Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Состояние здоровья детей первого года жизни с недифференцированной дисплазией соединительной ткани на фоне перинатального поражения центральной нервной системы
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.08
Автореферат диссертации по медицине на тему Состояние здоровья детей первого года жизни с недифференцированной дисплазией соединительной ткани на фоне перинатального поражения центральной нервной системы
На правах рукописи
ЗАГРЕБИНА Елена Владимировна
СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ С НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ НА ФОНЕ ПЕРИНАТАЛЬНОГО ПОРАЖЕНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
14.01.08 - педиатрия
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
9 ИЮИ 2011
Екатеринбург - 2011
4849038
Работа выполнена в Федеральном Государственном учреждении «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Научный руководитель
Доктор медицинских наук, профессор Черданцева Галина Афанасьвна
Официальные оппоненты
Доктор медицинских наук, профессор Санннкова Наталья Евгеньевна Доктор медицинских наук, профессор Аверьянова Наталья Ивановна
Ведущая организация
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Защита диссертации состоится «20» июня 2011 г. в 14 часов на заседании диссертационного Совета по защите докторских диссертаций Д 208.102.02, созданного при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 620028,г. Екатеринбург, ул. Репина д. 3.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России по адресу: 620028 г. Екатеринбург, ул. Ключевская, д. 17, а с текстом автореферата - на сайте академии www.usma.ru.
Автореферат разослан « /£» итл Лг>// г.
Ученый секретарь совета по защите докторских диссертаций, доктор медицинских наук, профессор
Гришина И. Ф.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы
Последнее десятилетие в России характеризуется ростом патологии у детей с периода раннего онтогенеза. В частности, на протяжении рада лет более 20% детей рождаются с перинатальным поражением центральной нервной системы (ППЦНС), и этот показатель продолжает неуклонно расти (Барашнев Ю.И., Баранов A.A.).
Возникновение и интенсивное развитие перинатальной неврологии как самостоятельной клинической дисциплины тесно связаны с углублением представлений о патофизиологических и патобиохимических механизмах повреждения головного мозга плода и новорожденного при перинатальной гипоксии. Известно, что роль данного периода онтогенеза в формировании полного спектра патологии нервной системы, определяющей дальнейшее качество жизни, чрезвычайно велика (Аронскинд Е.В., Ковтун О.П., Львова O.A.). Внедрение новых методов выхаживания и комплексной патогенетической терапии новорожденных с перинатальной патологией позволило существенно улучшить показатели младенческой смертности - с 19,9%о в 1993 г. до 9,2%о в 2009 г. Однако последствия перенесенной гипоксии-ишемии продолжают оставаться одной из ведущих причин неонаталыюй смертности и определяют неблагоприятный отдаленный прогноз. В структуре детской инвалидности заболевания нервной системы и органов чувств занимают одну из лидирующих позиций, переводя проблему из плоскости медицинской в медико-социальную (Володин Н.Н, Баранов A.A. 2009).
Одним из проявлений ППЦНС является синдром двигательных нарушений, который встречается по данным ряда авторов (Ковтун О.П., Львова O.A. 2008), у каждого четвертого новорожденного. Часто он сопровождается задержкой статико-моторного развития: такие дети несколько позднее начинают держать голову, сидеть, ходить, овладевать навыками крупной и мелкой моторики.
Роль повреждающих факторов, их связь с уровнем нейроспецифических белков уже хорошо освещена в литературе последних лет, много работ посвящено изучению патогенеза перинатальных поражений. В то же время, мало данных и
в отечественной, и в зарубежной медицинской литературе о связи неврологической симптоматики и соединительнотканной дисплазии.
Термин «дисплазия соединительной ткани» (ДСТ), прочно вошёл в отечественную медицинскую литературу в конце 80-х годов. В настоящее время отмечается увеличение числа случаев этого заболевания. Частота данной патологии в популяции людей варьирует от 20 до 80% по данным различных авторов, эпидемиологических данных по распространению данной патологии нет (Викторова И.А., Земцовский Э.В., Кадурина Т.И. 2008). Наиболее изученным при соединительнотканной дисплазии представляется состояние сердечно-сосудистой системы. Ряд авторов занимается выявлением связей данного синдрома с дисфункциями бронхо-легочной системы и желудочно-кишечного тракта. Остается неясным вопрос о частоте и клинической значимости отдельных «малых аномалий» развития, а также о сочетании внешних проявлений диспластического синдрома с характером и степенью вовлеченности центральной и вегетативной нервной систем.
Разработана технология диагностики ДСТ у детей первого года жизни. Л.А.Фоминой (2000) представлена оценка фенотипических признаков для детей старшего возраста, характерных для соединительнотканной дисплазии. Но нет четкого представления об особенностях развития нервной системы у детей первого года жизни на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ), особого диспансерного наблюдения детей с данной патологией. Исходя из изложенного выше, представляется необходимым дальнейшее изучение роли дисплазии соединительной ткани в формировании заболеваний нервной системы с целью ранней ее диагностики, клинической оценки, профилактики и лечения, связанных с нею состояний.
Цель работы
Оценить роль НДСТ в генезе нарушений состояния здоровья и течения восстановительного периода ППЦНС у детей первого года жизни. Определить возможности ранней диагностики НДСТ у детей.
Задачи исследования
1. Определить частоту выявления признаков НДСТ среди детей первого месяца жизни с ППЦНС.
2. Провести анализ состояния здоровья родителей, особенности течения анте-, интра- и неонатального периода у детей первого года жизни с ППЦНС на фоне НДСТ и без неё.
3. Провести оценку физического, нервно-психического развития, структуры заболеваемости у детей первого года жизни с ППЦНС на фоне НДСТ и без неё.
4. Провести лабораторно-инструментальное обследование наблюдаемых больных.
5. Оценить информативные признаки, позволяющие диагностировать НДСТ у детей первых месяцев жизни, разработать алгоритм наблюдения за детьми с ППЦНС, ассоциированных с НДСТ.
Научная новизна
В результате проведенных исследований показано, что у детей младенческого возраста с НДСТ течение восстановительного периода ППЦНС сопровождается возрастанием частоты миатонического синдрома, замедлением темпов статико-моторного развития, отставанием формирования мелкой моторики и активной речи, Показано, что наличие признаков НДСТ сопровождается повышением содержания в сыворотке крови продуктов метаболизма соединительной ткани - гиалуроновой кислоты и С-концевых телопептидов.
Впервые проведено сравнительное исследование значимости лабораторных и диагностических тестов наличия НДСТ у детей с ППЦНС и оценена их корреляция с клиническими признаками. Установлено, что у детей первого года жизни диагностически значимым является уровень С-концевых телопептидов. Между уровнем последних и количеством фенотипических признаков установлена прямая корреляционная связь.
Методом дискриминантного анализа разработано решающее правило ранней диагностики НДСТ у детей первого года жизни с ППЦНС.
Практическая значимость
Результаты проведенных исследований позволили выявить особенности течения восстановительного периода ППЦНС у детей младенческого возраста с признаками НДСТ. Практическому здравоохранению предложены схемы
диспансерного наблюдения и информативные признаки, позволяющие участковому педиатру и неврологу диагностировать наличие НДСТ у детей с ППЦНС в возрасте 1 месяц жизни.
По материалам диссертации подана заявка на патент «Способ ранней диагностики недифференцированной соединительнотканной дисплазии (НСТД) у детей первого года жизни» (приоритетная справка № 2010154555/14 от 30.12.2010).
Апробация материалов диссертации
Основные положения диссертации доложены на Первом конгрессе педиатров Урала (Екатеринбург 2008), на итоговой научной сессии кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ПП ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» и ФГУ «Уральский НИИ охраны материнства и младенчества Минздравсоцразвития России» (Екатеринбург, декабрь, 2010).
По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 1 - в рецензируемом журнале.
Внедрение результатов исследования
Результаты диссертационного исследования используются в практической работе клинико-диагностического отделения ФГУ «УНИИ ОММ» и отделения сочетанной патологии новорожденных МУ ДГБ №11. Основные положения диссертации используются в учебно-педагогическом процессе на кафедре педиатрии ФПК и ПП Уральской государственной медицинской академии.
Основные положения, выносимые на защиту
1. У детей с ППЦНС фенотипические признаки НДСТ выявляются в 51,1% наблюдений. При ассоциации ППЦНС и НДСТ характерно раннее появление и стойкое сохранение мышечной гипотонии, отставание в становлении моторных и речевых функций.
2. Ранняя клиническая оценка ППЦНС, ассоциированного с НДСТ возможна на основе единого диагностического алгоритма, включающего расчетную формулу решающего правила, смоделированного на основе дискриминантного анализа.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 105 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения результатов работы, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, приложения. Текст иллюстрирован 30 таблицами, 3 рисунками. Список литературы включает 169 отечественных и 63 иностранных источников.
Материалы и методы исследования
Обследованы 120 детей первого года жизни, среди которых основную группу составили 90 детей с перинатальным поражением ЦНС средней степени тяжести, контрольную - 30 пациентов, выписанных из родильного дома с диагнозом «здоров» и не имеющим неврологической симптоматики на первом году жизни. Основная группа детей была разделена по шкале Фоминой в возрасте 1 месяц жизни на две подгруппы: 46 детей с признаками НДСТ (сумма баллов свыше 12) и 44 ребенка без признаков НДСТ (сумма баллов менее 12).
Критерии включения в исследование: гестационный возраст 38-40 недель, отсутствие критических состояний в раннем неонатальном периоде, наличие клинических признаков ППЦНС, возраст ребенка 1 месяц.
Критерии исключения: наличие у детей врождённых пороков развития, генетических заболеваний и болезней обмена веществ, ТОЛСН-ассоциированных заболеваний, церебральной ишемии тяжелой степени, геморрагических поражений ЦНС, задержки внутриутробного развития, недоношенности, а так же дети из многоплодной беременности.
При физикальном обследовании учитывалось количество и характер внешних малых аномалий развития. Степень тяжести дисплазии соединительной ткани оценивалась по шкале Фоминой Л.Н. (2000 г).
Таблица 1.
Значимость фенотипических признаков, характерных для дисплазии соединительной ткани
Признаки Баллы Признаки Баллы
Эпикант 2 Воронкообразная грудная клетка 6
Плоская грудная клетка 2 Легкое вдавлекие на грудине 2
Гипертелорюм глаз 1 Астеническое телосложение 4
Патология зрения 4 Легкое возникновение синяков 3
Голубые склеры 1 Широкое переносье 1
Признаки Баллы Признаки Баллы
Кифоз 4 Седловидный нос 2
Сколиоз 4 Оттопыренные уши 2
Изогнутые мизинцы 1 Приросшие мочки 1
Грыжи 3 Асимметрия носовой перегородки 2
Высокое нёбо 3 Слабость мышц живота 3
Бледность кожи 2 Поперечная исчерченность стоп 3
Плоскостопие 3 Повышенная растяжимость кожи 3
Кожа как «замша» 2 Неполная синдактилия 1 и 2 п. стопы 2
«Натоптыши» 2 Выраженный венозный рисунок кожи 3
Нежная кожа 2 Выраженная гипермобильность суставов 4
Сандалевидная щель 2 Расширенные капилляры кожи лица, спины 2
Морщинистость кожи 2 Наличие рубчиков на коже 2
Hallux valgus 3 Килевидная грудная клетка 5
Пигментные пятна 1 Полая стопа 3
Вариант нормы - сумма баллов меньше 12; Умеренная степень дисплазии - от 12 до 23 баллов; Тяжелая степень - более 23.
На протяжении первого года жизни, взятые под наблюдение дети, осматривались ежеквартально в 3, 6, 9 и 12 месяцев с оценкой физического, нервно-психического развития, неврологического статуса, структуры заболеваний.
У всех детей, взятых под наблюдение, были проанализированы жалобы в соответствии с разработанной нами формализованной статистической карты и карты индивидуального развития ребенка (форма 112).
Для оценки физического развития использовались региональные нормативы и центильные таблицы («Оценка развития детей Свердловской области от 0 до 16 лет» Екатеринбург 2001, Бабина Р.Т., Санникова Н.Е., Вахлова И.В.).
Нервно-психическое и статико-моторное развитие оценивалось с помощью Денверского скрининг-теста (1989), по шкале Мастюковой-Журбы(1981) и стандартным таблицам нервно-психического развития детей раннего возраста (Пантюхина Г.В., Печора К.Л., Фрухт Э.Л. 1996 г.). Оценивались следующие параметры: состояние сенсорной, двигательной активности (грубые моторные навыки и тонкая моторно-адаптивная деятельность), речевого развития, эмоциональной сферы, навыки,
поведенческая и социальная адаптация. В возрасте 12 месяцев проводилось тестирование мышечной силы по 5-балльной шкале MRC (Медицинского научно-исследовательского совета Великобритании) (2002)
В нашем исследовании путем опроса проводилось изучение состояния здоровья отцов и матерей наблюдаемых больных, а так же родственников отцов и матерей на предмет заболеваний, сопряженных с наличием НДСТ. Матери наблюдаемых детей оценивались на предмет гипермобильности суставов с использованием шкалы Бейтона (1998).
Наблюдаемым больным проводилось и лабораторно-инструментальное обследование.
Биофизические методы проводились на ультразвуковом аппарате «Pantera» Туре 2002 фирмы Medical В& К (Япония).
1) Нейросонографическое исследование проводилось в возрасте 1 месяц, 6 месяцев и в 12 месяцев (при наличии открытого родничка) по стандартной методике.
2) Эхокардиографическое исследование проводили в 6 месяцев по стандартной методике с целью обнаружения различных анатомических особенностей сердца и наличия особенностей функционирования клапанов сердца датчиком с частотой 5,0 мГц.
3) Ультразвуковое обследование органов брюшной полости проводили в возрасте 6 месяцев по стандартной методике с целью обнаружения различных анатомических особенностей внутренних органов.
4) Ультразвуковое обследование тазобедренных суставов проводили по стандартной методике с целью выявления дисплазии.
Электроэнцефалография (ЭЭГ) проводилась по стандартной методике (международная система «10-20», модифицированная Гиббсом 1950г.) на 12 электродах в положении сидя с закрытыми глазами, т.е. состоянии расслабленного бодрствования или во сне.
Проведено исследование уровней продуктов обмена соединительной ткани в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа: 1) определение уровня гиалуроновой кислоты с помощью набора реагентов Corgenix Hyaluronic Acid ВСМ Diagnostics USA.
2) определение содержания продуктов деградации коллагена с помощью набора реагентов для определения содержания концевых телопептидов Serum Cross Laps «Elisa» Nordic Biosience Diognostics Дания.
Таблица 2
Перечень инструментальных и лабораторных методов исследования, _использованных для обследования больных_
Наименование метода Наименование аппаратуры, набор реагентов Количество исследований
Эхокардиография Аппарат «Pantera» Туре 2002 фирмы Medical В& К (Япония). 120
Электроэнцефалография Аппарат «Галилед- 200», страна производитель- Италия 32
Нейросонография Аппарат «Pantera» Туре 2002 фирмы Medical В& К (Япония). 305
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости Аппарат «Pantera» Туре 2002 фирмы Medical В& К (Япония). 120
Ультразвуковое исследование тазобедренных суставов Аппарат «Pantera» Туре 2002 фирмы Medical В& К (Япония). 45
Всего 622
Определение продуктов деградации коллагена Serum Cross Laps «Elisa» Nordic Biosience Diognostics Дания 109
Определение уровня гиалуроновой кислоты Corgenix Hyaluronic Acid ВСМ Diagnostics USA 109
Всего 218
Статистическую обработку материала осуществляли на IBM персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ STATISTIC А версии 6.0. Для описания переменных были вычислены выборочные средние значения (М), выборочные стандартные отклонения, стандартные ошибки средних (т). Для оценки статистической значимости различий двух выборок использовали параметрический критерий (t-критерий Стыодента). Сравнение качественных признаков с помощью критерия согласия хи-квадрат с поправкой Йетса, непараметрический критерий Манна-Уитни для оценки обоснованности применения параметрических методов оценивания. Для выявления взаимосвязи между переменными использовался коэффициент парной корреляции Пирсона, для непараметрических и качественных показателей применялся ранговый коэффициент корреляции Спирмена. Использовался метод дискриминантного анализа (распознавания образов). Для
проведения процедуры дискриминантного анализа был использован оригинальный пакет прикладных программ КВАЗАР и КВАЗАР-ПЛЮС.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Нами было проведено клинико-инструментальное обследование 120 доношенных новорожденных, из них 90 детей с перинатальным поражением ЦНС, 30 детей без неврологической симптоматики.
Проанализирована частота и характер заболеваний у родственников по материнской и отцовской линиям. Так достоверно чаще у родственников этих детей регистрировались нейроциркуляторная дистония (р=0,008), болезни глаз, связанные с расстройством рефракции, аккомодации (р<0,001), болезни костно-мышечной системы (остеохондрозы) (р<0,001), варикозная болезнь (р<0,001).
Анализ состояния здоровья родителей показал, что и у родителей детей с признаками НДСТ достоверно чаще выявлялись заболевания, связанные с наличием у них НДСТ. Так нейроциркуляторная дистония выявлялась достоверно чаще и у матерей и у отцов (р=0,02), расстройства зрительных функций - у матерей (р<0,001), болезни костно-мышечной системы и у матерей (р<0,001) и у отцов (р<0,001).Таким образом, мы установили, что у детей, имеющих признаки НДСТ, прослеживается «накопление» признаков НДСТ из поколения в поколение.
Всем матерям проводилась оценка выраженности гипермобильности суставов по Бейтону (табл. 3).
Таблица 3
Оценка степени гипермобильности суставов у матерей обследованных детей
Степень гипермобильности Матери новорожденных п=90 Матери новорожд. контр, группы п-30 Р
Дети с НДСТ п-46 Дети без НДСТ п = 44
абс. % абс. % абс. %
Легкая (3-4 балла) 24 52,18 9 20,46 5 16,67 1:2,1:3 р<0,001; 2:3 р>0,05
Тяжелая (5-9 баллов) 16 34,78 4 9,09 0 0 1:2, 1:3 р<0,001; 2:3 р>0,05
Отсутствие гипермобильности 6 13,04 31 70,45 25 83,33 1:2,1:3 р<0,001,2:3 р>0,05
В группе детей, с признаками дисплазии соединительной ткани у матерей достоверно чаще встречалась легкая и тяжелая гипермобильность (р<0,001).
При анализе течения беременности у женщин обследованных детей достоверных различий обнаружено не было. Наиболее частыми осложнениями беременности являлись гестозы различной степени тяжести и хроническая фетоплацентарная недостаточность. Регистрировалась угроза невынашивания беременности. Более чем у половины женщин беременность протекала на фоне анемии, обострения очагов хронической инфекции, острых заболеваний. Достоверно значимые различия получены по частоте проведения лечения в условиях стационара по поводу осложнений беременности у матерей детей с признаками НДСТ (р<0,001). Возможно, это явилось эффективной профилактикой гестозов тяжелой степени и декомпенсации плацентарной недостаточности.
На течение интранатального периода, вероятно, оказали влияние и экстрагенитальная патология матерей, и наличие у них диспластического синдрома.
Интранатальный период имел следующие особенности: в группе детей с признаками НДСТ роды достоверно чаще заканчивались оперативным путем, в связи с развитием аномалий родовой деятельности (р<0,001). Установлена прямая корреляционная связь между частотой выявления слабости родовой деятельности и частотой гипермобильного синдрома у матерей (г=0,29).
Оценка по шкале Апгар (как критерий перенесенной гипоксии) на 1 и 5 минуте жизни у детей основной и контрольной групп отличалась (р<0,001), а между группами с признаками НДСТ и без них достоверных отличий не имела (р>0,05).
Мы проанализировали показатели физического развития при рождении у наблюдаемых детей. Большинство наблюдаемых детей имели среднее пропорциональное гармоничное физическое развитие. Достоверных различий по массе и росту между основной и контрольной, а так же между подгруппами сравнения не было.
Структура заболеваемости детей, в дальнейшем взятых нами под наблюдение в раннем неонатальном периоде выглядела следующим образом (рис. 1)
Из представленных данных следует, что в структуре заболеваний пациентов основной группы лидировали асфиксия легкой и средней тяжести,
связанная с ней церебральная ишемия I и II степени, что явилось причиной формирования ППЦНС. Дети контрольной группы были здоровы.
Рис. 1 Структура заболеваемости у наблюдаемых детей в раннем неонатальном периоде
После пребывания в родильном доме в связи с неврологической симптоматикой (церебральная ишемия I и II) часть детей основной группы потребовали дальнейшей реабилитации в отделении патологии новорожденных, остальные выписаны домой.
В возрасте 1 месяц дети оценивались по шкале Фоминой. В группе детей с признаками НДСТ достоверно чаще встречались такие фенотипические признаки НДСТ как, эпикант (р=0,04), гипертелоризм глаз (р<0,001), грыжи (р<0,001), слабость мышц живота (р<0,001), выраженная гипермобильность суставов (р<0,001).
Средние значения (оценка по шкале Фоминой) в подгруппе с признаками НДСТ составили 16,82+0,61 (умеренной степени выраженности ДСТ), в подгруппе без признаков НДСТ 5,06+0,39 баллов, а в контрольной группе 4,1+0,37. Детей с выраженной степенью ДСТ (сумма баллов больше 23) в нашем исследовании не встретилось.
Все дети осматривались неврологом в возрасте 1 месяц. Дети контрольной группы не имели неврологической симптоматики. Результаты клинического неврологического осмотра детей основной группы не выявили достоверных различий между подгруппами. С одинаковой частотой встречались синдром вегето-висцеральных дисфункций, гипертензионно-гидроцефальнный, синдром двигательных нарушений в виде пирамидной недостаточности, нижнего спастического парапареза, миатонического синдрома.
Нами проанализированы показатели физического развития наблюдаемых детей. Показатели физического развития детей на первом году жизни соответствовали возрастным нормам и не были достоверно отличимыми в группах сравнения и контрольной группе.
Оценены структура и частота заболеваемости у наблюдаемых детей в возрасте 1 года жизни (табл.4).
Таблица 4
Структура и частота заболеваемости у наблюдаемых детей в возрасте 1 года жизни
Наблюдаемые дети п= 120
Характер соматической Основная группа Контрольная Группа п=30 р
патологии Дети с НДСТ п=46 Дети без НДСТ п=44
Абс % Абс % Абс %
Рахит 8 17,3 6 13,6 4 13,3
Анемия 1 степени 20 43,4 17 38,6 13 43,3
Функциональные расстройства ЖКТ 16 34,7 7 15,9 6 20
Аллергический дерматит 11 23,9 8 18,2 6 20
Инфекция мочевых путей 9 19,5 4 9,1 2 6,6
Паратрофия 2 4,3 2 4,5 1 3,3
Кардиоваскулярные нарушения 12 26,1 1 2,3 0 0 Р1:2 0,05, р!:3 0,04
Рецидивирующие респираторные заболевания 7 15,2 7 15,9 5 16,6
Соматически здоровые дети 7 15,2 9 20,4 10 33,3
Примечание: *-в ряде наблюдений отмечалось сочетание видов соматической патологии.
У детей всех сопоставляемых групп был диагностирован рахит с одинаковой частотой. Одним из наиболее часто встречающихся заболеваний у наблюдаемых детей была анемия. У наблюдаемых младенцев выявлялись дисфункции желудочно-кишечного тракта. Симптоматика функциональных расстройств ЖКТ чаще выявлялась у младенцев, имеющих признаки НДСТ, чем у детей без признаков НДСТ и у детей контрольной группы, но статистически эти данные оказались недостоверны.
Кардиоваскулярные нарушения достоверно чаще встречались у детей признаками НДСТ (р=0,04).
Наряду с анализом физического развития младенцев и оценки состояния здоровья была прослежена динамика неврологических синдромов (табл.5 и 6).
Таблица 5
Клинические неврологические синдромы у наблюдаемых пациентов, в возрасте 6 месяцев
Неврологические синдромы Основная группа п =90
Возраст 6 месяцев
Дети с НДСТ Дети без НДСТ Р
п=46 п =44
Абс. % Абс. %
Вегето-висцеральные дисфункции 15 32,6 15 34,09 0,98
Гипертензионно-гидроцефальный синдром 28 60,86 19 43,18 0,46
Синдром двигательных нарушений:
Пирамидная недостаточность в ножках 25 54,34 28 63,63 0,89
Нижний спастический парапарез 13 28,26 14 31,81 0,99
Миатонический синдром 8 17,39 4 9,09 0,85
- в ряде наблюдений имело место сочетание нескольких неврологических синдромов.
Таблица 6
Клинические неврологические синдромы у наблюдаемых детей в возрасте 1 года
Неврологические синдромы Основная группа п =90 Р
Возраст 1 год
Группа с НДСТ Группа без НДСТ
п=46 п=44
Абс. % Абс. %
Вегето-висцеральные дисфункции 11 23,91 6 13,63 0,80
Гипертензионно-гидроцефальный синдром 10 21,73 6 13,63 0,96
Синдром двигательных нарушений
Пирамидная недостаточность в ножках 11 23,91 12 27,27 0,89
Нижний спастический парапарез 2 4,35 3 6,81 0,98
Миатонический синдром 16 34,78 3 6,81 0,028
¡ь
- в ряде наблюдений имело место сочетание нескольких неврологических синдромов.
При клиническом неврологическом осмотре детей в возрасте 1 год зафиксировано нарушение мышечного тонуса в виде гипотонии у 34,78% пациентов с признаками НДСТ, в группе без признаков НДСТ лишь у 6,81% и ни у одного пациента контрольной группы (р 1:2=0,02, р 1:3=0,03).
Исследование моторного и психо-речевого развития обследованных детей показало следующее: в основной группе становление навыков шло с задержкой более выраженной у детей первой подгруппы (в среднем задержка составила 1-2 месяца) (р<0,001).
В первые 2-4 месяца жизни статико-моторное развитие в сравниваемых группах не различаются. Отчетливое отставание наблюдаются после 4-месячного возраста, когда ребенок должен освоить навык переворачивания,
сидения, ползанья, вставания, ходьбы, что связано со сниженной силой мышц. Сроки становления навыков указаны в таблице 7.
Таблица 7
Средние сроки становления основных моторных навыков (недели жизни). (М+т)
Навыки Основная группа п=90 Контрольная группа п=30 Р
п=46 п=44
Держит голову 8 ±0,08 8 +0,09 4 ±0,09 Р 1:2=0,5, р 1:3<0,001
Поворот головы за движущимся предметом 14+0,10 14 ±0,09 8 ±0,09 Р1:2=0,5,р 1:30,001
Опирается на ручки в положении на животе 16+0,10 15,9+0,09 12 ±0,08 Р 1:2=0,43, р 1:30,001
Переворачивается 21 +0,08 18 ±0,11 16+0,11 Р1:2, 1 30,001
Сидит 32 ±0,09 28 ±0,11 23,9 ±0,11 Р1:2,1 30,001
Ползает 40 +0,24 36 ±0,10 31,9 ±0,10 Р1:2,1 30,001
Стоит при опоре 44 ±0,08 40 ±0,11 36 ±0,10 Р1:2,1 30,001
Встает 44 ±0,08 40 ±0,11 38 ±0,10 Р1:2,1 30,001
Ходит у опоры 48 ±0,09 44 ±0,09 40 ±0,08 Р1:2,1 30,001
Первые самостоятельные шаги 48 ±0,09 45 ±0,09 42 ±0,10 Р1:2, 1 30,001
Ходит самостоятельно 52 +0,10 49 ±0,07 48 ±0,09 Р1:2,1 30,001
Показатели нервно-психического развития детей оценивались в возрасте 12 месяцев по следующим параметрам: состоянию сенсорной, двигательной активности, речевого развития, эмоциональной сферы, владение навыками, поведенческой и социальной адаптации детей и представлены на рисунке (рис. 2) (указан процент детей, развитие которых соответствовало норме).
Рис. 2 Показатели нервно-психического развития наблюдаемых больных в возрасте 12 месяцев
Показатели сенсорного развития (зрение, слух) у детей основной и контрольной групп не различались. Такие же данные были получены в
отношении пассивной речи, то есть способности к пониманию ребенком речи взрослого.
Становление навыков крупной моторики происходило с отставанием у детей с ППЦНС по сравнению с детьми контрольной группы. Достоверные различия получены при анализе состояния навыков мелкой моторики, и активной речи (то есть артикуляции и звукопроизношения). У детей с признаками НДСТ достоверно чаще наблюдалось запаздывание становления перечисленных навыков.
Структура неврологической патологии у детей в возрасте 12 месяцев
представлена на рисунке (рис. 3)
□ Нарушение (задержхя) моторного развития ПСочетвнные формы задержки развития (рвчь*моторика) в Расстройство вегетативной автономной неряной системы
Рис. 3 Структура неврологической патологии у детей основной группы в возрасте 1 год
В возрасте 12 месяцев задержка в развитии отмечалась в группе детей с признаками НДСТ у третьей части пациентов (23,91% сочетанные формы и 8,69% только моторное развитие), в группе пациентов без признаков НДСТ лишь у каждого десятого пациента (6,81% и 4,54%) (р<0,001).
При повторной оценке детей по шкале Фоминой зарегистрировано следующее: контрольная группа и группа без НДСТ сумма баллов осталась прежней; а среди детей с признаками НДСТ количество баллов возросло у части пациентов. Слабость мышц живота и гипермобильность суставов стала встречаться чаще у детей с признаками НДСТ (р=0,05).
Всем наблюдаемым детям проводилось и лабораторно-инструментальное обследование.
При проведении ультразвукового обследования внутренних органов и сердца обнаружены следующие особенности (рис.4).
В группе детей с признаками НДСТ по сравнению с остальными пациентами достоверно чаще встречаются перетяжки или перегиб желчного
пузыря (р=0,04), дополнительные хорды левого желудочка (р=0,02), признаки дисплазии тазобедренных суставов (р<0,001).
йти с Гфюншми НДСТ п -4« Д«™ вю лрмм«« НДСТ п -44 Контрольны групп» п-М
Рис. 4 Частота «малых аномалий» развития внутренних органов и сердца у наблюдаемых детей
В возрасте 8 месяцев жизни у всех обследованных детей определялся уровень гиалуроновой кислоты, С-концевых телопептидов. Исследование не проводилось в более раннем возрасте в связи тем, что, по данным литературы (Zanze М and al., 1999, И.Н. Цветная, 2006), дня попыток обнаружения продуктов деградации коллагена в крови необходимо не менее 6 месяцев для их накопления. Результаты указаны в таблице (табл. 8).
Таблица 8
Показатели лабораторных данных (М+m)__
Показатель Дети с НДСТ (п=46) Дети без НДСТ (п=44) Контрольная группа (п=30) Р
Гиалуроновая кислота, нг/мл 21,88 ± 1,09* 13,91 ±0,46 15,37 + 0,19 1:2, 1:3<0,001,
С-концевые телопептиды, нг/мл 1,75 ±0,16* 0,73 ±0,11 0,75 ±0,11 1:2, 1:30,001, 2:3=0,45
Примечание: * - достоверные различия между сравниваемыми группами (р < 0,05)
В ходе проведенного лабораторного обследования выявлено (табл. 10), что в группе с признаками НДСТ содержание гиалуроновой кислоты и продуктов деградации коллагена (С-концевые телопептиды) оказалось достоверно выше (р<0,001). Установлена прямая корреляционная связь между уровнем содержания С-концевых телопептидов и количеством признаков НДСТ (1=0,2).
С целью определения возможности раннего выявления признаков НДСТ у наблюдаемых больных с ППЦНС проанализирована информативность 138
диагностических признаков. Выделено 11 наиболее информативных, позволяющих диагностировать НДСТ у детей с ППЦНС, начиная с возраста 1 месяц жизни (табл. 9).
Таблица 9
Информативные признаки для ранней диагностики НДСТу детей раннего
возраста
Признаки (П) Баллы (Б)
Наследственные факторы:
1. Заболевания, связанные с наличием НДСТ у родственников матери 0,44420
2. Заболевания, связанные с наличием НДСТ у родственников отца 0,32908
3. Заболевания, связанные с наличием НДСТ у матери ребенка 0,59195
4. Заболевания, связанные с наличием НДСТ у отца ребенка 0,48578
5. Отец и мать здоровы -0,11918
Социальные факторы:
6. Наличие вредных привычек у матери 0,01886
Акушерский анамнез, особенности течения беременности и родов:
7. Оперативные роды в связи с аномалиями родовой деятельности 0,36688
Наличие фенотипических признаков НЛСТ v ребенка:
8.Эпикант и /или гипертелоризм глаз 0,07532
9.Повышенная растяжимость кожи 3,19832
Ю.Грыжи и слабость мышц живота 0,73051
11 .Гипермобильность суставов 0,77330
Constant -2,32650
Формирование НДСТ S>0
Все имеющиеся у ребенка выше перечисленные признаки суммируются в баллах. Наличие НДСТ для возраста 28 суток - 12 месяцев вычисляется по формуле:
8=(П1 х Б1) + (П2 х Б2) + ... + (П11 х Б11) + СогиЛап1(-2,32650)
Где П - признак, указанный в 1 столбце таблицы диагностики; 1,2,3.... 11 -
номер параметра.
Б1, Б2 .... Б11 - число баллов, указанное в столбце для возраста 28 дней - 12 месяцев.
Если 5<0, у данного ребенка НДСТ не будет. Если 8>0, у ребенка диагностируют НДСТ. Чувствительность метода 91,3%. Специфичность метода составила 93,02%.
Эффективность диагностики НДСТ, проведенной в соответствии с заявленным способом, составила-92,1%.
Предлагаемый способ позволяет выделить группу с НДСТ для более углубленного обследования и диспансерного наблюдения с достижением стабильной ремиссии клинических проявлений на фоне комплексной терапии.
Рис.5 Алгоритм наблюдения детей первого года жизни с ППЦНС.
Учитывая принятую РФ систему организации диспансерного наблюдения
детей раннего возраста (Приказ №307 МЗ и СР РФ от 28.04.2007г. «О стандарте
диспансерного наблюдения ребенка в течение первого года жизни» и Приказ
№254-п МЗСО от 29.05.2001г. «О стандартах амбулаторно-поликлинической
помощи в условиях эксперимента») в том числе детей, перенесших
церебральную ишемию, нами предлагается дополнение к стандартному
алгоритму обследования таких детей, включающий способ ранней диагностики
НДСТ (Рис. 5).
ВЫВОДЫ
1 Фенотипические признаки НДСТ регистрируются у 51,1% детей с ППЦНС с первых месяцев жизни. Достоверно чаще у наблюдаемых больных выявляется эпикант, гипертелоризм глаз, грыжи, слабость мышц живота, выраженная гипермобильность суставов.
2 Дети с ППЦНС на фоне НДСТ, как правило, рождаются в семьях, имеющих отягощенность по заболеваниям, ассоциированным с НДСТ, как со стороны матери (нейроциркуляторная дистония, расстройства зрительных функций, болезни костно-мышечной системы), так и со стороны отца (нейроциркуляторная дистония, болезни костно-мышечной системы).
3 В течение первого года жизни у детей с ППЦНС на фоне НДСТ наблюдаются отклонения в состоянии здоровья в виде высокой частоты кардиоваскулярных нарушений (р=0,04), а так же увеличение частоты миатонического синдрома (р=0,02).
4 У детей с ППЦНС на фоне НДСТ наблюдается замедление темпов статико-моторного развития, начиная с 4-5 месячного возраста, а так же нервно-психического развития в виде отставания формирования мелкой моторики и активной речи.
5 У детей с ППЦНС на фоне НДСТ с высокой частотой выявляются висцеральные признаки НДСТ (перетяжки или перегиб желчного пузыря), со стороны сердца (дополнительные хорды левого желудочка), а так же повышение в сыворотке крови продуктов метаболизма соединительной ткани (уровень гиалуроновой кислоты, количество С-концевых телопептидов,). Между уровнем содержания С-концевых телопептидов и количеством фенотипических признаков найдена прямая корреляционная связь (г=0,2).
6 Предложен способ диагностики наличия НДСТ у детей первых месяцев жизни. Эффективность диагностики составляет 92,1%.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Дети с ППЦНС в первые месяцы жизни должны быть оценены на предмет наличия НДСТ
2. К наблюдению за детьми с ППЦНС, сопровождающимися НДСТ, помимо педиатра и невролога необходимо привлекать детского кардиолога, хирурга-ортопеда, логопеда
3. Детям первых месяцев жизни с ППЦНС на фоне НДСТ должно проводиться дополнительное обследование, включающее выявление висцеральных проявлений НДСТ (ЭХО-КГ, УЗИ органов брюшной полости, тазобедренных суставов), а так же возможно определение содержания в сыворотке крови продуктов обмена соединительной ткани
4. Используя информативные признаки и алгоритм, необходимо раннее выявление НДСТ с целью своевременного составления индивидуального плана диспансерного наблюдения и назначения коррекционных мероприятий.
ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ ВНС - вегетативная нервная система ВСД - вегето-сосудистые дисфункции ГГС - гипертензионно-гидроцефальный синдром ДСТ - дисплазия соединительной ткани ЖКТ - желудочно-кишечный тракт ЛФК - лечебная физкультура НСГ - нейросонография
НДСТ - недифференцированная дисплазия соединительной ткани
ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция
ППЦНС - перинатальное поражение центральной нервной системы
УЗИ - ультразвуковое исследование
ХФПН - хроническая фетоплацентарная недостаточность
ЦНС - центральная нервная система
ЭХО-КГ - эхокардиография
СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Загребина Е.В. Клинико-морфологические особенности сердца у новорождешшх с соединительнотканной дисплазией/ Е.В. Загребина, O.A. Краева, Г.А. Черданцева// Материалы Республиканской научно-практической конференции «Инновационные технологии в охране репродуктивного здоровья женщины». Екатеринбург.- 2007.- С. 161-162.
2. Загребина Е.В. Особенности перинатальных поражений ЦНС при соединительнотканной дисплазии у детей/ Е.В. Загребина, Г.А. Черданцева// Материалы Первого конгресса педиатров Урала.- Екатеринбург.-2008.- С. 104.
3. Загребина Е.В. Клинические особенности перинатальных поражений ЦНС при недифференцированной соединительнотканной дисплазии у детей / Е.В. Загребина, Г.А. Черданцева, O.A. Краева и др.//Уральский медицинский журнал. -2008.-№12,- С.96-99.
4. Загребина Е.В. Состояние здоровья детей первого года жизни с перинатальным поражением центральной нервной системы на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани / Е.В. Загребина, С.Ю. Захарова// Материалы итоговой научной сессии кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ПП ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» и ФГУ «Уральский НИИ охраны материнства и младенчества Минздравсоцразвития России».- Екатеринбург. - 2010. - С.57.
5. Загребина Е.В. Состояние здоровья детей младенческого возраста с ППЦНС на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани/ Е.В. Загребина, С.Ю. Захарова// Сборник материалов XV Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии».- М.-2011.-С.301.
Загребина Елена Владимировна
СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ С НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ НА ФОНЕ ПЕРИНАТАЛЬНОГО ПОРАЖЕНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
14.01.08 - педиатрия
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Автореферат напечатан по решению профильной комиссии ГОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России от 6.05.2011 г.
Подписано в печать 10.05.2011г. Формат 60x84 1/16 Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ №_59_. Отпечатано в типографии ФГАОУ ВПО «УрФУ имени первого Президента
России Б.Н. Ельцина» г. Екатеринбург, ул. Мира, д. 19.
Оглавление диссертации Загребина, Елена Владимировна :: 2011 :: Екатеринбург
ВВЕДЕНИЕ.
Глава 1 Современные представления о роли недифференцированной дисплазии соединительной ткани в формировании состояния здоровья и течения заболеваний у детей.
1.1. Современные представления о дисплазии соединительной ткани.
1.2. Диагностика НДСТ.
1.3. Роль НДСТ в течении и исходах заболеваний и ППЦНС у детей.
Глава 2 Материалы и методы исследования.
Глава 3 Клиническая характеристика наблюдаемых детей.
3.1. Особенности состояния здоровья родителей, течение анте-, интра- и ненатального периодов у наблюдаемых больных.
3.2. Клиническая и неврологическая характеристика наблюдаемых больных в возрасте 1 месяца.
3.3. Клиническая и неврологическая характеристика наблюдаемых детей на первом году жизни.
Глава 4 Результаты лабораторно-инструментального обследования наблюдаемых больных.
4.1. Результаты инструментального исследования нервной системы.
4.2. Результаты ультразвукового исследования висцеральных органов, сердца и тазобедренных суставов.
4.3. Результаты определения С-концевых телопептидов и гиалуроновой кислоты.
Глава 5 Ранняя диагностика НДСТ у наблюдаемых больных.
Обобщение результатов.
Выводы.
Введение диссертации по теме "Педиатрия", Загребина, Елена Владимировна, автореферат
Актуальность проблемы
Последнее десятилетие в России характеризуется ростом патологии у детей с периода раннего онтогенеза. В частности, на протяжении ряда лет более 20% детей рождаются с перинатальным поражением центральной нервной системы (ППЦНС), и этот показатель продолжает неуклонно расти [5,7, 8, 104].
Возникновение и интенсивное развитие перинатальной неврологии как самостоятельной клинической дисциплины тесно связаны с углублением представлений о патофизиологических и патобиохимических механизмах повреждения головного мозга плода и новорожденного при перинатальной гипоксии [108,121,122,129,132,140,165,166]. Известно, что роль данного периода онтогенеза в формировании полного спектра патологии нервной системы, определяющей дальнейшее качество жизни, чрезвычайно велика [2, 6, 17, 18, 87, 99]. Внедрение новых методов выхаживания и комплексной патогенетической терапии новорожденных с перинатальной патологией позволило существенно улучшить показатели младенческой смертности - с 19,9%о в 1993 г. до 11,5%о в 2004 г. Однако последствия перенесенной гипоксии-ишемии продолжают оставаться одной из ведущих причин неонатальной смертности и определяют неблагоприятный отдаленный прогноз [15,39,119,124,127,138,150,156,159,170]. В структуре детской инвалидности заболевания нервной системы и органов чувств занимают одну из лидирующих позиций, переводя проблему из плоскости медицинской в медико-социальную [29, 35, 39].
Одним из проявлений ППЦНС является синдром двигательных нарушений, который встречается по данным ряда авторов, у каждого четвертого новорожденного [48, 73]. Часто он сопровождается задержкой статико-моторного развития: такие дети несколько позднее начинают держать голову, сидеть, ходить, овладевать навыками крупной и мелкой моторики.
Роль повреждающих факторов, их связь с уровнем нейроспецифических белков уже хорошо освещена в литературе последних лет, много работ посвящено изучению патогенеза перинатальных поражений [39, 40, 79]. В то же время, мало данных и в отечественной, и в зарубежной медицинской литературе о связи неврологической симптоматики и соединительнотканной дисплазии.
Термин «дисплазия соединительной ткани» (ДСТ) прочно вошёл в отечественную медицинскую литературу в конце 80-х годов. В настоящее время увеличение числа случаев этого заболевания связывают с неблагоприятными воздействиями в периоде онтогенеза: ухудшением экологической обстановки, плохим питанием и стрессами [52, 77]. Наиболее изученным при соединительнотканной дисплазии представляется состояние сердечно-сосудистой системы [47, 56, 65]. Ряд авторов занимается выявлением связей данного синдрома с дисфункцией бронхо-легочной системы и желудочно-кишечного тракта [3, 11, 33, 52, 53, 64, 71, 74, 95]. Остается неясным вопрос о частоте и клинической значимости отделькых малых аномалий развития, а также о сочетании внешних проявлений диспластического синдрома с характером и степенью вовлеченности центральной и вегетативной нервной систем.
Разработана технология диагностики ДСТ у детей первого года жизни. Л.А.Фоминой (2000) представлена оценка фенотипических признаков, характерных для соединительнотканной дисплазии [16, 27, 31, 41]. Но нет четкого представления об особенностях развития нервной системы у детей первого года жизни на фоне синдрома соединительнотканной дисплазии, особого диспансерного наблюдения детей с данной патологией, а также оценки эффективности проводимых мероприятий. Исходя из изложенного выше, представляется необходимым дальнейшее изучение роли дисплазии соединительной ткани в формировании заболеваний нервной системы с целью ранней ее диагностики, клинической оценки, профилактики и лечения, связанных с нею состояний.
Цель работы: оценить роль НДСТ в генезе нарушений состояния здоровья и течения восстановительного периода ППЦНС у детей первого года жизни. Разработать раннюю диагностику НДСТ у детей с первых месяцев жизни.
Задачи:
1. Определить частоту выявления признаков НДСТ среди детей первого месяца жизни с ППЦНС.
2. Провести анализ состояния здоровья родителей, особенности течения анте-, интра- и неонатального периода у детей первого года жизни с ППЦНС на фоне НДСТ и без неё.
3. Провести оценку физического, нервно-психического развития, структуры заболеваемости у детей первого года жизни с ППЦНС на фоне НДСТ и без неё.
4. Провести лабораторно-инструментальное обследование наблюдаемых больных.
5. Оценить информативные признаки, позволяющие диагностировать НДСТ у детей первых месяцев жизни и разработать алгоритм наблюдения за детьми с ППЦНС, ассоциированных с НДСТ.
Основные положения, выносимые на защиту
1. У половины детей с ППЦНС выявлены фенотипические признаки НДСТ. При ассоциации ППЦНС и НДСТ характерно раннее появление и стойкое сохранение мышечной гипотонии, становление моторных и речевых функций идет с задержкой.
2. Ранняя клиническая оценка ассоциированных форм ППЦНС и НДСТ возможна на основе единого диагностического алгоритма, включающего расчетную формулу решающего правила, смоделированного на основе дискриминантного анализа. стойкое сохранение мышечной гипотонии, становление моторных и речевых функций идет с задержкой.
2. Ранняя клиническая оценка ассоциированных форм ППЦНС и НДСТ возможна на основе единого диагностического алгоритма, включающего расчетную формулу решающего правила, смоделированного на основе дискриминантного анализа.
Научная новизна
В результате проведенных исследований показано, что у детей младенческого возраста с НДСТ течение восстановительного периода ППЦНС сопровождается возрастанием частоты миатонического синдрома, замедлением темпов статико-моторного развития, отставанием формирования мелкой моторики и активной речи. Показано, что наличие признаков НДСТ сопровождается повышением содержания в сыворотке крови продуктов метаболизма соединительной ткани — гиалуроновой кислоты и С-концевых телопептидов.
Впервые проведено сравнительное исследование значимости лабораторных и диагностических тестов наличия НДСТ у детей с ППЦНС и оценена их корреляция с клиническими признаками. Установлено, что у детей первого года жизни диагностически значимым является уровень С-концевых телопептидов. Между уровнем последних и количеством фенотипических признаков установлена прямая корреляционная связь.
Методом дискриминантного анализа разработано решающее правило ранней диагностики НДСТ у детей первого года жизни с ППЦНС.
Практическая значимость
Результаты проведенных исследований позволили выявить особенности течения восстановительного периода ППЦНС у детей младенческого возраста с признаками НДСТ. Практическому здравоохранению предложены схемы диспансерного наблюдения и информативные признаки, позволяющие участковому педиатру и неврологу диагностировать наличие НДСТ у детей с ППЦНС в возрасте 1 месяц жизни.
По материалам диссертации подана заявка на патент «Способ ранней диагностики недифференцированной соединительнотканной дисплазии (НСТД) у детей первого года жизни» (приоритетная справка № 2010154555/14 от 30.12.2010).
Внедрение результатов работы
Результаты диссертационного исследования используются в практической работе клинико-диагностического отделения ФГУ «УНИИ ОММ» и отделения сочетанной патологии новорожденных МУ ДГБ №11.
Основные положения диссертации используются в учебно-педагогическом процессе на кафедре педиатрии ФПК и 1111 Уральской государственной медицинской академии.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на Первом конгрессе педиатров Урала (Екатеринбург 2008), на итоговой научной сессии кафедры акушерства и гинекологии ФПК и 1111 ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» и ФГУ «Уральский НИИ охраны материнства и младенчества Минздравсоцразвития России» «Современные возможности перинатологии и педиатрии» (Екатеринбург, декабрь, 2010).
Публикации
По теме исследования опубликовано 5 печатных работ, в том числе 1 в рецензируемом издании.
Структура и объём работы
Диссертация изложена на 105 страницах машинописного текста и содержит введение, 5 глав, заключение, выводы, список литературы, включающий 169 источников, в том числе 106 — отечественных и 63 — зарубежных. Работа содержит 30 таблиц, 3 рисунка.
Заключение диссертационного исследования на тему "Состояние здоровья детей первого года жизни с недифференцированной дисплазией соединительной ткани на фоне перинатального поражения центральной нервной системы"
Выводы
1 Фенотипические признаки НДСТ регистрируются у 51,1% детей с ППЦНС с первых месяцев жизни. Достоверно чаще у наблюдаемых больных выявляется эпикант, гипертелоризм глаз, грыжи, слабость мышц живота, выраженная гипермобильность суставов.
2 Дети с ППЦНС на фоне НДСТ, как правило, рождаются в семьях, имеющих отягощенность по заболеваниям, ассоциированным с НДСТ, как со стороны матери (нейроциркуляторная дистония, расстройства зрительных функций, болезни костно-мышечной системы), так и со стороны отца (нейроциркуляторная дистония, болезни костно-мышечной системы).
3 В течение первого года жизни у детей с ППЦНС на фоне НДСТ наблюдаются отклонения в состоянии здоровья в виде высокой частоты кардиоваскулярных нарушений (р=0,04), а так же увеличение частоты миатонического синдрома (р=0,02).
4 У детей с ППЦНС на фоне НДСТ наблюдается замедление темпов статико-моторного развития, начиная с 4-5 месячного возраста, а так же нервно-психического развития в виде отставания формирования мелкой моторики и активной речи.
5 У детей с ППЦНС на фоне НДСТ с высокой частотой выявляются висцеральные признаки НДСТ (перетяжки или перегиб желчного пузыря), со стороны сердца (дополнительные хорды левого желудочка), а так же повышение в сыворотке крови продуктов метаболизма соединительной ткани (уровень гиалуроновой кислоты, количество С-концевых телопептидов,). Между уровнем содержания С-концевых телопептидов и количеством фенотипических признаков найдена прямая корреляционная связь (г=0,2).
6 Предложен способ диагностики наличия НДСТ у детей первых месяцев жизни. Эффективность диагностики составляет 92,1%.
Практические рекомендации
1. Дети с ППЦНС в первые месяцы жизни должны быть оценены на предмет наличия НДСТ
2. К наблюдению за детьми с ППЦНС, сопровождающимися НДСТ, помимо педиатра и невролога необходимо привлекать детского кардиолога, хирурга-ортопеда, логопеда
3. Детям первых месяцев жизни с ППЦНС на фоне НДСТ должно проводиться дополнительное обследование, включающее выявление висцеральных проявлений НДСТ (ЭХО-КГ, УЗИ органов брюшной полости, тазобедренных суставов), а так же возможно определение содержания в сыворотке крови продуктов обмена соединительной ткани
4. Используя информативные признаки и алгоритм, необходимо раннее выявление НДСТ с целью своевременного составления индивидуального плана диспансерного наблюдения и назначения коррекционных мероприятий.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Загребина, Елена Владимировна
1. Аль Лада Ю.М. Суточный профиль артериального давления у лиц молодого возраста с признаками дисплазии соединительной ткани: автореферат дис.канд. мед. наук : 14.00.06 / Аль Лада Юсеф Мустафа.-СПб., 2006. 20 с.
2. Аронскинд Е.В. Клинико-нейросонографические характеристика формирования перивентрикулярной лейкомаляции у недоношенных детей / Е.В. Аронскинд, О.П. Ковтун, В.Н. Шершнев // Российский вестник перинатологии и педиатрии.- 2006. № 5. - С 22-24.
3. Апенченко, Ю.С. Проявления соединительнотканной дисплазии у детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью / Ю.С. Апенченко, И.И. Иванова, С.Ф. Гнусаев // Педиатрия. 2006. - № 6. - С. 33-36.
4. Ашмарин И.П. Регуляторные фрагменты коллагена в гомеостазе слизистой оболочки желудка / И.П. Ашмарин, Г.Е. Самохина, К.Е. Бадмаева // Успехи физиолог, наук. 2006. - Т. 37, № 2. - С. 11-18.
5. Баранов A.A. Здоровье детей на пороге 21 века: пути решения проблемы / A.A. Баранов, Л.А. Щеплягина // Русский медицинский журнал. -2000. -№ 18. С. 7-18.
6. Барашнев Ю.И. Гипоксическая энцефалопатия: гипотезы патогенеза церебральных расстройств и поиск методов лекарственной терапии / Ю.И. Барашнев // Российский вестник перинатологии и педиатрии. -2002. -№1. С. 6-13.
7. Барашнев Ю.И. Новые технологии в репродуктивной и перинатальной медицине: потребность, эффективность, риск, этика и право / Ю.И. Барашнев // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2001. -№ 1.-С. 6-11
8. Барашнев Ю.И. Роль гипоксически-травматических повреждений головного мозга в формировании инвалидности с детства / Ю.И. Барашнев, A.B. Розанов, В.О. Панов, А.И. Волобуев // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2006. - №4. - С. 41-46.86
9. Баркаган З.С. О нарушениях в свертывании крови у больных с мезенхимальными дисплазиями / З.С. Баркаган, И.Г. Перегудова, Г.А. Суханова, Т.И. Соломина // Гематология и трансфузиология. 1993. - № 5. - С. 128 - 130.
10. Беленький А.Г. Гипермобильность суставов и гипермобильный синдром: распространённость и клинико-инструментальная характеристика: автореферат дис. .д-ра мед. наук: 14.00.01 / Беленький Александр Геннадьевич. М., 2004. - 51 с.
11. Беляева E.JI. Алгоритм диагностики синдрома соединительнотканной дисплазии сердца и ассоциированная с ним патология эзофагодуоденальной зоны: автореферат дис. .канд. мед. наук: 14.00.09 / Беляева Елена Львовна. СПб., 2003. - 19 с.
12. Бодрикова C.B. Морфо-функциональные показатели здоровья учащихся старших классов с малыми аномалиями развития сердца: автореферат дис. .канд. мед. наук: 14.00.09 / Бодрикова Светлана Викторовна. Нижний Новгород, 2009. - 24 с.
13. Викторова И.А. Методология курации пациентов с дисплазией соединительной ткани семейным врачом в аспекте профилактики ранней и внезапной смерти : автореферат дис. . д-ра мед. наук: 14.00.01 / Викторова Ирина Александровна. Омск, 2004. - 43 с.
14. Володин H.H. Компьютерная томография в комплексной диагностике при гипоксически-ишемических поражениях головного мозга / H.H. Володин, М.И. Медведев, A.B. Горбунов // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2003. - № 1. - С. 19-25.
15. Вопросы диагностики и восстановительного лечения при дисплазии соединительной ткани: сб. работ каф. внутренних болезней ФУВ ОГМА, городского кардиологического диспансера / под ред. В.М. Яковлева. -Омск, 1996. 58 с.
16. Воронина Л.И. Мезенхимальная недостаточность и перинатальная патология шейного отдела позвоночника у новорожденных / Л.И. Воронина // Нерешенные проблемы перинатальной патологии: мат. Всеросс. науч. пр. конф. - Екатеринбург, 2006. - С. 167.
17. Генетические маркеры сосудистой патологии у детей с недифференцированной дисплазией соединительной ткани / И.А. Костик, М.Л. Чухловина, В.И, Ларионова и др. // Медицинский вестник северного Кавказа. 2008. - № 2. - С. 21 - 25.
18. Гладких H.H. Информативность сочетания внешних стигм с пролапсом митрального клапана в диагностике костно-мышечных и экстракардиальных висцеральных изменений / H.H. Гладких // Медицинский вестник северного Кавказа. 2008. - № 2. - С. 50 - 54.
19. Глотов A.B. Клиническая и структурно-функциональная характеристика иммунной системы при дисплазии соединительной ткани: автореферат дис. . д-ра мед. наук: 14.00.01. / Глотов Александр Викторович. Новосибирск, 2003. - 39 с.
20. Глухова JI.B. Особенности клинического течения и гемодинамики почек у детей с хроническим пиелонефритом, развившихся на фоне дисплазии соединительной ткани: автореферат дис.канд. мед. наук: 14.00.09 / Глухова Лариса Васильевна. Челябинск, 2006. - 22 с.
21. Гнусаев С.Ф. Клиническое значение малых аномалий сердца у детей / С.Ф. Гнусаев, Ю.М. Белозеров, А.Ф. Виноградов // Медицинский вестник северного Кавказа. 2008. - №2. - С. 39 - 43.
22. Головской Б.В. Наследственная дисплазия соединительной ткани в практике семейного врача / Б.В. Головской, JI.B. Усольцева, Н.С. Орлова // Росс, семейный врач. 2000. - № 4. - С. 52 - 57.
23. Демин В.Ф. Значение соединительно-тканной дисплазии в патологии детского возраста / В.Ф. Демин, С.О. Ключников, М.А. Ключникова // Вопр. совр. педиатрии. 2005. - Т. 4. - № 1. - 50 - 56.
24. Доценко В.И. Современные немедикаментозные методы восстановительного лечения в нейрореабилитации детей / В.И. Доценко, А.Л. Куренков, В.Д. Левченкова // Российский педиатрический журнал. 2008. - № З.-С. 43 -47.
25. Друк И.В. Бронхиальная астма, ассоциированная с дисплазией соединительной ткани: особенности течения заболевания: диссертация . канд. мед. наук / Друк Игорь Викторович. Омск, 2004. - 204 с.
26. Журба Л.Г., Мастюкова Е.М. Нарушение психомоторного развития детей первого года жизни. М., Медицина. - 1981.-С. 5 - 11.
27. Земцовский Э.В. Недифференцированные дисплазии соединительной ткани. Попытка нового осмысления концепции. / Э.В. Земцовский. // Медицинский вестник северного Кавказа. 2008. - № 2. - С. 8 -14.
28. Изменения адаптации и их коррекция у детей грудного возраста с постгипоксическими изменениями ЦНС / Т.Д. Измайлова, C.B. Петричук, В.А. Агейкин и др. // Педиатрия. 2002. - №1. - С. 27 - 30.
29. Инвалидность с детства: недифференцированная патология нервной системы и роль аномалий развития мозга / Ю.И. Барашнев, A.B. Розанов, А.И. Волобуев и др. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2005. - № 3. - С. 43 - 50.
30. Иова A.C., Гармашов Ю.А., Андрущенко Н.В. и др. Ультрасонография в нейропедиатрии. СПб., Питер 1997. - 160 с.
31. Кадурина Т.И. Оценка степени тяжести недифференцированной дисплазии соединительной ткани у детей / Т.И. Кадурина, Л.Н. Аббакумова // Медицинский вестник северного Кавказа. 2008. - № 2. - С. 15 - 20.
32. Калдыбекова A.A. Особенности вторичного пиелонефрита у детей на фоне недифференцированной соединительнотканной дисплазии: автореферат дис. . канд. мед. наук: 14.00.09 / Калдыбекова Айнур Адилгалиевна. Екатеринбург, 2008. - 24 с.
33. Клеменов A.B. Клиническое значение недифференцированной дисплазии соединительной ткани : автореферат дисс. . д-ра мед. наук: 14.00.01. / Клеменов Андрей Владимирович. М., 2005. - 45с.
34. Ключникова М.А. Значение соединительно-тканной дисплазии в развитии некоторых соматических заболеваний у детей : диссертация . канд. мед. наук: 14.01.08. / Ключникова Мария Андреевна. М., 2003. - 138 с.
35. Ковалёва Г.П. Нарушение ритма и проводимости сердца у больных с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца / Г.П. Ковалева // Кремлёвская медицина: Клинический вестник. 1998. - №1. С. 34 -39.
36. Ковтун О.П. Избранные лекции по неврологии детского возраста / О.П. Ковтун, O.A. Львова. Екатеринбург, 2009 - 535с.
37. Козинова О.В. Особенности вегетативной регуляции у беременных с недифференцированной дисплазии соединительной ткани / О.В. Козинова // Кардиология: мат. 9-го Всеросс. науч. обр. форума. - М., 2007 - С 132.
38. Козинова О.В. Оценка качества жизни беременных с недифференцированной дисплазии соединительной ткани / О.В. Козинова // Кардиология: мат. 9-го Всеросс. науч. обр. форума. - М., 2007 - С 133 - 134.
39. Козинова О.В. Особенности динамики клинических проявлений недифференцированной дисплазии соединительной ткани у беременных / О.В. Козинова, O.A. Вартанова, Т.Н. Гайдамако // Кардиология: мат. 9-го Всеросс. науч. обр. форума. - М., 2007 - С 134 - 136.
40. Комарова Е.В. Дисплазия соединительной ткани как одна из причин возникновения хронических запоров у детей / Е.В. Комарова, A.C. Потапов, Н.В. Журкова // Вопр. совр. педиатрии. 2007. - Т. 6, № 3. - 114 -155.
41. Коровина H.A. Состояние соединительной ткани сердца у детей при бронхиальной астме / H.A. Коровина, A.A. Тарасова, H.A. Кадымов // Педиатрия. 2008. - Т. 87, № 4. - С. 33 - 37.
42. Костные дисплазии: диагностические аспекты пренатального периода онтогенеза / Е.Г. Бакулина, В.В. Ежова, A.A. Воинцева // Медицинский вестник северного Кавказа. 2008. - № 2. - С. 98 - 101.
43. Краснопольская К.Д. Достижения биохимической генетики в изучении наследственной патологии соединительной ткани / К.Д. Краснопольская // Вестн. АМН СССР. 1982. - № 6. - С. 70 - 76.
44. Красовская Ю.В. Асимметрия створок аортального клапана у лиц молодого возраста как малая аномалия сердца : автореферат дис. .канд. мед. наук: 14.00.06 / Красовская Юлия Викторовна. СПб., 2007 .- 16 с.
45. Кубышкин В.Ф. Биохимические, морфологические и доплерометрические критерии дисплазии соединительной ткани при варикозной болезни вен нижних конечностей / В.Ф. Кубышкин, Е.А. Захарьян // Кровообращение и гемостаз. 2007. -№ 1.-С 85 -88.
46. Кузмичев Ю.Г. Распространенность, структура и факторы риска синдрома вегетативной дистонии у старшеклассников / Ю.Г. Кузмичев, Н.А. Кузьмина, С.А. Чекалова, И.В. Лукьянова, C.B. Бодрикова // Нижегородский медицинский журнал. 2006, № 8 - С 260 - 262.
47. Кулаков В.И. Влияние осложнений беременности и родов на плод и новорожденного / В.И.Кулаков // Вестник АМН СССР. 1987. - № 4. - С 12 -15.
48. Ларькина Л.Р. Особенности клинического течения и обмена коллагена у детей и подростков, больных склеродермией : диссертация канд. мед. наук: 14.01.08 / Ларькина Лариса Романовна. Самара, 2005. - 136 с.
49. Лисиченко О.В. Сердечно-сосудистый синдром при системной дисплазии соединительной ткани у мужчин молодого возраста / О.В. Лисиченко, Г.Н. Верещагина // Медицинский вестник северного Кавказа. -2008. № 2. - С. 64 - 67.
50. Липман А.Д. Течение беременности и исход родов у женщин с соединительнотканными дисплазиями сердца / А.Д. Липман, О.В. Козинова, Е.В. Мельник // Кардиология: мат.9-го Всеросс. науч.-обр. форума. М., 2007 -С 172- 174.
51. Москвич Г.И. Клинические и морфологические особенности синдрома раздраженного кишечника у детей с недифференцированной соединительнотканной дисплазии: автореферат дис. . канд. мед. наук : 14.00.13 / Москвич Галина Исааковна. Екатеринбург, 2009. 26 с.
52. Мутафьян O.A. Пороки и малые аномалии сердца у детей и подростков / O.A. Мутафьян. СПб., Питер 2005. - 285 с.
53. Некоторые актуальные проблемы биохимической диагностики патологии соединительной ткани / Е.И. Дайхин, Н.И. Козлова, Л.А. Сиванова // Педиатрия. 1983. - № 4. - С. 68-70.
54. Нечаева Г.И. Дисплазия соединительной ткани: основные клинические синдромы, формулировка диагноза, лечение / Г.И. Нечаева, В.М. Яковлев, В.П. Конев // Лечащий врач. 2008. - № 2. - 22 - 28.
55. Нечаева Г.И. Методология курации пациентов с дисплазией соединительной ткани семейным врачом в аспекте профилактики ранней и внезапной смерти / Г.И. Нечаева, И.А. Викторова // Российские медицинские вести. 2004 - № 3.- С 25 - 32.
56. Николаев К.Ю. Дисплазия соединительной ткани и полиорганной патологии у детей школьного возраста / К.Ю. Николаев, Э.А. Отева, A.A. Николаева // Педиатрия. 2006. - № 2. - 89 - 91.
57. Окунева М.А. Нейроиммунные особенности в клинике последствий перинатальных поражений центральной нервной системы легкой степени у детей: автореферат дис. . канд. мед. наук : 14.00.13 / Окунева Марина Анатольевна. Санкт-Петербург, 2008. 22 с.
58. Осипенко М.Ф. Синдром дисплазии соединительной ткани и синдром раздраженного кишечника / М.Ф. Осипенко, H.H. Фролов // Росс, журнал гастроэнтер., гепатол., колопроктол. 2006. - №1. - 54 - 60.
59. Особенности ведения пациентов с синдромом гипермобильности суставов / И.А. Викторова, Е.Ю. Солдатова, И.Г. Калицкая и др. // Медицинский вестник северного Кавказа. 2008. - №2. - С 108 - 113.
60. Орлова С.Н. Клинико-функциональный анализ формирования рецидивирующего стенозирующего ларинготрахеита у детей : автореферат дис.д-ра мед.наук : 14.00.09 / Орлова Светлана Николаевна. Иваново, 2006.-38 с.
61. Остроумова О.Д. Эхокардиографические и фенотипическиечособенности больных с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца: автореферат дис. : канд. мед. наук: 14.01.08. / Остроумова Ольга Дмитриевна. -М., 1995.-24 с.
62. Пальчик А.Б. Эволюционная неврология. Ст-Петербург, Питер 2002; 327-353.
63. Парфенова Н.Н. Клинико-ультразвуковые сопоставления у лиц молодого возраста с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца: автореферат дис. .канд. мед. наук: 14.00.09 / Парфенова Наталья Николаевна. СПб., 2002. - 22 с.
64. Перетолчина Т.Ф. Аритмии по результатам холтер-мониторирования ЭКГ у лиц с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца, ассоциированного с ИБС / Т.Ф. Перетолчина // Уральский кардиологический журнал. 2001. - № 1. - С 15 - 17.
65. Плеханов Л.А. Перинатальная патология центральной нервной системы при цервикальных вертебромиелогенных расстройствах у детей: автореферат дис. .док. мед. наук: 14.00.09 / Плеханов Леонид Александрович. Екатеринбург, 2006. - 52 с.
66. Писарева С.Е. Клинико-функциональные особенности малых аномалий развития сердца у новорожденных и их динамика на первом году жизни: автореферат дис. .канд. мед. наук: 14.00.09 / Писарева Светлана Евгеньевна. Иваново, 2008. - 22 с.
67. Полачек К. Физиология и патология новорожденных детей / К.Полачек. Прага, 1986. - С. 184 - 185.
68. Принципы диагностики и лечения перинатальных повреждений нервной системы у детей: методические рекомендации. / О.П. Ковтун, Н.Е. Громада, O.A. Львова. Екатеринбург., 2001. - 60 с.
69. Рагозин О.Н. Синдром дисплазии соединительной ткани — немодифицируемый фактор риска развития артериальной гипертензии / О.Н. Рогозин, A.B. Мошкин, Ю.О. Онуфрийчук // Кардиология: мат. 9-го Всеросс. науч.- обр. форума. М., 2007 - С 238 - 239.
70. Роль гипоксически-травматических повреждений головного мозга в формировании инвалидности с детства / Ю.И. Барашнев, A.B. Розанов, В.О. Панов и др. //. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2006. - № 4. - С 41 - 46.
71. Серов В.В. Соединительная ткань (функциональная морфология и общая патология) / В.В.Серов, А.Б.Шехтер. М.: Медицина, 1981. - 312 с.
72. Сигова Ю.А. Стандартизация подходов к тактике ведения детей различного срока гестации с перинатальными гипоксически-ишемическими поражениями ЦНС : автореферат дис. . канд. мед. наук : 14.00.09 / Сигова Юлия Александровна. М., 2008. 26с.
73. Слуцкий Л.И. Биохимия нормальной и патологически измененной соединительной ткани / Л.И. Слуцкий. Л.: Медицина, 1969. -375 с.
74. Соколова О.Г. Перинатальные гипоксические поражения нервной системы у детей первого года жизни: клинико-диагностические аспекты : автореферат дис. . канд. мед. наук : 14.00.13 / Соколова Оксана Геннадьевна. Нижний Новгород, 2006. 22с.
75. Сравнительная оценка современных методов нейровизуализации при перинатальных гипоксически-ишемических поражениях ЦНС / О.В. Гребенникова, М.И. Медведев, С.О. Рогаткин и др. // Вопросы практической педиатрии, 2006. - Т. 1, № 4. - С 20.
76. Строганова Т.А. Электроэнцефалография в неонатологии / Т.А Строганова, М.Г. Дегтярёва, H.H. Володин. М. : ГЭОТАР - Мед, 2005. - 272с.
77. Стройкова Т.Р. Клинико-диагностическое значение аутоантител к коллагену III типа при бронхолегочных заболеваниях : автореферат дис. . канд. мед. наук: 14.00.13 / Стройкова Татьяна Романовна. Астрахань, 2006. -24 с.
78. Трисветова Е.Л. Анатомическая характеристика и классификация аномально расположенных хорд сердца / Е.Л. Трисветова, O.A. Юдина // Медицинский вестник северного Кавказа. 2008. - № 2. - С. 34 - 38.
79. Урсова Н.И. Актуальные и нерешенные проблемы функциональных запоров у детей раннего возраста / Н.И. Урсова // Вопросы современной педиатрии 2010. - Т. 9, № 3. - С.6 - 12.
80. Утц И.А. Синдром раздраженного кишечника у детей / И.А. Утц, Е.И. Городкова // Эксперимент, и клин, гастроэнт. 2006. - № 5. - 92 - 98.
81. Утц И.А. Недифференцированная дисплазия соединительной ткани у детей / И.А. Утц, Е.И. Городкова. // Педиатрия. 2008. - № 2. - 117 -119.
82. Формализованные подходы к оценке нервно-психического развития детей раннего возраста с перинатальной патологией / H.H. Володин, С.О. Рогаткин, В.М. Шкловский и др. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2003. - № 6. - С 38 - 41.
83. Харламов Д.А. Расстройства сна у детей и их лечение / Д.А. Харламов, Е.Д. Белоусова // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2004. - № 2. - С 32 - 42.
84. Шиляев P.P. Дисплазия соединительной ткани и ее связь с патологией внутренних органов у детей и взрослых / P.P. Шиляев, С.Н. Шальнова // Вопросы современной педиатрии, 2003, т. 2, № 5, С 61 67.
85. Шишмакова М.Ю. Кардиоваскулярные нарушения у детей раннего возраста с перинатальным поражением ЦНС и оптимизация их лечения автореферат дис. . канд. мед. наук: 14.00.09 / Шишмакова Мариана Юрьевна. Екатеринбург, 2008. - 24 с.
86. Яковлев В.М. Современное состояние и перспективы развития проблемы наследственной дисплазии соединительной ткани: мнение клинициста. / В.М. Яковлев // Медицинский вестник северного Кавказа. -2008. № 2. - С. 5 - 8.
87. Якунин Ю.А. Прогностические критерии гипоксических поражений ЦНС у детей. / Ю.А. Якунин, B.C. Перминов // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 1993. - № 2. - С 20 - 24.
88. Янушанец Н.Ю. Анализ уровня и структуры детской инвалидности вследствие заболеваний нервной системы в Санкт-Петербурге /
89. H.Ю. Янушанец // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2006. -№ 4. - С 53 - 55.
90. Яцык Г.Н. Новое в реабилитации детей с перинатальной патологией / Г.Н. Яцык, Е.П. Бомбардирова // Педиатрия. 1995. - № 4 - С. 9295.
91. Adamson E.D. The effect of collagen on cell division, cellular differentiation and embryonic development / E. D. Adamson // Collagen in health and disease. Jayson: M1V, 2007. - P. 218 - 243.
92. Amato M. Update on perinatal hypoxic insult: mechanism, diagnosis and inventions / M. Amato, F. Donati // Eur. J. Paediatr. Neurol. Switzerland. -2000. № 4. - P. 3 - 9.
93. Ashwal S. Medical aspects of the minimally conscious state in children / S. Ashwal // Brain Dev. N. Amer. 2003. - № 25. - P. 35 - 45.
94. Baily L.D. New direction in the irritable bowel syndrome / L.D. Baily, W.K. Stenward, K.W. Mc Callum // Gastroenterology Clin. North. Amer. 2001. -Vol. 20, № 2. - P. 32 - 49.
95. Barnett A.L. Can be Griffiths scales predict neuromotor and perceptual motor impairment in term infants with neonatal encephalopathy? / A.L. Barnett, A. Guzzetta, E. Mercuri // Arch. Dis. Child. UK. - 2004. - № 89. - P. 37-43.
96. Berg R.D. Bacterial translocation from gastrointestinal tract / R.D. Berg // Medical aspect of microbial ecology. 1994. - Vol. 8. - P. 53 - 69.
97. Bergman I. Pediatric neurological assessment and monitoring /
98. Bergman // Pediatric Critical Care. 1992. - № 32. - P. 569 - 576.
99. Berney T. Surgical pitfalls in a patient with type IV Ehlers-Danlos syndrome and spontaneous colonic rupture. Repot of case / T. Berney, G. La-Scala, D. Vettored // Dis. Colon. Rectum. 1994. Vol. 37, № 10. - P. 1038 - 1042.
100. Biagas K. Hypoxic ischemic brain injury: advancement in the understanding of mechanisms and potential avenues for therapy / K. Biagas // Curr. Opin. Pediatr. - 1999. - № 11. - P. 3- 8.
101. Burrows N.P. The molecular genetics of the Ehlers-Danlos syndrome / N.P. Burrows // Clin. Exp. Dermatol. 1999. - Vol. 24,2. - P. 99 - 106.
102. Byers P.H. Research perspectives in heritable disorders of connective tissue / P.H. Byers, R.E. Pyeritz, J. Uitto // Matrix. 2002. - Vol. 12,4. - P. 333 -342.
103. Campbell C.G. Medical and cognitive outcome in children with traumatic brain injury / C.G. Campbell, S.M. Kuehn, P.M. Richards // Can. J. Neurol. Sci. Canada. 2004. - № 31. - P. 3 - 9.
104. Casas M.A. Further contributions to the knowledge about attention deficit hyperactivity discorder. From reseach to practice / M.A. Casas, G.R. Castellar // Rev. Nevrol.Spain. 2004. - № 38. - P. 56 - 63.
105. Cheah K.S.E. Collagen genes and inherited connective tissue disease K.S.E. Cheah // Biochem. J. 2005. - Vol. 229. - P. 287 - 303.
106. Cole W.G. Collagen genes:mutations affecting collagen structure and expression / W.G. Cole // Prog. Nucleic. Acid. Res. Mol. Biol. 1994. - Vol.47. - P. 29 - 80.
107. Costa D.I. Neuropsychological assessment in children / D.I. Costa, L.S. Azambuga, M.W. Portugués // Journal de Pediatria.Brasil. 2004. - Vol. 80, № 2.-P. Ill - 116.
108. Drossman D.A. The functional gastrointestinal disorders and the Rome III process / D.A. Drossman // Gastroenterology. 2006. - Vol. 130, № 5. - P. 1377- 1390.
109. Du Press A.J. Perinatal brain injury in the preterm and term newborn / A.J. Du Press, J.J. Volpe / Cut. Opin. Neurol. N. Amer. 2002. - № 15. - P. 1 - 7.
110. Eapen V. Problem behaviors in 3-years old children in the United Arab Emirates / V. Eapen, F. Yunis, T. Zoubeidi // J. Pediatr. Health. Care. N. Amer. -2004. -№ 18.-P. 86-91.
111. Evtushenko S.K. The therapy of non-traumatic vegetative state syndrome in children / S.K. Evtushenko, A.A. Omel'anenko // Zh. Nevrol. Psikhiatr.Im. S. S. Korsakova. 2001. - Vol. 101. - P. 19 - 25.
112. Garvey M.A. Cortical correlates of neuromotor development in healthy children / M.A. Garvey, U. Ziemann, J. Bartko // J. Clin. Neurophysiol. N. Amer. 2003. - № 114. - P. 62 - 70.
113. Ginevra De M. Systemic connective tissue disease complicated by Castleman's disease: report of a case and review of the literature / De M. Ginevra // Haematologica. 2004.- Vol. 89,1. - P. 6 - 10.
114. Grow J. Pathogenesis of hypoxic-ischemic cerebral injury in the term infant: current concepts / J. Grow, J.D. Barks // Clin. Perinatol. N. Amer. 2002. -№ 29. - P. 58 - 60.
115. Hamrick S.E. The injury response in the term newborn brain: can we neiroprotect? / S.E. Hamrick, D.M. Ferriero // Curr. Opin. Neurol. N. Amer. 2003. -№ 16.-P. 47-54.
116. Haugeberg G. Reduced loss of hand bone density with prednisolon / G. Haugeberg, A. Stand //Arch. Intern. Med. 2005. - Vol. 165, 13. - P. 123 - 126.
117. Hill A. Current concepts of hypoxic-ischemic cerebral injury in term, newborn/A.Hill//Pediatr. Neurol. 1991. - Vol. 7.- P. 317 - 325.
118. Hill A. Ischemic and hemorrhagic lesions of newborn / A. Hill, J.J. Volpe // Cerebrovascular diseases in children. Stuttgart - New York: Springer Verlag, 1992. - P. 206 - 215.
119. Kim H.J. A randomized controlled trial of a probiotic combination vs l.#3 and placebo in irritable bowel syndrome with bloating / H.J. Kim, M.I. Vazquez Roque, M. Camilleri // Neurogastroenterol Motil. 2005. - Vol. 17. - P. 687 - 696.
120. Kuivaniemi H. Mutations in collagen genes:causes of rare and some common diseases in humans FASEB / H. Kuivaniemi, G. Tromp, D.J. Prockop / Haematologica . -1991. Vol.5,7. - P. 2052 - 2060.
121. Lewis M.W. Neurological and developmental outcomes of prenatally cocaine exposed offspring from 12 to 36 month / M.W. Lewis, S. Misra, H.L. Johnson //Am. J. Drug. Alcogol. Abuse. N. Amer. - 2004. - № 30. - P. 299 - 320.
122. Lippe S. Neuropsychological profile of intractable partal epilepsies / S. Lippe, M. Lassonde // Rev. Neurol.France. 2004. - №160. - P. 44 - 53.
123. Loeys B. Genotype and phenotype analysis of 171 patients referred for molecular study / B. Loeys, L. Nuytincr, I. Delvaux // Arch. Intern. Med. -2001. -Vol. 161, 12. P. 2447 - 2454.
124. Macaya A. Cell death in neonatal hypoxia-ischemia / A. Macaya // Rev Neurol. N. Amer. 2000. - № 31. - P. 4 - 9.
125. Mahler M. Improved serological differentiation between systemic lupus erythematosus and mixed connective tissue disease / M. Mahler, L. Stinton, M. Fritzler // Clinical, and Diagnostic. Laboratory Immunology. 2005. - Vol.1. - P. 107-113.
126. Meehan R. Pulmonary manifestations of connective tissue diseases /, R. Meehan // Medical. Scientifi. 2003. - Vol. 20,1. - P. 2341 - 2346.
127. Mellors R. Progress of research on the connective tissue diseases: an experimentel model and its implications / R. Mellors // The Journal of Bone and Joint Surgery. - 2006. - Vol. 50. - P. 1490 - 1498.
128. Muller-Lissner S. Tagaserod for the treatment of irritable bowel syndrome / S. Muller-Lissner, G. Holtmann, P. Rueegg // Aliment. Pharmacol. Ther. 2005. - Vol. 21. - P. 11 - 20.
129. Peeters C. Pharmacotherapeutical reduction of post hypoxic -ishemic brain injury in the newborn / C. Peeters, F. van Bel // Biol. Neonate. N. Amer. - 2001. - № 79. - P. 74 - 80.
130. Rauh V.A. Developmental exposure to environmental tobacco smoke and material hardship amond inner-effects of city children / V.A. Rauh, R.M. Whyatt, R. Galfmkel // Neurotoxicol Teratol. N. Amer. 2004. - № 26. - R 73 - 85.
131. Rayes H. Mixed connective tissue disease:the king faisal specialist hospital experience / H. Rayes, A. Sheikh // Annals of Saudi Medicine. 2002. -Vol. 22, 1 - 2. - P. 43-46.
132. Roccella M. Neuropsychological profiles in preterm low birth weight children / M. Roccella, G. Salonia, C. Caponetto // Minerva Pediatr. Italy. 2004.-№ 56. - P. 97 - 107.
133. Rubin L. Systemic sclerosis and related connective tissue diseases: present and future / L.Rubin, C.Black, C.Denton // Arthritis Research & Therapy. -2007. Vol. 9, 2. - P.1186 - 2185.
134. Sacheti A., Chronic pain is a manifestation of the Ehlers-Danlos syndrome / A. Sacheti, J. Szemere, B. Bernstein // J. Pain. Symptom. Manage.-2007.- Vol.14,2.- P. 88 -93.
135. Schubert E.W. Prospective study of neurological abnormalities in offspring of women with psychosis: birth to adulthood / E.W. Schubert, T.R McNeil // Sweden. 2004. - № 161. - P. 30 - 37.
136. Schurman J.V. Diagnosing functional abdominal pain with the Rome II criteria: parent, child and clinical augment / J. V. Schurman, G.A. Friesen // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2005. - Vol. 41, № 3. - P. 291 - 295.
137. Shankaran S. Challenge of conducting trials of neuroprotection in the asphyxiated term infant / S. Shankaran, A. Laptook // Semin Perinatol.N.Amer. -2003. № 27. - P. 20 - 32.
138. Shankaran S. The postnatal management of the asphyxiated term infant / S. Shankaran // Clin. Perionatol.N.Amer. 2002. - № 29. - P. 75 - 92.
139. Singhania R. The Indian picture puzzle test a developmental test designed and standardized for Indian children / R. Singhania, P. Sonksen // Indian J Pediatr. UAE. - 2004. - № 71. - P. 87 - 96.
140. Stand V. Treatment of active rheumatoid arthritis / V. Stand, S. Cohen, M. Schiff // Arch. Intern. Med. 1999. - Vol. 159, 22. - P. 1234 - 1236.
141. Stein J. In harm's way: toxic threats to child development / J. Stein, T. Schetter, D. Wallinda // J. Dev Behav Pediatr.N.Amer. 2002. - № 23. - P.13-22.
142. Steinmann B. Clinical variability of osteogenesis imperfecta reflecting molecular heterogeneity / B.Steinmann, A.Nicholls, M.Pope // The Journal of Biological Chemistry. 2006. - Vol. 261,19. - P. 8958-8964.
143. Steinmann B. Connective tissue and its heritable disorders: molecular / B. Steinmann, P.M. Royce, A. Superti-Furga // Genetic and medical aspects. -New York, 2003. P. 351 - 407.
144. Sunshine P. Hipoxic-ischemic encephalopathy: pathophysiology and implications for therapy / P. Sunshine // Przegl Lek. N. Amer. 2002. - № 59. - P. 6 -9.
145. Sweet H.O. Mesenchymal dysplasia: a recessive mutation on chromosome 13 of the mouse / H.O. Sweet, R.T. Bronson // Journal of Heredity. -1996.-Vol. 87.-P. 87- 95.
146. Takeoka M. Diffusion-weighted images in neonatal cerebral hypoxic-ischemic injury / M. Takeoka, T.B. Soman, A. Yoshii // Pediatr Neurol. N. Amer. -2002. -№26. -P. 74 -81.
147. Vexler Z.S. Molekular and biochemical mechanisms of perinatal brain injury / Z.S. Vexler // Semin Neonatol. N. Amer. 2001. - № 6. - P. 99 - 108.
148. Volpe J.J. Perinatal brain injuiy: from pathogenesis to neuroprotection / J.J. Volpe // Ment Retard Dev Disabil Res Rev.N.Amer. 2001. - № 7. - P. 56 - 64.
149. Whiterlaw A. Clinical Trials of treatment after perinatal asphyxia / A.Whiterlaw, M.Thoresen // Cut Opin Pediatr. 2002. - № 14. - P. 4 - 8.
150. Williams C.E. Primitive reflexes and postupal reactions in the neurodevelopmental examination / C.E.Williams, E.C.Mallard // Pediatr Neurol.Greece. 2004. - № 31. - P. 1 - 8.
151. Wordsworth P., Connective tissue and its heritable disorders: molecular, genetic, and medical aspects / P. Wordsworth // The new England journal of medicine.- 2003. Vol.5. - P. 2267-2269.
152. Zhou S.J. Effect of iron supplementation in pregnancy on IQ of children at 4 years of age / S J.Zhou // Asia Pac J Clin Nutr.Australia. 2004. - № 13. - P. 39-42.