Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Состояние желудка и двенадцатиперстной кишки у больных хроническими обструктивными болезнями легких и дыхательной недостаточностью

На правах рукописи

ХПЙРИНА ЛОЛА ЮЛДАШЕВНА

ЛЕГКИХ И ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОстГтОЩсЖ

14.00.43 - Пульмонология 14.00.05 - Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2002

Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Федорова Т.А. Чернеховская Н.Е.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Дворецкий Л.И. Ильченко А.А.

Ведущая организация: Московский областной научно - исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Защита диссертации состоится «__»_2002 года

в «_» часов на заседании диссертационного совета Д 208.040.06

в НИИ фтизиопульмонологии по адресу: г. Москва, ул. Достоевского, д. 4.

С диссертацией можно ознакомится в Фундаментальной библиотеке Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова (Зубовская пл., д.1).

Автореферат разослан «_»_2001г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук Грачева М.П.

Общая характеристика работы

Актуальность исследования

Хронические обструктивные болезни легких (ХОБЛ) занимают одно го ведущих мест в структуре заболеваемости и смертности, как в пашей стране, так и за рубежом (Чучалин A.F., 1998; Айсанов З.Р., Кокосов A.B., 2001; Chen J.C., 1999; MarkewiuB.A.. 1999; Motegi Ту 1999).

Прогрессироваиие течения ХОБЛ ведет к нарастанию дыхательной недостаточности, повторным воспалительным реакциям, гипоксемии, гипоксии тканей, развитию легочной гипертензии и легочного сердца (Федорова Т.А., 1998; George R.B., 1999). Эти нарушения могут иметь немаловажное значение для формирования изменений со стороны других органов и систем; в том числе желудка и двенадцатиперстной кишки.

У пациентов ХОБЛ отмечено частое развитие таких патологических процессов как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, язвы, острые и хронические эрозии, рубцовые и атрофические изменения желудка и двенадцатиперстной кишки (Геллер Л.И., 1978; Кочетков С.Г., 1996; Чучалин А.Г., 2001, Caruso G„ 1992; Jack СЛ., 1995).

Результаты исследований свидетельствуют о влиянии хронического рецидивирующего воспаления в бронхо-легочном аппарате на состояние слизистой оболочки гастродуоденальной зоны (Липатова Т.Е., 1996; Colgan S.P., 1996; Hall J.C., 1996). Одни авторы считают, что больные с заболеваниями легких в течение длительного времени заглатывают гнойную мокроту, принимают большое количество медикаментозных средств, что ведет к местным расстройствам процессов регенерации и трофики слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (Быданов В.А., 1990; Бирг H.A., 1991, Гембицкий Е.В., 2000). Другие обращают внимание на существенную роль прогрессирующей бронхообструкции и гипохсемии в развитии нарушений микроциркуляции (МКЦ) и атрофии в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны (Погромов А.П., 1996; Kim Н„ 1998; Kavano S., 2000),

Ряд исследователей отмечают важное этиопатогенетическое значение Helicobacter pylori (Н. pylori) в возникновении патологии желудка и двенадцатиперстной кишки у больных ХОБЛ (Бейтуганова И.М., 1999; БалкароваЕ.О., 1999).

Вместе с тем, результаты проведенных исследований, касающихся сочетания патологии органов дыхания и пищеварения, неоднозначны. Данные о частоте взаимосвязанных изменений в бронхо-легочном аппарате и гастродуоденаньной зоне составляют, по заключениям разных авторов, от 8,4 до 100 %. Большой разброс данных, возможно, обусловлен включением в исследования пациентов с разными формами, течением и стадиями ХОБЛ, а также различными методическими подходами к изучению сочетанной патологии. В большинстве работ рассматриваются, как правило, отдельные аспекты проблемы.

Полученные результаты не всегда оценены с учетом особенностей клинического течения, степени воспаления в бронхиальном дереве. Требует дальнейшего уточнения вопрос о роли Н. pylori в развитии патологических изменений в гастродуоденальной зоне у бальных ХОБЛ. Не разработаны подхода к лечению патологии слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (СОЖ и ДПК) у данной категории пациентов. Цель исследования

Изучить состояние слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с разной степенью тяжести ХОБЛ и разработать рекомендации по коррекции выявленных нарушений. Задачи исследования

1. Изучить особенности клинических проявлений патологии желудка и двенадцатиперстной кишки у больных ХОБЛ.

2. Исследовать состояние слизистой оболочки гастродуоденальной зоны у пациентов ХОБЛ по данным эзофагогастродуоденоскогаш с морфологическим изучением биоптаггов.

3. Выявить влияние тяжести и особенностей течения ХОБЛ на изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

4. Определить роль персистирования Н. pylori в слизистой оболочке гастродуоденальгюй зоны у больных ХОБЛ.

5. Сравнить эффективность различных вариантов комплексной ашихсликобактерной терапии на клпшлтскоо течение и динамику изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов ХОБЛ.

Научная новизна

Проведено комплексное клинико-инструментальное и морфологическое исследование для оценки нарушений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у больных ХОБЛ.

Установлена большая частота патологии гастродуоденальной зоны у больных ХОБЛ и особенности изменений слизистой оболочки желудка на различных этапах течения бронхо-легочного заболевания.

Определена зависимость выраженности атрофического антрального гастрита от длительности и тяжести течения ХОБЛ.

Оценена роль Н. pylori - ассоциаций в патологии слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов ХОБЛ.

Показана эффективность четырехкомпонентной комбинированной антихеликобактерной терапии у больных ХОБЛ. Практическая значимость

Выявленная закономерность развития патологических процессов в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны и малосимптомность их клинических проявлений у больных ХОБЛ обуславливают необходимость проведения дополнительно ЭГДС с морфологическим исследованием биопсийного материала для диагностики.

Установленная роль персистирования Н. pylori в развитии изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у больных ХОБЛ

обосновывает целесообразность эрадикационной терапии у пациентов с активным хеликобактерным гастритом и дуоденитом.

Сравнительное исследование различных вариантов комплексного лечения у больных ХОБЛ выявляет эффективность четырехкомпонентной схемы антихеликобакгерной терапии (тетрациклин, метронидазол, лансофед и де-нол).

Внедрение в практику

Результаты исследования используются в работе пульмонологического и терапевтических отделений ГКБ им. С. П. Боткина.

Апробация работы и публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ. Материалы диссертации доложены на заседании кафедры, конференции молодых ученых ФППО ММА им. И.М. Сеченова «Актуальные вопросы клинической медицины» (22.12.1999), получена грамота

Апробация работы прошла на совместной конференции кафедры терапии ФППО ММА им. И. М. Сеченова, кафедры эндоскопии РМАПО, кафедры патологической анатомии ФППО ММА им. И.М. Сеченова и врачей ГКБ им. С.П. Боткина 4.09.2001.

Объем и структура диссертации

Диссертант изложена на 140 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списке литершуры, включающего 78 отечественных и 98 иностранных работ Диссертация иллюстрирована 14 таблицами, 22 рисунками.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

В настоящей работе проведено исследование состояния слизисто! оболочки гастродуоденальной зоны у 61 больного с различной тяжестьк течения ХОБЛ. Пациенты находились на стационарном лечении )

пульмонологическом и 1-м терапевтическом отделениях ПСБ им. С.П. Боткина в период с 1998 по 2001 г. г.

У 18 пациентов диагностирован хронический обструктивный бронхит, у 43 - хронический обструктивный бронхит в сочетании с бронхиальной астмой. Пневмония, осложнившая течение основного заболевания, диагностирована у 11 больных. У 24 пациентов выявлены признаки легочной гипертегоии, у 4 из них - с недостаточностью кровообращения.

Мужчин было 18, женщин - 43 в возрасте от 18 до 67 лет. Средний возраст составил 47,1±1,6 лет. Средняя длительность заболевания ХОБЛ -10,4±1,1 лет, частота обострений - 4,6 ±0,4 раза в год.

В работе использовали классификацию хронического обструктивного бронхита, хронической обструктивной болезни легких - с учетом рекомендаций Федеральной программы (1999), классификацию бронхиальной астмы по степени тяжести течения (Чучалин А.Г., 1999). Степень легочной гипертензии оценивали по классификации Н.Р. Палеева (1986).

Все больные ХОБЛ в соответствии с тяжестью течения заболевания были разделены на 3 группы: 1-я группа включала 18 больных с легким течением, 11-я - 36 - со среднетяжелым и Ш-я группа - 7 пациентов с тяжелым течением болезни.

Всем пациентам при поступлении и в динамике проводили тщательное клиническое, лабораторно-инструментальное обследование: общий анализ крови, мокроты, рентгенографию органов грудной полости, электрокардиографию, определение функции внешнего дыхания.

Фибробронхоскопию выполняли 20 больным в эндоскопическом отделении ГКБ им. С.П. Боткина. Бронхоскопические признаки изменения слизистой оболочки бронхов оценивали с использованием классификации, предложенной Н.Е. Чернеховской и И.В. Ярема (1998). Активность воспалительного процесса в бронхиальном дереве определяли методом цитологического исследования бронхоальвеолярных смывов у 15 пациентов.

Выделяли 3 степени воспалительного ответа слизистой оболочки бронхов с учетом количества нейгрофильных лейкоцитов в поле зрения.

Состояние газов крови оценивали по показателям парциального напряжения кислорода (Ра СЬ) и углекислого газа (Ра С02) в мм рт. ст. в капиллярной крови.

Эходопплерографическое исследование проводили 45 больным на кафедре ультразвуковой диагностики РМАПО с определением среднего давления в легочной артерии (Kitabatake А., 1983).

В программу изучения состояния гастродуоденальной зоны у больных ХОБЛ включали клиническое обследование с использованием специальной анкеты-опросника, ЭГДС с биопсией и морфологической оценкой СОЖ и ДПК, которую осуществляли при поступлении, в период обострения бронхо-легочной патологии и повторно (у 33 больных) после завершения курса лечения. Биопгаты фиксировались и заливались стандартным методом с последующей окраской гематоксилином и эозином.

Морфологические исследования проводили в отделении патологической анатомии ГКБ им. С.П. Боткина и на кафедре патологической анатомии ФППО ММА им. И,М. Сеченова. Характер изменений СОЖ оценивали в соответствии с положениями Сиднейской системы в Хьюстонской модификации (1996). Оценку параметров проводили по 3-х балльной шкале. Кроме того, учитывались: распространенность отека и фиброза слизистой, состояние сосудов МКЦ русла.

В двенадцатиперстной кишке выявляли степень выраженности дуоденита, основываясь на классификации R. Whitehead (1990).

Оценку обсеменения Н. pylori осуществляли в цитологической, бактериологической лабораториях и отделении патологической анатомии ГКБ им. С.П. Боткина. Первичную диагностику Н. pylori проводили с использованием цитологического исследования мазков-отпечатков СОЖ с

окраской по Романовскому-Гпмзе (1993). Эффективность эрадикации Н. pylori в желудке определяли через 4-6 недель после окончания курса антихеликобактерной терапии. При этом использовали гистологический (окраска акридиновым-оранжевым, в модификации И.Т. Щербакова) (1996) и бактериологический (среда Columbia, «bioMerieux», Франция) (1993) методы исследования.

Статистическую обработку результатов проводили с учетом рекомендаций для медико-биологических исследований (Стентон Гланц, 1999), с использованием многофакторного анализа, критерия Стьюденга и корреляционного анализа по Спирмену, данные задавали как средние арифметические ± ошибка средней (среднеквадратичное отклонение среднего по группе) (М+ш). Статистически значимыми для оценки отдельных факторов считали значения р < 0,05. Расчет осуществляли на персональном компьютере IBM с использованием программы Epi Info 5.0, CD С (Атланта).

Результаты исследования

У обследованных пациентов ХОБЛ гастроэнтерологические жалобы были матовыраженными. Их предъявляли 47,5 % больных. Наиболее часто наблюдались боль в животе (37,7 %), отрыжка (36,1 %) и изжога (24,6 %).

В то же время при ЭГДС во всех наблюдениях имели место изменения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны. У 49,2 % больных ХОБЛ выявлялось сочетание хронического антралыгого гастрита и дуоденита, хронический гастрит обнаруживайся у 39,3 % пациентов; признаки атрофии слизистой желудка - у 11,5 %. Эрозивно-язвенные поражения слизистой гастродуоденальной области отмечались в 11,5 % наблюдений, при этом 3 из 7 больных никаких диспептических жалоб не предъявляли (таблица 1).

При анализе частоты эндоскопических признаков воспаления и атрофии в слизистой гастродуоденальной области определялись особенности

этих изменений в трех группах больных ХОБЛ. У пациентов с легким и среднетяжелым течением бронхо-легочной патологии в СОЖ чаще наблюдались признаки воспалительных проявлений: у 94,4 % и у 91,7 %, соответственно; а у больных с тяжелым течением заболевания -атрофических процессов (у 42,9 %), которые при визуальной оценке были более выражены в желудке.

Таблица 1

Патологические изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у больных в зависимости от степени тяжести

ХОБЛ

Заключения Количество больных, абс. Всего абс. (%)

I группа п=18 II группа п=36 П1 группа . п=7

Хр. антральный гастрит 8 16 - 24 (39,3)

Хр. гастрит и дуоденит 9 17 4 30(49,2)

Эрозии антрального отдела желудка 1 3 1 5 (8,2)

Рефлюкс - эзофагит 1 2 - 3 (4,9)

Язва луковицы ДПК 2 - - 2 (3,3)

Деформация луковицы ДПК 3 6 2 11(18,0)

Атрофический гастрит 1 3 3 . 7(11,5)

Полип антрального отдела желудка 1 1 (1,7)

Гистологическое исследование биопсийного материала позволило детализировать изменения гасгродуоденальной зоны. Было проанализировано 116 биоптатов слизистой оболочки антрального отдела, тела желудка и двенадцатиперстной кишки у 61 больного ХОБЛ. При этом у

всех пациентов обнаруживались гастриты и дуодениты различной степени выражешгосга В антральном отделе изменения носили только атрофический характер. В теле желудка у большинства больных (у 80,6 %)" выявлялись различные формы атрофического гастрита, у 19,4 % - неатрофического. В двенадцатиперстной кишке у 90 % пациентов наблюдался хронический дуоденит, у 10 % - нормальное строение слизистой органа.

При сопоставлении изменений слизистой оболочки гастродуоденальной области в исследуемых группах больных обнаруживалась четкая зависимость выраженности атрофического гастрита ангрального отдела желудка от тяжести течения ХОБЛ.

У 26,7 % больных 1-й группы в СОЖ определялся слабый атрофический гастрит. При гистологическом исследовании выявляли единичные железы неправильной формы, умеренную инфильтрацию лимфоцитами и плазмоцитами собственной пластинки слизистой. Степень выраженности метаплазии была небольшой и ограничивалась единичными железами.

У 46,6 % больных обнаруживали умеренный атрофический гастрит. Обращало внимание кистозообразование в железах, умеренная лимфо-плазмоклеточная инфильтрация, очаговые разрастания фиброзной ткани. Наблюдали развитие метаплазированного эпителия очагового характера. У 7 больных в СОЖ встречали лимфоидные фолликулы с центром размножения.

Наиболее значительные изменения структуры слизистой желудка определялись у 26,7 % пациентов с выраженным атрофическим гастритом. Отмечались лишь отдельные разрозненные железы слизистой с образованием в них кист, резкая лимфо-плазмоклеточная инфильтрация, диффузное и очаговое разрастание фиброзной ткани. Кроме того, наблюдалась метаплазия эпителия очагового и диффузного характера.

У (всех .пациентов обнаруживалась активная форма антрального гастрита: 1-й степени - .у 2 больных, 2-й - у 8 и 3-й - у 5 больных ХОБЛ.

Во Н-ю группу вошли 29 больных со среднетяжелым течением заболевания, бронхиальной обструкцией и дыхательной недостаточностью. При сравнении с I -й группой было отмечено увеличение числа пациентов с выраженным атрофическим гастритом антрального отдела желудка (62,1 %). Число больных с признаками умеренного и слабого атрофического гастрита в этой группе было меньше (37,9%).

Активный гастрит был выявлен у всех обследованных, У 4 пациентов определялась 1-я степень инфильтрации нейтрофилами слизистой желудка, в большинстве же случаев встречались 2-я и 3-я степени активности гастрита -у 13 и 12 больных, соответственно.

В III группе у 6 пациентов с тяжелым течением ХОБЛ, выраженной бронхиальной обструкцией, дыхательной недостаточностью и легочной гипертензией доминировал выраженный атрофический антральный гастрит (рис. 1.). У всех больных были определены активные его формы.

I II Ш Группы

больных

□ слабая ■ умеренная В выраженная

Рис. 1. Степень выраженности атрофического антрального гастрита у больных ХОБЛ.

Результаты проведенного корреляционного анализа позволили установить, что выраженность атрофического антрального гастрита

достоверно нарастала пропорционально тяжести течения ХОБЛ (г=0,6; р<0,001). При среднетяжелом и тяжелом течении бронхо-легочной патологии в слизистой оболочке аитрального отдела желудка превалировали выраженные атрофические гастриты.

В теле желудка и двенадцатиперстной кишке у большинства пациентов также обнаруживался атрофический гастрит-и дуоденит различной степени выраженности, соответственно в 80,6 % и 90 % наблюдений.

Результаты наших исследований свидетельствует о развитии у больных ХОБЛ распространенных »трофических изменений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны.

При проведении гистологических исследований мы обращали прицельное внимазше на состояние МК1Д в СОЖ. У пациентов с легким течением заболевания (1 группа) выявлялась умеренная дилатация микрососудов, в просвете части из них определялись агрегаты эритроцитов, отмечался выраженный периваскулярный отек, обусловленный повышенной проницаемостью стенки сосудов (у 26,7 % больных). Такие явления были характерны для хронического гастрита.

У пациентов со среднетяжелым течением (II группа) - МКЦ изменения были более выраженными. В микрососудах слизистой желудка наряду с участками, где определялись агрегаты эритроцитов, ■ встречались тонкостенные, запустевающие сосуды (у 37,9 % больных). Обращали на себя внимание деформация артериол и венул, появление аневрнзматических выпячиваний их стенок. Вокруг сосудов у части больных наблюдались локальные разрастания фиброзной ткани, которые у 31 % пациентов были значительными.

У половины больных с тяжелым течением (III группа) ХОБЛ отмечалось развитие периваскулярного очагового и диффузного фиброза с гибелью функционального слоя желез и формированием в СОЖ

атрофических изменений. В отдельных ограниченных участках сохранялся периваскулярный отек.

Таким образом, при прогрессировании бронхо-легочной патологии отмечается закономерная динамика МКЦ изменений в СОЖ с нарастанием дилатации и дистонии сосудов МКЦ русла, частичным их залустевашем; внутрисосудистыми изменениями с увеличением агрегации эритроцитов, постепенным снижением проницаемости сосудистой стенки, повышенной на ранних стадиях болезни, и ограничением зон периваскулярного отека; развитием прогрессирующего периваскулярного фиброза.

Выявленные МКЦ нарушения, по-видимому, являются важнейшим общим звеном в патогенезе развития патологических изменений, как в бронхах, так и гастродуоденальной области, влияя на течение и прогрессирование патологии в этих зонах - с увеличением выраженности МКЦ расстройств в СОЖ у больных ХОБЛ чаще определяется умеренный и выраженный атрофический гастрит.

С точки зрения современных представлений о формировании патологических изменений в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны большое значение имеет такой агрессивный фактор как Н. pylori. В настоящем исследовании проводили морфологическое изучение СОЖ с целью обнаружения Н. pylori у пациентов с различной степенью тяжести ХОБЛ. В антралыюм отделе желудка хсликобактерии выявлялись у 84 % больных, в фундальном - у 83,3 %.

Степень хеликобактериоза отличалась у больных с различной тяжестью течения бронхо-легочного заболевания.

У пациентов I группы инфицирование Н. pylori было наиболее выраженным. В большинстве наблюдений (66,7 %) отмечалась 2-я степень обсеменения слизистой оболочки антрального отдела желудка, у 26,7 % - 1-я степень. У 6,6 % больных хеликобактерий в слизистой не обнаруживалось..

Во II группе преобладали 1-я (27,6%) и 2-я (41,4%) степени обсеменения слизистой хеликобактериями, у 13,8 % - 3-я степень. У 17,2% - Н. pylori не определялись.

В III группе обследованных бактерии встречались редко (у 4 больных), либо отсутствовали (у 2 пациентов). Наиболее ярко динамика персисгенции Н. pylori прослеживалась в антральном отделе желудка.' ' ~

Корреляционный анализ обнаружил прямую связь между степенью обсеменения СОЖ Н. pylori в антральном, фундальном отделах желудка и активностью гастрита у больных ХОБЛ (г=0,4; р<0,01).

Эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки

гастродуоденальной области были обнаружены у 7 пациентов ХОБЛ: язва луковицы - у 2 больных- эрозии - у 5. В большинстве наблюдений (85,7 %) эрозивно-язвенный процесс был связан с наличием активной фазы хронического гастрита, дуоденита (2-я и 3-я степени) и наличием Н. pylori (2- и 3-я степени обсеменения). У 1 пациента с тяжелым течением ХОБЛ эрозии в желудке имели место на фоне нехеликобактерного атрофического гастрита

Мы сопоставили результаты клинической и бронхоскопической оценки интенсивности воспалительного процесса в бронхах с данными морфологического исследования состояния слизистой оболочки гастродуоденальной зоны у больных ХОБЛ. О степени выраженности ■ воспаления слизистой оболочки бронхов судили по результатам визуального осмотра слизистой и цитологического исследования бронхоальвеолярного смыва.

Достоверной корреляционной зависимости между степенью активности воспалительного процесса в бронхоальвеолярном смыве и степенью активности гастрита и дуоденита получено не было. Наряду с этим, у 6 пациентов со 2-й и 3-й степенями местного воспалительного ответа слизистой оболочки бронхов, длительным анамнезом заболевания и

выраженными клинико-лабораторными проявлениями обострения бронхо-легочной инфекции выявлялись 2-я и 3-я степени активности антрального гастрита Обращало внимание обнаруженное соответствие атрофических изменений в бронхиальном дереве и слизистой желудка У 4 из 5 больных с атрофическим бронхитом (по данным бронхоскопии) отмечался выраженный атрофический ангральный гастрит и умеренный дуоденит.

Таким образом, несмотря на отсутствие достоверной связи между активностью гасгродуоденита и бронхита, проведенный сравнительный анализ, свидетельствует об однонаправленности активности воспалительных и атрофических процессов в слизистой оболочке бронхов и гастродуоденальной зоны.

При сравнительном исследовании выраженности атрофического гастрита, активности и степени обсеменения Н. pylori у пациентов с хроническим обструктивным бронхитом и больных с хроническим обструктивным бронхитом в сочетании с бронхиальной астмой достоверных отличий обнаружено не было.

Сопоставление степени выраженности атрофического гастрита и дуоденита в группе курящих и некурящих больных также не выявило достоверной разницы показателей состояния слизистой гастродуоденальной зоны. Возможно, это было связано с тем, что в группе курящих пациентов средняя длительность бронхо-легочной патологии была в 1,3 раза меньше, чем у больных, не имеющих этой привычки.

Значимой связи между возрастом больных ХОБЛ и выраженностью атрофического гастрита и дуоденита на нашем материале не обнаружено. Возможно, это связано с более выраженным влиянием других факторов, обусловленных течением ХОБЛ. Кроме того, возраст большинства пациентов, входивших в исследование, превышал 40 лет, что не давало возможности достаточно обосновано сопоставить изменения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны в различных возрастных группах.

Для уточнения влияния тяжести и особенностей течения ХОБЛ на развитие атрофического гастрита был использован метод многофакторного анализа. Оценивалось значение различных параметров (длительности заболевания, функции внешнего дыхания, газов крови) на формировании атрофии слизистой оболочки гастродуоденальной области.

При анализе результатов исследования получена достоверная корреляцио1шая связь между длительностью течения бронхо-легочной патологии и выраженностью атрофического ангрального гастрита (г= 0,3; р<0,05).

По мере увеличения степени бронхиальной обструкции (ОФВО отмечен рост выраженности атрофического гастрита шпрального отдела желудка. Корреляционный анализ выявил обратную связь между показателями ОФВ! и степенью атрофического антрум- гастрита (г-= - 0,4; р< 0,01).

Кроме того, проведенный корреляционный анализ обнаружил обратную зависимость выраженности атрофического антрум-гастрита от напряжения кислорода в капиллярной крови у больных ХОБЛ (г= - 0,6; р < 0,05).

Таким образом, результаты наших исследований выявляют закономерные изменения, развивающиеся в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны у больных ХОБЛ. На определенных стадиях заболевания в формировании патологических процессов в желудке и двенадцатиперстной кишке ведущую роль играет хеликобактерная инфекция, с которой в значительной мере связано развитие атрофического гастрита, дуоденита и возможного эрозивно-язвенного изменения слизистой оболочки этих отделов желудочно-кишечного тракта. ЭГДС позволяет выявить эти расстройства при чрезвычайно скудных клинических проявлениях.

При, длительном течении, повторных обострениях, прогрессировали! заболевания наряду с хеликобактериозом, определенное значение в развитии

выраженных и распространенных атрофических процессов в гасгродуоденальной зоне приобретают факторы, обусловленные основной бронхо-легочной патологией (длительность заболевания, бронхообструкция, газовые нарушения крови).

Установленная нами важная роль П.pylori инфекции в развитии изменений гасгродуоденальной зоны у больных ХОБЛ послужила основанием для проведения антихеликобактерной терапии у пациентов с хеликобактерассоциированным активным гастритом. При выборе антибиотика учитывали его возможное влияние не только на активность гастродуоденита, персистенцию Н. pylori, но и на бронхо-легочную инфекцию. В соответствии с The Maastricht Consensus Report (1997) этим пациентам назначались препараты, составляющие трехкомпонентную или четырехкомпонетную схемы лечения гастрита.

Антихеликобакгерная терапия проводилась 19 больным с Н. pylori -ассоциированным активным гастритом. Это были пациенты со 2-й или 3-й степенями активности гастрита и обсеменения слизистой желудка хеликобактериями. Кроме того, сюда вошли больные с эрозивно-язвениыми поражениями слизистой гасгродуоденальной области.

10 больным ХОБЛ осуществлялась трехкомпонентная схема лечения, включающая клацид, метронидазол, лансофед (К + М+ Л).

Эффективность четырехкомпонентной схемы лечения (тетрациклин, метронидазол, де-нол и лансофед (Т+М+Д+Л)) исследовалась у 9 пациентов. Антихеликобакгерная терапия продолжалась в течение 7 дней.

Группу контроля составили 14 больных, получавших традиционную терапию ХОБЛ: антибактериальные препараты (пенициллины, цефалоспорины, фторхинолоны), бронхолитики, отхаркивающие, ингаляционные глюкокортикостероиды по показаниям и другие. Состав группы по полу, возрастным показателям и основной бронхо-легочной

патологии был близок к пациентам, получавшим антгсселикобактерное лечение.

Эффективность терапии оценивалась на основании динамики клинических показателей, результатов общепринятых методов обследования, ЭГДС с биопсией через 4.-6 недель после окончания антихеликобактерного лечения в обеих группах или после достижения ремиссии бронхо-легочного заболевания у больных с традиционной терапией (через 2-3 недели). Проводился анализ динамики обсеменения слизистой оболочки желудка хеликобактериями и изменений клеточной инфильтрации.

Для больных контрольной группы характерной чертой явилось отсутствие изменений со стороны гастроэнтерологических признаков на фоне проводимой общепринятой терапии. Имеющиеся дисиептическне симптомы сохранялись. У 64,3 % больных при ЭГДС динамики состояния слизистой оболочки гастродуоденальной области не обнаруживалось. Активность гастрита и дуоденита снижалась незначительно, уменьшение степени активности отмечалось лишь в 2-х и 1-м наблюдениях, соответственно. У 1 пациента активность воспаления по данным гистологического исследования увеличилась. Персистенция Н. pylori в группе больных, получавших традиционную терапию, оставалась без динамики (по данным морфологического и бактериологического исследования).

Результаты клинического обследования на фоне проводимого лечения

у исследуемых пациентов в группах, получавших эрадикационную терапию, свидетельствовали об исчезновении или уменьшении исходных проявлений диспепсии.

На фоне трех- и четырехкомпонекгной схемы лечения при эндоскопическом исследовании у всех больных выявлялось уменьшение степени воспаления СОЖ и ДПК, а также эпителизация эрозивно-язвенных поражений.

При гистологическом исследовании отмечалось снижение количества нейтрофилов в слизистой гастродуоденапьной области (у 80 % пациентов в желудке и у всех - в двенадцатиперстной кишке), что свидетельствовало об уменьшении степени активности гастрита и дуоденита.

Эффективность эрадикации Н. pylori в группе больных получавших К+М+Л была недостаточной. Полное уничтожение бактерий установлено только у 50 % пациентов. В нашем исследовании четырехкомпонентная схема лечения показала более высокие результаты, по сравнению с трехкомпонентной. При снижении активности гастрита и дуоденита на фоне терапии Т+М+Д+Л эрадикация Н. pylori отмечалась у 77,7 % пациентов (рис. 2).

§

ю о

в

о Saä

К+М+Л

Т+М+Д+Л ■ антрум

Рис. 2. Эрадикация Н. pylori в группах больных ХОБЛ.

контрольная Группы больных

Несколько сниженная эффективность четырехкомпонентной терапии в нашем исследовании, по сравнению с данными применения этой схемы лечения у больных с гастродуоденальной патологией, по-видимому, обусловлено особенностями поведения Н. pylori и факторами, определяющими его резистентность у пациентов ХОБЛ.

В ходе исследования эффективности комплексного эрадикационного лечения в ряде наблюдений отмечались побочные явления. При использовании больными К+М+Л 2 пациентки жаловались на горечь во рту;

еще у 2-х появилось ощущение дискомфорта внизу живота, 1 больная отметала жжение языка. На фоне Т+М+Д+Л у 1 больной были обнаружены признаки стоматита, у 3 пациентов - тошнота, у 2 - умеренные боли в животе. При этом отмены препаратов или назначения дополнительных средств не потребовалось ни в одном наблюдении.

В связи с тем, что в схемы антихеликобактериой терапии включались препараты, эффективные и в отношении бронхо-легочной инфекции (современный макролит, антибиотик широкого спектра действия), анализировалась динамика клинических, лабораторных и функциональных показателей обострения ХОБЛ. На фоне комплексной терапии во всех группах больных отмечалась и положительная динамика основной патологии с нормализацией, исходно повышенной температуры, снижением интенсивности кашля, облегчением отхождения мокроты, уменьшением лабораторных проявлений воспаления.

Таким образом, результаты наших исследований свидетельствуют о том, что традиционная комплексная терапия не оказывает положительного влияния на изменения гастродуоденальной области у больных ХОБЛ. Все пациенты с персистеныией Н. pylori остаются инфицированными. Из использованных методов антихеликобактериой терапии схема с включением тетрациклина, метрошздазола, де-нола и лансофеда оказалась более эффективной, позволив добиться уничтожения Н. pylori и уменьшения активности гастрита и дуоденита у большинства больных.

Выводы

1. У всех обследованных больных ХОБЛ эзофагогастродуоденоскопия в сочетании с гистологическим исследованием выявляют патологические изменения в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки; при этом клинические проявления патологии гастродуоденальной зоны выражены скудно или отсутствуют.

2. У 49,2 % больных ХОБЛ при ЭГДС установлен хронический гастродуоденит, у 39,3% - хронический неатрофический гастрит, у 11,5 % - атрофический гастрит, эрозивно-язвенные поражения выявляются у 11,5 % пациентов. Изменения гастродуоденальной зоны при морфологическом исследовании характеризуются развитием у всех больных атрофического гастрита различной степени выраженности, с преимущественным поражением ангрального отдела желудка. Хронический дуоденит обнаруживается у 90 % больных.

3. Течение ХОБЛ характеризуется закономерной динамикой микро цирку ляторных нарушений в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны: выраженным периваскулярным отеком на ранних стадиях заболевания, в нутрисосудиетой агрегацией эритроцитов, дилатацией и запу стенанием сосудов, развитием периваскулярого фиброза при прогрессировании заболевания.

4. Частота и степень поражения гастродуоденальной зоны находится в прямой зависимости от длительности и тяжести ХОБЛ; при среднетяжелом и тяжелом течении бронхо-легочного заболевания в бронхах и желудке выявляются атрофические изменения слизистой оболочки.

5. При ХОБЛ в развитии активного гастрита и дуоденита важное значение имеет персистенция Н. pylori.

6. У больных ХОБЛ с активным хеликобактерным гастритом комбинированная четырехкомпонентная терапия снижает активность воспаления в слизистой гастродуоденальной зоны и оказывает эрадикационный эффект в 77,7 % наблюдений.

Практические рекомендации

1. Закономерность развития изменений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны у больных ХОБЛ диктует целесообразность

проведения дополнительного обследования (ЭГДС с морфологическим исследованием биопсийного материала).

2. При выявлении активного И. pylori - ассоциированного гастрита у больных ХОБЛ рекомендуется проводить эрадикационную антихеликобактерную терапию.

3. Комплексная терапия, включающая тетрациклин, метронидазол, де-нол и лансофед, может быть рекомендована больным ХОБЛ при персистенции в слгоистой желудка Н. pylori для эффективной эрадикационной терапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Федорова Т.А., Чернеховская Н.Е., Спирина Л.Ю., Сотникова Т.И., Изменения желудка и двенадцатиперстной кишки у больных хроническими обструктивными болезнями легких с дыхательной недостаточностью и легочной гипертензией // Пульмонология. Материалы IX национального конгресса по болезням органов дыхания. Москва, 1999.-е. 140.

2. Федорова Т.А., Чернеховская Н.Е., Спирина Л.Ю. Состояние гастродуоденалъной зоны у больных хроническими обструктивными болезнями легких // Клиническая геронтология. 1999.-№ 3.-е. 64.

3. Федорова Т.А., Чернеховская Н.Е., Сотникова Т.И., Спирина Л.Ю. Изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с хроническими обструктивными болезнями легких// Актуальные вопросы организации лечебно-диагностического процесса в многопрофильной клинической больнице. - 2000. - с. 163-164.

4. Федорова Т.А., Чернеховская Н.Е., Сотникова Т.И., Терапия хеликобактериоза у больных с хроническими обструктивными

болезнями легких // Актуальные вопросы организации лечебно-диагностического процесса в многопрофильной клинической больнице. - 2000. - с. 164-165.

5. Спирина Л.Ю., Федорова Т.А., Чернеховская Н.Е., Сотникова Т.И. Изучение состояния слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с хронической дыхательной недостаточностью // Клиническая геронтология.-2000. - Т. 6. № 7-8. -с. 80.

6. Федорова Т.А., Чернеховская Н.Е., Спирина Л.Ю. Эффективность лансофеда при хеликобактер - ассоциированной патологии слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у больных хроническими обструктивными болезнями легких // Материалы УП Российского национального конгресса «Человек и лекарство», Москва, 2000. — с. 179.

7. Спирина Л.Ю., Федорова Т.А., Чернеховская Н.Е., Сотникова Т.И. Влияние хронической бронхо-легочной патологии на состояние гастродуоденальной зоны// Пульмонология. Тезисы докладов X национального конгресса по болезням орланов дыхания. Санкт-Петербург, 2000,-с. 138.

8. Спирина Л.Ю., Т.А., Канарейцева Т.Д. Особенности изменений слизистой оболочки желудка у больных с хроническими обструктивными болезнями легких.// Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины. Материалы П Российской Конференции молодых ученых России с международным участием. Москва, 2001. - Т. II. - с. 148 - 149.

Список сокращенных терминов ДПК- двенадцатиперстная кишка K+M+JI - кларитромицин, метронидазол, лансофед МКЦ - микроциркуляция

Т+М+Д+Л — геграциклин,метронидазол, де-нол, лансофед

ОФВ) - объем форсированного выдоха за 1с

СОЖ - слизистая оболочка желудка

ФБС - фибробронхоскопия

ФВД- функция внешнего дыхания

ХОБЛ -хронические обструктивные болезни легких

ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия

Н. pylori - Helicobacter pylori

Хронические обструктивные болезни легких (ХОБЛ) занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваемости и смертности как в нашей стране, так и за рубежом (Чучалин А.Г., 1998; Айсанов З.Р., Кокосов А.В., 2001; Chen J.C., 1999; Markewitz В.А., 1999; Motegi Т,. 1999).

Прогрессирование течения ХОБЛ ведет к нарастанию дыхательной недостаточности, повторным воспалительным реакциям, гипоксемии, гипоксии тканей, развитию легочной гипертензии и легочного сердца (Федорова Т.А., 1998; George R.B., 1999). Эти нарушения могут иметь немаловажное значение для формирования изменений со стороны других органов и систем, в том числе желудка и двенадцатиперстной кишки.

У пациентов ХОБЛ отмечено частое развитие таких патологических процессов как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, язвы, острые и хронические эрозии, рубцовые и атрофические изменения желудка и двенадцатиперстной кишки (Геллер Л.И., 1978; Кочетков С.Г., 1996; Чучалин А.Г., 2001, Caruso G., 1992; Jack СЛ., 1995).

Результаты исследований свидетельствуют о влиянии хронического рецидивирующего воспаления в бронхо-легочном аппарате на состояние слизистой оболочки гастродуоденальной зоны (Липатова Т.Е., 1996; Colgan S.P., 1996; Hall J.C., 1996). Одни авторы считают, что больные с заболеваниями легких в течение длительного времени заглатывают гнойную мокроту, принимают большое количество медикаментозных средств, что ведет к местным расстройствам процессов регенерации и трофики слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (Быданов В.А., 1990; Бирг Н.А., 1991, Гембицкий Е.В., 2000). Другие обращают внимание на существенную роль прогрессирующей бронхообструкции и гипоксемии в развитии нарушений микроциркуляции (МКЦ) и атрофии в слизистой оболочке гастродуоде-нальной зоны (Погромов А.П., 1996; Kim Н., 1998; Kavano S., 2000).

Ряд исследователей отмечают важное этиопатогенетическое значение Helicobacter pylori (Н. pylori) в возникновении патологии желудка и двенадцатиперстной кишки у больных ХОБЛ (Балкарова Е.О., 1999; Бейтуганова И.М., 1999).

Вместе с тем результаты проведенных исследований, касающихся сочетания патологии органов дыхания и пищеварения, неоднозначны. Данные о частоте взаимосвязанных изменений в бронхо-легочном аппарате и гастродуоденальной зоне составляют, по заключениям разных авторов, от 8,4 до 100 %. Большой разброс данных, возможно, обусловлен включением в исследования пациентов с разными формами, течением и стадиями ХОБЛ, а также различными методическими подходами к изучению сочетанной патологии. В большинстве работ рассматриваются, как правило, отдельные аспекты проблемы.

Полученные результаты не всегда оценены с учетом особенностей клинического течения, степени воспаления в бронхиальном дереве. Требует дальнейшего уточнения вопрос о роли Н. pylori в развитии патологических изменений в гастродуоденальной зоне у больных ХОБЛ. Не разработаны подходы к лечению патологии слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (СОЖ и ДНК) у данной категории пациентов.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Цель диссертационной работы - изучить состояние слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с разной степенью тяжести ХОБЛ и разработать рекомендации по коррекции выявленных нарушений.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить особенности клинических проявлений патологии желудка и двенадцатиперстной кишки у больных ХОБЛ.

2. Исследовать состояние слизистой оболочки гастродуоденальной зоны у пациентов ХОБЛ по дЯйным эзофагогастродуоденоскопии с морфологическим изучением биоптатов.

3. Выявить влияние тяжести и особенностей течения ХОБЛ на изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

4. Определить роль персистирования Н. pylori в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны у больных ХОБЛ.

5. Сравнить эффективность различных вариантов комплексной антихеликобактерной терапии на клиническое течение и динамику изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов ХОБЛ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Проведено комплексное клинико-инструментальное и морфологическое исследование для оценки нарушений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у больных ХОБЛ.

Установлена высокая частота патологии гастродуоденальной зоны у больных ХОБЛ и особенности изменений на различных этапах течения бронхо-легочного заболевания.

Определена достоверная зависимость выраженности атрофического антрального гастрита от длительности и тяжести течения ХОБЛ.

Оценена роль Н. pylori-ассоциаций в патологии слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов ХОБЛ.

Показана эффективность четырехкомпонентной комбинированной антихеликобактерной терапии у больных ХОБЛ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Выявленная закономерность развития патологических процессов в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны и малосимптомность их клинических проявлений у больных ХОБЛ обуславливают необходимость проведения дополнительного исследования (ЭГДС с морфологией) для диагностики.

Установленная роль персистирования Н. pylori в развитии изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у больных ХОБЛ обосновывает целесообразность эрадикационной терапии у пациентов с активным хеликобактерным гастритом и дуоденитом.

Сравнительное исследование различных вариантов комплексного лечения у больных ХОБЛ выявляет эффективность четырехкомпонентной схемы антихеликобактерной терапии (тетрациклин, метронидазол, лансофед и де-нол).

ВЫВОДЫ

1. У всех обследованных больных ХОБЛ эзофагогастродуоденоскопия и гистологическое исследование выявляют патологические изменения в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки; при этом клинические проявления патологии гастродуоденальной зоны выражены скудно или отсутствуют.

2. У 49,2 % больных ХОБЛ при эндоскопии установлен хронический гастродуоденит, у 39,3 % - хронический неатрофический гастрит, у 11,5 % - атрофический гастрит, эрозивно-язвенные поражения выявляются у 11,5 % пациентов. Изменения гастродуоденальной зоны при морфологическом исследовании характеризуются развитием у всех больных атрофического гастрита различной степени выраженности, с преимущественным поражением антрального отдела желудка. Хронический дуоденит обнаруживается у 90 % больных.

3. Течение ХОБЛ характеризуется закономерной динамикой микроциркуляторных нарушений в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны: выраженным периваскулярным отеком на ранних стадиях заболевания, внутрисосудистой агрегацией эритроцитов, дила^ацией и запустеванием сосудов, развитием периваскулярого фиороза при прогрессировании заболевания.

4. Частота и степень поражения гастродуоденальной зоны находится в прямой зависимости от длительности и тяжести ХОБЛ; при среднетяжелом и тяжелом течении бронхо-легочного заболевания в бронхах и желудке выявляются атрофические изменения слизистой оболочки.

5. При ХОБЛ в развитии активного гастрита и дуоденита важное значение имеет персистенция Н. pylori.

6. У больных ХОБЛ с активным хеликобактерным гастритом комбинированная четырехкомпонентная терапия снижает активность воспаления в слизистой гастродуоденальной зоны и оказывает эрадикационный эффект в 77,7 % наблюдений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Закономерность развития изменений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны у больных ХОБЛ диктует целесообразность проведения дополнительного обследования (ЭГДС с морфологическим исследованием).

2. При выявлении активного Н. pylori-ассоциированного гастрита у больных ХОБЛ рекомендуется проводить эрадикационную антихеликобактерную терапию.

3. Комплексная терапия, включающая тетрациклин, метронидазол, де-нол и лансофед, может быть рекомендована больным ХОБЛ при персистенции в слизистой желудка Н. pylori для эффективной эрадикационной терапии.