Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Состояние желудка и двенадцатиперстной кишки у детей с аллергическими заболеваниями кожи

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

МИИЗКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕЩЩЮШ ИНСТИТУТ

На правах рукописи ДЮБКОВА Татьяна Петровна

СОСТОЯНИЕ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ У ДЕТЕЙ С АЛЛЕРГИЧЕСКИМ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ КОЖИ

14-00.09 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Утаек - '.992

Работа выполнена в • Белорусском ордена Трудового Красного дмени государственном икетитуче усовершенствовать врачей

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Т. Е СУКОВАТЫХ НаучшЯ консультант: доктоо медицинских наук

Я А. ШВЕд

Официальные оппоненты: до..тор медицинских наук,

профессор Е.П.СУШКО кандидат медицинских наук, доцент М.В.ЧИЧКО Еедаее учреадение: Гродненский государственный медицинский институт

диссертации состоится ^^<"4992 года

часов на заседании специализированного совета ,02. по присуждению ученой степени кандидата медицински;-: наук прь Шнеком ордена Трудового Красного Знамени государственном медицинском институте (220116, г. Нинск, проспект Дзержинского, 83).

С диссертацией мохно ознакомиться в библиотеке Минского государственного медицинского институт. !.

Автореферат разослан " х " Л/г^ъ ^дор

Ученый секретарь специализированного совета .¡андидат биологических наук,

старший научный сотрудник Л. А. ЫЕЛЕНТОБИЧ

'Ссш;п1тлг?

.: " J 3f5r:j i , ..w [MsC:_-.T;!q5Ä| - 3 -

Актуальность проблемы?" фи аллергических забшгваниях нередко сочетается поражение различных органов и систем. При пи-, цевой аллергии в патологический процесс могут вовлекаться любые отделы жвлудочно-кишечного тракта (А. М. Йэгаллер, 1985; Г.М. Чистяков и соавт., 1990;, К И. Балаболкин и соавт., 19У1; а А. Ревя-кинь и соавт. , 1991; S. Barber io et al., 1989; C.Andre, F.Andre, 1991; M. Vul le jo del Carmen, ÎS91). Однако, патогенетическая связь между аллергией и поражением органов пищеварения мало изучена. Многие аспекты этой патологии остатотся невыясненными, особенно у детей.

Большинство работ, посвяирнных исследованию желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у больных аллергией ( А. М. Чередниченко и соавт., 1986; О. Е Григорян, Е. А. Вгюл, 1987; R А. Быданов и соавт. , 1990; И. IL Власова и соавт., 1990), носят преимущественно описательный характер без сопоставления эндоскопических и морфологических изменений с особенностями клинической картины, характером и.видсм сенсибилизации.

Ряд авторов приводит данные о гистологических изменениях слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта (BOUT) у больных аллергическими заболеваниями (М-ЕКубергер и соавт., 1987; И. И. Балаболкин и соавт., 1990; 1991; ЕИСазанова и соавт., 1990; 1992; P. Kuitunen et al., 1985; F. De Lazzari ôt al., 1989). Однако, отсутствуют комплексные исследования архитектоники слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (Д11К), отдельных эпителиальных и соединительнотканных элементов, включая морфологическое состояние тучных клеток с учетом

* Q

степени их зрелости и дегрануляции.

ЦЕЛЬЮ настоявшей работы явилось изучение состояния желудка

е

и двенадцатиперстной кишки у детей с аллергическими заболевали-

яш°койи и выяснение роли аллергии реагинового типа в генезе гастродуоденальной патологии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить особенности клинического течения поражений желудка и двенадцатиперстной кишки у детей' с аллергическими заболеваниями кожи в сопоставлении с эндоскопическими изменениями и этиологической структурой клинических форм аллергии.

2. Определить диа1 ностическое значение общих и специфических пищевых ¡гЕ-антител в слюне у больных с Козиными проявлениями аллергии в ео"етании с поражениями органов пищеварения.

3. Изучить морфологическое состояние слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной киши у детей с аллергическими заболеваниями кожи и без аллергии с помощью современных количественных методов исследования.

4. Провести анализ клинических признаков, эндоскопических и морфологических изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстное кишки при сочетанных дермогастральных поражениях на йоне лечения мемораностабилизируюшими препаратами - кето-тифеном (задитеном) и налкромом.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые проведено комплексное многоплановое исследование состоянля желудка и двенадцатиперстной юшки у детей с аллергическими заболеваниями кожи, включавшее современные эндоскопические, морфометрические и некоторые иммунологические методы

исследования.

В работе использован принципиально еовый методический подход - рассмотрены особенности клинического течения гастродуоденальной патологии, характер эндоскопических, морфологических изменений с учетом иммунопатологических процессов. Показана несомненная роль аллергии в генезе поражения желудка и ДПК у де-

- 5 -

■ей с. аллергическими заболеваниями кожи.

Выявлена взаимосвязь поражения органов гоицеварения с ха-актером и видом сенсибилизации. Впервые изучены особенности г-нического течения сочетании дермогастральных пораяэнкй при оливалектной сенсибилизации: более тяжелое течение аллергичес-эй кожной и гаетродуоденальной патологии, начало воспалштель-

V

ых заболеваний желудка и ДПК в возрасте до б лет, распростра-5нный характер поражения верхних отделов пшазварителыюго зачта

По1сазайа высокая информативность определения содержания юцифических пищевых 1гЕ-антител в слюне по сравнению с тако-аМй в сыворотке крови, особенно при сочетанкой патологии кожи органов пищеварения.

Впервые проведена комплексная морфометрическая оценка ■хитектоники слизистой оболочки желудка л ДПЧ, мекэпигелиаль-х лимфоцитов и соединительнотканных элементов, включая коли-ственну» и качественную характеристику тучных клеток. Шлуче-новые данные по функциональной морфологии тучных клеток в яамике лечения мембранотролными препарата}®. Выявлены гисто-гические и морфометрические особенности хронического гастро-эденита :т больных аллергодерматозачи, свидетельствующие об 1стии аллергических механизмов в патологии желудка и ДПК.

По результатам проведенных исследований предложена класск-эдия морфологических изменений слизистой оболочки желудка и С с учетом особенностей патологического процесса в детском расте.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНДЧКМЗЛЬ РАБОТЫ.

Установлена высокая частота поражения желудка и ДПК у де-с аллергическими заболеваниям! кожи. Это определяет йеобхо-ость комплексного гастроэнтерологического обследования боль-

- б -

° о

ных аЛлергодерматозами. Разработаны показания для эндоскопического исследования ВСГТ у детей с кожными проявлениями аллергии. С целью диагностики пищевой аллергии целесообразно определение специфических 1дЕ-антител к пищевым аллергенам в слюне, особенно при отрицательных кожных пробах и результатах иммунофермент-ного анализа сыворотки крови. В комплексном лечении сочетанных аллергических поражений кожи и органов пищеварения рекомендуется использование ыембраностабилизирующих препаратов - кетотифе-на (задитена) и налкрома.

ПОЛОЖЕНИЯ, ШЮСЙШЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Частота и характер клинических проявлений гаетродуоде-нальной патологчи у детей с аллергическими заболеваниями кожи.

2. Связь поражений верхних отделов пищеварительного тракта с видом сенсибилизации.

3. Особенности морфологических изменений слизистой оболочки г:?лудка и двенадцатиперстной кишки у больных с кожными проявлениями аллергии.

4. Целесообразность использования кетотифена (задитена) и

I 4

налкроми в лечении сочетанных поражений кожи и органов пищеварения.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ. Ш теме диссертации опубликовано 5 работ. Основные положения диссертации доложены на семинаре "Эндоскопические и ультразвуковые методы исследования -состояние и перспективы" в мае 1991 года, на заседании общества детских врачей г. Минска в октябре 1991 года. Получено положительное решение государственной патентной экспертизы о выдаче Авторского свидетельства на две заявки на изобретения (И 4889345/14 от 14.02.92. "Способ диагностики гастроинтести-нальной аллергии у детей" и N 4922139/14 от 26.03.92. "Способ диагностики лицевой аллергии у детей".

СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.. Диссертация кзхожена на 156 страницах машинописи (объем основного текста составляет 130 стгзниц). и состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы (105 отечественных- и 113 иностранных авторов), с Работа иллюстг'фована 33 таблицами и 21 рисунком.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ. Под нашим наблюдением находилось 130 детей с хроническими аллергодерматозами (ХАЮ в возрасте от 4 до 14 лет. Преобладаний формой поражения коли был атонический^ дерматит в форме нейродермита - у 119 детей (91.51). Значительно реяв встречались рецидивирующая крапивница и отек Квинке пищевого генеза (8.5%).

У 96 детей (80.7%) кожной изменения имели распространенный характер. В 23 случаях (19.3%) отмечалась локализованная форма нейродермита.' В стадии обострения кожного процесса находилось 109 больных (83.8*}, в стадии неполной клинической ремиссии -17 (ia 17.) и в стадии ремиссии - 4 ребенка (&1%). 37 деаёй (28.5%) имели сопутствующую аллергическую респираторную патологии (бронхиальную астму, аллергический ринит, поллиноз). У подавляющего большинства детей (91.5%) на первом году жизни отмечались проявления аллергического диатеза

Наследственная отягощенность по аллергии выявлена в 87 случаях (66.9%), в том числе в 71 (54.6%) - по-материнской линии. Отягощенная наследственность по заболеваниям ЖКТ имела место- у 53.1% больных. Первые признают дисфункции ЖКТ отмечались у 46 детей (35. 4%)°узке на первом году жизни в виде упорных срыгиваний, приступов кишечных колик после кормления, метеоризма, неустойтшвого стула - тех симптомов, которые призваны ха-

рактерными для пищевой аллергии (Я Я Воронцов, 0. А. Маталыгина, 1986). У 41 ребенка этой группы (89.1%) параллельно наблюдались аллергические кожные проявления.

В группу сравнения были включены 69 сверстников с функцио-

о

нальнаш и воспалительными заболеваниями желудка и ДПК, не страдавших аллергией и не имевших в анамнезе указаний на какие-либо аллергические проявления.

Результаты определения общих 1&Е у больных сравнивали с показателями 29 здоровых детей в возрасте от 7 до 14 лет (контрольная группа).

Комплексное исследование включало^ данные•осмотра, общие анализы крови к мочи, анализ кала на яйца гельминтов и цисты лямблий, копрограмму, при.необходимости - биохимическое исследование крови, лактозотолерантный тест, а таете методы аллерголо-гического и гастроэнтерологического исследований.

Методы аллергологигеского исследования включали сбор ал-лергологического aiiai.seза, кожные тесты, реакцию лизиса лейкоцитов, иммунофэрмеитный анализ уровней общих и аллергенспецифи-ческих 1еЕ-антител в сыворотке крови и слюне.

Содержание в сыворотке крови специфических 1^Е-антител к пищевым аллергенам (куриному яйцу, коровьему молоку, говядине, свинине, мясу курицы,'утки, хеку, сайде, треске, кукурузе) исследовали у 98 детей. Наличие специфических Г^Е-антител к бытовым и эпидермальнш аллергенам (домашней и библиотечной пыли, перу подушки, шерсти кошки, собаки, кролика, морской свинки, перхоти лошади) и к аллергенам микроклещей БспгсЛорЬаго1без Гаг¡пае и 0еггаЬор1таго1<1е5 р1егопузз1пцз определяли у 72 больных, к пыльцевым аллергенам (амброзии, полыни, лебеде, тимофеевке, еже, овсянице, березе, ольхе, лещине, подсолнечнику) - у 40 детей.

В работе впервые использовали предложенный наш способ диагностики пищевой аллергии путем выявлений специфических IgE- антител в слюне. Обследовано 23' ребенка.

Ротоглоточный секрет (слюну) собирали в 7-8 часов утра-натощак, без стимуляции слюноотделения, в течение 13 швут. Пищеварительные секреты центрифугировали в течение 20 минут со скоростью 7000 оборотов в мп-уту. Супернатант отсасывали, замораживали и хранили при температуре -20 градусов па Цельсию до момента исследования.

Иммунологические исследования выполняли на кафедре эпидемиологии и микробиологии ВелГИУВ (зав. - доц. А. А.Кукулянский).

с

Методы гастроэнтерологического исследования.

Эзофагогастродуоденсфиброскопию проводили в утреннее время натощак панэндоскопами фирмы "Olynpas" (Япония) талон GIF ХР-10 и SIF Р2. Всего выполнено 164 фибрагас. роскоши 130 детям основной группы (из них в динамике наблюдения - 34) и 69 эндоскопий детям группы сравнения.

Во время эндоскопического исследования BOUT производили прицельные гастро- и дуоденобиопсии. Выполнена 341 биопсия у ±16 больных в возрасте от 6 до 14 лет.

Проводили морфологическое исследование гастро- и дуодено-биопеийного материала. Из каждого отдела желудка и луковицы ДПК брали не менее двух Сиоптатов слизистой оболочки для исследования.

Биопсийный материал фиксировали в 10% нейтральном формалине и жидкости Карнуа, заливали в парафин по общепринятой методике (Г. А. Мэркулов, 1SS9). Парафиновые срезы толвдной 5-7 мкм окрашивали гематоксилин-эозином. Для выявления гликогена прово-

дили ШК-ре акцию по Мак-Маиусу-Гочкиссу. Еиоптагы слизистой оболочки ДПК окрашивали на слизь муцикармияом Мэйера (Г. А. Меркулов, 1969). Идентификацию тучных клеток осуществляли методом окраски основным коричневым по М.Г. Щубичу (1958).

При гистологической оценке состояния слизистой оболочки желудка и ДШ использовали классификации Ц. Г. Масевича (1967), Л Б. Берлина и соавт. (1975), И Ф. Крышеня, Ю. К Пругло (1978) с собственными дополнениями, связанными с особенностями патологического процесса у детей.

Морфологический раздел исследований выполняли в лаборатории общей патологии ЦНЙЛ БелГИУВ (зав. - д. ы.н. Я. А. Швед).

Часть биопоийного материала слизистой оболочки желудка и ДПК, полученного от больных аллергическими заболеваниями кожи, исследовали на электронном микроскопе ЗШ-100 СХ (Япония) по общепринятой методике (Б. Уикли, 1975). Исследования проводили в Центре электронной микроскопии ОБН АН Республики Беларусь.

Морфометрлческие исследования выполняли с помощью светового бинокулярного микроскопа "Биолам" и ЭВМ СМ 14-03 по специально разработанной программе в лаборатории методов морфологических исследований ЦНЙЛ ЫГМИ (зав. - канд. биол. наук А. Я Рубенчик).

В каждом наблюдении рассчитывали среднюю арифметическую из числа всех измерений, среднюю ошибку средней величины, среднее квадратическое отклонение. Затем вычисляли групповую среднюю и ее ошибку. Достоверность различий сравниваемых показателей оценивали по критерию Стыодента Различие принимали за достоверное при значении Р<0.05. Для определения взаимосвязи показателей проводили корреляционный анализ. Вычисляли коэффициент

линейной корреляции (Нху), ошибку репрезентативности коэффициента корреляции пКИху) и.оценивали достоверность полученных результатов с помощью критерия Стьюдента t.

Весь мифровой материал обработан на ЭВМ СМ 14-03.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ. Результаты комплексного клини-ко-лабораторного исследования свидетельствуют о высокой (87.7%) частото поражения желудка и ДПК у детей с аллергическими заболеваниями кожи. Воспалительные заболевания ВОПТ наблюдались у 73.8% больных аллергодерматозаЖ Среди них лреоблад£лгГ~соче-танные поражения желудка и ДПК - хронические гастродуодениты (77.1%). Уг 7.7% детей с аллергическими поражениями кожи эта форма патологии была обнаружена уже в возрасте до 6 лет (против 2.6% в группе детей без аллергии, Р<0.05). Реже у больных аллергией встречались изолированные гастриты (12.5%) и дуодениты (10.4%). Функциональные расстройства желугха имели место у 13.8 % детей'с аллергическими кожными проявления®.

Клинические проявления патологии органов пищеварения у детей с аллергодерматозами отличались большим разнообразием. Среди жалоб ведущим был болевой абдоминальный синдром (81.5%). Боли были как ноющими с чувством "подсасывания" в верхних отделах зпигастрия, так и приступообразными по всему животу, вплоть до картины, симулирующей острую хирургическую патологию. Связь болей в животе с приемом аллергенной пищ наблюдалась лишь у 8.5% больных. Преобладание болей натощак, локализация их в верхних отделах живота и в области пупка свидетельствовали о преимущественном вовлечении в патологический' процесс дистально-го отдела желудка и ДПК." Это подтвердили данные объективного исследования. Так, в 43. б% случаев мы наблюдали умеренную или

выраженную болезненность в эпигастралъной и пилородуоденальной областях. Реже отмечалась распространенная болезненность по всему животу (24.5%), а также локальная в правом подреберье (12.7%) и области пупка (7.3%).

о

Интенсивный болевой абдоминальный синдром был характерен для двигательных расстройств пилоро-дуоденальной зоны в обеих клинических группах. Среди секреторных нарушений независимо от ' н гатягчйя"* ¿пЗ^гагтфШЗладаж) повышение ~кис дот ооб раз ухзпэй функции желудка

У одной трети обследованных наблюдалась тошнота, причем она возникала не только при употреблении в лицу, • зю даже при виде и запахе аллергенного продукта Дети с :аллергддерматозами склонны к запорам (56:9%). -

Наряду с характерными для гастродуоденальной патожхпии жало-баш у многих (43.8%) больных аллергией клинетеская стасзтомати-¡са гастродуоденальной патологии была чрезвычайно стертой, болевой синдром был слабо выражен, а при эндоскопическом и морфологическом исследованиях выявлялся распространенный воспалительный процесс с одновременным вовлечением желудка и ДПК 18. 7% воспалительных заболеваний желудка и ДПК у больных аллергодер-матозами протекали бессимптомно.

При эндоскопическом исследовании обнаружены различные формы поражения ВОПТ. Чаще встречались гипертрофические в антраль-ном отделе желудка (41.3%) и поверхностные - в ДПК (56.6%). При визуальной оценке состояния слизистой оболочки желудка ни разу не обнаружен изолированный проксимальный гастрит, в то время как антральный отдел был преобладающей локализацией патологического процесса (83.3%). Эрозивное поражение желудка и ДПК наблюдалось у 7 (7.3%) детей с воспалительными заболеваниями БОПТ и аллергическими кожными проявлениями, что в два раза ча-

чем у детей без аллергии. Характерной особенностью эрозий 1 их множественность.

В одной трети наблюдений отсутствовал параллелизм между 1еЕьв поражения кожи и харистером эндоскопических изменений .'. Так, у детей с локализованной формой нейродермита в ста-частичной зля полной ремиссии отмечались клинико-звдоскопи-ше признаки обострения желудочно-кишечной патологии, вплоть эрозивных изменений.

Этиологическая структура различных клинических форм аллер-представлена в таблице 1. В этиологии сочетанных форм нагота с вовлечением ЯКТ наибольшую значимость имела пищевая ал-'ия (93.5%). Преобладала сенсибилизация к куриному яйцу 0%), коровьему молоку (58.22), рыбе (45.(Л). Значительно ! выявлялись специфические ^Е-антитела к мясу животных 91). Гиперчувствительность к аллергенам коровьего молока га место у б из 7 больных с эрозиями слизистой оболочки же-са и ЛПК, а у одного ребенка с молочной сенсибилизацией набился эрозивный рефлюкс-эзофагит.

У 2/3 больных с аллергией к коровьему молоку отмечалось тсение гидролиза молочного сахара Большинство случаев лак-гой недостаточности и аллергии к молоку сочетал"сь с хрони-ими дуоденитами и гастрсдуоденитами.

У подавляющего большинства больпых (80.82) имела место по-

лентная сенсибилизация (к 2-3 группам аллергенов я более).

о

нительный анализ изолированных и сочетанных форм аллергии ил существенную закономерность - связь более широкого тра сенсибилизации с полиорганностью поражений. У больных с ким спектром сенсибилизации отмечалось раннее начала адлерских кожных проявлений, более тяжелое их течение, а заболе,-я желудка и ДПК имели распространенный характер и сфоркиро-

Таблица 1

Этиологическая структура хрог^тческих аллергодерматозов изолированных и в сочетании с патологией органов . дыхания и пищеварения

Группы обследованных детей

Группы аллергенов ДО (16чел.) дгэс (77 чел.) ДРГЭС (37 че7.) Всего» 130 чел.

Частота выявления положительных результатов

абс. Р+Эр, ~Х абс. Р+Бр, "X абс. Р+Зр, ~х абс. Р+Бр,

Пищевые 12(16) 75.0+ 10.8" 68(73) 93.1 + ао~ 32(34) 94.1 + 4.0" 112(123) 91.1+ 2.6"

Вдовые 4(15) 26.7+ 11.4" 17(40) 42.5+ 7.8" 23(31) 74. 2+ 7.9" 44(86) 51.2+ 5.4"

Ыикро-клещи 4(13) 30.8+ 12.8" 16(37) 43.2+ 8.1" 20(28) 71. 4+ 8.7" 40(78) 51.3+ 5. 7"

Эпидер-ыальные 2(16) > 12.5+ 8.3" 11(39) 28.2+ 7.2" 14(31) 45. 2+ 8.9" 27(86) 31.4+ 5.0"

Пыльцевые 1(11) 9.1+ 8.7" 8(23) 34.8+ 9.9" 9(22) 40.9+ 10."" 18(56) 32.1+ 6.2"

Грибковые - - 4(15) 26.7+ 11.8" 12(29) 41.4+ 9.3" 16(44) 36. 4+ 7.2"

Примечание. В скобках указано число обследованных детей к данной группе аллергенов; (-) - исследование не проводилось.

вались уже в возрасте до б лет. У детей с аолисенсибилизацией имелась также реепираторт.; аллергия (бронхиальная астма, пол-динозы).

Средний уровень 1еЕ в сыворотке крови и слюне достоверно выше у всех детей с ХАД по сравнению со здоровыми детьми (Р<0.001)(таблица 2). Содержание общих 1дЕ у больных с еочетан-ными поражениями кожи и органов пищеварения превышало их концентрацию в слюне (Р<0.001) и сыворотке крови (Р<0.02) детей с

Таблица 2

Содержание общх IgE (кЕ/л) в сыворотке крови и слше обследованных детей

Группа обследованных детей Число иссл. Статистич. лараметры Общие Е

крови слюны в сывор. крови в слюне

ХАД + воспалительные заболевания желудка и ДПК 47 26 средняя геометрич. доверител. интервал 22а 87* ** 186.21i 269.15 4.17* ** 2. 72f 6. 39

Изолированные ХАД 16 12 сред. геом. 169.82** 1.60**

дов. интер. 140.14i205.8Q 1.05i 2.15

Воспалительные заболевания желудка и ДПК (груп. сравн.) 35 23 сред. геом. дов. интер. 48.98 44. 67* 5а 70 0.82** 0. 74» 0.90

Здоровые дети 29 ¿2 сред. геом. дов. интер. 46.77 40.60f53.84 0.69 0.63*0.75

Примечание. * - достоверные различия между результатами в группах детей с изолированными аллергодерматозами и з сочетании их с патологией желудка и ДПК; ** - досто-7 верные различия в сравнении со здоровыми детьми.

изолированными кожными проявлениями аллергии. У большинства больных (65.4%) с вовлечением в процесс кода и SECT в слше выявлялись высокие уровня общих IgE (от 2. 7 до 24 0 кЕ/л). Очевидно, ^местная продукция обших иммуноглобулинов Е отражает иммунопатологический процесс непосредственно в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки и подтверждает аллергический генез этой патологии. При сочетанкой патологии кожи и органов пищеварения в слюе в 2.4 раза чаще, чем в сыворотке крови, выявлялись специфические IgE-анти-

тела к пищевым аллергена»:, причем в половине случаев - в пределах высоких уровней. Полученные данные свидетельствует о локальной гиперпродукции общих и специфических пищэвых иммуиоцитами пищеварительного тракта в ответ на антигенное раздражение и указывает* на закность изучения состояния местного иммунитета слизистой оболочки желудка и ЛПК как показателя, более полно отражающего патогенетические мехг-лизмы поражения органов пищеварения у больных аллергодерматозами.

Проведенные морфологические исследования свидетельствуют

о высокой (96.4%) частоте поражения ДхШ различного характера у

детей с кожными проявлениями аллергии. Наиболее высок удельный

вес диффузного дуоденита (57.1%). Частичная атрофия ворсинок,

выявленная у 11 больных, сопровождалась нарушением процессов

переваривания пищи, о чем свидетельствовали изменения в копрс-

грамме и дисахаридазная недостаточность по лактазноыу типу, с

Дистрофические и атрофические изменения знтероцитов, видимо, служат морфологическим субстратом нарушения процессов мембранного пищеварения и всасывания.

-У 78.8% больных выявлены морфологичеозсе изменения слизистой оболочки желудка, причем отмечалось преобладание патомррфо-логических изменений в антральном отделе за счет диффузного гастрита (65.1%) по сравнению с телом желудка, где превалировали функциональные расстройства (62.8%). В подавляющем большинстве случаев наблюдалось еочетанкое вовлечение в патологический процесс желудка и ДПК - гастродуоденит (92.2%),

Наблюдения показали, что тяжесть и частота выявления дист-рофически-адьтеративных изменений поверхностно-ямочного эпителия желудка и покровного эпителия ДПК превалировали у детей с кожными проявлениями аллергии. Ускорение процессов клеточного

обновления во всех отделах гастродуоденальной области мы рас-с сматриваем как компенсаторную реакции в ответ на повреждение эпител!1Я. При различных формах хронического гастрита и дуоденита отмечалось нарушение целостности эпителиальной базальной мембраны. В норме базальная мембрана является ареной иммунологических загзяных реакций при прохождении через нее из просвета желудка и кишечника в толпу стромы слизистой оболочги различных антигенов. Повреждение базальной мембраны способствует повышенному проникновении антигенных субстанций, нарушению иммунологического гомеостаза и усилению миграции лимфоидяых клеток из собственной пластинки слизистой оболочки (СПСО) в эпителиальный слой. Правомерность высказанных суждений доказывает значительное усиление лимфоцитарной инфильтрации эпителиального пласта желудка и ¿ЛТК в зонах разрушения мембраны. Связь инфильтрации лимфоцитами эпителиального пласта тонкой кишки с антигенным раздражением подтверждают отличия в содержании межэпителиальных лимфоцитов в ворсинках и криптах ДПК. Лимфоидная инфильтрация эпителия ворсинок была выше у больных аллергией по срг. .яению с группой детей без аллергических проявлений (269.5+15.0 а 225.3+11.6 на 1000 энтероцитов соответственно, Р<0.05). Ш наш взгляд, эти особенности являются отражением различной интенсивности иммунологических процессов, протекающих в слизистой оболочке ДПК у больных с аллергическими проявлениями и без них, а также большей силой антигенного раздражения у детей с аллергией.

Мы выявили ряд отличительных особенностей в составе клеточного инфильтрата у больных аллергическими заболеваниями кожи. Во всех отделах желудка и ДПК отмечалось повышение количества плазматических клеток, особенно незрелых» наиболее активно продуцирующих антитела. Для детей с аллергией характерна выраженная тканевая эозипофшшя. Наблюдалось увеличение об-

щэго числа тучных' клеток при наличии большого количества дегра-нулировакных форм в сочетании с их повышенным новообразованием. Свидетельством высокой функциональной активности тучных клеток явились распавшиеся клеточные формы, которые также преобладали

у детей с аллергическими проявлениями. Обнаружена сильная кор»

реляционная связь ыежду иммунокомпетентнами клетками слизистой

Г!

оболочки желудка к ДПК, что характеризует 1..-, тесное взаимодействие в ответ на антигенную стимуляцию.

Указанные особенности, наряду с высокими уровнями общих и аллергенспецкфкчосю« ¡^Е-антител в слюне, отражают преимущественно аллергический характер воспаления желудка и ДПК у детей с кожными проявлениями аллергии.

Морфологические изменения слизистой оболочки желудка и ДПК у детей с аллергическими заболева жми свидетельствуют о том, что пусковым иммунопатологическим механизмом явилась дегрануля-

о

ция тучных клеток.. Обращала внимание тялесть микроциркуляторных нарушений у детей с аллергией. Цри всех форк.^х патологии желудка. и ДПК превалировал выраяенныи, распространенный отек слизистой оболочки, згегазия сосудов и переполнен»? их кровью, кровоизлияния. Выявленные наш морфологические изменения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта у детей с кожными проявлениями аллергии способствует повышению проницаемости кишечного барьера для пищевых аллергенов, усилению сенсибилизации и поддержанию аллергического процесса как на коже, так й на слизистой оболочке желудка и ДПК.

В работе- получены данные, предполагающие возможность прерывания .сложной цепи взаимосвязей аллергии и патологии пищеварительного тракта путем применения препаратов, блокирующих пусковой иммунопатологический механизм - дегрануляцию тучных клеток. Отмечен положительный лечебный эффект кетотифена Сзади-

тена) к налкрома уже в течение 3-4-недельного курса комплексного лечения. На фоне лечения отмечалась.положительная динамика аллергических кожных проявлений. Кроме того, уменьшались или исчезали боли в животе и диспептические расстройства. По данным эндоскопии с гистологическим исследованием слизистой оболочки желудка и ДПК, отмечалось уменьшение отека СПСО, лимфоплазшци-тарной инфильтрации. Уменьшалось o6r.ee число тучных, клеток с тормокэнием процессов их распада и увеличением количества гранулированных клеточных форм (таблица 3).

Таблица 3

Динамика содержания тучных клеток в слизистой оболочке желудка и ДПК у детей на фоне лечения с применением меыбранотропных препаратов (кетотиФена, налкрома)

Общее число Содержание в процентах (P+Sр, Z)

Локализация ' биопсии п по степ, зрелости по степ, гранул.

(Wfm) зрелые сред, зрел. иные макс. Дегр. част, дегр. маке, гран.

. 1 До лечения

Тело желудка и / 522.3+ 26.3" 3.3+ 0. 6~ 13.4+ 2.6" 8374+ 3.1" 82.0+ 3.3" 15.9+ 3.1" 2.1+ 0.8"

Антральнкй с-тдел 12 47013+ 29. 9" 2. 9+ 1.1" 18.6+ 2.1" 78.5+ 2. 9" 85.2+ 2.0" 13.5+ 2.0" 1.3+ 0.4"

12-перстная кишка 10 941. 8+ 51.3" 4.4+ 0.5" 16.1 1.7" 79.5+ 1.5" 80.2+ 2.6 16.3+ 2.5" 3.5+ 0.8"

После лечения

Тело желудка 8 370.4+ 39.5* 6.6+ 1.2* 29.1+ 1. б* 64.3+ 2.0* 49.9+ 1.95 4а 7+ 1.7* 6.4+ 1.3*

Антральный отдел 11 364. 5+ 17.0* 6. 5+ 1.3* 43.0+ 2.7* 50.5+ 2.45 53. 5+ 40.8+ 2.2* 5.6+ 0.75

12-перстная кишка 9 8G6.2+ 35.4* 10.2+ 1.7* 35.0+ 2.5* 54 3+ 1.4* 37.6+ 4.3* 49.0+ ае* ia 4+ 2.1*

Примечание. * - достоверные различия между результатами

Богичесгвенный и качественный состав тучных клеток слизистой оболочки желудка и ДПК ьяжет служить дополнительным критерием эффективности меыбраностабшшзирущей терапии наряду с динамикой гслинико-эндоскопических и морфологических проявлений у больных с кожными и гастроинтестинальнши поражениями.

Сравнительный анализ -эффективности обоих препаратов показал, что в процессе лечения налкромом число тучных клеток*,изменяется незначительно, ко препарат существенно влияет на процессы созревания и гранулирования клеточных форм. Применение кетотифена обусловливает достоверное уменьшение общей численности тучкоклеточной популяции и в меньшей степени повышает содержание максимально гранулированных форм тучных клеток

Таким образом, результаты наших исследований свидетельствуют о высокой частоте сочетания различных форм аллергик, прежде всего, кожной с поражениями желудочно-кишечного тракта Ес-хь основание считать, что заболевания ждудка и двенадцатиперстной кишки у больных аллергодерматозами имеют аллергический характер.

ВЫВОДЫ

1г> Патология желудка и двенадцатиперстной кишка имеет место у 87.7Х детей с аллергически.® заболеваниями кожи, Щс>еоЙ1а-дающими являются заболевания воспалительного характера с преимущественной локализацией процесса в антра^ном отделе же.худка и луковице двенадцатипере., ай кишки.

2. Заболевания верхних отделов пищеварительного тракта у детей с хроническими аллергодерматозами характеризуются клиническим полиморфизмом с широким диапазоном проявлений от стертых ыалосимптомных до манифестных форм. Среди гастроэнтерологических жалоб ведущим является болевой абдоминальный синдром.

а В этиологии сочетавши аллергических заболеваний кожи и органов, пищеварения ведущая роль принадлежит шалевой аллергии. Распространенность поражений желудка и двенадцатиперстной кишки зависит от широты спектра сенсибилизации.

4. К наиболее частым эндоскопическим изменениям относятся гипертрофические в аятральном отделе желудка и поверхностные -з двенадцатиперстной кипа«.

5. Основными морфологическими формами поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у детей с аллергическими заболеваниями кожи являются гастродуодениты (92.2%). При этом в двенадцатиперстной кишке и аятральном отделе желудка более чем у половины детей выявляется диффузный воспалительный процесс, . а в теле желудка чаще возникают функционал?ные расстройства.

5. *&рфометрические исследования слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки выявляют выратенную тканевую эозинофилию, увеличение количества незрелых и зрелых плазматических клеок, преобладание дегранулированных и распавшихся тучных клеток, что свидетельствует об участии аллергических механизмов в патогенезе поражений пищеварительного тракта у детей с аллергодерматозами.

У. При сочетанной аллергической кожной и гастро дуоденальной патологии специфические 1&Е-антитела к пищевым аллергенам в слюне обнаруживаются достоверно чаше и в более высоких уровнях, чем в сыворотке крови.

8. Участие аллергических механизмов в развитии воспалительного процесса в желудке и двенадцатиперстной кишке у детей с кожными проявлениями аллергии требует проведения комплексной

терапии о включением мембраностабклизирующих препаратов. Применение кетотифена и налкрома оказывает положительный терапевтический эффект.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Высокая чгггота заболеваний йелудка и двенадцатиперстной юшки у детей с аллергодерыатозамк диктует необходимость проведения гастродуоденоскопии при наличии клинических тг «знаков гастродуоденальной патологии, упорном течении аллергического кожного процесса и отягощенном гастроэнтерологическом и ад-лергологичееком анамнезе.

2. Для диагностики пищевой сенсибилизации у детей с кожными и гастроинтестинальными проявлениями аллергии целесообразно определять специфические 1еЕ-антитела в слюне.

3. Для определения характера местной иммунной реакции и раскрытий отдельных звеньев патогенеза гастродуоденальных заболеваний у детей с кожными проявлениями аллергии необходимо применять шрфометрический метод оценки клеточного инфильтрата собственной пластинки слизистой оболочки желудка и двенадцати- -перстьой кишки и функционально-морфологического состояния тучных клеток.

4. Детям с соч-танкши аллергическими заболеваниям! кожи и органов пищеварения покт-до комплексное лечение с использованием йнтацидных, спазмолитических средств и мекфранотропных препаратов - кетотифена (задитена), ■ налкрома. - ■ '

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕЫВ ДИССЕРТАЦИЙ.

1. Сочетанию аллергические кожные и гастроинтестинальные поражения у детей // Есесоюз. науч.-пракг. коиф. "Актуальные зопсосы эндоскопии з педиатрии": Тез. докл. - Горький, 1990. -С. 177-173. (Соавт. 3. Г. Пуляева).

2. Основные направления первичной профилактики гастродуо-деналькых заболеваний у детей с хронически}® аллергодерматозами

, /Тез. Междунар. сишоз. по детской гастроэнтерологии.. - Шсква, 1990. - С. 138. (Соавт. Т. Е Суковатых).

3. Иммунологические основы формирования гастродуоденальной патологии у детей с кожными и дершреспираторными прояг аениями аллергии //Аллергические заболевания у детей: Тез. докл. Всесо-ю. конф. - Махачкала, 1991. - С. 105. (Соавт. Т. Е Суковатых).

4. Эффективность задитека при аллергических заболевания^ у детей //Здравоохранение Белоруссии.; - 1991. - N4. - С. 38-40. (Соавт. Т. Е Суковатых, Е. К Пр«севок, 3. Г. Пуляева, R R Бу.1й).

5. Этиология бронхиальной астмы у детей Белоруссии //Тез. 2 Веесоюз. конгр. по болезням органов дыхания: Сборник -резюме N 1316. - Челябинск, 1991. - С. 331. (Соавт. Т. Е Сукрвз тых, Дказзара Сухейль, Е. А. Григорьева).