Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-биохимические особенности прогнозирования ранней неонатальной адаптации новорожденных от матерей с анемией

На правах рукописи

СИНЧИХИНА Марина Евгеньевна

КЛИНИКО-БИОХИМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РАННЕЙ НЕОНАТАЛЬНОЙ АДАПТАЦИИ НОВОРОЖДЕННЫХ ОТ МАТЕРЕЙ С АНЕМИЕЙ

14.00.09 - Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□03065190

Астрахань - 2007

003065190

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Черкасов Николай Степанович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Прахов Андрей Валерьевич

кандидат медицинских наук, доцент Челноков Митрофан Митрофанович

Ведущая организация - Волгоградский государственный

медицинский университет

Защита диссертации состоится J 2007г.

в /с2 часов на заседании диссертационного совета К 208.005 01 при ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава» (414000, Астрахань, ул. Бакинская, 121)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО АГМА Росздрава

Автореферат разослан «о?Л> & & 2007г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук,

доцент Заклякова Л В

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Во время беременности у 20-80% женщин наблюдается же-лезодефицитная анемия (Серов В Н., 2005, Румянцев А.Г, 2006, Шарапова О В, 2007) Дефицит железа в организме может быть связан с осложненным течением беременности, отягощенным аку-шерско-гинекологическим анамнезом женщины, хроническими экстрагенитальными заболеваниями, недостаточным содержанием биоэлемента (железа) в продуктах питания (Подзолкова H M , 2006, 2007, Schorr Т, Hediher M , 2007) Далеко не всегда, в силу объективных или субъективных причин, удается устранить железодефи-цитное состояние беременной женщины (Шехтман M M, 2005, Wang X , Zuckerman В , 2006)

Изучению перинатальных осложнений беременное ги, протекающей в условиях железодефицитного состояния, уделяется недостаточное внимание (Вельтищев Ю Е , 2002, Вахрамаева С H, Денисова С H, 2005, Умаргаджиева H M , 2006)

Недостаточное депонирование железа в антенатальном периоде способствует нарушению адаптационно-гомеостатических реакций в фетоплацентарной системе, приводит к изменению окислительно-восстановительной активности клеточных структур и возможно к нарушениям в иммунном статусе новорожденных детей (Гужвина Е H, 2004, Шехтман M M, Бурдули Г M, 2005, Кулаков В.И, 2006).

Период новорожденное™ является определяющим с точки зрения выживания и качества последующей жизни (Володин H H, Дегтярев Д H, 2005) В раннем неонатальном периоде, в связи с интенсивными перестройками в организме, особенно высокие требования предъявляются к органам и системам, которые обеспечивают постнатальную адаптацию ребенка к внеутробной жизни (Яцык Г В , 2002, Шабалов H П , 2004, Савельева Г M , 2005, Agar-wal N, Gomberes S , 2005) Перспективным направлением в решении вопроса о прогнозировании ранней неонатальной адаптации может быть определение у беременной с анемией накануне родов и у ее ребенка в первые дни жизни активности окислительно-восстановительных ферментов в лимфоцитах, которые отражают энергетический потенциал клетки (Семенова Г Ф , Тин И Ф , 2002)

Интересным и новым является исследование в пуповинной крови и изучение прогностической роли фактора некроза опухолей альфа, участвующего в развитии патологического процесса, и иммуноглобулинов, определяющих состояние гуморального звена иммунитета (Ткачук В.А , 2002, БаЛо Б , 2005; 81£аш Б. РИагтагккз а, 2006)

Таким образом, изучение вопросов прогнозирования нарушений ранней постнатальной адаптациии новорожденных детей, родившихся от матерей с анемией, является актуальной проблемой педиатрии и неонатологии, представляющей значительный научный интерес и практическую значимость

Цель исследования

Установить клинико-биохимические особенности прогнозирования состояния новорожденного при рождении и риск развития перинатальной патологии у детей, родившихся от матерей с анемией

Задачи исследования

1. Изучить значение клинико-анамнестических факторов, имеющихся у беременной с железодефицитной анемией, в прогнозировании перинатальной патологии у новорожденного.

2. Установить активность ферментов (сукцинатдегидрогеназы и альфа-глидерофосфатдегидрогеназы) лимфоцитов периферической крови в парах, беременная с анемией и ее новорожденный

3 Определить концентрацию фактора некроза опухолей альфа, иммуноглобулинов А, М, б и субклассов (1-4) иммуноглобулина в в сыворотке пуповинной крови детей, родившихся от матерей с анемией

4. Разработать научно обоснованные способы прогнозирования течения периода ранней неонатальной адаптации

5. Оптимизировать программу профилактики перинатальных осложнений и нарушений течения ранней постнатальной адаптации у детей от матерей с железодефицитной анемией

Научная новизна

Впервые количественно определена прогностическая значимость клинико-анамнестических факторов, влияющих на развитие перинатальной патологии при беременности, протекающей с анемией

Впервые установлена связь между ферментативной активностью лимфоцитов у женщины с железодефицитным состоянием в конце беременности и клиническим состоянием, а так же метаболическими нарушениями ее новорожденного после рождения.

Впервые проведено изучение связи между содержанием фактора некроза опухолей альфа, иммуноглобулинов класса А, М, О, 01-4 в пуповинной крови, течением ранней постнатальной адаптации и определены иммунохимические критерии прогнозирования нарушений течения ранней неонатальной адаптации у детей, родившихся от матерей с анемией.

Впервые разработаны научно обоснованные способы прогнозирования и составлен 3-этапный алгоритм профилактики перинатальных осложнений при железодефицитных состояниях у беременных, позволяющие снизить количество патологических состояний плода и новорожденного

Практическая значимость

На основе разработанных способов прогнозирования составлен и внедрен в практику здравоохранения алгоритм профилактики перинатальных осложнений у новорожденных, родившихся от матерей с анемией, позволяющий эффективно осуществлять лечебные и профилактические мероприятия в раннем неонаталь-ном периоде. Для врачей, ведущих наблюдение за беременной, создана удобная для практического применения система, оценивающая индивидуальную степень риска развития перинатальной патологии при беременности, протекающей с анемией.

Внедрение результатов исследования в практику

Полученные результаты исследования внедрены и применяются в работе лечебных заведений города и области Астрахани (детских и акушерско-гинекологических отделениях перинатального центра, городского клинического родильного дома, центральных районных больниц). Материалы работы используются при прове-

дении практических занятий и в лекционном курсе на кафедре госпитальной педиатрии ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава»

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации опубликованы в 10 печатных работах, в том числе 2 из них - в рецензируемых журналах и «Бюллетене Роспатента» На изобретение «Способ прогнозирования нарушений адаптации у детей в раннем неонатальном периоде» получен патент № 2247990, приоритет на изобретение от 16.06 2003г Некоторые положения работы были представлены и доложены на III Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2001), I Всероссийском конгрессе современных технологий в педиатрии и детской хирургии (Москва, 2002), IV Российском Форума «Мать и дитя» (Москва, 2002), научно-практической конференции «Актуальные вопросы педиатрии, перинатологии и репродуктологии» (Н Новгород, 2004); научно-практической конференции, посвященной 88-летию ГОУ ВПО АГМА (Астрахань, 2006), научно-практической конференции, посвященной 40-летию педиатрического факультета ГОУ ВПО АГМА (Астрахань, 2006), научно-практической конференции «Актуальные вопросы педиатрии, перинатологии и репродуктологии» (Н Новгород, 2007), на Международном «Салоне-инноваций-2007» (Москва, 2007) работа была награждена серебряной медалью

Структура и объем диссертации

Работа построена в традиционном стиле, изложена на 148 страницах машинописного текста Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, полученных результатов собственного исследования и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 154 отечественных и 86 зарубежных источников, приложения. Диссертация содержит 8 таблиц, 5 рисунков, 9 клинических примеров

Основные положения, выносимые на защиту

1 Для прогнозирования течения ранней неонатальной адаптации следует количественно оценивать клинико-

анамнестические факторы, имеющиеся у беременной при же-лезодефицитной анемии

2 Установлена определенная закономерная связь изменений активности окислительно-восстановительных ферментов (СДГ и а-ГФДГ) в лимфоцитах у женщины с анемией в конце беременности и ее новорожденного

3 Исследования концентрации ФНО-а и ^ С2 в пуповинной крови позволяют прогнозировать течение раннего неонаталь-ного периода

4 Разработанный алгоритм профилактики позволяет уменьшить в 2-2,5 раза число перинатальных осложнений при, беременности, протекающей с железодефицитной анемией ,

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Работа выполнялась по многоэтапной программе На первом этапе была изучена роль перинатальных факторов в адаптации детей, родившихся от матерей с анемией Ретроспективно в общей сложности были проанализированы 891 история родов и развития новорожденного Изучена структура и характер перинатальных осложнений при рождении детей от матерей с анемией и без нее Результаты проделанной работы на первом этапе исследования позволили нам разработать «Способ оценки степени риска развития перинатальной патологии при железодефицитной анемии у беременных»

На втором этапе было изучено значение иммунологических и биохимических методов исследования в прогнозировании патологических состояний новорожденного, рожденного матерью с анемией, в периоде ранней неонатальной адаптации Активность окислительно-восстановительных ферментов лимфоцитов (СДГ и а-ГФДГ) периферической крови изучена у 191 пары беременная с анемией - ее новорожденный Уровень иммуноглобулинов А, М, С в пуповинной крови определялся у 65 новорожденных, а концентрация субклассов иммуноглобулина в (1-4) и ФНО-а - у 125 детей. По результатам работы второго этапа исследования были установлены иммунохимические критерии дородового прогнози-

рования состояния новорожденного ребенка при рождении, а также разработан «Способ прогнозирования нарушений адаптации у детей в раннем неонатальном периоде» (патент № 2247990)

На третьем этапе составлен алгоритм прогнозирования ранней неонатальной адаптации и проведена клиническая апробация разработанных способов прогноза. Под наблюдением находилось 110 новорожденных детей, родившихся от матерей с дефицитом железа в организме.

Таким образом, положения диссертации, выводы и практические рекомендации основаны на результатах наблюдения и обследования в общей сложности 1277 новорожденных детей, а также 912 беременных с анемией и 220 беременных без анемии

Анализ данных особенностей течения раннего неонаталь-ного периода, а также акушерского анамнеза, течения беременности и родов проведен с использованием истории развития новорожденного (уч. ф. № 097/у) и истории родов (уч. ф № 096/у). Состояние новорожденных при рождении оценивалось по общепринятой в мировой практике шкале Апгар Оценка адаптации новорожденных проводилась с учетом клинических особенностей раннего неонатального периода, выраженности и длительности тран-зиторных состояний, изменений в неврологическом статусе Клиническая оценка состояния беременных проводилась по общепринятым в акушерстве правилам и включала оценку характера жалоб, показателей АД, наличия или отсутствия отеков и т.п.

Активность окислительно-восстановительных ферментов лимфоцитов (СДГ и а-ГФДГ) определяли цитохимическим методом по Р.П.Нарциссову. Цитохимические исследования капиллярной крови у беременных с железодефицитной анемией проводились за 1-3 дня до родов, а у новорожденных - в первые три дня жизни. Уровень ФНО-а в сыворотке пуповинной крови определяли с помощью тест-системы «ИФА-TNF-a» (ООО "Цитокин") Уровень иммуноглобулинов класса А, М, G, G 1-4 в сыворотке пуповинной крови определялся методом иммуноферментативного анализа с помощью набора реагентов Центрального научно-исследовательского рентгено-радиологического института

Ультразвуковые и допплерометрические исследования новорожденных детей и беременных женщин проводилось на аппара-

тах Swimadzu S-500C, Simens SL-2300, Aloka-SSO-1700.

Статистическая обработка полученных данных проводилась методом вариационной статистики с помощью программного пакета Excet 7.0 (Microsoft). Результаты, полученные при анапизе клинико-анамне сти чес к их факторов, обрабатывались по методу Е.В. Гублера.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Данные литературы, отражающие особенности развитие плода и состояние новорожденного при анемии у беременной и роженицы, противоречивы (Резниченко Ю.Г., 2004; Медведь В.И., 2005; Прехрестенко П.М., 2006; Mahomed К.; 2003).

Мы провели ретроспективный анализ исхода беременности у двух групп родильииц. Основную группу (391 человек) составили женщины, у которых в Ш триместре беременности содержание гемоглобина в крови составляло 90-110 г/л (легкая степень анемии). Группу сравнения (170 человек) образовали женщины, у которых уровень гемоглобина в Ш триместре беременности превышал 110 г/л.

Наши исследования показали (рис. 1), что железо дефицитная анемия при беременности статистически достоверно (в 2-2,5 раз) увеличивает риск развития СЗРП, асфиксии, недоношенности, рождении новорожденных с низкой оценкой по шкале Апгар. Это согласуется с данными большинства ученых, в которых указывается на то, что при беременности, протекающей с анемией, перинатальные осложнения наблюдаются чаще, чем при беременности у женщин без дефицита железа в организме (Кулаков В.И., 2004; Стрижаков А.Н., 2005; Тихомиров А.Л., 2006; Blackwell S., Hailak М., Hassan S„ 2006; WHO , 2006-2007).

1 ноеоромд€н(ыв иатарвА с гне^-еи Ü ноВ'Зрэнф енные :• ■ ' ■ .- Сш аьши

Рисунок 1. Патологические состояния детей, родившихся от матерей с анемией и без анемии

Изучение неонатального периода выявило следующие особенности течения ранней постнатальной адаптации у детей обследованных родильниц (табл. 1)

У 252(64,8%) новорожденных основной группы наблюдалась умеренная дизадаптация, т е у них были отмечены клинические признаки напряженного течения неонатальной адаптации с развитием затянувшихся транзиторных состояний (физиологической желтухи, транзиторного катара кишечника, кожи) и длительной эпителизации пупочной ранки У 65(16,7%) детей матерей с анемией адаптация протекала с выраженными нарушениями Нормальное течение раннего неонатального периода наблюдалось у 72(18,5%) детей из основной группы

В группе сравнения 88(52,1%) новорожденных имели умеренные, 14(8,3%)детей - выраженные нарушения ранней неонатальной адаптации У 67(39,6%) новорожденных, рожденных женщинами без железодефицитного состояния, ранний неонатальный период протекал без осложнений

Таблица 1

Особенности ранней неонатальной адаптации у новорожденных от матерей с анемией и без анемии

Течение раннего неонатального периода Новорожденные от матерей с анемией (п=389) Новорожденные от матерей без анемии (п=169)

Абсл % Абсл. %

Благоприятное 72 18,5 67 39,6

С умеренными нарушениями 252 64,8 88 52,1

С выраженные нарушениями 65 16,7 14 8,3

Таким образом, результаты ретроспективного исследования показали, что у детей, родившихся от женщин с железодефицит-ным состоянием, наблюдаются умеренные и выраженные нарушения ранней неонатальной адаптации

Изучение литературных данных показывает, что во многих работах проводится лишь статистический анализ клинических и параклинических характеристик течения беременности в условиях дефицита железа для построения прогноза развития осложнений (Горячев В В , 2000, НегсЬег§ Б, Ргегоз1 Р , 2005).

В своей работе мы определили количественно и представили в виде таблицы прогностическую значимость клинико-анамнестических факторов реализации перинатальной патологии при беременности, протекающей с анемией (табл. 2). Для решения этой задачи мы изучили исходы беременности для плода у 330 женщин с железодефицитным состоянием

Таблица 2

Оценка степени риска развития перинатальной патологии у новорожденных при железодефицитной анемии у беременных

Наличие"

Оцениваемый фактор фактора ПК

1 2 3

Наличие анемии до настоящей беременности и Есть 12

(или) заболевания системы кроветворения Нет -1

Незначительные часто повторяющиеся крово- Есть 9

течения из желудочно-кишечного тракта (гаст- Нет 0

рит, язвен, бол желудка и 12 перст кишки, ге-

морой и др)

Уровень гемоглобина в I триместре беренемен- Есть 8

ности менее 120 г/л и (или) во II и III не превы- Нет 0

шает 100 г/л

Гестоз Есть 6

Нет -6

Имеющиеся инфекционные хронические забо- Есть 6

левания печени и почек Нет -1

Заболевания желудка и (или) кишечника, при- Есть 6

водящие к нарушению всасывания питательных Нет 0

веществ

Гипотрофия плода по данным фетометрии Есть 5

Нет -3

В анамнезе двое и более родов Есть 4

Нет -5

Продолжение таблицы 2

1 2 3

Возраст беременной до 16 лет или старше 35 Есть 4

лет Нет -1

Обострение хронических экстрагенитальных Есть 4

заболеваний во время настоящей беременности Нет 0

Патологическое течение предыдущих беремен- Есть 3

ностей и родов Нет -1

Наличие миомы матки Есть 3

Нет -1

Угроза невынашивания беременности с отслой- Есть 3

кой плодного яйца или плаценты Нет -1

Измененное количество околоплодных вод Есть 2

(многоводие или маловодие) Нет -1

Табакокурение Есть 2

Нет -1

Постановка на учет по беременности после 20 Есть 2

недель гестации Нет -1

Наряду с данными представленными в таблице, анализ результатов проведенной работы позволил нам разработать способ оценки степени риска развития перинатальной патологии при же-лезодефицитной анемии у беременных Способ заключается в том, что у беременной с анемией изучаются клинико-анамнестические факторы риска, подсчитывают сумму прогностических коэффициентов и при получении следующих данных дают оценку степени риска развития перинатальной патологии: при сумме равной +13 баллов и более - степень риска высокая, при сумме меньше -13 баллов - степень риска низкая, при сумме от -13 до +13 баллов -риск развития перинатальной патологии следует считать неопределенным

Период адаптации новорожденного к внеутробной жизни характеризуется напряженностью метаболических процессов организма. При оценке состояния новорожденного важными становятся знания о внутриклеточных биоэнергетических процессах Известно, что метаболические нарушения в организме отражаются на ферментативном статусе лимфоцитов (Петричук С.В, Шищенко В М ,2001)

Мы решили установить значение цитохимического исследования периферической крови беременной с анемией в конце геста-ционного срока для прогнозирования состояния новорожденного при рождении и первые дни жизни. Для этого изучили активность окислительно-восстановительных ферментов лимфоцитов крови (СДГ и а-ГФДГ) у 131 пары: беременная с анемией - ее новорожденный.

В зависимости от активности изучаемых окислительно-восстановительных ферментов (СДГ и а-ГФДГ) обследованные пары были разделены на четыре группы (рис, 2).

1 группа 2 группа 3 группа 4 группа

елг а-ГФДГ

ИХО Беременные Новорожденные Беременные £££>£3 Новорожденные

Рисунок 2. Цитохимические показатели активности СДГ и а-ГФДГ в лимфоцитах обследованных пар (беремен, с анемией — новорож.)

У обследованных 1-й группы (как у беременных, так и у их новорожденных) установлена достаточно высокая (в сравнении с другими группами) активность митохондриальных энергообразовательных процессов. Средняя активность СДГ и а-ГФДГ в лимфоцитах беременных составила 15,21+1,60 и 6,98±1,20 гранул/лимф,, новорожденных — 13,02+1,30 и 7,90+1,20 гранул/лимф, соответственно. Высокая энзимная активность лимфоцитов соответствовала хорошей адаптации организма ребенка к внеутробной жизни.

У обследованных (беременных и новорожденных) 2-й и 3-й групп обращала на себя внимание разнонаправленная активность исследуемых ферментов в лимфоцитах.

Во 2-й группе на фоне достаточной активности СДГ отмечена сниженная активность а-ГФДГ. Так, показатели активности СДГ и а-ГФДГ у беременных этой группы были 15,72+0,62 и

3,80+0,90 гранул/лимф, а у новорожденных - 13,58+1,15 и 3,10+1,12 гранул/лимф соответственно

В 3-й группе на фоне низкой активности СДГ определялась относительно высокая активность а-ГФДГ Ферментативная активность СДГ и а-ГФДГ у беременных этой группы составила 8,32+1,22 и 7,70+0,80 гранул/лимф, у новорожденных - 7,23+0,95 и 8,35+1,15 гранул/лимф, соответственно

У новорожденных 2-й и 3-й групп, процессы происходящие на клеточном уровне и установленные с помощью определения ферментативной активности лимфоцитов, проявлялись рядом клинических особенностей. Так, у всех детей было отмечено затянувшееся (до 8-10 дней) течение транзиторных состояний Кроме того, у некоторых новорожденных, а именно у 8(24,2%) из 2-й и у 7(22,6%) из 3-й групп, в первые дни жизни отмечались гипоксиче-ски-ишемические поражения ЦНС с синдромами гипервозбудимости или угнетения

Активность СДГ и а-ГФДГ у обследованных из 4-й группы была низкой и составила для беременных 7,60+1,10 и 4,12+0,55 гранул/лимф, для новорожденных - 6,02+0,80 и 3,36+0,96 гранул/лимф соответственно. Низкая активность окислительно-восстановительных ферментов лимфоцитов у новорожденных данной группы, свидетельствующая о выраженных внутриклеточных метаболических нарушениях, проявлялась неблагополучной клинической картиной "(гипоксически-ишемической энцефалопатией и синдромом дыхательных расстройств).

Таким образом, результаты проведенного исследования показали, что активность окислительно-восстановительных ферментов лимфоцитов у женщины с анемией перед родами и ее ребенка после рождения имеет одинаковую направленность изменений. Этот важный вывод позволил нам разработать «Способ прогнозирования состояния новорожденных, родившихся от матерей с анемией»: если за 1-3 дня до родов при цитохимическом исследовании периферической крови беременной с анемией показатели активности СДГ составляют 4,12-8,75 гранул/лимф, а-ГФДГ - 3,00-5,15 гранул/лимф, то прогнозируют тяжелое состояние новорожденного с выраженными метаболическими нарушениями с первых дней жизни, а при значениях активности СДГ 13,50-18,25 гранул/лимф

и а-ГФДГ 5,70-9,45 гранул/лимф, прогнозируют удовлетворительное состояние новорожденного с метаболическими изменениями функционального характера

Очень важно, что предлагаемый способ позволяет до родов прогнозировать состояние новорожденного. Руководствуясь полученными данными в комплексе с другими, можно аргументировано планировать тактику ведения родов и родоразрешение, а значит, в конечном итоге, предупредить возникновение осложнений у плода и новорожденного Наряду с этим, определение активности окислительно-восстановительных ферментов, участвующих и влияющих на цикл Кребса (СДГ и а-ГФДГ), может быть использовано для обоснованного назначения метаболической терапии как будущей матери, так и ее новорожденному, а также для оценки ее эффективности. Применение предложенного способа в клинической практике способствует снижению на 5-7% частоты патологических состояний у новорожденных, родившихся при железодефицитном состоянии у матери

Самый высокий риск для жизни, здоровья и развития человека сопряжен с ранним неонатальным периодом, когда вмешательство множества (внутренних и внешних) повреждающих факторов может повлиять на жизнеспособность и пожизненное здоровье человека (Володин Н.Н, Дегтярев Д Н., 2002-2006) Поэтому прогнозирование постнатального дизадаптационного синдрома имеет важное практическое значение, т к позволяет проводить необходимую профилактику его на доклинической стадии

Для разработки иммунохимических критериев прогнозирования нарушений адаптации у детей в раннем неонатальном периоде, мы исследовали в пуповинной крови 65 новорожденных от матерей с анемией концентрацию ФНО-а и ^ А,М,С,01-4

У новорожденных с разным течением раннего неонатального периода различия показателей ]£ А и М были минимальные и статистически недостоверные. Концентрация общего иммуноглобулина в имела широкий диапазон индивидуальных колебаний, а уровень ФНО-а у новорожденных с гипоксически-ишемическими изменениями ЦНС, травматическими повреждениями, инфекцион-но-воспалительными процессами (внутриутробном инфицировании) и выраженными нарушениями постнатальной адаптации зна-

чительно превышал аналогичный показатель детей, у которых не выявлялись патологические состояния, а наблюдалось благоприятное течение раннего неонатального периода.

Проводилось изучение корреляционной связи между уровнем ФНО-а и концентрацией всех субклассов в внутри каждой клинической группы новорожденных детей. Корреляционный анализ показал, что имеется умеренная положительная зависимость (г=0,37, при р<0,05) между содержанием ФНО-а и ^ 61 в сыворотке пуповинной крови, т.е высокий уровень ФНО-а влечет за собой умеренное повышение Это значит, что увеличение

субкласса приведет к повышению общего количества Поэтому для точности иммунологической оценки при прогнозе течения адаптации новорожденного в раннем неонатальном периоде важным является исследование субкласса иммуноглобулина значения которого не имеют корреляционной связи с уровнем ФНО-а, но в то же время вместе с субклассом иммуноглобулина составляют основную часть концентрации общего иммуноглобулина в. Содержание ФНО-а и в умбиликальной крови у обследованных детей представлен в таблице 3

Таблица 3

Содержание фактора некроза опухолей альфа и иммуноглобулина в2 в сыворотке пуповинной крови

Группы детей ФНО-а (пг/мл) 1§02 (мг/мл)

Условно здоровые новорожденные с благоприятным течением раннего неонатального периода(п=20) 15,11+0,09 14,30-15,90 3,02+0,20 2,86-3,18

Новорожденные с умеренными нарушениями периода ранней неонаталь-ной адаптации (п=23) 18,25+1,30 16,00-20,50 р<0,05 2,50+0,14 2,30-2,70 р<0,05

Новорожденные с выраженными нарушениями периода ранней неонаталь-ной адаптации (п=22) 37,25+7,30 22,50-52,00 р<0,01 1,76+0,48 1,49-2,03 р<0,05

Примечание р - критерий достоверности значений в сравнении с груп-

пой условно здоровых новорожденных

Выявленные в ходе работы клинические и иммунологические закономерности позволили разработать «Способ прогнозирования нарушений адаптации у детей в раннем неонатальном периоде»- если при иммунологическом исследовании сыворотки пупо-винной крови устанавливают, что уровень ФНО-а составляет 22,552,0 пг/мл, - 1,49-2,03 мг/мл, то прогнозируют выраженные нарушения адаптации у детей в раннем неонатальном периоде, при значении ФНО-а - 16,0-20,5 пг/мл, - 2,30-2,70 мг/мл прогнозируют умеренные нарушения адаптации, при ФНО-а - 14,3-15,9 пг/мл, 1^2 - 2,86-3,18 мг/мл прогнозируют благоприятное течение адаптации

Предлагаемый способ в комплексе с другими методами исследования позволяет быстро и достоверно определить степень нарушения состояния новорожденного, прогнозировать течение ранней неонатальной адаптации

В своей диссертационной работе мы впервые рассмотрели беременность, протекающей на фоне железодефицитной анемии, в аспекте прогнозирования и профилактики нарушений течения раннего неонатального периода. По результатам проделанной работы были созданы научно обоснованные способы прогнозирования патологии в перинатальном периоде, что в итоге позволило составить алгоритм профилактики перинатальных осложнений при беременности, протекающей с анемией. Алгоритм включает три этапа.

На 1 этапе предложенного алгоритма в сроке 34-37 недели гестации среди женщин, у которых, не смотря на проводимую про-тивоанемическую терапию, сохраняется железодефицитное состояние, формируют группы риска по развитию перинатальной патологии (высокого, низкого и неопределенного) Для этого удобным является применение способа оценки степени риска развития перинатальной патологии при беременности, протекающей с анемией, который нами был впервые разработан и успешно апробирован

Используя указанный способ прогноза в комплексе с другими общепринятыми методами исследования, индивидуально для беременной с анемией вырабатывается рациональная тактика ведения последнего гестационного периода и родов. Беременные с анемией, у которых имеется низкий риск развития перинатальной па-

тологии госпитализируются в акушерских стационар с началом родовой деятельности.

На 2 этапе алгоритма профилактики проводятся мероприятия по предупреждению интранатальных и ранних постнатальных осложнений у плода и новорожденного

Для этого после 36-37 недель гестации проводят дородовую госпитализацию в акушерский стационар беременных с анемией, у которых имеется высокий или неопределенный риск развития перинатальной патологии у плода и новорожденного В акушерском стационаре, продолжая противоанемическую терапию, проводят и профилактику дисфункции плаценты Эффективность лечебно-профилактических мероприятий оценивают по результатам общепринятого клинико-лабораторного и инструментального обследования беременной Кроме этого, определение активности окислительно-восстановительных ферментов лимфоцитов периферической крови у беременной с анемией за несколько дней до родов позволяет обнаружить внутриклеточную энергетическую дисфункцию и прогнозировать у новорожденного метаболические нарушения с первых дней жизни

На 3 этапе проводятся мероприятия по прогнозированию и предупреждению нарушений ранней неонатальной адаптации у новорожденного, рожденного женщиной при дефиците железа в организме. Для объективной оценки его адаптационно-компенсаторных возможностей, своевременного проведения лечебных мероприятий применяют разработанный способ прогнозирования нарушений адаптации у детей в раннем неонатальном периоде.

Положительный эффект предложенного алгоритма был подтвержден клиническими наблюдениями за группами беременных с анемией и их новорожденных детей. Основную группу составили 60 беременных и их 60 новорожденных, которые наблюдались акушером-гинекологом и неонатологом с учетом составленного нами алгоритма профилактики перинатальных осложнений Наблюдаемые основной группы были разделены на две подгруппы подгруппа А (20 наблюдений) - беременные с низким риском развития перинатальной патологии поступали в акушерский стационар с началом родовой деятельности, подгруппа Б (40 наблюдений) - беременные с высоким или неопределенным риском развития

перинатальной патологии госпитализировались в стационар после 36-37 недель гестации. Группу сравнения образовали 50 беременных и их 50 новорожденных, у которых ведение беременности, родов и раннего неонатального периода осуществлялось согласно общепринятым схемам. Результаты наблюдения показали, что частота перинатальных исходов беременности в основных А и В группах были меньше, чем в группе сравнения (рис. 3).

нарушения течения ранней постнатальной адаптации

СЗРП

недоношенность

асфиксия

ЯГруппасравнения N Основная Б группа

ЕЗОсно.вная А грутгаа

0% ЗОУе 6014 70« ВО«

Рисунок 3. Частота встречаемости перинатальных осложнений в различных группах

В основной группе были единичные случаи асфиксии новорожденных, а также не наблюдалось рождение детей в тяжелом состоянии. Частота рождения детей в среднетяжелом состоянии уменьшилась с 18,0% в группе сравнения до 6,7% в основной группе. Различные нарушения адаптации в раннем неонатальном периоде наблюдались в подгруппах А и В основной группы в 2-2,5 раза меньше чем в группе сравнения (р<0,05).

Таким образом, в ходе проделанной диссертационной работы были установлены клинико-биохимические особенности прогнозирования состояния новорожденного при рождении и риск развития перинатальной патологии у детей, родившихся от матерей с анемией. Кроме этого, разработаны клинико-биохимические способы прогнозирования и оптимизированная программа профилактики перинатальных осложнений при беременности, протекающей на фоне анемии.

Выводы

1 Перинатальные осложнения при беременности, протекающей с анемией, встречаются чаще, чем при беременности без железо-дефицитного состояния Среди клинико-анамнестических факторов наибольшее влияние на развитие перинатальной патологии при дефиците железа у беременных оказывают: заболевания системы кроветворения (ПК= 12,-1); уровень гемоглобина в I триместре беременности ниже 110 г/л и (или) во II и III ниже 100 г/л (ПК=8;0), гестоз (ПК=6;-6)

2 Установлено, что активность окислительно-восстановительных ферментов (СДГ и а-ГФДГ) в лимфоцитах крови у беременной с анемией в конце гестационного периода и ее ребенка в первые дни жизни имеет одинаковую направленность изменений. Значения активности СДГ 4,12-8,75 гранул/лимф, и а-ГФДГ -3,00-5,15 гранул/лимф, в периферической крови беременной за 1-3 дня до родов позволяют прогнозировать тяжелое состояние новорожденного с выраженными метаболическими нарушениями с первых дней жизни

3. Иммунологическими критериями благоприятного течения ранней неонатальной адаптации у детей от матерей с анемией являются содержание в умбиликапьной крови ФЫО-а - 14,3-15,9 пг/мл и - 2,86-3,18 мг/мл. При концентрации в пуповин-ной крови ФНО-а - 16,0-20,5 пг/мл, - 2,30-2,70 мг/мл у новорожденных от матерей с анемией прогнозируют умеренные нарушения адаптации, а при значении ФНО-а - 22,5-52,0 пг/мл, 1%&2 - 1,49-2,03 мг/мл - выраженные нарушения адаптации в раннем неонатальном периоде

4. Клинико-иммунохимические исследования позволили разработать «Способ оценки степени риска развития перинатальной патологии при железодефицитной анемии у беременных», «Способ прогнозирования состояния новорожденных, родившихся от матерей с анемией», «Способ прогнозирования нарушений адаптации у детей в раннем неонатальном периоде»

5. Использование оптимизированной программы профилактики перинатальных осложнений при анемии у беременных способствует снижению в 2,5 раза общего числа патологических состояний и проявлений дизадаптации у их новорожденных.

Практические рекомендации

1. Рекомендуется для решения вопроса о дородовой госпитализации беременной с анемией проводить количественную оценку степени риска развития перинатальной патологии у новорожденного, учитывающую клинико-анамнестические факторы женщины.

2. Для прогнозирования метаболических нарушений у новорожденных от матерей с анемией целесообразно использовать определение митохондриальных ферментов (СДГ и а-ГФДГ) в лимфоцитах периферической крови у беременных с анемией в конце гестационного периода.

3. Установленные показатели активности лимфоцитарных ферментов и уровней ФНО-а и 1§в2 рекомендуется использовать для прогнозирования течения ранней неонатальной адаптации новорожденных детей

4. В практическом здравоохранении при сохранении анемии у беременных предлагается использовать составленный 3-х этапный алгоритм профилактики перинатальных осложнений, который включает разработанные способы прогнозирования. На 1 этапе формируют группу повышенного риска по развитию перинатальной патологии из числа беременных, у которых, не смотря на проводимую противоанемическую терапию, сохраняется железодефицитное состояние; на 2 этапе проводится лечебно-профилактическая работа по предупреждению интранатальных и ранних постнатальных осложнений у плода и новорожденного; на 3 этапе принимаются меры по предупреждению нарушений ранней неонатальной адаптации новорожденного.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Синчихин С П., Черкасов Н.С., Синчихина М.Е., Сравнительная характеристика состояния здоровья новорожденных у родильниц разного возраста // Мать и дитя: Материалы III Российского форума - М, 2001. - С 587-588

2. Синчихина М.Е., Черкасов Н.С , Синчихин С П, Состояние здоровья новорожденных у родильниц с анемией // Мать и дитя: Материалы III Российского форума. - М., 2001 - С 588-589

3. Синчихина М.Е., Черкасов Н С , Синчихин С П Течение раннего неонатального периода у новорожденных в зависимости от возраста их матерей // Материалы I Всероссийского конгресса современных технологий в педиатрии и детской хирургии 16-19 октября, 2002г - с.206

4 Синчихина М.Е., Черкасов Н С., Синчихин С П Особенности течения раннего неонатального периода детей от беременных с анемией // Мать и дитя Материалы IV Российского Форума «Мать и дитя», М.-2002. Ч асть-2, С 541-543

5. Синчихина М.Е., Синчихин С П , Черкасов Н С Прогнозирование состояние состояния новорожденных детей // Актуальные вопросы педиатрии, перинатологии и репродуктологии Сборник научных работ - Н Новгород ВМИ, 2004 - II выпуск. -С. 175-176.

6 Синчихина М.Е., Синчихин С.П., Черкасов Н С Способ прогнозирования нарушений адаптации у детей в раннем неона-тальном периоде // Бюллетень Роспатента, №7 - 2005 )

7. Синчихина М.Е., Синчихин С П. К вопросу о профилактике осложнений в раннем неонатальном периоде // Актуальные вопросы современной медицины: Труды Астраханской государственной медицинской академии, том 33(LVII), АГМА, Астрахань, 2006, с.138-140.

8 Синчихин С.П., Синчихина М.Е., К вопросу о прогнозировании ранней неонатальной адаптации (Актуальные проблемы педиатрии. Труды Астраханской государственной медицинской академии, том 34(XLIX), АГМА, Астрахань, 2006, с 97-99.

9. Черкасов Н.С, Синчихина М.Е., Синчихин С.П Иммунохими-ческие аспекты прогнозирования нарушений ранней адаптации у новорожденных детей от матерей с анемией (Актуальные вопросы педиатрии, перинатологии и репродуктологии- Сборник научных работ, III выпуск. - Н.Новгород' Изд-во Гладкова О.В., 2007. - с 355-356 )

10 Синчихина М.Е., Синчихин С.П Исследование пуповинной крови в прогнозировании течения раннего неонатального периода // Вестник ВолГМУ 2007, N1 (21), с.23-25.

Изобретение по теме диссертации

Способ прогнозирования нарушений адаптации у детей в раннем неонатальном периоде- Патент № 2247990, приоритет на изобретение от 16 06.2003Г

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ пг/мл — пикограмм на миллилитр ПК - прогностический коэффициент СДГ - сукцинатдегидрогеназа СЗРП - синдром задержки развития плода мг/мл — миллиграмм на миллилитр УЗИ - ультразвуковое исследование ФНО-а - фактор некроза опухолей альфа ФПН - фетоплацентарная недостаточность ЦНС - центральная нервная система а-ГФДГ - а-глицерофосфатдегвдрогеназа ^ А - иммуноглобулин класса А 1§ в - иммуноглобулин класса в ^ 01-4 - субклассы (1-4) иммуноглобулина в ^ М - иммуноглобулин класса М п - число наблюдаемых (обследованных) М - среднеарифметическая величина т - стандартная ошибка среднеарифметической величины

Й

Синчихина Марина Евгеньевна

КЛИНИКО-БИОХИМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РАННЕЙ НЕОНАТАЛЬНОЙ АДАПТАЦИИ НОВОРОЖДЕННЫХ ОТ МАТЕРЕЙ С АНЕМИЕЙ

14.00.09 - Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 29 06.07. Бумага офсетная. Гарнитура Тайме. Печать ризограф Объем 1,0 п л. Тираж 100 экз. Заказ 120 Типография «Нова», Астрахань, Боевая 72 А