Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Состояние здоровья и современные возможности профилактики ОРЗ у детей в организованных коллективах

На правах рукописи

с%

рГб ОД

1 5 ИЮГ

СУЗДАЛЕНКОВ Алексей Всеволодович

СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ И СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ПРОФИЛАКТИКИ ОРЗ У ДЕТЕЙ В ОРГАНИЗОВАННЫХ КОЛЛЕКТИВАХ

14. 00. 09-Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2002

Работа выполнена в Российской медицинской академии последипломного

образования

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Н.А. Коровина

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация: Московский государственный медико-стоматологический университет.

Защита состоится * 2002 г. в^ часов на заседании

Диссертационного Совета Д208.050. 01 НИИ детской гематологии МЗ РФ по адресу: 117513, Москва, Ленинский проспект, д. 117.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ детской гематологии МЗ РФ.

Автореферат разослан » —^ 2002 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета кандидат медицинских наук,

доцент В.М. Чернов

А.А. Чебуркин Б.М. Блохин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ пуальность проблемы.

Болезни органов дыхания занимают ведущее место в структуре общей аолеваемости в детском возрасте. Основной удельный вес среди них ставляют острые респираторные заболевания и грипп (Д.И. Зелинская, 1995, JL Шаханина, 1998, В.К. Таточенко, 2001). Отмечено, что около 70% всех учаев острых респираторных заболеваний в педиатрической практике годится на детей в возрасте от 1 до 7 лет (Т.Я. Чертах, 1987, И.И. Пуртов, •96, A.L. Mansbach, 1994), большая часть которых в нашей стране посещает шкальные учреждения, где и проводится основная профилактика спираторных инфекций (И.И. Пуртов, 1989, Н.Г. Веселое и соавг., 1989). [авная роль в формировании высокого уровня детской заболеваемости спираторными инфекциями принадлежит контингенту часто и длительно щеющих детей (B.IO Альбицкий, A.A. Баранов, 1986). Частые ОРЗ ачительно влияют на здоровье детей, изменяя функциональную активность >мпенсагорных механизмов организма и иммунологическую реактивность, звторные ОРЗ способствуют формированию хронических очагов инфекции, гижешпо показателей физического и нервно-психического статуса, циальной дизадаптации (Ю.Е. Вельтищев, 1994, MB. Краснов, В.К. 1точенко, 1994, В.Ф. Учайкин, 1998, Mansbach A.L., 1994, Cappelletty D„ >97). В связи с этим, в педиатрической практике уделяется особое внимание тросам профилактики респираторных заболеваний и поиску новых, более эфективных способов оздоровления часто болеющих детей (В.А. Доскин, >95, З.С. Макарова и соавг., 1999). При этом в последнее время определенные щежды возлагаются та фармакологическую иммунокоррекцию у детей, здверженных частым ОРЗ (ДВ. Стефани, Ю.Е. Вельтшцев, 1996). Наиболее фспективными иммуномодулирукмцими средствами считаются препараты якробного происхождения, обладающие вакцинирующим действием (Т.И. фащенко, 1998, НА Коровина, 2002).

Однако остается открытым вопрос о длительности профилактического и ¡рапевтического эффекта иммунокорректоров бактериального нисхождения. Не исследована также сравнительная эффективность не-тецифических и специфических методов профилактики гриппа у детей из эганизованвых коллективов. Не разработаны способы повышения эффек-ffiHoera вакцинопрофидахтнки гриппа у часто болеющих детей. Значительная эль частых ОРЗ в формировании стойких отклонений в состоянии здоровья зтей, посещающих организованные коллективы, определяет актуальность роблемы профилактики ОРЗ для педиатрической практики.

;ель работы.

Изучить состояние здоровья и эффективность современных методов пецифической и неспецифической профилактики острых респираторных аболеваний у детей в организованных коллективах.

Задачи исследования.

1. Изучить состояние здоровья детей, проживающих в экологически благополучном (сельском) районе Московской области и посещающих дошкольные учреждения и школу.

2. Провести анализ факторов риска частых респираторных заболеваний у детей дошкольного возраста.

3. Оценить клиническую эффективность рибомунила и ИРС-19 у часто болеющих детей, посещающих детский сад.

4. Изучить эффективность специфической и неспецифической иммунопрофилактики гриппа у детей.

5. Определить реактогенность и иммуногенносгь инакшвированной гриппозной сплит-вакцины ваксигрип у детей дошкольного и школьного возраста.

6. Установить влияние фитовита на показатели вегетативного статуса, физическую работоспособность и частоту респираторных заболеваний у детей.

Научная новнзна работы

Многолетнее диспансерное наблюдение за детьми, проживающими в сельской экологически благополучной местности и посещающими организованные коллективы, позволило установить, что состояние их здоровья определяется частыми острыми респираторными заболеваниями, патологией желудочно-кишечного тракта и мочевой системы. Первую труппу здоровья имели 45% детей. Отмечено увеличение частоты ОРЗ в течение первого года посещения дошкольного учреждения. Впервые на основании 3-летнего мониторинга за состоянием здоровья часто болеющих детей выявлена высокая терапевтическая и профилактическая эффективность иммуномодуляторов бактериального происхождения (рибомунила и ИРС-19). Использование рибомунила в комплексе неспецифических оздоровительных мероприятий сопровождалось достоверным снижением частоты ОРЗ, тяжести их течения, уменьшением количества бактериальных осложнений и эпизодов применения антибиотиков.

Впервые оценена профилактическая эффективность рибомунила у детей в периоде адаптации к организованному коллективу.

Впервые установлено, что активная специфическая иммунизация детей против гриппа вакциной ваксигрип сопровождается формированием стойкого напряженного иммунитета, с сохранением в течение 3 лет после вакцинации защитных титров антвгемагглкгганинов у большинства привитых.

Впервые показано, что предварительная терапия бактериальными иммуномоцуляторамя повышает эффективность прививки против триппа сплит-вакциной ваксигрип у часто болеющих дошкольников.

Проведенные наблюдения позволили выявить влияние вегетативных нарушений на частоту ОРЗ у младших школьников и" возможность их коррекции на фоне применения фитоадаптогена фитовит.

Практическая значимость работы.

Предложены рекомендации по выявлению факторов риска частых респираторных заболеваний у деггей при поступлении их в организованный коллектив. Показана целесообразность проведения терапии бактериальными иммуномодуляторами в сочетании с неспецифическими методами оздоровления часто болеющих детей. Предложено использовать рибомуиил в комплексе профилактических мероприятий в периоде адаптации к организованному коллективу у детей младшего дошкольного возраста. Подтверждена высокая эффективность и безопасность активной специфической иммунопрофилактики гриппа у детей при использовании инакти-вированной сплит-вакцины вакешрип. Предложены рекомендации по применению фитовита для коррекции вегетативного дисбаланса у младших школьников.

Внедрение результатов.

Материалы диссертации используются при диспансерном наблюдении и лечении часто болеющих детей в поликлинике №3 МСЧ-94 ФУ МбиЭП, в детских городских поликлиниках №9 и 107 г. Москвы, включены в курс лекций кафедры педиатрии РМАПО. Оформлено рационализаторское предложение «Способ иммунопрофилактики гриппа и ОРЗ у часто болеющих детей» (удостоверение № 18/01, выдано 18.12.01).

Апробация работы.

Апробация работы проведена на заседании кафедры педиатрии РМАПО. По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ. Результаты работы были доложены на VI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (1999), V Конгрессе педиагров России (1999), секционных заседаниях Московского общества детских врачей (2001,2002).

Структура в объем работы.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы, включающего 217 источников, в том числе 69 зарубежных. Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста и иллюстрирована 19 таблицами и 12 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы н методы исследования

На протяжении 3 лет (1995—1997 гг.) проводилось изучение состояния здоровья деггей в возрасте сгт 1,5 до 16 лет, посещающих детские учреждения и постоянно проживающих в сельском экологически благополучном регионе Подмосковья (поселок Новый Сергиево-Посадского района) (таб.1).

Таблица 1. Количество обследованных детей.

Период наблюдения 1995 год 1996 год 1997 год

Всего детей 801 791 792

Из них дошкольников 118 109 104

| Школьников 683 682 688

Состояние здоровья детей оценивалось на основании анализа результатов ежегодно проводимой диспансеризации, особенностей индивидуального развитая, характера перенесенных заболеваний. Особенности течения ранее выявленных хронических заболеваний и функциональных нарушений оценивались при анализе данных, зарегистрированных в картах амбулаторного наблюдения (ф.112), медицинских каргах детей (ф.026/у), контрольных картах диспансерного наблюдения (ф.030/у). -

Среди наблюдаемых детей было выделено 65 пациентов (32 мальчика и 33 девочки) в возрасте от 2,5 до 7 лег, часто болеющих острыми респираторными заболеваниями (ОРЗ). Критерием отбора в указанную группу было наличие 6 и более эпизодов ОРЗ в год у детей в возрасте до 3-х летнего возраста, 5 и более - у детей 4-5 лег, 4 и более - у детей старше 5 лет.

Оценка факторов риска частых ОРЗ была проведена у 53 часто болеющих детей. Группу сравнения составили 144 эпизодически болеющих ребенка, посещающих те же дошкольные учреждения.

У 42 пациентов, посещающих детский сад и подверженных частым ОРЗ, в открытом контролируемом исследовании были изучены безопасность, профилактическая и клиническая эффективность иммуномодуляторов бактериального происхождения рибомуншх и ИРС-19. Протокол исследования был разработан в соответствии с "Хельсинкской декларацией" (WMA, 1964) и "Декларацией о политике в области обеспечения прав пациента в Европе" (WHO/EURO, 1994). Контрольная груши (31 ребенок) формировалась по принципу клинической паракопии. 24 ребенка получали рибомунил в течение 3 месяцев, у 8 детей курс терапии составил 6 месяцев. Рибомунил назначался по 3 таблетки утром натощак каждые 4 дня в течение 3 недель первого месяца, затем по 3 таблетки первые 4 дня каждого месяца. ИРС-19 применялся у 10 детей в течение 15 дней тштратазально 2 раза в день. Неспецифические профилактические и оздоровительные мероприятия проводились в одинаковом объеме во всех i рунцах наблюдения в условиях детского сада.

Катамнесгаческое наблюдение за состоянием здоровья детей осуществлялось в течение 2 лет после начала терапии. Анализ частоты и особенностей течения ОРЗ проводился на фоне терапии, и после окончания курсового применения препаратов. При этом в каждой группе регистрировались следующие показатели:

1. частота острых респираторных заболеваний;

2. продолжительность пропусков детского сада из-за ОРЗ;

3. количество ОРЗ с применением антибактериальных средств;

4. продолжительность лихорадочного периода во время ОРЗ.

Исследование эффективности активной специфической [ротивогршшозной иммунизации и неспецифической профилактики триппа ¡ыло проведено у 2131 ребенка. 6 рамках мероприятий по снижению уровня кггрой респираторной заболеваемости, 909 детей в возрасте от 2 до 15 лет (237 «школьников и 672 школьника) в предэпидемический период сезона 1997998 тт. были приваты гриппозной инакгавировапной сплит-вахциной ахсигрип. Ваксигрип вводился подкожно в дозе 0,25 мл двукратно с штервалом в I мес. детям в возрасте от 2 до 9 лет и в дозе 0,5 мл однократно 1етям 10 лет и старше, что соответствовало официальным рекомендациям по ^пользованию данной вакцины. Группу сравнения составили 1222 ребенка в юзрасте от 2 до 15 лет (970 школьников и 252 дошкольника) которым 1роводилась только неспецифическая профилактика гриппа (дибазол, настойка шеутерококка, поливитамины).

Реахтогенность вакцины оценивалась на основании результатов активного 5-дневного наблюдения за привитыми. При этом учитывались как честные, так и общие реакции.

Профилактическая эффективность вакцинации оценивалась на основании :опосгавления уровня заболеваемости гриппом в эпидемическом сезоне 19971998 гг. среди детей, иммунизированных ваксигрипом, и в труппе сравнения, с вычислением коэффициента и индекса эпидемиологической эффективности вакцинации.

Среди привитых детей дошкольного возраста проведен сравнительный анализ заболеваемости гриппом в группе часто болеющих (if=71) и группе эпизодически болеющих (п=166). Отдельно была оценена эффективность противогриппозной вакцинации у 18 часто болеющих детей, которым ранее проводилась терапия иммуномодуляторами бактериального происхождения.

Терапевтическая эффективность вакцинации изучалась на основании сравнительного сопоставления особенностей клинического течения гриппа у детей, иммунизированных ваксигрипом, и среди не привитых.

Иммунологическая эффективность вакцинации исследовалась на основании показателей гуморального иммунитета к. гемалглютининам вакцинных штаммов вируса гриппа и продолжительности сохранения поствакцинального иммунитета у 183 ранее привитых детей.

Напряженность поствакцинального гуморального противогриппозного иммунитета изучали осенью 2000 г. - через 3 года после прививки - на основании определения концентрации в сыворотке крови антител к гемагглкшшинам (анти-ГА) вирусов триппа А/Иоганесбург/82/96 (H1N1), А/Нанчанг/933/95 (H3N2), В/Пекин/184/93, входивших в состав гриппозных вакцин зпидсезона 1997-1998 гг., методом стандартной реакции торможения гемашпсгтанирующей активности (РТГА).

Особенности формирования поствакцинального гуморального иммунитета к поверхностным антигенам вируса гриппа у ранее привитых детей изучены у 135 школьников в возрасте 7-16 лет. Из них 70 детей в предэпидемический период гриппа сезона 2000-2001 гг. были привиты вакциной ваксигрип (основная труппа), а 65 детей составили контрольную

группу. В эпидсезон 2000-2001 гг. за детьми, включенными в исследование, проводился клинический, серологический и вирусологический мониторинг. Характер изменений противогриппозного иммунитета у этих детей определяли на основании динамического исследования анти-ГА в РТГА к гемагглютининам вирусов гриппа А/Новая Каледония/20/99 (H1N1), А/Панама/2007/99 (H3N2), В/Яманаши/166/98, входивших в состав вакцин эпидсезона 2000-2001 гг.

Для анализа иммуногенносга вакцины Ваксигрип перед вакцинацией и через 4 нед. после нее у детей были взяты пробы капиллярной крови. Иммуногепность вакцины определяли на основании увеличения титров анти-ГА в 4 и более раз, а также по динамике средних геометрических титров антител в парных сыворотках и проценту детей, у которых регистрировали защитный титр специфических противогриппозных антител (1:40 и выше).

Для уточнения этиологии ОРЗ у детей с клиническим диагнозом «грипп», проводили вирусологическое исследование носоглоточных смывов, отобранных в первые 3 дня заболевания с последующим заражением культуры клеток MDCK по стандартной методике. Исследования напряженности гуморального противогриппозного иммунитета и вирусологические исследования проводились в лаборатории этиологии и эпидемиологии триппа НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского (зав. лабораторией проф. А.Н. Слепушкин).

У 69 детей 7-8 лешего возраста, обучающихся в первом классе, было исследовано состояние вегетативного статуса. Исходный вегетативный тонус определялся на основании клинических и кардиоинтервалографических данных, вегетативная реактивность оценивалась с помощью КИГ на первой минуте после перехода из горизонтального в вертикальное положение, вегетативное обеспечение деятельности изучали на основании результатов клиноорггосгатнческой пробы в варианте Р. Schellong (Н.А. Белоконь, МБ. Кубергер, 1987). Физическую работоспособность оценивали с помощью степ-теста, на основании показателей которого вычисляли значение PWC170. В восстановительном периоде поминутно регистрировали артериальное давление и частоту сердечных сокращений до возвращения их к исходному уровню.

Исследование влияния фитовита на частоту ОРЗ и динамику вегетативных нарушений было проведено у 32 детей, посещающих 1 класс (средний возраст 7,6±0,3 лет) с различными формами вегетативного дисбаланса. Из них 16 детей (основная группа) принимали растительный адаптоген фитовит по 1 капсуле в сутки в течение 1 мес, 16 детей из контрольной группы вегетотропной терапии не получали.

Для оценки вегетотропной эффективности фитовита и его влияния на частоту острых респираторных заболеваний проведено сравнительное сопоставление показателей вегетативного статуса через 1 месяц от начала терапии, а также частоты ОРЗ у детей обеих групп в течение года после проведенного лечения.

Полученные результаты исследований обрабатывали с помощью методов вариационной статистики с определением критерия достоверности Стьюдента

t Все вычисления проводились на персональном компьютере при использовании программы Microsoft Excel 7.0.

Результаты собственных исследований

На основании результатов комплексного диспансерного обследования детей, посещающих организованные коллективы, было установлено, что I группу здоровья имели 45,0%, П группу здоровья - 44,2%, Ш - 10,8% детей. Среди хронических заболеваний и функциональных нарушений преобладали болезни нервной системы, органов чувств (15,2%) и пищеварения (8,9%). При этом уровень хронической патологии среди школьников был в 2,7 раза выше (р<0,05), чем у детей, посещающих дошкольные учреждения.

Уровень заболеваемости организованных детей составил 1825%о. Структура заболеваемосга в обследованных детских коллективах не отличалась от общероссийских данных (Г. А. Островская, 1988, Д.И. Зелинская, 1995, AT. Сухарев, 1997). Наибольший удельный вес имели болезни органов дыхания (63,8%), среди которых преобладали ОРЗ и грипп (61,7%). Заболеваемость острыми респираторными инфекциями составила у организованных детей 1126. При этом в детском саду она была существенно выше (2443%о), чем в школе (913%о). Отмечено, что среди дошкольников наиболее высокий уровень заболеваемости ОРЗ отмечался у детей 2-3 летнего возраста (5842%о), а количество перенесенных респираторных инфекций детьми из ясельных групп составляло более трети (34,9%) от всех ОРЗ в детском саду.

У школьников наибольший уровень заболеваемости ОРЗ отмечался среди учеников 1-3 классов (50% всех случаев ОРЗ в школе). При этом «пик» респираторной заболеваемости наблюдался у учащихся второго класса (1405%о), что могло быть связано с нарушением" адаптационных возможностей ребенка в условиях школьной нагрузки.

При анализе заболеваемости ОРЗ было отмечено, что 64,9% всех ОРЗ было обусловлено повторными респираторными инфекциями у часто болеющих детей, которые составили 18% от всего контингента обследованных. При этом количество часто болеющих детей среди дошкольников составило 30,5%, среди школьников—15,8%.

Динамическое наблюдение за 65 часто болеющими дошкольниками показало, что их физическое и нервно-психическое развитие соответствовало возрастным нормам. Сопутствующая патология была выявлена у 35,4%, детей и характеризовалась гипертрофией лимфоидной ткани носоглотки (16,9%), функциональными изменениями сердечно-сосудистой системы (7,7%), атопическим дерматитом (6,2%), инфекцией мочевой системы (4,6%). Частые респираторные заболевания у 32,3% детей отмечались еще до поступления в детский сад, но в большинстве случаев (67,7%) они были индуцированы началом посещения организованных коллективов. При этом наиболее часто повторно болеющие дети (42,1%) выявлялись в ясельных группах.

Исследование факторов риска развитая частых ОРЗ позволило установить, что средний возраст родителей на момент рождения ребенка оказался достоверно большим в труппе часто болеющих детей.

Следует отметить, что ранние токсикозы беременных были выявлены у 28,3% матерей часто болеющих детей и только у 10,4% матерей эпизодически болеющих пациентов (р<0,05).

В семьях часто болеющих детей был отмечен более высокий уровень хронической патологии органов дыхания (22,6%), по сравнению с семьями эпизодически болеющих детей - 5,6% (р<0,05).

Кроме того, было установлено, что уровень заболеваемости ОРЗ на первом году жизни у часто болеющих детей был почти вдвое выше, чем аналогичный показатель в группе сравнения (186,8% и 98,6% соответственно, р<0,05).

Среди экзогенных причин, которые могут предрасполагать к частым респираторным заболеваниям наиболее значительная роль принадлежала пассивному курению. Длительному воздействию табачного дыма были подвержены 71,7% часто болеющих детей, причем в 20,8% семей курили матери. В группе эпизодически болеющих детей курение отмечено в 33,3% семей, а материнское курение—только в 4Д% случаев (р<0,01).

На основании полученных данных программа профилактики ОРЗ включала активную санитарио-просвеягатсльную работу, направленную на устранение экзогенных факторов риска и своевременное проведение комплексных лечебно-оздоровительных мероприятий детям с эндогенными факторами риска развития частых респираторных инфекций.

На основании открытого контролируемого исследования нами проведена оценка профилактической и клинической эффективности рибомунила и ИРС-19 у 42 часто болеющих детей, посещающих детский сад. При исследовании терапевтической эффективности 3-месячного курса рибомунила у 24 детей (основная группа) уже на первом году наблюдения установлено значительное снижение частоты ОРЗ по сравнению с исходным уровнем и с аналогичным показателем контрольной группы (рх0,05). В основной группе было отмечено существенное сокращение продолжительности пропусков детского сада из-за ОРЗ, как по сравнению с исходными значениями (р<0,05), так и с показателями контрольной группы (р<0,05) (рис. 1). Кроме того, установлено, что у детей, получавших рибомунил, ОРВИ значительно чаще имели легкое течение и значительно реже осложнялись присоединением бактериальных осложнений. Отмечено сокращение лихорадочного периода во время эпизодов ОРЗ и существенное уменьшение частоты применения антибактериальных препаратов у детей из основной группы, в то время как в контрольной группе частота использования антибактериальных препаратов при ОРЗ за отчетный период продолжала нарастать (р<0,05) (рис. 1).

исунок 1. Клиническая эффективность 3-месячного курса рибомунила у часто

олеюших детей.

4

□ Основная группа (№24) ■ Контрольная группа (п=11)

□Основная группа (п=23) В Контрольная группа (п=9)

Изменение показателей в первый год аблюдения (в % от исходного уровня)

- количество ОРЗ;

- продолжительность пропусков детского сада из-за ОРЗ;

- количество курсов антибактериальной терапии;

- средняя продолжительность периода лихорадки._

Изменение показателей во 2-й год наблюдения (в % от уровня 1 года)

В период сезонного повышения заболеваемости респираторными нфекциями в первый год мониторинга отмечена высокая профилактическая ффективность рибомунила. Коэффициент эпидемиологической ффекпшности рибомунила в этот период составил 43,3%, а индекс пидемиолошческой эффективности - 1,8. При этом максимальная рофилактическая эффективность (коэффициент - 53,8%, индекс — 2,2) тмечались через 6-9 месяцев от начала терапии (р<0,05). Установлено, что на тором году наблюдения у детей, получавших рибомунил, сохранялась низкая астата тяжелых и осложненных форм ОРЗ, требовавших применения нтибактериальных средств, в то время, как в контрольной группе практически аждый второй эпизод респираторного заболевания характеризовался [ервичным бактериальным поражением (стрептококковые ангины и ларингиты) или развитием бактериальных осложнений (средний гнойный отит, нойные синуситы, бронхиты), что обусловило дальнейшее увеличение частоты (спользования антибактериальных средств у данного контингента детей (рис. .). Установлено, что к окончанию 2-летнего мониторинга значения иализируемых показателей у детей, получавших рибомунил, были ущесгвенно ниже, чем в группе контроля. Через 1,5-2 года после проведения шбосомальной иммунотерапии продолжительность лихорадочного периода

при ОРЗ была существенно короче, чем у детей из контрольной группы (р<0,05) (рис. 1). Коэффициент эпидемиологической эффективности рибомунида к концу второго года наблюдения составил 30,2%, а индекс эпидемиолотческой эффективности - 1,4, что свидетельствовало о снижении терапевтического действия препарата.

В результате проведенного оздоровления отмечено уменьшение количества ОРЗ в группе наблюдения на 52,6% (р<0,05), а продолжительности пропусков детского сада из-за ОРЗ - на 45,9% (р<0,05) от исходного уровня. При этом к окончанию 2-леггнего наблюдения 71,9% пациентов уже не могли быть отнесены к категории часто болеющих детей.

При контролируемом исследовании 6-месячного курса рибомунила, проведенного у 18 детей, посещающих детский сад (10 часто болеющих детей (средний возраст 4,0±0,8 лет) и 8 детей в первый год посещения яслей (средний возраст 1,8±0,3 лег)), установлена высокая профилактическая и терапевтическая эффективность препарата. Нами отмечено, что на первом году наблюдения у часто болеющих детей, получавших 6-месячный курс рибомунила, значительно снизилась заболеваемость острыми респираторными инфекциями, продолжительность пропусков детского сада и период лихорадки при ОРЗ (рис. 2). В то же время в контрольной группе детей, посещавших тот же детский сад, существенной динамики анализируемых показателей не выявлено. Отмечено, что применение рибомунила способствовало значительному уменьшению частоты использования антибактериальных средств при ОРЗ у детей (р<0,05).

Проведенные наблюдения показали, что на втором году после применения рибомунила сохранялось уменьшение частоты ОРЗ, продолжительности пропусков детского коллектива и количества курсов антибактериальной терапии у детей из основной группы (рис. 2). К концу второго года наблюдения заболеваемость ОРЗ у детей из основной группы уменьшилась на 73,3% по-сравнению с исходным уровнем (р<0,05). Ошечено, что у детей, получавших рибомунил, на 77,2% сократилось количество пропусков детского сада из-за ОРЗ (р<0,05). В контрольной группе продолжительность пропусков детского сада к исходу наблюдения уменьшилась на 42,8% от первоначального уровня (р>0,05). Установлено, что в основной группе снижение частоты использования антибактериальных средств при ОРЗ было значительно более выражено и составило 86,7% (р<0,05).

Рисунок 2. Клиническая эффективность 6-месячного курса рибомунила у часто болеющих детей.

□ Основная группа (п=4) В Контрольная группа (п=6)

□ Основная группа (п=4) В Контрольная группа (п=6)

Изменение показателей в первый год наблюдения (в % от исходного уровня)

Изменение показателей во 2-й год наблюдения (в % от уровня 1 года)

1 - количество ОРЗ;

2 - продолжительность пропусков детского сада из-за ОРЗ;

3 — количество курсов антибактериальной терапии;

4 - средняя продолжительность периода лихорадки.

Нами исследовано влияние рибомунила на частоту ОРЗ у 8 детей раннего возраста в начальный период посещения детского коллектива, что позволило выявить у них снижение заболеваемости респираторными инфекциями. У детей из группы контроля с началом посещения детского коллектива число респираторных инфекций значительно увеличилось как по сравнению с исходным уровнем, так и в сопоставлении с аналогичными показателями основной группы (рис. 3). Установлено, что в основной группе продолжительность пропусков детского сада за первый год посещения была в 1,8 раза меньше, чем в контрольной группе. Отмечено, что хотя на протяжении первого года мониторинга продолжительность лихорадочного периода фи ОРЗ в обеих группах практически не изменялась по сравнению с исходными данными, частота использования антибактериальных средств у детей, получавших рибомунил, была значительно ниже (рис. 3).

Установлено также, что и через 1-1,5 года после окончания 6-месячного профилактического курса рибомунила сохранялся низ кии уровень заболеваемости респираторными инфекциями по сравнению с исходным уровнем и показателями кошрольной группы. Отмечено, что в течение первого и второго года мониторинга у детей из основной группы ОРЗ протекали более легко и реже сопровождались бактериальными осложнениями, что позволило существенно сократить использование антибактериальных средств при их лечении (рис. 3). Таким образом, проведенное изучение эффективности 6-месячного курса рибомунила у детей ясельного возраста в первый год

посещения ими организованного коллектива показало, что превентивный эффект препарата проявлялся уже в первые месяцы лечения и сохранялся на протяжении 1-1,5 лет после окончания терапии (рис. 3). Результаты проведенных исследований свидетельствуют о хорошей переносимости, высокой терапевтической и профилактической эффективности рибомунила у детей, посещающих организованные дошкольные учреждения.

Рисунок 3. Профилактическая эффективность рибомунила._

□ Основная группа (п=4) а Контрольная группа (п=4)

□ Основная группа (п=4) ■ Контрольная группа (п=4)

140 120 10080 604020 0 •20 -40 •60 -80 -100

Изменение показателей в 1 год наблюдения (в % от исходного уровня)

Изменение показателей во 2 год наблюдения (в % от уровня 1 года)

1 -количество ОРЗ;

2 - продолжительность пропусков детского сада из-за ОРЗ;

3 - количество курсов антибактериальной терапии;

4 - средняя продолжительность периода лихорадки._

Влияние комплекса высокоочищенных бактериальных лизатов ИРС-19 на частоту ОРЗ исследовано у 20 часто болеющих детей, посещающих детский сад. В течение первого года мониторинга в основной группе отмечено снижение респираторной заболеваемости на 42,6% и сокращение продолжительности пропусков детского сада из-за ОРЗ на 43,8% по сравнению с исходными данными (р<0,05) (рис. 4). В течение второго года наблюдения существенных межгрупповых различий большинства анализируемых показателей выявлено не было (рис. 4).

нсунок 4. Клиническая эффективность ИРС-19 у часто болеющих детей.

□Основная группа (п=10) ■ Контрольная группа (п=10)

□ Основная группа (п=10) ■ Контрольная группа (п=10)

60 40 20 О •20 40 во 80

12 3 4

Изменение показателей в 1 год аблюдения (в % от исходного уровня)

- количество ОРЗ;

- продолжительность пропусков детского сада из-за ОРЗ;

- количество курсов антибактериальной терапии;

—средняя продолжительность периода лихорадки._

Изменение показателей во 2 год наблюдения (в % от уровня 1 года)

Изучение эффективности активной специфической иммунизации и еспецифической профилактики гриппа было проведено в организованных оллекгавах (детские сады, школы) при вакцинации 909 детей ваксигрипом и еспецифической иммуностамуляции дибазолом и настойкой элеутерококка 222 детей. Установлено, что коэффициент эпидемиологической ^фекгавности ваксигрипа соответствовал 75,6% (р<0,05). При этом уровень 1болеваемосги гриппом среди привитых был в 4 раза ниже, чем в группе равнения (р<0,05). В результате вакцинации было достигнуто снижение 1болеваемосш гриппом как среди школьников, так и у детей дошкольного эзраста (р<0,05) (табл. 2).

Заболеваемость гриппом

Группы наблюдения Дошкольники Школьники I Всего 1

Абс. На 1000 Абс. На 1000| Абс. На 1000|

Основная группа (п=909) 12 50,6* 14 20,8** 26 28,6*

Группа сравнения (п=1222) 35 138,9 108 11и 143 117,0

Примечания: * - р<0,05; **- р<0,001.

Отмечено также, что в случае развития гриппа у привитых детей заболевание протекало более легко и не сопровождалось развитием осложнений.

Среди вакцинированных детей гриппом чаще болели пациенты со сниженной резистентностью к респираторным инфекциям (табл. 3).

Таблица 3. Заболеваемость гриппом среди привитых детей.

Группы наблюдения Часто болеющие дети Эпизодически болеющие дети Р

К-во детей Заболеваемость гриппом (%о) К-во детей Заболеваемость гриппом (%о)

Дошкольники 71 98,6 166 30,1 <0,05

Школьники 86 34,9 586 18,8 <0,05

Все дети 157 63,7 752 21,3 <0,05

Нами установлено, что эффективность вакцинации против гриппа у часто болеющих детей повышается, если прививка проводится после предварительного применения иммуномодуляторов бактериального происхождения (рибомунил, ИРС-19).

Анализ результатов исследования напряженности поствакцинального противогриппозного иммунитета, проведенного в 2000 г. у 183 детей и подростков через 3 года после иммунизации ваксигрипом, позволил установить, что у значительной части исследуемых выявлялись специфические антитела в защитных титрах к гемагглютининам вакцинных ппаммов вируса гриппа сезона 1997-1998 гг. (к гемагглютининам вируса гриппа А (НШ1) - в 58,7%, вируса гриппа А(ШЫ2) — в 88,3% и вируса гриппа В — 33,3% случаях). Установлено, что наличие анамнестического поствакцинального или естественного противогриппозного иммунитета не снижает профилактическую эффективность ипактивированной гриппозной вакцины ваксигрип. Отмечено, что иммунизация ваксигрипом, несмотря на наличие анамнестического противогриппозного иммунитета, сопровождалась статистически значимым увеличением титров ашигемагглютининов ко всем трем вакцинным штаммам вирусов гриппа А и В (рис.5). В результате прививки коэффициенты прироста среднегеометрических титров антител составили: к гемахтлюгинину вируса гриппа АЩШ1) - 2,0 (р<0,001), вируса гриппа А(НЗ№) - 1,8 (р<0,001) и вируса гриппа В -1,4 (р<0,001). Благодаря вакцинации удельный вес иммунологически защищенных лиц среди привитых школьников был достоверно выше, чем в контрольной группе и составил 96,9% по отношению к вирусу гриппа А(НШ1) (р<0,001), 98,5% по отношению к вирусу гриппа А(НЗМ2) (р<0,001) и 96,9% по отношению к вирусу гриппа В (р<0,001). Установлено, что повторная вакцинация приводила к формированию эффективной иммунологической защиты против гриппа на протяжении всего периода эпидемического подъема заболеваемости, что обусловило достоверное снижение уровня

тфицироваяносга и заболеваемости триппом у привитых. Индекс шидемиологической эффективности ваксигрипа у ранее привитых детей и тодростков составил 2,2 (р<0,05).

Отмечено также, что вакцинация в 2000 г. приводила к достоверному увеличению уровня СГТ антител к гемагглютининам вирусов гриппа, входившим в состав вакцины 1997 года, в то время как в контрольной группе фовни СГТ антител оставались на прежнем уровне (рис. 5).

Рисунок 5. Изменение уровней СГТ антител (log2) к гемаггпклининам *акцинных штаммов вируса гриппа у детей школьного возраста, привитых киаданой ваксигрип (эпидсезон 2000-2001 гг.).

□Основная фуппа (n=6S) ■ Контрольная фуппа (п=52)

в S 4 3 2

1 н о -1

fifi

К вирусу К вирусу К вирусу К вирусу К вирусу К вирусу гриппа А гриппа А гриппа В гриппа А гриппа А гриппа В (H1N1) (H3N2) (H1N1) (H3N2)

__'

К ГА вакцинных штаммов элидсезона 2000-2001 гг.

К ГА вакцинных штаммов элидсезона 1997-1998 гг.

При использовании ваксигрипа осложнений и общих поствакцинальных эеакций отмечено не было. Благодаря активному наблюдению за привитыми в 5,5% случаях выявлялись легкие местные реакции, не требовавшие оказания медицинской помощи. Результаты проведенного исследования свидетельствуют о высокой профилактической эффективности активной :пецифической иммунизации против гриппа детей и подростков, которая сопровождалась формированием эффективного поствакцинального иммунитета, что обеспечивало высокий уровень специфической защиты от инфицирования и способствовало предотвращению тяжелых форм гриппозной инфекции.

В настоящее время установлено, что на формирование предрасположенности к частым ОРЗ оказывают влияние вегетативные

дисфункции, обусловленные психоэмоциональным напряжением при адаптации к школьному обучению.

Нами проведено исследование вегетативного статуса и характера заболеваемости ОРЗ у 69 детей-первоклассников 7-8. летнего возраста. Установлено, что вегетативная эйтония отмечалась только у 31,9% обследованных детей. Сташагакотония выявлялась у 33,3% и ваготония - у 34,8% детей. При этом клинические проявления вегетативной дистонии имели место только у 3 детей (4,3%). У детей с вегетативной нормотонией чаще выявлялись адекватная вегетативная реактивность и вегетативное обеспечение кардиореспираторной деятельности. Отмечено, что показатели физической работоспособности соответствовали возрастным нормативам во всех случаях (Р\УС170=274,8±5,4 кгм/с). Уровень респираторной заболеваемости у первоклассников с нормотонией был несколько ниже (0,68±0,19 ОРЗ/учебный год), чем у детей с вегетативным дисбалансом (0,98±0,13 ОРЗ/учебный год) (р>0,05).

Влияние 1-месячного курса терапии фитовитом на частоту ОРЗ и уменьшение выраженности вегетативного дисбаланса было исследовано у 32 детей с нарушениями вегетативного гомеостаза.

Рисунок 6. Эффективность фитовита в улучшении переносимости физической нагрузки.

х а.

с к

I *

« 5

II

а о и к 5 а а. ш

7 6 5

4 Н 3 2 • 1 -О

6.38

4.88

6.13

6.38

□ До лечения а После курса терапии

Основная группа (п=И6)

Контрольная группа (п=16)

Установлено, что применение фитовита способствовало уменьшению частоты респираторных заболеваний по сравнению с контрольной группой (р<0,05). Установлено, что у детей, получавших фитовит, независимо от вариантов вегетативных дисфункций, улучшалось вегетативное обеспечение деятельности повышалась физическая работоспособность (рис. 6).

При этом, максимальная эффективность действия фитовита была отмечена у детей с исходной симпатикотонией (рис. 7).

Рисунок 7. Эффективность фитовита у детей с симпатикотонией.

3 Основная группа Контрольная

(п=8) группа (п=8)

В результате комплексного, систематического и целенаправленного здоровления детей, а также проведения специфической и неспецифической ммунопрофилакгаки гриппа и ОРЗ в детских образовательных коллективах, а 3-летний период наблюдения уровень заболеваемости респираторными нфекциями был снижен на 12,0% в школе и на 10,4% в детском саду.

ВЫВОДЫ.

. Состояние здоровья детей, посещающих организованные коллективы, характеризовалось нормальным психофизическим развитием. Среди детей, проживающих в экологически благополучном сельском районе, 89,2% были здоровы или имели функциональные нарушения состояния здоровья. Хронические заболевания у школьников выявлялись в 2,7 раза чаще, чем у детей дошкольного возраста. . Ведущее место в структуре заболеваемости организованных детей занимали острые респираторные инфекции (61,7%), наивысший уровень которых отмечался в ясельных группах детского сада (5842%о). У детей школьного возраста наибольшая частота ОРЗ наблюдалась на 2-м году обучения (1405%о).

. Установлено, что 64,9% всех ОРЗ было обусловлено повторными респираторными инфекциями у часто болеющих детей, которые составили 18% от всего контингента обследованных. . К факторам риска развития частых ОРЗ относятся отягощенность родословной хроническими болезнями органов дыхания, более старший возраст родителей к момету рождения ребенка, курение в семье и наличие 2 и более респираторных инфекций на первом году жизни. . Применение рибомунила и ИРС-19 в комплексе оздоровительных мероприятий, проводимых у часто болеющих дошкольников, позволило снизить заболеваемость ОРЗ соответственно на 45,3% и 43,8% в первый год наблюдения и на 52,6% и 57,4% к концу второго года наблюдения. Также

была выявлена высокая профилактическая эффективность рибомунила у детей, впервые поступивших в ясельную группу детского сада.

6. Активная специфическая иммунизация детей вакциной ваксигрип сопровождалась существенной сероконверсией к гемагглютининам вакцинных штаммов вирусов гриппа и формированием иммунологической защиты у 96,9% привитых, что обусловило значительное снижение уровня заболеваемости гриппом (ИЭ=4,1; КЭ=75,6%). При этом защитный титр антител сохранялся в течение 3 лет.

7. Отмечено, что у часто. болеющих детей предварительная терапия иммуношрректорами бактериального происхождения (рибомунил, ИРС-19) повышала эффективность вакцинации против гриппа в 1,5 раза.

8. Выявлено, что у большинства детей младшего школьного возраста (68,1%) имеются различные варианты дисбаланса вегетативной нервной системы. Среди этих детей отмечалась более высокая частота ОРЗ. Применение фитовита способствовало уменьшению вегетативных нарушений и снижению частоты острых респираторных заболеваний по сравнению с контрольной группой.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Наличие в анамнезе детей наследственной отягощенности по хроническим болезням органов дыхания, курения в семье, 2-х и более острых респираторных инфекций на первом году жизни следует рассматривать в качестве факторов риска развития частых ОРЗ.

У часто болеющих детей, посещающих дошкольные учреждения целесообразно применение рибомунила в течение 3-6 мес. или ИРС-19 в течение 15 дней в комплексе неспецифических оздоровительных мероприятий. Детям раннего дошкольного возраста, поступающим в ясельную труппу, рекомендуется назначение рибомунила с профилактической целью в течение 6 мес.

Для эффективной и безопасной профилактики гриппа в детских садах целесообразно применение инактивированной сшшт-вакцины вахсигрип. Для повышения эффективности вакцинации против гриппа у часто болеющих детей рекомендуется предварительное проведение курса терапии рибомунилом или ИРС-19.

Применение фитовита у детей с вегетативной дисфункцией в течение 1 месяца способствует коррекции вегетативных нарушений и уменьшению частоты острых респираторных заболеваний.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Коровина H.A., Захарова H.H., Защитников AJL, Кангина Н.Г., Суздаленков A.B., Селиверстова КН. // Рибосомальная профилактика респираторных инфекций у часто и длительно болеющих детей // Материалы VI Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - Тезисы докладов, М., 1999. - С.304.

1. Коровина НА, Захарова И.Н., Защитников AJL, Кангина КГ., Суздаленков А.В., Селиверстова H.R // Эффективность специфической профилактики гриппа у детей вакциной ваксигрип // Материалы VI Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - Тезисы докладов., М., 1999.-С.304.

!. Коровина НА, Захарова И.Н., Заплатников AJL, Суздаленков АВ. // Сравнительная эффективность вакцины «Ваксигрип» и средств неспецифической профилактики гриппа // Тепа Medica nova. - 1999. - 2 (15). -С.20-21.

I. Коровина Н.А, Захарова И.Н., Заплатников AJL, Суздаленков АВ. // Анализ эффективности специфической и неспецифической профилактики гриппа у детей // Материалы V Конгресса педиатров России «Здоровый ребенок». - М., 1999.-С.206.

>. Коровина RA., Захарова И.Н., Заплатников AJI, Суздаленков АВ. // Физическое развитие, вегетативный статус и PWC-170 у детей // Материалы V Конгресса педиатров России «Здоровый ребенок».—М. -1999. — С.205.

>. Коровина НА, Захарова И.Н., Заплатников AJL, Суздаленков АВ. // Дифференцированный выбор адапгогенов при различных формах вегетативного дисбаланса у детей // Материалы V Конгресса педиатров России «Здоровый ребенок». - М. -1999. - С.206.

L Коровина НА, Заплатников AJL, Захарова И.Н, Суздаленков АВ., Селиверстова Н.Н. // Клинический мониторинг состояния здоровья и изучение эффективности рибомунила у часто и длительно болеющих детей.

- // International Journal on Immunorehabilitation. -1999. - №12. - C171.

i. Korovina "N.A, Zaplatnikov AL., Zaharova I.N., Suzdalenkov AV. // The efficacy of Vaxigrip and nonspecific influenza prevention in children // 9-th International Congress on Infection Diseases. Buenos Aires, Argentina, April 1013,2000, Abstract number 15400.

>. Суздаленков АЛЗ. // Исследование вегетативного статуса и сравнительный анализ структуры вегетативных нарушений у детей младшего школьного возраста. // Сборник научных работ молодых ученых Российской медицинской академии последипломного образования. - М.: РМАПО, 2001. -с. 79-80.

[О.Коровина НА, Заплатников AJL, Суздаленков АВ., Бурцева Е.И., Слепуш-кин АН. // Профилактическая эффективность активной специфической иммунизации против гриппа и состояние поствакцинального противогриппозного иммунитета у детей // Успехи теоретической и клинической медицины: Материалы научных исследований Российской медицинской академии последипломного образования. - М.: РМАПО, 2001.

- Вып.4. - С. 341-342.

Т.Заплатников AJL, Суздаленков АВ., Шарапов И.В., Иванов В А, Леписева И.В. // Иммунопрофилактика респираторных инфекций у детей в организованных коллективах // Успехи теоретической и клинической медицины: Материалы научных исследований Российской медицинской академии последипломного образования. - М.: РМАПО, 2001. - Вып.4. - С. 342-343.

Сокращения.

ГА—гемашпогинины

Д/с—детский сад

ИН—MHiyiiy HniljMJUKHHg

ИЭ—индекс эффективности

КЭ—коэффициент эффективности

К-во — количество

Мес—месяц

Мин—минута

ОРЗ—острое респираторное заболевание

РТГА - реакция торможения гемашпоганирующей активности

СГТ—средний геометрический титр

Уси. Ед.—условная единица

PWC—физическая рабагоспособносгъ (от англ. physical work capacity)