Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Состояние здоровья и питание детей первых двух лет жизни в отдельных регионах России

РГБ ОД

На правах рукописи

2 О ?пи7

НЕТРЕБЕНКО Ольга Константиновна

СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ И ПИТАНИЕ ДЕТЕЙ ПЕРВЫХ ДВУХ ЛЕТ ЖИЗНИ В ОТДЕЛЬНЫХ РЕГИОНАХ РОССИИ

14.00.09 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва, 1997

Работа выполнена в Научно-Исследовательском институте питания Российской академии медицинских наук

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор К.С.Ладодо

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор В.А.Таболин Доктор медицинских наук, профессор И.Я.Конь Доктор медицинских наук, профессор Н.Н.Ваганов

Ведущая организация: Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

2-7* ^¿лв/?

Защита диссертации состоится « » ~_ 1997 г. в

/часов на заседании диссертационного совета Д 001 '24.01 НИИ педиатрии РАМН (117296, Москва, Ломоносовский проспект, д.2/62)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ педиатрии РАМН

Автореферат разослан 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Р.Н.Рылеева

ОБШАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. В последние годы в медицинских публикациях и средствах массовой информации появились многочисленные сведения об ухудшении состояния здоровья населения России, в особенности детей (М.Я.Студеникин с соавт., 1990: Н.Н.Ваганов, 1994: В.А. Таболин. 1996). Особое беспокойство педиатров вызывает рост заболеваемости детей грудного и раннего возраста. Общая заболеваемость новорожденных в 1995 году увеличилась в 2 раза по сравнению с 1990 годом; число недоношенных детей за этот промежуток времени увеличилось с 54,5 на 1000 до 60,8 на 1000 (Д.И.Зелинская. 1996). Младенческая смертность на 1000 родившихся живыми в 1993 году составила 19,9 против 17,8 в 1991 году. Число железодефицитных анемий у детей увеличилось в 1994 году до 926,4 на 100000 с 603,6 на 100000 в 1990 году (Минздрав РФ: "О работе службы охраны здоровья женщин и детей", 1994).

По данным Московского городского медицинского управления статистики за последние 6 лет практически на 75% увеличилось число детей с внутриутробной гипотрофией, что по сведениям R.M.Harming, (1995) является фактором риска развития патологии со стороны сердечнососудистой системы у взрослого человека.

Несомненно, причины ухудшения состояния здоровья детей носят комплексный характер. Они отражают, прежде всего, ухудшение качества жизни большей части населения страны, что является осложнением проводимых с 1992 года экономических реформ; частично могут быть связаны с высоким уровнем загрязнения окружающей среды, что особенно характерно для крупных промышленных центров Российской Федерации. По данным ряда авторов здоровье детей, проживающих в экологически неблагоприятных районах, существенно хуже по сравнению с аналогичными показателями в менее загрязненных районах. (М.Я.Студеникин с соавт. 1989; А.А.Баранов, 1995, Р.С.Гильденсхиольд с соавт., 1995, Ю.Е.Вельтишев, 1996).

Вместе с тем, как показывают многочисленные наблюдения, наиболее существенное неблагоприятное воздействие на развитие и состояние

здоровья ребенка раннего и. особенно грудного возраста, оказывает неадекватное питание, причем заболевания, связанные с нарушением питания детей нередко имеют долговременные последствия (Т.Waiter. 1989: Y.Parks et al..1990).

Проведенные в последнее десятилетие исследования показали, что алиментарно-зависимые состояния, часто встречающиеся в первые два года жизни ребенка, такие как. железодефицитная анемия, рахит, гипотрофия вызывают шдержку психомоторного развития ребенка, снижение способности к обучению, изменение поведения что не всегда восстанавливается после их устранения (Л.М.Казакова с соавт.. 1984: Е.В.Calvo et al., 1990: J.C.Penrod et al.. 1990, T.H.Tulchinski et al.. 1994).

Борьба с алиментарным дефицитом ряда микронутриентов, в частности железа, витамина А и йода, является частью программы Всемирной Организации Здравоохранения, принятой в 1990 году. Исследования в рамках rroii программы показали, что дефицит железа - одно из самых распространенных в мире алиментарно-зависимых состоянии (SCNr News.

1993)

В последнее десятилетне проведены крупнейшие популяцпонные исследования распространенности железодефииитнои анемии у детей во многих странах мира (R.Yip et al.. 1987. Т. Walter et al. 1993. В. Lozot'f. 1994).

В нашей стране такие исследования носили, как правило, ограниченный характер п касались конкретной поликлиники пли небольшого района (В.В.Черепанова. 1986: Л.Н.Тетюхина, 1987: Г.Ф.Султанова. 1992). Практически отсутствуют исследования, позволяющие на репрезентативной выборке оценить характер фактического питания детей грудного и раннего возраста в различных регионах России и выявить реальные связи характера питания с заболеваемостью.

Согласно статистическим данным в последние годы во многих регионах Российской Федерации наблюдается снижение распространенности н продолжительности грудного вскармливания - только 45,2% детей находятся на грудном вскармливании до Зх месяцев жизни и 31,5% детей -до 6 месяцев жизни. (Государственный доклад "О положении детей в РФ",

1994). По-прежнему отсутствует хорошо налаженный промышленный выпуск детских молочных смесей и одновременно практически полностью

прекращена централизованная закупка продуктов детского питания. Поэтому адекватность питания детей наиболее ранимой возрастной группы - первых двух лет жизни вызывает серьезное сомнение и беспокойство.

В связи с этим несомненно актуальной проблемой педиатрии является всесторонняя оценка характера питания и состояния здоровья детей грудного и раннего возраста в отдельных регионах России, что позволит разработать соответствующие профилактические мероприятия.

В настоящее время появляется возможность более широко испольювать международный опыт в мониторинге состояния здоровья и питания детей грудного возраста, в частности опыт специалистов Всемирной Организации Здравоохранения. В связи с этим представляется важным проведение исследований, позволяющих оценить отличие н сходство данных рекомендаций с реальной практикой вскармливания детей грудного возраста в нащей стране

Цель данной работы: изучить характер и особенности питания детей первых двух лет жизни в сопоставлении с состоянием их здоровья и разработать мероприятия по оптимизации вскармливания детей.

Задачи исследования:

1. Оценить структуру питания детей первых двух лет жизни и определить факторы, влияющие на характер питания детей в отдельных регионах России

2. Провести анализ практики грудного вскармливания младенцев в отдельных регионах России и оценить ее соответствие отечественным н зарубежным рекомендациям.

3. Оиеннть характер искусственного вскармливания детей, сроки введения прикорма и дополнительных факторов питания, а также адекватность рационов детей современным требованиям.

4. Определить влияние неадкватного вскармливания на распространенность отдельных заболеваний у детей первых двух лет жизни.

5. Изучить уровень и структуру общей заболеваемости и распространенность основной алиментарно-зависимой патологии у детей первых двух лет жизни в зависимости от характера питания, состояния окружающей среды и социально-экономического статуса семьи.

6. Определить распространенность анемии у детей в данной популяции путем ретроспективной оценки уровня гемоглобина на протяжении первых двух лет жизни.

7. Обосновать и разработать современные рекомендации по оптимизации рационов питания и контролю за состоянием здоровья детей первых двух лет жизни.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые осуществлена полномасштабная оценка структуры питания детей первых двух лет жизни, проведенная на основе репрезентативного отбора в пяти регионах России. Комплексное эпидемиологическое исследование позволило установить невысокую среднюю продолжительность грудного вскармливания, которая варьирует в различных регионах от 3,2 до 4,3 месяцев. Поиск причин низкой продолжительности грудного вскармливания позволил установить по крайней мере два важных фактора с высокой стпеныо достоверности определяющих этот показатель. Так. отсроченное первое прикладывание ребенка к груди снижает почти на месяц продолжительность грудного вскармливания. Грудное вскармливание в среднем почти на 2 месяца более продолжительно у матерей с высшим образованием по сравнению с группой матерей, имеющих неполное среднее образование.

Установлены сроки введения в рацион детей заменителей грудного молока, которые в среднем равняются 2.2-2.4 месяца во всех обследованных регионах. Преимущественно в Московской и Свердловской областях обнаружены грубые нарушения организации искусственного вскармливания детей в виде использования вместо молочных смесей неадаптированных молочных продуктов - коровьего и козьего молока и кефира. Эти продукты в первые 4 месяца жизни получали 39% детей в Московской области и 42'.'" детей - в Свердловской области. Установлены причины раннего введения в рацион неадаптированных молочных продуктов, а именно, недостаточные знания матери о питании детей и низкий социально-экономический уровень ряда семей, особенно в Уральском регионе.

Выявлены нар>шения сроков введения и характера первого прикорма: от 17 до 32% детей в различных регионах начали получать первый прикорм на злаковой основе ранее четвертого месяца жизни.

Установлена тесная связь характера питания детей с обще» и алиментарно-зависимой заболеваемостью. Выявлено, что широкое использование неадаптированных молочных продуктов в первые месяцы жизни приводит к более высокому уровню респираторной заболеваемости детей первых двух лет и анемии.

Определена структура заболеваемости детей данной возрастной группы и распространенность различных заболеваний в отдельных регионах.

Выявлено неблагоприятное влияние загрязнения окружающей среды и низкого ежемесячного дохода семей на заболеваемость детей первых двух лет жизни.

Установлено, что из алиментарно-зависимых заболеваний наиболее значимой и часто встречающейся патологией у детей первых двух лет жизни является железодефицитная анемия. Выявлено, что средний уровень гемоглобина у детей данной возрастной группы достоверно ниже при раннем введении в рацион неадаптированных молочных продуктов, а также в регионах с высоким уровнем загрязнения окружающей среды и у детей из семей с низким ежемесячным доходом.

Впервые в данной популяции адаптированы для России и использованы разработанные Всемирной организацией здравоохранения методы эпидемиологического обследования.

Использование разработанного комплексного опросного метода и объективных данных о состоянии здоровья ребенка, перенесенных заболеваниях, результатах анализа крови позволяет наиболее полно оценить характер питания детей данной возрастной группы, выявить проблемы, неблагоприятные факторы и нарушения, допускаемые при организации вскармливания детей в отдельных регионах страны и принимать соответствующие меры к их устранению. Оценка уровня знаний матери о питании детей раннего возраста позволяет определить направления необходимой санитарно-просветительной и профилактической работы с ними.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Разработан комплекс мероприятии по оптимизации питания детей первых двух лет жизни. Для более широкого внедрения в родильных домах практики раннего прикладывания к груди новорожденных предложено

Г)

внести в статистические формы отчета показатель "время первого прикладывания к груди". Для стимуляции лактации и увеличения продолжительности грудного вскармливания предложено сократить практику широкого использование в родильных домах адаптированных молочных смесей и более активно практиковать кормление детей "по требованию".

В детские поликлиники Российской Федерации разосланы рекомендации по ограничению использования неадаптнрованных молочных продуктов з рационе детей первых о месяцев жизни. Для практической реализации )тих рекомендаций во Всероссийскую ассоциацию молочных кухонь переданы сведения об ассортименте продуктов детского питания на молочных кухнях и раздаточных пунктах с обязательным выпуском адаптированных заменителей грудного молока. Предложена система контроля за распространенностью железодефицитной анемии у детей первых двух лет жизни, которая включает сбор данных о частоте случаев выявления снижения уровня гемоглбина у детей по журналу записей результатов анализов крови в каждой поликлинике и проведение повторного определения уровня гемоглобина у детей в возрасте 8-9 месяцев.

Разработана группа продуктов, использование которых позволяет обеспечить детей адекватным уровнем витаминов и железа. К этим продуктам относятся: молочная смесь для вскармливания маловесных детей (недоношенных и детей с гипотрофией) "Пренутрилак", выпуск которой осуществляет компания "Нутритек"; продукты прикорма "Каши, обогащенные железом", а также "Витаминно-минеральная добавка для детского питания", для выпуска которой подготовлены медико-биологические требования и технические условия.

Для повышения знаний врачей-педиатров детских поликлиник разработана программа семинаров "Питание детей грудного и раннего возраста", проведение которых начато в поликлиниках г. Москвы.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Полученные данные о распространенности и продолжительности грудного вскармливания в отдельных регионах, а также результаты анализа факторов, влияющих на продолжительность лактации у матери

использованы при подготовке Инструктивно-методического письма "Охрана, поддержка п поощрение практики грудного вскармливания младенцев в Российской Федерашш'ЧМЗ РФ. 1996 г..) и переданы в родильные дома и детские лечебно-профилактические учреждения России.

Данные о заболеваемости детей первых двух лет в отдельных регионах России, полученные в результате проведенного исследования, включены в Государственный доклад 1994 года "О состоянии здоровья детей в Российской Федерации" (МЗ РФ, 1995 г).

Материалы исследований легли в основу Информационно-инструктивного письма Министерства здравоохранения РФ "Распространенность и профилактика железодефицнтной анемии у детей раннего возраста"! 1996 г), а также использованы при подготовке информационного письма, направленного во Всероссийскую ассоциацию молочных кухонь (1996 г.)

Материалы данной работы используются при проведении семинаров по подготовке специалистов в области детского питания.

Подготовлена программа семинаров хтя врачей детских поликлиник "Питание здоровых и больных детей грудного и раннего возраста", осуществление которой начато в поликлиниках Л? 14. 25. 42 и родильном доме Л» 32 г. Москвы.

Результаты работы использованы при разработке Инструктнвно-методнческих рекомендаций "Питание детей раннего возраста с пищевой аллергией (МЗ РФ 1996 г).

Основные положения диссертации обсуждены на заседаниях секции детского питания Московского общества детских врачей (1994. 1995 г), на Первом Международном Конгрессе "Традиционная медицина и питание: теоретические и практические аспекты" (Москва, 1994 г), на научной конференции "Питание в профилактике заболеваний населения Севера" (Красноярск, 1995 г), на Первом Европейском семинаре нутриционистов (Люксембург, 1994 г), на конференции "Неделя педиатрии в Голландии" (Роттердам. 1994 г), на 4-ом симпозиуме, организованном Институтом питания Хаинц в Москве в 1995 году "Дефицит некоторых микронутриен-тов у детей раннего возраста", на семинаре Главных специалистов предприятий по производству детских продуктов России. Украины и Белоруссии "Совершенствование ассортимента продуктов питания для

детей раннего возраста" (Москва. 1996 г.); на ежегодной конференции нутрнцнонистов Европы в Дании (г. Копенгаген, 1996 г.). Материалы диссертации доложены на Европейской ежегодной конференции по социальной педиатрии (Милан, 1996 г.), а также на семинаре ''Современные аспекты питания здоровых и больных детей" (1997 г., г. Серпухов, Московская область)

Разработанные рекомендации по оптимизации вскармливания и профилактике железодефицитной анемии у детей первых двух лет жизни рекомендовано внедрить в детских лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации.

СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Работа изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 5 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего источника, в том числе отечественных и зарубежных авторов.

Диссертация иллюстрирована таблицами и рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИИ

Работа основана на материалах эпидемиологического обследования 4077 детей первых двух лет жизни, проживающих в г.г. Москве, Санкт-Петербурге. Екатеринбурге, а также Московской и Свердловской областях в 1993-1994 году.

Методология подготовки и проведения опроса была разработана в соответствии со стандартами международных эпидемиологических исследований (P.S.Levy, 1991) и адаптирована в соответствии с условиями работы медицинских учреждений Российской Федерации.

Для проведения опроса была подготовлена специальная анкета, которая состояла из двух частей (адаптирована анкета ВОЗ из K.Tucker 1989).

Первая часть анкеты содержала вопросы, связанные с демографической характеристикой семьи респондента, акушерского анамнеза матери. оценки знаний матери о питании, сведения о доходах семьи и социально-экономическом статусе; а также о характере изменений питания семьи. Раздел "Практика вскармливания" содержал 40 вопросов, ответы на

У

которые дают полную харктеристнку грудного вскармливания (время первого прикладывания к груди, режим, продолжительность грудного вскармливания, сроки введения любого вида дополнительного питания, прикорма) и данные об адекватности рациона ребенка. Первая часть анкеты содержала также раздел с ключевыми вопросами о питании детей: ответы на них позволяли оценить степень осведомленности матери в вопросах рационального вскармливания детей.

Вторая часть анкеты содержхта данные из поликлинической истории развития ребенка с указанием массы тела и роста ребенка при рождении, оценки по шкале Апгар, антропометрических показателей на протяжении наблюдения за ребенком, результаты анализов крови, данные о заболеваниях и профилактических прививках.

Проводился репрезентативный отбор детей методом случайной выборки, при котором каждый ребенок первых двух лет жизни, проживающий в данном регионе, имел шанс попасть в число выбранных.

Число детей первых двух лет жизни в выборке варьировало от 755 в г. Москве до 857 в Свердловской области. Средний возраст матерей и уровень их образования в Московской и Свердловской области был достоверно ниже по сравнению с возрастом и образованием матерей г.г. Москвы. Санкт-Петербурга и Екатеринбурга. Средний показатель численности семьи для всех обследованных регионов составил 4.1 без существенных различий между городом и областью. Из общего числа опрошенных женщин 11.9% являлись одинокими матерями; из них 4.1% женщин проживши одни со своими детьми (без присутствия других родственников).

Регионы опроса существенно отличались по экологическим и экономическим показателям, которые учитывались при анализе результатов исследований. Для трех регионов опроса имелась достоверная информация об экологической ситуации. В г. Москве из 10 округов к наиболее загрязненным относились Центральный с напряженным движением транспорта и высокой запыленностью. Северный, Южный и Юго-Восточный округа -крупные промышленные районы города с предприятиями тяжелой металлургии, нефтехимическими и др. В г. Санкт-Петербурге были выделены индустриальные южные районы города, характеризующиеся более высоким уровнем загрязнения окружающей среды и более "чистые" - северные и

северо-восточные районы. В Свердловской области согласно данным Свердловского комитета "Аэрокосмоэкология" выделены 5 основных районов: Ревдинско-Красноуральский район с катастрофической по напряженности экологической ситуацией (загрязнение почвы и водной среды тяжелыми металлами и другими токсическими веществами, высокая концентрация в атмосфере оксидов серы, азота, углерода, частые кислотные дожди): Каменск-Камышловский 'район, являющийся частью Восточно-Уральского радиоактивного следа и также относящийся к категории районов с катастрофической экологической ситуации!: Сысертско-Алапаевский и Екатеринбургско-Режевский - с условно удовлетворительной экологической ситуацией; Северо-Восточный - со смешаной экологической ситуацией, относительно благоприятной в отдаленных сельских регионах и менее благоприятной в небольших районных центрах, имеющих промышленные предприятия.

Анализ ежемесячного семейного дохода населения отдельных регионов показал, что наиболее низкий уровень дохода наблюдался в Уральском регионе, который был достоверно ниже по сравнению с доходом семей в г.г. Москве, Санкт-Петербурге и Московской области.

Аналп; данных проводился с использованием IBM PC и пакета статистических программ EPI 5 и SPSS. Проводились следующие математические расчеты: оценка и сравнение средних величии изучаемых параметров (средняя арифметическая, медиана, мода, ошибка средней) с использованием Independent Sample Т Test; дисперсионный анализ по однофакторному или 2-х факторному комплексу с расчетом величины дисперсий (факториальной. случайной и общеи)и теста ANOVA (one way analysis of variance), позволяющий принять или отбросить нулевую гипотезу о равенстве средних показателей с расчетом теста гомогенности варианс (Levene test), а также анализом междугрупповой вариабельности в F-статистике с определением F-ratio (соотношение двух среднеквадратичных) h достоверности F prob., расчетом тестов множественного сравнения (Multiple Comparison Procedures) с тестами Bonferroni, LSD (минимально значимая достоверность), Duncan, Tukey HSD.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ II ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Характер питания детей в регионах опроса Изучение средней продолжительности грудного вскармливания детей показало, что в наблюдаемых регионах этот показатель колебался в пределах 3.2-4,2 месяца, причем длительность грудного вскармливания детей в Уральском регионе и г. Санкт-Петербурге была достоверно выше по сравнению с Московским регионом (табл.1)

Тимииа I

Средняя продолжительность грудного вскармливания (М) детей в обследованных регионах

Город/область Число детей Продолжительность грудного вскармливания (мес.) (М) m

г.Москва 602 3.87 0Л6

Московская область 586 3.43 0.15

г. Санкт-Петербург 631 4.21 0.16

г.Екатеринбург 574 4Л9 0.17

Свердловская область 547 4Л6 0.19

Отличия продолжительности грудного вскармливания, оцененные моделью AN'OVA являются высокодостоверными (F prob.=0,0033). Сила влияния места проживания на продолжительность грудного вскармливания наиболее велика хтя г. Санкт-Петербурга и составляет в этом регионе 0.951. Достоверность отличий по регионам при р=0.05 и доверительном ннтервале=0,95 подтверждена тестами LSD, Duncan, Tukev.

Анализ обобщенных данных позволил выявить ряд факторов, с высокой степенью достоверности влияющих на продолжительность грудного вскармливания. Было доказано, что продолжительность грудного вскармливания снижалась при отсроченном первом прикладывании новорожденного к груди матери. Так, в группе детей, приложенных к груди матери в первый час после рождения, продолжительность грудного вскармливания была достоверно выше (F prob.=0,001) по сравнению с группой детей, приложенных к груди матери через 24 часа после рождения

(4,54 против 3,59 мес). В тоже время анализ данных показал, что практика раннего прикладывания ребенка к груди матери еще не получила широкого распространения в исследуемых регионах. Меньше всего детей прикладывались к груди сразу после рождения в г. Москве, Московской и Свердловской области (16-16.2%); в Московской области почти половина детей (49,1%) прикладывались к груди после первых суток жизни ребенка.

Важным фактором, определяющим продолжительность грудного вскармливания, являлось образование матери (табл.2)

ТшЪшы 2

Средняя продолжительность грудного вскармливания (М) у матерей с различным уровнем образования

Образование матери Число матерей \1 (мес) ш 95% дов. интервал

Неполное среднее 121 2.53 .26 2,01-3,05

Техникум/ПТУ 2004 j 3.71 ,08 3.53 - 3,88

Высшее 750 | 4,82 .15 4,52-5,11

Как видно из таблицы Х° 2 в группе матерей с более высоким уровнем образования продолжительность грудного вскармливания была достоверно выше по сравнению с группой матерей с низким уровнем образования (F prob.=0,006). Эти данные отражают общую, характерную для многих крупных развитых стран тенденцию изменения продолжительности грудного вскармливания вследствии улучшения знаний матерей о важности кормления ребенка грудью для его нормального роста и развития (Е. Heising, 1991).

Для Свердловской области нами была установлена зависимость продолжительности грудного вскармливания от ежемесячного семейного дохода. В малообеспеченных семьях продолжительность грудного вскармливания была ниже по сравнению со средне- и высокообесеченными. Сила влияния фактора дохода на продолжительность грудного вскармливания для малообеспеченных семей составляла 0,616.

Оценивая характер питания детей первых месяцев жизни, мы установили, что на "истинно" грудном вскармливании, то есть кормлении

грудью без докорма из бутылочки находилось всего 22 - 29% детей первых четырех месяцев жизни. Многие дети (от 51,8'!'. в г.Москве до 23.9% в Свердловской области) начинали получать заменители грудного молока уже в первые 2 месяца жизни. Раннее кормление ребенка из бутылочки снижает выработку молока у матери к является одной из причин развития гипогалактии (\т. Киппу е1 а!.. 1991). Как показали результаты нашего исследования, гипогалактия у матерей являлась наиболее частой причиной прекращения грудного вскармливания ребенка в первые 6 месяцев жизни. Этот показатель составлял в Московской области 72,4%. в г. Москве -66.7%. в г. Екатеринбурге - 57,4".н, в Свердловской области - 54.9%. Из других причин преждевременного прекращения грудного вскармливания молено назвать болезнь матери (от 18.5% в г. Санкт-Петербурге до 10,1% в Московской области); болезнь ребенка (от 9,6% в Московской области до 5.5% з Свердловской области) и отказ ребенка от груди (от23.2% в Свердловской области до 6.0%. в г. Москве) (рисунок 1).

Причины прекращения грудного вскармливания

V детей первых 6 месяцев жизни

зо,-:-

Регион

50

I 1 Москва

□ Московская область

40

20

1 Юанкт-Петсрбур! 1 1 Екатеринбург Свердловская

область

Гнпогалакгля Б-нь ребенка Отказ ребенка

Б-нъ матери Проблемы с грудыо Другие

Рисунок 1.

Изучение особенностей смешанного и искусственного вскармливания детей первого года жизни позволило выявить серьезные нарушения в его организации, особенно в Уральском регионе и Московской области. Было

установлено, что часть детей первых 4-х месяцев жизни (11,9% - в г. Москве. 39.9";> - в Московской области, 2% - в г. Санкт-Петербурге. 42% - в г. Екатеринбурге и 42,3"» детей в Свердловской области) получала в качестве докорма или в качестве основного питания неадаптированные молочные продукты (коровье или козье молоко, кефир, смесь В). На рисунке 2 приведены данные о характере питания детей первых 4-х месяцев жизни в Свердловской области.

Характер питания детей первых 4-х .месяцев жизни в Свердловской области

юлько ip.молоко

адат.молочная смес!._

КОрОВЬС МОЛОК! ip\i0.i0K0-i-CMeci

гр.молокоч-коровн: кефир | смесь В1 козье молоке

п

жз

10

ш

тмз

Щ]

20

30 %

Рисунок 2.

Как видно из рисунка в Свердловской области в группе детей первых 4-х месяцев жизни менее 30% находились на "истинно" грудном вскармливании. то есть не получали дополнительного кормления из бутылочки: 38% детей получали молочные смеси промышленного производства. Вместо молочных смесей практически 42% детей в Свердловской области получали в качестве докорма или в качестве заменителя грудного молока неадаптированные молочные продукты - коровье молоко и кефир. При зтом 25,5% детей получали эти продукты на три и более кормлений в сутки (некоторые - 5-7 раз в сутки по 100 - 200 мл).

Особенно неблагоприятным было питание детей, полностью находившихся на искусственном вскармливании. В Свердловской области 45.9%

детей были переведены на искусственное вскармливание в первые 4 месяца жизни. Из них 60% получали неадаптированные молочные продукты, причем 43,5% - три и более раз в день.

Причиной более редкого использования промышленных адаптированных молочных смесей в Свердловской области в период проведения опроса являлось их отсутствие на молочных кухнях, высокая стоимость в магазинах, а также недостаточные знания матерей о питании детей.

Тест ANOVA показал, что неадаптированные молочные продукты вводились в рацион детей в семьях с низким уровнем дохода достоверно раньше по сравнению с семьями с более высоким уровнем дохода (при р=0.05 и 95% доверительном интервале тесты LSD, Duncan положительны). Для детей из семей с низким уровнем дохода сила влияния этого фактора была максимальной и равнялась 0,663. Для детей из более обеспеченных семей сила влияния этого фактора была менее выражена (соответственно 0.212. 0.119 и 0.087).

Выявлено также достоверное влияние дохода семьи на количество кормлений неадаптированными молочными продуктами. Было установлено, что в семьях с низким уровнем дохода дети получали достоверно больший объем неадаптированных молочных продуктов по сравнению с детьми из более благополучных семей (при р=0.05 и 95% доверительном интервале тесты LSD, Duncan, Bonfferoni положительны).

Помимо материального положения семьи важным фактором, определяющим сроки введения в рацион детей неадаптированных молочных продуктов явилось образование матерей (табл. 3)

ТшЪииа 3

Средний возраст ребенка (М) при введения неадаптированных молочных продуктов в его рацион в зависимости от образования матери

Образование матери п М m 95% дов. интервал

Неполное среднее 44 4.84 ,34 4,15-5.52

Техникум/ПТУ 1108 5,11 ,09 4,93-5.29

Высшее 427 5,81 ,15 5,51-6,10

Всего 1579 5,29 ,07 5,14-5,44

Как вндно из этой таблицы дети, родившиеся у матерей с низким уровнем образования, достоверно раньше начинали получать неадаптированные молочные продукты в рационе. Так, матери с неполным средним образованием начинали давать детям неадаптированные молочные продукты в среднем в возрасте 4,84 месяца, тогда как матери с высшим образованием - ча месяц позднее (в среднем в 5.81 месяца). Более высокий уровень образования мазере!! в г. Санкт-Петербурге и лучшие знания матерей этого региона о питании детей являются основной причиной редкого использования неадаптированных продуктов для вскармливания детей даже из семем с низким у ровнем дохода.

Средний возраст детей, получавших первый прикорм, достоверно не отличался в различных регионах. Первым прикормом в большинстве случаев являлась молочная каша, вторым - овощное пюре (табл. 4).

Таблица 4

Средний возраст введения прикорма (в месяцах) в рацион детей в обследованных регионах

Вид ! прикорма | г- Москва Московская область г. Санкт-Петербург г.Екатеринбург Свердловская область

Каша 5,0 | 4.7 5,6 4,6 4,3

Овошное пюре 5.2 | 5.2 I 5,8 5,6 5.9

Фруктовое пюре 3.1 3.0 3.6 3,2 3,2

Фруктовые соки 2,4 2,1 3,2 2,5 2,4

Мясо 6.9 7.0 7,7 6,9 7,2

Следует отметить, что от 17"/) детей в г. Санкт-Петербурге до 31,6% детей в Свердловской области начинали получать каши не достигнув 4-х месячного возраста. Исследования, проведенные в Институте питания РАМН (Т.Н.Сорвачева.19%) показали, что преждевременное введение злаковых в рацион детей приводит к ранней сенсибилизации и

функциональным нарушениям желудочно-кишечного тракта. Кроме того во всех регионах есть случаи отсроченного введения в рацион мяса. Так, от 1.Ь'/а детей в г. Москве до 18,9% детей в г. Санкт-Петербурге начинхли получать мясо только после 10 месяца жизни.

Неблагоприятная тенденция излишне широкого использования коровьего молока и кефира сохранялась и в рационах детей второго года жизни. По нашим данным от 5 до 20'', детей в различных регионах лол\чалп коровье молоко пли кефир 4 и более раз а день, го есть по "001200 мл з день за счет вытеснения из рациона более полноценных продуктов - мяса, овошей, фруктов.

Таким образом, можно отметить, что в целом по всем обследованным регионам питание детей характеризуется рядом неблагоприятных факторов, которые включают непродолжительное грудное вскармливание, раннее использование неадаптированных молочных продуктов (преимущественно в Уральском регионе и Московской области), преждевременное начало прикорма. Среди причин неблагоприятного вскармливания детей (раннее введение неадаптированных молочных продуктов и наличие большого объема их в рационе) является низкое материальное положение семей и низкий образовательный уровень матерей.

Заболеваемость детей в обследованных регионах

Как показали наши данные, в структуре заболеваемости детей первых двух лет жизни в обследованных регионах первое место, как и в целом по России занимали заболевания органов дыхания.

Респираторные заболевания

В эту группу заболеваний были включены острые респнраторно-вирусные инфекции и бронхиты. Частота респираторных заболеваний (РЗ) варьировала в различных регионах от 85.9% в Московской области до 177,6% в Свердловской области (рисунок Л'э 3).

Частота респираторных заболеваний у детей первых двух лет жизни в обследованных регионах (%)

г.Москва г.Санкт-Пстсрбург Свердловская область

Московская область г.Екатеринбург

Рисунок 3.

Как показывают эти данные наиболее высокая респираторная заболеваемость наблюдалась в Уральском регионе.

При последовательном анализе факторов, влияющих на частоту респираторных заболеваний установлена зависимость уровня заболеваемости от социально-экономического положения семьи. Так, у детей, проживающих с одинокой матерью, не имеющих в семье других взрослых родственников, отмечен достоверно более высокий средний уровень заболеваемости по сравнению с полными семьями (2,9 против 2,3)

Для г. Москвы, где имелись достоверные различия в доходах семей в отдельных округах, была установлена достоверно более высокая средняя заболеваемость детей из семей с наиболее низким уровнем дохода по сравнению с детьми из семей со средневысоким и высоким доходом (2,78 против 2,0).

В регионах с четко очерченной экологической ситуацией установлена достоверная зависимость частоты респираторной заболеваемости от экологической ситуации места проживания. Так, в г. Москве число детей, перенесших респираторные заболевания, наиболее велико в Северном (69,3%), Юго-Восточном (54.1%) и Центральном (55,0%) округах, которые относятся к наиболее неблагоприятным в экологическом отношении. В

Свердловском области наиболее высокий уровень респираторной заболеваемости наблюдается в Ревдинско-Красноуральском районе, объединяющим несколько крупнейших промышленных центров Урала (Ревда, Нижний Тагил и др.) и относящемся к районам с катастрофической по остроте экологической ситуацией.

Существенное влияние на частоту респираторных заболеваний у детей оказывет характер их питания. Так. в Северо-Восточном регионе ('зердловской области, несмотря на более благоприятною экологическую обстановку по сравнению с другими регионами области, отмечался высокий уровень респираторной заболеваемости. В семьях этого региона отмечено наиболее частое использование для вскармливания младенцев неадаптированных молочных продуктов. При этом средняя заболеваемость острыми респираторными инфекциями была более высокой среди детей, в рацион которых коровье молоко вводилось в первые 6 месяцев жизни, по сравнению с детьми, не получавшими коровьего молока или получавшими его после 7-го месяца жизни (3.3 против 2.0).

Последовательный анализ факторов, влияющих на заболеваемость детей в обследованных регионах показал, что эти факторы дополняют и усиливают действие друг друга. Например, сила влияния раннего введения неадаптированных молочных продуктов в рацион детей равнялась 0.291: в сочетании с низким уровнем дохода она становилась равной 0.499. а с учетом места проживания сила влияния возрастала до 0,759.

. {лиментарпо- швисимые ¡шниевания

Второе место в структуре обшей заболеваемости детей первых двух лет жизни в обследованных регионах занимали алиментарно-зависимые заболевания, представленные анемией, рахитом, аллергическими заболеваниями и гипотрофией (табл. 5).

Таблица 5

Распространенность основной алиментарно-зависимой патологии в обследованных регионах (число случаев на 100 детей)

Патология | г. Москва Московская область г.Сан!ст-Петербург г.Екатеринбург Свердловская область

Аллергия | 21,2 | 18.7 16.6 17,1 21,1

Анемия \ 8,7 1,9 7,05 13,4 16.3

Рахит | 10.7 8.5 18,9 5.2 5,4

Гипотрофия 1 2,2 0.7 3,3 6,9 | 9,4

Паратрофня | 2,1 1.5 1,3 1.6 1 0.7

Как видно из табл. 5 число детей с аллергическими заболеваниями существенно не отличалось в отдельных регионах и варьировало от 16,6% в г. Санкт-Петербурге до 21% в г. Москве и Свердловской области. По некоторым данным зарубежных исследователей частота аллергических заболеваний у детей первого года жизни (0.\У.1Ше ег а!., 1981) составляет от 6.9 до 12.9% в зависимости от аллергологического анамнеза родителей и характера вскармливания, что несколько ниже по сравнению с нашими данными.

В большинстве случаев аллергические заболевания были представлены атопическим дерматитом. В 40-50% случаев аллергические заболевания протекали в сочетании или на фоне респираторных заболеваний, в 24-28% случаев - они сопровождались гастоинтестинальными симптомами, в 15-20% случаев - анемией.

Более часто аллергические заболевания у детей наблюдались в экологически неблагоприятных регионах. Так, в Москве наибольшее число аллергических заболеваний выявлено в Северном округе; в Свердловской области - в Ревдинско-Красноуральском и Каменск-Камышловском регионах, отличающихся наиболее выраженным загрязнением окружающей среды. Следует отметить, что для Уральского региона у детей с аллергическими заболеваниями было характерно развитие гипотрофии и анемии, что связано, по нашему мнению, с неадекватной диетотерапией вследствие отсутствия продуктов лечебного назначения. Так, в

Свердловской области только 5% детей получали лечебные заменители грудного молока на соевой основе. Во многих других случаях, даже при выраженных аллергических проявлениях, на протяжении первого года жизни дети получали стандартные заменители грудного молока или неадаптированные молочные продукты.

Частота случаев рахита у детей варьировала от 8,5% в Московской области до 18.9'". в г. Санкт-Петербурге. Такой низкий показатель заболеваемости скорей всаго связан с недостаточно полной и объективной диагностикой этого состояния.

Оценка числа случаев гипотрофии у детей проводилась на основании выставленных в историях развития диагнозах "гипотрофия'' и "внутриутробная гипотрофия", а также с помощью расчетного индекса Кетле. Частота гипотрофии у детей варьировала от 0,7% в Московской области до 9.4% в Свердловской области. Следует отметить, что от 14° п детей, с внутриутробной гипотрофией в Свердловской области, до 45% детей в г. Москве родились в семьях одиноких матерей. Можно предположить, что неблагоприятная социальная и психологическая атмосфера в неполной семье самым серьезным образом сказывается на течении беременности и развитии плода. В патогенезе развития гипотрофии у детей первого года жизни ведущая роль принадлежит не алиментарному фактору, а различным заболеваниям: частые респираторные инфекции, аллергия, осложненная гастоинтестинальными нарушениями, тяжелая перинатальная энцефалопатия. врожденные аномалии развития и т. д. Однако в Свердловской области выявлены случаи гипотрофии, связанные с недостаточным питанием ребенка из-за тяжелого материального положения семьи.

Паратрофия. частота которой невелика во всех регионах (от 0,7%. в Свердловской области до 2,1% в г.Москве) преимущественно была связана с неправильным вскармливанием, а именно, ранним введением неадаптированных молочных продуктов и молочных каш в рацион детей, ранним прекращением грудного вскармливания.

Железодефицитная анемия по данным ВОЗ (CSN News, 1993) является , наиболее распространенным алиментарно-зависимым состоянием у детей в возрасте от 6 месяцев до 2-х лет. По нашим данным в историях развития, анализируемых в процессе опроса, диагноз "анемия" был выставлен у 7,9% детей в

г. Москве. 1.8% детей в Московской области, 5.6°/» детей в г. Санкт-Петербурге. 13.3% детей в г. Екатеринбурге и 16.6% детей в Свердловской области.

Для сравнения следует отметить, что число детей с уровнем гемоглобина ниже ПО г/л в Чили в возрастной группе 3-15 месяцев составляет 35% (T.Walter et а!., 1989). Высокая распространенность железодефииитной анемии у детей наблюдается в развивающихся странах, где снижение уровня гемоглобина выявляется практически у 50% детей грудного и раннего возраста (F.Franklin, 1991).

Учитывая выраженное различие в диагностике анемии в отдельных регионах, нами проведен анализ заболеваемости анемией на основании частоты выявления сниженного уровня гемоглобина (<110 г/л).

Ретроспективный анализ уровня гемоглобина у детей первых двух лет жизни

Для более объективной оценки распространенности анемии у детей, а также выявления причинно-значимых факторов ее развития нами было проведено детальное изучение историй развития детей на протяжении всего периода наблюдения за ними.

Уровень гемоглобина у детей со второго полугодия жизни в максимальной степени определяется обеспеченностью ребенка алиментарным железом. Учитывая приведенные выше данные о часто встречающихся нарушениях питания детей первых двух лет жизни большой интерес пред-ставялет изучение распространенности сниженного уровня гемоглобина у детей данной возрастной группы.

При проведении ретроспективного анализа данных об уровне гемоглобина у детей учитывались рекомендации ВОЗ (1979 г), в соответствии с которыми нижней границей возрастной нормы для детей от 6 месяцев до 2-х лет жизни считается 110 г/л.

Как показали проведенные исследования фактическое число детей с уровнем гемоглобина ниже 110 г/л варьировало среди детей 6-24 мес в г. Москве от 16 до 20"/., в г. Санкт-Петербурге - от 15 до 23%, в г. Екатеринбурге - от 31 до 35%, в Московской области - от 30 до 41% и Свердловской области - от 34 до 47%. Эти данные позволяют отметить что для всех обследованных регионов характерна гиподиагностика анемии у детей первых двух лет жизни.

Для сравнительной оценки уровня гемоглобина у детей первых двух лет жизни были проведены расчеты его средних показателей в отдельных регионах (рисунок 4).

I-1---1

I Средний уровень Нв у детей j

в обследованных регионах j

(по данным ретроспективного анализа) j _ -_____-, ;

£ 122

120

118

116 114

г.Москва г. Санкт-Петербург Свердловская обласп.

Московская область г.Екатеринбург

Рисунок 4.

Из приведенных данных видно, что средний уровень гемоглобина у детей в крупных городах был достоверно выше по сравнению с этими показателями у детей, проживающих в Московской и Сверхтовскоп областях.

Различия среднего _\-ровня гемоглобина были выявлены также между отдельными округами и районами обследованных регионов. Так, в г. Москве наиболее низкие значения среднего уровня гемоглобина (112-118 г/л) были выявлены в Центральном, Северном, Южном округах, которые считаются наименее благоприятными в экологическом отношении, и г. Зеленограде; наиболее высокий средний уровень гемоглобина (124-127 г/л) был выявлен в менее загрязненных Восточном и Юго-Западном округах.

Особенно неблагоприятная ситуация сложилась в Свердловской области, где средний уровень гемоглобина был особенно снижен у детей в возрастной группе 9-12 месяцев, составляя 109.4 г/л, а в группе детей 12-18 месяцев - только 107,4 г/л. Самый низкий показатель среднего ня

гемоглобина был выявлен у детей, проживающих в Ревдинско-Красноуральском регионе, где наблюдается систематическое воздействие токсических веществ на растительный и животный мир, а также на организм человека и отмечается значительное ухудшение состояния здоровья населения. Учитывая это, хтя данного региона был проведен более детальный анализ показателей. На рисунке 5 представлено распределение показателей уровня гемоглобина у детей первых двух лет жизни, проживающих в Ревдннско-Красноуральском регионе.

Рисунок 5.

На данной гистограмме виден сдвиг влево кривой распределения уровня гемоглобина, при этом отчетливо заметно, что число детей, имеющих уровень гемоглобина меньше 100 г/л составляет 23,2%, а средний уровень гемоглобина для всех детей первых двух лет жизни составляет всего 109.5 г/л. Таким образом, одним из важных факторов, влияющих на частоту анемии у детей, явилось состояние окружающей среды, в которой они проживают.

Не меньшую роль играет и характер питания детей. Нами выявлено отчетливое влияние характера питания на распространенность анемии у детей первых двух лет жизни в обследованных регионах (табл. 6)

Таблица 6

Средний уровень гемоглобина (М) у детей с разными сроками введения коровьего молока а рацион

Срок введения (мес) Число детей М ш Доверительный интервал 95%

до 3 мес 445 114.69 ,61 113,48-115.89

от 4 до 6 мес 802 116.09 ,45 115.20-116,98

7 мес и старше 326 117.50 | .67 116.17-118.84

Анализ приведенных данных показывает, что различия в среднем уровне гемоглобина в группе детей, получавших коровье молоко в возрасте первых трех месяцев жизни или после 7-го месяца жизни являются высокодостоверными. Изучение данных показателей по отдельным территориям позволило установить более четкую зависимость уровня гемоглобина от характера всакрмливания. Так, хотя в г. Москве не очень распространено использование коровьего молока в питании детей первых месяцев жизни, в одном из его округов - г. Зеленограде - достоверно более частое использование неадаптированных молочных продуктов сочетается с достоверно более низким уровнем гемоглобина.

Аналогичные данные отмечались и в работах других исследователей (В.А. \Varton ег а1.,1992. Б.Н. 21о1кп1, 1993).

Следующим достоверным для всей выборки фактором, оказывающим влияние на уровень гемоглобина у детей, явился ежемесячный семейный доход (табл. 7)

Таблица Г

Средний уровень гемоглобина (М) в семьях с различным уровнем ежемесячного семейного дохода

Доход семьи (руб.) на 10.1993 г. п М ш 95% дов. интервал

менее 25000 103 112,60 1,26 110,10-115,10

25001-50000 256 116.02 .77 114.49-117.54

50001-150000 988 116.32 ,39 115,54-117,10

более 150000 422 116,18 ,62 114,94-117,41

Всего: 1769 116,02 ,29 115,44-116,61

Как показывают чти данные, уровень гемоглобина у детей в семьях с наиболее низким доходом достоверно ниже, чем у детей из семей с относительно достаточным доходом (при р=0,05. тесты LSD, Duncan положительны). Определено наиболее сильное влияние низкого уровня дохода (ниже минимального прожиточного уровня) на уровень гемоглобина у детей.

Получены также высокодостоверные отличия уровня гемоглобина у детей в зависимости от образования матери ( табл. 8)

Тшишш Н

Средний уровень гемоглобина (М) у детей в зависимости от образования матери

Образование матери п М ш 95% дов. интервал

Незаконченное среднее 60 114,85 .87 110,70-119.00

Техникум/ПТУ 1279 115.51 .35 114.83-116.20

Высшее 504 118.64 .53 117.59-119.70

Всего 1843 116.35 ,29 115.77-116.92

Наиболее низкие показатели гемоглобина отмечены у детей, матери которых имели незаконченное среднее образование.

Определенное влияние на урвоень гемоглобина оказывает заболеваемость детей. Отмечено, что в группе детей, часто болеющих респираторными заболеваниями этот показатель ниже по сравнению с неболевшими детьми (114.21 против 116,73).

Таким образом, проведенные исследования позволили установить четкую зависимость общей и алиментарно-зависимой заболеваемости детей, а также распространенности сниженного уровня гемоглобина от характера питания, степени загрязнения окружающей среды, экономического и демографического положения семьи, а также образования матери. Эти факторы при их сочетанном влиянии дополняют и усиливают друг друга. Одним из наиболее действенных и доступных способов изменения существующего положения является оптимизация питания детей грудного и раннего возраста.

Пути оптимизации uuiauuii п состшшн порош.и дсчси ipyiuoio и раннею lioipacia

ВЫВОДЫ

1. Комплексная оценка характера питания детей первых двух лет жизни с репрезентативной выборкой данной популяции в пяти регионах Российской Федерации позволяет выделить основные нарушения в его организации и факторы, определяющие характер питания детей.

2. Средняя продолжительность грудного вскармливания в отдельных регионах составляет 3,4-4,2 месяца. Этот показатель повышается на 1 месяц при раннем первом прикладывании новорожденного к груди. Число детей первых 4-х месяцев жизни, находившихся на грудном вскармливании без докорма. варьирует во всех регионах от 22 до 29'!-.,, кроме Санкт-Петербурга, где число детей, получающих грудное вскармливание без докорма составляет 46%, что является следствием внедрения программы охраны, поддержки и поощрения грудного вскармливания.

3. Существенную роль в продолжительности грудного вскармливания играет образование матери: матери с высшим образованием кормят детей грудью в среднем на 2 месяца дольше, чем матери с незаконченным средним образованием.

4. Для всех обследованных регионов характерно нарушение сроков и характер введения первого прикорма: от 17% детей в г. Санкт-Петербурге до 31,6% детей в Свердловской области получают прикорм на злаковой основе ранее 4-х месячного возраста, что чаше всего связано с недостаточными знаниями матери о питании ребенка.

5. В рационе 39% детей первых месяцев жизни Московской области и 42% детей Свердловской области используются неадаптированные молочные продукты. Частота использования коровьего молока в питании детей Свердловской области достоверно повышается в семьях с низким уровнем ежемесячного дохода.

6. Неблагоприятная тенденция излишне широкого использования коровьего молока и кефира за счет снижения в рационе других необходимых продуктов (мясо, овощи) сохраняется у детей из семей с низким уровнем

ежемесячного дохода на втором году жизни. От 6,4% до 21,3% детей в различных регионах с запозданием (после 10 месяцев жизни) начинают получать мясной прикорм.

7. Раннее (до 4-х месячного возраста) введение в рацион коровьего молока приводит к снижению среднего уровня гемоглобина у детей со 117 г/л до 114 г/л, что также чаще выявляется у детей, проживающих в экологически неблагоприятных регионах и в семьях с низким уровнем ежемесячного дохода

8. Структуру обшей заболеваемости детей во всех обследованных регионах составляют: болезни органов дыхания - 860-1780 на 1000. неврологические заболевания ("перинатальная энцефалопатия") - 170-540 на 1000 и алиментарно-зависимые заболевания - 80-210 на 1000 с преобладанием общей и алиментарно зависимой заболеваемости у детей в Уральском регионе.

9. Анемия является наиболее распространенным алиментарно-зависимым заболеванием у детей первых двух лет жизни: число детей со сниженным уровнем гемоглобина (<110 г/л), варьирует среди детей 6-24 мес в г. Москве от 16 до 20"',. в г. Санкт-Петербурге - от 15 до 23"". в г. Екатеринбурге - от 31 до 35'о. в Московской области - от 30 до 41"',, в Свердловской области -от 34 до 47"',.

10. Респираторная заболеваемость у детей достоверно повышается при раннем (до 4-х месячного возраста) введении в рацион неадаптированных молочных продуктов. Респираторная заболеваемость выше у детей из семей с низким уровнем ежемесячного семейного дохода.

11. Выявленная зависимость заболеваемости детей от характера питания обусловливает необходимость усиления поддержки и поощрения грудного вскармливания с рациональным введением прикорма. Повышение уровня знаний матери о питании и улучшение снабжения детей из отдаленных регионов полноценными заменителями грудного молока и обогащенными железом и витаминами продуктами прикорма позволяет снизить распространенность анемии и общей заболеваемости детей первых двух лет жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В детских лечебно-профилактических учреждениях в качестве практического руководства использовать изданное и разосланное Министерством здравоохранения РФ Информационное письмо "Охрана, поддержка и поощрение грудного вскармливание младенцев в России". Для более широкого внедрения практики раннего прикладывания к груди новорожденных в родильных домах внести в статистические формы отчета показатель показатель "время первого прикладывания к груди".

2. Ограничить использование недаптированных молочных продуктов в качестве заменителей грудного молока у детей первых 6 месяцев жизни. Рекомендовать обязательное наличие в ассортименте молочных кухонь адаптированных детских молочных смесей.

3. Для более полного контроля за характером питания ребенка включить в амбулаторную карту - лист питания для детей первых 6 месяцев жизни, где учитывать продолжительность грудного вскармливания без докорма, сроки введения прикорма в рацион и использование в рационе ребенка коровьего молока или кефира.

4. В целях профилактики анемии у детей в экологически неблагоприятных регионах и при вынужденном использовании неадаптированных молочных продуктов в рационе детей первых месяцев жизни вводить в рацион детей дополнительные источники железа, например, обогащенные железом каши и пюре промышленного производства и особенно тщательного контролировать уровень гемоглобина.

5. Для более полной регистрации случаев анемии собирать данные о низком уровне гемоглобина из журала записей результатов анализа крови и проводить повторное определение уровня гемоглобина у детей в возрасте 89 месяцев. Усилить внимание врачей педиатров детских поликлиник к профилактике и адекватному лечению детей первых двух лет жизни с железодефицитной анемией.

h. Для обучения матерей вопросам рационального питания детей первых двух лет жизни более активно использовать современные средства массовой информации (телевидение, популярные молодежные издания, видеофильмы)

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

! Тме influence of 'уре of feeding on aminoacid balance in preterm infants //in "Abstracts of the 1st World Congress of dairy products in human health and nutrition "-.Madrid. 1993. p.-SI (K.S.Ladodo. S.G. Gribakin).

2. Некоторые особенности вскармливания грудных детей в России //В кн. 1 международный научный конгресс "Традиционная медицина и питание: теоретические и практические аспекты". -1994,- С. 286 (соавт. К.Вэлч).

3. New protein-mineral supplementation for fortification of human milk //in 24 til International Dairy Congress Brief Communications and Abstracts -Australia. !994.-p. 332. (t.A.Rogov. E.S.Tokaev. L.Y.Kalinina)

4. Nutritional survey on children under two and pregnant women in Russia//in Additional Abstracts "Pediatric Week Holland ". 1994,-p.-A32.

5. fnfant feeding practice in Russia //in abstr of 2nd International Conference "Dietary assessment methods" - 3oston.- 1995.-p. 60 (K.Weicli).

6. Питание недоношенных детей: современные концепции, проблемы, перспективы. //Вопросы питания - 1995. - ,\в 2 - С. 43-46.

Практика вскармливания и уровень гемоглобина у детей первых двух лет жизни в некоторых регионах России //В мат. научной конференции "Питание в профилактике заболеваний населения Севера'" - Красноярск -1995,-С.31-32 (соавт. К.Вэлч). S. Особенности аминокислотного обмена у недоношенных детей при различных видах вскармливания. // Вопросы питания. - 1995 - Уя 4 - С.20-23 (соавт. К.С.Ладодо, Г.В.Яцык. С.Г. Грибакин). 9. Практика вскармливания и уровень гемоглобина у детей первых двух лет жизни в некоторых регионах России // в сб. "Дефицит микронутриентов у детей грудного и раннего возраста" - 1995 - С. 55-62 (соавт. М.Л.Старо войтов, К. Вэлч).

10. Infant feeding practice and the incidence of low Hb level in the children under 2 years old in Russia //in ESSOP abstracts "Nutrition, Environment and child Health" - Milano - 1996, - p. 204 (S.G.Gribakin, K.Welch).

11. Практика вскармливания детей первых двух лет жизни в некоторых регионах России //в мат. 2 Конгресса педиатров России - М. 1996 - С. 211

12. Low Hb level as an index of iron deficiency in infants under 2 years old IIin book of abstr. "The Role of Trace Elements for Health Promotion and Disease Prevention" - Denmark. 1996 - p.67.

13. Распространенность железодефицитного состояния v детей первых двух лет жизни.//Педиатрия - 1996 - Хя 4. - С.14-18 (соавт. К.С.Ладодо. М.Л. Старовойтов, К.Вэлч).

14. Практика вскармливания детей первых двух лет жизни в некторых регионах России // Педиатрия - 1996 - Хя 4. - С.9-14 (соавт. К.С.Ладодо, К.Вэлч).

15. Вскармливание и питание здоровых и больных детей //Справочно-мето-

дическне материалы под редакцией проф: К.С.Ладодо - Москва-Екатеринбург - 1996 -179 стр. (колектив авторов).

16. Анализ ошибок и проблем в практике питания детей грудного возраста в России // Вопросы питания - 1996 - Х° 5 - С. 58-60.

17. Охрана, поддержка и поощрение грудного вскармливания младенцев в Российской Федерации // Инструктивно-методическое письмо -М. 1996 -34 стр. (соавт. К.С.Ладодо, Л.В. Дружинина).

18. Распространенность и профилактика железодефицитных анемии у детей первых двух лет жизни // Информационно-инструктивное письмо - М. 1996-4 стр. (соавт. К.С.Ладодо).

19. Питание детей раннего возраста с пищевой аллергией // Инструктивно-методическое письмо - МЗ РФ, М. 1996 - 25 стр. (соавт. К.С.Ладодо,

Т.Э.Боровик, Л.В.Дружинина и пр.).

20. Заболеваемость детей первых двух лет жизни в отдельных регионах России //Педиатрия - 1997 - № 2 в печати.

21. Социально-экономический статус семьи: влияние на питание и здоровье ребенка //Вопросы питания - 1997 - № 1 - С. 42-43 (соавт. К.С.Ладодо).