Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Состояние здоровья детей, облученных внутриутробно в различные сроки после аварии на Чернобыльской АЭС, проживающих на территории, подвергшейся воздействию радионуклидов, и способы снижения негативных последствий радиационного воздействия

На правах рукописи

Бондаренко Наталья Анатольевна

Состояние здоровья детей, облученных внутриутробно в различные сроки после аварии на Чернобыльской АЭС, проживающих в территории, подвергшейся воздействию радионуклидов, и способы снижения негативных последствий радиационного воздействия.

14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005 год

Работа выполнена в Московском ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском институте педиатрии и детской хирургии Министерства Здравоохранения Российской Федерации.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Лариса Степановна Балева доктор медицинских наук Екатерина Александровна Николаева

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Нина Алексеевна Коровина доктор медицинских наук, профессор Борис Аркадьевич Кобринский

Ведущее научное учреждение Российский Государственный медицинский университет.

Защита состоится «_»_2005 г. на заседании

диссертационного совета Д-208.043.01 при НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ по адресу: 125412. Г. Москва, Талдомская ул, д. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан « »_2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

З.К. Землянская.

I. Обшая характеристика работы. Актуальность проблемы.

Мониторинг демографо-эпидемиологической ситуации в регионах, подвергшихся воздействию радионуклидов в результате Чернобыльской аварии, позволил выявить негативное влияние радиации на состояние здоровья детского населения (Вельтищев Ю.Е., Балева Л.С., 1996).

Особого внимания заслуживают дети, которые подверглись воздействию радиации внутриутробно в различные сроки после аварии. Детский организм отличается усиленной пролиферацией и дифференцировкой клеток В связи с этим наиболее выраженные изменения наблюдаются в ранние сроки постанатальной жизни, когда организм еще не успел выработатать совершенные механизмы регуляции и адаптации. Опасность радиационного облучения заключается не только в возможном влиянии на состояние здоровья самого ребенка, но и на его потомство в виде генетических последствий (Балева Л С. и соавт., 2001).

Согласно Рекомендациям Международной Комиссии по радиационной защите (1994 г.), основными эффектами внешнего облучения эмбриона и плода являются:

- гибель зародыша;

- пороки развития;

- умственная отсталость;

- наследуемые эффекты (хромосомные и генные мутации);

- злокачественные новообразования.

По данным исследований, проведенных после аварии на ЧАЭС, была выявлена зависимость между состоянием здоровья детей и продолжительностью периода воздействия радиации на материнский организм. Так, у женщин, беременность которых наступила через три месяца после аварии, отмечалось наибольшее количество недоношенных, маловесных детей по сравнению с женщинами, беременность которых наступила до аварии на Чернобыльской АЭС (Засимова ИВ., 1993).

С нашей точки зрения является важным проанализировать последствия влияния ионизирующего излучения на детей в более отдаленные сроки.

Внутриутробно облученными считаются дети, рожденные в период с 26 апреля 1986 года по 7 февраля 1987 года, тем не менее, дети, родившиеся в более поздние сроки после аварии и проживающие в территориях, подвергшихся воздействию радионуклидов, по существу, тоже являются облученными внутриутробно, тем более, что их родители длительный период времени до рождения детей проживали в этих территориях, а некоторые из них в момент аварии в Чернобыле были в подростковом возрасте.

Однако, имеющиеся в литературе сведения о действии радиации на гаметы, плод, а также развивающийся организм ребенка в пре- и постнатальные периоды жизни отличаются противоречивостью. Это объясняется, с одной стороны, невозможностью механической экстраполяции результатов экспериментальных исследований на организм человека, с другой - наличием не только прямых, но и косвенных эффектов радиации, что неизменно влечет за собой трудности в интерпретации их происхождения.

В связи с этим возникает необходимость изучения медицинских и особенно генетических последствий влияния радиации вследствие длительного ее воздействия. Это явилось основанием для нашего исследования и обусловило его цель.

Цель исследования. На основе длительного наблюдения детей, облученных внутриутробно в различные периоды после аварии на Чернобыльской АЭС и проживающих в радиационно-загрязненной территории, выявить нарушения их состояния здоровья и обосновать комплекс мероприятий, направленных на снижение отдаленных последствий воздействия радионуклидов.

Задачи исследования:

1. Оценить состояние здоровья детей, облученных внутриутробно в различные сроки после аварии на Чернобыльской АЭС и проживающих в радиационно-загрязненной территории, определить их уровень физического и интеллектуального развития.

2. Выяснить структуру врожденных пороков развития, наследственных заболеваний и малых аномалий развития у детей, облученных внутриутробно в различные сроки после аварии на Чернобыльской АЭС и проживающих в радиационно-загрязненной территории.

3. Провести сравнительный анализ состояния репарационной способности геномной ДНК, частоты и характера хромосомных аберраций в лимфоцитах периферической крови детей, подвергшихся воздействию радиации внутриутробно в различные сроки после аварии на Чернобыльской АЭС.

4. Оценить показатели системы перекисного окисления липидов-антиоксидантной защиты у детей, подвергшихся воздействию радиации внутриутробно в различные сроки после аварии на Чернобыльской АЭС и установить их корреляционную связь с уровнем хромосомных аберраций и репарационной способности геномной ДНК.

5. Обосновать целесообразность проведения комплекса медицинских мероприятий, направленных на снижение отдаленных последствий радиационного воздействия у детей.

Научная новизна работы.

На основе динамического наблюдения выявлены особенности в структуре заболеваний детей, облученных внутриутробно в различные сроки после аварии на Чернобыльской АЭС. У детей, рожденных в 1986-1987 годах, установлено увеличение удельного веса болезней нервной и эндокринной систем, врожденных пороков развития. У детей, родившихся в 1990 году, обнаружено преобладание эндокринных болезней. У детей, рожденных от родителей-подростков в момент аварии на Чернобыльской АЭС, выявлено увеличение удельного веса психических заболеваний, врожденных пороков развития и генетически детерминированных болезней. Выявлены изменения структуры врожденных аномалий с превалированием пороков костной системы, что может свидетельствовать о неблагоприятном воздействии ионизирующего излучения.

У детей, родители которых в момент аварии в Чернобыле были в подростковом возрасте, диагностированы моногенные, доминантно наследуемые заболевания, возникшие в результате мутации de novo.

У всех детей, облученных внутриутробно в различные сроки после аварии на Чернобыльской АЭС и проживающих в радиационно-загрязнеиных территориях, установлено нарушение репарационной способности геномной ДНК к гамма-излучению, что сопровождается появлением хромосомных

аберраций в лимфоцитах периферической крови обследованных. В группе детей, родившихся в 1986-1987 годах, выявлено наибольшее количество детей с хроматидными и хромосомными аберрациями. Доказана взаимосвязь выявленных хромосомных нарушений, сниженной способности репарации геномной ДНК и недостаточности процессов перекисного окисления липидов -антиоксидантной защиты у детей наблюдаемых групп

Практическая значимость.

Предложен комплекс мероприятий, направленный на снижение выявленных негативных последствий, возникших в результате аварии на Чернобыльской АЭС у детей, облученных внутриутробно в различные периоды после аварии, включающий в себя пренатальную диагностику, медико-генетическое консультирование, своевременную коррекцию врожденных пороков развития, систему диспансерного наблюдения.

Решение поставленных задач осуществлялось в Детском научно-практическом центре противорадиационной защиты (руководитель -профессор, доктор медицинских наук Л.С. Балева) Московского НИИ педиатрии и детской хирургии (директор - профессор, доктор медицинских наук А.Д. Царегородцев) Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Апробация и внедрение в практику.

Результаты работы внедрены в практическую деятельность клиники радиационного риска Московского НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ, детской поликлиники г. Новозыбкова Брянской области.

Апробация работы состоялась на совместном методическом совещании отдела радиационной экопатологии и отдела наследственных и врожденных заболеваний детей с нарушением психики Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Публикация.

По теме диссертации опубликованы 16 работ: 5 статей, 7 тезисов (из них 2 - в зарубежной печати), 1 методические рекомендации, 3 пособия для врачей и научных работников.

Результаты доложены на Ш Всероссийском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2004г.).

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на_страницах машинописного текста, состоит из

введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения с обсуждением результатов, выводов, практических рекомендаций

и указателя литературы, включающего_работ, из них_отечественных и

_зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 28 таблицами и 9 рисунками.

Выражаю глубокую благодарность безвременно ушедшей профессору, д м.а Казанцевой Людмиле Зиновьевне - замечательному человеку и ученому, за большую помощь при планировании и выполнении работы.

П. Характеристика обследованных детей и методы исследования.

В ходе проводимых нами исследований были обследованы дети, проживающие в Брянской области, наиболее радиационно-загрязненной в результате аварии на Чернобыльской АЭС территории Российской Федерации. Возрастные категории обследованных детей представлены равномерно и соответствуют возрастному распределению детского населения в данном регионе.

Нами обследован 421 ребенок в возрасте от 4 до 17 лет. Из них 301 ребенок постоянно проживает в районах, подвергшихся воздействию радиации: 201 - в зоне отселения (уровень загрязнения почвы по цезию-137 - от 15 до 45 Ки/км2 - 2 зона); 100 - в зоне с правом на отселение (уровень загрязнения почвы по цезию-137 - до 15 Ки/км2 - 1 зона). Зонирование проведено в соответствии с Законом Российской Федерации «О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС» от 15.05.1991.

В контрольную группу вошли 120 детей рожденных в 1986-87, 1990, 1995 годах и проживающих радиационно-чистых районах Брянской области

(Суражский и Унечский). Указанные районы имели одинаковые геохимические и экономические характеристики.

Все дети, проживающие в территории, подвергшейся воздействию радионуклидов, были разделены на три группы.

В 1-ю группу вошли 105 детей, родившихся в 1986-1987 гг. и облученных внутриутробно. Динамическое наблюдение за детьми осуществлялось в течение 18 лет. Радиационное воздействие на этих детей характеризовалось высокой степенью инкорпорации радиойода в антенатальном периоде, а также действием изотопов цезия, фонового гамма-излучения в период эмбриогенеза и после их рождения.

Во 2-ю группу были включены 100 детей, родившихся в 1990 году. Целесообразность изучения состояния здоровья этих пациентов обусловлена тем, что их внутриутробное и постнатальное развитие происходило в условиях постоянного воздействия изотопов цезия. Помимо этого, их родители до рождения детей в течение 4-х лет проживали в условиях воздействия радионуклидов.

3-ю группу составили 96 детей, родившихся в 1995 году. Эти дети постоянно проживают в условиях воздействия изотопов цезия, а их родители в момент аварии на ЧАЭС находились в подростковом возрасте, который является одним из критических периодов, наиболее чувствительных к воздействию радионуклидов.

Для выполнения поставленных цели и задач были выбраны методы, позволяющие наиболее полно представить медицинскую характеристику детей, подвергшихся воздействию радиации в различные сроки после аварии на Чернобыльской АЭС.

Для клинико-лабораторного обследования детей были использованы следующие методы.

Клиническое обследование детей включало:

- генеалогический анализ - сбор и последующий анализ родословных семей на основании осмотра и опроса родственников пробандов, изучения медицинской документации;

- анализ особенностей течения перинатального и постанатального периодов. Проводился подробный сбор гинекологического и акушерского анамнеза матери (мертворождения, спонтанные аборты при предыдущих беременностях, угроза прерывания и заболевания во время беременности);

- клинический осмотр - обращалось внимание на жалобы детей и их родителей, выраженность отдельных клинических симптомов, полиорганность поражения, количество и спектр микроаномалий развития;

- оценку физического развития детей путем антропометрических измерений массы и длины тела с учетом центильных шкал Стюарт. Установление гармоничности физического развития проводилось с использованием массо-ростового индекса Дю Ранта-Линдера;

- психологическое обследование, в том числе оценку отдельных психологических процессов, навыков самообслуживания, состояния памяти пациента, особенностей личности, эмоционально-волевой сферы и прочее. При определении уровня интеллектуального развития (IQ - Intelligence quotient) детей от 3 до 6 лет использовался рисуночный тест Гудинаф-Харриса, дополнительно при обследовании детей данного возраста применялся тест «Шкала умственного развития Бине-Симона». Для детей от 7 до 15 лет использовался тест Векслера в адаптации А.Ю. Панасюка (В.И. Чирков, 1992; Ю.И. Филимоненко, В И. Тимофеев, 1998).

Дети были консультированы врачами-специалистами: отоларингологом, гастроэнтерологом, нефрологом, неврологом, гинекологом, эндокринологом и другими.

Всем детям, находившимся под нашим наблюдением, проводился следующий комплекс клинико-лабораторных и инструментальных исследований:

- клинический анализ крови с оценкой параметров эритроцитарного, тромбоцитарного и лейкоцитарного ряда (на гемоанализаторе «Culter» (Франция); клинический анализ мочи;

- биохимическое исследование крови и мочи с использованием полуавтоматического биохимического анализатора «Solar - 4514» (Беларусь). Определялись следующие показатели: общий белок, белковые фракции, общие липиды, печеночные пробы, электролиты, креатинин сыворотки крови,

титрационная кислотность, экскреция оксалатов, уратов, кальция, фосфора, креатинин мочи;

- исследование тиреоидных гормонов и антител к тиреоглобулину и тиреопероксидазе с применением ИФ-анализатора «Humareader» (Германия), а также гормонов гипофиза и надпочечников;

- ультразвуковые исследования внутренних органов и почек, щитовидной железы (ультразвуковой аппарат «Capasae» фирмы Toshiba, Япония).

По показаниям проводилось эндоскопическое исследование органов пищеварения (аппарат «Olympus», Япония); электрокардиографическое исследование (12-канальный аппарат «Schiller CS-100», Швейцария), эхокардиологическое исследование («Combison-320 Krez», Австрия); холтеровское суточное мониторирование сердечного ритма с помощью кардио-стресс; системы «Schiller» (Швейцария); эхоэнцефалоскопия с помощью одномерного эхоэнцефалоскопа «ЭЭС-12» (Россия); электроэнцефалография на 8-канальном аппарате «EEG 8х» (Венгрия); исследование головного мозга с применением ядерномагнитно-резонансной томографии на аппарате «Диакам, Siemens» (Швеция); рентгенологическое исследование с помощью диагностического рентгеновского аппарата Е ДР 750 В (Венгрия).

Оценку состояния процессов перекисного окисления липидов проводили путем исследования уровня гидроперекисей по методу В.Б. Гаврилова и соавт. (1983), малонового диальдегида по методу I. Minoru (1978) и антиокислительной активности крови по методу Г.И. Клебанова и соавт. (1985).

Цитогенетическим методом помимо определения кариотипа учитывали сочетание разных типов хроматидных и хромосомных аберраций в клетках; распределение аберраций по клеткам; соотношение «свободных» фрагментов и обменных аберраций; количество аберраций на клетку. Исследование проводилось в лаборатории мониторинга и химического мутагенеза института общей генетики им. Н.И. Вавилова РАН.

Внеплановый синтез ДНК определялся методом сцинтилляционной радиометрии по включению ЗН-тимидина в общую массу клеток при подавлении репликативного синтеза ДНК оксимочевиной. Индукторами внепланового синтеза ДНК служили: ультрафиолетовое и гамма-облучение. Исследование внепланового синтеза ДНК и хромосомных аберраций

проводилось в лаборатории мониторинга и химического мутагенеза института общей генетики им. Н.И. Вавилова РАН (руководитель - к.б.н. Сусков И.И.).

Статистическая обработка данных, полученных в результате проведенных нами исследований, осуществлялась на персональном компьютере №М PC 485 с применением методов вариационной статистики и корреляционного анализа. Использованы стандартные пакеты статистических программ «Statistica», «Excel 7,0». Определение достоверности проводилось по критериям достоверности Стьюдента, Пирсона. Межгрупповые различия средних значений показателей в группах определяли при помощи дисперсионного анализа.

III. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

1. Клиническая характеристика детей, родившихся в различные сроки после аварии на Чернобыльской АЭС н проживающих в радиационно-загрязненных территориях.

Для решения вопроса о взаимосвязи распространенности различных заболеваний и степени радиационного воздействия в группах наблюдения был проведен анализ структуры заболеваний. При этом использовалась «Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем» X пересмотра. В результате исследования было установлено, что дети всех групп страдали полиорганной патологией.

В структуре заболеваний детей из групп наблюдения и контрольной группы первое ранговое место занимали болезни органов дыхания. Основными нозологическими формами среди заболеваний этого класса являлись хронические болезни миндалин и аденоидов.

Структура заболеваний в 1-ой группе детей, облученных внутриутробно, отличалась от контроля тем, что на втором ранговом месте находились болезни нервной системы (преимущественно расстройства вегетативной нервной системы), а на четвертом - эндокринные болезни, представленные в основном, тиреоидной патологией. Необходимо указать, что у 9,5% пациентов были обнаружены врожденные пороки развития и генетически детерминированные заболевания. В контрольной группе болезни нервной системы и эндокринные заболевания занимали лишь 3 и б места, соответственно; врожденные пороки

развития и генетически детерминированные заболевания встречались у 5% детей.

В структуре заболеваний детей 2-ой группы, рожденных в 1990 году, второе ранговое место занимали болезни органов пищеварения, третье -болезни мочеполовой системы. Была отмечена большая распространенность эндокринных заболеваний (у 24%) по сравнению с детьми из группы контроля (у 1%), хотя контрольные территории также как и наблюдаемые, относятся к районам зобной эндемии.

В структуре заболеваний у детей 3-ей группы, рожденных от родителей, которые в момент аварии на Чернобыльской АЭС были подростками, на втором ранговом месте находились болезни органов пищеварения, на третьем - болезни органов кровообращения. Отличие от контроля состояло в том, что у четверти детей из этой группы обнаружены психические расстройства и расстройства поведения, в то время как в группе контроля заболевания этого класса были диагностированы только у 1% детей. Именно в этой группе у 13% детей выявлены врожденные пороки развития и генетически детерминированные заболевания (в контроле - у 7,5%).

Анализ структуры заболеваний детей, родившихся в различные сроки после аварии на Чернобыльской АЭС, не выявил прямой зависимости увеличения количества заболеваний по мере увеличения уровня загрязнения почвы по цезию-137. Однако, необходимо отметить, что большинство детей (23 из 29) с врожденными пороками и генетически детерминированными заболеваниями проживало во 2 зоне радиационного наблюдения (зона отселения).

Анализ генеалогических данных обследованных детей показал, что отягощенный анамнез (врожденные пороки развития, хромосомные и другие наследственные заболевания, умственная отсталость) встречался лишь в отдельных случаях: у 2-х детей в 1-ой группе, у 1-го ребенка во 2-ой группе, у 3-х детей в 3-ей группе. В контрольной группе у 2-х детей были указания на наличие в семье наследственной патологии.

Данные акушерского и перинатального анамнезов. При оценке данных акушерского анамнеза обращало внимание, что у части матерей трех групп наблюдения предшествующие беременности закончились неблагоприятно: 2,85% случаев в 1 группе, 8% - во 2 группе и 11,45% - в 3

группе. У матерей контрольной группы во время предыдущих беременностей спонтанные выкидыши не были зарегистрированы.

При оценке данных перинатального анамнеза в 3 группе выявлено статистически значимое увеличение количества детей, родившихся в асфиксии по сравнению с 1 и 2 группами (р< 0,01), а также детей со снижением темпов психомоторного развития по сравнению с 1 и контрольной группами (р< 0,05).

В результате определения уровня физического развития было отмечено, что у 15,3% детей 1-ой группы и у 15% детей из 2-ой группы, физическое развитие было низким, что достоверно отличалось от результатов обследования детей из контрольной группы (р< 0,05). Нами предпринималась попытка выяснения причин низкого физического развития у детей 1-ой и 2-ой групп наблюдения. При этом учитывались: зона проживания, срок гестации на момент аварии на Чернобыльской АЭС для детей 1-ой группы, возраст родителей к моменту рождения детей, наличие у родителей эндокринной патологии, их рост, данные акушерского и перинатального анамнезов, массо-ростовые показатели при рождении детей, наличие у наблюдаемых детей эндокринной патологии, соматических заболеваний, врожденных пороков развития и генетически детерминированных заболеваний. В результате анализа ни с одним из изучаемых показателей зависимости не обнаружено.

При оценке гармоничности физического развития отмечено, что в 3-ей группе детей выявлено достоверно наибольшее количество пациентов с дисгармоничным развитием по сравнению с детьми из 1-ой и контрольной групп (р< 0,01).

При проведении психологического тестирования различий между средними показателями интеллектуального развития детей из групп наблюдения и контрольной группы установлено не было. Однако в 3-ей группе были выявлены 4 ребенка с умственной отсталостью. У этих детей в результате обследования не удалось установить наличие моногенных или хромосомных заболеваний. В то же время у всех детей было отмечено осложненное течение перинатального периода (асфиксия разной степени, нарушение мозгового кровообращения), с чем вероятно связано происхождение умственной отсталости.

К нозологическим формам, расценивающимся Международной комиссией по радиационной защите и Научной комиссией по радиационной

защите в качестве радиационно-индуцированных, относят врожденные пороки развития. В результате проведенного нами обследования было обнаружено, что врожденные пороки развития были выявлены у 19-ти детей из групп наблюдения: в 1-ой группе - у 8-ми пациентов, во 2-ой - у 6-ти, в 3-ей - у 5-ти. Подавляющее большинство этих детей (17) проживали в зоне в зоне отселения (2 зона радиационного наблюдения) и 2 ребенка - в зоне с правом на отселение (1 зона радиационного наблюдения). В контрольной группе врожденные пороки развития были обнаружены у 5-ти пациентов.

Закономерности возникновения врожденных пороков развития от срока гестации на момент аварии на Чернобыльской АЭС у детей, подвергшихся воздействию радиации во внутриутробном периоде, нами не установлено.

Необходимо отметить, что у 2-х из 19-ти детей, которые в клинике наблюдались с воронкообразной деформацией грудной клетки и подковообразной почкой, нельзя было исключить моногенный унаследованный характер порока, так как при анализе родословных нами получены указания на наличие пороков развития у ближайших родственников (воронкообразная деформация грудной клетки у отца и деда и синдром множественных врожденных аномалий развития). В родословных 17 из 19 детей диагностированные врожденные пороки были спорадическими, что согласуется с общепризнанным мнением об их мультифакториальном происхождении и о существенном вкладе экзогенных воздействий в их формирование.

При анализе структуры выявленных пороков отмечено, что ведущее место занимали пороки костно-мышечной системы, на втором месте находились пороки развития почек, на третьем - врожденные пороки сердца и магистральных сосудов. Между тем, в Российской Федерации по данным официальной статистики на первом месте находятся пороки развития сердечнососудистой системы. Установленные нами изменения в структуре врожденных пороков подтверждаются сведениями Информационно-аналитического Центра мониторинга врожденных пороков развития при Московском научно-исследовательском институте педиатрии и детской хирургии МЗ РФ, согласно которым в других радиационно-загрязненных территориях на первое место в структуре врожденных пороков вышли аномалии развития костной системы. Это позволяет сделать предположение о роли радиационного фактора в их формировании.

Известно, что в возникновении наследственных заболеваний, обусловленных мутациями de novo, существенную роль может играть радиация. Проведенное комплексное обследование позволило выявить генетически детерминированные заболевания у 10-ти детей из групп наблюдения (у 2-х - из 1-ой группы, у 8-ми - из 3-ей группы) и у 2-х - из контрольной группы. В 1-ой группе наблюдения у одного из 2-х детей с генетически детерминированными заболеваниями обнаружена рецессивно-наследуемая патология (врожденная двусторонняя катаракта), появление которой нельзя было объяснить влиянием радиации. У второго ребенка выявлено заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования (синдром Элерса-Данлоса 2 типа), однако ближайшие родственники страдали аналогичным заболеванием. Таким образом, ни у одного из 2-х детей из 1 -ой группы появление генетически детерминированных заболеваний не было связано с воздействием радиации, что полностью согласуется с внутриутробным характером облучения и отсутствием неблагоприятного воздействия на гаметы родителей.

Из 8-ми пробандов, родители которых в момент аварии на Чернобыльской АЭС были подростками (3-ая группа), доминантно наследуемая патология de novo была выявлена у 7-ми детей: поздняя форма несовершенного остеогенеза, гидротическая форма врожденного гиперкератоза, синдром Элерса-Данлоса 2 типа, вульгарная форма врожденного ихтиоза, туберозный склероз, врожденная миопия высокой степени. У 1-го ребенка с поликистозной болезнью почек генеалогический анализ позволил установить наличие унаследованной доминантной формы патологии. Эти данные подчеркивают, что подростковый период является очень уязвимым не только по возникновению нарушений репродуктивной функции, но и по генотоксическим воздействиям на половые клетки. Таким образом, в результате проведенного обследования выявлено, что у детей, родившихся от родителей-подростков на момент аварии на Чернобыльской АЭС (3-ая группа), отмечено наибольшее количество вновь возникших генетически детерминированных заболеваний аутосомно-доминантного генеза. С нашей точки зрения, это может быть обусловлено неблагоприятным воздействием радиации, так как известно, что ионизирующее излучение способно вызывать мутации не только в соматических, но и в половых клетках.

Несмотря на то, что мы не обнаружили ни одного из классических синдромов, относящихся к «сторожевым» фенотипам, учет генетических синдромов с четко установленным аутосомно-доминантным или сцепленным с Х-хромосомой типом наследования позволит расширить перечень «сторожевых» фенотипов. Так, расширение спектра «сторожевых» фенотипов в перспективе может явиться достаточно информативным способом оценки характера и распространенности наследственных моногенных заболеваний у детей, проживающих на радиационно-загрязненных территориях.

В нашем исследовании большое значение придавалось анализу числа и структуры малых аномалий развития, поскольку эти показатели служат следствием тератогенных влияний или своеобразным маркером носительства патологического гена. Различий в структуре микроаномалий в группах наблюдения и контрольной группе не обнаружено.

Различий в средних значениях малых аномалий развития на 1 ребенка в группах детей, родившихся в различные сроки после аварии на Чернобыльской АЭС, и в контрольной группе не выявлено: в 1-ой группе - 2,97+ 1,53, во 2-ой -2,8+1,39, в 3-ей - 3,67+1,69, в контрольной - 2,54+1,24 (р>0,05).

Однако, в группе детей, родившихся от родителей-подростков в момент аварии (3-ая группа), обнаружено наибольшее количество детей с большим (5 и более) числом микроаномалий (статистические различия достоверны по сравнению со 2-ой и контрольной группами, р<0,01).

У 10-ти из 25-ти детей с наибольшим числом малых аномалий развития (7 из них относятся к 3-ей группе наблюдения) были обнаружены врожденные пороки развития и генетически детерминированные заболевания, что подтверждает целесообразность использования учета микроаномалий в качестве индикатора неблагоприятного воздействия в период эмбриогенеза и маркера врожденных пороков развития. Обращало внимание, что из 25-ти детей с наибольшим числом малых аномалий развития 20 проживали в зоне отселения.

Полученные данные позволяют прийти к заключению, что малые дозы радиации, возможно, индуцировали возникновение малых аномалий развития, в большей степени у детей из 3-ей группы наблюдения, родившихся от родителей-подростков в момент аварии на Чернобыльской АЭС, и у детей, проживающих в зонах с большей плотностью радиационного загрязнения.

2. Характеристика репарационной способности геномной ДНК, цитогенетических, метаболических показателей у детей, родившихся в различные сроки после аварии на Чернобыльской АЭС и проживающих в радиационно-загрязненных территориях.

Изучение индекса репарабельности геномной ДНК к гамма-излучению показало, что он оказался достоверно сниженным у большинства детей из 1-й и 3-й групп наблюдения: у 11 из 14-ти в 1-ой группе и у 10 из 14-ти в 3-ей группе. Тогда как в контроле этот показатель был умеренно снижен только у 4 из 21-го обследованного (р < 0,05). У большинства пациентов 2-й группы было обнаружено снижение индекса репарации геномной ДНК как к гамма-излучению (у 6 из 8), так и к ультрафиолетовому излучению (у 5 из 8), причем у 5 детей индекс репарабельности ДНК был снижен при воздействии обоих индукторов (табл. 1).

Следует отметить, что в контрольной группе у 1/5 детей был зарегистрирован повышенный уровень репарации геномной ДНК к гамма-излучению, у 1/3 - к ультрафиолетовому излучению, тогда как в группах наблюдения практически отсутствовали дети, которые имели высокий индекс репарации геномной ДНК к гамма - излучению (табл. 1).

Таблица 1.

Результаты исследования индекса репарации геномной ДНК

Индекс репарация гаюмиоя ДНК Количество детей

1 груши Со = 14) 2 групп» (■-8) 3 группа (п=14) Контроль (В-21)

К гамм»-шлучению

Выше нормы 1 1 0 0 4

Норма 2 2 4 13

Снижен 11* | б 10* 4

К ультрафиолетовому плутню

Вышенорыы 2 1 2 7

Норма 9 2 10 12

Снижен 3 5 2 2

* - различия достоверны по сравнению с группой контроля (р< 0,05).

Исследование индекса репарации геномной ДНК к гамма-излучению у родителей детей 3-ей группы, которые на момент Чернобыльской аварии находились в подростковом возрасте, показало, что его значения были низкими

у 8-ми из 14-ти родителей и у 10-ти из 14-ти детей. Индекс репарации геномной ДНК к ультрафиолетовому излучению более чем у половины (8 из 14) родителей был нормальным.

Проведенный анализ показал (табл. 2), что снижение индекса репарации геномной ДНК к гамма-излучению наблюдалось у 3/4 обследованных детей, проживающих во 2-ой зоне радиационного наблюдения и у 2/3 детей из 1-ой зоны радиационного наблюдения (достоверные различия с контрольной группой р < 0,01). Это может свидетельствовать о пониженной способности клеток репарировать сублетальные повреждения ДНК, что ведет к структурно-функциональной нестабильности генома клеток в результате радиационного воздействия. Указанные нарушения могут приводить к нарастанию уровня хромосомных аберраций, а в дальнейшем - к росту заболеваемости детей, появлению врожденных пороков развития, моногенной патологии у их потомства, онкологических и лимфопролиферативных заболеваний (Воробцова И.Е., 2000; Сусков И.И. и соавт., 2001).

Таблица 2.

Результаты исследования индекса репарации геномной ДНК у детей из групп наблюдения в зависимости от зон проживания.

Индекс 1 зона 2 ЗОН! Ковтрольная

репарации (п-14) (в-22) группа

геномной ДНК (о = 21)

К гамма-излучению

Выше нормы 0 1 4

Норна 4 4 13

Снижен 9 17* 4

К ультрафиолетовому излучению

Выше норны 2 3 7

Норка 8 13 12

Снижен 4 6 2

• *-различия достоверны с группой контроля (р< 0,01).

Повышенной частоты аберраций хроматидного и хромосомного типов у детей, подвергшихся воздействию радиации в различные сроки после аварии на Чернобыльской АЭС, нами не обнаружено. По-видимому, это может свидетельствовать об элиминации нестабильных аберраций за время, прошедшее с момента аварии. Ряд авторов (Неронова ВТ., 1994; Сусков И.И.,

2001) отмечают, что при исследовании частоты хромосомных аберраций в отдаленные сроки после радиационной аварии в Чернобыле целесообразно ориентироваться на частоту встречаемости лиц с маркерами радиационного воздействия.

Согласно полученным нами результатам не обнаружено превышения частоты аберрантных клеток в наблюдаемых группах по сравнению с контрольной группой. Так, в 1-ой группе она составила 2,4+0,78, во 2-ой - 2,02 ± 0,57, в 3-ей - 1,53±0,65, в контрольной группе - 1,16± 1,1 (р > 0,05). Также не отмечено повышения средней частоты хромосомных аберраций в группах наблюдения по сравнению с группой контроля: в 1-ой группе - 1,13±1,54, во 2-ой - 0,91±1,37, в 3-ей - 0,78±0,9, в контрольной - 0,013±0,01 (р > 0,05). В то же время обращали внимание значительные индивидуальные различия изученных показателей. В группе детей, облученных внутриутробно (1-ая группа), обнаружено достоверно наибольшее количество детей с хромосомными нарушениями - хроматидными и хромосомными аберрациями по сравнению с контрольной группой (14 детей, р < 0,05 и 9 детей, р < 0,02, соответственно).

При сравнении хромосомных нарушений в группах наблюдения выявлено, что в 1-ой группе отмечено наибольшее количество хроматидных аберраций, представленных хроматидными обменами, изохроматидными фрагментами, одиночными фрагментами. Во 2-ой группе превалировали хромосомные аберрации, в том числе стабильные, такие как инверсии и транслокации. В 3-ей группе отмечен самый низкий уровень хромосомных нарушений в соматических клетках, тем не менее, в основном встречались парные хромосомные фрагменты и делеции. Возраст детей 3-ей группы был наименьшим. Возможно, низкий по сравнению с другими группами уровень хромосомных аберраций был связан с относительно небольшой продолжительностью проживания (5-8 лет) их в территориях, подвергшихся воздействию радионуклидов.

Результаты цитогенетических исследований показали, что изменения в лимфоцитах детей, проживающих в районах с уровнем загрязнения почвы по цезию - 137 от 10 до 15 Ки/км2 (1 зона радиационного наблюдения), сопоставимы по значимости с таковыми в регионах с уровнем загрязнения почвы по цезию - 137 более 15 Ки/км2 (2 зона радиационного наблюдения).

Причем, у детей из 1-ой зоны радиационного наблюдения уровень маркеров радиационного воздействия (дицентриков и колец) выше, чем во 2-ой зоне радиационного наблюдения. Тем не менее, стабильные хромосомные нарушения (инверсии и транслокации) были выявлены только у детей, проживающих во 2-ой зоне радиационного наблюдения.

Цитогенетические исследования, проведенные родителям детей 3-й группы, которые находились в подростковом возрасте в момент аварии на Чернобыльской АЭС, не выявили статистически значимых различий по средней частоте хромосомных аберраций по сравнению с таковыми у их детей. Частота аберраций хромосом в группе детей, несмотря на их небольшой возраст, была такой же, как и в группе их родителей: 0,78+0,9 и 0,76+0,52, соответственно (р>0,05). О сходных результатах собственных исследований сообщил ряд авторов (Воробцова И.Е., 1995; Воробьева МБ . и др., 1995; Сусков И.И. и др., 2001). Выявленные изменения могут быть проявлением геномной нестабильности в соматических клетках детей и их родителей.

При оценке результатов перекисного окисления липидов и системы антиокислительной защиты изменения были обнаружены у 9 из 27 детей 1-ой группы, у 7 из 16 детей 2-ой группы и у большинства детей (9 из 16) 3-ей группы. Однако средние значения показателей не отличались от таковых в контрольной группе.

Тем не менее, у детей 1-ой и 3-ей групп обнаружена тенденция к снижению антиокислительной активности крови, а у детей 3-ей группы выявлена тенденция к повышению первичных продуктов перекисного окисления липидов - гидроперекисей (рис. 1,2).

i тот ii (рута iii групп комроль

Рисунок 1. Уровень гидроперекисей у детей из групп наблюдения

i пчт n пчпя ш (руша коитропь

Рисунок 2. Уровень антиокислительной активности крови у детей из групп наблюдения.

Полученные результаты свидетельствуют о напряженности компенсаторных и регуляторных механизмов перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у детей, подвергшихся воздействию радиации в различные периоды после аварии на Чернобыльской АЭС. Длительное напряжение процессов пероксидации может привести к снижению антиоксидантной защиты, а ее недостаточность - к дезадаптации с последующим возможным формированием радиационно-индуцированных заболеваний.

При изучении корреляционных связей между значениями индекса репарационной активности геномной ДНК, цитогенетическими показателями и параметрами перекисного окисления липидов обнаружено, что индекс репарации геномной ДНК к гамма-излучению у детей во 2-й и 3-й группах обратно коррелировал с уровнем одиночных хроматидных фрагментов (г = -0,43 и г = - 0,59, соответственно, р < 0,05). Во 2-ой группе данный индекс обратно коррелировал с количеством разрывов хроматид (г = - 0,55,), делеций (г = - 0,55, р < 0,05) и инверсий (г = - 0,4, р < 0,05). У больных в 1-й и 2-й группах обнаружена прямая корреляционная связь между уровнем гидроперекисей в крови и дицентриков в лимфоцитах периферической крови (г = 0,6, г = 0,6 соответственно, р <0,05). Во 2-й группе помимо этого прямая корреляционная связь выявлена между значениями гидроперекисей и количеством одиночных хроматидных фрагментов (г = 0,77, р <0,05). В 3-й группе отмечена прямая корреляционная связь между уровнем малонового диальдегида и числом хроматидных разрывов (г = 0,6, р <0,05).

Полученные достоверные коэффициенты корреляции между этими показателями свидетельствуют об ограничении адаптивных возможностей детского организма.

III. Комплекс медицинских мероприятий, направленный на снижение тяжести последствий у детей, подвергшихся воздействию радиация в различные периоды после аварии на Чернобыльской АЭС.

Учитывая высокую выявляемость врожденных пороков развития и генетически детерминированных заболеваний у детей, облученных внутриутробно в различные сроки после аварии на Чернобыльской АЭС, наиболее значимым методом профилактики следует считать дальнейшее развитие ранней диагностики врожденных пороков развития и наследственных заболеваний, в том числе пренатальней, медико-генетическое консультирование, а также своевременную коррекцию врожденных пороков развития и симптоматическое лечение наследственных заболеваний. В большей

степени это актуально для потомства родителей, которые на момент аварии на Чернобыльской АЭС находились в подростковом возрасте (3 группа детей).

Ведущим фактором профилактической работы является система диспансерного наблюдения. На первом этапе специализированной диспансеризации осуществляется формирование групп риска по наследственной патологии. Второй этап заключается в расширенном обследовании детей из групп риска с целью уточнения характера патологии. На этом этапе необходима консультация генетика. На третьем этапе проводится углубленное обследование детей и верификация диагноза в условиях специализированной клиники (федеральный уровень) с использованием высоко технологичных методов обследования. По итогам диспансеризации проводятся лечебные, реабилитационные и оздоровительные мероприятия.

Выявленные нами особенности состояния здоровья детей, подвергшихся воздействию радиации в различные сроки после аварии на Чернобыльской АЭС, диктовали необходимость проведения мероприятий, направленных на стимуляцию их физического развития, повышение неспецифической резистентности организма к воздействиям неблагоприятных факторов внешней среды, улучшение состояния системы перекисного окисления липидов -антиоксидантной защиты, нормализацию тиреоидного статуса. При обследовании детей ограничивали проведение рентгенологических методов исследования и физиотерапевтических процедур (использовались только щелочные ингаляции, озокерит, парафин).

Приоритетность методов профилактического и реабилитационного воздействия определялась с учетом особенностей влияния радиации на детей, рожденных в различные сроки после аварии на Чернобыльской АЭС.

В лечении детей нами учитывались не только основные заболевания, но и усугубляющая их сопутствующая патология. Наряду с этиотропной терапией нами использовались курсы витаминотерапии (А, Е, С, B6, фолиевая кислота), рибомунил, препараты йода, левокарнитин, также проводились курсы массажа, лечебной физкультуры, назначалась лечебная диета, сбалансированная по содержанию белков, жиров и углеводов.

С антиоксидантной, адаптогенной и иммунорегулирующей целью детям всех групп наблюдения назначались биологически активные добавки к пище -«Премикс 730/4» (Россия) и «Mипро-вит» (Россия), содержащие белки,

эссенциальные ненасыщенные жирные кислоты, незаменимые аминокислоты, витамины группы А, В, Д Е, С, иммуномоделирующие полисахариды, микроэлементы и обладающие антиоксидантным, иммуномоделирующим действием.

Результаты обследования 59 детей, получавших комплексное лечение, свидетельствовали о положительной динамике показателей системы перекисного окисления липидов - антиоксидантной защиты. Была отмечена тенденция к снижению уровня гидроперекисей у детей всех групп (до лечения -1,9-2,23 отн. ед./мл, после лечения 1,7-2,0 отн. ед /мл), а также увеличение параметров антиокислительной активности крови (до лечения - 30,9-31,8%, послелечения -33,2-34%).

ВЫВОДЫ.

1. Установлены особенности структуры заболеваний у детей, подвергшихся радиационному воздействию внутриутробно в различные сроки после аварии на Чернобыльской АЭС. У детей, родившихся в 1986-1987 годах, обнаружено увеличение удельного веса болезней нервной и эндокринной систем, врожденных пороков развития, увеличение доли больных, имеющих низкое физическое развитие. У детей, родившихся в 1990 году, выявлено увеличение болезней эндокринной системы, а также количества пациентов с низким физическим развитием. У детей, родители которых в момент аварии на Чернобыльской АЭС находились в подростковом возрасте, в структуре заболеваний зарегистрированы психические расстройства, врожденные пороки развития и генетически детерминированные заболевания, а также отмечено увеличение доли детей с дисгармоничным физическим развитием.

2. У детей, родители которых подверглись облучению вследствие аварии на Чернобыльской АЭС в подростковом возрасте, зарегистрированы спорадические доминантно наследуемые заболевания - маркеры вновь возникших генетических мутаций. Эта группа детей отличается увеличением частоты случаев умственной отсталости и множественных малых аномалий развития.

3. У детей всех групп наблюдения по сравнению с детьми из контрольных районов выявлено снижение индекса репарации геномной ДНК к гамма-

излучению, что свидетельствует о подавлении процесса восстановления повреждений геномной ДНК.

4. У детей, родившихся в 1986-1987 годах, выявлены признаки нарушения компенсаторных механизмов перекисного окисления липидов антиоксидантной защиты в виде тенденции к снижению антиокислительной активности крови. У детей, родившихся от родителей-подростков в момент аварии на Чернобыльской АЭС, обнаружена тенденция к повышению гидроперекисей и снижению антиокислительной активности крови. Установлена корреляция показателей активности перекисного окисления липидов, низкой репарационной активности геномной ДНК к гамма-излучению и уровня хромосомных аберраций у детей всех групп.

5. Обоснована необходимость и предложен комплекс медицинских мероприятий, направленных на реабилитацию детей и профилактику формирования последствий радиационного воздействия вследствие аварии на Чернобыльской АЭС. Комплекс включает трехэтапную диспансеризацию, медико-генетическое консультирование, пренатальную диагностику, коррекцию врожденных пороков развития, курсы общеукрепляющей, адаптогенной терапии (витамины, антиоксиданты и

др.)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В системе мониторинга состояния здоровья детей, подвергшихся

воздействию радиации в различные сроки после аварии на Чернобыльской АЭС, целесообразно использование трехэтапной диспансеризации с целью выявления негативных последствий ионизирующего излучения в виде врожденных пороков развития и генетически детерминированных заболеваний, возникших в результате мутации de novo. Первый этап проводится силами участковых педиатров для формирования групп риска по наследственной патологии. Особого внимания должны заслуживать дети с повышенным количеством малых аномалий развития, задержкой физического и психического развития. Второй этап (областной уровень) заключается в расширенном обследовании детей из групп риска врачами разных специальностей с целью уточнения

характера патологии. На третьем этапе (федеральный уровень) проводится углубленное обследование в условиях специализированной клиники с использованием высоко технологичных методов обследования (цитогенетическое исследование, включающее уровень хромосомных аберраций, кариотип, определение индекса репарации геномной ДНК, магнитно-резонанасная томография).

2. Выявленные нарушения в состоянии здоровья детей, подвергшихся воздействию радиации, требуют ограничения в проведении:

- рентгенологических исследований;

- физиотерапевтического лечения (противопоказано применение ультрафиолетового облучения, УВЧ, кварца, лазеротерапии, магнитотерапии, гипербарической оксигенации).

При определении места отдыха детей и их родителей требуется учитывать нежелательность пребывания в условиях повышенной инсоляции.

Наряду с этиотропной терапией целесообразно использование витаминов (А, Е, С, В6 фолиевой кислоты), общеукрепляющих и адаптогенных средств, иммунокорригирующих препаратов (рибомунил), также необходимо полноценное питание, сбалансированное по содержанию основных пищевых ингредиентов (белки, жиры, углеводы).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Радиационная гиперчувствительность - вариант патологической изменчивости организма у детей, подвергшихся воздействию радиации // Экологическая антропология / Под ред. Т.В. Белоокой. - Минск: Межд. издание, 1997. - С. 8-9 (соавт. Балева Л.С., Сипягина А.Е., Кузьмина Т.Б.).

2. Семейный анализ клинико-генетических характеристик детей, подвергшихся воздействию радиации в результате аварии на Чернобыльской АЭС // Тез. докл. 3 съезда по радиобиологическим исследованиям, М, 14-17 декабря 1997. - Пущино, 1997. - Т. 1.- С.91-92 (соавт. Балева Л.С., Сипягина А.Е., Сусков И.И.).

3. Система медико-социальной реабилитации детей, подвергшихся воздействию экопатологического агента (на примере радиологического) //

Методические рекомендации - М, 1999. -14 стр. (соавт. Балева Л.С., Сипягина А.Е., Лаврентьева Е.Б., Соха Л.Г.).

4. The Significance of Mutation Process Activity for Radiation-Induced Pathology Formation in Children ofDifferent Monitoring Cohorts // Abstr. "The Problems of Radiation Genetics at the Turn ofthe Century". M, 20-24 Nov. 2000. - M, 2000.- P. 326 (Baleva L.S., Sypiagina A.E., Suskov I.I.).

5. Значение активности мутационного процесса для формирования радиационно-индуцированных заболеваний у детей различных когорт динамического наблюдения // Тез. межд. конф. «Проблемы радиационной генетики на рубеже веков», М., 20-24 ноября 2000.-М., 2000.- С. 325 (соавт. Балева Л.С., Сипягина АЕ., Сусков ЛИ.).

6. Оценка эффективности экспресс-метода обнаружения антител к Helicobacter pylori при обследовании детей, постоянно проживающих в районах, загрязненных радионуклидами в результате аварии на Чернобыльской АЭС //Здоровье детей и радиация: Актуальные проблемы и решения / Под ред. Балевой Л.С. и Царегородцева АД. - М.: Информполиграф, 2001.- С.58-62 (соавт. Корсунский АА., Мурашкин В.Ю.,ПрошинаЕ.В.).

7. Сравнительный анализ темпов формирования патологических состояний у детей при длительном мониторинге в зависимости от времени радиационного воздействия после аварии на Чернобыльской АЭС // Экологическая антропология. Ежегодник / Под ред. Т.В. Белоокой. -Минск, 2001.- С.125-127 (соавт. Балева Л.С., Кузьмина Т.Б., Сипягина А.Е.).

8. Значение нестабильности генома для формирования патологических состояний у детей, подвергшихся воздействию малых доз радиации // Материалы Российской научной конференции «Медицинские аспекты радиационной и химической безопасности», С.-Петербург, 11-12 октября 2001 г. - С.-Петербург, 2001.-С. 207-212 (соавт. Балева Л.С., Сипягина А.Е., Сусков И.И.).

9. Роль комплексной характеристики геномной нестабильности соматических клеток у детей, подвергшихся радиационному воздействию, в прогнозе формирования патологических состояний // Материалы научно-практической конференции: «Новые методы диагностики и лечения лиц,

подвергшихся радиационному воздействию». -М, 27 февраля - 1 марта 2002 г. - М,2002.-С.76-77 (соавт. Балева Л.С., Сипягина А.Е.).

10. Значение исследования маркеров радиационного воздействия у детей для установления причинно-следственных связей заболевания с воздействием радиации // Тезисы докладов XI Международного симпозиума: «Мониторинг, аудит и информационное обеспечение в системе медико-экологической безопасности». Испания, 27 апреля-4 мая 2002 г. - М., 2002.-С.69-71 (соавт. Балева Л.С., Сипягина А.Е.).

11. Современные диагностические аспекты отдаленных последствий радиационного воздействия у детей // Материалы I Всероссийского Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», М., 16-19 октября 2002.- М., 2002.-С.306-307 (соавт. Балева Л.С., Сипягина А.Е., Зотова СВ.).

12. Диспансерное наблюдение различных когорт детского населения, подвергшегося влиянию радиационного фактора: Пособие для врачей. - М., 2003.- 7 с. (соавт. Балева Л.С., Сипягина А.Е., Лаврентьева Е.Б., Яковлева И.Н.).

13. Алгоритм диагностики заболеваний щитовидной железы у детей различных когорт наблюдения, подвергшихся воздействию ионизирующей радиации и проживающих в условиях йодного дефицита: Пособие для врачей. - М, 2003. -24 с. (соавт. Балева Л. С, Сипягина А.Е., Лаврентьева Е.Б.,ЯковлеваИ.Н.).

14. Результаты цитогенетических исследований и репарации геномной ДНК у детей, подвергшихся воздействию радиации в различные сроки гестации после аварии на Чернобыльской АЭС // Российский вестник перинатологии и педиатрии. № 6 . 2004.-С.49-53 (соавт. Балева Л.С., Николаева Е.А., Сипягина А.Е., Сусков И.И.).

15. Состояние здоровья детей - потомков первого и второго поколения облученных родителей. Принципы медицинского наблюдения и реабилитации: Пособие для врачей. - М., 2004.- 7с. (соавт. Балева Л.С., Сипягина А.Е., Лаврентьева Е.Б., Терлецкая Р.Н.).

16. Бондаренко НА Особенности формирования здоровья детей, подвергшихся воздействию радиации на различных сроках гестации // Вопросы современной педиатрии, 2005. -Т . 4. -№1. -С.46-49.

Типография ООО «Телер» 127299 Москва, ул. Космонавта Волкова, 12 Лицензия на полиграфическую деятельность ПД № 00595

Подписано в печать 15.03.2005 г. Формат 60x90 1/16. Тираж 100 экз. Бумага «Снегурочка» 1,5 печ.л. Заказ № П180

2 2 ДПР Ï005

1273

Актуальность проблемы.

Мониторинг демографо-эпидемиологической ситуации в регионах, подвергшихся воздействию радионуклидов в результате Чернобыльской аварии, позволил выявить негативное влияние радиации на состояние здоровья детского населения.

Особого внимания заслуживают дети, которые подверглись воздействию радиации в различные сроки после аварии, в том числе во внутритуробном периоде. Детский организм отличается усиленной пролиферацией и дифференцировкой клеток. В связи с этим наиболее выраженные изменения наблюдаются в ранние сроки постанатальной жизни, когда организм еще не успел сформировать совершенные механизмы регуляции и адаптации. Опасность радиационного облучения заключается не только в возможном влиянии на состояние здоровья самого ребенка, но и на его потомство в виде генетических последствий (Балева JI.C. и соавт., 2001).

Согласно Рекомендациям Международной Комиссии по радиационной защите (МКРЗ, 1994 г.), основными эффектами внешнего облучения эмбриона и плода являются: гибель зародыша; пороки развития; умственная отсталость; наследуемые эффекты (хромосомные и генные мутации); злокачественные новообразования.

По данным исследований, проведенных после аварии на ЧАЭС, была выявлена зависимость между состоянием здоровья детей и продолжительностью периода воздействия радиации на материнский организм. Так, у женщин, беременность которых наступила через три месяца после аварии, отмечалось наибольшее количество недоношенных, маловесных детей по сравнению с женщинами, беременность которых наступила до аварии па Чернобыльской АЭС (Засимова И.В., 1993).

С нашей точки зрения является важным проанализировать последствия влияния ионизирующего излучения на детей в более отдаленные сроки. Внутриутробно облученными являются дети, рожденные в период с 26 апреля 1986 года по 7 февраля 1987 года. Дети, родившиеся в более поздние сроки после аварии и проживающие в территориях, подвергшихся воздействию радионуклидов, по существу, тоже являются облученными внутриутробно, тем более, что и их родители длительный период времени до рождения детей проживали в этих территориях, а некоторые из них были в подростковом возрасте на момент аварии в Чернобыле.

Однако, имеющиеся в литературе сведения о действии радиации на гаметы, плод, а также развивающийся организм ребенка в пре- и постнатальные периоды жизни отличаются противоречивостью. Это объясняется, с одной стороны, невозможностью механической экстраполяции результатов экспериментальных исследований на организм человека, с другой - наличием не только прямых, но и косвенных эффектов радиации, что неизменно влечет за собой трудности в интерпретации их происхождения.

В связи с этим возникает необходимость изучения отдаленных медицинских последствий влияния радиации. Это явилось основанием для нашего исследования и обусловило его цель.

Цель исследования. На основе длительного наблюдения детей, облученных внутриутробно в различные периоды после аварии на Чернобыльской АЭС и проживающих в радиационно-загрязненной территории, выявить нарушения их состояния здоровья и обосновать комплекс мероприятий, направленных на снижение отдаленных последствий воздействия радионуклидов.

Согласно поставленной цели осуществлялись следующие задачи:

1. Оценить состояние здоровья детей, облученных внутриутробно в различные сроки после аварии на Чернобыльской АЭС и проживающих в радиационно-загрязненной территории, определить их уровень физического и интеллектуального развития.

2. Выяснить структуру врожденных пороков развития, наследственных заболеваний и малых аномалий развития у детей, облученных внутриутробно в различные сроки после аварии на Чернобыльской АЭС и проживающих в радиационно-загрязненной территории.

3. Провести сравнительный анализ состояния репарационной способности геномной ДНК, частоты и характера хромосомных аберраций в лимфоцитах периферической крови детей, подвергшихся воздействию радиации внутриутробно в различные сроки после аварии на Чернобыльской АЭС.

4. Оценить показатели системы перекисного окисления липидов-антиоксидантной защиты у детей, подвергшихся воздействию радиации внутриутробно в различные сроки после аварии на Чернобыльской АЭС и установить их корреляционную связь с уровнем хромосомных аберраций и репарационной способности геномной ДНК.

5. Обосновать целесообразность проведения комплекса медицинских мероприятий, направленных на снижение отдаленных последствий радиационного воздействия у детей.

Научная новизна. На основе динамического наблюдения выявлены особенности в структуре заболеваний детей, облученных внутриутробно в различные сроки после аварии на Чернобыльской АЭС. У детей, рожденных в 1986-1987 годах, установлено увеличение удельного веса болезней нервной и эндокринной систем, врожденных пороков развития. У детей, родившихся в 1990 году, обнаружено преобладание эндокринных болезней. У детей, рожденных от родителей-подростков в момент аварии на Чернобыльской АЭС, выявлено увеличение удельного веса психических заболеваний, генетически детерминированных болезней. Выявлены изменения структуры врожденных аномалий с превалированием пороков костной системы, что может свидетельствовать о неблагоприятном воздействии ионизирующего излучения.

У детей, родители которых в момент аварии в Чернобыле были в подростковом возрасте, диагностированы моногенные, доминантно наследуемые заболевания, возникшие в результате мутации de novo.

У всех детей, облученных внутриутробно в различные сроки после аварии на Чернобыльской АЭС и проживающих в радиационно-загрязненных территориях, установлено нарушение репарационной способности геномной ДНК к гамма-излучению, что сопровождается появлением хромосомных аберраций в лимфоцитах периферической крови обследованных. В группе детей, родившихся в 1986-1987 годах, выявлено наибольшее количество детей с хроматидными и хромосомными аберрациями. Доказана взаимосвязь выявленных хромосомных нарушений, сниженной способности репарации геномной ДНК и недостаточности процессов перекисного окисления липидов -антиоксидантной защиты у детей наблюдаемых групп.

Практическая значимость. Предложен комплекс мероприятий, направленный на снижение выявленных негативных последствий, возникших в результате аварии на Чернобыльской АЭС у детей, облученных внутриутробно в различные периоды после аварии, включающий в себя пренатальную диагностику, медико-генетическое консультирование, своевременную коррекцию врожденных пороков развития, систему диспансерного наблюдения.

Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в практическую деятельность клиники радиационного риска Московского НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ, детской поликлиники г. Новозыбкова Брянской области.

Апробащш работы. Апробация работы состоялась на совместном методическом совещании отдела радиационной экопатологии и отдела наследственных и врожденных заболеваний детей с нарушением психики Московского научно-исследовательского института педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения Российской Федерации.

ВЫВОДЫ.

1. Установлены особенности структуры заболеваний у детей, подвергшихся радиационному воздействию внутриутробно в различные сроки после аварии на Чернобыльской АЭС. У детей, родившихся в 1986-1987 годах, обнаружено увеличение удельного веса болезней нервной и эндокринной систем, врожденных пороков развития, увеличение доли больных, имеющих низкое физическое развитие. У детей, родившихся в 1990 году, выявлено увеличение болезней эндокринной системы, а также количества пациентов с низким физическим развитием. У детей, родители которых в момент аварии на Чернобыльской АЭС находились в подростковом возрасте, в структуре заболеваний зарегистрированы психические расстройства и генетически детерминированные заболевания, а также отмечено увеличение доли детей с дисгармоничным физическим развитием.

2. У детей, родители которых подверглись облучению вследствие аварии на Чернобыльской АЭС в подростковом возрасте, зарегистрированы спорадические доминантно наследуемые заболевания - маркеры вновь возникших генетических мутаций. Эта группа детей отличается увеличением частоты случаев умственной отсталости и множественных малых аномалий развития.

3. У детей всех групп наблюдения по сравнению с детьми из контрольных районов выявлено снижение индекса репарации геномной ДНК к гамма-излучению, что свидетельствует о подавлении процесса восстановления повреждений геномной ДНК.

4. У детей, родившихся в 1986-1987 годах, выявлены признаки нарушения компенсаторных механизмов перекисного окисления липидов -антиоксидантной защиты в виде тенденции к снижению антиокислительной активности крови. У детей, родившихся от родителей-подростков в момент аварии на Чернобыльской АЭС, обнаружена тенденция к повышению гидроперекисей и снижению антиокислительной активности крови. Установлена корреляция показателей активности перекисного окисления липидов, низкой репарационной активности геномной ДНК к гамма-излучению и уровня хромосомных аберраций у детей всех групп.

5. Обоснована необходимость и предложен комплекс медицинских мероприятий, направленных на реабилитацию детей и профилактику формирования последствий радиационного воздействия вследствие аварии на Чернобыльской АЭС. Комплекс включает трехэтапную диспансеризацию, медико-генетическое консультирование, пренатальную диагностику, коррекцию врожденных пороков развития, курсы общеукрепляющей, адаптогенной терапии (витамины, антиоксиданты и др.)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В системе мониторинга состояния здоровья детей, подвергшихся воздействию радиации в различные сроки после аварии на Чернобыльской АЭС, целесообразно использование трехэтапной диспансеризации с целью выявления негативных последствий ионизирующего излучения в виде врожденных пороков развития и генетически детерминированных заболеваний, возникших в результате мутации de novo. Первый этап проводится силами участковых педиатров для формирования групп риска по наследственной патологии. Особого внимания должны заслуживать дети с повышенным количеством малых аномалий развития, задержкой физического и психического развития. Второй этап заключается в расширенном обследовании детей из групп риска врачами разных специальностей с целью уточнения характера патологии. На третьем этапе (федеральный уровень) проводится углубленное обследование в условиях специализированной клиники с использованием высоко технологичных методов обследования (цитогенетическое исследование, включающее уровень хромосомных аберраций, анализ кариотипа, определение индекса репарации геномной ДНК, магнитно-резопанасная томография).

2. Выявленные нарушения в состоянии здоровья детей, подвергшихся воздействию радиации, требуют ограничения в проведении: рентгенологических исследований; физиотерапевтического лечения (противопоказано применение ультрафиолетового облучения, УВЧ, кварца, лазеротерапии, магнитотерапии, гипербарической оксигенации).

При определении места отдыха детей и их родителей требуется учитывать нежелательность пребывания в условиях повышенной инсоляции.

Наряду с этиотропной терапией целесообразно использование витаминов (А, Е, С, Be фолиевой кислоты), общеукрепляющих и адаптогенных средств, иммунокорригирующих препаратов (рибомупил), также необходимо полноценное питание, сбалансированное по содержанию основных пищевых ингредиентов (белки, жиры, углеводы).