Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Медико-организационные особенности оказания медицинской помощи детям, проживающим в сельской местности

На правах рукописи 005017180

Г\7 ТТТЛТ? ОШІ

Х9 4 ^Ііииіі "1

Татьяна Георгиевна

МЕДИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ОСОБЕННОСТИ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ, ПРОЖИВАЮЩИМ В СЕЛЬСКОЙ МЕСТНОСТИ

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 о ип ш

Санкт-Петербург - 2012

Работа выполнена на кафедре социальной педиатрии и организации здравоохранения факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Орел Василий Иванович

Официальные оппоненты!

Микиртичан Галина Львовна - доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, заведующая кафедрой гуманитарных дисциплин и биоэтики.

Тришин Валерий Михайлович - доктор медицинских наук, Государственное бюджетное учреждение здравоохранения ' «Ленинградская областная клиническая больница», главный врач.

Ведущее учреждение: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится «30» мая 2012 г. в 16-00 часов на заседании совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук Д 208.087.04 при ГБОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России (194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д.2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России по адресу: 194100, Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, д. 16.

Автореферат разослан « »_2012 г.

Ученый секретарь З.д.н. РФ, д.м.н., профессор

В.К. Юрьев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Охрана здоровья населения является одним из приоритетов государственной политики и важным фактором национальной безопасности страны. Проблема здоровья населения определяется рядом факторов, среди которых ведущими являются наследственность, состояние окружающей среды, образ и место проживания человека (Миняев В.А., Вишняков Н.И., 2002; Денисов И.Н., 2008,2010; Щепин О.П., 2009; Лисицин Ю.П., 2009; Медик В.А., Юрьев В.К., 2010). По оценке специалистов ВОЗ, причиной более чем четверти всех предотвратимых заболеваний в мире является низкое качество окружающей среды (Акимова Е.И., Беляев E.H., Верещагин А.И., 2009). Современные социально-экономические условия жизни для большинства населения России в начале 21 века привели к ухудшению состояния его здоровья. Реформирование здравоохранения, формирование новых экономических отношений, поэтапный переход к системе обязательного медицинского страхования и частной медицине потребовал разработки стабилизационных мер по совершенствованию оказания медицинской помощи. (Кучеренко В.З., 2003; Стародубов В.И., 2005; Щепин В.О., 2007; Микиртичан Г.Л., 2008; Лучкевич B.C., 2009).

Система сельского здравоохранения в условиях реформирования до сегодняшнего дня не может решить основные проблемы оказания комплексной эффективной и качественной медицинской помощи детям. Отягощающим фактором является недостаточный уровень финансирования, устаревшая материально-техническая база, высокая стоимость медицинских препаратов, кадровые проблемы и как следствие - снижение доступности медицинской помощи сельским жителям (Водяненко И.М., 2000; Окунев А.Ю. 2003, Тришин В.М., 2004; Гриненко А.Я., 2005; Юдченко И.Н., 2005; Орел В.И., 2009, Кочорова Л.В., Одинцов О.В„ 2011).

Центральные районные больницы остаются основным учреждением, оказывающим первичную медико-санитарную помощь детям, проживающим в сельской местности. Вместе с тем, оптимизации оказания медицинской помощи на этом уровне еще не достигнуто (Веселое Н.Г., 1995; Модестов A.A., Яковлева Т.В., 2008; Тришин В.М., 2009; Эрман Л.В., 2010, Симаходский A.C., 2010; Чичерин Л.П., 2010; Баранов A.A., Альбицкий В.Ю., 2011).

Научных исследований, посвященных комплексному изучению здоровья детей, проживающих в сельских и пригородных районах крупных промышленных центров, в настоящее время еще мало. В основном исследования касаются некоторых проблем или посвящены отдельным направлениям оказания медико-социальной помощи (Гаджиев P.C., 2002; Ильин А.И., 2008; Рубин А.Д., 2009; Водяненко И.М., 2009; Сорокина З.Х., 2011) или вопросам оптимизации системы оказания медицинской помощи детскому населению в различных регионах страны (Вологдина Е.Л., 2011; Бухаринов А.И., 2011; Лебедев Д.Ю., 2011; Антонова Е.В., 2011 и др.).

Все вышеизложенное свидетельствует о том, что многие вопросы оказания медицинской помощи детям, проживающим в сельской местности, требуют более углубленного изучения и разработки соответствующих программ по сохранению и укреплению их здоровья.

Цель работы. На основе комплексного медико-социального исследования обосновать современные организационные формы медицинской помощи детям, проживающим в сельской местности.

Задачи исследования.

1. Изучить динамику медико-демографических показателей Ломоносовского района Ленинградской области за 2005 - 2009 гг.

2. Дать оценку состояния здоровья детского населения, проживающего в сельской местности.

3. Выявить особенности организации лечебно-профилактической помощи детскому населению района.

4. Изучить мнение медицинских работников о медико-организационных особенностях оказания медицинской помощи детям, проживающим в сельской местности.

5. Предложить пути совершенствования работы учреждений здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь детям, проживающим в пригородном сельском районе.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые представлен анализ динамики медико-демографических процессов; с позиций комплексного подхода изучены основные медико-биологические параметры здоровья детского населения исследуемого района в условиях деятельности сельского лечебно-профилактического учреждения в современных условиях; по специально разработанной программе с учетом мнения врачей изучена и представлена научно обоснованная оценка состояния службы охраны материнства и детства района; проанализированы перспективы развития службы охраны матери и ребенка и предложены основные организационные формы совершенствования медицинской помощи детям, проживающим в сельской местности, с целью повышения качества оказания медицинской помощи детям с учетом современных социально-экономических условий.

Практическая значимость исследования состоит в том, что результаты, полученные в ходе исследования, позволили разработать основные принципы и направления по совершенствованию качественной медицинской помощи детям, проживающим в пригородном районе Ленинградской области на первичном уровне здравоохранения. Выявлены медико-социальные особенности организационных форм оказания медицинской помощи и алгоритм исследования, которые могут быть использованы органами и учреждениями здравоохранения сельских районов для оценки потребностей, анализа доступности и оценки качества различных видов помощи детям, проживающим в сельской местности.

Полученные при проведении диссертационного исследования результаты были использованы при разработке стратегических подходов в реализации Национального проекта «Здоровье» и новых форм обслуживания детского населения, программно-целевых подходов, направленных на совершенствование организации медицинской помощи детям Ломоносовского района. Выводы и комплекс практических предложений представленных в научной работе могут быть использованы для оптимизации работы детских ЛПУ других районов Ленинградской области и в других областях Российской Федерации. Применение разработанных автором новых медико-организационных технологий в оказание лечебно-диагностической помощи детскому населению позволяют врачам педиатрам и врачам общей практики повысить доступность, качество и эффективность медицинской помощи.

Внедрение результатов исследования в практику. Основные положения диссертации внедрены и используются в практической деятельности ряда ЦРБ Ленинградской области: Ломоносовская, Тосненская, Сланцевская, Кингисеппская им. П.Н. Прохорова, Комитетом по здравоохранению Ленинградской области, Комитетом здравоохранения Правительства Санкт-Петербурга, Министерством здравоохранения

Мурманской и Оренбургской областей, Департаментом здравоохранения Вологодской области, Детской городской клинической больницы г. Оренбурга и др.; представлены в методических рекомендациях, в информационных письмах; внедрены в учебный процесс на кафедрах социальной педиатрии и организации здравоохранения факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки и общественного здоровья и здравоохранения в ГБОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России.

Научные публикации. По материалам диссертационного исследования опубликовано 17 научных работ, из них 2 - в рецензируемых научных изданиях, результаты представлены в методических рекомендациях и информационных письмах.

Апробация работы. Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены на XII конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 2008 г., на научно-практических конференциях различного уровня, в том числе: Мнухинские чтения. «Успехи детско-подростковой психиатрии и психотерапии (исторический и междисциплинарный подход)», Санкт-Петербург, 2007 г., «Опыт и перспективы развития амбулаторно-поликлинической помощи населению» Санкт-Петербург, 2008 г., Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы демографической политики и состояние здоровья населения Российской Федерации», Астрахань, 2009 г., Мемориальной научной конференции «З.Г. Френкель. 140 лет со дня рождения», Санкт-Петербург, 2009 г., «Результаты научных исследований, проведенных в ВУЗах Северо-Западного Федерального округа», Санкт-Петербург, 2009, а также на совещаниях и коллегиях Комитета здравоохранения Ленинградской области и на оперативных совещаниях, проводимых Главой администрации

Ломоносовского муниципального района, на заседаниях собрания и медицинского совета района.

Личное участие автора. Проведен анализ литературных источников по изучаемой проблеме, разработана программа исследования, проведено медико-социальное и клинико-статистическое исследование, проведен сбор медицинской информации из первичной медицинской документации. Автором проведено медико-социологическое обследование детей, осуществлялось планирование, обобщение и анализ результатов с математико-статистической обработкой материала Доля участия автора в сборе, анализе и обработке данных более 92%. Разработаны практические рекомендации, сформулированы

П..ППТ1Г1 т» пплоопяия нитрпппртятшо Г1 ft П VUf* (I i TT,TY Т1ЯН"ЬТХ

иШОиДи! 14 ui/WMV^Vli» "" . ------------- r' --

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Оценка основных медико-демографических показателей здоровья жителей сельского района, граничащего с мегаполисом, свидетельствует о выраженной тенденции ухудшения общих показателей здоровья, с низкой рождаемостью, высокой смертностью, с тенденцией стабилизации в последние годы. Особенности ведущих медико-биологических параметров здоровья населения, проживающего в сельской местности, следует принимать во внимание на этапе разработки комплексных медико-социальных и организационных мероприятий, направленных на повышение качества оказания медицинской помощи.

2. Состояние здоровья детского населения, проживающего в сельских территориях, имеет специфические особенности, обусловленные преобладанием в структуре заболеваемости болезней органов дыхания с острыми формами течения; поздней обращаемости за медицинской помощью и несвоевременностью оказания лечебно-профилактической помощи на ранних этапах возникновения заболевания; несвоевременное и не в полном объеме диспансерное наблюдение за детьми раннего возраста; формирование ранее отсутствующей группы детей с хроническими заболеваниями; снижение уровня охвата профилактическими прививками.

3. Недостаточная обеспеченность специалистами первичного медико-социального звена и узкими специалистами; нарушение этапности и ограниченная доступность специализированной медицинской помощи; низкая оснащенность сельских участковых больниц диагностической и лечебной медицинской аппаратурой; организационные трудности в получении медицинской помощи на этапе центральная районная больница и детская клиническая областная больница, а также в педиатрических отделениях мегаполиса и учреждениях здравоохранения федерального подчинения; нарушение системы преемственности

4. С учетом мнения врачей педиатров и узких специалистов в сельском районе перспективным направлением совершенствования работы системы сельского здравоохранения по оказанию медицинской помощи детскому населению является создание системы офисов врачей общей практики в малонаселенных сельских административных территориях с интеграцией их

работы с участковыми педиатрами ЦРБ: использование потенциала детских учреждений здравоохранения мегаполиса и учреждений федерального здравоохранения, создание долгосрочных программ работы органов здравоохранения, социального развития и образования по проведению профилактических и реабилитационных мероприятий для повышения качества оказания медицинской помощи детям.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 132 страницах, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа содержит 19 таблиц, 12 рисунков. Библиографический указатель содержит 255 источника, в том числе 194 ОТсЧсСТБбКйЫХ и 61 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы исследования, сформулированы цель и задачи, представлены научная новизна и практическая значимость работы, результаты апробации и реализации исследования, личное участие автора и основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор данных литературы зарубежных и отечественных авторов о проблемах и нерешенных задачах, а также материалы официальных источников, рассматривающие актуальные проблемы здоровья и организации медицинской помощи детям, проживающим в сельской местности.

Во второй главе представлена программа, объект, материалы и методика комплексного медико-социального, клинико-статистического и медико-организационного исследования, которое проводилось на базе лечебно-профилактических учреждений Ломоносовского района Ленинградской области за 2005 - 2009 гг.

Объектом исследования явилось детское население, проживающее на территории Ломоносовского района и основные ресурсы детских ЛПУ центральной районной больницы, оказывающей медицинскую помощь детям.

Медицинская помощь детскому населению района оказывается в 7 фельдшерско-акушерских пунктах (ФАПах), 12 сельских врачебных амбулаториях (СВА) на 1885 посещений в смену, 4 участковых больницах на 180 коек, ЦРБ на 254 койки и консультативной поликлинике на 300 посещений в смену, в которой ведут прием врачи по 23-м специальностям, в составе которых работает бригада детских узких специалистов: невролог, окулист, хирург, ортопед, фтизиатр, детский гинеколог и др. Во всех структурных подразделениях изучаемого района работает 865 человек, из них: 151 врач, 339 средних медицинских работников, 144 младшего медицинского персонала и прочих - 231 человек.

. На рисунке 1 представлены семь основных этапов исследования.

На заключительных этапах были разработаны основные направления совершенствования медико-социальной помощи детскому населению на территории обслуживания ЦРБ, которые включали в себя комплекс медико-

организационных мер, направленных на совершенствование работы всех звеньев сельского здравоохранения по оказанию качественной медицинской помощи детям.

I этап

И этап

Обзор литературных данных, формулирование цели, задач исследования, разработка методики, первичных учетных документов, определение выборок, методов статистической обработки.

Анализ медико-демографических показателей населения Ломоносовского района. Анализ отчетных данных о рождаемости, заболеваемости и смертности и др. (14237 карт экспертной оценки жителей района, в том числе - 7428 детей). Для выявления тенденций использовались методы укрупненных интервалов, стандартных показателей и др.

III этап

Изучение и анализ медико-биологических показателей здоровья детского населения Ломоносовского района: заболеваемость, детская, младенческая и перинатальная смертность, инвалидность и др. Отчетные документы: формы № 112, 30, 31,19, 32 (7428 единиц наблюдения)

IV этап Изучение и анализ работы структурных подразделений ЦРБ,

педиатрических участков, офисов врачей общей практики за 2005 -2009 гг. Источники информации: годовые отчеты МУЗ «Ломоносовская ЦРБ» формы № 14.17,30,47, 62.

V этап

Социологический опрос медицинских работников с применением анкеты, содержащей 36 вопросов (356 респондентов)

VI этап

Обработка материала. Статистический анализ, методы параметрической и непараметрической статистики, средние величины и ошибки, доверительные интервалы и достоверности и

ЛТ).

VII этап

Обобщение, формулировка выводов, практических рекомендаций

Рис. 1. Этапы исследования

В процессе комплексного медико-социального, клинико-статистического и медико-организационного исследования использовались методы параметрической и непараметрической статистики, рассчитывались статистические коэффициенты, средние величины, средние ошибки доверительных интервалов и достоверности с применением пакета прикладных программ Microsoft Office Excel 2003.

Третья глава посвящена оценке состояния здоровья детей на основе анализа демографических и основных медико-биологических показателей здоровья сельского населения.

В 2009 году население Ленинградской области насчитывало - 1631894 человека, Ломоносовского района - 64738 человек, что составило 3,96%. Возрастная структура населения района является структурой регрессивного типа. В 2003 г. доля детей 0-14 лет в общей численности населения составляла 11,9%, в 2009 году показатель составил 9,3%, а по области - 13,2%.

Используя классические методики оценки структуры населения жители района формируют преимущественную шкалу, соответствующую статусу «демографической старости». Возрастной контингент 60 лет и старше составляет 18,7%. Изучаемый район следует отнести к группе районов Ленинградской области с преимуществом сельских жителей, так как сельское население значительно преобладает над городским, соответственно 87,3% и 12,7%. За пятилетний период установлены различия и особенности динамики демографических показателей этой категории населения. Так, в настоящее время в структуре сельских жителей отмечается преобладание женского населения над мужским, в группе старше трудоспособного возраста (32,9 % и 14,3, % соответственно) от населения района. В группе младше трудоспособного возраста в сельской местности насчитывается мужчин -14,4%, женщин 12,1%, а в составе городского населения численность мужчин насчитывается -15,1% (на 14% выше, чем в селе) и 12,1% женщин. Удельный вес общей численности сельского населения младше трудоспособного возраста в районе к 2009 году снизился на 28,2%. Исследуемый факт свидетельствует о том, что происходит «старение» сельского населения более интенсивно.

На демографические показатели влияние оказывает снижение на 15,8% численности женщин репродуктивного возраста. В изучаемый период в сельской местности отмечаются наибольшие темпы убыли общей численности населения (-7,1%), детского населения (-23,8%), мужского населения (10,5), что является следствием снижения рождаемости и роста смертности.

По результатам исследования доказано, что изучаемый район характеризуется резким снижением коэффициента брачности с 4,9 на 1000 в 2006 г., до 3,8 - в 2010 г.; высокой частотой разводов - 5,5 на 1000 человек приписного населения района, превышающей аналогичный показатель по сельскому населению области в целом (3,4 на 1000).

На изучаемой территории отмечается тенденция к снижению рождаемости в 2,2 раза в период с 1989 по 1993 гг. с 12,9 до 5,7 на 1000 населения, средняя хронологическая уровня рождаемости за период 1994 - 2003 гг. составила 6,6 на 1000 человек среднего за год населения района. В 20022003 гг. отмечается подъем рождаемости до 7,9 на 1000, что объясняется возрастанием в 2002 г. повозрастного коэффициента рождаемости в группе женщин от 15 до 49 лет до 34,4 на 1000 (на 47% по сравнению с уровнем 2000 г.). С 2005 года в районе наметилась тенденция к стабилизации показателя

рождаемости - 8,3 на 1000,0 (табл. 1).

Таблица 1

Сравнительная динамика демографических показателей Ленинградской области и Ломоносовского района (2005-2009гг.)

Показатель Годы

2005 2006 2007 2008 2009

обл. район обл. район обл. район обл. район обл. район

Родилось живыми (абс.) 12863 544 12976 487 13592 517 14299 528 15068 540

Умерло всего (абс.) 33426 1146 31590 1086 29751 1076 29403 1017 27800 946

Общая смертность (на 1000,0) 2С,і 17,6 19,9 16,7 іб, 7 1 О С » О,.» 1 С А 1 «>,7 17,8 1 Л £

Рождаемость (на 1000,0) 8,3 8,4 7,9 7,5 8,2 8,0 8,7 8,2 9,2 8,3

Младенческая смертность (на 1000,0) 9,1 5,5 8,0 2,0 7,6 7,7 8,0 3,8 5,6 5,6

Естественная убыль (на 1000,0) -11,8 -9,2 -12,0 -9,2 -9,2 -8,7 -9,8 -7.7 -8,6 -6,3

Число смертей превысило число рождений, создавая естественную убыль населения от -6,2 в 1995 г. до -11,8 в 2005 г. В среднем за 10-летний период смертность превысила рождаемость в 2,4 раза. За изучаемый период с 2005 по 2009 гг. в районе отмечался снижение как абсолютного, так и относительного числа смертей: в 2005 показатель естественной убыли населения на 1000,0 составил -9,2 , а в 2009 году -6,3, что показывает снижение на 17,5%. За анализируемый период отмечается положительная тенденция общих коэффициентов смертности во всех возрастных группах.

Установлены особенности смертности в сельском районе в зависимости от пола. Мужчины, умершие в трудоспособном возрасте, составляют 32,0%, доля женщин - в 2 раза меньше. Такая тенденция наблюдается во всех возрастных группах, в границах достоверности р < 0,05, < 0,001. В 2009 году среди основных причин смерти в области и в изучаемом районе были установлены: болезни системы кровообращения - 963,8 и 769,6 внешние причины (несчастные случаи, отравления, травмы) 201,4 и 163,7, новообразования 238,2 и 196,2.

При изучении основных показателей здоровья детей, проживающих в сельской местности, было установлено, что младенческая и перинатальная смертность за 5-летний период находилась на уровне низких показателей: показатель младенческой смертности в 2005 г. составил 5,5, но с незначительным ростом в 2007 г. до 7,7, и к 2009 году стабилизировался до 5,5 на 1000. Средняя хронологическая уровня младенческой смертности в районе за 5-летний период составила 4,8 на 1000 родившихся живыми, перинатальной смертности - 6,7, по области соответственно - 8,9 и - 4,3.

Показатель детской смертности в районе по своей структуре за этот период не претерпел значительных изменений. Первое место стабильно занимают внешние причины смерти, на втором — врожденные пороки развития,

более 65% которых приходится на первый год жизни, далее следуют болезни органов дыхания, новообразования и инфекционные заболевания. За 20022011гг. отмечается снижение смертности детей от врожденных аномалий развития, инфекционных заболеваний и болезней нервной системы.

Выявлены особенности основных медико-биологических параметров здоровья детей, проживающих в сельской местности. В детской популяции 0 -17 лет уровень первичной заболеваемости за пятилетний период в среднем составил 1493,3 , общей заболеваемости - 2142,1 на 1000 детского населения.

Ведущей патологией в возрастной группе от 0 до 14 лет на 1000,0 являются: болезни органов дыхания - 1056,0; инфекционные и паразитарные болезни - 79,8, болезни кожи и подкожной клетчатки - 63,7, болезни органов пищеварения - 54,9. Выявлено статистически достоверное повышение первичной заболеваемости от травм, отравлений и некоторый других последствий воздействия внешних факторов среди детского населения с 55,5 в 2005 г. до 67,0 на 1000 по сравнению с аналогичным показателем в 2009 г.

Среди детей 15-17 лет отмечается возрастание распространенности травматизма с 70,0 в 2005 г. до 101,7 - в 2008 году и к 2009 году показатель составил 72,9 на 1000.

По нашим данным показатель детской инвалидности среди детей района в 2005 году составил 156 человек (1,8%о), а в 2009 году - 136 (1,4%о). В 2009 году на первом месте находятся врожденные аномалии - 29,4%, на втором -психические расстройства и расстройства поведения - 18,3%, и на третьем месте болезни нервной системы - 16,1%, среди которых преобладает детский церебральный паралич и другие паралитические синдромы - 72,7%. За изучаемый период показатель первичной инвалидности составил 2,2%о - 15% от числа инвалидов.

Глава 4 посвящена изучению особенностей организации лечебно-профилактической помощи детскому населению района и изучению мнения медицинских работников о состоянии районного здравоохранения.

Основной особенностью медицинского обеспечения детей на селе является этапность и преемственность оказания медицинской помощи.

В 2005 году в структуре больницы функционировало 20 фельдшерско-акушерских пунктов, 5 сельских больниц, отсутствовали офисы врачей общей практики. В 2009 в структуре ЦРБ - 4 сельских участковых больницы, 12 сельских врачебных амбулаторий, развернуто 15 педиатрических участков, 3 участка врача общей практики и 7 фельдшерско-акушерских пунктов.

Проведенный нами анализ квалификационной характеристики медицинских кадров показал, что в 2005 году в Ломоносовской районе укомплектованность составляла 76,9%, в 2007 году - 75,3%, а в 2009 году -80,7%. Укомплектованность средним медицинским персоналом составила соответственно - 70,0%, 66,9% и 77,4%. Соотношение врачей и среднего медперсонала составляет 1:2,15.

По нашим данным на доврачебном этапе (фельдшерские пункты) на самостоятельных приемах зарегистрировано 3451 посещений детьми, что составляет 2,8% от всех посещений, 1567 с профилактической целью - 45,4%.

В структуру второго - врачебного этапа, входят сельские врачебные амбулатории и офисы врачей общей практики. Количество посещений в сельских врачебных амбулаториях за 2009 год зарегистрировано - 82469, с профилактической целью - 30752, что составляет - 37,2%. К врачам общей практики осуществлено - 21265, что составляет 17,1%, а с профилактической целью - 7230, что составляет 22%.

При изучении третьего этапа - оказание специализированной помощи -силами консультативной поликлиники ЦРБ, в том числе, выездной педиатрической бригадой на выездах было осмотрено в среднем около 7000 детей, а обращения к специалистам составили 39,8% от общего числа посещений врачей первичного звена.

Четвертый этап - оказание стационарной помощи - на районном уровне осуществляют детское соматическое, инфекционное и реанимационное отделения Ломоносовской ЦРБ. За 2009 год пролечено 803 ребенка, работа койки составила - 332,9, при среднем пребывании больного на койке - 8,2 дня. С 1998 года в детском соматическом отделении функционирует бюджетная койка для госпитализации детей из семей социального риска и детей, оказавшихся без попечения родителей. По нашим данным за изучаемый период в среднем ежегодно в детские стационары направляются до 30 безнадзорных отказных и детей, находящихся в опасных для жизни ребенка условиях.

Для повышения качества, по результатам нашего исследования, в соматическом детском отделении открыта палата «мать и дитя». Полученные нами результаты позволили обосновать эффективность перепрофилирования в 2010 году 2 коек отделения в койки реабилитации в рамках обязательного медицинского страхования, со средним сроком пребывания на койке до 21 дня.

Также в условиях стационара организована консультативная помощь детям, проживающим в тех сельских поселениях, где отсутствует педиатр. В летнее время на базе детского стационара разворачиваются оздоровительные койки, за счет перепрофилирования соматических коек, на которых ежегодно оздоравливаются в 3 - 4 смены от 45 до 60 детей.

Пятый этап - уровень высококвалифицированной помощи в областной детской клинической больнице, федеральных государственных ЛПУ и стационарах Санкт-Петербурга. Важным этапом является оказание неотложной педиатрической помощи, которая круглосуточно осуществляется в отделении скорой и неотложной медицинской помощи семью врачебно-фельдшерскими бригадами.

Проведенный нами опрос персонала, оказывающего медицинскую помощь детям, показал, что удовлетворенность работой с детьми отметили 94,8% педиатров, 91,3% патронажных сестер, среди врачей общей практики данный показатель составил 66,8%, среди фельдшеров - 74,5%. Самый низкий показатель отмечен среди врачей специалистов из взрослой амбулаторно-

поликлинической сети, он составил 47,2%.

По специально разработанной анкете «Здоровье в вашей жизни» было изучено мнение различных групп медицинских работников о состоянии своего здоровья и их отношении к реформам, проводимым в сельском здравоохранении. В опросе участвовало 346 респондентов. Врачи в возрасте до 30 лет составили 19,5%, пенсионного возраста - 53%, а средние медицинские работники соответственно 28,6%, и 34,5%. Опрос показал, что 55,6% врачей не курят, в группе средних медицинских работников 45% курят. Алкоголь не принимают - 52,2% респондентов. Из числа опрошенных считают себя здоровыми - 9.6%, практически здоровыми - 47.6%, 42% сотрудников имеют хронические заболевания, из которых превалируют - заболевания сердечнососудистой системы 27,9%, заболевания нервной системы -27,7%, прочие -16,8%. Первые две позиции характерны для пенсионного возраста врачей и медицинских сестер, что не расходиться со статистикой заболеваемости РФ.

Жилшцно-бытовые условия представлены следующей характеристикой: 7.5% - снимают квартиры, 13% - живут в частном секторе, 80.2% - имеют дачу.

Каждый третий респондент считает, что надо повысить свою квалификацию - 30,2%, амбулаторное звено необходимо обеспечить современным оборудованием - 29,0%, увеличить численность персонала педиатрического блока - 17,6% и улучшить доступность медицинской помощи на дому - 15.2%.

Качество медицинской помощи детям оценили как «хорошее» - 46,2% респондентов, «удовлетворительное» - 40,4%. К реформированию педиатрической службы в сельском здравоохранении «хорошо» относятся -63,2% опрошенных, не смогли ответить - 35,8%, ожидают от реформ улучшения условий труда - 36,1% респондентов, надеются на улучшение материального состояния - 23,7%. Около 20% работников пенсионного возраста не уверены в завтрашнем дне.

В пятой главе предложены пути совершенствования работы учреждений здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь детям, проживающим в пригородном сельском районе.

Изучив динамику медико-демографических показателей исследуемого района необходимо с учетом социально-экономического развития улучшить основные показатели здоровья общей популяции и детского населения, определив наиболее значимые адресные социально ориентированные проекты и целевые комплексные программы по снижению смертности во всех группах населения, повышение рождаемости, улучшение показателей физического и нервно-психического здоровья детей, путем обеспечения этапности, преемственности и всеобщей доступности качественной медицинской помощи.

С целью совершенствования организации работы и структуры учреждений здравоохранения, оказывающих лечебно-профилактическую помощь детскому населению, проживающему в сельской местности, необходимо оптимизировать работу ФАПов, СВА, консультативной поликлиники и стационарных отделений ЦРБ. Анализ материально-

технического оснащения ЛПУ показал необходимость проведения модернизации сельского здравоохранения в части оказания квалифицированной медицинской помощи детям, оснащения современным высокотехнологичным лечебно-диагностическим медицинским оборудованием ФАПов, сельских амбулаторий и офисов врачей общей практики, способных повысить эффективность оказания медицинской помощи детям.

Для повышения качества медицинского обслуживания детского населения разработать целевую комплексную социально ориентированную программу по привлечению всех категорий медицинских работников, особенно первичного звена, для работы в сельской местности. Разработать график повышения квалификации и профессиональной переподготовки с учетом реальной укомплектованности территориального здравоохранения. С учетом опроса разных категорий медицинских работников, разработать районную программу по материальному стимулированию и улучшению жилищно-бытовых условий работающих в первичном медико-санитарном звене сельского здравоохранения.

В заключении дается научно обоснованный анализ состояния здоровья детей сельского района. Приводятся основные медико-организационные мероприятия по совершенствованию системы оказания медицинской помощи детям села.

Выводы

1. Изучив динамику основных медико-демографических показателей Ломоносовского района установлено, что демографическая ситуация развивается в русле демографических тенденций сельских районов России. В 2009 году население Ломоносовского района составило 3,96% от числа жителей области. За счет преобладания сельского населения над городским в соотношении 5:1. Доля лиц в возрасте 50 лет и старше достигла 31,1%. В сельской местности отмечаются наибольшие темпы убыли общей численности населения (-7,1%). Нарастает естественная убыль населения от - 6,2 %о в 1999 г. до - 11,7 в 2009 г. В среднем за 10-летний период смертность превысила рождаемость в 2,4 раза. Усредненные индексы сверхсмертности мужчин за 1999 - 2009 гг. составили соответственно 5,04, 3,98. Возрастной контингент 60 лет и старше составляет 18,7%, а индекс молодости в возрастной структуре района имеет тенденцию к снижению 0,75 в 2003 г. и до 0,72 в 2010 году.

2. В структуре населения района доля детей 0-17 лет снизилась до 14,9% в 2009 г. по сравнению с 23,3% в 2000 г. Рождаемость в Ленинградской области на 1000 населения составила в 2005 - 8,3, к 2009 году увеличилась до - 9,36, т.е. стала выше на 8,8%, а в изучаемом районе наблюдается тенденция к незначительному увеличению с 455 детей в 2005 г. до 538 в 2009 г., что составило 18%. Перинатальная смертность в области составляла в 2005 - 9,2, , 2006-8,2,2007-8,6, 2008-8,4. 2009-7,3 2011-5,4 с 2005 по 2011 снизилась на 59%. По Ломоносовскому району уменьшение составило к 2011 году на 29%. В 2005 году показатель равен -6.1 в 2011 -4.3 на 1000 детского населения. Младенческая смертность в районе составляет 5,5 в 2005 и 5,6.в 2009 г., в

области - 9.1, и 5.6. соответственно (на 38 % ниже), к 2011 снизилась до 5.2.

3. В районе показатель первичной заболеваемости составил - 1342.6 на 1000 детей, в 2009году - 1543.9. Показатель общей заболеваемости, также к 2009 году увеличился с 1598,6 в 2005 г., до 1632,3 в 2009 г. В структуре первичной заболеваемости детей от 10 - 14 лет на первом месте стоят заболевания органов дыхания — 1056,0, II место — некоторые инфекционные и паразитарные заболевания — 79,8, III место - травмы, отравления и некоторые другие причины воздействия внешних причин - 66,9. В изучаемом районе первичная заболеваемость колеблется от 1426.3 на 1000 детского населения в 2005 году, до 1216.7 в 2009. Общая заболеваемость от 1852.4 на 1000 - в 2005, до 2024,3 в 2009. По Ленинградской области заболеваемость подростков на 1000 детского населения составила - от 1480.0. в 2005, а в 2009 году -1490,7. На I месте в структуре заболеваемости подростков - болезни системы пищеварения. На II - заболевания органов зрения, на III - месте - травмы и отравления.

4. Заболеваемость детей первого года жизни по Ленинградской области составляла 1763,6 в 2005, по изучаемому району -1459,8. В 2009 году в показатель составлял - 1338,5 и 1419,6 соответственно. В структуре заболеваемости на первом году жизни на первом месте, по-прежнему, стоят заболевания органов дыхания, на втором - отдельные состояния перинатального периода, на третьем - болезни эндокринной системы, из них доля рахита составляет 15%; на IV месте - болезни крови и кроветворных органов, 97% из них составляет анемия, V месте - болезни органов пищеварения. Заболеваемость детей раннего возраста (2-5 лет) имеет тенденцию к снижению — в Ленинградской области показатель в 2005 году составил 2338.9, в 2009 - 2187.6. По изучаемому району в 2005 -заболеваемость детей раннего возраста - 2278.9, в 2009 снизилась до 2198.2. На первом месте лидируют болезни органов дыхания, на втором месте -инфекционные и паразитарные заболевания, на 3 месте - нервные болезни, болезни кожи и подкожной клетчатки.

5. В соответствии с современными подходами к управлению системой охраны здоровья детского населения с применением новых организационных и межотраслевых механизмов по результатам исследования определена главная цель развития здравоохранения как поднаправления развития социальной сферы - улучшение здоровья населения путем обеспечения всеобщей доступности качественных медицинских услуг детскому населению. Межотраслевая интеграция при разработке и реализации приоритетных программ развития социальной сферы направлена на создание эффективной системы социальной защиты населения, обеспечение, сохранение и укрепление физического и психического здоровья детей.

6. При опросе 346 медицинских работников установлено, что лишь 46,2% респондентов полностью удовлетворены организацией лечебно-диагностического процесса, 57% считают, что квалификация медицинских работников ниже, чем в лечебно-диагностических платных центрах,

доступность специалистов в районной поликлинике низкая считают 43.7% опрошенных. Необходимо увеличить штат сельских медицинских работников считают 29% респондентов, обеспечить новым лечебно-диагностическим оборудованием СВА считает каждый третий опрошенный. 17,5% респондентов, считают, что надо в СВА улучшить психологический климат. К реформам «хорошо» относятся - 63,2%, затрудняются высказать свое мнение 35.8%, ожидают улучшения условий труда - 36,1%, материального состояния — 23.7%. Около 20% работников пенсионного возраста не уверены в завтрашнем дне.

7. Сложившаяся организационная структура МУЗ «Ломоносовская ЦРБ» обеспечивает целенаправленные действия лечебно-профилактических учреждений района, несущих ответственность за качество оказания медицинской помощи детскому населению на всех этапах. В 2005 году по отношению к 2009 году структура ЛПУ, оказывающих медицинскую помощь детям, изменилась следующим образом: ФАПы — 20 и 7, сельских больниц - 5 и 4, офисов ВОП - 0 и 7 соответственно. Разработана многоступенчатая система контроля качества лечебных процессов и медицинских технологий на всех этапах оказания педиатрической помощи. Развернуты круглогодичные социальные койки для детей из групп социального риска и палата «Мать и дитя» в детском отделении ЦРБ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Руководителям Комитетов по здравоохранению администраций субъектов Российской Федерации для эффективной организации оказания медицинской помощи детскому населению, проживающему в сельской местности необходимо обеспечить постоянный доступный мониторинг состояния здоровья детей различных возрастных групп и обеспечение потребности в достаточном объеме профилактических и лечебных мероприятий с учетом уровня квалификации и укомплектованности педиатрической службы.

Проведение мероприятий по реформированию амбулаторно-поликлинической службы - развитие системы врача общей практики, сети учреждений, оказывающих медико-социальную помощь,

стационарзамещающих технологий; повышение эффективности деятельности муниципального учреждения здравоохранения путем оптимизации использования ресурсов, внедрения новых технологий, повышения качества и доступности медицинской помощи детям;

2. Главным врачам областных детских и районных центральных больниц, заместителям по охране материнства и детства, районным педиатрам и узким специалистам осуществлять отбор детей, проживающих в сельской местности, для плановых профилактических осмотров с целью определения клинико-организационных показаний на создание программ комплексного оздоровления для обоснования федеральных квот на получение высокотехнологичных видов медицинской помощи.

3. На территории обслуживания ЦРБ детского населения разработка конкретных мероприятий, выбор наиболее значимых и приоритетных программ и проектов, способствующих достижению главной цели развития

здравоохранения на основе анализа медико-демографической ситуации в районе и состояния здоровья детей, выявления особенностей организации лечебно-профилактической помощи населению и возможностей для развития системы охраны материнства и детства.

Организация выполнения комплекса медико-организационных мероприятий, предусмотренных районными целевыми программами для детей по укреплению материально-технической базы, оснащению современным технологическим оборудованием сельских врачебных амбулаторий, участковых больниц, подразделений центральной районной больницы.

4. С целью совершенствования медицинской помощи сельскому детскому населению необходимо: обеспечение выполнения Территориальной Программы государственных гарантий по оказанию бесплатной медицинской помощи детям района, в соответствии с потребностями качественной медицинской помощи и утвержденными объемами по стационарной помощи, по амбулаторно-поликлинической, по скорой и неотложной помощи; проведение мероприятий по мониторингу исполнения территориальной программы ОМС, разработке и внедрению стимулирующих форм оплаты профилактической работы и новых медицинских технологий.

5. Разработка и реализация системы мер, направленных на поддержку материнства и детства, сохранение репродуктивного здоровья; развитие мероприятий, направленных на снижение распространенности социально обусловленных заболеваний (туберкулеза, ВИЧ - инфекции и других заболеваний); проведение мероприятий по реструктуризации стационарной помощи населению на основе создания коек дневного пребывания и сестринского ухода при больницах, совершенствование подготовки медицинских кадров, повышение уровня оплаты и улучшение условий труда медицинских работников, оказывающих медицинскую помощь детям.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Будкевич Т.Г., Дысина H.A., Тарасова A.M. Зависимость ребенка от психоактивных веществ как фактор изменения внутрисемейных отношений // Мнухинские чтения. Успехи детско-подростостковой психиатрии и психотерапии (исторический и междисциплинарный подход) /Материалы конференции. СПб., 2007. С. 169-172 .

2. Будкевич Т.Г., Тарасова A.M., Яцишин С.М. Особенности взаимодействия родителей с наркозависимыми детьми // Мнухинские чтения. Успехи детско-подростостковой психиатрии и психотерапии (исторический и междисциплинарный подход) / Материалы конференции. СПб., 2007. С. 172174.

3.Батраков Д.Ю., Будкевич Т.Г., Тарасова А.М. Семейные факторы наркотизации ребенка // Мнухинские чтения. Успехи детско-подростостковой психиатрии и психотерапии (исторический и междисциплинарный подход) Материалы конференции. СПб., 2007. С. 162-164.

4. Медико-социальные проблемы здоровья детей и подростков / Ким A.B., Гурьева H.A., Батраков Д.Ю., Будкевич Т.Г. // Сборник материалов XII Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии » Москва, 2008. С. 450.

5. Батраков Д.Ю., Будкевич Т.Г., Орел О.В. Современные тенденции формирования здоровья сельских жителей // Опыт и перспективы развития амбулаторно-поликлинической помощи взрослому и детскому населению. Материалы научно-практической конференции. СПб. 2008. С.74-76.

6. Опыт работы амбулаторного лечебно-профилактического учреждения по внедрению новых медико-организационных технологий / Симоненко Е.В.,

\ л___—— TT X J О JA Ur.TTrt<TU С П Оглотт ПИ fmi AB И ДО Ч

1У1ПЛа1иШДП^ JX.1VX., IT-Ilil Killt* ivav/ut — ■ * ••) ' "

Информационное письмо. Оренбург, 2008.14 c.

7. Организация работы отделения профилактики в детском лечебном учреждении / Аверьянов В.Н., Харченко O.A., Матчина О.И., Чолоян С.Б., Орел В.И., Кузнецова Е.Ю., Будкевич Т.Г., Колобухов П.В. // Информационное письмо. Оренбург, 2009. 12 с.

8. Гурьева H.A., Вологдина E.JL, Будкевич Т.Г. Медико-социальная характеристика здоровья детей Вологодской области. Труды Астраханской гос. мед. акад. Т. 39 (LXIII). Актуальные проблемы демограф, политики и состояние здоровья населения РФ. Астрахань, 2009. С. 90-92.

9. Медико-социальные критерии заболеваемости с временной утратой трудоспособности в педиатрической практике / Балашов A.JL, Будкевич Т.Г., Комисарова М.Ю., Фурзиков Н.В. //Результаты научных исследований, проведенных в ВУЗах Северо-Западного Федерального округа. Материалы научно-практической конференции. Часть II. Издание СПбГПМА, 2009. С. 1517.

10. Арефьев A.A., Будкевич Т.Г., Орел В.И. Современные проблемы диспансерного наблюдения работающего населения // Вестник СПбГМА им. И.И.Мечникова, 2009 № 2(31). С. 14-17.

11. Современные тенденции показателя младенческой смертности / Орел В.И., Кузнецова Е.Ю., Будкевич Т.Г., Смирнова В.И., Цицов A.A.// Материалы мемориальной научной конференции «З.Г. Френкель. 140 лет со дня рождения». СПб.: СПбМАПО, 2009. С. 279-282.

12. Межгоспитальная транспортировка новорожденных с перинатальной патологией / В.И. Орел, Д.О. Иванов, Е.В. Паршин, Ю.В. Куличкин, Е.Ю. Кузнецова, Е.Б. Либова, Д.Ю. Батраков, А.Л. Балашов, H.A. Гурьева, Н.Д. Джангавадзе, Н.В. Андриянычева, Т.Г. Будкевич, А.И. Бухаринов, М.А. Гмыря Е.К. Жейвот, A.B. Канаян, И.А. Кешишев, B.C. Костерева, П.В. Колобухов, В.М. Образцова, В.М. Паникашвили, В.И. Смирнова, Е.Ю. Бурая, A.C. Рукавишников, О.Ю. Тимошенко, A.A. Цицов, В.В. Зятина //Информационное письмо. СПб.: Издание СПбГПМА, 2010. 24 с.

13. Современные подходы организации работы в доме ребенка с детьми, рожденными ВИЧ-инфицированными женщинами. / Орел В.И., Середа В.М., Джангавадзе Н.Д., Либова Е.Б., Кузнецова Е.Ю., Будкевич Т.Г., Смирнова В.И.,

Тимошенко О.В., Образцова В.М. //Методические рекомендации. СПб.: СПбГПМА, 2010. 24 с.

14. Медицинское наблюдение, сопровождение и реабилитация детей из домов ребенка, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами / В.И. Орел, Либова Е.Б., Ким A.B., Кузнецова Е.Ю., Джангавадзе Н.Д., Гурьева H.A., Батраков Д.Ю., А.Л. Балашов, Будкевич Т.Г., Е.Ю. Бурая, А.И. Бухаринов и др.// Информационное письмо. СПб.: Издание СПбГПМА, 2010. 24 с.

15. Современные аспекты межгоспитальной транспортировки новорожденных детей с перинатальной патологией. / Орел В.И., Иванов Д.О., Кузнецова Е.Ю., Гурьева H.A., Либова Е.Б., Батраков Д.Ю., Джангавадзе Н.Д.,

А --------------ТЛ О Ь.«,™™ТГ ТГ.г^л^.жт.^г, А ТЛ MfmnnT U IT V»Tio<n> А П

Ш1ДиШ1ПШ1боа U.U., JJJf Дл^ОГП 1.1 ., UJAHplinuu П.11.) ilWMiJWl и .1V., i^uiliulll * i. и .,

Кешишев И.А., Костерева B.C., Рукавишников A.C., Паникашвили В.М., Смирнова В.И., Тимошенко О.Ю., Зятина В.В.. // Информационное письмо. СПб.: Издание СПбГПМА, 2010. 23 с.

16. Цицов A.A., Будкевич Т.Г. Алкоголизм и здоровье женщины. // Профилактическая и клиническая медицина. Научно-практический журнал. 2011. № 2 Т. 1(39) С. 290.

17. Особенности медико-социальной помощи детям старшего возраста в условиях туберкулезного санатория / Орел В.И., Лозовская М.Э., Кузнецова Е.Ю. Власова Е.Ю., Литвинова Е.В., Щеголева Т.Г., Смирнова В.И., Будкевич Т.Г. и др.// Информационное письмо. СПб.: Издание СПбГПМА, 2011. 23 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ЦРБ - центральная районная больница СВА - сельская врачебная амбулатория ФАП - фельдшерско-акушерский пункт ВОП - врач общей практики

МУЗ - муниципальное учреждение здравоохранения ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

Будкевич Т.Г. Медико-организационные особенности оказания медицинской помощи детям, проживающим в сельской местности: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. СПб., 2012, 20 с.

_Лицензия № 020383 от 14 апреля 1998 г. _

Подписано в печать «11» апреля 2012 Ф-т 60x84 1/16. Бумага офсетная. Гарнитура Тайме.

_Объем 1,0 пл. Тираж 100 экз. Зак. КаЗо____

Отпечатано в ГБОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России, 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская д.2