Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Состояние жидкостных секторов и факторы риска развития дизгидрий при оперативном лечении больных приобретенными пороками сердца в условиях экстракорпорального кровообращения

Г г -1

, ! ÍJ Vil

2 9 ДПР ШЗ

IIa правах рукописи

СЛННШЮВА Зльпира Андреевна

ООСГОЯНИВ ЯИДГОСПМХ CHCTOF0B И «АКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ДНЗГМДРНЯ ПИ» ОПЕРАТИВНО»! ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ПРИОБРЕТШИМИ ПОРШАИН СЕРДЦА В УСЛОВИЯХ ШЯРАКОИЮРАЛЫЮГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

(14.00.37. - аиастезжлогня к реашмахалогкя)

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата шккщмскюс наук

Санкт-Петербург 1996 г.

Работа выполнена в отделе кардиохирургии

Научно-исследовательского института кардиологии (Санкт-Петербург) Министерства здравоохранения и медицинской промышленности РФ

Научный руководитель: кандидат медицинских наук

Курапеев Илья Семенович Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Бондаренко Борис Борисович

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук профессор С. В Оболенский

- доктор медицинских наук профессор А. Л. Костюченко

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова

Защита состоится 17 мая 1996 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Л 074.16.0? при Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования по адресу: 193015, ул. Салтыкова-Щедрина, д. 41.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке института.

Автореферат разослан 15 апреля 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

А. И. Тюкавин

- 3 -

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕШ1

За последние десятилетия исследования состояний, связанных с возникновением дизгидрий. привлекает все большее внимание как отечественных, так и зарубежных исследователей (М. Е. Алексеева, 1982; Я. КХ Багров, 1984; Т. Ы. Дарбинян и соавт., 1985; А. А. Диво-нини соавт.. 1984; С.Кларк, 1987; Т. Maehara et al., 1991; I.Novak et all., 1992). Основные трудности при этом связаны с отсутствием широко доступных и быстро выполняемых методов исследования. Анализ литературы не выявил фундаментальных исследований по состоянию жидкостных объемов и динамики их изменений кардиохирургических больных, как конечного результата проявления нарушений системы водно-электролитного гомеостаза. Только совершенствование диагностики этих нарушений может способствовать разработке физиологических критериев, которые использовались бы для оптимизации инфузионно-трансфузионной терапии.

Изменения жидкостных пространств организма при приобретенных пороках клапанов сердца (ПКС) оцениваются, как правило, по клиническим признакам выраженности недостаточности кровообращения (НК). Данные о нарушениях в жидких средах организма у пациентов с различными пороками сердца касаются в основном объема крови, величина изменений которого колеблется в широких пределах в зависимости от вида порока и степени компенсации НК (Г. М. Соловьев, Г. Г. Радзивил, 1973). В этой связи остается актуальной проблема изучения состояния жидкостных пространств у пациентов в до- и послеоперационном периоде.

Практически отсутствуют данные о факторах риска развития дизгидрий в операционном периоде. Немногие исследователи, зани-маювдаеся этой проблемой, связывают их развитие с длительностью экстракорпорального кровообращения (ЭКН), глубиной искусственной гипотермии, адекватностью анестезиологической защиты и возрастом пациента (Н. М. Нурен, 1985; А. А. Планкен, 1986; Т. Maehara et al., 1991). Можно предположить, что не эти факторы оказывают одинаковое патологическое влияние на распределение жидкости в

организме Сольного, а выраженность нарушения производительности сердца и выделительной функции почек, возникающих при неадекватных мерах их защиты.

Возможности динамического наблюдения за состоянием жидкостных пространств организма, несмотря на их важность, практически отсутствуют. Все методы исследования жидкостных пространств основаны на принципе разведения индикаторов и не пригодны для частого повторного применения. Они иквазивны, обладают сравнительно низкой точностью, нередко дают ошибочное результаты и удоемки. Нормативы объемов жидкостных пространств организма отличаются друг от друга в зависимости от способности индикатора проникать из сосудистого русла в интерстициальное и

внутриклеточное жидкостное пространство, а также от системного » •<

состояния микроциркуляции б послеоперационном периоде.

Разработка неинвааивного электрофизического метода определения жидкостных пространств (ЕЕВолков и др.) позволило применить этот метод в режиме мониторинга для изучения состояния динамики объемов обдей жидкости (ОЖ), внеклеточной жидкости (ВНЖ), внутриклеточной жидкости (ВКЖ) у больных приобретенными пороками сердца и дать ответ на практически важные вопросы развития дизгидрий у них в до- и послеоперационном периодах.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить состояние и динамику жидкостных пространств организма неинвазивньм методом интегральной двухчастотной импедан-сометрии (ИДИ) у больных приобретенными пороками клапанов сердца в до- и послеоперационном периодах.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Определить возможность оперативной количественной оценки изменений жидкостных пространств организма ("электрических пространств", внеклеточной, внутриклеточной и общей жидкости) у больных приобретенными пороками клапанов сердца неинвазивным

методом двухчастотной интегральной импедансометрии.

2. Изучить состояние жидкостных пространств организма в зависимости от вида порока сердца в до- и послеоперационном периодах.

3. Выявить факторы риска развития дисгидрий и их влияние на развитие осложнений.

4. Выяснить особенности функционального состояния гемодинамики и почек в зависимости от состояния степени гидратации организма у больных приобретенными ПКС.

б. Оценить влияние особенностей инфузионно-трансфузионнс.1 терапии в операционном и раннем послеоперационном периодах на объемы жидкостных секторов.

6. Изучить влияние степени гидратации организма на клиническое течение послеоперационного периода, частоту и характер развития осложнений.

ПОЮЯЕННЯ. ВШЮСНЕЫВ НА ЗАЩИТУ

Неинвавивный метод двухчастотной импедансометрии позволяет в режиме мониторинга (оперативного врачебного контроля) определять объемы жидкостных пространств организма (внеклеточной и внутриклеточной жидкости) у больных приобретенными пороками клапанов сердца в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии.

Состояние распределения жидкости в пространствах организма у больных ПКС в дооперационном периоде характеризуется разной степенью гидратации, которая зависит от выраженности недостаточности кровообращения и неадекватной терапии диуретиками в предоперационном периоде.

Факторами риска развития гипо- и гипергидратации в послеоперационном периоде являются состояние исходной гидратации и развитие выраженной мшкардиалъной недостаточности кровообращения, которая сопровождается задержкой натрия во время операции и в первые сутки после ное.

- 6 -КлУЧНАЯ НОВИЗНА

Неинвазивньш методом двухчастотной импедансометрии изучено состояние жидкостных пространств (общей, внеклеточной и внутриклеточной жидкости) в динамике в до и послеоперационном периодах. Определена возможность количественной экспресс-оценки изменений жидкостных пространств организма по ходу интенсивного наблюдения за состоянием больных на отделении реанимации и интенсивной терапии.

Выявлены закономерности распределения жидкости в организме в зависимости от вида порока клапанов сердца В группах больных пороком митрального клапана и сочетанной патологией клапанов у ряда больных наблюдается выраженная гипогидратация перед операцией, обусловленная особенностью проведения предоперационной подготовки диуретиками, что оказывает влияние на состояние гемодинамики и функцию почек во время операции и раннем послеоперационном периоде и повышает риск развития синдрома малого сердечного выброса.

Выявлены факторы, влияющие на развитие нормо- и гипергидратации в послеоперационном периоде. Секторами риска развития выраженной гипергидратации . организма (более 120Х от должных значений) являются увеличенные объемы жидкостных пространств в дооперационном периоде, развитие выраженной миокардиальной недостаточности кровообращения во время операции и сохранение ее в ближайшем послеоперационном периоде, что отражается на функции почек и регуляции натриевого баланса (задержка натрия во время и первые сутки после операции). Состояние нормогидратацш в послеоперационном периоде чаше развивалось у больных с исходной гипогидратацией и сопровождалось также положительным балансом натрия в 1-2 сутки, огсазывало влияние на выраженность синдрома малого сердечного выброса, обусловленного как миокардиальной недостаточностью, так и сохраняющейся гиповоле-мией, абсолютной или относительной.

- 7 -

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Показана возможность оперативного контроля и оценки (мониторинга) неинваэивным методом двухчастотной интегральной импе-дансометрии жидкостных пространств организма, а также степени гидратации организма при интенсивной терапии критических состояний . в послеоперационном периоде при протезировании клапанов сердца.

Установлена роль исходной ггаер-. гипогидратации организма и выраженного снижения производительности сердца во время операции в развитии дизгидрий в раннем послеоперационном периодь.

Результаты анализа осложнений в послеоперационном периоде в зависимости от гидратации организма указывают на большее значение состояния нормо- или гипогидратации в возникновении не только синдрома малого сердечного выброса, но и тяжелой острой дыхательной недостаточности в раннем послеоперационном периоде. ' I Обосновано ограничение применения натрийсодержащих растворов в операционном и послеоперационном периодах у больных с исходной гипергидратацией и развитием выраженной миокардиальной недостаточностью во время операции.

Развитие выраженной гипергидратации (более 120Х от должных значений) в послеоперационном периоде требует коррекции программы инфузионно-трансфузионной терапии, которая должна быть направлена на выведение натрия из организма и исключение введения натрийсодержащих растворов.

АПРОБАЦИЯ И ВЯКДРКНИВ В ПРАКТИКУ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Результаты работы доложены и обсуэдены: на 2-м конгрессе кардиохирургов Эстонии (Тарту, 1991), на конференции "Место им-педансометрии в современных клинических методах исследования в физиологии и спортивной медицине" (Ижевск, 1991), 2-м Всероо-

сийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Санкт-Петербург, 1993). 1-й Российеко-Оранцузского кардиологической конференции (Санкт-Петербург, 1994), на I съезде анестезиологов и реаниматологов России (Москва, 1994), III научной конференции сердечно-сосудистых хирургов Украины. (Киев, 1995), на заседаниях Санкт-Петербурского научного общества анестезиологоЕ и реаниматологов Санкт-Петербурга

Разработанный метод неинвазивной интегральной двухчастот-ной импедансометрии и способы коррекции дизгидрий в послеоперационном периодов используется в повседневной работе отдела кардиохирургии НИИ кардиологии (г. Санкт-Петербург) Мииздравмедп-рома РФ, а также используются в практической работе клиники фа,-культетской хирургии СПбГИУ им. акад. И. IL Павлова и городской больницы N 4 им. Св. Георгия г. Санкт-Петербурга

Полученные результаты использованы при составлении 2 методических рекомендаций: "Тактика ведения кардиохирургических больных в интраоперационном периоде : условиях экстракорпорального кровообращения"; "Предварительная противоишемическая подготовка больных к кардиохирургическим операциям на открытом сердце". По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 1БЗ страницах машинописного текста, включая 12 таблиц и 2 рисунка, занимающих 19 страниц. Указатель литературы включает 184 названия, в том числе 101 отечественных и 73 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛ И ИЕТОДЦ

Для выявления общих закономерностей состояния жидкостных секторов организма обследовано 74 больных пороками клапанов сердца (ПКС) ревматической этиологии в возрасте от 16 до 60 лет и 120 условно здоровых лиц в возрасте от 20 до 50 лет, соста-

вивших контрольную группу. Все обследованные больные, в вависи-шсти от характера выявленного порока сердца и вида оперативного вмешательства, разделены на три группы.

Перззуп группу составили 32 пациента комбинированным пороком митрального клапана (ПМК), имеющие НК-Иа и 116 ст и относящиеся к IЫII функциональному классу по классификации Ныо-Яоркской ассоциации кардиологов (NYHA). Вторую группу 22 человека составили пациенты с поражением аортального клапана (ПАК). Как правило, эти больные имели мало выраженные признаки НК (НК-0 - HK-I ст., II функциональный класс NYHA), Треть-о группу составили 20 пациентов сочетанным поражением клапанов (СПИ). По функциональному состоянию больные этой группы были наиболее тяжелыми, что связано а HK-II6-III ст. и Ш-IV функциональным классом по классификации NYHA.

Всем больным проводили однотипную центральную многокомпа-ненгную сбалансированную анестезию (морфин в дозе 2-3 мг/кг или фектанил 80-100 мкг/кг массы тела). ЗКК проводили на АЙК модели CAPS (фирма "Stockert Instrument", ФРГ) с использованием одноразовых оксигенаторов. Для первичного заполнения аппарата использовали только официнальные кристаллоидные растворы без применения донорской крови.

При неосложненном послеоперационном течении больных эксту-бировали через 10-12 часов после поступления в ОИГР, где проводили корригирующую инфузионно-трансфузионнугс терапию, поддерживая величину гематокрита и гемоглобина на цифрах не ниже: 0,33-0.35Х и 100-110 г/я, калия плазмы 4,5-5,5 ммоль/л, натрия 135-150 ммоль/л с учетом диуреза. В основном объем и качественный состав инфуэионных сред определяли объемом потери по дренажам, клинической выраженностью гиповолемии, величиной гематокрита крови и показателям центральной гемодинамики. В целом программа инфузионно-трансфузионной терапии носила эмпирический характер в зависимости от потребностей обеспечения операции.

Для определения жидкостных секторов организма использовали

неинвазивный метод интегральной пвухчастотной импецансоыетрии (ИДИ) по Ю.Е Волкову с соавт. (приоритет or ÍC. 11.1S91.). 1&тод основан на использовании свойства электропроводности живых тканей, которая определяется жидкими средами с растворенными в них электролитами. По закону Кирхгофа переменный ток частотой ниже 40 кГц распространяется преимущественно по внеклеточному пространству, так как сопротивление клеточных мембран намного выше, чем ВДВ. На частотах более 200 кГц емкостное сопротивление клеточных мембран не мешает проникновению тока в клетки и его плотность вне и внутри клеток становится сравнимой. В первом случае электрическое сопротивление определяется сопротивлением ВШ, во втором - ОХ.

В основе расчетов испольгована электрическая схема для жидкостей тела - параллельное включение обоих импедансов (экс-трацеллшярного и инграцеллюлярного) в общий полный импеданс организма. Соответственно вакону Ома для параллельных сопротивлений: 1/Zt - 1/Ze + i/Zl, отсюда Zt - ZixZe/Zi+Ze, Zi- Ztx Ze/ Ze-Zt,

где Zt - общий импеданс, намеренный на частоте 500 кГц; Z - эк-сграцеллюлярный импеданс, измеренный на частоте 6 кГц, Zi - ин-трацеллшрный расчетный импеданс.

; Техника исследования.

Пациенту накладывали на вожу верхних и нижних конечностей попарно соединенные между собой электроды, как и при использовании ИРТГ по U. Я Тищенко (одновременное исследование показателей центральной гемодинамики и жидкостных секторов тела). Измеряли первый импеданс при пропускании тока частотой 5 кГц р второй импеданс при пропускании тока частотой БОО кГц. Измерение проводили с использованием прибора ИС0-01, разработанного НПО РЭМА (г. Львов). Далее по описанным формулам с помощью разработанной прикладной компьютерной программы рассчитывали должные объемы 01, ВЙЖ и ВКЖ. Оценку измеренных объемов проводили в

-lilt отклонении от должных значений (да).

В исследованиях должные величины объемов жидкостных сред организма определяли (в отличие ог общепринятых способов, основанных на учете X отношения объемов жидкостных пространств к массе тела человека), исходя иэ фивиологических соотношений БНЖ /ОЖ как 1/3. Должные значения БНЖ определяли по формулам Hidalgro at al. или таблицам S.Albert (1971), в которой для расчета должных величин объема циркулирующей крови у мужчин и женщин учитываются росто-весовые соотношения.

По предложенной методике расчета должных эначений и измеренных с помощью неинвазивного метода двухчасготной импедансо-метрии у 120 условно здоровых людей значения составили для ОВ -99,96 (¿-3,98%), ИИ - 97,73 (¿-4.88Г.), БКЯ - 100,91(¿-4,25Z). Диапазон изменений объемов жидкостных секторов, определенный в процессе мониторинга у больных ПКС, находился в пределах отклонений, получаемых индикаторными методами. Максимальное увеличение ОЖ и ВНЖ у крайне тяжелых больных достигало 37%, а уменьшение этих объемов - до 20Z от должных вначений.

Для оценки состояния центральной гемодинамики использовали метод ИРГТ по НИЛиденко (1973).

Оценивали функциональное состояния почек, используя следующие расчетные параметры (комплекс методик, предложенных А. К. Мгрзон, 1975; Ю. R Наточин, 1982; Э. Д. Нисневич и соавт. , 1983; О. Пкк, 1975):

1. скорость клубочковой фильтрации по клиренсу эндогенного кре-атинина -.F (Скг) (норма F - 65-120 мл/мин);

- диурез в мл/мин - V;

- относительная канальцевэя реабсорбция фильтрата - R 7. (норма 97-99%);

2, показатели осморегулирующей функции:

- . осмотический концентрационный индекс Uosm/Posm

Vosm ~ концентрация осмотически активных веществ в моче; Posm - концентрация осмотически активных веществ в плазме

(норма 1,5-3,5);

- осмотический клиренс Cusm (норма н£-превыше? 3,0 мл/мин);

- экскретируемая фракция осмотически активных веществ- EFosm (норма не превышает 3,52); ;:

- клиренс осмотически свободной воды - С Н20 (норма от -0,3 до -1,6 мл/мин);

- концентрационный индекс креатинина- Ukt/Pk (норма 33-100); 3. показатели ионовыделительной функции:

- почечный клиренс натрия - С На (норма от 0,6 до 1,0 мл/мин)

- почечный клиренс калия - Ск (норма 12,5+1,13 мл/мин);

- экскретируемая фракция натрия - EFNa (норма 0,40-1,25%);

- клиренс безнагриевой воды - CH20/Na (норма 0,2 мл/ыин);

- экскретируемая фракция калия - EFk (норма 4,0-19,0%);

- соотношение- PNa/Posm (норма 0,5);

- количество натрия, выделенное за исследуемый период - DNa (ммоль);

- количество калия, выделенное ва исследуемый период- Dk (ммоль).

Исследование калия, натрия, креатинина и осмоляльности в плазме крови и моче проводили стандартными унифицированными методами. У всех больных регистрировали предусмотренный комплекс клинических и лабораторных данных на следующих этапах. Исходное состояние изучаемых систем и функций организма оценивали при поступлении и ва 24 часа до операции. В послеоперационном периоде исследования проводили через 1-2 часа нахождения пациента в отделении интенсивной терапии и реанимации, а ватем на 1, 2, 3, 7, 14 сутки.

Для вычисления гемо-гидробаланса учитывали объем перелитой крови, коллоидных и кристаллоидных растворов с учетом объема ааполнения АИК. Контролировали дренажные потери и объем мочи. Операционная кровопотеря принималась за стандартную при коррекции определенных видов порока. Потери в^ревультате перспирации не учитывали.

Сбор, хранение статистическая и графические обработки результатов исследования проведены на основе баз данных с помощью электронных таблиц пакетов прикладных программ "QUATRO. PRO 4.0" фирмы "Borland" (США) и "CSS" фирмы "StatSoft Inc." (США). Использовали классические методы вариационной статистики с выведением среднего значения, средней квадратичной ошибки, критериев достоверности Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Оостояикэ ладсостнш секторов у больных прмобретошыкл горотшв» кяалашв сердца в до- м гюслаоперацношвои породах.

Анализ результатов исследования показал, что у больных приобретенными ПКС как в до-, так и в послеоперационном периодах имеет место нарушение объемов жидкостных пространств различной степени выраженности (табл. 1). Изменения объемов могут достигать от +377. до -20Х от должных значений. Такие сдвиги оказывали влияние на течение операционного и послеоперационного .периода. Количественные значения объемов и их отклонения от должных величин во время исследования укладывались в диапазон изменений, определяемых индикаторными методами, что дало возможность использовать метод ИДИ для количественной экспресс-оценки объемов жидкостных секторов (01, ВНЖ, ВКЖ).

В дооперационном периоде, независимо от вида порока, в каждой из изучаемых групп больных (ЕШ, ПАК, СПК) имелись пациенты о развитием как дефицита, так и избытка ВНЖ. Наиболее значимые изменения наблюдали в группах ПМК и СПК. Пациенты этих групп имели Ш II-III or., по тяжести состояния относились к 11 -III классу по классификации NYHA, что требовало терапии диуретиками и сердечными гликозидами. В результате подготовки большинство больных находились в состояние компенсации НК и, как правило, имели нормальные объемы жидкостных секторов, но у части больных выявлялся дефицит ВНЖ (< 90%) или избыток (>110% к должным значениям.

Таблица 1.

СОСТОЯНИЕ ЖИДКОСТНЫХ ПРОСТРАНСТВ ОРГАНИЗМА У БОЛЬНЫХ ПРИОБРЕТЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА В ДО-

И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДАХ

ВИД ПОРОКА СЕК ТОР ЭТАПЫ ИССЛЕДОВАНИИ

ПГРГП ОПГРА 1 1 СУТКИ II 2 СУ1КИ

СТАТИСТИЧЕСКИЙ ПОКАЗА 1 и Ь

ппк. ПАК П т п П т п М т п

1 98.9 6.2 32 113.0** 13.2 2? ¡106.0** 6.6 ±7

2 96.2 8.7 32 117.0«* 13.7 27 110.0** в.ь 1/

3 102.0 ь.О 32 111.0** 14.4 27 1101.0** 7.8 1/

1 11^.1) Ъ.2 •п 120.1)** Т4".3 1В' 1113.0**" 8ЛГ ТБ~

2 101.0 6.5 22 122.0** 15.3 18 ¡116.0** 11.?

3 103.0 5.3 52 120.0** 13.а 18 ¡115.0** 8.4 ТГ

СПК 1 ' -уе.1 Ь.Ы 21 иа.и** 12.2 1Ь ПУ.Вж* 11.5"

2 92.0* 9.0 21 122.0** 13.1 15 ¡121.0** 16.5 13'

3 99.8 4.1 21 118.0** 12.8 15 »116.0** 10.5 13 -"Т

Таблица 1. (окончание)

вид ПОРОКА СЕК ТОР 31 Й II Ы И С С II Ь И и и А н И Й

3 СУКИ 1 / СУ1КИ 8 14 СУ1КИ

С 1 А 1 Ии 1ИЧЬС <ИИ 1 ЮКАУп 1 Ы Ь

ппк п (П П п т П П т п

1 107.0** 6.3 16 98.8 4.6 17 Э6.8 ь.з 13

2 111.0** 11.9 16 37.7 5.4 17 96.7 Й.9 11

3 1й4.0** 6.4 16 ЭЭ.4 4.6 17 58.? з.з 13

мвк 1 ИЗ.ижж 6.6 юу.и . 11.8 12 юз.и У.У иг

2 116.0** 11.8 13 110.0** 17.3 12 105.0 13.3 ю

3 112.0** 7.0 13 10Й.О 10.1 12 104.О 6.1 10

инк 1 112.0** 11.3 10 1и^.иж* 4.6 9 11)4.и 21 :з у ■

2 116.0** 15.5 10 103.0** 11.2 9 97.0 23.1 ё

3 110.9** 10.4 10 104.0** 2.8 9 II 108.0 20.3 8

ПМК- порок митрального клапана! ПАК- порок аортального клапана: СЛК- сочетанные пороки клапанов;

1- 00Ж -обьем обшей жидкости (в И к должный значениям):

2- ВНЖ -обьем внеклеточной жидкости

(в У. к должным значениям):

3- ВКЖ -объем внутриклеточной жидкости

(в У. к должным значениям): *- статистически достоверно <0.05 > р < 0.001) по

отношению к группе с ПАК: ж*- статистически достоверно (0.05 > р < 0.001) по отношение к .периоду, до операции.

Наиболее важными физиологическими системами в р< гулянии распределения жидкости в организме является гемодинамика и почечные механизмы ретенции натрия и воды. Исследование функции почек в группах показало достоверное снижение экскреторной фракции осмотически активных веществ (4,6+1, ОХ) и натрия (1,1+0,4%), уменьшение суточного выведения натрия (60,9+16,0 имоль), а также увеличение относительной канальцевой реабсорб-ции фильтрата (97.8+2,62) и объемной скорости клубочковой фильтрации (60,3+18,9 (о/мин.) в группе пациентов СПК по отношению к группе ПАК. Анализ нарушенных функций почек показал, что сужение внеклеточных пространств пространств приводит к мобилизации почечных механизмов задержки натрия для достижения адекват ного уровня гидратации организма В то же время в группе больных ПАК, у которых, как правило, отсутствуют видимые клинические признаки НК, но имеется тенденция к увеличению жидкостных секторов у части больных (как ВНЖ, так и ВКЖ), отмечали снижение объемной скорости клубочковой фильтрации (32,1+23,2 мл /мин.), что может свидетельствовать о напряжении функции почек, характерных для начальных стадий НК. Именно у больных ПАК увеличение экскреции натрия свидетельствовало о включении осморе-гулирующей и ионовыделительной функции печек, направленной на коррекцию гипергидратации.

Анализ динамики жидкостных пространств организма в послеоперационном периоде в 1, 2 и 3 сутки (табл. 1) во всех группах наблюдений выявил значимое их увеличение, особенно объема ВНЖ, в среднем до 120£ и выше от должных значений. Однако степень нарастания по отношению к исходному уровню была самой большой в группе больных СПК, в которую вошли наиболее тяжелые пациенты ПКС. У них же, а также в группе больных ПАК обнаружили значительное увеличение объема ВКЖ. В группах пациентов ПМК и СПК нормализация объемов жидкостных пространств наступала на 7 сутки, а к 14 суткам у части из них выявили гипогидратацию внеклеточного пространства. В группе больных ПАК избыток ВНЖ и ВКЖ

сохранялся на протяжении всего послеоперационного периода с тенденцией к нормализации к 14 суткам.

Анализ функционального состояния почек во всех трех группах больных показал, что наиболее значимые изменения связаны с балансом натрия. Так в группе СПК на 1 и 2 сутки после операции на фоне наибольшего увеличения объема ВНК отметили значительное увеличение экскреции натрия (EFosm-10,3+3.9%; EFNa-4,5+4,0%; DNa-230,0+65,0 ммоль), что указывает на значительное повреждение функции почек.

Исследование показателей центральной гемодинамики (УИ и СИ) методом ИРТГ выявило выраженное снижение ударной и минутной производительности сердца с 1 по 7 сутки послеоперационного периода. Полагаем, что одним из механизмов компенсации сниженной производительности сердца является задержка жидкости в организме. Она приводит к развитию гиперволемии и увеличению преднаг-руэки, чем можно объяснить"увеличение объема внеклеточной жидкости практически во всех группах.

векторы риска развития дмагхдркй.

Исходный уровень состояния жидкостных секторов, связанный с лечением и предоперационной подготовкой больных, оказал влияние на развитие и выраженность гидратации и транссекторальные' перераспределения жидкости в послеоперационном периоде. Перед операцией, независимо от вида порока, были выявлены три группы пациентов, имеющих разную степень выраженности объемов ВНЖ - с нормогидратацией (ВШ от 90 - 1107. от должных значений), с гипергидратацией (ВШЯ > 110%. от должных вначений) и гипогидрата-1шей (ВНЖ < 90% от должных значений). В группе с исходной гипергидратацией (114+7,4% к должному значению) динамика жидкостных пространств в послеоперационном периоде на 1-7 сутки сопровождалась выраженной гипергидратацией (на 1 сутки для ВНЖ 126,01 3,87 Для BKSC- 130,0+8,0%. ) и в разной степени сохранялась до 14 суток. В группе пациентов с исходной гипогид-

ратацией (84, 0+3,5 X к должному значению) увеличение оставило на 1 сутки для ВНЖ 115,0+22,0% к должному значению (прирост по отношению к исходному периоду около 31%), а для БКЖ - 104,0+12, IX к должному значению, восстанавливаясь к исходным значениям на 7 сутки. В группе пациентов с нормальными исходными значениями объемов жидкостных секторов увеличение объема ВНЖ составило около 21X.

Анализ влияния операционного периода выявил совокупность факторов, определяющих развитие дизгидрий в послеоперационном периоде. Одним из факторов, влияющих на развитие выраженной гипергидратации в послеоперационном периоде, была задержка натрия уже во время операции. Она, видимо, была обусловлена неадекватно функционирующим миокардом в раннем восстановительном периоде.

Исследование количественного и качественного состава инфу-зионно-трансфузионных сред, использованных у больных ПКС на фоне проводимой интенсивной терапии, не выявил их существенного влияния на развитие гипергидратации (табл. 2). Баланс жидкости во время и после операции в группе пациентом с развитием гипергидратации в послеоперационном периоде практически не отличался в группе Сольных с нормогидратацией. Однако расчет баланса натрия в группе с гипергидратацией показал, что во время операции он значительно выше (619+135,6 ммоль / л) по сравнению с другой группой, то есть нормогидратацией (417+134,0 ммоль/л). Исследование величины жидкостных пространств сразу (через 1-2 часа после операции) выявил также и статистически значимое увеличение объемов ВЮК и ВМ по отношению к группе с нормогидратацией. На первые сутки задержка натрия сохранялась в обеих группах, а со вторых суток в группе больных с гипергидратацией баланс натрия становился отрицательным, соответственно этому уменьшались объемы жидкостных пространств. В группе больных с нормогидратацией организма положительный баланс натрия сохранялся ло 3-х суток.

Таблица 2.

ВЛИЯНИЕ ИНФУЗИОННО- ТРАЖФУЗИОННОЯ ТЕРАПИИ ОПЕРАЦИОННОГО И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДОВ НА ГИДРАТАЦИЮ ОРГАНИЗМА

ПОКАЗАТЕЛИ Э Т А П ГИПЕРГИДРАТАЦИЯ НОРЙОГИДРАТ АЦИЯ

м Б п М Б п

БАЛАНС ЖИДКОСТИ 0 1 2 3 2.7 0.48 -0.24 -0.09 0.70 0.73 0.93 0.03 21 28 26 16 2. 22 0.21 0.09 * 0.40 0.6 1.25 0.5 0.2 9 9 8 5

БАЛАНС НАТРИЯ 0 4 2 3 619.3 84.8 -117.4 -90.5 135.60 187.90 138.40 78.80 20 16 16 6 * 417.0 107.7 * 8.0 11.0 134.0 194.2 69.8 91.3 9 2 6 3

ПРИРОСТ НАТРИЯ 1 2 3 761.3 646.5 546.0 260.0 319.0 242.0 16 13 6 546.6 543.8 605.0 158.0 184.6 204.0 9 9 6

ОЖ 0 1 2 3 111.0 122.0_ 115.0 115.0 8.9 10.9 8.9 12.6 12 21 20 15 * 99.8 * 103.8 * 99.0 * 96.8 3.35 5.45 2.9 6.1. 6 9 5 4

ВОТ 0 1 2 3 115.7 126.0 119.0 117.0 8.0 10.7 10.5 11.2 11 21 20 15 * 97.4 * 105.0 * 99.6 * 100.0 6.4 6.2 5.8 10.3 6 9 5 4

ВКЖ 0 1 2 3 109.7 120.0 113.0 111.0 8.0 12.9 9.5 7.9 11 21 20 15 * 101.7 * 102.7 * 99.6 * 93.5 3.7 5.6 3.9 13.5 6 9 5 4

СООТНОШЕНИЕ ОБЪЕМОВ ПЕРЕЛИВАЕМЫХ ЮЮУЗИОННЫХ СРЕД (В X ПО ОТНОШЕНИЮ К 1 ЛИТРУ КРОВИ)

КРОВЬ 0 1 2 3 76 68 48 53 440 50 50 50 21 22 21 15 0.90 0. 56 0.50 0.33 0.33 0.50 0.50 0.50 9 9 8 6

Коллоидные растворы 0 1 2 3 49 78 50 12 0. 45 0.50 0,57 Кзо 21 22 21 15 0.75 1.10 0.20 0.17 0.24 1.10 0.35 0.40 9 9 8 6

Кристал- лоидные раствори 0 1 2 3 436 470 270 109 2.38 2. 90 2.2 0.7 21 22 21 15 5. 70 2.80 1.38 1.83 3.19 1.70 1.20 1.Р0 9 9 8 6

ОГОМИАЧЕНИЯ И ПРИМЕЧАНИЯ

О 1-Я часа после операции; 1, 2, 3 - сутки после операции достоверно (0.05 > р < 0.001) по сравнению с группой гииоргияратацией в послеоперационном периоде.

В эт&Д группе объемы жидкостных секторов незначите ^но отличались от дооперационного периода. Мэкно предположить, что положительный баланс натрия на 2-3 сутки способствовал поддержанию адекватного уровня гидратации.

Послеоперационный период у большинства больных характеризуется снижением производительности сердца, что обусловлено неадекватным функционированием миокарда, клиническим проявлением которого может стать развитие синдрома малого сердечного выброса Развитие абсолютной или относительной гиповолемии и депрессия производительности сердца, связанная с уменьшением преднаг-рузки, приводят к отсутствию полноценной возможности реализации механизма Франка-Старлинга.

У больных, оперированных в условиях исходной гипогидрата-ции (ВОТ < 90Х от должных значений), статистически достоверно снижены на 1 и 2 сутки послеоперационного периода значения Уй и СИ (1,7+0, Б л/мия/м2 и .2,8+1,0 л/мин/м2 соответственно) по отношению к группе пациентов с исходной нормо- и гипергидратацией, что оказывает влияние на выраженность проявления СМЕ Полагаем, что развитие гипергидратации в послеоперационном периоде носит компенсаторный характер при неадекватном восстановлении функции миокарда после ЗКК и направлено на увеличение преднаг-рузки. Только на 3-7 сутки, при нормализации объемов ВНЖ становится заметным выраженное снижение УИ и СИ по отношению к группе больных с нормогидрагацией (СИ-1,94+0,9 л/мин/м2; 3,2+1,0 л /мин/м2 соответственно). Восстановление функциональной активности миокарда на фоне сохранения адекватной функции почек приводило к нормализации жидкостных объемов.

Анализ влияния степени гидратации на развитие осложнений в раннем послеоперационном периоде показал большую значимость состояния гипогидратации, которая может способствовать развитию острой дыхательной недостаточности. Она составила в этой группе 33% по отношению к 217. к группе с гипергидратацией. Это обур-

ловлено нарушением гемодинамики малого круга кровообращения, приводящей к гипоперфуэии легких и нарушению функции внешнего дыхания. В позднем послеоперационном периоде на возникновение пневмоний влияет состояние гипергидратации, приводящее к накоплению жидкости в интерстициальном пространстве, что способствует инфицированию легких. Они наблюдались у 31% больных в группе с гипер- и у 222 пациентов в группе с нормогидратацией.

Измерение объемов жидкостных пространств позволило оптимизировать инфувионно-трансфузионную терапию у больных ПКС. Так, при увеличении объемов ВПК > 120Х у части пациентов на фоне стандартной терапии ограничивали введение натрийсо держащих растворов, заменяя их инфуэией 5Х раствора глюкозы. Последняя, увеличивая объем плазмы и снижая ее осмоляльность, включает го-меостатические механизмы, направленные на удаление И8 организма избытков жидкости и иона натрия. Это способствовало более быстрому восстановлению объемов жидкостных секторов.

При гилогидратации необходимо делать акцент на введение коллоидных и ионосбалансированных кристаллоидных растворов для поддержания адекватного внутрисосудистого объема.

выводи

1. НеинваэивныЯ метод определения электрических эквивалентов объемов жидкостных пространств организма больных пороками клапанов сердца поаволяег оперативно контролировать состояние гидратации организма. Диапазон изменений объемов жидкостных пространств соответствует диапазону отклонений, измеряемых индикаторными методами. Максимальное увеличение объема общей и внеклеточной жидкости у наиболее тяжелых больных достигало 37Х, а уменьшение- 202 от должных величин.

2, У больных приобретенными пороками сердца в дооперацион-ном периоде выявлены различные состояния гидратации. Однако в целом л ля больных митральным и сочетанными пороками Папанов сердца характерна тенденция к гипогидратации, тогда гак для па-

- 21 -

циентов с аортальным пороком к гипергидратации.

3. В послеоперационном периоде у Сольных с адекватно корригированным пороком сердца могут выявлятся как гипергидратация. так и нормогидратации жидкостных пространств, что отражает исходное состояние водного баланса, развитие острой недостаточности кровообращения с момента операции с вадержкой натрия в организме.

4. Адекватный уровень гидратации организма обеспечивается мобилизацией почечных механизмов ретенции натрия и воды. Изучение последних свидетельствует о способности реализации осморе-гулирующрй функции почек, даже при исходном (до операции) ее нарушении.

5. Исследований количественного и качественного состава инфузионно-трансфузионных сред, использованных у больных пороками клапанов сердца на фоне проводимой интенсивной терапии, не выявил их существенного влияния на развитие гипергидратации. Однако, в условиях снижения функциональной способности миокарда, задержка 'натрия приводит к развитию гипер гидратации в случае преимущественного использования кристаллоидных растворов.

6. Состояние гипогидратации организма в раннем послеоперационном периоде оказывает большее влияние на развитие острой дыхательной недостаточности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Неинвазивный метод двухчастотной импедансометрии может быть использован в клинической практике как составная часть оперативного врачебного контроля для определения жидкостных пространств (объемов внеклеточной и внутриклеточной жидкостей), в том числе у больных приобретенными пороками сердца для оценки их состояния в пред- и послеоперационном периоде.

2. Исходная гипогидратация ВШК, сопроьождающаяся, как правило, гиповолемией, при неадекватной интра- и послеоперационной инфузионно-трансфузионной терапии может приводить к абсолютной

или относительной гиповолемии, усугубляя синдром малого сердечного выброса в послеоперационном периоде.

3. При выраженной гипергидратации (более 120Х от должных значений), развившейся в послеоперационном периоде или имеющей место до операции, необходимо ограничение введения ионов натрия с инфугионной средой. Применение в этих условиях растворов БХ глюкозы, снижая осмоляльность плазмы, приводит к запуску механизма выведения натрия и воды.

4. Предположение о развитии во время операции выраженной миокардиальной недостаточности, приводящей к патологической задержке натрия, должно приводить к ограничению введения натрий-содержащих кнфувионных сред и увеличить применение коллоидных кровезаменителей в программах инфузионной поддержки гемодинамики.

спжхж работ, опуелповашшх do тис диссертации

1. Влияние различных инфузионных программ на водные сектора организма //Тезисы докладов 2 конгресса сердечно-сосудистых хирургов Эстонии. Eestl vabarilgl klrurlde. 2 kongres. - Tartu, 1991. С. 46.-(соавт. Николаева И. П. и др.).

2. Факторы риска развития гипергидратаций жидкостных секторов организма у кардиохирургических больных. Доклад на 369 заседании общества анестезиологов и реаниматологов С. - Петербурга 27. 01.1993 г. //Вестн. хир. им. Грекова.-1994.-Т. 149.-Н Б.-С. 160. (соавт. Николаева И. IL и др.).

3. Мониторинг водных секторов организма и влияние развития дизгидрий на течение послеоперационного периода у кардиохирургических больных. //Труды 1-ой Российско-Французской кардиологической конференции под эгидой ассоциации "Intercardio" 27-29 марта, -пш. , 1994, С. 49. (соавт. Курапеев И. С. и др.).

4. Факторы риска развития дизгидрий у кардиохирургических больных и оптимизация терапии нарушений водно-электролитного баланса //Тегэисы докладов съезда анестезиологов и реачиматоло-

гов Россия. Мэсква, 1994, С. 136. Курапеев НС. и др.). .

6. Клянико-фиаиологические аспекты развития диэгидрий при операциях в условиях искусственного кровообращения //¡¿атериили III научной конференции сердечно -сосудистых хирургов Украины. -Киев, 1996, С. 61. (соавт. Николаева И. П. н др.).

6. Применение индикаторных и имледансных методов определения жидкостных секторов организма в клинической пршстике. Методические рекомендации.-С.-Петербург, 1996. (соавт. Курапеев И.О. и др.).

Тип. СП5МА1Ю. 3«. :lüt Тир. ¿00