Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностика и лечение эрозий и язв желудка у больных хроническим неспецифическими заболеваниями легких

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ имени Н. А. СЕМАШКО

На правах рукописи

ЕГОРОВА Елена Юрьевна

УДК: 616.33-002.44:616.24-036.12

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЭРОЗИЙ И ЯЗВ ЖЕЛУДКА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЛЕГКИХ

14.00.27-Хирургия 03.00.11 — Гистология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва —1991

4 > - А/(/

у! ' .V ./ /"

Работа выполнена на кафедра хирургических болезней № 2 лечебного факулыгета Московского ордена Трудового.Красного Знамени медицинского стоматологического института им. Н.А.Семашко и кафедра гистологии Рязанского медицинского института им. акад. И.П.Павлова.

Научные руководители - доктор медицинских наук, профессор Э.ВДуцввич

доктор медицинских наук, профессор Ю.И.Ухов

Официальные оппоненты - доктор медицинских наук, профессор

Б.С.Брискин

доктор медицинских наук, профессор Л.М.Недеецкая

Ведущее учреждение - Второй Государственный Ордена Ленина медицинский институт им. Н.И.Пирогова

Защита состоится " У "1992 г. ъ /^/ часов на заседании специализированного Совета Д 084.08.03 при Московском медицинском стоматологическом институте им. Н.А.Семаако (103473, Москва, Делегатская, д.20/1).

С диссертацией модно ознакомиться в библиотеке ШСИ им. Н.А.Семашко по адресу: ул.Вучегича, д.10-а.

Автореферат диссертации разослан " " _ _ _, _.'.., . . .. 1992 г

Ученый секретарь специализированного Совета доктор медицинских наук

профессор И.В.Ярема

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕШ

Одной из основных задач современной пульмонологии является поиск путей дальнейшего повышения эффективности лечения больных хроническими носяецифическими заболеваниями легких, которые по статистическим данным-в промншланно развитых странах мира составляют от 5 до 20% по отношении но всему взрослому населению и превышают число больных туберкулезом и раком легких вместе взятых /А.С.Кац, 1986; В.Ф.Алейников, А.Н.Кокосов, 1992/. Успехи в лечении этой группы больных известны и очевидны. Вместе с тем, отмечается рост числа больных, у которых наряду с хроническими не специфическими заболеваниями легких (ШЗЛ) выявляются заболевания желудочно-кишечного тракта {£З&'п^с/'т? , У.^гг/т^А^ гг? ... , 1982; О.О.Радбиль, А.Й.Яблокова, 1983). Наиболее часто (от 5,7 до 33$) в таких случаях.на фоне ХНЗЯ обнаруживают эрозии и язвы (В.ВДохоля, 1981; В.Н.Галанкин, 1985).

Актуальность изучения изменений слизистой оболочки желудка у больных ШЗЛ состоит в том, что у таких больных в результате практически бессимптомного течения эрозии и язвы распознаются шш при общешшническом исследовании, шш вэ вследствие развития таких осложнений как кровотечение или перфорация, кроме того эрозии и язвы нередко обнаруживают на аутопсии в качестве секционной находки. Всо.это обуславливает необходимость поиска новых критериев диагностики и лечения на основа исчерпывающей характеристики состояния физиологических функций как органов дыхания, так и органов питаварэния.

Отмечено, что при различных степенях дыхательной недостаточности СДН) вследствие гипоксии а циркуляторных расстройств, нарушения метаболической функции легких набладаюгея разнообраз-

ныв монофункциональные изменения слизистой оболочки желудка, снижаются ее защитные свойства и возникают благоприятные условия дохя развития эрозий и язв и связанных с ними осложнений (Н.А.Бирг, 1982; В.К.Фодотов, 1988).

Тем не менее многие аспекты данной проблемы до настоящего ■ времени изучены недостаточно и нуждаются в дальнейшей разработке. Недостаточно изучены патогенез эрозий и язв желудка при ХНЗЛ, эндоскопические и морфологические особенности их, а также клинические проявления, что затрудняет диагностику, прогнозирование их течения и выбор патогенетически обоснованного лечения.

Деда. доследования. Целью настоящего исследования кзилось повышение эффективности лечения больных хроническими нестацифиче-скими заболеваниями легких при наличии у них таких сопутствующих заболеваний аэлудка как эрозии и язвы.

дэвшжешвшш-

1. Изучить частоту развития эрозивно-язвенных изменений слизистой оболочки желудка у больних хроническими неспецифическими заболеваниями легких, определить характер выявленных изменений в зависимости от особенностей и тяжести патологического процесса в бронхолегочной система.

2. Изучить эндоскопические особенности слизистой оболочки желудка у больных хроническими неспецифячесними заболеваниями легких и провести функвдонально-мор$ологическое исследование в период обострения легочного заболевания.

3. Выявить особенности патогенеза эрозий и язв желудка у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких, разработать схему патогенетической коррекции этих изменений и внедрить ее в клиническую практику.

4. Определить тактику лечения больных хроническими неспеци-фическимя заболеваниями бронхолегочной „систеш при развитии эрозий и язв в хелудко и их осложнений. Внедрить метод в клиническую практику.

. На основании выполненных исследований установлено, что в патогенезе эрозий и язв жолудка у больных хроническими наспецифическими заболеваниями легких большое значение имеют гипоксия, нарушение регионарного кровотока, снижение биоэнергетических ггроцессов а местного иммунитета, сенсибилизация, нарушение метаболической функции легких о дисбалансом в АПУД-системе.

Впервые проведено функционально-морфологическое исследование клеток АПУД-сиотемы желудка у больных хроническими неспеци-фическкми заболеванию«! легких, которое способствовало выявлению повышения функциональной активности апудоцятов у данной категории больных.

Впервые разработан дифференцированный этапный подход в лечении эрозий и язв желудка у больных с заболеваниями брохологоч-ного аппарата.

Прадуичзргед. докнорт^. Результаты проведенных исолодовашй (клинических, лабораторных, эндоскопических и др.) показали необходимость целенаправленного детального обследования желудка у больных хроническими неспецифическтш заболеваниями легких. Выделена группа больных с дыхательной недостаточностью повышенного риска возникновения эрозивного гастрита и язш желудка и их осложнений. Полученные данные дали возможность разработать охему этапного патогенетически обоснованного подхода к лечению больных фоническими неопецпфгтескшн заболеваниями легких с такими

сопутствующими заболеваниями желудка, как эрозии слизистой оболочки, язвы.

Внедрение результатов исодедоваркр. Результаты исследования используются в хирургических и терапевтических отделениях 23 ГКБ им. "МЕДСАШРУД", г.Москва, Медикосанитарной части № 33, г.Москва, в Центральной научно-исследовательской лаборатории ММА им. И.М.Сеченова, в ЦКБ № 4 им. Н.А.Семашко МПС имеется рационализаторское предложение № 21 "Экспериментальное моделирование хронической язвы желудка" от 27.05.83 г.

ЬШ>93ШЗ^Ж$ШтзазШ£>. етш. Материалы диссертации odсуклались на: Московской конференции "Диагностическая лечебная неотложная эндоскопия", г.Москва, 1983; Республиканской конференции эндоскопистов Молдавии, Кшэнев, 1986; Всесоюзном ХХН съезде хирургов, Ташкент, 1986; итоговой научной конференции молодых ученых и студентов, Рязань, 1989; объединенной научной конференции молодых ученых-медиков Латвийской ССР и студентов Рижского медицинского института, Рига, 1989; итоговой научной конференции ШСИ т. Н.А.Семашко "Актуальные вопросы диагностической и лечебной эндоскопии при заболеваниях органов пищеварительного тракта", Москва, 1990; заседании секции хирургической эндоскопии Московского хирургического общества, Москва, 1991. Диссертация апробирована на совместной конференции кафедр факультетской хирургии, патологической анатомии, топографической анатомии и оперативной хирургии, кафедры гистологии и эмбриологии Рязанского Медицинского института им. акад. И.П.Павлова, Рязань, 6 октября 1990 и конференции кафедры хирургических болезней & 2 лечебного факультета ММСИ им. Н.А.Семашко и врачей ЦКБ Л 4 им. Н.А.Семашко МПС, Москва, 20 октября 1990 года.

ШШШШШШгаЯДВ. да^жшвза&а- Основные положения диссертации представлены в 13 научных статьях, опубликованных в печати.

Объем структура дчсседтада. Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста, состоит из вводэния, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 183 наименований работ отечественных и 76 -зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 39 фотографиями.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Маа§ршн. ышяяиухшлзшт •

Диссертация основана на анализе результатов лечения 120 больных хроническими неспецнфическими заболеваниями легких в возрасте от 19 до 63 лет; из них 25 больных страдали хроническим бронхитом, 28 - хронической пневмонией с абсцэдированием (13), 24 - сочетанием хронического бронхита д хронической пневмонии, 18 - хроническим абсцессом легких, 10 -бронхоэктатической болезнью, 15 - пневмосклерозом (таблица I).

Из общего числа больных ШЗЛ у 40% имела место дыхательная недостаточность I степени, у - дыхательная недостаточность П степени, у 5% - дыхательная недостаточность Ш степени. Степень выраженности дыхательной недостаточности определялась, правда всего, на основании клинической картины заболевания, данных исследования функции внешнего дыхания, спирографии и реоплетизмог-рафии. Активность процесса в трахеобронхлалыгом дереве оценивалась по данным обшэклщического рентгенологического исследования легких и диагностической бронхоскопии.

Таблица I.

Распределение больных по характеру заболевания брокхо-легочной системы

Заболевание Общее число больных мужчины пол женщины

I. .Хронический бронхит 25 20 5

2. Хроническая пневмония 28 22 6

3, Хронический бронхит + хрони-

ческая пневмония 24 16 8

4. Бронхоэктатическая болезнь 10 8 2

5. Хронический абсцесс 18 15 3

6. Пневмосклероз 15 II 4

ИТОГО: 120 92 28

Больных с длительностью течения ХНЗЛ до 5 лет было 18$, от 5 до 10 лет - 36%, от II до 15 лет - 38$, свыше 15 лет - 8%.

У 32,5% больных были диагностированы различные сопутствующие, так называемые интеркуррентше заболевания: гипертоническая болезнь, хроническая шиешческая болезнь сердца и стенокардия, хронический колит, сахарный диабет, астено-невротический синдром, хронический панкреатит, общий атеросклероз и др. По поводу бронхоэктатической болезни я хронического абсцесса легких оперированы 7 больных, 4 исследовались на этапе подготовки к хирургической операция.

Всем 120 больным ХНЗЛ было выполнено эндоскопическое исследование верхнего отдела пищеварительного тракта (эзо^агогастродуо-цэноскошга) по общепринятой методике,

• При эндоскопическом исследовании у 21% больных ХНЗЛ бшш выявлены эрозии (17,5$) и язвы (15,5$) в желудка, у 62% больных - атрофяческяй гастрит, у 31$ - недостаточность кардшг или грыжа тишеводного отверстия диафрагмы, у 2ч% - дуодено-гастральный реф-ижс, у 4?- язва луковицы двенадцатиперстной кишки.

У всех больных эндоскопическое исследование сопровождалось 5лопсией слизистой оболочки желудка. Гастробиоптаты подвергались юрфологическому, гастохимнческому .исследованию, морфометрии и шзктронной микроскопии. Срезы окрашивались гематоксилином я юзином, пикрофуксином по Ван Гизону на коллатеновые волокна, ш>циановым сипим. Слизецродуцирущую функцию слизистсй оболочки шлудка оценивали по окраске методами Нак-Мануса и Стядмена. Мор-юметрический анализ основывали на изучения глубины и ширины же-[удочных ямок, высоты поверхностного и ямочного эпителия, толщи-[ы защитного слоя слиз^, степени кишечной метаплазии, изучали

состав клеток слизистой оболочки желудка. Для изучения эндокринных клеток желудка препараты окрашивали методами Гришелиуса и Массона на ВС- /серотонинпродуцирундиа/ клетки. Подсчет клеточного инфильтрата и апудоцитов производили с использованием мор-фометрической сетки в.10 полях зрения при увеличении микроскопа х400 с последующим вычислением среднего количества клеток и средней арифметической ошибки. Алудоциты характеризовали по степени насыщения гранулами секрета (гормона) и делили на насыщенные и ненасыщенные; по наличию дегрануляции выделяли клетки с сохраненной структурой и с поврежденной клеточной оболочкой. Ультраструктуряый анализ апудоцитов цроводили при помощи электронно-микроскопического исследования. Морфологическая часть работы выполнена на кафедре гистологии, биологии и эмбриологии Рязанского медицинского института им. акад. И.П.Павлова, электронная микроскопия - в Центральном научно-исследовательском институте морфологии человека АШ СССР.

Шли подвергнуты анализу 152 протокола вскрытия умерших от ХЙЗЛ. Сочетание заболевания легких и заболевания желудочно-кишечного < тракта отмечено 85$ случаев; причем у 51% умерших обнаружены эрозии и язвы желудка, обусловившие летательный исход в 36$ случаев. Атрофический гастрит выявлен у 49^ умерших (рио.1).

У 32% больных ХНЗЛ изучено состояние секреторной функции желудка (фракционное исследование желудочного сока, рН-метряя по Динару) позволившее выявить тенденцию к гипоацидаости.

Состояние биоэнергетических процессов при ХНЗЛ изучали путем исследования показателей биоэнергетики клетки аденозинтри-фосфата (А®), аденозиндифосфата (А®), аденозиныонофосфата (АЩ), адэнозина, энергетического заряда в венозной крови, взя-

W XV 4 MUW^iW V i^j li Д.Г» ¿ViWJUA #

язва- . двенадцатиперстной кгэки

той из кубитальной вены. Определение уровня АТ5-АДЭ-АЩ, адено-зин проводили с помощь» стандартных наборов фирмы " ¿ое/Л/лрг/-гМь&г&г^г ¿З^г/а^" ФРГ с использованием оптического треста Варбурга.

Исследование серотонина в сыворотка крови больных ХНЗЛ проводили юшгидряновш методом по Г.Ф.Оксенкругу (1969).

Исследование регионарного кровотока проводили методом био-микроокошш глазного яблока и ногтевого ложа. Оценивали извитость сосудов шкрогемоциркуляторного русла, наличие явлений спазма я и дшгатацяи в ник, скорость кровотока я наличие агрегатов эритроцитов, соотношение арторяол и венул.

Все больные» находились на стационарном лечении по поводу обострения хронического заболевания бронхов и легких. Кроме антибактериальной терапии с применением бронхолитиков и отхаркивающих средств, больше получали физиотерапевтическое лечение, окси-генотерапию, лечебную гимнастику. Следует отметить, что назначаемые лекарственные препараты применялись парентерально, проводили также симптоматическое лечение по поводу сопутствующих заболеваний, общеукрепляющее лечение. По характеру лечения эрозий я язв желудка больные ХНЗЛ бит разделены на 2 группы. В I группу вошли 10 большее с эрозивно-язвеиными изменениями слизистой оболочки желудка, которым проводили курс противоязвенного общепринятого лечения; во 2 группу вошли 26 больных 31131, которым применили комплексный, мзтод лачашгя с учетом особенностей патогенеза, с применением методов лечебной эндоскопии (обкалывание гамма-глобулином, аппликации медицинским клеем ЫК-ИИ и др.).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ 0БСУ1ДШ1Е

Клинические проявления эрозивно-язвенннх изменений слизистой

»болочки ясэлудаа при ХНЗЛ обычно были скудными. Так, только у 10% больных хроническим бронхитом были жалобы на те или иные но-грштше ощущения со стороны органов пищеварения. Однако, у боль-шх при сочетании хронического бронхита и хроничеокой пневмонии гризнаки желудочной диспепсии наблюдались в 46$ случаев, а у 5ольных пновмосклерозом в 60$ случаев. Ведущей являлась сяшто-итика со стороны бронхо-логочной системы.

Наиболее тяжелые атрофические изменения слизистой оболочек желудка, выявленные при гастроскопии, имели место у 44% боль-£ых хроническим абсцессом, легких, у 42% больных с сочетанным то-иниом хронического бронхита и хронической пневмонии, у 40% боль-шх бронхоэктатической болезнью и у 40$ больных пневмосклерозом. Эрозии и язвы желудка были выявлены у 37$ больных Л131 (эрозии I 17,5% больных, язви у 15,5$). Наиболее часто эрозии и язвы определялись в желудке у больных бронхоэчтатической болезнью (60$), тневмосклорозом (53%), хроническим бронхитом и хронической пнев-ленпей (46$), хроническим абсцессом логких (33$). При дыхатель-юй недостаточности I степени эрозии и язвы желудка выявлены у 255? больных ШЗЛ, при дыхательной недостаточности П степени -1 44% больных, а при дыхательной недостаточности Ш степени эрозии или язвы имели место у каждого больного, у 13$ больных ХНЗЛ течение эрозивно-язвенного процесса осложнялось кровотечением.

При эндоскопическом исследовании желудка у больных ШЗЛ обращало внимание обычно незначительное количество содержимого в келудке. Истонченная слизистая оболочка его почти всегда выгля-цела "сухой" с тонким слоем слизи, с хорошо визуализируемыми сосудами подслизистого слоя и множественным!! обширными участками, атрофии. Гиперемия слизистой оболочки колу дна у всех больных

ХНЗЛ имел место атрофяческий гастрит, более выраженный у больных с ДН-П-Ш степени, тогда как по данным патологоанатомиче ских вскрытий атрсфлчесхий гастрит выявлен только в 49% случаев. Таблица 2.

Выявленные при, гастроскопии язвы желудка у больных ХНЗЛ визуально имели валикообразные края и глубокое кратерообразное дно, признаки выраженного отека и гиперемии слизистой оболочки вокруг. При инструментальной пальпации краев язвы отмечалась ригидность ткани с наличием точечных кровоизлияний вокруг и легкой кровоточивостью при дотрагиванш инструментом. Наиболее часто (у 52$ больных) язва располагались по задней стенке верхней трети тела желудка, у 17% больных - в препилорическ м и антральном отделах, у - в субкардиальном отделе желудка и кардии. Размеры язв били различными однако при ДН-П-Ш степени достигали 3,0-3,5 см в диаметре. У 8$ больных с тяжелым обструктивным процессом в легких и наличием ДН в дне язвы желудка определялись тромбированные сосуды, так называемые предвестники кровотечения. Кроме того, у 43> больных ХНЗЛ <5шш выявлены язвы двенадцатиперстной кишки.

Особенной явилась эндоскопическая картина и эрозивного гастрита у больных ХНЗЛ. Эрозии слизистой оболочки желудка в период обострения легочного заболевания были множественными, плоскими, имели полигональную форму и размеры до 3 мм, локализовались, в основном, в области тела желудка. Имелась также' выраженная гиперемия слизистой оболочки вокруг эрозий, что создавало на фоне бледной истонченной атрофичаой слизистой оболочки пестрый рисунок. У 13% больных эрозии сочетались с обширными внутрислизисты-ми кровоизлияниями.

Таблица 2

Сравнительная характеристика эндоскопических признаков изменений слязястой оболочки желудка у больных хроническими неепецифическими заболеваниями

легких

Признаки ХНЗЛ Гиперемия слизяс- ЯЪлшна слизистой ¡Участки атрофии! Содеркшое 10й ___\2.6длд.ч&1г----_ _ _ т ,___- дийфу зная | о чато вая ¡ист он- ¡гипертро) множе с т-; е динач ¡г.яого; мало { ¡чена ]фия ¡венные ; кке \ )

Хроническая пневмония 14 14 15 3 II 6 7 18

фонический бронхит I? 8 7 3 5 8 2 15

Хронический бронхит + хроническая пневмония 14 10 15 3 4 10 10 14

Хронический абсцесс 7 II 12- I 8 6 I

Бронхоэктатичэская болезнь 5 5 6 - 4 3 2 4

Пневмосклерог 4 8 7 I 3 6 -

Проведенные исследования гастрсбиоптатов, полученных из краев и дна язв, эрозий и визуально-неизменной слизистой оболочки желудка у больных Ж5Л позволили выявить изменения по типу хронического атрофического гастрита с преимущественной локализацией изменений в области тела желудка у 62$ больных, прогрессирующую кишечную метаплазию, которая является одним из показателей нарушения регенерация эпителия, у 79% больных; усиление воспалительной инфильтрации; снижение секреции защитного слоя слизи; увеличение количества бокаловидных клеток; уменьшение числа лимфодцннх и компенсаторное увеличение плазматически клетоь, которые синтезируют иммуноглобулины классов А(М,С; активную реакцию соединительнотканных элементов иммунного и фибробласти-ческого типов (рис.2). Кроме того, при наличии ДН у.больных ХНЗЛ имела место прогрессирующая тканевая сенсибилизация, характеризующаяся увеличением в 3 раза количества эозинойиллов в собственной пластинке слизистой оболочки желудка, что свидетельствует о присутствии процесса аллергизации. Снижение количества тучных клеток в слизистой оболочно желудка свидетельствует о низкой кислото- и фарментовыделительной функции желудка при нарастании ДН. Тучные клетки являются важным тканевым регулятором секреторных процессов, что подтверждалось и данными внутрижелу-дочной рН-метрии, позволявшей констатировать тенденцию к гипо-ацвдности.

Выявленные изменения можно рассматривать как своеобразную иммуноморфологическуи реакцию на фоне снижения местного тканевого иммунного отвага.

При исследовании состояния АПУД-системы желудка било выявлено достоверное повышение количества эндокринных клеток при развитии у больных ХЕШ дыхательной недостаточности. Это пош-

Рис.2

НЕКОТОРЫЕ МОРФОМЕТРИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЙЕЛУДКА Ш ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ.

3000

2000

1000

150

I

1

'Л

А

т

100

50

900

1

1

.4 , ч

600

N

щ,

300

40

30

20

10

Б т-т

^ Ч Ч \ \

X

Ч ' \

150

100

50

200

ГОО.

1-клеточная плотность инсЬильтрата 1У»илазмобласты П-макрофаги У-эозинофилы

П1-плазыоциты Л-туч^ые клетки

А-простой хронический гастрит Б-больные с ДН-1 степени В-больные $ ДН-11 степени

шение было особенно выражено на уровне верхней трети тела'ке-лудаа (рис.3). Процессы синтеза и накопления секрета в апудоци-тах разных отделов келудка у больных контрольной группы с простым афоническим гастритом отличались уравновешенностью. Зто видно по равному процентному соотношению клеток, наоышенных а ненасыщенных гранулами секрета, а также клеток с признаками деграляция и без нее. При наличии ДН у больных Ш31 увеличивается количество ненасыщенных секреторными.гранулами клеток, что свидетельствует о еысокой функциональной активности ^гранулированных аргцрофлльншс клеток и является причиной усиления выброса гормона. Апудоциты, освободившись от секрета путем экзоца-тоза в межклеточное пространство еш путем экструзии их содержимого в кровеносное русло, влияли на выраженность иммунологической реакции, замедляя ее. На электронно-микроскопическом уровне во всех типах апудоцитов отмечались гиперплазия секреторных гранул, хорошо развитый эндоплазматический ротшсулум, большое количество рибосом и полисом, выраженный пластинчатый комплекс, что свидетельствовало о высокой функциональной активности эндокринных клеток хсолудка у больных ХНЗЛ. Избыток ЕС-клатск, продуцирующих серотонин, их высокая.функциональная активность сопровождались высоким уровнем оеротонина в сыворотке крови больных ЖЗЛ, уровень содержания в 1,5 раза превышал нормаль -ные показатели.

Таким образом, у болышх ХНЗЛ имеет место стереотипный синдром дреддеструктивной перестройки слизистой оболочки желудка, существенным компонентом которого является иммуно-эндокринокор-фологичэолая реакции. Этот синдром вмастэ с характерными для больных с заболеваниями легких визуаяышш эндоскопическими

гис.,3

СРАВНИТЕЛЬНОЕ КОЛИЧЕСТВО АПУДОЦЙТОВ В СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКЕ ЖЕЛУДКА Ш ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ.

СРЕДНЕЕ

ЧИСЛО

АЛУДОЦИТОВ

ЗС

25

20

10

ю I

II

III

I

I-простой хронический гастрит П-больные с ДН-1 степени Ш-больные с ДН-11 степени

А-препилорический отдел желудка Б-верхняя треть тела желудка

признаками изменений слизистой оболочки желудка объединен нами в термин пульмоногенкая гастропатия.

В механизме развития пульмоногешой гастропаиш большое значение имеют гипоксия, нарушение регионарного кровотока. При исследовании микрогемоциркуляции в коньюктиве глазного яблока' и ногтевого ложа у 50$ больных XH3JI обнаруживали явления спазма приводящего отдела микрососудов, умеренная далатацкя собирательного отдела шкрогемоциркуляторного русла, снижение скорости кровотока, внутрисосудцстая агрегация эритроцитов. Выявленные изменения оказались более выраженными у больных о длительным анамнезом бронхо-легочного заболевания, а при наличии ДН-П-Ш степени эти изменения носили необратимый характер. Выявленные изменения микрогемоциркуляции могут являться одной из цричин возникновения в слизистой оболочке желудна благоприятных условий для развития изъязвлекй вследствие ишемизации, что в свою очередь связано с имеющим мосто у больных XH3I снижением общего биоэнергетического потенциала. Исследование показателей биоэнергетики клетки в крови больных ШЗЛ с различной отепоныо ДН показало, что при развитии у больных ДН показатели адениловой системы ЩФ-Ада-АШ-энергетичзский заряд) значительно ниже нормальных, то есть при ДН-П степени уровень АЗДг-АДЕ-АШ в 1,'5 раза нижа, чем при ДН-1 степени и соответствует ее содержании в крови больных, как язвенной болезнью желудка так и язвенной бо-лозныо двенадцатиперстной кишки (рис.4). Известно, что на поверхности эпителиальных клоток легких происходит инактивация Ада и срротонина. Снияение АТ&-АДО-АШ и увеличение уровня серо-тонина в сыворотке крови больных ХНЗЯ, вследствие поражения легочной ткани, ведет к образованию в шжрогемоциркуляторном рус-

Рас. 4

ДИНАША. ИЗМЕНЕНИЙ АДЕНИЛОВОЯ СИСТЕМЫ И СЕРОТОНИНА У БОЛЬНЫХ ХНЗЛ ПРЛ НАЛИЧИИ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Й1А/Л

600 550 500

400 35й-ЗДО 250 200 -Л50 -«0 -50 -

л-

мкмд

т 90 80' 70 60' 50 АО-го-2010

мЫ/л

60 -

50 -

М -

30 -

20

« -

бс -

50-

АО -

30

20

10 -

I

со . >—*

I

лтф

АМф

СЕРОТОНИН

ле множественных агрегатов эритроцитов. Серотонин вызывает такта и вазоконстрикцию. Таким образом, в патогенезе изъязвлений при пульмоногенной гастропатии можно предпололшть большую роль гипоксии, нарушения регионарного кровотока как следствие нарушения метаболической функции легких. Кроме того, важное значение, вероятно, имеет дисбаланс в АПУД-системе, снижение общего биоэнергетического потенциала, снижение местного иммунитета, морфологическая перестройка слизистой оболочки желудка по типу хронического атропического гастрита, гипоацидаость, а также разрушение слизистого барьера.

Лечение больных XH3I было комплексным и сочетало применение консервативных средств и хирургической операции. Общие принципы консервативной терапии заключались в назначении больным антибиотиков и сульфаниламидов с учэтом чувствительности микрофлоры к тому или иному виду препарата, иммунотерапии, применении муколитических средств, бронходилататоров, отхаркивающих препаратов, физио- и оксигенотерапии. Хороший эффект давала бронхоскопическая санация бронхиального дерева с применением антисептиков и последующим введением бронхиальное дерево антибиотиков, муколиишов, бронхолитачесяих средств. В стадия выздоровления больные принимали витамины, активно занимались лечебной физкультурой. Больным с нагноительныш процессами в легких проводили также инфузионную терапию, направленную на детоксик&цию, улучшние микроциркуллцни. Широко использовали антигистамшшыа препараты.

Хирургическое лечение Х1Ш применено у 7 больных бронхоэк-татичоской болезнью и хроническим абсцессом легких, 4 больных исследовали па етапе ¡ц^депс-гдцаснной подготовки. После пульмо-

нэктоиии по поводу бронхоэктазов у 2 больных течение послеоперационного периода осложнилось эмпиемой плевры; в I случае -бронхиальным свищем. Полость эмпиемы была дренирована, проведали курсы местного лечэния: промывание полости растворами антисептиков, ферментов, антибиотиков, сзансы ультразвуковой кавитации. У I больного со свшяем культи левого бронха, наряду с комплоксом лечебных мероприятий направленных на санацию плевры, проводили бронхоскопическую тампонаду свила колгагеновой губкой, а также гемостатической губкой на клеевой осиовэ.

Проводимое лечение позволило добиться закрывая свища в течение 10 дней и ликвидировать эшшзму плевры в течение 5 недель. Лобэктомия выполнена 2 больным с бронхоэктатической болезнью и 3 больным с хроническим асцоссом легких. Из осложнений в послеоперационном периоде в I случае наблюдалась эмпиома плевры, в 2 случаях - экссудативный плеврит.

С учетом особенностей патогенеза пульмоногенной гастропа-тии, наряду с общецринятой схемой лечения ХНЗЛ, с целью профилактики эрозии и язв желудка в процессе лечения больным дополнительно назначали иммуномодуляторы, ангягисташганые препараты, лекарственные средства улучшающие микроциркуляцию и биоэнергетические процессы.

Кроме обшего лечения, при выявлении эрозий и язв желудка у больных ШЗЛ мы применяли 2 схомн лечения. 10 больных ХНЗЛ с язвами желудка лечили по общепринятой схеме противоязвенной терапии. Средние сроки эштелизации язвенного дефекта при применении данной методики составили 20±2 дня.

26 больных ХНЗЛ с наличием эрозий и язв в желудке,"кроме общего лечения, получали также местное лечение с помощью эндо-

скопичоской методики: обкалывание язв противокоревым гамма-глобулином и аппликациями медицинским клеем МК-14И, в состав которого входит хлоргексидин, что особенно считаем оправданным у больных с нагноительныш процессами в легких, которые в больших количествах заглатывают гнойную мокроту. Сеансы лечебной эндоскопии проводили через 2 дня. Ко 2 сеансу эндоскопическая картина в таких случаях свидетельствовала об усилении признаков воспаления вокруг язви: усиливался отек и гиперемия слизистой оболочки. К 3 сеансу явления воспаления уменьшались, язва становилась меньше в размерах практически в 2 раза, дно ее очищалось от налета, появлялись грануляции и поверхностная эпители-зация, намечалась конвергенция складок к язвенноад дефекту. Средние сроки эпитеяизацш! язвы желудка на фоне пульмоногенной гастро-патаи с использованием методов лечебной эндоскопия составили 12£2 дня, а эрозии - 10+2 дня.

Методика местного лечения язвы желудка через эндоскоп-, инъекциями гамма-глобулина и аппликациями медицинским клеем МК-14И била апробирована в экспериментальных условиях на собаках в ЦНШ1 ММА им. И.»¡¿.Сеченова на моделях хронической язвы желудка (рационализаторское предложение ]£ 21 от 27.05.83 г.).

Тактика лечения больных ХНЗЛ с осложенными кровотечением язвами желудка была иной. При экстренной гастроскопии и выявлении причины кровоточения проводили диатермокоагуляцшо источника кровотечения с последующи орошением аминокапроновой кислотой и аппликацией статизоля. Если 1фовотечение останавливалось больному проводили курс лечебной эндоскопии. Наряду с введением мэст-но гомостатнческих средств широко применяли комплекс противоязвенных препаратов. Это позволило не только остановить кровоте-

ченле у 6 из 8 больных с осложненными кровотечением язвами желудка, но и добиться быстрой эпителизации язвенного дефекта. У 2 больных ХНЗЛ с наличием ДН остановить кровотечение из высоких язв субкардиального отдела желудка не удалось и им была произведена хирургическая операция о чревосечением: прошивание кровоточащих сосудов в язво в одном случае и иссечение язвы у другого больного. Послеоперационный период у обоих больных протекал без осложнений, летальных исходов мы не наблюдали. Операции были мало травматичные по объему, непродолжительные, направленные на спасение жизни больных. Проведенная до операции терапия, в том числе и эндоскопическое вмешательство, мы расценивали как эффективную предоперационную подготовку.

Из ? больных, оперированных на легких, в отдалэнюм послеоперационном периоде, при гастроскопии у 4 выявлены эрозш желудка с тенденцией к кровотечению, у I - язва желудка.

Наличие сопутствующей патологии желудка з виде эрозий и язв и кровотечения значительно утяжеляло состояние больных ХНЗЛ, снижало эффективность лечения заболевания легких. У больных ХНЗЛ, которым предстояла операция на легких при выявлении эрозий и язв желудка операция задерживалась на большие сроки, в течение которых проводилось комплексное противоязвенное лечение, в том числе и с применением методов лечебной эндоскопии. После эпителизации эрозий и язв были проведены хирургические операции на легких, осложнений в послеоперационном периоде со стороны желудка мы не наблюдали.

ВЫВОДЫ

I. У больных хроническими неспецифическпми заболеваниями

легких в случаев при эндоскопическом исследовании выявляются эрозии (17,5%) и язвы (15,525) желудка, у 13$ больных они осложняются кровотечением, у 4$ больных выявлена язва луковицы двенадцатиперстной кшки. Наиболее часто эрозии и язвы желудка встречаются у больных бронхоэктатической болезнью (6С$), пнев-москлерозом (53?), хроническим бронхитом и хроничоской пневмонией (46/0, хроническим абсцессом легких (33$). По мере присоединения дыхательной недостаточности возрастает частота развития эрозий и язв келудка: при дыхательной недостаточности I степени эрозивно-язвенные изменения имели место у 25$ больных, при дыхательной недостаточности П степени - у 44%, при дыхательной недостаточности Ш степени у каждого больного в желудке имелись эрозии и язвы.

2. В план комплексного обследования больных хроническими наспевдфическимя заболеваниями легких, особенно в случаях хи-' рургичоского лечения, должно быть включено эндоскопическое исследование верхнего отдела шкэварительного тракта с цель» выявления скрыто протекающего заболевания желудка.

3. По данным гастроскопии у 52$ больных хроническими неспецифическими заболеваниями бронхов и легких язва локализуется в области тела желудка, возникает на фоне выраженного атрофического гастрита с пониженной секреторной функцией, характеризуется хроническим течением и большими размерами (до 3,0 см в диада тре).

4. Бри морфологическом исследовании слизистой оболочки желудка у больных хроническими носшцифцчесшши заболеваниями бронхо-легочной системы выявлены прогрессирующая атрофия слизистой оболочки желудка, мотапластическая перестройка ее по кишечному типу, тканевая сенсибилизация, местный иммунодефицит, возрастание функциональной активности апудоцитов, увеличение коли-

чества ЕС-клеток, продуцирующих серотонан. Наиболее тяжелые изменения выявлены у больных при развитая дыхательной недостаточности П-Ш степени.

5. При наличии эрозий и язв, проявлений так называемой пульмоногенной гастропатии'•, хирургическая операция на легких,

при отсутствии экстренных к пей показаний, должна быть отложена с целью проведения противоязвенного лечения. Комплексное лечение с применением метода лечебной эндоскопии.(обкалывание гамма-глобулином, аппликация клеем Ж-14Й я др.) позволяет добиться эпителнзации язвы жэлудка у таких больных за 12-14, а эрозий -за 10-12 дней.

6. В случае возникновения кровотечения из язв и эрозий желудка у больных хроническими неспецифяческими заболеваниями легких, показано применение современного комплекса'гемостатической терапия, включающего и эндоскопические методики. При неэффективности проводимого лечения и наличии жизненных показаний к операции необходимо выполнение минимально травматичного хирургического вмешательства (иссечение язвы, пропивание кровоточащего сосуда и др.), направленного на спасение жизни больного.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНЩЩ

Больнда хроническими неснецифичэскшли заболеваниями легких с длительно существующим анамнезом заболевания и наличие},! дыхательной недостаточности, составляют группу риска возникновения эрозий и язв желудка, нередко осложняющихся кровотечением. Поэтому, даже при отсутствии признаков желудочной диспепсии, в схеме комплексного обследования больных необходимо проведение эзо-фагогастроду деноскопии с морфологически?.! исследованием гастро-

биоптата. При выявлении эрозий и язв желудка у пульмонологических больных необходимо проведение комплекса противоязвенного лечения с применение!.! методик лечебной эндоскопии наряду с общим лечением хронического процесса в легких.

Хирургическое вмешательство на легких при наличии эрозий и язв в желудке представляет большую опасность для жизни больного из-за риска возникновения кровотечения из них, в том числе и в ближайшем послеоперационном периоде.

С целью профилактики эрозий и язв при пульмоногениой гас-тропатш в комплексной терапии целесообразно раннее применение шмуномодуляторов, антигистаминных препаратов, средств, улучшавших микроцгркуляцию и энергетические процессы, средств группы мэтронидазола и др.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Профилактика, диагностика и лечение послеоперационных осложнений при перфоративной язве жэлудаа и двенадцатиперстной кишки (соав. А.Г.Лобедев, А.А.Горячкин) //Диагностическая и лечебная неотложная эндоскопия. И., 1983, С.56-58.

2. Лазерная и инфракрасная контактная коагуляция в комплексном лечении желудочно-кишечных кровотечений у больных пожилого и старческого возраста Ссоав. А.В.Туманскяй, Т.В.Гукова) //Диагностическая и лечебная неотложная эндоскопия. М., 1983. С.97-98.

3. Экспериментальное моделирование хронической язвы желудка (соав. С.Г.Погосян, А.А.Мамэдов и др.) //Удостоверение на рационализаторское предложение № 21 от 27.05.83 г.

4. Экспериментальное моделирование хронической язвы желудка (соав. Л.А.Мамедов, А.В.Николаев, А.Б.Шехтер и др.) /Дурная экспериментальной и клинической медицины. Ереван, 1984, № I, том ХОТ. С.231-234.

5. Эндоскопический метод остановки желудочно-кишечных кровотечений в комплексе консервативного и оперативного лечения (соав. Б.Р.Бахшалиев) //Тезисы докладов. I Республиканская научная конференция по эндоскопии. Кишинев, 1986. С.76-77.

6. Возможные диагностические ошибки при эндоскопическом исследовании больных с желудочно-кишечными кровотечениями (соав. Б.Р.Бахиалиев) //Тезисы докладов. I Республиканская научная конференция по эндоскопии. Кишинев, IS86. С.77-78.

7.-Ошибки в диагностике причин желудочно-кишечных кровотечений, (соав. Э.В.Дуцевич, Б.Р.Бахшалиев) //Азербайджанский медицинский журнал. 1986. Is 12. С.56-69.

8. Кровотечения после операций по поводу желудочно-кишечных ге-моррагий (соав. Э.В.Луцевич, Б.Р.Бахшалиев) //Азербайджанский медицинский журнал. IS86. >Л 12. С.25-27.

9. Осложнения после операций по поводу желудочно-кишечных кровотечений (соав. Б.Р.Бахшалиев) //Тезисы докладов XXXI Всесоюзного съезда хирургов. Ташкент, 1986. С.206-207.

10. Изменение слизистой оболочки желудка у больных с хроническими шспецифиче сними заболеваниями легких //Тезисы докладов объединенной научной конференции молодых ученых-медиков Латвийской ССР к студентов Рижского медицинского института, посвященной 70-летшо ВЛКСМ. Рига. 1988. С.160-162.

11. Влияние досхагельной недостаточности на некоторые монофункциональные показатели слизистой оболочки желудка /Дезисы докладов Итоговой научной конференции молодых ученых и студентов. Рязань, 1989. С.79-80.

12. Эроэивно-язвешые изменения слизиотой оболочки пищеварительного тракта у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких //Актуальные вопросы диагностической и лечебной эндоскопии при заболеваниях органов гшаеварительного тракта. М. 1990. С.102-105. |

13. Сочетанные бронхо-дегочные и гастро-дуоденальные заболевания (соав. Е.А.Кареякна, В.М.Бачарова, Р.А.Меграбян) //Актуальные вопросы диагностической и лечебной неотложной эндоскопии при заболеваниях органов пищеварительного тракта. - М. 1990. С.44-49.

Лодп. в печ, 04.12.91 г. Тираж »00 экз. Заказ » 10005

Централизованная типография ГА "СоюзстроЛматериалов"