Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Состояние здоровья подростков с поведенческими расстройствами

На правах рукописи

Артамонова Саргылана Юрьевна

Состояние здоровья подростков с поведенческими расстройствами

14.00.09-Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2008

003448097

Работа выполнена в Медицинском институте ГОУ ВПО «Якутский государственный университет имени М.К. Аммосова».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Саввина Надежда Валерьевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Блохин Борис Моисеевич

доктор медицинских наук, профессор Лыскина Галина Афанасьевна

Ведущее учреждение:

Российская медицинская академия последипломного образования

часов на

заседании диссертационного совета Д. 208.040.10 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения и социального развития РФ по адресу: 119992, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, строение 2.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова» по адресу: 117998, г. Москва, ул. Нахимовский проспект, д. 49.

Автореферат разослан «_

г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Эрдес Светлана Ильинична

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В настоящее время состояние здоровья подросткового населения Российской Федерации вызывает обоснованную тревогу медицинской общественности (А А Баранов, 2002-2008, Л А Щеплягина, 2005, Н.А Геппе, 2002-2007, Б.М Блохин, 2006)

По данным современных исследователей (В Р Кучма, 2004, А А Баранов, 2005, М Ф. Рзянкина, 2005, Н В Саввина, 2006) за последнее десятилетие в состоянии здоровья подростков произошли неблагоприятные изменения рост общей заболеваемости практически по всем классам болезней, значительное увеличение доли заболеваний с хроническим и рецидивирующим течением, нарастание уровня инвалидности, рост социально-значимых заболеваний Пубертатный период относится к критическим периодам развития детей Нейрогуморальная лабильность этого периода определяет возможность развития выраженных изменений со стороны жизненно важных органов и систем, что позволяет относить подростков в группу риска по развитию функциональной и хронической патологии (А А Баранов, 2002,2006, Л.А. Щеплягина, 2005, Л А Жданова, 1999)

Одной из существенных проблем подросткового возраста является недостаточная социальная адаптация, проявляющаяся прежде всего в разноплановых поведенческих отклонениях, именуемых как социальная девиация - поведение, нарушающее общепринятые общественные и правовые нормы (агрессия, демонстрация, отклонение от учебы, систематические уходы из дома, бродяжничество и т д).

Негативные формы девиации курение, пьянство, наркотизация и связанные с ними последствия, антиобщественные действия сексуального характера, суицид, подростковый криминал, являясь крайними степенями социальной девиации, дезорганизуют общественную систему, наносят значительный ущерб самим подросткам, существенно ухудшая их качество жизни и социальные возможности в настоящем и угрожая развитием у них в будущем более тяжелой психологической и психосоматической патологии

Частота социально значимых отклонений в поведении подростков свидетельствует о глубине проблемы социальной девиации В Республике Саха (Якутия) состоит на профилактическом учете в связи со злоупотреблением наркотическими средствами 47,7 на 100000, ненаркотическими средствами 136,2 на 100000, алкоголем 570,5 на 100000 подростков (ГУ ЯРМИАЦ МЗ РС (Я), 2006)

В связи широкой распространенностью девиаций в поведении подростков, высоким уровнем особо негативных форм особую актуальность приобретает изучение состояния здоровья и психоэмоционального статуса подростков с целью проведения мероприятий по снижению числа подростков с отклонениями в поведении или нивелированию уже имеющих место девиаций

Цель исследования: изучение состояния здоровья подростков с поведенческими расстройствами и разработка алгоритма диагностики психофункционального состояния для формирования групп риска и диспансерного наблюдения

3 X \

Задачи исследования:

1. Изучить особенности состояния здоровья подростков с поведенческими расстройствами

2 Выявить наиболее значимые факторы риска формирования поведенческих расстройств у подростков

3 Исследовать психоэмоциональное состояние, выявить особенности типов личности и психологическую предрасположенность к девиациям у подростков

4. Оценить особенности функционального состояния сердечно-сосудистой системы у подростков с девиантным поведением с выявлением наиболее информативных показателей вариабельности сердечного ритма, характеризующих состояние соматического статуса у подростков

5 Оценить показатели бронхофонографии у курящих подростков с поведенческими расстройствами

6 Разработать для участковых педиатров алгоритм диагностики подростков с поведенческими расстройствами для формирования групп риска и диспансерного наблюдения

Научная новизна. Изучены закономерности формирования здоровья и адаптационных процессов у подростков с девиантной формой поведения Установлены особенности физического развития подростков с поведенческими расстройствами, которые характеризуются значительным удельным весом подростков, имеющих отклонения в физическом развитии и формирующих группу риска по развитию нарушений здоровья.

Выявлены неблагоприятные тенденции в состоянии здоровья подростков с поведенческими расстройствами высокий уровень заболеваний желудочно-кишечного

тракта (63,5 %), эндокринные расстройства (47,9 %), опорно-двигательного аппарата (39,6 %)

Использованы в амбулаторно-поликлинической практике компьютерная экспертная система на базе кардиоритмографического метода СагёюЕхрей и компьютерная бронхофонография «Паттерн», позволяющие эффективно исследовать функциональное состояние кардиореспираторной системы при комплексной оценке состояния здоровья подростков с поведенческими расстройствами

Определена роль психоневрологических, психологических показателей в развитии девиантных расстройств у подростков Определены наиболее значимые медико-социальные факторы, оказывающие влияние на формирование поведенческих отклонений в популяции подростков К ним относятся, низкое материальное благополучие семьи, нарушения внутрисемейных отношений, асоциальный образ жизни родителей, нарушение форм воспитания. Также определена роль медико-биологических факторов в развитии девиаций у подростков

Практическая значимость работы определяется его результатами, позволившими представить в учреждения практического здравоохранения научно-обоснованную информацию о состоянии здоровья подростков с отклонениями в поведении, выявлены

подростки, более подверженные риску заболеваний и нуждающиеся в динамическом врачебном наблюдении, профилактических мероприятиях и социальной помощи

Предложена для внедрения в практическую деятельность детских амбулаторно-поликлинических и образовательных учреждений профилактическая программа «Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний у детей и подростков»

Разработан алгоритм диагностики для участковых педиатров по диагностике подростков группы риска по формированию девиантных форм поведения и подростков с отклонениями в поведении

Результаты проведенного исследования целесообразно использовать как в работе педиатрической службы в диагностике, прогнозе, лечении и профилактики заболеваний у детей подросткового возраста, так и в курсе лекций кафедр медицинского института Якутского государственного университета им М К Аммосова Основные положения, выносимые на защиту:

1 Состояние здоровья подростков с поведенческими расстройствами характеризуется высоким уровнем соматической и психоневрологической патологии

2. Значимыми факторами риска формирования девиантных расстройств поведения у подростков являются а) медико-биолопгческие - отягощенный перинатальный анамнез, частые простудные заболевания, б) медико-социальные - низкое материальное благополучие семьи, нарушения внутрисемейных отношений, асоциальный образ жизни родителей, нарушение воспитания ребенка, в) психоневрологические - резидуально-органические поражения головного мозга (перинатального, постгравматического и смешанного генеза), г) психологические и личностные особенности подростков

3 Наиболее информативными для оценки соматического здоровья подростков являются показатели спектрального анализа вариабельности сердечного ритма - НР, и, Уи, НР%,и%,ТР

Внедрение в практику здравоохранения. Результаты исследования использованы при разработке и внедрении профилактической программы «Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний у детей и подростков»; организации и проведении образовательных программ среди подростков, педагогов, медицинских работников образовательных учреждений, подготовке учебных пособий и руководства (3) «Планирование и организация коммуникационной кампании «Некурящее поколение» в образовательных учреждениях Республики Саха (Якутия), «Функциональные методы исследования кардиореспираторной системы у детей», «Профилактика табакокурения среди детей и подростков»

Результаты исследования используются в учебном процессе по дисциплине «Педиатрия» на практических занятиях и в лекционном курсе для студентов 5, 6 курсов педиатрического и лечебного факультетов, клинических интернов, клинических ординаторов, при проведении циклов повышения квалификации врачей-педиатров Республики Саха (Якутия)

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на заседании регионального отделения Союза педиатров России «Проблемы организации медико-социальной помощи

детям подросткового возраста» (Якутск, январь, 2006), на республиканской научно-практической конференции «Совершенствование качества медицинской помощи в рамках реализации Приоритетного национального проекта «Здоровье» (Якутск, июнь, 2007), XV Российско-японском симпозиуме по медицинскому обмену (Благовещенск, сентябрь, 2007); XII Конгрессе «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, февраль, 2008); на региональной научно-практической конференции «Сохранение и укрепление здоровья детей и подростков в образовательных учреждениях (Якутск, апрель, 2008)

Апробация материалов работы состоялась на объединенной научной конференции кафедры пропедевтики детских болезней педиатрического факультета и кафедры педиатрии факультета последипломного образования врачей МИ ЯГУ (г Якутск, 07 02.08) и кафедры детских болезней лечебного факультета МММ им И М Сеченова (г. Москва, 10 03 08)

Работа выполнялась в соответствии с научными направлениями Медицинского института ГОУ ВПО «Якутский государственный университет им М К Аммосова» в рамках программ Госзаказа Правительства Республики Саха (Якутия) «Комплексный подход к изучению состояния здоровья детей и подростков Республики Саха (Якутия), разработка научно - обоснованных современных методов коррекции нарушений здоровья» (регистрационный номер 8 14)

По теме диссертации написано в соавторстве и опубликовано 14 научных работ Изданы 2 учебных пособия и 1 руководство для врачей, педагогов, психологов, работающих с подростками

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на страницах

машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы организации работы и методов исследования, главы собственных результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений Текст иллюстрирован В л таблицами и рисунками. Список литературы включает Л ГУ источников, в том числе /I? отечественных и иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Объем и методы исследования. За период с 2004 по 2007 г на клинических базах кафедры пропедевтики детских болезней Медицинского института ГОУ ВПО «Якутский государственный университет им М К Аммосова» проведено обследование 396 подростков в возрасте 15 лет. Согласно дизайна, в исследование были включены подростки с поведенческими расстройствами (основная группа) и без поведенческих нарушений (контрольная группа) В основной группе под наблюдением находилось 96 подростков с поведенческими нарушениями, в том числе девушек - 35, юношей - 61 человек Эту группу составили учащиеся школ г. Якутска состоящие на учете Центра медико-социальной помощи подросткам и их семьям МУ «Детская городская больница» за систематические прогулы и стойкую неуспеваемость, бродяжничество, проступки в стенах школы и вне ее, в связи с алкоголизацией и правонарушениями В эту группу входили также учащиеся Республиканской общеобразовательной средней школы закрытого типа (колонии),

состоящие на учете в инспекции по делам несовершеннолетних. Критерием для формирования группы девиантов было стойкое (более 6 месяцев) нарушение поведения Контрольную группу составили 300 подростков без поведенческих расстройств, учащиеся средних общеобразовательных школ № 11, 21, 33 Управления образования Окружной Администрации ГО «Якутск»

Для решения поставленных задач проводился комплекс клинических, лабораторных и инструментальных исследований, включающий автоматизированный ритмографический комплекс «СагсйоЕхреП», электроэнцефалографию, а также определение функции внешнего дыхания методом бронхофонографии Всем подросткам проводилось стандартное лабораторное обследование

Медицинский осмотр подростков осуществлялся врачами-специалистами детского клинико-консультативного отделения Педиатрического центра Республиканской больницы № 1 - Национального центра медицины (директор - Николаева Л А) и детского поликлинического отделения МУ «Городская больница № 4» г. Якутска (главный врач -Попова 3 П ) в составе невролога, гастроэнтеролога, офтальмолога, травматолога-ортопеда, гинеколога, эндокринолога, отоларинголога, стоматолога, врача-функционалиста, а также врачом-психиатром, психологами Центра медико-социальной помощи подросткам и их семьям МУ «Детская городская больница» (главный врач - Ножнинова О В) и доцентом кафедры возрастной и педагогической психологии Якутского государственного университета, к п н Ушницкой А Е

С целью изучения уровня здоровья всем подросткам проводили клинические антропометрические исследования (определение длины и массы тела, окружности головы и грудной клетки) с использованием региональных стандартов индивидуальной оценки физического развития (Н В Саввина, М В Ханды, 2001)

Для изучения условий жизни, влияния медико-биологических и социальных факторов на состояние здоровья подростков использовали анкеты, модифицированные Н В Саввиной (2005) Анкеты содержали вопросы о медико-биологических факторах, уровне образования и социальном положении, вредных привычках, количестве детей в семье, жилищно-бытовых условиях, материальной обеспеченности семьи, характере питания, эмоциональном климате в семье. В анкету, предложенную для подростков, были включены вопросы о режиме и характере питания, наличия вредных привычек, особенностей проведения досуга, информированности о состоянии здоровья В ходе работы был проведен анализ медицинской документации из форм 026/у, 112/у, 63/у Перечень исследований приведен в табл 1

Таблица 1

Структура и объем, проведенных исследований

Характер работы Объем

Комплексная оценка состояния здоровья анамнез, физическое развитие (рост, масса тела, окружность грудной клетки, окружность головы), измерение АД, проверка остроты зрения, плантография, осмотр врачей-специалистов 3%

Анкета «Здоровье школьника» (Н В Саввина, 2005) 411

Анкета для родителей (Н В Саввина, 2005) 417

Общий анализ крови 396

Общий анализ мочи 396

Биохимический анализ крови 78

ЭКГ 251

ЭхоКГ 53

УЗИ органов брюшной полости 265

ЭЭГ 128

Кардиоритмография 403

Бронхофонография 60

Протокол изучения вегетативной устойчивости и оценки функционального состояния 396

Протокол оценки личностных особенностей по опроснику Айзенка 257

Протокол оценки уровня тревожности по теслу Спилбергера 268

Протокол оценки типов акцентуаций личности по опроснику Леонгарда 266

Протокол оценки интеллектуального развития по опроснику Кеттелла 60

Протокол оценки агрессивности и враждебности по опроснику Басса-Дарки 321

Анализ медицинской документации "История развития ребенка" (ф 112/У), "Медицинская карта ребенка" (ф 26/У), "Амбулаторная карта" (ф 35/У), "Карта диспансерного наблюдения" (ф 30/У) 396

Анализ факторов риска, условия и образ жизни школьника и его семьи, питание, девиантное поведение, самооценка здоровья 396

Оценка психоэмоционального статуса и личностных особенностей подростков

проводилась на основании ответов, полученных в результате родительского и подросткового анкетирования, беседы с подростком Определялись соматовегетативные, эмоциональные, речевые, моторные и поведенческие расстройства, отражающие возрастные особенности психического здоровья и развития Для оценки характера адаптации подростков мы воспользовались адаптированным личностным двухфакторным опросником М. Гавлиновой на основе использования двух шкал - социальной адаптированное™ и вегетативной устойчивости (утвержденным Европейским союзом школьной и университетской гигиены и медицины, 1988) Опросник позволяет оценить уровень социальной адаптированности (коммуникабельность, самооценка, лидерство и др) и вегетативную устойчивость (лабильность системы терморегуляции, вестибулярного аппарата, переносимость неприятных при стрессах и трудностях, наличие непроизвольных движений, тревожность и т п) подростков

Методика исследования личностных особенностей подростков. Выбор психодиагностических методов исследования определялся доминирующим аспектом при рассмотрении личности как индивидуальности В исследовании применялись

нейропсихологические методики Айзенка, Спилбергера, Кеттелла, Басса-Дарки, Леонгарда.

Метод электроэнцефалографии изучает нейрофизиологические показатели, которую осуществляли при помощи 8-канального электроэнцефалографа «Нейрон-спектр 2» ЭЭГ проводилась в свето- и звукоизолированном, затемненном кабинете, в положении больного полулежа с закрытыми глазами (состояние покоя-бодрствования) Проводили функциональные тесты, фоновая запись в покое, реакция активация-дезактивация (открытие-закрытие глаз), импульсная фотостимуляция 3-30 Гц, гипервентиляция (глубокое и ритмичное дыхание в течение 3 минут)

Методика анализа вариабельности сердечного ритма. Анализ вариабельности сердечного ритма провели с использованием компьютерного кардиоритмографического комплекса «ORTO EXPERT», основанной на математическом анализе сердечного ритма, и модифицированной Игишевой JI.H, Галеевым А Р. (г. Кемерово, 2003) Комплекс предназначен для быстрой диагностики функционального состояния организма детей и взрослых Кардиоритмограмма записывается беспроводными электродами после пяти минут отдыха в положении лежа, при переходе в вертикальное положение и стоя Запись сердечного ритма проводилась в утренние часы, у подростков в положении лежа регистрировали RR-интервалы

Записанные кардиоритмограммы включают не менее 200 последовательных RR-интервалов суммарной продолжительностью не менее 128 секунд Расчетные параметры включают ЧСС, SDNN, RMSSD, М, Мода, АМо, X, ИН, TF, VLF, LF, HR, LF/HF, показатель автокорреляции и параметры переходного процесса при выполнении ортопробы.

Диагностическим алгоритмом компьютерного комплекса предусмотрены заключение об исходном вегетативном тонусе, степени напряжения систем регуляции, заключение о реакции на ортостатическую пробу, общее заключение о функциональном состоянии организма, кроме того, оценивается вегетативное обеспечение организма

Основными чертами программно-технического комплекса экспертной системы на основе кардиоритмографического метода (комплекс CardioExpert аналитического алгоритма «OPTO») являются простота эксплуатации, короткое время обследования (5-10 мин), надежность результатов диагностики, легкая применимость результатов в практике школьных врачей ORTO Expert позволяет быстро и эффективно сделать заключение о типе вегетативной регуляции и адаптационных резервах сердечно-сосудистой системы и организма в целом

Методика бронхофонографии - метод оценки функции внешнего дыхания, основанный на регистрации специфических акустических феноменов, возникающих при дыхании - дыхательных шумов, обладающего высокой чувствительностью в широкой полосе частот, включая частоты, которые не выявляются при аускультации.

В состав диагностического комплекса входят датчик, плата встроенная в персональный компьютер, программа обработки и анализа данных. Сканирование респираторного цикла производится в частотном диапазоне от 100 Гц до 12600 Гц Звуковой сигнал трансформируется с помощью аналого-цифрового преобразователя (АЦП),

обрабатывается процессором, отображается на экране персонального компьютера и условно подразделяется на три области, до 1,2 кГц - область пуэрильного дыхания, cl,2 - 5 кГц -низкочастотная область, от 5 - 12,6 кГц - высокочастотная область Полученное таким образом графическое отображение бронхофонограммы получило название "паттерн дыхания"

Процедура записи дыхательных шумов производится в положении "сидя" при спокойном дыхании, в течение короткого промежутка времени (не более 5-10 сек), при необходимости процедура повторяется 3-кратно и выбирается наиболее адекватный паттерн Простота и неинвазивность бронхофонографии, проведение исследования при спокойном дыхании позволяет широко применять данную методику

Для удобства оценки выявленных изменений можно воспользоваться коэффициентами, предложенные авторами диагностического комплекса, отражающими акустическую работу дыхания в относительных единицах

kl - является выражением отношения показателя работы, затраченной на возникновение волн низкой частоты (1,2-5 кГц) к базовой работе, (0,1-1,2 кГц) для оценки акустической работы в низкочастотном диапазоне

к2 - представляет отношение работы, затраченной на возникновение волн высокой частоты (5-12,6 кГц) к базовой работе, (0,1-1,2 кГц) для оценки акустической работы в высокочастотной области

кЗ - отражает отношение общей акустической работы дыхания во всех частотных диапазонах, к базовой работе дыхания (0,1-1,2 кГц)

Статистическая обработка полученных данных проводилась при помощи программ Microsoft Access, Microsoft Excel XP и программы SPSS версия 13 0 для Windows Обработка результатов проведена по общепринятым методикам параметрической и вариационной статистики Проведены расчеты среднестатистического значения средней арифметической (М), среднеквадратичного отклонения (5), ошибки средней (т) Достоверность различий определяли по t - критерию Стьюдента-Фишера (р<0,05), а также с помощью коэффициента Спирмена для интервальных шкал и коэффициент Пирсона для неинтервальных шкал

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Анализ распространенности соматической патологии в исследуемых группах подростков показало различие в соматическом статусе подростков с поведенческими расстройствами и без поведенческих расстройств

В контрольной группе с I группой здоровья было 9,6 % подростков, ко II группе относились 38 %, к III - 47,6 %, к IV группе - 4,3 % В группе подростков-девиантов с I группой здоровья подростков не было, ко II группе относились 18,7 %, к III группе - 67,7 %, к IV группе - 13,6 %

При анализе патологии было выявлено, что у подростков-девиантов преобладали заболевания желудочно-кишечного тракта (63,5 %), эндокринные расстройства (47,9 %), патология органов дыхания (43,7 %), опорно-двигательного аппарата (39,6 %), нарушения в

психической сфере (32,3 %), тубинфицироваиность (25,0 %)

Ведущим критерием состояния здоровья растущего организма является физическое развитие, уровень которого тесно связан с социально-экономическим и гигиеническими условиями жизни Сравнительный анализ показателей физического развития у подростков выявил снижение массо-ростовых показателей у подростков-девиантов

Таблица 2

Показатели физического развития подростков с девиантпыми расстройствами

Группа Вес Рост Окружность груди Окружность головы

М±ш

Девушки 49,43±11,2* 159,19±6,79* 80,6±0,6 54,3±0,3

Юноши 53,60±8,15* 164,85±5,86* 78,8±1,1 | 54,4±0,2

* - достоверность различий показателей (р<0,05) групп подростков с девиантным и нормативными формами поведения Таблица Показатели физического развития подростков нормосообразным поведением

Группа Вес Рост Окружность груди Окружность головы

М±ш

Девушки 52,48±7,76* 161,97±6,37* 79,3±1,5 54,7±0,8

Юноши 57,80±10,8* 168,13±7,51* 82,4±2,5 56,2±0,4

* - достоверность различий показателей (р<0,05) групп подростков с девиантным и нормативными формами поведения

Также нами проведен анализ факторов способствующих нарушению здоровья

Из обследованных подростков без поведенческих расстройств 61,7 % проживают в отдельной квартире, отдельные комнаты имеют 34,4 % подростков Подростки с поведенческими расстройствами в основном проживают в неблагоустроенных квартирах -53,7 %, отдельную комнату имею - 5,2 %. Большое место в исследовании условий жизни занимает материальное положение семьи Родителям были заданы вопросы о семейном бюджете. На вопрос о серьезных материальных затруднениях родители подростков без нарушения поведения в 22,3 % ответили утвердительно, родители подростков с девиантным поведением ответили утвердительно - 72,9 %

Подростки-девианты в основном живут в неполных семьях в 45,8 %, а подростки без поведенческих расстройств в 27,0 %. Проживают с отчимом или мачехой 28,1 % подростков-девиантов и 8,3 % подростков без расстройств В таблице 4 приведены особенности социальной характеристики исследуемых подростков

Таблица 4

Особенности социальной характеристики подростков исследуемых групп (в %)

Семейные факторы Основная группа (п=96) Контрольная группа (п=300)

Полная семья 26,0 64,7

Неполная семья 45,8 27,0

Многодетная 12,5 7,3

Отчим, мачеха 28,1 8,3

Отсутствие матери 15,6 1,6

Безработный отец 28,1 8,3

Безработная мать 35,4 18,3

Хорошие отношения в семье 17,8 74,0

Конфликты в семье 82,2 26,0

Алкоголизм родителей 48,9 5,6

Нахождение в заключении 14,6 0,6

У 15,6 % подростков-девиантов отсутствует мать Выявлены также, конфликты в семье, алкоголизм родителей, эмоциональное отвержение Нарушения семейных отношений, при которых ребенок не может найти «свое место в семье» приводит к снижению возможностей реализовать свои потенциалы

Большое внимание уделялось образованию родителей, так как это влияет на умение организовывать учебный процесс и досуг подростка. Высшее образование имели лишь 5,2 % матерей подростков с поведенческими расстройствами, у 15,6 % матерей и 23,9 % отцов -средне-специальное образование, у остальных родителей - среднее и незаконченное среднее образование У подростков без поведенческих расстройств 59,3 % матерей и 47,3 % отцов имели высшее образование, 28,3 % матерей и 31,6 % отцов - средне-специальное, 12,4 % матерей и 11 % отцов - среднее

Также большое внимание при анализе анкет мы уделяли выявлению вредных привычек у родителей Так, им были заданы вопросы о курении и употреблении алкоголя Среди опрошенных родителей подростков с нарушением в поведении большая половина родителей курит отцы - 86,9 %, матери - 66,6 % Родители подростков из контрольной группы также курят отцы - 52,5 %, матери - 19,3 %

Анкетирование показало также распространенность употребления алкогольных напитков, включая пиво, среди родителей 47,5 % отцов подростков из основной группы злоупотребляют алкоголем, в контрольной группе отцы злоупотребляют алкоголем в 7,7 %

Социальными факторами, отрицательно влияющими на рост и развитие ребенка, явились' неполная семья, отсутствие матери, нарушение внутрисемейных отношений, низкий материальный уровень семьи, злоупотребление алкоголем, наркомания, асоциальный образ жизни родителей.

В настоящее время проблема, связанная с вредными привычками среди подростков стоит очень актуально На таблице 5 представлено распространенность курения среди подростков посредством опроса

Таблица 5

Распространенность табакокурения среди подростков (в %)

Вредные привычки Основная группа Контрольная группа

Девушки (п=35) Юноши (п=61) Девушки (п=142) Юноши (п=158)

Пробовали курить 100,0 100,0 40,4 45,7

Курит друг 100,0 98,3 32,1 36,5

Курит каждый день (постоянно) 77,2 83,6 9,6 7,6

1 раз в неделю 11,4 3,3 8,3 5,1

Несколько раз в месяц - - 2,5 5,1

Не курят 11,4 13,1 79,3 82,2

Среди опрошенных постоянно курят 77,2 % девушек, 83,6 % юношей из основной группы, из контрольной группы постоянно курят 9,6 % девушек, 7,6 % юношей

Таблица 6

Распространенность употребления алкоголя среди подростков (в %)

Основная группа Контрольная группа

Употребление алкоголя Девушки Юноши Девушки Юноши

(п=35) (п=61) (п=142) (п=158)

Пробовали алкогольные напитки 100,0 100,0 57,7 62,0

Употребляют 1 раз в месяц 8,5 9,8 40,2 38,6

2-3 раза в месяц 14,3 14,7 9,8 17,7

Каждую неделю 42,8 34,5 - -

5 и более раз в месяц 34,3 40,9 - -

Совсем не употребляю - - 50,0 43,7

Состоят на учете 12,5 29,2 - -

Как показали результаты, пробовали алкогольные напитки, в том числе пиво 57 % девушек и 62 % юношей с без поведенческих расстройств, 100 % подростков с расстройствами поведения Употребляют 5 и более раз в месяц алкоголь 34,3 % девушек и 40,9 % юношей из основной группы

Был изучен режим дня подростков Правильно организованный день подростка благотворно влияет на умственное и физическое развитие подростков Продолжительность сна у подростков контрольной группы в большинстве случаев от 8 до 9 часов - 64 %, 10-11 часов - 12,3%, менее 8 часов - 23,7 % Продолжительность сна подростков - девиантов также в основном составляет от 8 до 9 часов - 55,2 %, 10-11 часов - 22,9 %, менее 8 часов -21,9%.

Одним из важнейших факторов, характеризующих образ жизни, является организация питания детей Оно в значительной мере зависит от материальных возможностей семьи и в некоторой степени от традиций Результаты анкетирования показали, что 81% подростков без нарушений поведения завтракают дома, и лишь 40,6 % подростков-девиантов завтракают дома Ежедневно обедают дома 77,6 % подростков нормативным поведением, а подростки-девианты 38,5 % Ужинают дома 94,3 % подростков нормативным поведением, 26,0 % подростков-девиантов

Современные подростки, живущие в городских условиях, имеют дефицит двигательной активности Подростки занимаются физкультурой два часа в неделю, большая часть учебного года уроки физической культуры проходят в помещении, так как климатические условия не позволяют зимой продолжительное время находиться на улице. В теплое время года 30 % подростков от 1 часа до 3 часов гуляют на свежем воздухе, большинство 34 % гуляют 2 часа и более, 13 % не гуляют совсем

Большинство подростков контрольной группы посещают уроки физкультуры Помимо уроков физической культуры, 31,6 % подростков дополнительно посещают спортивные секции и танцевальные клубы В спортивных секциях занимаются больше юношей, чем девушек, а во вне школьных кружках, наоборот, больше девушек 48,9 % подростков-девиантов занимаются физкультурой, в спортивные секции посещают всего 9,8 % юношей.

У компьютера и у телевизора подростки нормативного поведения проводят больше времени, чем подростки девиантного поведения. Художественную литературу подростки-девианты в основном не читают, больше времени проводят на улице

Снижению уровня соматического здоровья детей с девиантными формами поведения помимо социальных причин способствуют и биологические факторы (табл 7) отягощенный перинатальный анамнез, материнское отвержение, черепно-мозговые травмы, которые значительно чаще встречаются среди подростков с отклоняющимися формами поведения

Таблица 7

Особенности периода раннего детства и подросткового периода исследуемых групп

Воздействующий фактор Основная группа (п=96) Контрольная группа (п=300)

абс. % абс %

Отягощенный перинатальный анамнез 61 63,5 98 32,6

Черепно-мозговые травмы 26 27,1 33 11,0

Частые острые респираторные инфекции 21 21,8 54 18,0

Психосоматические нарушения 37 38,5 24 8,0

Школьная дезадаптация 34 35,4 33 11,0

Проблемы в обучении 76 79,2 42 14,0

Конфликты с ровесниками 35 36,4 36 12,0

Конфликты с родителями 79 82,2 78 26,0

Насилие 9 9,3 - -

Другие факторы* 8 8,3 9 3,0

* - болезнь близких, перемена места жительства, пожары и др

Социально-биологическое неблагополучие подростков-девиантов расценивается как состояние длительно протекающего психогенного стресса На вопрос о том, как сами подростки оценивают свое здоровье - 47 % подростков нормативного поведения ответили, что почти здоровы, 27,3 % - совершенно здоровы и 20,2 % - не очень здоровы Среди подростков -девиантов считают себя совершенно здоровыми лишь - 17,7 %, почти здоровыми - 20,8 %, не очень здоровыми - 61,5 % Большинство обследованных подростков по данным анкеты предъявляли различные психосоматические жалобы. У подростков-девиантов наиболее часто регистрировались головные боли (53,1%), боли в животе (50,0%), раздражительность (42,7 %), плохое настроение (40,6 %), утомляемость (38,5 %), головокружения (33,3 %)

Результаты психоневрологического обследования подростков позволили определить неврологические предикторы развития девиантных расстройств.

Распространенность клинических проявлений психоневрологических нарушений и

дезадаптации у подростков-девиантов значительно превышает показатели подростков без поведенческих расстройств Так резидуальная энцефалопатия диагностирована у 61,4 %, в том числе энурез у 18,7 %, логоневроз у 6,7 %, тики у 13,5 %, когнитивные нарушения 30,5 %, ЗПР - 25,4 %. У подростков из контрольной группы резидуальная энцефалопатия диагностирована у 25 %

Социально-биологическое неблагополучие подростков-девиантов расценивается как состояние длительно протекающего психогенного стресса Совокупность стрессогенных условий жизни, сочетающаяся со значительными соматическими нарушениями обосновывает психосоматический подход к диагностике заболеваний у этой категории подростков. Результаты анкетирования по социальной адаптированное™ и вегетативной устойчивости (личностный двухфакторный опросник М Гавлиновой) выявило, что низкая социальная адаптированность наиболее часто встречается у подростков из основной группы у девушек - 46,2 %, у юношей - 56,1 %, у подростков из контрольной группы соответственно - 14,7 % и 24,2 % Низкая вегетативная устойчивость наиболее часто также регистрируется у девушек из основной группы - 50,0 %

Распространенность отдельных девиантных расстройств в группе обследованных подростков с отклоняющимися формами поведения представлена в таблице 8

Таблица 8

Распространенность отдельных девиаций у подростков с отклоняющимися формами

поведения (п=96)

Вид нарушения поведения Абс %

Конфликты с родителями 79 82,2

Учет в инспекции по делам несовершеннолетних 49 51,0

Алкоголизация 40 41,6

Правонарушения 47 48,9

Побеги из дома 63 65,6

Беспорядочные половые связи 16 16,6

Суицидальная попытка 2 2,1

Токсикомания 16 16,6

Девиантные расстройства в исследованной группе характеризуются стойкостью (более 6 месяцев), носят антисоциальный характер и обладают полиморфизмом -сочетанием у одного подростка нескольких видов девиаций Кроме табакокурения и употребления алкоголя у 16 подростков диагностировано и токсикомания, что существенно влияет на здоровье подростков

Анализ структуры правонарушений у подростков-девиантов показал, что наиболее распространенными противоправными действиями являются воровство - 26 %, хулиганство -15%, разбой - 6 %

При психологическом исследовании изучены личностные особенности подростков обеих групп, в частности особенности акцентуаций характера Изучение проводилось с помощью методики Леонгарда Результаты анкетирования показали, что у подростков контрольной группы преобладает гипертимный, циклотимный типы, а у подростков с девиантным поведением - дистимный, аффективно-экзальтированный и гипертимный типы

Обработка полученных результатов опросника по Айзенку позволила определить выраженность факторов экстравертированность /интравертированность и нейротизм /эмоциональная стабильность у подростков с девиантным и нормосообразным поведением Среди подростков контрольной группы интровертов и потенциальных интровертов - 10 %, среди подростков с нарушением поведения, среди подростков с нарушением поведения интровертов и потенциальных интровертов 39%, амбивертов в группе контроля 18%, амбивертов среди девиантов 44 %

Экстравертов и потенциальных экстравертов среди подростков с нормативным поведением 72 %, среди подростков с отклоняющимся поведением - 17 %. Эти данные подтверждают наши выводы о том, что среди подростков с девиантным поведением преобладают амбиверты и интроверты

Нейротизм чаще наблюдается у подростков - девиантов (34,0 %) Таким образом, с помощью данной методики мы определили общую характеристику темперамента подростка с нарушением поведения - для них характерен интровертизм, повышенный уровень нейротизма

Фактор тревожности входит в число важных психологических составляющих личности. Как высокий, так и низкий уровень тревоги является составной частью всех психических отклонений. Исследование тревожности у подростков проводилось с помощью опросника Ч Д Спилбергера Проведенное исследование показало, что подростков с высоким и средне-высоким уровнем тревоги в группе контроля больше - 49,0 %, чем среди подростков с нарушением поведения - 27,0 %

Изучение агрессивности проводилось с помощью методики Басса-Дарки Согласно проведенному анкетированию у подростков с нарушением поведения показатели агрессивности находятся на верхней границе условной нормы Наиболее высокий показатель агрессивности выявлен у девиантов-юношей, девушки менее склонны к агрессии.

Показатели электроэнцефалографии у подростков с поведенческими расстройствами в сравнении с контрольной группой. У всех обследованных подростков (в исследовании приняли участие 128 подростков, 62 из основной группы, и 66 из контрольной группы) с отклоняющимися формами поведения выявлены нарушения биоэлектрической активности мозга различной степени тяжести.

Нарушения биоэлектрической активности мозга у подростков-девиантов регистрируются значительно чаще, чем у подростков с нормосообразным поведением: легкая степень нарушений на ЭЭГ - 67,7%, умеренная степень - 17,7 % , выраженная 14,5 % У 51,5 % подростков из контрольной группы нарушений на ЭЭГ не выявлено, у 24,2 % - легкая степень, у 16,6 % умеренная, у 7,6 % - выраженная степень нарушений

Таким образом, можно говорить о наличии тенденции к взаимосвязи отклоняющегося поведения и показателей электроэнцефалографии

Для подростка с отклоняющимся поведением проведение электроэнцефалографии является обязательным методом обследования, как в плане прогноза возможных девиантных действий, так и для оценки эффективности проводимых реабилитационных мероприятий.

Вариабельность сердечного ритма при оценке соматического статуса подростков. С целью изучения особенностей вегетативной регуляции у подростков с девиантнымп нарушениями нами были исследованы особенности вегетативного гомеостаза у детей с поведенческими расстройствами в сравнении с группой контроля

На основании объективного осмотра и данных кардпоинтервалометрии получены данные о функциональном состоянии ВНС у подростков обеих групп

У подростков с нарушением поведения преобладающим тонусом ВНС является ваготония - у 51,7 %, у подростков из контрольной группы ваготония - у 21,5 %, кроме того, у подростков из основной группы отмечается большее количество нарушений вегетативного гомеостаза, чем в группе контроля Доля симпатикотоников наименее распространена среди обследуемых подростков и по количественному составу симпатикотония больше встречается у девушек-девиантов

В таблице 9 представлены основные параметры кардпоинтервалометрии полученные при обследовании подростков

Таблица 9

Показатели кардиорнтмограммы подростков

Показатель Основная группа Контрольная группа

Девушки Юноши Девушки Юноши

Вариационный размах (Х,сек) 0,33±0,03* 0,32±0,02* 0,25±0,01 0,21 ±0,01

Средний интервал (М, сек) 0,81±0,02 0,84±0,01 0,79±0,01 0,74±0,01

Мода (сек) 0,80±0,02 0,83±0,01 0,78±0,01 0,74±0,0!

Амплитуда моды (%) 36,43±3,27 35,59±2,07 43,64±1,38 48,23*1,36

Индекс напряжения (у е) 114,70±20,5 126,19±14,8 161,77±17,9 166,29*21,2

ЧСС, сек 75,24±1,93 72,42±1,2 77,7±0,99 82,34±0,85

ЗОШ.сек 0,069±0,006* 0,088±0,009* 0,052±0,002 0,044±0,001

¡ШЭЗО, сек 0,072±0,009* 0,07±0,006* 0,050±0,003 0,038±0,001

* - достоверность различий показателей {р<0,0!) групп подростков с девиантным и нормативными формами поведения

Показатель вариационного размаха в группе девиантов соответствует умеренной ваготонии (>0,30), в контрольной группе соответствует нормотонии Амплитуда моды (в норме 31-49) и индекс напряжения (в норме 51-199) не выходят за границы нормотонии, однако у подростков-девиантов отмечается тенденция к ваготонии по сравнению с группой контроля

Максимальные значения ЗОЫК (стандартное отклонение) - величина, равная квадратному корню из дисперсии ЯЯ интервалов, который указывает на суммарный эффект влияния на синусовый узел симпатического и парасимпатического отделов ВНС, были зарегистрированы в группе девиантов - 0,078 и превышали таковые контрольной - 0,048 (р<0,01) Величина показателя ЯМБвО, представляющего квадратный корень из суммы квадратов разности величин нормальных Я-Я интервалов, была достоверно выше в группе девиантов - 0,073 по сравнению с контрольной - 0,045, при р<0,01. Таким образом, учитывая

значения показателей вОИМ, ЯМвББ (увеличение этих показателей свидетельствует о смещении вегетативного гомеостаза в сторону преобладания парасимпатических влияний) можно говорить об увеличении парасимпатической активности в группе подростков-девиантов

Показатель, характеризующий активность гуморального канала регуляции (Мо), представленный в секундах, соответствует эйтонии в обеих группах (норма 0,75-0,9 сек), однако у девушек группы контроля отмечается склонность к симпатикотонии (<0,5-0,7 сек)

Видимо, выявленная особенность регуляции со склонностью к ваготонии у подростков-девиантов связана с угнетением функции гипоталамо-гипофизарной системы вследствие нарушения адаптации организма к многократному или длительному действию стрессовой ситуации и активации тормозных механизмов

Были также изучены показатели спектрального анализа вариабельности сердечного ритма у подростков Результаты представлены в таблице 10

Таблица 10

Показатели спектрального анализа

Показатель Основная группа Контрольная группа

Девушки Юноши Девушки Юноши

ОТ 1928,20±371,50* 2050,14±327,0* 1070,62± 157,03 718,20±124,85

и 1486,07±166,87 1820,14±555,37 2842,06±514,10 3045,29±326,90

У1Л7 1902,05± 146,90 2490,14±563,31 2874,80±446,80 3683,10±461,31

и/да 2,06±0,19 2,24±0,18 2,38±0,16 3,26±0,35

ЬБ, % 61,30±2,27 64,08±1,78 62,67±1,35 68,20±1,13

да, % 36,70±2,27 35,91±1,78 35,32±1,35 30,77±1,43

ТР 7645,1±1126,8* 8778,0±900,7* 4459,4±407,0 5037,2±1225,7

* - достоверность различий показателей (р<0,01) групп подростков с девиантным и нормативными формами поведения

Анализ результатов показал значительное преобладание величины высокочастотного спектра (ОТ 0,15-,4 Гц), отражающего дыхательную аритмию и вагусный контроль сердечного ритма, в группе подростков-девиантов - 1989,17 которая достоверно выше, чем в контрольной группе - 894,41 (р<0,01)

Расчетная составляющая показателя низкочастотных колебаний (ЬБ 0,04-0,15 Гц), которая имеет смешанное происхождение и связана как с вагусным, так и с симпатическим контролем ритма сердца, была выше у подростков из контрольной группы

Величина показателя Уи (мощность сверхнизкочастотных колебаний сердечного ритма < 0,04 Гц), отражающий активность надсегментарного уровня ВНС, была выше у подростков контрольной группы по сравнению с группой девиантов

Анализ показателей низко- и высокочастотных колебаний, выраженных в нормализованных единицах (%) практически совпал с изменениями данных величин в абсолютных значениях.

Величина вагосимпатического индекса (Е.Р/да) у подростков-девиантов была ниже,

чем в контрольной группе.

Отмечено, что у подростков-девиантов значительно выше (р<0,01) была общая мощность спектра (ТР) по сравнению с контрольной группой.

Показатель активности регуляторных систем (ПАРС = АМо/Мо) - позволяет оценить степень функционального напряжения и перенапряжения у подростков Нами выявлено, что функциональное напряжение отмечается у 55,1% девиантов, в группе контроля - у 29,4 % подростков У 25,3 % подростков-девиантов наблюдается напряжение систем регуляции за счет рассогласовывания влияний симпатического и парасимпатического отделов ВНС. Для основной группы характерна недостаточность защитно-приспособительных механизмов и неспособность адекватно реагировать, на воздействие факторов окружающей среды в большей степени, чем для контрольной группы

Функциональные резервы организма подростков определялись с учетом динамики параметров ВСР при проведении нагрузочной пробы (активной ортостатической пробы)

В контрольной группе адекватная реакция сердечно-сосудистой системы на ортостатическую пробу определяется у 63,4 %, в группе девиантов - у 28,2 %. Увеличенная и значительно увеличенная реакция сердечно-сосудистой системы определяется у большинства подростков-девиантов - 58,4 %, в контрольной группе 25,6 %.

По согласованности изменений статических параметров МхРМп и АМо диагностическим алгоритмом нашей программы оценивается вегетативное обеспечение. Достаточное вегетативное обеспечение наиболее часто встречается в контрольной группе -37,4 %, в группе-девиантов -11,5%

Общее заключение о функциональном состоянии подростков представлена в табл 11

Таблица 11

Функциональное состояние подростков по результатам компьютерного

кардиоритмографнческого комплекса «ORTO EXPERT» (в %)_

Основная группа Контрольная группа

Удовлетворительная адаптация 18,4 43,6

Напряжение механизмов адаптации 35,9 40,9

Неудовлетворительная адаптация 45,7* 15,5

* - достоверность различий показателей (р<0,05) групп подростков с девиантным и нормативными формами поведения

Таким образом, по данным кардиоритмографии у подростков-девиантов наблюдается низкий уровень централизации управления сердечным ритмом, снижение активности симпатического отдела вегетативной нервной системы и высокие показатели активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы Описанные тенденции, вероятно связаны с неравномерностью и отставанием от физиологических потребностей в созревании регуляторных механизмов у подростков-девиантов Показатели кардиоритмографии подростков контрольной группы характеризовались высоким уровнем централизации управления сердечного ритма, относительно высокой активностью симпатической и относительно низким показателем активности парасимпатической системы.

Выраженная ваготония, функциональное напряжение и перенапряжение, увеличенная

реакция сердечно-сосудистой системы на ортостатическую пробу, избыточное и недостаточное вегетативное обеспечение являются характерными для подростков с поведенческими расстройствами Полученные результаты позволяют рекомендовать проведение кардиоритмографии у всех подростков. Подобная тактика может способствовать более раннему выявлению и профилактике поведенческих отклонений у подростков

Особенности показателей бронхофонографии у подростков с девиантным поведением. С помощью компьютерного диагностического комплекса «Паттерн» мы провели бронхофонографию 60 подросткам Были выделены 2 группы, основную группу составили 30 подростков с девиантным поведением и со стажем курения 5 и более лет, контрольную группу составили 30 некурящих подростков

Таблица 12

Показатели акустической работы дыхания по группам _(абсолютные показатели) _

Основная группа Контрольная группа

АРД 1 (низкочастотный) 95,78±72,01* 17,83±12,84

АРД 2 (высокочастотный) 3,03±1,40* 0,41±0,38

АРД 3 (общий) 98,80±62,82* 18,24±15,10

* - достоверность различий показателей (р<0,005) групп подростков с девиантным и нормативными формами поведения

Таблица 13

Показатели акустической работы дыхания

(относительные показатели, коэ( ■фнииенты)

Основная группа Контрольная группа

К 1 21,56±14,64* 16,71±12,17

К 2 0,63±0,18* 0,41±0,21

КЗ 20,94±14,53* 16,30±12,07

* - достоверность различий показателей (р<0,005) групп подростков с девиантным и нормативными формами поведения

Показатель акустической работы дыхания в низкочастотном диапазоне (1,2 - 5 кГц) достоверно выше у подростков-девиантов - 95,78±72,01 нДж, у подростков из контрольной группы - 17,83±12,84 нДж, в высокочастотном спектре (5-12,6 кГц) также достоверно выше у подростков-девиантов - 3,03±1,40 нДж, у подростков из контрольной группы - 0,41±0,38 нДж

Коэффициент (относительный показатель) в низкочастотном диапазоне (1,2-5 кГц) достоверно выше у подростков-девиантов - 20,94±14,53, у подростков из контрольной группы - 16,30± 12,07, в высокочастотном спектре (5-12,6 кГц) также достоверно выше у подростков-девиантов - 0,63±0,18, у подростков из контрольной группы - 0,41±0,21.

Таким образом, анализируя полученные результаты бронхофонографии курящих и некурящих подростков, мы пришли к выводу, что у курящих табак подростков нарушение бронхиальной проходимости сопровождаются отчетливыми изменениями паттернов дыхания

выводы

1. Комплексная оценка состояния здоровья выявила высокий уровень соматической патологии у подростков с девиантным поведением заболевания желудочно-кншечного тракта - 63,5 %, эндокринные - 47,9 %, органов дыхания и лор-органов - 47,3%, опорно-двигательного аппарата - 39,6 %, психические заболевания - 32,3 %, тубинфицированность -25,0%

2 Значимыми факторами риска формирования девиантных расстройств поведения у подростков являются а) медико-биологические - отягощенный перинатальный анамнез, частые простудные заболевания, б) медико-социальные - низкое материальное благополучие семьи, нарушения внутрисемейных отношений, асоциальный образ жизни родителей, нарушение воспитания ребенка; в) психоневрологические - резидуально-органические поражения головного мозга (перинатального, постгравматического и смешанного генеза), г) психологические и личностные особенности подростков

3 Исследование личностных особенностей и психологической предрасположенности к девиациям выявило дпстимный, аффективно-экзальтированный и гипертимный типы акцентуации характера, агрессию и нейротизм

4 По данным кардиоритмографии у подростков-девиантов наблюдается низкий уровень централизации управления сердечным ритмом, снижение активности симпатического отдела и высокие показатели активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы Характерными для подростков с поведенческими расстройствами являются выраженная ваготония, функциональное напряжение и перенапряжение, увеличенная реакция сердечно-сосудистой системы на ортостатическую пробу, избыточное и недостаточное вегетативное обеспечение

5 Показатели спектрального анализа вариабельности кардиоритма (ОТ, и, У1Л% ОТ%, ЬР%, ТР, X) наиболее информативно отражают состояние здоровья подростков и могут быть использованы для его оценки

6 Бронхофонореспирограмма у табакокурящих подростков характеризуется нарушением бронхиальной проходимости' возрастанием показателей акустической работы дыхания во всех частотных диапазонах

7. Комплексное клинико-лабораторное и инструментальное исследование позволило разработать для участковых педиатров алгоритм диагностики подростков из группы риска по формированию поведенческих расстройств и подростков с отклонениями в поведении.

АЛГОРИТМ

диагностики групп риска по девиаптному поведению

• 1 этап - общий осмотр подростков в образовательных учреждениях

• 2 этап - выявление контингента подростков, подлежащих углубленному обследованию с участием невролога, медицинского психолога, психиатра

• 3 этап - комплексная оценка состояния здоровья подростка с определением психоневрологического статуса

• 4 этап - дополнительное лабораторно-инструменталыюе исследование

• 5 этап - формирование групп для диспансерного наблюдения детей и подростков

- группы высокого риска по социальному анамнезу;

- группы риска по реализации поведенческих расстройств;

- группы риска по реализации психосоматической патологии;

- группы подростков с поведенческими расстройствами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выявленные особенности соматического здоровья подростков с поведенческими расстройствами показали необходимость комплексной оценки состояния здоровья подростков-девиантов с участием невролога, медицинского психолога и психиатра

2 При проведении комплексной оценки состояния здоровья подростков врачам-педиатрам необходимо учитывать медико-биологические, медико-социальные, психоневрологические, психологические факторы и личностные особенности подростков

3. Включить в план обследования подростков автоматизированную комплексную кардиоритмографическую программу «ОйоЕхреП», позволяющую эффективно оценивать функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и адаптационные возможности подростков

4 Для оценки функции внешнего дыхания у курящих подростков с девиантным поведением можно рекомендовать метод компьютерной бронхофонографии Предлогаемый метод исследования органов дыхания - является неинвазивным, объективным и простым, его результаты могут оцениваться непосредственно в ходе исследования

5 С целью совершенствования диспансеризации детей и подростков социального риска врачами педиатрами может быть использован разработанный нами алгоритм диагностики групп риска по девиантному поведению

6 Необходимо создание и поддержка работы учреждений по охране здоровья подростков

7 Результаты настоящего исследования могут быть использованы в образовательных программах по пропаганде здорового образа жизни среди подростков, их родителей, педагогов

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Рудых ЗА, Артамонова СЮ Оценка функционального состояния организма подростков 14 лет с различной физической нагрузкой // Материалы 48 студенческой научн,-практ. конф МИ ЯГУ. - Якутск, 2006 - С. 60-62.

2. Саввина Н В, Таюрская Т С, Степанова Л А, Артамонова С Ю. и др Планирование и организация коммуникационной кампании «Некурящее поколение» в образовательных учреждениях PC (Я) / Учебное пособие - Якутск ГУП НИПК «Сахаполиграфиздат», 2006. - 136 с

3 Степанова Л А., Ханды М В , Саввина Н В , Артамонова С 10 Состояние здоровья детей школьного возраста г Якутска // Материалы городской научн -практ конф «Реализация национального приоритетного проекта в сфере здравоохранения и медицинского образования в PC (Я)». - Якутск, 2006 - С 116-119.

4 Саввина Н В , Артамонова С 10 Эффективность профилактической программы «Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний у школьников и их профилактика» // Материалы республиканской научн -практ конф «Современные проблемы педиатрии» -Якутск, 2007. - С 93-94

5 Артамонова С Ю , Саввина Н В Применение компьютерной программы «Орто-эксперт» при оценке функционального состояния подростков // Материалы республиканской научн -практ конф. «Совершенствование качества медицинской помощи в рамках реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» - Якутск, 2007. - С 7-11

6 Геппе Н А, Савина Н В, Артамонова СЮ и др Функциональные методы исследования кардиореспираторной системы у детей / Учебное пособие - Якутск: издательство ЯГУ, 2007 - 111 с

7. Savvina N.V, Artamonova S U, Egorova V В The risk factors of heart diseases developing schoolchildren and its prophylaxis // Сборник тезисов докладов «К 15-летнему юбилею российско-японского медицинского сотрудничества под эгидой Японско-Российского Фонда Медицинского обмена (1992-2007)» - Благовещенск, 2007 - С 91.

8 Артамонова С Ю , Саввина Н В К вопросу оценки функционального состояния подростков // Сборник материалов XII Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» - Москва, 2008 - С 13

9. Саввина Н.В , Артамонова С Ю , Прокопьева С И Факторы риска девиантного поведения подростков // Сборник материалов XII Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - Москва, 2008. - С 513

10 Босикова В И , Саввина Н В , Артамонова С Ю Психофункциональное состояние подростков с девиантным поведением по данным общеобразовательных школ города Якутска // Материалы региональной научно-практической конференции «Сохранение и укрепление здоровья детей и подростков в образовательных учреждениях». - Якутск, 2008 -С. 36-39.

11 Саввина Н В , Артамонова С10, Егорова В Б. Особенности показателей акустической работы дыхания подростков с поведенческими расстройствами // Материалы

региональной научно-практической конференции «Сохранение и укрепление здоровья детей и подростков в образовательных учреждениях» - Якутск, 2008. - С 39-41.

12 Саввина Н В , Артамонова С Ю Особенности девиантного поведения подростков-школьников // Материалы региональной научно-практической конференции «Сохранение и укрепление здоровья детей и подростков в образовательных учреждениях» - Якутск, 2008 -С 85-90

13. Геппе НА, Малахов АБ, Шарапова ОВ, Саввина НВ, Андреева ВВ, Артамонова С.Ю и др. Профилактика табакокурения среди детей и подростков / Руководство для врачей - Москва ГОЭТАР-Медиа, 2008 -144 с

14. Саввина Н В , Артамонова С.Ю , Егорова В.Б Распространенность табакокурения и акустический анализ дыхательных звуков у подростков Республики Саха (Якутия) // Вопросы практической педиатрии - 2008 - Т.З - № 3 - С 75-76

Заказ № 142/09/08 Подписано в печать 17 09 2008 Тираж ЮОэкз Уел пл 1,5

ООО "Цифровичок", тел (495)797-75-76,(495)778-22-20 '.^у ■ www.cfr.ru; е-таИ:info@cfr.ru

Актуальность проблемы. В настоящее время состояние здоровья подросткового населения Российской Федерации вызывает обоснованную тревогу медицинской общественности [28,29, 178, 182, 186, 186].

По данным современных исследователей [111, 113, 29, 154, 161] за последнее десятилетие в состоянии здоровья подростков произошли неблагоприятные изменения: рост общей заболеваемости практически по всем классам болезней, значительное увеличение доли заболеваний с хроническим и рецидивирующим течением, нарастание уровня инвалидности, рост социально-значимых заболеваний.

Пубертатный период относится к критическим периодам развития детей. Нейрогуморальная лабильность этого периода определяет возможность развития выраженных изменений со стороны жизненно важных органов и систем, что позволяет относить подростков в группу риска по развитию функциональной и хронической патологии [8, 29, 82, 184].

Одной из существенных проблем подросткового возраста является недостаточная социальная адаптация, проявляющаяся, прежде всего в разноплановых поведенческих отклонениях, именуемых как социальная девиация — поведение, нарушающее общепринятые общественные и правовые нормы (агрессия, демонстрация, отклонение от учебы, систематические уходы из дома, бродяжничество и т.д.). Негативные формы девиации: курение, пьянство, наркотизация и связанные с ними последствия, антиобщественные действия сексуального характера, суицид, подростковый криминал, являясь крайними степенями социальной девиации, дезорганизуют общественную систему, наносят значительный ущерб самим подросткам, существенно ухудшая их качество жизни и социальные возможности в настоящем и угрожая развитием у них в будущем более тяжелой психологической и психосоматической патологии.

Частота социально значимых отклонений в поведении подростков свидетельствует о глубине проблемы социальной девиации. В Республике Саха (Якутия) состоит на профилактическом учете в связи со злоупотреблением наркотическими средствами 47,7 на 100000, ненаркотическими средствами 136,2 на 100000, алкоголем 570,5 на 100000 подростков (ГУ ЯРМИАЦ МЗ РС (Я), 2006).

В связи широкой распространенностью девиаций в поведении подростков, высоким уровнем особо негативных форм особую актуальность приобретает изучение состояния здоровья и психоэмоционального статуса подростков с целью проведения мероприятий по снижению числа подростков с отклонениями в поведении или нивелированию уже имеющих место девиаций.

Цель исследования: изучение состояния здоровья подростков с поведенческими расстройствами и разработка алгоритма диагностики психофункционального состояния для формирования групп риска и диспансерного наблюдения.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности состояния здоровья подростков с поведенческими расстройствами.

2. Выявить наиболее значимые факторы риска формирования поведенческих расстройств у подростков.

3. Исследовать психоэмоциональное состояние, выявить особенности типов личности и психологическую предрасположенность к девиациям у подростков.

4. Оценить особенности функционального состояния сердечнососудистой системы у подростков с девиантным поведением с выявлением наиболее информативных показателей вариабельности сердечного ритма, характеризующих состояние соматического статуса у подростков.

5. Оценить показатели бронхофонографии у курящих подростков с поведенческими расстройствами.

6. Разработать для участковых педиатров алгоритм диагностики подростков с поведенческими расстройствами для формирования групп риска и диспансерного наблюдения.

Научная новизна исследования. Изучены закономерности формирования здоровья и адаптационных процессов у подростков с девиантной формой поведения.

Установлены особенности физического развития подростков с поведенческими расстройствами, которые характеризуются значительным удельным весом подростков, имеющих отклонения в физическом развитии и формирующих группу риска по развитию нарушений здоровья.

Выявлены неблагоприятные тенденции в состоянии здоровья подростков с поведенческими расстройствами: высокий уровень заболеваний желудочно-кишечного тракта (63,5 %), эндокринные расстройства (47,9 %), опорно-двигательного аппарата (39,6 %).

Использованы в амбулаторно-поликлинической практике компьютерная экспертная система на базе кардиоритмографического метода «СагсНоЕхрегЪ) и компьютерная бронхофонография «Паттерн», позволяющие эффективно исследовать функциональное состояние кардиореспираторной системы при комплексной оценке состояния здоровья подростков с поведенческими расстройствами.

Определена роль психоневрологических, психологических показателей в развитии девиантных расстройств у подростков. Определены наиболее значимые медико-социальные факторы, оказывающие влияние на формирование поведенческих отклонений в популяции подростков. К ним относятся: низкое материальное благополучие семьи, нарушения внутрисемейных отношений, асоциальный образ жизни родителей, нарушение форм воспитания. Также определена роль медико-биологических факторов в развитии девиаций у подростков.

Практическая ценность работы определяется его результатами, позволившими представить в учреждения практического здравоохранения научно-обоснованную информацию о состоянии здоровья подростков с отклонениями в поведении: выявлены подростки, более подверженные риску заболеваний и нуждающиеся в динамическом врачебном наблюдении, профилактических мероприятиях и социальной помощи.

Предложены для внедрения в практическую деятельность детских амбулаторно-поликлинических учреждений и образовательных учреждений профилактическая программа по работе с подростками «Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний у детей и подростков» (приложение 5).

Разработан алгоритм диагностики для участковых педиатров по диагностике подростков группы риска по формированию девиантных форм поведения и подростков с отклонениями в поведении.

Результаты проведенного исследования целесообразно использовать как в работе педиатрической службы в диагностике, прогнозе, лечении и профилактики заболеваний у детей подросткового возраста, так и в курсе лекций кафедр детских болезней медицинского института Якутского государственного университета им. М.К. Аммосова.

Апробация работы и реализация результатов исследования

Материалы диссертации доложены: на заседании регионального отделения Союза педиатров России «Проблемы организации медико-социальной помощи детям подросткового возраста» (Якутск, январь, 2006); на республиканской научно-практической конференции «Совершенствование качества медицинской помощи в рамках реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» (Якутск, июнь, 2007); XV Российско-японском симпозиуме по медицинскому обмену (Благовещенск, сентябрь, 2007); XII Конгрессе «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, февраль, 2008); на региональной научнопрактической конференции «Сохранение и укрепление здоровья детей и подростков в образовательных учреждениях» (Якутск, апрель, 2008).

Апробация материалов работы состоялась на объединенной научной конференции кафедры пропедевтики детских болезней педиатрического факультета и кафедры педиатрии факультета постдипломного образования врачей МИ ЯГУ (г. Якутск, 07.02.08) и кафедры детских болезней лечебного факультета ММА им. И.М.Сеченова (г. Москва, 10.03.08).

Работа выполнялась в соответствии с научными направлениями Медицинского института ГОУ ВПО «Якутский государственный университет им. М.К. Аммосова» в рамках программ Госзаказа Правительства Республики Саха (Якутия): «Комплексный подход к изучению состояния здоровья детей и подростков Республики Саха (Якутия), разработка научно - обоснованных современных методов коррекции нарушений здоровья» (регистрационный номер 8.1.4.).

По теме диссертации написано в соавторстве и опубликовано 14 научных работ. Изданы 2 учебных пособия и 1 руководство для врачей, педагогов, психологов, работающих с подростками.

Внедрение в практику здравоохранения. Результаты исследования использованы при разработке и внедрении программы «Профилактика сердечнососудистых заболеваний у детей и подростков»; организации и проведении образовательных программ среди подростков, педагогов, медицинских работников образовательных учреждений; подготовке учебных пособий и руководства (3):

Планирование и организация коммуникационной кампании «Некурящее поколение» в образовательных учреждениях Республики Саха (Якутия);

Функциональные методы исследования кардиореспираторной системы у детей»;

Профилактика табакокурения среди детей и подростков».

Результаты исследования используются в учебном процессе по дисциплине «Педиатрия» на практических занятиях и в лекционном курсе для студентов 5, 6 курсов педиатрического и лечебного факультетов, клинических интернов, клинических ординаторов, при проведении циклов повышения квалификации врачей-педиатров Республики Саха (Якутия).

Положения, выносимые на защиту

1. Состояние здоровья подростков с поведенческими расстройствами характеризуется высоким уровнем соматической и психоневрологической патологии.

2. Значимыми факторами риска формирования девиантных расстройств поведения у подростков являются: а) медико-биологические - отягощенный перинатальный анамнез, частые простудные заболевания; б) медико-социальные - низкое материальное благополучие семьи, нарушения внутрисемейных отношений, асоциальный образ жизни родителей, нарушение воспитания ребенка; в) психоневрологические - резидуально-органические поражения головного мозга (перинатального, посттравматического и смешанного генеза); г) психологические и личностные особенности подростков.

3. Наиболее информативными для оценки соматического здоровья подростков были показатели спектрального анализа вариабельности сердечного ритма - НТ, Ы7, УЫ7, НР%, ТР.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы организации работы и методов исследования, главы собственных результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Текст иллюстрирован 33 таблицами и 5 рисунками. Список литературы включает 259 источников, в том числе 187 отечественных и 72 иностранных.

выводы

1. Комплексная оценка состояния здоровья выявила высокий уровень соматической патологии у подростков с поведенческими расстройствами: заболевания желудочно-кишечного тракта - 63,5 %, эндокринные - 47,9 %, органов дыхания и ЛОР-органов - 47,3 %, опорно-двигательного аппарата -39,6 %, психические заболевания - 32,3 %, тубинфицированность - 25,0 %.

2. Значимыми факторами риска формирования девиантных расстройств поведения у подростков являются: а) медико-биологические - отягощенный перинатальный анамнез, частые острые респираторные заболевания; б) медико-социальные — низкое материальное состояние семьи, нарушения внутрисемейных отношений, асоциальный образ жизни родителей, нарушение воспитания ребенка; в) психоневрологические — резидуально-органические поражения головного мозга (перинатального, посттравматического и смешанного генеза); г) психологические и личностные особенности подростков.

3. Исследование личностных особенностей и психологической предрасположенности к девиациям выявило дистимный, аффективно-экзальтированный, гипертимный типы акцентуаций характера, агрессию и нейротизм.

4. По данным кардиоритмографии у подростков-девиантов наблюдается низкий уровень централизации управления сердечным ритмом, снижение активности симпатического отдела и высокие показатели активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Характерными для подростков с поведенческими расстройствами являются выраженная ваготония, функциональное напряжение и перенапряжение, увеличенная реакция сердечно-сосудистой системы на ортостатическую пробу, избыточное и недостаточное вегетативное обеспечение.

5. Показатели спектрального анализа вариабельности кардиоритма (Ш7, ЬБ, УЬБ, НР%, ТР, X) наиболее информативно отражают состояние здоровья подростков и могут быть использованы для его оценки.

6. Бронхофонография у табакокурящих подростков характеризуется нарушением бронхиальной проходимости: возрастанием показателей акустической работы дыхания во всех частотных диапазонах.

7. Комплексное клинико-лабораторное и инструментальное исследование позволило разработать для участковых педиатров алгоритм диагностики подростков из группы риска по формированию поведенческих расстройств и подростков с отклонениями в поведении.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выявленные особенности соматического здоровья подростков с поведенческими расстройствами показали необходимость комплексной оценки состояния здоровья подростков-девиантов с участием невролога, медицинского психолога и психиатра.

2. При проведении комплексной оценки состояния здоровья подростков врачам-педиатрам необходимо учитывать медико-биологические, медико-социальные, психологические факторы и личностные особенности подростков.

3. Включить в план обследования подростков автоматизированную комплексную кардиоритмографическую программу «Ортоэксперт», позволяющую эффективно оценивать функциональное состояние сердечнососудистой системы и адаптационные возможности подростков.

4. Для оценки функции внешнего дыхания у курящих подростков с девиантным поведением можно рекомендовать метод компьютерной бронхофонографии. Предлагаемый метод исследования органов дыхания -является неинвазивным, объективным и простым, его результаты могут оцениваться непосредственно в ходе исследования.

5. Разработанный нами алгоритм диагностики групп риска по девиантному поведению с целью совершенствования диспансеризации детей и подростков социального риска может быть использован врачами педиатрами.

6. Необходимо создание и поддержка работы учреждений по охране здоровья подростков.

7. Результаты настоящего исследования могут быть использованы в образовательных программах по пропаганде здорового образа жизни среди подростков, родителей, педагогов.