика показателей в интервале времени до операции и на 21 сутки госпитального периода. Обращает на себя внимание резкое снижение показателей: 4 ТФ, среднего размера тромбоцитарных агрегатов, агрегации тромбоцитов спонтанной и индуцируемых: 20 мкМ АДФ, 1,25 мкМ АДФ, 10 мкг/мл адреналин, носящее статистически достоверный характер. Исключение составляют 1,2 мг ристомицин и 1 % коллаген - индуцируемые агрегации, степень дезагрегации

тромбоцитов на 1,25 мкМ АДФ, которые практически не претерпели изменений. Полученные данные показывают снижение функциональной активности тромбоцитов на фоне приема плавикса и аспирина. Дезагрегации тромбоцитов на 1,25 мкМ АДФ не получено, но при снижении степеней агрегации тромбоцитов на 1,25 мкМ АДФ и 20 мкМ АДФ ниже нормы отсутствие таковой можно рассматривать как компенсаторную реакцию организма, предотвращающую развитие кровотечений.

Таблица 1

Изменение тромбоцитарного гемостаза у больных ОИМ после

ангиопластики со стентированием.

Параметры гемостаза До операции 21 сутки госпитализации Достоверность различий

4 тромбоцитарный фактор, нг/мл 8,7 ±0,4 2,2 ±0,1** р<0,001

Степень спонтанной агрегации тромбоцитов, % 7,4 ±0,21 0,8 ± 0,05** р<0,001

Средний размер агрегатов тромбоцитов, отн.ед. 12,1 ±0,3 1,2 ±0,13** р<0,001

Скорость агрегации на 1,2 мг ристомицина, сек 12,5 ± 0,4 13,7 ±0,42 Нет различий

Степень агрегации на 20 мкМ АДФ, % 56,6 ±1,3 36,8 ±1,1** " р<0,001

Степень агрегации на 1,25 мкМ АДФ, % 28,5 ± 0,8 6,8 ± 0,25** р<0,001

Степень дезагрегации тромбоцитов на 1,25 мкМ АДФ, % 0±0 0±0 Нет различий

Степень агрегации на 1% коллаген, % 61,7 ±1,5 60,8 ±1,3 Нет различий

Степень агрегации на 10 мкг/мл адреналин, % 17,5 ±0,6 6,0 ±0,18** р<0,001

2.2. Динамика показателей коагуляции и фибринолиза.

Для выявления внутрисосудистой активации свертывающей и плазминовой систем исследовали: ПВ, ТВ, АПТВ, ИГРП, AT III, фибриноген, РФМК, эуглобулиновый лизис. Динамика изменения этих показателей представлена в таблице 2. При сравнении результатов выявлено достоверное повышение фибриногена на 46 % и РФМК на 26% по сравнению с исходными данными, в то время как ПВ, ТВ, АПТВ, ИГРП, AT III при поступлении и на 21 сутки госпитализации не изменились. Таким образом, к 21 суткам у больных, которым в первые 24 часа ОИМ проведено агентирование инфаркт - связанной

коронарной артерии, сформировался стойкий гиперкоагуляционной синдром в сочетании с повышенным уровнем фибриногена.

Таблица 2

Изменение коагуляции и фибринолиза.

Параметры гемостаза До операции 21 сутки госпитализации Достоверность различий

Протромбиновое время, сек 12,53 ± 0,2 12,93 ±0,28 Нет различий

Тромбиновое время, сек 12,22 ± 0,4 12,04 ± 0,4 Нет различий

АПТВ, сек 34,38 ±1,3 34,02 ± 1,1 Нет различий

Фибриноген, г/л 3,83 ±0,2 5,6 ±0,3** р<0,001

РФМК, мкг/мл 150,0 ± 6,2 190,0 ±7,3** р<0,001

Антитромбин III, % 86,0 ±2,5 85,0 ±2,4 Нет различий

Индекс гепаринового резерва плазмы, % 88,0 ±3,0 86,0 ±2,8 Нет различий

Эуглобулиновый лизис, мин 320,0 ± 10,2 465,0 ±11,1* р<0,05

В показателях фибринолитической активности выявлено удлинение эуглобулинового лизиса (р<0,05), характерное для депрессии фибринолитической системы и снижении способности к лизису фибрина, фибриногена.

2.3. Анализ эффективности гепаринотерапии после ангиопластики со стентированием по показателям системы гемостаза.

к

Поскольку проводилась комбинированная антигромботическая терапия, в состав которой входили: гепарин, плавике, аспирин, эффективность контроля за введением гепарина с помощью АПТВ была невысокая, что подтверждается анализом мониторинга АПТВ поскольку только у 2 больных (6,7%) достигнуто необходимое удлинение АПТВ в 1,7 раза. У остальных же больных наблюдалось избыточное введение гепарина (26 больных (86,7 %): АПТВ удлинено в 5,4 раза) или наоборот недостаточное (2 больных (6,7 %): АПТВ удлинено в 1,3 раза). Результаты динамического наблюдения представлены в диаграмме 1. Мы полагаем, что одной из причин развития гиперкоагуляции и гиперфибриногенемии к 21 суткам госпитализации является неадекватная антикоагулянтная терапия.

Диаграмма 1

Анализ эффективности мониторинга гепаринотерапии по АПТВ.

*Л

5

3 4

э

1 3

ьи 1 О

-м-

1.7

В Отношение АПТВ

6,7% больных

в,7% больных 8в,7 % больных

Резюмируя, следует отметить, что применение комбинированной ангатромбоцитарной терапии у больных ОИМ с зубцом 0 после ангиопластики со агентированием не только нормализует показатели гемостаза: 4 тромбоцитарный фактор, средний размер агрегатов, степень спонтанной агрегации тромбоцитов, но и значительно снижает агрегационную активность тромбоцитов на АДФ и адреналин. Подавление АДФ-индуцируемых агрегаций сопровождается отсутствием дезагрегации тромбоцитов на 1,25 мкМ АДФ. Неэффективная гепаринотерапия в послеоперационном периоде не предупреждает развития гиперкоагуляции: увеличения растворимых фибрин-мономерных комплексов и повышения уровня фибриногена. Учитывая трудности с подбором дозы гепарина по АПТВ при комбинированной антитромботической терапии, в качестве дополнительного теста, позволяющего выявлять наличие тромбинемии и контролировать достаточность антикоагулянтной терапии, предлагаем использовать определение растворимых фибрин-мономерных комплексов, Поскольку низкомолекулярные фракции гепарина снижают уровень тканевого фактора и повышают активность ингибитора внешнего пути свертывания крови, то возможно, оптимальным сочетанием с антитромбоцитарными препаратами должны быть низкомолекулярные гепарины.

Глава 3. Сезонная вариабельность показателей системы гемостаза у больных ОИМ до и после тромболитической терапии.

Критерии включения.

1. Наличие критериев ВОЗ.

2. Возможность начать тромболитическую терапию не позднее 8 часов от начала болевого приступа.

3. Поступление в клинику в центральный период каждого сезона года: зимой с 15 декабря по 15 февраля, весной: 15 марта- 15 мая; летом: 15 нюня -35 августа; осенью: 15 сентября -15 ноября.

Критерии исключения.

1. Противопоказания для проведения тромболитической терапии.

В исследование включили 124 больных острым инфарктом миокарда с зубцом С! в возрасте от 30 до 70 лет включительно /средний возраст 51,1±2,2 года/. В группу входили 94 мужчины /75,81 %/ и 30 женщин /24,19 %/, У102 больных /82,4 %/ ОИМ был первичным, у 22 /17,6 %/ - повторным.

3.1. Клиническая характеристика больных в зависимости от сезона года.

Обследованные больные в зависимости от сезона года были разделены по группам: первую группу составили 32 больных, поступивших в зимний период года; вторую - 31 больной, у которых ОИМ развился в весенний период; третью - в летний (30); четвертую - осенний (31). Первичных ОИМ было: осенью -у 28 пациентов (91 %), зимой - у 26 (81,3%), весной - у 25 (80%), летом - у 23 (76%); Повторных ИМ соответственно: летом - 7 (24%), зимой - 6 (18,7%), весной - 8 (20%), осенью - 3 (9,7%). Данные по локализации инфаркта миокарда представлены в таблице 3.

Таблица 3

Клиническая характеристика больных по локализации ИМ.

Зима Весна Лето Осень

Локализация Кол-во % Кол-во % Кол-во % Кол-во %

случаев случаев случаев случаев

Передний ОИМ 9 28,1 17 54,8 12 40,0 16 51,6

Задний ОИМ 23 71,9 И 35,5 18 60,0 14 45,2

Боковой ОИМ 0 0 1 3,2 0 0 1 3,2

Циркулярный ОИМ 0 0 2 6,6 0 0 0 0

Инфаркты миокарда по передней стенке наблюдались чаще весной 17 больных (54,8%), ло задней стенке - 23 зимой (71,9%/. По 1 случаю ИМ боковой локализации (3,2%) были весной и осенью. Инфаркты миокарда циркулярной локализации наблюдались только весной в количестве 2 (6,6%). Острый инфаркт миокарда редко протекает без осложнений. Желудочковая экстрасистолия после тромболитической терапии была зарегистрирована: у 16 больных (50%) зимой, 13 больных (41,9%) весной, 16 больных (53,3%) летом, 15 больных (48,4%) осенью, Нарушения кровообращения II - III стадии наблюдались в 8 случаях (25%) зимой 9 (29%), по 6 (20%) весной и летом, осенью- 8 (25%), Рецидивы инфаркта миокарда развились зимой - 1 (3,2%), весной у 5 (16,7%) пациентов, летом - 1 (3,2%). Фатальных исходов в весенний сезон было 3, что составило 4,8 % (таблица 4).

Таблица 4.

Частота осложнений у больных ОИМ после тромболитической терапии в

разные сезона года.

Сезон года Желудочковая экстрасистолия Рецидив ИМ на 5-7 сутки Нарушение кровообращения 1-П степени Летальность

Кол-во % Кол-во % Кол-во % Кол-во %

Зима 10 32 1 3,2 10 32,3 0 0

Весна 6 19,3 5 16,1 8 25,8 3 4,8

Лето 10 33 1 3,3 3 10 0 0

Осень 15 48 0 0 7 22,5 0 0

Из показателей системы гемостаза как и ранее исследовали агрегациониую активность тромбоцитов по показателям: степень спонтанной агрегации тромбоцитов, степень агрегации тромбоцитов на 20 мкМ АДФ, степень дезагрегации тромбоцитов на 1,25 мкМ АДФ, скорость агрегации на ристомицин; коагуляцию: ПВ, АПТВ, фибриноген, РФМК; фибринолитическую активность оценивали эуглобулиновым лизисом.

3.2. Изменение степени спонтанной агрегации тромбоцитов после тромболитической терапии в разные сезона года.

Сравнивая результаты исследования спонтанной агрегации тромбоцитов по сезонам года, нами выявлены более высокие их значения до проведения тромболитической терапии и на третьи сутки у больных четвертой группы

(р<0,001), в первой и третьей группах менее значимые по сравнению с показателями второй (р<0,05). Однако на 10 и 20 сутки каких-либо межгрупповых различий нами не отмечено (таблица 5). Таким образом, осенью у больных ОИМ после тромболизиса активность тромбоцитов наиболее высока, что увеличивает риск развития тромбогенных осложнений. Противоположные изменения наблюдаются в весенний сезон, когда спонтанная агрегация тромбоцитов быстро нормализуется.

Таблица 5

Сезонные изменения степени спонтанной агрегации тромбоцитов.

№ группы / сезон года Степень спонтанной агрегации тромбоцитов в разные сезоны года, %.

ДоТЛТ 3 сутки 10 сутки 20 сутки

1 группа /зима/ 8,4± 0,2* 7,3± 0,2 * 5,4 ±0,15 5,1 ± 0,13

2группа /весна/ 6,8 ± 0,1 5,0 ± 0,18 4,2 ±0,12 4,8 ±0,11

3 группа /лето/ 8,9 ±0,2* 8,0 ±0,19* 3,6 ± 0,1 5,5 ±0,14

4группа /осень/ 11,2 ±0,2 ** 11,26 ±0,18** 6,4 ±0,2 5,7 ±0,14,

Достоверность различий * - р<0,05 **- р<0,001 * - р<0,05 **-р<0,001 Нет различий Нет различий

3.3. Изменение скорости агрегации тромбоцитов на 1,2 мг ристомицин в разные сезоны года.

Результаты исследования скорости агрегации тромбоцитов на 1,2 мг ристомицина представлены в таблице 10. Анализ исходных показателей выявил достоверное повышение агрегации тромбоцитов на 1,2 мг ристомицина в четвертой группе. На 3 сутки а1регация тромбоцитов на 1,2 мг ристомицин повысилась во всех группах (р<0,05), но достоверно более высокие значения были у больных четвертой группы. На 10 и 20 сутки различий в агрегации тромбоцитов между группами и во временном интервале не наблюдалось (таблица 6). Итак, результаты наблюдения показали, что повышение агрегационной активности тромбоцитов на 1,2 мг ристомицин у больных ОИМ после тромболитической терапии на третьи сутки у больных ОИМ после тромболизиса не имеет сезонного характера. Вместе с тем заслуживает внимание факт, что только при развитии ОИМ осенью, угроза образования тромбоцитарных агрегатов под воздействием 1,2 мг ристомицина сохраняется до третьих суток.

Таблица 6

Сезонные изменения скорости агрегации тромбоцитов на 1,2 мг

ристомиции.

№ группы /сезон года Скорость агрегации тромбоцитов на 1,2 мг ристомицин в разные сезоны года, сек.

ДоТЛТ 3 сутки 10 сутки 20 сутки

1 группа /зима/ 14,4± 0,22 9,2± 0,15 15,4 ± 0,15 15,1 ± 0,13

2 группа /весна/ 14,1 ± 0,2 10,2 ±0,18 14,2 ±0,12 14,8 ±0,11

3 группа /лето/ 13,2 ±0,18 9,4 ±0,13 13,6 ±0,1 15,5 ±0,14

4 группа /осень/ 8,7 ±0,1 ** 7,7 ±0,1* 12,4 ±0,2 15,7 ±0,14,

Достоверность различий *- р<0,05 *- р<0,05 Нет различий Нет различий

3.4. Изменение степени агрегации тромбоцитов на 20 мкМ АДФ в разные сезоны года.

На основании результатов проведенного анализа в разные сезоны года было выявлено, что в осенний сезон у больных ОИМ (четвертая группа) на протяжении всего периода наблюдения отмечались высокие значения степени агрегации тромбоцитов на 20 мкМ АДФ, в то время как в другие сезоны года наблюдалось угнетение агрегационной активности на 3 сутки и нормализация показателя на 10 и 20 сутки, полученные различия достоверны (таблица 7), Следовательно, осенний период у больных ОИМ, несмотря на проводимую терапию, сопровождается повышением агрегационной активности тромбоцитов на 20 мкМ АДФ в течение всего госпитального периода.

Таблица 7

Сезонные изменения степени агрегации тромбоцитов на 20мкМ АДФ.

№ группы / сезон года Степень агрегации тромбоцитов на 20 мкМ АДФ в разные сезоны года, %.

ДоТЛТ 3 сутки 10 сутки 20 сутки

1 группа /зима/ 56,2± 2,2 44,3± 1,4 47,1 ± 1,9 50,2 ± 0,13

2 группа /весна/ 55,7 ± 2,1 42,2 ±1,37 45,9 ±1,7 48,9 ±0,11

3 группа /лето/ 57,4 ±2,7 41,6 ±1,3 47,5 ±1,9 52,0 ±0,14

"4 группа /осень/ 62,3 ± 3,0* 55,4 ±2,0* 59,3 ±2,0 * 57,7 ±0,14*

Достоверность различий *- р<0,05 *-р<0,05 *- р<0,05 *- р<0,05

3.5. Сезонные изменения степени дезагрегации тромбоцитов на 1,25 мкМ АДФ.

Сезонные изменения степени дезагрегации тромбоцитов на 1,25 мкМ АДФ выполнены на той же группе больных ОИМ и представлены в таблице 8, из которой следует, что между труппами до тромболитической терапии, а также на 3, 10 сутки значимых различий не существует. Но на 20 сутки отмечается отчетливое увеличение дезагрегационной активности (р<0,001). Исключение составляет лишь четвертая - «осенняя группа», в которой изменений показателя в этом интервале времени не произошло, что позволяет расценивать осенний сезон гола как более опасный в плане повышения тромбогенного риска из-за отсутствия деза1регации тромбоцитов на физиологическую дозу АДФ.

Таблица 8

Сезонные изменения степени дезагрегации тромбоцитов на 1,25 мкМ

АДФ.

№ группы/ сезон года Степень дезагрегации тромбоцитов на 1,25 мкМ АДФ в разные сезоны года, %.

ДоТЛТ 3 сутки 10 сутки 20 сутки

1 группа /зима/ 2,2± 0,22 3,8 ±0,15 2,7 ±0,15 10,7 ± 0,13 **

2 группа /весна/ 3,4 ± 0,2 2,5 ±0,18 3,2 ±0,12 10,0±0,11 **

3 группа /лето/ 2,8 ±0,18 1,5 ±0,13 3,6 ±0,1 10,1 ±0,14 **

4 группа /осень/ 0 1,4 ±0,1 2,2 ±0,2 3,3 ±0,14

Достоверность различий Нет различий Нет различий Нет различий **-р<0,001

З.б. Сезонные изменения протромбинового времени.

Сезонные изменения ПВ представлены в таблице 9, из которой следует, что наиболее существенные изменения показателя ПВ имеют место в весенний сезон года на 3 сутки (р<0,05), что свидетельствует о значительном удлинении восстановительного периода гемокоагуляции после проведения тромболитической терапии стрептокиназой.

Таблица 9

Сезонные изменения протромбинового времени.

№ группы / сезон года Поотоомбиновое впемя в разные сезоны года, секунды.

ДоТЛТ 3 сутки 10 сутки 20 сутки

1 группа /зима/ 11,8 ±0,12 14,4 ±0,15 12,7 ±0,15 12,7 ±0,13

2 группа /весна/ 12,2 ± 0,13 17,7 ±0,18 * 13,2 ±0,12 12,4± 0,11

3 группа /лето/ 12,0 ±0,12 14,3 ±0,13 13,6 ±0,1 12,8 ±0,14

4 группа /осень/ 12,3 ±0,13 13,8 ±0,1 12,2 ±0,2 13,3 ±0,14

Достоверность различий Нет различий *- р<0,05 Нет различий Нет различий

3.7. Сезонные изменения АЛТВ.

Сезонные изменения АПТВ представлены в таблице 10. При анализе полученных данных отмечалось достоверное удлинение этого показателя по сравнению с исходными данным на 3 сутки у больных, получающих гепаринотерапию. В дальнейшем на 10 и 20 сутки АПТВ практически не менялось и варьировало в узких пределах независимо от сезона года.

Таблица 10

Сезонные изменения АПТВ.

№ группы / сезон года АПТВ в разные сезоны года, секунды.

ДоТЛТ 3 сутки 10 сутки 20 сутки

1 труппа /зима/ 34,3± 2,7 53,1 ± 4,2 37,5 ± 3,3 35,8 ± 3,4

2 группа /весна/ 35,4 ±2,7 62,9 ± 6,8 36,9 ±2,9 36,9± 2,9

3 группа /лето/ 37,1 ±3,0 59,6 ±5,9 34,1 ± 2,7 36,2 ±2,1

4 группа /осень/ 35,0 ±2,6 60,1 ± 6,0 40,0 ±3,1 38,5 ± 2,5

Достоверность различий Нет различий Нет различий Нет различий Нет различий

3. 8. Сезонные изменения фибриногена.

Более демонстративно изменение по сезонам года фибриногена в динамике (таблица И). Так было отмечено значительное его повышение на 10 и 20 сутки но только в весенний сезон года (р<0,05). Поскольку фибриноген определяет в значительной степени вязкость крови и плазмы, а также интенсивность агрегации тромбоцитов, опасность осложнений ОИМ в весенний период возрастает.

Таблица № 1J

Сезонные изменения фибриногена.

№ группы / сезон года Фибриноген в разные сезоны года, г/л.

ДоТЛТ 3 сутки 10 сутки 20 сутки

1 группа /зима/ 4,5 ± 0,22 2,6 ±0,25 3,9 ± 0,25 3,9 ± 0,23

2 группа /весна/ 4,3 ± 0,2 2,5 ±0,2 5,6 ±0,32* 5,4± 0,3 *

3 группа /лето/ 4,2 ±0,2 2,3± 0,18 3,8 ±0,19 4,2±0,24

4 группа /осень/ 4,5 ± 0,24 2,3 ±0,18 4,2 ±0,24 4,3 ± 0,24

Достоверность различий Нет различий Нет различий *-р<0,05 *-р<0,05

3. 9. Сезонные изменения РФМК.

Сезонные изменения РФМК, представленные в таблице 12, характеризуются значительной вариабельностью. Так на 3 сутки РФМК независимо от сезона года достоверно снижаются (р<0,01), межгрупповые различия отсутствуют. На 10 сутки достоверное повышение его значений имело место только в первой (зима) и второй (весна) группах. Отмеченные изменения сохранялись и на 20 сутки. Следовательно, у больных ОИМ после тромболизиса в зимний и весенний сезоны года на 10 сутки возникает тромбинемия и сохраняется до 20 суток.

Таблица 12

Сезонные изменения РФМК.

№ группы / сезон года РФМК в разные сезоны года, мкг/мл.

ДоТЛТ 3 сутки 10 сутки 20 сутки

1 группа /зима/ 150,0 ±8,0 65,2 ±5,2 163,9 ±9,2* 158,3 ± 8,7*

2 группа /весна/ 130,0 ±6,7 88,4 ±4,2 159,9 ±8,8* 174,2± 9,3 *

3 группа /лето/ 142,8 ± 5,2 85,1± 3,1 110,3 ±4,1 84,2 ±8,3

4 группа /осень/ 125,4 ±4,24 91,3 ±3,8 120,2 ±5,2 110,4 ±6,2

Достоверность различий Нет различий Нет различий *-р<0,05 *-р<0,05

3.9.1. Сезонные изменения эуглобулинового лизиса.

Изменения эуглобулинового лизиса у больных ОИМ по сезонам года представлены в таблице 13. После активации плазминовой системы стрептокиназой на 3 и 10 сутки наблюдалось достоверное укорочение эуглобулинового лизиса, однако межгрупповых различий не получено. И лишь на 20 сутки, за исключением третьей группы (летней), отмечается удлинение показателя (р<0,05). Антитромботическая терапия: аспирин, стрептокиназа,

гепарин нормализуют фибринолитическую активность крови в летний период года, но в остальные сезоны года в конце госпитального периода наблюдается депрессия фибринолиза.

Таблица № 13 Сезонные изменения эуглобулинового лизиса.

№ группы / сезон года Эуглобулиновый лизис в разные сезоны года, минуты.

До ТЛТ 3 сутки 10 сутки 20 сутки

1 группа /зима/ 459,7 ±8,0 186,5 ±5,2 241,3 ± 9,2 346,9 ± 8,7*

2 группа /весна/ 416,6 ±6,7 181,2± 4,2 220,4 ±8,8 434,4± 9,3 *

3 группа /лето/ 419,3 ± 5,2 177,2± 3,1 202,4 ±4,1 204,4 ±8,3

4 группа /осень/ 402,2 ± 4,24 171,5± 3,8 196,6 ±5,2 395,4 ± 6,2*

Достоверность различий Нет различий Нет различий Нет различий *-р<0,05

3.9.2. Корреляционный анализ показателей системы гемостаза и осложнений у больных после тромболитической терапии.

Корреляционный анализ между показателями данных лабораторных исследований и осложнениями, развившимися у больных ОНМ с 0 после тромболитической терапии, выявил ряд сопряженных связей, которые отражали взаимодействие различных звеньев гемокоагуляции на госпитальном периоде. Из полученных данных следует отметить следующие сопряженные связи: возникновение желудочковых экстрасистолий после тромболитической терапии коррелирует: со спонтанной агрегацией тромбоцитов («=+0,77), со скоростью агрегации тромбоцитов на 1,2 мг ристомицин (гз= +0,67), степенью агрегации тромбоцитов на 20 мкМ АДФ (гб= +0,49); рецидив ИМ, летальный исход - с удлинением ПВ на 3 сутки /пз+0,44/, что требует проведения тщательного лабораторного контроля за параметрами системы гемостаза и на основании данных ее исследования коррекции антитромботического лечения.

Оценивая полученные результаты изменений системы гемостаза после тромболитической терапии у больных ОИМ в разные сезоны года, следует отметить, что осень - это неблагоприятный сезон года в плане развития желудочковых экстрасистолий. Особое внимание в этот сезон года при лабораторном обследовании следует обращать на анализы, характеризующие функциональную активность тромбоцитов: степень спонтанной агрегации, скорость агрегации на 1,2 мг ристомицина, степень .агрегации на 20 мкМ АДФ.

Весенний сезон года прогностически также является неблагоприятным и именно в этот сезон наблюдается рецидивирование ИМ и летальный исход. Предиктором рецидива ИМ является удлинение восстановительного периода гемокоагуляции, что проявляется снижением ПВ на третьи сутки. Зимой и весной наблюдается развитие гиперкоагуляции: повышение уровня фибрин-мономерных комплексов, что свидетельствует о недостаточной эффективности ангитромботического лечения. Фибринолитическая система во все сезоны года одинаково реагирует на тромболитическую терапию: происходит ее активация с последующим истощением и депрессий плазминовой системы, исключение составляют больные, поступившие в летнее время года, у которых отмечается нормализация фибринолиза.

В результате системного тромболизиса угнетается тромбоцитарная активность на 20 мкМ АДФ, но резко повышается скорость агрегации тромбоцитов на 1,2 мг ристомицина на третьи сутки острого периода ИМ, Эти данные в определенной степени отражают состояние гипофибриногенемии, при которой активированные рецепторы тромбоцитов gp IIb / Illa не заняты молекулой фибриногена и роль молекулы фибриногена выполняет фактор Виллебранда.

Глава 4. Изменения в системе гемостаза под воздействием плазмафереза у больных в остром периоде инфаркта миокарда, осложнившегося ранней постинфарктной стенокардией.

Критерии включения в исследование.

1. Наличие критериев ВОЗ.

2. Развитие постинфарктной стенокардии на 6-7 сутки ОИМ.

Критерии исключения.

1. Противопоказания для проведения фильтрационного плазмафереза.

В исследование включили 86 больных с ОИМ в возрасте от 35 до 74 лет (средний возраст 61,1±3,1), из них 24 женщины (27,9%) и 62 мужчины (72,1 %). По результатам плазмафереза больных разделили на две группы. Плазмаферез считался эффективным, если прекращались приступы стенокардии или их количество уменьшалось минимум в два раза, а также наблюдалось уменьшение продолжительности приступов. Первую группа группу составили 47 больных

(54,7%), имеющих положительный клинический эффект, из которых было 11 женщин (23,4%) и 36 мужчин (76,6%) в возрасте от 38 до 68 лет (средний возраст 59,7±3,5). Вторая группа - 39 больных (45,3%), у которых после плазмафереза клинического улучшения не наступило. В нее вошли 9 женщин (23,1%), мужчин - 36 (76,9%) в возрасте от 35 до 74 лет (средний возраст 62,3±2,7).

Исследовали параметры системы гемостаза до и после курсов плазмафереза по показателям: степень спонтанной агрегации тромбоцитов, средний размер агрегатов, степень агрегации тромбоцитов на 20 мкМ АДФ, скорость агрегации на ристомицин, степень агрегации на адреналин, степень агрегации на коллаген, фибриноген, РФМК орто-фенантролиновым тестом, спонтанный эуглобулиновый лизис.

4.1. Изменение агрегационной активности тромбоцитов после плазмафереза.

Результаты исследования а1регационной активности тромбоцитов после плазмафереза представлены в таблице 14. Как следует из таблицы, наблюдается отчетливая достоверная динамика изменения показателей в сторону повышения после неэффективного плазмафереза (среднего размера агрегатов, скорости агрегации тромбоцитов на 1,2 мг ристомицина, степени агрегации тромбоцитов на 20 мкМ АДФ), остальные показатели сохранялись на прежнем уровне. Достоверное увеличение скорости агрегации тромбоцитов на 1,2 мг также наблюдалось и в группе эффективного плазмафереза. По - видимому плазмаферез не зависимо от степени его эффективности активирует скорость агрегации тромбоцитов на 1,2 мг ристомицин и у больных ОИМ даже при отсутствии положительного клинического эффекта после плазмафереза выявляется повышение активации и агрегации тромбоцитов, что требует коррекции антитромбоцитарной терапии.

Таблица 14

Изменение агрегационной активности тромбоцитов после

плазмафереза.

Результаты исследования 1 группа: эффективный плазмаферез 2 группа: неэффективный плазмаферез

До плазмафереза После плазмафереза До плазмафереза После плазмафереза

Степень спонтанной агрегации, % 4,8 5,1 5,4 6,2

Средний размер агрегатов, отн.ед. 1,1 1,23 1,5 4,5 *

Степень агрегации на 20 мкМ АДФ 5 6,6 50,4 59,8 71,3 *

Скорость агрегации на 1,2 мг ристомицин 12,2 8,8* 11,8 7,4 *

Степень агрегации на 10 мкг/мл адреналина 10,6 11,2 11,7 11,0

Степень агрегации на 1 % коллаген 52,3 51,5 48,9 50,6

Достоверность различий *-р<0,05 *-р<0,05

4.2. Изменение коагуляции и фибринолнза после плазмафереза.

Состояние коагуляции после плазмафереза оценивалось по параметрам: РФМК и фибриногену. Как видно из таблицы 15, у больных с клинически эффектом после плазмафереза было выявлено достоверное снижение фибриногена и РФМК, в то время как при неэффективном плазмаферезе снижения этих показателей не произошло. Проведение плазмафереза не повлияло на эуглобулиновый лизис, результаты в обеих группах как до так и после процедуры оставались на исходном уровне.

Таблица 15

Изменение коагуляции и фибринолиза после плазмафереза.

Результаты исследования 1 группа: эффективный плазмаферез 2 группа: неэффективный плазмаферез

До плазмафереза После плазмафереза До плазмафереза После плазмафереза

Фибриноген, г/л 5,9 3,8* 6,2 5,5

РФМК мкг/мл 220 120* 260 190

Эуглобулиновый лизис 248 234 237 224

Достоверность различий *-р<0,05

Выводы

1. Комбинированная терапия аспирином и плавиксом у больных, которым в остром периоде ИМ проведена ангиопластика со стентированием, эффективно снижает активацию тромбоцитарного гемостаза и сопровождается уменьшением агрегационной активности тромбоцитов на АДФ и адреналин, отсутствием дезагрегации тромбоцитов при воздействии малых доз агонистов.

2. В связи с недостаточно неэффективным мониторингом по АПТВ общепринятая схема гепаринотерапии не предупреждает развитие гиперкоагуляции и гиперфибриногенемии. При отсутствии возможности контролировать введение гепарина с помощью активированного времени свертывания, необходимо оценивать достаточность антитромботической терапии по наличию тромбинемии и в качестве дополнительного теста использовать РФМК. Замена нефракционированного гепарина на НМГ может улучшить качество антитромботической терапии.

3. Выявлена сезонная вариабельность показателей системы гемостаза у больных ОИМ после тромболитической терапии. В весенний период года в системе гемостаза введение стрептокиназы отличается более длительным восстановительным периодом гемокоагуляции, которое затем сменяется развитием тромбинемии и гиперфибриногенемии. Осень характеризуется повышением функциональной активности тромбоцитов, которое проявляется изменением показателей: степени спонтанной агрегации, скорости агрегации на 1,2 мг ристомицина, степени агрегации на 20 мкМ АДФ В зимний период года отмечается повышение коагуяяционного потенциала. Фибринолитическая

система одинаково во все сезоны года реагирует на тромболитическую терапию: происходит ее активация за счет которой происходит истощение и депрессия фибринолиза, исключение составляют больные, поступившие в летнее время года, у которых наблюдается нормализация плазминовой системы.

4. Выявлена положительная корреляция между ухудшением показателей системы гемостаза и развитием осложнений. Рецидив ИМ и его летальный исход в весенний сезон года сопряжены с удлинением ПВ на 3 сутки госпитализации, развитие желудочковых экстрасистолий после введения стрептокиназы - с повышенной скоростью агрегации тромбоцитов на 1,2 мг ристомицина, увеличением степени агрегации тромбоцитов на 20 мкМ АДФ.

5. После тромболитической терапии в результате системной гипофибриногенемии наблюдается угнетение тромбоцитарной активность на 20 мкМ АДФ, но резко повышается скорость агрегации тромбоцитов на 1,2 мг ристомицина.

6. Проведение плазмафереза у больных ОИМ, осложнившегося ранней постинфарктной стенокардией, приводит к активации тромбоцитарного гемостаза и увеличению скорости агрегации тромбоцитов на 1,2 мг ристомицина. При клинически неэффективном плазмаферезе у больных ОИМ увеличивается средний размер агрегатов и степень агрегации тромбоцитов на 20 мкМ АДФ, однако уровень фибриногена и РФМК не снижается, что создает угрозу возможному возникновению осложнений ОИМ. Учитывая эти данные целесообразно при проведении плазмафереза контролировать функциональнз'Ю активность тромбоцитов в динамике для коррекции антшромбоцитарной терапии,

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Изменение реологических свойств крови под воздействием плазмафильтрационного плазмафереза /Я.Л. Габинский, Е.А. Гофман, В.П. Ослина//сб. Вопросы неотложной помощи, Екатеринбург, 1996.С.141-143.

2. Изменение в системе гемостаза под воздействием плазмафереза у больных острым инфарктом миокарда /Я.Л. Габинский, В,П. Ослина, Е.А. Гофман //сб. Вопросы неотложной помощи, Екатеринбург, 1996.С.144-147.

3. Изучение возможностей метода структурной рефрактометрии в исследовании системы коагуляционного гемостаза / Я.Л. Габинский, C.B. Яковлева, Е.А.Гофман, В.П. Ослина /Межд.конф. «Прикладная оптика-96.Рефракто» //«Рефлектометрия"; Тез.докл. Санкт-Петербург,1996. С.6.

4. Использование фильтрационного плазмафереза для повышения эффективности гепаринотерапии у больных острым инфарктом миокарда /Я.JI.Габинский, Е.А.Гофман, В.П.Ослина, И.П. Антропова //Тезисы 4-го Российского Национального конгресса «Человек и лекарство» Москва, 1997.С.28.

5. Изучение оптических свойств плазмы крови у больных острым инфарктом миокарда при проведении плазмафереза /Я.Л.ГабинскиЙ, Е.А. Гофман, В.П. Ослина //Конгресс ассоциации кардиологов стран СНГ; Тез. докл. Москва, 1997.С.10.

6. Использование фильтрационного плазмафереза для повышения эффективности антикоагулянтной терапии в лечении острого инфаркта миокарда /Я.Л.ГабинскиЙ, Е.А.Гофман, В.П.Ослина, И.П, Антропова //Тезизы 5-ой конференции Московского общества гемафереза. Москва.1997.С.10.

7. Изменения в системе гемостаза под воздействием плазмафереза у больных в остром периоде инфаркта миокарда /Я.Л. Габинский, В.П. Ослина, Е.А. Гофман //Тезисы 3-ей Всероссийской конференции «Тромбозы и геморрагии, ДВС - синдром. Проблемы лечения» Москва.1997.С.41-43.

8. Использование плазмафереза для коррекции атеро - и тромбогенных свойств крови у больных острым инфарктом миокарда /Я.Л. Габинский, Е.А. Гофман, В.П. Ослина, И.П. Антропова //Тезисы научно-практической конференции «Вторичная профилактика ИБС: Достижения и перспективы» Тюмень. 1997.С.16-17.

9. Функциональные свойства тромбоцитов у больных острым инфарктом миокарда / Я.Л.ГабинскиЙ, В.П. Ослина // Уральский кардиологический журнал №1 1998.С.21-23.

10. Анализ скринингового обследования жителей города Екатеринбурга по программе «Здоровье» /Я.Л. Габинский, М.С. Фрейдлина, В.Н. Фарберов, В.П. Ослина, Л.П. Долниковская, Т.В. Зубарева, Е.А. Столина, H.A. Голубева, Л.В.

Кичигин, Н.А. Леонтьева, С.Г, Калинина, Л.А. Ветрова, Т.О. Шипицина // Уральский кардиологический журнал №2 1999. С.2-4,

11. Изменения гемостаза у больных острым инфарктом миокарда в сочетании с ишемическим инсультом в разные сроки развития /Я.Л. Габииский, М.С. Фрейдлин, В.П. Ослина, Н.Ю. Мелкозерова, Г.И. Брагина //Уральский кардиологический журнал №2 2000. С.2-3.

12. Изучение липидного спектра у больных острым инфарктом миокарда на фоне современных методов лечения /Я.Л. Габинский, Е.А. Гофман, И.П. Антропова, В.П. Ослина // Уральский кардиологический журнал №1 2000.С. 3-5.

13. Применив метода плазмафереза в лечении острого инфаркта миокарда / ЯЛГабинский, М.С. Фрейдлин, Е.А. Гофман, С.В. Яковлева, И.П. Антропова,

B.П. Ослина /методические рекомендации // Екатеринбург.2002.С.17.

14. Сезонные изменения показателей системы гемостаза у больных инфарктом миокарда на фоне лечения стрептазой. /В.П. Ослина //Материалы 3 международной конференции "Циклы" Ставрополь - Кисловодск. 2001. ч,4.

C,45-46.

15. Влияние тромболитической и последующей антитромботической терапии на уровень гиперфибриногенемии у больных острым инфарктом миокарда /Я.Л, Габинский, С.Г. Калинина, И.П. Ащропова, В.П. Ослина //Тезисы УП-ой Национальной конференции: «Новое в изучении патогенеза, диагностики, профилактики и лечении патологии гемостаза» Москва. 2002.С.51-52.

16. Оценка агрегационной активности тромбоцитов у больных острым инфарктом миокарда до и после тромболитической терапии /Я.Л.Габинский, В.П. Ослина //Тезисы Первой Всероссийской научной конференции «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно - сосудистой хирургии. Москва. 2003.С.95.

17. Проблема ведения больных ОИМ после ангиопластики со стентированием /Я.Л. Габинский, В.П. Ослина, М.Г. Перминов //Тезисы 1-ого съезда кардиологов Приволжского и Уральского федеральных округов. Пермь,2003.С,60.

18. Оценка адекватности антитромботической терапии у больных ОИМ после ангиопластики со стентированием по состоянию системы гемостаза» /Я.Л.Габинский, В.П. Ослина, М.Г. Перминов //Тезисы конференции «Актуальные вопросы экспресс - диагностики в хирургии» Москва. 2003.С.23-24.

19. Феномен аспиринорезистентности тромбоцитов у больных острым инфарктом миокарда с зубцом О на фоне приема аспирина /Я.Л. Габинский, М.С. Фрейдлина, В.П. Ослина, Н.С. Пирогов //Тезисы 1-ого съезда кардиологов Уральского федерального округа Челябинск. 2006.С.37.

Подписано в печать 13.03,2007 г. Формат 60x84 Vis, Усл. п. л. 1,6. Тираж 60 экз. Заказ 405.

Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии АМБ 620144, г. Екатеринбург, ул. Фрунзе, 96. Тел.: 269-55-07,269-55-08, 269-55-74

- 6 4 0 7

2007120314