Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Заболевания щитовидной железы у детей, подвергшихся радиационному воздействию в результате аварии на Чернобыльской АЭС

На правах рукописи

Яковлева Ирина Николаевна

Заболевания щитовидной железы у детей, подвергшихся радиационному

воздействию в результате аварии на Чернобыльской АЭС (эпидемиология, патогенез, обоснование тактики лечения, профилактика)

14 00 09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва-2008

о АС Г 2008

003445828

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научные консультанты

Заслуженный врач Российской Федерации,

доктор медицинских наук, профессор Балева Лариса Степановна

доктор медицинских наук, профессор Шилин Дмитрий Евгеньевич

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Щербаков Петр Леонидович ЦНИИ гастроэнтерологии Департамента здравоохранения г Москвы

доктор медицинских наук Безлепкина Ольга Борисовна ФГУ «Эндокринологический научный центр Росмедтехнологий»

доктор медицинских наук, профессор Щербенко Олег Ильич

ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий»

Ведущее учреждение

ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава

диссертационного совета Д-208 043 01 при ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий» (125412 город Москва, улица Талдомская, дом 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий»

Защита состоится

года на заседании

Автореферат разослан « 2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук

Землянская 3 К

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Авария на Чернобыльской атомной электростанции (ЧАЭС) произошедшая 26 апречч 1986 г, явилась широкомасштабной радиационной катастрофой с медицинскими, психологическими и социальными последствиями для значительной части населения В результате аварии радиоактивному загрязнению подверглись территории 14 субъектов Российской Федерации (РФ), из которых в наибольшей степени пострадала Брянская область В результате аварии на 4-м энергоблоке ЧАЭС произошел выброс радиоактивных веществ в окружающую среду Непосредственно после аварии основную опасность представляли радиоактивные благородные газы и радиоизотопы йода (в основном, 13'I) Первоначально значение радионуклидов цезия было невелико, но со временем, шСз стал основным дозообразующим радионуклидом для населения «Чернобыльского региона»

Эвакуация населения из 30-км зоны предупредила развитие лучевых повреждений среди эвакуированных и предотвратила максимальную коллективную дозу за 1986 год В то же время, профилактика «йодной опасности» путем повсеместного применения препаратов стабильного йода и категорического запрета на потребление молока и листовых овощей для большинства населения не были осуществлены В некоторых радиоактивно-загрязненных районах йодная профилактика была проведена, однако, не в полном объеме и несвоевременно (со второй половины мая 1986 г), что являлось неэффективным (Ильин Л А, 2006)

Мониторинг демографо-эпидемиологической ситуации в регионах, загрязненных радионуклидами, и многоцентровые научные исследования российских, украинских и белорусских ученых свидетельствуют о негативном влиянии радиации на состояние здоровья детей Специальные исследования у облученных выявили нейроэндокринные, дисмегаболические, иммунные и психосоматические нарушения (Балева Л С и соавт,1991, 1993, 1996, 1998,2002,2003,2006,2007, Васина ТН, 1998, Бирюков А П и соавт, 2001, Шилин Д Е, 2003, Сипягина А Е, 2003, Терлецкая Р Н, 2004, Бондаренко Н А, 2005)

В связи с особенностью радионуклидного спектра, сопряженного с выходом значительного количества радиоизотопов йода, обладающих выраженной тропностью к щитовидной железе (ЩЖ), среди патологии, выявленной в посгчернобыльский период, наибольшая значимость и потенциальная угроза для здоровья детей по праву принадлежит заболеваниям ЩЖ, вызванным радиоактивным йодом Согласно Рекомендациям Международной комиссии по радиационной защите (1994), основным эффектом при остром

внешнем облучении ЩЖ является развитие детерминированной патологии гипотиреоза - при дозе облучения свыше 1000 сГр и аутоиммунного тиреоидита (АИТ) - при дозе облучения 50 сГр и более Стохастические эффекты (онкологические заболевания, в том числе рак щитовидной железы - РЩЖ) реализуются при хроническом облучении малыми дозами (5-100 сЗв)

Единого мнения о роли ионизирующей радиации в патогенезе заболевший ЩЖ не существует Некоторые исследователи полностью отрицают влияние радиации на развитие заболеваний ЩЖ, другие называют облучение в качестве основной и/или единственной причины тиреоидной патологии, свидетельствуя о высоком онкогепном риске среди облученных в посгчернобыльском периоде (Астахова Л Н, 1996, Гофман Д, 1990, 1994, Дедов И И и соавт, 1993, 1996, Демидчик Е П и соавт 1996, Шахтарин В В , 2000, Шилин Д Е, 2002, Прошин АД, 2002, Абросимов АЮ, 2004, Шишков РВ, 2006, Герасимов ГА, Фиге Дж, 2006) Системных исследований по изучению заболеваемости тиреоидной патологией у облученных детей в постчернобыльский период в зависимости от дозы инкорпорации радиойода ЩЖ, длительности радиационного воздействия, качества излучения и путей поступления радионуклидов, почти не проводилось

Территория «Чернобыльского региона» относится к йододефицигным районам Изучение сочетанного влияния йодного дефицита и ионизирующей радиации на тиреоидный гомеостаз нашло отражение в литературе (Шахтарин В В , 2000, Шилин Д Е, 2002), однако этих данных для ответа на вопрос о последствиях аварии для здоровья детей недостаточно

Состояние здоровья детей определяется здоровьем их родителей, наследственностью, антенатальным развитием, средой обитания и другими факторами, среди которых адаптационной системе отводится одна из ключевых ролей Результаты исследования адаптационных реакций организма ребенка при воздействии малых доз радиации наиболее полно изложены в работе А Е Сипягиной (2003) Фундаментальными исследованиями механизмов канцерогенеза определена ключевая роль соматических мутаций в злокачественной трансформации клеток Подтверждена взаимосвязь частоты хромосомных аберраций в лимфоцитах с риском развития ряда злокачественных новообразований (Norppa et all, 2006) Тем не менее, до настоящего времени роль иммунологических, цитогенетических, репарационных и метаболических повреждений у облученных детей в патогенезе заболеваний ЩЖ не установлена По-прежнему, актуальным является вопрос о причинах сохранения здоровья у одних и возникновения радиациошю-индуцированных заболеваний у других (Душников Е Ф, 2003) Ответ на него особенно важен для прогноза здоровья населения «Чернобыльского региона»

Целью исследования является оценка особенностей заболеваний щитовидной железы (диффузный нетоксический зоб, аутоиммунный тиреоидит, рак щитовидной железы) у детей, подвергшихся воздействию ионизирующей радиации в результате аварии на Чернобыльской АЭС и проживающих в йододефицитных районах, с точки зрения их распространенности, этиологии и патогенеза, изменений реактивности, возникающих в различных звеньях адаптационное системы организма ребенка, дая обоснования таклики лечения этой патологии и профилактики.

Задачи исследования

1 Выяснить распространенность и структуру тиреоидной патологии у детей, подвергшихся воздействию радиоизотопов йода в детском возрасте и облученных m utero, детей, эвакуированных из 30-км зоны и зоны «жесткого» контроля, и детей, рожденных от облученных родителей (дети ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС и жителей радиоактивно-загрязненных территорий)

2 Оценить результаты прямых дозиметрических исследований и установить особенности формирования поглощенной дозы радиойода щитовидной железой у лиц, облученных в детском возрасте в результате аварии на ЧАЭС, и факторы ее определяющие

3 Выяснить особенности морфо-функционального состояния щитовидной железы у детей с различными поглогцешшми дозами радиойода и выявить факторы, определяющие нарушения тиреоидного гомеостаза.

4 Определить динамику распространенности заболеваний щитовидной железы, развившихся у облученных детей, в различные сроки после аварии на ЧАЭС Установить роль наследственных, средовых и радиационных факторов в развитии нарушений гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы у детей, подвергшихся воздействию ионизирующей радиации и проживающих в условиях йодного дефицита.

5 Установить роль цитогенетических, репарационных и иммунологических повреждений, нарушений системы перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты (ПОЛ-АОС) в патогенезе заболеваний щитовидной железы у детей, подвергшихся воздействию радиации в результате аварии на ЧАЭС

6 Обосновать необходимость разработки программы долгосрочного наблюдения за детьми, подвергшимися влиянию радиации, с учетом дифференцированных подходов к диагностике заболеваний щитовидной железы, лечебно-профилактическим и реабилитационным мероприятиям

Основные положения, выносимые на защиту

1 Заболевания щитовидной железы (диффузный нетоксический зоб (ДНЗ), аутоиммунный тиреоидит, рак щитовидной железы) являются ведущей патологией в структуре заболеваемости детей, подвергшихся на этапах пренатального и посгнатального развития воздействию радиоизотопов йода и проживающих в йододефицитных радиоактивно-загрязненных территориях

2 Хроническое комбинированное низкодозовое облучение детей в очаге йодного дефицита приводит к обострению напряженности и тяжести течения зобной эндемии, нивелированию половых различий при формировании зоба у детей, ранней манифестации зоба у облученных и преимущественному поражению детей, подвергшихся воздействию радиации в раннем возрасте Формирование зоба у детей происходит на фоне дозозависимых субклинических функциональных нарушений гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы с активацией аутоиммунных механизмов

3 Радиационно-обусловленный рак щитовидной железы, увеличение заболеваемости и распространенности которого зарегистрировано среди детской популяции радиоактивно-загрязненных территорий (1968 - 1986 гг рождения), характеризуется наличием клинико-эпидемиологических особенностей коротким латентным периодом после облучения, нивелированием потовых отличий, преобладанием высокодифференцированных гистологических форм заболевания, ранней манифестацией заболевания, агрессивностью течения Заболеваемость РЩЖ у детей, рожденных после аварии и не подвергавшихся воздействию радиоизотопов йода в результате аварии на ЧАЭС (1987 г и последующие года рождения), не превысила фоновых значений

4 Выявленные нарушения в различных звеньях адаптационной системы организма ребенка (геномная нестабильность, снижение репарационной способности ДНК, нарушение системы перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты, изменения иммунитета), обусловленные влиянием радиации, могут являться триггерным механизмом развития опухолевых и аутоиммунных заболеваний щитовидной железы у облученных детей Поскольку перечисленные нарушения рассматриваются в качестве предпосылок для неопласгаческих и аутоиммунных процессов, то дети, подвергшиеся воздействию радиоизотопов йода и проживающие на радиоактивно-загрязненных территориях, дети, облученные in utero, составляют группы высокого риска по развитию радиационно-индуцированной тиреоидной патологии

Научная новизна

В первые пять лет после аварии у детей, подвергшихся воздействию радиоизотопов йода и проживающих в условиях йодного дефицита, установлено наличие дозо-зависимых морфо-функциональных нарушений гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы, проявтяющихся тиреотоксической направленностью гормонального гомеостаза при поглощенной дозе радиойода ЩЖ 75 сГр и более, и тенденцией к гипотиреозу в диапазоне доз 2-75 сГр

Доказано наличие дозо-зависимого дисбаланса в различных звеньях адаптационной системы детей, подвергшихся воздействию радиоизотопов йода и проживающих в йододефицитных радиоактивно-загрязненных территориях Доказано, что радиационно-индуцированные изменения в организме ребенка имеют фазный характер течения, которые на разных временных этапах отражают активацию или угнетение адаптационных, пролиферативных и репаративных процессов, являясь одной из причин формирования заболеваний ЩЖ в условиях сочетанного влияния радиации и йодного дефицита

Установлено наличие феномена геномной нестабильности в виде нестойких хромосомных аберраций (парные хромосомные фрагменты, дицентрики, кольца), стойких хромосомных аберраций (инверсии и транслокации), аберраций хроматидного типа в лимфоцитах периферической крови детей, подвергшихся воздействию радиоизотопов йода при пороговой дозе 50 сГр и более в отдаленные сроки после аварии на ЧАЭС (спустя 11 лет) Установлена обратно пропорциональная зависимость между уровнем хромосомных аберраций и репарационной способностью ДНК клеточных геномов

Определены маркеры иммунотропности радиационного воздействия антигены СЦ4, С08, СБЮ, С023, С016,С038, СВ71, СШ5

Впервые показано наличие иммунологических нарушений у детей, непосредственно подвергшихся воздействию радиоизотопов йода и проживавших на радиоактивно-загрязненных территориях, и у детей, рожденных от облученных родителей в результате аварии на ЧАЭС Изменения иммунитета наиболее выражены у детей, подвергшихся облучению радиоизотопами йода, и проявляются иммунодепрессивным синдромом количественным иммунным дисбалансом, снижением числа Т- и В-лимфоцитов на фоне лимфопении, дисиммуноглобулинемии с разнонаправленным изменением сывороточных иммуноглобулинов, снижением показателей клеточной активности СБЗ 8+, СВ71+ и увеличением маркеров апоптоза. Практическая значимость

На основании полученных данных об особенностях структуры заболеваний щитовидной железы, морфо-функциональных изменений гипоталамо-гипофизарно-тиреоидаой системы и патогенетических механизмов радиационного воздействия на организм ребенка, предложена система отбора детей, подвергшихся воздействшо радиации в результате аварии на ЧАЭС, в

референтные когорты для длительного диспансерного наблюдения (мониторинга состояния здоровья) с учетом характера радиационного воздействия спектра действующих радионуклидов, путей поступления радионуклидов, дозы и длительности облучения

Определены три группы облученных детей, с максимальным риском развития важнейших заболеваний ЩЖ (диффузного нетоксического зоба, рака щитовидной железы, аутоиммунного тиреоидита) 1) дети, подвергшиеся воздействию радиоизотопов йода и проживающие на радиоактивно-загрязненных территориях, 2) дети, эвакуированные из 30 км зоны и зоны «жесткого» контроля, 3) дети, подвергшиеся воздействию радиоизотопов йода ш utero

Впервые выделены группы риска детей по формированию максимальных доз накопления радиойода ЩЖ Предложена модель формирования поглощенных доз радиоизотопов йода ЩЖ детей, подвергшихся воздействию радиации

По данным прямых дозиметрических исследований (май-июнь 1986 г), сформирована база данных детей с индивидуальными поглощенными дозами радиоизотопов йода ЩЖ, подлежащих длительному динамическому наблюдению для оценки рисков и профилактики развития радиационно-индуцированных заболеваний ЩЖ

Сформирована и обновляется база данных лиц с верифицированным диагнозом РЩЖ, находившихся на момент аварии в детском возрасте и на этапе пренатального развития

Предложена система трехуровневого диспансерного наблюдения за детьми, подвергшихся облучению на различных этапах онтогенетического развития Оптимизированы схемы диагностики, лечения и профилактики тиреоидной патологии Даны рекомендации по питанию для детей из радиоактивно-загрязненных территорий, направленные на выведение радионуклидов, восполнение йодного дефицита, нормализацию микроэлемелтного, витаминного и метаболического дисбалансов

Предложены биологические критерии для формирования групп риска по развитию радиационно-индуцированной патологии ЩЖ

Уровень внедрения полученных результатов федеральный методические рекомендации и учебные пособия Министерства здравоохранения РФ для врачей педиатров, эндокринологов, онкологов и специалистов в области общественного здоровья и организаторов здравоохранения Решение поставленных задач осуществлялось в Детском научно-практическом центре противорадиационной защиты (руководитель - доктор мед наук, профессор Балева Л С) ФГУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» (директор - доктор мед наук, профессор Царегородцев А Д) с 1986 г в рамках союзной программы С-27, с 1991 г - по Федеральной

программе «Дети Чернобыля», с 2001 г - в рамках отраслевой программы «Разработка новых медицинских технологий в педиатрии и детской хирургии»

Внедрение в практику. Результаты работы, новые подходы к диагностике, лечению, профилактике и диспансерному наблюдению за детьми с учетом их когортной принадлежности внедрены в практическую деятельность клиники радиационного риска ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедгехнологий», лечебно-профилактических учреждений субъектов РФ вссх уровней Брянская, Калужская, Тульская, Орловская области

Материалы работы использованы при подготовке решений Коллегии Министерства здравоохранения РФ «О ходе выполнения Федеральной целевой программы «Дети Чернобыля» и «Задачи по повышению эффективности медицинского обслуживания населения, пострадавшего в результате аварии на Чернобыльской АЭС» (05 03 1996, протокол № 6), информационного письма Министерства здравоохранения РФ «Анализ качества оказания медицинской помощи больным, оперированным по поводу рака щитовидной железы, проживающим в областях Российской Федерации, загрязненных радионуклидами в результате аварии на Чернобыльской АЭС» (31 01 1997), приказа Минздрава России № 171 от 26 07 1993 «О порядке проведения специализированной диспансеризации лиц, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС», приказа Минздрава России № 100 от 08 04 1997 «О диагностике и лечении рака щитовидной железы у лиц с 1968 по 1987 гг рождения, подвергшихся радиационному воздействию» Материалы работы использованы при подготовке Резолюции IV Международной конференции «Дети Чернобыля - медицинские последствия и социально-психологическая реабилитация», Киев, Украина, 2-6 июня 2003 г и Резолюции совещания по вопросам диагностики и лечения РЩЖ у населения РФ, пострадавшего в результате аварии на ЧАЭС, Обнинск, 22-24 ноября 2000 г Фрагменты работы легли в основу методических рекомендаций, пособий для врачей, утвержденных Министерством здравоохранения РФ

Апробация работы Результаты работы доложены на 8 научно-практических конференциях и конгрессах, в том числе 4 - с международным участием, из них «Демографо-эпидемиологическая ситуация в территориях РФ, подвергшихся радиоактивному загрязнению в результате аварии на ЧАЭС» (Брянск, 1998), Международный женский экологический форум «Чистый и безопасный мир» (Минск, 5-7 сентября 2001), I, И, III Всероссийских конгрессах «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 16-19 октября 2002, 1517 октября 2003, 26-28 октября 2004), XI Международный симпозиум «Мониторинг, аудит и информационное обеспечение в системе медико-экологической безопасности» (Испания, 27 апреля - 4 мая, 2002), IV Международная конференция «Дети Чернобыля - медицинские последствия и социально-психологическая реабилитация» (Киев, Украина, 2-6 июня 2003),

Конференция с международным участием «Здоровье детей и радиация 20 лет аварии на Чернобыльской АЭС» (Москва, 17-18 апреля 2006)

Апробация диссертации состоялась 21 ноября 2007 года на заседании Проблемной комиссии по педиатрии ФГУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедгехнологий»

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 68 печатных работ, изданных в отечественной (57) и зарубежной (11) печати

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на страницах

машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, девяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций Библиографический указатель включает ссылок ^ЙЯ)течественных ^$^арубежных публикаций) Диссертация иллюстрирована таблицами, ^Х^рисунками, описаниями пяти клинических наблюдений

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Группы обследованных и характеристика наблюдаемых детей

Исследование выполнено на модели Брянской области, подвергшейся воздействию радиации в результате аварии на ЧАЭС Все наблюдаемые районы области являются сопоставимыми по социально-экономическим, геохимическим и медицинским характеристикам Учитывая особенности радионуклидного спектра (влияние основных дозообразующих радионуклидов - ш1, 137Cs), пути поступления радионуклидов (алиментарный, ингаляционный, трансплацентарный, контактный), длительность радиационного воздействия (острое, хроническое облучение), возраст детей на момент облучения, сформированы группы наблюдения детей

В первую группу включены 4 410 детей, родившихся в 1968 - 1986 гт Дети данной группы подверглись хроническому комбинированному облучению радиоизотопами 137Cs и 13'I на этапе постнатального развития, основная дозовая нагрузка была обусловлена воздействием радиоизотопов йода в первый поставарийный год Средняя поглощенная доза (ПД) 13|1 по данным прямых дозиметрических исследований составила 63 сГр с дисперсией признака от 2 до 530 сГр В наблюдаемой группе детей мальчики составили 46%, девочки - 54%, средний возраст детей на момент обследования был равен 16,4 годам, а средний возраст на момент аварии - 3,1 года

Во вторую группу включены 100 детей, родившихся в 1988 - 1990 гг от жителей радиоактивно-загрязненных территорий, облученных в результате аварии на ЧАЭС Постнатальное развитие этих пациентов происходило в условиях внутреннего облучения !37Cs и внешнего гамма-излучения В наблюдаемой группе мальчики составили 46%, девочки - 54%, средний возраст детей на момент обследования был равен 14 годам

Третья группа была представлена 50 детьми, эвакуированными из 30-км зоны и зоны «жесткого» контроля, рожденными в 1968 - 1986 гг Воздействие радиации на этих детей можно охарактеризовать как острое облучение, внешнее гамма излучение и ингаляционное поступление радиоизотопов йода и цезия Группа представлена - 49% лиц мужского пола и 51% лиц женского пола, средний возраст на момент обследования детей - 16 лет, средний возраст на момент аварии 3 года

В четвертую группу включены 100 детей, родившихся в 1986 - 1987 гт и облученных внутриутробно Радиационное воздействие на этих детей характеризовалось инкорпорацией

радиоизотопов йода в антенатальном периоде, воздействием )37Cs и внешнего гамма-излучения в период эмбриогенеза и после их рождения Расчетная доза облучения in utero составила 1,3 -9,2 мЗв (по данным Ленинградского НИИ радиационной гигиены) В наблюдаемой группе мальчики составили 49%, девочки - 51%, средний возраст на момент обследования - 14 лет (возрастной диапазон 14-16 лет)

Пятую группу детей составили 352 ребенка ликвидатора последствий аварии на ЧАЭС, 1987 года и более поздних годов рождения Радиационное воздействие связало с облучением отцов этих детей - участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС в 1986 - 1987 гг Сами дети радиационному воздействию не подвергались Доза индивидуального обтучения родителей оказалась известной у 25 отцов - ликвидаторов и была равной 23,2 ± 15,3 Р (4,42 - 87,6 Р) Из наблюдаемых детей мальчики составили 56%, девочки - 44%, средний возраст на момент обследования детей был равен 7,7 годам и включал детей от 11 мес до 14 лет

1 группа детей являлась основной группой наблюдения Дети 2, 3, 4, 5 групп - группы сравнения Возрастные подгруппы в группах представлены равномерно и соответствуют распределению детей по возрасту в популяции детей в целом по Брянской области Соотношение мальчиков и девочек в основной группе, группах сравнения и контроле бьио равнозначным

Контрольная группа (6 группа детей) была сформирована к детям каждой группы радиационного риска по методу пара-копии и включала детей, проживающих в радиационно-чисгых районах Брянской области (Суражский и Унечский) и не подвергавшихся воздействию радиации Контрольную группу составили 1200 детей 1968 - 1986 годов рождения (контроль к детям 1 и 3 групп радиационного риска), 40 детей от 12 до 14 лет, рожденных в 1988 - 1990 гг (контроль к детям 2 группы), 40 детей в возрасте от 14 до 16 лет, рожденных в 1986-1987 годах (контроль к детям 4 группы), 100 детей 1986 - 1990 гг рождения в возрасте от 12 до 16 лет (контроль к детям 5 группы)

В зависимости от плотности загрязнения почвы ,37Cs дети 1 и 2 групп были поделены на проживающих иа территории с плотностью загрязнения почвы l37Cs до 15 Ku/км2 (1а и 2а подгруппы) и проживающих на территории с плотностью загрязнения почвы 137Cs более 15 Ku/км (16 и 26 подгруппы)

С учетом дозы инкорпорации радиойода ЩЖ дети 1-ой группы были распределены на 5 подгрупп 1) ПД Ш1 ЩЖ свыше 200 сГр (142 ребенка), 2) ПД ,з11 ЩЖ от 100 до 200 сГр (388 детей), 3) ПД В11 ЩЖ от 75 до 100 сГр (668 детей), 4) ПД 13|1 ЩЖ от 35 до 75 сГр (1910 детей), 5) ПД Ш1 ЩЖ менее 35 сГр (1302 ребенка) Контрольная группа была сформирована к детям каждой подгруппы по методу пара-копии

Программа и методы исследования

Исследование носило клинико-эпидемиологический характер Комплексная оценка морфо-функционального состояния ЩЖ проведена в динамике во всех группах радиационного риска в течение 20 лет В соответствии с поставленными целью и задачами эпидемиологические параметры изучались на уровне района и области Согласно разработанной программы исследования работа была выполнена в четыре этапа.

На первом этапе исследования с целью определения вклада тиреоидной патологии в структуру заболеваемости детей и установления взаимосвязи с радиационным воздействием был проведен анализ структуры заболеваемости у детей различных групп радиационного риска и рассчитаны показатели заболеваемости При выполнении данного этапа работы применена «Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем» X пересмотра

На втором этапе анализировали данные официальной статистики сравнивали показатели заболеваемости и распространенное™ болезней ЩЖ в радиоактивно-загрязненных и «радиоактивно-чистых» территориях Использованы статистические формы Росстата РФ 12, 15, 16,7,35

На третьем этапе при выполнении собственных исследований применены методы аналитической эпидемиологии 1) сплошные медицинские осмотры населения проводились в соответствии с трехуровневой системой диспансерного наблюдения, предложенной и осуществленной нами на территории Брянской области за период 1986 - 2002 гг, 2) метод экспертных оценок, 3) когортный метод (позволил оценить частоту заболеваний ЩЖ среди детей, подвергшихся воздействию различных доз радиойода, и детей в других группах радиационного риска в динамике), 4) метод «опыт-контроль» - сопоставить заболеваемость в группе детей, находящихся под влиянием радиационного фактора, с заболеваемостью в группе детей, свободных от его влияния, 5) метод пара-копии, 6) для определения вклада радиационного фактора в генезе заболеваний ЩЖ рассчитывали показатели относительного и атрибутивного рисков

Клиническое обследование включало проведение генеалогического анамнеза (сбор и анализ родословных семей на основании опроса родственников пробанда, изучения медицинской документации), клинический осмотр, оценку жалоб, выраженности клинических симптомов, полиорганности поражения

При анализе данных радиационного анамнеза оценивали пути поступления и спектр радионуклидов, длительность радиационного воздействия, величину поглощенной дозы I ЩЖ (данные прямых дозиметрических измерений или расчет дозы по эмпирическим формулам), определяли возраст ребенка на момент аварии на ЧАЭС На основании опросов и данных медицинской документации изучали сведения о «медицинском облучении» с диагностической и/или лечебной целью Ретроспективно оценивали мероприятия по «йодной защите» ЩЖ

Для исследования морфо-функциональною состояния ЩЖ применен комплекс клинико-лабораторных и инструментальных методов

Размеры ЩЖ оценивали визуально, пальпаторно (классификация размеров ЩЖ, Всемирная Организация Здравоохранения, 2001) и по данным ультразвукового исследования (УЗИ)

УЗИ ЩЖ выполнялось по стандартному протоколу на аппарате «Toshiba CAPASEE» модель SSA-220 А (2В 730-461 Е) (Япония), оснащенного линейным датчиком 7,5 МГц Вычисленный объем ЩЖ у детей (мл, см3) сравнивали с нормальной величиной, рассчитанной относительно площади поверхности тела (Международный совет по контролю за йододефицитными заболеваниями, Всемирная Организация Здравоохранения, 2001) ЩЖ считали увеличенной, если ее объем превосходил верхнюю границу (97 перцентиль) для данной площади поверхности тела

При наличии образований в ЩЖ или при подозрении на образования (узлы, кисты, фокальная неоднородность эхоструктуры) проводили тонкоигольную аспирационную биопсию (ТАБ) пораженного участка тиреоидной ткани под контролем УЗИ с последующим цитологическим исследованием пунктата (поликлиническое отделение НИИ детской онкологии и гематологии ГУ Российского онкологического научного центра им ННБлохина РАМН, доктор мед наук Шишков Р В) Цитоморфологический анализ выполнялся после окрашивания полученного материала гематоксилин-эозином путем световой микроскопии под увеличением х 160 и х 140 (заведующая лабораторией гемацитологии НИИ детской гематологии и онкологии ГУ Российского онкологического научного центра им Н Н Блохина РАМН, доктор мед наук Матвеева И И) В сомнительных случаях препараты были консультированы профессором НИИ клинической онкологии ГУ Российского онкологического научного центра им Н Н Блохина РАМН, доктором мед наук Кондратьевой Т Т

Для исследования функционального состояния ЩЖ в сыворотке утренней пробы крови, взятой натощак, определяли базальное содержание тиреотропного гормона (ТТГ), свободную и общую фракции тироксина (Т4) и трийодтиронина (Тз), тироксин-связывающий глобулин (ТСГ) и тиреоглобулин (ТГ) Оценивали реакцию ТТГ в ответ на острую стимуляцию тиролиберином («Рифатироин», Московский эндокринный завод) в дозе 500 мкг в/в со сбором образцов крови на 0, 30, 60 и 120 минутах пробы Использовали иммуноферментный метод и анализатор

фотометрический иммуноферментный с устройством для промывания планшетов производства фирмы Хьюман ГмбХ (Германия), модель «НшпагкЗег» со стандартными тест-наборами

Для оценки аутоиммунного поражения ЩЖ оценивали состояние гуморального звена иммунитета по концентрации в сыворотке крови больных антител к тиреопероксидазе (АТ ТПО), к тиреоглобулину (АТ ТГ) методом иммуноферментного анализа, используя стандартные коммерческие наборы реактивов фирмы «НВО ИММУНОТЕХ» (Россия)

Антитела к микросомальному антигену ЩЖ (тиреоидной пероксидазе) (АТ МАГ) человека определяли методом пассивной гемагглютинации стандартными тест-системами «ЭРИТРОГНОСТ - Тирео» НПК «ИМРЕКС» (Россия) в лаборатории радиационной биохимии Медицинского Гадиологического Научного Центра РАМН, Обнинск (руководитель - доктор биол наук, профессор Поверенный А М)

Ренальную экскрецию йода определяли по концентрации микроэлемента в утренней порции мочи церий-арсенитовым методом с предварительным, влажным озолением по реакции Санделла-Колтхоффа в лаборатории клинической биохимии ФГУ «Эндокринологический научный центр Росмедтехнологий» (руководитель - доктор мед наук Мищенко Б П)

Использовали данные о средней плотности загрязнения почвы '"Се (зонирование территорий проживания проведено в соответствии с Федеральным законом Российской Федерации от 15 05 1991 «О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС»), индивидуальные поглощенные дозы 1311 ЩЖ, расчетные данные средних годовых эффективных доз, полученные сотрудниками НИИ радиационной гигиены г Санкт-Петербурга Дозиметрические методы исследования включали анализ данных прямой дозиметрии ЩЖ, выполненной специалистами Санкт-Петербургского НИИ радиационной гигиены, реконструкцию поглощенной дозы внутреннего облучения, осуществленную пятью различными способами (Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт радиационной гигиены, 1992, Арефьева ЗС, 1987, Шияин ДЕ, 2002)

Четвертый этап исследования включал специальные методы исследования Для оценки мутационных процессов в соматических клетках использован метод анализа хромосомных аберраций в лимфоцитах периферической крови Для определения уровня хромосомных аберраций в соматических клетках применены методы обычного и дифференцированного окрашивания (С-бендинг) с кариотипированием (определяли количество аберраций на клетку, хромосомные и хроматидные аберрации, нестабильные и стабильные аберрации, сочетание разных типов аберраций) Исследование выполнено в лаборатории мониторинга и химического мутагенеза Института общей генетики им Н И Вавилова РАН (руководитель - кандидат биол наук Сусков ИИ)

Внеплановый синтез дезоксирибокукдеазы (ДНК) определяли методом сцингиляционной радиометрии по включению 3Н-тимидина в общую массу клеток при подавлении репликативного синтеза ДНК оксимочевиной Индукторами внепланового синтеза ДНК служило ультрафиолетовое облучение (УФО) и гамма-облучение Исследование выполнено в лаборатории мониторинга и химического мутагенеза Института общей генетики им НИ Вавилова РАН (руководитель - кандидат биол наук Сусков И И)

Состояние перекисного окисления липидов (ПОЛ) оценивали по содержанию гидроперекисей (ГП) по методу В Б Гаврилова (1983), малонового диальдегида (МД) по методу I Мшоги (1978), антиокислительной активности плазмы крови (АОА) по методу Г И Клебанова (1985) Исследование выполнено в биохимической лаборатории ФГУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий» (руководитель лаборатории -профессор, д м н Сухорухов ВС)

Комплексное исследование состояния иммунной системы у детей Для исследования клеточного иммунитета проводили количественную оценку лимфоцитов периферической крови с фенотипическими признаками следующих субпопуляций СЭЗ+, СЭ4+, СБ8+, СШ+/С08 , СШ6+, СЭ56+, СЭ25+, НЬА-ОйЛ С071+, СШ0+, С023+, СП38+, СБ95+ Определение поверхностных антигенов лимфоцитов осуществляли методом непрямой

иммукофлюоресценции с использованием моноклональных антисывороток «Ююноспектр», производства НПО «Медбиоспектр» (Россия) к поверхностным антигенам Для визуализации флюоресценции использовали ФИТЦ-меченые Fab-фрэгменты IgG того же производства Количественный анализ проб осуществляли на проточном цитофлюориметре Использовали нормативы субпопуляций лимфоцитов крови, полученные с применением моноклональных антисывороток («Клоноспектр», Протокол № 8 от 18 09 2000 г) Оценивали относительное и абсолютное число лейкоцитов, нейтрофилов, эозинофилов, моноцитов Исследовали следующие показатели гуморального иммунитета у детей концентрации иммуногобулина М (IgM), иммуноглобулина A (IgA), иммуноглобулина G (IgG), уровень среднедисперсных циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке периферической крови Концентрацию иммуноглобулинов определяли методом радиальной иммунодиффузии в геле по Манчини Уровень ЦИК в сыворотке крови определяли методом осаждения полиэтиленгликоля (Digeon М et al, 1977) Для оценки фагоцитарной активности нейтрофилов периферической крови через 30 и 120 минут (описание ЕА Кост, 1977) от начала инкубации крови со стандартной взвесью микроорганизмов (Staphylococcus aureus 209), определяли фагоцитарное число, фагоцитарный индекс, индекс завершенности фагоцитоза Исследования проведены в лаборатории Научно-исследовательского института трансплантологии (врач Сускова В В) и в лаборатории клинических методов исследования ФГУ «Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий» (врач-лаборант высшей категории Прошина Е В, зав отделением - Акопова Т В)

Статистическая обработка данных Для проведения статистического анализа составлена база данных в программе «Microsoft Excel» с пакетом стандартных офисных программ «Microsoft 2000», включавшая более 200 параметров, в том числе паспортные данные, данные анамнеза, данные радиационного анамнеза, результаты клинико-лабораторного и инструментального обследования, параметры цитогенетического и иммунологического обследования, данные репарационной способности ДНК, показатели ПОЛ-АОС, заботеваемость и распространенности заболеваний ЩЖ

Применяли методы вариационной статистики и корреляционного анализа с использованием статистических функций программы «Microsoft Excel» Количественные показатели выборки оценивали по вычислению относительных и средних величин, их ошибок и отклонений, коэффициентов корреляции Полуколичественные показатели выражали в баллах от 0 до 3 в зависимости от степени выраженности признака Определение достоверности проводили по критериям достоверности t Стьюдента, разница считалась достоверной при t>2, что соответствовало вероятности безошибочного прогноза 95% и более Качественные признаки выражали показатетями доли (а), которая соответствовала частоте выявления признака в выборке (в %), средней ошибки доли (Sa%), достоверности различия между долями (Sa)

Результаты анализа данных дозиметрических исследований

В 1986 г методом сплошной, свободной выборки была отобрана когорта детей, проживающих в Новозыбковском районе Брянской области, подвергшихся воздействию ионизирующей радиации и подлежащих длительному диспансерному наблюдению В мае-июне 1986 г 4410 человек этой когорты в рамках диспансерного наблюдения, проводимого нами, специалисты НИИ радиационной гигиены (г Санкт-Петербург) выполнили прямые дозиметрические исследования В результате анализа полученных данных нами было установлено, что средняя доза инкорпорации радиоизотопов йода ЩЖ детей составляла 63 сГр с дисперсией признака от 2 до 530 сГр Поглощенных доз (ПД) менее 2 и более 1000 сГр не зарегистрировано ПД 1311 ЩЖ от 2 до 75 сГр определена у 72,8% человек, ПД Ш1 ЩЖ от 75 до

200 сГр - у 24%, а доза 200 сГр и более обнаружена только у 3,2% облученных. Сравнительный анализ средних ПД Ь11 ЩЖ у мальчиков и девочек не выявил различий: ПД у мальчиков составляла 63,5 сГр, у девочек - 63,2 сГр (р>0,05).

При изучении взаимосвязи дозы от возраста детей на момент аварии в качестве регрессионной модели выбрана экспоненциальная зависимость (рис. 1). При использовании метода наименьших квадратов получен следующий результат: Доза = 91,97 х е 12 * х, где X -возраст на момент аварии.

Наблюдаемые дозы п Регрессия

Возраст, лет

Рисунок 1. Регрессионная зависимость поглощенной дозы радиойода ЩЖ у населения Новозыбковского района Брянской области в зависимости от возраста на момент аварии по данным прямой дозиметрии (1986 г.).

Установлено, что у детей в возрасте 0 до 6 месяцев средняя ПД составляла 69,3 сГр. В группе детей от 6 мес. до 1 года зарегистрирована наиболее высокая средняя ПД - 119 сГр. У детей в возрасте от 1 до 1,5 лет величина средней ПД составляла 116,4 сГр. В дальнейшем с увеличением возраста детей наблюдалось снижение дозы накопления радиойода ЩЖ, а в возрасте 18 лет средняя доза оказалась минимальной - 8 сГр. В нашем исследовании доказано, что средняя ПД радиойода ЩЖ у детей в возрастном периоде от 0 до 10 лет выше, чем средняя ПД у взрослых (18 лет и старше) (р<0,05). У детей старше 10 лет и взрослых инкорпорация радиоизотопов йода ЩЖ происходила одинаково, а средние ПД не отличались друг от друга (р>0,05) (рис. 2).

Таким образом, подтверждено, что в силу морфо-функциональных особенностей и интенсивности процессов метаболизма организм ребенка более чувствителен к воздействию радиации, чем организм взрослого человека. Возраст детей на момент аварии следует рассматривать как определяющий фактор формирования дозы внутреннего облучения ЩЖ. Доказано, что критическим периодом максимального накопления радиоизотопов йода ЩЖ детей является возрастной период 0-10 лет. Группу высокого риска по инкорпорации

радиоактивного йода составляют дети от 0 до 3 лет, а максимальный риск отмечен у детей 6-18 месяцев

Возраст, лет

Рисунок 2 Средние значения поглощенных доз радиойода ЩЖ (сГр) и доверительный интервал для доверительной вероятности 95% и более у населения Новозыбковского района Брянской области

Ш1 обладает выраженным повреждающим действием на ткань ЩЖ При отсутствии йодной профилактики и недостатке поступления стабильного йода в организм людей их ЩЖ активно включает в свой обмен радиоактивные изотопы йода Международным агентством по атомной энергии в 1981 г была разработана и рекомендована к применению система мер по эффективному экранированию ЩЖ от воздействия 1311 в случаях радиационных катастроф Однако в силу ряда причин после чернобыльской аварии блокада ЩЖ облученным детям была проведена несвоевременно, а в ряде территорий она не была проведена совсем Ослабление радиационного воздействия на население также включало 1) запрет на употребление продуктов местного производства и с личных подворий, замена их «чистыми» продуктами (с 03 05 1986 г), 2) вывоз из зон радиоактивного загрязнения детей, беременных женщин и кормящих матерей, 3) эвакуацию жителей отдельных населенных пунктов (с 07 08 1986 г)

Клинико-эпидемиологичсская характеристика детей из групп радиационного риска

Структура заболеваемости детей каждой группы радиационного риска характеризовалась определенными особенностями и отличалась от структуры заболеваемости детей радиационно-чистого контроля Анализ структуры заболеваемости детей во всех группах радиационного риска не выявил увеличения частоты заболеваний от плотности загрязнения почвы '"Се территорий проживания этих детей, однако было обнаружено, что у всех облученных выявленная патология характеризуется полиорганностью

Дети, подвергшиеся воздействию радиойода и проживающие па радиоактивно-загрязненных территориях (1 группа) У детей, подвергшихся воздействию радиойода и проживающих на радиоактивно-загрязненных территориях, первые четыре ранговых места занимают 1) болезни эндокринной системы, расстройства питания, нарушения обмена веществ, 2) болезни органов дыхания (хронические болезни миндалин и аденоидов, бронхиальная астма, вазомоторный ринит), 3) болезни органов пищеварения (хронический гастродуодекит, дискинезия желчевыводящих путей, гасгродуоденоэзофагеальная рефлюксная болезнь), 4) болезни нервной системы (расстройство вегетативной нервной системы, астено-невротический синдром) В контрольной группе преобладали болезни органов дыхания, болезни органов пищеварения, болезни мочеполовой системы У облученных детей превалируют заболевания эндокринной и нервной систем Структура эндокринных нарушений в группе облученных представлена следующими формами заболевания ЩЖ — 1442 ребенка, гипоталамический снндром - 2, ожирение - 5, конституциональная низкорослость - 1, задержка физического и полового развития - 6, варикоцеле - 4, дисменорея - 2, гипофизарный нанизм - 1, гирсутизм - 1 Болезни ЩЖ занимают ведущее положение в структуре эндокринной патологии у детей этой группы, составляя более 90% от всех заболеваний рассматриваемого класса Зарегистрированы следующие заболевания ЩЖ ДНЗ (1360 из 4 410 детей, что составляет 31%), диффузный узловой зоб (ДУЗ) (50 из 4 410 детей, что составляет 1,1%), зоб Риделя (1 случай или 0,02%), АИТ (27 из 4 410 детей, что составляет 0,6%), диффузный токсический зоб (ДТЗ) (1 из 4410 детей, что составляет 0,02%), РЩЖ (состояние после оперативного лечения) (3 ребенка из 4410 детей, что составляет 0,07%)

Структура заболеваемости детей 3 группы соответствовала структуре заболеваемости детей 1 группы радиационного риска

Дети, родившиеся от облученных родителей - жителей радиоактивно-загрязненных территорий (2 группа) Установлено, что у детей, рожденных от облученных родителей, первые четыре ранговых места занимают 1) болезни органов дыхания (хронические болезни миндалин и аденоидов, бронхиальная астма, вазомоторный ринит), 2) болезни органов пищеварения (хронический гастродуоденит, дискинезия желчевыводящих путей, гастродуоденоэзофагеальная рефлюксная болезнь), 3) болезни мочеполовой системы (пиелонефрит, нейрогенный мочевой пузырь, вульвовагинит у девочек, интерстициальный нефрит, гематурия неясного генеза), 4) болезни нервной системы (расстройство вегетативной нервной системы, симптоматическая эпилепсия) Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ занимают шестое ранговое место В контрольной группе ранжирование показало следующую структуру 1) болезни органов дыхания, 2) болезни органов пищеварения, 3) болезни нервной системы, 4) болезни мочеполовой системы Сопоставление структур показало, что у детей,

рожденных от облученных родителей, по сравнению с контролем преобладают болезни мочеполовой (40% против 25%) и эндокринной (20% против 2,5%) систем

У 20 детей, рожденных от облученных родителей, эндокринная патология была представлена ДНЗ - у 16-ти детей, ДУЗ - у 1-го ребенка, АИТ - у 1-го ребенка, экзогенно-конституциональным ожирением - у 1-го ребенка, конституциональной низкорослостью - у 1-го ребенка В контрольной группе эндокринная патология зарегистрирована у одного ребенка (ДНЗ) Эндокринные заболевания у детей 2 группы в 85% случаев были представлены тиреоидной патологией йододефицитного генеза (ДНЗ и ДУЗ), связанной с наличием в территории проживания этих детей йодного дефицита средней степени тяжести (медиана концентрации йода в моче 43,2 мкг/л)

Дети, облучеиные радиоизотопами йода m utero (4 группа) Установлено, что у детей, облученных m utero, первые ранговые места занимают 1) болезни органов дыхания (хронические болезни миндалин и аденоидов), 2) болезни нервной системы (расстройство вегетативной нервной системы), 3) болезни органов пищеварения (дискинезия желчевыводящих путей, хронический гастродуоденит, гастродуоденоэзофагеальная рефлюксная болезнь), 4) болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ В контрольной группе преобтадали болезни органов дыхания (1 ранговое место), болезни органов пищеварения (2 место), болезни нервной системы (3 место), болезни мочеполовой системы (4 место) Таким образом, у детей, облученных m utero, по сравнению с контролем преобладают болезни нервной (79% против 45%) и эндокринной (42% против 12,5%) систем, врожденные пороки развития (10% против 5%)

Из 42 детей с заболеваниями эндокринной системы у двадцати пяти детей выявлен ДНЗ, у шестерых - ДУЗ, у восьмерых - АИТ, у одного - задержка полового развития, у одного -пубертатный юношеский диспитуитаризм, у одного - экзогенно-конституциональное ожирение В контрольной группе заболевания эндокринной системы были представлены 5 случаями ДНЗ У детей, облученных радиоизотопами йода ш utero, по сравнению с «радиационно-чисгым» контролем, патология ЩЖ является преобладающей и представлена йододефицитными (4/5 случаев) и аутоиммунными формами тиреоидной патологии (1/5 случаев)

Дети ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС (5 rpvnnal У детей ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС в структуре заболеваемости (по основному заболеванию) первые ранговые места занимают следующие классы болезней 1) болезни нервной системы (расстройство вегетативной нервной системы, эпилепсия и пр), 2) болезни органов пищеварения (дискинезия желчевыводящих путей, хронический гастродуоденит, гастродуоденоэзофагеальная рефлюксная болезнь), 3) врожденные пороки развития, 4) психические расстройства. В группе контроля первые ранговые места распределены следующим

образом 1) болезни органов дыхания, 2) болезни органов пищеварения, 3) болезни нервной системы, 4) болезни мочеполовой системы В структуре патологии детей ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС по отношению к контролю преобладают болезни нервной системы, врожденные пороки развития (13,1% против 5%), психические расстройства (9,9% против 0) Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ в группе наблюдения и в группе контроля занимают 6 ранговое место, не являясь преобладающей патологией в структуре заболеваемости детей обеих групп (3,9% и 12%, соответственно)

Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ наблюдались всего у 58 детей, рожденных от ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС у 39 диагностированы заболевания ЩЖ, у 1 выявлен несахарный диабет, у 6 - ожирение, у 2 -гипофизарный нанизм, у 2 - конституциональная низкорослость, у 1 - микроаденома гипофиза, у 5 - задержка полового развития, у 1 - функциональный гиперинсулинизм, у 1 - синдром гиперпролактинемии Из 39 детей с тиреоидной патологией ДНЗ диагностирован у 30 детей, ДУЗ - у двоих, субклинический гипотиреоз - у одного ребенка, гипоплазия (аплазия) одной из долей ЩЖ - у пятерых, АИТ - у одного ребенка. В контрольной группе заболевания эндокринной системы были представлены 12 случаями ДНЗ В структуре тиреоидной патологии у детей ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС преобладала йододефицитная патология, в основном представленная зобом Частота АИТ не превысила общепопуляционных значений Таким образом, АИТ у детей ликвидаторов встречался не чаще, чем в йододефицитной популяции, а случаев врожденного гипотиреоза и новообразований нами зарегистрировано не было Учитывая отсутствие специфического воздействия радиойода на ЩЖ этих детей, отсутствие случаев радиационно-индуцированных заболеваний ЩЖ в когорте детей ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС связь развившейся патологии ЩЖ у этих детей с облучением их родителей следует считать сомнительной Непосредственной причиной развития зоба и другой йододефицитной патологии (ДУЗ, субклинический гипотиреоз) является йодный дефицит в территориях проживания этих детей

Морфо-функциональное состояние щитовидной железы у детей, подвергшихся воздействию радиоизотопов йода и проживающих на радиоактивно-загрязненных йододефнцитных территориях

Исследование морфо-функционального состояния ЩЖ у детей, подвергшихся воздействию различных доз радиоизотопов йода и проживающих на йододефицитных загрязненных радионуклидами территориях, свидетельствует, что в первый пятилетний период после аварии на ЧАЭС (1986-1990 гг ), состояние всех наблюдаемых детей было эутиреоидным Клинических признаков гипотиреоза не выявлено Частота зоба у облученных, по данным пальпаторного обследования, составляла 39,9-71,8%, превысив частоту зоба в контроле (40%,

р<0,05) Плотность загрязнения почвы '"Се территорий проживания детей не влияла на частоту и структуру зоба Среди облученных соотношение мальчиков и девочек, имевших зоб (коэффициент Лэнца-Бауэра), составило 1 1, тогда как в контроле 1 3,5 В течение последующих двух лет увеличение частоты зоба 1 степени более чем в 3 раза произошло у детей 1-3 лет, в 2 раза - зоба 2 степени у детей 4-6 лет В 1986 г наибольшая доля детей с зобно-измененной ЩЖ зарегистрирована в группах с дозовой нагрузкой 2- 75 сГр (31,6%) и 75-200 сГр (28,1%) при частоте зоба в контроле - 40% Спустя 2 года после аварии при отсутствии роста патологии ЩЖ у детей в группе контроля, зарегистрировано статистически значимое (р<0,05) увеличение зоба у детей во всех группах радиационного риска в группе с ПД радиойода ЩЖ от 2 до 75 сГр до 69%, в группе с ПД радиойода ЩЖ от 75 до 200 до 61,4%, в группе с дозами свыше 200 сГр до 65,2% Наибольший рост зоба произошел в группе детей с дозой на ЩЖ более 200 сГр (в 10 раз), в то время как в группах с дозой на ЩЖ менее 200 сГр увеличение зоба произошло в 2 раза

Содержание гормонов ЩЖ в сыворотке крови детей во всех группах наблюдения и контроле не выходило за границы нормы, но было обращено внимание, что в группах детей с ПД радиойода ЩЖ от 200 сГр и более и от 75 до 200 сГр содержание ТТГ, общей и свободной фракций Т3 и Т4, ТГ статистически значимо отличалось от показателей соответствующего контроля Частота АТ к ТГ была максимальной в группе детей с ПД радиойода ЩЖ от 200 сГр и более и в группе детей с ПД радиойода ЩЖ от 75 до 200 сГр (р<0,05) У детей с ПД радиойда ЩЖ от 2 до 75 сГр большинство рассматриваемых признаков статистически значимо не отличались от контроля (р>0,05) (табл 1)

Таблица 1

Содержание гормонов щитовидной железы у детей с различными ПД радиойода ЩЖ _1__и в контроле (1988-1990 гг)__

Показатели М±5 ПД"!1ЩЖ более 200 сГр, п =71 Контроль (паракоппи), 11 = 71 ПД 1311 ЩЖ 76-200 сГр, п= 96 Контроль (паракопии), п= 96 ПД ,311 ЩЖ 2-75 сГр, п=112 Контроль (паракопии), п=112

ТТГ, мМЕ/мл 1,2+1,0* 1,7±1,0 1,3±1,0* 1,7+1,0 1,6±1,3 1,б±1,3

Общий Т, нмоль/л 112+25" 136±26 11б±21* 136±25 Ш±31 125±25

Свободный Т4, пкмоль/л 18,5±1,9* 17,0± 3,0 16,0+2,5* 17,3±3,2 17,6±3,1** 16,4+3,4

Общий Т3, нмоль/л 2,4±0,8*** 2,7±0,4 2,3+0,6** 2,6+0,4 2,3±0,5 2,4±0,6

Свободный Т3, пкмоль/л 7,0+0,6» 9,9+1,9 8,8±1,6* 9,8±1,9 8,6±1,4* 9,5±3,0

ТГ, нг/мл 53+42* 24±15 40,7+40** 28,2±21 36,7+36 36,5±27

АТ ТГ, % 31±5,5* 14,1±4,1 35,4±4,8* 13,6±3,5 20,5±3,8 18,0±3,6

* - статистически значимые отличия при р <0,001, ** - статистически значимые отличия при р < 0,01, *** - статистически значимые отличия при р < 0,05

Таким образом, в первый посгаварийный период у облученных детей были выявлены дозозависимые субклинические функциональные нарушения ЩЖ Среднее значение ТТГ у детей было обратно пропорционально ПД радиойода ЩЖ чем меньше была доза, тем более высоким был уровень ТТГ (в группах контроля уровень ТТГ сохранялся стабильным) В функциональных нарушениях ЩЖ у детей, подвергшихся воздействию радиойода, мы предполагали участие аутоиммунных механизмов, степень выраженности которых определялась величиной суммарной поглощенной дозы ЩЖ Мониторинг показателей тиреоидного гомеостаза (ТТГ, Тз, Т4, АТ ТГ, АТ ТПО, ТГ) у облученных детей за последующий 15-летний период наблюдения свидетельствовал о нивелировании ранее полученных различий и отсутствии каких-либо отклонений от нормы

Ультразвуковое исследование щитовидной железы у детей, подвергшихся воздействию

радиоизотопов йода

Нами проведено УЗИ ЩЖ 1715 детям 3-14 лет, подвергшихся воздействию радиоизотопов йода и проживавших в йододефицитном Новозыбковском районе Брянской области, и 987 детям «радиационно-чистых» Суражского и Унечского районов, отобранных методом пара-копии Установлено, что в первом пятилетнем периоде после аварии в структуре нарушений ЩЖ у облученных детей преобладал зоб, представленный в основном зобом 1 степени, частота которого статистически значимо превысила частоту зоба у детей в группе контроля (38,5% и 25,5%, р< 0,05) (табл 2)

Таблица 2

Структура патологии ЩЖ у детей, подвергшихся воздействию радиоизотопов йода, за период 1990-1993 гг (по данным УЗИ)

Показатели Коптраль Наблюдаемый район (1990-1991г.) Наблюдаемый район (1992-1993г.)

п=987 п=1715 п=1062

п % п % п %

Норма 690 69,9 915 53,4 556 52,4

Увеличение ЩЖ от верхней границы нормы до 50% 234 23,7 583 33,9 242 22,8

Увеличение ЩЖ от верхней границы нормы свыше 50% 18 1,8 79 4,6 25 2,4

Изменение эхоструктуры ЩЖ узлы и кисты) 5 0,5 15 0,9 9 0,8

АИТ 30 3,0 104 6,1 199 18,7

Уменьшение размеров ЩЖ, аплазия одной га долей 10 1,0 19 1,1 31 2,9

Исследование экскреции йода с мочой у облученных детей, показало наличие йодного дефицита легкой степени Сопоставление величины йодурии (69-84 мкг/л) и частоты зоба у детей (38,5%) позволило сделать вывод о наличии в регионе зобной эндемии средней-тяжелой 19

степени, причиной которой являлся не только дефицит йода в биосфере, но и антропогенное загрязнение окружающей среды радионуклидами, образовавшимися в результате аварии на ЧАЭС

АИТ занял второе ранговое место в структуре тиреоидной патологии, как в группе наблюдения, так и в контроле Однако в группе облученных доля детей с АИТ составила 6,1%, превысив показатель в контроле (3,0%, р<0,05) (табл 2) Для углубленного обследования детей с АИТ нами была сформирована группа из 89 человек в возрасте 7-13 лет (41 девочка и 48 мальчиков) Б контрольную группу вошли 292 ребенка без патологии ЩЖ, отобранных методом свободной выборки В группах определялось содержание ТТГ, общих фракций Тз и Т4, АТ ТГ, АТ МАГ (табл 3)

Таблица 3

Содержание гормонов ЩЖ у детей с АИТ и у детей без патологии ЩЖ

Гормоны ЩЖ Группа детей с А11Т Контроль

Ши, п=89 М±т, п=292

ТТГ, мМЕ/мл 3,1+1,4* 1,9+1,7

общий Т), нмоль/л 1,9+0,5» 2,б±0,6

общий Т4, нмоль/л 100+28,2* 108+27,6

АТ МАГ, % 9±3 9,2+1,7

АТ ТГ,% 10,1 ±3,2 7,2±1,5

* - статистически значимые отличия ори р<0,05

Установлено, что содержание ТТГ у детей с АИТ оказалось статистически значимо выше, чем у детей без патологии ЩЖ (р<0,05), а содержание общих фракций Т3 и Т4 у детей с АИТ было статистически значимо ниже, чем в контроле (р<0,05), что доказывает связь между изменениями морфологической структуры ЩЖ и ее функциональной активностью (гипотиреовдная реакция субклинического типа, когда нормальный тиреоидный гомеостаз достигается посредством повышенной стимуляции железы ТТГ) Зависимости между эхографическими признаками заболевания у детей с АИТ и сывороточными маркерами органоспецифического аутоиммунного процесса нами не обнаружено

Для выявления компенсаторных возможностей ЩЖ 34 облученным детям с АИТ (1 группа радиационного риска), 24 облученным детям без патологии ЩЖ (1 контрольная группа) и 34 детям с неизмененной ЩЖ, не подвергавшихся облучению (2 контрольная группа), подобранных по принципу паракопии, была проведена проба с рифатироином (табл 4)

Содержание ТТГ у детей с АИТ статистически значимо превысило уровень гормона у детей 1 и 2 контрольных групп (р<0,05) (табл 4) Полученные результаты позволили нам расценить реакцию тиреотрофов гипофиза на введение 500 мкг рифатироина как гиперергическую и сделать заключение о снижении компенсаторных возможностей ЩЖ у облученных детей с АИТ

Таблица 4

Результаты проведения пробы с рифатироином__

Исследуемая группа (а=34) 1 контрольная группа (п=24) 2 контрольная группа (п=34)

Базально 30 мин 60 мин 120 мин Базально 30 мин 60 мни 120 мин

1,72±0,23 11,9±1,8 9,1±1,б 5,4±0,85 1,68±0»5 10,6±2,1 8,0±1,4 4,7±0,84

Базально 2 2±0,1 *

30 мин 19,5±2,3 ** о

60 мин 13,6±1,5 * **

120 мин 7,9±1,0 ** *

*-статистически значимые отличия при р<0 0^ ** - с-зтьстйчеиси значимые отличия при р<0,01

По результатам ультразвукового исследования ЩЖ на третьем ранговом месте находилась гипоплазия ЩЖ, составившая у облученных детей - 1,1%, в контроле -1% Четвертое ранговое место заняли узлы и кисты, удельный вес которых у облученных детей был равен 0,9%, в контроле - 0,5% (табл 2)

Проведенное УЗИ ЩЖ этим же детям во втором пятилетнем периоде после аварии (1993 г) показало снижение доли детей с зобноизмененной ЩЖ (с 38,5% до 25,2%) и статистически значимое увеличении доли детей с АИТ (с 6,1% до 18,7%, р< 0,05) и гипоплазией (с 1,1% до 2,9%, р< 0,05)

Таким образом, в первые годы после аварии в структуре заболеваний ЩЖ по данным УЗИ установлено преобладание йододефицитной патологии (ДНЗ) и АИТ с превышением частоты этой патологии у облученных детей по отношению к контролю За этот же период не обнаружено увеличения объемных образований ЩЖ Зарегистрирована тенденция к увеличению доли детей с гипоплазией ЩЖ Динамическое наблюдение выявило снижение доли облученных детей с зобноизмеиешшой ЩЖ и увеличение детей с АИТ в этой группе В йододефицитном регионе, подвергшемся радионуклидному загрязнению в результате аварии на ЧАЭС, в первом и втором пятилетних периодах после аварии установлено наличие зобной эндемии средней-тяжелой степени выраженности, причиной которой являлся не только дефицит йода в биосфере, но и антропогенные загрязнители Доказан вклад радиоизотопов йода в развитии органоспецифических реакций аутоиммунного типа у облученных

Рак щитовидной железы

Для уточнения частоты встречаемости РЩЖ у жителей Брянской области, облученных в возрасте от 0 до 18 лет, и находившихся на момент аварии на этапе пренатального развития, за период 1986-2006 гг проведено проспективное клинико-эпидемиологическое исследование Для этого подвергнуты анализу материалы медицинской документации и данные пакетов документов, предоставленных пациентами с верифицированными случаями заболевания в

Российский межведомственный экспертный совет по установлению причинной связи заболевания, инвалидности и смерти граждан, подвергшихся радиационному воздействию, с радиационным воздействием на каждый вновь выявленный случай РЩЖ в области Полученные сведения о 246 случаях заболевания легли в основу формирования базы данных РЩЖ, развившегося у облученных детей

Выявлено, что за изученный период распространенность РЩЖ в когорте детей, подвергшихся острому облучению Ш1 и проживающих на радиоактивно-загрязненных территориях, составляла 67,1 на 100 тыс детей (п=366510) Показатель распространенности РЩЖ у детей в районах с плотностью загрязнения свыше 5 Ки/км2 (126,2 на 100 тыс, п=82400) статистически значимо превышал показатель распространенное™ РЩЖ у детей в районах с плотностью загрязнения менее 5 Ки/км2 (49,9 на 100 тыс, п=284110) (р< 0,05)

Заболеваемость РЩЖ составляла 3,4 на 100 тыс детей, что превышало спонтанный уровень заболеваемости среди детей (0,4 на 100 тыс прир<0,05) Заболеваемость РЩЖ у детей в районах с плотностью загрязнения свыше 5 Ки/км2 была равна 6,3 на 100 тыс и в 2,5 раза превышала показатель заболеваемости в районах с плотностью загрязнения менее 5 Ки/км2 (2,5 на 100 тыс) (р>0,05) Рассчитанные коэффициенты относительного риска, атрибутивного риска и добавочная доля когортного риска подтвердили вероятную связь заболевания РЩЖ населения молодого взрослого возраста области с радиационным облучением в детстве

В нашем исследовании установлено, что во всех наблюдаемых районах, начиная со второго пятилетнего периода, отмечается увеличение заболеваемости РЩЖ, превышающее стандарт общероссийской заболеваемости РЩЖ для детей (0,4 на 100 тыс детей) До 1990 г в Брянской области регистрировались единичные случаи заболевания РЩЖ В первом пятилетнем периоде после аварии выявлено 7 случаев заболевания, во втором - 67 (заболеваемость - 3,6 на 100 тыс ), в третьем -122 (заболеваемость - 6,7 на 100 тыс), в четвертом - 50 (заболеваемость - 6,8 на 100 тыс), статистически значимый рост РЩЖ зарегистрирован во втором и третьем пятилетних периодах Увеличение заболеваемости РЩЖ в динамике зарегистрировано как в территориях с плотностью загрязнения по 137Cs более 5 Ku/км2, так и в условно-«чисшх» районах с плотностью загрязнения по "7Cs менее 5 Ku/км2, однако статистически значимое увеличение заболеваемости отмечено только в территориях с плотностью загрязнения почв по 137Cs более 5 Ku/км3 (табл 5)

Таблица 5.

Заболеваемость раком щитовидной железы у облученных детей за период 1986-2006 гг.

Уровень загрязнения почвы ШС5 1986-1990 гг. 1991-1995 гг. 1996-2000 гг. 2001-2006 гг.

п Заболеваемость (100 тыс.) п Заболеваемость (100 тыс.} л Заболеваемость (100 тыс.) п Заболеваемость (100 тыс.)

Районы с плотностью _____ П7~ 3м1 улопъппя иБ более 5 Ки/км2 2 0,5 34 8,3* 47 11,4 21 5,1

Районы с плотностью загрязнения 137Сг менее 5 Ки/км2 5 0,35 33 2,3 75 5,3 29 2,1

Область в целом 7 0,4 67 3,6* 122 6,7* 50 2,7

* - статистически значимые различия при изучении показателя при его оценке в динамике при р < 0,05.

С учетом данных дозиметрических исследований, за период 1986-2002 гг. были рассчитаны показатели заболеваемости РЩЖ в группах детей с различными ПД радиойода ЩЖ. В группе детей с дозами радиойода на ЩЖ более 200 сГр заболеваемость составляла 41,4 на 100 тыс. детей, от 75 до 200 сГр - 5,6, при дозах на ЩЖ от 35 до 75 сГр случаев РЩЖ не выявлено, а при дозах менее 35 сГр заболеваемость составляла 4,5. Полученные данные свидетельствовали об увеличении заболеваемости РЩЖ в когорте жителей радиоактивно-загрязненной территории, подвергшихся облучению в возрасте от 0 до 18 лет при инкорпорации радиоизотопов йода ЩЖ детей в дозе 200 сГр и более (рис. 3).

до 35 35-75 75-200 >200

дозы сГр

Рисунок 3. Заболеваемость РЩЖ в группах детей с различными дозовыми нагрузками 1 радиойода на щитовидную железу за период 1986-2002 гг.

В нашем исследовании установлено, что соотношение заболевших РЩЖ мальчиков и девочек составляло 1 2,6, что соответствует общепопуляционными данным В группе детей, облученных in utero, и у детей, облученных в возрасте от 1 до 3-х лет, соотношение заболевших РЩЖ составляло 1 1 - 1,5 1 У детей в возрасте до года, 6, 8 и 9 лет соотношение заболевших РЩЖ мальчиков и девочек составляло 1 1,6 - 1 2 Полученные данные свидетельствовали о нивелировании половых различий при развитии заболевания у облученных, по крайней мере, в этих возрастных группах

Изучение РЩЖ в возрастном аспекте показало, что наиболее неблагополучными периодами для развития рака являются возраста от 0 до 3 лет (20,2% от числа всех заболевших) и от 15 до 18 лет (28,9% от числа всех заболевших) Средний возраст детей на момент аварии, впоследствии заболевших РЩЖ, составлял 9,3 года (средний возраст мальчиков - 6,6 лет был на 3,5 года меньше среднего возраста девочек (10,2 лет, р<0,05), а в возрастном периоде 0-3 года доля заболевших мальчиков статистически значимо превысила долю заболевших девочек (36% и 13%, р<0,05) Таким образом, доказано, что в случаях тиреоидного канцерогенеза радиационной природы ЩЖ ребенка мужского пола, бесспорно, является более чувствительной к повреждающему действию ионизирующей радиации при инкорпорации радиоизотопов йода, по сравнению с ЩЖ ребенка женского пола, по крайней мере, в возрастном интервале 0-3 года. Сравнивая полученные данные с результатами дозиметрического анализа, проведенного нами ранее, мы пришли к следующему выводу при одинаковой поглощенной дозе радиойода ЩЖ лиц женского и мужского пола, реализация канцерогенного эффекта наступает чаще у последних

В наблюдаемой когорте РЩЖ диагностирован у 101 ребенка и 145 лиц молодого взрослого возраста Средний возраст заболевших раком на момент установления диагноза составил 20,8 лег с дисперсией признака 6-33 года Средний возраст заболевших РЩЖ для лиц мужского пола составил 17,5 лет, женского - 22,9 лет Графическое изображение наглядно демонстрирует, что реализация канцерогенного эффекта в когорте облученных наступила после 6 лет с подъемом частоты заболеваний к 13 годам и сохранялась на этом уровне до 28 лет, что на графике отражено в виде эффекта «плато» (рис 4) Максимальная реализация тиреоидного канцерогенеза у облученных наблюдалась в возрасте от 13 до 28 лет с частотой случаев 8-10 за год (в среднем)

Сравнительный анализ РЩЖ, развившегося у лиц основной (проживающие на территории с плотностью загрязнения почвы 13,Cs свыше 5 Ku/км2, п=104) и контрольной (проживающие на территории с плотностью загрязнения почвы wCs менее 5 Ku/км2, п=142) групп установил нивелирование половых различий с преобладанием среди заболевших

облученных лиц мужского пола и омоложение РЩЖ, развившегося у облученных детей по отношению к контролю.

3 15 -

та

т

5 ю -

о

0

1 5"

I

>6 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 2 0 21 22 23 24 25 26 27 2 8 29 30 31 32 33

возраст

|количество случаев -Линейный (количество случаев) |

Рисунок 4. Динамика выявления случаев РЩЖ у облученных за период 1986-2006 гг.

По морфологическому признаку РЩЖ у облученных был распределен следующим образом: фолликулярная форма рака зарегистрирована в 16,3% случаев, папиллярная - в 81,3%, медуллярная - в 1,2%, недифференцированная форма рака - в 1,2% случаев. Таким образом, у детей, подвергшихся облучению, преимущественно преобладающей гистологической формой рака являлся папиллярный РЩЖ. В нашем исследовании не выявлено особенностей морфологического строения РЩЖ, связанных с

проживанием детей после аварии на территориях с различной плотностью радиоактивного загрязнения, степенью йодной недостаточности или индивидуальной поглощенной дозы 1311 ЩЖ.

По данным клинико-морфологического исследования спорадического РЩЖ у детей и РЩЖ, развившегося у детей, подвергшихся воздействию радиации в результате аварии на ЧАЭС, (Р.В.Шишков, В.Г.Поляков, 2008), у облученных детей установлена высокая склонность опухоли к местному распространению и регионарному метастазированию в лимфатические узлы (в 61% - внутриорганное распространение опухоли, в 42% - прорастание капсулы, в 66% -метастазы в лимфатические узлы шеи) (р > 0,05). В этом же исследовании в группе облученных больных отмечено омоложение РЩЖ (в 2-3,5 раза больше детей в возрасте 4-6 лет) и увеличение в 1,6 раза доли детей с рецидивами (ранняя манифестация скрытых метастазов в лимфатические узлы или ранее не определяемые опухолевые очаги в оставшейся тиреоидной ткани).

При сравнительном анализе заболеваемости РЩЖ в различных когортах детей (рис. 5) установлено, что максимально высокий уровень заболеваемости зарегистрирован в когорте детей эвакуированных из 30-км зоны и зоны «жесткого» контроля - 10,3 на 100 тыс.

щ II Эффект «плато» /\А / V»" / \_JiL---—V*-—-т^

У ¿1 Ах*''у -т—|"У| "Т"г|—1—г ~ ~ * ■'■■•.'■; ......... —,-,-.-,-,-1-1-1---1-,-1—т— -—•——ч- ■ ] -1-1-!-1-1-Г"1-М

(распространенность - 207,5 на 100 тыс., п=3374) и когорте детей, облученных in utero, - 5,0 на 100 тыс. (распространенность -100,0 на 100 тыс., п=4000). В когорте детей, родившихся от участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС, случаев заболевания раком нами не зарегистрировано. В когорте детей, родившихся от жителей радиоактивно-загрязненных территорий, заболеваемость РЩЖ не превышала обшепопуляционных значений, составив 0,7 на 100 тыс. детей (распространенность - 3,4 на 100 тыс., п=58 396).

Рисунок 5. Заболеваемость и распространенность РЩЖ в когортах детей, подвергшихся воздействию ионизирующей радиации в результате аварии на ЧАЭС, за период 1986-2006 гг.

Таким образом, доказано, что именно инкорпорация радиоизотопов йода, образовавшихся при радиоактивном распаде в результате аварии на ЧАЭС, является причиной дополнительных случаев РЩЖ у облученных. Дополнительных случаев РЩЖ у потомков облученных в нашем исследовании не установлено. К группам высокого риска по развитию радиоиндуцированной онкогенной патологии ЩЖ следует отнести детей, подвергшихся облучению радиоизотопами йода в возрасте от 0 до 18 лет (лица 1968 - 1986 гг. рождения), и лиц, облученных in utero.

Характеристика метаболических, иммунологических, цитогенетических показателей, репарационной способности ДНК у детей, подвергшихся радиационному воздействию в результате аварии на ЧАЭС

Исследование системы ПОЛ-АОС у облученных детей. В механизме биологического действия ионизирующей радиации ведущая роль принадлежит образованию свободных радикалов. При изучении системы ПОЛ-АОС у детей, подвергшихся острому воздействию Ш1 и проживающих на радиоактивно-загрязненных йододефицитных территориях, было показано,

что уровень МД в сыворотке крови облученных детей находился в пределах нормы и не отличался от показателя в контроле, уровень ГП превысит верхнюю границу нормы и показатель в юлггроле, а уровень АОА располагался в диапазоне нормальных значений и несколько превысил показатель группы контроля (табл 6) Корреляционных зависимостей между звеньями системы ПОЛ-АОС не установлено

Таблица 6

Показателе ПОЛ-АОС у де1сй, подвергшихся воздействию |3|1 и проживающих на радиоактивных йододефицитных территориях, и детей группы контроля_

Показатели ПОЛ-АОС Группа наблюдения (п=40) Группа контроля (п=41) Норма

МД, нмоль/мл пл 3,31±0,54 3,5б±0,85 2-4

ГП, отн ед /мл 2,3±0,48 1,58±0,53 1,56-2,0

АОА плазмы,% 33,08±5,6 31,8±4,83 30-40

При сопоставлении средних показателей системы ПОЛ-АОС в группах радиационного риска с различным уровнем дозовой нагрузки на ЩЖ (286 и 53 сГр) статистически значимых различий не выявлено Однако установлено, что при меньших дозовых нагрузках все показатели системы ПОЛ-АОС находились либо на нижней границе нормы (МД), либо были снижены (ГП, АОА) (табл 7) Мы предположили, что в условиях длительного хронического комбинированного радиационного воздействия наступает срыв и последующая декомпенсация в работе системы ПОЛ-АОС С увеличением дозовой нагрузки после 100 сГр и более прослеживалась четкая активация всех звеньев системы ПОЛ, что было подтверждено более высоким уровнем продуктов ПОЛ в сыворотке крови детей с большими дозовьгми нагрузками Корреляционный анализ подтвердил положительную корреляционную зависимость между величиной ПД 1311 ЩЖ и показателями системы ПОЛ-АОС

Таблица 7

Средние значения показателей ПОЛ-АОС у детей с различными дозовьми нагрузками

радиойода на ЩЖ

Группы наблюдения, ПД ЩЖ, сГр, МД (порча, 2-4 нмоль/мл пл) ГП, (норма, 1,56 - 2,0 отн ед /мл) АОА плазмы, (норма, 30 -40%)

1 286,5±47,9 (п= 17) 3 2±0,9 2,05±0,7 30,6±8,И

2 53,01±41,9 (п=13) 2,2±1,6 1,34±1,1 20,6±1,7

Исследование системы ПОЛ-АОС в зависимости от характера патологии ЩЖ у облученных детей (рассматривались ДНЗ и АИТ) по сравнению с группой контроля (облученные и необтученные дети без патологии ЩЖ) показало наиболее выраженные нарушения в системе ПОЛ-АОС зарегистрированы у детей с патологией ЩЖ аутоиммунного генеза тенденция к активизации патологических процессов свободно-радикального типа, повышение уровня продуктов ПОЛ с одновременной активизацией неферментативного звена АОС в ответ на повреждение (табл 8)

Таблица 8

Состояние системы ПОЛ-АОС у детей с различными заболеваниями ЩЖ и в контроле

Заболевания ЩЖ ПДШ1 ЩЖ, сГр М± m мд М±ш гп М± m АОА плазмы М± m

Дети без патологии ЩЖ, подвергшиеся облучению (п=8) 96,7±9,9 1,95±1,6 1,26±1 20,7+1,7

ДНЗ у облученных (п=П) 173,7+13,1 2,4+1,6 1,7+1,2 24±1,6

АИТ у облученных (п=5) 215 ±11,5 3,4±0,3 2,08+0,5 33,5±4,3

Зоб с аутоиммунным компонентом у облученных (п=8) 9,7±1,9 3,5±0,04 2,2±0,04 31,7+0,8

необлученные дети без патологии ЩЖ, контроль (п=43) 0 3,56+0,85 1,58+0,53 31,8+4,83

Из сказанного следует, что облученные дети составляют группу риска по развитию тиреоидной патологии аутоиммунного генеза, в механизме развития которой принимают участие патологические реакции свободнорадикального окисления

Цитогенетические исследования у детей. У 35 пациентов (16 девочек и 19 мальчиков), подвергшихся воздействию радиоизотопов йода и проживающих на радиоактивно-загрязненных территориях (плотность загрязнения почвы по 137Cs 18 Ku/км2), в лимфоцитах периферической крови определяли уровень аберраций. Средний возраст детей на момент облучения составил 3,1 года, средний возраст на момент обследования - 16,4 лет Трое из обследованных детей были облучены in utero, другие - постнатально У 21 из 35 пациентов обнаружена патология ЩЖ у 9 детей - АИТ, у 1 ребенка - ДТЗ, у 9 человек - ДНЗ, у 2 детей - ДУЗ В контрольную группу был включен 21 ребенок без патологии ЩЖ (11 девочек, 10 мальчиков), рожденных и проживающих в «радиационно-чистом» контрольном районе Средний возраст деггей контрольной группы составил 12 лет

Частота аберрантных клеток у облученных детей составляла 2,22±0,38%, что не превышало спонтанного уровня (2-3%) и не отличалось от контроля (1,16±1,1%) (р>0,05) Хроматидные аберрации выявлены у всех 35 облученных и были представлены одиночными хромагадными фрагментами Частота хроматидных аберраций в группе облученных (0,61+0,61) не отличалась от контроля (0,01+0,01, р>0,05) В то же время частота аберраций хромосомного типа у облученных, составлявшая 0,34±0,0016, превысила показатель в контроле - 0,003±0,002 (р<0,01) Аберрации хромосомного типа были представлены дицентриками и кольцами, инверсиями и транслокациями, парными хромосомными фрагментами и делениями Прямая корреляционная зависимость средней степени выраженности установлена между аберрантными клетками и одиночными фрагментами (г=0,6, р<0,01), парными фрагментами и делениями (1=0,5, р<0,01) Между аберрантными клетками и дицентриками (кольцами) установлена прямая

тесная корреляционная связь (1=0,7, р<0,01) С инверсиями и транслокациями корреляционная зависимость была слабой (г= 0,01, р>0,05)

Парные хромосомные фрагменты и делеции были выявлены в чимфоцитах детей обеих групп, однако их частота у облученных была выше, чем в контроле (0,22 ±0,21 и 0,003±0,002 соответственно, р>0,05) Парные хромосомные фрагменты и делеции обнаружены у 26 из 35 облученных пациентов, превышение хромосомных аберраций над спонтанным уровне" (00,25/100 клеток) было зарегистрировано у 1/3 детей, в то же время в контроле уровень парных хромосомных фрагментов и делеций не превышал пороговых значений Дицентрики и кольца зарегистрированы у восьми, а инверсии и транслокации у 12 из 35 облученных детей В лимфоцитах периферической крови детей группы контроля дицентрики, кольца, инверсии и транслокации не были обнаружены

Установлено, что у детей, подвергшихся воздействию радиоизотопов йода и проживающих в радиоактивно-загрязненных территориях, даже в отдаленные сроки после аварии в лимфоцитах периферической крови обнаружены парные хромосомные фрагменты и делеции, дицентрики и кольца, инверсии и транслокации, что свидетельствовало о геномной нестабильности в потомках многократно поделившихся соматических клеток, структурно-функциональном непостоянстве генетического материала (что предположительно может являться причиной внеплановой экспрессии/супрессии генов, генных и хромосомных мутаций, нарушения геномного баланса и клеточных дисфункций) Обнаруженные дицентрики и кольца в лимфоцитах крови облученных, как цитогенетические маркеры радиационного воздействия, доказывали воздействие на геномы клеток мутагенного фактора радиационной природы

В ходе исследования нами было установлено, что дицентрики, кольца, инверсии и транслокации регистрируются в лимфоцитах периферической крови облученных детей при ПД радиойода ЩЖ - 50 сГр и более, тогда как при дозах менее 50 сГр и в контроле маркеры радиациошюго воздействия не обнаружены Корреляционный анализ не выявил зависимости частоты аберраций от поглощенной дозы радиойода ЩЖ детей, по крайней мере, в диапазоне доз от 8 до 370 сГр Сравнительный анализ цитогенетических нарушений установил, что группу высокого риска по развитию опухолей составляют лица, чья ЩЖ инкорпорировала радиоизотопы йода в дозе 50 сГр и более, в связи с сохраняющейся у них высокой активностью мутационного процесса в соматических клетках Частота и спектр аберраций в лимфоцитах периферической крови не отличались у детей с различными видами неопухолевой тиреоидной патологии аутоиммунного (АИТ и ДТЗ) и йододефицитного (ДНЗ и ДУЗ) генеза при сопоставлении с внутренним и внешним контролем

Корреляционный анализ показал наличие отрицательной связи средней степени между частотой аберрантных лимфоцитов периферической крови детей и индексом репарационной

активности ДНК чем выше частота аберрантных клеток, тем в большей степени угнетена репарационная система ДНК геномов в ответ на внешнее воздействие (УФО и гамма облучение) (г = -0,43, р<0,05, г = -0,34, р>0,05) Корреляционной зависимости между индексом репарационной активности ДНК и частотой аберраций хроматидного типа не установлено, однако выявлена четкая отрицательная корреляционная связь средней силы выраженности между аберрациями хромосомного типа и индексом репарационной активности ДНК при внешнем гамма воздействии (-0,41±0,04, р<0,05)

Исследования иммунитета у детей были проведены во всех группах радиационного риска. При исследовании гуморального иммунитета статистически значимых изменений концентраций ^А, ^М не найдено, однако выявлена тенденция к увеличению синтеза и ^А у детей всех групп радиационного риска Средние уровни ЦИК были повышены по сравнению с контрольным показателем у лиц, подвергшихся воздействию радиоизотопов йода и проживающих на радиоактивно-загрязненных территориях с плотностью загрязнения почвы 137Сэ более 15 Кя'км2, детей ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС и детей, эвакуированных из 30-км зоны и зоны «жесткого» контроля (табл 9) Подъем уровней ЦИК у детей этих групп сопоставим с увеличением концентраций и 1§А и, вероятнее всего, отражает активное течение иммунных реакций, что характерно для хронических соматических и аутоиммунных процессов

Таблица 9

Уровень ЦИК в сыворотке крови обследованных детей в группах наблюдения и контроле

№ группы (п) Ед опт. Пл.

Mim Диапазон показателя

1а(п=8) 209,6±64 78-520

1б(п=16) 380,7±76 80-790

2а(п=33) 207,4±33 60-670

26(п=16) 237,9±42 60-580

3(п=7) 428,0±105» 60-700

4 (п=17) 285,6±62 60-850

5 (п=36) 403,3±48* 40-1000

Группа контроля (п=19) 24б,4±53 5-900

* - статистически значимое отличие, р<0,05

Различные отклонения функционального состояния фагоцитов выявлены у 91% облученных детей Дефекты бактерицидной функции обнаружены у 53%, поглощения микроорганизмов - у 29%, хемотаксиса моноцитов - у 65% и нейтрофилов - у 39% детей Отсутствие активации кислородного метаболизма нейтрофилов в стимулированном НСТ-тесге зарегистрировано у 29% детей У 59% детей нарушения функционального состояния фагоцитов являются сочетанными Корреляционной взаимосвязи степени фагоцитарных дисфункций и зоны проживания детей не установлено, однако выявлена зависимость между фагоцитарной

дисфункцией и патотогией ЩЖ Отмечено, что у детей с ДНЗ степень дисфункции фагоцитов резко возрастала Установлено, что параллельно увеличению числа выявтенных дисфункций фагоцитов растет число ктеточных и гуморальных иммунных дефектов нейтро-, моно- и лимфопенических состояний, гипоиммуногдобулинемии, дефицита клеток регулирующих субпопуляций

Тенденция к лейко- и лимфопении установлена у детей, подвергшихся воздействию радиоизотопов йода и проживающих на территории с плотностью загрязнении почвы !"Cs до 15 Ки/км2, детей, подвергшихся воздействию радиоизотопов йода и проживающих на территории с плотностью загрязнения почвы wCs более 15 Ки/км2, детей, эвакуированных из 30 км зоны и зоны «жесткого» контроля (табл 10)

Таблица 10

Число лейкоцитов периферической крови у обследованных в группах наблюдения и _ контроле (х109/л) _

№ группы (п) М±ш Диапазон показателя

1а(л=8) 6,025*0,724 3,300-9,600

16(п=16) 5,987±0,561 3 100-11,800

2а(п=33) 6,900±0,391 0,660-11,200

26(п=16) 7,260±0,629 3,700-12,300

3(п=7) 4,785±0,461* 3,500-7 300

4(п=17) 5,625±0,365 3,400-8,600

5 (п=36) 6,114±0,385 2 880-12,100

Группа контроля (п=19) 6,982±0,575 4,100-12,000

статистически значимое отличие, р<0,01

Статистически значимое снижение абсолютного количества лимфоцитов зарегистрировано у детей, подвергшихся воздействию радиоизотопов йода и проживающих на территории с плотностью загрязнения почвы l37Cs до 15 Ки/км2 (1,793±0,231 х 109/д р<0,05), у детей, подвергшихся воздействию радиоизотопов йода и проживающих на территории с плотностью загрязнения почвы 137Cs более 15 Ки/км2 (1,728±0,114 х 109/л, /><0,01) и у детей, эвакуированных из 30-км зоны и зоны «жесткого» контроля, (1,592±0,384 х 109/л, /?<0,05) по сравнению с контролем (2,573±0,297 х 109/л) Тенденция к лимфопении (2,076±0,17 х 105/л, р>0,05) обнаружена у детей, облученных ш utero

Нарушения Т-клеточного звена иммунитета установлены у детей тех же групп радиационного риска, что и лимфопения (группы 1а, 16, 3, 4), и выражались снижением абсолютного числа клеток с маркерами CD3, CD4, CD8 Причем если у детей, облученных ш utero, изменения Т-клеточного звена иммунитета отмечены только на уровне тенденций, то в группе детей, подвергшихся воздействию радиоизотопов йода постнатально, нарушения регулирующих звеньев иммунитета статистически значимо отличались от показателей контрольной группы У детей, рожденных от облученных родителей, депрессия Т-клеточного звена иммунитета не выявлена (табл 11)

Таблица 11

Количество СОЗ+-лимфоцитов периферической крови у обследованных в группах __наблюдения и контроле_

JV» группы (п) Относительное количество (%) Абсолютное количество (хЮ7л)

М±т Диапазон показателя М±ш Диапазон показателя

1а(п=8) 61,99±4,00 38,6-73,0 1 114±0,175* 0,696-2,081

16 (п=16) 67,01 ±2,76 36,8-79,1 1,039±0,110*** 0,017-1,553

2а(п=33) 65,38±1,83 24,8-80,0 1,889±0,111 0,886-3,508

2б(п=16) 64,11±1,65 54,9-73,0 1,923±0,199 0,902-3,764

3(п=7) 66,80±2,б9 54,5-75,1 1,070±0,296» 0,416-2,336

4(п=17) 66,99±1,55 54,9-78,4 1,406±0,117 0,867-2,459

5(п=36) 64,81±1,85 35 0-80,6 1,643±0,143 0,542-3,358

Группа контроля (п=19) 67,31±1,98 46,8-82,4 1,897±0,221 0,985-3,813

* - статистически значимое отличие, р<0,05, *** - статистически значимое отличие р<0,001

Увеличение относительного числа Т-хелперов/индукгоров у облученных детей по отношению к показателям в контрольной группе не выявлено Среднее абсолютное количество Т-хелперов/индукторов во всех группах радиационного риска ниже, чем в контрольной группе (0,961 ± 0,141х10'/л), при этом статистически значимые различия получены для детей, подвергшихся воздействию радиоизотопов йода и проживающих на территории с плотностью загрязнения почвы '"Сэ до 15 Ки/км2, (0,489 ± 0,092 х 109/л, р<0,05) и для детей, эвакуированных из 30 км зоны и зоны «жесткого» контроля (0,363 ± 0,132 х 109/л, р<0,01)

У детей, подвергшихся воздействию радиоизотопов йода и проживающих на территории с плотностью загрязнения почвы |37Сэ более 15 Ки/км2, и детей, эвакуированных из 30 км зоны и зоны «жесткого» контроля, абсолютное количество цитотоксических клеток/супрессоров (С08+-лимфоцитов) снижено (¿к0,01) по сравнению с контрольной группой, а относительное количество этих клеток не отличалось от показателей в контроле для всех групп (табл 12)

Таблица 12

Количество С08+-лимфоцитов (цитотоксических клеток/супрессоров)

периферической крови детей в группах наблюдения и контроле__

№ группы (п) Относительное количество (%) Абсолютное количество (х10*/л)

М±т Диапазон показателя М±ш Диапазон показателя

1а(п=8) 24,46*4,04 3,2-43,0 0,429*0,135 0,022-1,226

16 (п=16) 22,34±2,58 2,7-43,3 0,319*0,043** 0,034-0,553

2а(п=33) 25,61*1,74 5,6-62,0 0,586*0,051 0,050-1,284

26 (п=1б) 28,18*3,67 12,8-66,0 0,580*0,105 0,240-1,705

3 (п=7) 23,73*1,31 19,4-28,9 0,265*0,071** 0,107-0,505

4 (п=17) 25,17*1,94 10,8-42,0 0,433*0,050 0,225-0,963

5(п=36) 22,55*1,62 1,3-45,0 0,458*0,076 0,073-1,978

Группа контроля (п=19) 24,43*1,56 8,3-35,0 0,596*0,086 0,264-1,372

** - статистически значимое отличие, р<0,01

В результате пропорциональных изменений показателен регуляторных субпопуляцнй не отмечено преобладания ни супрессорого, ни хелперного потенциала У детей, подвергшихся воздействию радиоизотопов йода и проживающих на территории с плотностью загрязнения почвы 137С5 до 15 Ки/км2 (2,220±0,699, контроль - 1,734±0,199, р>0,05) зарегистрировано некоторое повышение последнего

Таким образом, нарушения Т-клеточного звена иммунитета зарегистрированы у детей тех же групп радиационного риска (1а и 16 группы, 3 группа), что и лимфопения, и выражались снижением абсолютного числа клеток с маркерами СИЗ, С04, СЬ8 Изменения Т-клеточного звена иммунитета в большей степени выявлены у детей, облученных радиоизотопами йода на этапе посгнатального развития, по сравнению с детьми, облученными внутриутробно У детей -потомков облученных родителей (2а, 26 и 5 группы радиационного риска) аналогичных нарушений иммунитета не обнаружено

Нарушения В-клеточного звена иммунитета зарегистрированы в виде количественного дисбаланса клеток с маркерами СИЮ, С023, имеющего разнонаправленный характер Статистически значимых различий абсолютного количества В-лимфоцитов (и молодых, и зрелых форм) в труппах облученных детей по сравнению с контролем не зарегистрировано, за исключением детей, подвергшихся воздействию радиоизотопов йода и проживающих на территории с плотностью загрязнения почвы 137Сз более 15 Ки/км2, где количество пре-В-клеток (0,039±0,008 х 109/л) и В-клеток (0,089±0,012 х 109/л) статистически значимо ниже, чем в контрольной группе (0,110±0,017 х 109/л и 0,161±0,034 х Ю'/л при р<0,05) Тенденция к уменьшению абсолютного количества СО 10+-лимфоцитов установлена у детей, подвергшихся воздействию радиоизотопов йода и проживающих на территории с плотностью загрязнения почвы '"Се до 15 Ки/км2 (0,066±0,043 х 109/л, р>0,05), а к увеличению - у детей, рожденных от облученных родителей и проживающих на территории с шготностью загрязнения почвы '"Сэ более 15 Ки/км2 (0,186±0,036 х 109/л) и у детей ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС (0,265±0,189 х109/л, р>0,05) Для большей информативности мы рассматривали полученные данные не только как самостоятельные значения, но и определяли отношение этих показателей к соответствующему контролю (контрольное значение принималось за 1) Такой подход способствовал стандартизации степени отклонения показателя от возрастной нормы Графическое изображение иммунограмм, построенных в соответствии с указанным принципом, представлено на рис 6и7

Рис. 6. Соотношение абсолютного числа СИ 10+-лимфоцитов периферической крови у обследованных в группах наблюдения и контрольной группе.

Рис. 7. Соотношение относительного числа СБ23+-лимфоцитов периферической крови у обследованных в группах наблюдения и контрольной группе

Таким образом, у лиц, облученных непосредственно в детском возрасте в результате аварии, в отдаленные сроки после катастрофы установлено угнетение В-клеточного звена иммунитета. В то время как у потомков облученных родителей наблюдается активизация В-клеточного звена иммунной системы.

Изменение абсолютного количества ИК-клеток (С016+-лимфоцитов) было общим характерным признаком для всех групп радиационного риска. По нашему мнению, это нарушение может являться одной из причин снижения противоопухолевого и противовирусного иммунитета у лиц, подвергшихся облучению, и их потомков. Причем нарушение противоопухолевого иммунитета у непосредственно облученных (группы радиационного риска: 1а; 16; 3) характеризовалось угнетением, а у детей, рожденных от облученных родителей наблюдалась активизация противоопухолевого иммунитета с увеличением числа СЭ16-лимфоцитов при нормальном или увеличенном числе С056-клеток (рис. 8).

Рис. 8. Соотношение абсолютного числа СБ16*- рис. 9 Соотношение относительного числа

лимфоцитов периферической крови у СБ7 Г-лимфоцитов периферической крови у

обследованных в группах наблюдения и обследованных в группах наблюдения и

контрольной группе. контрольной группе.

Статистически значимых различий относительного количества НЬА-011+-лимфоцитов, отражающих активизацию гуморального звена иммунитета, не выявлено ни в одной группе.

1афуппа 16гр*чпа 2агтуппа 2бгруппа Згрута 4гр*ппа 5фуппа

Статистически значимых различий относительного и абсолютного количества СЭ25+-лимфоцитов (клеток с рецепторами для 1Ь-2) у детей всех групп набиодения по сравнению с контрольной группой не обнаружено (р>0,05), т е выраженного угнетения «индукции иммунного ответа» не отмечалось Напротив, установлена тенденция к снижению количества клеток, вовлеченных в лейкоцитарную «полипотенгную активацию» (клетки с маркером СШ8) и пролиферирующих клеток (клетки с маркерами С071) Статистически значимое снижение абсолютного количества этих клеток зарегистрировано у детей, подвергшихся воздействию радиоизотопов йода и проживающих на радиоактивно-загрязненных территориях, и у детей, эвакуированных из 30 км зоны и зоны «жесткого» контроля Не исключено, что выявленные состояния можно считать проявлением декомпенсации иммунных функций Тенденции к снижению пролиферативной активности лимфоцитов отмечались во всех группах радиационного риска, кроме детей, эвакуированных из 30 км зоны и зоны «жесткого» контроля (рис 9) Таким образом, другим общ!£м важным признаком иммунных нарушений, характерным для детей всех групп радиационного риска, следует считать наличие аномального иммуногенеза в виде универсальной и однонаправленной тенденции к снижению кочичества клеток с маркером «полипотентной активации» и пролиферирующих клеток

У детей всех групп радиационного риска относительное количество клеток с маркерами апоптоза (С095+-лимфоцитов) было выше, чем в контрольной группе (табт 13) Выявленные закономерности указывают на нарушения иммуногенеза, проявляющиеся увеличением выхода в циркуляцию клеток с «запрограммированной гибелью» Среди причин данного явления можно рассматривать такие, как поступление в циркуляцию клеток, несостоятельных по морфо-функциональному признаку, то есть клетки с маркером С095 являются либо продуктом аномачьного иммуногенеза, либо их «перепроизводство» обусловлено полноценными клетками, часть из которых оказывается невостребованной в иммунных реакциях

Количество С095+-лимфоциты периферической крови у обследованных

Таблица 13

№ группы (ч) % Абсолютное количество (х109/л)

М±ш Диапазон показателя М±т Диапазон показателя

1а(п=8) 44,83±9,14* 34,0-63,0 0,802±0,164 0,609-1,128

1б(п=16) 32,92±3,29 2 0-76,0 0,570±0,143 0,035-1,315

2а(п=33) 27,61±4,42 1,6-68,8 0,812±0,130 0,047-2,023

2б(п=16) 27,57±8,82 1,6-77,4 0,824±0,266 0,049-2,322

3 (п=7) 24,53±7,19 5,9-36,4 0,390±0,114 0,094-0,572

4(п=17) 29,32±5,44 4,9-69,6 0,610*0,113 0,102-1,448

5(П=36) 31,49±4,16 1,2-65,1 0,772±0,102 0,029-1,595

Группа контроля (п=19) 19,51±4,84 2,2-45,3 0,501±0,124 0,057-1,164

* - статистически значимое отличие, р<0 05

Выявлена статистически значимая отрицательная корреляционная зависимость между клетками с маркером апоптоза и пролиферирующими клетками (г= -0,5952, р<0,01) Нами установлено, что важнейшим признаком нарушения иммуногенеза, характерным для детей всех групп радиационного риска, являлось увеличение выхода в периферическую кровь CD95+-лимфоцитов с параллельным уменьшением С071+-лимфоцитов, что, возможно, связано с перепроизводством «неполноценных» клеток и их активным выходом в циркуляцию По-видимому, это явление следует рассматривать как феномен «раннего старения клеток», однако не исключено, что имеет место защитный компенсаторный механизм, позволяющий ускорить выведение из циркуляции клеток с цитогенетическими и/или функциональными нарушениями

Полученные данные, несмотря на отсутствие манифестных форм иммунодефицитного состояния у облученных детей, указывают на наличие изменений ряда звеньев иммунитета у большинства детей из всех групп радиационного риска Потенциальными маркерами иммунотропности радиационного воздействия следует считать антигены CD4, CD8, CD10, CD23, CD16, CD38, СВ71, CD95 В наибольшей степени аномалии различных звеньев иммунитета характерны для детей, подвергшихся облучению радиоизотопами йода и проживающих на радиоактивно-загрязненных территориях

Программа долгосрочного наблюдения за детьми, подвергшимися воздействию радиации

Программа долгосрочного наблюдения за облученными детьми разработана с учетом структуры заболеваемости в различных когортах детей радиационного риска, распространенности и особенностей течения тиреоидной патологии в условиях сочетанного влияния радиации и йодного дефицита, результатов исследований основных показателей состояния адаптационной системы детского организма, подвергшегося облучению Программа включает несколько этапов оценки состояния здоровья облученных детей 1) мониторинг демографо-эпидемиологических и клинико-эпидемиологических процессов (рождаемость, смертность, заболеваемость) в радиоактивно-загрязненных территориях в сопоставлении с популяционными процессами, 2) формирование базы данных по дозам, 3) определение групп риска среди облученных детей и формирование баз данных радиационно-индуцированных заболеваний, 4) разработку дифференцированных подходов к диспансерному наблюдению за детьми из различных когорт радиационного риска, направленного на коррекцию отклонений в состоянии здоровья детей и минимизацию выявленных нарушений

При формировании программы научно обоснованы и предложены дифференцированные подходы к диагностике, лечению и профилактике заболеваний ЩЖ Разработана и внедрена специализированная трехуровневая система диспансерного наблюдения, определяющая объем и порядок оказания медицинской помощи на всех этапах медицинского наблюдения за облученными детьми Определены уровни медицинского наблюдения районный, областной,

федеральный, перечень диагностических методов, методик и стандартов оказания медицинской помощи детям с патологией ЩЖ на каждом этапе медицинского наблюдения Разработан алгоритм дишностшш заболеваний ЩЖ в различных когортах наблюдения (схема 1, 2, 3) Определен контингент лиц, подлежащий пожизненному диспансерному наблюдению

Профилактика. Важнейшим профилактическим мероприятием, направленным на предупреждение заболеваний ЩЖ у детей, подвергшихся воздействию радиации в результате аварии на ЧАЭС, или являющихся потомками облученных родителей, является ликвидация йодного дефицита Восполнение йода в организме ребенка возможно с питанием - массовая йодная профилактика с использованием в питании йодированной поваренной соли, применение в группах риска по развитию заболеваний ЩЖ таблеткровашшх препаратов йода - групповая йодная профилактика, избирательное назначение таблетированных препаратов йода с профилактической целью - индивидуальная йодная профилактика. Все три положения программы профилактики являются действенными для детей, рожденных от облученных родителей и не подвергавшихся воздействию радиоизотовов йода У детей, подвергшихся воздействию радиоизотопов йода, применение таблетированных препаратов йода с профилактической целью явтяется нецелесообразным из-за выявления высокой доли детей антителоносителей в популяции облученных и увеличении заболеваемости АИТ и ДТЗ в послеаварийном периоде

У детей, подвергшихся воздействию радиоизотопов йода и проживающих в условиях йодного дефицита, профилактику йодной недостаточности следует проводить постоянным применением в питании йодированной соли Рекомендации по питанию также могут включать использование в меню морской капусты, морской рыбы, морепродуктов с частотой не менее 2-х раз в неделю Женщинам, подвергшимся воздействию радиоизотопов йода в детском возрасте и планирующих свою беременность, для предупреждения нарушений здоровья у будущего ребенка, рекомендован ежедневный прием таблетированных препаратов йодида калия в суточной дозе 200 мкг за 3-6 месяцев до беременности (или последние 3 месяца контрацепции), весь период беременности, весь период грудного вскармливания

Исследование патогенетических механизмов отдаленных последствий действия малых доз радиации на организм ребенка, оценка состояния системы адаптации в условиях длительного экопатогенного стресса, данные о дозовых зависимостях радиобиологических эффектов диктуют целесообразность разработки и применения индивидуальных программ профилактики радиоиндуцированной патологии на основании данных цитогенетических и генетикобиохимических исследований, оценки состояния системы ПОЛ-АОС и иммунологического статуса В лечебно-профилактические схемы могут быть включены препараты с антиоксидантными свойствами и мембраностабилизаторы, иммунокоррегирующие

препараты, в то же время у детей, подвергшихся воздействию радиоизотопов йода, необходимо избегать стимулирующей иммунной терапии в связи с выявленными у этих детей признаками иммунодепрессии

Рекомендации общего характера включают полноценное сбалансированное питание, прием витаминно-минеральных комплексов в возрастных дозировках, соблюдение режима дня и питания, занятия физкультурой, ежедневные прогулки на свежем воздухе Для предупреждения поступления радионуклидов рекомендовано употребление экологически чистых продуктов и продуктов, прошедших предварительный радиационный контроль

Слсма 1

Алгоритм диагностики заболеваний щитовидной железы у детей, подвергшихся воздействию радиоизотопов йода и проживающих в йододефицитных районах

Схема 2

Алгоритм диагностики заболеваний щитовидной железы у детей, рожденных от облученных родителей

Визуально-пальпаторная оценка размеров щитовидной железы (врач-педиатр)

ТГ

Норма

] С

Увеличение

г

ДНЗ АИТ СДЗ

(алгоритм действий, см схему 1)

1

УЗ

Схема 3

Алгоритм диагностики заболеваний щитовидной жетезы у детей ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС

Визуально-пальпаторная оценка размеров щитовидной железы (врач-педиатр)

Норма

т5г

]

Динамическое наблюдение педиатра, йодная профилактика

I

Увеличение

УЗИ щитовидной железы ТТГ, св Т4, АТТЕ

| Консультация эндокринолога |

I-Г^-1

ДНЗ АИТ СДЗ УЗ

(алгоритм действий, см схему 1)

выводы

1 В структуре заболеваемости детей, подвергшихся воздействию радиоизотопов йода и проживающих в радиоактивно-загрязненных территориях, преобладают болезни эндокринной системы, органов пищеварения и дыхания В структуре заболеваемости детей, облученных m utero - болезни органов дыхания, нервной системы, органов пищеварения и эндокринной системы У детей, рожденных от жителей радиоактивно-загрязненных территорий - болезни органов дыхания, пищеварения и нервной системы У детей ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС - болезни нервной системы, органов пищеварения и врожденные аномалии развития

2 Установлено, что эндокринная патология является превалирующей в структуре заболеваемости детей, подвергшихся воздействию радиоизотопов йода и проживающих в радиоактивно-загрязненных территориях и детей, облученных in utero Преобладание эндокринной патологии обусловлено заболеваниями щитовидной же тезы (диффузным нетоксическим зобом, аутоиммунным тиреоидитом, раком щитовидной железы)

3 Увеличение частоты зоба у детей, проживающих на радиоактивно-загрязненной территории в условиях йодного дефицита, обусловлено влиянием дополнительного антропогенного фактора радиационной природы (радиойода) Зобная эндемия у детей, подвергшихся воздействию радиоизотопов йода, отличается напряженностью и тяжестью (частота зоба - 38,6%, несмотря на легкий йодный дефицит [величина йодоурии - 69-84 мкг/л]), ранней манифестацией зоба (с 3 летнего возраста детей), с преобладанием среди заболевших лиц, облученных в раннем детском возрасте, и выравниванием коэффициента Лэнца-Бауэра

4 В первые 5 лет после аварии у детей, подвергшихся воздействию радиоизотопов йода и проживающих в условиях йодного дефицита, при клиническом эутиреоидном состоянии выявляются морфо-функциональные особенности гипофнзарно-тиреоидной системы развитие реакций гипотиреоидного типа, рост аутоиммунного тиреоидита (1990 г -6,1%, 1993 г - 18,7%), увеличение доли детей с гипоплазией (аплазией одной из долей щитовидной железы) с 1,1% до 2,9%

5 Средняя поглощенная доза радиойода щитовидной железой обследованных детей Брянской области, накопленная в результате аварии на ЧАЭС, составляет 63 сГр с диапазоном холебаний от 2 до 500 сГр Формирование дозы определяется возрастом ребенка и не зависит от его пола Накопление 13'i щитовидной железой детей происходит по экспоненциальной зависимости Критическим периодом максимального накопления Ш1 является возраст от 0 до 10 лет Группой наиболее высокого риска по инкорпорации

радиоактивного йода щитовидной железой являются дети в возрасте от 0 до 3 лет с риском максимальной реализации от 6 до 18 месяцев после рождения

6 За все годы после аварии зарегистрировано увеличение заболеваемости и распространенности РЩЖ среди детской популяции радиоактивно-загрязненных территорий (1968 - 1986 гг рождения), в то время как заболеваемость у детей, рожденных после аварии и не подвергавшихся воздействию радиоизотопов йода в результате аварии на ЧАЭС (1987 г и последующие года рождения), не превысила фоновых значений

7 Клинико-эпидемиологическими особенностями рака щитовидной железы у облученных являются высокий уровень распространенности рака в популяции, наличие минимального латентного периода после облучения (5 лет), нивелирование половых различий с относительным преобладанием мальчиков, омоложение заболевания, преобладание высокодифференцированных форм рака, увеличение риска заболевания при инкорпорации радиоизотопов йода в дозе свыше 200 сГр

8 Установлено участие системы перекисного окисления липидов и антиоксидангной защиты с активацией процессов свободно-радикального окисления в генезе радиационно-ивдуцированных заболеваний щитовидной железы Доказано, что свободно-радикальные процессы являются дозозависимыми в дипазоне доз до 100 сГр зарегистрировано угнетение процессов перекисного окисления липидов, при дозах свыше 200 сГр отмечена активация процессов

9 В лимфоцитах периферической крови детей с дозой облучения щитовидной железы свыше 50 сГр через 10-15 лет после аварии выявлены цитогенетические признаки нестабильности генома в виде аберраций хромосомного и хроматидного типов, подтверждающие активность мутационных процессов в облученном организме При дозе менее 50 сГр цитогенетические повреждения не регистрируются Наличие маркеров радиационного воздействия - дицентриков подтверждает радиационную природу выявленных повреждений геномов соматических клеток

Частота аберрантных клеток в лимфоцитах периферической крови облученных детей определяется степенью угнетения репарационной системы ДНК геномов при внешнем воздействии ультрафиолетового и гамма облучения, характерного дня аберраций хромосомного типа

10 Влияние ионизирующей радиации на иммунную систему ребенка определяется характером радиационного воздействия дозой, качеством облучения, длительностью воздействия и путями поступления радионуклидов в организм Лимфопения, нарушения Т-клеггочного звена иммунитета в виде снижения абсолютного числа клеток с маркерами

CD3, CD4, CD8 и В-клеточного звена иммунитета за счет снижения количества клеток с маркерами CD10, CD23 выявляются у детей, подвергшихся воздействию радиоизотопов йода У потомков облученных родителей нарушения со стороны Т и В звена иммунитета отсутствуют

Для детей всех групп радиационного риска характерно снижение количества клеток, вовлеченных в лейкоцитарную активацию с маркером «полипотентной активации» (клетки с маркером CD38), протиферирующих клеток (клетки с маркером CD71), а также увеличение относительного количества клеток с маркером апоптоза (CD95+-лимфоцитов)

11 Эффективным методом профилактики диффузного нетоксического зоба у детей, подвергшихся воздействию радиоизотопов йода, в условиях дефицита стабильного йода в природе является применение йодированной поваренной соли

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Разработана специализированная трехуровневая система диспансерного наблюдения за облученными детьми, подвергшимися воздействию радиации, с дифференцированными подходами к диагностике и профилактике тиреоидной патологии на всех этапах медицинского наблюдения

2 У детей, подвергшихся воздействию радиоизотопов йода и проживающих в условиях йодного дефицита, наиболее надежным способом профилактики тиреоидной патологии является применение йодированной соли У детей, рожденных от облученных родителей, с целью индивидуальной или групповой профилактики заболеваний ЩЖ рекомендовано применение таблетированных препаратов йодида калия в возрастных дозах в сочетании с профилактикой йодированной солью

3 При выявлении антителоносительства к тиреоидным аугоантигенам при диффузном негоксическом зобе у детей, подвергшихся воздействию радиоизотопов йода и проживающих в условиях йодного дефицита легкой-средней степени тяжесга, для лечения и дальнейшей профилактики зоба в случае относительной тиреоидной недостаточности рекомендовано применять препараты левотироксина

4 Сформированы группы риска по развитию радиационно-индуцированных заболеваний щитовидной железы с учетом биологических маркеров радиационного воздействия

5 Различие структуры тиреоидной патологии в различных когортах детей радиационного риска, активация процессов перекисного окисления липидов при отсутствии адекватного подключения компенсаторных механизмов антиоксидантной защиты в группе детей, подвергшихся воздействию радиоизотопов йода, депрессия Т и В клеточного звеньев

иммунитета у этих же детей, наряду с применением препаратов левотироксина в лечении диффузного нетоксического зоба, обосновывает необходимость включения в схемы лечения витаминов, антиоксидантов, иммуномодуляторов (по показшшям)

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Состояние здоровья детей, проживающих в зонах с повышенным радиационным фоном и научное обоснование их диспансерного наблюдения / Балева Л С, Засимова И В , Яковлева ИН. Сипягина А Е, Терлецкая Р H, Новиков Р В, Атрошенко ЛИ// Материалы Всесоюзной научно-практической конференции с участием иностранных специалистов «Медико-экологические проблемы охраны здоровья матери и ребенка», Черновцы, 13-14июня 1990 -Черновцы - 1991 -С 23-25

2 Состояние здоровья и возможности адаптации детей, проживающих в зонах с повышенным радиационным фоном / Балева Л С, Засимова И В, Сипягина А Е, Терлецкая Р H, Яковлева И H. Лисицын П Ю //Сб «Проблемы медицинской экологии и здоровья детей и подростков» - Владивосток - 1991 -С 7-9

3 Новая высокочувствительная тест-система на основе ДНК-ферментов в диагностике лимфопролиферативных заболеваний, в том числе у лиц группы писка из регионов с повышенной радиацией / Вотрин И И, Чупырина И В , Ткачева Т И, Ходарев H H , Балева Л С Яковлева И H. Кирзон С С // Методические рекомендации № 95/107 - M, 1995 -12 с

4 В экстремальных условиях адаптационные возможности и критерии формирования патологических состояний у детей, подвергшихся воздействию радиации / Балева Л С, Пулатова Л К, Сипягина А Е, Шарыгин В Л, Яковлева И H // Материалы IV Межд конф «Чернобыльская катастрофа прогноз, профилактика, лечение и медикопсихологическая реабилитация пострадавших» - Белорусский комитет «Дзцш Чарнобылх» - Минск, 1995 -С 270-271

5 Критерии риска развития радиационно-индуцировшшых повреждений у детей / Пулатова Л К , Шарыгин В Л, Сипягина А Е, Лаврентьева Е Б, Яковлева И H. Кузьмина Т Б, Прошина ЕВ, Хроменкова ТН // Материалы конгресса педиатров России «Новые технологии в педиатрии» - Москва, 1995 -С 51

6 Чернобыль и здоровье детей / Балева Л С, Терлецкая Р H, Сипягина А Е , Цымлякова Л M, Яковлева И H , Карпеева Е Е, Лисицын П Ю, Басова Е H, Лаврентьева Е Б, Соха Л Г, Сипягина А Е, Шаляпина А И // Последствия Чернобыльской катастрофы Здоровье человека - Под ред Е Б Бурлаковой - M, 1996 - С 258-266

7 Особенности течения хронической бронхолегочной патологии у детей, проживающих в условиях повышенного радиационного фона / Терлецкая Р H, Балева Л С, Малышев В С, Яковлева И H, Лозовая Г Г // Сб «Экологическая антропология» - Ежегодник (выпуск 2) - Под ред акад БАЗА Т В Белооокой - Минск-Люблин-Лодзь, 1997 - С 173-176

8 Chernobyl and Child,s Health / Baleva L S , Terletskaya R N, Tsymhakova L M, Yakovleva IN. Kaipeeva E E, Lisitsyn P Yu, Basova E N, Lavrenteva E В , Sokha L G , Sipyagina A E, Shalypina AI// Consequences of the Chernobyl Catastrophe on Human Health/ Burlakova E В - Moscov, 1996 -P 219-226

9 Принципы реабилитации детей-инвалидов, проживающих в загрязненных радионуклидами территориях / Балева Л С, Зелинская Д И, Лаврентьева Е Б, Соха Л Г, Яковлева И H. Шаляпина А И, Лисицын П Ю //С б «Экологическая антропология» - Ежегодник (выпуск 2) - Под ред акад БАЗА Т В Белооокой - Минск-Люблин-Лодзь, 1997 -С 173-176

10 Экспертная оценка случаев рака щитовидной железы у детей и подростков, проживающих в областях РФ, загрязненных радионуклидами в результате аварии на

ЧЛЭС / Батсва Л С, Касаткина Э П, Сипягина Л Е, Терлецкая Р H, Лисицын П Ю , Шилин Д Е, Шишков Р В Балева Л С, Касаткина Э П , Сипягина А Е, Тсртецкая Р H, Яковлева И H . Лисицын П10 , Шилин Д Е, Шишков PB// Материалы 3-го съезда по радиационным исследовашыч (радиобиология, радиоэкология, радиационная безопасность) -Пущино, 1997 -Т I - С 228-229

11 Анализ случаев рака щитовидной железы у больных, проживающих в областях Российской Федерации загрязненных радионуклидами в результате аварии на Чернобыльской АЭС / Балева Л С, Яковлева И H. Терлецкая Р H, Сипягина А Е, , Лисицын П Ю /' Сб «Экологическая антропология» (ежегодник, под ред акад ЬАЭА, Т В Белооокой) Материалы У1 Международной научно-практической конференции «Экология человека в постчернобыльский период» - Минск, Белорусский комитет «Дзет Чарнобыля», 1998 - С 151-153

12 Схемы терапевтического л профилактического воздействия для коррекции метаболических и структурных нарушений у детей, подвергшихся воздействию экопатологического радиационного фактора / Балева Л С, Сипягина А Е, Лаврентьева ЕБ, Терлецкая РH , Соха Л Г, Кузьмина ТБ , Басова Е H, Яковлева ИН. Прошина Е В, Лисицын П Ю, Бучнева H H, Карахан HM// Пособие для врачей - M, 1998 - 17 с

13 Маркеры воздействия малых доз экопатологического агента у детей (диагностика и дифференциальная диагностика экопатологических состояний) / Балева Л С, Пулатова M К , Юрьева Э А, Сипягина А Е, Лаврентьева Е Б, Терлецкая Р H, Басова Е H, Соха Л Г, Кузьмина Т Б, Шаляпина А И , Карахан H M, Сафронова О H, Шарыгин В Л , Яковлева И H . Прошина Е В, Лисицын П Ю , Бучнева H H // Пособие для научных работников - M, 1998 - 11 с

14 Злокачественные новообразования у детей в территориях, загрязненных радионуклидами в результате аварии на Чернобыльской АЭС / Балева Л С, Тертецкая Р H, Сипягина А Е. Яковлева И H // Сб научных трудов (ч 1, ч 2) под редакцией проф Л С Балевой, Москва, 1998 - с 259

15 Развивающийся организм ребенка и иошиирующая радиация организация медицинской помощи / Балева Л С , Терлецкая Р H, Сипягина А Е. Яковлева И H // Российский медицинский журнал - 1998 - № 5 - С 6-10 (соавт )

16 Проблема формирования вегето-сосудистой дисгошш у детей, подвергшихся воздействию ионизирующей радиации / Сипягина А Е, Балева Л С , Яковлева И H. Шаляпина А Е, Чевгаева H Д // Материалы УШ съезда педиатров России Современные проблемы педиатрии - M, 1998 - С 327

17 Chernobyl and Health of Children / Baleva L S , Terletskaya R N, Yakovleva IN. Sipyagina A E, Lisitsyn P Yu, Basova E N, Lavrenteva E В , Sokha L G, Shalypma AI, Kuzmrna TВ , Karprrva EE // Consequences of the Chernobyl Catastrophe on Human Health/ Burlakova E В - N Y, 1999 -P 203-210

18 Чернобыль и здоровье детей - настоящее и будущее / Балева Л С, Яковлева И H // Материалы Международного женского экологического форума «Чистый и безопасный мир» - Минск,05-07092001 -С 13-14

19 Причины инвалидности детей, подвергшихся воздействию радиации, и принципы их медико-социальной реабилитации / Балева Л С , Соха Л Г, Лаврентьева Е Б, Сипягина А Е, Яковлева И H . Карахан H M // Пособие для врачей - M, Медиа Сфера, 2001 - 14 с

20 Клиническое значение пограничных состояний щитовидной железы у детей, подвергшихся воздействию I вследствие аварии на ЧАЭС / Лисицын ПЮ, Балева Л С, Яковлева И H // Монографический сборник Здоровье детей и радиация Актуальные проблемы и решения / Под ред Царегородцева А Д, Балевой Л С -Москва,2001 -С 39-41 (соавт)

21 Здоровье детского населения России, рожденного от участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС / Бирюков А П, Иванов В К, Балева Л С, Иванова И К, Иванов С И, Круглова 3 Г, Соха Л Г, Яковлева И H. Мальцева В И // Монографический сборник Здоровье детей и радиация Актуальные проблемы и решения/ Подред ЦарегородцеваАД, БалевойЛС -Москва,2001 -С 131-135

22 Структура заболеваемости деггей, родившихся от ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС / Балева Л С, Соха Л Г, Яковлева И H // Монографический сборник Здоровье детей и радиация Актуальные проблемы и решения / Под ред Царегородцева А Д, БалевойЛС - Москва, 2001 -С 135-140

23 Трансгенерационный феномен геномной нестабильности у детей ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС / Сусков И И , Кузьмина H С, Шевченко В А, Дубровина Т Б, Афанасьев К H, Птицына С H, Балева Л С, Сипягина АЕ, Яковлева И H // Материалы Российской научной конференции «Медицинские аспекты радиационной и химической безопасности» - 11-12 октября 2001 г, Санкт-Петербург - Санкт-Петербург, 2001 - С 247-248

24 Трансгенерационный феномен геномной нестабильности у детей ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС / Сусков И И, Кузьмина H С , Дубровина Т Б , Афанасьева К И , Птицына С H, Балева Л С, Сипягина А Е, Яковлева И H // Тезисы докладов IV съезд по радиационным исследованиям (радиобиология, радиоэкология, радиационная безопасность) Международный союз радиоэкологов - Москва, 20-24 ноября 2001 - M Изд-во Российского Университета дружбы народов -М 2001-Т I -С 225

25 Состояние здоровья детей, родившихся в семьях участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС / Балева Л С, Лаврентьева Е Б, Соха Л Г, Сипягина А Е, Терлецкая Р H, Кузьмина Т Б , Яковлева И H . Карахан H M // Пособие для врачей - M, 2001 - 8 с

26 К вопросу об интеллекте детей подвергшихся воздействию радиации / Балева Л С, Яковлева И H. Герасимова А С, Зотова CA// Материалы I Всероссийского Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» - М, 16-19 102002 - С 300

27 Радиоиндуцированная патология щитовидной железы у детей / Яковлева И H. Балева Л С , Соха Л Г // Материалы I Всероссийского Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» - M, 16-19 10 2002 - С 309

28 Состояние гипофизарно-тиреоидной системы у детей с различными поглощенными дозами йода-131 щитовидной железы / Яковлева И H. Лисицын ПЮ, Шилин ДЕ, Балева Л С, Широкова ИВ// Материалы I Всероссийского Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» - M , 16-19 10 2002 - С 309-310

29 Йододефицигные заболевания у детей / Яковлева И H // Библиотека практического врача Актуальные проблемы современной педиатрии Лекции для врачей / Под ред Царегородцева А Д, Сухорукова В С, Смолкина Ю С -М,2002 - С 108-116

30 Тиреощщый статус детей с различными дозами облучения щитовидной железы радиойодом в результате аварии на Чернобыльской АЭС / Яковлева И H . Лисицын П Ю , Шилин Д Е, Балева Л С // Материалы 2 Всероссийского тиреоидологического конгресса «Актуальные проблемы заболеваний щитовидной железы», М,20-21 ноября 2002 г - 2002 - С 274-275

31 Основы формирования базы данных по когортам наблюдения детского населения, подвергшегося воздействию радиации в результате аварии на Чернобыльской АЭС / Яковлева И H. Гетманова И В , Чевгаева H Д // Материалы XI Международного симпозиума «Мониторинг, аудит и информационное обеспечение в системе медико-экологической безопасности» Испания, 27 04-04 05 2002 - M, 2002 - С 76-78

32 Алгоритм диагностики заболеваний щитовидной железы у детей различных когорт наблюдения, подвергшихся воздействию ионизирующей радиации и проживающих в условиях йодного дефицита / Балева Л С , Яковлева И H. Шилин Д Е, Поляков В Г,

Шишков Р В , Карпеева Е Е, Карахан Н М, Головина Г Е, Бондаренко НА// Пособие для врачей - М, 2003 - 24 с

33 Дифференцированные подходы к диагностике, лечению и профшактике зоба у населения, подвергшегося в детском возрасте воздействию радиационного фактора в результате аварии на Чернобыльской АЭС и проживающего в условиях йодного дефицита/ Касаткина Э П, Шилин Д Е, Пыков М И Балсва JIС , Яковлева И Н // Пособие для врачей - М, 2003 -16 с

34 Здоровье детей России в постчернобыльский период / Балева Л С, Яковлева И Н. Карпеева ЕЕ // Материалы IV Мсяадуьародной конференции «Дети Чернобыля -медицинские последствия и социально-психологическая реабилитация» - Киев, Украина,2-6июня2003 - Киев,2003 -С 11-12

35 Врожденные пороки (аномалии развития) у детей, подвергшихся пренатальному облучению / Яковлева И Н. Балева Л С, Николаева Е А, Демикова НС// Материалы 111 съезда по радиационным исследованиям (радиобиология и радиоэкология) - Киев, 21-25мая,2003 -С 262

36 Влияние йодного дефицита на некоторые показатели общественного здоровья населения Российской Федерации / Яковлева И Н. Шилин Д Е // Материалы Международной научной конференции «Социально-медицинские аспекты состояния здоровья и среды обитания населения, проживающего в йод-дефицитных регионах России и стран СНГ» -Тверь, Россия, 23-24 10 2003 - С 99-102

37 Особенности йододефицитной патологии в условиях антропогенного загрязнения окружающей среды / Балева Л С, Яковлева И Н. Карахан Н М, Цымлякова Л М, Чевгаева НД // Материалы Международной научной конференции «Социально-медицинские аспекты состояния здоровья и среды обитания населения, проживающего в йод-дефицитных регионах России и стран СНГ» - Тверь, Россия, 23-24 10 2003 - С 114116

38 Диагностика, профилактика и лечение зоба у детей и подростков, подвергшихся воздействию радиации и проживающих в условиях йодного дефицита / Яковлева И Н // Лекция 19 в Материалах П Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» - М, 15-17 10 2003 - С 300-307

39 Смертность детей, облученных пренатально, от врожденных пороков развития / Балева Л С, Яковлева И Н, Николаева Е А, Демикова Н С, Зотова CA// Материалы П Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» -М, 15-17 10 2003-С 309

40 Врожденные пороки развития у детей, родившихся на территории, загрязненной радионуклидами в результате аварии на ЧАЭС / Балева Л С, Яковлева И Н. Соха Л Г, Николаева Е А, Демикова Н С, Зотова CA// Материалы П Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» - М, 15-17 10 2003 - С 310

41 Эндемический зоб в Брянской области / Яковлева И Н. Балева Л С, Карахан Н М, Зотова CA // Материалы П Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» - М, 15-17 10 2003 - С 321-322

42 Медико-демографические показатели общественного здоровья населения России влияние недостаточности йода в биосфере / Шилин ДЕ, Яковлева ИН // Труды конференции «Роль патологии щитовидной железы в формировании нарушений интеллектуального, соматического и репродуктивного здоровья населения Забайкалья» -Чита,30 10 2003 -С 38-43

43 Редкая хромосомная аномалия у ребенка (родившегося у матери, подвергшейся радиационному воздействию в пубертатном периоде) / Балева Л С, Ворсанова С Г, Яковлева И Н. Николаева Е А, Колотий А Д, Киселева Е С, Берешева А К, Сусков И И, Сускова ВС// Российский вестник перинатологии и педиатрии - 2003 - Том 48 -№ 1 - С 49-53

44 Диспансерное наблюдение различных когорт детского населения, подвергшихся влиянию радиационного фактора / Балева Л С, Сипягина А Е, Лаврентьева Е Б, Яковлева И Н. Кузьмина Т Б , Терлецкая Р Н, Соха Л Г, Гегманова И В , Карахан Н М, Зотова С А, Бондаренко Н А, Прошина Е В , Сафронова О Н, Поляков В Г, Пулатова М К, Шарыгин В Л , Сусков И И , Носикова Л В , Атрошенко ЛИ// Пособие для врачей -М.2003 -14с

45 Проблема дефицита йода глазами неонатолога/ Шилин Д Е, Шилина С Ю, Яковлева ИН //Педиатрия CONSILIUM MEDICUM - Приложение № 1,2004 -С 19-25

46 Йододефицитные заболевания у детей в Российской Федерации / Шарапова О В, Дедов И И, Корсунский А А, Петеркова В А, Иванов С И, Щеплягина Л А, Касаткина Э П, Балева Л С, Шилин Д Е, Яковлева И Н // Вопросы современной педиатрии - 2004 - Т 3 -№3 -С 8-14

47 Состояние здоровья детей - потомков первого и второго поколения облученных родителей, принципы медицинского наблюдения и реабилитации / Балева Л С , Сипягина А Е, Терлецкая Р Н, Яковлева И Н . Лаврентьева Е Б, Кузьмина Т Б, Соха Л Г, Гетманова И В, Карахан Н М, Зотова С А, Бондаренко Н А, Прошина Е В , Аклеев А В, Остроумова Е В , шалагинов С А, Кристинина Л Ю, Пулатова М К, Шарыгин В Л, Сусков ИИ// Пособие для врачей - М, 2004 -12 с

48 Йододефицитные состояния у детей Российской Федерации / Корсунский А А, Петеркова В А, Балева Л С, Шилин Д Е, Яковлева И Н // Лекция 18 в Материалах Ш Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» -М, 26-28 10 2004 - С 340-341

49 Дисгеномные эффекты у пациентов, подвергшихся воздействию различных доз радиойода в результате аварии на ЧАЭС / Яковлева И Н. Сусков И И , Балева Л С, Шилин ДЕ // Материалы Ш Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» - М , 26-28 10 2004 - С 400

50 Заболевания щитовидной железы у детей ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС / Яковлева И Н. Шилин Д Е, Балева Л С , Карахан Н М // Материалы Ш Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» - М, 2628 10 2004 - С 400-401

51 Случай редкой врожденной опухоли (панкреатобластомы) у ребенка, рожденного от облученных родителей и проживающего на радиоактивно-загрязненной территории / Яковлева И Н. Балева Л С, Осипова Э К, Коновалов А К, Поляков В Г, Поляковская А И, Шишков Р В, Сусков ИИ// Детская онкология - 2005 - № 2 - С 53-62

52 Цитогенетические нарушения у лиц, подвергшихся воздействию радиойода в детском возрасте в результате аварии на Чернобыльской АЭС / Яковлева И Н . Сусков И И , Балева Л С, Шилин Д Е, Поляков В Г // Детская онкология - 2005 - № 3 - С 46-55

53 Интеллектуальное развитие детей, подвергшихся воздействию ионизирующей радиации / Балева Л С, Яковлева И Н. Герасимова А С, Зотова С А // Радиационная радиобиология Радиоэкология - 2005 - Т 45 - № 6 - С 694-699

54 Иммунологические нарушения у пациентов, подвергшихся воздействию ионизирующей радиации в результате аварии на ЧАЭС / Яковлева И Н . Балева Л С, Карахан Н М, Прошина ЕВ // Материалы IV Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» - М , 25-27 10 2005 - С 289

55 Злокачественные новообразования щитовидной железы у детей, подвергшихся воздействию малых доз радиации / Яковлева И Н . Цымлякова Л М // Монографический сборник Здоровье детей и радиация Актуальные проблемы и решения - Выпуск 2 - М, 2006 -С 83-86

56 Дисгеномные нарушения у пациентов, подвергшихся воздействию оазличных доз радиойода в результате аварии на ЧАЭС/ Балева Л С, Яковлева И Н. Сусков И И, Шилин Д Е // Материалы (тезисы докладов) V съезда по радиационным исследованиям

(радиобиочогия, радиоэкология, радиационная безопасность), М , 10-14 апреля 2006 -М -2006 -Т 1 (секция I-V) - С 79

57 Иммунологические нарушения у пациентов, подвергшихся воздействию ионизирующей радиации в результате аварии на Чернобыльской АЭС / Балева Л С, Карахан Н М, Яковлева И Н , Прошина ЕВ// Материалы (тезисы докладов) V съезда по радиационным исследованиям (радиобиология, радиоэкология, радиационная безопасность), М, 10-14 апреля 2006 -М-2006 -Т 1 (секция 1-V) - С 117

58 Особенности иммунитета у лиц, подвергшихся воздействию малых доз ионизирующей радиации в детском возрасте / Яковлева И Н. Балева Л С // Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии - 2006 - Т 5 - № 1 - С 22-31

59 Организация медицинской помощи детям различных когорт наблюдения, подвергшимся воздействию малых доз радиации / Сипягина А Е, Балева JIС , Пулатова М К, Шарыгин В Л, Сусков И И, Бандаренко Н А, Терлецкая Р Н, Лаврентьева Е Б, Яковлева И Н. Кузьмина Т Б , Зотова С А // Радиационная радиобиология Радиоэкология - 2006 - Т 46 - № 3 - С 374-380

60 Рак щитовидной железы у детей и подростков Проблемы рецидива заболевания Старые и новые подходы к лечению Обсуждение результатов / Шишков Р В , Поляков В Г, Павловская А И, Ротин Д Л, Родичев А А, Яковлева И Н , Болотин М В , Пименов Р И , Ушакова Т Л // Детская онкология - 2006 - № 1 - С 46-52

61 Клинико-морфологические особенности рака щитовидной жетезы у детей и подростков из областей, не загрязненных и загрязненных радионуклидами после аварии на Чернобыльской атомной электростанции / Шишков Р В, Поляков В Г, Павловская А И, Яковлева И Н . Болотин М В, Пименов Р И // Детская онкология - 2006 - № 1 - С 5358

62 Новая стратегия диагностики и лечения рака щитовидной железы у детей и подростков Шишков Р В, Потяков В Г, Павловская А И, Родичев А А, Яковлева И Н // Врач -2006 -№13 -С 36-40

63 Результаты лечения рака щитовидной железы у детей и подростков / Шишков Р В, Поляков В Г , Павловская А И, Родичев А А , Яковлева И Н . Болотин М В , Пименов РИ //Детскаяхирургия -2006 -№6 -С 7-11

64 Принципы профилактики и терапии метаболических нарушений у детей, подвергшихся действию радиационного фактора / Сипягина А Е, Батева Л С, Лаврентьева Е Б, Терлецкая Р Н, Яковлева И Н, Кузьмина Т Б , Карахан Н М, Зотова С А , Виноградова ТВ// Вопросы педиатрической фармаколологии и нутрициологии - 2006 Том 3 - № 4 - С 59-64

65 The Syndrom of Ecological Disadaptation m Children, Witch Have Undergone Influence of Antropogenous Factors/ Sipyagma AE, Baleva L S , Terletskaya RN, Yakovleva IN. Lavrent'eva E В , Kuz'mina T В, Zotova S A, Bondarenko N A, Karakhan N M // Congress "International Society for Adaptive Medecine" M, 21-24 June, 2006 M, 2006 - P 25

66 Злокачественные новообразовшия щитовидной железы у детей, подвергшихся воздействию малых доз радиации / Яковлева И Н. Цымлякова Л М //Монографический сборник «Здоровье детей и радиация Актуальные проблемы и решения Выпуск 2, Москва, 2006 г - С 83-86

67 Состояние здоровья детей, подвергшихся воздействию радиации в результате аварии на Чернобыльской АЭС Итоги мониторинга в Российской Федерации / Балева Л С, Яковлева И Н //Консилиум -2007 -№1 -С-21-25

68 Клинико-морфологические особенности рака щитовидной железы у детей, подвергшихся воздействию радиации в результате аварии на Чернобыльской атомной электростанции / Яковлева И Н, Шишков Р В , Поляков В Г // Вопросы онкологии - 2008 - № 3 - С 315320

ПЕРЕЧЕНЬ СОКРАЩЕНИЙ

ЛИТ - аутоиммунный тиреоидит

АТ ТГ - антитела к тиреоглобулину

АТ МАГ - антитела к микросомальному антигену

АТ ТПО - антитела к тиреоидной пероксидазе

АОА - антиокислигельная активность плазмы крови

ГП - гидроперекиси

ДНЗ - диффузный нетоксический зоб

ДТЗ - диффузный токсический зоб

ДУЗ - диффузный узловой зоб

МД - малоновый диальдегид

ПД - поглощенная доза

РЩЖ - рак щитовидной железы

РФ - Российская Федерация

СДЗ - спорадический дисгормональный зоб

ТАБ - тонкоигольная аспирационная биопсия

Т4-тироксин

Т3-трийодтиронин

ТГ -тиреоглобулин

ТТГ - тиреотропный гормон

ТСГ - тироксинсвязывающий глобулин

УЗИ- ультразвуковое исследова!ше

УФО - ультрафиолетовое облучение

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

ЧАЭС - Чернобыльская атомная электростанция

ЩЖ - щитовидная железа

лимфоциты с фенотипическими признаками следующих субпопуляций

- СИЗ+ - все Т-лимфоциты

- С04+ - хелперы/индукгоры

- Сй8+ - цитотоксические клетки/супрессоры

- СВ4+/СБ8+ - отношение хелперов/индукторов к супрессорам

- СШ6+ - естественные киллеры с маркером, опосредующим сигнал транедукции на КК-клетки и макрофаги

- С056+ - естественные киллеры с ОР1-связывающим маркером, опосредующим гомофильную адгезию

- СШ5+ - активированные Т- и В-клетки, активированные макрофаги с поверхностными рецепторами к 1Ь-2

- НЬА-Б11+ - антигены И класса гисгосомместимости, принимающие участие в презентации антигенов Т-клеткам

- СЭ71+ - пролиферирующие клетки

- СИ 10+ - пре-В-клетки

- С023+ - преимущественно В-клетки и презенгирующие клетки

- С038+ - клетки, вовлеченные в лейкоцитарную активацию с маркером «полипотентной активации»

- С095+ - клетки с маркером апоптоза ^ А - иммуноглобулины класса А

М - иммуноглобулины класса М О - иммуноглобулины класса Джи

Подписано в печать 14 08 2008 г Печать трафаретная

Заказ № 644 Тираж 130 экз

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш, 36 (499) 788-78-56 УУ\УУУ autoreferat ги