Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Изменение реологических свойств крови и морфологии эритроцитов у кардиохирургических больных, оперированных в условиях искусственного кровообращения

РГБ ОД 1 3 МАЙ 19йь

На правах рукописи

КАЗАКОВ Сергей Петрович

ИЗМЕНЕНИЕ РЕОЛОГИЧЕСКИХ СВОЙСТВ КРОВИ И МОРФОЛОГИИ ЭРИТРОЦИТОВ У КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ, ОПЕРИРОВАННЫХ В УСЛОВИЯХ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

(клиническое и экспериментальное исследование) 14.00.27 — хирургия

14.00.44 — сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1996

Работа выполнена в Военно-медицинской академии.

Научные руководители: доктор медицинских наук профессор Ю. Л. Шевченко; доктор медицинских наук В. И. Скорнк.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор Ф. X. Кутушев; доктор медицинских наук профессор Ф. В. Баллюзек.

Ведущее учреждение — Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова.

Защита диссертации состоится -¿"¿^ ¿ с^^У_ 1996 г. в

«^^ » часов на заседании диссертационного совета Д 106.03.04 в Военно-медицинской академии (194175, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, Д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ВМедА.

Автореферат разослан « » ^ 1990 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Л. Н. Бнсенков

- з -

общля хдршершш ржога

Актуальность исследования:

Последнее время хирургия сердца шагнула далеко вперед, что связано не только с совершенствованием хирургической техники операций, но и с прогрессом перфузиологии, анестезиологии и реаниматологии (Баллюзек Ф.В. ссоавт., 1975; Бураковский В.И. с соавт., 1989; Шевченко Ю.Л. с соавт., 1992,1994; Боке-рия Л.А. с соавт., 1994). Однако до сих пор операции, выполняемые в условиях полного сердечно-легочного обхода, относятся к категории наиболее травматичных вмешательств, частота осложнений после них остается достаточно высокой (Константинов Б.А. с соавт., 1985; Шумаков В.И. с соавт., 1994; Jamieson W.R.E. et al., 1988). Острая сердечная слабость,постперфузионный легочный синдром,почечно-печеночная недостаточность, тромбоэмболи-ческие осложнения, опасные мозговые расстройства, развивающиеся в ближайшем послеоперационном периоде, нередко являются причиной летальных исходов (Колесов А. П. с соавт., 1985; Шевченко Ю.Л., 1986; Константинов Б.А. с соавт., 1994; Olsson N. et al., 1984; Reed С.С., Stafford Т. В., 1985). ■

Многие авторы утверждают, что в генезе этих осложнений значительную роль играют расстройства гемореологии и микроциркуляции, ' которые возникают во время операции и усиливаются в постперфузионном периоде( Лыткин М.И.,Тулупов А.Н., 1984; Александрова Н.П., 1988; Цыганий А.А., 1988; Belboul A. et al., 1987; Al.- Khaja N., 1988). Несмотря на обширность клинических исследований реологических свойств крови и структуры

эритроцитов, многие патогенетические факторы нарушения внутри-сосудистых механизмов микроциркуляции у оперированных на открытом сердце больных продолжают оставаться малоизученными (Карпенко В.В., 1981; Шгауаша Т. е1 а1., 1985,1986).

Недостаточно изучены реологические свойства крови в ближайшем послеоперационном периоде у больных приобретенными пороками сердца. Эти дачные представляются особенно важными в сравнении с результатами аналогичных исследований у больных, оперированных без нарушения целостности внутренних структур сердца, к примеру, у больных ИБС.

В настоящее время предпринимаются отдельные попытки коррекции нарушенной гемореологии у кардиохирургических больных. Из них можно выделить два наиболее перспективных направления. Первое касается оптимизации параметров и режимов проведения ИК, использование технических приемов, сникающих травму крови во время операции, применение тромборезистентных полимерных материалов, совершенствование программ для перфузиоло-гического обеспечения кардиохирургических операций (Кобахидзе Э.А. с соавт., 1987; Скорик В.И. с соавт., 1987,1989; Цветков С.П., 1988; Пережогин Е.В., 1939; Шумаков В.И., 1990). Наиболее перспективным в этом отношении является использование пер-фузионных систем с иммобилизированным гепарином (Черкас Д.Д., 1993; ЗедеББег Ь.К. а!., 1989; БогсМ ее ]. еЬ а1., 1992 ). Заслуживает внимания разработка жидкостных мембранных оксигенаторов, способных достаточно долго поддерживать газообмен без значительной травмы крови (Чилая С.М. с соавт., 1985; Иоселиани Г.Д. с соавт., 1984; Скорик В.И. с соавт., 1993 ).-Вторым направлением профилактики и коррекции гемореологических нарушений является использование гемокорректоров (Бояринов Г.А. с

соавт., 1987; Александрова Н.П. с соавт., 1988; Цветков С.П., 1988; Yamaguchi Н. et al., 1990). Однако, несмотря на проводимые исследования, многие вопросы рационального выбора фармакологического препарата, времени, способа и путей их введения остаются спорными и окончательно не решенными (Цыганий A.A., 1988 ).

Вот почему целенаправленное изучение особенностей реологического состояния крови у кардиохирургических больных и разработка новых мероприятий, направленных на улучшение циркуляции крови в микрососудах является важной и актуальной проблемой практической кардиохирургии.

Цель исследования оценить состояние реологических свойстз крови и стереоструктуры эритроцитов у больных приобретенными пороками и ишемической болезнью сердца на этапах хирургического лечения с использованием искусственного кровообращения и разработать способы интраоперадионной коррекции ге-мореологии.

Задачи:

1. Дать оценку состояния реологических свойств крови и патогенетических механизмов, вызывающих изменения гемореологии у больных приобретенными пороками и ишемической болезнью сердца на этапах предоперационной подготовки, операции с применением искусственного кровообращения и в ближайшем послеоперационном периоде.

2.На основании данных о состоянии гемореологии кардиохи-рургических больных определить показания к использованию различных типов перфузионных систем, отличающихся как по типу оксигенатора (контактный, мембранный), так и по особенностям ге-

мосовместимости полимерных материалов перфузионного контура. t +

- б -

3.Разработать и внедрить в клиническую практику рекомендации по фармакологической коррекции расстройств гемореологии у кардиохирургических больных во время проведения ИК и в ближайшем послеоперационном периоде.

4.Раскрыть взаимосвязь между показателями реологических свойств крови и ее кислородно-транспортной функцией при использовании перфузионных систем, отличающихся особенностями гемосовместимости полимерных покрытий.

5.В эксперименте разработать оксигенатор крови на основе перфорированного углерода (перфтордекалина) и оценить его влияние на морфо-функциональное состояние эритроцитов - одного из факторов, характеризующих реологический статус крови.

Научная новизна:

1.Полученные данные о реологических свойств крови на основных этапах лечения кардиохирургических больных, оперированных с использованием ИК, позволили раскрыть основные причины и патогенетические механизмы,приводящие к нарушению внутрисосу-дистой микроциркуляции в ближайшем послеоперационном периоде.

2.В' работе впервые представлены данные по сравнительной характеристике реологических свойств крови и фармакологической коррекции в послеоперационном периоде у больных ишемической болезнью и приобретенными пороками сердца, оперированных в условиях полного сердечно-легочного обхода.

3.Дана характеристика влияния различных типов перфузион-ных систем для проведения ИК, отличающихся как по типу оксигенатора ( контактный,мембранный), так и по степени гемосовместимости полимерных поверхностей, контактирующих с кровью, на состояние гемореологии кардиохирургических больных.

4.Представлены новые данные о влиянии интраоперационного

фармакологического способа коррекции на динамику суспензионных свойств крови (эритроцитарный компонент) и поверхностную архитектонику эритроцитов у больных, оперированных с применением ИК.

5.Впервые обнаружено,что улучшение гемосовместимости пер-фузионного контура модификацией гепарином внутренней поверхности мембранного оксигенатора приводит к повышению его массо-обменных свойств за счет улучшения морфо-функционального состояния эритроцитов крови.

0.На экспериментальном материале показано,что разработанный жидкостный.оксигенатор крови на основе перфтордекалина не только улучшает морфо-функциональные свойства эритроцитов, но и обладает лучшими газотранспортными характеристиками.

Практическая значимость работы:

1.Комплексный подход к оценке состояния реологических свойств крови до, во время и после операции АКШ, протезирования аортального и митрального клапанов сердца в условиях ИК позволил составить целостное представление о механизмах нарушения внутрисосудистой микрсциркуляции и способствовал выработке адекватной тактики нормализации реологических свойств крови во время операции и после ее окончания.

2.Сравнительное исследование влияния на гемореологию различных типов экстракорпоральных систем поззолило разработать показания к применению модифицированных гепарином перфузионных систем с мембранной оксигенацией.

3.Использование интраоперационного , фармакологического способа коррекции реологических свойств крови позволило качественно улучшить суспензионные свойства крови и стереострук-туру эритроцитов во время операции с применением ИК.

;. ? ^

4.Улучшение гемосовместимости полимерных поверхностей иммобилизацией гепарина на всей поверхности перфузионного контура увеличило массообмен в мембранном оксигенаторе, расширило сферу применения последних.

5.Апробированная в экспериментальных условиях модель жидкостного оксигенатора крови на основе перфтордекалина может быть рекомендована для длительного сохранения жизнедеятельности изолированных ксеноорганов.

Апробация. Материалы работы отражены в 10 печатных работах, представлены в 2-х патентах.По материалам исследований заявлено 9 рационализаторских предложений (ВОИР, ВМедА.СПб). Основные положения работы доложены на 4 научных конференциях: итоговой конференции военно-научного общества слушателей ВМедА им. С.М.Кирова (Ленинград, ВМедАД989);Х юбилейной научной конференции молодых ученых академии (Ленинград, ВМедА, 1988)¡итоговой конференции военно-научного общества слушателей ВМедА им. С.М.Кирова (Ленинград,ВМедА,1990);итоговой конференции военно-научного общества слушателей ВМедА им. С.М. Кирова (Ленинград, ВМедА,1991).

Основные положения диссертации внедрены в лечебную, научно-исследовательскую работу и в учебный процесс на кафедре сердечно-сосудистой хирургии и НИЛ электронной микроскопии и гистохимии ВМедА.

• Структура работы. Диссертация изложена на 234 страницах (из них машинописный текст составляет 133 страницы) и состоит из введения,обзора литературы, 5-ти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, в котором приведено 310 библиографических источников (141 отечественных и 169 иностранных). Иллюстративный материал включает 30 таблиц и 15

рисунков.

Положения выдвигаемые на защиту:

1.Использование во время искусственного кровообращения различных экстракорпоральных систем, отличающихся типом оксигенатора (контактный, мембранный) и особенностями гемосовмес-тимости полимерных поверхностей перфузионного контура, сопровождается различной степенью нарушений гемореологии и стереос-труктуры эритроцитов в ближайшем послеоперационном периоде, что следует учитывать при выборе тактики лечения кардиохирур-гических больных.

2.Применение общепринятых контактных оксигенаторов приводит к выраженным расстройствам гемореологии во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде и требует обязательной фармакологической коррекции на интраоперационном этапе и в постперфузионном периоде.

3.Использование мембранных оксигенаторов с гепариновым покрытием позволило не только стабилизировать реологические показатели крови, но и оптимизировать внелегочный газообмен.

4.При выраженном дисбалансе реологических свойств крови в дооперационном периоде,недостаточности кровообращения 26 и 3, а также проведении искусственного кровообращения более 2,5 часов предпочтительны перфузионные системы с мембранной оксиге-нацией и модификацией гепарином полимерных поверхностей контура.

5.Предложенный новый образец жидкостного оксигенатора крови на основе перфтордекалина, существенно улучшающий реологические показатели крови во время вспомогательной перфузии, после дальнейшей экспериментальной и клинической апробации может быть использован в перфузиологической практике.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал исследования. Для решения поставленных задач выполнены исследования при 99 операциях в условиях ИК в клинике и в 16 экспериментах на собаках.

Клинический раздел работы включает анализ оперативных вмешательств у 99 кардиохирургических больных, выполненных в клинике сердечно-сосудистой хирургии им.П.А.Куприянова ВМедА, в возрасте от 17 до 56 лет, из них мужчин - 56, женщин - 43.

Все больные по характеру патологии были разделены на три группы (табл. 1).

Таблица 1.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО НОЗОЛОГИЧЕСКИМ ГРУППАМ.

1 Группа 1----------------------------1 1 Клинический диагноз 1 1__ ________ _____ | Операция Число больных 1

1 1. 1 -------- ----- | 1 Митральный'порок сердца 1 Ж 36 1

1 2. 1 Аортальный порок сердца 1 ПАК 30 1

I 3. 1 Ишемическая болезнь сердца! 1_________________ _ _ | АКШ 33 1

1 ВСЕГО: 99 1

Состояние больных, показатели центральной гемодинамики и характер морфологических изменений клапанного аппарата сердца определяли необходимость хирургической коррекции порока сердца с заменой клапана протезом. В группе больных с ИБС осуществля-

- и -

лась зелена одной, двух или трех коронарных артерий аутошунтом (12 ,13 и 8 операций соответственно).

Тяжесть исходного состояния больных с приобретенными пороками сердца оценивали по классификации Н.Д.Стражеско и В.Х.Василенко.У больных митральным пороком сердца недостаточность кровообращения 2-А стадии выявлена у 8 (22,2%) пациентов, 2-Б - У 23 (63,8%),111 стадии -у 5 (13,9%).У больных, которым было показано протезирование аортального клапана, недостаточность кровообращения 2 -А стадии отмечена у 21 больного (70%),11-Б стадии - у 7 (23,3%), 3 - у 2 (6,7%).

■ Искусственное кровообращение проводили аппаратом фирмы "31оскег1" (ФРГ) с использованием одноразового оксигенатора: противоточно-пузырьковые ("Гарвей - К 1500" (США); "Дидеко" (Италия)) (ПО) - у 44 больных и мембранного (МО)("Мост-122" (НПО "Квант"))- У 1? больных.

В клинических условиях использованы два интраоперационных способа коррекции гемореологии: модифицированные гепарином мембранного оксигенатора ( 12 больных), а при контактном оксигенаторе (6 больных) - введение олифена.

Метод гепаринизации, предложенный в ИССХ им.А.Н.Бакулева, заключался в последовательной обработке основных элементов экстракорпоральной системы поверхностно-активным веществом (альбумином ), способным необратимо сорбироваться на полимерной поверхности и с помощью сшивающего агента (глютаральдеги-да) образовывать комплексы с гепарином. Обработанная система рестерилизовалась в заводских условиях.

Олифен вводили однократно во время анестезии внутривенно капельно по 2 мл 7% раствора в 250 мл 1 % раствора глюкозы или 0,9 % физиологического раствора.

Во всех случаях осуществлялась умеренная гинотермическая перфузия со снижением температуры: в вене - до 28,6 С0; в артерии - до 27,4 С0; в пищеводе - до'25,4 С0; в прямой кишке -до 30,5 С0. Продолжительность искусственного кровообращения составила 106,5±8,7 минут.Объемная скорость перфузии была стабильной и равнялась 2,4 л/мшгм2, в зависимости от температурного режима и этапа перфузии. Артериальное давление во время перфузии поддерживали на уровне 50-80 мм рт.ст., а венозное -не более 15-20 мм вод.ст.. Предпочтение отдавали применению перфузии без использования донорской крови.

Количество кристаллоидных растворов для заполнения аппарата, как правило, составляло 25-30 мл/кг массы больного. Донорскую кровь или ее компоненты со сроком хранения до 5 суток добавляли в АИК при гематокрите, меньше 0,21 Гемодилюция составляла 20-30% от исходного ОЦК. Во время перфузии у ряда больных применяли метод селективного цитафереза (Рац.предложение N 1554/1 от 9.04.90, ВМедА, Ленинград).

Коллоидные растворы (нативная и сухая плазма,альбумин) и донорскую кровь применяли в постперфузионном периоде.Все оперативные вмешательства производили при пережатой аорте.Время пережатия аорты составило 78,4 í 6,4 минуты.Для зашиты миокарда использовали методику фармако-холодовой кардиоплегии.

Все оперативные вмешательства выполнены в условиях комбинированной многокомпонентной анестезии, основу которой составляли фентанил и дроперидол.

ИВЯ проводили по полузакрытому контуру аппаратом "Eng-strem Erica" фирмы "Gambro Engstrom AB" (Швеция) смесью кислорода и воздуха. Концентрация кислорода составляла 35-407«.

После выполнения операции больных переводили в реакимаци-

онное отделение.При неосложненном течении больных экстубирова-ли через 18-20 часов после окончания операции.

Экспериментальный раздел работы включал две серии опытов на 16 беспородных собаках весом 14-30 кг., основной целью которого явилось сравнительное исследование разработанного нами жидкостного оксигенатора (НО) на основе перфтордекалина (Патент РФ N 2027446 "Оксигенатор крови") и сксигенирующего устройства мембранного типа (МО) "Capiox-2"(Япония). Длительность вспомогательной оксигенации крови в обеих сериях опытов составила 2 часа.

В первой серии опытов (8 животных) исследовали мор-фо-функциональное состояние эритроцитов в условиях вспомогательной перфузии и внелегочного газообмена при использовании мембранных оксигенаторов капиллярного типа.

Во второй серии (8 животных) исследовали количество, деформируемость, агрегационные свойства эритроцитов, изменения качественного состава красных клеток крови в сканирующем электронном микроскопе, динамику тромбоцитопении и кинетику процесса агрегации тромбоцитов, массообменные свойства при использовании разработанного нами жидкостного оксигенатора.

Методы исследования. Для оценки реологических свойств крови до операции, во время введения больного в наркоз, на 5,15,'30,60,90 минутах ИК, после нейтрализации гепарина, в 1, 2, 3-4, 5-6 сутки послеоперационного периода использовали весь набор специальных методов для таких исследований.О состоянии гемореологии судили по показателям текучих и суспензионных свойств крови.

Вязкость крови и плазмы определяли на капиллярном вискозиметре с переменным углом наклона капилляра по методике

А.Н.Тулупова (1991).

Агрегационные свойства эритроцитов изучали фотометрическим методом на аппарате "БИАН АТ-1" с использованием в качестве агента агрегации адциана голубого (Котовщикова М.А. с со-авт., 1980).

Электрофоретическую подвижность эритроцитов оценивали на установке "ДЗЕТА-82" (Тулупов А.Н. с соавт., 1990), а деформируемость эритроцитов - методом ультрафильтрации (Тулупов А.Н. с соавт., 1988).

В лаборатории электронной микроскопии ВМедА использована модифицированная нами методика изучения поверхностной архитектоники эритроцитов в сканирующем электронном микроскопе Н-300 Elektron Microscope фирмы "Hitachi"(Япония), описанная A.Pol-diac (1984).

Кинетику процесса агрегации тромбоцитов исследовали на анализаторе агрегации тромбоцитов "БИАН АТ-1". Индуктором агрегации тромбоцитов являлся АДФ. Методика, предложена М.Abela et al. (1986), E.C.Crowley (1987) и модифицирована Д.Д.Черкасом (1989).

Транспорт газов кровью оценивали по общепринятым показателям (pH,р02,рС02,SB,BE,ВВ,SaOg,Sb02). О состоянии системы кровообращения судили по частоте сердечных сокращений, электрокардиограмме в стандартных отведениях, систолическому, диас-толическому и среднему артериальному, центральному венозному давлению, минутному объему кровообращения термодилюционным методом с помощью катетера Сван-Ганса на мониторно-компьютерной установке "Recomend" фирмы Hellige (ФРГ).Для оценки степени гипоксии рассчитывали: индекс доставки кислорода тканям (ИД Ог) в мл/мин/м2, индекс потребления кислорода тканями (ИПОг) в

мл/мин/м2, индекс экстракции кислорода (ИЗОг) в % (Гельфанд Б.Р., 1986).

Дополнительно исследовали содержание общего белка, количество альбуминов,глобулинов, А/Г коэффициент на аппарате "Спектрум" (Швеция). Концентрацию фибриногена определяли по методике Рутберг, количество тромбоцитов подсчитывали по методу Фонио, эритроцитов микроскопическим методом. Показатели гематокрита определяли на микроцентрифуге фирмы "Адаме",СОЭ по Панченкову, гемоглобин и концентрацию свободного гемоглобина плазмы - колориметрическим методом.

Полученные результаты обработаны методом вариационной статистики с выделением среднего значения и средней квадратичной ошибки, расчитан критерий достоверности результатов по Стьюденту.

Результаты работы. Исходное состояние гемореологии имело свои особенности в зависимости от характера поражения структур сердца.Наиболее выраженные изменения текучих и суспензионных свойств крови, проявляющиеся в наличии синдрома повышенной зязкости крови, наблюдались у больных хронической ишемической болезнь» сердца, менее выраженные - у больных с митральной недостаточностью, незначительные изменения - у больных с пороком аортального клапана. Интегральный показатель вязкости крови у больных ИБС при скорости сдвига гнс- составил -4,83±1,8 сП, а у больных с пороком митрального и аортального клапана -49,6312,0 сП и - 47,04±1,6 сП соответственно. Показатель деформируемости эритроцитов у больных, перенесших в дальнейшем ПМК, составил 147,1±14,8 % и статистически достоверно отличался от этого же показателя у больных с ИБС , пороком аортального клапана - 114,85+10,5% и 109,5+7,9 % соответствен-

но(Р<0,05).Такая же тенденция имела место и при оценке агрега-ционных свойств эритроцитов- показатель агрегации эритроцитов (разность экстинций) у больных с митральным пороком сердца был наиболее высоким и равнялся 15,21±0,23 усл.ед., в то время как у больных с ИБС и пороком аортального клапана этот показатель был равен 14,96+0,18 усл.ед. и 14,74+0,25 усл.ед. (Р<0,05).

Имелись различия в исходном состоянии при исследовании тромбоцитарного элемента системы гемореологии.У больных с ИБС количество тромбоцитов и показатели агрегационных свойств тромбоцитов (ACT) достоверно отличались от этих же показателей у больных с приобретенными пороками сердца. Количество тромбоцитов до операции составляло 253±17,2-10~9 /л у больных с ИБС, 184,5±13,2'10"9/л - у больных с аортальным пороком сердца и 215,2±13,1'10~9/л - у больных с митральным пороком сердца. Показатели ACT -А (трансмиссия, %) и В (скорость, агрегации, %/ мин), равные до операции у больных с ИБС 48,4±2,4£ и 14,9±0,2 И мин, свидетельствовали о достоверно более высоких ACT по сравнению с ACT больных с приобретенными пороками клапанов сердца(Р<0,05). Сравнительно низкие ACT (А = 32,1+3,4 %, В = 11,0±0,2 % /мин) отмечены у больных с пороком митрального клапана, что свидетельствовало о дисфункции тромбоцитарного элемента. У больных с пороком аортального клапана показатели ACT составили: А = 41,5+2,4 В = 16,4±0,3 %/мин.Эти данные позволяют предположить, что у больных с ИБС повышена активность тромбоцитарного элемента. Дополнительное перераспределение белковых фракций у больных с ИБС в сторону повышения грубодис-персных белков (фибриногена) поддерживает не только высокие агрегационные свойства тромбоцитов, но и вызывает заметное повышение коэффициента агрегации эритроцитов. Так, коэффициент

агрегации эритроцитов у больных ИБС составил 4,б4±0,76'10~6 мПа, а у больных с повреждением аортального клапана -3,346±0,21•10"6 мПа(Р<0,05), у больных с нарушением функции митрального клапана - 4,35+0,56-10_б мПа (Р> 0,05).

Таким образом, больные всех групп в исходном состоянии имели синдром повышенной вязкости крови, причем у больных с ИБС этот синдром носил более выраженный характер. В механизме этого синдрома ведущее место отводится наличию тромбоцитов с высокой агрегационной активностью в сочетании с повышенным содержанием фибриногена, нарушению функциональных свойств (деформируемости и агрегационных свойств) эритроцитов, в то время как у больных приобретенными пороками сердца основным звеном в поддержании синдрома повышенной вязкости являлось нарушение морфо-функциональных свойств эритроцитов.

Особенности расстройств гемореологии на этапе хирургического лечения в большей степени зависели не столько от характера порока, сколько от гемосовместимости перфузионной системы и длительностью параллельного и полного ИК.В этой связи была предпринята попытка оценить влияние ИК с использованием наиболее широко применяемых экстракорпоральных систем с мембранными и пузырьковыми окигенаторами на суспензионные и текучие свойства крови, а так же на стереоструктурные изменения эритроцитов.

При использовании оксигенатора контактного типа интегральный показатель крови волнообразно колебался, что сочеталось с аналогичными изменениями морфо-функциональных свойств эритроцитов. Дисфункция тромбоцитарного звена, проявляющаяся уже на пятой минуте ИК, при использовании контактного оксигенатора не зависела от этапа ИК и характеризовалась в дальней-

шем резким снижением количества тромбоцитов и их агрегационных свойств до момента полного исчезновения агрегации.Так, количество тромбоцитов на 90 минуте ИК при контактном оксигенаторе составило 64,4+20,9 ,10~9/л, а АОТ - трансмиссия 7,1+3,2 %; скорость агрегации Т - 3,0±1,6 %/мин.

Гемодилюция в значительной степени защищала клетки крови от травмы во время ИК и е то же время несколько скрывала изменения в системе гемореологии. В этих условиях интегральный показатель вязкости крови становится малоинформативным для оценки состояния её реологических свойств. Исследование суспензионных свойств крови, в частности морфо-функциональных свойств эритроцитов при использовании контактных оксигенаторов, позволяет объективно охарактеризовать динамику реологических нарушений в процессе ИК.

Изменения суспензионных свойств крови зависели от этапа параллельного и полного ИК.Тач, начиная с 5 минуты ИК увеличивались деформируемость эритроцитов, коэффициент агрегации, показатели АСЭ и их электрофоретическая подвижность (Ж), которые на 15 минуте ИК составили: деформируемость Э - 250,5±15,9 %; коэффициент агрегации -47,2±4,4 -Ю^мПа; АСЗ- разность экстинций - 17,4±0,48 усл.ед., скорость агрегации - б,64±0,19 усл.ед./мин.; электрофоретическая подвижность Э - 1,986±0,021 мкм •В"1см -с".

Переход с первого параллельного кровообращения на полное 'характеризовался снижением выраженности расстройств функциональных свойств эритроцитов, что связано, по-видимому, с централизацией кровообращения, депонированием наиболее поврежденных в морфо-функциональном отношении эритроцитов в зоне микроциркуляции и в селезенке. Так, показатель деформируемости

эритроцитов на 30 минуте ИК составил 184,24119,8 1 , коэффициент агрегации - 38,5±5,1 'Ю-6 мПа.

Полный сердечно-легочный обход во время пережатия аорты-наиболее длительный этап ИК, характеризовался дальнейшим ухудшением функциональных и морфологических свойств эритроцитов.На 60 минуте внелегочного газообмена показатель деформируемости эритроцитов был максимальным и составил 263,74121,8 %; элект-рофоретическая подвижность Э - 1,91+0,027 мкм'В'-см-с"; АСЭ -скорость агрегации - 7,23+0,21 усл.ед./мин.; коэффициент агрегации - 61,2±5,5 -10"6 мПа. Изменения стереоструктуры эритроцитов на этом этапе были наиболее выраженными и достоверно отличались от предыдущего этапа (Р<0,05): количество нормоци-тов снижалось до 38,1+3,4 %, а количество эхиноцитов увеличивалось до 16,312,6 %, блюдцеобразных - до 19,712,2 Z, деформированных - до 7,1±1,7%.

Переход с полного ИК на второе параллельное кровообращение сопровождался незначительным улучшением морфофункциональ-ного состояния эритроцитов.

Использование мембранного оксигенатора снизило выраженность расстройств суспензионных свойств крови и стереоструктуры эритроцитов.При этом дисфункция тромбоцитарного звена была не столь выражена: количество тромбоцитов на 90 минуте ИК составляло 122,5119,8 •10~9/л; показатели ACT -трансмиссия -28,414,8 скорость агрегации - 8,ЗИ,5 %/мин.Значительно менее выраженными были и показатели функциональных свойств эритроцитов на 60 минуте полного ИК ¡показатель деформируемости эритроцитов - 221,48И9,7 1\ коэффициент агрегации эритроцитов - 43,213,2 - ИГ6 мПа; электрофоретическая подвижность эритроцитов - 1,951Ю,021 mkm'B^cm-c""; показатели АСЭ - раз-

ность экстинций - 18,24±0,47 усл.ед., скорость агрегации -6,86±0,15 усл.ед./мин.Изменения стереоструктуры эритроцитов на 60 минуте ИК с мембранной оксигенацией крови были минимальными по сравнению с этим же этапом,при применении контактного оксигенатора: количество нормоцитов снижалось лишь до 48-,2±2,6 а процентное соотношение эхиноцитов в крови составляло 9,1±2,1 %, блюдцеобразных - 15,8±1,6 %, деформированных -4.3+1,0 %.

Таким образом, гемореологические изменения характеризовались ухудшением суспензионных свойств крови и стереоструктуры эритроцитов и были наиболее выраженными на этапе первого параллельного кровообращения и полного ИК. Выраженность расстройств реологических свойств крови во время полного сердечно-легочного обхода зависела от длительности ИК и типа применяемой перфузионной системы. Наименьшее нарушение гемореологии было при использовании мембранного оксигенатора.

В постперфузионном периоде у всех больных сохранились расстройства реологических свойств крови, степень которой зависела как от исходного состояния гемореологии, так и от нарушений её во время операции.

У больных, оперированных по поводу недостаточности митрального клапана, синдром повышенной ' вязкости развивался в первые сутки. При этом ухудшение суспензионных свойств крови не всегда сочеталось со значительным повышением интегрального показателя вязкости.Вязкость крови при 1С- составляла 71,94±2,25 сП,а показатель деформируемости эритроцитов равнялся 479,3±31,9 электрофоретическая подвижность Э 1,875±0,024 мкм'В~-см-с~.Агрегационные свойства эритроцитов на этом этапе исследования у больных после ПМК сердца были максимально выраженными и составили: разность экстинций -

25,64+1,71 усл.ед.¡скорость агрегации - 8,01+0,19 усл.ед./мин. Начиная со второго дня, отмечалось улучшение суспензионных свойств крови и при неосложненном течении послеоперационного периода нормачизация наступала на шестые сутки.

Несколько иная картина отмечена у больных после протезирования аортального клапана сердца и аортокоронарного шунтирование. У первых из них синдром повышенной вязкости крови был максимально выражен на вторые сутки и сопровождался расстройствами функциональных свойств эритроцитов: интегральный показатель вязкости при 1с- составил 47,1±1,49 сП; показатель деформируемости эритроцитов - 310,9+20,8 %; электрофоретическач подвижность - 1,94310,029 мкм'В_,см-с"; АСЭ - разность экстин-ций - 20,35±0,71 усл.ед., скорость агрегации - 7,82+0,18 усл.ед./мин. С третьих суток начиналось улучшение показателей суспензионных свойств крови.

У оперированных по поводу ИБС синдром повышенной вязкости крови развивался на вторые сутки послеоперационного периода. К синдрому повышенной вязкости крови вели нарушения функциональных свойств эритроцитов: показатель деформируемости эритроцитов составил 404,8±36,9 %; электрофоретическая подвижность Э - 1,922±0,022 мкм,В",см,с"; АСЭ - разность экстинций -22,42±1,0б усл.ед., скорость агрегации - 7,97±0,19 усл.ед./мин. Начиная с третьих послеоперационных суток, функциональные свойства эритроцитов начинали улучшаться, в то же время текучие свойства крови продолжали оставаться на прежнем уровне. Так, интегральный показатель вязкости составлял на вторые, четвертые и шестые сутки при 1С- 51,4±1,38 сП, 51,25±1,27 сП и 51,37+1,64 сП соответственно. Значительное увеличение количества и активности тромбоцитов в сочетании с

высоким содержанием фибриногена в крови на шестые сутки после операции АКШ, в отличие от групп больных, перенесших ПМК и ПАК, способствовали поддержанию синдрома повышенной вязкости крови на этом этапе.Количество тромбоцитов -на шестые сутки после операции АКШ составляло 205,0±26,5 'Ю-9 /л; агрегадион-ные свойства тромбоцитов - трансмиссия -52,0±3,7 %, скорость агрегации - 20,3±1,3 %/мин; количество фибриногена в крови -6,21+0,49 г/л.

Динамика реологических свойств крови в послеоперационном периоде явно различалась при различных типах оксигенаторов.

При использовании оксигенатора контактного типа интегральный показатель вязкости был максимальным на первые сутки после операции и отражал.нарушения суспензионных свойств крови. При 1с- вязкость крови составляла 55Д6±2,36 сП; гематок-рит - 0,321+0,02 -10~2/л; показатель деформируемости эритроцитов - 334,23±44,8 %; электрофоретическая подвижность эритроцитов - 1,887±0,034 мкм'ЕГ-см'с"; АСЭ - разность экстинций -24,56+2,05 усл.ед., скорость агрегации - 7,67i0,19 усл.ед./мин; ACT - трансмиссия - 13,2±2,3 %, скорость агрегации Т - 6,0+1,4 %/мин.Несколько иная ситуация отмечена в первые сутки после операции после использованием мембранного оксигенатора. Так, интегральный показатель вязкости при ic- равнялся 29,47±2,89 сП; гематокрит - 0,323±0,02 -10~2/л; показатель деформируемости эритроцитов - 236,09±38,5 %; электрофоретическая подвижность эритроцитов - 1,927Ю,028 мкм'ЕГ'см'с"; АСЭ - разность экстинций - 21,77И,74 усл.ед., скорость агрегации - 7,25±0,18 усл.ед./мин; ACT - трансмиссия - 24,2±2,1 %, скорость агрегации Т - 8,6И,3 %/мин.

Дальнейшее течение послеоперационного периода характери-

зовались нормализацией всех параметров гемореологии, особенно быстро у больных, перенесших полный сердечно-легочный обход с использованием МО. Послеоперационных осложнений в этих случаях было меньше, период реабилитации - короче. Кровопотеря по дренажам и срок экстубации после операции ПМК при применении мембранного оксигенатора в сравнении с контактным оксигенатором соответственно составили: 5,3±0,5 мл/ кг и 8,4±0,6 мл/кг массы тела; 15,55+1,06 и 20,72±1,16 часов.

Таким образом, использование перфузионных систем с МО снижает выраженность гемореологических расстройств и улучшает ряд клинических показателей, а так же ускоряет процесс реабилитации больных после операции.

В целях улучшения реологических свойств крови ' нами предпринята попытка интраоперационной коррекции гемореологии. Для этих целей использовали фармакологический способ коррекции текучих и суспензионных свойств крови при применении пузырьковых оксигенаторов, улучшение мембранных оксигенаторов иммобилизацией всей поверхности перфузионного контура гепарином, применение в экспериментальных условиях перспективных жидкостных оксигенаторов на основе перфтордекалина.

При модифицированном гепарином мембралном оксигенаторе повреждение функций эритроцитов и тромбоцитов было минимальными. Коэффициент агрегации, агрегационные свойства эритроцитов, показатель деформируемости и электрофоретической подвижности эритроцитов на всех этапах перфузии при модифицированном гепарином оксигенаторе были более низкими, чем при использовании МО без покрытия его поверхности гепарином. Коэффициент агрегации эритроцитов на 60 минуте полного искусственного кровообращения при использовании МО без покрытия составил

43,2±3,2,10~б мПа, а при использовании систем, покрытых гепарином, был снижен на 45% и равнялся 24, ИЗ,8-10"6 мПа (Р < 0,05). Аналогичные данные получены и при изучении показателя деформируемости эритроцитов: 221,48+19,7 % и 184,91+16,1 % (Р< 0,05), ЭШ Э - 1,951+0,021 мкм-В_,см-с~ и 1,998+0,022 мкм,В~,см,с~ соответственно (Р< 0,05).Нужно отметить, что число тромбоцитов на 90 минуте при использовании МО с гепариновым покрытием составило 158,9±16,3 '10"9/л, что достоверно отличается от аналогичного показателя при МО без покрытия 122,5+19,8 '10~9/л (Р<0,05).

Анализ стереоструктуры эритроцитов свидетельствовал, что выраженность их морфологических изменений была минимальной при использовании "гепариновых" систем, что подтверждает более высокое процентное соотношение в крови нормоцитов и низкое количество эхиноцитов на всех этапах исследования. Отличительной чертой стереоструктурных изменений эритроцитов при применении модифицированных систем является особенность динамики процентного соотношения переходных форм. Начиная с 15 минуты ИК, прослеживается увеличение количественного состава овалоцитов, снижение процентного соотношения блюдцеобразных форм в 3-4 раза, уменьшение количества деформированных эритроцитов в среднем в 2-3 раза. При исследовании других переходных форм на 60 и 90 минутах ИК выявили снижение количества грибовидных эритроцитов в два раза по сравнению с системами без покрытия.

Изменение характера контакта эритроцитов с покрытым гепарином полимерным материалом мембраны оксигенатора существенно, в 4-5 раза увеличивало число переходных форм, в частности куполообразных эритроцитов(Р<0,05). Увеличение содержания куполообразных форм на протяжении всей перфузии было характерной

особенностью применения гепаринсодержащих перфузионных систем. • Таким образом, модифицированные гепарином системы улучшают морфо-функциональное состояние эритроцитов и тромбоцитов во время ИК. Полагаем, что именно с этим связано улучшение транспорта газов кровью в случае использования мембранного оксигенатора модифицированного гепарином.(Авторское свидетельство по заявка N 4823409/14 -051220 от 7.05. 1990 г. "Мембранный оксигенатор с гепариновым покрытием").При одинаковой объемной скорости кровотока через модифицированный и обычный оксигенаторы оксигенация крови и элиминация углекислого газа всегда была существенно эффективнее в первом случае.

Инфузия олифена перед ИК снижала коэффициент агрегации эритроцитов на всех этапах перфузии, что статистически достоверно отличалось на 15,60,90 минутах ИК от этого показателя в группе без введения олифена (Р< 0,05). При введении олифена ухудшение АСЭ (показатели: разность экстинции и скорость агрегации -А и В) было менее выраженным. Показатель деформируемости эритроцитов так же свидетельствовал, что альтерация мембран эритроцитов на протяжении внелегочной оксигенации крови была более выражена в группе больных, которым олифен не вводили. Олифен улучшал стереоструктуру эритроцитов, что проявлялось в увеличении количества нормоцитов на всех этапах перфузии и в снижении процентного соотношения эхиноцитов, блюдцеобразных и деформированных форм-эритроцитов

Таким образом, благоприятные функциональные и структурные изменения эритроцитов под влиянием олифена позволяют рекомендовать его для коррекции гемореологии у кардиохирургических больных, оперированных в условиях искусственного кровообращения с контактными оксигенаторами.

Эффективным оказался предложенный способ газообмена крови с помощью жидкостного оксигенатора (Патент РФ N 2027446 "Оксигенатор крови"). В жидкостном оксигенаторе использован качественно новый подход к оксигенации - насыщение крови кислородом и удаление из нее двуокиси углерода происходит на поверхности раздела ламинарно вращающихся и соприкасающихся слоев крови и насыщенного кислородом перфтордекалина. Отсутствие перемешивания крови и перфторсоединения определяет безопасность перфузии, а контакт крови с перфтордекалином во время массообмена позволяет улучшить морфо-функциональное состояние форменных элементов.

Эффективность газообмена в жидкостном оксигенаторе на 67-100 % больше, чем в лучших оксигенирующих устройствах мембранного типа.'

Сравнительный анализ изменений агрегационных свойств эритроцитов и тромбоцитов, деформируемости красных клеток крови, стереоструктуры эритроцитов при использовании жидкостного оксигенатора и одного из лучших мембранных оксигенаторов капиллярного типа "Маз1еПо" (Япония) показал преимущества фто-руглеродного оксигенатора по всем изучаемым параметрам. Так, показатель деформируемости эритроцитов через два часа вспомогательной перфузии составлял 140,413,17 % - для МО и -120,313,89 - для КО. Количество нормоцитов при использовании МО снижалось до -28,1212,98 %, а при использовании 10 - до 64,45±3,04 количество переходных форм - до 8,16Ю,96 % и 1,1±0,75 соответственно, количество эхиноцитов возрастало до -63,65+1,09 I и до 35,1311,32 1 соответственно.

Использование жидкостного оксигенатора для лучшего сохранения морфо-функциональных свойств эритроцитов и тромбоцитов

является весьма перспективным и побуждает к дальнейшим экспериментальным исследованиям.

Таким образом, комплексное изучение особенностей геморео-логических изменений на различных этапах оперативного вмешательства в условиях ЭКК позволило выработать тактику лечения больных с учетом исходных реологических нарушений, качественной характеристики перфузионных систем, а так же разработать способы по коррекции расстройств гемореологии в зависимости от исходного статуса, особенностей операции и послеоперационного периода.Исследование морфо-функционального состояния эритроцитов позволило объяснить ряд эффектов (повышение массообменных свойств оксигенатора) и разработать новые типы оксигенирующих устройств. Результаты исследования могут быть полезными не только для уменьшения частоты послеоперационных осложнений, прямо или косвенно связанных с расстройствами гемореологии и микроциркуляции, но так же и для улучшения качества лечения' кардиохирургических больных и совершенствования перфузиологи-ческого обеспечения операций на открытом сердце.

ВЫВОДЫ.

1.Комплексный анализ показателей реологических -свойств крови и стереоструктуры эритроцитов кардиохирургических больных, оперированных по поводу коронарной болезни и приобретенных пороков сердца до, во время и после операции в условиях ИК позволяет говорить о том, что тактика лечения больных в послеоперационном периоде должна вырабатываться с учетом не только

степени недостаточности кровообращения, длительности искусственного кровообращения и качества перфузиологического обеспечения, но и с учетом исходного состояния вязкостных показателей крови, а так же их нарушений во время полного сердечно-легочного обхода.

2.Результаты исследования реологических свойств крови и массообмена у кардиохирургических больных, оперированных с использованием различных перфузионных систем, позволяют заключить, что модификация гепарином всей поверхности экстракорпорального контура повышает массообменные свойства мембранного оксигенатора' и вызывает минимальные расстройства гемореологии и морфологии эритроцитов во время операции и в послеоперационном периоде.

3.В целях снижения количества послеоперационных осложнений, связанных с нарушением текучести и суспензионных свойств крови кардиохирургических больных, оперированных в условиях ИК с применением контактных оксигенаторов, целесообразно соблюдение определенных временных ограничений сроков проведения первого параллельного ИК (до 15 минут), полного (не более 60 минут) и второго параллельного ИК (до 15-20 минут) , а также выполнения мероприятий по интраоперационной и послеоперационной фармакологической коррекции гемореологии.

4.При наличии исходных расстройств вязкостных и суспензионных свойств крови в сочетании с недостаточностью кровообращения 2-6 и 3 стадии у кардиохирургических больных, оперированных в условиях длительного (более 150 минут) ИК неизбежны выраженные нарушения гемореологии в послеоперационном периоде. Для их предупреждения показано использование во время полного сердечно-легочного обхода экстракорпоральных систем с мембран-

ными оксигенаторами, модифицированными гепарином.

5.Апробация жидкостного фторуглеродного оксигенатора для вспомогательной оксигенации крови в экспериментальных условиях показала его хорошую гемосовместимость ( по данным суспензионных показателей крови) и высокие газотранспортные свойства, что открывает новые возможности его использования в перфузио-логической практике.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1.Для улучшения качества лечения кардиохирургических больных, оперированных в условиях полного сердечно-легочного обхода, в комплексе мероприятий, выполняемых при подготовке больного к операции, оперативном вмешательстве и в послеоперационном периоде, должны учитываться особенности и степень выраженности расстройств реологического состояния крови и внут-рисосудистой микроциркуляции. •

2.Для коррекции реологических свойств крови в послеоперационном периоде у больных после Ж необходимым является назначение препаратов, улучшающих вязкостные показатели крови (реополиглюкина) и нормализующих суспензионные свойства крови (трентала и 5 % раствора альбумина) сразу в постперфузионном периоде,а так же в первый день после операции.У больных, перенесших операции АКШ и ПАК, назначаются препараты, улучшающие суспензионные свойства крови, начиная со 2 -го дня после операции. Дополнительно на 3-4 день больным с ИБС проводится де-загрегантная терапия (аспирин 2 мг /кг и гепарин в малых дозах) .

3.Развивающуюся послеоперационную анемию, целесообразно

коррегировать у больных, перенесших ПМК, на 2-ой день после операции, а у больных после ПАК и АКШ на 3-4 день. Критерием дополнительного введения цельной крови и ее компонентов на этих этапах явились показатели гематокрита (снижение гематок-рита ниже 0,36%) и количества эритроцитов (ниже 3,4'10~12 /л после ПМК и 3,8'10~12 /л после АКШ и ПАК).Преимущество должно отдаваться тактике компонентного замещения крови - введение эритроцитарной массы.

4.При наличии исходных нарушений реологических свойств крови у кардиохирургических больных (высокие показатели вязкости крови, агрегадионных свойств форменных элементов, показателя деформируемости эритроцитов), а так же длительности ИК, превышающей два с половиной часа, в обеспечении внелегочного газообмена предпочтение следует отдавать использованию модифицированных гепарином перфузионных систем с мембранной оксиге-нацией крови.

5.С целью снижения выраженности расстройств гемореологии в послеоперационном периоде при использовании контактных оксигенаторов эффективными интраоперационными мерами являются ¡применение во время операции препаратов улучшающих реологические свойства крови и антигипоксантов (раствора олифена 7I - 2 мл), ограничение использования донорской крови (до 500 мл.), уменьшение длительности первого -параллельного кровообращения (не более 15 минут).

6.Повышение гемосовместимости перфузионной системы путем покрытия гепарином контура и мембранного оксигенатора крови существенно улучшает газообменные свойства искусственного легкого, что расширяет сферу применения мембранного оксигенатора и может быть полезным при разработке более совершенных и гемо-

совместимых оксигенирующих устройств.

7. Разработанный жидкостный оксигенатор крови на основе перфтордекалина обеспечивает минимальные морфо-функциональные изменения форменных элементов крови при ВОК, обладает высокими массообменными свойствами и может быть рекомендован в практической деятельности для длительного поддержания жизненных функций изолированных ксеноорганов, а при увеличении площади контакта в массообменной камере оксигенатор может применяться для внелегочного газообмена в перфузиологической практике.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ МССЕРТА1ЩИ:

1.Состояние системы гемостаза больных с приобретенными пороками сердца при операциях в условиях искусственного кровообращения.//Материалы науч.конф.молодых ученых • /Воен. -мед.акад.-Л.,1988.-с.104 (соав.А.В.Пименов).

2.Влияние различных типов оксигенаторов на агрегационные свойства эритроцитов.//Итог.конф.воен.-науч.общества слушателей Воен.-мед.акад.им.С.М.Кирова:Тез.докл.-Л.,1989. -С.94.

3.Особенности газотранспортной функции крови при полном сердечно-легочном обходе.//Итог.конф.воен.-науч.общества слушателей Воен.-мед. акад.им.С.М.Кирова:Тез.докл.-Л.,1990. -С.65 (соавт.И.Н.Гук.Р.А.Регеда).

4.Влияние различных типов перфузионных систем на стереос-труктуру эритроцитов кардиохирургических больных.//Итог.конф. воен.-науч.общества слушателей Воен.-мед.акад.им.С.М.Кирова: Тез.докл.-Л.,1990.-С.102.

5.Реологические свойства крови у кардиохирургических больных при использовании различных типов перфузионных сис-

тем.//Итог. конф.воен.-науч.общества слушателей Воен.-мед.акад.им.С.М.Кирова: Тез.докл.-Л.,1991.-С.100.

6.Роль мембранного оксигенатора и гепаринового покрытия перфузионного контура в стабилизации послеоперационного гемо-коагуляционного состояния кардиохирургических больных.//Кровообращение. -1990.- Т.24, N2.-С.6-10.(Соавт.Черкас Д.Д..Сафонова Е.С.,Скорик В.И..Пятериченко И.А..Шилов.В.В., Гончаров Ю.В.)

7.Использование селективного 'цитафереза после кардиопле-гии во время операций на открытом сердце // Анестезиология и реаниматология.- 1991, N 3.- С.29-32 (Соавт.В.В.Шилов,В.И.Ско-рик.Д.Д.Черкас)

8.Использование иммобилизированного гепарина в перфузи-онных системах с мембранной оксигенацией при кардиохирургических вмешательствах//Анестезиология и реаниматология.-1990.- N б.-С.6-8 (соавт. Черкас Д.Д..Скорик В.И., Сафонова Е.С., Новикова С.П., Пятериченко И.А., Шилов В.В., Оффенгенден А.И.)

9.Газообменные свойства мембранного оксигенатора крови с иммобилизованным гепарином.//Анестезиология и реаниматология.-1992.N 4 -С 57-59.(соавт.В.И.Скорик, Д.Д.Черкас, С.П.Новикова, В. В. Шилов) .

10.Реализация способа мембранного газообмена с использованием перфтордекалина //Медтехника.-1993.-N 1-С 39-40.(соавт. В.И.Скорик, В.В.Шилов, Д.Д.Черкас, Ю.В.Гончаров)

И.Оксигенатор крови. Патент РФ N 2027446 (соавт.Скорик В.И..Черкас Д.Д.)

12.Мембранный оксигенатор крови с гепариновым покрытием. Положительное решение на изобретение по заявке 4823409/14 от 07.05.90 г. Решение о выдаче патента 146002 от 5.05.92 г. (Соавт. В.И.Скорик,Д.Д.Черкас,С.П.Новикова,В.В.Шилов).