Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Состояние здоровья и адаптационно-резервные возможности новорожденных детей матерей с анемиями в динамике первого года жизни

На правах рукописи

3699

0046

ДЕРЕВЦОВ Виталий Викторович

СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ И АДАПТАЦИОННО-РЕЗЕРВНЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ МАТЕРЕЙ С АНЕМИЯМИ В ДИНАМИКЕ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ

14.01.08 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 5 НОЯ 2010

Смоленск - 2010

004613699

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ

Научный руководитель заслуженный деятель науки, заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

Козлова Людмила Вячеславовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Кушнир Семен Михайлович Шестакова Вера Николаевна

Ведущая организация

ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ

диссертационного совета Д. 208.097.02 при ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ по адресу: 214019, РФ, г. Смоленск, ул. Крупской, д. 28

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Смоленской государственной медицинской академии

Защита состоится

2010 г. В 12- ч

мин на заседании

Автореферат разосланДО » 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Яйленко А. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ В последние годы отчетливо регистрируется ухудшение здоровья детского населения России. Доля здоровых новорожденных сокращается, не превышает 10 - 25% (Шарапова О.В., 2003; Яцык Г.В. с соавт., 2007). В условиях резкого снижения рождаемости особое значение приобретает сохранение здоровья вновь рождающихся детей.

Высокая распространенность дефицитных анемий беременных, их влияние на течение перинатального периода определяют актуальность проблемы изучения состояния здоровья рожденных ими детей. Железодефицитную анемию рассматривают как кислороддефицитное состояние, являющееся клинической моделью для изучения различных аспектов действия тканевой, а в тяжелых случаях гемической и циркуляторной гипоксии с последующим развитием метаболических, гемодинами-ческих, других расстройств, нарушающих течение беременности. Следствием общих изменений, патологического течения беременности является нарушение маточ-но-ллацентарного кровообращения, приводящего к развитию фетоплацентарной недостаточности. Фетоплацентарная недостаточность усугубляет развитие гипоксии. Как известно, наиболее чувствительными к гипоксии оказываются сердечнососудистая, центральная нервная системы, функционирование которых является маркером не только всех патологических процессов, но отражает состояние регуля-торно-адаптационных резервов организма (Казначеев В.П., 1983; Козлова Л.В., 1994; Пальчик А.Б., 2006). Оценка адаптации имеет большое значение, поскольку ее срыв, происходящий под влиянием различных причин, в том числе неблагополучий перинатального периода, может привести к развитию заболеваний с первых дней жизни детей.

Логично предположить, что анемия беременных, вызывающая внутриутробную гипоксию, нарушает формирование адаптационно-резервных ресурсов организма, способствуя возникновению вегетативных расстройств, изменению функционального состояния сердечно-сосудистой системы детей. Вместе с тем, характер этих расстройств, их зависимость от длительности внутриутробной гипоксии, обусловленной анемией беременных, влияние на ранний постнатальный онтогенез в том числе таких факторов как пути родоразрешения беременных не нашли достаточного отражения в доступной научной литературе, что послужило основанием для выполнения данной работы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ На основании изучения состояния здоровья, функционирования вегетативной нервной, сердечно-сосудистой систем детей матерей с анемиями в динамике первого года жизни определить периоды напряжения адаптационно-резервных возможностей, оценить лечебно-профилактические мероприятия, направленные на повышение уровня их здоровья.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Оценить влияние анемии беременных на состояние здоровья (уровни физического, нервно-психического развития, резистентности, функционирования вегетативной нервной и сердечно-сосудистой систем) детей в раннем постна-тальном онтогенезе.

2. Изучить адаптационно-резервные возможности, состояние вегетативной нервной системы детей матерей с анемиями в неонатальном и грудном периодах.

3. Исследовать состояние сердечно-сосудистой системы новорожденных детей матерей с анемиями в динамике первого года жизни.

4. Оценить на первом году жизни эффективность лечебно-профилактических мероприятий, направленных на укрепление, сохранение состояния здоровья вновь рождающихся детей матерей с анемиями.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ Впервые на основании комплексного обследования с применением инструментальных методов исследования:

1. выявлены критерии ранней диагностики нарушений состояния здоровья новорожденных детей матерей с анемиями в динамике первого года жизни;

2. установлено, что анемия беременных, вызывая внутриутробную гипоксию, приводит к нарушению адаптации, изменению состояния вегетативной нервной, сердечно-сосудистой систем детей в раннем постнатальном онтогенезе;

3. предложен комплекс диагностических, лечебно-профилактических мероприятий, направленных на укрепление, сохранение состояния здоровья детей матерей с анемиями.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

1. Доказано негативное влияние анемии беременных на состояние здоровья детей первого года жизни.

2. Разработаны критерии ранней диагностики нарушений адаптационно-резервных возможностей, вегетативного статуса, состояния сердечнососудистой системы детей матерей с анемиями в грудном периоде, предложены пути их коррекции.

3. Определены периоды наиболее напряженного состояния вегетативной нервной системы детей матерей с анемиями в раннем постнатальном онтогенезе.

4. Показана целесообразность мониторирования состояния вегетативной нервной системы детей матерей с анемиями на протяжении первого года жизни с целью донозологической диагностики вегетативной дисфункции, нарушений адаптационно-резервных возможностей, предложены пути их ранней коррекции.

5. Доказана необходимость электрокардиографического исследования, временного анализа вариабельности ритма сердца, эхокардиографии детей матерей с анемиями на первом году жизни с целью ранней диагностики нарушений сердечно-сосудистой системы, своевременной их коррекции.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Анемия беременных является значимым фактором, приводящим к ухудшению состояния здоровья (уровней физического, нервно-психического развития, резистентности, функционирования вегетативной нервной и сердечнососудистой систем) детей в периоде новорожденности, динамике первого года жизни.

2. У детей матерей с анемиями на протяжении первого года жизни выявляются нарушения адаптационно-резервных возможностей, состояния вегетативной

нервной, сердечно-сосудистой систем, требующие корригирующих мероприятий.

ВНЕДРЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ Результаты внедрены в работу СОГУЗ «Перинатальный центр» (Смоленск), МЛПУ «Детская клиническая больница» (Смоленск). Материалы включены в программу обучения на кафедре госпитальной педиатрии с курсом неонатологии ФПК и ППС ГОУ ВПО «СГМА» Росздрава, используются в преподавании, чтении лекций на циклах повышения квалификации неонатологов Смоленской, Брянской, Калужской и Тульской областей.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Материалы представлены на:

- 36-й, 37-й научных конференциях молодых ученых с международным участием (Смоленск, 2008, 2009);

- Российской научно-практической конференции, посвященной 60-летию Калужского государственного педагогического университета им. К.Э. Циолковского и 15-летию Смоленского гуманитарного университета (Смоленск, 2008);

- VII Всероссийском семинаре памяти профессора Белоконь H.A. «Фармакотерапия в детской кардиологии» (Смоленск, 2009);

- X Конгрессе РОХМиНЭ, III Российском Конгрессе «Клиническая электрокардиология» (С.-Петербург, 2009) и XI Конгрессе РОХМиНЭ, IV Российском Конгрессе «Клиническая электрокардиология» (Н.-Новгород, 2010);

- IV международной научной конференции молодых ученых-медиков (Курск, 2010);

- совместном заседании кафедр ГОУ ВПО «СГМА» Росздрава: госпитальной педиатрии с курсом неонатологии ФПК и ППС, поликлинической педиатрии, педиатрии ФПК и ППС, пропедевтики детских болезней с курсом здорового ребенка и общего ухода за детьми, детских болезней лечебного факультета, клинической фармакологии, акушерства и гинекологии с курсом пренатальной диагностики от «05» июля 2010 г. протокол № 30.

ПУБЛИКАЦИИ По материалам работы опубликовано 13 печатных статей (из них в журналах, рецензируемых ВАК - 6).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертационная работа изложена на 164 печатных страницах, построена по традиционному плану, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Содержит 27 таблиц, 15 рисунков. Библиография включает 244 источника (189 отечественных, 55 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Проведено обследование 106 детей в периоде новорожденности, динамике первого года жизни, из них 81 ребенок матерей с анемиями во время беременности (1-я, основная группа) и 25 детей матерей без анемии во время беременности (2-я, контрольная группа), включающее кли-нико-анамнестические, лабораторные, электрофизиологические, ультразвуковые методы исследования. Распределение детей представлено на рис. 1.

Состояние здоровья детей оценивали в соответствии с методическими рекомендациями РМАПО («Диагностика и профилактика ранних отклонений в состоянии здоровья детей», Москва, 1993). Структура диагнозов соответствовала классификации ВОЗ (1999), МКБ X пересмотра. Физическое развитие характеризовали с использованием центильных таблиц. Психомоторное развитие - по методике, разработанной на кафедре физиологии развития и воспитания детей РМАПО (Пантю-хина Г.В. с соавт., 1996). Состояние вегетативной нервной системы исследовали, используя метод КИГ. Оценивали исходный вегетативный тонус, вегетативную реактивность. Степень адаптации характеризовали по классификации Баевского P.M. (1979). Электрокардиографическое исследование сердца осуществляли при помощи одно/трехканального электрокардиографа ЭК1Т-1/3-07 «Аксион» (АО «Ижевский мотозавод «Аксион-Холдиг»» (Ижевск)). Запись проводили по стандартной методике (Кубергер М.Б., 1983; Осколкова М.К. с соавт., 2001; Макаров Л.М., 2006; Орлова Н.В., 2007). Вариабельность ритма сердца оценивали, применяя временной анализ. Использование математического анализа ритма сердца, позволило предоставить показатели вариабельность ритма сердца в графическом виде (Макаров Л.М., 2003). Нейросонографию, ЭхоКГ исследование проводили на диагностическом ультразвуковом аппарате «S1M 5000 - plus» (Италия) по стандартным методикам (Ватолин К.В., 1995; Шиллер Н. с соавт., 2005). Степень резистентности определяли по кратности острых заболеваний в течение года с расчетом индекса острых заболеваний (Доскин В.В. с соавт., 2002). Рассчитывали, оценивали показатели заболеваемости по группам (Медник В.А. с соавт., 2003; Кучеренко В.З., 2007). ОЬщеклиниче-ские анализы выполняли по стандартным методикам. Транспортный фонд железа из пуповинной крови исследовали колориметрическим методом с использованием наборов ЗАО «Вектор-Бест» (Россия).

Полученные данные анализировали, применяя непараметрические критерии (Манна-Уитни, Вилькоксона, Спирмэна, Фишера). Вычислялись: среднее арифметическое (М), стандартное отклонение (SD), стандартная ошибка средней (т), медиана

(Ме), минимальное и максимальное значения показателей. Интервальную оценку числовых характеристик давали с доверительной вероятностью г=0,95, которой соответствует уровень значимости р<0,05. Для выяснения степени статистической зависимости между изучаемыми параметрами рассчитывался линейный коэффициент корреляции (г). Считалось, что связь между параметрами сильная при г>0,7, слабая при г<0,47 (Кремер Н.Ш., 2004; Кириллов С.К., 2008; Петри А. с соавт., 2009).

Дети основной группы рождены при сроке гестации 38 - 40 недель от матерей, средний возраст которых составил (27,2±0,52) лет. В основной группе хронические соматические заболевания выявлены у 66 (81,5%) матерей. Вегетативная дисфункция наблюдалась у 38 (46,9%) женщин, патология органов дыхания (гайморит, пневмония) - у 3 (3,7%), патология желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит- 12 чел., язвенная болезнь желудка - 3 чел.) - у 15 (18,5%), патология глаз (миопия) - у 22 (27,2%), патология эндокринной системы (щитовидная железа) - у 10 (12,3%) матерей. Гинекологические заболевания, осложненный акушерский анамнез наблюдались в 93,8% случаев (76 беременных). Аборты имели 21 (25,9%) женщина, выкидыши в анамнезе - 6 (7,4%), эрозию шейки матки - 32 (39,5%), кольпиты - 33 (40,7%), аднекситы - 3 (3,7%) беременных. Сочетание различной патологии встречалось у 54 (66,7%) женщин.

Имеющаяся анемия матери, подтвержденная исследованием транспортного фонда железа, усугубляла течение беременности. Так, регистрировались: угроза прерывания беременности (49,4%), токсикоз (30,9%), гестоз (34,6%), что являлось причиной патологии родов в 48,1% случаев. О наличии внутриутробной гипоксии, обусловленной анемией беременных, свидетельствовали результаты проводимой в течение беременности кардиотокографии: 5-6 баллов имели 55 (67,9%) плодов, 4 балла - 20 (24,7%) плодов. Кроме того, анализ полученных данных показал, что дети основной группы во время родов перенесли острую гипоксию в результате преждевременного излития околоплодных вод (42%), быстрых или стремительных родов (35,8%). У 19% матерей отмечалась слабость родовых сил, что потребовало медикаментозных средств для родостимуляцли, создало дополнительный риск гипоксиче-ских осложнений плода. Путем кесарева сечения родоразрешены 26 беременных.

Выявленные между группами обследуемых изменения в соматическом, акушер-ско-гинекологическом анамнезе, течение беременности, родов при ранжирования групп в зависимости от путей родоразрешения беременных, срока возникновения анемии беременных не носили статистически достоверного характера и относились к факторам риска по развитию патологии.

Асфиксию легкой степени тяжести перенесли 49,4% новорожденных 1 группы. Оценка детей по шкале Апгар находилась в прямой зависимости от состояния здоровья матери, течения беременности, родов. Переходные состояния детей основной группы регистрировались в 28,4% случаев, были представлены максимальной убылью массы тела более 10% у 6 (7,4%) детей, транзиторной лихорадкой у 5 (6,2%) пациентов, токсической эритемой у 12 (14,8%) новорожденных, неонатальной желтухой I - II ст. у 7 (8,6%) детей. Период ранней адаптации детей 1 группы протекал на фоне церебральной ишемии I - II ст. (49,4% новорожденных). ЗВУР имели 13,6%

детей, морфофункциональную незрелость - 14,8% пациентов. Сочетание различных нарушений отмечено в 43,5% случаев.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Известно, что основными критериями здоровья являются: физическое, нервно-психическое развитие, уровни резистентности и функционального состояния организма, наличие или отсутствие хронических заболеваний, врожденных пороков развития.

Таблица 1

Физическое и нервно-психическое развитие обследуемых детей матерей с анемиями на первом году жизни_____

% ■ 1 сут 1 мес 3 мес 6 мес 12 мес

физическое развитие

очень высокое 2.5 6,7 12,1 5,9 0

высокое 2,5 13,3 13,3 13,1 14,5

выше среднего 10,1 13,3 14,7 14,8 24,3

среднее 77,2 62,2 52,3 62,4 56,4

ниже среднего 7,6 0 5,8 1,9 3,4

низкое 4,4 1,8 1,9 1,3

нервно-психическое развитие

здоровые 10,2 7,4 4,9

группа внимания 69,8 64,7 67,1

группа риска 15,9 20,1 25,8

группа высокого риска 4,1 7,8 2,2

При рождении детей матерей с анемиями регистрировалось более высокое физическое развитие (15,1%), физическое развитие ниже среднего имели 7,6% детей (табл. 1). Нарушения гармоничности развития отмечено у 31,7% новорожденных. В нервно-психическом статусе выявлены различные патологические симптомы. У 14,8% пациентов в течение раннего неонатального периода наблюдались признаки гипертензионно-гидроцефального синдрома. Наиболее часто определялась общемозговая симптоматика - синдромы угнетения (39,5%), возбуждения (19,8%), веге-то-висцеральных нарушений (72,8%). Со стороны сердечно-сосудистой системы в 55,6% случаев выявлены нарушения микроциркуляции, периферической гемодинамики, проявляющиеся изменениями окраски кожи, характера дермографизма, «мра-морностыо» рисунка кожи, акроцианозом, охлаждением дистальных отделов конечностей, Наряду с этим 64,2% детей имели сочетание нарушений микроциркуляции с лабильностью пульса, функциональным систолическим шумом. У 59,3% детей основной группы регистрировались изменения в виде срыгиваний, икоты, кишечных колик, метеоризма. Таким образом, в условиях внутриутробной гипоксии, причиной которой является анемия беременных, наиболее чувствительным оказывается головной мозг, чем можно объяснить преобладание гипоксически-ишемических перинатальных поражений ЦНС (49,4%). А большая частота вегетативных нарушений, имеющих проявления со стороны сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта - результат их последствий.

Гиперактивность симпатического отдела автономной нервной системы при рождении детей матерей с анемиями сопровождалась повышением центральных влия-

ний, напряжением приспособительных реакций (табл. 2, 5). Проведение нагрузочной пробы позволило сделать заключение о снижении у детей матерей с анемиями функционального резерва, истощении адаптации (табл. 2). Анализ взаимосвязи вегетативной реактивности, вегетативной регуляции ритма сердца выявил нарушения регуляторных систем более чем Б обследуемых детей матерей с анемиями. Так, симпатикотония сочеталась у 22,2% детей с гиперсимпатикотонической реактивностью, эйтония сочеталась у 4,9% пациентов с гиперсимпатикотонической реактивностью, что указывало на напряжение регуляторных систем. Часто на фоне гипер-симпатикотонии регистрировалась асимпатикотоническая реактивность (33,3%), свидетельствующая об истощаемости приспособительных реакций (рис. 2). Анализ адаптации позволил выявить удовлетворительную адаптацию у 32,1% пациентов. Регистрировались напряжение адаптации (25,9%), неудовлетворительная адаптация (30,9%). Срыв адаптации наблюдался у 11,1% новорожденных (табл. 4). Необходимо подчеркнуть, что активность симпатического отдела новорожденных детей матерей с анемиями, рожденных естественным путем была выше, чем новорожденных детей матерей с анемиями, рожденных путем кесарева сечения (р<0,05), что является, по нашему мнению, и следствием родового стресса. Также обращает на себя внимание более низкая активность симпатического отдела автономной нервной системы детей матерей без анемии, рожденных естественным путем. Таким образом, анемия беременных влияет на повышение активности симпатического отдела вегетативной нервной системы, адаптационно-резервные возможности новорожденных детей (р<0,05). Анализ функционального состояния вегетативной нервной системы показал, что повышенная активность симпатического звена не зависела от времени возникновения анемии. При анализе адаптационно-резервных возможностей выявлено напряжение адаптации у всех обследуемых пациентов, но более выраженное у детей матерей с анемиями, диагностированными в третьем триместре беременности. Следует отметить, что истощение адаптационно-резервных возможностей по результатам нагрузочной пробы регистрировалось у новорожденных детей матери, которых страдали анемией уже с первого триместра беременности, тогда как у детей матерей с диагностированными анемиями во втором, третьем триместрах беременности выявлялось напряжение адаптации. Этот факт подтверждает негативное влияние на состояние здоровья новорожденных детей, прежде всего длительности внутриутробной гипоксии, обусловленной анемией беременных. Анализ данных ЭКГ, проведенных в 1-е сутки жизни детям матерей с анемиями, показал, что ЧСС в среднем составила (138±4,03) уд/мин (достоверно выше аналогичного показателя детей контрольной группы). У 43,2% пациентов выявлено снижение вольтажа зубцов ЭКГ. У 55 (67,9%) детей регистрировались высокие, заостренные зубцы Р с изменениями его формы в виде расщеплений, асимметрии, что возможно связано с повышенной активностью симпатического отдела вегетативной нервной системы. Выявлены ускорение внутрипредсердной, предсердножелудочковой, внутрижелудоч-ковой проводимостей. В 98,3% случаев отмечены нарушения процессов реполяри-зации. Электрическая систола была ускорена. Фазовый анализ электрической систолы свидетельствовал о замедлении фазы возбуждения, ускорении фазы прекращения возбуждения миокарда желудочков, что подтверждало нарушения восстановитель-

Таблица 2

Показатели кардиоинтервалограмм обследуемых детей в неонатальном периоде

1-е сутки 5-е сутки 1 месяц

1 группа | 2 группа 1 группа I 2 группа 1 группа | 2 группа

покой

Мп 0,45±0,01 0,44+0,02" 0,43±0,02 0,39±0,01 0,33±0,01'" 0,4±0,02

АМо 43,38±3.06 38,6±6,22" 38,46+3,25"' 39,13+2,62 45,29+2,82'" 40,42+2,28

ДХ 0,12±0,02 0,11 ±0,02 0,14+0,02 0,09+0,01" 0,16±0,01"" 0,1±0,01

ВПР 25.2б±3,36 23,72±5,39 23,35±4,01" 29,74±2,34 19,11+2,04 25,4+3,08

ИВР 522,8±90,41 423,11±101,01 431,4±117,45 477,41+71,98 336,1+40,4 412,44±65,31

ПАПР 101,09+8,92 89,53+12,67" 94,33±10,69 101,29±9,7"'"' 119,62±9,08" 102,24±15,68

ИН 615,96+113,16 499,6±77,85" 544,86+159,6 " 614,89+104,29" 443,88+15,68 525,97+101,54"

ПВР 1,32±0,28 1,23+0,33 2.09±0,48 " 1,34±0.39" 1,07±0,15 " 0,95+0,12"

нагрузка

м„ 0,44 ±0,02 0,46±0,03 0,42+0,02' 0,38±0.02 0,38+0,01'" 0,37±0,02

АМо 39,75±2,91' 43,93±5,53 43,52±3,85"'"" 43,6+3,08' 42,21±2,9Г 34,92±3,68"

ДХ 0,12±0,02 0,11+0,02" ; 0,12±0,02" 0,09+0,01' 0,16+0,01"" 0,1+0,01

ВПР 27,05+3,87 22,94+7,26 30±4,77''"* 32,03+3,04" 18,61+1,7"" 28,2±3,11

ИВР 499,87±89,15 492,85±90,97 573,13±118,86* 533+134,2 300,29+36,46"" 359,88±76,34

ПАПР 93,88±8,3" 97,23+17,05 111,6±12,6Г'"" 115,26±9,1 113,2+9,58" 96,29±11,62 ' '"

ИН 606,97+114,74 546,02+203,52' 766,33+172,01' 711,01±135,31 403,54±53,39 503,96+104,89

Примечание: для значений, отмеченных *р < 0,05 - в ответ на нагрузку, "р < 0,05 - между группами, *р < 0,05 - в динамике наблюдения.

Таблица 3

Показатели кардиоинтервалограмм обследуемых детей на первом году жизни

3 месяца 6 месяцев 12 месяцев

1 группа | 2 группа 1 группа 1 2 группа 1 группа I 2 группа

покой

0,41+0,01"* 0,42+0,01 0,45±0,01" 0,42±0,02 0,47±0,01" 0,45±0,02

АМ„ 44,43±2,71 37,14+2,18" 40,44+2,43*" 35,31±1,94" 34,94+2,26"" 35±3,86

ДХ 0,14+0,01'" 0,1±0,01 0,16+0,01'" 0,11 ±0,01 0,18+0,01 0,12+0,01

ВПР 20,16+1,78"" 25,06±3,6 16,39+1,85"' 22,31±3,54" 13,37+1,27"" 20,18±3,28 "

ИВР 372,28±44,03 388,75±49,58 306,66+48,17"* 336,51±50,36 227,19+31,14"" 319+62,31 "

ПАПР 110,82±8,26 89,84±9,31 "'"' 94,74+6,98"* 84,64±9,72" 76,04+5,84"' 80,82+11,46

ИН 466,46+59,92 473,51±94,7" 355,01+58,42"" 405,92+84,08" 249,62±37,18 376,32+93,71"

ПВР 1,05+0,13 1,2+0,25 1,57+0,22"* 1,15±0,23 1,39+0,28 1,13+0,28

нагрузка

мп 0,39+0,01 0,38+0,01 0,42±0,01 '*" 0,41 ±0,02 0,45+0,01 0,43+0,01

АМП 42,64+2,42 41,92+3,08" 45,56±2,51* 35,62±4,12 37,6+2,6" 37+4,68

ДХ 0,16+0,02 0,11 ±0,01 0,14+0,01* 0,11+0,01 0,18+0,02 0,13+0,01

ВПР 19,9+1,9"" 25,69+3,11 19,24+1,67"'*" 22,92±2,49 14,37±А,95_;„ 19,66±4,05

ИВР 339,18+42,89"" 422,32+95,36* 371,1+38,45* 346,83+64.9 247,88+41,44 329,19±86,33

ПАПР 110,76+7,43 109,7±17,6"' * 109,18+7,28* 86+11,04"*'"" 85,95±7,05*' " 86,16+12,62

ИН 437,77+55,47 556,6+100,4' 444,78+48,29" 418,25±82,33 287,17±55,22" 387,68+109,18

Примечание: для значений, отмеченных *р < 0,05 - в ответ на нагрузку, "р < 0,05 - между группами, р < 0,05 - в динамике наблюдения.

39.5%

I .««»«

! 40°«

I

| ,!0»е

I 20% | ¡В I 10% ! 0%

0%

; нир.ии.'шнии

ИЗ»«

4,9%

АС ГС

□ снмпитнкотония СЬвтиния

а)

50%

50% 20% 10% о».

4 4«;. ■ормальшш

34..-%

1111 Л'.-::!-:-■ : Л: ^ ^ ^^ууу"™*1 ***

А Р*

ГС

ЕЭсямпагиквтония Оэйгония

б)

(¡0% 50"« 40% 30% 20% 10% 0%

нормальная АС

Ш г .11 нк 'И ни ия

топ 60"» 50% 40»^ 30% 20% 10й» 0%

нирма.тьная АС ГС

ЕЗскмплтикотоиия □ 'ЗЙТОКНЯ

В)

Г)

г.............

I 60%

150% ! 40"«

! 30%

20%

10%

нормальная АС

3 спмпппгпкотанкя

Л6.8%

"' "-«в

13.2% В Щ1 .. - ... § .1

д)

е)

Рисунок 2. Взаимосвязь вегетативной реактивности, вегетативной регуляции ритма сердца, обследуемых детей матерей с анемиями на: а) 1-е сутки жизни; б) 5-е сутки жизни; в) 1-м мес. жизни; г) 3-м мес. жизни; д) 6-м мес. жизни; е) 1-м году жизни. АС ВР - асимпатикотоническая вегетативная реактивность, ГС ВР - гипер-симпатикотоническая вегетативная реактивность

0снмпитнкотония □эЯтония

60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

норми.тьння

Показатели временного анализа вариабельности ритма сердца обследуемых детей, рожденных матерями с анемиями в динамике первого года жизни

показатель 1 мес. 3 мес. 6 мес. 12 мес.

1 гр уп па Меап (тс) 388,23+12,52* 413,58+9,4* 446,52+10,25* 472,23+11,43*

ББКЫ (шс) 31,33+2,53* 26,96+2,18* 32,83±2,26* 36,92+2,49*

гМ55П (тс) 9,34+0,89* 8,38+0,96 7,14+1,07* 7,28+0,93*

РШ50 (%) 1,62+0,48 1,15+0,37* 1,14±0,49 2,56±0,75*

1 мес. 2-4 мес. 6-8 мес. 10- 12 мес.

2 гр уп па Меап (тс) 394,6±11,4** 448,6+26,2** 459,3±15,8** 491,4+22,4

80Ш (тс) 47,6+4,5** 63,7±8,4** 65,5+11,5** 68,4±12,7

гМБ50 (тс) 22,2+4,6** 26,4+4,7** 20,9+8,3 22,2±3,7

PNN50 (%) 0,98+0,3 3,62+2,1** 1,71+1,6** 1,86+2,4

ир шечание: дл; значении, огме1 генных р<и,и:> - в динамике наолюдения,

** р<0,05 - между группами.

Электрокардиографические показатели обследуемых детей матерей с анемиями в периоде новорож-депности и мерного года жизни _____

показатель 1 сутки 5 сутки 1 мес. 3 мес. 6 мес. 12 мес.

ЧСС, уд/мин 138,5+4,03 142,93+4,91 156,48+4,91* 143,42+3,46* 134,06±3,73* 128,4±3,95

длительность сердечного цикла, с 0,45±0,015 0,45±0,02 0,39+0,01* 0,42+0,01* 0,45+0,01* 0,48+0,01*

амплитуда з. Р, мм 1,8±0,1 1,8±0,12 1,52+0,11* 1,49+0,13 1,5+0,14 1,б±0,11

ширина з. Р, с 0,05±0,002 0,05±0,002 0,05+0,002 0,05+0,002 0,05±0,002 0,05±0,002

интервал РС>, с 0,1+0,003 0,12±0,003* 0,09±0,003 0,09 ±0,003 0,1±0,004* 0,1±0,004*

длительность (ЗЯБ, с 0,05±0,002 0,05±0,002 0,05+0,002 0,05+0,002 0,06+0,002 0,06+0,002

амплитуда з. Т, мм 0,98±0,25 1,44±0,3* 2,33±0,22* 2,7+0,26* 2,6+0,29 2,98+0,3*

интервал (^Т, с 0,23+0,02 0,24±0,01 0,23+0,01 0,24±0,01* 0,23+0,02 0,24±0,01*

интервал (ЗТЬ с 0,13+0,01 0,13+0,01 0,12+0,01* 0,12+0,01 0,12±0,01 0,13±0,01*

интервал Т1Т, с 0,1+0,01 0,11 ±0,01 0,11+0,01 0,12±0,01 0,11+0,01 0,11 ±0,01

Примечание: для значений, отмеченных *р < 0,05 - в динамике первого года жизни.

50®»

41,4%

30°с

20%

тъ

—»— 4' И ну Гик :1 и лрнтмия гииу шв.'1н|;|3кнки||дия — МП 1>лцаи II 0,1 Ш<\'1Я рнтлм

- г инугпши ирпдякпрдии М— НПО I иО|МД11.1|1Ц 1

1 гкну СОВЫИ ]» итм

Рисунок 3. Спектр нарушений ритма сердца обследуемых детей матерей с анемиями: 1 - 1-е сутки жизни, 2 - 5-е сутки жизни, 3-1 мес. жизни, 4-3 мес. жизни, 5 -6 мес. жизни, 6-12 мес. жизни

| 0 1 2 з 4 ?

—— н<||!мик,!р\нн - -- - г.|\кпритки —^г-тлтнйрадиярнтмия —'

Рисунок 4. Диапазон частоты сердечных сокращений по данным временного анализа вариабельности ритма сердца обследуемых детей матерей с анемиями: 1-1-е сутки жизни, 2 - 5-е сутки жизни, 3 - 1 мес. жизни, 4-3 мес. жизни, 5 - 6 мес. жизни, 6-12 мес. жизни

ных процессов (р<0,05) (табл. 6). Нарушения ритма сердца имели 77,8% пациентов, которые были представлены только номотопными нарушениями. Миграция водителя ритма (28,4%), синусовые аритмии (24,7%) регистрировались чаще (р<0,05) (рис. 3). Анализ диапазона ЧСС подтвердил наличие аритмий различной степени выраженности. Преобладали брадиаритмии (27,2%) (рис. 4). Выявленные электрофизиологические особенности связаны с гиперактивностью симпатического звена, что подтверждено исследованием вегетативного статуса.

На 5-е сутки жизни обследуемых новорожденных детей достоверных отличий в активности симпатического отдела, по данным КИГ, не зарегистрировано, но у детей контрольной группы средние цифровые значения показателей АМ0, ИВР были ниже. У детей, рожденных матерями с анемиями, выявлено истощение адаптации. В ответ на нагрузку у детей обеих групп отмечена мобилизация симпатической системы, централизация управления, напряжение адаптационно-компенсаторных реакций, но более выраженные изменения указанных параметров имели дети основной группы (табл. 2). В исходном вегетативном тонусе преобладала симпатикотония (88,9%). Выявлен рост эйтонии до 11,1%. Анализ вегетативной реактивности показал снижение частоты асимпатикотонической реактивности до 19,8%, повышение -гиперсимпатикотонической реактивности до 40,7%. На протяжении раннего неона-тального периода нормальная вегетативная реактивность регистрировалась у 39,5% детей. Анализ взаимосвязи вегетативной реактивности, регуляции ритма сердца свидетельствовал о том, что симпатикотония сочеталась у 35,8% пациентов с гиперсимпатикотонической реактивностью, у 18,5% детей с асимпатикотонической реактивностью. Эйтония выявлялась у 4,9% пациентов с гиперсимпатикотонической реактивностью, у 1,2% детей с асимпатикотонической реактивностью (рис. 2). Отмечен рост удовлетворительной адаптации до 46,9%. Напряжение адаптации - у 23,5% детей, неудовлетворительная адаптация - у 20,99% пациентов. Особую тревогу вызвало наличие у 8,6% детей срыва адаптации, которое не исключало развитие патологических нарушений (табл. 4). И действительно, дети, имеющие срыв адаптации, в последующем переведены на дальнейшие этапы лечения и выхаживания, в отделение патологии новорожденных МЛПУ «Детская клиническая больница». Анализ функционального состояния вегетативной нервной системы детей основной группы в зависимости от сроков возникновения анемии беременных показал, что у детей матерей с анемиями в первом триместре беременности имели место повышенная активность симпатического отдела, напряжение адаптационных ресурсов. В то же время у детей матерей с анемиями во втором, третьем триместрах беременности выявлены снижение активности симпатического звена, истощение адаптации. В ответ на нагрузку у всех обследуемых детей матерей с анемиями наблюдалась активация симпатического звена, более выраженная у детей матерей с анемиями в первом, втором триместрах беременности. Анализ данных ЭКГ в динамике наблюдения, в сравнении с группой контроля показал более высокое среднее цифровое значение ЧСС -(142,93+4,91) уд/мин (р<0,05). Снижение вольтажа зубцов ЭКГ выявлено у 45,7% детей. Амплитуда зубца Р была увеличена, сохранялись его изменения. Внутрипред-сердная, предсердножелудочковая проводимости были ускорены (табл. 6). В 92,6% случаев выявлены нарушения процессов реполяризации. Имело место ускорение

электрической систолы, в которой преобладала фаза возбуждения над фазой прекращения возбуждения (р<0,05). О нарушениях функций синусового узла свидетельствовало выявление в 81,5% случаев номотопных нарушений ритма сердца. Миграция водителя ритма (19,8%), синусовые тахикардии (23,5%), синусовые аритмии (25,9%) регистрировались чаще (р<0,05) (рис. 3). Анализ диапазона ЧСС показал рост тахиаритмий до 41,9%, тахибрадиаритмий до 32,1% (рис. 4). Выявленные изменения в структуре ритма сердца, возможно, обусловлены действием внутриутробной гипоксии, как результата анемии беременных, свидетельствуют о поражении синусового узла - его дисфункции.

В возрасте 1-го мес. жизни у 12,3% детей матерей с анемиями наблюдалась недостаточная прибавка массы. Клинические признаки гипотрофии I ст. имели 8 пациентов. Увеличилась в 2 раза частота более высокого физического развития. У 4,4% обследуемых детей выявлено низкое физическое развитие (табл. 1). Повысилась частота дисгармоничности развития (42,2%). 28,4% детей имели повышение мышечного тонуса. Мышечная гипотония с умеренным снижением физиологического флексорного тонуса наблюдалась у 44,4% детей. Спонтанная двигательная активность была снижена при всех нарушениях мышечного тонуса. Увеличение окружности головы более 1,5 см зарегистрировано в 26,5% случаев. Выявлены тремор подбородка, верхних конечностей, нарушения сна ребенка. Рефлекторная деятельность в 43,2% случаев была изменена. Слуховое, зрительное сосредоточения детей оказались менее длительными. Способности к прослеживанию за движущимся предметом почти у 29,6% не наблюдалось. Таким образом, 59,3% детей в разной степени выраженности имели признаки нарушений нервно-психического развития. Регистрировалась в максимальном проценте случаев заболеваемость атопическим дерматитом (22,2%). Отмечалось повышение частоты вегето-висцеральных нарушений. Установлено повышение активности симпатического звена (табл. 2, 5). Однако при нагрузке наступало истощение адаптационных реакций (табл. 2). На фоне симпатико-тонии отмечен рост нормальной реактивности (до 54,7%) в основном за счет уменьшения гиперсимпатикотонической реактивности, асимпатикотоническая реактивность составила 26,7%. Представляет практический интерес анализ процессов адаптации, выявивший рост срыва адаптации до 24% (табл. 4), что подтверждалось ростом атопических заболеваний. Анализ функционального состояния вегетативной нервной системы в зависимости от сроков возникновения анемии беременных также свидетельствовал о преобладание симпатической активности, более выраженной у детей матерей с анемиями в третьем триместре беременности. Менее адаптированными к нагрузке оказались дети матерей с анемиями в первом триместре беременности.

Выявленный в возрасте 1-го мес. жизни факт повышенной активности симпатического отдела автономной нервной системы, нарушений (преобладало истощение) адаптационных ресурсов организма, указывал на необходимость проведения немедикаментозных методов коррекции детям матерей с анемиями, направленных на снижение повышенной активности симпатического звена, улучшение адаптационных ресурсов.

В связи с этим с учетом вегетативного статуса 20 детям матерей с анемиями назначены фитованночки в течение 10 - 14 дн., ежедневно, 1 раз в день, при температуре воды 37 еС, продолжительностью процедуры - 5 мин. Функциональное состояние вегетативной нервной системы, адаптацию оценивали в динамике наблюдения.

По данным ЭКГ обследования на 1-м мес. жизни детей 1 группы среднее цифровое значение ЧСС (156,48±4,91 уд/мин) было достоверно более высоким. Снижение вольтажа зубцов ЭКГ имели 40,2% детей. Преобладала амплитуда зубца Р (р<0,05), что могло быть обусловлено повышением симпатической активности. У детей матерей с анемиями средние цифровые значения длительностей интервала РС2, комплекса СЖ5 достоверно не отличались от аналогичных показателей детей контрольной группы, составили соответственно (0,09±0,003) с, (0,05±0,002) с (табл. 6). Замедление атриовентрикулярного проведения имели 5,1% детей. У 14,3% пациентов регистрировались нарушения внутрижелудочкового проведения в виде деформации комплекса (^КБ. Необходимо подчеркнуть, что возросло выявление срыва адаптации до 24%. У 91,8% детей наблюдались нарушения процессов реполяриза-ции. На синусовый узел усилилось воздействие симпатического отдела автономной нервной системы (р<0,05). Нарушения ритма сердца выявлялись в 95% случаев, были представлены номотопными нарушениями. Синусовые тахикардии регистрировались на 27,3% чаще (р<0,05) (рис. 3). Анализ диапазона ЧСС показал рост тахиа-ритмий (до 58,7%), уменьшение брадиаритмий (до 2,7%) (рис. 4). При ЭхоКГ исследовании имело место несколько удлиненное сердце в направлении от основания к верхушке, при этом диаметр полостей оказался уменьшенным (р<0,05). Среднее цифровое значение показателя ЯБ было выше (р<0,05), составило (37,03+1,5)%. Средние цифровые значения показателей УО ((7,28±1,67) мл), МО ((1,14+0,18) л/мин) - понижены. Толщина миокарда левых отделов сердца значительно увеличена (р<0,05), установлена неоднородность его эхоструктуры. Страдала релаксационная функция миокарда левого желудочка. Особенностью движения створок митрального клапана явились удлинение интервала диастолического открытия, снижение амплитуды раннедиастолического, увеличение второго пика открытия. Снижение подвижности корня аорты, уменьшение сепарации аортальных створок указывали на снижение УО (табл.7).

В возрасте 3-х мес. жизни детей матерей с анемиями отмечено уменьшение частоты среднего физического развития (52,3%). Выявлено увеличение частоты нарушений физического развития, как в сторону его повышения (40,1%), так в сторону его понижения (7,6%) (табл. 1), уменьшилась частота гармоничности физического развития (43,6%). У 30,8% пациентов обнаруживались нарушения мышечного тонуса разной степени выраженности. Так, 18,5% детей плохо удерживали голову в положении лежа на животе. Среди жалоб преобладали указания на беспокойство ребенка, немотивированный плач. Увеличение размеров головы более чем на 1,5 см отмечено у 35,2% детей. При осмотре в покое 25,1% пациентов имели напряжение большого родничка. Симптом «заходящего солнца» присутствовал в 24,6% случаев. Реакция прослеживания у 24,6% детей была фрагментарной. Безусловные рефлексы у 12,3% пациентов не редуцировались. Задержка нервно-психического развития по сравнению с детьми контрольной группы встречалась чаще (89,8%) (табл. 1).

ЭхоКГ показатели обследуемых детей па первом году жизни

показатель 1 мес. 3 мес. 6 мес. 12 мес.

1 группа 2 группа 1 группа 2 группа 1 группа 2 группа 1 группа 2 группа

дцлж, мм 19,95+0,72 21,33±0,65* 22,99±2,23 22,73+0,6 24,42+1,35** 24,15+1,22 26,44±1,58 25,9±0,8*

ДСЛЖ, мм 12,46+0,44 13,63+0,56* 14,81+1,74*' 14,46±0,44 15,21+0,95" 14,78+0,9* 16Д9±1,26** 14,3±0,94*

ТЗСЛЖ, мм 4,01+0,34 3,04+0,03* 4,14+0,27" 3,36±0,09* 4,43+0,42** 3,42±0,07* 5,22±0,44" 3,18+0,09

ТМЖП, мм 4,35±0,98 3,62+0,11* 3,48+0,74** 3,68+0,1 4,24±0,65 3,71±0,05* 4,8±0,31** 3,74±0,08

ДКА, мм 11,96+0,56 10,14+0,21 12,71+0,52 11,4+0,39 14,24±0,86 12,3+0,22* 15,49±0,87** 12,75±0,26*

ББ, % 37,03±1,5 35,33+0,9* 36,06+3,31** 36,43+1,28 38,67±1,66** 38,5±0,79 37,34+1,69 39,68+0,76*

ЕР% 69,95+1,8 70,01+1,6 67,91 ±4,51** 70,18+1,61* 70,49±1,58" 71,5+1,6 69,32±2,16 73,01+1,01*

УО, мл 7,28+1,67 10,34+0,42" 10,35±3,17** 12,23+0,92* 16,04+3,35** 14,58+0,51* 18,33+2,46 18,57+0,41

МО, л/мин 1,14+0,19 1,55+0,16* 1,48±0,32 1,79+0,12* 2,15+0,4 1,94±0,25* 2,35±0,8 2,17+0,2

Примечание: для значений, отмеченных *р < 0,05 - между группами, **р < 0,05 - в динамике наблюдения.

Заболевания респираторного тракта составили 34,9%. Частота клинических проявлений вегетативных нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта уменьшилась. Функциональный систолический шум выслушивался у 70,9% детей. Исходно выявлены преобладание симпатических влияний, все еще сохранялось ограничение адаптационных возможностей организма (табл. 3,5). В ответ на нагрузку у детей 1 группы - снижение активности симпатического звена, но это не имело статистически достоверного подтверждения (табл. 3). Отмеченная к концу неонатального периода положительная динамика в виде увеличения на фоне симпатикотонии нормальной реактивности (до 54,7%) продолжалась и в возрасте 3-х мес. жизни регистрировалась у 63,5% детей матерей с анемиями. Этому способствовала и проводимая терапия вегетативных нарушений. Кроме того, анализ адаптации показал уменьшение частоты срыва адаптации (13,9%). Однако для детей, рожденных матерями с анемиями, как показали исследования, в коррекции имеющихся нарушений, проводимого только одного курса фитотерапии было недостаточно, что связано в первую очередь с длительностью существования внутриутробной гипоксии, обусловленной анемией беременных. По-прежнему настораживало сохранение высокого процента асимпатикотонической реактивности (24,3%) на фоне гиперсимпатикотонии. Гиперсимпатикотоническая реактивность отмечена лишь у 13,5% детей (рис. 2). Наиболее часто регистрировалось напряжение адаптации (41,9%). Неудовлетворительная адаптация составила 24,4%, срыв адаптации имели 13,9% детей (табл. 4). В связи с чем, рекомендовались повторные курсы фи-тованночек, режимные мероприятия, а с 6-ти мес. жизни тренажер «Кенгуру». Анализ функционального состояния вегетативной нервной системы показал, что у детей вне зависимости от сроков возникновения анемии беременных симпатическая активность преобладала. В то же время выявлены особенности реагирования на нагрузку. Так, у детей матерей с анемиями в первом триместре беременности отмечена адекватная реакция, тогда как у детей, рожденных матерями с анемиями во втором, третьем триместрах беременности - истощение адаптации. Анализ данных ЭКГ исследования показал снижение среднего цифрового значения ЧСС ((143,42+3,46) уд/мин, р<0,05). Амплитуда зубца Р была увеличена (р<0,05) (табл. 6). Нарушения процессов реполяризации имели 85,3% детей, т.е. по сравнению с неонатальным периодом наметилась тенденция к уменьшению частоты нарушений реполяризации. В этом возрастном периоде на синусовый узел вновь усилилось влияние симпатического отдела вегетативной нервной системы (р<0,05). В 94,6% случаев выявлены нарушения ритма сердца, которые были представлены номотопными нарушениями с преобладанием (р<0,05) синусовых аритмий (52,7%) (рис. 3). Анализ диапазона ЧСС показал рост нормокардии до 17,6% (рис. 4). При ЭхоКГ исследовании средние цифровые значения показателей, характеризующих толщину миокарда левых отделов сердца, были несколько увеличены, сохранялась неоднородность его эхострук-туры. Изменялись релаксационная и сократительная функции миокарда левого желудочка. о чем свидетельствовало снижение (р<0,05) среднего цифрового значения показателя ЕР ((67,91±5,51)%). Особенностью движения створок митрального клапана явились сохранение удлиненного интервала диастолического открытия, снижение амплитуды раннедиастолического, увеличение второго пика открытия. Сни-

жение подвижности корня аорты, уменьшение сепарации аортальных створок указывали на снижение УО (табл. 7).

Обследование в возрасте 6-ти мес. жизни детей основной группы показало положительную динамику физического развития, так среднее развитие составило 62,4%. Физическое развитие выше среднего отмечено в 14,8% случаев, высокое -13,1%, очень высокое - 5,9%, ниже среднего и низкое составили соответственно по 1,9% (табл. 1). Гармоничность физического развития отмечалась у 44,3% детей. При этом избыточный прирост массы тела имели 13,9% детей. У 3,2% пациентов дефицит массы тела не превышал 18%. Нарушения мышечного тонуса, чаще его снижение или дистония, встречались у 24,6% пациентов. Плохая опора на руки в положении лежа на животе отмечена у 8,6% пациентов. Напряжение большого родничка регистрировалось у 14,8% детей, симптом «заходящего солнца» - у 12,3% обследуемых, слабо выраженные отдельные компоненты рефлекса Моро имели 11,1% детей. В нервно-психическом развитии выявлялись нарушения (92,6%) (рост детей в группе риска до 20,1%, группе высокого риска до 7,8%;) (табл. 1), проявляющиеся недостаточным интересом к игрушкам, бедностью голосовых реакций, плохо развитым познавательным компонентом, задержкой моторного развития, малоактивным лепетом. Анализ заболеваемости показал повышение частоты заболеваний респираторного тракта до 38,1%, чаще регистрировались кишечные инфекции (14,3%). Несмотря на преобладание, симпатическая активность продолжала снижаться (табл. 3, 5). При проведении нагрузочной пробы у всех обследуемых детей отмечена адекватная реакция (табл. 3). Анализ взаимосвязи вегетативной реактивности, регуляции ритма сердца свидетельствовал о том, что на фоне симпатикотонии в 50% регистрировалась нормальная реактивность. Сохранение симпатикотонии с асимпатикотони-ческой реактивностью (13,2%) отражает целесообразность проведения профилактических мероприятий (рис. 2). Анализ адаптации показал в 35,3% случаев напряжение адаптации. Частота удовлетворительной адаптация увеличилась до 51,5% (табл. 4). Анализ функционального состояния автономной нервной системы в зависимости от сроков возникновения анемии беременных выявил, что у детей матерей с анемиями преобладала симпатическая активность вне зависимости от длительности внутриутробной гипоксии, обусловленной анемией. У детей, рожденных матерями с анемиями во втором, третьем триместрах беременности, имело место истощение компенсаторных реакций, более выраженное у детей матерей с анемиями в третьем триместре беременности. В ответ на нагрузку у обследуемых детей отмечалась адекватная реакция. По данным ЭКГ - снижение среднего цифрового значения ЧСС до (134,06±3,73) уд/мин (р<0,05). Сохранялось преобладание амплитуды зубца Р (р<0,05) (табл. 6). Замедление атриовентрикулярного проведения отмечалось у 9,4% пациентов. Изменения формы комплекса (2К5 регистрировались у 16,8% детей. Выявленные особенности коррелировали со снижением активности симпатического звена вегетативной нервной системы. 83,4% детей имели нарушения процессов ре-поляризации. Нарушения ритма сердца были ■представлены только помотанными нарушениями в 92,6%> случаев. В этом возрастном периоде на фоне преобладания синусовых аритмий (36,8%) в 2 раза возросла частота миграции водителя ритма (рис. 3). Анализ диапазона ЧСС показал рост тахибрадиаритмий до 51,5%, брадиа-

ритмий до 32,4% (рис. 4). При ЭхоКГ обследовании установлено увеличение диаметра левого желудочка, в большей степени за счет увеличения конечно-систолического диаметра, но статистически достоверных отличий в показателях, характеризующих фракции выброса, укорочения, не наблюдалось. Из других особенностей следует отметить, что чаще встречались гипокинезия межжелудочковой перегородки, ее асинхронное сокращение. УО ((16,04+3,35) мл), МО ((2,15±0,4) л/мин) были повышены. Средние цифровые значения показателей, характеризующих толщину миокарда левых отделов сердца, были увеличены, сохранялась неоднородность его эхоструктуры (табл. 7).

К концу первого года жизни детей матерей с анемиями при оценке физического развития преобладали высокое (24,3%), выше среднего (14,5%) развитие. Часто регистрировались ниже среднего (3,4%), низкое (1,3%) физическое развитие (табл. 1). Гармоничность развития имели 62,3% пациентов. Изменения мышечного тонуса выявлялись у 17,3% детей. У 12,3% детей отмечены клинические проявления гипер-тензионно-гидроцефального синдрома. У 95,1% детей сохранялись нарушения в нервно-психическом развитии (в двигательной, эмоциональной сферах, особенно страдало развитие речи) (табл. 1). Анализ заболеваемости показал сохранение частоты заболеваний респираторного тракта (38,1%). Клинические проявления вегетативной дисфункции, наблюдаемые ранее, выявлялись только у 27,2% детей. Симпатическая активность продолжала снижаться (табл. 3, 5). Между группами, по данным КИГ, статистически достоверных отличий в функционировании симпатического звена не установлено, но выявлены статистически достоверное снижение центральных влияний, преобладание истощения приспособительных реакций. При нагрузочной пробе у детей обеих групп - мобилизация ресурсов организма, но дети 1 группы оказались менее адаптированными (табл. 3). Анализ взаимосвязи вегетативной реактивности, регуляции ритма сердца показал положительную динамику процессов, заключающуюся в росте нормальной реактивности (52,9%), отмечено появление эйто-нии в 10% случаев. Настораживает высокий процент на фоне гиперсимпатикотонии асимпатикотонической реактивности (13,9%), указывающей на истощение адаптации (рис. 2). Отметим, что асимпатикотоническая вегетативная реактивность детей контрольной группы, начиная с 1-го мес. жизни, не выявлялась. Следовательно, сохранение во втором полугодии жизни детей матерей с анемиями одинаковой частоты асимпатикотонической реактивности свидетельствует о необходимости проведения корригирующих мероприятий. Частота удовлетворительной адаптации детей основной группы к концу первого года жизни уменьшилась до 41,4% (табл. 4). Анализ функционального состояния вегетативной нервной системы в зависимости от сроков возникновения анемии беременных показал, что у детей матерей с анемиями в первом триместре беременности наблюдалось большее снижение симпатической активности. У детей матерей с анемиями во втором, третьем триместрах беременности по сравнению с детьми контрольной группы достоверных отличий в активности симпатического отдела не зарегистрировано. В ответ на нагрузку у обследуемых детей - адекватная реакция. Анализ данных ЭКГ показал снижение среднего цифрового значения ЧСС ((128,4±3,95) уд/мин, р<0,05). Амплитуда зубца Р была увеличена (р<0,05) (табл. 6). У 7,3% детей отмечалось замедление атриовентрикулярного про-

ведения. Нарушения внутрижелудочкового проведения в виде деформаций комплекса СЖ5 регистрировались в 14,9% случаев. У 89,1% детей выявлены нарушения процессов реполяризации. Средние цифровые значения интервала ОТ составили (0,24+0,02) с, интервала ОТ, - (0,13+0,01) с, интервала Т,Т - (0,11+0,01) с, что говорило о сохранении нарушений процессов реполяризации в миокарде желудочков (табл. 6). Нарушения ритма сердца по-прежнему были представлены номотопными нарушениями и выявлялись в 97,1% случаев. В структуре номотопных нарушений ритма сердца стали преобладать синусовые тахикардии (41,4%), синусовые бради-кардии (28,6%) (рис. 3). Анализ диапазона ЧСС показал рост тахибрадиаритмий до 68,6% (рис. 4). При ЭхоКГ обследовании детей в возрасте 12-ти мес. жизни диаметр полостей сердца оказался увеличенным (р<0,05). РБ была снижена ((69,32±2,16)%, р<0,05). Достоверных различий между группами обследуемых детей в средних цифровых значениях показателей УО, МО, толщины миокарда левых отделов сердца не отмечено. Установлена неоднородность эхоструктуры миокарда (табл. 7).

На первом году жизни у 12,3% детей матерей с анемиями выявлено снижение резистентности. Анализ показателей заболеваемости свидетельствовал о неудовлетворительном состоянии здоровья детей основной группы, на что указывали повышенные общая (6809,5 %с), первичная (4666,7%с) заболеваемость. Зарегистрирована повышенная заболеваемость перинатальными поражениями центральной нервной системы (634,9'/гб), атопическим дерматитом (396,8%с), рахитом (365,1%с), респираторными (1269,8%с), кишечными (158,7%о) инфекциями. Данный факт подтвержден преобладанием удельного веса перечисленных нозологий.

Таким образом, у детей, рожденных матерями с анемиями, имеющиеся нарушения в состоянии здоровья, адаптации, вегетативной нервной, сердечнососудистой системах сохраняются в постнатальном онтогенезе на протяжении первого года жизни. Оценка состояния важнейших систем организма ребенка с учетом всех изучаемых параметров, своевременное проведение корригирующих мероприятий способствует повышению адаптационно-резервных возможностей детского организма и профилактике заболеваний.

ВЫВОДЫ

1. Анемия беременных оказывает неблагоприятное влияние на состояние здоровья детей первого года жизни, что проявляется формированием переходных состояний (максимальная убыль массы тела более 10% (7,4%), транзиторная лихорадка (6,2%), токсическая эритема (14,8%), неонатальная желтуха I - II ст. (8,6%)) в 28,4% случаев. Патологические состояния (церебральная ишемия I - II ст. (49,4%), задержка внутриутробного развития (13,6%), морфофункционапь-ная незрелость (14,8%), задержка нервно-психического развития (95,1%), нарушения гармоничности развития (56,4%), атопический дерматит (22,2%)) выявлялись у 77,8% детей. Отмечено повышение общей (6809,5%с) и первичной (4666,7%с) заболеваемости.

2. У детей матерей с анемиями в 72,8% случаев выявлены клинические проявления вегетативной дисфункции. По результатам проведенных инструментальных исследований гиперсимпатикотоническая вегетативная реактивность чаще регистрировалась в возрасте 5-ти суток (40,7%), 6-ти мес. (36,8%) жизни. Асимпа-

тикотоническая вегетативная реактивность с большей частотой встречалась в возрасте 1-го мес. жизни (26,7%), сохраняясь в 3 мес. жизни (24,3%), снижаясь к концу первого года жизни (до 13,9%).

3. Изменения параметров временного анализа вариабельности ритма сердца (Mean, SDNN, rMSSD, PNN50) и структуры ритма сердца по данным дифференциальных гистограмм различий подтвердили наличие вегетативной дисфункции детей матерей с анемиями на первом году жизни.

4. Выявленные снижение вольтажа зубцов, увеличение амплитуды з. Р, ускорения внутрипредсердной, предсердножелудочковой, внутрижелудочковой проводи-мостей, нарушения процессов реполяризации по данным ЭКГ исследования детей матерей с анемиями сохранялись длительно (до 6-ти, 12-ти мес. жизни)'и коррелировали с активностью симпатического отдела вегетативной нервной системы.

5. Изменения сердечно-сосудистой системы детей матерей с анемиями в виде нарушений микроциркуляции, периферической гемодинамики и релаксационной функции миокарда, снижения сократительной функции, увеличения толщины миокарда, лабильности пульса, номотопных нарушений ритма сердца в динамике первого года жизни регистрировались в 97,1% случаев.

6. На частоту регистрации нарушений адаптации, ее структуру (напряжение адаптации, неудовлетворительная адаптация, срыв адаптации) детей матерей с анемиями в неонатапьном периоде оказывают влияние пути родоразрешения беременных, длительность внутриутробной гипоксии, обусловленной анемией беременных.

7. При выявлении вегетативной дисфункции и нарушений адаптации в возрасте 1-го мес. жизни детей матерей с анемиями назначение фитованночек в течение 10 - 14 дн., ежедневно, 1 раз в день, при температуре воды 37 еС, продолжительностью процедуры - 5 мин. приводит к уменьшению частоты вегетативных нарушений и повышению адаптационно-резервных возможностей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходимо обязательное проведение на 5-е сутки жизни детей матерей с анемиями электрокардиографического исследования для раннего выявления нарушений ритма сердца и процессов реполяризации.

2. Рекомендуем исследование вегетативного статуса в возрасте 1-го, 3-го мес. жизни детей матерей с анемиями для оценки функционального состояния вегетативной нервной системы, адаптационно-резервных возможностей.

3. Выявление у детей матерей с анемиями в динамике первого года жизни на фоне гиперсимпатикотонии гиперсимпатикотонической, асимпатикотонической вегетативной реактивности и нарушений адаптации (напряжение адаптации, неудовлетворительная адаптация, срыв адаптации) является основанием для проведения корригирующих мероприятий.

4. С целью профилактики вегетативных дисфункций и улучшения адаптации детям матерей с анемиями необходимо с 1-го мес. жизни применение ванночек с отварами трав (корня валерианы, шалфея, ромашки, мяты перечной, календулы, шиповника, первоцвета, заманихи, крапивы, можжевельника) в течение 10-

14 дн., ежедневно, 1 раз в день, при температуре воды 37 еС, продолжительностью процедуры - 5 мин.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАНЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Аритмии у новорожденных, перенесших внутриутробную гипоксию / J1.B. Козлова, М.Р. Каландия, А.Г. Ибатулин, О.В. Сухорукова, В.В. Деревцов II Сборник материалов Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы реабилитации в XXI веке», посвященной 60-летию Калужского государственного педагогического университета им. К.Э. Циолковского и 15-летию Смоленского гуманитарного университета. - Смоленск, 2008. - С. 164 - 165.

2. Деревцов, В.В. Состояние вегетативной нервной системы в раннем неонаталь-ном периоде у детей матерей с дисбалансом в обмене железа / В.В. Деревцов // Сборник материалов 60-й научной студенческой конференции и 36-й конференции молодых ученых СГМА. - Смоленск, 2008. - С. 71 - 72.

3. Деревцов, В.В. Особенности функционального состояния вегетативной нервной системы н адаптации в раннем неонаталыюм периоде у детей как показателей последствий длительности хронической внутриутробной гипоксии, обусловленной ансмней / В.В. Деревцов, С.Н. Деревцова И Клиническая неврологня. - 2010. - №2. — С. 8 -11.

4. Деревцов, В.В. Функциональное состояние вегетативной нервной системы в динамике первого года жизни у детей от матерей с анемиями / В.В. Деревцов И Педиатрия. - 2010. - Т. 89. № 3. - С. 159 - 160.

5. Деревцов, В.В. Функциональное состояние вегетативной нервной системы и адаптация в раннем неонаталыюм периоде у детей от матерей с анемиями / В.В. Деревцов, JI.B. Козлова // Российский вестник перннатологии и педиатрии. - 2010. - № 3. - С. 14 - 19.

6. Деревцов, В.В. Вариабельность ритма сердца в динамике первого года жизни у детей от матерей с анемиями / В.В. Деревцов // Медицинские вести регионов. -2010.1.-С. 47-48.

7. Деревцов, В.В. Спектр нарушений ритма сердца и его зависимость от длительности хронической внутриутробной гипоксии в раннем неонаталыюм периоде у детей матерей с анемиями / В.В. Деревцов, С.Н. Деревцова // Материалы IV Международной научной конференции молодых ученых-медиков. - Курск, 2010.-Т. 1.-С. 336-340.

8. Деревцов, В.В. Электрокардиографические показатели в раннем неона-тальном периоде у новорожденных детей от матерен с анемиями / В.В. Деревцов // Вестник аритмологии. - 2010. - Спец. выпуск. Приложение Б. - С. 134.

9. Диагностика нарушений ритма сердца у новорожденных / JI.B. Козлова, В.В. Деревцов, A.M. Негиискин, С.М. Хандогая, Е.А. Боева // Вестник аритмологии. - 2010. - Спец. выпуск. Приложение Б. - С. 85.

10. Особенности электрокардиографических показателей у детей с железоде-фнцптнон анемией в зависимости от степени тяжести / Л.В. Козлова, Н.В. Ташко, В.В. Деревцов, В.В. Бекезин // Вестник аритмологии. - 2009. - Спец. выпуск. Приложение А. - С. 161 -162.

11. Пренатальная профилактика дефицита витаминов и минералов / Л.В. Козлова, Л.А. Щеплягина, М.Р. Каландия, О.В. Пересецкая, В.В. Деревцов // Сборник материалов Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы реабилитации в XXI веке», посвященной 60-летию Калужского государственного педагогического университета им. К.Э. Циолковского и 15-летию Смоленского гуманитарного университета. - Смоленск, 2008. - С. 167 - 168.

12. Эхокардиографические критерии изменений сердечно-сосудистой системы у детей, перенесших внутриутробную гипоксию I O.A. Короид, Л.В. Козлова, И.Н. Цветная, О.В. Сухорукова, В.В. Деревцов, М.Р. Каландия, А.Г. Ибатулин // Медицинские вести регионов. - 2009. - № 2. - С. 33.

13. Эхокардиографические критерии изменений сердечно-сосудистой системы у детей, перенесших внутриутробную гипоксию / O.A. Короид, Л.В. Козлова, И.Н. Цветная, О.В. Сухорукова, В.В. Деревцов, М.Р. Каландия, А.Г. Ибатулин // Материалы VII Всероссийского семинара памяти профессора H.A. Белоконь «Фармакотерапия в детской кардиологии». - Смоленск, 2009. - С. 66 - 67.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

AM,, амплитуда моды

дх вариационный размах

ЕГ фракция выброса

FS фракция сокращения

ВАК Высшая Аттестационная Комиссия

воз Всемирная Организация Здравоохранения

ВПР вегетативный показатель ритма

ГОУ впо Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

ГОУ дпо Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования

ддлж диаметр дизстолическкй левого желудочка

ДКА диаметр корня аорты

дслж диаметр систолический левого желудочка

ЗАО закрытое акционерное общество

ЗВУР задержка внутриутробного развития

ИВР индекс вегетативного равновесия

ин индекс напряжения

киг кардиоинтревалограмма, кардиоинтервалография

Мо мода

MKG Международная классификация болезней

МЛПУ муниципальное лечебно-профилактическое учреждение

МО минутный объем

ПАПР показатель активности процессов регуляции

ПВР показатель вегетативной реактивности

РМАПО Российская медицинская академия последипломного образования

РОХМиНЭ Российское общество холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии

РФ Российская Федерация

СГМА Смоленская государственная медицинская академия

СОГУЗ Смоленское областное государственное учреждение здравоохранения

тзслж толщина задней стенки левого желудочка

тмжп толщина межжелудочковой перегородки

УО ударный объем

ФПК и ппс факультет повышения квалификации и профессиональной подготовки

цнс центральная нервная система

чсс частота сердечных сокращений

ЭКГ электрокардиография

ЭхоКГ эхокардиография

Подписано к печати 18.10.2010. Формат 60x84 1/16, Усл. п. л. 1. Тираж 100 экз. Заказ № 11304 Отпечатано в ОАО «Смоленская городская типография» 214000 Смоленск, ул. Жукова, 16, Тел.: (4812) 38-28-65,59-99-07,38-14-53