Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Состояние здоровья и организация лечебно-профилактической помощи детям в сельском районе Севера России

г

О й На правах рукописи

4 ¡".Л о ¡С .-'О

РОЖАВСКИЙ ЛЕОНИД АНАТОЛЬЕВИЧ

СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ И ОРГАНИЗАЦИЯ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ В СЕЛЬСКОМ РАЙОНЕ СЕВЕРА РОССИИ

14.00.33 - СОЦИАЛЬНАЯ ГИГИЕНА И ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Санкт-Петербург 1998

Работа выполнена на кафедре социальной медицины, экономики и управления здравоохранением Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор В.К.Юрьев

Научный консультант -

доктор медицинских наук Г.Е.Гун

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Г.Л.Микиртичан доктор медицинских наук, профессор К.И.Шапиро

Ведущая организация:

Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Защита состоится 17 декабря 1998 года в_часов на заседании

Диссертационного совета Д 084.21.01 при Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова (195067, Санкт- Петербург, Пискаревский пр.,47)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии

Автореферат разослан 17 ноября 19.98 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор В.В.Семенова

Актуальность работы. Отношение к детям - это критерий, по которому можно судить об уровне цивилизованности общества. Их здоровье отражает существующую систему материальных и духовных отношений и зависит от условий и образа жизни, состояния природной среды, качества медицинской помощи.

На основании Указа Президента Российской Федерации №543 от 01.06.92 г. "О первоочередных мерах по реализации Всемирной декларации об обеспечении выживания, защиты и развития детей в 90-е годы" была разработана программа "Дети России", одобренная Постановлением Совета Министров Российской Федерации №909 от 09.09.93 г. В её состав входит целевая программа "Дети Севера", целью которой является создание условий для нормального интеллектуального, физического, психического и культурного развития детей, живущих на Севере и испытывающих на себе отрицательное влияние целого комплекса неблагоприятных факторов.

В настоящее время состояние здоровья детей в России можно назвать критическим. Особенно это относится к детям, проживающим в северных и отдалённых регионах страны. За последние годы их положение там ухудшилось. Это связано с неблагоприятными социально-экономическими процессами: спадом производства, высокими темпами повышения цен, ростом безработицы и другими причинами. Ухудшение здоровья детей Севера, недостаток питания, дефицит витаминов и другие показатели неблагополучия в вопросах защиты интересов детей указывают на необходимость проведения целенаправленных защитных мер.

Стратегия развития службы здоровья матери и ребёнка должна быть разработана на основании Указа Президента Российской Федерации №942 от 14.09.95г. "Об утверждении основных направлений государственной социальной политики по улучшению положения детей в РФ до 2000 года". Должны быть реализованы также федеральная программа "Дети России", целевая программа "Дети Севера". Однако из государственного бюджета последняя практически не финансировалась. Хотя требуется безусловная поддержка, трудно ожидать и в ближайшие годы выделения достаточных ассигнований на её реализацию.

В создавшихся условиях особую значимость приобретают научные исследования в этой области, дающие реальный вклад в решение проблем здоровья детей. В последние годы выполнен ряд работ по изучению здоровья коренного и пришлого населения Севера (Бедный М.С.,1978; Орехов К.В., "1981; Афонина С.Ф.,1982;.Вольфсон А.Г.,1983; Шицкова А.П.,1983; Банникова Р.В.,1984; Навасардов С.М.,1984; Ягья Н.С.,1984; Седов К.Р.,1988; Чернуха А.Д.,1992; Гун Г.Е.,1994; Бегиев В.Г.,1994 и др.). Отдельные исследования на эту тему выполнены за рубежом: в Гренландии (В^еп^аагс! Р., 1990), на Крайнем Севере Американского континента (СКг^ешеп II.,1990), на Крайнем Севере Скандинавии (№уЬа Б.,1987; ТЬие Е. Й а1.,1995) и др. В этих трудах в той или иной степени освещаются отдельные вопросы, касающиеся состояния здоровья детского населения.

Имеется ряд работ фундаментально-теоретического характера по проблемам адаптации человека к экстремальным природно-климатическим факторам внешней среды (Кандрор И.С.,1967; Казначеев В.И. с соавт.,1980; Ав-цын А.П. с соавт.,1985; Теддер Ю.Р.,1994 и др.). Изучению показателей здоровья молодёжи в условиях Северо-Востока России из числа коренного и пришлого населения посвящена работа Д.И.Качалович с соавт. (1984). Отдельные вопросы заболеваемости детей, младенческой смертности освещены в диссертационной работе А.Д.Чернухи (1992), выполненной по материалам Северо-Востока России. Частично касается заболеваемости детей и младенческой смертности Г.Е.Гун (1994), изучавший здоровье населения Кольского Севера. Социально-гигиеническим проблемам семьи в условиях Крайнего Севера посвящена работа В.Г.Бегиева (1994).

В материалах В.А.Терновской (1992) отражены клинико- цитохимические аспекты развития ребёнка, прогнозирования и профилактики заболевания на Европейском Севере. Вопросам развития и формирования здоровья детей дошкольного возраста, в т.ч. в условиях Европейского Севера, посвящена диссертационная работа В.И.Макаровой (1995). Т.А.Абсава (1995) представил комплексную медико-социальную оценку здоровья детей республики Коми. А.А.Наумова (1996) исследовала особенности репродуктивного здоровья девочек Севера по материалам г.Якутска. Формализованную оценку состояния здоровья детей Арктического побережья дал С.Л.Аврусин (1998).

Однако до настоящего времени комплексных работ по изучению здоровья детей, проживающих в сельской местности Архангельской области, не проводилось. Не были установлены особенности социальной среды, экологической обстановки в регионе. Органы здравоохранения не располагали и объективными данными о состоянии здоровья детского населения и определяющих его факторах, характерных для области, Отсутствие объективной информации не позволяло разработать и научно обосновать комплекс медико-социальных мероприятий по профилактике наиболее значимых заболеваний, реабилитации больных детей. Низкие показатели состояния здоровья, отсутствие комплексных работ по медико-социальному изучению здоровья детского населения, невозможность разработки местными органами здравоохранения эффективных медико-социальных мероприятий по сохранению и улучшению здоровья обусловили необходимость настоящего исследования.

Целью исследования является разработка научно-обоснованных рекомендаций организационного и медико-социального характера, направленных на сохранение и улучшение состояния здоровья детского населения сельских районов Севера России, основанных на объективной оценке здоровья детей и комплекса факторов, его определяющих.

Для реализации указанной цели были поставлены следующие задачи: • разработать программу и методику комплексного изучения здоровья детей в условиях Архангельской области;

• дать объективную оценку состояния здоровья детей этого региона;

• установить особенности условий и образа жизни детей;

• оценить состояние амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи детям;

в выявить комплекс факторов медико-социального и экологического характера, негативно влияющих на здоровье детского населения;

• разработать рекомендации, направленные на сохранение и укрепление здоровья детей исследованного региона.

Научная новизна исследования заключается в том, что в нем впервые:

• дана объективная оценка патологической поражённости и физического развития детей в сельском районе Архангельской области;

• установлены особенности условий, образа жизни, экологической ситуации; выявлен комплекс факторов, определяющих уровень здоровья детского населения региона;

• оценена взаимосвязь показателей здоровья с организацией лечебно-профилактической помощи детям;

• объективно охарактеризованы возможности и качество оказания этой помощи в современных социально-экономических условиях типичного сельского района Севера Европейской территории России;

• изучены возможности влияния родителей на процесс оказания лечебно-профилактической помощи детям;

• намечены общие перспективы развития службы охраны здоровья детей Архангельской области.

Научно-практическая значимость работы определяется результатами исследования, позволившими представить в органы власти, в практическое здравоохранение объективную информацию о состоянии здоровья детей и факторах, его определяющих, которая легла в основу разработки рекомендаций организационного и медико-социального характера, направленных на сохранение и укрепление здоровья детского населения. На основе результатов исследования предложены основные направления региональной политики в сфере охраны материнства и детства, которые необходимо осуществить для улучшения положения на различных уровнях управления системой здравоохранения в Архангельской области.

Результаты работы внедрены в практическую деятельность:

• Департаментов здравоохранения, образования и социальной защиты Администрации Архангельской области;

• Архангельского областного фонда обязательного медицинского страхования;

• Собрания депутатов Архангельской области;

• Архангельской областной детской клинической больницы;

• Отделов образования и социальной защиты Администрации муниципального образования "Холмогорский район";

• Холмогорской центральной муниципальной больницы;

• Комитета по здравоохранению Правительства Ленинградской области;

• Поморского государственного университета им. М.В.Ломоносова;

• Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской

академии.

Апробация работы. Материалы диссертационного исследования были доложены и обсуждены на международной научно-практической конференции "Ребёнок и качество его жизни" (Архангельск,1997); на I СевероЗападной научно-практической конференции педиатров и детских хирургов, посвященной Дню защиты детей и 20-летию городской детской многопрофильной больницы №1 (Санкт-Петербург, 1997); на III Всероссийском конгрессе с международным участием "Экология и здоровье детей - основа устойчивого развития общества" (Санкт-Петербург,1997); на научно- практической конференции, посвящённой 25-летию областной детской клинической больницы им.П.Г.Выжлецова (Архангельск, 1997).

На защиту выносятся следующие положения:

1. Состояние здоровья детского населения Холмогорского района находится на низком уровне, прогрессивно ухудшаясь с возрастом.

2. Низкий уровень здоровья детского населения определяется комплексом медико-социальных и экологических факторов, характерных для данной территории: периоды до зачатия ребенка, антенатальный, родов, условия и образ жизни семей, экологическая обстановка имеют свои особенности, негативно сказывающиеся на здоровье детей.

3. Для спасения здоровья детского населения требуется реализация комплекса мер медико-социального и организационного характера со стороны органов власти, местного самоуправления, практического здравоохранения района.

Объём и структура работы. Диссертация изложена на 239 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 46 таблицами и 14 рисунками. Указатель литературы содержит 280 отечественных и 139 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность темы, определяются цель и задачи исследования, раскрывается научная новизна, практическая значимость работы и положения, выносимые на защиту.

В первой главе на основании анализа отечественной и зарубежной литературы представлена характеристика медицины Поморья, в том числе и организация медицинской помощи детям, рассматривается история изучения здоровья детей в России. Приводится обзор работ современных отечественных и зарубежных авторов по исследованию состояния здоровья детского населения.

Во второй главе дано описание базы, программы и методики исследо-

вания. Базой исследования явился Холмогорский район Архангельской области, в котором на начало 1997 г. проживало 7796 детей.

Объектом для настоящего исследования послужили 2178 детей, посещающие дошкольные учреждения (18,6%) и школы (81,4%), что составляет 27,9% от общего количества детей, проживающих в районе. Из них мальчиков - 50,4%, девочек - 49,6%. Кроме того, объектом исследования были выбраны и территориальные учреждения здравоохранения.

Программа исследования включала следующие разделы:

1. экспертная оценка состояния здоровья детей в Холмогорском районе;

2. медико-социальная оценка условий и образа жизни детей и семей, в которых они проживают;

3. санитарно-гигиеническая характеристика экологической обстановки в регионе в связи с её влиянием на состояние здоровья детского населения.

4. оценка состояния амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи детям.

В соответствии с первым разделом программы исследования, для дальнейшего изучения влияния комплекса медико-социальных и экологических факторов, необходимо было получить объективную информацию о состоянии здоровья детей.

При оценке здоровья использовалась автоматизированная система скрининг-диагностики "Запш", разработанная специалистами Санкт- Петербургской государственной педиатрической медицинской академии под руководством проф. В.В.Юрьева, проф. В.К.Юрьева, доц. А.С.Симаходского.

Доврачебное обследование, которое включало измерение длины и массы тела, окружностей головы и груди, оптометрию, измерение артериального давления, оценку остроты слуха, осуществлялось средними медицинскими работниками детских дошкольных учреждений и школ. Осмотр детей проводился наиболее квалифицированными педиатрами и врачами общелечебного профиля Холмогорской центральной районной больницы. При анализе влияния комплекса факторов на здоровье детского населения в качестве результативного признака использовалась группа здоровья ребёнка. Для оценки полученных показателей физического развития использовались таблицы центилыюго типа.

В основу медико-социального обследования ребёнка была положена программа социально-гигиенического исследования семьи, разработанная проф. О.В.Грининой (1977) и адаптированная для детского контингента и местных условий. Эта программа включала ряд разделов, которые были обобщены в два специальных блока программы "Бати" и внесены в анкету. Указанные блоки были заполнены родителями на всех детей, которых осматривали специалисты. В отдельный, дополнительный, блок выделены вопросы, характеризующие работу местных лечебно-профилактических учреждений.

Оценка экологической обстановки проводилась с учётом радиационной

и химической безопасности, состояния воздушной среды, почвы, снежного покрова, условий водопользования и других факторов. При исследовании использованы материалы,полученные в районном комитете охраны природы и гидрометеослужбе, в районном и областном центрах Госсанэпиднадзора.

Для анализа полученных данных о состоянии здоровья, условиях и образе жизни детей Холмогорского района и их семей и сравнения результатов исследования в качестве контрольной группы были использованы средние показатели, полученные лабораторией "Оценка здоровья детей и разработка новых медицинских технологий"СПбГПМА (руководители проф.В.В.Юрьев и проф. В.К.Юрьев) по материалам обследования детей Севера и Северо-Запада России. Всего в контрольную группу вошли 6846 детей. Исследования в контрольных регионах проводились по аналогичной методике и поэтому являются вполне сопоставимыми с полученными результатами.

Для обработки данных использовалась персональная ЭВМ PC/AT 486 с применением пакета прикладных программ статистической обработки результатов исследований BMDP-90 (Biomedical Computer Programs, версия для PC/AT).

В третьей главе представлен анализ состояния здоровья детей.

Проведённая экспертная оценка состояния здоровья показала, что уровень патологической поражённое™ детей, посещающих дошкольные учреждения, в районе составляет 731,5%о. В структуре патологической поражённое™ преобладают болезни эндокринной системы, расстройства питания, нарушения обмена веществ и иммунитета (31,0%) - 226,6%о; психические расстройства (13,8%) - 101,00/»; болезни органов дыхания (11,8%) - 86,2%о; болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (10,1%)-73,9%о. Патологическая поражённость мальчиков дошкольного возраста ниже, чем девочек. С возрастом уровень её снижается. Среди болезней эндокринной системы, расстройств питания, нарушений обмена веществ и иммунитета преобладают расстройства питания и ожирение; среди психических расстройств - невротические расстройства и лёгкая умственная отсталость; среди болезней органов дыхания - хронические болезни миндалин и аденоидов, острые респираторные инфекции; среди болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани - искривление позвоночника и плоскостопие.

Дентальная оценка физического развития показала, что среди детей в возрасте до 7 лет только 47,6% имеют нормальное питание. 14,9% детей отстают в массе; 10,1% имеют проявления гипотрофии и 8,3% - дистрофии. Избыточную массу тела имеют 14,4% детей; ожирение I степени - 2,8% и II-III степени - 2,0%. Показатели физического развития в пределах среднего установлены у 66,8% детей; 23,8% имеют показатели физического развития ниже среднего и 9,4% - выше среднего. Дисгармоничное физическое развитие установлено у 23,3% детей в возрасте до 7 лет, а резко дисгармоничное -у 12,9%.

Уровень патологической поражённое™ школьников составляет 1083,0°/« - отмечается его увеличение с 973,5%» в возрасте 7-10 лет до 1292,4%о в 118

14 лет и вновь снижение до 1018,8°/» к 15-17 годам. Накапливается хроническая патология как у мальчиков, так и у девочек. Патологическая поражён-ность мальчиков ниже, чем девочек. В ранговой структуре патологической поражённости школьников преобладают болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (22,8%) - 246,67« (чаще это различные формы искривления позвоночника и плоскостопие); болезни эндокринной системы, расстройства питания, нарушения обмена веществ и иммунитета (22,0%) -238,77» (расстройства питания без ожирения, ожирение и болезни щитовидной железы); болезни нервной системы и органов чувств (14,6%) - 158,67» (нарушения рефракции и аккомодации, косоглазие и другие расстройства содружественного движения глаз, болезни уха и сосцевидного отростка); болезни органов дыхания (7,3%) - 79,07» (хронические болезни миндалин и аденоидов, бронхиальная астма, аллергический ринит); психические расстройства (7,0%) - 75,67» (невротические расстройства и нарушения физиологических функций психогенной этиологии).

Нормальное питание установлено у 50,5% обследованных школьников. У 18,4% отмечено отставание в массе тела; у 10,3% - гипотрофия и у 7,0% -дистрофия. Избыточная масса - у 9,5% обследованных; ожирение I степени -у 2,7% и II-III степени - у 1,7%. Среднее физическое развитие имели 66,2% школьников; ниже среднего - 26,1% и выше среднего - 7,7%. Среди всех обследованных школьников у 18,8% установлено дисгармоничное физическое развитие и у 8,2% - резко дисгармоничное.

Суммарная оценка патологической поражённости детей, посещающих дошкольные учреждения, и школьников показала, что общий уровень патологической поражённости детей в Холмогорском районе ниже такового в среднем по Северу и Северо-Западу России и составляет 1017,47» против 2701,87». С возрастом отмечается постепенное накопление хронической патологии к 14 годам, но затем некоторое снижение к подростковому периоду за счёт доли девочек.

Сравнение патологической поражённости детей со средними показателями Севера и Северо-Запада показывает, что в Холмогорском районе выше распространенность болезней эндокринной системы, расстройств питания, нарушений обмена веществ и иммунитета, болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани, болезней нервной системы и органов чувств.

При сравнительной оценке показателей физического развития выявлено, что в Холмогорском районе больше детей, имеющих отставание в массе, гипотрофию и дистрофию, и меньше детей с избыточной массой и ожирением. У девочек это соотношение более отчётливо. Детей со средним физическим развитием и выше среднего в районе проживает меньше, чем в целом на Севере и Северо-Западе страны, ниже среднего - больше. Показатели гармоничности физического развития лучше, чем в контрольном регионе.

Среди обследованных детей в районе признаны здоровыми 43,4%, что значительно выше, чем в целом по Северу и Северо-Западу России. 12,5% детей отнесены к группе часто и длительно болеющих. I группу здоровья

имели 34,0% детей, II - 57,7%, Ш и более - 8,3%. Из числа обследованных 21,4% детей нуждаются в наблюдении участкового педиатра, 31,7% - в наблюдении врача узкой специальности, а 3,5% - в обследовании и лечении в условиях стационара.

Очевидно, более низкие показатели патологической поражённости детей Холмогорского района по сравнению с контрольной группой не являются истинными, что подтверждается и худшим состоянием их физического развития. Это связано, в первую очередь, с тем, что в Холмогорском районе осмотр детей осуществлялся местными врачами (иногда даже не педиатрами), а в контрольной группе - высококвалифицированными специалистами (профессорами, преподавателями СПбГПМА). Полученные данные подтверждают положение о том, что профилактические осмотры, проводимые специалистами низкой квалификации, даже с использованием АСПО, малоэффективны и позволяют выявлять только грубую патологию.

В четвертой главе даётся сравнительная характеристика условий и образа жизни детей Холмогорского района, а также выделяются медико-социальные факторы, влияющие на формирование здоровья детского населения. Проведённая медико-социальная оценка детей и их семей показала особенности данной территории.

В Холмогорском районе у большего числа детей отец регулярно курил в присутствии беременной жены и злоупотреблял алкоголем до рождения данного ребёнка; большее число родителей имели профессиональные вредности; большее число "юных" и "пожилых" матерей; большее число матерей имело интергенетический интервал менее 2 лет; значительно чаще мать пыталась избавиться от данной беременности. Таким образом, ещё до своего рождения дети в районе имеют значительно больше факторов риска, чем в других регионах. Это сказывается и на течении беременности у матери -удельный вес женщин с ранним и поздним токсикозом, другими осложнениями беременности превосходит другие сравниваемые регионы. Поэтому неудивительно, что удельный вес детей, родившихся" с родовой травмой, в асфиксии,с желтухой новорожденных или другими осложнениями беременности, больше. Естественно, и показатель недоношенности в районе выше.

Есть особенности и в отношении условий И образа жизни детей и семей, в которых они воспитываются. По сравнению с другими регионами Севера и Северо-Запада России здесь больше удельный вес многодетных и неполных семей; значительно больше семей, имеющих низкий материальный доход и плохие жилищные условия; родители чаще злоупотребляют алкоголем и подвергают детей пассивному курению; чаще здесь в семьях есть инвалиды, "лежачие" больные, больные психическими заболеваниями; чаще встречаются дети, в жизни которого были тяжёлые стрессовые ситуации (смерть близкого человека, автокатастрофа и т.п.); естественно, что дети реже соблюдают режим сна, прогулок, питания. С одной стороны школьники в районе активнее занимаются спортом, с другой - имеют умственные перегрузки; значительно чаще школьники курят или употребляют спиртное.

В последние годы в связи с экономическим кризисом в стране и ухудшением экологической обстановки ряд семей района изменили свой образ жизни. В частности, изменилось качество питания в сторону увеличения употребления более дешёвых продуктов и сокращения употребления более дорогих. Так 4,0% населения вообще перестали употреблять фрукты и 39,3% стали употреблять их реже; овощи - 0,7% и 32,8% соответственно; молоко и молочные продукты - 2,1% и 21,7%; мясо и мясные продукты - 1,2% и 30,7%; рыбу и рыбные продукты - 2,5% и 32,7%; яйца - 3,8% и 34,2%; масло - 0,9% и 17,1%. В то же время, 17,2% стали чаще употреблять картофель; 8,9% - макароны и макаронные изделия; 11,7% - каши.

Математико-статистическая обработка полученного материала позволила выделить факторы риска, оказывающие неблагоприятное воздействие на здоровье детей. Статистически достоверно доказано, что на здоровье детей в возрасте до 7 лет в Холмогорском районе негативно влияют следующие медико-социальные факторы: осложнения беременности у матери, злоупотребление алкоголем в семье, наличие хронических заболеваний у матери до рождения ребёнка, осложнения в родах, профессиональные вредности у обоих родителей, малый интервал между родами, недоношенность, возраст матери старше 35 лет, плохие жилищные условия и питание семьи.

А на здоровье школьников негативно влияют: несоблюдение режима сна, прогулок и питания, тяжёлые стрессы в анамнезе, активные занятия спортом, неполнота семьи, злоупотребление алкоголем в семье, умственные перегрузки, наличие в семье инвалидов, плохие жилищные условия и питание семьи.

Распределение всех семей, имеющих детей, по степени социального риска по блокам: 1)антенатальный период, роды, первый год жизни: оптимальные семьи - 19,5%; семьи низкого социального риска - 47,8%; семьи среднего социального риска - 24,5%; семьи высокого социального риска -8,2%; 2)условия и образ жизни ребёнка и его семьи - оптимальные семьи -7,8%; семьи низкого социального риска - 52,0%; семьи среднего социального риска - 34,6%; семьи высокого социального риска - 5,6%. Среди семей, имеющих детей в возрасте до 7 лет, распределение по степени социального риска (антенатальный период, роды, первый год жизни) имело следующий вид: оптимальные семьи - 17,3%; семьи низкого социального риска - 49,9%; семьи среднего социального риска - 26,2%; семьи высокого социального риска - 6,7%. А среди семей школьников (по блоку "Условия и образ жизни ребёнка и семьи, в которой он воспитывается") оптимальные семьи составили 2,1%; семьи низкого социального риска - 50,5%; семьи среднего социального риска - 40,8%; семьи высокого социального риска - 6,7%.

Таким образом, медико-социальное обследование детей Холмогорского района и семей, в которых они воспитываются, позволило установить, что в возрасте до 7 лет наибольшее негативное воздействие на детей оказывают социально-биологические факторы. У детей школьного возраста большее значение имеют условия и образ жизни. 6,7% семей, имеющих детей в воз-

расте до 7 лет, и 6,7% семей детей-школьников относятся к семьям высокого социального риска.

В пятой главе даётся гигиеническая оценка влияния экологической ситуации на здоровье детского населения. Исследуемая территория характеризуется неблагоприятными климатическими условиями, которые можно определить как дискомфортные. Но для оценки экологической ситуации необходимо изучение, помимо естественных природообразующих факторов, и факторов техногенного характера (космодром "Плесецк"; предприятия военно-промышленного комплекса, прежде всего в г.Северодвинске; ядерный полигон на о.Новая Земля; проблемы водопользования и состояния атмосферного воздуха, почвы).

Среди антропотехногенных факторов, оказывающих негативное влияние на здоровье детей, чаще всего выделяют химические, физические, биологические. В Холмогорском районе на здоровье детского населения негативное воздействие оказывают следующие факторы: нефть и нефтепродукты, ароматические углеводороды (бензол и его производные), сероводород, метилмеркаптан, метиловый спирт, формальдегид, фурфурол, двуокись серы, окислы азота, окись углерода, ртуть и её соединения, свинец, соли железа, медь, пыль.

Лишь 13,9% семей, имеющих детей, оценивают экологическую обстановку в районе как благополучную. По их мнению в 82,5% случаев экологически неблагополучным является состояние воды; в 67,7% - воздуха; в 47,7% - почвы; климат же - в 55,1%. Более жёсткая оценка - в семьях, имеющих детей дошкольного возраста. В 4,5% обследованных семей ограничивают пребывание ребёнка на воздухе; очищают воду - в 21,5%; изменили характер питанля - в 9,1%; вывозят ребёнка за пределы места проживания - в 16,6%. За медицинской помощью в связи с этим обращаются 25,5% семей, лекарственные препараты принимают 26,0%.

Многие местные жители считают, что употребляемые в пищу продукты являются экологически загрязнёнными: хлебобулочные изделия - в 13,9%; крупы - в 14,2%; мясо - в 32,9%; рыба - в 56,5%; молочные продукты - в 25,9%; мясо птиц и яйца - в 36,3%; фрукты и овощи - в 46,7%. Помимо этого, 11,7% опрошенных матерей и 17,6% отцов считают, что их работа связана с экологическими вредностями.

И, как результат, 20,5% опрошенных семей хотели бы сменить регион проживания из-за неблагоприятной экологической обстановки.

Таким образом, можно отметить наличие в Холмогорском районе значительной экологической обеспокоенности населения, которая становится источником социально-психологической напряжённости и приводит к изменениям образа жизни семей, неблагоприятным для здоровья людей, в особенности детей.

Шестая глава посвящена характеристике состояния и перспективам развития службы охраны здоровья детей.

В Холмогорском районе в последние годы сложилась трудная демогра-

фическая ситуация - на фоне резкого снижения рождаемости, роста общей смертности населения, сокращения средней продолжительности предстоящей жизни отмечается прогрессивное ухудшение качества здоровья детей, подростков и женщин фертильного возраста.

Сеть здравоохранения в районе раздробленная. Для оказания лечебно-профилактической помощи на 01.01.97 г. в районе были развёрнуты 9 больниц (в том числе центральная районная больница - стационар на 165 коек и поликлиника на 375 посещений в смену), 55 медпунктов, 2 здравпункта и 2 профилактория.

Изменение механизмов финансирования отрасли в связи с введением обязательного медицинского страхования не принесло ожидаемых результатов в связи с невыполнением бюджетов всех уровней, законодательным несовершенством. В последние годы уровень суммарных расходов на здравоохранение постепенно снижается, не обеспечивая минимальной потребности на простое воспроизводство основных фондов. Износ зданий и сооружений -48,0%; оборудования - 36,0%. Показатели стоимости медицинской помощи в 1,5-2,0 раза меньше сложившихся даже по Архангельской области.

Обеспеченность врачами - 17,5 на 10000 населения, средним медицинским персоналом - 91,4. В лечебно-профилактических учреждениях района выделено 74,75 должностей врачей, занято же 64,0 - работают 57 врачей различного профиля, укомплектованность врачебных должностей составила 85,6%. Из общего числа выделено 10,5 должностей педиатров (65,9% - в детских консультациях) - 9 врачей занимают 9,25 должностей, укомплектованность - 88,1%.

Обеспеченность койками в районе в целом на 01.01.97 г. составила 133,0 на 10000 населения, в том числе терапевтического профиля - 67,8; хирургического - 21,4; акушерского - 6,6; гинекологического - 12,0; инфекционного - 7,1 (из них взрослые -1,4 и детские - 5,7); педиатрические -19,1.

Для оказания медицинской помощи детям в трёх, наиболее крупных больницах района, выделено 6 амбулаторно-поликлинических участков. Среднее количество детей на одном участке - 650. В других больницах, где нет врачей-педиатров, выделены фельдшера, ответственные за медицинское обслуживание детей.

Только 21,2% опрошенных родителей довольны работой учреждений здравоохранения Холмогорского района в части оказания лечебно- профилактической помощи их детям и 11,5% семей считают, что оно организовано не хуже, чем в других территориях. 67,3% - недовольны. Более всего претензий по техническому медицинскому оснащению, а также по уровню подготовки, квалификации врачей.

Большинство родителей (89,7%) являются сторонниками бесплатной государственной медицины, особенно имеющие детей в возрасте до 3-х лет, хотя 21,9% соглашаются на предлагаемые их детям платные медицинские услуги, так как цены для них доступные, и 43,4% также согласны, хотя им необходимо для этого экономить на других расходах. 18,1% родителей

пользуются возможностью выбора лечащего врача (фельдшера) при лечении их детей в амбулаторных условиях и 21,4% пользуются возможностью госпитализировать их заболевших детей в больницу по выбору.

Лекарственное обеспечение - это составная часть системы охраны здоровья детей. Большую тревогу в Холмогорском районе у родителей вызывают проблемы приобретения для заболевших детей лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения - высокая стоимость, сбои в выполнении государственных гарантий в части их льготного обеспечения.

Одним из важных аспектов медицинской активности является поведение родителей во время болезни ребёнка - лишь в 28,3% обследованных семей, имеющих детей, родители строго выполняют рекомендации медицинских работников по уходу за ребёнком и его воспитанию; в 63,3% - частично; в 8,4% семей родители вовсе не следуют полученным рекомендациям. Есть недостаточно используемые резервы и в профилактической работе по укреплению здоровья детей, ибо в 26,7% случаев подобные рекомендации медиками не даются и в 56,3% - лишь иногда.

Для Холмогорского района свойственны те же проблемы и организационные недостатки, что и для Архангельской области, всей системы российского здравоохранения в целом, что требует необходимости разработки основных направлений региональной политики:

• изменение принципов организации медицинской помощи - переориентация всех служб на приоритетное развитие первичной (амбулаторной) помощи в связи с её доступностью в территориальном и временном отношении, предотвращение неоправданной госпитализации детей;

• совершенствование системы управления здравоохранением;

• ресурсное обеспечение и инвестиционная политика в области охраны материнства и детства;

« развитие инновационной политики и медицинской науки;

• совершенствование; системы лекарственного обеспечения;

• рациональная кадровая политика.

ВЫВОДЫ

1. Уровень патологической поражённости детей составляет 1017,4%о, что ниже средних цифр по Северу и Северо-Западу России. С возрастом отмечается постепенное накопление хронической патологии: к 14 годам до 1292,4°/®, но затем некоторое снижение к подростковому периоду. Патологическая поражённость мальчиков ниже, чем девочек. В структуре патологической поражённое™ преобладают болезни эндокринной системы, расстройства питания, нарушения обмена веществ и иммунитета - 23,2%; болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани - 21,1%; болезни нервной системы и органов чувств -13,4%; психические расстройства - 7,9% и болезни органов дыхания - также 7,9%. Особенностями патологической поражённое™ детей Холмогорского района является больший удельный вес следующих классов болезней: болезни эндокринной системы, расстройства

питания, нарушения обмена веществ и иммунитета; болезни костно- мышечной системы и соединительной ткани и болезни нервной системы и органов чувств.

2. Центильная оценка физического развития показала, что нормальное питание имеют 50,0% детей района. У 17,7% отмечено отставание в массе; у 10,2% - гипотрофия и у 7,3% - дистрофия. Избыточная масса тела у 10,4% детей; ожирение I степени - у 2,7% и II-III степени - у 1.8%. Доля мальчиков, имеющих нормальное питание, выше, чем девочек. Дети, имеющие уровень питания ниже среднего, значительно преобладают над детьми, уровень питания которых выше среднего. У девочек это соотношение выражено ярче. Детей, имеющих нормальное питание, больше, чем в контрольном регионе (особенно мальчиков), отмечено большее количество детей с пониженным питанием и меньшее - с повышенным. Детей со средним физическим развитием в исследуемом районе меньше, с показателями ниже среднего - больше, а выше среднего - меньше, чем в целом по Северу и Северо-Западу России. При этом хуже физически развиты мальчики. Но доля детей с гармоничным развитием в районе выше - 71,3%; хотя 19,6% имеют дисгармоничное развитие и 9,1% - резко дисгармоничное.

3. Состояние здоровья детей Холмогорского района находится на низком уровне. Среди всех обследованных признаны здоровыми 43,4% детей и имеющими заболевание - 56,6%, из них 21,4% рекомендовано наблюдение участкового педиатра и 31,7% - диспансерное наблюдение узкого специалиста, а 3,5% детей должны обследоваться и лечиться в условиях стационара. 12,5% отнесены к группе часто и длительно болеющих. Распределение по группам здоровья: I группа - 34,0%; II - 57,7%; III и более - 8,3%. Более низкие показатели патологической поражённости детей Холмогорского района по сравнению с контрольной группой не являются истинными, что подтверждается и худшим состоянием их физического развития. Это связано, в первую очередь, с тем, что в Холмогорском районе осмотр детей осуществлялся специалистами более низкой квалификации, чем в контрольных регионах.

4. Установлено негативное воздействие следующих медико- социальных факторов риска, действующих до рождения ребёнка и в первый год его жизни: осложнения беременности у матери, алкогольный быт семьи, наличие у матери хронических заболеваний до рождения ребёнка, осложнения в родах, профессиональные вредности у родителей до рождения ребёнка, малый интервал между родами, недоношенность, возраст матери старше 35 лет, плохие жилищные условия и питание семьи. Дети Холмогорского района чаще подвергаются негативному воздействию медико-социальных факторов риска, чем дети других регионов Севера и Северо-Запада России; беременность и роды у женщин протекают хуже.

5. Особенностями условий и образа жизни семей, имеющих детей, являются больший удельный вес многодетных, неполных и малообеспеченных семей; семей, имеющих плохие жилищные условия; дети в Холмогорском районе чаще не соблюдают режим сна, прогулок, питания; их родители чаще

злоупотребляют алкоголем и подвергают детей действию табака при пассивном курении; чаще здесь у детей бывают тяжёлые стрессовые ситуации; также чаще в их семьях есть инвалиды, "лежачие" больные, больные психическими заболеваниями; больше детей активно занимаются спортом, но меньше имеющих умственные перегрузки; чаще дети курят и употребляют спиртное.

6. В связи с экономическим кризисом и ухудшением экологической обстановки в последнее время в худшую сторону изменилось качество питания населения Холмогорского района - увеличилось употребление углеводистой пищи и сократилось употребление белковой пищи, молочных продуктов, овощей и фруктов.

7. Негативно воздействуют на здоровье детей следующие медико-социальные факторы, определяющие условия и образ жизни семей: несоблюдение режима сна, прогулок, питания; тяжёлые стрессы в анамнезе; активные занятия спортом; отсутствие в семье одного из родителей; алкогольный быт семьи; умственные перегрузки; наличие в семье инвалидов; плохие жилищные условия и питание семьи.

8. Характер экологических факторов, влияющих на состояние здоровья детей, обусловлен экстремальными климато-географическими условиями, отягощёнными экологической напряжённостью, характерной для Поморья.

9. Низкие показатели здоровья детей Холмогорского района формируются под негативным воздействием комплекса социально-биологических, медико-социальных и экологических факторов. В возрасте до 7 лет преимущественное влияние на детей оказывают социально-биологические факторы, а в школьном возрасте - условия и образ жизни. 6,7% семей, имеющих детей дошкольного возраста, и столько же, имеющих детей-школьников, относятся к семьям высокого социального риска, требующим целенаправленной медико-социальной защиты.

Ю.Необходима реализация мер по улучшению обеспечения лечебно-профилактической помощью населения, в том числе и детей: повышение значимости и приоритетное развитие амбулаторно-поликлинических видов помощи; обеспечение доступности оказываемой медицинской помощи всему населению; внедрение менее затратных технологий на всех уровнях оказания помощи; восстановление управляемости системой здравоохранения; рационализация расходования имеющихся ресурсов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Администрации местного самоуправления совместно с руководителями предприятий необходимо срочно разработать программу по изменению экологической обстановки территории. Одним из важных элементов программы должно быть внедрение системы экологического мониторинга.

2. Лечебно-профилактическим учреждениям:

• с целью объединения усилий педиатрической, терапевтической и акушерско-гинекологической служб по сохранению здоровья женщин и детей, комплексности в оказании медицинской помощи населению и макси-

мального её приближения к общеврачебной практике целесообразно внедрение системы АТПК в Холмогорском районе (за основу может быть взят опыт работы АГГГК в составе ТМО-19 Санкт-Петербурга);

• в связи с большим числом семей высокого социального риска в районе целесообразно создание службы медико-социального патронажа, а также активного решения вопросов планирования семьи и медико- генетического консультирования;

• для объективной оценки состояния здоровья детского населения и разработки мер по его сохранению целесообразно внедрение системы автоматизированной оценки здоровья детей, то есть использовать комплексные методики, учитывающие патологическую поражённость на основании расширенных медицинских осмотров и физическое развитие на основании единых стандартов антропометрических показателей (за основу может быть взята система "Бати", использованная при выполнении настоящего исследования);

• для индивидуальной оценки физического развития детей требуется разработка и внедрение региональных стандартов антропометрических показателей;

• крайне важным является разработка и внедрение программ реабилитации детей с выявленной хронической патологией как в учреждениях здравоохранения, так и в дошкольных учреждениях и школах - при разработке этих программ необходимо учитывать районные особенности структуры патологической поражённости;

в принимая во внимание природно-климатические условия района, для профилактики гиповитаминозов и других алиментарно зависимых состояний использовать поливитаминные препараты в дошкольных учреждениях и школах круглогодично;

• необходимо использование методов УФО детей в зимне-весенний период года;

• внедрение новых организационных форм медицинской службы с целью совершенства диагностики и лечения больных, что позволяет значительно сократить время обследования ребёнка, своевременно начать патогенетическую терапию - эти формы работы являются экономически значимыми, так как существенно снижают потребность в стационарном лечении или уменьшают длительность пребывания ребёнка на больничной койке;

• учитывая отсутствие дополнительной подготовки по работе с детьми у многих врачей общелечебного профиля Холмогорской центральной районной больницы, что обуславливает низкую выявляемость заболеваний и несвоевременное, не в полном объёме оздоровление больных детей, необходима организация повышения их квалификации по основным узким педиатрическим специальностям;

• при осуществлении программы гигиенического воспитания и обучения в качестве особого раздела следует выделить повышение экологической

грамотности людей (особенно медицинских и педагогических кадров), доведение до их сведения достоверной информации об экологической обстановке в районе, о путях воздействия антропотехногенных загрязнений на здоровье человека с целью смягчения зафиксированного в настоящем исследовании хронического экологического стресса у населения и нивелирования связанных с ним неблагоприятных изменений условий и образа жизни семей.

3. Для районного центра Госсанэпиднадзора, учитывая низкую комфортность проживания в Холмогорском районе и необходимость проведения специальных санитарно-оздоровительных мероприятий, важно внедрить систему экологического мониторинга, интенсивнее развивать лабораторный контроль:

• для объективной оценки состояния приземных слоев атмосферы на всех постах определять одни и те же примеси, рассчитанные по принципу приоритетности;

• для выявления реальной картины распределения загрязнения атмосферного воздуха в районе целесообразно определение его уровней;

• для реального установления источников техногенной нагрузки на селитебную территорию необходимо измерение метеоэлементов на стационарных и маршрутных постах;

• провести изучение технологических процессов на предприятиях, осуществляющих сброс сточных вод в р.Северную Двину, для выяснения антропотехнического загрязнения еодоносных горизонтов;

• в целях предупреждения дополнительной химической нагрузки на население предусмотреть преаммонизацию в ходе водоподготовки;

• организовать дополнительное определение веществ, характеризующих экологическое неблагополучие региона: вылитые и несгоревшие компоненты ракетного топлива, нефтепродукты и другие органические загрязняющие вещества, ароматические углеводороды (бензол и его производные), сероводород, сероуглерод, бензпирен, фенол, метилмеркаптан, метиловый спирт, формальдегид, фурфурол, сернистый ангидрид,' диоксид азота, аммонийный азот, окись углерода, металлы (ртуть, свинец, железо, медь, марганец), пыль, лигносульфонаты, кислотность осадков.

4. В связи с большим числом семей высокого медико-социального риска требуется разработать и внедрить комплексные программы реабилитации, учитывающие районные особенности условий и образа жизни.

5. Для оценки динамики состояния здоровья детского населения на этапах разработки и внедрения программ по его сохранению целесообразно внедрение автоматизированных мониторинговых систем. Системы мониторингового слежения должны учитывать первоначальные данные состояния здоровья и использовать единые принципы и методы сбора и обработки получаемой информации.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Здоровье сельских детей младшего возраста Севера России //Ребёнок и качество его жизни: Матер, междунар. науч.-практ. конфер.-Архангельск, 1997.-С.29 (соавт. Г.А.Широкова, Н.А.Гусева).

2. Состояние здоровья детей в связи с экологической ситуацией региона //I Северо-Западная науч.-практ.конфер. педиатров и детских хирургов, посвящённая Дню защиты детей и 20-летию городской детской многопрофильной больницы №1: Тез. докл.-СПб.,1997.-С.13-14 (соавт. Е.Н.Нечаева, В.В.Андерсон).

3. Анализ состояния здоровья детей в условиях сельского района Севера России //Экология и здоровье детей - основа устойчивого развития общества: Матер. Ш Всеросс.конгресса с междунар.участием.-СПб.,1997-С.81-83.

4. Медико-социальная характеристика детей Холмогорского района и семей, в которых они проживают //Науч.-практ.конфер., посвящённая 25-летию областной детской клинической больницы им.П.Г.Выжлецова: Тез. докл.-Архангельск,1997.-С.10-11 (соавт. Г.А.Широкова, Н.А.Гусева).

5. Анализ физического развития сельских детей //Науч.-практ.конфер., посвящённая 25-летию областной детской клинической больницы им. П.Г. Выжлецова: Тез.докл.-Архангельск,1997.-С.11-12 (соавт. Г.А.Широкова, Н.А.Гусева).

6. Об анализе состояния здоровья детей в сельской местности Севера // Экология человека-1997.-№3.-С. 56-58 (соавт. Г.А.Широкова, Н.А.Гусева).

7. Физическое развитие, степень зрелости сельских детей //Экология человека.-1998.-№1.-С.70-74 (соавт. Г.А.Широкова, Н.А.Гусева).

Подписано к печати 10.11.98. Формат бумаги 60x84/16 Усл.печ.л. 1,25. Тираж 100 экз. 3ак.378

АО "Иприс" - 197198, Санкт-Петербург, ул. Ленина, д.16