Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Состояние здоровья населения и развитие здравоохранения Республики Алтай (в условиях Сибирского региона)

На правах рукописи

КУРОПЯТНИК НИКОЛАЙ ИВАНОВИЧ

СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ И РАЗВИТИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ АЛТАЙ

(в условиях Сибирского региона) 14.00.33 - социальная гигиена и организация здравоохранения

* Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1996

Работа выполнена в Научно-исследовательском центре радиационной безопасности космических объектов Министерства здравоохранения и медицинской промышленности РФ

Научный консультант -

доктор медицинских наук, профессор A.A. АСКАЛОНОВ

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Г.З. Демченкова

доктор медицинских наук, профессор JI.B. Анохин

доктор медицинских наук, профессор В.З. Кучеренко

Ведущая организация:

Московский медицинский стоматологический институт им. H.A. Семашко

S ??

Защита диссертации состоится tCf" ^t/C^VKiX- 1996 г. в irJ часов на заседании диссертационного совета Д 084.58.01 в НПО "МедСоцЭкономИнформ" (127254, Москва, ул. Добролюбова, д. 11).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НПО "МедСоцЭкономИнформ" (127254, Москва, ул. Добролюбова, д.11).

Автореферат разослан ti/ " уСС&{Хл 996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Е.И. СОШНИКОВ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

¿УКЩУРЛЬУОСТ"?' проблемы. В современном мире цивилизованность общества определяется уровнем тех процессов, которые направлены на удовлетворение потребности человека в сохранении и развитии его физического, духовного и социального благополучия при максимальной продолжительности жизни.

Отрицательные последствия разбаланснрованности экономики, социальной сферы, нерешаемость экологических проблем, характер демографической ситуации неминуемо повлекли за собой резкое увеличение потерь здоровья населения. На фоне снижения количественных показателей популяции, деформируется и разрушается ее качество (Л.В. Анохин, 1988; A.A. Аскалонов, 1990; Ю.И. Бородин, 1986; Ю.М. Комаров, 1982,1988,1992,1995; В.З. Кучеренко, 1993; Ю.П. Лисицын, 1994, В.А. Труфакия, 1995, О.П. Щепин, 1993).

Значительная доля населения проживает в зонах дискомфорта, что определяется проблемами с питьевым водоснабжением (80% проб не соответствуют по химическим показателям и 10% - по бактериологическим), варварским отношением к почве (особенно тундровой и субарктической зон), отсутствием рекультивации (при строительстве ГЭС выведено из сельхозоборота 6 млн га земли, в почве пригородных хозяйств соли тяжелых металлов превышают естественный фон в 10-20 раз); несбалансированностью питания, особенно детского, отсутствием ассортимента на молочных кухнях и витаминизированных продуктов; неблагоприятными условиями труда рабочих, т.е. дискомфорт психологический дополняется дискомфортом социальным, клииато-географическнм, экологическим.

Население Сибири находится под прессом экономических, социальных и экологических проблем, что повлекло за собой и своеобразие распространенности патологии, и более высокий уровень потерь здоровья. И, как следствие, - резкий всплеск психических расстройств, алкоголизма, наркомании, венерических болезней, убийств, самоубийств, травм и

отравления, а также рост экологически, социально, производственно обусловленных смертей и заболеваний.

Неблагоприятная ситуация медико-демографических процессов связана с резким ухудшением социально-экономических условий, с последствиями неблагополучия в экологической ситуации, условиях груда, быта, социальной незащищенности населения, неэффективной и недостаточно развитой (законодательно неподкреплешшй) системой охраны материнства и детства, отсутствием четких законов, определяющих взаимоотношения предприятия, работодателя и трудящегося, направленных на сохранение здоровья работника, его социально-экономическую защищенность и ответственность нанимателя за условия труда и потерю здоровья работниками.

Демографическая ситуация в Сибири, как и в России в целом, характеризуется следующими негативными тенденциями: отрицательным естественным приростом населения; длительным снижением рождаемости; высоким уровнем общей смертности, смертности в трудоспособном возрасте; высоким уровнем младческои и материнской смертности, показатель которой превышает аналогичный в развитых странах в 13-21 раз; низкой продолжительностью предстоящей жизни.

В республике Алтай с 1985 года отмечается снижение рождаемости с 23.3 %о до 14.5%о в 1994 году (РФ-9,4), общая смертность населения на 1000 увеличилась с 9.7 до 14.2, младенческая смертность с 25.6%о повысилась до 26.0%о (РФ-19.9), причем отмечаются значительные колебания по районам республики - от 14.8%о до 50.0%о; эта разница в значительной степени объясняется национальным составом территорий, географическими особенностями, образом жизни. Естественный прирост населения в 1994 году снизился по сравнению с 1985 г. с 17.4%о до 0.3%о.

Одной из причин высокой заболеваемости и смертности среди населения является близость населенных пунктов к Семипалатинскому полигону.

Реализация комплексного подхода охраны здоровья нам представляется в виде общей концептуальной модели охраны здоровья

населения с общей стратегией, приемлемой для многих территорий, в том числе всех восточных, а использование технологической цепочки формирования программ должно осуществляться на конкретном территориальном уровне в виде вариантов с учетом особенностей каждого региона.

Многим регионам удалось создать н реализовать территориальные программы, предусматривающие усовершенствование органоп управления здравоохранением, подготовку кадров, развитие сети медицинских учреждений, медицинской науки, приспособление учебных программ имеющихся учебных заведений к конкретным условиям территорий.

Закон Российской Федерации о медицинском страховании граждан мог бы способствовать достижению основных задач, стоящих перед современными системами здравоохранения: высокое качество предоставляемой помощи, равный для всех доступ к охране здоровья,высококвалифицированное медицинское обслуживание и удовлетворение запросов потребителей. Соответственно, принимаемые законы оцениваются по тому, насколько они обеспечивают более совершенную основу для выполнения поставленных задач с учетом сегодняшней ситуации в Российской системе здравоохранения. Российская система здравоохранения всегда имела ориентацию в направлении профилактики: охрана материнства и детства, неинфекцноиные заболевания. Поэтому соответствующее законодательство должно учитывать этот вопрос и обращать большее внимание на профилактическую деятельность на местах. Система, основанная даже на частично платных услугах, без соответствующие стимулов к профилактической работе, будет иметь тенденцию к игнорированию этого вида деятельности, что еще больше обострит проблемы охраны здоровья населения России.

Мы разделяем мнение о необходимости создания единой государственной программы реформирования здравоохранения с привлечением территорий к широким обсуждением подготовленного проекта, с последующей поэтапной его реализацией.

Необходимо изменить и функции территориальных органов здравоохранения, они должны стать защитниками и выразителями интересов налогоплательщиков, а не медицинских учреждений и служб.

Целесообразно усовершенствовать объем базовой программы обязательного медицинского страхования, включив в нее медицинскую помощь как таковую, т.е. деятельность лечебно-профилактических учреждений, направленную на сохранение жизни человека, восстановление здоровья при острых заболеваниях и оказание помощи больным с хронической патологией. Она должна быть очень конкретной, предельно детализированной и финансироваться за счет государства, в таком случае обязательное медицинское страхование будет государственным.

В настоящее время медико-санитарное обеспечение представлено со стороны производителя медицинских услуг без учета потребностей потребителя. Существующая амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь не удовлетворяют ни пациентов, ни медицинский персонал.

Все это подтверждает актуальность проведенного комплексного социально-гигиенического исследования.

Цель и задачи исследования.

Цель исследования: разработать теоретические, методологические, организационные основы охраны здоровья населения и развития здравоохранения территориального уровня с учетом региональных особенностей, создать и внедрить комплексную медико-социальную программу.

В соответствии с поставленной целью исследования решались следующие щ^дщ:

1. разработка комплексной методики и программы социально-гигиенического исследования здоровья населения в условиях Сибирского региона с учетом радиационного влияния ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне;

2. осуществление проспективного лонгитудннального исследования здоровья населения, включая изучение общей заболеваемости, временной нетрудоспособности, инвалидности и смертности;

3. проведение углубленных эпидемиологических исследований на основе разработанной базовой программы ранней донозолопгческон и углубленной диагностики состояния здоровья и автоматизированной оценки факторов риска;

4. медико-социальное исследование семьи;

5. разработка критериев диспансеризации лиц, подвергшихся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне;

6. проведение медико-социального анализа деятельности учреждений здравоохранения в условиях его реформирования;

7. разработка концепции охраны здоровья населения и профилактики заболеваний на территориальном уровне с учетом региональных особенностей.

аа&щшл--

- выполнено пролонгированное исследование здоровья населения региона с учетом последствий радиационного воздействия;

- научно обоснован комплексный системный подход к оценке медико-демографической и санитарно-эпидемиологической ситуации в условиях труднодоступности, отдаленности медицинской помощи, характера труда, образа жизни;

социальных целевых программ территориального уровня как части общегосударственной программы;

- разработана функцноналыю-организацнонная модель профилактики заболеваний на уровнях индивида, семьи, региона;

- дано теоретическое обоснование концепции реформирования системы здравоохранения на территориальном уровне.

заключается в том, что

разработаны концептуальные принципы и критерии медико-

в разработке и внедрении:

- федеральной целевой программы по оказанию медицинской, социальной помощи населению и нормализации санитарно-гигиенического состояния населенных пунктов Республики Алтай, подвергшихся радиационному воздействию в результате ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне;

- комплексной медико-социальной программы "Дети гор", вошедшей в Президентскую целевую программу "Дети России";

- базовой программы ранней донозологнческон и углубленной диагностики состояния здоровья и автоматизированной оценки факторов риска; - критериев диспансеризации населения, подвергшегося радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний; территориально-базовой программы по оказанию медицинской помощи населению Республики Алтай в условиях медицинского страхования;

- стандартов качества медицинской помощи, повышения уровня технической оснащенности учреждений.

Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены и обсуждены: на научно-практической конференции "Здоровье населения Сибири"(Новосибнрск, 1988); на научно-практической конференции "Здоровье малочисленных народов" (Горно-Алтайск, 1990); на научно-практической конференции "Социально-экономические аспекты профилактики заболеваний" (Барнаул, 1990); на научно-практической конференции "Союзмедикформ" (Москва, 1990); на научно-практической конференции "Здоровье населения Алтая" (Барнаул, 1991); на научно-практнческой конференции ВНИИ социальной гигиены,экономики и управления здравоохранением им. H.A. Семашко "Актуальные вопросы профилактики заболеваний" (Москва, 1991); на Региональной Ассамблее "Здоровье населения Сибири" (Новосибирск, Барнаул, 1994); на научно-практической конференции "Радиоэкологическая безопасность России" (Санкт-Петербург, 1995); на И-й Международной конференции

"Безопасность и экология горных территорий" (Владикавказ, 1995); на Всероссийской научно-практической конференции "Проблемы организации службы медицинских катастроф" (Хабаровск, 1995); на ассамблее "Здоровье населения Сибири" (Новосибирск, 1995) 12. научно-практической конференции "Управление здравоохранением п условиях реформ" (Белокурнха, 1995); на научно-практической конференции "Медико-психологические последствия аварии на Чернобыльской АЭС и пути их преодоления" (Санкт-Петербург, 1996); на научно-практической конференции, посвященной 240-легню добровольного вхождения алтайского народа в состав Российского государства (Горно-Алтайск, 1996); на межотдельческой научной конференции НИЦентре радиационной безопасности космических объектов Минздравмедпрома РФ (декабрь, 1994).

В качестве базы для проведения исследования были выбраны 9 районов республики Алтай. Исследование проводилось в течение 10 лет - 1985-1995 годы. Особенностью исследования явилось поэтапное изучение на одном и том же контингенте общей заболеваемости, заболеваемости с временной утратой трудоспособности, инвалидности. Исследование выполнено в соответствии с планом НИР Научно-исследовательского Центра радиационной безопасности космических объектов Минздравмедпрома РФ.

Объем исследования составил 34.5 тыс. лиц, отобранных из общей совокупности методом бесповторцой выборки. Количественная оценка факторов риска произведена у 24.5 тыс. сельских жителей. Кроме того, изучены образ жизни и здоровье 5312 семей.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Состояние здоровья населения республики Алтай по материалам обращаемости, медицинских осмотров заболеваемости с временной утратой трудоспособности, инвалидности и смертности.

2. Экологическая ситуация и региональные особенности сочетанного воздействия радиационных и химических факторов, связанных с влиянием ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне.

3. Количественная оценка факторов риска, социально-гигиенические аспекты охраны здоровья семьи н популяции и разработанный на их основе интегрированный подход к профилактике заболевании.

4. Основные направления стратегии охраны здоровья и разработанные комплексные целевые решения проблем взрослого и детского населения республики Алтай.

5. Концепция медико-социальной помощи населению, подвергшемуся неблагоприятному воздействию ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне.

_и_стриктура работы. Диссертация изложена на

26Í страницах печатного текста, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов н предложений, списка использованной литературы и приложений. Список литературы включает 272 источника, из них 142 иностранных. В диссертации 62 таблицы, 2'8. рисунков.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ.

Республика Алтай расположена территориально между 48 град. - 53 град.с.ш. и 82 град. - 90 град.в.д. в южной части Западной Сибири, занимает территорию 92.7 тыс.кв.км. За последние годы в республике сформированы горно-рудная, лесная, легкая, пищевая промышленность, сельское хозяйство, в том числе животноводство.

Население республики составляет 199.8 тыс. человек, в их числе -коренные жители - 59.1 тыс. человек. Всего в республике проживают представители двадцати одной национальности: алтайцы составляют 30.9%, русскоязычное население - 60.3% и казахи - 5.6%. Сельские жители составляют 146.1 тыс.человек, городские жители - 53.7 тыс.человек. В республике Алтай проживают всего 49497 семей, из них в сельской местности - 36700 семей. Средний размер семьи составляет 3.4 человека в целом по республике.

Круглый год функционируют 2800 стационарных чабанских стоянок, в весенне-летне-осешшй период разворачивается до 5000 стоянок, которые

располагаются в труднодоступных урочищах, где основным средством передвижения является гужевой транспорт.

В настоящее время лечебно-профилактическую помощь населению оказывают 31 больничное учреждение и 229 амбулаторно-полнклинлческнх. Специализированная помощь оказывается по 41 специальности.

Для удобства в оказании медицинской помощи сельскому и городскому населению при республиканской поликлинике, женской консультации, ЦРБ, врачебных амбулаториях открыты дневные стационары пребывания больных.

Для совершенствования управления здравоохранением, повышения компетентности в управлении в республике был создан независимый экспертный совет, состоящий из врачей различных специальностей. Образовано бюро медицинской статистики и информатики с группой экономического анализа, что позволяет принимать прицельные, оперативные и рациональные управленческие решения. Медицинская статистика ЦРБ и ЛПУ выведена из подчинения главных врачей этих учреждений и стала независимой. Кроме этого, иатологоанатомнческую службу вывели из подчинения руководителей этих же учреждений.

Республика более пяти лег работает по методу программно-пелевого планирования, который предполагает использовать новые подходы по контролю за качеством оказания медицинской помощи населению с использованием стандартов оказания медицинской помощи; широко внедрены новые формы организации труда, в частности бригадный подряд. Организационные работы были проведены в качестве натурного эксперимента. В., республике с 1986 года реализовывались три комплексные программы "Здоровье", ход выполнения которых неоднократно рассматривался в правительстве.

Настоящее исследование включает следующие основные направления:

1. самостоятельно разработанные и экспериментально апробированные методики оценки состояния здоровья и здравоохранения на территориальном уровне;

2. использование комплексных методик оценки изменении здоровья населения, подвергшегося радиационному воздействию.

3. разработка теоретических аспектов развития здравоохранения, включающих концепцию, функционально-организационную модель, алгоритмы служб.

4. Научное обоснование целевых территориальных программ охраны здоровья.

5. Использование клинических, психофизиологических и психологических методов оценки здоровья.

6. Создание технического задания ла разработку системы ранней, донозологической, углубленной диагностики состояния здоровья населения республики Алтай, подвергшегося воздействию ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне.

Проведение настоящего исследования осуществлялось в трн этапа. На I этапе проводилось изучение организации медицинской помощи в стране по официальным источникам. Для этого были изучены все основные приказы и распоряжения Министерства здравоохранения с 60-х годов, а также официальные данные о здоровье, сети медицинских учреждений и кадрах, проведен их анализ. Основным» методами исследования на данном этапе являлись исторический и логический. Основная цель данного этапа -определение современного уровня развития здравоохранения, диагностика н ранжирование имеющихся проблем и создание рабочей гипотезы. На данном этапе проводились пилотажные исследования.

Первый,подготовительный, этап исследования включал также создание рабочей гипотезы, разработку методических материалов, выбор базы исследования, обоснование объема выборки, подготовку необходимой документации, разработку медико-экологического паспорта территорий.

На II этане проводилось углубленное изучение состояния здоровья и организации медицинской помощи населению. Основными методами исследования, используемыми на данном этапе, являлись статистический и социологический. Статистический метод включал выкопнровку из первичных учетных документов в поликлиниках и больницах,

алфавнтизацшо н сбор карт на одно лицо, гпифроку и обработку материалов в вычислительном центре. Социологический метод включал анкетирование 12000 населения.

На этапе саннтарно-статнстическнх исследований было поведено . лонгитудннальное проспективное изучение п течение 10 лет общей заболеваемости по обращаемости, по данным комплексных осмотров, временной нетрудоспособности, инвалидности, ретроспективное изучение смертности, количественная оценка факторов риска с использованием автоматизированной системы.

Проводились углубленные эпидемиологические исследования, разработка технического задания на создание системы ранней донозологической и углубленной диагностики состояния здоровья населения, подвергшегося воздействию ядерных испытаний; разработка базовой программы обследования, диагностических технологий, формирование контрольной и опытной групп, создание групп наблюдения (здоровые, практически здоровые, "экологически утомленные", группа риска, больные, неясные больные). Отбор семей был произведен по методу пара-копий с учетом национальности. Были отобраны русские, алтайские, казахские и смешанные семьи.

При проведении собственного исследования были разработаны специальные карты и анкеты для сбора материалов:"Карта учета пациента, обратившегося, в лечебно-профилактическое учреждение", "Анкета изучения мнения населения об организации лечебно-профилактической помощи"

Обработка и анализ собранных материалов проводились с использованием.. следующих статистических методов: стандартизации, определения достоверности показателей, метода выравнивания по способу наименьших квадратов, определения риска синдромов по формуле Байеса, определения численного значения риска методом экспертных оценок. При определении отдаленных последствии радиационного воздействия были сформированы контрольные н опытные группы.

III этап - доработка теоретических моделей здравоохранения, стандартов медицинской помощи, медико-социальных нормативов,

функционально-организационной модели, создание концепции, программ, прогрессивных технологий.

Таким образом, при проведении исследования были использованы статистический, экспертный, экспериментальный, социологический методы.

Особое внимание в методике исследования было уделено техническому заданию на разработку системы ранней, донозологнческой и углубленной диагностики состояния здоровья населения Республики Алтай, подвергшегося воздействию ядерных испытании на Семипалатинском полигоне.

Технология работы системы ранней, донозологаческой и углубленной диагностики здоровья населения базируется на следующих генеральных положениях: органическое включение в действующую структуру здравоохранения; учет социально-экологических и психо-социальных особенностей региона; направленность на конечный результат; увеличение выявляемое™ зааболевапий на первых этапах внедрения технологии; уменьшение негативной динамики показателей здоровья населения на последующих этапах работы; обеспечение подготовки л повышения квалификации медицинских кадров (как на базе АДЦ, так и на местах); этапность диагностики с учетом оснащенности учреждений; контроль качества диагностики; современные научно-обоснованные рекомендации по дооснащенню медицинским диагностическим оборудованием; методическое обеспечение, позволяющее системе автономно функционировать.

Базисное обследование населения предназначено для скрининга с учетом возрастно-половых различий с целью ранней диагностики или предрасположенности к социально-значимым заболеваниям, а также определения резерва индивидуального психо-соматнческого здоровья.

СОДЕРЖАНИЕ И РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Ц1 - "Состояние здоровья населения республики Алтай" -включает в себя оценку медико-демографической ситуации, общей заболеваемоси но обращаемости и данным медицинских осмотров, заболеваемости с временной утратой трудоспособности, инвалидности. В

главе представлены также экологические и региональные особенности сочетаниого воздействия радиационных и химических факторов на здоровье населения республики Алтай.

В процессе проведения исследования нами были изучены в динамике за 10 лет рождаемость, общая, младенческая смертность, естественный прирост населения.

Динамика общего уровня рождаемости в республике Алтай характеризуется снижением с течением времени. При этом снижение происходило как среди городского, так и среди сельского населения. За исследуемые пять лет уровень рождаемости снизился на 50.0% для городского и на 34.0% для сельского населения. Общий уровень рождаемости среди сельского населения в этот период был выше показателя среди городского населения. Негативное влияние окружающей среды сказывается и на мертворождаемости. Этот показатель имел определенные колебания во времени и характеризовался волнообразным течением. За последние два года увеличился показатель мертворождаемости девочек среди городского населения, средн мальчиков существенных изменений показателя не произошло. Анализ мертворождаемости по полу среди сельского населения показал, что мертворождаемость средн мальчиков в течение всего исследуемого периода, за исключением 1989 года, превышала таковую среди девочек. Наиболее выражена эта динамика была в 1990-1992 гг.

Показатель общей смертности в исследуемом периоде характеризовался волнообразным течением при явной тенденции к росту. Общий уровень смертности для совокупного населения увеличился с 9.21 на 1000 чел./год в 1989 году до 11.48 на 1000 чел./год в 1992 году. При этом уровень смертности городского населения превышал аналогичный показатель среди сельского населения. Среди городских мужчин уровень смертности в исследуемом периоде, за исключением 1989 года, был выше, чем средн городских женщин. Наиболее высокий уровень различия был отмечен в 1988 и в 1992 гг. Средн сельского населения также имело место

превышение смертности мужского населения по сравнению с женским, за исключением 1989 года.

Выявлена тенденция к резкому возрастанию смертности от врожденных аномалий и лороков развития, темп прироста которых за последние 10 лет составил 48%. Этот показатель может рассматриваться в качестве индикатора имевшего место в прошлом радиационного воздействия, но при условии исключения модифицирующего влияния других нераднационных факторов. Средняя продолжительность предстоящей жизни в 1988-1990 гг. составила 65.9 года (для мужчин и женщин эти величины составили соответственно 60.6 и 71.0 лет). Оценка этих показателей в сравнении с данными по России в целом показывает, что они в среднем на 3,3 года ниже.

При оценке медико-демографической и медико-биологической ситуации в республике Алтай следует обратить внимание на показатели смертности от злокачественных новообразований. В 1990 году этот показатель возрос по сравнению с 1980 годом на 18%. Отличительной особенностью по сравнению с другими регионами Западной Сибнрн является высокая смертность от этой патологии в молодом возрасте. При этом наиболее высокие значения онкозаболеваемости и онкосмертности регистрируются в северо-западных районах республики Алтай.

Проанализированы материалы но Семипалатинской области, за населением которой осуществлялось наблюдение в течение 50-80 годов. Экстраполяция этих данных на условия, которые могли сформироваться в республике Алтай в связи с радиационным воздействием в период ядерных испытаний, приводит к заключению, что возможны определенные изменения в динамике и структуре смертности от некоторых злокачественных новообразований, вызванных облучением людей за счет локальных радиоактивных выпаденнй.

Из 10 районов в четырех и г.Горно-Алтайске смертность превышает уровень рождаемости. В структуре общей смертности на первом месте -болезни системы кровообращения - 36.9%, на втором месте - несчастные случаи, отравления, травмы - 27%, на третьем месте - новообразования -

11.3%, на четвертом месте - заболевания органов дыхания. В структуре младенческой смертности на первом месте - болезни периода новорожденности - 31.2%, на втором - врожденные аномалии - 27.3%, на третьем - заболевания органов дыхания - 2!).8%, на четвертом - несчастные случаи, отравления, травмы - 7.8%, на пятом месте - острые кишечные инфекции - 6.5%.

Общая заболеваемость по обращаемости, по данным медицинских осмотров, частота хронических заболевании по возрастным группам и впервые выявленная патология представлены в таблицах 1-4.

Таблица 1

Общая заболеваемость по группам населения

Классы заболеваний Всего Дети Взрослые

I. Инфекционные и паразитарные 69.2 134.0 42.3

болезни

II. Новообразования 13.7 0.7 20.0

III. Болезни эндокринной системы, 13.7 0.7 20.0

расстройства питания и нарушения

обмена веществ

IV. Болезни крови и кроветворных 5.4 11.0 3.2

тканей

V. Психические расстройства 48.9 31.7 56.7

VI. Болезни нервной системы и органов 137.3 100.5 146.1

чувств

VII. Болезни системы кровообращения 104.2 8.5 150.4

VIII. Болезни органов дыхания 349.3 550.1 265.3

IX. Болезни органов пищеварения 62.9 33.0 77.0

X. Болезни мочеполовой системы 55.6 22.7 70.9

XI. Осложнения беременности, родов и 8.6 12.7

послеродового периода

XII. Болезни кожи и подкожной 69.7 77.5 65.6

клетчатки

XIII. Болезни костно-мышечной системы 40.3 7.1 56.4

XIV. Врожденные аномалии 2.8 6.8 1.0

XV. Болезни перинатального периода 1.2 4.4

XVI. Симптомы и неточно обозначенные 2.1 5.3 0.5

состояния

XVII. Несчастные случаи^ отравления, 64.4 46.9 71.7

травмы

Итого 1055.8 1048.0 1063.1

Анализ заболеваемости (по обращаемости), проведенный но материалам экспериментальных районов, свидетельствует о довольно низкой обращаемости сельского населения. Это связано, в первую очередь, с расстояниями пуиктовых и непунктовых селений до места оказания медицинской помощи, т.е. ее доступностью и уровнем культуры обслуживаемого населения. Значительная часть населения не обращается за медицинской помощью, надеясь на самоизлечение заболеваний.

" Таблица 2 Заболеваемость взрослого населения республики Алтай

по результатам медосмотров (на 1000 осмотренных)

Заболеваемость населения

Классы заболеваний

мужчины женщин ы о.п.

I. Инфекционные и паразитарные болезни 59.8 89.4 75.6

II. Новообразования 7.0 7.0 7.0

III. Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ 12.7 17.3 15.6

IV. Болезни крови и кроветворных тканей 18.2 23.1 20.0

V. Психические расстройства 45.2 70.7 58.0

VI. Болезни нервной системы и органов чувств 188.7 196.8 193.4

VII. Болезни системы кровообращения 143.3 176.4 160.8

VIII. Болезни органов дыхания 108.0 111.0 109.8

IX. Болезни органов пищеварения 423.0 548.5 490.1

X. Болезни мочеполовой системы 37.1 106.0 75.2

XI. Осложнения беременности, родов и послеродового периода 3.0 1.8

XII. Болезни кожи и подкожной клетчатки 32.8 32.9 33.0

XIII. Болезни костно-мышечной системы 25.6 29.6 27.8

XIV. Врожденные аномалии 7.7 4.4 6.1

XV. Болезни перинатального периода

XVI. Симптомы и неточно обозначенные состояния 1.1 0.2 0.7

XVII. Несчастные случаи, отравления, травмы 17.6 13.5 15.6

Итого 1618.4 1929.9 1795.9

Заболеваемость хроническими болезнями, по данным комплексного медицинского осмотра, свидетельствует о низком уровне здоровья всех возрастных групп населения и, в первую очередь, лиц молодого и среднего возраста. Особую роль п формировании патологии данных возрастных групп играют окружающая среда н образ жизни.

Таблица 3

Частота хронических заболеваний среди взрослого населения по полу

п возрасту (на 1000 осмотренных)

На 1000 осмотренных

Возраст мужчины женщины о.п.

15-19 лет 1169.9 1301.6 1257.6

20-29 лет 1188.1 1773.0 1528.9

30-39 лет 1489.7 2116.3 1829.7

40-49 лет 1854.4 2288.6 2099.9

50-59 лет 2188.6 2282.6 2237.2

60 и старше 1775.1 1865.5 1825.5

Всего* 1618.4 1929.9 1795.9

Заболеваемость злокачественными новообразованиями в республике Алтай на 100 тысяч населения возросла с 713.5 в 1985 г. до 808.9 в 1994 г.. Анализ онкологической заболеваемости населения республики Алтай должен, прежде всего, базироваться на оценке факторов онкологического риска, действующих на популяцию людей, проживающих на данной территории. На территории республики Алтай к факторам риска онкологических заболеваний, помимо опасности возможного радиоактивного, а также техногенного загрязнения, следует отнести также и другие факторы, такие как алкоголь, курение и, главным образом,

загрязнение природной среды и продуктов питания ксенобиотиками. 1С этому следует добавить недостатки в медицинском обслуживании, нерешенные проблемы соцкультбыта, резкое сокращение этнически адекватной пищи (продуктов животного происхождения - свежего мяса, рыбы) и переход на европеизированный образ питания.

Таблица 4

Частота и удельный вес выявленных заболеваний

прн медосмотре по классам заболеваний

Классы заболеваний Частота на 1000 населения Удельный вес в %

I. Инфекционные и паразитарные болезни 11.1 11.1

туберкулез 0.7 24.1

гельмшггозы 7.3 30.6

II. Новообразования 3.1 44.2

злокачественные 0.2 28.5

III. Болезни эндокринной системы, расстройства питания н нарушения обмена веществ 10.3 67.7

тиреотоксикоз 2.4 41.3

сахарный диабет 0.3 60.0

IV. Болезни крови и кроветворных тканей 14.2 69.7

V. Психические расстройства 32.0 54.5

VI. Болезни нервной системы и органов чувств 72.4 37.5

глаукома, болезни глаз, аномалии 20.3 88.4

рефракции

болезни уха и 14=0 47.5

сосцевидного отростка

VII. Болезни системы кровообращения 83.1 51.6

ревматизм 5.8 64.4

гипертоническая болезнь, ИБС 17.7 38.1

VIII. Болезни органов дыхания 33.5 22.4 '

IX. Болезни органов пищеварения 214.1 43.6

X. Болезни мочеполовой системы 43.9 58.3

XI. Болезни кожи и подкожной клетчатки 1.4 55.5

XII. Болезни костно-мышечнон системы и соединительной ткани 20.2 72.6

XIII. Врожденные аномалии 3.5 57.3

Итого 602.0 45.4

Итогом перехода от традиционного образа жизни к европеизированному его укладу, который сопровождается признаками лопуляциопного стресса, является социальная дезадаптация, широкое распространение бытового пьянства н алкоголизма. Последнее явление, распространенное в регионах с малочисленным населением Сибири и Дальнего Востока, в том числе в республике Алтай, представляет собой, судя по всему, реакцию на популяциошшн стресс и порождает бытопой травматизм, занимающий одно из первых мест среди причин смертности аборигенов этих районов.

В структуре заболеваемости злокачественными опухолями в республике Алтай среди мужчин на первом месте стоит рак легкого, который составил 32.5% всех случаев рака; на втором месте - рак желудка (19.2%); па третьем - рак пищевода (6.2%). У женщин - рак молочной железы (15.6%), желудка (12.7%), легкого (6.6%).

Для оценки динамики злокачественных новообразований использовался показатель наглядности. Результаты анализа с помощью показателя наглядности убедительно показывают рост онкозаболеваний щитовидной железы в больнитстве районов и в целом по республике Алтай. Обращает на себя внимание совпадение районов с высоким уровнем эндемического зоба с результатами обследований 60-х годов.

Тенденция к возрастанию уровня врожденных аномалий также наблюдается в большинстве районов, в число которых вошли и те, территория которых подвергалась радиационному воздействию в период испытаний ядерного оружия, и в целом по республике Алтай. Преобладание роста патологии может быть объяснено тем, что по возрасту детское население относится к первому и в большей степени ко второму поколению, то есть возможна реализация доминантных мутаций, образовавшихся в результате лучевого воздействия.

При изучении заболеваемости с временной утратой трудоспособности в республике Алтай нами учитывались следующие факторы: более 90% территории республики представляют сплошные горные цепи, достигшие 2-3 тысяч метров над уровнем моря и разделенные бурными горными

рекамщочень слабо развитая дорожная сеть; малодоступность не только населенных пунктов, летних стоянок и пастбищ; отсутствие элементарной бытовой обустроенности стоянок животноводов; национальные особенности питания. Изучение динамики уровня и заболеваемости с временной утратой трудоспособности н ее структуры проводилась с 1987 по 1994 гг. Заболеваемость с временной утратой трудоспособности проанализирована более, чем у 79000 работающих, в том числе у 38486 женщин. При этом выявлено, что уровень заболеваемости с временной утратой трудоспособности высокий и имеет тенденцию к снижению только в районах преимущественного проживания русского населения.'

Уровень заболеваемости сельского населения, особенно коренных жителей, низкий, имеет тенденцию к росту в районах преимущественного проживания коренных жителей. В структуре заболеваемости с временной утратой трудоспособности у сельских коренных жителей 1-е место занимают травмы, 2-е место - группа простудных заболеваний, 3-е место -болезни костно-мышечнон системы, 4-е - болезни системы кровообращения.

Первичная инвалидность среди лиц трудоспособного возраста выросла с 73.3 в 1993 году до 88.6 па 10 тысяч населения в 1994 году. Впервые признано инвалидами 886 человек, в том числе 7.6% - инвалиды 1 группы; 65.3% - II группы; 27% - III группы. Из числа впервые признанных инвалидами более 60% - женщины в возрасте до 45 лет и мужчины в возрасте до 50 лет.

Анализ структуры первичной инвалидности свидетельствует, что на 1 месте - болезни системы кровообращения - 19,2%,* на 2 месте - травмы -17.4%; на 3 месте - психические расстройства. Показатели первичной инвалидности на 10 тысяч населения составили от болезней системы кровообращения - 17.2; травм - 15.6; психических расстройств - 115; болезнен нервной системы и органов чувств - 8.1; болезней костно-мышечной системы - 7.8; онкозаболеваний - 7.2; болезней органов дыхания - 6.2; туберкулеза - 3.4; эндокринных заболеваний - 1.9.

Таким образом, показатели состояния здоровья населения республики Алтай по всем основным значениям резко отстают от далеко не лучших

общероссийских уровней. Отмечается рост онконатологии, особенно рака легких, врожденных пороков развития, возрастание сердечно-сосудистых заболеваний, болезней нервной системы, рост детской заболеваемости, снижение средней продолжительности предстоящей жизни.

Для изучения региональных особенностей сочетанного воздействия на здоровье населения радиационных н химических факторов проведены углубленные эпидемиологические исследования; изучена динамика онкологической заболеваемости, врожденных пороков развития, мертворождаемости ц. перинатальной смертности; использована методика определения биологического возраста у мужчин и женщин, проживавших в период ядерных испытаний на территории республики Алтай и проведено пилотажное исследование; разработаны организационные принципы системы гигиенического мониторинга на основе материалов гигиенических исследований, проведенных специалистами в связи с ядерными испытаниями на Семипалатинском полигоне.

На территории республики Алтай при проведении гигиенических исследований выявлено, что при низком, на уровне среднего фона, содержании токсикантов в объектах окружающей среды, в организме жителей обнаружено высокое, превышающее допустимые величины, содержание тяжелых металлов. В пробах плаценты количество элементов, превышающих норму, колеблется от 1 до 6, в частности, превышение по свинцу составляет 30-200 раз, по марганцу - 1.5-2 раза, Ва - 1.5-3.5 раза, № - 3.8-20 раз, V - до 85 раз, стронцию - до 20 раз и алюминию - 2 раза. В пробах печени допустимое содержание превышает от 3 до 9 элементов. К таким элементам относятся марганец, кадмий, медь, железо, стронций и др. Доля лиц с превышением содержания тяжелых металлов составляет от 30 до 74% обследованных.

Проведено эпидемиологическое исследование патологии, которая могла быть индуцировала радиационным воздействием. При этом злокачественные новообразования щитовидной железы, латентный период которых достигает 25-30 лег, вполне могли быть инициированы 1-131, выпадавшим при прохождении радиоактивных облаков над республикой

Алтай в период ядерных испытаний. Обращает на себя внимание "омоложение" зоба: 71% зоба 1-5 степени был выявлен среди обследованных в возрасте 1--15 лет. Учитывая возрастной период (10-15 лет), то есть период формирования щитовидной железы и время возникновения пика так называемого эндемического зоба, можно предположить, что столь массовое возникновение этой патологии в 60-х годах могло быть обусловлено влиянием ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне. Углубленное изучение распространенности врожденных аномалий и уровня заболеваемости населения злокачественными новообразованиями, в том ' числе у детей и новорожденных, проводилось в течение 5 лет - 1990-1994 годы.

Воздействие ионизирующего излучения на организм человека приводит к возникновению детерминированных к стохастических эффектов, последние могут возникать у непосредственно облученных или же быть наследуемыми, то есть возникать у потомства, как правило, чаще в первом и втором поколениях. К таким эффектам относят фиброзные изменения в тканях некоторых органов, например, легких, вызывающие снижение их функции; снижение или полная потеря воспроизводительной функции; помутнение хрусталика; снижение функции щитовидной железы; неврологические эффекты и т.н.

Для изучения влияния на здоровье населения республики Алтай ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне в качестве контрольного региона, близкого по природоклиматнческим, этническим и др.условиям, не подвергавшихся радиационному воздействию, была выбрана республика Бурятия.

Глд^д ¡У - "Интегрированный подход к укреплению здоровья н профилактике заболеваний" включает следующие разделы: факторы риска, их выявление н методы воздействия; оценка состояния здоровья в динамике с использованием системы количественной оценки факторов риска, соцналыю-гигненнческне аспекты охраны здоровья на уровнях семьи и популяции. Современная патология населения проявляется комплексностью, сочетанностыо патологических изменений. Нами использована

модифицированная классификация факторов риска, разработанная Лисицыным Ю.П. н Мешковым H.A.

В настоящее время в экономически развитых странах выделяются два основных направления профилактической деятельности: национальные программы укрепления здоровья населения, предусматривающие реализацию профилактических мер на разных уровнях государственной системы, так называемая "нопуляционная стратегия"; оздоровление лиц с высоким риском развития неинфекционных заболеваний, выявленных в результате массовых обследований - стратегия "высокого риска".

В настоящее время большинство предлагаемых методических решений в области построения концепций оценки риска развития заболевания или его прогноза основывается на функциональном подходе к оценке здоровья. Построение интегрального показателя в этом случае предполагает несколько этапов: классификация различных состояний; определение "весовых коэффициентов", отражающих различную значимость разных качеств здоровья и позволяющих вычислить единый числовой показатель на основе балльного шкалирования; моделирование и установление размера количественных "весов" разных характеристик.

Для оценки динамики состояния здоровья населения республики Алтай были проведены три временных среза количественных характеристик факторов риска и состояния отдельных органов и систем в 1987, 1990 и 1993 годах.

С помощью анкеты была произведена оценка состояния здоровья 24500 сельских жителей и членов их семей. Кроме того, полностью были обследованы 5312 семей. Основными задачами этих исследований были: оценка состояния сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой, нервной и костно-мышечной систем. Формализация анкеты приводит к следующей схеме действий при создании автоматизированного скрининга:

1. Определить детерминированный набор признаков (симптомов), которые вместе с анализами являются основанием для врачебного решения.

2. Определить снмптомокомплексы, указывающие на необходимость обследования у каждого из врачей узких специальностей.

Эта модель, ввиду ее простоты, лежит в основе большинства автоматизированных скринннговых систем.

Социально-гигиеническое исследование семей в условиях Горного Алтая, где 75.6% населения республики проживает в сельской местности, является очень актуальным и определяется высокой рождаемостью, младенческой смертностью, высоким уровнем инфекционной заболеваемости поэтому изучение и оценка образа жизни на уровне индивидуума, семьи и популяции позволило нам обосновать наиболее оптимальный вариант оказания медицинской помощи в условиях республики Алтай.

Из 5312 обследованных семей 80.6% глав семей курят; 70.6%, по их словам, умеренно употребляют алкогольные напитки, в том числе собственного производства; 5.4% женщин изредка употребляют алкогольные напитки и 2.3% курят. Наряду с потреблением алкоголя и курением, вредными привычками среди алтайцев следует считать употребление чая с солью, горячего чая с жареным ячменем и бараньим жиром, коровьим маслом, а также жареной пшеницей, мукой - среди алтайского населения этот чай называется "Толкан".

Жилищные условия в семьях оценивались по санитарно-гигиенической характеристике дома. В большинстве домов основными коммунальными удобствами были печное отопление и редко газ; водопровода и канализации нет вообще. При обследовании жилищных условий установлено, что ниже элементарных санитарных норм проживает более 36% сельских семей. При изучении денежного дохода семьи выяснилось, что в 1989 году он составлял 140.1 рублей в месяц на одного работающего, в среднем же на одного члена семьи приходится 40.1 рубля. В 1994 году средний доход на одного работающего составил 168 тысяч рублей, в среднем 51 тысяча на одного члена семьи.

Актуальность социально-гигиенического исследования семьи побудила нас провести сравнительное исследование алтайских, казахских, русских и смешанных семей. Характерной особенностью для сельских семей, занятых

з отгонном животноводстве является большая разбросанность при средней плотности населения 1.9 человек на 1 кв.км, что вносит существенные коррективы в организацию медицинской помощи на всех этапах ее оказания и развития специализированных форм выездной работы - "разъездные фельдшера", разъездпые ФАПы, комплексные передвижные врачебные амбулатории, широкое использование санитарной авиации.

В типичных районах с отгонным животноводством расстояние от врачебного участка до семьи животновода составляет от 17 до 70 км. Учитывая условия высокогорья и труднодоступное™ затруднено оказание медицинской помощи. В Кош-Агачском районе на расстоянии до 20 км от зимовки пребывают 76% семей, в Улаганском районе - 44%, от 20 до 50 км - соответственно 16% и 24%, свыше 50 км - 8% и 32%. Только в течение 5 месяцев около 68% сельских семей находятся на стационарных стоянках, а остальные 32% ведут круглогодичный выпас скота, продолжая в течение года кочевой образ жизни (Усть-Канский, Улаганский районы). В течение года перекочевку осуществляют свыше 10 раз 6.5% семей; от 5 до 7 раз перекочевывают до 40% семей животноводов; от 1 до 5 раз 53.5% животноводов. Поэтому обязательный учет этих особенностей позволяет заблаговременно планировать медицинскую помощь этим семьям.

В связи с ростом удаленности от врачебного участка, заболеваемость по обращаемости снижается в 2.5 раза. При формировании семьи многое зависит от возраста вступления в брак. В проведенном нами исследовании средний возраст вступления в брак составил 18-19.5 лет для женщин и 22-23 года для мужчин. При этом, 96% заключивших брак мужчин и 97% женщин были моложе 30 лет. Исследования показали, что женщины, родившие детей в возрасте старше 30 лет имели высокую долю осложнений беременности, родов и посредового периода.

Разница в возрасте между мужчиной и женщиной в супружеской паре составляла в среднем 2-2.5 года, в то время как в Российской Федерации этот показатель равен 1.8 года. Средний возраст матери при рождении первого ребенка составлял 19-20 лет; 34% женщин рожали до 20 лет. Среди сельских женщин современными методами контрацепции пользовались

около 34% женщин. На одну многодетную семью (10 и более детей) приходится в среднем 11.1 родов.

Учитывая напряженную эпидемическую обстановку в республике и особенно в изучаемых районах - Кош-Агачском и Улаганском - по инфекционным болезням, заболеваемость которыми в 2-2.5 раза превышает показатель по РФ, а также заболеваемость вирусным гепатитом, кишечными инфекциями, нами изучены болезни, перенесенные главами семей: туберкулез, вирусный гепатит, кишечные инфекции, гипертоническая болезнь, болезни органов дыхания, заболевания органов пищеварения, онкозаболевания. В среднем на 100 глав • семей инфекционная заболеваемость составляет 36.4 в Кош-Агачском районе и 44.3 - в Улаганском районе. Инфекционная заболеваемость у мужчин на 100 глав семей составляет 15.7, у женщин - 14.2.

Заболеваемость органов пищеварения у глав семей составляет 14.3 у мужчин и 10.0 у женщин на 100 глав семей. Заболеваемость гипертонической болезнью на 100 глав семей составила 7.3 у мужчин, 6.4 у женщин. Заболеваемость туберкулезом составила 85.3 на 100 тысяч. Перенесенные болезни главами сельских семей свидетельствует в некоторой степени о динамике заболеваемости в микросоциальной среде.

В результате проведенного углубленного социально-гигиенического исследования семей выявлены интересные ретроспективные демографические данные о состоянии здоровья, причинах смерти и предрасположенности в семьях к некоторым заболеваниям. Выявлена также доля здоровых лиц сельского населения в зависимости от размеров семьи.

Глава V. В главе изложены медико-организационные аспекты деятельности учреждений здравоохранения республики Алтай. Ретроспективно был проанализирован бюджет здравоохранения республики с 1985 года.

В 1994 году бюджет здравоохранения республики Алтай утвержден в сумме 39 млрд.250 млн.рублей. Фактически профинансирована сумма 32 млрд.905 млн.рублей, что составляет 83,8% от плановых показателей бюджета. В 1994 году, кроме бюджетных ассигнований, согласно принятому

Закону "О медицинском страховании граждан Российской Федерации", получено дополнительно 2 млрд.750 млн.руб. и 13 млрд.руб. за счет Федерального Фонда РФ. Кроме того, за счет федерального бюджета по Семипалатинской программе дополнительно выделено 8 млрд.893 млн.руб. и но капитальным вложениям - 5 млрд.501,2 млн.руб.

Всего на нужды здравоохранения выделено 51 млрд.50,2 млн.руб. Одним из главных условий реализации конституционного права граждан на медицинскую помощь является обеспечение постоянного источника финансирования системы здравоохранения, так как в соответствии со ст.41 Конституции РФ медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно. Поскольку в переходные, кризисные этапы развития экономики бюджетный дефицит в первую очередь отражается на социальных программах, в число которых входит и здравоохранение (за последние десять лет в России реальное бюджетное финансирование здравоохранения уменьшилось почти вдвое), то вопрос о дополнительных источниках финансирования здравоохранения является ведущим.

В качестве другой задачи введения медицинского страхования выдвинуто усиление заинтересованности и ответственности населения и государства, предприятий, учреждений, организаций в охране здоровья граждан в новых экономических условиях.

Даже в условиях наличия достаточного размера бюджетных средств, чисто бюджетная модель здравоохранения обладает целым рядом недостатков. К ним относятся: постоянные очереди в больницах и поликлиниках; отсутствие механизма контроля за качеством оказания медицинской помощи (за исключением ведомственного, административного контроля), и,как следствие этого, фактическое отсутствие ответственности медицинских работников за неправильное проведение лечения и его последствий; достаточно узкий объем предоставляемых медицинских услуг; отсутствие заинтересованности граждан в сохранении собственного здоровья. Как правило, подобные недостатки устраняются введением

рыночных, гражданско-правовых механизмов регулирования соответствующих отношений.

Однако, введение чисто гражданско-правовых механизмов в здравоохранение обычно имеет и свои отрицательные последствия: это означает рост стоимости медицинских услуг и резкое сокращение доступности их для широких слоев населения.

Для устранения первого из этих последствий государством обычно устанавливается правовой механизм ограничения стоимости медицинских услуг, а для устранения другого - особый порядок их оплаты: обязательное медицинское страхование или оплата некоторых услуг из бюджета. Для увеличения доступности медицинской помощи необходима оплата ряда медицинских услуг, оказанных гражданам, из бюджета, в том числе путем бюджетного финансирования соответствующих медицинских учреждений. Более того, как показывает практика, некоторые виды оказания медицинской помощи вообще невозможно оставить без бюджетного финансирования, так как результатом будет резкое ухудшение здоровья населения. К ним относятся: особо дорогостоящие виды медицинской помощи, медицинская помощь при социально-значимых заболеваниях, медицинская помощь при массовых заболеваниях, в зонах стихийных бедствий, катастроф.

Использование целевых программ но обеспечению качества представляется нам как инструмент управления процессом организации оказания медицинской помощи на всех уровнях и этапах. Все лечебно-профилактические учреждения республики были подразделены на четыре этапа: первый - доврачебный (фельдшерские и фельдшерско-акушерские пункты), второй - врачебные амбулатории и участковые больницы, третий -квалифицированной медицинской помощи (ЦРБ), четвертый специализированной медицинской помощи (республиканские специализированные ЛПУ и центры).

Были разработаны стандарты медицинской помощи по 34 специальностям. Стандарт оказания медицинской помощи регламентирован на каждом этапе и для конкретных медицинских работников. Кроме того,

предусмотрена технология организации лечебно-диагностического процесса по основным нозологическим формам, определены объем, последовательность н срокн лечебно-диагностических мероприятий, заложены преемственность между лечебно-профилактическими учреждениями и критерии качества медицинской помощи, информационное обеспечение и конечный результат.

В целях совершенствования деятельности учреждений здравоохранения республики Алтай были разработаны и реализуются пять основных направлений:

1. Обеспечение оптимального уровня демографических и медико-социальных показателей.

2. Обеспечение реализации программы улучшения санитарно-гигиенических условий жизни жителей республики.

3. Обеспечение дальнейшего развития материально-технической базы здраво охранения.

4. Постоянная работа с кадрами, персональная, правовая и экономическая подготовка.

5. Дальнейшее развитие системы управления качеством лечебно-диагностического процесса.

6. Создание стройной единой системы профилактика - диагностика -лечение - реабилитация.

Общая концептуальная модель охраны и развития здоровья населения республики Алтай является подпрограммой федеральной программы "Здоровье населения Сибири" и представляет собой взаимосвязь трех основных подсистем: население - среда - ресурсы.

Глава VI - "Основные направления стратегии и пути решения проблем охраны здоровья населения республики Алтай"- включают разработанную нами функционально-организационную модель охраны здоровья и профилактики заболеваний населения республики Алтай, научное обоснование федеральной целевой программы по оказанию медико-социальной помощи населению республики, подвергшемуся радиационному

воздействию в результате ядерных испытании на Семипалатинском полигоне.

Концепция радиологической, медицинской, социальной защиты и реабилитации населения республики Алтай, подвергшегося облучешпо в результате испытаний ядерного оружия на Семипалатинском полигоне, была разработана во исполнение Указа Президента Российской Федерации от 2 марта 1993 года N 309 "О мерах государственной поддержки социально-экономического развития республики Алтай", Постановления Правительства РФ от 3 февраля 1994 года N 60 "О мерах по оздоровлению населения республики Алтай, проживающего в зоне возможного влияния ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне, на 1994-1995 годы", поручения Правительства Российской Федерации от 5 января 1995 года.

Главной отправной точкой для создания теоретической функциональной модели в условиях республики Алтай служат накопившиеся за десятилетня региональные проблемы, которые и определяют ее организационную, функциональную н структурную основу. Под территориальной функционально-организационной моделью охраны здоровья и профилактики понимается создание мер и институтов, которые будут способствовать укреплению состояния здоровья населения и будут располагать правовыми, финансовыми, кадровыми, технологическими ресурсами, призванными обеспечить ее эффективность. Развитие профилактического направления на уровне территории основано на современных представлениях о первичной и вторичной профилактике, которые обеспечивают создание системы условий и факторов, исключающих возникновение и развитие болезней, а также конкретизируют его в условиях распространенности преимущественно хронических процессов.

Теоретическая функцнонально-органнзационная модель формируется на основе системного подхода и требует решения шести системообразующих аспектов: системно-компонентного, снстемно-структурного, системно-функционального, системно-коммуникационного, системно-интегративного и системно-исторического.

Результаты внедрения функционально-организационной модели на уровне территории выражены в показателях: здоровья населения; снижения медицинских, социальных и экономических потерь; повышении доступности в оказании медицинской помощи населению и полноты охвата проводимыми мероприятиями; использования ресурсов, их размерах, качестве, характере использования. Кроме того, учитываются показатели информированности населения, внедрение новых организационных форм.

Управление на уровне региона будет осуществляться на основе матричной системы управления с использованием линейных и программно-целевых подсистем аппарата управления с двойным подчинением на уровне региона и республики. При этом выделяется четыре уровня руководства -Комиссия при Сибирском отделении АМН РФ - Координационный Совет при правительстве республики Алтай - Совет главных врачей и главных специалистов при Комитете по здравоохранению - координационные советы при ЛПУ и ЦРБ.

Разработанная концепция профилактики неинфекционных заболеваний и реабилитации населения Алтайского края, подвергшегося неблагоприятному воздействию ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне учитывает все многообразие факторов, влияющих на здоровье населения Алтайского края, структуру заболеваемости, основную причину неблагоприятного влияния на здоровье населения (происходящую от последствий > ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне), демографическую ситуацию и миграционные процессы в регионе, экономическую обстановку и социально-психологическую атмосферу, выделяется три приоритетных для осуществления профилактических мероприятий категории населения: население, пострадавшее от ядерных испытаний на Семипала тииском полигоне и их потомки; дети, беременные и кормящие матери; население с высоким риском злокачественных новообразований, сердечно-сосудистых заболеваний и

психоневрологических расстройств. Определены структура системы и функциональные обязанности отдельных подразделений на этапах:

1-й этап - сельский ФАП. Подготовленный по специальной программе фельдшер ФАПа оценивает степень риска утраты здоровья. Лица с низким риском приглашаются к обследованию через 1 год. Лицам с высоким риском фельдшер дает рекомендации по коррекции ФР и осуществляет эту коррекцию при согласии пациента. Лица с подозрением на наличие заболевания направляются на второй этап.

2-й этап - сельская врачебная амбулатория (СБА), сельская участковая больница (СУБ). Врач СВА/СУБ проводит дополнительное обследование и диагностику на наличие неинфекциоюшх заболеваний, дает рекомендации и возвращает на ФАП, оставляет на лечение у себя или направляет в ДРБ (или на уровень регионального/краевого учреждения здравоохранення( для дополнительной диагностики или лечения. Пролеченных у себя или в ЦРБ (городе, краевом центре) больных врач СВА/СУБ направляет для долечивания и реабилитации в колхозные, совхозные и другие здравницы.

3-й этап - районный центр. На этом этапе появляется новая структура - районный центр охраны здоровья семьи. Формирование потоков пациентов в РЦ инициативный, оккупационный и интервенционный. Основные функции: организационно-методическая, донозологическая и ранняя диагностика, непосредственная работа по оздоровлению населения на территории, сотрудничество с районными организациями в проведении основных видов деятельности (районный отдел образования, культуры, физической культуры, общественного питания, торговле, сотрудничество с средствами массовой информации, а также с лечебным» учреждениями).

4-й этап - город-регион. На этом этапе также создается новое учреждение - межрайонный (региональный) центр охраны здоровья семьи. Функции регионального ДЗ те же, что и районного. К ним добавляется функция контроля качества проведения работ но укреплению здоровья, профилактике заболеваний и реабилитации в своем регионе.

5-й этап - краевой, республиканский. В соответствии с постановлением правительства в республике Алтай создается медико-

дозиметрический регистр, который будет включен в национальный раднационно-эпидемиологнческий регистр.

Особое значение в программе отводится медицинской защите и реабилитации населения. Психологическая защита и реабилитация населения - также важный компонент программы.

По данным Российского государственного меднко-дознметрнческого регистра (РГМДР), заболевания нервной системы н органов чувств у ликвидаторов находятся на втором месте (23,8%) после заболеваний органов дыхания (40,5%), а психические расстройства (15%) - на 4-м месте после заболеваний органов пищеварения (15,9%).

С целью изучения социально-гигиенических условий населения республики Алтай, подвергшегося радиационному воздействию в период ядерных испытаний, была разработана специальная анкета, учитывающая основные особенности жизнедеятельности этой категории. Оценка личностных свойств проводилась по шкале Спилбергера-Хашша.

Социально-экономическая защита должна включать консультации, трудовые и пенсионные льготы, пособия, профессиональное обучение и переориентацию, специальное обустройство жилища и др., а также общие социально-экономические меры помощи населению, подвергшемуся воздействию аварийного облучения. Осуществлению каждого мероприятия по социальной защите должна предшествовать квалифицированная экспертная оценка доз облучения, размеров ущерба и путей его компенсации. Правовая защита граждан, подвергшихся аварийному облучешпо, осуществляется на всех уровнях на основе законодательства РФ.

В настоящее время радиационная обстановка на территории республики Алтай оценивается как благополучная. Установлено около 50 пунктов, в которых регистрировалось превышение радиационного фона в период 1953-62 гг. (период проведения ядерных испытаний).

Программой предусматривается решение наиболее острых проблем здравоохранения. За период 1996-2000 годы будет: создана трехуровневая система медицинской помощи, ранней диагностики и реабилитации (ЦРБ -

межрайонное специализированное отделение - республиканский диагностический центр); обеспечено проведение угшлубленных клинико-эпндемиологнческнх исследований; сформирована на республиканском и районном уровнях эффективная система оздоровления; создан медико-дозиметрический регистр; реализована система практических мер по повышению эффективности профилактики, выявлению на ранней стадии и лечению заболеваний.

Концепция развития здравоохранения республики Алтай на современном этапе разработана нами с учетом особенностей Сибирского региона.

Экономическая реформа здравоохранения предусматривает переход от отраслевого уровня развития на народнохозяйственный, что позволит изменить остаточный принцип финансирования и создать новую модель бюджетно-страховой медицины. Сбалансированное сочетание бюджетных, соцстраховых, индивидуальных источников финансирования здравоохранения потребует коренной реформы организации и управления медицинской помощью.

События, происходящие в стране, свидетельствуют о необходимости развития политики охраны здоровья населения на республиканском уровне на основе политических и социально-экономических решений. Политические решения убеждают в целесообразности децентрализации, развития самоуправляемых территориальных программ охраны здоровья, совершенствования государственной системы наряду с использованием различных форм собственности.

Задача современного этапа состоит в создании такой системы здравоохранения, которая была бы способной удовлетворять возникающие общественные потребности в охране здоровья в соответствии с возможностями народного хозяйства республики. Проведение изменений только в рамках самой системы здравоохранения "не решает проблемы сохранения и укрепления здоровья населения, так как,в значительной своей части, оно обусловливается общей социально-экономической и политической обстановкой в обществе. Большинство факторов,

формирующих здоровье населения, относится к неуправляемым системой здравоохранения и на которые она не оказывает непосредственного и даже опосредованного влияния.

В связи с этим, первое напраплепие реформы - создание системы общественного здравоохранения, изменение управления охраной здоровья населения на основе комплексного многосекторального подхода, обеспечивающего заинтересованность правительства, общественных, хозяйственных организаций и самого населения.

Второе направление реформы - постепенное введение медицинского страхования граждан. Сохраняя положительные стороны существующей системы здравоохранения (бесплатность получения потребителями медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования, всеобщность и доступность), необходимо усилить ответственность государства, предприятия и граждан в охране здоровья населения, выровнить социально несправедливую дифференциацию в получении медицинских услуг.

дифференциация функций по уровням управления.

В системе здравоохранения предполагается существование следующих уровней управления: районный, областной, республиканский. Функциональным уровнем, который в конечном итоге исполняет планово-коордннациошгую роль, является региональный уровень, определяющий взаимодействие областей и республик. На региональном уровне должен разрабатываться баланс потребностей в охране здоровья путем анализа эпидемиологической обстановки, проводимого, например, медицинскими вузами и компетентными научно-исследовательскими учреждениями, а также центрами по удовлетворению этих потребностей, включая оценку возможностей подготовки специалистов для областей, сотрудничающих в рамках региона.

Четвертое направление реформу здравоохранения предусматривает создание условий для обеспечения здоровья для всех к 2000 году в соответствии с 38 задачами, поставленными ВОЗ, включая

сокращение различий в уровнях и качестве медицинской помощи различным группам населения в разных территориях, сокращение заболеваемости и инвалидности, снижение заболеваний, в первую очередь, болезней системы кровообращения, рака, несчастных случаев, снижение младенческой и материнской смертности, увеличение средней продолжительности предстоящей жизни.

развитие профессиональной конкуренции по объему, качеству, ценам предоставляемых услуг.

Реформа науки должна предусматривать альтернативные формы существования наряду с государственными учреждениями независимых научных коллективов, самостоятельно изыскивающих средства на проведение исследований. Получение государственного бюджета должно происходить только на конкурсной основе путем независимой экспертизы представленных проектов.

1. По характеру медико-демографической ситуации в Российской Федерации республика Алтай относится к наиболее неблагополучной, первой, группе в соответствии с типологической классификацией территорий.

Основными факторами, влияющими на демографическую ситуацию и здоровье населения республики Алтай в условиях Сибирского региона, являются следующие: длительный период накопления неблагоприятных изменений; неблагополучная экологическая обстановка; негативное влияние переходного периода кризисного развития на экономическую и социальную политику; социальное расслоение и бедность; общие перемены в образе жизни населения вследствие переживаемых обществом изменений; высокий уровень хронического стресса у значительной части населения; продолжающийся процесс старения населения; нездоровый образ жизни; плохая обеспеченность полноценным и комфортным жильем; несбалансированность питания; отсутствие нормальных условий труда.

охраны здоровья населения

ВЫВОДЫ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ

Показатели состояния здоровья населения республики Алтай по всем основным значениям резко отстают от общероссийских.

2. Качество народонаселения также определяется сложившимися неблагоприятными тенденциями:

- меняется структура младенческой смертности. На первое место среди причин смертности выходит смертность от болезней, присущих периоду новорожденности (30.3%) и от врожденных аномалий (23.2%). Смертность от болезней, присущих новорожденности, возросла в 10 раз, от врожденных уродств - в 4 раза;

- более чем в 3 раза увеличился показатель мертворождаемости, причем до 35% мертворожденных имели врожденные уродства. Младенческая смертность и мертворождаемость тесно связаны со здоровьем матери, которое также ухудшается. У каждой второй женщины фертильного возраста установлена анемия. Заболеваемость почек у беременных женщин выше в 2-2.5 раза, чем в России;

- большинство школьников по состоянию здоровья относятся в III и IV группам, которые составляют 52% и 33.6% соответственно. В структуре общей заболеваемости детей и подростков наиболее значимыми являются болезни органов дыхания (30-40% всех случаев заболеваний); болезни нервной системы и органов чувств, а также травматизм и психические расстройства;

- уровень первичной инвалидности за последние пять лет увеличился более чем в 3 раза; показатель на 10 тыс.работоспособного населения возрос с 35.6 до 73.3; в структуре первичной инвалидности 81.4% составляют инвалиды I и II групп; наибольшую долю (20%) в структуре инвалидности занимают больные с поражением внутренних органов, около 15% - больные с врожденной или наследственной умственной отсталостью и аномалиями развития, более 15% - с функциональными психическими расстройствами, хроническим алкоголизмом и иаркоманиями.

3. В республике также остается напряженной санитарно-эпидемиологическая обстановка. Средние многолетние показатели заболеваемости дизентерией составляют 686.7, вирусным гепатитом - 526.3 на 100 тыс.населения и превышают российские показатели в 4.6 и в 3 раза. Причиной такого высокого уровня заболеваемости населения острыми кишечными инфекциями и вирусным гепатитом являются низкий уровень

санитарного благополучия населенных мест, неудовлетворительное решение вопроса обеспечения населения водопроводной водой гарантированного качества. Обеспеченность сельского населения водопроводной водой составляет менее 16%.

4. На территории республики Алтай, подвергшейся радиационному воздействию в период ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне, сложилась неблагоприятная мсднко-экологнческая ситуация.

Радиационная обстановка в настоящее время не представляет опасности для проживания н хозяйственной деятельности и определяется естественной радиоактивностью, характерной для Горного Алтая.

В почвах вокруг некоторых населенных пунктов и ряда районов содержится повышенное количество С5-137, которое, не оказывает существенного влияния на содержание этого радионуклида в организме и формирование эффективной дозы облучения жителей этих сел в настоящее время.

Содержание тяжелых металлов в почвах республики Алтай существенно не отличается от аналогичных показателей в Западной Сибири и соответствует фоновому уровню, за исключением РЬ, Ъп, Мд, Ъх, Сг II вг, концентрация которых в ряде случаев до 30 раз превышает средние значения по республике.

Воды обследованных поверхностных водоисточников республики Алтай соответствуют требованиям. Вместе с тем заслуживает серьезного внимания'рост техногенного (нефтепродукты) загрязнения поверхностных вод в селитебных зонах. В поверхностных водах некоторых рек концентрация тяжелых металлов в 2 и более раз превышает фоновые значения.

5. Анализ заболеваемости (по обращаемости), проведенный по материалам экспериментальных районов, свидетельствует о довольно низкой обращаемости сельского населения. Это связано, в первую очередь, с доступностью оказания медицинской помощи и уровнем культуры обслуживаемого населения.

Общая заболеваемость на 1000 населения составила 1055.8; взрослого населения - 1063.1, детей - 1048.0. По частоте обращаемости первое место занимают болезни органов дыхания - 349.3%о (взрослые - 265.3%о, дети -550,1%о). На втором месте - болезни нервной системы и органов чувств -

137.3%о(взрослые - 146.1%о, дети - 100.5%о). На третьем месте болезни системы кровообращения - 104.2%о (взрослые - 150.4%о, дети - 8.5%о).

6. Заболеваемость взрослого населения, по данным медицинских осмотров, составила 1795.9%о, в том числе женщин - 1929.9%о, мужчин -1618.4%о. Первое место по данным осмотров занимают болезни органов пищеварения - 490.1%о, среди которых наиболее распространены хронические гастриты, дуодениты, гепатиты, гелатохолециститы, язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки, что объясняется особенностями питания коренного населения. На втором месте - болезни нервной системы и органов чувств - 193.4%о, на третьем месте - болезни системы кровообращения - 160.8%о. Наибольшая частота хронических заболеваний в возрастных группах 50-59 лет - 2237%о и 40-49 лет - 2099%о. Обращает на себя внимание высокая частота хронических заболеваний в возрастной группе 30-39 лет, которая не имеет существенной разницы с заболеваемостью в возрастной группе 60 лет и старше. Отмечается также высокая частота хронических заболеваний у подростков - 1257.6%о и лиц в возрасте 20-29 лет - 1528.9%о. Заболеваемость хроническими болезнями, по данным комплексного медицинского осмотра, свидетельствует о низком уровне здоровья всех возрастных групп населения и, в первую очередь, лиц молодого и среднего возраста. Особую роль в формировании патологии данных возрастных групп играют окружающая среда и образ жизни.

7. Анализ доли впервые выявленных заболеваний свидетельствует о значительном удельном весе болезней, неизвестных ранее. Всего впервые выявлено 602.0 заболевания на 1000 осмотренного населения. При осмотре выявлены 88.4% болезней глаз, 69.7% болезней крови и кроветворных органов, 64.4% хронических ревматических болезней сердца, 72.6% болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани; 58.3% болезней мочеполовых органов.

Женщины более, чем в 2 раза чаще мужчин страдают новообразованиями, в том числе злокачественными, болезнями эндокринной системы, расстройствами питания и нарушениями обмена веществ, в частности, зобом и тиреотоксикозом, почти в 10 раз чаще - болезнями крови и кроветворных органов, почти в 3 раза чаще - психическими расстройствами; в 1.5 раза чаще - ревматизмом; болезнями печени и желчных путей - в 2.7 раза; болезнями мочеполовых органов - почти в 5 раз

чаще. Мужчины чаще женщин страдают инфекционными и паразитарными болезнями, болезнями нервной системы и органов чувств, ишемической болезнью сердца, хроническим бронхитом, болезнями костно-мышечной системы и соединительной ткани, несчастными случаями, отравлениями, травмами.

8. Анализ онкологической ситуации п ряде регионов Сибири и Дальнего Востока в период 1976-1980 годов свидетельствует о том, что по величине онкологических заболеваний республика Алтай, расположенная в сравнительной близости от ядерного полигона, в сравнении с другими аналогичными районами Сибири и Дальнего Востока, сходными по климатическим условиям и, в основном населенными малочисленными этническими группами, характеризующимися традиционным укладом жизни, заметно выделяется высокими показателями распространенности злокачественных новообразований щитовидной железы, легких, желудка, пищевода, молочной железы.

9. Уровень заболеваемости с временной утратой трудоспособности высокий и имеет тенденцию к снижению только в районах преимущественного проживания русского населения. В структуре заболеваемости с временной утратой трудоспособности у сельских коренных жителей 1-е место занимают травмы, 2-е место - группа простудных заболеваний, 3-е место - болезни костно-мышечной системы, 4-е - болезни системы кровообращения.

10. Проведение количественной оценки факторов риска подтвердило их значительную распространенность: 26.6% имеют высокий риск возникновения артериальной гипертеизии, 19.9% - патологии нервной системы, 18.2% - опасность возникновения патологии легких, 12.1% являются угрожаемыми в отношений ИБС, 11.4% - патологии желудочно-кишечного тракта.

У мужчин в возрастной группе 50 лет и старше, по сравнению с группой лиц до 30 лет, в 31 раз возрастает опасность возникновения ИБС, в 9.5 раза - артериальной гипертензии, в 9 раз - эндокринных нарушений, в 4.2 раза - патологии желудочно-кишечного тракта.

У женщин - в 8.8 раза увеличивается доля лиц, угрожаемых по болезням гепато-билиариой системы, в 6.3 раза - по артериальной

гнпертензин, в 5.4 раза - по ИБС, в 4.3 раза - нервной системы и в 4.2 раза - желудочно-кишечного тракта.

11. В настоящее время медико-санитарное обеспечение представлено со стороны производителя медицинских услуг без учета потребностей потребителя. Существующая амбулаторно-поликлнническая и стационарная помощь не удовлетворяют ни пациентов, ни персонал. Результаты социологического исследования показывают, что одна четверть опрошенных пациентов полностью не удовлетворена медицинской помощью; 54.6% -частично не удовлетворены. Неудовлетворенность среди населения формируется, в основном, за счет отсутствия индивидуального подхода к пациенту, некачественного сервиса, отсутствия возможностей провести необходимые исследования и лечение, недостаточной, по мнению пациента, квалификацией медицинского персонала. Более 80% врачей и около 65.5% средних медицинских работников не удовлетворены своей работой: в основном условиями труда, оснащенностью учреждений, отсутствием свободы в выборе решений и в большей степени - низкой оплатой труда и снижением его престижности.

12. Уровень развития здравоохранения региона, наряду со спецификой сложившегося характера общественного здоровья, определил назревшую необходимость разработки целенаправленных плановых мер активного разностороннего социально-медицинского воздействия на весь комплекс факторов, формирующих здоровье населения. Региональная профилактика должна отражать поиск путей интенсификации деятельности всей системы охраны здоровья населения, как социально-медицинской структуры и повышения ее эффективности.

13. Разработка и внедрение комплексной региональной программы охраны и укрепления здоровья населения - реальный путь ускорения социально-экономического развития региона, его самоуправления, качественного преобразования всех сторон общественной жизни, предусматривающее коренное обновление материально-технической базы учреждений региона на основе достижений научио-технического прогресса, совершенствование системы общественных отношений, структуры управления, технологии производства.

Изучение социально-экономических факторов и создание условий жизни, ограничивающих возможность появления заболеваний, должны

являться целью общественных межведомственных мероприятий на региональном уровне, в которой главное место отводится широко доступным мерам первичной профилактики заболеваний и укреплению здоровья населения.

14. Разработка функционально-организационной модели включает в себя: проведение анализа накопившихся проблем по каждому приоритетному направлению; анализ и изыскание путей повышения экономических, социальных, технических, демографических показателей; укрепление материально-технической базы и дальнейшее развитие соответствующих социальных и медицинских служб; совершенствование сбора информации при помощи ЭВМ, сбора данных и методов оценки результатов внедрения; проведение высококвалифицированной экспертизы планируемых мероприятий, их экономическую эффективность, научную обоснованность и конечный результат - медико-социальную и экономическую эффективность проводимых мероприятий.

15. При ликвидации последствий радиационных аварий местными органами управления должна планироваться и осуществляться психологическая защита облученного населения, направленная на предотвращение или ограничение стрессовых реакций. Она должна включать: достоверную доходчивую информацию о радиации и радиационной обстановке, радиационном риске и предпринимаемых мерах защиты; коллективные и индивидуальные меры но формированию ценностных ориентаций и образа жизни, способствующие его адаптации к изменившимся эколого-социальныи условиям; периодическое проведение выборочных обследований для оценки физического и психологического состояния населения и коррекции мероприятий по его психологической защите; создание в загрязненных районах служб психологической помощи.

16. За период 1996-2000 годы необходимо создать трехуровневую систему медицинской помощи, ранней диагностики и реабилитации (ЦРБ -межрайонное специализированное отделение - республиканский диагностический центр); обеспечить проведение углубленных клинико-эпндемиологнческнх исследований; сформировать на республиканском и районном уровнях эффективную систему оздоровления; создать медико-дозиметрический регистр; реализовать систему практических мер по

повышению эффективности профилактики, выявлению на ранней стадии и лечению заболеваний.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ.

Материалы исследования использованы при подготовке следующих директивных, нормативно-распорядительных, методических документов:

1. Указ Президента РФ "О мерах государственной поддержки социально-экономического развития Республики Алтай", 02.Q 3.93.

2. Указ Президента РФ "О президентской программе "Дети России" от 18.08.94 г. N 1696, раздел "Дети гор";

3. Постановление Правительства "О федеральной целевой программе по оказанию медицинской, социальной помощи населению и нормализации санитарно-гигиенического состояния населенных пунктов Республики Алтай, подвергшихся радиационному воздействию в результате ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне, на 1996-1997 годы и на период до 2000 года" от 31 декабря 1995 г. N 1307;

4. Постановление Правительства РФ "О мерах по оздоровлению населения Республики Алтай, проживающего в зоне возможного влияния ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне, на 1994-1995 годы" от 3 февраля 1994 года N 60;

5. Постановление Правительства РФ "О неотложных мерах по государственной поддержке социально-экономического развития Кош-Агачского и Улаганского районов Республики Алтай от 25/Х1-94г;

6. "Комплексная программа по оценке последствий испытаний ядерных устройств и антропогенного загрязнения окружающей среды на население Республики Алтай";

7. Комплексная целевая программа "О неотложных мерах по оздоровлению населения и развитию материально-технической базы здравоохранения республики Алтай на 1993-1995 г.", утвержденная Правительством республики Алтай;

8. План' "Социально-экономического развития республики Алтай", утвержденный Правительством республики Алтай;

9. Территориально-базовая программа по оказанию медицинской помощи населению Республики Алтай в условиях медицинского страхования, утвержденная Правительством республики Алтай;

10. Приказ Министерства по делам национальностей и региональной политике РФ "О мерах по государственной поддержке социально-экономического развития Улаганского н Кощ-Агачского района Республики Алтай на 1994-1996 г.г. N 1110 от 08.06.94 г.;

11. Методические рекомендации "Совершенствование организации и управления здравоохранением на региональном уровне в условиях Горного Алтая", утвержденные Минздравом РФ;

12. Решение Президиума Сибирского отделения РАМН "О первоочередных мерах по улучшению оказания медицинской помощи коренным и малочисленным народам Сибири и Севера" 24 марта 1995 года;

13. Решение Президиума Сибирского отделения РАМН "О состоянии здравоохранения Сибири и предложениях по его реформированию" 20-22 июня 1994 г.;

14. Комплексная программа "Здоровье населения Сибири" 20 июня 1994 г.;

15. Решение Совета межрегиональной ассоциации "Сибирское соглашение" "О состоянии здоровья населения Сибири" 25 марта 1995 года;

16. Решение Расширенной комиссии Минздравмедпроиа с участием руководителей здравоохранения 79 территорий Российской Федерации от 24.01.95 г-!

17. Решение Совета межрегиональной ассоциации "Здравоохранение Сибири" "О мерах по совершенствованию оказания медицинской помощи населению Сибири при чрезвычайных ситуациях";

18. Концепция повышения уровня технического обеспечения деятельности здравоохранения Сибирского региона в условиях реализации Закона "О медицинском страховании граждан в РФ".

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Состояние здоровья животноводов в условиях отгонного животноводства Горно-Алтайской автономной области по материалам обращаемости, комплексных профилактических осмотров, заболеваемости с временной утратой трудоспособности// Мат-лы научно-практической конференции "Здоровье населения Сибири". - Новосибирск, ноябрь 1988 г. - С.3-5.

2. Функционально-организационная модель повышения качества и эффективности охраны здоровья на основе профилактики заболевании// Материалы научно-практической конференции "Здоровье малочисленных народов". - Горно-Алтайск, июнь 1990 г. - С.12.

3. Образ жизни индивидуума и семьи в Горно-Алтайской автономной области// Мат-лы научно-практической конференции. - Барнаул, июнь 1990 г. -С.17.

4. Краткий исторический очерк охраны здоровья животноводов ГорноАлтайской автономной области// Мат-лы научно-практической конференции "Союзмединформ". - Москва, ноябрь 1990 г. - С.21-25.

5. Распространенность основных факторов риска среди животноводов Горно-Алтайской автономной области// Мат-лы научно-практической конференции "Здоровье населения Алтая". - Барнаул, апрель 1991 г. - С.14.

6. Особенности образа жизни семьи и профилактика заболеваний коренного населения Горно-Алтайской автономной области// Мат-лы научно-практической конференции ВНИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. H.A. Семашко. - Москва, апрель 1991 г. - С.9-11.

7. Совершенствование организации и управления здравоохранением на региональном уровне в условиях Горного Алтая// Методические рекомендации. -Барнаул, 1991 г. - 15 С.

8. "Комплексное исследование медико-экологической ситуации, сложившейся в Республике Алтай в связи с влиянием ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне"// Научный отчет. - МинЧС, Правительство

Республики Алтай. - НИИЦ РБ ICO. - 218 С. (соавт. Мешков H.A. Рыжов Н.И. Луцкий Я.М. и др.)

9. Концепция радиологической, медицинской и социальной защиты населения Республики Алтай, подвергшегося облучению в результате испытаний ядерного оружия на Семипалатинском полигоне// Постановление Правительства РФ от 3 февраля 1994. г. N60.-4 С. (соавт. Мешков H.A. Катков А.Е. Рыжов Н.И. и др.)

10. "Комплексное исследование медико-экологической ситуации, сложившейся в Республике Алтай в связи с влиянием ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне"// Научный отчет. - МинЧС, Правительство Республики Алтай. - НИИЦ РБ КО, 1994 - 247 С.

11. Особенности профилактических мероприятий на уровне индивидуума, семьи, популяции в условиях Горного Алтая// Региональная Ассамблея "Здоровье населения Сибири". - Новосибирск, Барнаул, апрель 1994 г. - С.4-6.

12. Анализ медико-демографической ситуации в Республике Алтай// Ассамблея "Здоровье населения Сибири". - Новосибирск, 1995 г. - С. 12.

13. Состояние здоровья коренного населения республики Алтай// Ассамблея "Здоровье населения Сибири". - Новосибирск, сентябрь 1995 г. - С.23-27.

14. Управление здравоохранением в условиях реформ// Мат-лы научно-практической конференции "Управление здравоохранением в условиях реформ". -Белокуриха, сентябрь 1995 г. - С.3-5.

15. Влияние ядерных испытаний на экологию Республики Алтай и население, подвергшееся радиационному воздействию// Мат-лы 11-й международной конференции "Безопасность и экология горных территорий". -Владикавказ, 1995 г. - С.7.

16. Проблемы организации службы медицины катастроф в Республике Алтай// Тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференции. -Хабаровск, ноябрь 1995 г. - С.25. (соавт. Шестопалов Н.В.)

17. Особенности сочетанного влияния радиационных и химических факторов на здоровье населения Республики Алтай// Военно-медицинский журнал. - 1995, N 8. - С.35. (соавт. Мешков H.A., Луцкий Я.М.)

18. Исходные социальные и медико-биологические критерии на реабилитацию некоторых контингентов населения, подвегшихся радиационному воздействию Мат-лы научно-практической конференции "Радиоэкологическая безопасность России"// Санкт-Петербург, июнь 1995 г. - С.13. (соавт. Мешков H.A. Катков А.Е. Белеков Н.И.)

19. Оценка заболеваемости населения Республики Алтай хроническими заболеваниями легких и разработка концептуальных положений по реабилитации лиц, проживавших в период ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне"// Научный отчет. - НИИЦ РБ КО. - Москва, 1995 г. - 28 С. (соавт. Мешков H.A.)

20. Углубленное изучение заболеваемости злокачественными опухолями населения Республики Алтай а выявление возможной связи с деятельностью Семипалатинского полигона// Научный отчет. - НИИЦ РБ КО. - Москва, 1995 г. - 21 С. (соавт. Мешков H.A.)

21. Разработка социально-экономического механизма оздоровление республики Алтай// Научный отчет. - НИИЦ РБ КО Москва, 1Э95 г. - 15 С. (соавт. Мешков H.A.)

22. Влияние ядерных испытаний на экологию Республики Алтай// Мат-ль II Международной конференции "Безопасность н экология горных территорий". Владикавказ, 1995 г. - С.18. (соавт. Мешков H.A.)

23. Социальные и медлкобнологическяе аспекты реабилитации населения подвергшегося радиационному воздействию //Мат-лы иаучно-практическо) конференции "Радиоэкологическая безопасность России". - Санкт-Петербург, июмт 1995 г. - С.26. (соавт. Мешков H.A. Белеков И.И.)

24. Комплексное исследование радиациокно-гигиенической и медико биологической ситуации, сложившейся в Республике Алтай вследствие ядерньи испытаний на Семипалатинском полигоне// Научный отчет. - МинЧС Правительство Республики Алтай. - НИИЦ РБ КО, 1995 г. - 361 С.

25. Социально-гигиеническое и психофизиологическое обосновании профессиональной дезадаптации лиц, подвергшихся радиационном} воздействию// Мат-лы научно-практической конференции "Медико психологические последствия аварии на Чернобыльской АЭС и пути н; преодоления. - Санкт-Петербург, апрель 199G г. - С.27. (соавт. Мешков H.A.)

26. Анализ медико-демографической ситуации в районах республики Алтай подвергшихся радиационному воздействию в результате ядерных испытаний н: Семипалатинском полигоне// Мат-лы научно-практической конференции посвященной 240-летию добровольного вхождения алтайского народа в cocrai Российского государства. - Горно-Алтайск, апрель 1996 г. - С.35. (соавт Нестерова В.В.)

27. Анализ заболеваемости злокачественными новообразованиями в района: Республики Алтай, подвергшихся воздействию ядерных испытаний и. Семипалатинском полигоне// Мат-лы научно-практической конференции посвященной 240-летию добровольного вхождения алтайского народа в соста Российского государства. - Горно-Алтайск, апрель 1996 г. - С.27-31. (соавт Нестерова В.В. Мешков H.A. Пустогачева P.M.)

28. Влияние ядерных испытаний на медико-экологическую ситуацию Республике Алтай// Томск, 1996 г. - 287 С. (соавт. Мешков H.A. Ильински: H.H. Нестерова В.В.)

29. Медико-психологические последствия радиационного воздействия/, Томск, 1996 г. - 382 С. (соавт. Мешков H.A. Белеков И.И. Ильинских H.H.)

Отпечатано в АО "Промстройпроект". Зак. 331. Тир.100 экз.