Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Клинико-физиологические аспекты комплексного обеспечения безопасности операций протезирования клапанов сердца

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ ; . РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

V) I.. САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ АКАДЕМИКА И.П.ПАВЛОВА

На пранах рукописи

КУРАПЕЕВ Илья Семенович

КЛИНИКО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КОМПЛЕКСНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ ОПЕРАЦИЙ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ КЛАПАНОВ СЕРДЦА

(14.00.44. - сердечно-сосудистая хирургия) (14.00.37. - анестезиология и реаниматология)

АВТОРЕ ФЕР АТ Диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 1996 г.

Работа выполнена в отделе кардиохирургии научно — исследовательского института кардиологии (Санкт-Петербург) Министерства здравоохранения и медицинской промышленности РФ

Научные консультанты:

ч

лауреат Государственных премий СССР доктор медицинских наук профессор Л.В.Лебедев

лауреат Государственной премии России доктор медицинских наук профессор А.Л.Костюченко

Официальные оппоненты:

— доктор медицинских наук профессор Ю.Л.Шевченко

— доктор медицинских наук профессор Ф.Х.Кутушев

— доктор медицинских наук профессор В.С.Щелкунов

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования.

Защита состоится 15 апреля 1996 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 074.37.04 при Санкт-Петербургском , государственном медицинском университете им. акад. И.П.Павлова по адресу: 197089, ул. Л.Толстого, д. 6/8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института. Автореферат разослан 13 марта 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор А.М.Игнашев

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Риск оперативного лечения пороков клапанов сердца (ПКС) остается еще достаточно высок, о чем свидетельствуют данные о госпитальной летальности, колеблющейся в пределах от 5,2 до 35,6% (Б.А.Константинов, 1988; М.Л.Семеновский и соавт., 1990; Ю.Л.Шевченко и соавт., 1990; M.Abdetnooret et ah, 1988; P.Kreitmann et al„ 1989). В этой связи понятен повышенный интерес к изучению границ функциональной операбильности больных клапанной патологией сердца (Н.Г.Агаджанова, 1984; Ю.В.Белецкий, 1990; В. А.Линьков, 1991; Ю.Л.Шевченко и соавт. 1993; Н.Н. Шихвердмев, 1994; E.Braunwald, 1992; D.H.Harpole et al.,1989).

Современное техническое оснащение экстракорпорального кровообращения (ЭКК) сделали его в определенном смысле рутинной процедурой. Однако перфузия в режиме полного сердечно—легочного обхода является и по сей день одним из наиболее сложных и ответственных этапов операций на открытом сердце. Остаются дискутабельными многие вопросы как методики ЭКК (В.П.Осипов, 1988; С.С.Reed, 1985; K.M.Taylor, 1986), так и профилактики присущих ему специфических осложнений (В.И.Бураковский и соавт., 1989; Б.Б.Максименко, 1990; G.P.Gravlee et а]., 1992; P.H.Kay, 1992).

Сведения о роли и месте дополнительных экстракорпоральных методик по ходу перфузии остаются малочисленными и противоречивыми (Л.С.Локшин, 1985; Г.О.Лурье, 1985; Д.А.Каволюнас, 1990; F.Under et al., 1979). Перспективным вариантом иммунокоррекцим представляется метод спленоперфузии, предложенный в 1984 A.G. Цыпиным и соавт. Однако в кардиохирургии этот способ в комплексе хирургического лечения инфекционного эндокардита не применялся.

В качестве средств фармакологической подготовки, направленной на повышение устойчивости миокарда к ишемии, изучены многие медикаменты ( В.В.Пичугин, 1989; В.А.Самойлов и соавт., 1987; И.В.Ступин и соавт., 1984).' Однако практическое применение в кардиохирургии нашли немногие из них, в том числе альфа-токоферол—ацетат (витамин Е). Изучение действия этого препарата на

миокард и метаболические процессы в организме представляется важной задачей.

Для защиты миокарда в период ишемии в настоящее время применяется метод фармакохолодовой кардиоплегии (КП) с помощью кардиоплегических растворов (КПР). Существует более 50 прописей КПР (Г.Ф.Дворцин, 1984; Б.И.Шальнев и соавт., 1980; 1*.М.Епде1тап, 1982). Это число и продолжающееся появление новых рецептур подтверждают мнение о неудовлетворенности клиницистов и оправдывают поиск путей как оптимизации состава КПР, так и самой методики КП (А.В.Асмоловский, 1987;З.Е.Заяц, 1988; Я.М.ЕпдеЬпап, 1992; ХВокК е1 а!., 1994).

Наиболее сложным и ответственным этапом кардиохирургического вмешательства является реперфузия оперируемого сердца и период после отключения аппарата искусственного кровообращения (АИК). Правильная оценка процессов, характеризующих их течение, а также оптимальная лечебная тактика в этот момент определяют успех всего оперативного вмешательства (В.В.Аббакумов и соавт., 1988; М.И.Биленко, 1989; Р.Н.Лебедева и соавт., 1989; Н.А. Трекова. и соавт., 1993; З.Наддтагк е1 а!., 1989; Я.НтеБ, 1990). Все перечисленное и послужило основанием для проведения настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

На основе изучения и оценки исходного состояния больных, характера течения интра— и ближайшего послеоперационного периодов разработать и внедрить комплекс мероприятий по обеспечению безопасности и надежности операций протезирования клапанов сердца.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1.На основе клинико —физиологической оценки предоперационного состояния больных выделить основные факторы его влияния на течение

интра— и ближайшего послеоперационного периодов при протезировании клапанов сердца.

2. Усовершенствовать методику и технологию экстракор — порального кровообращения при хирургической коррекции клапанной патологии сердца.

3. Разработать и внедрить дополнительные экстракорпоральные методы в комплексе хирургического лечения больных пороками клапанов сердца.

4. Обосновать метод дифференцированной противоишемической защиты миокарда кардиоплегическими растворами в зависимости от нозологических форм, вида и объема оперативного вмешательства.

5. Разработать и внедрить метод предварительной противоишемической фармакологической подготовки витамином Е больных пороками клапанов сердца.

6. Изучить особенности течения интра— и ближайшего послеоперационного периодов при коррекции клапанной патологии сердца в условиях экстракорпорального кровообращения в зависимости от исходного состояния и методов защиты миокарда.

7. "Усовершенствовать тактику ведения больных пороками клапанов сердца в интраоперационном периоде.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Безопасность операций при клапанной патологии сердца определяется многочисленными факторами, важнейшими из которых являются тяжесть исходного состояния больного, высочайшая профессиональная квалификация хирурга и кардиоанестезиологической бригады и современное материально-техническое обеспечение на всех этапах лечебного процесса.

2. Основные принципы экстракорпорального кровообращения при операциях протезирования клапанов сердца включают в себя наличие надежного аппарата искусственного кровообращения, использование физиологического контура одноразового использования и

поддержание гомеостаза путем сохранения на всех этапах перфузии высокой объемной скорости кровотока.

3. Применение эстракорпоральной перфузии срезов ксеноселезенки в комплексе хирургического лечение пороков клапанов сердца при инфекционном эндокардите снижает риск возникновения и госпитальную летальность от гнойно —септических осложнений в послеоперационном периоде.

4. Наиболее перспективным направлением при коррекции клапанной патологии сердца является дифференцированный подход к выбору способов прогивоишемической защиты в зависимости от степени исходного повреждения миокарда, вида и объема оперативного вмешательства.

5. Методы лечения острой недостаточности кровообращения в интраоперационном периоде должны быть стандартизованными по принципу алгоритмов и строиться на основе программы общей оценки состояния больного.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые использован системный подход в разработке принципов обеспечения надежности и безопасности операций протезирования клапанов сердца.

1. Дана оценка тяжести исходного состояния больных и установлено его значение для определения степени риска при кардиохирургической коррекции пороков клапанов сердца.

2. Доказано, что предварительная предишемическая подготовка витамином Е больных клапанной патологией сердца повышает толерантность миокарда, снижает частоту тяжелых нарушений ритма сердца и острой недостаточности кровообращения.

3. Установлено, что адекватная защита миокарда от ишемии может быть достигнута только на основе принципа дифференцированного выбора методов фармакохолодовой кардиоплегии, основанного на оценке степени тяжести исходного повреждения миокарда.

4. Показано, что основным фактором, влияющим на характер течения митра — и ближайшего послеоперационного периодов является степень тяжести исходного состояния больных клапанной патологией сердца и определены критические сроки длительности экстра — корпорального кровообращения и пережатия аорты, при достижении которых происходит значительное ухудшение результатов операции.

5. Установлено, что метод экстракорпоральной перфузии срезов ксеноселезенки в комплексе оперативного пособия при лечении инфекционного эндокардита клапанов сердца уменьшает риск возникновения гнойно— септических осложнений и приводит к снижению госпитальной летальности.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

В работе представлены основные характеристики исходного состояния больных клапанной патологией сердца, оказывающие решающее влияние на исход оперативного вмешательства. Наиболее значимыми факторами, ухудшающими результаты операций протезирования клапанов сердца, являются их кальциноз, высокая легочная гипертензия, IV функциональный класс по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (1ЧУНА), кардиомегалия и повторное оперативное вмешательство на сердце.

Обоснован полный отказ от использования многоразовых перфузионных систем. Предложены наиболее оптимальные способы перфузии и дополнительные экстракорпоральные методы кровообращения при протезировании клапанов сердца.

Предложен способ проведения экстракорпорального кровообращения путем кашолирования правого предсердия единственной канюлей при коррекции пороков аортального клапана сердца.

На основе проведения клинической оценки нескольких типов кардиоплегических растворов и методик проведения кардиоплегии выявлены их преимущества и недостатки у больных пороками клапанов :ердца. Показана целесообразность дифференцированного подхода к

выбору прописи кардиоплешческих растворов и методики кардноплегии у больных клапанной патологией сердца.

Доказана возможность и показаны преимущества коррекции клапанной патологии сердца без повторных сеансов кардноплегии при продолжительности пережатия аорты до 80 минут.

Предложен и обоснован способ многокомпонентной терапии синдрома малого выброса катехоламинами в комбинации с назодилятаторами.

Для оптимизации лечебной тактики интраоперациопного периода у кардиохирургических больных разработаны пакеты прикладных программ для полуавтоматического компьютерного ведения протокола перфузии, расчета параметров центральной гемодинамики,

кислородного режима, жидкостных секторов организма и определения доз при инфузии катехоламинов и вазодилятаторов. Предложены алгоритмы интенсивной терапии интраоперациопного периода.

Установлена роль и место дополнительных экстракорпоральных методик, а также некоторых фармакологических препаратов для повышения безопасности кардиохирургических операции.

АПРОБАЦИЯ II ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Результаты работы доложены и обсуждены: на Всесоюзной конференции "Хирургические методы лечения и защита миокарда" (Бакуриани, 1988), 4 —м Всероссийском съезде кардиологов (Пенза, 1991), 2 —м Всероссийском съезде сердечно —сосудистых хирургов (С.Петербург, 1993), 1—ой Российско —Французской кардиологической конференции (С.-Петербург, 1994), 1 — м Республиканском совещании по медико —техническим вопросам сердечной и сосудистой хирургии, хирургии аритмий и электрокардиостимуляции (С.-Петербург, 1994), I съезде анестезиологов и реаниматологов России (Москва, 1994), III научной конференции сердечно — сосудистых хирургов Украины (Киев, 1995), на заседаниях С.-Петербургского научного кардиологического общества им. Г.Ф.Ланга, на заседаниях секции сердечно —сосудистой хирургии и ангиологии хирургического общества

Пирогова, на заседаниях общества анестезиологов и реаниматологов С. — Петербурга.

Разработанный комплексный системный подход в обеспечении безопасности и надежности экстракорпорального кровообращения, противоишемической защиты миокарда и интенсивной терапии в тактике ведения интра— и ближайшего послеоперационного периодов используется в повседневной работе отдела кардиохирургии НИИ кардиологии {г. С.-Петербург) МЗиМП РФ. Принципы экстракорпорального кровообращения, противоишемической защиты миокарда и интенсивной терапии интраоперационного периода используются в практической работе клиник факультетской хирургии и госпитальной хирургии для субординаторов СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, кардиохирургического отделения Покровской больницы и отделений городской больницы N 4 им. Св. Георгия г. С. — Петербурга.

Полученные результаты использованы при составлении 3 методических рекомендаций: "Применение кардиоплегических

растворов в кардиохирургии"; "Тактика ведения кардиохирургнческих больных в интраоперационном периоде в условиях экстракорпорального кровообращения"; "Предварительная нротивоишимическая

подготовка больных к кардиохирургическим операциям на открытом сердце". Подана заявка на патент "Способ определения объемов жидкостных секторов организма" (приоритет от 18.11.91.). По материалам диссертации опубликованы 42 печатные работы.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 317 страницах машинописного текста, включая 70 таблиц и 54 рисунка. Библиографический указатель включает 577 источников литературы, в том числе 393 отечественных и 184 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Материалом ад я анализа послужили данные исследования больных обоего пола в количестве 571 человека в возрасте от 4 до 69 лег (средний 42,3± 11,7), оперированных по поводу изолированных и сочетанных ПКС различной этиологии. У 558 (97,8%) пациентов выполнено протезирование клапанов отечественными низкопро — фильными дисковыми протезами ЭМИКС (фирма "Эмитрон") или ЛИКС (Кирово—Чспецкий химический комбинат).

В зависимости от характера выявленного ПКС больные разделены на 4 группы. В каждой группе пациенты по хронологическому принципу дополнительно разделены на 2 подгруппы (А и Б): в подгруппе А операции выполнены в период с октября 1988 г. по декабрь 1991 г.; в подгруппе Б— з период с января 1992 г. по декабрь 1994 г. Распределение больных по группам и подгруппам представлено на табл,1.

Таблица 1.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПОРОКАМИ КЛАПАНОВ

СЕРДЦА ПО ГРУППАМ И ПОДГРУППАМ_

ГРУППЫ ПОДГРУППЫ БОЛЬНЫХ

БОЛЬНЫХ А Б А+Б

п % п % п %

ПАК 47 8,2 71 12,4 118 20,7

ПМК 113 19,8 81 14,2 194 34,0

СПК 81 14,2 87 15.2 168 29,4

ПКИ 37 6,5 54 9,5 91 15,9

ВСЕ ПКС 278 48,7 293 51,3 571 100,0

ОБОЗНАЧЕНИЯ И ПРИМЕЧАНИЯ:

А - ПОДГРУППА А (НАБЛЮДЕНИЯ ЗА 1988 - 1991 ГОДЫ); Б - ПОДГРУППА Б (НАБЛЮДЕНИЯ ЗА 1992 - 1994 ГОДЫ); А+Б - ВСЕ ПКС (НАБЛЮДЕНИЯ ЗА 1988 - 1994 ГОДЫ); ПКС - ПОРОКИ КЛАПАНОВ СЕРДЦА;

ПАК - ИЗОЛИРОВАННЫЕ ПОРОКИ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА СЕРДЦА; ПМК- ИЗОЛИРОВАННЫЕ ПОРОКИ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА СЕРДЦА; СПК - СОЧЕТАННЫЕ ПОРОКИ КЛАПАНОВ СЕРДЦА

ПКИ - ПОРОКИ КЛАПАНОВ СЕРДЦА ПРИ ИНФЕКЦИОННОМ ЭНДОКАРДИТЕ; п- ЧИСЛО НАБЛЮДЕНИЙ; % - ПРОЦЕНТ ОТ ОБЩЕГО ЧИСЛА НАБЛЮДЕНИЙ.

Схема предоперационного обследования больных включала

выполнение электрокардиограммы (ЭКГ), эхокардиографии с расчетом

показателей внутрисердечной гемодинамики и контрактилыюстн

миокарда, рентгенографии грудной клетки, а также исследование

стандартных клинико — биохимических параметров крови и мочи. Оценку степени кальциноза клапанов сердца и степени легочной гипертензии (ЛГ) проводили по классификации ИССХ им. акад. А.Н. Бакулева РАМН (В.И.Бураковский и соавт., 1989). Ангиокардиографию с манометрией в полостях сердца произвели 92 (16,1%) пациентам. У 108 пациентов (18,9%) для исключения сопутствующего поражения венечных артерий сердца выполнили селективную коронарографию.

Всем больным проводили однотипную центральную

многокомпонентную анестезию. В условиях контроля ЭКГ, центрального венозного (ЦВД) и артериального давлений (ДА) прямым методом начинали индукцию в наркоз (рогипнол в дозе 2 мг и фентанил 0,5 — 0,6 мг), интубировали трахею на фоне действия миорелаксантов (ардуан или павулон в дозе 0,05 мг/кг) и начинали искусственную вентиляцию легких. Затем чрескожно пунктировали подключичную и (или) яремную вены, устанавливая через них не менее трех катетеров, в том числе типа Swan —Ganz в легочную артерию. Через один венозный инфузионный тракт вводили средства для поддержания анестезии, обеспечивая ее капельной инфузией морфина в дозе 2 — 3 мг/кг или фентанила в дозе 5 — 7 мг/кг/час. Второй катетер в центральной вене служил для проведения инфузионной терапии. Введение симнатомимегиков, а также других сильнодействующих медикаментов выполняли исключительно с помощью автоматических дозаторов лекарственных веществ в одну из центральных вен.

ЭКК у первых 22 (3,9%) пациентов проводили на отечественном АИК ИСЛ-4, а у 549 больных (96,1%)- на модели CAPS. Сборку физиологического контура аппарата, его первичное заполнение и тщательную рециркуляцию с целью полного освобождения от воздуха заканчивали к моменту доставки больного в операционную. С каждым из АИК применили 3 вида физиологического контура. У 42 (7,4%) больных он был многоразового использования с отечественным противоточным пенно — пленочным оксигенатором (ППО). В 529 (92,6%) случаях применили одноразовые перфузионные системы, в том числе с пузырьковыми оксигенаторами (ПО) у 260 (45,5%) больных и с мембранными (МО) у 269 (47,3%) пациентов.

Пропись первичного заполнения ЛИК у 468 (82,0%) пациентов была стандартной в объеме 1623 мл без применения донорской крови. Основные гемодилюенты — официнальные кристаллоидныс растворы. Расчетная степень гемодилюции колебалась от 19 до 33 мл/кг (в среднем 24,6±5,9) массы тела больного.

Отток венозной крови в ЛИК осуществляли, как правило, путем раздельного кашолирования полых вен с помощью армированных канюль. Артериальный возврат осуществляли в восходящую аорту. Дренирование сердца обеспечивали путем введения канюли в его левый желудочек через стенку стенку левого предсердия. Разгрузку сердца через верхушку левого желудочка принципиально никогда не применяли с целью избежания дополнительной травмы миокарда!

ЭКК проводили непульсирующим потоком с объемной скоростью кровотока 2,4 л/мин/м2, которую на высоте гипотермии не снижали! Степень глубины системной гипотермии выбирали индивидуально. При этом исходили из предполагаемой длительности внутрисердечного этапа вмешательства и выраженности спаечного процесса в перикарде при повторных операциях. У 349 больных при первичных операциях по поводу одноклапанных ПКС поддерживали умеренный уровень гипотермии на уровне 31 — 29 °С (в среднем 29,6+0,7); у 138 первично оперированных пациентов СПК и у 54 больных при повторных вмешательствах при коррекции одного клапана охлаждение было более глубоким в пределах 28—23 °С (в среднем 24,5±1,6). Согревание завершали после восстановления сердечной деятельности до 37 °С в пищеводе и 35 °С в прямой кишке.

В группе из 17 больных ПКИ проведено исследование метода интраоперационной экстракорпоральной перфузии срезов ксеногенной селезенки (ЭПСКС). Контрольную группу составили 20 больных инфекционном эндокардитом (ИЭ), у которых в комплексе оперативного лечения этот метод не использовали. Ксеноселезенку включали в контур АИК с помощью отдельного насоса по схеме: линия венозного оттока — насос — диализатор — кардиотомический резервуар.

У 98 (35,3%) больных для управления гемодилюцией применили метод гемоконцентрации при помощи ультрафильтрации крови.

Использовали одноразовые диализаторы модели ДИП 02 — 02 (Белгород— Днестровский завод медицинских полимеров).

У 7 (1,2%) больных ПКС, при лечении синдрома малого выброса (СМВ), применили метод . внутриаоргального баллонирования (ВБ). Использовали двухкамерные насосы — баллончики модели PERCOR 10,5 F чрескожно по пункционной методике (D.Bregman, 1982).

Внутрисердечный этап операции выполняли при пережатой аорте в условиях фармакохолодовой КП, которую осуществляли по 2 методикам.

В подгруппе А применяли методику КП—1, при которой КПР вводили с помощью кардиоплегической приставки, смонтированной на консоли АИК. В качестве резервуара для КПР использовали многоразовый ППО. Инфузию КПР проводили отдельным насосом через канюлю в корень аорты или, в случае недостаточности аортального клапана, двумя насосами селективно в устья коронарных артерий. В подгруппе А исследованы 2 прописи КПР, которые полностью готовили в операционной ex tempore: КПР —0 на основе кристаллоидов у 183 пациентов и КПР—1 на основе крови в 95 наблюдениях. Объем КПР при первом введении (индукция в КП) равнялся 1000— 1500 мл, а при повторных сеансах, которые проводили каждые 20 — 30 минут, инфузировали 500— 1000 мл КПР того же состава.

У 293 пациентов подгруппы Б применили методику КП —2, при

которой инфузию КПР осуществляли самотеком с помощью

одноразовых систем для переливания кровезаменителей через

аналогичные канюли в корень аорты или коронарные артерии. Флаконы

с КПР помещали на высоту 2,0 — 2,5 м от уровня пола, что позволяло

создать давление в корне аорты ниже зажима, как и при КП—1, в

пределах 40 — 60 мм рт.ст. В подгруппе Б также исследованы 2 прописи

КПР, которые готовили заранее в аптеке института, a ex tempore в \

операционной добавляли только бикарбонат натрия и маннитол. При первом сеансе КП использовали КПР —2, объем которого равнялся 1000 мл, а при повторных инфузиях, которые проводили не чаще чем через 35 — 50 минут, инфузировали 500 мл КПР —3. Прописи и физико-химический состав КПР представлены в табл. 2.

Таблица 2.

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОПИСИ И ИОННЫЙ СОСТАВ (ММОЛЬ/Л) КАРДИОПЛЕГИЧЕСКИХ РАСТВОРОВ

В ПОДГРУППЕ А (1988-1991 ГОДЫ)

ПРОПИСЬ И ИОННЫЙ СОСТАВ КПР-О ПРППИСЬ И ИОННЫЙ ПОСТАВ КПР-1

1. KCl 10'/. - 20.0 2. CaCl 10^ - 0.2 3. ИНСУЛИН - 1.0 4.' NaHC03 Л'/. - 100.0 5. ГЛС1К03А 5'/.- S00.0 6. ДИСТИЛ. ВОДА- 100.0 К+- 25-30 Na+- 60-70 следы Са-и- 1.0 pH 7.8 ОСМОЛ. 350 1. KCl 10'/. - 20.0 2. ИНСУЛИН - 1.0 3. ГЕПАРИН - 1.0 4. NaHCOS А'/. - 100.0 5. АУТОКРОВЬ- 400.0 6. ГЛЮКОЗА 5'/.- 400.0 7. ДИСТИЛ. ВОДА- 100.0 НЬ 50-60 К+- 25-30 Na+- 60-70 Mg4-4- следы Саы- 1.0 pH 7.8 ОСМОЛ. 350

ИТОГО: 1021 мл ИТОГО: 1022 мл

В ПОДГРУППЕ Б (1997-1ЯЯ4 ГППЫ)

ПРОПИСЬ И ИОННЫЙ СОСТАВ КПР-2 ПРОПИСЬ И ИОННЫЙ СОСТАВ КПР-3

(ДЛЯ 1 СЕАНСА КП) 1. KCl 0.18V. 4- NaCl 0.3'/- 400.0 2. NaHC03 З.Л'К- 8.0 3. МАННИТОЛ 15И- 100.0 К+- 18-20 N34- 60-70 Мд4-4- следы Са4-4- следы pH 7.8 ОСМОЛ. 350 (ДЛЯ ПОВТОР. СЕАНСОВ КП) 1. KCl 0.07'/. +• NaCl 0.3'/.- 400.0 2. NaHC03 3.4Х- 8.0 3. МАННИТОЛ 15'/.- 100.0 К+ 5-8 Na+- 60-70 Mg-t-4- следы Са-и- следы pH 7.8 . ОСМОЛ. 350

ИТОГО: 1016 МЛ ИТОГО: 508 МЛ

ОБОЗНАЧЕНИЯ И ПРИМЕЧАНИЯ:

КПР-О: РАСТВОР Hfl ОСНОВЕ КРИСТАЛЛОИДНЫХ РАСТВОРОВ С ВЫСОКИМ СОДЕРЖАНИЕМ ИОНА КАЛИЯ

(ПРИГОТОВЛЕНИЕ EX TEMPORE В ОПЕРАЦИОННОЙ): КПР-1: РАСТВОР НА ОСНОВЕ АЬТОКРОВИ С ВЫСОКИМ СОДЕРЖАНИЕМ ИОНА КАЛИЯ

(ПРИГОТОВЛЕНИЕ EX TEMPORE В ОПЕРАЦИОННОЙ); КПР-2: РАСТВОР НА ОСНОВЕ КРИСТАЛЛОИДНЫХ РАСТВОРОВ СО СРЕДНИМ СОДЕРЖАНИЕМ ИОНА КАЛИЯ

(ПРИГОТОВЛЕНИЕ В АПТЕКЕ ИНСТИТУТА В УСЛОВИЯХ АНАЛИТИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ); КПР-3: РАСТВОР НА ОСНОВЕ КРИСТАЛЛОИДНЫХ РАСТВОРОВ С НИЗКИМ СОДЕРЖАНИЕМ ИОНА КАЛИЯ (ПРИГОТОВЛЕНИЕ В АПТЕКЕ ИНСТИТУТА В УСЛОВИЯХ АНАЛИТИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ).

Эффективность предварительной дооперационной противоишеми — ческой подготовки витамином Е изучена у 164 больных, которые разделены на 3 группы: 1-я (контрольная) группа— 67 больных без витамина Е; 2-я группа— 36 больных с 1-й методикой Применения витамина Е (внутримышечно в виде 30% масленого раствора, однократно в дозе 40 мг/кг за 1,5 часа до операции; 3-я группа— 61 больной со 2-й методикой применения витамина Е (в той же дозе за 24 часа до операции).

Интраоперационный мониторинг основных параметров жизнедеятельности осуществляли по следующим показателям: ЭКГ в двух отведениях (одно стандартное и грудное V5); частота сердечных сокращений (ЧСС); ДА; ЦВД; давление в легочной артерии (ДЛА); минутный объем кровообращения (МОК); пищеводную, ректальную и миокардиальную температуры; часовой диурез. Параметры центральной гемодинамики рассчитывали на основе классических формул (Ф.Г.Углов и соавт., 1974; J.A. Kaplan, 1987).

Интраоперационный лабораторный контроль проводили путем исследования газового состава крови, кислотно—основного состояния, калия и натрия в плазме, осмоляльности и активированного времени свертывания по общепринятым методикам на следующих этапах операции: исходно после введения в наркоз; после введения гепарина; каждые 30 минут в процессе ЭКК; после отключения АИК; после завершения хирургического гемостаза и введения протамина сульфата. Для изучения состояния системы перекисного окисления липидов и антиоксидазной активности использовали методики определения малонового диальдегида, общей ангиоксидантную активность в сыворотке крови и активности каталазы в эритроцитах полярографическим методом (Л.И.Андреева и соавт. 1988).

Для реализации цели и задач исследования использовали следующие аппараты и приборы:

аппараты искусственного кровообращения ИСЛ—4 (фирма "Красногвардеец", СССР) и CAPS (фирма "Stockert Instrument", ФРГ);

аппарат вспомогательного кровообращения DATASCOP - SYSTEM — 90, (фирма "Datascop", США);

автоматические дозаторы лекарственных веществ INFUSOMAT — SEKURA, (фирма "B.Braun Melsungen", ФРГ); респиратор РО —6 (фирма "Красногвардеец", СССР); миокардиальный игольчатый электротермометр модели "TMI", (фирма "Shiley", США);

электрокардиограф ЕК-51, (фирма "Hellige", ФРГ); эхокардиограф ULTRAMARK—4, (фирма "ATL", США); ангиографический комплекс ANGIOSCOP —3D, (фирма "Siemens", ФРГ); мониторно —компьютерный комплекс RECOMED (фирма "Hellige", ФРГ);

газоанализатор ABL—4, (фирма "Radiometer", Дания); ионоанализатор KNA — 2, (фирма "Radiometer", Дания); аппарат для определения активированного времени свертывания Hcmochron 800 (фирма "International Technidyne Inc.", США); биохимический анализатор SYSTEM ВМ 4010 (фирма "Boehringer Mannheim", Австрия);

микрофотокалориметр (фирма ВНИИ MAT, СССР); осмометр, (фирма "Медлабортехника", СССР); персональный компьютер типа IBM AT—486.

Сбор, хранение, статистическая и графические обработки результатов исследования проведены на основе баз данных с помощью электронных таблиц пакетов прикладных программ "QUATRO.PRO 4,0" фирмы "Borland" (США) и "CSS" фирмы "StatSoft Inc." (США). Использованы классические методы вариационной статистики с выведением среднего значения, средней квадратичной ошибки, критериев достоверности Стьюдента, а также последовательный и корреляционный анализы.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Влияние исходного состояния больных пороками клапанов на . течение интра - и ближайшего послеоперационного периодов

Результаты дооперационного обследования и частота встречаемости отдельных клинических признаков оперированных пациентов ПКС представлены на рис. 1. Оценку результатов хирургической коррекции ПКС в зависимости от исходного состояния пациентов проводили ретроспективно но каждому из клинических признаков с использованием следующих основных критериев, характеризующих течение интра— и ближайшего послеоперационного периодов:

1. характер восстановления сердечного ритма после снятия зажима с аорты (спонтанно или путем дефибрилляции);

2. потребность во временной ЭКС;

3. частота СМВ в интраоперационном периоде;

4. частота тяжелых послеоперационных осложнений;

5. общая госпитальная (до 30 суток) летальность.

низкая кочтрактильность. миокарда

65'/.

1U ФК CNYHA)

III OK (NVHft)

П03ДНИ9 стадии ЛГ

52k...

4 8 k.........

52k

начальные стадии ЛГ

48k

у повторная операция на сердце

»M-SM

кардиомегалия

калыдиноз клапана

80'/

71k

мерцательная аритмия

сопут. патология

46k

32k

-г

-г

=F

4=-

У. - ЧАСТОТА ВСТРЕЧАЕМОСТИ ПРИЗНАКА Рисунок 1. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ ПОРОКАМИ КЛАПАНОВ СЕРДЦА (А + Б, п = 571).

Спонтанное восстановление сердечной деятельности после снятия зажима с аорты наблюдали у 193 (33,8%) больных, в том числе у 36,0% в подгруппе А и у 31,7% в подгруппе Б. Эта разница оказалась статистически недостоверной. В обеих подгруппах не обнаружили так же зависимости между характером восстановления сердечной деятельности и всеми клиническими характеристиками исходного состояния больных.

Потребность в ЭКС возникла у 84 (14,7%) пациентов, в том числе у 18,3% в подгруппе А и 11,3% в подгруппе Б. По этому критерию течения иктраоперационного периода установили достоверное различие как между подгруппами в целом (р < 0.01), так и при некоторых исходных клинических признаках. ЭКС чаще (в 1,3 — 3,4 раза) требовалась больным с кардиомегалией, с поздними стадиями ЛГ, IV функциональным классом (ФК, ГЛПА), со сниженной

контрактильностью миокарда и при повторных операциях на сердце.

СМВ констатировали у 351 (61,5%) пациента, в том числе в подгруппе А у 68,0% и у 55,3% подгруппы Б (р < 0.05). При этом в обеих подгруппах он развивался чаще у больных с кардиомегалией, IV ФК, поздних стадиях ЛГ и при повторных операциях.

Тяжелые послеоперационные осложнения в ближайшем послеоперационном периоде наблюдали у 127 (22,2%) больных. Виды осложнений и их частота в подгруппах А и Б оперированных пациентов представлены в табл. 3. Анализ послеоперационных осложнений показал, что их частота у больных обеих подгрупп находится в прямой зависимости от градаций исходных клинических признаков (рис. 2). Значительно чаще тяжелые послеоперационные осложнения возникали у больных с кардиомегалией, поздними стадиями ЛГ, IV ФК, сниженной контрактильностью миокарда и повторных вмешательствах на сердце. Из представленных данных видно, что в подгруппе Б достоверно снизилось как общее число больных с тяжелыми осложнениями, так и с отдельными их видами.

Умерли на госпитальном этапе 83 пациента, что составило общую летальность 14,5%. Причины летальных исходов их число умерших от них в подгруппах А и Б оперированных пациентов представлены в

табл. 4. Анализ послеоперационных летальных исходов показал, что их частота у больных обеих подгрупп находится в прямой зависимости от градаций исходных клинических признаков (рис. 3). Значительно чаще (в 1,5 — 3,5 раза) погибали больные с кардиомегалией, поздними стадиями ЛГ, IV ФК, сниженной контрактильностью миокарда и повторных вмешательствах на сердце. Из представленных данных видно, что общая госпитальная летальность в подгруппе Б снизилась в 3,1 раза, при этом, в частности, от СМВ — с 7,9 до 3,8 %, гнойно — септических осложнений— с 5,8 до 0,7%, геморрагических— с 2,2 до 0,7% и неврологических— с 3,2 до 0,0%.

В связи с бесспорной зависимостью исходов хирургической коррекции ПКС от тяжести предоперационного состояния пациентов проведен анализ показателей, характеризующих течение интра— и ближайшего послеоперационного периодов у выписанных и в последствие умерших на госпитальном этапе больных ПКС. У пациентов с неблагоприятным исходом достоверно чаще наблюдали длительные сроки продолжительности ЭКК, ишемии миокарда, чаще возникла потребность во временной ЭКС (в 2,6 раза), число случаев СМВ и тяжелых послеоперационных осложнений больше соответственно в 1,5 и 4,7 раза. При выяснении причин столь существенных различий между группой выписанных и умерших в стационаре больных оказалось, что между ними имеются достоверные отличия по всем клиническим признакам, характеризующим исходное состояние пациентов (рис. 4). Еще перед операцией оно расценивалось как крайне тяжелое, а при ретроспективном анализе, с учетом патологоанатомических данных, часть из них отнесена к группе неоперабильных.

Таблица 3. ЧАСТОТА И ВИДЫ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННМХ ОСЛОЖНЕНИЙ Я БОЛЬНЫХ ПОРОКАМИ КЛАПАНОВ СЕРДЦА (п =571?

А <г.=2?8> Б Сп = 2ЭЗ) А + Б (п=571) р

П V. П П X м

ВСЕГО БОЛЬНЫХ С ОСЛОЖНЕНИЯМ! 93 33.5 34 11.6 127 22.6

ВИДЫ ОСЛОЖНЕНИЙ!

ГЕПОРРАГИЧЕСКИЕ 2/ У./ 13 4.4 —4U~ /.и К

ПОЛИОРГАННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ 17 6.1 6 2.0 23 4.0 *

ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИЕ 16 5.8 8 2.7 24 4.2 *

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ 12 4.3 1 0.3 13 2.3 *

ЛЕГОЧНЫЕ 10 3.6 3 1.0 13 2.3 И

ЛЕЧЕНОЧНО-ПОЧЕЧНЛЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ 8 2.9 2 0.7 10 1.8 *

НЕЛУДОЧНО-КИЙЕЧННЕ 3 1.1 1 0.3 4 0.7 *

ОБОЗНАЧЕНИЯ И ПРИМЕЧАНИЯ;

п- ЧИСЛО НАБЛПЦЕНИЙ! У.- ПРОЦЕНТ ОТ ОБЩЕГО ЧИСЛЯ НАЕЛОДЕНИЙ; Я - ПОДГРУППА А СНАБЛСДЕНИЯ ЗА 1988-1991 ГОДИ5; Б - ПОДГРУППА Б СНАБЛВДЕНИЯ ЗА 19Э2-1Э91 ГОДИ)! А + Б - ВСЕ БОЛЬННЕ ПКС (НАБЛОДЕНИЯ ЗА 1988-1991 ГОДЫ?:

СТАТИСТИЧЕСКИ ДОСТОВЕРНЫЕ РАЗЛИЧИЯ НЕ ЯДУ ПОДГРУППАМИ Ср < 0,01).

- ПЕРВИЧНАЯ ОПЕРАЦИЯ СОКРАТИМОСТЬ НОРМА

III «К <NYHfO НАЧАЛЬНЫЕ СТАДИИ ЛГ БЕЗ КАРДИОГ1ЕГАЛИИ

-f-

Рисунок 2. ТЯКЕПЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ПОРОКАПИ

КЛАПАНОВ СЕРДЦА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ГРАДАЦИЯХ ИСХОДНЫХ

КЛИНИЧЕСКИХ ПРИЗНАКОВ (ДЛЯ ВСЕХ ГРАДАЦИЙ] р < Q.Q1J

Таблица 4. ЧАСТОТА И ПРИЧИНЫ ЛЕТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ У БОЛЬНЫХ ПОРОКАМИ КЛАПАНОВ СЕРДЦА СПКС. п = 5713

А <п=2?8) Б <п=293> А + Б Сп-571) Р

П П X. П У. м

ОБЩАЯ ГОСПИТАЛЬНАЯ ЛЕТАЛЬНОСТЬ Ь2 22.3 21 7.2 83 14.5 «

ПРИЧИНЫ ЛЕТАЛЬНЫ X ИСХОДОВ:

СИНДРОП ПАЛОГО ВЫБРОСА 22 7.9 11 3.8 33 5.8 ж

ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ 16 5.8 2 0.7 18 3.2 м

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ 9 3.2 0 0.0 9 1.6 ж

ГЕПОРРАГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ 6 2.2 2 0.7 8 1.4 «.

ПОЛИОРГАННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ 4 1.4 2 0.7 6 1.1 *

ЛЕГОЧНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ 2 О.? 2 0.7 4 0.7

ПЕЧЕНОЧНО-ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ 2 0.7 0 0.0 2 0.4 ж

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ 1 0.4 2 0.7 3 0.5 ж

ОБОЗНАЧЕНИЯ И ПРИМЕЧАНИЯ:

п- ЧИСЛО НАБЛИЦЕНИЙ; Х- ПРОЦЕНТ ОТ ОБЩЕГО ЧИСЛА НАБЛОДЕНИЙ; А - ПОДГРУППА А (НАБЛ13ДЕНИЯ ЗА 19В8-1991 ГОДЫ); Б - ПОДГРУППА Б (НАБЛСДЕНИЯ ЗА 1392-1991 ГОДЮ; А + Б - ВСЕ БОЛЬНЫЕ ПКС (НАБЛОДЕНИЯ ЗА 138В-1931 ГОДЫ); *- СТАТИСТИЧЕСКИ ДОСТОВЕРНЫЕ РАЗЛИЧИЯ ПЕ1ДУ ПОДГРУППАМИ Ср < 0.01).

ЗЁвйг

ПОВТОРНАЯ ОПЕРАЦИЯ

НИЗКАЯ СОКРАТИГЮСТЬ

1Ы ФК <МУНА>

ПОЗДНИЕ СТАДИИ ЛГ

С КАРДИОГ1ЕГАЛИЕЙ р

ПЕРВИЧНАЯ ОПЕРАЦИЯ СОКРАТИЛОСЬ НОРПЙ -ч«- Ш ФК (НУНА)

- НАЧАЛЬНЫЕ СТАДИИ ЛГ

- БЕЗ КАРДИОПЕГАЛИИ

Рисумок 3. ГОСПИТАЛЬНАЯ ЛЕТАЛЬНОСТЬ БОЛЬНЫХ ПОРОКАЛИ КЛАПАНОВ СЕРДЦА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ГРАДАЦИЯХ ИСХОДНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ПРИЗНАКОВ (ДЛЯ ВСЕХ ГРАДАЦИЙ^ р < 0.01Г~)

ШМ/Ш/М

8 4 ^сократимость снижена

72'/.

11) ФК СЫУНЙ)

поздние стадии лг

ПОВТОРНАЯ ОПЕРАЦИЯ НА СЕРДЦЕ 93'/. кардиопЕГАЛИЯ

ашшшшмт

61'/.

128/.

кальциноз клапана

СОПУТСТВУЮЩАЯ ПАТОЛОГИЯ

=Р

I-1 ВЫПИСАН (п=+88> ?777т УМЕР (п=83)

Рисунок 4. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВЫПИСАННЫХ И В ПОСЛЕДСТВИЕ УМЕРШИХ БОЛЬНЫХ ПОРОКАМИ КЛАПАНОВ СЕРДЦА Ср < 0.01).

Обоснование выбора физиологического контура АИК рри хирургической коррекции пороков клапанов сердца

Из 42 (7,4%) пациентов ПКС, у которых применили физиологический контур многоразового использования с ППО, у 18 (42,9%) возникли тяжелые послеоперационные осложнения, которые у

9 (21,4%) закончились летальным исходом. Основной причиной смерти явились неврологические осложнения, которые были обусловлены конструктивным несовершенством этого оксигенатора. Это проявлялось гипоксемией, гиперкапнией, образованием большого количества фибрина в пеногасительной камере, неполным пеногашением, что оказалось решающим фактором фатального исхода.

С 1991 г. полностью перешли на использование одноразовых перфузионных систем, которые применили в общей сложности у 529 больных ПКС (92,6%), в том числе ПО у 261 (45,7%) и МО 268 (46,9%). При сравнении между подгруппами это соотношение в подгруппе Б

оказалось достоверно выше в пользу МО: 178 случаев (60,8%) против 90 (32,4%) в подгруппе А.

При выборе типа одноразового оксигенатора ориентировались на вид, этиологию ПКС, а также на клинические данные, характеризующие исходное состояние пациентов. Более тяжелым оно оказалось у больных при использовании МО: сопутствующая патология отмечена у 32,5% больных, мерцательная аритмия в 50,4% наблюдений, кальциноз клапанов у 70,1% больных, кардиомегалия — у 90,3%, поздние стадии ЛГ— у 53,7%, IV ФК— у 54,1%, сниженная контрактильность миокарда — 89,2%, повторные вмешательства на сердце— у 19,8%.

Анализ течения интраоперационного периода показал, что перфузия и ишемия миокарда оказались длительнее в группе пациентов с МО (р < 0.01): время ЭКК составило 154,7112,9 и 107,9±15,0, а ишемии 87,019,3 и 64,516,8 соответственно в группе операций с МО и ПО. У 195 больных (72,8 %) период ЭКК длился более 90 минут. Статистически достоверных отличий по всем характеристикам течения

интраоперационного периода между группами пациентов при использовании ПО и МО не обнаружили. Несмотря на эти обстоятельства, течение послеоперационного периода оказалось более благоприятным в группе пациентов с МО. Общее количество больных с тяжелыми осложнениями уменьшилось в 1,8 раза, в том числе число кровотечений, потребовавших реторакотомии, — в 2,1 раза, неврологических— в 4,8 раза и гнойно —септических — в 2,4 раза.

Общая госпитальная летальность составила для ПО 14,2% и 13,8% для МО (р > 0.05). Это объясняется тем обстоятельством, что исходное состояние больных при использовании МО было значительно тяжелее. При более углубленном анализе этого показателя установили достоверное снижение смертности при таких отягощающих исходных признаках, как кардиомегалия (на" 26 %), повторное оперативное вмешательство (на 24%), поздние стадии ЛГ (на 60 %) и низкая контрактильность миокарда (на 30%).

Результаты протезирования клапанов сердца в зависимости от длительности экстракорпорального кровообращения

Длительность перфузии у больных ПКС колебалась в широких пределах от 34 до 796 минут и составила в среднем 116,2±29,4 минуты. Анализ интра— и послеоперационного периодов у пациентов при различных градациях длительности перфузии выявил в обеих подгруппах роль длительности ЭКК на основные показатели, характеризующие их течение. При длительности ЭКК до 90 минут не установили статистически достоверных отличий по всем анализируемым признакам и характеристикам между подгруппами А и Б.

При увеличении сроков перфузии свыше 90 минут в обеих подгруппах больных результаты хирургического лечения ПКС практически по всем анализируемым критериям оказались значительно хуже. Кроме частоты случаев спонтанного восстановления сердечной деятельности после снятия зажима с аорты, все остальные показатели, а именно частота временной ЭКС, СМВ, тяжелых послеоперационных осложнений и госпитальной летальности, встречались в 1,5 — 3 раза чаще (рис. 5). Тем не менее в подгруппе Б отрицательное воздействие длительного ЭКК выражено в меньшей степени.

При анализе причин столь существенной разницы в результатах установили значительные отличия исходного состояния пациентов при различных градациях длительности ЭКК. Данные, представленные на рис. 6, показывают, что больные, у которых для выполнения внутрисердечного потребовалась перфузия > 90 минут, по всем анализируемым признакам находились в более тяжелом состоянии, рсобенно существенное увеличение (в 1,5—3,5 раза) отмечено при таких характеристиках, как сочетанное поражение клапанов с их кальцинозом, поздние стадии ЛГ, IV ФК, сниженная контрактильность миокарда, повторное оперативное вмешательство.

$5'У. ЛЕТАЛЬНОСТЬ ж

115 X ОСЛОЖНЕНИЯ *

. -1 .... -........ ............

Н5Х ГИЙ к

цок ЭКС Ж

2 У. СПОНТАННО

1-с-f-Г- 37У. т1—' Р-11-г-Г

I-1 ДО 90' (п = 204? 1=4 > 90' Сп = 367)

Рисунок 5. ОСНОВНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ТЕЧЕНИЯ

ИНТРА- И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ПЕРИОДОВ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ГРАДАЦИЯХ ДЛИТЕЛЬНОСТИ ПЕРФУЗИИ У БОЛЬНЫХ ПОРОКАМИ КЛАПАНОВ СЕРДЦА + Б, п = 571: * р < 0.001).

7ЛУ. НИЗКАЯ СОКРАТИМОСТЬ

61/с поздние стадии лг

ПОВТОРНАЯ ОПЕРАЦИЯ НА СЕРДЦЕ

84'У. кардиомегалия

№4

79'4:альциноз клапана

?7у- сопуствуощая патология

=?=

I-1 ДО 90' (п=204)

> 90' (п=367)

Рисунок б. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ ПКС ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ГРАДАЦИЯХ ДЛИТЕЛЬНОСТИ ЗКК.

1 ДЛЯ ВСЕХДАРАКТЕРИС^^

Особенности экстракорпорального кровообращения при коррекции пороков аортального клапана сердца

Исследование двух способов подключения АИК проведено у 114 пациентов ПАК. В подгруппе А у всех 47 больных (контрольная группа) он был классическим посредством раздельного канюлирования полых вен и восходящей аорты. В основной группе у 67 (98,5%) пациентов подгруппы Б применили методику канюлирования правого предсердия одной специальной канюлей, имеющей торцевые и боковые входные отверстия на двух уровнях. Течение интра— и ближайшего послеоперационного периода в зависимости от способа канюлирования оказалось различным. На диаграмме (рис. 7) видны преимущества методики подключения АИК с помощью единственной венозной канюли при коррекции ПАК.

ЛЕТАЛЬНОСТЬ ж

ОСЛОЖНЕНИЯ ж

57Х СИВ *

ЭКС ж СПОНТАННО

I-1 1 КАНЮЛЯ Сп = 6?) 77/777] г КАНСЛИ <п = 4??

Рисунок 7. ОСНОВНЫЕ: ХАРАКТЕРИСТИКИ ТЕЧЕНИЯ ИНТРА- И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДОВ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ СПОСОБАХ

ж Р < 0.001 ^

ПОДКЛОЧЕНИЯ АИК СА + Б, п = 114).

Экстракорпоральная перфузия срезов ксеноселезенки в комплексе хирургического лечение пороков клапанов сердца при иифекццощтом эндокардите

При анализе течения интраоперационного периодов у больных ПКИ при использовании ЭПСКС не обнаружили достоверных различий между группами по изучаемым критериям. В ближайшем же послеоперационном периоде установили снижение у больных суммарной частоты тяжелых осложнений при ЭПСКС (р < 0.05). Они возникли у 13 (65,0 %) больных контрольной и у 7 (41,2%) основной групп. Так, в частности, число гнойно — септических осложнений уменьшилась в 2,5 раза, а полиорганной недостаточности — в 2,3 раза. Снизилась и госпитальная летальность с 35,0 до 17,6% (р < 0.01). При этом в контрольной группе основными причинами смерти больных (71,4%) оказались гнойно — септические осложнения и полиорганная недостаточность. У трех погибших пациентов основной группы летальных исходов, обусловленных сепсисом, не было.

Изолированная ультрафильтрация крови при экстракорпоральном кровообращении как средство управления гемодилюцией

Количество КПР, поступившего в АИК в процессе перфузии, колебалось от 1000 до 3500 мл (в среднем 1962+849 мл), а ультрафильтрата, полученного у больных во время ЭКК, колебалось от 400 до 2500 мл (в среднем 1256+531 мл). На 15 минуте ЭКК, вследствие дополнительной гемодилюции поступившем в циркуляцию КПР, происходило достоверное снижение содержания в крови гемоглобина, гематокрита и общего белка с одновременным повышением концентрации глюкозы и калия. Благодаря проведению УФК в конце перфузии наблюдали достоверное повышение содержания гемоглобина и гематокрита, а остальные показатели имели тенденцию возврата к исходному уровню. . . • .

Влияние типов кардиоплегических растворов на результаты оперативного лечения больных клапанной патологией сердца

Основным кардиоплегическим агентом во всех четырех видах КПР был ион калия, однако его содержание в них было различным. Концентрация иона калия в КПР—0 и КПР— 1, которые использовали у больных ПКС в подгруппе А, была высокой и колебалась в значительном диапазоне — от 20 до 30 ммоль/л (в среднем 27,5±5,3). В растворах подгруппы Б содержание калия снизили в КПР —2 до средней концентрации (19,2±1,3 ммоль/л) при индукции в КП и в КПР-3 до низкой (6,5+1,1 ммоль/л) при повторных сеансах. При этом, в результате повседневного лабораторного контроля, установили, что КПР в подгруппе Б отличались значительно более стабильными показателями их физико-химического состава.

На диаграмме (рис. 8) представлены данные, характеризующие течение интра— и послеоперационного периодов у пациентов в подгруппе А. Оно оказалось более благоприятным при КП с использованием кровяного (КПР—1) в отличие от кристаллоидного (КПР —0) раствора. Достоверные отличия получены по всем критериям оценки: частота спонтанного восстановления сердечной деятельности увеличилась на 40,3%, уменьшились потребность в ЭКС на 42,9%, частота СМВ— на 17,6% и тяжелых осложнений на 21,8%, Госпитальная летальность снизилась в 1,3 раза, в том числе при большинстве факторов, усугубляющих тяжесть исходного состояния больных.

Результаты, характеризующие течение интра— и послеоперационного периодов у больных подгруппы Б кристаллоидными КПР с различной концентрацией иона калия в процессе КП даны на диаграмме (рис. 9). Представленные на ней данные демонстрируют более благоприятное течение по большинству характеристик у пациентов при использование КПР —2 для индукции в КП и КПР —3 (с низким содержанием калия) для повторных инфузий. Госпитальная летальность практически не изменилась, однако при более детальном анализе установили тенденцию к ее снижению при большинстве отягощающих факторов, в том числе статистически достоверно при таких, как СМВ,

кардиомегалия, повторное кардиохирургическое вмешательство, поздние стадии ЛГ, IV ФК, низкая контрактилыюсть миокарда и пережатие аорты более 90 минут.

ззУ ЛЕТАЛЬНОСТЬ ж

шшшшшшШ, ШШШНОУ.

1&&У. СШ ж

ШШЖ2Ъ ЭКС Ж

штшт --г- ■■ 1---с- ¡40'/. Ь-— СПОНТАННО ж —С---Iй-/

□ КПР-1 Сп = 68) 777771 КПР-0 Сп =. 80)

Рисунок 8. ОСНОВНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ТЕЧЕНИЯ ИНТРА- И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДОВ ПРИ КРИСТЙЛЛОИДНОЙ И КРОВЯНОЙ КАРДИОПЛЕГИИ.

ж Р < 0.05

ЙШИИвх ЛЕТАЛЬНОСТЬ

........ ОСЛОЖНЕНИЯ

'ШШШШШ 1 НМД И 811118ДИ В ь и х

|4б'/. СПВ ж

$12* ЭКС ж

%7'У.

■¡¿И'"- гппмтаинп

1 35У. --■ ■ - 1 1' 1 —-£-£-£-Г

КПР-2+3 Сп = 162)

КПР-2 Сп = 13и

Рисунок 9. ОСНОВНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ТЕЧЕНИЯ ИНТРА- И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДОВ ПРИ КАРДИОПЛЕГИИ РАСТВОРАМИ С РАЗНЫМ СОДЕРЖАНИЕМ КАЛИЯ. ж Р < 0.05

Протезирование клапанов сердца без повторных сеансов кардиоплегии

У 126 больных подгруппы Б коррекцию ПКС провели без повторных сеансов кардиоплегии. При этом среднее время ишемии составило 50,1±5,2 с колебаниями от 25 до 84 минут. Сравнительный анализ провели с другими 100 пациентами этой же подгруппы, у которых применяли повторные сеансы КП (в среднем 2,01±0,1 сеанса с интервалом 35,3±3,1 минуты), а время пережатия аорты также не превышало указанный срок. Полученные результаты (рис. 10) убедительно свидетельствуют об эффективности и преимуществах предлагаемой методики защиты миокарда при протезировании клапанов сердца посредством единственного сеанса кардиоплегии при сроках ишемии до 80 минут. При этом длительность перфузии и пережатия аорты сократились соответственно на 27,9% и 34,7%.

7И

ЛЕТАЛЬНОСТЬ ж

32..

мям

1.8/..

16У.

ОСЛОЖНЕНИЯ ж

■шш!

шждашщжш

юшЖЖЖШШ

ж.::.....*

ЭКС ж

i-1 кп = 1 (п = 128)

КП > 1 (п = 100?

Рисунок 10.. ОСНОВНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ТЕЧЕНИЯ ИНТРА- И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДОВ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЧИСЛА СЕАНСОВ КАРДИОПЛЕГИИ.

¡к Р < 0.01

Опенка эффекта прелваритрлыюй прелишемической

сердца витамином Е

При ведение препарата по 1 методике (за 1,5 часа до операции) наметилась лишь тенденция к более благоприятному течению интра - и послеоперационного периодов. Она нашла свое статистически достоверное подтверждение после перехода на 2 методику применения препарата ~ за 20 часов до предполагаемого пережатия аорты. На представленной диаграмме (рис. 11) видно, что использование витамина Е позволило, по сравнению с контрольной группой, существенно улучшить результаты по всем анализируемым параметрам.

I-1 ВИТАМИН Е Сп = 61) SSSBI КОНТРОЛЬ <Г> = &7Э

Рисунок 11. ОСНООНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ТЕЧЕНИЯ ИНТРА- И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДОВ ПРИ ПРЕДИШЕПИЧЕСКОЙ ПОДГОТОВКЕ ВИТАПИНОП Е ПО 2 МЕТОДИКЕ. [^«Т^Т^ОЖ^

Частота временной ЭКС, СМВ, тяжелых послеоперационных осложнений уменьшились на 46,8%, 20,5% и 21,5 % соответственно. При этом общая госпитальная летальность снизилась в 3,6 раза. Особенно 'следует отметить отсутствие смертности у больных с III ФК и ее_ снижение при таких отягощающих факторах, как наличие мерцательной аритмии (в 3,8 раза), поздние стадии АГ (в 3,2 раза), IV

/ / <г=7

ФК (в 1,5 раза), кардиомегалии (в 3,8 раза) и низкой сократительной способности миокарда (в 1,9 раза), а также при сроках пережатия аорты более 90 минут {в 3,5 раза).

Результаты протезирования клапанов сердца в ?ависимости от длительности пережатия аорты и ишемии миокарда

Длительность пережатия аорты колебалась в широких пределах от 21 до 224 минут, в среднем 70,8+29,6 минуты. Анализ данных выявил более благоприятное течение интра — и ближайшего послеоперационного периодов у больных подгруппы Б практически по всем характеристикам при любых градациях длительности пережатия аорты. В тоже время в обеих подгруппах пациентов худшие результаты хирургической коррекции ПКС получены при увеличении сроков пережатия аорты более 90 минут. Данные, представленные на рис. 12, наглядно демонстрируют достоверное ухудшение {в 1,5 — 3 раза) результатов по всем анализируемым критериям.

При анализе причин столь существенной разницы в результатах обнаружили значительные отличия исходного состояния пациентов при различных градациях длительности пережатия аорты. Больные, у которых срок ишемии миокарда для выполнения внутрисердечного этапа превышал 90 минут, по всем анализируемым признакам, характеризующим исходный статус, находились в более тяжелом состоянии (рис. 13). Особенно существенное (в 1,5 — 3,5 раза) увеличение касается таких характеристик, как сочетанное поражение клапанов с их кальцинозом, поздние стадии легочной гипертензии и недостаточности кровообращения, низкие функциональные резервы и контрактильность миокарда. Эти обстоятельства, естественно, не могли не отразиться на результатах операций при сроке пережатия аорты более 90 минут.

Щл|26'У. ЛЕТАЛЬНОСТЬ *

НУ..

ъ&зг.

138'/.

ОСЛОЖНЕНИЯ ж

_________ 73'/.

56/. СПВ ж

ЭКС *

. СПОНТАННО

_)3/\У.

! Г Г Г" |' г' Г* Г"-

□ ДО 90' (п = 438) Гулу! > 90' СП = 133)

Рисунок 12. ОСНОВНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ТЕЧЕНИЯ

ИНТРА- И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ПЕРИОДОВ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ГРАДАЦИЯХ ДЛИТЕЛЬНОСТИ ИШЕМИИ ШОКАРДА У БОЛЬНЫХ ПОРОКАМИ КЛАПАНОВ СЕРДЦА <А + Б, п = 5?1! ж Р < 0.001)).

г

С

88кнИЗКАЯ СОКРАТИМОСТЬ

¡гя ,

$84/ 1и ФК МУНА)

^¿У66/:ПОЗДНИЕ СТАДИИ ЛГ

ТЩ.,

ПОВТОРНАЯ ОПЕРАЦИЯ НА СЕРДЦЕ

1Ш

""""......кальциноз клапана

ш^^ш!^2^ сопцствущая патология

I-1 ДО 90' <п=438) ЕЗЗЗ > 90' (п=133)

Рисунок 13. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ГРАДАЦИЯХ ДЛИТЕЛЬНОСТИ ИШЕМИИ МИОКАРДА.

Тактика ведения лоперфузионного периода у больных пороками клапанов сердца

Выбор методов и объема интраоперационного мониторинга определяли на основе доперационной оценки тяжести исходного состояния конкретного пациента. У 296 (51,8%) больных с высокой степенью риска оперативного вмешательства катетеризовали легочную артерию термодилюционным катетером типа Swan —Ganz. Инфузионно —трансфузионную терапию пациентам без исходной анемии на этом этапе проводили кристаллоидными растворами в объеме 3% от массы тела в средней дозе 26,519,7 мл/кг. Большинство больных в доперфузионном периоде, как правило, не требовали интенсивной медикаментозной терапии. Однако у 38 (6,7%) больных, у которых исходно констатировали СМВ вследствие поздних стадий ЛГ, выраженной кардиомегалии, низкими показателями сократительной и насосной функций сердца, в доперфузионном периоде использовали инфузию катехоламинов. Такая тактика позволяла к моменту начала ЭК.К практически нормализовать показатели гемодинамики и выделительную функцию почек.

Тактика ведения восстановительного и постперфузионного периодов у больных пороками клапанов серлна

Из 378 больных, у которых потребовалась дефибриллиляция после снятия зажима с аорта, у 312 (54,6%) восстановление сердечной деятельности наступило после первого разряда. При этом синусовый ритм зарегистрирован у 419 (73,4%) больных, в том числе он восстановился у 198 (76,2%) из 260 больных с исходной мерцательной аритмией. Разнообразные нарушения ритма сердца в процессе реперфузии констатировали практически у всех пациентов. Они, как правило, проходили самостоятельно после нормализации электролитного баланса или введения антиаритмических препаратов. Методом выбора

при лечеиии стойкой антриовентрикулярной блокаде считаем наружную ЭКС с помощью эпикардиальных временных электродов.

В период II параллельного ЭКК оценивали реакцию сердечнососудистой системы пациента на снижение объемной скорости перфузии вплоть до полной остановки АИК и перехода на собственное кровообращение. При этом у пациентов III ФК достаточно было информативности показателей ЧСС, ДА и ЦВД. При переходе на собственное кровообращение у больных IV ФК, имеющих кардиомегалию, высокую степень АГ и сниженную контрактильность миокарда ориентировались также на величины ДЛА и параметры центральной гемодинамики, получаемой с помощью катетера Swan — Ganz. У пациентов с 4—5 стадиями ЛГ на этапе прекращения перфузии считаем обязательным, дополнительно к показателям, получаемым с помощью катетера в легочной артерии, регистрацию давления в левом предсердии. Эта тактика продиктована известным фактом отсутствия при высокой степени ЛГ корреляции между давлением заклинивания легочных капилляров и средним давлением в левом предсердии. Лишь такой мониторинг позволяет проводить адекватную нормализацию волемии путем нагнетания кропи в аорту из АИК (А.П. Колесов и соавт., 1974; C.D. Blitt at al., 1995; R.Hines, 1993).

Первичную неотложную диагностику СМВ и его причин проводили на этапе перехода с ЭКК на собственное кровообращение или в ближайшие минуты после отключения АИК по следующему алгоритму:

— гиповолемия диагносцируется при среднем давлении в левом предсердии менее 10 мм рт.ст. и ЦВД менее 8 мм рт.ст.

— острая миокардиальная недостаточность характеризуется снижением сердечного индекса (СИ) ниже 2,4 л/мин/м2, повышением среднего давления в легочной артерии выше 18 мм рт.ст. и ЦВД более 15 мм рт.ст.;

Развитие СМВ считали достоверным во всех случаях применения катехоламинов независимо от величины дозы. Лечение этого осложнения начинали, не дожидаясь тяжелой артериальной гипотензии и симптомов кардиогенного шока. Она заключалась в активной инфузионно —трансфузионной терапии для достижения достаточного

уровня преднагрузки и использования инотропных препаратов. Препаратами выбора коррекции гемодинамики при СМВ считаем симпатомиметические средства. При этом стремились не допускать введение симпатомиметиков в дозах, вызывающих нежелательную стимуляцию альфа —адренорецепторов. В случае отсутствия необходимой степени коррекции гемодинамики использовали одновременную инфузию 2 — 3 катехоламинов в минимальных дозах в сочетании с периферическими вазодилятаторами.

При лечение катехоламинами и сочетанием их с периферическими вазодилятаторами ориентировались на такие показатели центральной гемодинамики как СИ, ОПС и ОЛС. При этом поддерживали СИ на уровне более 2,4 л/мин/м2, ОПС— менее 1800 дин/сек/см-5 и ОЛС — менее 240 дин/сек/см-5. Меньшие величины СИ и большие периферические сопротивления свидетельствуют о передозировке симпатомиметиков и неэффективности данной терапии. В этих случаях не увеличивали дозы симпатомиметиков, а возобновляли ЭКК в режиме параллельной вспомогательной перфузии и дополнительно использовали некатехоламиновые инотропные препараты: инсулин в больших дозах— 2000 ЕД и более; преднизолон в дозе 30 мг/кг; экзогенный фосфокреатин (неотон фирмы "БсЬаррагеШ РаппасеиНа", Италия) болюсно в дозе до 70 г и последующей капельным внутривенным введением в течение 24 — 72 часов со скоростью 0,5 — 2,0 г/час.

Лечение высокими дозами инсулина применили у 43 больных ПКС, у которых не удавалось прекратить перфузию из —за крайней тяжелой степени СМВ. АИК у 39 больных (90,7 %) удалось отключить. Однако госпитальная летальность среди них составила 48,8%, в том числе четыре пациента умерли на операционном столе.

Одним из наиболее опасных этапов восстановительного периода является нейтрализация гепарина в связи с побочными эффектами протамина сульфата, который вводили 1:1 по отношению к дозе антикоагулянта. Гипотензивную реакцию на этот препарат наблюдали у 82 (14,4%) больных, анафилактоидные реакции у 31 (5,4%) и критическую вазоконстрикцию легочных капилляров у 19 (3,3 %) пациентов.

Гипотензивные реакции, как правило, возникали при быстром введении протамина сульфата на фоне гиповолемии. Они легко купировались остановкой или уменьшением скорости введения препарата в сочетании с нагнетанием крови в аорту из оксигенатора АИК и введением 5— 10 мл 10% —ного раствора хлорида кальция.

Анафилактоидные аллергические реакции проявлялись кожными реакциями, отеками Квинке, бронхоспазмом и артериальной гипотензией. У 3 пациентов она проявилась развитием некардиогенного отека легких с критическим падением гемодинамики и остановкой кровообращения. Медикаментозную терапию в этих случаях не проводили, а немедленно вводили гепарин и возобновляли ЭКК. В этой связи считаем принципиально важным до окончания нейтрализации гепарина не удалять канюлю из аорты и сохранять не завязанным один из кисетных швов на правом предсердии. Во всех 3 наблюдениях через 2 — 3 минуты после начала перфузии сердечная деятельность восстанавливалась спонтанно и еще через 10— 15 минут АИК удалось легко остановить на фоне инфузии небольших доз катехоламинов. Повторную нейтрализацию гепарина протамина сульфатом у этих пациентов не проводили!

19 случаев критической вазоконстрикции легочных капилляров, из которых четыре закончились смертью больных, возникли на инфузию протамина сульфата у пациентов с 4 стадией ЛГ. При этом ДЛА практически было равным или даже превышало таковое в аорте. Лечение заключалось в прекращении введения препарата, использовании периферических вазодилятаторов и преднизолона. После нормализации гемодинамики контролировали степень нейтрализации гепарина и, при необходимости, продолжали ее дополнительными парциальными введениями антидота в малых количествах и с минимальной скоростью.

Полученные в проведенном исследовании результаты показали, что операции протезирования клапанов сердца в условиях ЭКК и КП оказывают повреждающее действие на организм пациента, причем его выраженность зависит от исходной тяжести состояния больных, сложности и длительности оперативного вмешательства. Анализ данных интра— и послеоперационного периодов показал, что наиболее

тяжелое течение и худшие результаты получены у больных с мерцательной аритмией, поздними стадиями ЛГ, кальцинозом клапанов, IV ФК по классификации МУНА, с кардиомегалией и при повторных оперативных вмешательствах. Эти обстоятельства доказывают, что в клинической медицине вообще, а в кардиохирургии в особенности, слишком много высокозначимых порой трудно прогнозируемых факторов, недооценка которых ведет с самым трагическим последствиям. Очевидно, что совершенствование всех слагаемых интраоперационного периода является существенным резервом в улучшении результатов операций протезирования клапанов сердца и качества кардиохирургической помощи в целом, В то же время, повышение безопасности вмешательств на открытом сердце не является узко профессиональной задачей лишь специалистов, работающих в данной области. Это, бесспорно, и общемедицинская, и медико —техническая, и социальная проблемы.

ВЫВОДЫ

1. Комплексное обследование больных клапанной патологией сердца показало, что подавляющее их большинство к моменту операции находятся в состоянии декомпенсации и сниженных функциональных резервов вследствие грубых морфологических изменений клапанного аппарата, тяжелых нарушений внутрисердечной гемодинамики, кардиомегалии, поздних стадий легочной гипертензии и сниженной сократительной функции миокарда.

2. Для обеспечения надежности и безопасности экстракорпорального кровообращения при операциях протезирования клапанов сердца необходимо использование физиологического контура АИК только одноразового использования и поддержание гомеостаза путем сохранения на всех этапах перфузии высокой объемной скорости кровотока.

3. Способ проведения экстракорпорального кровообращения путем канюлирования правого предсердия единственной канюлей

является методом выбора при изолированной коррекции пороков аортального клапана сердца.

4. Применение метода экстракорпоральной перфузии срезов ксеноселезенки в комплексе оперативного лечения инфекционного эндокардита клапанов . сердца снижает риск возникновения и госпитальную летальность от гнойно—септических осложнений в послеоперационном периоде.

5. Использование изолированной ультрафильтрации крови при экстракорпоральном кровообращении является эффективным способом управления гемодилюцией.

6. Введение кардиоплегического раствора с помощью специальной приставки и насоса не имеет преимуществ перед обычной гравитационной инфузией. Последняя обеспечивает необходимые параметры кардиоплегии по объемной скорости, давлению в корне аорты и температурному режиму миокарда.

7. Тяжесть дооперационного состояния больных в целом — основной лимитирующий фактор надежности противоишемической защиты миокарда и безопасного пережатия аорты длительностью более 90 минут. Наиболее перспективным направлением в практике кардиохирургии является дифференцированный подход к выбору способов противоишемической защиты в зависимости от исходного состояния миокарда, вида и объема оперативного вмешательства при коррекции клапанной патологии сердца.

8. Коррекция клапанной патологии сердца без повторных сеансов кардиоплегии при пережатия аорты длительностью до 80 минут возможна и имеет преимущества перед методикой с повторными введениями кардиоплегических растворов.

9. Использование витамина Е в дозе 40 мг/кг за 20 часов до пережатия аорты с целью предварительной предишемической подготовки миокарда позволяет существенно улучшить течение интра— и послеоперационного периодов у больных приобретенными пороками сердца.

10. Характер течения восстановительного периода у больных клапанной патологией сердца находится в прямой зависимости от тяжести их исходного состояния.

11. Лечение острой недостаточности кровообращения в восстановительном периоде должно исходить из принципа многокомпонентной терапии симпатомиметиками в сочетании с периферическими вазодилятаторами и адекватной инфузионно — трансфузионной терапией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При оценке исходного состояния больных клапанной патологией сердца необходимо ориентироваться на характеристики, оказывающие решающее значение на исход оперативного вмешательства. Наиболее значимыми факторами, ухудшающими результаты операций протезирования клапанов сердца, являются их кальциноз, поздние стадии легочной типертензии, IV функциональный класс по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (КУНА), кардиомегалия и повторное оперативное вмешательство на сердце.

2. Для проведения экстракорпорального кровообращения необходимо использовать только одноразовые перфузионные системы. При этом в случае предполагаемой длительности экстракорпорального кровообращения более 90 минут необходимо использовать оксигенаторы мембранного типа.

3. При изолированной коррекции пороков аортального клапана сердца наиболее рационально использовать способ подключения аппарата искусственного кровообращения путем канюлирования правого предсердия единственной канюлей.

4. В комплексе оперативного пособия при лечении инфекционного эндокардита клапанов сердца рекомендуется использовать с целью уменьшения риска возникновения гнойно— септических осложнений и снижения госпитальной летальности метод экстракорпоральной перфузии срезов ксеноселезенки.

5. При экстракорпоральном кровообращении для управления гемоднлюцней целесообразно использовать метод изолированной ультрафильтрации кропи.

6. При выборе прописи кардиоплегических растворов и методики кардиоплегии у больных клапанной патологией сердца необходим дифференцированный подход к выбору способов противоишемической защиты в зависимости от степени исходной инвалидизации миокарда, вида и объема оперативного вмешательства.

7. Изготовление кардиоплегических растворов необходимо проводить только в условиях аптеки лечебного учреждения, что позволяет соблюсти его ионосбалансированность и постоянство физико — химического состава.

8. У больных клапанной патологией сердца, имеющих высокую степень риска оперативного вмешательства необходимо использовать кардионлегические растворы на основе крови, которые обеспечивают более надежную протнвоишемическую защиту миокарда.

9. Коррекцию клапанной патологии сердца с длительностью пережатия аорты до 80 минут целесообразно осуществлять без повторных сеансов кардиоплегии. При необходимости проведения повторных инфузий необходимо использовать кардиоплегические растворы со сниженной концентрацией калия до уровня физиологических величин.

10. Для повышения толерантности миокарда больных клапанной патологией сердца к ишемии следует проводить предварительную фармакологическую подготовку витамином Е в среднем за 20 часов до пережатия аорты в дозе 40 мг/кг массы тела.

11. Для обеспечения качественного и оперативного контроля за функцией основных жизненно важных систем организма и оценки эффективности лечебных мероприятий абсолютно необходимым условием обеспечения надежности кардиохирургических вмешательств является наличие современного мониторинга.

12. В восстановительном периоде при переходе на собственное кровообращение у больных IV функционального класса (1ЧУНА) необходимо ориентироваться не столько на показатели артериального и

центрального венозного давления, сколько на величины давлений в легочной артерии, левом предсердии и параметры центральной гемодинамики, получаемые с помощью катетера Swan — Ganz.

13. Препаратами выбора в лечении синдрома малого выброса являются симпатомиметические средства в сочетании с периферическими вазодилятаторами. При этом следует избегать развития альфа—адреномиметического эффекта, . а использовать сочетанное применению нескольких катехоламинов в дозах, вызывающих стимуляцию преимущественно стимуляцию бетарецепторов. Такими дозами являются для адреналина до 0,1 мкг/кг/мин, для допмина и добутамина до 10 мкг/кг/мин, при этом введение катехоламинов и других сильнодействующих препаратов должно осуществляться исключительно с помощью инфузионных дозирующих устройств.

14. В случае недостаточной коррекции гемодинамики симпатомиметическими средствами целесообразно использовать дополнительно болюсно инсулин в дозе 2000 — 4000 ЕД, неотон в дозе до 70 гр и преднизолон в дозе 30 мг/кг массы тела.

15. При безуспешности медикаментозной терапии следует использовать методы вспомогательного кровообращения: частичный сердечно — легочный обход в режиме параллельного кровообращения и /или внутриаортальное баллонирование.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Современное состояние проблемы защиты миокарда при кардиохирургических вмешательствах. Доклад, на заседании Ленинградского научного кардиологического общества им. Г.Ф. Ланга 26,09. 1983 г. (соавт. Гороховатский Ю.И. и др.). .

2. Успешное хирургическое лечение больного с многоклапанным пороком сердца и крайней легочной гипертензией. Доклад на заседании Ленинградского научного кардиологического общества им. Г.Ф. Ланга 27,02. 1984 г. (соавт. Зорин А.Б. и др.).

3. Некоторые аспекты хирургического лечения многоклапанных пороков сердца //Тезисы докладов 5 —й Всесоюзной конф. сердечнососудистых хирургов. Актуальные проблемы сердечно — сосудистой хирургии.— Москва, 1986, С. 106. (соавт. Колесов А.П. и др.).

4. Использование одномоментного введения 2000 ЕД инсулина для лечения больной с некупируемой острой сердечной недостаточностью, развившейся после коррекции многоклапанного порока сердца //Вестн. хир. им. Грекова.- 1986.-Т. 137.-N 11. -С. 127. (соавт. Гороховатский Ю.И. и др.).

5. Результаты протезирования митрального клапана малогабаритным дисковым протезом "ЭМИКС" //Грудная хир.— 1987.—N 3. —С. 8 — 11. (соавт. Зорин А.Б. и др.).

6. Опыт протезирования аортального клапана отечественными дисковыми протезами "Эмикс" и "Лике" //Грудная хир.—1988. — N 3. — С. 24-27. (соавт. Зорин А.Б. и др.).

7. Применение кардиоплегических растворов в кардиохирургии. Методические рекомендации. — Л., 1988. (соавт. Новиков В.К. и др.).

8. Дифференцированный подход к защите миокарда в зависимости от его исходного состояния, вида и объема оперативного вмешательства //Тезисы докладов Всесоюзной конф. Хирургические методы лечения и защита миокарда. —Бакурианй, 1988, С. 154. (соавт. Пименов A.B. и др.).

9. Протезный грибковый эндокардит //Вестн. хир. им. Грекова. — 1988.— Т. 141.-N 7.-С. 70-71. (соавт. Зорин А.Б. и др.).

10. Успешное хирургическое лечение травматической митральной недостаточности (падение с высоты 10 м). Демонстрация на заседании Ленинградского научного кардиологического общества им. Г.Ф.Ланга 10,06,1985 г. (соавт. Новиков В.К. и др.).

11. Ионосбалансированные кардиоплегические растворы в хирургии сердца //Вестн. хир. им. Грекова. — 1989.—Т. 143. — N 9. —С. 36 — 39. (соавт. Зорин А.Б. и др.).

12. Выделительная функция почек во время искусственного кровообращения у больных, оперированных по поводу приобретенных пороков сердца //Вестн. хир. им. Грекова. — 1990. — Т. 145,— N 8. —С. 63 — 65. (соавт. Гороховатский Ю.И. и др.).

13. Протезирование аортального клапана в сочетании с аортокоронарным шунтированием. Демонстрация на заседании Ленинградского научного кардиологического общества им. Г.Ф.Ланга 12,11. 1990 г. (соавт. Новиков В.К. и др.).

14. Разработать и передать для внедрения в практику способ противоишемической защиты миокарда у больных с ишемической болезнью сердца и при кардиохирургических вмешательствах с использованием новых диагностических приборов, * средств и методов фармакологического воздействия. //Отчет о НИР. Инв. N 02910026329. -Л., 1990.-62 с. (соавт. Новиков В.К. и др.).

15. Разработать и внедрить методы повышения надежности оперативного лечения кардиохирургических больных //Отчет о НИР. Инв. N 02920011797. -Л., 1990. - 118 с. (соавт. Новиков В. К. и др.).

16. Новое в хирургическом лечений инфекционного эндокардита. Демонстрация на заседании Ленинградского научного кардиологического общества им. Г. Ф.Ланга 14,01. 1991 г. (соавт. Пименов A.B. и др.).

17. Изучение водных секторов организма методом интегральной двухчастотной реографии //Тезисы докладов Всесоюзной конф. Место импедансометрии в современных клинических методах исследования в физиологии и спортивной медицине. — Ижевск, 1991, С,73— 74. (соавт. Николаева И.П. и др.).

18. Диагностика и лечение сердечной недостаточности при операциях на сердце в условиях искусственного кровообращения /Тезисы докладов 4 Всероссийского съезда кардиологов. Актуальные вопросы диагностики и лечения нарушений ритма и проводимости сердца. Недостаточность кровообращения. Пенза, 1991, С. 263. (соавт. Новиков В.К. и др.).

19. Повторная хирургическая коррекция приобретенных пороков сердца //Тезисы докладов 2 —го конгресса сердечно — сосудистых хирургов Эстонии. Eesti vabariigi kiruride. 2 kongres. — Tartu, 1991, С. 40. (соавт. Новиков B.K. и др.).

20. Влияние различных инфузионных программ на водные сектора организма //Тезисы докладов 2—го конгресса сердечно-сосудистых хирургов Эстонии. Eesti vabariigi kiruride. 2 kongres. — Tartu, 1991, С. 46. (соавт. Николаева И.П. и др.).

21. Прогностическое значение показателей систем перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у кардиохирургических больных //Современные методы лечения сердечно— сосудистых заболеваний. Сборник научных трудов ЛенНИИК, —Л., 1991, С. 244 — 250. (соавт. Николаева И.П. и др.).

22. Экстракорпоральная перфузия срезов ксеногешюй селезенки в комплексе хирургического лечения больных с инфекционным эндокардитом //Современные методы лечения сердечно — сосудистых заболеваний. Сборник научных трудов ЛенНИИК. —Л., 1991, С. 231 — 238. (соавт. Пименов A.B. и др.).

23. Влияние исходного состояния миокарда и типов кардиоплегических растворов на течение восстановительного периода при операциях иа открытом сердце //Современные методы лечения сердечно-сосудистых заболеваний. Сборник научных трудов ЛенНИИК.-Л., 1991, С. 250-257. (соавт. Поликарпов И.С. и др.).

24. Оценка эффективности противоишемической подготовки больных приобретенными пороками сердца витамином Е при операциях на открытом сердце //Современные методы лечения сердечно —

сосудистых заболеваний. Сборник научных трудов ЛенНИИК. — Л., 1991, С. 238-244. (соавт. Поликарпов И.С. и др.).

25. Способ определения объемов жидкостных секторов организма /Положительное решение о выдаче патента по заявке N 5013462 от 18,11,91 г. (соавт. Николаева И.П. и др.).

26. Активированное время свертывания во время кардиохирургических операций. Доклад на 359 заседании общества анестезиологов и реаниматологов С.-Петербурга 27,01,1993 г. //Вести, хир. им. Грекова,- 1994.-Т. 149.-М 5.-С. 158. (соавт. Прайс Г. и др.).

27. Тактика лечения острой сердечной недостаточности у кардиохирургических больных. Доклад на 359 заседании общества анестезиологов и реаниматологов С.-Петербурга 27,01,1993 г. / / Вестн. хир. им. Грекова. - 1994.-Т. 149.-М 5.-С. 159. (соавт. Поликарпов И.С. и др.).

28. Опыт применения неинвазивного метода интегральной двухчастотной импедансометрии для изучения жидкостных секторов организма в отделении реанимации и интенсивной терапии. Доклад на 359 заседании общества анестезиологов и реаниматологов С.Петербурга 27,01,1993 г. //Вестн. хир. им. Грекова.- 1994.-Т. 149.-Ы 5.— С. 159. (соавт. Николаева И.П. и др.).

29. Факторы риска развития гипергидратаций жидкостных секторов организма у кардиохирургических больных. Доклад на 359 заседании общества анестезиологов и реаниматологов С.-Петербурга 27,01,1993 г. //Вестн. хир. им. Грекова.-1994.-Т. 149.-Ы 5.- С. 160. (соавт. Николаева И.П. и др.).

30. Возможности снижения летальности от острой сердечной недостаточности у кардиохирургических больных //Тезисы докладов 2 Всероссийского съезда сердечно —сосудистых хирургов.— СПб., 1993, С. 128— 129. (соавт. Поликарпов И.С. и др.).

31. Разработать и передать МЗ РФ методы дифференцированной противоишемической защиты миокарда в зависимости от нозологических форм, вида и объема оперативного вмешательства //Отчет о НИР. Инв. N 02930005565. -А, 1993.- 125 с. (соавт. В.К.Новиков и др.).

32. Тактика ведения кардиохирургических больных в интраоперационном периоде в условиях экстракорпорального кровообращения. Методические рекомендации.— СПб., 1994. (соавт. Новиков В. К. и др.). . .

33. Предварительная противоишемическая подготовка больных к кардиохирургическим операциям на открытом сердце. Методические рекомендации. — СПб., 1994. (соавт. Новиков В.К. и др.).

34. Энергобаланс сердечно-сосудистой системы во время искусственного кровообращения //Грудная и серд. — сосуд, хир.— 1994. — N 5.-С.-34-36. (соавт. Аубяко A.A.).

35. Применение витамина Е в комплексе предоперационной подготовки больных приобретенными пороками сердца к операции в условиях экстракорпорального . кровообращения. .//Труды 1 — ой Российско — Французской кардиологической конференции под эгидой ассоциации "Intercardio" 27 — 29 марта, —СПб., 1994, С. 40. (соавт. Новиков В.К. и др.).

36. Мониторинг водных секторов организма и влияние развития дисгидрий на течение послеоперационного периода у кардиохирургических больных. //Труды 1 — ой Российско — Французской кардиологической конференции под эгидой ассоциации "Intercardio" 27-29 марта.-СПб., 1994, С. 49. (соавт. Новиков В.К. и др.).

37. Факторы риска развития дисгидрий у кардиохирургических больных и оптимизация терапии нарушений водно — электролитного баланса //Тезисы докладов съезда анестезиологов и реаниматологов России. Москва, 1994, С. 136. (соавт. Новиков В.К. и др.).

38. Применение неотона с целью противоишемической защиты миокарда в кардиохирургии. Доклад на конференции НИИ кардиологии МЗ РФ по применению неотона в кардиологии и кардиохирургии. СПб, 28 июня, 1994 г. (соавт. Аобков A.B. и др.).

39. Канюлирование правого предсердия при протезировании аортального клапана сердца //Материалы III научной конференции сердечно — сосудистых хирургов Украины.— Киев, 1995, С. 35. (соавт. Новиков В.К. и др.).

40. Протезирование клапанов сердца без повторных сеансов кардиоплегии //Материалы III научной конференции сердечнососудистых хирургов Украины. — Киев, 1995, С. 43. (соавт. Новиков В. К. и др.).

41. Клинико — (j помологические аспекты развития дисгидрий при операциях в условиях искусственного кровообращения //Материалы 111 научной конференции сердечно —сосудистых хирургов Украины.— Киев, 1995, С. 51. (соавт. Николаева М.П. и др.).

42. Методы экстракорпорального кровообращения и кардиоплегии в хирургической практике. //Сборник научных трудов к 125—летию больницы Святого Великомученика Георгия. Современная многопрофильная клиническая больница: проблемы и перспективы.— СПб, 1995.С. 93-94. (соавт. Новиков В.К. и др.).