Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Состояние здоровья детей раннего возраста из группы риска развития внутриутробных инфекций

На правах рукописи

КИМ ЕЛЕНА ИГОРЕВНА

СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА ИЗ ГРУППЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ВНУТРИУТРОБНЫХ ИНФЕКЦИЙ

14 00 09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗ 159352

Хабаровск — 2007

003159352

Работа выполнена на кафедре педиатрии №2 Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Владивостокский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ректор - доктор медицинских наук, профессор В Б Шуматов)

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Лучанинова Валентина Николаевна

Научный консультант: доктор медицинских наук

Бурмистрова Татьяна Ивановна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Сиротина Зинаида Васильевна кандидат медицинских наук, доцент Филиппова Валентина Васильевна

Ведущая организация: ГОУ ППО «Российская медицинская академия последипломного обучения Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится « » 2007 г в_часов на заседа-

нии диссертационного совета Д 208 026 01 по защите диссертаций при государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Дальневосточный государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (680000, г Хабаровск, ул Муравьева-Амурского, 35, конференц-зал)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «ДВГМУ Росзд-

Рава>> 1 п с- ^ /

Автореферат разослан » /^¿^¿У¡ЛЛ/^-Л- 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор _

/В А Добрых/

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Внутриутробная инфекция (ВУИ) является одной из важнейших проблем современного акушерства и перинатологии (К В Орехов, 2004, И С. Сидорова, 2006) Значимость проблемы определяется тем, что у женщин с урогенитальной и другой локализации инфекцией чаще диагностируются случаи преждевременной родовой деятельности, аномалий сократительной деятельности матки, повышается риск преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, рождения детей раньше срока, с малой массой тела или мертворождения, задержки внутриутробного развития

В структуре заболеваемости новорожденных в России перинатальные инфекции занимают 2-е место после гипоксии и асфиксии в родах, что обусловлено ростом частоты ВУИ, показатель которой за последние 5 лет увеличился в 2 раза (ТН Пугачева, 2005) В структуре перинатальной смертности ВУИ занимают первое место, их доля составляет 65,6% (Н В Орджоникидзе, 2007) В Приморском крае определяется та же тенденция В 2005 году перинатальные инфекции стали служить причиной смерти в 6 раз чаще по сравнению с 1989 годом, при этом тенденция к увеличению смертности от ВУИ является выраженной и составляет 5,97% в год (Т И Бурмистрова, 2006)

Кроме того, инфекции, специфичные для перинатального периода, имеют большое значение в патогенезе многих патологических состояний, формирующихся в последующие годы жизни детей (КВ Орехов, 2003, ИВ Никитина, 2007) При этом можно отметить значение таких изменений, вызванных ВУИ, как формирование мальформации мозга, дисплазии органов, дисфункции систем (М С Савенкова, 2004) Нередко внутриутробное инфицирование плода приводит к развитию фетоплацентарной недостаточности и является фактором риска гипоксически-ишемической энцефалопатии у новорожденных Также внутриутробное вирусное инфицирование может играть роль в развитии малых аномалий развития сердца (В В Вторушина, 2005) Однако, при ВУИ может родиться и здоровый ребенок, т е без каких-либо симптомов заболевания, но проявления, связанные с ВУИ, могут диагностироваться значительно позже Исследования, касающиеся изучения отсроченной патологии, единичны (Н М Судакова, 2003, С Г Дроздова, 2004)

Несмотря на достаточную изученность и имеющиеся протоколы диагностики, лечения и профилактики внутриутробных инфекций (НН Володин, 2002), нет достоверных методов прогнозирования их реализации для выделения групп риска среди беременных женщин и своевременного проведения профилактических мероприятий. Кроме того, не определены закономерности формирования патологических состояний при внутриутробном инфицировании не только в период новорожденности, но и в более поздние сроки Вместе с тем, их изучение позволит определить объем медико-педагогических рекомендаций при наблюдении за такими детьми

Вышеизложенные обстоятельства определили актуальность и приоритетность данного исследования

Цель: Провести перинатальный аудит состояния здоровья детей раннего возраста из группы риска развития внутриутробных инфекций для прогнозирования отдаленных последствий неблагоприятного воздействия внутриутробного инфицирования Задачи:

1 Провести оценку уровня здоровья, особенностей течения беременности и родов у женщин из группы риска реализации ВУИ у их детей

2 Установить информативные и прогностические границы факторов риска развития внутриутробных инфекций

3 Дать комплексную характеристику состоянию здоровья детей раннего возраста из группы риска развития ВУИ с оценкой их качества жизни.

4 Изучить патоморфологические изменения последа у женщин с урогениталь-ной инфекцией для определения маркеров неблагоприятного прогноза ВУИ

5 Разработать алгоритм определения нарушений в системе мать-плацента-плод при внутриутробном инфицировании

Научная новизна. Впервые определены информативные и прогностические границы факторов риска (анте- и интранатальных) развития внутриутробных инфекций при помощи современного статистического метода доказательной медицины с выделением наиболее достоверных и специфичных признаков для моделирования критериев формирования групп риска по развитию ВУИ у новорожденных детей

Проведена комплексная оценка состояния здоровья новорожденных и детей раннего возраста в динамике, родившихся у матерей с инфекцией урогени-тального тракта, включающая анализ уровня и гармоничности физического развития детей с вычислением и изучением масса-ростовых индексов Кетле-2, Вервека, Брока, оценку нервно-психического развития, частоты и структуры заболеваемости, анализ иммунологической реактивности на основе интегральных коэффициентов (клеточно-фагоцитарной защиты, специфического иммунного лимфоцитарно-моноцитарного потенциала, аллергической настроенности организма) Выявлены нарушения роста и развития, снижение иммунологической защиты у детей с перенесенной внутриутробной инфекцией в период новорожденное™ (реализованным ВУИ-контактом)

Впервые при сравнительной оценке качества жизни детей из группы риска развития ВУИ в возрасте 3-х лет определены изменения у детей с реализованным ВУИ-контактом по показателям физического, психо-эмоционального, социального и умственного функционирования

Представлены патоморфологические особенности последа с учетом пути инфицирования и степени выраженности воспалительных процессов в нем, что определяло тяжесть перинатальных исходов при ВУИ

Впервые определена прогностическая значимость маркеров неблагоприятного прогноза ВУИ-контакта с учетом чувствительности и специфичности каждого из них и составлен алгоритм определения нарушений в системе мать-плацента-плод у детей из группы риска развития внутриутробных инфекций

Практическая значимость. Выполненные исследования позволили определить анте- и интранатальные факторы риска развития внутриутробных ин-

фекций, учет которых необходим для своевременной диагностики ВУИ у новорожденных детей и улучшения их качества жизни

Изменения иммунных показателей здоровья (клеточно-фагоцитарной защиты, специфического иммунного лимфоцитарно-моноцитарного потенциала) позволяют рекомендовать врачам практического здравоохранения их применение в комплексной оценке состояния здоровья детей раннего возраста из группы риска развития ВУИ

В результате проведенных клинического, лабораторного и морфологического исследований выделены группы маркеров неблагоприятного прогноза ВУИ, определена их прогностическая значимость и разработан алгоритм наблюдения за детьми раннего возраста из группы риска реализации ВУИ Положения, выносимые на защиту:

1 Наличие у матери инфекций урогенитального тракта оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности, родов и состояние здоровья их потомства, что приводит к нарушению процессов ранней постнаталь-ной адаптации детей и отражается на их последующем развитии

2 Связь урогенитальной инфекции беременной и развития ребенка проявляется изменением параметров физического и нервно-психического развития, а также сниженными показателями иммунологической реактивности, которые определяют уровень, структуру заболеваемости детей раннего возраста и качество их жизни в целом

3 Патоморфологические изменения плаценты являются материалом для определения прогноза течения внутриутробных инфекций при скринин-говом исследовании последов плодов с высоким риском реализации ВУИ Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Дальневосточной региональной научно-практической конференции «Новые технологии в акушерстве и гинекологии» (Хабаровск, 2004), X съезде педиатров России (Москва, 2005), X и XI конгрессах педиатров России (Москва, 2006, 2007), V, VII и VIII Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины» (Владивосток, 2004, 2006 и 2007), 1-м Международном семинаре «Инфекции в акушерстве и перинатологии» (Москва, 2007), региональном научном форуме «Мать и дитя», (Казань, 2007), 5-й Региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы аллергологии и педиатрии» (Владивосток, 2007), заседании проблемной комиссии «Материнство и детство» ГОУ ВПО «ВГМУ Росздрава» (Владивосток, 2007)

Внедрения в практику. В работе детских лечебно-профилактических учреждений Приморского края используются 1) рационализаторское предложение «Способ оценки общей реактивности организма детей раннего возраста из группы риска развития внутриутробных инфекций» (№ 2694), 2) методические рекомендации «Оптимизация плана диспансерного наблюдения детей первого года жизни из группы риска развития внутриутробных инфекций» (Владивосток, 2007)

Полученные результаты внедрены в учебный процесс врачей-педиатров Приморского края в рамках работы постоянно действующего семинара «День педиатра», при обучении на сертификационных и тематических циклах усовершенствования врачей, а также интернов, ординаторов, студентов 4-6 курсов лечебного, педиатрического и медико-профилактического факультетов ГОУ ВПО «ВГМУ Росздрава»

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ в местной и центральной печати, из них 2 - в журналах, рекомендуемых ВАК

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 172 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 204 источников, в том числе 157 отечественных и 47 зарубежных авторов Текст содержит 36 таблиц, 15 рисунков, 2 схемы, 3 приложения

Работа выполнена в рамках комплексной НИР ВГМУ и департамента здравоохранения Администрации Приморского края «Разработка современных технологий сохранения, развития, восстановления здоровья детей и подростков в изменяющихся условиях окружающей среды (социально-демографические, экологические и биоритмологические аспекты)», номер государственной регистрации 01200105600, индивидуальный номер 207 1000 00

Исследования имеют заключение независимого междисциплинарного этического комитета ГОУ ВПО «ВГМУ Росздрава», протокол №13 от 31 05 2006 г

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Исследование проведено в 2 этапа На первом этапе в 2001-2006 гг обследованы 2600 беременных женщин и 1000 новорожденных детей на 5 возбудителей инфекций в рамках Краевой целевой программы «Здоровый ребенок» Обследование беременных женщин и детей на наличие специфических антител к Herpes virus, Cytomegalovirus, Chlamidia trachomatis, Toxoplasma gondii и Ureaplasma urealyticum проводилось методом ИФА в лабораториях ГУЗ «Приморская краевая клиническая больница №1», ГУЗ «Приморский краевой клинический центр охраны материнства и детства», ГУЗ «Краевой центр по борьбе со СПИД», МУЗ «Детская городская клиническая больница г Владивостока». На основании полученных данных были сформированы две группы 1-ую (основную) группу составила 51 пара «беременная женщина - ребенок с реализованным ВУИ-контактом», во 2-ую группу вошли 54 пары «беременная женщина - ребенок с нереализованным ВУИ-контактом»

Из 105 обследованных женщин (1-й и 2-й групп наблюдения) морфологическое исследование последов было проведено только у 69 (34 - из 1-й группы, где родились дети с клиническими проявлениями ВУИ, и 35 - из 2-й группы -дети с нереализованным ВУИ-контактом) Кроме того, оценка состояния последа была проведена у 141 пары «беременная женщина - умерший от ВУИ плод или новорожденный» (3-я группа)

На втором этапе проводилась оценка состояния здоровья новорожденных и детей первых трех лет жизни 1-й и 2-й групп наблюдения Комплекс проведенного обследования детей включал

• анализ анамнестических данных, особенностей течения беременности и родов матерей из группы риска по ВУИ,

• определение состояния здоровья детей при рождении, оценку вида вскармливания, на протяжении трех лет жизни - уровень физического развития, масса-ростовых индексов, нервно-психического развития, оценку степени резистентности, заболеваемости и качества жизни, определение группы здоровья,

• оценку показателей периферической крови и иммунологической реактивности

Уровень физического развития при рождении определяли с помощью оценочных таблиц массы тела с учетом длины у доношенных новорожденных по Б Н Ильину (1975), у недоношенных - по Г М Дементьевой (1981) Физическое развитие детей в возрасте от 1 месяца до 3-х лет оценивалось по антропометрическим показателям с использованием центильных таблиц И М Воронцова (2000) Для общей характеристики физического развития рассчитывались масса-ростовые индексы Кетле-2, Брока, Вервека (Ю Е Вельтищев, 1994)

Уровень нервно-психического развития у детей раннего возраста определяли с помощью комплексного количественно-качественного метода диагностики, рекомендованного Г В Пантюхиной с соавт (1985) по определенным показателям - линиям развития

Степень резистентности определялась по кратности острых заболеваний, перенесенных ребенком в течение года, по М А Куршину (1989)

Анализ заболеваемости проведен в соответствии с Международной номенклатурой и классификацией болезней, травм и причин смерти X пересмотра (МКБ-10) (1995)

На основании комплексной оценки состояния здоровья детей физическое, нервно-психическое развитие, степень резистентности, уровень заболеваемости и функционального состояния органов и систем в исследуемых группах и в соответствии с Приказом министра здравоохранения РФ от 30 12 2003 г № 621 определялась группа здоровья

Оценка качества жизни детей из группы риска развития ВУИ проведена у 30 человек с помощью специально разработанных опросников для детей 2-4 лет жизни чем ниже балльный показатель, тем лучше качество жизни (И С Цы-бульская, 2006)

Показатели периферической крови оценивались по результатам общего анализа крови в различные возрастные периоды в сравнений с возрастными показателями гемограммы (И М Воронцов, 2000)

Для характеристики общей реактивности и иммунологического потенциала организма на основе лейкограммы периферической крови подсчитыва-лись интегральные коэффициенты - иммунные показатели защиты организма (Г.Н Бондарь, 1997) Определялись показатели клеточно-фагоцитарной защиты

(КФЗ), специфического иммунного лимфоцитарно-моноцитарного потенциала (СИЛМП), и показатель аллергической настроенности организма (AHO) Объем проведенных исследований представлен в таблице 1

Таблица 1

Объем проведенных исследований

, Методы исследования Количество обследованных

1 Иммуноферментный анализ -беременных 2600

-новорожденных 1000

2 Анализ анамнестических данных матери, сведений о те- 105

чении беременности и родов

3 Комплексная оценка состояния здоровья

- новорожденных 105

-детей до 1-го года 105

-детей до 3-х лет 105

4 Оценка качества жизни детей 30

5 Клинический анализ крови

- новорожденных 105

-детей 1-го года жизни 105

-детей 2-х лет 105

-детей 3-х лет жизни 105

6 Интегральные коэффициенты показателей иммунологи-

ческой защиты

-новорожденных 105

-детей 1-го года жизни 105

-детей 2-х лет 105

-детей 3-х лет жизни 105

7 Морфологическое исследование последов живорожден- 69

ных

8 Патоморфологическое исследование умерших от ВУИ 141

плодов и новорожденных

9 Морфологическое исследование последов умерших от 141

ВУИ плодов и новорожденных

Источниками информации являлись «Обменная карта беременной» (ф-№113-у), «История родов» (ф-№96-у), «История развития новорожденного» (ф-№097-у), «Медицинская карта ребенка» (ф-№112-у), «Медицинская карта стационарного больного» (ф-№003-у), протоколы вскрытий умерших в перинатальном периоде детей, журналы учета плацент

Материалы были получены в детских поликлиниках г. Владивостока, МУЗ «Детская городская клиническая больница г Владивостока» (главный врач - С Н Сенотрусов), родильном отделении ГУЗ «Приморская краевая кли-

ническая больница №1» (главный врач - В А Лохов) Данные о наблюдаемых детях вносились в специально разработанные анкеты Морфологическое исследование последов и умерших плодов проводилось на базе ГУЗ «Приморское краевое патологоанатомическое бюро» (руководитель - М 3 Горелик)

Для определения прогностической значимости факторов риска реализации ВУИ у плода и новорожденного использовалась четырехпольная таблица «2x2» или «Латинский квадрат», который отнесен к методам доказательной медицины (В В Власов, 2001) Вычислялись следующие показатели чувствительность (Se), специфичность (Sp), прогностическая ценность положительного (+PV) и отрицательного (-PV) результатов, отношение правдоподобия положительного (LR+) и отрицательного (LR-) результатов Идеальный (утопический) тест имеет чувствительность 100% (т е всегда положителен при наличии болезни) и специфичность 100% (т е всегда отрицателен при отсутствии болезни) (J Geerling, 1998) Если отношение правдоподобия положительного результата теста равно 1, то это значит, что вероятность положительного результата теста у больного такая же, как вероятность положительного результата теста у здорового Если отношение правдоподобия положительного результата теста равна 3,5, то это значит, что вероятность положительного теста у больного в 3,5 раза выше, чем вероятность положительного теста у здорового

Также использовались общепринятые методы вариационной статистики с вычислением средних величин (М), ошибки средней для абсолютных и относительных величин (т), показателя достоверности различий при сравнении между группами (р) Для выявления взаимосвязей применяли метод корреляционного анализа, включающий как оценку коэффициента корреляции Спирмена (г), так и уровень его значимости (р) Статистическая обработка проведена на персональном компьютере Pentium IV в операционной системе Windows-Word 2000 с помощью приложения Excel и компьютерной программы Statistica 6,0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенное на первом этапе скрининговое обследование с помощью метода ИФА выявило специфические антитела у 29,5% беременных женщин и 10,8% новорожденных Наиболее часто, как у женщин, так и у новорожденных определялись антитела к вирусу простого герпеса (ВПГ-IgG) - 90,5% и 59,3% соответственно, что согласуется с данными о высокой степени инфицированно-сти населения этим вирусом (Н В Долгушина, 2004, И С Сидорова, 2006) Однако, риск инфицирования плода с высокой достоверностью увеличивался при наличии IgG к Chlamydia trachomatis у беременных (Sp = 94,4, LR+ = 2,45) и Ig G к Cytomegalovirus (Sp = 85,2, LR+ = 1,72) Важное значение в диагностике ВУИ имеет выявление специфических антител класса IgM, .которые транспла-центарно не передаются и являются признаком инфекционного процесса Так, антитела класса IgM обнаружены к Chlamidia trachomatis у 3,9% женщин и 15,7% детей, к ВПГ у 2,4% беременных и 6,5% новорожденных и к ЦМВ - у 3,8% женщин. Следует отметить, что у 572 (74,6%) женщин и 57 (52,8%) детей наблюдалось микст-инфицирование

При сопоставлении результатов ИФА в сыворотке крови у беременных женщин 1-й и 2-й групп наблюдения выявлено, что у всех женщин определялись антитела класса IgG, которые при однократном определении имеют низкую диагностическую ценность Однако, у женщин 1-й группы чаще определялись анти-IgG к ВПГ в средних титрах (у 38,6% женщин против 26,0%) Кроме того, высокие титры обнаруживались только у женщин (9,1%), родивших впоследствии детей 9 клиническими симптомами ВУИ (1-я группа) Также чаще у женщин 1-й группы определялись антитела к ЦМВ (у 25,5% женщин 1-й группы против 14,8% женщин 2-й) и к Chlamidia trachomatis (у 13,7% женщин 1-й и 5,6% во 2-й группе) При обследовании детей основной (1-й) группы, выявлено, что лишь у 6 (11,8%) из них выявлялись антитела класса IgM, присутствие в крови которых свидетельствует о перинатальном инфицировании, причем у 4-х из 6-ти новорожденных была выявлена изолированная герпетическая инфекция, у 1-го ребенка - хламидийная инфекция и у 1-го - смешанная герпетическая и хламидийная врожденная инфекция

При изучении данных анамнеза, особенностей течения беременности у наблюдаемых женщин, определены факторы, способствующие ее патологическому развитию Из числа экстрагенитальных заболеваний, предшествовавших настоящей беременности, наиболее часто встречались заболевания мочевыде-лительной системы (у 47,1% женщин в 1-й группе и у 38,9% во 2-й) и хроническая персистирующая инфекция (31,4% в 1-й группе и 16,7% во 2-й) Рис 1 Причем хронические вирусные гепатиты (Sp = 98,1, LR+ = 4,11) и хроническая герпетическая инфекция (Sp = 85,2, LR+ = 1,32) в анамнезе определились как высокоспецифичные факторы риска Наиболее частой патологией генитальной сферы у беременных являлся уреаплазмоз (Sp = 96,3, LR+ = 4,76), причем в 1-й группе более чем в 4 раза чаще, чем у беременных 2-й группы (р<0,05) У женщин 1-й группы беременность достоверно чаще (р<0,001) осложнялась угрозой прерывания во II половине (45,1% случаев в 1-й группе и 5,6% во 2-й) и этот фактор высокоспецифичен для прогнозирования ВУИ у новорожденных (Sp = 94,4, LR+ = 8,05) Рис 2 Следует отметить, что у женщин 1-й группы отмечалась высокая частота возникновения во время беременности острых респира-торно-вирусных инфекций, превышающая почти в 2 раза (р<0,05) частоту таковых у женщин 2-й группы (Sp = 81,5, LR+ = 2,12) Наиболее частым осложнением течения родового акта являлось несвоевременное излитие околоплодных вод у женщин 1-й группы в 2,5 раза чаще (р<0,05), чем во 2-й (Sp = 90,7, LR+ = 2,53) Все вышеперечисленные анамнестические факторы, а также осложнения во время беременности и родов были выявлены и у женщин 3-й группы, значительная выраженность которых привела к рождению умерших внутриутробно плодов или к смерти детей в первые дни после рождения Несомненно, что развитию вышеуказанной патологии способствовало наличие у беременных женщин урогенитальных инфекций, на что также обращали внимание некоторые исследователи (Н М Подзолкова, 2003, Е И Боровкова, 2005, Ф К Тетелютина, 2007)

50' 45 40 35 30 26 20 15 10 5 О

■ 1-я группа а 2-я группа

Рис. 1. Соматическая патология беременных с урогенитальной инфекцией:

1 - заболевания почек и мочевыводящих путей; 2 - вегетососудистая дис-тония; 3 - хроническая герпетическая инфекция; 4 - заболевания ЛОР-органов и органов дыхания; 5 - заболевания органов пищеварения; 6 - эндокринные заболевания; 7 - хронические вирусные гепатиты; 8 -хронический токсоплазмоз.

Ш2-я группа ■ 1-я группа

шшшшшшшшшштм.

тшшгштжжжттжш!2ттш%

НА.

15,7 Иб,7

тжятшш,

3,7

N7,6

6

10

12

14

16

18

Рис. 2, Генитальная патология женщин с урогенитальной инфекцией:

1 — уреаплазмоз; 2 - псевдоэрозия шейки матки; 3 - хронический аднех-сит; 4 - кольпит; 5 - хламидиоз; 6 - трихомониаз; 7 - хронический эндометрит; 8 - поликистоз яичников.

При изучении состояния здоровья детей при рождении было выявлено, что только в группе детей с клиническими проявлениями ВУИ (1-й) были недоношенные - 5 (9,8%) - и дети, рожденные в состоянии средней и тяжелой асфиксии - 18 (35,3%). В этой же группе было больше детей с задержкой внутриутробного развития (21 против 12).

При оценке уровня гармоничности определено, что гармоничное развитие у детей 1-й группы встречалось реже, чем во 2-й группе, особенно в возрасте 1-го года жизни (р<Ь,05). Одновременно детей с дисгармоничным и резкодисгар-моничным развитием было больше. Дисгармоничность физического развития в эти возрастные периоды определялась в основном опережением по показателю массы тела.

Масса-ростовые индексы (МРИ) Кетле-2 и Вервека при сравнении обеих групп в абсолютных значениях в 1 месяц жизни имели достоверную разницу (р<0,05). Как известно, индекс Кетле-2 характеризует показатель массы тела, и в 1 месяц был несколько выше у детей 2-й группы (14,64±0,21 против 13,93±0,21) Напротив же, индекс Вервека, характеризующий показатель длины тела, у детей этой группы в тот же возрастной период достоверно ниже (1,28±0,02 против 1,34±0,02). Индекс Брока, свидетельствующий об изменениях физического развития по весовому показателю, имел достоверную разницу (р<0,05) у детей в возрасте 3-х лет жизни (9б,04±1,55 в 1-й группе и 100,79+1,2 во 2-й) Изменения в показателях физического развития именно в группе детей (1-й) с реализованным ВУИ-контактом свидетельствуют о том, что страдает трофологический статус и вследствие этого нарушаются процессы роста и развития у детей в более поздние сроки, а это в свою очередь приводит к снижению общей иммунологической реактивности организма, на что и указывают средние обратные связи между показателем СИЛМП в 3 года и МРИ Вервека в 3 месяца (г= -0,45, р<0,01), между КФЗ в 1 год и МРИ Брока в 3 месяца (г= -0,32, р<0,05), средние прямые корреляции между коэффициентом СИЛМП в 2 года и МРИ Брока в 6, 9 и 12 месяцев (г=0,47, р<0,01; г=0,38, р<0,05, г=0,38, р<0,05 соответственно).

При анализе характера вскармливания выявлено, что дети 1-й группы гораздо раньше стали получать искусственное вскармливание: с рождения -19,6% новорожденных и с 3-х месячного возраста - 23,5% против 16,6% детей во 2-й группе. Наличие урогенитальной инфекции, а также осложненное течение гес-тационного периода способствовало более короткому периоду лактации.

При изучении показателей нервно-психического развития (НПР) отмечено, что детей, имеющих I группу НПР в основной группе было в 1,5 раза больше, чем в группе сравнения (р<0,001) Ш и IV группы НПР имели только дети, перенесшие ВУИ в периоде новорожденности. Обращает на себя внимание значительное отставание по основным линиям развития (движения общие, движения руки, понимаемая речь, активная речь) у детей 1-й группы. При сравнении НПР у детей 3-х летнего возраста следует отметить, что в 1-й группе детей с задержкой речевого развития было достоверно больше (р<0,01), чем во 2-й (19,6% и 3,7% соответственно). Нарушения в показателях психо-моторного развития, несомненно, связано с перинатальным поражением ЦНС, что более вы-

ражено у детей с реализованным ВУИ-контактом, а также рождением детей раньше срока, со ЗВУР и в состоянии среднетяжелой и тяжелой асфиксии именно в этой группе

Изучая заболеваемость детей до 1-го года, нами выявлено, что в 1-й группе наблюдения уровень заболеваемости почти в 1,6 раза выше, чем во 2-й В структуре заболеваемости преобладали болезни органов дыхания и нервной системы Неблагоприятный преморбидный фон детей из группы высокого риска реализации ВУИ способствовал частым ОРВИ Уже в грудном возрасте почти у половины детей 1-й группы кратность ОРВИ составляла 4 и более раз Клиническая картина ОРВИ детей этой группы отличалась не только высокой частотой в год, но и более длительным течением, что в некоторых случаях приводило к развитию таких осложнений, как бронхит, пневмония К 3-х летнему возрасту, несмотря на снижение уровня общей заболеваемости, частота бронхо-легочной патологии значительно увеличилась по сравнению с периодом грудного возраста Так, острыми респираторно-вирусными заболеваниями переболели все дети 1-й группы и 79,6% детей 2-й При этом увеличилось количество часто болеющих детей Иными словами, наличие у матери факторов риска развития у их детей ВУИ способствовало ослаблению иммунных сил у детей с периода новорожденности до раннего возраста Выявленные взаимосвязи между показателем КФЗ в 1 год и степенью резистентности в 2 года (г=0,35, р<0,05), СИЛМП в 3 года и степенью резистентности у детей 3-х летнего возраста (г=0,35, р<0,05) еще раз подтверждают, что кратность ОРВИ прямопропорцио-нально зависит от иммунологической реактивности детей с клиническими проявлениями ВУИ В работах Л Ю Барычевой (2004), И В Никитиной (2007) также отмечено, что дети с перенесенной ВУИ составляют группу часто болеющих детей

Клинические проявления перинатальных поражений ЦНС в группе детей с клиническими проявлениями ВУИ (1-й группе) регистрировались в 2 раза чаще, чем у детей с нереализованным ВУИ-контактом (98,0% против 46,3%) Такой высокий процент неврологических нарушений у детей 1-й группы, скорее всего, связан не только с прямым повреждающим воздействием инфекционного агента на нервную систему, но и является результатом гипоксического страдания головного мозга вследствие неблагоприятного течения беременности Большинство обследованных нами детей перенесли в той или иной степени хроническую внутриутробную гипоксию, которая способствовала дисфункции в системе мать-плацента-плод, что выражалось спазмом сосудов пуповины и поверхности последа с последующим хроническим расстройством децидуальной перфузии, нарушением плацентарной циркуляции и снижением кровоснабжения плода, прежде всего, жизненно важных органов - головного мозга и сердца (Н М Судакова, 2003) Но по сравнению с периодом грудного возраста у детей основной (1-й) группы к 3-м годам жизни частота заболеваемости патологией нервной системы уменьшилась в 2 раза (45,1%) Тем не менее, почти у каждого второго ребенка сохранялись клинические признаки перинатального ее поражения Заболевания нервной системы формировались преимущественно за счет последствий гипоксически-ишемических энцефалопатий, исходом которых яв-

лялись синдром гипервозбудимости, мышечной дистонии, диссомния, нарушения сна в виде ночных пароксизмов, которые по данным Ю И Барашнева с со-авт (2005) входят в синдром минимальной мозговой дисфункции

Количество случаев заболеваний почек и мочевыводящих путей у детей, перенесших ВУИ, увеличилось по сравнению с периодом грудного возраста в 1,5 раза Частая инфекционная заболеваемость у детей и вследствие этого назначение антибиотикотерапии, способствовали поражению желудочно-кишечного тракта, которое проявлялось в основном дисбиозом кишечника, который в 2 раза чаще регистрировался у детей 1-й группы На фоне поражения желудочно-кишечного тракта развился ряд нозологических форм экссудатив-но-катаральный диатез в периоде грудного возраста, атопический дерматит -после года жизни На эти нарушения, возникающие у детей, подвергшихся в антенатальном периоде антигенной стимуляции различными возбудителями, указывалось в работах Г А Самсыгиной с соавт (1996), ЛИ Королевой (2000)

Среди нозологических форм врожденных аномалий (пороков) развития в 1-й группе наиболее часто (у 19,6% детей) были диагностированы малые аномалии развития сердца (МАРС) - дополнительная хорда левого желудочка, увеличенная евстахиева заслонка, аневризма межпредсердной перегородки, -которые впервые выявились в периоде новорожденное™ по данным эхокардио-графии Ортопедической патология врожденная деформация стоп, дисплазия тазобедренных суставов, врожденная косолапость встречалась чаще во 2-й группе Наши данные совпадают с исследованиями С В Воронина (2000), который отмечает высокую частоту встречаемости в Приморском крае врожденных пороков сердца и редукционных пороков конечностей.

В соответствии с известными критериями уровень физического и нервно-психического развития, резистентность организма, степень выраженности хронического заболевания к концу 1-го года жизни была проведена комплексная оценка состояния здоровья детей Полученные в результате этого данные, показали, что к 3-м годам жизни большинство детей 2-й группы имели I группу здоровья - 63,0% детей И, хотя в 1-й группе таких детей было в 3 раза меньше, к периоду раннего детства их количество значительно возросло - с 2,0% до 21,6% детей (р<0,001) Основное же количество детей, перенесших ВУИ в неонаталь-ном периоде, были отнесены ко П группе здоровья (68,6%), что достоверно (р<0,001) чаще по сравнению с детьми 2-й группы (33,3%). При этом количество детей с хронической патологией (Ш группа здоровья) значительно уменьшилось по сравнению с периодом грудного возраста - более чем в 4 раза у детей в 1-й группе (р<0,001) и более чем в 3 раза у детей во 2-й

Одна из задач нашего исследования заключалась в изучении качества жизни детей из группы риска развития ВУИ При сравнении показателей качества жизни между 1-й и 2-й группами наблюдения, отмечено, что дети с нереализованными факторами риска развития ВУИ имели лучшие (более низкие) баллы по сравнению с детьми, перенесшими ВУИ в периоде новорожденности по всем блокам функционирования (физического, психо-эмоционального, социального и умственного) Также в 1-й (основной) группе выделено большее количество часто болеющих детей (66,7% против 40,0%) и детей с фоновыми

(20,0% и 13,3% соответственно) и хроническими (26,7% против 6,7%) заболеваниями, которые значительно влияли на различные составляющие качества жизни ребенка

Анализируя динамику показателей периферической крови у детей с развившейся клинической картиной ВУИ, в периоде новорожденное™ наблюдалось умеренное снижение уровня гемоглобина и эритроцитов и незначительный лейкоцитоз, что связано с проявлениями основного заболевания В возрасте 1-3 лет жизни у детей основной группы было также незначительное снижение уровня гемоглобина и эритроцитов и повышение уровня лейкоцитов по сравнению с таковыми у детей 2-й группы.

Известно, что состояние иммунной реактивности ребенка зависит от состояния здоровья матери и особенностей течения беременности (С В Мальцев, 1998, И И Бочарова, 2003, К В Орехов, 2003) Для более полной оценки уровня иммунологической защиты организма и общего реактивного потенциала детей с периода новорожденное™ до раннего возраста нами использована традиционная лейкограмма с введением интегральных коэффициентов Для получения информации о дисбалансе лейкоцитарного звена была изучена функция нескольких клеток крови При сравнительной оценке показателей клеточно-фагоцитарной защиты (КФЗ) выявлено, что у всех детей во все возрастные периоды наблюдалось значительное его снижение по сравнению с таковыми у здоровых детей (р<0,001), причем у детей 1-й группы коэффициент КФЗ был несколько ниже, чем во 2-й в неонатальном периоде и в возрасте 1-го и 2-х лет жизни (табл 2). Сниженные показатели КФЗ связаны не только с воздействием инфекционного агента, но и с неблагоприятным течением беременности и родов и свидетельствуют о снижении общей резистентности организма, что и объясняет более высокий уровень заболеваемости инфекционной патологией и органов дыхания у этих детей

У новорожденных детей 1-й группы показатель СИЛМП (специфический иммунный лимфоцитарно-моноцитарный потенциал) был значительно ниже (р<0,001), чем у детей 2-й группы, что говорит о низком уровне реагирования системы кроветворения к проникновению чужеродного агента в организм у новорожденных с ВУИ При анализе показателя СИЛМП в другие возрастные периоды, а именно в 1 год, 2 и 3 года, мы выявили, что в обеих исследуемых группах он достоверно выше средней величины здоровых детей Это свидетельствует о достаточно высоком уровне защитных механизмов у детей из группы риска развития ВУИ

При изучении взаимосвязи показателей иммунологического потенциала (КФЗ, СИЛМП, AHO) с параметрами физического развития, а также с клиническими проявлениями внутриутробного инфицирования у детей с перенесенной ВУИ (1-я группа) установлено, что иммунологические показатели несут не только диагностическую, но и определенную прогностическую информацию, что позволяет их рекомендовать для прогнозирования патологических нарушений у детей с ВУИ Выявлена достоверная взаимосвязь коэффициентов иммунологического потенциала КФЗ, СИЛМП и AHO у новорожденных детей и их

Таблица 2

Показатели иммунологической защиты у детей в различные возрастные периоды, М±т, усл. ед.

Группы обследованных 1-я группа (п=51) 2-я группа (п=54) Норма Р

Интегральные коэффициенты

Новорожденные

КФЗ 0,501 ±0,03 0,523±0,03 0,567+0,03

СИЛМП 0,552±0,03 0,803±0,04 0,941 ±0,02

АНО 0,391 ±0,02 0,212±0,04 0,389±0,03 Pi***

1 год

КФЗ 0,506±0,03 0,562±0,03 0,767±0,03

СИЛМП 0,793±0,03 0,822±0,0б 0,639±0,02 Р2***, Рз***

АНО 0,323±0,04 0,294+0,04 0,398±0,03 Рз*

2 года

КФЗ 0,583±0,04 0,691±0,04 0,767±0,03 р2***

СИЛМП 0,734±0,04 0,810±0,03 0,639±0,02 р2*; р3***

АНО 0,411 ±0,05 0,366±0,05 0,398±0,03

3 года

КФЗ 0,589±0,04 0,589±0,03 0,767±0,03

СИЛМП 0,760±0,04 0,788+0,05 0,639+0,02 Рг**, Рз**

АНО 0,426±0,04 0,357+0,07 0,398±0,03

Примечание Pi - достоверность различий между показателями 1-й и 2-й ис-

следуемых групп, Р2 - достоверность различий между показателями 1-й группы и нормой, Р3 - достоверность различий между показателями 2-й группы и нормой, *р<0,05, ** р<0,01, ***р<0,001

оценкой по шкале Апгар (г=0,48, р<0,001, г=0,78, р<0,001, г= -0,33, р<0,05 соответственно),что говорит о том, что, чем тяжелее состояние ребенка при рождении, тем больше выражен риск прорыва защитного барьера на пути инфекции, тем пассивнее выработка антител и выше сенсибилизация организма А также средняя обратная взаимосвязь между уровнем антител Ig G к ВПГ у мамы и коэффициентом КФЗ у детей в 1 год жизни (г= -0,41, р<0,05) показывает, что чем выше уровень антител Ig G к ВПГ у мамы, тем более уязвим фагоцитарный барьер к проникновению чужеродных агентов

В литературе неоднократно указывалось, что разного рода отрицательные эпизоды жизни женщины (мертворождения, выкидыши), острые или хронические инфекционные процессы во время беременности, патологическое течение самой беременности нередко приводят к изменениям в плаценте, существенно нарушая ее функцию (Н М Подзолкова, 2003, В.Л Тютюнник, 2004, Н И Буб-

нова, 2007). Вместе с тем, послед, являясь провизорным органом плода, включается в его защиту от возбудителей инфекционных заболеваний, имеющихся у матери. В большинстве случаев инфекционный процесс ограничивается поражением последа с развитием компенсаторно-приспособительных реакций в нем, при этом плод может родиться здоровым (А.П. Милованов, 2000; Н П. Шабанов, 2000; Н И. Кудашев, 2007). Далее, по мере прогрессирования инфекционного процесса и подавления реакций системы комплемента, барьерная функция плаценты нарушается, что ведет к развитию острой или хронической плацентарной недостаточности, а в ряде случаев рождению детей с клинической картиной ВУИ.

Анализируя результаты морфологического исследования последов у женщин из группы высокого риска рождения у них детей с ВУИ, мы выявили, что 2/3 из них имели изменения инфекционно-воспалительного характера. При анализе результатов патологоанатомического исследования последов особое внимание было уделено выяснению пути инфицирования (восходящего или гематогенного). Так, хориоамнионит, который является характерным морфологическим проявлением восходящей инфекции, встречался наиболее часто у женщин, родивших детей с клиническими проявлениями ВУИ (1-й группы) и этот фактор оказался высокоспецифичным (Sp = 80,0) В группе женщин, родивших детей, умерших от ВУИ, преобладали воспалительные изменения с поражением двух и более отделов, чаще всего наблюдались хориоамнионит (21,3%) и его сочетание с интервиллузитом (37,6%), при этом последнее сочетание встречалось достоверно чаще по сравнению с женщинами, родившими жизнеспособных новорожденных (р<0,001). Специфичность (Sp) при этом достигла 94,3%. Также в группе женщин, родивших мертвых или умерших впоследствии от ВУИ новорожденных, чаще выявлялся виллузит, который считается проявлением гематогенной инфекции (р<0,05). Этот фактор также высокоспецифичен (Sp=97,l%). У 38% женщин 1-й группы отсутствовали воспалительные изменения последа, но, тем не менее, у них родились дети с клиническими проявлениями ВУИ, что, скорее всего, говорит об интранатальном инфицировании ребенка. И, наоборот, у 14,8% детей, умерших от ВУИ, отмечались воспалительные изменения последа, а признаков ВУИ у плода не обнаружено, что еще раз подтверждает значительную роль плаценты, как защитного барьера.

Результаты научных исследований проблемы внутриутробных инфекций по данным литературы определяют новые подходы к решению вопросов о профилактике и лечении данной патологии. Важное значение в профилактике ВУИ отводится определению групп риска. Выделенные информативные и прогностические границы факторов риска развития внутриутробных инфекций по показателям специфичности и чувствительности, основанные на принципах научно-обоснованной медицинской практики, могут быть использованы в практической деятельности врачей амбулаторно-поликлинического звена при наблюдении за беременными высокого инфекционного риска в условиях предгра-видарной подготовки, во время родов и послеродового периода (схема 1)

Факторы риска реализации ВУИ во время беременности в порядке убывания:

Информативные и прогйостические границы факторов риска развития ВУИ по показателям специфичности (вр) и чувствительности (ве)

• угроза прерывания во II половине беременности,

• уреаплазмоз и неспецифический кольпит во время беременности,

• хронические вирусные гепатиты в анамнезе,

• ранний токсикоз,

• наличие антител класса Ig G к Chlamydia trachomatis у беременных,

• хронический аднексит,

• выкидыши и мертворождения в анамнезе,

• псевдоэрозия шейки матки,

• угроза прерывания в I половине беременности,

• хроническая герпетическая инфекция,

• ОРВИ во время беременности,

• обострение хронического пиелонефрита во время беременности;

• наличие Ig G к Cytomegalovirus,

• заболевания почек и мочевыводящих путей,

• гестоз во время беременности Факторы риска реализации ВУИ во время родов

• несвоевременное излитие околоплодных вод,

• быстрые роды,

• оперативные роды

Факторы риска реализации ВУИ, выявленные при морфологическом исследовании последа

• виллузит и интервиллузит,

• хориоамнионит и интервиллузит,

• хориоамнионит,

• базальный децидуит,

• ХПН

Таким образом, уже при первом обращении беременной в женскую консультацию должна быть оценена степень риска ВУИ, которая может возрастать по мере увеличения срока беременности и присоединения осложнений

На основании изученных особенностей состояния здоровья и развития детей из группы риска развития ВУИ разработан алгоритм определения нарушений в системе мать-плацента-плод при внутриутробном инфицировании, включающий анамнестические данные, особенности течения беременности и родов, морфологические изменения последа у родильниц, а также основные виды патологии у детей в период раннего детства (схема 2) Основные этапы наблюдения за такими детьми отражены в методических рекомендациях «Оптимизация плана диспансерного наблюдения детей первого года жизни из группы риска развития внутриутробных инфекций» (Владивосток, 2007) Диспансерное наблюдение, проводимое врачами в поликлиниках, с мониторингом серологических маркеров, состояния здоровья, осмотром специалистов позволит своевременно провести профилактические мероприятия для предупреждения развития реактивации инфекционного процесса и определить объем медико-педагогических рекомендаций в процессе роста и развития детей

АЛГОРИТМ ОПРЕДЕЛЕНИЯ НАРУШЕНИЙ В СИСТЕМЕ МАТЬ-ПЛАЦЕНТА-ПЛОД ПРИ ВНУТРИУТРОБНОМ ИНФИЦИРОВАНИИ

выводы

1 Доказано, что степень влияния внутриутробной инфекции, перенесенной в периоде новорожденности, на состояние здоровья и качество жизни детей раннего возраста зависит от состояния здоровья беременной, течения гестационного периода и родов Риск реализации ВУИ значительно возрастает при преждевременных родах и рождении детей в состоянии среднетяжелой и тяжелой асфиксии

2 Определены наиболее достоверные и высокоспецифичные факторы риска внутриутробного инфицирования новорожденных с положительной прогностической ценностью положительного результата (LR+) >3,5. хронические вирусные гепатиты в анамнезе (Sp = 98,1, LR+ = 4,11), неспецифический кольпит во время беременности (Sp = 98,1, LR+ = 4,11), уреаплазмоз (Sp = 96,3, LR+ = 4,76), угроза прерывания во II половине беременности (Sp = 94,4, LR+ = 8,05), а также такие факторы риска 1-го уровня (со специфичностью Sp > 90%), как ранний токсикоз (Sp = 94,4, LR+ = 2,11), наличие антител класса Ig G к Chlamydia trachomatis у беременных (Sp = 94,4, LR+ = 2,45), хронический аднексит (Sp = 90,7, LR+ = 1,69), выкидыши и мертворождения в анамнезе (Sp = 90,7, LR+ = 1,47), такое осложнение во время родов, как несвоевременное излитие околоплодных вод (Sp = 90,7, LR+ = 2,53), быстрые роды (Sp = 96,3, LR+ = 2,11), воспалительные изменения в последе, а именно виллузит и интервиллузит (Sp = 97,1, LR+ = 2,03), хориоамнионит и интервиллузит (Sp = 94,3, LR+ = 1,04)

3 Установлено, что у детей с перенесенной ВУИ страдает трофологический статус и нарушается интенсивность пластических процессов, что ведет к изменениям параметров физического развития в последующие годы в возрасте одного года гармоничное развитие встречалось в 2 раза реже (р<0,05), масса-ростовые индексы Кетле-2 и Вервека достоверно ниже в возрасте 1 месяца жизни и масса-ростовой индекс Брока в возрасте 3-х лет по сравнению с детьми с нереализованным ВУИ-контактом (р<0,05)

4 Доказано, что ВУИ оказывают влияние на функциональную активность головного мозга как непосредственным воздействием инфекционного агента и развивающуюся при этом гипоксию, ведущую к формированию плацентарной недостаточности, так и опосредованными нарушениями в состоянии здоровья женщин во время беременности и родов, что выражается изменениями показателей нервно-психического развития у детей до 3-х лет, а именно, отставание на 2 и на 3 эпикризных срока по основным линиям развития отмечено только в группе детей с перенесенной ВУИ в периоде новорожденности, а также в этой группе детей в возрасте 3-х лет с задержкой речевого развития в 5 раз больше (р<0,01)

5 У детей с реализованной ВУИ определена высокая заболеваемость в периоде грудного возраста болезнями органов дыхания, нервной системы, врожденными аномалиями развития, в возрасте от 1-го года до 3-х лет - заболеваемость респираторной патологией (ОРВИ, бронхит, пневмония), проявлениями перенесенной в грудном возрасте болезнями нервной системы и заболеваниями мочеполовой системы, что неблагоприятно отражается на показателях качества жизни этих детей

6 Достоверно установлено снижение средних значений интегральных коэффициентов периферической крови - клеточно-фагоцитарной защиты (КФЗ) в 1,5 раза во все возрастные периоды и специфического лимфоцитарно-моноцитарного потенциала (СИЛМП) до 0,552±0,03 уел ед в группе детей с клиническими проявлениями ВУИ по сравнению со средними значениями у здоровых детей (0,767+0,03 и 0,639+0,02 соответственно), что говорит о низком уровне реагирования системы кроветворения к проникновению чужеродного агента в организм ребенка с перенесенной ВУИ

7 Доказано, что в группе женщин, родивших детей с клиникой ВУИ, преобладал восходящий путь инфицирования (хориоамнионит в этой группе выявлялся в 1,5 раза чаще, чем у женщин, родивших детей с физиологическим течением неона-тального периода) Тяжелые плацентиты с поражением нескольких отделов (виллузит и интервиллузит, хориоамнионит и интевиллузит, хориоамнионит и децидуит) увеличивают риск неблагоприятного исхода и приводят к антенатальной гибели плода или летальному исходу в первые дни после рождения

8 На основании изученных особенностей состояния здоровья и развития детей из группы риска развития внутриутробных инфекций разработан алгоритм определения нарушений в системе мать-плацента-плод для обследования и наблюдения указанной категории женщин и детей, включающий анамнестические данные, особенности течения беременности и родов, морфологические изменения последа у родильниц, а также основные виды патологии у детей в период раннего детства

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При формировании групп риска по развитию ВУИ у потомства беременных женщин с урогенитальной инфекцией целесообразно учитывать выявленные нами следующие достоверные и высокоспецифичные анте- и интранатальные факторы риска хронические вирусные гепатиты в анамнезе, неспецифический кольпит во время беременности, уреаплазмоз, угроза прерывания во II половине беременности, а также такие факторы, как ранний токсикоз, наличие антител класса Ig G к Chlamydia trachomatis у беременных, хронический аднексит, выкидыши и мертворождения в анамнезе, такое осложнение во время родов, как несвоевременное излитие околоплодных вод, быстрые роды, воспалительные изменения в последе, а именно виллузит и интервиллузит, хориоамнионит и интервиллузит

2 При массовом дородовом скрининге беременных женщин с целью прогнозирования перинатальных исходов при внутриутробном инфицировании необходимо учитывать такие высокочувствительные признаки, как сочетанная экстрагени-тальная и генитальная патология, гестоз во время беременности, хроническая плацентарная недостаточность, выявленная клинически и морфологически

3 При наблюдении за детьми из группы риска развития ВУИ необходимо включать в комплексную оценку параметров физического развития определение уровня гармоничности и соматотипа, расчет масса-ростовых индексов Кетле-2, Вервека и Брока Для оценки общей реактивности организма ребенка рекомен-

дуется использовать метод расчета интегральных коэффициентов иммунологического потенциала на основе клинического анализа крови (КФЗ и СИЛМП)

4 При комплексной оценке перинатальных факторов риска следует учитывать результаты морфологического исследования материнских плацент основными морфологическими проявлениями восходящей инфекции является хориоамнионит, риск неблагоприятного исхода увеличивается при поражении нескольких отделов последа - виллузит и интервиллузит, хориоамнионит и интервиллузит, хориоамнионит и децидуит

5 Разработанный алгоритм обследования и наблюдения беременных женщин и их детей из группы риска развития ВУИ рекомендуется применять врачам амбула-торно-поликлинической службы, что предполагает рациональный подход к оздоровлению детей и определение оптимального объема медико-педагогических рекомендаций в динамике их роста и развития

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Диагностика специфических инфекционных заболеваний перинатального периода / Е.И. Ким, В Н Лучанинова, ТИ Бурмистрова // Дальневосточный медицинский журнал - 2004 - №3 - С 105

2. Состояние здоровья детей первого года жизни из группы риска по ВУИ / Е.И. Ким, А Н Вишневская, Е С Чернявская, В Н Лучанинова, Т И Бурмистрова // V-я Тихоокеанская научно-практическая конференция студентов и молодых ученых-медиков с международным участием тезисы докл - Владивосток, 2004 - С 104

3 Диагностика внутриутробных инфекций в Приморском крае / Е.И. Ким, В.Н. Лучанинова, Т И Бурмистрова // Дальневосточная региональная научно-практическая конференция «Новые технологии в акушерстве и гинекологии» тезисы докл - Хабаровск, 2004 - С.57-58

4 Внутриутробные инфекции в Приморском крае диагностика / Е.И. Ким, ТИ Бурмистрова // X съезд педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям» тезисы докл - М, 2005 - С 227

5 Роль маточно- плацентарного барьера в развитии внутриутробных инфекций / Е.И. Ким, В Н Лучанинова, Т И. Бурмистрова, А А Пилясова // Вопросы современной педиатрии. -2006 - Т. 5, №1 - С. 260-261

6 Влияние внутриутробных инфекций на состояние фетоплацентарного барьера / Е.И. Ким, С Е Куликова, О В Гаврик // VII-я Тихоокеанская научно-практическая конференция студентов и молодых ученых-медиков с международным участием тезисы докл - Владивосток, 2006 - С 105

7 Ультразвуковые и морфологические маркеры внутриутробного инфицирования / Е.И. Ким, Т И Бурмистрова, А А Пилясова // XI конгресс педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» тезисы докл - М, 2007 - С 302

8 Оценка показателей гемограммы у детей из группы риска развития по внутриутробным инфекциям / Е.И. Ким, В И Соленов // VIII-я Тихоокеанская научно-практическая конференция студентов и молодых ученых медиков с международным участием тезисы докл - Владивосток, 2007 - С 106

9 Состояние здоровья детей раннего возраста, родившихся у матерей с урогениталь-ными инфекциями / Е.И. Ким, В Н Лучанинова, Т И Бурмистрова // Региональный научный форум «Мать и дитя» тезисы докл. - Казань, 2007 - С 382

10 Оценка качества жизни детей раннего возраста из группы риска развития внутриутробных инфекций / Е.И. Ким // 5-ая Региональная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы аллергологии и педиатрии» тезисы докл - Владивосток, 2007 - С 82

11 Перинатальные исходы у женщин из группы риска развития внутриутробных инфекций / Е.И. Ким, В Н Лучанинова, Т И Бурмистрова // I Международный семинар «Инфекция в акушерстве и перинатологии» тезисы докл - М, 2007 - С 69

ПЕРЕЧЕНЬ УПОТРЕБЛЯЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АНО - аллергическая настроенность организма

ВПГ - вирус простого герпеса

ВУИ - внутриутробные инфекции

ЗВУР - задержка внутриутробного развития

ИФА - иммуноферментный анализ

КФЗ - клеточно-фагоцитарная защита

МАРС - малые аномалии развития сердца

МКБ - международная классификация болезней

МРИ - масса-ростовой индекс

НПР - нервно-психическое развитие

ОРВИ - острая респираторно-вирусная инфекция

СИЛМП - специфический иммунный лимфоцитарно-моноцитарный потенциал ЦМВ - цитомегаловирус ЦМВИ - цитомегаловирусная инфекция ЦНС - центральная нервная система ^ в - иммуноглобулины класса О М - иммуноглобулины класса М

КИМ ЕЛЕНА ИГОРЕВНА

СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА ИЗ ГРУППЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ВНУТРИУТРОБНЫХ ИНФЕКЦИЙ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Зак № 129п Формат 60x84 1/16 Уел п л 1,0 Тираж 100 экз Подписано в печать 12 09 2007 г Печать офсетная с оригинала заказчика

Отпечатано в типографии ОАО «Дальприбор» 690105, г Владивосток, ул Бородинская, 46/50, тел 32-70-49